14 UtripSrca
Civilna pobuda za ustanovitev Zveze združenj pacientov Slovenije
KULTURA ODNOSA DO ZDRAVNIŠKIH NAPAK
Tekst: Gregor Cuzak, Franci Gerbec, Bojan Petek, Keith Conradi | Foto: Deposit Photos
Zdravniške napake, o njih se redko pogovarjamo, še posebej ne javno prek medijev, kar pa seveda ne pomeni, da jih ni. Sprašujemo se kaj bi lahko in kaj bi morali spremeniti v slovenskem zdravstvu, da bi odkrili in preprečili zdravniške napake.
V
Ljubljani smo v torek 5.4.2022 na povabilo Civilne pobude za ustanovitev Zveze društev pacientov Slovenije gostili g. Keitha Conradija, glavnega preiskovalca Health Safety Investigation Branch (HSIB) iz Velike Britanije. G. Conradi je v uvodu predstavil delo njegove organizacije, ki jo vodi od leta 2017. Pred predstavitvijo Keitha Conradija je kot uvod v srečanje predstavil prof. dr. Andrej Robida slovenska prizadevanja za dvig kakovosti in varnosti pacientov in predstavil je dosedanji trud različnih deležnikov in stroke za vzpostavitev mehanizmov za zagotovitev nadzora kakovosti v
www.drustvo-nsos.si
slovenskem zdravstvu v zadnjih 20 letih. Ta prizadevanja so se nekajkrat ustavila tik pred ciljno črto, zadnjič recimo leta 2015, ker varnost pacientov in kakovost v zdravstvu nista bili del koalicijske pogodbe.
Kultura odnosa do napak
V Sloveniji imamo absolutno premalo prijavljenih primerov napak, formalno se vzpostavlja navidezna odlična slika sistema, ki se ne moti, a se vsi udeleženi zavedamo, da gre za kulturo prikrivanja napak, napake so videne kot nezaželen odklon, ki ga je bolje zanikati, kot preučiti. Po oceni prof. dr. Andreja Robide so napake v zdravstvu četrti
najpogostejši vzrok za smrt, z eno smrtjo na vsakih 8 ur, natančnih podatkov ni. V Angliji je takšnih smrti proporcionalno vsaj 3x, morda celo do 10x manj. Ker ni ustreznih podatkov, naš sistem pa ne vzpodbuja prijave napak, je ta velik problem nekako pometen “pod preprogo”. Izjemno pomemben je odnos managementa zdravstvenih ustanov do zagotavljanja kakovosti in varnosti pacientov. Krivda pogosto ni zgolj stvar nekega posameznika, ampak izhaja iz sosledja dogodkov, ki jih povzročajo različni dejavniki, od slabo berljivih napisov na škatlah, naglice, premajhne izobraženosti na področju varnosti pacientov, stresa, neprimernih delovnih pogojev, prenatrpanosti urnikov. Namen strokovnih preiskav je ugotoviti, kateri dejavniki se pogosto na enak način sestavijo tako, da je njihov rezultat
