Kultura odnosa do zdravniških napak

Civilna pobuda za ustanovitev Zveze združenj pacientov Slovenije

Tekst: Gregor Cuzak, Franci Gerbec, Bojan Petek, Keith Conradi | Foto: Deposit Photos

Zdravniške napake, o njih se redko pogovarjamo, še posebej ne javno prek medijev, kar pa seveda ne pomeni, da jih ni. Sprašujemo se kaj bi lahko in kaj bi morali spremeniti v slovenskem zdravstvu, da bi odkrili in preprečili zdravniške napake.

VLjubljani smo v torek 5.4.2022 na povabilo Civilne pobude za ustanovitev Zveze društev pacientov Slovenije gostili g. Keitha Conradija, glavnega preiskovalca Health Safety Investigation Branch (HSIB) iz Velike Britanije. G. Conradi je v uvodu predstavil delo njegove organizacije, ki jo vodi od leta 2017.

Pred predstavitvijo Keitha Conradija je kot uvod v srečanje predstavil prof. dr. Andrej Robida slovenska prizadevanja za dvig kakovosti in varnosti pacientov in predstavil je dosedanji trud različnih deležnikov in stroke za vzpostavitev mehanizmov za zagotovitev nadzora kakovosti v slovenskem zdravstvu v zadnjih 20 letih. Ta prizadevanja so se nekajkrat ustavila tik pred ciljno črto, zadnjič recimo leta 2015, ker varnost pacientov in kakovost v zdravstvu nista bili del koalicijske pogodbe.

Kultura odnosa do napak V Sloveniji imamo absolutno premalo prijavljenih primerov napak, formalno se vzpostavlja navidezna odlična slika sistema, ki se ne moti, a se vsi udeleženi zavedamo, da gre za kulturo prikrivanja napak, napake so videne kot nezaželen odklon, ki ga je bolje zanikati, kot preučiti.

Po oceni prof. dr. Andreja Robide so napake v zdravstvu četrti najpogostejši vzrok za smrt, z eno smrtjo na vsakih 8 ur, natančnih podatkov ni. V Angliji je takšnih smrti proporcionalno vsaj 3x, morda celo do 10x manj. Ker ni ustreznih podatkov, naš sistem pa ne vzpodbuja prijave napak, je ta velik problem nekako pometen “pod preprogo”. Izjemno pomemben je odnos managementa zdravstvenih ustanov do zagotavljanja kakovosti in varnosti pacientov. Krivda pogosto ni zgolj stvar nekega posameznika, ampak izhaja iz sosledja dogodkov, ki jih povzročajo različni dejavniki, od slabo berljivih napisov na škatlah, naglice, premajhne izobraženosti na področju varnosti pacientov, stresa, neprimernih delovnih pogojev, prenatrpanosti urnikov. Namen strokovnih preiskav je ugotoviti, kateri dejavniki se pogosto na enak način sestavijo tako, da je njihov rezultat

nenamerna napaka nekoga v ekipi.

Kakovost zdravstvenih postopkov ni le stvar zdravnikov, ampak celotnih ekip, medicinskih sester, laborantov, farmacevtov, terapevtov, tehnikov in drugih. G. Keith Conradi je v svojem predavanju poudaril izjemno vlogo pacienta samega in njegovih sorodnikov, ki pogosto kljub osebni vpletenosti vidijo zelo veliko delov posameznih epizod zdravljenja, v preiskovalnih postopkih so praktično vedno vključeni, v Sloveniji so praviloma izven postopkov strokovnih nadzorov.

V Sloveniji napake ostajajo neprijavljene, primere je zelo težko preiskovati, zaradi veliko razlogov, skupni imenovalec bi lahko bil kultura, ki bi morala biti naravnana v učenje iz napak, ne pa v kriminalizacijo. Sprememba kulture je dolgoročen proces opolnomočenja in hkrati razbremenitve vseh vpletenih deležnikov, potreben je prehod iz kulture nezaupanja v kulturo zaupanja. Nujen je celovit – holistični pristop obravnave pacientov, ne samo ozko zdravniško ali specialistično.

Združenja pacientov Združenja pacientov so pomemben člen, ki je že v preteklosti prispeval zelo pomemben delež pri napredku na posameznih področjih bolezni zlasti zgodnjega ugotavljanja bolezni in zato smo zdaj seveda na tem, da okrepimo vse te aktivnosti, da bi se bistveno izboljšal slovenski zdravstveni sistem. Pred leti so v Sloveniji zdravniške organizacije, tudi zbornica začele na tem področju pomembne akcije, recimo zdravniška zbornica Slovenije je leta 2010 pripravila sistem smernic kakovosti, zato, da bi se lahko merila kakovost posameznega zdravnika ali ustanove. Zbrali so 300,000 podatkov in potem niso dobili podpore takratnega Ministrstva za zdravje in Zavoda za zdravstveno zavarovanje. Zadeva je seveda propadla, mi pa še danes nimamo kakovostnega sistema varnosti, zato da bi pacient, ki ima formalno pravico do proste izbire zdravnika, vedel, kateri zdravnik je boljši, katera ustanova je boljša, da bi se njegova pravica lahko uresničila v tem smislu, da gre k boljšemu, bolj kakovostnemu zdravniku. Na tem področju bo vsekakor treba zelo veliko narediti.

g. Keith Conradi (HSIB), Velika Britanija HSIB je služba za preiskovanje spornih medicinskih primerov. Ustanovljena je bila leta 2017, saj so se v angleških bolnišnicah pojavljale enake napake, nihče pa se ni nič naučil iz njih. Strokovnjaki za zdravstvo so videli kako uspešno so pri letalstvu zmanjšali število nesreč. Takrat je g.Conradi delal pri letalstvu, zato so ga prosili, da bi tudi v zdravstvu ustvaril nekakšen mehanizem iz katerih bi se lahko učili iz zdravniških napak. Ukvarjajo se le s preučevanjem in varnostjo. Ne presojajo pa o krivdi in odgovornosti.

Kaj se zgodi, ko pride do “incidenta”? Ko se zgodi incident lahko strokovna skupina v bolnišnici, če zadeva ni hujša opravi hitro preiskavo. Če se iz tega lahko kaj naučijo, to naredijo v bolnišnici. Če pa incident posredujejo njim, ga ne obravnavajo posamično ampak preverijo ali se to dogaja tudi v drugih bolnišnicah po državi. Opravijo obširno preiskavo področja in skušajo ugotoviti zakaj sistem ni dovolj trden, da bi preprečil takšne dogodke. Širša preiskava zahteva veliko časa, lahko tudi leto dni, nato pa pripravijo varnostne napotke, katere ne posredujejo posameznim bolnišnicam, ampak odločevalcem. Povedo jim, kaj je treba izboljšati v celotnem zdravstvenem sistemu.

Številne spremembe Dosegli so že marsikaj, čeprav obstajajo šele nekaj let. Priporočili so spremembe številnih medicinskih postopkov, opreme v bolnišnicah, menjavo infuzijskih črpalk, jeklenk za kisik, v nekaterih bolnišnicah so predlagali celo menjavo pH papirja. Uvedli so veliko sprememb, njihova priporočila pa upoštevajo v vseh bolnišnicah. Tako se ne dogaja, da nekaj spremenijo v le eni bolnišnici, nato pa se na drugem koncu države ponovi podobna tragedija. Vedno skušajo obveščati vse.

Incidenti, ne napake - kdo je kriv zanje? Kot je dejal naš sogovornik Keith Conradi, ne presojajo odgovornosti. Ne želijo obravnavati le posameznika, saj smo vsi ljudje in vsi zmotljivi. Sistem želijo razviti tako, da bo

Keith Conradi, HSIB - Velika Britanija

15

odporen proti napakam, da bo lahko zaznaval in preprečeval tragedije. Med preiskavo obravnavajo posameznika, ki opravlja nalogo z določenimi orodji in opremo, ki deluje v organizaciji in je del državnega sistema. Ves čas gledajo »navzgor«, ne zanima jih, kaj se je zgodilo v ordinaciji ampak zakaj je sistem dopustil, da je do tega prišlo in kako ga izboljšati, da taki dogodki ne bi vodili v tragedijo.

Kaj pa če se prizadeti pacienti ali svojci odločijo za tožbo? Ali lahko uporabijo izsledke? Vsi njihovi izsledki so javni, tudi objavljeni na spletni strani, vendar je potrebno ob tem poudariti, da v poročilih ne omenjajo imen vpletenih in kje se je incident zgodil. To za njih (HSIB) ni pomembno. Ves čas poudarjajo, da morajo izboljšati sistem. Kar se tiče posameznikov, njihova preiskava ne onemogoči sočasnih preiskav incidenta, a s tem se ne ukvarjajo, za to so druge službe.

Kako je financiranjem? Plačujejo jih britanski davkoplačevalci. Za zdaj so še del javnega zdravstva, kmalu pa bo začel veljati zakon, pri katerem bodo povsem neodvisni, kar je zelo pomembno. Podoben primer se uporablja tudi v transportnem sektorju v Veliki Britaniji in drugod po svetu. Tam deluje zelo uspešno in to želijo posnemati tudi zdravstvu.

Pregon medicinskega osebja Ne morejo preprečiti kazenskega tovrstnega pregona. Po novem zakonu pa bodo vpletenim omogočili, da bodo podali izjavo kaj točno se je zgodilo, njim pa izjave ne bo treba posredovati nikomur drugemu. Zaupnost bo zakonsko varovana, informacije pa bodo uporabili za pripravo končnega poročila z varnostnimi priporočili. Upajo, da bo to spodbudilo zdravnike, da bodo z njimi govorili odkrito in brez strahu, oni pa se bodo posvetili zadevi oz. kaj je šlo narobe. To prakso so si sposodili pri letalstvu, kjer enako ščitijo priče. Seveda pa obstajajo izjeme, če jim kdo pove, da je nekdo zagrešil kaznivo dejanje potem ne more pričakovati, da bodo to ohranili zase. O tem so dolžni obvestiti pristojne inštitucije. Sicer pa bodo lahko zaščitili veliko večino prejetih informacij.

Nasvet za Slovenijo Najpomembnejši nasvet je, da najprej sprejememo zakonodajo. V Veliki Britaniji že pet let delujejo brez posebne zakonske osnove. To jim povzroča težave zato včasih ne pridejo pravočasno do zdravniških kartotek. Početi morajo vse mogoče, da dobijo potrebne informacije saj zanje niso pooblaščeni. Kot pri vsaki preiskavi je tudi tu pomemben čas. Večino dokazov zberejo v pogovorih z ljudmi. Kot vemo pa spomin peša zelo hitro, če so hitrejši so njihovi dokazi veliko boljši, zato je po mnenju g.Conradija glavno priporočilo, da najprej napišemo ustrezen zakon nato pa sestavimo ekipo. Njihovi preiskovalci niso le iz medicinskih krogov, sodelujejo tudi s profesionalnimi preiskovalci npr. iz transporta, pa tudi s psihologi. Uporabljajo strokovnjake za človeški dejavnik, da razumejo vpliv ljudi, okolja, orodij zakaj so - ali niso ustrezna in kako je to vplivalo na dogodek. Preučijo vse te dejavnike, da med preiskavo dobijo čim širši pogled na težavo, ki je nastala. Pravnik vidik v Sloveniji Po kazenskem zakoniku Slovenije je zdravnik lahko neposredno kazensko odgovoren za napake pri svojem delu, pri tem ni ustrezne ločitve na strokovno preiskovalni del, na odškodninsko obravnavo in kriminalistično preiskavo. V pravni praksi postopki prehitro vodijo v nerazumno podaljševanje postopkov, prelaganje odgovornosti z ene ustanove na drugo, zavlačevanje s preiskavami, v končni instanci se nekateri prizadeti odločijo za civilno tožbo ali za prijavo kaznivega dejanja, a tovrstni mehanizmi niso ustrezni za dvig kakovosti zdravstva. V tujini, na primer HSIB, so ti vidiki med seboj ločeni, odškodnina je lahko dodeljena brez določitve posameznega krivca, namen strokovne preiskave je ugotoviti, kako naj se izboljša sistem, ne kako poiskati grešnega kozla, v kolikor gre za indic za namerno kaznivo dejanje posameznika, HSIB zgolj prijavi sum, ne izroči pa rezultatov svoje preiskave, ugotovitve slednje so zaščitene narave in jih ni mogoče neposredno vključiti v kriminalistično preiskavo

Izobraževanje za kakovost in varnost pacientov Bistveno večja kakovost in varnost pacientov je možna samo ob stalnem sistematičnem izobraževanju vsega zdravstvenega osebja, sistem dodatnega izobraževanja na tem področju mora biti obvezen, ne pa prostovoljen, z obveznimi testi kot pogojem za obnavljanje licenc za delo. Nova zakondaja v Veliki Britaniji bo omogočila HSIB, da od zdravstvene ustanove zahteva izročitev vse zdravstvene dokumentacije o pacientu in njegovem zdravljenju (doslej je bilo to stvar dogovora med HSIB in vodstvom zdravstvene ustanove).

Ker ni ustreznih podatkov, naš sistem pa ne vzpodbuja prijave napak, je ta velik problem nekako pometen “pod preprogo”. Glede odškodnin za napake se najpogosteje izkaže, da svojci prizadetih pacientov bolj kot odškodnino želijo resnico o tem, kaj se je zgodilo.

Organizacije pacientov morajo biti obvezno vključene v preiskave incidentov v zdravstvu, enako tudi pacienti in njihovi svojci

Nekrivdna odškodnina »No-fault compensation« oziroma dodelitev nekrivdne odškodnine pacientu, čim hitreje in pred dokončanjem strokovne preiskave lahko pomembno zniža stroške odškodnin po dokončanih sodnih postopkih, v tujini so za princip nekrivdne odškodnine zaineteresirana vodstva bolnišnic in tudi zavarovalnice, ki krijejo njihovo odškodninsko odgovornost. Najpogosteje se izkaže, da svojci prizadetih pacientov bolj kot odškodnino želijo resnico o tem, kaj se je zgodilo, inštitut nekrivdne odškodnine bi lahko olajšal odkrivanje resnice v strokovnih raziskavah. V Veliki Britaniji zavarovalnice znižuejejo zavarovalne premije, če bolnišnica upošteva priporočila HSIB in CQC. Pacienti Zastopniki pravic pacientov sicer obstajajo in jih je v Sloveniji dovolj, imamo jih 12 (navedba z NIJZ.si), a so brez moči in ne zagotavljajo zadostne zaščite pacientov. Društva pacientov so v zadnjih letih že zelo napredovala, pred 7 leti so se povezala v mrežo NVO25x25, katere namen je bil skupni nastop za dvig kakovosti zdravstva, z dobro zamišljeno strukturo delovanja, a mreža ni dobila podpore Ministrstva za zdravje in ZZZS, društva sama pa niso premogla zadosti moči, da bi lahko nastala trajno delujoča organizacija, ki bi lahko postala predstavnik interesa vseh pacientov. Društva pacientov v Sloveniji so vse bolje organizirana, kljub temu, da ostajajo majhna (do 5 zaposlenih), a napredujejo po strokovni plati, postajajo pomembni sogovorniki pri številnih tematikah, izvajajo programe izobraževanja pacientov, ščitijo njihove pravice, imajo vse bolj široke mreže podpornikov, se povezujejo tudi mednarodno.

Zveza društev pacientov Slovenije Ustanovitev Zveze združenj pacientov Slovenije (ZZPS), kot krovne organizacije vseh društev pacientov, ki bi postala enakopraven in obvezen sogovornik pri vseh sistemskih projektih v zdravstvu, je videna kot velika priložnost za napredek zdravstvenega sistema.

ZZPS vidimo kot centralno organizacijo za podporo delovanju društev, ki si bodo še naprej prizadevala za napredek pri posameznih boleznih. Zgled je sodelovanje vseh društev na področju onkologije, Onko.net, a se tudi tam kaže potreba po sistemski umeščenosti in podpori ne le od spodaj navzgor, ampak predsvsem tudi s strani drugih nosilnih institucij, države, MZ, Zdravniške zbornice Slovenije, NIJZ, ZZZS in drugih. ZZPS lahko postane reprezentativni organ, ki bo močan partner vseh glavnih ustanov v zdravstvu. Ustanovitev ZZPS je predvidena že v juniju 2022, s takojšnjo vključitvijo v mednarodni Evropski forum pacientov EPF, na kongresu slednjega 23. junija 2022. Franc Zalar je izpostavil pomen skupnega delovanja v korist varnosti pacientov. Nujni predpogoj za vzpostavitev učinkovitega sistema kakovosti in varnosti pacientov je visoka stopnja političnega konsenza med vsemi strankami v Državnem zboru o zakonski ureditvi tega področja in sprejem desetletne nacionalne strategije; prav tako je nujno sprejeti zakon o nekrivdni odškodninski odgovornosti za škodo, povzročeno pacientom.

17