El uso de la telemedicina en la medicina física y rehabilitación

El uso de telemedicina en medicina física y rehabilitación

Víctor J. Rosado, MD

PGY-3 - Programa de Medicina Física y Rehabilitación, Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico

Fernando Sepúlveda-Irizarry, MD

Catedrático Auxiliar, Programa de Medicina Física y Rehabilitación, Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico

Introducción

La atención virtual es un término amplio que abarca todos los medios de prestación de servicios que ocurren fuera de la interacción clínica cara a cara; tanto las llamadas telefónicas, video visitas, consultas electrónicas (comunicación médico a médico), mensajería segura y correos electrónicos, encajan dentro de la definición. Si bien esto ha tomado auge durante la pandemia del COVID-19, la telemedicina ofrece una solución para brindar atención en tiempos futuros de distanciamiento físico y reducción en visitas clínicas no esenciales.

La telemedicina tiene muchas ventajas y aplicaciones para pacientes de medicina física y rehabilitación. Los pacientes que participan de dichos encuentros virtuales informan que disminuyeron el tiempo y dinero gastados en viajes, mayor conveniencia y accesibilidad al cuidado médico. Se ha demostrado que las poblaciones con discapacidades, como las de los centros de atención a largo plazo, se benefician particularmente de las visitas virtuales. Los médicos que utilizan el encuentro virtual han informado mejor eficiencia de la atención al ver a más pacientes por día y al registrar menos citas perdidas. En el aspecto económico, la telemedicina ha demostrado su rentabilidad en muchos campos médicos. Las plataformas que ofrecen consultas electrónicas facilitan la comunicación entre los médicos y reducen los retrasos

para acceder a la atención especializada. Las consultas y visitas de pacientes hospitalizados se pueden realizar prácticamente de la misma manera para brindar servicio a pacientes remotos o para limitar el riesgo de transmisión de infecciones por parte del paciente o personal clínico. Fuera de los tiempos de la pandemia, la atención virtual puede mejorar en gran medida el acceso a cuidado médico para áreas geográficamente remotas y desatendidas o para pacientes que tienen problemas físicos, financieros, logísticos u otros desafíos relacionados a dicho cuidado.

Se han reportado varias limitaciones en la literatura para llevar a cabo los encuentros virtuales, las cuales pudieran ser resueltas mediante planificación adecuada. Una de ellas es el acceso o las fallas que pueda tener la tecnología o plataforma utilizada. Algunos de los pacientes de medicina física y rehabilitación enfrentan problemas que limitan la forma en que se pueden comunicar. Entre estos se encuentran: costos añadidos en instalación de equipos, el entrenamiento requerido por parte de todo el personal de la salud envuelto en cuidado del paciente, las variaciones regionales en el sistema de facturación, la limitación de equipos legalmente aprobados para uso médico (exposición de información sensitiva) y el no poder llevar a cabo procedimientos comunes en nuestra práctica (estudios electrodiagnósticos y administración de inyecciones). En el caso de los procedimientos, se puede usar la plataforma virtual para hacer un cernimiento sobre la necesidad de realizar dicho estudio electrodiagnóstico o infiltración.

La integración efectiva y eficiente de un programa de telemedicina requiere la educación apropiada del personal y del paciente, plataformas para facilitar la comunicación de video y audio, y la adopción de nuevos códigos de facturación. Este último punto, ha sido atendido por los pagadores durante la pandemia actual. Anteriormente se ha discutido el uso de la telemedicina como una oportunidad para expandir el acceso a cuidado médico a las poblaciones rurales y desatendidas, pero actualmente se ha adoptado con urgencia como un medio más seguro durante la pandemia ocasionada por el coronavirus 2019 (COVID-19). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid facilitaron rápidamente este cambio a través de la exención 1135, permitiendo a los médicos proporcionar servicios de telemedicina en circunstancias más amplias. Además de reducir el riesgo potencial de transmisión de enfermedades infecciosas, las visitas por telemedicina han logrado resultados de salud similares en comparación con las visitas presenciales en varios estudios de atención primaria. También tienen los beneficios adicionales de reducir los costos de viaje y el tiempo fuera del trabajo. Los subespecialistas en múltiples disciplinas también han usado la telemedicina para aumentar el acceso de los pacientes atendidos en clínicas rurales. Esto se ha asociado con altos niveles de satisfacción entre los pacientes y sus médicos de atención primaria.

Este enfoque ofrece beneficios potenciales para el medio ambiente y el bienestar económico de los pacientes, muchos de los cuales podrían haber reducido su potencial de ingresos a raíz de la pandemia. Las especialidades médicas han reconocido la creciente necesidad y el potencial de la telemedicina para su uso en el entorno ambulatorio, la telecirugía y la televigilancia. Aunque algunas especialidades han iniciado con éxito las visitas de telesalud, se ha identificado la cuestión del reembolso por las aseguradoras como una de las barreras principales para su implementación. Sin embargo, en medio de la pandemia de COVID-19, facilitar el acceso a la atención médica en un entorno seguro se convirtió en una prioridad como método de reforzar el distanciamiento físico. Como resultado, muchas prácticas ahora se ven obligadas a aclimatarse a la implementación repentina de plataformas de telemedicina, y el proceso de aprendizaje puede frustrar a los pacientes, proveedores, personal de apoyo y el sistema de salud.

Se han identificado 8 elementos útiles para la integración efectiva de telemedicina: poseer sistema de record electrónico, plataformas audiovisuales, soporte de tecnología

de información institucional, inversión de proveedores y pacientes en equipos de soporte, capacitación de proveedores y personal, educación del paciente, participación de pacientes y cuidadores, e integración de codificación/ facturación.

Selección de la plataforma adecuada para el encuentro virtual

La forma más factible de comenzar a practicar la atención virtual es la llamada telefónica. Esto se ha convertido en un servicio clínico facturable en muchas regiones a raíz de la pandemia. Es necesario detallar los requisitos generales sobre consentimiento y documentación requerida. La ventaja de la atención telefónica es la poca o ninguna configuración o capacitación para participar, al igual que la seguridad que ofrece. Hasta el 80% de la impresión clínica se forma en base al historial, que puede obtenerse fácilmente mediante evaluación telefónica. Después de comunicarse con los pacientes por teléfono, el fisiatra puede optar por programar una visita de video de seguimiento o concertar una visita en persona si se justifica. Si se identifica el diagnóstico más probable, puede iniciar al paciente en rehabilitación u otras estrategias de manejo. Alternativamente, pueden haber reunido suficiente información para proceder con pruebas de cernimiento, consultoría u organizar los servicios y equipos requeridos por el paciente.

Examen físico

El examen físico virtual ha sido analizado para determinar cuán factible y confiable es como método alterno a la visita presencial. Se ha evidenciado que el examen músculo-esquelético virtual se limita en gran medida a la inspección y arco de movimiento. Si bien la palpación y las pruebas especiales dependen en gran medida de la administración del médico, los pacientes pueden intentar la auto-palpación bajo la dirección del médico, y los cuidadores o cónyuges pueden proporcionar resistencia para las pruebas de fuerza. La sustitución de pesas por resistencia aplicada por el médico también puede servir como un medio estandarizado para realizar pruebas de resistencia si están disponibles en el hogar del paciente. Las pruebas de fuerza funcional, como hacer que el paciente intente una transferencia de estar sentado a pararse o levantarse de una silla utilizando los tríceps, también pueden ser útiles en el encuentro virtual.

La literatura reporta que muchos de los elementos del examen neurológico son altamente factibles de realizar virtualmente (Tabla 1). Estos componentes incluyen el estado mental, la fuerza funcional y el examen sensorial, la función cerebelar, la marcha, los nervios craneales III a XII y evaluación de temblor. Otros elementos, (pruebas motoras detalladas, los reflejos de estiramiento muscular, la propiocepción), se pueden lograr mediante tele-representantes capacitados en centros de telemedicina regionales. Los cuidadores o los familiares también pueden ayudar en algunos aspectos del examen físico con el consentimiento del paciente.

Compromiso

La atención virtual tiene muchos principios que requieren práctica para integrarse en la atención diaria. Como tal, los médicos en entrenamiento pueden beneficiarse del desarrollo de estas habilidades durante su capacitación, con conocimiento dedicado y componentes prácticos. Algunas plataformas digitales permiten que los alumnos se unan desde ubicaciones separadas como observadores o evaluadores, lo cual es beneficioso si se requiere distancia-

miento físico. También se propone su integración como herramienta de comunicación con los pacientes y médicos supervisores para la discusión de casos.

Conclusión

La atención virtual es particularmente importante durante la pandemia del COVID-19, y es una valiosa herramienta clínica complementaria para el fisiatra fuera de los tiempos de pandemia. La atención virtual puede ser la solución para las desigualdades de atención que existen para las poblaciones que viven en localidades remotas, o aquellas con barreras para la atención por otras razones. También puede servir como cernimiento para llevar a cabo procedimientos subsiguientes, visitas de seguimiento sencillas y hacer ajustes en los medicamentos. Este artículo describe un enfoque práctico para proporcionar atención virtual a la población de pacientes de medicina física y rehabilitación y aborda algunos de los desafíos que se informaron anteriormente en la literatura.

Tabla 1. Examen físico virtual:

Apropiadas

Fuerza funcional y examen sensorial Pruebas cerebelares y de la marcha Examinación de estatus mental Pares craneales (excluyendo fundoscopia

Posibles (dependiente de tele-representante)

Examinación motora detallada

Reflejos

Propiocepción

Probablemente no apropiadas

Examinación neuromuscular comprensiva

Lecturas sugeridas

1.

2.

3.

4. McIntyre M et al: Practical considerations for implementing virtual care in physical medicine and rehabilitation, American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2020;99: 464-467 Smith W et al: Implementation guide for rapid integration of an outpatient telemedicine program during COVID-19 pandemic, Journal of the American College of Surgeons 2020; :1-7 Tenforde AS et al: Telehealth in physical medicine and rehabilitation: a narrative review, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2017;9: S53-S58 American Medical Association quick guide to telemedicine in practice, AMA website Digital article 2020