Manejo de dolor intervencional en tiempos de COVID-19

Francisco Irizarry, MD

PY-3, Programa de Medicina Física y Rehabilitación Departamento de Fisiatría – Hospital de Veteranos de Puerto Rico

Carlos E. Calvo, MD

Director Asociado, Programa de Medicina Física y Rehabilitación Departamento de Fisiatría – Hospital de Veteranos de Puerto Rico

La pandemia del COVID 19 ha requerido un rápido ajuste en los patrones de práctica con el fin de mitigar la propagación de la enfermedad y proteger tanto a los pacientes como al personal de la salud. Para ello, la Sociedad Intervencionista de la Columna Vertebral (SIS, por sus siglas en inglés) ha emitido recomendaciones a seguir en cuanto a procedimientos de manejo de dolor intervencional durante la pandemia. Como primer paso se debe implementar un servicio de telemedicina mientras sea posible. Todo medico deberá considerar si reanudar o posponer procedimientos electivos basándose en la prevalencia de COVID-19 y la disponibilidad de recursos de atención medica en su región. La decisión final con respecto a la necesidad y urgencia de realizar un procedimiento debe ser tomada únicamente por el médico tratante luego de tomar en cuenta los factores mencionados anteriormente.

Al igual que con otras infecciones sistémicas, al considerar un procedimiento para un paciente con infección, exposición conocida o sospechada de COVID-19, se debe posponer el procedimiento hasta que el paciente ya no sea contagioso y se haya recuperado. Entiéndase, hasta que el paciente esté afebril durante 72 horas (sin uso de medicamentos antipiréticos), los síntomas respiratorios hayan resuelto y hayan pasado por lo menos 10 días desde el inicio de los síntomas o se confirme mediante 2 pruebas negativas de SARS-CoV-2 (recolectadas con al menos 24 horas de diferencia). En pacientes asintomáticos con COVID-19 confirmado por laboratorio, se debe retrasar el procedimiento hasta que hayan pasado 10 días desde la fecha de su primera prueba COVID-19 positiva o hasta que sea confirmada por 2 pruebas negativas de SARS-CoV-2 (recolectadas en al menos 24 horas de diferencia). El medico deberá considerar el riesgo de un paciente de contraer y sobrevivir a la infección por COVID-19, incluyendo la edad, uso de tabaco, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiopulmonar, obesidad e inmunosupresión. También se debe tener en cuenta los riesgos que plantea el cese de la anticoagulación para ciertos procedimientos, ya que el coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pudiese predisponer a los pacientes a un estado protrombótico.

Se debe preparar las facilidades médicas para evaluar y manejar a los pacientes de manera segura. El horario de clínicas debe ser de manera que limite el número de pacientes presentes en la instalación para minimizar la oportunidad de infección entre los miembros del personal clínico y los pacientes. Será imperativo el uso de máscaras faciales quirúrgicas o de tela para todo paciente en el centro. También se debe contar con suministros adecuados (máscaras quirúrgicas, materiales desechables, recipientes para desechos, desinfectante para manos a base de alcohol). Familiares/amigos no deben acompañar al paciente a la clínica a menos que sea necesario por razones médicas. Se deben crear medidas para separar a los pacientes en salas de espera/recuperación, áreas clínicas y entornos de procedimientos (al menos a 6 pies de distancia). Idealmente, se debe evitar el uso de sedación que pueda requerir soporte de la vía aérea. Las áreas de procedimiento deben desinfectarse después de cada procedimiento.

Los médicos deben estar adecuadamente protegidos con el uso de máscaras quirúrgicas, guantes y, de estar disponibles, protectores faciales o gafas. Las máscaras de tela no se consideran equipo de protección personal. El uso de máscaras N95 con protectores faciales se debe considerar en casos donde un paciente se encuentre estornudando o tosiendo activamente. Se recomienda el uso de batas, especialmente para los procedimientos donde se anticipan salpicaduras o generación de aerosoles. En caso de ser necesario, se podría utilizar la misma máscara facial durante encuentros con distintos pacientes, ya que el riesgo de transmisión viral es mayor durante la extracción del equipo de protección.

Las inyecciones de corticosteroides pueden contribuir a la inmunosupresión y al aumento del riesgo de influenza. Sin embargo, aún no se ha publicado ningún estudio que examine si una inyección de corticosteroides aumenta o no el riesgo de contraer COVID-19 o altera el curso de una infección posterior. De ser utilizados, se recomienda reducir la dosis de esteroides a ser administrado. Esta información debe ser discutida con el paciente previo a realizar el procedimiento. Un estudio reciente de la Universidad de Oxford muestra resultados preliminares indicativos sobre el beneficio de la administración de Dexametasona (sin preservativos) en pacientes con COVID en estado crítico. Debido a esto, nos debemos preparar ante una posible escasez de dicho medicamento. La dexametasona sin preservativos es el esteroide recomendado para inyecciones epidurales transforaminales debido a que está asociado con menos complicaciones.

Ante esta situación, el SIS recomienda el uso de medicamentos alternos. Si bien se prefiere la Dexametasona sin preservativos, la Dexametasona con preservativos se podría utilizar para inyecciones epidurales transforaminales como segunda línea. Se recomienda únicamente el uso de esteroides no particulados para dicho procedimiento en el área cervical. Ante la ausencia total de Dexametasona (particulada/no-particulada), se podrán utilizar esteroides particulados (por ejemplo, Metilprednisolona, Dexametasona, Triamcinolona). De realizarse una inyección epidural transforaminal en área lumbar, se deberán tomar medidas adicionales para minimizar la posibilidad de inyección accidental intraarterial. Esto incluyendo el uso de un abordaje transforaminal infraneural, una dosis de prueba de anestesia local y el uso de imágenes de sustracción digital. Debido a que el perfil de riesgo es indistinguible, se permite utilizar esteroides particulados o no particulados en la realización de inyecciones epidurales interlaminares o caudales a cualquier nivel de la columna vertebral.

Se recomienda el juicio clínico individualizado al seleccionar la ruta óptima de inyección espinales para equilibrar la seguridad y la eficacia. Los médicos deben sopesar cuidadosamente los riesgos y los beneficios de utilizar un agente o enfoque alternativo para las inyecciones de esteroides e involucrar a cada paciente en el proceso de toma de decisiones compartidas antes de continuar.

Referencias:

1. “SIS Guidance on Interventional Pain Procedures

During the COVID-19 Global Emergency.” Spine

Intervention Society - COVID-19 Resources, 2020, www.spineintervention.org/page/COVID-19#Guidance. 2. Duszynski, Belinda. “Spine Intervention Society Position Statement on Best Practices for Epidural Steroid Injections in the Setting of a Preservative-Free

Dexamethasone Shortage.” Pain Medicine, vol. 20, no. 7, 2019, pp. 1277–1280., doi:10.1093/pm/ pnz063