Actualități Stomatologice nr. 100 by Dental News

ROMANIAN DENTAL NEWS JOURNAL | SINCE 1999

Privind spre viitor, prin prisma trecutului

Publicație creditată EMC

Nr. 100 noiembrie 2023 ⊲

8 9

22 23

CINCI

$OHJH ĪL OH DL SH WRDWH

E L

E N T A

FAR

ERI M O MON S I

C I

A C L

MPATI

Admira Fusion 5 – 3XU ĪL VLPSOX PDL UDSLG 3XU ĪL VLPSOX HVWHWLF $FRSHUÄ WRDWH FHOH QXDQĬH FODVLFH 9,7$p FX GRDU JUXSH GH QXDQĬH &OXVWHU 6KDGHV Ʊ 8QLYHUVDO 3HQWUX FHOH PDL PDUL SUHWHQĬLL ¯Q UHJLXQLOH DQWHULRDUÄ ĪL SRVWHULRDUÄ Ʊ 5DSLG VHF IRWRSROLPHUL]DUH SHQWUX WRDWH QXDQĬHOH Ʊ &RPSDWLELOLWDWH H[FHOHQWÄ )ÄUÄ PRQRPHUL FODVLFL Ʊ 'H SULPÄ FODVÄ 'H GHSDUWH FHD PDL UHGXVÄ FRQWUDFĬLH de polimerizare (1,25 % v/v)

92&2 *PE+ x $QWRQ )OHWWQHU 6WUD H x &X[KDYHQ x *HUPDQLD x 7HO x ZZZ YRFR GHQWDO

Revista este editată sub egida o publicație

www.aegisdentalnetwork.com

ani împreuna

Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL | Prof. Dr. D. Walter COHEN

ECHIPA EDITORIALĂ

PREȘEDINTE ONORIFIC

EDITOR CONSULTANT

Prof. Dr. Nicolae GĂNUȚĂ

Dr. Tiberiu Gh. Silaghi

Decan-Emerit Facultatea de Medicină Dentară, București Membru al Academiei de Științe Medicale

medic primar

FONDATORI

EDITOR ȘEF

Prof. Dr. Anca Silvia DUMITRIU Medic primar Parodontologie, Doctor în Științe Medicale Șef Disciplină Parodontologie, Prodecan, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București Vicepreședinte „Societatea Română de Parodontologie” European Federation of Periodontology Delegate EDITOR ȘTIINȚIFIC

Societatea de Parodontologie din România membru al Federației Europene de Parodontologie Președinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu membru titular Academia de Științe Medicale COLEGIUL ȘTIINȚIFIC INTERNAȚIONAL Prof. Dr. Louis F. ROSE Profesor Clinic de Parodontologie Universitatea Pennsylvania & New York, SUA Profesor de Medicină şi Chirurgie, Colegiul Medical, Universitatea Drexel, SUA Prof. Dr. Markus B. BLATZ Editor in Chief Compendium USA

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Past-Editor-in-Chief JADA, SUA Dr. Doron Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

COLEGIUL ȘTIINȚIFIC NAȚIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Emanuel Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Prof. Dr. Dorin Borzea Lector Univ. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dimitriu Prof. Dr. Norina Forna Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. Rodica Luca

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale Prof. Dr. Augustin T. Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Lector Univ. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu Conf. Dr. Stana Păunică Prof. Dr. Dragoș Stanciu Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

EDITOR EXECUTIV

Dr. Bianca G. Zaharia medic specialist EDITOR ASOCIAT

Dr. Ana-Maria Herța medic specialist TRADUCERE, REDACTARE

Lector Univ. Blanka Petcu DESIGN

Concept grafic, DTP & Prepress

Cătălin Cristescu

TIPAR

ART GROUP INT ABONAMENT

inregistrare@actualitatistomatologice.ro www.dentalnews.ro/gdpr DISTRIBUȚIE

Poșta Română - TP nr. 109/C/3345/2020 MARKETING

Dental News, Manager financiar

Ec. Lili Viorica Stoica INFO

office@dentalnews.ro

0726 164 381 EMC

www.dentalnews.ro/EMC DEZVOLTARE WEB

Liviu Dincă

www.webdin.ro

www.dentalnews.ro ISSN: 1583-6010

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

INNOVATION INSPIRED BY PERFECTION

Stern Weber Performanță și ﬁabilitate la superlativ Partenerul dumneavoastră în dezvoltarea profesională, Stern Weber depășește standardele obișnuite și oferă cele mai recente inovații, încorporând o gamă completă de funcții și opțiuni ușor de utilizat. Datorită gamei largi de sisteme de igienă, numeroaselor dispozitive de înaltă tehnologie și aplicații multimedia opționale, puteți personaliza unit-urile pentru a se potrivi perfect nevoilor dumneavoastră.

ALEGEREA TEMPERATURII DE CULOARE MOD COMPOZIT FIDELITATE FOARTE ÎNALTĂ A CULORII

Lampă LED VENUS MCT (Multicolor Temperature)

MICROMOTOR ELECTRIC CU INDUCȚIE I-XS4LED APEX LOCATOR INTEGRAT MODUL RECIPROCITATE INTEGRAT

Sistem integrat de implantologie/endodonție

Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731 555 412 | ioana.cringanu@dentotal.ro

www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

Pompă peristaltică integrată

Nr. 100 / noiembrie 2023

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Cuprins

EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe www.dentalnews.ro/EMC

CONTINUING EDUCATION ⊲

EDITORIAL ⊲

GINGIVAL ENLARGEMENT

La 25 ani de la lansare, ediția cu numărul 100

Mărirea volumului gingival indusă de medicamente: o recenzie a diagnosticului și a strategiilor terapeutice actuale

KOIS CENTER CASE ⊲

DENTAL EROSION

6 BUSINESS OF DENTISTRY ⊲

BUSINESS SOLUTIONS

24 42

Tratamentul eroziunii dentare severe utilizând compozitul direct pentru o terapie etapizată

CLINICAL TECHNIQUE REVIEW ⊲

GINGIVAL RECESSION

DIGITAL DENTISTRY ⊲

Tehnici avansate minim invazive pentru corectarea recesiilor gingivale

În afacerea stomatologică, producția conduce

INDIRECT MATERIALS CAD/CAM Evoluția stomatologiei introduce noi materiale și fluxuri de lucru

MY PRACTICE ⊲

INTRAORAL SCANNER

Selectarea scanerului intraoral potrivit pentru a vă transforma cabinetul

ORAL HEALTH ⊲

TOBACCO & NICOTINE

STREAMLINED IMPLANT TREATMENT

Terapia condusă digital cu implanturi la pacientul edentat

PRACTICAL APPLICATION ⊲

FINDINGS ON CBCT

Constatări incidentale determinate pe CBCT în vederea inserării implanturilor

REVIEW ⊲

IMPLANT FAILURE OsteoMac și rolul lor în eșecul timpuriu al implanturilor și al osteointegrării

Ajutarea pacienților în procesul de renunțare la fumat

A DVE RTORI AL E ADOM ⊲

LIDER EDUCAȚIONAL ÎN BUSINESS MEDICAL

Leadership inspirat: cum să construiești, să motivezi și să păstrezi echipa ideală 6

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

BREDENT ⊲

INTERVIU

Prof. Dr. Jörg Neugebauer, despre implanturile dentare

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro

SPECIAL REPORT ⊲

www.dentalnews.ro

DIGITAL DENTAL SOLUTIONS by MegaGen

Guided surgery and immediate loading

Initial stability measuring system

Dental unit

MEDIT Intraoral and desktop scanners

Intraoral scanners and radiology solutions

Occlusal analysis system

3D printers and materials

Surgical solutions Surgical solutions Dental cameras

EDITORIAL ⊲

” Privind spre viitor, prin prisma trecutului” La 25 ani de la lansare, ediția cu numărul 100

Prof. Anca Silvia Dumitriu Editor Șef Actualități Stomatologice

m preluat ştafeta de Editor Șef al revistei de la regretatul profesor Adi Garfunkel, în urmă cu peste 5 ani. La vremea aceea, îmi amintisem de un editorial pe care îl intitulase „E nevoie de doi pentru un tango” şi ca o continuare firească, v-am invitat la rândul meu, să ne perfecționăm împreună mai departe. Astăzi, la ediția cu numărul 100 (!) a revistei, am ales să îl parafrazez din nou prin titlul ales, care mă duce cumva cu gândul și la respectul pe care-l datorăm celor care ne-au inspirat și care și-au ținut promisiunea de a oferi trimestrial un mijloc de informare direct și atractiv, care să acopere mare parte din ramurile profesiei noastre. Începutul a fost acum 25 ani, cu ideea și entuziasmul celor două personalități ale stomatologiei, Prof. Adi A. Garfunkel și Prof. D. Walter Cohen care au demarat un proiect pentru colegii români: o revistă de actualități stomatologice, care să permită accesul liber la practicile moderne ale medicinei dentare internaționale. Revista a fost concepută sub egida uneia dintre cele mai importante publicaţii de specialitate americane, cu o tradiţie de peste 40 ani - Compendium of Continuing Education in Dentistry - condusă de Dan Perkins, cu o reputație solidă în domeniu. Cu suportul Prof. Nicolae Gănuță, decanul de atunci al Facultății de Stomatologie din București și sprijinul board-ului editorial național și internațional și-a făcut debutul, în septembrie 1999, revista “Actualități Stomatologice”.

Majoritatea articolelor prezintă cazuri clinice rezolvate cu succes, menţinut în timp, dar şi cu eşecuri sau complicaţii, analizate pe larg. S-au adăugat noţiuni fundamentale, de bază care introduc atmosfera educaţiei continue. Pentru că revista s-a înființat ca un mijloc de educaţie continuă, și așa s-a impus în timp. Dezbaterile pe subiecte controversate, prezentările de caz detaliate cu metode și tehnici ale practicii moderne, revizuirea literaturii de specialitate, abordarea pacienților sistemici, precum și sugestii de management al cabinetelor sau prezentarea produselor noi întregesc conținutul revistei. Site-ul dentalnews.ro complementează marca Actualităților încă din 2007. Peste 450 articole sunt grupate pe specialitățile medicinei dentare, alături de noutățile de profil relevante. Inaugurate în 2011, e-newsletterele LiveNews au devenit, în timp, mijlocul nostru constant de comunicare cu voi prin care promovăm noutăţile şi temele interesante din lumea medicinei dentare româneşti şi internaţionale: evenimente, congrese, cursuri, noi produse, oferte deosebite, descoperiri, oportunitaţi de afaceri şi liberă practică. Bazat pe evidența că parodontologia este acea specialitate a medicinei dentare indispensabilă unui plan de tratament comprehensiv, asociația „Societatea de Parodontologie din România” (membru al „Federației Europene de Parodontologie”), al cărei Președinte de Onoare este

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Prof. Horia T. Dumitriu, îi acordă revistei girul științific începând cu 2012. Încă de la lansare, revista se distribuie gratuit pe baza abonamentului individual prin serviciile poștale, trimestrial. Poate fi vizualizată și în format digital, pe site în cadrul secțiunii de arhivă, într-un program ce permite și accesarea link-urilor regăsite în paginile revistei. Și toate acestea sunt posibile cu suportul companiilor de profil care ne însoțesc încă de la începuturi și care aduc în mod constant noutățile din domeniu. Actualitățile au început cu o idee, au pornit la drum cu viteză și au continuat cu o dăruire fără limite din partea echipei, fiind răsplătite prin aprecierea voastră. Sunt atâtea întrebări pe care ni le punem în practica de zi cu zi, când ne reîntoarcem la cărţi şi articole pentru răspunsuri. Exact de aceea continuăm împreună cu voi, în ritm cu voi, exact ca în tangoul promis. Și revin la Adi Garfunkel: „Nu ne culcăm pe lauri, ci continuăm să ne informăm, să fim la zi cu cerințele voastre, să vă oferim mijloacele necesare unei educații continue performante, pentru binele pacienților noștri.” Ne reîntâlnim în primăvara anului viitor, când vom și aniversa cu fast și știință cei 25 ani ai Actualităților. LA MULȚI ANI, ÎMPREUNĂ! Cu prietenie, Anca Silvia Dumitriu

In the Business of Dentistry, Production Is King by Roger P. Levin, DDS. Originally

THE BUSINESS OF DENTISTRY ⊲

În afacerea stomatologică, producția conduce

⊲ BUSINESS SOLUTIONS

Despre autor: Roger P. Levin, DDS

CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a practice management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices

10 10

abinetele stomatologice sunt afaceri complexe. În trecut, stomatologii puteau să deschidă mai ușor un cabinet, să genereze treptat fluxul de pacienți dorit și să creeze o afacere de succes, împreună cu un stil de viață confortabil și o pensie sigură. Dinamica dintre ofertă și cerere i-a favorizat în general pe stomatologi, înclinând balanța către practicieni, care dobândeau aproape automat cariere de succes.

Cel mai recent, cabinetele au fost nevoite să abordeze noile reglementări privind operațiunile de cabinet și controlul infecțiilor, precum și provocări semnificative de personal. Aceste probleme, precum și altele, au sporit complexitatea stomatologiei ca afacere.

În ultimii ani însă, tot mai mulți stomatologi se confruntă cu datorii mai mari la împrumuturi și cu rate crescute ale dobânzilor la finanțări pentru cabinete. În plus, asiguratorii stomatologici reduc periodic rambursările.

Acest articol prezintă strategii care pot ajuta cabinetele să atingă niveluri mai înalte de succes atât din punct de vedere financiar, cât și în ceea ce privește crearea unui ambient mai plăcut pentru medic și echipă.

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Totuși, vestea bună este că multe cabinete contemporane sunt înfloritoare și înregistrează o creștere a producției în majoritatea anilor.

www.dentalnews.ro

BUSINESS SOLUTIONS ⊲

ANALIZA PRODUCȚIEI În orice afacere, o determinare sau o statistică iese în evidență ca fiind mai importantă decât oricare alta atunci când vine vorba de înțelegerea afacerii și de elaborarea strategiilor pentru viitor. După ani petrecuți în analizarea și proiectarea de strategii pentru a crește succesul cabinetului, autorul afirmă că valoarea metrică numărul unu pentru înțelegerea afacerii stomatologice este producția. Deși ar trebui evaluați mai mulți indicatori sau statistici cheie de performanță, analiza producției va dezvălui mai multe despre un cabinet stomatologic decât orice alt indicator atunci când este utilizat atât independent, cât și ca parte a rapoartelor față de alte statistici.

un cabinet funcționează 4 zile pe săptămână și poate economisi pur și simplu 10 minute pe oră folosind acea perioadă pentru alți pacienți și alte proceduri, pe parcursul unui an va crește producția per medic cu 32 zile (echivalentul a 2 luni) pe an. Timpul și efortul pierdut trec adesea neobservate, deoarece cabinetul se schimbă treptat în timp.

Producție pe oră. Examinarea producției pe oră începe să dezvăluie cât de eficient este cabinetul în ceea ce privește producția constantă pe parcursul zilelor, săptămânilor, lunilor și anilor. De asemenea, aceste cifre indică dacă un cabinet are posibilitatea de a-și crește producția pe oră, ceea ce duce, de asemenea, la creșterea producției anuale.

Producția este punctul de plecare al analizei îmbunătățirii. Examinând producția și raporturile legate de producție, un cabinet poate începe să-și înțeleagă punctele forte, cele slabe și oportunitățile.

Producția per furnizor. Această statistică detaliază modul în care fiecare medic și/sau igienist din cabinet contribuie la producție și poate ajuta la identificarea oportunităților de îmbunătățire. De exemplu, firma autorului s-a întâlnit recent cu un cabinet în care un tânăr asociat a fost identificat ca funcționând lent în comparație cu alții. Prin educație și formare continuă suplimentară, a reușit să își mărească viteza și să îmbunătățească inclusiv calitatea îngrijirii.

Fiecare cabinet ar trebui să-și cunoască cifrele în următoarele șase categorii:

De ce producția? În primul rând, dacă un cabinet are nivelul corect de producție, va avea succes. În sensul acestui articol, termenul „producție” se referă la producția ajustată, care reprezintă producția colectată real de la pacient după eventualele reduceri sau de la asigurator, și nu cea afișată în lista de prețuri. Producția ajustată este producția reală în cabinetele stomatologice. Producția dezvăluie multe despre eficiență. Firma de consultanță în managementul cabinetului autorului consideră că majoritatea cabinetelor poate crește producția cu 30% până la 50% în 3 ani. Firma a demonstrat de nenumărate ori că simpla schimbare a unui program folosind studii de timp procedurale (a ști cât timp este cu adevărat necesar pentru fiecare procedură) poate crea capacitatea pentru această creștere. Studiile vor ajuta să demonstreze că, dacă 12 12

Producție. Aceasta indică succesul financiar al cabinetului în fiecare dimensiune, cu excepția impactului cheltuielilor generale. Dacă cheltuielile generale sunt extrem de ridicate, atunci chiar și producția excelentă va fi limitată în crearea nivelului potrivit de succes financiar pentru cabinet.

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Producția per pacient nou. Pacienții noi sunt foarte valoroși pentru cabinetele stomatologice. În primul rând, ei completează pacienții pierduți. În al doilea rând, pot crește baza generală de pacienți, ceea ce crește și producția anuală într-un cabinet. În al treilea rând, deseori își trimit familiile atunci când sunt motivați de cabinet, crescând și mai mult numărul de noi pacienți. Având în vedere aceste beneficii, este important să se analizeze producția pentru fiecare pacient nou. Prin analiza generală a cabinetului, firma autorului a descoperit că, în primele 12 luni, pacienții noi au de obicei o valoare anuală de producție mai mare decât pacienții activi actuali.

Informații produs

GLUMA® Bond Universal Totul într-o singură picătură Doar 1 ... » flacon pentru toate tehnicile » formulă pentru toate materialele dentare » adeziv pentru o gamă largă de indicații și reparații intraorale » pas spre un proces de lucru eficient și economic

Giving a hand to oral health. Dr. Claudiu Eremia - Country Manager Kulzer România Str. Academiei nr. 2, et. 2, ap. 8, sector 3, RO-030012, BUCUREȘTI Marketing Assistant - Adina Mihaela Enescu, E-mail: adina-mihaela.enescu@kulzer-dental.com 021 314 4179

kulzer.ro

info-romania@kulzer-dental.com Kulzer Romania

kulzer.romania

BUSINESS SOLUTIONS ⊲

Raportul producție/costuri generale. După cum am menționat mai devreme, a avea o producție-țintă corectă pentru un cabinet înseamnă aproape întotdeauna că respectivul cabinet va avea succes din punct de vedere al afacerii. Excepție constituie cabinetul care are costuri generale extrem de mari și de aceea trebuie analizat raportul producție / costuri generale. Deși producția este cea mai importantă cifră a unui cabinet, trebuie analizat și profitul cabinetului, iar raportul producție / cheltuieli generale va indica dacă profitabilitatea cabinetului va fi pe drumul cel bun sau nu. De exemplu, firma autorului recomandă ca cheltuielile generale să fie de 59% pentru cabinetele de stomatologie generală, 51% pentru cele parodontale, 50% pentru chirurgie orală, 49% pentru ortodonție și pedodonție, 42% pentru endodonție și 64% pentru cabinetele protetice (care tind să aibă tarife de laborator mai mari). Producție per pacient. Cabinetele stomatologice au diferite niveluri valorice, de la cabinete cu taxă pentru servicii care se bucură de un succes extraordinar la un volum redus, până la cabinete de mare succes bazate pe volum mare. Succesul se referă la producție și profitabilitate. Există diferite modele pe care cabinetele stomatologice le pot folosi pentru a obține succesul, dar înțelegerea producției per pacient oferă o indicație a volumului necesar pentru atingerea obiectivelor și îmbunătățirea performanței cabinetului. De asemenea, pot fi analizate multe alte statistici privind producția. În plus, statisticile referitoare la profit, venituri, încasări, nepre14 14

zentări, anulări de ultim moment, acceptarea cazului per serviciu, acceptarea globală a cazului, producția de igienă, serviciile de igienă și participarea la asigurări sunt la rândul lor importante. Este esențială identificarea acelor date care vor avea cel mai mare impact în ceea ce privește înțelegerea și analiza punctelor forte, a punctelor slabe și a oportunităților cabinetului.

SISTEME ȘI OBIECTIVE Ca afacere, un cabinet stomatologic trebuie să aplice principiile de bază ale afacerii pentru a atinge niveluri ridicate de succes. Mulți stomatologi au început deja procesul de aplicare în spatele generației anterioare în ceea ce privește venitul utilizabil și economiile după plățile împrumuturilor datorate creditului pentru studenți și costul achiziționării sau deschiderii unui cabinet. Stomatologia rămâne o investiție excelentă, dar cu cât cabinetul are performanțe mai bune și cu cât crește mai repede financiar, cu atât mai repede va avea loc rentabilitatea investiției pentru costul și timpul de educație și costul deținerii cabinetului. Afacerile de succes au sisteme foarte definite care ajută la asigurarea faptului că respectivul cabinet își va atinge obiectivele. Sistemele din stomatologie includ domenii precum programarea, managementul financiar, participarea la asigurări, prezentarea cazului, acceptarea cazului, productivitatea igienei, serviciul pentru clienți, neprezentări și anulări de ultim moment și formarea echipei. Fiecare sistem este esențial pentru succesul cabinetului și toate se integrează între ele pentru a crea un scenariu în care întregul este mai mare decât suma părților.

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Cabinetele cu sisteme excelente sunt mai eficiente și devine mai ușor să antrenezi echipa stomatologică, ceea ce este deosebit de important într-un moment în care multe cabinete angajează oameni noi. De asemenea, având sisteme excelente se simplifică efectuarea de modificări pas–cu– pas în cadrul acestora. Sistemele sunt o componentă esențială pentru atingerea obiectivului anual de producție și succesul general. Ca afacere, cabinetul ar trebui să aibă și obiective foarte specifice care ar trebui să se concentreze pe obiective financiare și alte oportunități de îmbunătățire în fiecare an. Fiecare obiectiv trebuie să fie scris, să aibă un termen limită și să fie măsurabil. În acest fel, țintele pot fi urmărite zilnic, săptămânal, lunar și anual. Liderii cabinetelor trebuie să includă echipa stomatologică în procesul de stabilire a obiectivelor, deoarece acest lucru va spori angajamentul echipei și va ajuta la eficientizarea producției.

CONCLUZII Cabinetele stomatologice sunt afaceri, iar stomatologia se schimbă rapid. Dacă este înțeleasă corect, aplicarea principiilor de bază poate permite oricărei afaceri să reușească. În stomatologie, cifra care permite medicilor stomatologi să își înțeleagă cel mai bine cabinetul este producția. Dacă producția are un nivel corespunzător, cabinetul va înflori și vor fi dezvăluite oportunități de îmbunătățire atât în ceea ce privește performanța financiară, cât și eficiența cabinetului. Pe scurt, cabinetele ar trebui să stabilească un obiectiv anual de producție și sisteme de proiectare care să asigure atingerea obiectivului.

ADVERTORIAL ADOM ⊲

ADOM s-a lansat în 2013, cu Școala DENTAL OFFICE MANAGERS, cel mai amplu program de management și marketing dedicat cabinetelor stomatologice din România.

Leadership inspirat: cum să construiești, să motivezi și să păstrezi echipa ideală

⊲ ADOM, LIDER EDUCAȚIONAL ÎN BUSINESS MEDICAL

eschiderea unei clinici dentare reprezintă startul unei călătorii fascinante care îți poate aduce multiple satisfacții, dar care nu este lipsită de obstacole. Un rol important în această etapă incipientă, poate cel mai important, îl are ECHIPA. www.dentalnews.ro

Pornind de la premisa că oamenii sunt motorul oricărui proiect antreprenorial, este evident că trebuie să investești timp, energie și resurse materiale în dezvoltarea echipei alături de care îți vei îndeplini visul. Roger P. Levin, DDS - fondator al Levin Group, nota într-un articol

publicat în Inside Dentistry: „O mare barieră în crearea unei echipe performante este concepția greșită că aceasta începe cu angajarea unor profesioniști desăvârșiți. În realitate, angajații remarcabili se formează, nu se găsesc.” actualităţi stomatologice 15

ADVERTORIAL ADOM ⊲

Iar un factor major în formarea unei echipe este motivația. Medicul antreprenor fondator trebuie să răspundă cât mai sincer la întrebarea „Ce vreau să îi motiveze pe oameni astfel încât aceștia să rămână alături de mine?”. Iar răspunsul va fi decisiv în construirea strategiei de dezvoltare a echipei. Însă, în acest răspuns se pot strecura câteva capcane pe care este bine să le cunoaștem, pentru a le evita: Motivația strict financiară. În mod evident, obiectivul principal al unui demers antreprenorial este atingerea succesului și, implicit, recompensa financiară pentru fiecare dintre cei care își aduc aportul. Este adevărat și că o echipă muncitoare, puternic motivată financiar, va depune eforturi constante pentru a depăși pragurile salariale sau de bonusare aferente și pentru a se bucura, totodată, de roadele muncii depuse. Însă motivația financiară, deloc lipsită de importanță, nu este suficientă pentru a păstra un angajat. Un studiu realizat de renumita publicație McKinsey Quarterly, în 2009, a arătat că factorii non-financiari - recunoașterea meritelor, aprecierea din partea liderului și a colegilor, posibilitatea de a prelua anumite proiecte - pot fi chiar mai eficienți atunci când vine vorba de motivare. În plus, o persoană motivată strict financiar, care are ca unic obiectiv creșterea rapidă a veniturilor și care poate trece cu ușurință dintr-o organizație în alta pentru a-și crea la fel de ușor contextul unei negocieri salariale, nu este un membru de care echipa are nevoie pe termen lung. Succesul vine atunci când colectivul crește pas cu pas, lucrează și se dezvoltă împreună. Chiar dacă poate părea o scurtătură tentantă, atragerea oamenilor din alte organizații, prin oferte financiare competitive, nu reprezintă o soluție care să contribuie la construirea unei 16 16

echipe puternice și de succes. Dimpotrivă, în timp, astfel de practici se dovedesc a fi în defavoarea dezvoltării sănătoase a clinicii în ansamblu, implicând costuri importante.

acestui angajat). Soluția corectă și cel mai ușor de implementat este ca angajamentele asumate de medicul proprietar să fie aliniate la cultura organizațională.

Promisiunile nerealizabile. Fiecare început de drum presupune asumarea unor angajamente de ambele părți, care să se reflecte în atingerea obiectivelor. Fiecare membru al echipei va susține dezvoltarea clinicii grație cunoștințelor și experienței oferite, dar mai ales prin atitudinea potrivită, iar medicul antreprenor fondator își ia o serie de angajamente față de echipa pe care o va conduce. Este important ca aceste angajamente să nu fie doar atrăgătoare, ci și realiste. Este foarte posibil ca viitorii colegi să-și dorească mai mult decât poate medicul proprietar să ofere la momentul negocierilor, însă promisiunea beneficiilor nerealiste va genera costuri mai mari pe viitor, prin reluarea procesului de recrutare (în urma multiplelor studii efectuate, Center of American Progress și American Institute of Stress estimează că înlocuirea unui singur membru al echipei poate costa între 20% și 75% din salariul anual al

Lipsa răbdării și a atitudinii pozitive. Conducerea unei echipe implică aspecte provocatoare, indiferent cât de pregătit din punct de vedere teoretic ești. Multe lucruri în ceea ce privește interacțiunea cu oamenii sunt învățate tocmai din… interacțiunea cu oamenii. Experiența de lider pornește de la o trăire personală, se dezvoltă prin know-how acumulat din literatura de specialitate și schimbul de experiență cu alți lideri, se șlefuiește prin munca de zi cu zi alături de oameni. Medicul proprietar trebuie să fie în permanență în mijlocul echipei, nu deasupra acesteia, să înțeleagă nevoile colegilor și să îi motiveze, astfel încât mediul de lucru să fie resimțit în mod pozitiv și productivitatea să se mențină la un nivel optim (conform American Institute of Stress, atunci când mediul de lucru este resimțit ca stresant, implicarea și, implicit, productivitatea scad cu până la 50%).

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

⊲ ADOM, LIDER EDUCAȚIONAL ÎN BUSINESS MEDICAL

Dr. Oana Taban, CEO & Fondator al grupului de clinici DENT ESTET, declară: „Deseori sunt întrebată cum am reușit să păstrăm echipa, cum am reușit să avem alături de noi și azi, după aproape 25 de ani de activitate, primul medic și prima asistentă. Sunt mai mulți factori, însă cel mai important este încrederea pe care o investesc în oameni. Am avut și am încredere în oameni și încerc să îi ajut să se descopere, să evolueze și să-și atingă obiectivele. Astfel, am creat o echipă care, alături de mine, nu obosește niciodată să creadă în potențialul fiecăruia, în capacitatea pe care o are fiecare angajat de a crește, de a învăța, de a greși și de a o lua de la capăt.” Ignorarea necesității unei echipe centrale. Una dintre capcanele cel mai des întâlnite în formarea unei echipe este percepția medicului proprietar că, în calitatea sa de lider, trebuie să se ocupe în integralitate de managementul resursei umane. Acest lucru poate să genereze stres și anxietate și, în plus, nu este un mod de lucru eficient. Cel mai productiv mod de a conduce este să-ți creezi o echipă-nucleu, formată dintr-un număr restrâns de profesioniști cu valori asemănătoare, alături de care să lucrezi la motivarea echipei generale și la managementul clinicii. Construind această bază, medicul proprietar își va crea un cadru optim pentru consultare în ceea ce privește deciziile delicate și va avea întotdeauna mai multe perspective. De alegerile pe care le facem la acest nivel depinde cât de bine va funcționa echipa în timp, aspect la care ar fi indicat să fim extrem de atenți pentru că, așa cum bine subliniază și Patrick Lencioni în cartea Cele 5 disfuncții ale unei echipe, „Munca eficientă în echipă rămâne avantajul competitiv

suprem, fiind deopotrivă atât de puternic și de rar întâlnit.” Demotivarea echipei atunci când medicul proprietar se ocupă de management, dar practică și meseria de stomatolog. În această situație, pacienții vor prefera aproape întotdeauna să beneficieze de serviciile medicului proprietar, considerând că sunt superioare din punct de vedere calitativ comparativ cu ale celorlalți membri ai echipei. Aceste proiecții subiective ale pacienților pot fi un factor demotivant deosebit de puternic. De aceea, este crucial ca medicul proprietar să construiască un nivel de încredere incontestabil, astfel încât pacienții să se simtă confortabil cu oricare dintre membrii echipei, având certitudinea că vor beneficia de cele mai bune tratamente indiferent de medicul care îi tratează. Dr. Oana Taban, CEO & Fondator al grupului DENT ESTET, explică decizia de a se dedica în întregime managementului grupului de clinici stomatologice: „Am luat decizia, încă de acum 18 ani, de a mă retrage din a profesa ca

medic stomatolog și a mă dedica managementului prin excelență. Atunci erau doar 15 medici în echipă, astăzi sunt peste 185 de medici full-time implicați în clinicile DENT ESTET. Am știut că pacienții își doresc ca de sănătatea lor dentară să se ocupe medici cu experiență, cu autoritate în specializările pe care și le-au ales, iar pentru a ajunge la un astfel de nivel este nevoie de investiții susținute în pregătirea profesională, prin participarea la conferințe și cursuri naționale și internaționale, dar și prin crearea unei culturi organizaționale care să sprijine dezvoltarea fiecărui membru al echipei. Din poziția de manager, am creat un sistem eficient de motivare a echipei medicale, pentru că am dorit să am alături de mine oameni dornici să se implice în creșterea noastră ca brand și să rămână fideli principiilor și valorilor pe care le promovez în activitatea DENT ESTET: excelență, pasiune, loialitate, mentorat. Și sunt mândră că am reușit să dezvolt astfel o echipă medicală formată din specialiști de prestigiu, recunoscuți pentru expertiza și profesionalismul de care dau dovadă.”

actualităţi stomatologice 17

SPECIAL REPORT ⊲

Dentistry’s Evolution Ushers in New Materials, Workflows by Alexander Wünsche, CDT, ZT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(10) Nov/Dec 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Evoluția stomatologiei introduce noi materiale și fluxuri de lucru ⊲ INDIRECT MATERIALS CAD/CAM Despre autor:

Alexander Wünsche, CDT, ZT Owner, Zahntechnique Dental Laboratory, Miami, Florida

n mod tradițional, materialele dentare indirecte erau utilizate de laborator pentru a fabrica restaurări, pe care medicul le fixa intraoral. Odată cu evoluția stomatologiei în devenirea a ceea ce este acum o industrie extrem de digitală, fluxurile de lucru și materialele s-au schimbat. Astăzi, metoda tradițională coexistă cu noile materiale indirecte ce sunt utilizate în majoritate cu metode de proiectare și fabricație asistată de calculator (CAD/CAM). Unul dintre cele mai semnificative este zirconia, o ceramică folosită pentru multe tipuri variate de restaurări. Zirconia este disponibilă sub formă de discuri albe, prenuanțate și chiar multistratificate. Discuri-

18 18

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

le sunt „produse de zirconia gata de utilizare” după ce materialul a trecut prin etape intense de producție pentru a deveni utilizabil. O explicație simplificată este aceea că pulberea de zirconia este presată într-o formă negativă și sinterizată pentru a produce un semifabricat gata de frezat. Restaurările sunt frezate la dimensiuni cu aproximativ 28% mai mari decât trebuie să fie rezultatul final, deoarece obiectul frezat trebuie să fie sinterizat pentru a obține stabilitatea, culoarea și dimensiunea finală. După frezare, restaurările beneficiază de finisaj pigmentat și glazurat, sau porțelanul poate fi stratificat. Avantajul zirconiei este spectrul larg de indicații, de la restaurări fixe la mobilizabile, de la lucrări cu sprijin dentar www.dentalnews.ro

⊲ INDIRECT MATERIALS CAD/CAM

la cele susținute de implanturi. Dezavantajele sale constau în sensibilitatea cu care trebuie manevrată astfel încât stabilitatea și estetica să nu fie compromise. O altă dezvoltare importantă a materialelor pentru restaurările dentare indirecte o constituie disilicatul de litiu. Interesant este că acest material poate fi utilizat cu metode tradiționale de fabricație, precum și cu CAD/CAM și în fluxuri de lucru combinate. Dezavantajul disilicatului de litiu este spectrul de indicație relativ limitat față de zirconia. Nu poate fi utilizat pentru punți sau anumite situații implantare care necesită mascarea diferitelor materiale, deoarece intervalul de rezistență la încovoiere cuprins între 350-400 MPa ar necesita conectori de punte cu o dimensiune ce ar împiedica un rezultat estetic și transluciditatea generală a materialului ar afișa culoarea metalului subiacent. Cu toate acestea, capacitatea adezivă a disilicatului de litiu îl face un material excelent pentru cazurile cu dimensiuni compromise în ceea ce privește suprafețele de retenție și pentru fațete. Pe latura de produse polimerice și acrilice a culoarului de materiale indirecte, există o explozie în dezvoltare. Materialele pentru proteze digitale sunt extrem de versatile, deoarece permit frezarea sau imprimarea tridimensională (3D), sau o combinație a ambelor. Opțiunile disponibile sunt rășinile imprimabile 3D și discurile de polimetil metacrilat (PMMA) pentru frezare. Alte tipuri sunt așa-numiții polimeri de înaltă performanță reprezentați de polieteretercetonă (PEEK) și polietercetoncetonă (PEKK), fiind frezabili ca și zirconia. Cu toate acestea, estetic nu sunt relevanți, fiind folosiți exclusiv

ca materiale pentru cadru pentru a susține ceramica și compozitele ca materiale de fațetare. Avantajele PEEK și PEKK sunt greutatea lor redusă, densitatea, distribuția mare a stresului, biocompatibilitatea și stabilitatea, care le permit utilizarea pentru reconstrucții de la dimensiuni mici la mari.

METODE DE FABRICAȚIE La recenzia materialelor indirecte pentru stomatologia digitală, trebuie luate în considerare metodele de fabricație. După cum s-a menționat anterior, multe dintre materiale sunt disponibile ca discuri frezabile. Frezarea este una dintre cele mai vechi metode de fabricație digitală cunoscute, iar cea cu control numeric computerizat (computer numerical control, CNC) a fost folosită în multe alte industrii; stomatologia a început cu mai multe decenii în urmă, prin frezarea restaurărilor în cabinet după o scanare intraorală. Deși CAD/CAM este încă folosit mai ales în laboratoarele dentare, în ultimii ani s-au produs multe schimbări, inclusiv frezarea care a devenit tot mai frecventă în cabinetele stomatologice. După ce au debutat cu mașini de frezat cu trei axe, laboratoarele folosesc în prezent mașini cu cinci axe pentru a genera cele mai complexe geometrii posibile. Datorită disponibilității materialelor versatile, mașinile sunt acum capabile să frezeze în mod uscat sau umed, unele având ambele abilități. Acest lucru permite utilizarea unei amprente mai mici din cauza necesității unei singure mașini pentru frezarea unei game largi de materiale. Pe lângă frezare, imprimarea 3D

este una dintre cele mai prolifice metode de utilizare a materialelor indirecte. Imprimarea în stomatologie experimentează o creștere rapidă, deoarece este compatibilă cu toate materialele disponibile dar și cu cele mai nou dezvoltate. Laboratoarele imprimă deja pentru aproape toate aspectele stomatologiei. Fiind un proces pur aditiv, spre deosebire de un proces subtractiv precum frezarea, unul dintre principalele beneficii ale imprimării 3D este reducerea la minim a deșeurilor. Când a fost introdusă pentru prima dată în stomatologie, printarea 3D a început cu imprimarea modelelor; acum o gamă largă de produse sunt tipărite, inclusiv modele, șabloane chirurgicale, proteze dentare, provizoriile pentru coroane, punți și implanturi. Restaurările definitive reprezintă cea mai recentă dezvoltare în imprimarea 3D. În prezent, nici frezarea, nici imprimarea 3D nu înlocuiesc fabricarea restaurărilor cu materiale progresive indirecte. Timpul va demonstra cum vor fi utilizate ambele metode în viitor. Materialele CAD/CAM reprezintă cu siguranță un pas înainte atunci când se ia în considerare spectrul larg de indicații, estetica îmbunătățită și eficiența procesului. Totuși, aceste materiale sunt și sensibile la tehnica de lucru, astfel încât verificările, evaluările și confirmările sunt cruciale pe tot parcursul procesului de restaurare. De exemplu, zirconia sau polimerii nu pot fi cimentați sau reparați ori corectați cu ușurință precum materialele tradiționale, așa cum este cazul aliajelor sau acrilicelor. Având în vedere acest lucru, atâta timp cât se lucrează în echipă, se pot obține rezultate deosebite. actualităţi stomatologice 21

MY PRACTICE ⊲

Selecting the Right Intraoral Scanner to Transform Your Practice by Ilser Turkyilmaz, DMD, PhD; Samantha Lakhia, DDS; and Lisa R. Antonoff, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(10) Nov/Dec 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Selectarea scanerului intraoral potrivit pentru a vă transforma cabinetul ⊲ INTRAORAL SCANNER

Despre autori:

Ilser Turkyilmaz, DMD, PhD Clinical Professor, Department of Prosthodontics, New York University College of Dentistry, New York, New York Samantha Lakhia, DDS Resident, Post-Graduate Prosthodontics, Department of Prosthodontics, New York University College of Dentistry, New York, New York Lisa R. Antonoff, DDS Clinical Associate Professor, Department of Prosthodontics, New York University College of Dentistry, New York, New York 2 22 2

n ultimii ani, tehnologia digitală a transformat practica stomatologiei moderne, scanerele intraorale (intraoral scanners, IOS) fiind printre cele mai semnificative concretizări ale acestei explozii digitale. IOS elimină necesitatea materialelor de amprentare tradiționale și permit capturarea digitală imediată a unui obiect tridimensional (3D) scanat.

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Atunci când se caută scanerul ideal pentru un cabinet stomatologic, considerentele cheie includ tipurile de proceduri care se efectuează, cerințele cabinetului și demografia pacientului. Numai după evaluarea inițială a cabinetului pot fi comparate avantajele și dezavantajele diferitelor IOS cu nevoile cabinetului. Cele mai substanțiale difewww.dentalnews.ro

Axano.

Inovatia , întâlnește fascinatia. ,

Cu Axano, tratarea pacienților devine o experiență plăcută. • Tehnologia Smart Design: un ecran tactil intuitiv de 10,3“ care poate fi personalizat în funcţie de nevoile dvs. și o lumină ambientală inovatoare. Toate, dincolo de estetica premium, oferă un concept inteligent de igienă. • Fluxuri de lucru excelente cu funcţiile de tratament Endo, Implanto și FACE, la simpla atingere a unei taste. • Funcţia ergonomică Smart Delivery Pro, care aduce masa medicului în poziţia și înălţimea de lucru dorite de dumneavoastră. • Digital Experience cu acces direct la datele stocate ale pacientului și la software-ul Division View care se integrează perfect cu Sidexis 4 și reţeaua dvs. de lucru. Concentrându-ne nu numai pe ceea ce este important astăzi, ci și pe ceea ce va fi important mâine și în anii care vor urma combinăm designul și funcţionalitatea pentru a crea soluţii inteligente, dotate cu fluxuri de lucru digitale care vă oferă și mai multe opţiuni de tratament și de flux de lucru. Descoperiţi-l în Showroom-ul nostru din Str. Vulturilor nr. 98A, 030857, București

201125_IMG-Ad-Print-Axano-Skyline-EN_210x297mm_RZ_v4 Actualitati stomatologice copy.indd 1

11/3/2023 1:05:59 PM

INTRAORAL SCANNER ⊲

rențe ale IOS sunt în acuratețea amprentelor optice intraorale (intraoral optical impressions, IOI) generate. Precizia IOI poate fi determinată pe baza a două variabile: corectitudine și precizie. Fidelitatea dictează cât de aproape este o măsurătoare față de dimensiunea reală a obiectului scanat, în timp ce precizia arată consistența măsurătorilor scanate. Aceste diferențe apar în principal din cauza variațiilor în modul în care IOI este generat și stocat digital: format de fișier stereolitografic (stereolithography, STL) versus formate de fișier obiect (object, OBJ) sau poligon (polygon, PLY ). Formatul de fișier STL generează o reprezentare 3D a unui obiect scanat prin crearea unei rețele aproximative a obiectului 3D scanat care constă din triunghiuri mici, alăturate ce nu se suprapun; totuși, ca „aproximație”, această rețea permite deficiențe de corectitudine. Această limitare poate fi un factor deosebit de important atunci când se consideră reproducerea a ceva la fel de critic, precum o închidere marginală a unei restaurări fixe. Se spune că amprentele digitale STL sunt comparabile cu amprentele tradiționale pentru cazurile protetice simple fixe, cum ar fi coroanele unidentare și punțile mici care se extind pe lungimea a 2 până la 4 elemente. Cu toate acestea, există deficiențe substanțiale în acuratețea scanării atunci când se utilizează IOI codificate în formatul de fișier STL în cazul restaurărilor cu cinci dinți sau mai lungi. În plus, imaginile IOI stocate în format STL nu codifică nicio informație despre textura suprafeței sau culoarea obiectului scanat; aceasta poate 2 24 4

fi o limitare importantă de luat în considerare dacă unul dintre obiectivele practice este utilizarea IOS pentru imprimarea 3D a restaurărilor definitive. IOS care utilizează noile formate de fișiere OBJ și PLY permit achiziționarea de modele digitale de mai bună calitate și mai precis codificate. Aceste modele digitale sunt create folosind o „plasă precisă” prin utilizarea teselării cu fațete poligonale, a curbelor cu formă liberă și a peticelor de formă liberă. Ca și comparație, scanarea STL cu cea mai înaltă rezoluție deține încă o rezoluție semnificativ mai mică decât scanarea de cea mai scăzută calitate codificată în formatele de fișiere OBJ și PLY. În plus, IOI stocate în formatele OBJ și PLY codifică informații despre culoarea și textura suprafeței unui obiect scanat. Acest lucru permite imprimarea 3D multicoloră foarte precisă, spre deosebire de imprimarea monocromatică oferită de formatul de fișier STL. Capacitatea de a manipula scanările și de a le modifica ulterior depinde în mare măsură dacă IOI are format „deschis” sau „închis”. IOS care stochează fișiere în formatul de fișier STL sunt considerate sisteme închise, iar fișierele sunt extrem de greu de modificat după achiziția unei scanări. Formatele de fișier OBJ și PLY sunt considerate deschise, ceea ce înseamnă că fișierele pot fi importate cu ușurință în majoritatea software-ului CAD și pot fi modificate cu ușurință la o dată ulterioară, ceea ce ar putea permite fluxuri de lucru colaborative și modificarea design-urilor la un moment ulterior. Viteza de achiziție a scanării este un alt aspect important atunci când se compară IOS. IOS care

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

generează IOI cu dimensiuni mai mici de fișiere (STL) permit o achiziție de scanare mai rapidă. IOI generate de OBJ și PLY mai mari și mai precise stochează mai multe informații și, prin urmare, necesită mai mult timp pentru achiziția scanării. Acesta ar putea fi un factor critic atunci când se tratează pacienții pediatrici, unde timpul și durata complianței pacientului pot fi extrem de limitate. Ergodinamica și caracteristicile hardware sunt considerente suplimentare. Pacienții pediatrici și pacienții cu deschiderea limitată a gurii ar putea necesita un scaner intraoral cu o dimensiune mai mică a vârfului. Capacitățile anti-aburire și bagheta fără fir sunt, de asemenea, factori importanți atunci când se evaluează demografia pacientului, cooperarea pacientului și configurarea cabinetului. Trebuie cântărită și posibilitatea sterilizării versus capabilitățile de dezinfecție atunci când se selectează un IOS. Potrivit Centers for Disease Control and Prevention, sterilizarea și prevenirea contaminării încrucișate se realizează cel mai bine prin sterilizarea cu abur folosind un autoclav. Majoritatea sistemelor IOS nu au vârfuri detașabile și permit doar dezinfectarea unității de scanare. Cu toate acestea, unele IOS oferă acum un vârf detașabil care poate fi folosit de la 20 la 300 de ori, în funcție de producător și autoclavat pentru sterilizare. Aceasta poate fi un considerent deosebit de important pentru cabinetele cu un volum mare de pacienți sau populații de pacienți imunocompromiși și în era COVID-19 în care transmiterea bolii este o amenințare

majoră pentru oricine din incinta cabinetului. Volumul de pacienți duce la considerații suplimentare cu privire la cerințele de calibrare. Toate IOS necesită întreținere de rutină și calibrare pentru a funcționa corect. Cerințele de calibrare cresc pe măsură ce utilizarea IOS este frecventă și dacă aparatul este des transportat dintr-o locație în alta în cabinet. Când calibrarea este neglijată, scanările pot deveni compromise, ceea ce poate pune în pericol rezultatele restaurărilor finale. Majoritatea producătorilor impune calibrarea manuală a IOS prin utilizarea unui instrument special conceput, ce implică un operator care conectează fizic IOS la instrumentul de calibrare și parcurge manual mai mulți pași pentru eficiență. Totuși, o dezvoltare recentă implică o tehnologie care permite autocalibrarea prin serverul producătorului, ceea ce ar putea fi un beneficiu important în cabinetele stomatologice de mare volum, în acele incinte în care dispozitivul va fi transportat sau în care delegarea responsabilităților de calibrare poate duce la neglijarea acestei sarcini critice.

CONCLUZII Nu există un răspuns simplu cu privire la scanerul ideal. Furnizorii de servicii stomatologice trebuie să-și evalueze mai întâi obiectivele finale, tipurile de proceduri pe care le vor efectua și demografia populației care este tratată. De acolo, ei pot începe să determine care model se potrivește cel mai bine nevoilor lor. actualităţi stomatologice 25

ORAL HEALTH ⊲

Tobacco and Nicotine: Helping Patients Break Free by Nevin Zablotsky, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(4) April 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Ajutarea pacienților în procesul de renunțare la fumat ⊲ TOBACCO & NICOTINE Despre autor:

Nevin Zablotsky, DMD A senior consultant and lecturer at Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Fort Lauderdale, Florida. Dr. Zablotsky lectures nationally and internationally and has written extensively on tobacco and oral health

ste interesant modul în care virusul mortal SARSCoV-2 a evoluat de-a lungul timpului pentru a supraviețui, deoarece gazdele sale umane încearcă să dezvolte vaccinuri și medicamente pentru a-l combate. După cum bine știm, sute de mii de oameni au murit din cauza COVID-19 și, din păcate, probabil că și mulți alții vor mai muri. Oficialii din domeniul sănătății publice continuă să se lupte în elaborarea de politici de protejare a oamenilor pe fondul controverselor învolburate privind echilibrul dintre libertatea de alegere și eforturile comune de a combate această amenințare virală. În ultimii 20 de ani, doar în America au murit aproximativ 10 milioane oameni din cauza unor boli legate

de tutun. Consumul de tutun a continuat, modul de utilizare „evoluând” de la pipe, la snuff, la trabucuri, la papelote (tutun învelit în hârtie) și la țigarete. Pe măsură ce a devenit mai clar că țigările îmbolnăvesc și ucid mulți oameni, industria tutunului din Statele Unite a dezvoltat o strategie de „reducere a efectelor nocive” a tutunului, odată cu introducerea țigărilor cu filtru în anii 1950 și a celor cu conținut scăzut de gudron sau „light” în anii 1960. Acest lucru a condus la dezvoltarea țigărilor cu conținut scăzut de nicotină în 1989 și a produselor „încăzite dar fără ardere” (tutun încălzit la 177°C) în anii 1990. Țigările de tip vaping au apărut în 2004, urmate de lansarea mai recentă a țigărilor electronice cu nicotină sintetică, o nouă revenire la țigările cu conținut scăzut de nicotină și aprobată de FDA și țigările de cânepă cu canabidiol (cigarettes with cannabidiol, CBD). Uf! La ce se va gândi industria tutunului în continuare? Așa cum a evoluat modul de utilizare a tutunului, la fel și molecula de nicotină, identificată pentru prima dată în 1828 în Heidelberg, Germania. În anii 1960, oamenii de știință

actualităţi stomatologice / anul 25 / septembrie 2023

de la Philip Morris au modificat structura prin adăugarea de amoniac, creând o moleculă de nicotină „pe bază liberă” - mai ușor absorbită în plămâni și capabilă să treacă prin bariera hematoencefalică, amplificând astfel dependența celor care îl folosesc. Progresăm rapid spre anul 2007, când JUUL Labs, Inc. a amestecat nicotina pe bază liberă cu acidul benzoic, făcându-l și mai absorbabil și oferind concentrația dublă de nicotină față de alte țigări electronice, apropiindu-se de viteza „loviturii” de nicotină a țigărilor obișnuite. Concentrațiile actuale ajung acum la valori de 5-7%. Mai mult, acest ultim amestec nu este dur pentru fumat și are un miros și un gust plăcut - o atracție îmbietoare pentru tineri, chiar și pentru populația juvenilă care nu realizează că inhalează nicotină care dă dependență. Nicotina este binecunoscută ca având efecte sistemice serioase, nu doar capacitatea de a crea dependență. Afectează negativ inima, sistemul reproducător, plămânii, rinichii și multe altele, iar potențialul său cancerigen a fost demonstrat în mod constant. A spune că inhalarea sa într-un aewww.dentalnews.ro

rosol sau în orice vehicul este „mai sigură” decât fumatul este un act înșelător și nesincer. Cu mulți ani în urmă, două tinere paciente ale mele au murit de cancer pulmonar. Erau fumătoare înrăite și, în ciuda îndemnurilor mele, nu au putut să se lase de fumat. Acest lucru m-a făcut să mă simt furios pe mine pentru că nu am făcut mai mult pentru a le ajuta să renunțe și eram supărat pe ele pentru că nu s-au străduit mai mult să se oprească. Dar furia mea se îndrepta în direcția greșită. Aceste paciente aveau o dependență și își pierduseră capacitatea de a renunța la fumat, deoarece dependența lor era prea puternică. În mod clar, aveau nevoie de ajutor profesional pentru a face acest lucru, sprijin pe care nu eram pregătit să-l ofer. De atunci am încercat să învăț cât am putut despre tutun și nicotină. Cu cât am învățat mai multe, cu atât, în opinia mea, văd comparații între

modul în care industriile tutunului și nicotinei și-au „evoluat” în mod intenționat produsele pentru a-și susține afacerile sub pretextul de a „ajuta” publicul să renunțe la fumat și modul în care un „virus” evoluează pentru a se întreține singur. Consecințele fumatului asupra sănătății, inclusiv expunerea la fumatul pasiv, sunt cuprinzătoare și devastatoare. Influența negativă a consumului de tutun asupra cavității orale este bine documentată, provocând pigmentația dinților, respirația urât mirositoare, pierderea dinților, boala parodontală, afectarea gustului și a mirosului, vindecarea întârziată și afectată a plăgilor, despicătura de buză și palat, carii dentare, leucoplazie și cancerul oral. Studiile au arătat că o reducere sau întreruperea utilizării cu 6-8 săptămâni înainte de proceduri poate duce la rezultate mai reușite ale tratamentului.

Profesioniștii din domeniul stomatologiei trebuie să se educe cu privire la influența acestor produse și a tehnicilor de renunțare la tutun, fie că este vorba de facultate, fie prin cursuri de educație continuă. Este important să identificăm pacienții care folosesc aceste produse și să discutăm cu ei despre impactul asupra sănătății orale și generale și să-i ghidăm către resurse care să-i ajute să renunțe. Următorul link vă poate ajuta să faceți asta: https://www.cancer.net/navigating-cancer-care/prevention-and-healthy-living/stopping-tobacco-use-after-cancer-diagnosis/ resources-help-you-quit-smoking De-a lungul anilor, am reușit doar modest să-mi determin pacienții să renunțe la această dependență. Și totuși, s-a dovedit a fi unul dintre cele mai apreciate și mulțumitoare lucruri pe care le-am experimentat în cei 40 ani de practică. Să fie și pentru dumneavoastră. actualităţi stomatologice 27

CONTINUING EDUCATION ⊲

Drug-Induced Gingival Enlargement: A Review of Diagnosis and Current Treatment Strategies by Fady Barsoum, DDS candidate; Braedan R.J. Prete, BSc (Hons), DDS candidate; and Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(5) May 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Mărirea volumului gingival indusă de medicamente

o recenzie a diagnosticului și a strategiilor terapeutice actuale

⊲ GINGIVAL ENLARGEMENT Despre autori:

Braedan R.J. Prete, BSc (Hons)

Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS

Fourth-Year Student, Doctor of Dental Surgery

Associate Professor, Department of Clinical

(DDS) Program at the Faculty of Dentistry,

Sciences (Pharmacology and Preventive

University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

Dentistry), Faculty of Dentistry, University of

Fady Barsoum

ărirea gingivală indusă de medicamente (drug induced gingival enlargement, DIGE) este o afecțiune gingivală multifactorială asociată cu utilizarea blocantelor canalelor de calciu (calcium channel blockers, CCB), imunosupresoare și anticonvulsivante. Pentru a gestiona pacienții cu DIGE se utilizează o varietate de terapii, inclusiv nechirurgicale, chirurgicale și de întreținere. În cele din urmă, scopul tratamentului DIGE este de a restabili un

2 28 8

Toronto, Toronto, Ontario, Canada; Fellow, International College of Dentists; Fellow, American College of Dentists; Fellow,

parodonțiu sănătos care poate fi întreținut și de a întrerupe ciclul de feedback pozitiv care are ca rezultat creșterea persistentă a gingiei.

EPIDEMIOLOGIE DIGE este o afecțiune gingivală inflamatorie multifactorială, indusă de placă și mediată de agenții farmacologici. Termenul „mărirea gingivală indusă de medicamente” sau „creșterea excesivă”, a înlocuit termenii „hiperplazie” și „hipertro-

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

International Congress of Oral Implantologists

Obiective: Definirea DIGE, inclusiv epidemiologia, fiziopatologia și prezentarea clinică, identificarea medicamentelor asociate cu DIGE, explicarea aspectelor variate ale managementului dentar al DIGE www.dentalnews.ro

#whdentalwerk wh.com/ro_romania

Șervețele dezinfectante

› Compatibile cu 250 de materiale, inclusiv piele artificială și sticla acrilică a display-urilor d de

esigner it

tigați o gea nt

› Eficacitate după primele 15 secunde

ali

Tombola

ă Ofert de e! r a s lan

și

câ ș

Curățare și dezinfectare profesională pentru toate suprafețele

Pachet de reîncărcare 120 de șervețele

39,9lei 49,5 lei

Testați Be

Pr o

BePro Suprafețe

Dezinfectant Concentrat pentru pardoseli și suprafețe mari

Cutie reîncărcabilă cu 120 de șervețele

49,9lei 64,5 lei

BePro Instrumente

109,9lei 1 litru Sticlă

132,5 lei

Spray curățare și dezinfectare pentru suprafețe

69,9lei 92,5 lei

Sticlă reîncărcabilă 1 litru cu cap de pulverizare“

Curățarea și dezinfectarea frezelor

79,9lei 1 litru Sticlă

95,0 lei

BePro Curățarea și dezinfectarea sistemelor de aspirație

Str. Oltarului nr 4, Sector 2 020765 Bucuresti t +40 215 280 320 / 215 280 321 office@sitea.ro / info@sitea.ro www.sitea.ro

Str. Aeroport nr. 90 307200 Ghiroda t +40 256 246 114 / 755 082 077 comenzi@poka-dent.ro www.poka.ro

Agent curățare și dezinfectare concentrat pentru instrumente solide

BePro Pentru termodezinfectoare

Str. Soveja, nr. 75, Sector 1 012303 Bucharest t +40 372 402 702 office@htp.ro www.htp.ro

Str. Iuliu Hatieganu nr. 4 400005 Cluj-Napoca t +40 741 277 088 / 744 339 598 echipamente@medicam3.ro www.medicam3.ro

Oferte disponibile din 01.10.2023 până în 31.12.2023, cu excepția erorilor de tipar și în limita disponibilității șervețelelor de testare. Gențile câștigate la tombolă nu pot fi schimbate și nu pot fi valorificate în bani. Oferta nu se poate combina cu alte promoții. Prețurile afișate sunt prețuri recomandate și pot diferi de prețurile finale de vânzare, care se vor stabili de către fiecare distribuitor în parte.

239,9lei

Sticlă 2 litri

295,0 lei

Baie de imersie pentru decontaminare

109,9lei 137,2 lei

GINGIVAL ENLARGEMENT ⊲

fie”, deoarece aceștia etichetau anterior boala cu o presupusă patogenitate. Mărirea gingivală este definită ca o creștere a dimensiunii gingiei keratinizate. În DIGE, creșterea excesivă a gingiei este rezultatul consumului de medicamente inductoare, care devine exacerbată în prezența biofilmului dentar. Prevalența DIGE a fost raportată ca fiind de până la 50%; cu toate acestea, mai mulți factori de risc joacă rol în epidemiologia sa. În plus, DIGE variază în funcție de clasele de medicamente despre care se știe că provoacă mărirea gingivală, inclusiv antihipertensivele, imunosupresoarele și anticonvulsivantele. DIGE îngreunează menținerea igienei orale, cu atât mai mult cu cât boala progresează (fig. 1) cu implicații considerabile asupra sănătății parodontale și orale. În plus, durerea gingivală și disfuncția masticatorie pot deveni severe pe măsură ce DIGE se agravează. În cazurile de creștere excesivă severă, pot apărea deformări gingivale permanente. Prin urmare, practicienii dentari ar trebui să fie versați în identificarea și gestionarea DIGE pentru a optimiza îngrijirea pacientului și a evita astfel de rezultate nefavorabile.

FIZIOPATOLOGIE Tungare și Paranjpe au descris recent progrese în patofiziologia DIGE. Cercetările sugerează că poate exista o componentă genetică a DIGE datorită variabilității sale asociate între pacienți; cu toate acestea, natura bolii este pronunțat multifactorială. Din punct de vedere histopatologic, mediul responsabil pentru facilitarea fiziopatologiei DIGE este țesutul conjunctiv (connective tissue, CT) care găzduiește fibroblastele gingivale și metaloproteinazele matriceale (matrix metallo3 30 0

Acumulare de biofilm

Crește dificultatea igienei orale

Figura: 1. Ilustrare cu feedback pozitiv a relației ciclice dintre igiena orală deficitară și DIGE.

proteinases, MMP), ambele cu rol semnificativ în debutul DIGE. S-a postulat că anumite fenotipuri de fibroblaste influențate de antigenele limfocitare umane (human lymphocyte antigens, HLA) pot predispune genetic DIGE. În prezența unui medicament inductor, homeostazia afluxului de calciu este perturbată. Ca urmare, se reduce absorbția acidului folic, ceea ce reglează în jos degradarea colagenului de către MMP-1 activă. Aceasta are ca rezultat depunerea excesivă de colagen și, în consecință, mărirea gingiei. Inflamația gingivală indusă de biofilm contribuie și mai mult la patogeneza DIGE. Mai exact, citokinele joacă un rol important. Markerii proinflamatori interleukina-1 beta (IL-1β) și IL-6 sunt exprimați în timpul inflamației gingivale acute și implicați în procesele fibroblastice, cum ar fi producția de substanță fundamentală. În prezența unui medicament inductor, fibroblastele influențate de HLA proliferează, ducând la acumularea excesivă de colagen și glicozaminoglicani, crescând astfel volumul țesutului conjunctiv.

FACTORI DE RISC Factorii de risc majori pentru DIGE includ vârsta, sexul, geneti-

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Se agravează mărirea gingivală

ca, variabilele parodontale și medicația concomitentă. În general, DIGE tinde să afecteze persoanele în vârstă, cu predilecție de sex masculin. Relația dintre doza medicamentelor și debutul DIGE rămâne neclară pentru unele medicamente, cum ar fi nifedipina; totuși, s-a propus existenența acestei corelații pentru alte medicamente, cum ar fi amlodipina. Cu toate acestea, încă nu s-a stabilit o corelație pozitivă între creșterea dozei și DIGE pentru toate medicamentele inductoare. Utilizarea concomitentă a două sau mai multe medicamente inductoare crește semnificativ riscul de DIGE, în special ciclosporina și CCB (blocante ale canalelor de calciu) atunci când sunt utilizate în tratamentul pacienților cu transplant de organe. În cazurile de terapie combinată, poate fi dificil să se determine cărui medicament i se poate atribui în primul rând DIGE. Prin urmare, consultarea cu medicul de familie al pacientului este necesară pentru a restrânge „vinovatul” specific. Acest lucru poate fi realizat fie prin întreruperea la un moment dat a unui medicament, la alegerea medicului, fie prin investigarea oricăror modificări recente ale variabilelor medicamentului, cum ar fi doza crescută.

⊲ CONTINUING EDUCATION

Tabelul 1

Medicamentele asociate cu mărirea gingiei CLASA MEDICAMENTULUI

INDICAȚII

DENUMIRI GENERICE (NUME BREVETATE)

INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE ÎN STOMATOLOGIE

CALITATEA STUDIILOR

Blocante ale canalului de calciu: Benzodiazepine Dihidropiridine Fenilalkilamine

Angina pectorală Hipertensiune Afecțiuni cardiace ischemice Afecțiuni vasculare periferice

Diltiazem (Cardizem®, Tiazac®) Amlodipina (Katerzia®, Norvasc®) Nifedipina (Adalat®, Afeditab®) Verapamil (Calan®, Verelan®)

Analgezice: AINS Antiinfecțioase: Clindamicina Eritromicina Sedative: Diazepam Midazolam Triazolam

Excelentă

Imunosupresoare

Boli autoimune (ex. psoriazis, artrita reumatidă, etc) Transplant de organe solide (ex. transplant renal, etc)

Ciclosporina (Gengraf®, Neoral®) Sirolim (Rapamune®) Tacrolim (Advagraf®, Prograf®)

Analgezice: AINS Antiinfecțioase: Amfotericina B Azitromicina Eritromicina Imipenem Antifungice: Fluconazol Itraconazol Ketoconazol Posaconazol Voriconazol Sedative: Midazolam Triazolam Altele: Vaccinurile antiCOVID 19®

Excelentă

Anticonvulsivante

Epilepsie Grand mal Convulsii psihomotorii Nevralgia trigeminală Lobul temporal

Fenitoina (Dilantin®) Fenobarbital (Luminal®) Acidul valproic (Depacon®)

Anestezice: Lidocaina Prilocaina Analgezice: Acetaminofen AINS Antiinfecțioase: Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Doxiciclina Eritromicina Minociclina Antifungice: Itraconazol Ketoconazol Voriconazol Sedative: Diazepam Lorazepam Midazolam Triazolam

Excelentă

Produse naturale

Anxietate

Canabis

Antiinfecțioase: Macrolide Antifungice: Ketoconazol Sedative: Clobazam

Inadecvată

*Efectele terapeutice ale vectorilor adenovirali, virusului inactivat și vaccinurilor ARNm pentru COVID 19 pot fi diminuate sub influența medicației imunosupresoare.

actualităţi stomatologice 31

GINGIVAL ENLARGEMENT ⊲

Placa dentară joacă un rol semnificativ clinic în apariția DIGE, dar există dovezi insuficiente pentru a o caracteriza ca un factor de risc direct. Cu toate acestea, a fost bine documentat faptul că biofilmul microbian acționează ca un cofactor în etiologia DIGE. În sistemul de clasificare din 2017 pentru bolile și afecțiunile parodontale, placa este identificată ca fiind un factor esențial pentru stimularea și exacerbarea inflamației gingivale acute; totuși, nu a fost recunoscută ca un factor de risc universal pentru DIGE. Studiile recente sugerează că biofilmul dentar poate fi un factor de risc modificabil pentru anumite tipuri de mărire gingivală. O recenzie sistematică evidențiază faptul că un control slab al biofilmului a reprezentat cel mai frecvent risc pentru dezvoltarea măririi gingivale asociate cu amlodipina. În cele din urmă, rolul plăcii dentare poate varia în debutul DIGE. Cu toate acestea, placa dentară și igiena orală deficitară sunt bine corelate cu severitatea bolii, necesitând prin urmare o abordare consistentă.

MEDICAMENTE ASOCIATE CU DIGE Din punct de vedere istoric, s-au raportat trei categorii majore de medicamente sistemice ce induc mărirea gingivală: blocante ale canalelor de calciu, imunosupresoare și anticonvulsivante (tabelul 1). În plus față de această triadă clasică de medicamente inductoare, este posibil ca derivații de canabis să se coreleze cu DIGE.

Blocante ale canalelor de calciu CCB (calcium channel blockers, CCB) sunt utilizate în principal în tratamentul afecțiunilor cardio3 32 2

vasculare, inclusiv hipertensiunea arterială, bolile vasculare periferice și angina pectorală. Exemple de CCB includ nifedipina, amlodipina, verapamilul și diltiazemul (tabelul 1). Dintre toate CCB, nifedipina (Adalat®, Afeditab®) este cel mai frecvent implicată în DIGE. Efectele gingivale ale nifedipinei au fost raportate pentru prima dată de Lederman și colab. în 1984, și de atunci mai multe studii de urmărire au susținut asocierea menționată. Prevalența măririi gingivale induse de nifedipină variază între 14-83%, în timp ce prevalența DIGE pentru verapamil (Calan®, Verelan®) și amlodipină (Katerzia®, Norvasc®) este de 4,2% și, respectiv 3,3%. Pacienții tratați cu nifedipină prezintă un risc semnificativ mai mare de a dezvolta excesul gingival în comparație cu cei care iau amlodipină sau diltiazem (Cardizem®, Tiazac®). Nifedipina este extrem de lipofilă, ceea ce îi permite să pătrundă în celule cu relativă ușurință, în timp ce amlodipina necesită un mecanism de transport complex pentru a pătrunde mai mult în celule, datorită polarității sale accentuate. În plus, amlodipina are un volum de distribuție mai mare decât nifedipina; prin urmare, circulă în sânge la concentrații mai mici. În schimb, nifedipina menține o concentrație plasmatică mai mare care îi permite să depășească pragul necesar pentru a iniția mai eficient modificările gingivale. Pe cont propriu, CCB sunt cunoscute pentru faptul că induc mărirea gingivală; totuși, atunci când sunt combinate cu alte medicamente inductoare, acestea pot avea un efect sinergic pentru potențarea DIGE. De exemplu, nifedipina și dil-

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

tiazem sunt cunoscute pentru exacerbarea DIGE la pacienții imunocompromiși care iau ciclosporină.

Imunosupresoare Medicamentele imunosupresoare sunt cel mai frecvent indicate pentru a reduce riscul de infecție în urma transplanturilor de organe solide și pentru a trata pacienții imunocompromiși. Ciclosporina, sirolim și tacrolim sunt farmacoterapii comune pentru acești pacienți și se știe că induc DIGE (tabelul 1). Cu o incidență de până la 70%, ciclosporina (Gengraf®, Neoral®) este imunosupresorul cel mai frecvent asociat cu DIGE. Mai exact, s-a demonstrat că induce DIGE la până la 53% dintre pacienții cu transplant renal. Supracreșterea gingivală inițiată de ciclosporină poate fi influențată de susceptibilitatea fibroblastelor gingivale de a interacționa cu ciclosporina și metaboliții acesteia. S-a postulat și faptul că inflamația gingivală indusă de placă poate exacerba aceste interacțiuni, agravând astfel boala. Deși sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma acest lucru, pentru clinicieni este valoros să identifice potențialul sinergic între acești doi factori de risc. Tacrolim (Advagraf®, Prograf®) este un imunosupresor utilizat de obicei pentru a preveni respingerea grefei la pacienții cu transplant de organe. În comparație cu ciclosporina, cercetările sugerează că tacrolimul poate avea mai puține efecte adverse sistemice, inclusiv hepatotoxicitate și nefrotoxicitate reduse; totuși, acest lucru rămâne controversat. Cu toate acestea, tacrolimul are mai puține rezultate negative raportate în ceea ce privește amploarea

GINGIVAL ENLARGEMENT ⊲

și severitatea DIGE. De fapt, un studiu realizat de James și colab. a raportat un prognostic mai bun pentru pacienții care au prezentat supracreștere gingivală pe o perioadă de 6-9 luni după înlocuirea ciclosporinei cu tacrolim.

Imunosupresoare ca agenți anti-COVID-19 Considerând recenta pandemie, este importantă menționarea rolului imunosupresoarelor în domeniul COVID-19. În general, s-a sugerat faptul că imunosupresoarele inhibă potențial răspunsul anticorpilor produși de vaccinurile COVID-19. Ciclosporina în special a fost studiată în acest scop, precum și în privința rolului său ca posibil substituent în terapia de primă linie pentru COVID-19. Cercetările sugerează că terapia cu ciclosporină este asociată cu o reducere a titrurilor de anticorpi post-vaccinare pentru virusul gripei, limpetei, hemocianinei, tetanosului și hepatitei B. Cu toate acestea, încă nu a fost determinat efectul ciclosporinei asupra vaccinărilor COVID-19, inclusiv a vectorilor adenovirali, a virusului inactivat și a vaccinurilor ARNm. Studii recente au identificat ciclosporina ca o modalitate posibilă de tratament pentru COVID-19. Ciclosporina a demonstrat activitate antivirală anti-SARS-CoV-2 și, prin urmare, poate juca un rol valoros ca terapie de primă linie. Reutilizarea medicamentelor cu proprietăți antiinflamatorii și antivirale (cum ar fi ciclosporina) este o etapă sigură și eficientă pentru tratamentul COVID-19. Deși studiile recente au elucidat acest lucru, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a evalua raportul beneficii/riscuri al utilizării ciclosporinei în terapia anti-COVID-19. De asemenea, 3 34 4

având în vedere asocierea bine documentată dintre ciclosporină și DIGE, pacienții cu COVID-19 care sunt tratați cu ciclosporină trebuie monitorizați cu atenție pentru dezvoltarea DIGE, iar intervențiile adecvate ar trebui puse în aplicare atunci când este necesar.

Anticonvulsivante S-a dovedit că și anticonvulsivantele induc DIGE, în special la pacienții cu regimuri polifarmacologice. Obiectivul principal al utilizării acestor medicamente este prevenirea episoadelor epileptice. Aceste medicamente includ fenitoina, valproatul de sodiu, fenobarbitalul și etosuximida. Fenitoina este medicamentul antiepileptic cel mai frecvent asociat cu DIGE. Este folosit în primul rând pentru a trata crizele de lob temporal, convulsiile grand mal și psihomotorice. Mai mult, se folosește în tratamentul durerii neuropatice cronice și al fibromialgiei. Incidența măririi gingivale induse de fenitoină variază de la 3% la 93%; totuși, pacienții cu regimuri medicamentoase pe termen lung sunt mai vulnerabili la dezvoltarea DIGE. Se știe că fenitoina se acumulează în creier la niveluri de zece ori mai mari decât concentrațiile sale serice, totuși nivelurile circulante de fenitoină au fost considerate un factor de risc pentru DIGE. În mod interesant, nivelurile plasmatice par să joace un rol mai semnificativ în debutul DIGE, în timp ce concentrația sa din fluidul gingival crevicular influențează mai puțin instalarea modificărilor. Acidul valproic este un inductor rar al creșterii gingivale. Principalii factori care îi influențează activitatea adversă includ predispoziția genetică, variabilele medicamentului (adică doza)

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

și modificările inflamatorii ale țesutului gingival mediate de biofilm. Cu toate că DIGE tinde să apară la bărbați mai în vârstă, acest lucru nu se aplică neapărat valproatului de sodiu. Deși rar, s-a demonstrat că valproatul de sodiu a indus DIGE la un copil de 22 luni care suferea de epilepsie. Prin urmare, vârsta poate să nu fie cel mai bun predictor al DIGE, în special la pacienții care urmează terapii antiepileptice.

Canabisul ca posibil medicament inductor Canabisul a fost identificat ca un medicament potențial inductor. Canabidiolul, un extract de canabis, din punct de vedere structural este similar cu fenitoina și s-a demonstrat in vitro că promovează o creștere de zece ori a activității fibroblastice în timp ce reglează în jos MMP-urile la concentrații mai mari. Rapoartele de caz documentate recent implică, de asemenea, o posibilă asociere între marijuana și DIGE, în special în combinație cu consumul de tutun. Deși aceste studii identifică existența unei posibile legături între consumul de canabis și DIGE, calitatea dovezilor este insuficientă. Ca atare, sunt necesare studii clinice riguroase dublu-orb randomizate pentru a confirma această asociere.

PREZENTAREA CLINICĂ DIGE devine clinic perceptibilă în decurs de 2-4 luni de la debutul farmacoterapiei cu un medicament inductor. Stadiile incipiente ale DIGE se pot prezenta ca măriri nedureroase (asemănătoare unor „mărgele”) ale papilelor interdentare, care se extind până la marginile gingivale faciale și orale. Pe măsură ce boala progresează și în absența inflamației, DIGE poate fi descrisă ca o tume-

⊲ CONTINUING EDUCATION

Tabelul 2

Condiții care pot fi incluse în diagnosticul diferențial al DIGE CONDIȚII SISTEMICE

AFECȚIUNI PARODONTALE INFLAMATORII

MALIGNITĂȚI

STĂRI IDIOPATICE ȘI EREDITARE

ALTE PATOLOGII ORALE

Alergii

Mărirea gingivală (neindusă de

Leucemia

Fibroza familială

Angiogranulomul

Boala Crohn

medicamente)

Cancerul oral

Gingivostomatita

Mărirea falsă

Boala Paget

Hiperplazia gingivală

Fibromatoza gingivală

(pseudo-)

Gingivita cu celule

Hipertrofia gingivală

ereditară

Epulisul fibros

plasmatice

Gingivita +/- DIGE

Hiperplazia gingivală

Chistul gingival

Sarcina

Parodontita +/- DIGE

ereditară

Fibromul periferic

Fibromatoza idiopatică

Granulomul piogenic

Pubertatea Sarcoidoza Scorbutul Tuberculoza Grabulomatoza Wegener DIGE = mărirea gingivală indusă medicamentos

fiere în formă de „dud”, fermă, de culoare roz, cu o suprafață minim lobulată care tinde să nu sângereze la sondare. Odată cu progresia și unificarea gingiilor marginale și papilare, se poate forma un pliu tisular care acoperă o mare parte a coroanei. Aceasta apare cel mai adesea ca o mărire sub marginea gingivală, fiind separată printr-un șanț liniar. Prezentarea clasică a DIGE poate varia semnificativ în funcție de factorii de risc locali și sistemici, și de variabilele specifice pacientului. Cei locali, cum ar fi tartrul și dinții malpoziționați sporesc retenția de biofilm. Pe măsură ce mărirea gingivală se agravează, controlul plăcii poate deveni din ce în ce mai dificil, așa cum s-a menționat anterior. Odată cu acumularea crescută a plăcii, este posibil ca inflamația gingivală acută să nu se rezolve și DIGE poate exacerba. Când se întâmplă acest lucru, culoarea gingiei trece la roșu-albăstrui, apare o creștere a sângerării la sondare (bleeding on probing, BOP) și se șterg demarcațiile suprafeței lobulate.

DIGE tinde să apară exclusiv pe gingia atașată a proceselor alveolare maxilare și mandibulare unde sunt prezenți dinții. Mai exact, este cel mai pronunțat pe suprafețele faciale/bucale ale dentiției anterioare. Extracția dinților nerestaurabili poate avea ca rezultat rezoluția DIGE și restabilirea unei arhitecturi gingivale sănătoase; cu toate acestea, în rare ocazii, DIGE poate să nu se remită în întregime. Și pacienții cu edentație totală pot prezenta mărire gingivală, mai ales dacă igiena orală este slabă și au antecedente de DIGE. În plus, pacienții cu implanturi dentare de titan pot fi expuși riscului de DIGE, deoarece acumularea de biofilm este posibilă în șanțul periimplantar. Deși aceste cazuri pot apărea, DIGE a mucoasei edentate și periimplantare este rară.

(tabelul 2). Este imperativ să se facă diferența între DIGE și omologii săi clinici deoarece strategiile de tratament pot varia. Măririle gingivale nu sunt specifice numai consumului de medicamente; adică multe boli și afecțiuni parodontale pot demonstra mărirea volumului gingival. Ca atare, trebuie efectuată o evaluare parodontală cuprinzătoare, inclusiv examenul radiografic, pentru a exclude bolile inflamatorii parodontale sincrone, și anume, gingivita sau parodontita. Există puține cercetări privind coexistența DIGE cu aceste afecțiuni inflamatorii. Totuși, detartrajul și planarea radiculară (scaling and root planing, SRP) ar trebui efectuate cu o reevaluare parodontală ulterioară în rândul pacienților care ar putea prezenta parodontită concomitent cu DIGE.

DIAGNOSTICE DIFERENȚIALE

Din punct de vedere clinic, dimensiunea țesuturilor gingivale din DIGE ar trebui să depășească volumul edemului pur instalat printr-un răspuns inflamator acut, mai ales în absența unui medicament inductor. Totuși, aceste

Mai multe afecțiuni inflamatorii parodontale și boli sistemice se manifestă similar cu DIGE în ceea ce privește aspectul lor clinic

actualităţi stomatologice 35

GINGIVAL ENLARGEMENT ⊲

diferențe pot fi extrem de subtile, reprezentând posibile provocări pentru diagnosticarea strictă pe baza aspectului clinic. În cazul în care prezentarea clinică a măririi gingivale este neobișnuită, cum ar fi în prezența eritroleucoplaziei, a unui model nodular neregulat sau a exsudatului purulent, atunci investigația histopatologică poate fi necesară pentru a exclude diagnostice îngrijorătoare. Acest lucru este deosebit de important pentru creșterea excesivă gingivală persistentă sau recurentă, care poate indica acele modificări gingivale maligne, ca cele observate în carcinomul oral cu celule scuamoase. Ca atare, pentru aceste tipuri de leziuni grave poate fi justificată o biopsie prin incizie. Bolile și afecțiunile sistemice care provoacă mărirea gingivală generalizată, inclusiv scorbutul și leucemia, se încadrează, de asemenea, în diagnosticul diferențial al DIGE (tabelul 2). Totuși, spre deosebire de DIGE, aceste boli sistemice se vor prezenta în general cu BOP. Deși scorbutul este rar întâlnit în țările dezvoltate, la pacienții expuși riscului poate fi prudent să se ia în considerare o analiză nutrițională și/ sau teste hematologice pentru a determina nivelurile plasmatice de vitamina C. Mai mult, ar trebui luată în calcul o hemoleucogramă completă în cazurile în care mărirea gingivală este însoțită de sângerare abundentă pentru a exclude afecțiuni concomitente, inclusiv anemia și/sau leucemia. În cele din urmă, se poate obține o probă de cultură pentru a exclude diagnostice diferențiale suplimentare, cum ar fi candidoza pseudomembranoasă. În cele din urmă, gingiile sunt țesuturi vii care pot fi afectate de o multitudine de factori ce determină creșterea volumului lor. 3 36 6

Este responsabilitatea medicului stomatologic să identifice cât mai devreme orice variație față de normal și să evalueze ce teste ar trebui efectuate pentru a ajunge la un diagnostic final precis. Ar trebui să se pună accent pe natura de bază a bolii pentru a o putea trata eficient. Până în prezent, deși pot fi identificate variante ale inflamației gingivale, ceea ce nu poate fi anticipat cu exactitate este care dintre aceste variante va evolua în boli parodontale distructive, precum parodontopatia. De aceea, este important să se intervină cât mai devreme pentru a încerca să se păstreze integritatea parodonțiului.

DIAGNOSTIC ȘI CLASIFICARE Pentru a ajunge la un diagnostic clinic de DIGE, clinicianul trebuie mai întâi să efectueze o revizuire amănunțită a istoricului pacientului pentru a identifica eventualii factori de risc potențiali (fig. 2). DIGE ar trebui să fie întotdeauna inclus în partea de sus a diagnosticului diferențial pentru pacienții cu factori de risc cunoscuți, care suferă de mărire gingivală și iau concomitent un medicament inductor. După cum s-a menționat mai devreme, pot fi necesare teste suplimentare pentru a exclude alte boli și afecțiuni de pe lista diagnosticelor diferențiale (tabelul 1). Acest lucru depinde în mare măsură de individ și se bazează pe o combinație de istoric medical, examinări parodontale și radiografice și prezentarea clinică. Odată confirmat un diagnostic de DIGE, acesta trebuie să fie gradat pentru a ghida tratamentul ulterior (tabelul 3). Murakami și colab. au rezumat clasificarea extinderii gingivale generalizate ca fiind ușoară, moderată sau severă, cu implicarea

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

progresivă a papilelor gingivale, a gingiei marginale și, respectiv, a gingiei atașate. De asemenea, s-a propus o multitudine de metode și indici clinici suplimentari pentru a cuantifica severitatea DIGE. În mod specific, acești indici evaluează componentele verticale și orizontale ale creșterii excesive gingivale cu un scor, sau un grad, pentru a ghida în mod sistematic strategiile de tratament. Stadiile incipiente ale DIGE pot prezenta o creștere orizontală, așa cum este indicată de mărirea nodulară a papilelor interdentare într-o dimensiune vestibulo-orală. Pe măsură ce severitatea DIGE progresează, creșterea verticală care se extinde spre coroana dentară devine mai proeminentă. Poate cel mai relevant indice clinic utilizat pentru a evalua severitatea DIGE și pentru a ghida recomandările terapeutice standardizate a fost propus de Ingles și colab. în 1999 (tabelul 3). Acesta presupune o modificare a unui indice descris anterior de Seymour și colab. cu recomandări pentru intervenția chirurgicală adecvată. Indicele Ingles gradează severitatea DIGE de la 0 la 4, unde gradul 3 marchează pragul recomandat pentru implementarea terapiei chirurgicale. Gingia vestibulară și orală sunt evaluate separat pentru a examina toate aspectele măririi gingivale, inclusiv dimensiunea bucolinguală și apicocoronară, adâncimea de sondare, textura, culoarea, densitatea, forma, conturul și retractabilitatea țesuturilor gingivale. Din aceste motive, în prezent indicele Ingles pare a fi cel mai potrivit sistem DIGE utilizat clinic.

MANAGEMENTUL BOLII Secvențierea tratamentului DIGE trebuie tratat pentru a

⊲ CONTINUING EDUCATION

2 Figura: 2. Diagramă de planificare a tratamentului pentru managementul DIGE. (A) Pacienții trebuie mai întâi examinați cu un istoric medical, stomatologic și social complet înainte de începerea oricăror teste diagnostice sau a vreunui tratament. Se impune un examen parodontal și radiografic cuprinzător pentru a elabora o listă de diagnostice diferențiale. Pot fi necesare teste suplimentare pentru a exclude diagnostice specifice, cum ar fi bolile maligne și/sau afecțiunile sistemice care pot contribui la mărirea gingivală.

Pacient nou

Obținerea istoricului medical dentar și social complet

Evaluare parodontală completă comprehensivă

Realizarea examenului radiologic diagnostic

Diagnostic diferențial

Sunt necesare teste suplimentare?

1. CBC 2. Biopsie

Diagnostic: DIGE

Gradul 1

Gradul 2

Gradul 3

Gradul 4

Tratament nechirurgical 1. Controlul plăcii 2. Înlocuirea medicației 3. Eliminarea altor factori de risc Reîncercarea terapiei nechirurgicale

(B) Odată stabilit diagnosticul precis de DIGE, aceasta trebuie clasificată pe baza criteriilor clinice enumerate în Tabelul 3. Terapiile nechirurgicale ar trebui să fie urmate de o reevaluare pentru a aprecia controlul bolii. Intervențiile chirurgicale sunt rezervate formelor marcate și severe de DIGE (gradele 3 și 4) și ar trebui considerate numai după ce a fost încercată terapia nechirurgicală. Scopul tratamentului DIGE este de a ajunge la un parodonțiu sănătos, care poate fi menținut cu îngrijire dentară preventivă constantă.

Gradul 1, 2 Boala se află sub control?

Da Gradul 3, 4

Menținerea sănătății 1. Recall, monitorizare 2. OHI, educarea pacientului 3. Controlul plăcii

Tratament chirurgical 1. Debridare în câmp deschis 2. Gingivectomie convențională 3. Gingivectomie cu laser

actualităţi stomatologice 37

GINGIVAL ENLARGEMENT ⊲

reduce inflamația, pentru a diminua efectele pe termen lung ale bolii și a elimina disconfortul pacientului. Un diagnostic adecvat este necesar pentru a concepe un plan de tratament personalizat, începând cu o evaluare aprofundată a istoricului medical și dentar, așa cum este ilustrat în fig. 2. Informațiile referitoare la istoriile sociale și familiale sunt importante pentru a determina amploarea factorilor de risc. O revizuire a istoricului medicamentelor ajută la identificarea etiologiei DIGE. După ce toate aceste informații au fost documentate, trebuie completată o diagramă parodontală completă pentru a determina starea parodonțiului. Acest lucru ar trebui făcut împreună cu un examen radiografic diagnostic, inclusiv bitewing și imagistica periapicală. Odată ce a fost stabilit un diagnostic diferențial, medicul stomatologic poate alege să efectueze o biopsie și să obțină un CBC (complete blood-cell count) pentru a dezvolta un diagnostic funcțional. După diagnosticarea și clasificarea DIGE, tratamentul instituit poate fi non- sau chirurgical; cu toate acestea, mai întâi ar trebui implementat cel nechirurgical pentru a minimiza caracterul invaziv al tratamentului. De obicei, managementul nechirurgical poate fi suficient pentru DIGE de gradul 1 și gradul 2. Pentru gradele 3 și 4, dacă această abordare este considerată ineficientă după o perioadă de până la 12 luni, tratamentul poate fi apoi escaladat spre intervenție chirurgicală. Terapiile chirurgicale trebuie întotdeauna selectate pe baza celor mai actualizate ghiduri de practică clinică, împreună cu cerințele funcționale și estetice individuale ale pacientului (tabelul 3). În cele din urmă, practicienii dentari trebuie să își foloseas3 38 8

că cea mai bună judecată de la caz la caz, în timp ce implementează ghidurile descrise mai sus.

Terapia nechirurgicală Scopul principal al tratamentului nechirurgical este reducerea componentei inflamatorii a bolii într-o manieră neinvazivă pentru a evita complicațiile ulterioare. Acest lucru poate fi realizat cu un control adecvat al biofilmului. Examinările parodontale de control cu SRP (scaling and root planing) pot fi suficiente pentru a elimina inflamația prin reducerea încărcăturii bacteriene. Ar trebui efectuate reevaluări parodontale pentru a aprecia eficacitatea SRP și pentru a ghida deciziile viitoare de tratament. În plus, educarea pacientului cu instrucțiuni constante de igienă orală este importantă pentru menținerea unei bune îngrijiri la domiciliu și pentru controlul plăcii. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pot fi utilizate ca adjuvant al îngrijirii la domiciliu pentru a scădea producția de colagen și a media efectele inflamației gingivale. Cu toate acestea, AINS trebuie utilizate cu moderație și numai atunci când este necesar. Utilizarea tratamentului cu antibiotice nu este indicată în DIGE, deoarece nu există dovezi ale eficacității acestuia. Cu toate acestea, utilizarea pe termen scurt a clătirilor antibacteriene, cum ar fi clorhexidina, împreună cu tehnici bune de îngrijire la domiciliu, s-a dovedit a fi eficientă în menținerea controlului plăcii la pacienții cu DIGE. În plus, nistatina locală poate fi indicată în tratamentul leziunilor papilare pe gingia mărită. În plus față de controlul plăcii, la pacienții cu DIGE poate fi luată în considerare modificarea regimu-

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

lui farmacologic. Este important de reținut totuși, că întreruperea unui medicament în cauză poate face mai mult rău decât bine. Prin urmare, substituțiile medicamentoase trebuie făcute numai cu consultarea pacientului și a medicului de familie al acestuia. Dentiștii ar trebui să caute informații suplimentare cu privire la regimurile farmacoterapeutice pentru pacienții care prezintă hipertensiune arterială, angină pectorală, epilepsie sau transplant recent de organe. Pentru pacienții care urmează terapii antihipertensive cu CCB, nifedipina poate fi înlocuită cu isradipină, care este un derivat de dihidropirimidină despre care nu se cunoaște vreo asociere cu DIGE. Alternativ, se sugerează aventurarea într-o altă clasă de medicamente antihipertensive despre care nu se cunoaște că ar cauza mărirea gingivală. Spre deosebire de spectrul larg de antihipertensive, există relativ mai puține alternative în terapiile imunosupresoare. Printre puținele, se știe că DIGE indus de tacrolim se rezolvă spontan atunci când medicamentul este înlocuit cu ciclosporină. Pentru pacienții cu transplant de rinichi, în special, pot fi luate în considerare acidul micofenolic și azatioprina. Acești agenți au demonstrat un efect protector împotriva măririi gingivale, care este atribuit în primul rând proprietăților lor anti-proliferative și antiinflamatorii. Azitromicina poate fi utilizată în combinație cu ciclosporină, deoarece s-a demonstrat că reduce DIGE și BOP. La pacienții care iau medicamente anticonvulsivante, fenitoina poate fi înlocuită cu carbamazepină sau acid valproic, ambele contribuind mai puțin la DIGE. Noile generații de anticonvulsivante, cum ar fi lamotrigina, gabapentina, sultiamul și topira-

Alegerea mea? Endo motorul all-in-one!

Endo it your way!

Endo motorul VDW all-in-one perfect pentru orice stil de lucru

VDW.GOLD®RECIPROC® Endo motor cu apex locator integrat

RECIPROC®blue Tratament endo cu un singur ac

T +40 21 308 57 51 comenzi@dentstore.ro www.dentstore.ro

vdw-dental.com/motor

T +40 755 142 142 mail@ddi.ro www.ddi.ro

T +40 722 248 801 / +40 730 110 786 office@plurifarmdent.ro www.plurifarmdent.ro

GINGIVAL ENLARGEMENT ⊲

matul s-au dovedit, de asemenea, eficiente în reducerea DIGE în comparație cu fenitoina. În mod obișnuit, îmbunătățirile clinice și regresia măririi gingivale pot fi observate deja la 4 săptămâni după înlocuirea medicamentului, în combinație cu îngrijirea adecvată la domiciliu; totuși, este important să se lase 6-12 luni pentru ca aceste modificări să apară înainte de a lua decizia de a trece la tratamentul chirurgical. Astfel, prin eliminarea acestor factori de risc modificabili, terapia nechirurgicală urmărește să împiedice progresia DIGE și să restabilească sănătatea clinică a gingiilor. În cazurile de DIGE de gradul 3 și gradul 4, totuși, terapiile nechirurgicale pot fi insuficiente pentru a controla boala.

Terapia chirurgicală Terapiile chirurgicale pot fi implementate în cazurile avansate de DIGE pentru a reduce sarcina măririi gingivale asupra îngrijirii orale la domiciliu și pentru a restabili un parodonțiu sănătos, care să poată fi întreținut. În mod obișnuit, acest lucru poate fi realizat prin debridarea cu lambou deschis; în cazurile severe, poate fi luată în considerare gingivectomia convențională sau cu laser. Terapiile chirurgicale pot fi indicate când înlocuirea medicamentelor a eșuat sau controlul optim al plăcii nu poate fi realizat cu tehnici convenționale de debridare nechirurgicală. În astfel de cazuri, poate fi efectuată debridarea în câmp deschis pentru a permite îndepărtarea depozitelor persistente de biofilm subgingival. Tehnicile chirurgicale rezective pot fi, de asemenea, implementate în special atunci 4 40 0

când prezența excesului de gingie persistă și interferează cu funcția, estetica, igiena orală și vorbirea. În cazurile de creștere excesivă marcată (gradul 3), intervenția chirurgicală cu lambou poate fi efectuată prin efectuarea unei incizii interne bizotate, ridicarea unui lambou cu grosime totală și îndepărtarea excesului de țesut conjunctiv. Această tehnică de „teșire” internă este utilă în special la pacienții cu parodonțiu redus. Pentru cazurile severe de gradul 4, o gingivectomie externă „teșită” și reconturarea țesuturilor moi pot fi mai potrivite. Gingivectomia poate fi realizată prin tehnici convenționale sau cu laser. Cea cu laser este o tehnică emergentă utilizată pentru tratarea DIGE. De fapt, studiile au arătat că rata de recurență pentru gingivectomia cu laser cu dioxid de carbon (CO2) a fost mai mică decât cea observată la metodele chirurgicale convenționale. Mai mult, laserul are avantajul de a genera o hemostază mai rapidă decât prin metodele convenționale, ceea ce sporește vizibilitatea câmpului operator și promovează vindecarea.

Terapia de întreținere Indiferent dacă se utilizează un tratament non- sau chirurgical, terapiile de întreținere pentru DIGE sunt esențiale. În timpul ședințelor de dispensarizare trebuie implementat un ciclu riguros de SRP, educarea pacientului și instrucțiunile de igienă orală pentru a menține controlul plăcii și a preveni reapariția bolii. Gluconatul de clorhexidină poate fi utilizat și ca adjuvant antimicrobian pentru a preveni recidiva. Rezultatele chirurgicale pot fi menținute timp de 12 luni, dar recidiva poate apărea deja după

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

3-6 luni postoperator. Un studiu longitudinal realizat de Fardal și Lygre a arătat că până la 47% dintre pacienți au prezentat o recidivă a DIGE la ședințele de control. Dintre aceștia, cei care au folosit CCB au înregistrat o rată mai crescută de pierdere a dinților. Mai mult, cei care au substituit CCB cu un medicament alternativ au demonstrat îmbunătățiri pe termen lung. Într-un studiu prospectiv pentru evaluarea rezultatelor tratamentului, Ilgenli și colab au descoperit că rata de recurență a DIGE a fost de 34% în primele 18 luni după operația parodontală, indiferent de consumul de medicamente. Aceste constatări demonstrează că reapariția DIGE poate apărea la 30-40% dintre pacienți în cursul unei monitorizări pe termen scurt, cu o durată sub 2 ani. Incidența recidivelor poate fi influențată și de factori determinanți precum participarea la ședințele recall, vârsta și nivelurile inflamației gingivale în urma terapiei chirurgicale pentru DIGE severă. În cele din urmă, aceste studii longitudinale au identificat importanța terapiilor de întreținere în relație cu prevenirea recidivei.

CONCLUZII DIGE este o afecțiune gingivală multifactorială asociată cu utilizarea blocantelor canalelor de calciu, a imunosupresoarelor și anticonvulsivantelor. Canabisul a fost propus ca un potențial medicament inductor, dar fără dovezi prezente de înaltă calitate care să susțină acest lucru. Factorii de risc majori pentru DIGE includ vârsta, sexul, genetica, medicamentele și variabilele parodontale, alături de medicamentele concomitente. Biofilmul dentar nu este considerat un factor de risc pentru DIGE; în schimb, este un cofactor fundamental în etiologia sa.

⊲ CONTINUING EDUCATION

Tabelul 3

Indicele clinic utilizat pentru stadializarea severității DIGE* GRAD

STADIUL

CRITERII CLINICE

Fără supracreștere - Adaptarea fermă a gingiei atașate la osul alveolar

TRATAMENT

Tratament de întreținere

- Pisturarea ușoară a gingiei, în lipsa aspectului granular - Papila subțire ca „muchia de cuțit” spre suprafața ocluzală - Fără creșterea densității sau a dimensiunii gingiei 1

Supracreștere

- Creșterea densității gingivale cu pisturare marcată și aspect

timpurie

granular

Terapia nechirurgicală

- Vârful papilei rotunjit - Adâncimea de sondare ≤ 3 mm 2

Supracreștere

- Creșterea dimensiunii papilei și/sau margini gingivale rulate

moderată

- Conturul marginii gingivale concav sau drept - Mărirea gingivală orizontală (vestibulo-orală) ≤ 2 mm - Adâncimea de sondare ≤ 6 mm - Papila parțial retractabilă

Supracreștere

- Invazia gingiei pe coroana clinică

Poate fi luată în

marcată

- Conturul marginii gingivale mai degrabă convex decât concav

considerare terapia

- Mărirea gingivală orizontală (vestibulo-orală) ≤ 3 mm

chirurgicală după cea

- Adâncimea de sondare > 6 mm

nechirurgicală

- Papila evident retractabilă 4

Supracreștere

- Îngroșarea pronunțată a gingiei

severă

- Un mare procentaj al coroanei clinice este acoperit - Mărirea gingivală orizontală (vestibulo-orală) ≥ 3 mm - Adâncimea de sondare > 6 mm - Papila evident retractabilă

DIGE = mărirea gingivală indusă medicamentos

Există mai multe boli gingivale localizate și generalizate și afecțiuni sistemice care se manifestă cu un aspect clinic similar cu DIGE. Deși aceste boli pot coexista, este important să se distingă DIGE de omologii săi clinici, deoarece strategiile de tratament pot contrasta semnificativ. Odată cu obținerea unui diagnostic precis de DIGE, trebuie identificat gradul de severitate. Există mai mulți indici pentru stadializarea excesului gingival, fiind la latitudinea clinicianului să îl aleagă pe cel mai relevant pentru a clasifica DIGE. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare

pentru a ajusta acești indici și a-i corela cu strategiile standardizate de tratament pentru DIGE la diferite niveluri de severitate. În primul rând, ar trebui abordați factorii implicați în etiopatogenia DIGE pentru a ghida tratamentele adecvate și pentru a reduce riscul de recidivă. Terapiile non-, chirurgicale și de întreținere sunt utilizate pentru a gestiona pacienții cu DIGE. Ar trebui să se acorde prioritate terapiei nechirurgicale, care trebuie reevaluată temeinic înainte de a trece la intervenții operatorii. Tratamentul chirurgical al DIGE

este susținut la pacienții cu excese excesive marcate și severe; totuși, clinicienii ar trebui să fie extrem de judicioși în timpul planificării tratamentului, luând întotdeauna în considerare cerințele funcționale și estetice ale pacienților lor. În cele din urmă, scopul tratamentului DIGE este de a restabili un parodonțiu sănătos, care poate fi întreținut și de a întrerupe ciclul de feedback pozitiv care are ca rezultat creșterea persistentă a gingiilor. Procedând astfel, pacienții își pot redobândi funcționalitatea, estetica și calitatea vieții. actualităţi stomatologice 41

GINGIVAL ENLARGEMENT ⊲

MĂRIREA VOLUMULUI GINGIVAL INDUSĂ DE MEDICAMENTE: O RECENZIE A DIAGNOSTICULUI ȘI A STRATEGIILOR TERAPEUTICE ACTUALE

10.

1. Care dintre următoarele reprezintă un factor de risc major pentru DIGE? a) scleroza multiplă b) diabetul c) medicația concomitentă d) hipotiroidismul

6. Despre canabidiol s-a demonstrat în condiții in vitro că promovează intensificarea activității fibroblastice în proporție de: a) 2 ori b) 10 ori c) 20 de ori d) 100 de ori

2. Prevalența măririi gingivale indusă de nifedipină variază de la 14 % până la: a) 23% b) 43% c) 63% d) 83%

7. La cât timp după inițierea farmacoterapiei cu un medicament inductor DIGE devine clinic decelabilă? a) în decurs de 2 până la 4 săptămâni b) în decurs de 1 până la 2 luni c) în decurs de 2 până la 4 luni d) în decurs de 6 până la 8 luni

3. Care imunosupresant se asociază cel mai frecvent cu DIGE? a) ciclosporina b) sirolimul c) tacrolimul d) cannabisul

8. Pe scala indicelui Ingles care scor al DIGE marchează limita recomandată pentru implementarea terapiei chirurgicale? a) Scorul 0 b) Scorul 1 c) Scorul 2 d) Scorul 3

4. Care dintre cele de mai jos sunt documentate ca fiind inductoare ale DIGE? a) antihistaminicele b) antidepresivele c) anticonvulsivantele d) toate cele de mai sus 5. Fenitoina, medicația antiepileptică cel mai des asociată ce DIGE se utilizează în principal pentru tratarea cărui tip de convulsii? a) de lob temporal b) grand mal c) psihomotorii d) toate cele de mai sus

4 42 2

a 1.

CHESTIONAR / nr. 100 / nov 2023

Chestionar

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

9. Utilizarea tratamentului antibiotic: a) nu se indică în tratarea DIGE b) ar trebui întotdeauna utilizat în tratarea DIGE c) este foarte recomandat pentru tratarea DIGE d) are dovezi solide privind eficiența în tratarea DIGE 10. De obicei, îmbunătățirea clinică și regresia măririi gingivale poate fi observată: a) la 24 până la 48 ore după substituția medicamentoasă b) la o săptămână după substituția medicamentoasă c) la 4 săptămâni după substituția medicamentoasă d) la 6 luni după substituția medicamentoasă

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

RĂSPUNSURI CORECTE b

10.

CHESTIONAR / nr. 99 / sept 2023

a 1.

IMPLANTURILE DENTARE CERAMICE MATERIALE, CARACTERISTICI, CONCEPTE DE APLICARE Verifică-ți cunoștințele acumulate după parcurgerea articolului publicat în ediția anterioară a revistei: 1. Dioxidul de zirconiu a fost introdus ca material dentar sigur destinat implanturilor: a) la mijlocul anilor 1960; b) la finalul anilor 1980; c) la începutul anilor 2000; d) la sfârșitul anilor 2010. 2. Pentru a preveni umbra cenușie a implanturilor titanice, cât de groasă ar trebui să fie mucoasa periimplantară? a) nu mai mult de 1 mm; b) 1,5 mm; c) cel puțin 2 mm; d) nu mai puțin de 3 mm. 3. Utilizarea unui bont implantar integral ceramic pe un implant din titan poate duce la abrazie și la: a) recesie inflamatorie cronică; b) distrugerea conexiunii dintre implant și bont; c) inabilitatea individualizării restaurării; d) cementită. 4. Distribuția particulelor de titan constatată în osul periimplantar și țesutul moale corespunde defectelor osoase în formă de “cuvă”, specific pentru: a) alergiile la titan; b) periimplantită; c) efectele supraîncălzirii unui implant; d) conductivitate termică redusă. 5. În comparație cu titanul, dioxidul de zirconiu manifestă un nivel redus pentru: a) acumularea plăcii; b) adeziunea bacteriană; c) grosimea biofilmului depozitat; d) toate cele de mai sus. 4 44 4

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

6. Argumentul esențial pentru implanturile ceramice este: a) starea țesutului moale periimplantar lipsit de inflamație în mod consistent; b) prețul mai mic în comparație cu cel al implanturilor din titan; c) o rată mai rapidă de osteointegrare; d) paleta largă de indicații. 7. În cursul procesului de fabricare a dioxidului de zirconiu, ce se adaugă pentru a diminua faza de transformare din forma tetragonală la cea monoclonală? a) aliaj de titan; b) zirconia consolidată cu alumină (ATZ); c) aluminiu metalic; d) oxid de ytriu. 8. Rezistența flexurală a ATZ este de: a) 800 MPa; b) 1200 MPa; c) 2000 MPa; d) 2400 MPa. 9. Pentru îmbunătățirea osteointegrării, designul implantului ceramic a încorporat suprafețele asperizate pentru a dobândi: a) un contact mai mare între os și implant; b) transformare de fază mai rapidă; c) o construcție de implant monocomponent; d) mai puține microfisuri. 10. Ceramicile sunt mai reziliente în: a) tensiune decât în pliere sau compresie; b) compresie decât în tensiune sau pliere; c) pliere decât în compresie sau tensiune; d) niciuna de mai sus.

KOIS CENTER CASE ⊲

Treatment of Severe Dental Erosion Utilizing Direct Composite to Phase Treatment by Kyle Washut, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 44(1) January 2023. ©2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tratamentul eroziunii dentare severe utilizând compozitul direct pentru o terapie etapizată

⊲ DENTAL EROSION Despre autor: Kyle Washut, DDS

Private Practice, Selah, Washington; Head Dentist, Yakima Union Gospel Mission, Yakima, Washington Recunoaștere: Richard P. Washut, DDS, and Richard G. Washut, DDS, for all of their support; Howard Mizuta, DDS, for his mentorship and introducing to the author a higher standard of clinical dentistry; and the Kois Center Editorial Board for help in completing this article

lanurile terapeutice complexe pot fi copleșitoare pentru pacienți și îi pot determina să amâne tratamentul. Un factor cheie în obținerea acceptării unui plan complex constă în capacitatea de a segmenta tratamentul necesar în faze. Acest caz demonstrează utilizarea unui diagnostic sistematic și a unui protocol de planificare a tratamentului care a facilitat etapizarea unui plan terapeutic cuprinzător. Eroziunea dentară este o cauză obișnuită a uzurii dinților; totuși pacienții pot refuza tratamentul pentru că afecțiunea nu este dureroasă. Dacă se elimină cauza eroziunii și leziunile sunt abordate suficient de devreme, tratamentul poate fi la fel de simplu ca utilizarea unei restaurări rășinice de mici dimensiuni pentru a acoperi dentina.

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

În cazurile severe, tratamentul poate fi complex și poate necesita deschiderea dimensiunii verticale a ocluziei (vertical dimension of occlusion, VDO). Astfel de situații necesită un plan de tratament sistematic previzibil atât pentru stomatolog, cât și pentru pacient. Prezentarea de caz următoare demonstrează tratamentul eroziunii severe utilizând un protocol de diagnostic și evaluare a riscului implementat cu atenție. Utilizarea acestuia a permis ca tratamentul necesităților funcționale și estetice să fie etapizat, fiecare fază reducând riscul de apariție a afecțiunii orale.

PREZENTAREA GENERALĂ A CAZULUI CLINIC Un pacient de sex masculin în vârstă de 59 ani s-a prezentat în www.dentalnews.ro

DENTAL EROSION ⊲

urgență la o clinică de sănătate comunitară cu tumefacție și dureri la dintele nr. 11. A fost diagnosticat cu abces apical cronic, fiind tratat endodontic. Când pacientul a revenit pentru o examinare cuprinzătoare, preocupările sale principale au fost de natură estetică. El observase că dinții nr. 13, și de la 21 la 23, care înainte aveau aceeași lungime ca și coroanele de pe incisivii nr. 11 și 12, erau acum mai scurți (fig. 1). Coroanele de la nivelul dinților nr. 11 și 12 erau metalo-ceramice cu acoperire parțială, și fuseseră plasate cu aproximativ 20 ani în urmă pentru a trata caria și expunerea dentinei la nivel palatinal, potrivit afirmațiilor pacientului. Examinarea cuprinzătoare a fost completată cu fotografii clinice.

ISTORIC MEDICAL ȘI DENTAR Istoricul medical pertinent a inclus hipertensiunea arterială, boala de reflux gastroesofagian (gastroesophageal reflux disease, GERD) și diabetul de tip 2. Hipertensiunea arterială și diabetul erau gestionate cu medicamente și dietă. Pacientul a raportat că simptomele GERD apăreau mai rar în ultimii 5 ani, deoarece evita alimentele declanșatoare. Având în vedere amploarea eroziunii dentare, el a fost îndrumat către un gastroenterolog pentru a se confirma controlul adecvat al GERD. În istoricul său stomatologic, pacientul a raportat că beneficiase de îngrijiri stomatologice constant de-a lungul vieții. El observase cavități pe suprafețele ocluzale și fracturarea dinților anteriori. Articulația temporomandibulară (temporomandibular joint, TMJ) de partea stângă prezenta un clic asimptomatic despre care a raportat că era prezent de mai bine de 20 ani. Acuza culoarea inestetică și aspectul uzat al dinților săi. 48

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR ȘI A PROGNOSTICELOR Parodontal S-a obiectivat pierdere osoasă radiografică generalizată de 1-2 mm. Nu manifesta sângerare la sondare și prezenta placă și/sau tartru în cantități minime. La nivelul incisivului nr. 11 s-a notat o adâncime de sondare distală de 8 mm cu purulență. Molarii mandibulari prezentau 4 mm de pierdere osoasă radiografică și implicarea furcației de clasa II. Pe baza aspectului clinic, ar fi fost considerat stadiul III gradul C, conform Academiei Americane de Parodontologie (American Academy of Periodontology, AAP), dar diabetul de tip 2 a generat un diagnostic final de stadiul IV AAP, gradul C4. Risc: ridicat; Prognostic: în general corect; dintele 11 redus/fără speranță; molarii mandibulari redus.

Biomecanic Examenul a evidențiat carii interproximale pe dinții nr. 15 și 27. A existat o restaurare defectuoasă de compozit pe aspectul distal al dintelui nr. 35. Adaptarea marginală a coroanelor de la nivelul incisivilor nr. 12 și 11 era discutabilă. Eroziunea dentară moderată era prezentă în toată cavitatea orală, cu grad sever evident pe dinții nr. 13, 21 până la 23 și 35 (fig. 2, 3). Erau prezente compromisuri structurale la dinții tratați endodontic nr. 13, 11 și 25. Și obturația din amalgam de pe dintele nr. 26 prezenta un risc structural moderat. Dintele 11 a fost considerat cu risc ridicat din punct de vedere endodontic din cauza fistulei persistente post-tratament. Dinții nr. 36 și 46 fuseseră extrași cu peste 20 ani în urmă din cauza extinderii cariilor și a problemelor pulpare.

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Risc: ridicat; Prognostic: în general slab din cauza eroziunii extinse; zone de carii active fără speranță; dintele nr. 11, de asemenea, fără speranță din cauza terapiei endodontice eșuate.

Funcțional Deplasarea asimptomatică a discului era prezentă la TMJ stângă, dar întrucât era stabilă de mai bine de 20 ani, nu se anticipa să afecteze tratamentul. Pacientul avea un interval normal de deplasare de 45 mm. Testul la sarcină și cel de imobilizare au fost negative. Manifesta un grad redus până la moderat de uzură pe dinții posteriori și uzură severă la nivelul celor anteriori. Cauza principală a uzurii a fost determinată ca fiind aciditatea intraorală cauzată de GERD. Dacă funcția ar fi fost cauza principală, pacientul ar fi avut margini incizale aplatizate ale dinților anteriori maxilari naturali în loc de proiecțiile subțiri ale smalțului. Având în vedere constatările clinice și răspunsurile negative la secțiunea funcțională a istoricului dentar, s-a stabilit un diagnostic funcțional acceptabil. Risc: moderat; Prognostic: bun.

Dentofacial Zâmbetul Duchenne al pacientului a evidențiat o dinamică moderată a buzelor (fig. 4), cu linia zâmbetului mergând până la marginile gingivale libere ale incisivilor laterali și caninilor. Această evaluare s-a dovedit a fi o componentă cheie în planul final de tratament al clinicianului, deoarece pacientul nu își agrea zâmbetul din cauza uzurii și a culorii neuniforme a dinților și a afișajului metalic. El a dorit să înlocuiască coroanele metalico-ceramice existente pentru un zâmbet estetic și mai uniform. Risc: moderat; Prognostic: slab.

⊲ KOIS CENTER CASE

Figurile:

1. Vedere retractată inițială. Principala preocupare a pacientului era uzura semnificativă a marginilor incizale ale dinților frontali adiacente incisivului nr. 11. 2. Vedere ocluzală inițială a maxilarului care arată expunerea dentinei și eroziunea severă. 3. Vedere ocluzală inițială a mandibulei care demonstrează expunerea și eroziunea dentinei. 4. Zâmbet Duchenne integral inițial. 5. Fotografia inițială în repaus utilizată pentru a determina poziționarea verticală a wax-up-ului maxilar.

5 actualităţi stomatologice 49

DENTAL EROSION ⊲

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI Scopul principal al tratamentului a fost stabilizarea dentiției pacientului. Acest lucru se putea realiza prin tratarea bolii parodontale, reducerea riscului biomecanic prin abordarea abcesului nevindecat de la incisivul nr. 11 și protejarea dinților de eroziunea ulterioară, iar toate acestea ar fi facilitat și un zâmbet îmbunătățit.

PLANUL DE TRATAMENT Primul pas în planul de tratament a constat în stabilirea poziției corecte a dinților frontali. Pe baza fotografiilor de repaus, marginea incizală a dintelui nr. 11 a fost determinată ca fiind corect poziționată și a fost folosită ca reper pentru amplasarea marginii maxilare (fig. 5). Acest lucru a permis afișarea a 0 mm din dintele 13. Restul planului ocluzal maxilar a fost aliniat folosindu-se un arc facial (Kois Dento-Facial Analyzer, Kois Center, koiscenter.com) pentru a crea un plan incizal paralel cu orizontalul. Prin urmare, toți ceilalți dinți maxilari trebuiau prelungiți; astfel, au fost planificate restaurări cu acoperire ocluzală totală pentru dinții maxilari. Aceste restaurări erau în primul rând aditive din cauza pierderii structurii dentare existente datorată eroziunii și atriției. Dinții mandibulari erau în poziția corectă din punct de vedere estetic și nu necesitau modificarea lungimii. VDO urma a fi augmentată pentru a se adapta la lungimea suplimentară planificată pentru dinții maxilari. Urma a fi utilizat un deprogramator Kois pentru a localiza o poziție reproductibilă a relației centrice (centric relation, CR) cu scopul de a deschide ocluzia în mod previzibil. 50

Datorită prognosticului fără speranță al dintelui nr. 11, acesta a fost planificat pentru extracție. După ce s-a discutat cu pacientul despre opțiunile de înlocuire, acesta a optat pentru o punte fixă din zirconiu în locul unei restaurări implantare. Întrucât dinamica buzelor era moderată, s-a stabilit că puntea fixă ar putea obține un rezultat suficient de estetic. Pacientul a înțeles acest lucru și a fost de acord cu planul propus înainte de inițierea tratamentului. S-au planificat restaurări din compozit pentru a sigila dentina expusă pe dinții mandibulari și, de asemenea, pentru a trata cariile de pe dinții nr. 15 și 27. Pacientul nu dorea să înlocuiască dinții absenți, respectiv 36 și 46. Restaurările pe implanturi ar fi o opțiune pe viitor dacă ar decide să recurgă la restaurarea acelor breșe.

FAZELE DE TRATAMENT Faza 1: Tratament de urgență Pacientul a fost tratat inițial cu terapie endodontică la dintele nr. 11. Acest tratament i-a redus simptomele acute și a fost reprogramat pentru o evaluare cuprinzătoare. Faza 2: Controlul bolii Mai întâi s-au realizat detartrajul și planarea radiculară. Leziunile carioase au fost îndepărtate de pe dinții nr. 15 și 27, fiind apoi restaurați direct cu rășină compozită. Faza 3: Deprogramator Kois și wax-up diagnostic Un deprogramator Kois a fost fabricat și livrat la VDO estimată. După ce pacientul l-a purtat timp de 3 săptămâni, s-a localizat o poziție CR reproductibilă. În această poziție s-a înregistrat ocluzia și poziția cu arcul facial. Modelele din ghips au fost apoi montate în CR pe un articulator Panadent. Întrucât dintele nr. 11 atingea platfor-

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

ma (fig. 6), restul dinților maxilari au fost modelați din ceară pentru a se potrivi cu acesta. Pentru a transfera wax-up-ul intraoral, s-a folosit o matrice chitoasă și un material temporar, ceea ce i-a permis să vizualizeze direct modificările estetice propuse. Faza 4: Adeziunea de tranziție S-a folosit rășină compozită pentru a stabili ocluzia posterioară la noua VDO. S-a fabricat un nou deprogramator Kois la VDO, iar compozitul de tranziție a fost lipit pe cuspizii funcționali (palatinali) ai dinților maxilari nr. 16 până la 14, și 14 până la 26 (fig. 7). S-a folosit folie metalică pentru a verifica bilateral contactele egale. După finalizarea dinților maxilari, restaurările mandibulare din compozit au fost plasate pe dinții nr. 35 până la 44, sigilând toată dentina expusă și restabilind anatomia corectă a dinților. Ocluzia a fost din nou echilibrată și a s-a conceput o ocluzie anterioară deschisă de la dinții nr. 13 până la 23 pentru a permite spațiu pentru materialul de restaurare. Faza 5: Preparații anterioare, extracția și restaurarea temporară Pacientul a revenit a doua zi pentru prepararea dinților nr. 13, 12, și 21 până la 23. Dinții au fost preparați minim pe suprafețele palatinale pentru a crea o margine definită (fig. 8). Dintele nr. 11 a fost extras, iar alveola a fost chiuretată pentru a îndepărta țesutul de granulație. În alveolă s-a plasat un dop de colagen pentru a ajuta la gestionarea sângerării. S-a fabricat la scaun o restaurare provizorie din șase elemente folosindu-se matricea din ceară (fig. 9). A fost plasat un pontic oval, care s-a extins cu 3 mm în alveola postextracțională a dintelui 11. Ocluzia a fost verificată cu folie de 8 µm și cu pacientul stând în picioare și

multiPro SOLUȚII VERSATILE

PRIMUL SILICON ZHERMACK

HIDROCOMPATIBIL

BIOCOMPATIBIL CHIAR ȘI PE MUCOASA DETERIORATĂ

zetaplus Gluten Lactose

Calitate și fiabilitate renumite în întreaga lume. Sistemul Zetaplus, emblema noastră pentru garanția calității.

FREE

Sistemul Zetaplus este prima gamă de siliconi Zhermack și este pe piață de peste 30 de ani. Tot procesul de producție realizat, în întregime, in-house, ne permite să oferim calitate constantă și performanță crescută. Utilizată și apreciată peste tot în lume, gama de siliconi de condensare Zetaplus a ajuns să fie sinonimă cu calitatea și încrederea din partea profesioniștilor din stomatologie. AROME DE PORTOCALĂ ȘI MENTĂ

Produsul nostru, garanția dumneavoastră. www.zhermack.com

Produsele de pe website nu sunt vândute în toate țările. Pentru informații suplimentare cu privire la disponibilitatea produselor, vă rugăm să contactați reprezentantul dvs. de vânzări.

www.dentotal.ro

Splaiul Independenței nr. 319L, Clădirea Bruxelles, Intrarea A, Etaj 1, Sector 6, București T: +40 371 700 430 comenzi@dentotal.ro

DENTAL EROSION ⊲

7 12

Figurile: 6. Modelul maxilar montat cu analizorul dentofacial Kois. 7. Restaurări tranzitorii maxilare din compozit. 8. Pregătirea coroanei înainte de extracția dintelui nr. 11. 9. Restaurarea provizorie a segmentului 13-23, cu ponticul oval care se extinde în alveola nr. 11. 10. Restaurări stratificate din zirconia 13-23 și restaurări mandibulare compozite. 11. Zâmbetul Duchenne final. 10 52

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

12. Restaurări finale în MIP. 13. Vedere finală ocluzală maxilară.

⊲ KOIS CENTER CASE Figura: 14. Zâmbet total Duchenne la 4 ani de monitorizare.

mestecând pe hârtie de articulație albastră de 200 µm. S-a eliminat de pe dinți orice urmă albastră lăsată de hârtia de articulație, indicând posibile interferențe ocluzale. A fost anticipată o fază de vindecare de 3 luni postextracțional. Faza 6: Amprentarea În timpul fazei de vindecare nu s-a produs nicio fractură sau slăbirea restaurărilor provizorii sau compozite, ceea ce a confirmat o ocluzie stabilă fără interferențe ocluzale. Exista o migrație apicală anticipată a marginii gingivale libere în jurul ponticului, dar nu era vizibilă în zâmbetul Duchenne. S-a realizat o amprentă a restaurărilor provizorii de lucru pentru a ajuta laboratorul dentar să dubleze ocluzia și poziția marginii incizale la restaurările definitive. S-au îndepărtat restaurările provizorii și s-au înregistrat amprenta finală și ocluzia. Acestea au fost trimise la laborator împreună cu fotografii de înaltă rezoluție pentru fabricarea restaurărilor. Faza 7: Cimentarea Pacientul s-a întors pentru proba și cimentarea restaurărilor finale din zirconia stratificată. Restaurările au fost evaluate pentru adaptarea marginală adecvată, ocluzia corectă și estetică, fiind

apoi fixate cu un ciment de rășină autoadezivă (fig. 10). Restaurările posterioare din compozit de tranziție au fost intacte și urmau a rămâne stabile funcțional în viitorul previzibil. Faza 8: Restaurări posterioare definitive Două luni mai târziu, pacientul a revenit pentru ședința de întreținere parodontală. Ocluzia a continuat sa fie stabilă, iar pacientul a fost foarte mulțumit de rezultatul estetic. El a ales să continue cu restaurările posterioare definitive. Dinții nr. 15, 14, 24 și 25 au fost preparați pentru restaurări de zirconia cu acoperire totală. S-a înregistrat ocluzia în intercuspație maximă (maximum intercuspation, MIP). Când pacientul a revenit pentru cimentarea finală, restaurările din rășină compozită au fost lăsate pe dinții nr. 16 și 26. Dacă pe viitor pacientul ar alege înlocuirea cu implanturi a dinților absenți 36 și 46, pentru dinții 16 și 26 i-au fost recomandate restaurări cu acoperire totală. Pacientul a fost foarte mulțumit de rezultatele estetice finale (fig. 11-13).

DISCUŢII Rezultatele estetice și funcționale previzibile ale acestui caz au

început atât cu un examen clinic cuprinzător, cât și cu o înțelegere a nevoilor pacientului și a istoricului său stomatologic. O abordare sistematică a planificării tratamentului a permis ca acest caz complicat să fie segmentat în faze mai mici în beneficiul pacientului. Pacienții nu își pot permite adesea tratamentul ideal, iar această abordare le poate oferi o soluție care poate fi gestionată mai bine financiar și logistic. Obiectivele estetice ale pacientului au fost atinse, în timp ce riscul biomecanic a fost redus și prognosticele s-au îmbunătățit. Pacientul a revenit recent la clinică pentru o ședință de monitorizare la 4 ani (fig. 14). S-a observat că rezultatele funcționale și estetice au rezistat foarte bine fără tratament suplimentar, demonstrând că riscul a fost redus în toate categoriile.

CONCLUZII Uneori este nevoie de o urgență pentru ca pacienții să acceseze un plan de tratament cuprinzător care le va aborda problemele dentare și le va îmbunătăți sănătatea orală. Pacientul din acest caz a fost mult timp îngrijorat de uzura și culoarea dinților săi, dar abia când a experimentat durere la dintele nr. 11 și a ascultat sugestia clinicianului de a primi o examinare cuprinzătoare, a acceptat în sfârșit îngrijirea pe care o necesita. Protocoalele de diagnostic prezentate în acest articol au oferit clinicianului un mijloc sistematic de a determina riscurile pacientului și modul în care să le reducă cel mai bine. Deprogramatorul Kois a jucat un rol cheie în deschiderea ocluziei pacientului într-un mod previzibil. Pacientul se bucură acum de un zâmbet estetic și poate mesteca cu încredere. actualităţi stomatologice 53

CLINICAL TECHNIQUE ⊲

Minimally Invasive Coronally Advanced Flap Techniques for Correction of Gingival Recession Defects: A Review by Jennifer M. Duffy, DMD; Jessica M. Latimer, DDS; Ronald M. Fried, DMD, MMSc; and Irina F. Dragan, DDS, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 44(1) January 2023. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tehnici avansate minim invazive pentru corectarea recesiilor gingivale ⊲ GINGIVAL RECESSION Despre autori:

Jennifer M. Duffy, DMD Class of 2025, First-Year Postgraduate Resident, Department of Periodontology, UConn Health, Farmington, Connecticut Jessica M. Latimer, DDS DMSc Candidate, Class of 2024, SecondYear Postgraduate Resident, Department of Oral Medicine, Infection, and Immunity, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts Ronald M. Fried, DMD, MMSc Former Clinical Assistant Professor, Department of Oral Medicine, Infection, and Immunity, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts, Private Practice in Periodontics, Brookline, Massachusetts Irina F. Dragan, DDS, DMD, MS Adjunct Associate Professor, Department of Periodontology, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Lecturer, Department of Oral Medicine, Infection, and Immunity, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts;

ecesia gingivală rezultă din deplasarea țesutului gingival marginal apical de joncțiunea smalț-cement (cementoenamel junction, CEJ) a dinților. Scopul chirurgiei plastice mucogingivale sau parodontale este de a crește cantitatea de gingie atașată și/sau de a obține o acoperire radiculară în zonele cu recesie gingivală (fig. 1-3). Cauzele recesiei gingivale sunt multifactoriale și pot include practicile de igienă orală excesivă, terapia ortodontică premergătoare și/sau antecedente de boală parodontală. În plus, factorii anatomici, cum ar fi fenotipul gingival subțire, lipsa țesutului cheratinizat adecvat, poziția incorectă a dintelui pe arcada dentară, rădăcinile vestibulare proeminente ale dintelui și corticalele osoase subțiri cu fenestrare/ defecte de dehiscenţă pot predispune indivizii la recesie gingivală.

radiculare. Odată cu vârsta, crește prevalența recesiilor mucogingivale, un studiu raportând că 99,7% dintre subiecții cu vârsta > 35 ani prezintă un defect de tipul recesiei. Tehnicile de corecție tradiționale, inclusiv utilizarea de lambouri plic, lambouri pediculate și lambouri avansate coronar (coronally advanced flaps, CAFs), toate cu sau fără adăugarea unei grefe de țesut conjunctiv subepitelial (subepithelial connective tissue graft, SCTG) au o bază vastă de dovezi existente. În prezent, există un interes tot mai mare pentru tehnicile chirurgicale minim invazive care pot produce rezultate estetice acceptabile cu morbiditatea redusă a pacientului. Acest articol are scopul de a conștientiza practicienii și de a evalua critic tehnicile mai noi descrise în literatura de specialitate pentru tratamentul defectelor mucogingivale.

Corectarea chirurgicală a recesiei este indicată în scopuri estetice, pentru gestionarea hipersensibilității radiculare și prevenirea cariilor

METODE

Private Practice in Periodontics, Brookline, Massachusetts Recunoaștere: Amanda Nevius, expert librarian for her support with this work 54

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Cu sprijinul unui bibliotecar expert, autorii au efectuat o căutare www.dentalnews.ro

PROGRAMAȚI O DEMONSTRAȚIE GRATUITĂ PROGRAMAȚI O DEMONSTRAȚIE GUIDED BIOFILM THERAPY GRATUITĂ CU AIRFLOW® PROPHYLAXIS MASTER ÎN CABINETUL DUMNEAVOASTRĂ.

REZERVATI UN DEMO GBT GRATUIT

MAKE ME SMILE.

Figurile: 1A, B. Caz clinic care evidențiază utilizarea tehnicii tunelizării la arcada maxilară. Datorită benzii adecvate de țesut keratinizat, nu s-a folosit niciun material de grefă (aspect pre- și postoperator). 2A, B. Caz clinic care evidențiază utilizarea tehnicii de tunelizare la arcada mandibulară anterioară cu o alternativă de țesut moale. În acest caz, având în vedere cantitatea limitată de țesut keratinizat prezent, a fost utilizată o matrice dermică acelulară (aspect pre- și postoperator). 3A, B. Caz clinic care evidențiază utilizarea tehnicii de tunelizare la arcada mandibulară posterioară cu o alternativă de țesut moale, adică matricea dermică acelulară, având în vedere cantitatea limitată de țesut keratinizat prezent și proximitatea atașării frenului (aspect pre- și postoperator). 2B

electronică, concentrată în baza de date PubMed, pentru a identifica toate articolele relevante în limba engleză, cu studii umane și cu acces gratuit, publicate înainte de 16 august 2021. Interogarea cuprinzătoare a literaturii a fost efectuată 56

din august 2020 până în august 2021 de către investigatorul principal cu următoarea strategie de căutare: („semilunar” [Toate Câmpurile] SAU „tunnel”/ „tunneled”/ „tunneling”/ „tunnelings”/ „tunnelization”/ „tunnelized”/ „tunnelled”/ „tunne-

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

lling”/ „tunnels” [Toate Câmpurile]) SAU ((„modifiable”/ „modified”/ „modifier”/ „modifiers”/ „modifies”/ „modify”/ „modifying” [Toate Câmpurile]) ȘI („tunnel”/ „tunneled”/ „tunneling”/ „tunnelings”/ „tunnelization”/ „tunnelized”/ „tunnelled”/

⊲ CLINICAL TECHNIQUE

„tunnelling”/ „tunnels” [Toate Câmpurile])) SAU „MCAT” [Toate Câmpurile] SAU („vista”/ „vistas” [Toate Câmpurile]) SAU („pinhole”/ „pinholes” [Toate Câmpurile])) ȘI („gingiva” [Termeni MeSH] SAU „gingiva”/ „gingivae” [Toate Câmpurile] SAU („periodontal”/ „periodontally”/ „periodontically” [Toate Câmpurile] SAU „periodontics” [Termeni MeSH] SAU „periodontics”/ „periodontic” [Toate Câmpurile] SAU „periodontitis” [Termeni MeSH] SAU „periodontitis”/ „periodontitides” [Toate Câmpurile]) SAU („recessed”/ „recessing”/ „recession”/ „recessions” [Toate Câmpurile])).

Figura: 4. Metode pentru căutarea în baza de date și identificarea articolelor.

Identificarea șirului de căutare comprehensiv

2 Căutare în literatură cu utilizarea șirului de căutare

conectată cu incizia sulculară Cuvinte cheie: Baza de date printr-un lamRecesie interogată: bou cu grosimea Tehnică minim PubMed invazivă divizată. LamSemilunar boul mobilizat Tunelizare este poziționat Tunelizare coronar pentru modificată a acoperi receVISTA Pinhole siile nedorite, Căutarea inițială, excluzând repetări- porțiunea apicală a lamboului le, a oferit 392 citări. După screening sprijinindu-se și revizuire, au fost excluse publipe os, nu pe cațiile care nu au raportat despre suprafața raditehnicile chirurgicale dorite pentru 3 Căutarea inițială - 392 citări culară. Lamboul corectarea recesiei gingivale, acoperirea radiculară sau defectele fenoti- este ținut apăsat cu o presiupice. Au fost identificate în total 183 4 Screening și recenzie - 183 citări ne fermă timp articole relevante (fig. 4), dintre care de 5 până la 10 61 au descris o tehnică de tunelizare modificată. Această recenzie oferă un minute folosind rezumat bazat pe dovezi al tehnicilor un tifon umed minim invazive pentru chirurgia mu- pentru a asigura formarea cogingivală, oferind sprijin clinicienilor interesați să diferențieze aceste cheagurilor și Tunelizare stabilitatea lamtehnici și să le integreze în practica Semilunar Tunelizare VISTA Pinhole modificată lor zilnică. Diferențele primare dintre boului. Nu sunt 32 64 20 6 61 folosite suturi aceste tehnici CAF sunt prezentate pentru fixarea în ilustrațiile din figurile 5A-E. acestui lambou, iar vindecarea incia țesutului keratinizat și morbiditaziei semilunare are loc prin intenție REZULTATE tea minimă a pacientului datorită secundară. lipsei locului de țesut donator.

Tehnica semilunară

Descrisă inițial de Tarnow în 1986, tehnica semilunară începe cu o incizie festonată în gingia atașată și/sau mucoasa alveolară care este paralelă cu marginea gingivală a dinților adiacenți cu defecte de recesie (fig. 5A). Coronar, incizia se termină interproximal; cu toate acestea, se lasă intacți 2 mm din papilele adiacente defectului pentru a asigura o vascularizare adecvată a lamboului. Se face apoi o incizie sulculară cu grosime despicată pentru toți dinții implicați, iar incizia semilună originală este

Indicațiile pentru tehnica semilunară sunt defectele de recesie Miller clasa I, defectele de recesie maxilară (unde gravitația consolidează poziționarea lamboului coronar), cazurile în care este prezent țesut keratinizat adecvat și cele în care este prezent un fenotip gingival gros. Avantajele tehnicii semilunare includ conservarea papilelor, lipsa tensionării lamboului după repoziționarea coronară și a suturilor, scurtarea vestibulului, lățimea crescută

Printre dezavantajele tehnicii semilunare se numără probabilitatea formării cicatricilor și faptul că procedura oferă o acoperire completă a rădăcinii pe termen lung mai puțin previzibilă în comparație cu alte tehnici mucogingivale. Acest din urmă neajuns se poate datora instabilității lamboului care provoacă contracția plăgii.

Tehnica de tunelizare

Tehnica tunelizării a fost introdusă inițial de Allen în 1994 și adaptată actualităţi stomatologice 57

GINGIVAL RECESSION ⊲ Figurile: 5A, 5B. Ilustrații ale tehnicilor chirurgicale CAF minim invazive semilunară și de tunelizare pentru corectarea defectelor de recesie gingivală. 5A - Linie punctată roșie = incizie sulculară; linie punctată verde = lambou avansat coronar. 5B - Linie punctată = incizie sulculară. Ilustrații realizate de BroadcastMed LLC bazate pe conceptul artistic original oferit de Jessica M. Latimer, DDS.

Indicațiile pentru tehnica tunelului includ defectele de recesie Miller clasa I, clasa II și clasa III, defectele de recesie gingivală multiple adiacente și defecte ale zonei estetice. Avantajele acestei tehnici sunt reprezentate de conservarea papilelor, cicatrizarea minimă, vindecarea rapidă şi morbiditate postoperatorie minimă. Dezavantajul major include sensibilitatea la tehnică, deoarece trebuie avută grijă pentru a evita desprinderea lamboului gingival de papilele interdentare, a preveni perforarea lamboului și a stabili un singur plan de disecție; în plus, introducerea grefei prin șanțurile gingivale poate fi dificilă și cronofagă.

Tehnica de tunelizare modificată

mai târziu de Zabalegui și colab. în 1999. Metoda constă în incizii intrasulculare inițiale în jurul dinților cu recesie gingivală, care sunt apoi extinse la joncțiunea mucogingivală prin disecția lamboului cu grosime parțială (fig. 5B). Se stabilește continuitatea între aceste disecții cu grosime parțială fără eliberarea papilelor interdentare, creând un pat receptor cu mai multe plicuri sau „tunelul” care implică toți dinții afectați de recesie. Un material de grefă este alunecat prin incizia in58

trasulculară în tunel și este suturat în poziția dorită pentru a obține acoperirea recesiei. Lamboul tunelizat mobilizat este apoi repoziționat coronar și suturat în poziție peste materialul de grefă. Dacă se utilizează o alternativă de țesut moale, pentru a obține rezultate adecvate, lamboul repoziționat coronar trebuie să acopere complet grefa. Dacă se utilizează o SCTG, o porțiune limitată a grefei poate fi lăsată ușor expusă în raport cu lamboul repoziționat coronar.

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Introdusă pentru a depăși limitările tehnicii de tunelizare inițială, tehnica de tunelizare modificată a fost descrisă pentru prima dată de Mahn în 2001. Metoda este similară cu tehnica de tunelizare clasică, însă încorporează două incizii suplimentare de eliberare verticală (vertical releasing incision, VRI) la capetele lamboului de tunelizare pentru a facilita plasarea grefei și avansarea lamboului spre coronar (fig. 5C). Aceste incizii VRI încep la mijlocul papilelor interdentare sau apical față de centrul lor și continuă în mucoasa vestibulară, creând o bază trapezoidală mai largă a mucoasei. Apoi o alternativă de țesut moale se suturează pe poziție în patul tunelului modificat, iar lamboul este repoziționat coronar și fixat cu suturi în poziție peste grefa respectivă, folosindu-se o tehnică de

⊲ CLINICAL TECHNIQUE Figurile: 5C, 5D. Ilustrații ale tehnicilor chirurgicale CAF minim invazive de tunelizare modificată și VISTA pentru corectarea defectelor de recesie gingivală. Linie punctată roșie = incizie sulculară; linie punctată verde = lambou avansat coronar. Ilustrații realizate de BroadcastMed LLC bazate pe conceptul artistic original oferit de Jessica M. Latimer, DDS.

sutură verticală în saltea. De la introducerea sa, tehnica de tunelizare modificată a fost adaptată într-o mare varietate de moduri. Variațiile au implicat numărul și plasarea inciziilor VRI, locația recomandată pentru corecție, natura pregătirii lamboului, utilizarea materialului de grefă/membrană, încorporarea agentului de biomodificare și tehnica de suturare avansată coronar. Tehnica de tunelizare modificată este indicată pentru acoperirea mai multor defecte de recesie gingivală adiacente în zona estetică, iar dovezile indică succesul acesteia în corectarea defectelor de recesie Miller clasa I, clasa II și clasa III. Avantajele sale includ conservarea papilelelor, iar inciziile verticale asigură un acces îmbunătățit la tunel pentru introducerea grefei și inspecția vizuală directă a patului de țesut pentru tagurile de țesut. Datorită naturii sale oarecum mai puțin sensibile la tehnică, cu mobilitatea crescută a lamboului și diminuarea riscului de rupere a lamboului/papilei, utilizarea sa a fost extinsă pentru a include condiții clinice considerate în mod tradițional provocatoare pentru tehnica de tunelizare clasică; de exemplu, se poate folosi în zonele cu țesut gingival keratinizat inadecvat. Cu toate acestea, ca dezavantaj, tehnica de tunelizare modificată este o procedură destul de solicitantă.

Tehnica de acces prin tunel subperiostal cu incizie vestibulară (VISTA)

Tehnica VISTA (Vestibular Incision

Subperiosteal Tunnel Access) a fost descrisă inițial de Zadeh în 2011. Tehnica începe cu o incizie verticală vestibulară de acces cu grosime totală în țesutul nekeratinizat (fig. 5D). Prin această incizie se creează un tunel subperiostal folosind instrumente special destinate și se extinde dincolo de marginea mucogingivală prin șanțurile gingivale ale dinților afectați. Papilele interdentare sunt subminate, dar nu sunt detașate pentru a facilita avansarea coronară a lamboului. Conform

descrierii oferite de Zadeh, o membrană de colagen resorbabil saturată cu factor de creștere BB uman recombinant derivat din trombocite (rhPDGF-BB) este poziționată în tunel pentru a acoperi recesiile adiacente, iar apoi membrana și complexul mucogingival de deasupra sunt avansate coronar cel puțin 2 mm până la CEJ și se fixează cu o tehnică de sutură cu ancorare coronară. Ulterior, între membrana fixată și osul alveolar se plasează o matrice de beta-fosfat tricalcic actualităţi stomatologice 59

GINGIVAL RECESSION ⊲

5E Figura: 5E. Ilustrația tehnicii chirurgicale CAF minim invazive tip „pinhole” pentru corectarea defectelor de recesie gingivală. Linie punctată verde = lambou avansat coronar. Ilustrații realizate de BroadcastMed LLC bazate pe conceptul artistic original oferit de Jessica M. Latimer, DDS.

(ß-TCP) pentru a ajuta la vindecarea plăgii și vascularizarea regiunii. În final, incizia de acces verticală se închide cu suturi întrerupte. Ca și în cazul tehnicii de tunelizare modificată, au fost utilizate o serie de variații ale tehnicii VISTA. Aceste variații implică în primul rând următoarele aspecte: topografia corectării recomandate, pregătirea lamboului, locația inciziei de acces, alegerea grefei și tehnica de sutură cu ancorare coronară. Indicațiile pentru tehnica VISTA includ defectele de recesie Miller clasa I, clasa II și clasa III, defectele de recesie gingivală multiple adiacente, defectele zonei estetice și augmentarea/ îmbunătățirea țesuturilor moi în jurul implanturilor dentare în regiunea estetică. Alături de conservarea papilelor, avantajele tehnicii VISTA includ reducerea traumei chirurgicale la nivelul gingiilor, reducerea tensiunii lamboului și posibilitatea unui acces chirurgical mai larg. De asemenea, este mai puțin probabil ca incizia verticală să perturbe alimentarea cu sânge a regiunii chi60

rurgicale. În plus, microdeplasarea redusă a marginilor gingivale are drept rezultat formarea mai redusă a țesutului cicatricial, rezultate estetice îmbunătățite și rezultate bune pe termen lung. O limitare a acestei tehnici este reprezentată de necesitatea unei adâncimi vestibulare suficiente pentru a putea efectua procedura.

Tehnica tip „pinhole” (cu orificiu)

Dezvoltată de Chao în 2012, tehnica pinhole este cea mai nouă dintre tehnicile CAF minim invazive descrise pentru acoperirea recesiei. Tehnica implică o incizie orizontală a mucoasei de 2-3 mm (numită incizia „pinhole”) lângă baza vestibulului, apical de dinții planificați pentru acoperirea recesiei (fig. 5E). Prin incizie se introduc instrumentele speciale pentru a mobiliza un lambou cu grosime totală, care este extins pentru a submina papilele interdentare pe o distanță de câte doi dinți mezial și distal față de zona recesiei. Apoi, prin incizia pinhole se introduc mici benzi de grefă și se compactează în spațiile subgingiva-

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

le, sub papile și subiacent țesutului moale marginal. Nu sunt necesare suturi, dar se recomandă presiune digitală fermă timp de 5 minute după plasarea materialului. În cele din urmă, incizia pinhole este lăsată să se vindece fără sutură. Această tehnică poate fi indicată pentru defectele de recesie gingivală multiple adiacente Miller clasa I, clasa II și clasa III, inclusiv în zona estetică. Întrucât această tehnică este relativ nou elaborată, literatura oferă dovezi suportive minime. Pentru a rezuma, avantajele tehnicii pinhole constau în lipsa necesității suturilor, rezultate estetice bune, morbiditatea postoperatorie minimă și vindecarea rapidă. Printre dezavantaje se numără necesitatea instrumentelor specializate și a curbei de învățare și faptul că, de obicei, rezultatele obținute la nivel mandibular nu sunt la fel de bune ca la maxilar, deoarece anumiți factori favorizează arcada superioară în comparație cu mandibula, cum ar fi lățimea țesutului keratinizat și forma favorabilă a țesutului papilar.

CONCLUZII Această recenzie a descris tehnici chirurgicale mucogingivale minim invazive mai noi - semilunară, tunelizarea, tunelizarea modificată, VISTA și pinhole - utilizate în practica zilnică pentru tratamentul defectelor de recesie. A fost prezentată o evaluare a abordării chirurgicale, a indicațiilor, avantajelor și dezavantajelor fiecărei tehnici pentru a compara și contrasta procedurile între ele. Intenția acestei revizuiri a literaturii este de a oferi practicienilor o bază fundamentată pe dovezi pentru luarea deciziilor terapeutice cu privire la corectarea chirurgicală a defectelor recesiilor gingivale. Deși aceste tehnici mucogingivale minim invazive sunt eficiente pentru tratarea unor astfel de defecte, există dovezi modeste cu privire la succesul lor pe termen lung în comparație cu metodologiile corective tradiționale.

ADVERTORIAL BREDENT ⊲

INTERVIU cu Prof. Dr. Jörg Neugebauer despre implanturile dentare ⊲ Q&A

Despre autor:

Prof. Dr. Jörg Neugebauer activează în domeniul stomatologiei de peste 30 de ani. Din 2010, lucrează în Bavaria, alături de o echipă unde, împreună cu 14 medici stomatologi este implicat în aproape toate aspectele implantologiei moderne. Recent, a fost ales Președinte al Academiei de Osseointegrare (AO).

https://www.bredent-implants.com/

Ce aspecte ar trebui să ia în considerare un clinician atunci când alege un sistem de implant dentar, atât în ceea ce privește designul, cât și alte detalii importante? Este important să lucrezi cu instrumente care permit o procedură ușoară și să obții rezultate de durată. Este necesar să căutăm sisteme care ajută la prevenirea peri-implantitei, deoarece aceasta nu va conduce la un nivel stabil al osului marginal peri-implantar. În calitate de Vicepreședinte al Academiei de Osseointegrare, am prezidat summit-ul științific desfășurat la Chicago în 2022, unde ne-am concentrat asupra rezultatelor pe termen lung ale diferitelor tipuri de implanturi, proceduri chirurgicale și implanturi ceramice. S-a ajuns la un consens că, pentru a optimiza rezultatele tratamentului, este necesar să folosim designuri și proceduri dovedite că promovează nivele stabile ale osului peri-implantar.

De cât timp folosiți sistemul de implanturi SKY de la bredent? Folosesc sistemele de implant SKY de peste 17 ani. Cercetările mele s-au bazat pe acest sistem, iar primele mele lucrări s-au concentrat pe încărcarea imediată și utilizarea implanturilor ceramice cu sistemele bredent. În principal, folosesc implanturile copaSKY și whiteSKY, pe care bredent le-a modificat în urma feedback-ului meu cu privire la design-urile lor inițiale. Ce face grupul bredent și sistemul său de implanturi atât de eficiente? Bredent este una dintre primele companii care a avut mai multe modele și designuri de implanturi în portofoliul său, în același timp gândite astfel încât sa poată fi utilizate cu doar un singur set de instrumente – o singură trusă. Faptul că urmăm întotdeauna același flux de lucru și avem aceleași dimensiuni pentru pregătirea implantului a fost imporactualităţi stomatologice 61

ADVERTORIAL BREDENT ⊲

tant pentru mine, deoarece tratamentele devin mult mai ușor de efectuat, indiferent dacă plasez implanturi copaSKY, blueSKY, classicSKY sau chiar implanturi whiteSKY. În calitate de KOL pentru grupul bredent, ați participat activ la dezvoltarea implantului copaSKY. De ce este relevantă și importantă zona conică inversată prezentă la blueSKY 5.0 și toate implanturile copaSKY? Sunt încântat de faptul că bredent mi-a acordat încredere de-a lungul anilor și a apreciat experiența și competența în designul implanturilor. Designul inițial pentru blueSKY, la fel ca și cel al classicSKY ne arată o conexiune paralelă și fluidă a bontului cu implantul. CopaSKY aduce o conexiune conică în partea superioară, în timp ce zona inferioară are o secțiune de angrenare paralelă folosită pentru anti-rotație. Deasemenea, pentru zona crestală, designul crestal este similar cu platform switching. În plus, cu designul noului copaSKY, avem mai mult decât o funcție de platform switching, deoarece avem o zonă în partea de sus a implantului (backtaper) unde se poate obține o mai bună adaptare a țesuturilor dure și moi. Cum se diferențiază designul Backtaper al sistemelor SKY și copaSKY de cele ale altor implanturi? Adesea, alte implanturi au o margine ascuțită cu o ușoară înclinație, ceea ce împiedică creșterea osului. Alte sisteme de implanturi au o zonă superioară foarte înaltă ceea ce iarăși conduce la rezultate diferite. Cu copaSKY, avem parte de zona conică, care lasă un mic spațiu după prepararea locului, unde putem observa formarea de țesut osos nou. Când se dorește obținerea de os nou, este important să cunoașteți factorul de creștere pe zi sau pe săptămână. Dacă spațiul rămas este prea mare, atunci sfatul meu ar fi prioritizarea formării de țesut conjunctiv, nu formarea de os nou. 62

actualităţi stomatologice

Cum ajută plasarea de mici fragmente osoase pe zona conică la prevenirea creșterii țesutului moale în regiunea subcrestală? Aceste fragmente osoase acționează ca umplutură și previn formarea de țesut conjunctiv. Deci, dacă avem aceste augmentări osoase, în special cele autogene, înseamnă că avem un potențial mai mare de regenerare în comparație cu alte materiale artificiale, xenogene sau sintetice. Puteți să ne explicați ce înțelegeți prin Conceptul de Platformă-Întrerupere, Pierderea Zero Osoasă și Conceptul de Creștere Osoasă? Spre deosebire de implanturile bredent, majoritatea celorlalte sisteme au un design care facilitează pierderea osoasă încă de la plasare, și nu încurajează obținerea sau formarea de țesut osos nou în zona gingivală. Explicația este că alte sisteme de implanturi nu au suprafețe cu micro-șanțuri. De asemenea, alte sisteme implică o dimensiune exterioară prea mare având nevoie chiar de o extensie pentru a gestiona conexiunea internă, ceea ce face adaptarea osoasă imposibilă. În schimb, sistemele de implant SKY asigură un nivel foarte scăzut de peri-implantită și, în timpul vizitelor post operatorii, putem observa că țesutul osos este prezent în zona umărului/ conexiunii cu bontul, spre deosebire de implanturile standard.

Care sunt condițiile necesare pentru obținerea Creșterii Osoase? Utilizam implanturi platform switching, cu suprafață microstructurată în zona conică, care susțin obținera osteointegrării și un nivel marginal de os stabil. Pentru adaptarea osului, implantul este plasat ușor sub nivelul acestuia, astfel încât acesta să poată crește peste acest prag. În timpul procedurii chirurgicale colectăm fragmente de os pe care le putem utiliza în etapele ulterioare. Sistemele de implant bredent susțin această tehnică. Care sunt principalele beneficii ale sistemelor whiteSKY și copaSKY? Un avantaj major este că putem lucra cu aceeași procedură indiferent de tipul de implant bredent pe care dorim să-l folosim. În prezent, există și bonturi de scanare pentru copaSKY, care ne permit amprentarea și înregistrarea în timpul plasării implantului, astfel încât în etapa a doua a intervenției chirurgicale - în special în cazurile unde utilizăm grefe - putem furniza imediat o coroană în loc de un formator gingival și astfel finalizăm tratamentul. În ceea ce privește sistemul whiteSKY, avem mai puține componente și este ușor de integrat în cadrul fluxului de lucru digital. Există dovezi cu privire la Conceptul de Creștere Osoasă? În prezent, colectăm date care vor fi publicate în reviste științifice la sfârșitul anului 2023.

Gata să creștem împreună? Tehnologie unică de regenerare osoasă disponibilă la bredent pentru pacienți si medici deopotrivă

Zonă conică inversată. Suprafață microstructurată. Poziționare subcrestală.

Ne rezervam dreptul la modificari Ne rezervam dreptul la modificari

SCAN ME!

bredent group România · Bdul. Mircea Vodă 21D, sector 3, București, cod poștal 030662 · România · T: +40 212240702 / +40 742583759 · www.bredentgroup.ro · info@bredentgroup.ro

DIGITAL DENTISTRY ⊲

Digital Implant Therapy for the Edentulous Patient by Julian Conejo, DDS, MSc; Sergio Miravete, DDS, MSc; Kwang Ho Jean, DDS; Jose M. Ayub, DDS; and Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(10) Nov/Dec 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Terapia condusă digital cu implanturi la pacientul edentat ⊲ STREAMLINED IMPLANT TREATMENT Despre autori:

Julian Conejo, DDS, MSc

Kwang Ho Jean, DDS

Markus B. Blatz, DMD, PhD

Assistant Professor, Clinical Restorative

Director, DIOnavi Digital Center, Mexico City,

Professor of Restorative Dentistry, Chair,

Dentistry, and Director, Chairside CAD/

Mexico

Department of Preventive and Restorative

CAM Dentistry, Department of Preventive

Jose M. Ayub, DDS

Sciences, and Assistant Dean, Digital

and Restorative Sciences, University of

Visiting Scholar, Department of Preventive

Innovation and Professional Development,

Pennsylvania School of Dental Medicine,

and Restorative Sciences, University of

University of Pennsylvania School of Dental

Philadelphia, Pennsylvania

Pennsylvania School of Dental Medicine,

Medicine, Philadelphia Pennsylvania; Editor-in-

Sergio Miravete, DDS, MSc

Philadelphia, Pennsylvania

Chief, Compendium of Continuing Education

Private Practice, Mexico City, Mexico

n ultimii 30 de ani s-au publicat numeroase modalități de tratament care descriu tehnici chirurgicale și protetice pentru tratarea cu implanturi dentare a pacienților edentați. Odată cu numeroasele progrese recente realizate în sfera software, hardware și biomateriale, pașii clinici pentru plasarea implanturilor sub ghidaj în cazul arcadei totale, restaurarea provizorie imediată și fabricarea protezei

in Dentistry

definitive s-au schimbat semnificativ. Utilizarea de noi componente implantare digitale, a scanerelor intraorale și imprimarea 3D ajută clinicienii și tehnicienii dentari să eficientizeze această modalitate terapeutică, reducând în același timp durata ședințelor în cabinet și complicațiile clinice. Acest raport de caz descrie tratamentul implantar la un pacient edentat cu un flux de lucru clinic pas cu pas.

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Progresele recente în tehnologia digitală au eficientizat pașii clinici necesari pentru obținerea unui tratament implantar reușit la pacienții edentați, apărând diverse modalități terapeutice. Conceptul de „clonă digitală” se concentrează pe colectarea de fotografii extraorale și intraorale, scanări intraorale și tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) a dentiției și a protezei existente pentru a www.dentalnews.ro

ONE SHADING

4 3 2 1 0

MEETS

BULK

FILLING

NOU

Charisma Bulk Flow ONE Primul compozit fluid de umplere, într-o singură nuanță, pentru cazurile de zi cu zi. Întotdeauna nuanța este potrivită: Cu proprietățile incredibile de potrivire a nuanțelor, restaurarea devine invizibilă, integrându-se în dentiția înconjurătoare. Manipularea este eficientă: Cavitățile sunt umplute rapid și ușor, cu straturi până la 4 mm, fără a fi nevoie de un strat de acoperire suplimentar. Restaurările sunt de lungă durată: Stresul scăzut de contracție și rezistența ridicată la fracturare și uzură asigură restaurări durabile care rezistă la forța de masticație puternică din zona posterioară.

Încearcă-l chiar tu!

Dr. Claudiu Eremia - Country Manager Kulzer România Str. Academiei nr. 2, et. 2, ap. 8, sector 3, RO-030012, BUCUREȘTI Marketing Assistant - Adina Mihaela Enescu, E-mail: adina-mihaela.enescu@kulzer-dental.com 021 314 4179

kulzer.ro

info-romania@kulzer-dental.com Kulzer Romania

@kulzer.romania

STREAMLINED IMPLANT TREATMENT ⊲

transfera cu precizie statusul oral al pacientului și relația maxilo-mandibulară (maxillomandibular relationship, MMR) într-un design protetic și software-ul de planificare a implanturilor. În cazurile în care sunt prezente arcade total edentate, este necesară plasarea pe proteza existentă a unor markeri radioopaci înainte de realizarea amprentelor digitale preliminare și CBCT pentru a obține o aliniere corectă a fișierului și a MMR (fig. 1-3).

FAZA DE PLANIFICARE ȘI INSERARE A IMPLANTURILOR În astfel de cazuri, un wax-up digital condus facial ar trebui să fie punctul de plecare al fazei de planificare în software. Înțelegerea diferitelor înălțimi și unghiuri ale bonturilor cu mai multe unități ale sistemului de implanturi selectat este importantă pentru a optimiza utilizarea crestei osoase autologe disponibile, realizând în același timp poziția ideală a orificiilor de acces pentru șuruburi în proiectul de restaurare provizorie. Acest lucru poate evita necesitatea procedurilor de grefare invazive care vor prelungi durata tratamentului, simplificând designul protetic. Mai multe versiuni de software oferă indicatori de densitate osoasă în jurul locațiilor implantare planificate. Acest lucru este important de luat în considerare atunci când se regăsește o densitate scăzută, în special la maxilar. O modificare a secvenței de foraj în raport cu lățimea osteotomiei este sugerată pentru a obține valori mai mari ale contactului dintre os și implant și ale cuplului de inserție atunci când se dorește o restaurare provizorie imediată (fig. 4). Odată ce a fost determinat numărul dorit de implanturi și poziția acestora, se imprimă 3D ghidul chirurgical și restaurarea provizorie. Dacă este necesar un design hibrid pentru restaurarea provizorie, compozi66

tul roz se stratifică manual peste restaurarea provizorie imprimată de culoarea dintelui. Pentru cazurile maxilare, se menține suprafața palatinală a provizoriei, oferind sprijin pe țesutul moale pentru a obține o poziționare precisă. În cazul de față, după probă restaurarea provizorie s-a îndepărtat, după care s-a introdus și s-a fixat ghidul chirurgical conform planului (fig. 5, 6). A urmat secvența de osteotomie, iar implanturile au fost introduse prin stentul chirurgical pentru o plasare complet ghidată. Toate implanturile au fost supuse iradierii ultraviolete (UV) sau fotofuncționalizării înainte de inserare pentru a obține o hidrofilitate mai mare a suprafeței implantului și o depunere osoasă interfacială crescută, o formare a osului cortical mai dens și o conexiune osoasă mai rigidă, ceea ce este benefic în special la maxilarele posterioare, unde de obicei densitatea osoasă este mai redusă. Utilizarea iradierii UV este o metodă simplă care facilitează și accelerează osteointegrarea în regiunile compromise, permițând livrarea mai rapidă a protezei definitive. După confirmarea valorilor cuplului de inserție pe fiecare implant mai mari de 35 Ncm2, s-au introdus și s-au fixat bonturile cu unități multiple planificate anterior, urmate de plasarea cilindrilor temporari pentru a transforma proteza provizorie într-o proteză imediată fixă înșurubată (fig. 7). Toate bonturile temporare au fost igienizate intraoral cu un agent universal care conține 10-metacriloiloxidecil dihidrogen fosfat (MDP) cu o valoare a pH-ului de 4,5 iar suprafața de adeziune a restaurării provizorii imprimate 3D a fost abrazată cu particule de oxid de aluminiu aeropropulsate, urmată de aplicarea unui agent de cuplare silanic. Pentru a lipi cilindrii temporari de proteza provizorie s-a

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

folosit un ciment de rășină compozită. O interfază adezivă puternică între cilindrii de titan și restaurarea provizorie imprimată 3D este esențială pentru a reduce microdeplasările și pentru a promova osteointegrarea (fig. 8). Flanșele și porțiunea palatului s-au îndepărtat și s-a finisat suprafața internă, asigurându-se că nu va fi prezentă nicio porțiune concavă pentru a oferi o suprafață igienizabilă. Proteza imediată trebuie fixată urmând recomandările producătorului, iar ajustările ocluzale se efectuează pentru a distribui contactele în mod uniform pe toată arcada (fig. 9).

PROTOTIPUL Utilizarea unui prototip este o etapă nouă în fluxul de lucru în care obiectivul principal constă în crearea unei proteze provizorii fixe care să corecteze orice posibile probleme estetice și funcționale cu restaurarea provizorie imediată și să ofere o aproximare mai apropiată a modului în care ar trebui să arate și să funcționeze proteza definitivă. Folosind progresele scanerelor intraorale, sunt plasați cilindri de scanare la nivelul mai multor unități și se obține o amprentă digitală, urmată de o a doua amprentă digitală a protezei încărcate imediat cu analogi de scanare pentru a înregistra suprafețele interne, vestibulare, palatinale și ocluzale (fig. 10, 11). Cu aceste informații, noua proteză provizorie poate fi proiectată cu o estetică și o funcție îmbunătățită, se imprimă 3D, se finisează și se livrează pacientului la 48 ore după intervenția chirurgicală, în timp ce pacientul poartă proteza imediată. Acest prototip este reproiectat cu o grosime globală și o suprafață internă mai bună, deoarece adaptarea cu bazele de titan poate fi controlată (fig. 12, 13). Estetica, fonetica, finisajul suprafeței și funcționalitatea îmbunătățită oferă pacientului o experi-

STREAMLINED IMPLANT TREATMENT ⊲

ență mai bună în timpul procesului de osteointegrare și facilitează proiectarea protezei definitive, deoarece practic este o diferență doar de material (fig. 14). La trei luni de la plasarea implanturilor s-a făcut o evaluare radiografică și clinică. Prototipul a fost deșurubat, iar toate bonturile au fost restrânse la 30 Ncm2 fără nicio mișcare sau durere, confirmând o osteointegrare reușită. Proteza definitivă a fost proiectată în două piese: un cadru de titan și o suprastructură din zirconiu, care sunt atașate adeziv conform conceptului APC: aero-abraziune, primer cu MDP, ciment de rășină compozită. Acest design reduce greutatea

Figurile: 1. Imagine extraorală a pacientului, maxilar total edentat. 2. Imagine intraorală a pacientului maxilar total edentat. 3. Proteză existentă cu markeri radioopaci pe flanșe. 4. Planificarea implantului condusă protetic, cu pozițiile implanturilor maxilare și densitatea osoasă înconjurătoare. 5. Vedere ocluzală a restaurării provizorii imprimate 3D la probă, înainte de intervenția chirurgicală. 6. Vedere ocluzală a ghidului chirurgical imprimat 3D cu șuruburi de fixare și manșoane de freze de 2 mm. 7. După o plasare complet ghidată a implanturilor cu indicator de sincronizare pentru controlul adâncimii, valorile cuplului de inserție au fost mai mari de 35 Ncm2. 8. Pentru fixarea cilindrilor temporari s-a folosit un ciment compozit de rășină cu priză dublă. 9. Imagine extraorală a restaurării provizorii maxilare încărcate imediat. 68

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

⊲ DIGITAL DENTISTRY

actualităţi stomatologice 69

⊲ DIGITAL DENTISTRY

totală a protezei în comparație cu un design din zirconiu integral (fig. 15, 16). După îndepărtarea prototipului, în jurul implanturilor s-au observat țesuturi moi sănătoase datorită designului ideal al suprafeței interne și designului igienizabil (fig. 17).

PROTEZA DEFINITIVĂ S-a introdus proteza definitivă din titan și zirconiu, iar șuruburile de fixare au fost strânse la 20 Ncm2. Orificiile de acces la șuruburi au fost obturate cu material compozit direct și suprafața a fost lustruită după reevaluarea ocluzală (fig. 18, 19). Întrucât designul protezei definitive este foarte asemănător cu prototipul, pacientul experimentează o perioadă mai lină de tranziție și adaptare. 70

CONCLUZII Colectarea de date de înaltă calitate a structurilor extraorale și intraorale pentru o reprodu-

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

cere precisă a situației inițiale a pacienților prin „clona digitală” permite clinicienilor să execute un plan condus protetic pentru plasarea ghidată a implanturilor

țional care va îmbunătăți calitatea protezei temporare în perioada de osteointegrare.

luând în considerare proteza finală. Cu o înțelegere a principiilor de încărcare imediată, împreună cu utilizarea corectă a scanerelor intraorale și a componentelor

digitale mai noi ale implanturilor, cum ar fi cilindrii și analogii de scanare, clinicienii pot obține informațiile necesare pentru a crea un prototip foarte estetic și func-

Figurile: 10. Scanarea intraorală a pivoților de scanare cu nivel de unități multiple. 11. Restaurare provizorie imediată cu analogi de scanare cu nivel de mai multe unități. 12. Design-ul prototipului pentru o estetică și funcționalitate îmbunătățită. 13. Suprafața internă a prototipului imprimat 3D cu suprafață ideală pentru vindecarea țesuturilor moi. 14. Imagine extraorală a prototipului maxilar total cu nuanță îmbunătățită și poziția pe linia mediană. 15, 16. Proteză totală maxilară definitivă din zirconia, lipită la un cadru de titan cu ciment rășinic. 17. Vedere ocluzală a bonturilor cu mai multe unități pe arcada maxilară la 3 luni după plasare. 18. Imaginea extraorală a protezei maxilare totale definitive. 19. Rx panoramică a protezei maxilare totale definitive. actualităţi stomatologice 71

PRACTICAL APPLICATION ⊲

Incidental Findings Determined on Patients’ Cone-Beam Computed Tomography Scans When Evaluating Bone Width and Depth for Potential Implant Placement by Chelsea Herr, BS; and Douglas Smail, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(4) April 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Constatări incidentale determinate pe CBCT în vederea inserării implanturilor ⊲ FINDINGS ON CBCT Despre autori: Chelsea Herr, BS

First-Year Dental Student, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Douglas Smail, DDS Private Practice in Oral and Maxillofacial Surgery, Troy, New York

omografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) a fost dezvoltată pentru prima dată în anii 1980 și, de-a lungul anilor a fost integrată în domeniul stomatologiei, deoarece oferă o capacitate inegalabilă de vizualizare a regiunii maxilo-mandibulare într-o manieră tridimensională (3D) cuprinzătoare. În comparație cu scanarea CT convențională cu fascicul de raze X în formă de evantai, un scaner CBCT utilizează un fascicul în formă de con. Această diferență de formă a fasciculului de raze ionizante permite o singură rotație la un unghi constant și compilarea unui set de date volumetrice prin stivuirea conurilor care pot fi apoi convertite într-o imagine 3D. Spre deosebire de imaginile bidimensionale (2D) anterioare cu structuri suprapuse și distorsiuni care au produs o imagine greu de interpretat, scanările CBCT corectează asemenea defecte. Datorită acestei capacități, au fost identificate și

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

raportate constatări incidentale la mai multe scanări CBCT ale pacienților asimptomatici a căror imagistică 2D nu indica nicio patologie. În ceea ce privește activitatea curentă, astfel de constatări incidentale au fost definite ca fiind descoperiri dentoalveolare prezentate de imagistica CBCT care nu aveau legătură cu motivul examinării pacientului și, în plus, pacientul nu era conștient de prezența lor. În studiile anterioare, constatările incidentale erau legate de sinusuri, zona cervicală, articulația temporomandibulară și dinții incluși, pentru a numi câteva regiuni, procentul de constatări incidentale raportate variind între 40-90%. Într-un studiu retrospectiv cu 318 pacienți cu scanări CBCT efectuate pentru consultarea în vederea implantării, toate constatările incidentale identificate în regiunea cranio-cervicală au fost notate ca patologii sau anomalii care nu erau legate de dinți. Adesea, cea mai frecventă constatare www.dentalnews.ro

Solutii de imagistică Dentsply Sirona

Axeos. Experience the difference.

O nouă generație de imagistică progresivă este aici - experimentați diferența cu Axeos. • Dispozitiv hibrid 2D/3D echipat cu tehnologie nouă și o gamă variată de volume (FoV), de la un FoV focalizat (Ø5 x 5,5 cm) pentru cazurile de endodonţie până la un FoV mare (Ø17 x 13 cm) care vizualizează întreaga arcadă, inclusiv ambele articulaţii temporomandibulare (TMJ) • Conectivitatea rapidă la software-ul Sidexis 4 permite un flux de lucru personalizat. • Poziţionarea usoară și confortabilă a pacientului asigură imagini de înaltă calitate . Pentru că fiecare pacient merită un zâmbet sănătos și fericit, iar fiecare echipă medicală merită echipamente pentru a face din acest lucru o realitate. Este timpul să vă dezvoltaţi și să vă extindeţi oferta de tratament. Este timpul pentru Axeos. Pentru mai multe informaţii : https://www.dentsplysirona.com/ro-ro

FINDINGS ON CBCT ⊲

incidentală a fost legată fie de sinus, fie de căile respiratorii, fiind prezentate în cadrul unui alt studiu cu un eșantion mare de populație de peste 800 pacienți în care au fost determinate patologii ale căilor aeriene la 42,3% dintre pacienți, urmate de sinusurile paranazale la 30,9% dintre cei incluși în raport. Într-un alt studiu care a cuprins imagini CBCT provenite de la 500 pacienți, cea mai frecventă constatare incidentală determinată a fost calcificarea țesuturilor moi la 25,8% din populația eșantionului. Acolo unde peste 90% dintre pacienți s-au prezentat cu o anumită formă de constatări incidentale s-a dezbătut și semnificația clinică, dar numai aproximativ 5% dintre constatările nazo-nazale au fost considerate severe, fiind îndrumate către un alt practician pentru evaluare ulterioară. După cum se poate observa, niciuna dintre aceste publicații anterioare citate nu raportează în mod specific constatările radiografice dentoalveolare sau semnificația lor clinică, deoarece se referă la evaluarea ulterioară de către un alt medic. Cu toate acestea, din cercetările efectuate în literatura de specialitate cu privire la articolele conexe publicate anterior, una dintre cele mai frecvente constatări incidentale a fost în regiunea dentoalveolară, dar niciun articol nu a fost dedicat în mod special acestui domeniu. În practica de chirurgie orală și maxilo-facială a autorilor, numeroase constatări incidentale au fost recunoscute pe scanările CBCT ale pacienților în timpul consultațiilor efectuate în vederea implantării. Din acest motiv, autorii au decis să efectueze un studiu retrospectiv pentru a cuantifica frecvența și pentru a clasifica tipul de constatări incidentale găsite la un grup succesiv de scanări CBCT și pentru a determina frecvența în cadrul grupelor de vârstă în efortul de a sprijini și ghida utilizarea de rutină a imagisticii CBCT în cabinetele de medicină generală. 74

Tabelul 1

Clasificarea și numărul de constatări incidentale (69 constatări observate într-un eșantion de 106 persoane). CATEGORIA CONSTATĂRII INCIDENTALE

NR. CONSTATĂRILOR

Defect osos parodontal (moderat spre sever)

9 (13,0%)

Radiotransparență periapicală

38 (55,1%)

Rădăcină reziduală

4 (5,80%)

Carie mare

7 (10,1%)

Resorbție internă

5 (7,25%)

Chist odontogen

2 (2,90%)

Leziune radioopacă

3 (4,35%)

Canin inclus

1 (1,45%)

MATERIAL ȘI METODĂ

REZULTATE

106 pacienți succesivi au fost evaluați retrospectiv pe baza imagisticii provenite de la un scaner CBCT de diagnostic în privința posibilelor constatări incidentale. În două cabinete dentare, din ianuarie până în august 2020, toți pacienții au beneficiat de o singură expunere CBCT. Dimensiunea câmpului vizual (field-of-view, FOV) a fost, de asemenea, determinată pe baza locului în care a fost efectuată scanarea CBCT, dat fiind că cele două aparate cu raze X difereau în funcție de locația cabinetului. Cele două scanere CBCT utilizate în acest studiu au fost cu un FOV <8x8 cm și cu un FOV >15x15 cm. Toți pacienții incluși în acest studiu au fost consultați în vederea unei viitoare implantări dentare sau pentru o extracție în pregătirea zonei pentru plasarea unui implant viitor. Imagistica 3D sub forma unei scanări CBCT pentru acești pacienți a fost în concordanță cu ghidurile Academiei Americane de Radiologie Orală și Maxilo-Facială în ceea ce privește doza adecvată de radiații atunci când se efectuează aceste determinări.

Dintre cei 106 pacienți incluși în acest grup succesiv de imagini CBCT analizate, 56 erau femei (52,8%), iar 50 bărbați (47,2%). Vârsta pacienților a variat între 25 și 89 de ani, iar pacienții au fost împărțiți în șapte grupe de vârstă (20-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80 și 81-90 ani). Vârsta medie a fost de 61,7 ani, iar vârsta mediană a fost de 62,5 ani. Distribuția pacienților în fiecare grupă de vârstă este prezentată în fig. 1. Constatările incidentale raportate au fost împărțite în subcategorii care au inclus prezența unui defect osos parodontal, radiotransparență periapicală, rădăcină reziduală, carii macroscopice, resorbție internă, chist odontogen, leziune radioopacă și canin inclus. Cele mai frecvente constatări incidentale au fost sub formă de radiotransparențe periapicale (38 cazuri notate) (fig. 2). După cum se poate observa în fig. 3, care arată frecvența tuturor constatărilor incidentale în cadrul fiecărei grupe de vârstă, 63 dintre cele 69 constatări observate în acest studiu au fost consemnate la pacienții cu vârsta de cel puțin 41 de ani. Tabelul 1 indică atât categoria, cât și numărul constatărilor incidentale.

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

G-ænial™ A’CHORD

Compozit universal avansat cu nuanțe universale simplificate

Nuanțe universale simplificate Cinci nuanțe de bază ce înlocuiesc cu ușurință toate cele 16 nuanțe clasice VITA

Estetică frumoasă Fluorescență naturală, nivel ridicat de luciu și retenție a luciului

Nuanțe adiționale pentru provocări deosebite Sunt disponibile și nuanțe cervicale, opac, smalț și bleach

Tehnologie revoluționară Umplutură și lac brevetate, rezistență ridicată la colorare și la abraziune și radioopacitate excelentă

Manipulare optimă Ușor de manipulat cu un instrument sau cu o pensulă

GC EUROPE N.V. info.romania@gc.dental https://europe.gc.dental/ro-RO

FINDINGS ON CBCT ⊲

La pacienții care urmează tratament cu implant, se efectuează o scanare CBCT pentru a determina lățimea și adâncimea osului în scopul ghidării planificării implantului pentru plasarea sa ideală. Astfel de imagini cuprinde populația de pacienți inclusă în acest studiu observațional retrospectiv. Utilizarea scanării CBCT nu permite doar vizualizarea dimensiunilor osoase, ci și evaluarea întregului complex dentoalveolar. Odată cu utilizarea CBCT, frecvența constatărilor accidentale neintenționate a devenit un model recunoscut, astfel de constatări variind de la carii grosiere, leziuni radioopace și defecte osoase parodontale moderate până la severe până la, cel mai frecvent în acest studiu, radiotransparențele 76

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Figura: 1. Distribuția vârstei pacienților incluși în acest studiu.

Numărul pacienților

35 30 25 20 15 10 5 0

20-30

31-40

41-50 51-60 61-70 Categoria de vârstă

35 Numărul constatărilor

71-80

81-90

Figura: 2. Numărul constatărilor consemnate în cadrul fiecărei categorii clasificate de rezultate incidentale.

40 30 25 20 15 10 5

in clu s Ca ni n

in te rn ă Ch ist od on to ge Le n ziu ne ra di oo pa că

ex tin să Ca rie

Re so rb ție

De fe ct

os os Ra pa di ro ot do ra ns nt al pa re nț ă pe ria pi ca lă Ră dă cin ă re zid ua lă

Categorie de constatare incidentală

Figura: 3. Frecvența rezultatelor incidentale în cadrul fiecărei grupe de vârstă.

30 Numărul constatărilor incidentale

DISCUŢII

45 40

25 20 15 10 5 0

20-30

31-40

41-50 51-60 61-70 Categoria de vârstă

71-80

81-90

Figura: 4. Distribuția radiografiilor 2D primite pentru pacienții evaluați pentru o posibilă plasare a implantului. Unii pacienți aveau mai mult de o imagine 2D, în timp ce alții nu au prezentat niciuna.

50 Numărul pacienților

Deși mulți pacienți (60) s-au prezentat fără alte constatări suplimentare, neintenționate pe CBCT, în afară de ceea ce era cunoscut și tratat, nu poate fi ignorat faptul că au existat încă 69 constatări incidentale la pacienții cărora li s-au trimis alte imagini 2D recente de la stomatologi generaliști. Tipurile de imagistică bidimensională și cantitatea imaginilor 2D primite pentru pacienții evaluați în vederea plasării viitoarelor implanturi pot fi consultate în fig. 4. În unele cazuri (12), imagistica 2D anterioară nu a fost pusă la dispoziție de medicul stomatolog generalist al pacientului. Chiar și atunci când au fost trimiși cu imagistica 2D, unii pacienți (17) au prezentat mai mult de o singură constatare incidentală, cum ar fi de exemplu o radiotransparență periapicală la un dinte și resorbție internă pe altul. Fără capacitatea de a vizualiza ambele arcade incluse în FOV atunci când se efectuează o scanare CBCT, astfel de constatări accidentale asimptomatice au trecut neobservate atât pentru medic, cât și pentru pacient.

40 30 20 10 0

PAN

BW FMX Tipul de radiografie

CBCT

2D imagini multiple

2D = bidimensional, BW = bitewing, CBCT = tomografie computerizată cu fascicul conic, FMX = radiografie full-mouth, PA = periapical, PAN = panoramică

⊲ PRACTICAL APPLICATION

periapicale observate în rezoluție înaltă pe CBCT. Deși s-au notat doar 38 radiotransparențe periapicale din totalul de 69 constatări incidentale determinate, trebuie subliniat că 63 dintre aceste 69 observații (91,3%) au fost la pacienții cu vârsta de cel puțin 41 ani. În cadrul grupului de pacienți care s-au prezentat cu constatări incidentale pe imagistica CBCT, o parte (17) au prezentat cel puțin două constatări incidentale. De asemenea, trebuie remarcat faptul că 60 din cei 106 pacienți (56,6%) incluși în acest studiu nu au prezentat niciun rezultat incidental. Categoriile pentru acest studiu au fost standardizate prin numărarea doar a constatărilor care erau evidente pe CBCT. În unele cazuri, nu era clar dacă ceva ar trebui să fie numărat sau nu. Întrucât a reprezentat un criteriu al acestui studiu ca o anumită anomalie recunoscută la scanarea 3D, fie că era vorba despre o radiotransparență periapicală fie de un defect osos parodontal moderat până la sever, unele constatări minime sau posibile nu au fost incluse în acest studiu. Exemple pentru fiecare constatare incidentală sunt prezentate în fig. 5-12. Înregistrarea unei scanări CBCT tridimensionale pentru a evalua osul unui pacient în timpul unei consultații pentru implantare a condus la descoperirea unor constatări accidentale, neintenționate, de care pacientul și medicul dentist de referință nu erau conștienți, în pofida faptului că se efectuaseră recent radiografii 2D periapicale și/sau panoramice. Acestea fiind spuse, prezentul studiu retrospectiv, observațional, nu a fost realizat pentru a sublinia sau a învinovăți persoana care făcea trimitere pentru faptul că a omis constatarea incidentală, ci pentru a demonstra avantajele de a putea vedea întreaga dentiție în trei dimensiuni, ceea ce este posi-

bil doar prin utilizarea un scaner CBCT. Datorită apariției frecvente a acestor constatări neintenționate, autorii au fost ghidați spre întrebarea cu privire la cantitatea exactă și frecvența constatărilor accidentale găsite pe scanările CBCT realizate în cadrul consultațiilor în scopul inserării implanturilor. În acest studiu observațional retrospectiv care evaluează un grup succesiv de CBCT s-au observat 38

cazuri cu radiotransparențe periapicale care nu au avut legătură cu și nici nu au constituit motivul pentru care s-a efectuat scanarea CBCT în pregătirea pentru plasarea unui viitor implant. Deoarece 63 dintre cele 69 de constatări incidente observate au fost la pacienți cu vârsta de minim 41 ani, se recomandă utilizarea CBCT pentru pacienții noi în cadrul unui cabinet de stomatologie generală atunci când pacientul depășește 40 ani. actualităţi stomatologice 77

FINDINGS ON CBCT ⊲

8 Figurile: 5. Radiotransparență parodontală-endodontică în regiunea molarului nr. 16. 6. Radiotransparență periapicală în regiunea maxilară posterioară. 7. Rădăcină reziduală maxilară. 8. Carie avansată.

În pofida rezoluției și specificității înalte oferite de o scanare CBCT, în unele cazuri nu era clar dacă o descoperire incidentală trebuie luată în calcul sau nu, în special în ceea ce privește radiotransparențele periapicale. Aceasta prezintă dilema comună numită „cutia Pandorei” atunci când se analizea78

ză scanările CBCT și componenta etică a raportării fiecărei observații, indiferent de amploare (fig. 5-12). Limitările acestui studiu includ dimensiunea eșantionului, precum și componența pacienților, care au cuprins un grup foarte select tratat într-un cabinet privat

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

de chirurgie orală pe o perioadă de 7 luni. Investigațiile ulterioare într-un cadru de practică stomatologică generală ar putea oferi o comparație interesantă, având în vedere criteriile înguste pentru pacienții care sunt îndrumați în vederea consultației implantare, nu numai pentru a cuantifica

⊲ PRACTICAL APPLICATION

11 12

12 Figurile: 9. Resorbție internă la molarul nr. 48. 10. Chist odontogen observat în sinusul maxilar. 11. Leziune radioopacă. 12. Canin impactat.

frecvența constatărilor incidentale intraorale pe o perioadă mai lungă de timp, ci și pentru a include planificarea și urmărirea tratamentului pentru a determina semnificația clinică la un grup mai divers de pacienți. Incidența constatărilor radiografice dentoalveolare sugerează o

posibilă patologie la pacienții altfel asimptomatici. Iar prevalența acestor constatări neintenționate subliniază și mai mult importanța și necesitatea imagisticii CBCT în capturarea nu numai a zonei de interes, ci și a altor regiuni orale atunci când pacienților li se oferă îngrijire comprehensivă.

Cea mai frecventă descoperire incidentală s-a înregistrat sub formă de radiotransparență periapicală, care poate fi observată în planurile sagitale și coronare, numai prin expunerea unei scanări CBCT. Deși semnificația clinică necesită încă investigații suplimentare, observațiile ar trebui notate și urmărite. actualităţi stomatologice 79

OsteoMacs and Their Role in Early Implant Failure and Osseointegration by Richard

REVIEW ⊲

M. Yang, DDS; Huzefa S. Talib, BDS; Richard J. Miron, DDS, MSc, PhD; and Thomas G. Wiedemann, MD, PhD, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(10) Nov/Dec 2022. ©2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

OsteoMac și rolul lor în eșecul timpuriu al implanturilor și al osteointegrării ⊲ IMPLANT FAILURE Despre autori:

Richard M. Yang, DDS Oral and Maxillofacial Surgery Resident, Highland Hospital Alameda Health System, Oakland, California Huzefa S. Talib, BDS, MFD RCSI, FFD RCSI (OSOM) Clinical Associate Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, New York University College of Dentistry, New York, New York; Diplomate, International Congress of Oral Implantologists Richard J. Miron, DDS, MSc, PhD Adjunct Faculty, Department of Periodontology, Nova Southeastern University, Fort Lauderdale, Florida; Adjunct Visiting Faculty, Department of Periodontology, University of Bern, Bern, Switzerland Thomas G. Wiedemann, MD, PhD, DDS Clinical Associate Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, New York University College of Dentistry, New York, New York; Fellow, European Board of Oral and Maxillofacial Surgery; Diplomate, International Congress of Oral Implantologists 8 80 0

mplanturile dentare au transformat stomatologia de la adoptarea lor pe scară largă în ultimii 25 ani, ceea ce s-a datorat în mare măsură ratelor ridicate de supraviețuire și flexibilității în reabilitarea funcției orale. Conform unui studiu recent realizat de iData Research, anual se plasează aproximativ 3 milioane de implanturi dentare numai în Statele Unite. Studiile au raportat o rată de supraviețuire a implanturilor de până la 95% sau rate de eșec sub 5%, eșecurile implantare fiind de obicei clasificate fie de stadiu incipient, fie de fază tardivă. Eșecul precoce este definit ca având loc înainte sau în momentul conexiunii bontului, în timp ce eșecul tardiv are loc după încărcare. Cel mai frecvent motiv pentru apariția timpurie este eșecul la suprafața implantului în timpul osteointegrării osoase, în vreme ce eșecul tardiv al implantului este cauzat de creșterea osoasă ulterioară inadecvată sau infecția datorată unor factori

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

sistemici sau locali. Într-un studiu prospectiv de cohortă pe o durată de 10 ani s-a estimat că eșecurile timpurii ale implanturilor reprezintă aproximativ 8% din pierderile totale ale implanturilor, în timp ce eșecurile implantare tardive constituie aproximativ 12%. În grupul eșecurilor precoce din studiul menționat principalul motiv al eșecului a fost lipsa osteointegrării (73,2%); cele mai reprezentative motive din grupa eșuărilor tardive au fost periimplantita (32%), suprasolicitarea (46,4%) și fractura implantului (6,2%). Proprietățile imunologice inflamatorii ale macrofagelor au fost documentate pe larg încă din secolul al XIX-lea, începând cu studiile despre mișcarea amiboidului și chemotaxia. Cu toate acestea, abia în anii 1960 au fost documentate diferite linii de macrofage cu proprietăți antiinflamatorii distincte. În prezent, dihotomia macrofagelor consă în faptul că ele se pot polariza între www.dentalnews.ro

IMPLANT FAILURE ⊲

1 Figura: 1. Diferența histocelulară între macrofagele osoase inflamatorii (M1) și antiinflamatorii (M2).

MARKERI DE SUPRAFAȚĂ

- fosfataza acidă negativă - metabolismul oxidului nitric - metabolismul oxidului reactiv - CD 80 / 86

- fosfataza acidă pozitivă - metabolismul arginazei - CD 23 / 163

BMP2 = proteina morfogenetică osoasă-2

CITOKINE

- inflamatorii: IL1, IL6, IL17, MMP 2,9, TNFα - altele: IL7, IL12, IL15

- vindecarea plăgilor: IL10, TNFβ, TGFβ, VEGF, BMP2 - altele: IL1, IL6

IL = interleukina MMP = metaloproteinaza matriceală TGFβ = factorul de creștere tranformator β TNFα = factorul de necroză tumorală α TNFβ = factorul de necroză tumorală β VEGF = factorul de creștere endotelială vasculară

FUNCȚIA PERIIMPLANTARĂ

- inflamația regiunii - polarizare M1 vs M2 - imunosupraveghere

- formarea osului de novo - homeostazia/integrarea implantului - polarizare M1 vs M2 - menținerea osului periimplantar

un rol inflamator (subtipul M1) și rolul pro-rezoluție/antiinflamator (subtipul M2) (fig. 1). Capacitatea de a polariza la un spectru întreg de macrofage care funcționează distinct și care reglează mediul imunologic pentru diferite sisteme de organe câștigă din ce în ce mai mult atenția clinicienilor și a oamenilor de știință. În special, s-a documentat că proporția dintre macrofagele M1 și M2 contribuie la diferite patologii în alveola pulmonară, ateromul arterial, vindecarea plăgilor și homeostazia osoasă și a făcut obiectul unui studiu intensiv în ultimul deceniu. De asemenea, există un subgrup de macrofage, numite macrofage osteale sau „OsteoMac”, care joacă un rol esențial de supraveghere imună în osteointegrarea implanturilor dentare și homeostazia osoasă periimplantară. Pe baza unei recenzii a literaturii de specialitate realizată de către autori, acest articol oferă o privire de ansamblu asupra înțelegerii actuale a macrofagelor OsteoMac și a rolului 8 82 2

lor în eșecul timpuriu al implantului și al osteointegrării.

ROLUL OSTEOMAC ÎN OSTEOGENEZĂ Creșterea inițială a volumului osos imediat după plasarea implantului, așa cum este raportată de către Jennissen, are loc în principal prin osteogeneză de contact și la distanță. Microambientul imunohistologic din jurul suprafeței implantului modulează o secvență de evenimente care implică reacție inflamatorie acută de corp străin, angiogeneză și, eventual, osteogeneză. Jennissen a observat macrofage cu citologie distinctă separate de osteoclaste și osteoblaste pe suprafața unui implant încă din a treia până la a cincea zi. Aceste „macrofage osteale” (OsteoMac) sunt tot mai recunoscute ca fiind un jucător esențial în hemostazia osoasă. Alexander și colab. au raportat într-un model de leziuni tibiale de șoarece că macrofagul osos inflamator a persistat pe tot parcursul procesului de vindecare. Depleția suplimentară in vivo a ma-

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

crofagului osos folosind un model de șoarece transgenic a scăzut capacitatea gazdei de a depune colagen de tip 1 și mineralizarea ulterioară a osteocitelor. Chang și colab. au raportat în studiile knockout in vitro pe șoareci o scădere de până la 23 de ori a potențialului de mineralizare atunci când macrofagele osoase au fost epuizate. Chehroudi și colab. au raportat macrofagele osoase care acoperă suprafețele implantului înainte de recrutarea osteoblastelor. Tot mai multe dovezi sugerează o funcție de reglare esențială a macrofagelor osoase în mediul osteogen al implantului în stadiu incipient, poate prin rolul lor de supraveghere imună (fig. 2). Deși mecanismele exacte nu sunt clare, se presupune că macrofagele osteale promovează osteogeneza prin inducerea condrocitelor, eliberând factori de creștere bioactivi (de exemplu, proteina morfogenetică osoasă-2; 1,25-dihidroxi-vitamina D3; factorul de creștere transformator-ß, etc) și modularea mediului imunitar local.

⊲ REVIEW

2 Figura: 2. Revizuirea schematică a polarizării macrofagelor osteale și impactul ulterior asupra osteointegrării implantului dentar; influența biomaterialului asupra polarizării selective a macrofagelor osteale.

IL4, IL10,

ELIBERARE CITOKINE

TGFβ, TH2

VINDECAREA PLĂGII

SUCCESUL IMPLANTULUI

POLARIZARE M2 DOMINANTĂ POLARIZARE SELECTIVĂ ADSORBȚIE PROTEINE

INFLAMAȚIE ACUTĂ

IL = interleukina

POLARIZARE MACROFAGE

POLARIZARE M1 DOMINANTĂ

IL1, TNFα,

MMP = metaloproteinază matriceală ROS/NO = specii de oxigen reactiv / oxid nitric TGFβ = factorul de creștere tranformator β

MMP, ELIBERARE CITOKINE

TH1, neutrofile

TH = T helper

Deși intenția acestui articol nu este de a examina proprietățile pleiotrope ale macrofagelor osteale, dovezile actuale le descriu ca fiind celule care prezintă un spectru larg de plasticitate funcțională și citologie celulară. Stabilitatea primară în timpul stadiului incipient al osteointegrării implantului este asigurată de condițiile biologice ale osului vecin osteotomiei (stabilitatea biomecanică) și osteogeneza inițială, în timp ce stabilitatea secundară depinde în mare măsură de formarea osului la interfața os-implant realizată prin osteogeneză de contact și la distanță. Prin urmare, capacitatea condițiilor locale periimplantare pentru a favoriza un mediu osteogen este cheia pentru stabilitatea primară sau prevenirea eșecului precoce al implantului (fig. 2). Remodelarea osoasă în jurul suprafeței de oxid de titan a unui implant urmează o secvență distinctă de evenimente care încep cu formarea

ROS/NO,

INFLAMAȚIE CRONICĂ

recrutare

TNFα = factorul de necroză tumorală α

OSTEOMAC ȘI EȘECUL TIMPURIU AL IMPLANTURILOR

RECRUTARE DIRECTĂ

cheagului, adsorbția proteinelor și infiltrarea macrofagelor. Aceste macrofage sunt celulele pioniere care colonizează acest nou mediu osos periimplantar și, prin urmare, pot juca un posibil rol important în definirea condițiilor osteogene cu proprietățile lor imunologice. Capacitatea macrofagelor osoase de a polariza între rolurile inflamatorii și antiinflamatorii poate fi mecanismul de reglare pentru controlul acestui microambient. În mod clasic, macrofagele osteale M1 eliberează citokine proinflamatorii, inclusiv interleukina (IL)-1, IL-12, factorul de necroză tumorală-α și metaloproteinazele matriceale. Macrofagele osteale M2 eliberează citokine de vindecare a plăgilor, inclusiv factorul de creștere transformator, factorul de creștere endotelial vascular, factorul de creștere derivat din trombocite, IL-4 și IL-10 (fig. 2).

INFLUENȚA BIOMATERIALELOR ASUPRA POLARIZĂRII OSTEOMAC Proprietățile suprafeței implantului

EȘEC IMPLANTAR TIMPURIU

au fost concepute pentru a minimiza reacțiile de corp străin și pentru a promova un mediu osteogen. Rayahin și Gemeinhart au rezumat diverse strategii ale biomaterialelor pentru a modula fenotipul macrofagului osos. Astfel de strategii sunt prezentate în fig. 3. Celulele gigantice multinucleare sunt semnul distinctiv al reacțiilor cu corpurile străine, deoarece macrofagele fuzionează unele cu altele pentru a crește capacitatea lor de a înghiți obiecte străine mari. Modularea dimensiunii suprafeței implantului cu proprietăți biodegradabile a demonstrat că favorizează macrofagul osteal M2. Champion și Mitragotri au raportat o curbură mai mare care depășește adesea capacitatea macrofagelor de a suferi remodelarea actinei citoscheletice, reducând astfel funcționalitatea M1. În mod clasic, suprafețele hidrofobe favorizează macrofagele osoase M1 inflamatorii, deoarece țesuturile asociază cu defavorabilitate suprafețele hidrofobe expuse. Alternativ, suprafețele hidrofile promovează fenotipul macrofagului M2. Chimia suprafeței implantului, capacitatea de a promoactualităţi stomatologice 83

Figura 3 IgG = Imunoglobulina G VWF = Factorul von Willebrand

Rezumatul influenței proprietăților biomaterialului selectiv asupra polarizării macrofagelor osteale. Disc

Meșă

Circular Bastonaș

Paralel Gradat

Elipsoidal

Canelat

Dimensiune

Geometrie

Elipsoidal

Fibre mari

Sferic

Fibre poroase

Triunghiular

Canelat aspru

Bastonaș

va adsorbția proteinelor și rigiditatea substratului sunt toate aspecte importante care pot influența polarizarea macrofagelor osoase (fig. 3). Pe scurt, biomaterialele pot crește proporțiile macrofagelor osteale M2 prin trei mecanisme: (1) polarizarea selectivă a macrofagelor OsteoMac native, (2) recrutarea directă a OsteoMac native cu polarizare ulterioară și (3) recrutarea directă a OsteoMac M2 embrionare existente.

REZUMAT Eșecul implantului dentar nu poate fi explicat întotdeauna prin factori de risc clinici. Literatura recentă sugerează că celulele imune sunt jucători esențiali în integrarea biomaterialelor și au o corelație în cadrul unui set de macrofage osteale cunoscute sub numele de „OsteoMac”. Se știe că aceste celule se polarizează rapid între o stare de vindecare a plăgilor M1 proinflamatoare și una M2 în timpul osteointegrării implantului. OsteoMac joacă un rol esențial de supraveghere imună în osteointegrarea vindecării implanturilor dentare și a homeostaziei osoase. Această recenzie a avut scopul de a oferi o imagine de ansamblu asupra 8 84 4

Colagen Acid poliacrilic

Acid carboxilic Fluorocarbon Nitro

Albumină VWF

Cetone Hidrofobicitate

Hialuronan Dextran Silicon Polistiren

Chimia de suprafață

Mecanica

Sulfat Alchene Sulfonă Amine Grupare metilică

înțelegerii actuale a OsteoMac și a rolului lor în eșecul timpuriu al implantului și al osteointegrării. După ce au analizat literatura de specialitate, autorii au descoperit că OsteoMac M1 eliberează citokine inflamatorii, în timp ce OsteoMac M2 eliberează citokine de vindecare a plăgilor. OsteoMac M2 se asociază cu un volum osos periimplantar mai mare în jurul implanturilor stabile, în timp ce OsteoMac M1 sunt implicate în respingerea corpului străin. Biomaterialele pot crește proporțiile M2 OsteoMac prin mai multe mecanisme. Anumite proprietăți ale biomaterialelor care favorizează OsteoMac M1 includ nanoparticulele netede, hidrofobe, hidroxilate și agenții bio-inductivi, în timp ce nanoparticulele aspre, poroase, hidrofile și pe bază de hidrocarburi favorizează OsteoMac M2. Vitamina D blochează eliberarea de citokine proinflamatorii din OsteoMac M2, iar deficiența acesteia este legată de eșecul timpuriu al implantului. În concluzie, s-a raportat pe scară largă capacitatea OsteoMac de a polariza între diferite stări. Modularea proprietăților suprafeței biomaterialului și a sănătății celulelor imune pentru a favoriza o

actualităţi stomatologice / anul 25 / noiembrie 2023

Substrat moale

Contracție ciclică Contracție statică Substrat rigid

Adsorbția proteinelor IgG Fibronectina Fibrinogen Vitronectina

stare OsteoMac dorită este o ipoteză viabilă care poate explica biologia fazelor incipiente ale osteointegrării cu succes a implantului, dar poate fi și un motiv proeminent pentru eșecul timpuriu al implantului. Prin urmare, sunt justificate cercetările viitoare care optimizează starea lor.

CONCLUZII Eforturile actuale de cercetare celulară de bază privind eșecul implanturilor pun accentul pe osteoclaste, osteoblaste și fibroblaste. Dovezile din ultimul deceniu s-au concentrat tot mai mult pe rolul macrofagelor osteale în modularea unui mediu osteogenic. Polarizarea macrofagelor osoase poate juca un rol esențial în conducerea citokinelor anabolice către reducerea inflamației nedorite și promovarea vindecării plăgilor. Interacțiunea macrofagelor osteale cu alți jucători celulari pentru a crea condiții osteogene favorabile cu siguranță justifică cercetările viitoare. Direcția macrofagelor osoase și modularea comportamentului lor de polarizare prin diferite modele de biomateriale pot fi un obiectiv terapeutic puternic pentru reducerea eșecului timpuriu al implantului.

Următorul număr al revistei va apărea în martie 2024.

CINCI

$OHJH ĪL OH DL SH WRDWH

E L

E N T A

FAR

ERI M O MON S I

C I

A C L

MPATI

92&2 *PE+ x $QWRQ )OHWWQHU 6WUD H x &X[KDYHQ x *HUPDQLD x 7HO x ZZZ YRFR GHQWDO