Aplicarea celor zece principii pentru înlocuirea dinților multipli în zona estetică

Clasificarea directă, avansată și complexă este concepută pentru a ajuta clinicienii în planificarea tratamentului cazurilor cu implanturi în funcție de gradul de risc și complexitatea chirurgicală și restauratoare. Înlocuirea mai multor dinți adiacenți în zona estetică, o misiune sensibilă la tehnică și care solicită calificare, comportă provocări complexe prezentate detaliat în cazul clinic de față.

Înlocuirea cu implanturi a mai multor dinți adiacenți la nivelul maxilarului anterior reprezintă o situație clinică dificilă și provocatoare și este considerată o procedură complexă în conformitate cu Clasificarea Directă, Avansată și Complexă (Straightforward, Advanced, and Complex, SAC) a stomatologiei implantare propusă de International Team for Implantology, ITI. În pofida ratei ridicate de supraviețuire a implanturilor imediate (≥96%) atribuită în mare măsură îmbunătățirilor aduse în proiectarea implantului și modificarea suprafeței, succesul unor astfel de cazuri depinde de integrarea armonioasă și estetică a restaurării în aspectul general al pacientului. Complicațiile estetice au devenit inacceptabile în implantologia contemporană.

În cadrul unei recenzii sistematice, Chen și Buser au raportat că recesia țesutului moale medio-facial (>1mm) apare frecvent după extracția unidentară și tratamentul implantar imediat [între 9-41% (în medie 26%) din locații la 1-3 ani după plasare]. Într-un studiu clinic prospectiv, Cosyn și colab. au confirmat că, pentru plasarea imediată a implantului după extracția unidentară, chiar și în condiții ideale a existat un risc de recesie gingivală vestibulară semnificativă de >1mm de 30% la 1 an, și de 47% la 5 ani. În plus, pierderea a doi sau mai mulți dinți adiacenți generează adesea un os interproximal aplatizat, fiind dificil de menținut papilele și marginea gingivală vestibulară în limite estetice. În consecință, s-a propus evitarea plasării a două sau mai multe implanturi adiacente, recomandându-se restaurarea în regiunea maxilară anterioară prin punți fixe, incluzând un pontic între, sau adiacent, implanturilor de sprijin.

Cazul de față descrie o reabilitare orală ce a inclus extracția celor patru incisivi maxilari și restaurarea cu coroane unidentare susținute de implanturi. Rezultatul estetic al tratamentului a fost un succes, concretizat prin menținerea integră a papilelor și a festonului natural al marginilor gingivale faciale. Specific în acest caz, condițiile clinice preoperatorii favorabile au avut o contribuție decisivă, chiar dacă s-au inserat implanturi adiacente.

RAPORT DE CAZ

O pacientă în vârstă de 66 ani și nefumătoare s-a prezentat cu incisivii maxilari compromiși prin carii recurente, la doi ani de la ultimul control stomatologic și întreținere parodontală (fig. 1, 2). Istoricul medical includea hipotiroidism controlat, încadrându-se în clasa ASA II (conform clasificării American Society of Anesthesiologists). Din anamneză, s-a reținut tratament ortodontic (la vârsta de 50 ani) și, ulterior, înlocuirea cu implanturi a dinților 1.4., 2.4., 2.5., 3.7., 4.5. și 4.6. compromiși prin procese carioase. Examinarea obiectivă a relevat restaurări compozite multiple extinse, asociate cu colorații și carii recurente în segmentul dentar canin-canin (fig. 3). Sondajul parodontal a obiectivat valori de până la 4mm; incisivii 1.2., 1.1. și 2.2. prezentau mobilitate de gradul 2, iar centralul 2.1. de gradul 3. S-a decelat fremitus în deplasările de intercuspidare și cele protruzive. Ocluzia se încadra în clasa I, cu overbite și over-jet de 2mm. Linia mediană maxilară coincidea cu linia mediană a feței, dar cea mandibulară era deplasată spre dreapta cu 1,5mm.

Fig. 1: Aspectul dinților anteriori maxilari la prezentare; s-a observat o linie labială joasă în cursul zâmbetului.

Fig. 2: Aspectul dinților anteriori maxilari la prezentare.

Fig. 3: Rx periapicale la prezentare. S-a remarcat eșuarea stomatologiei restauratoare, cu resorbție apicală din cauza ortodonției adulte. S-au obiectivat implanturile posterioare inserate anterior.

După prezentarea opțiunilor terapeutice, inclusiv a avantajelor și dezavantajelor aferente, pacienta a optat pentru înlocuirea celor patru incisivi prin coroane unidentare cu sprijin implantar. Planificarea chirurgicală și protetică a cazului a fost efectuată în conformitate cu abordarea actualizată, bazată pe cele 10 principii destinate implanturilor unidentare imediate previzibile din zona estetică, propusă de Levine et al.

Cele 10 principii-cheie includ:

Două chei de planificare a tratamentului:

(1) evaluarea riscului estetic;

(2) planul tomografic (CBCT);

Cinci principii chirurgicale:

(3) extracție minim traumatică utilizând o abordare fără lambou (dacă este posibil), cu menținerea totală a înălțimilor osoase și parodontale, vestibulare și orale, sănătoase;

(4) amplasarea 3D a implantului în os sănătos, apical și oral deopotrivă, de-a lungul peretelui palatinal;

(5) utilizarea unui implant mai îngust (cu diametrul între 3,3-4,1mm) comparativ cu un diametru mai mare (≥4,5mm) pe baza spațiului vestibular anticipat și planificat virtual preoperator (>2mm);

(6) grefarea osoasă pentru spațiul vestibular restant, cu utilizarea unui material cu substituție redusă (resorbție lentă);

(7) grefare cu țesut conjunctiv recoltat palatinal și plasat în anvelopa vestibulară, pentru „conversia fenotipului”;

Trei principii protetice:

(8) managementul imediat sau întârziat al conturului profilului de emergență cu un bont de vindecare personalizat sau cu o restaurare provizorie unidentară fixată cu șurub;

(9) tehnică de amprentare cu bont de transfer personalizat pentru duplicarea zonei de tranziție subgingivală;

(10) restaurare finală cu șurub.

Evaluarea riscului estetic (principiul nr. 1)

Pe baza ERA de evaluare a riscului estetic (esthetic risk assessment, ERA), pacienta a prezentat un profil cu risc estetic scăzut (fig. 4). Este esențial ca înainte de implementarea tratamentului să se identifice gradul de complexitate și riscul asociat cu fiecare caz care implică zona estetică. ERA ajută întreaga echipă terapeutică să fie conștientă de la început de riscul chirurgical, facilitând în același timp comunicarea cu pacientul și permițând clinicienilor să determine dacă așteptările estetice ale pacientului sunt realiste sau nu.

Prezentul caz s-a demonstrat de la bun început a fi un caz SAC complex, chirurgical și protetic. Prin urmare, pacienta urma a fi tratată de o echipă experimentată (parodontolog, dentist restaurator și tehnician) care folosește în mod obișnuit ERA ca listă de verificare estetică pentru dezvoltarea unui plan multidisciplinar. În acest caz, erau prezente numeroase categorii cu „risc estetic scăzut”, ceea ce a ajutat echipa să accepte opțiunea terapeutică aleasă de pacientă, constând în restaurarea unidentară a patru implanturi ce înlocuiau incisivii maxilari.

Planul tomografic (principiul nr. 2)

Scanarea CBCT a maxilarului a obiectivat peretele vestibular gros de 1-2mm asociat frontalilor. Pe baza literaturii de specialitate, un perete bucal gros (1 mm fiind considerat gros) se regăsește doar la 10-15% din dinții zonei estetice. Pentru plasarea imediată a implanturilor în maxilar, scanările CBCT sunt considerate standardul pentru a evalua: integritatea pereților vestibular și palatinal, precum și grosimea celui facial; poziția sagitală a rădăcinilor; osul bazal; forma alveolară; dinții adiacenți și nivelul osului interproximal. Pe baza acestor informații, clinicianul poate selecta dimensiunea adecvată a implantului și poate planifica o poziție 3D virtuală, folosind conceptul ghidajului protetic (când se selectează diametrul, lungimea și poziționarea 3D a implantului pe scanarea CBCT, în această etapă a planificării ar trebui luate în considerare principiile nr. 4, 5, 6, 8 și 9).

Implanturile cu diametru mare (≥4,5mm) trebuie evitate în zona estetică, deoarece reduc lățimea spațiului vestibular restant preplanificat. Implanturile cu diametru mai mic (≤4,3mm) sunt de preferat pentru că asigură un spațiu de >2mm. Implanturile anterioare maxilare trebuie inserate de-a lungul peretelui palatinal, cu o angulație care să faciliteze o restaurare cu șurub (fig. 5, 6).

Fig. 5: Vederea vestibulară a planificării CBCT virtuale pentru situsurile 1.2.-2.2. cu implanturi conice la nivel osos. Scopul este de a plasa implanturile cu cel puțin 1 mm sub limita mediobucală a peretelui vestibular intact, și la același nivel orizontal (laterale și centrale). Implanturile aferente incisivilor laterali au avut un diametru îngust de 3,3 mm, necesitând o amplasare cu 0,5-1 mm mai adâncă decât cele pentru centrali, cu un diametru obișnuit de 4,1 mm. Se remarcă spațiul adecvat între implanturi.

Fig. 6: Vederea palatinală a planificării CBCT virtuale pentru situsurile 1.2. – 2.2. Se observă o poziție favorabilă protetic de-a lungul pereților palatinali pentru restaurările finale cu șurub.

Adâncimea verticală trebuie să fie între 3-4mm de la linia medio-facială a marginii gingivale finale dorite și stabilite pe ghidul chirurgical anatomic corect. Această adâncime permite suficient spațiu de rulare pentru un profil de emergență adecvat. Dacă se anticipează un implant cu diametrul mai mic (3,3-3,5mm) este nevoie de mai mult spațiu de rulare și implantul trebuie să fie plasat puțin mai adânc, însemnând cu 0,5-1mm mai adânc față de cazul unui diametru obișnuit (fig. 5).

Distanța mezio-distală dintre umărul implantului și dinte trebuie să fie de cel puțin 1,5mm; în caz contrar, poate surveni pierderea atașamentului pe partea dintelui, cu reducerea înălțimii papilei. În cazul implanturilor adiacente multiple, distanța mezio-distală dintre umerii implantari ar trebui să fie peste 3mm; altfel, vârful osos interproximal nu poate fi menținut deasupra umărului implantului, iar consecința va fi pierderea papilei.

Dacă distanța mezio-distală este compromisă, trebuie evitate implanturile adiacente pentru a preveni pierderea osoasă și papilară; în loc, trebuie considerate fie un implant cu o unitate în consolă, terapie ortodontică pentru a crea spațiu adecvat, fie o proteză parțială fixă susținută de implant în cazurile cu absența a trei sau mai mulți dinți. În plus, este recomandată utilizarea unui design de implant cu comutare de platformă pentru a păstra înălțimea osului crestal și nivelul țesuturilor moi.

În cazul de față, cele patru implanturi maxilare au putut fi poziționate central în osul alveolar pe baza planificării virtuale CBCT. În plus, era disponibil un spațiu mezio-distal suficient pentru implanturi proiectate pentru coroane unidentare verificat pe wax-up diagnostic. ERA a ajutat echipa în examinarea unor criterii importante care au facilitat procesul decizional. Condițiile favorabile ale ERA evaluate la această pacientă includeau: pereții vestibular și palatinal groși, intacți pentru locațiile incisivilor; anatomia osoasă propice fiecărei poziții pe baza analizei CBCT; absența infecției intraosoase; o linie labială joasă; și o situație care a permis amplasarea fiecărui implant într-o poziție de fixare cu șurub (fig. 7, 8). De asemenea, ERA a confirmat că așteptările estetice ale pacientei erau realiste.

Fig. 7: Secțiune transversală a situsului 1.1. ce obiectivează un perete vestibular gros (>1 mm) și o anatomie favorabilă pentru inserarea de implanturi imediate în fiecare locație, de-a lungul peretelui palatinal, asigurând un spațiu restant de> 2 mm.

Fig. 7: Secțiune transversală a situsului 1.1. ce obiectivează un perete vestibular gros (>1 mm) și o anatomie favorabilă pentru inserarea de implanturi imediate în fiecare locație, de-a lungul peretelui palatinal, asigurând un spațiu restant de> 2 mm.

Fig. 8: Secțiune transversală a situsului 2.1. ce obiectivează un perete vestibular gros (>1 mm) și o anatomie favorabilă pentru inserarea de implanturi imediate în fiecare locație, de-a lungul peretelui palatinal, asigurând un spațiu restant de> 2 mm.

Fig. 8: Secțiune transversală a situsului 2.1. ce obiectivează un perete vestibular gros (>1 mm) și o anatomie favorabilă pentru inserarea de implanturi imediate în fiecare locație, de-a lungul peretelui palatinal, asigurând un spațiu restant de> 2 mm.

Cazul a fost planificat cu implanturi de 3,3x10mm pentru incisivii laterali, iar pentru locațiile centralilor 4,1x10mm (Straumann® Bone Level Tapered Roxolid® SLActive®) Medicul restaurator și specialistul parodontolog au revizuit planul terapeutic aprobat de pacientă:

• Ședința protetică inițială, cu prepararea și restaurarea provizorie a segmentului canin-canin (fig. 9, 10);

• Prima ședință chirurgicală, cu plasarea imediată a implanturilor în locațiile 1.2. și 2.2.;

• A doua etapă chirurgicală, cu inserarea imediată a implanturilor în locațiile 1.1. și 2.1.;

• A doua ședință protetică, pentru managementul conturului de emergență prin restaurări provizorii unidentare cu sprijin implantar și fixare cu șurub (cu ajustări în cadrul ședințelor de control);

• A treia ședință protetică, pentru amprentarea finală, fabricarea coroanelor definitive și livrarea restaurărilor;

• În cele din urmă, planul prevedea o gutieră nocturnă și ședințe de control la intervale de câte 3 luni.

Extracția minim traumatică (principiul nr. 3)

Aceasta are ca scop protejarea peretelui vestibular și a vârfului osos interproximal. Este importantă verificarea integrității atât a pereților vestibulari, cât și a celor palatinali înainte de a se trece la plasarea imediată a implanturilor. Dacă tabla vestibulară nu este total intactă, ar trebui considerate modalități alternative, cum ar fi temporizarea plasării implantului (la 6-8 săptămâni după extracție) cu regenerare osoasă ghidată, sau conservarea alveolei cu inserarea implantară ulterioară (la 3-6 luni postextracțional), pentru a minimiza riscul unor rezultate estetice suboptime asociate cu modificări dimensionale imprevizibile ale țesuturilor moi și dure.

Amplasarea 3D a implantului (principiul nr. 4)

S-a fabricat un șablon chirurgical anatomic corect prin duplicarea restaurării provizorii din rășină acrilică transparentă (fig. 11). Ghidul s-a folosit în etapa chirurgicală pentru inserarea implanturilor în poziții ghidate protetic, în conformitate cu principiul nr. 2 , când cazul a fost proiectat virtual în software-ul de planificare CBCT. Cu avansarea chirurgiei implantare ghidate de calculator, pentru a atinge același obiectiv se poate utiliza un ghid chirurgical tipărit sau frezat 3D, sau o intervenție chirurgicală de implantare cu navigație dinamică. Malpoziția implantului este o cauză majoră a complicațiilor estetice în stomatologia implantară. Poziționarea exagerat de bucală a unui implant inserat imediat crește șansele resorbției osului facial, ducând la pierderea gingivală marginală medio-vestibulară și la o recesie de trei ori mai mare a mucoasei vestibulare. În cazul implanturilor plasate în alveolele anterioare, trebuie utilizată freza de profil osos (specifică tipului de implanturi utilizate) de-a lungul peretelui palatinal, înainte de inserare pentru a preveni devierea vestibulară a implantului. Pe baza proiectării filetului, la inserarea imediată se recomandă utilizarea implanturilor conice la nivel osos, cu design de comutare a platformei, pentru a evita concavitățile bucale și a îmbunătăți valorile cuplului de inserție. Cu toate acestea, malpoziția poate surveni în orice direcție sau în toate direcțiile (vestibulo-oral, mezio-distal și corono-apical). Opțiunile terapeutice pentru gestionarea complicațiilor care decurg din malpoziția implantului variază de la grefarea cu țesut moale, la utilizarea bonturilor personalizate și până la îndepărtarea implantului. În cazul de față, în prima ședință chirurgicală s-a încercat plasarea imediată a implanturilor în pozițiile dentare 1.2. și 2.2. Locația incisivului lateral 1.2. a fost lipsită de evenimente, fiind aplicate toate cele cinci principii chirurgicale. La nivelul controlateralului 2.2. însă, din cauza osteotomiei practicată inițial ușor mai înclinată mezial, stabilitatea primară a fost suboptimă după corectarea ulterioară a locației implantului pentru o angulație adecvată. În scopul unui rezultat estetic optim, pe baza protocolului cu cele 10 principii-cheie, parodontologul a decis întreruperea procedurii de inserare a implantului în poziția 2.2. S-a practicat conservarea alveolei cu material de substituție osoasă și colagen (Bio-Oss® Collagen, Geistlich Pharma) iar zona a fost dublată cu o grefă de țesut conjunctiv (connective tissue graft, CTG), temporizând amplasarea implantului în cea de-a doua vizită chirurgicală, atunci când era planificată extracția incisivilor centrali cu plasarea imediată a implanturilor.

Utilizarea unui implant cu diametrul îngust ≤4,3mm (principiul nr. 5)

În acest caz, s-au ales implanturi cu diametrul de 3,3mm pentru incisivii laterali, respectiv 4,1mm pentru centrali (fig. 12, 13). Atât în studiile efectuate pe animale, cât și în cele umane, s-a demonstrat că plasarea imediată a implantului nu poate preveni remodelarea osoasă și resorbția crestală după extracție. Resorbția osoasă este mai pronunțată la nivelul peretelui vestibular față de cel palatinal, conducând la recesia mucoasei vestibulare. În cel mai sumbru scenariu, această prăbușire a peretelui vestibular poate provoca expunerea vestibulară a implantului.

Pentru a păstra tabla facială, Rosa și colab. au propus măsurarea dimensiunii vestibulo-orale a alveolei și asigurarea unui spațiu restant de 3 mm față de peretele bucal la selectarea diametrului implantar. Autorii împărtășesc același principiu de a asigura un spațiu de 2-3 mm (fig. 7, 8, 13). În cazul maxilarului anterior, se poate alege fie un implant obișnuit, fie unul cu platformă îngustă. În situația cu implanturi multiple, atunci când se selectează diametrul implantului, trebuie luată în considerare și dimensiunea mezio-distală, astfel încât să se respecte distanța minimă de 3mm între implanturi și de 1,5mm între implant și dinte.

Grefa osoasă pentru spațiul vestibular cu material de substituție redusă (principiul nr. 6)

După inserarea implanturilor, s-a practicat grefarea osoasă cu un mineral osos bovin cu substituție redusă (low-substitution bovine bone mineral, Bio-Oss Collagen) compactat în spațiul restant (fig. 14). Raționamentul pentru alegerea materialului de grefare cu resorbție lentă este de a compensa procesul de modelare și remodelare la care va fi supusă alveola postextracțională. În plus, un perete vestibular stabil poate susține țesutul moale de acoperire pe termen lung. Într-un studiu pe câini cu durata de 6 luni (echivalent cu 1,5 ani la om) plasarea vestibulară a unei xenogrefe s-a dovedit a compensa resorbția osoasă postextracțională și a creat un perete mai gros și poziționat mai crestal în comparație cu locațiile de control în care au fost plasate numai implanturi imediate fără grefarea osoasă a spațiului vestibular. Și un studiu clinic controlat randomizat a demonstrat rezultate similare la om, unde plasarea unei xenogrefe a redus semnificativ resorbția osoasă bucală după extracție și implantarea imediată.

Grefarea gingivală vestibulară (principiul nr. 7)

Pentru fiecare situs implantar, s-a recoltat câte o grefă de țesut conjunctiv din zonele premolare palatinale. Aceste grefe s-au plasat individual în anvelopa vestibulară, până la nivelul tablei osoase bucale intacte (fig. 15, 16). Deși osul este structura subiacentă de susținere responsabilă pentru conturul general al țesuturilor moi, grosimea tisulară de acoperire s-a dovedit a influența comportamentul osului crestal în procesul de formare a lățimii biologice și este un factor important pentru determinarea stabilității osului crestal periimplantar. Atât studiile pe animale, cât și cele umane controlate prospective au arătat că un țesut moale subțire accentuează pierderea osoasă marginală în comparație cu un fenotip gros, indiferent de designul platformei implantului (cu sau fără schimbare de platformă).

Un studiu controlat randomizat efectuat pe durata a 2 ani a raportat un câștig de 34,3±20,8% în grosimea țesuturilor moi în grupul CTG (connective tissue graft, CTG) comparativ cu o reducere de 9,9±13,8% în grupul de control non-CTG atunci când implanturile au fost plasate imediat cu xenogrefă în ambele grupuri. Kan și colab. nu au observat nicio diferență semnificativă în nivelul mucoasei faciale după o monitorizare medie de 2,15 ani atunci când s-a efectuat grefarea osoasă bucală și CTG împreună cu plasarea imediată a implantului și restaurarea provizorie atât în cazurile cu fenotip subțire, cât și în cele cu fenotip gros. În plus, toate locațiile implantare au prezentat fenotipuri parodontale groase la examinările ulterioare, indiferent de fenotipul inițial.

Aceste studii sugerează că un fenotip mai subțire poate fi transformat într-un fenotip mai gros din punct de vedere morfologic și comportamental prin „conversia fenotipului”. În cadrul unui studiu controlat randomizat, Van Nimwegen și colab. au comparat inserarea imediată a implantului și restaurarea provizorie în zona estetică cu și fără CTG și au constatat un nivel localizat semnificativ mai coronar al mucoasei medio-faciale atunci când a fost plasată o grefă CTG. Într-un studiu retrospectiv în care scorurile estetice roz și alb au fost evaluate la un total de 98 implanturi anterioare maxilare (protocoale de plasare de tip 1 până la tip 4) s-a constatat că utilizarea CTG (33% din cazuri) a îmbunătățit rezultatul estetic, în principal prin creșterea conturului alveolar.

Un beneficiu suplimentar al îngroșării țesuturilor moi este mascarea materialului restaurator subiacent și/ sau al implanturilor. Când grosimea țesuturilor moi este sub 2mm, influența devine mai vizibilă clinic.

Managementul imediat sau întârziat al conturului de emergență (principiul nr. 8)

În cazul de față, managementul a început cu restaurarea provizorie fixă a segmentului canin-canin înainte de extracții. Decizia a fost luată pentru a permite vindecarea transmucoasă completă și a amânat gestionarea conturului până la vindecarea finală a tuturor celor patru locații implantare (fig. 17-20). Cosyn și colab. au demonstrat că în zona estetică înălțimea medie a papilei în ambrazurile dintre 2 implanturi (3,3mm), dintre implant-pontic (3,2mm) și pontic-pontic (3,7mm) a fost mai mică decât cea din ambrazura formată de dinte-pontic (4,2mm) și dinte-implant (4,1mm). În situațiile cu lipsa mai multor dinți adiacenți, ambrazurile implant-implant și implant-pontic au prezentat înălțimi papilare comparabile, și similitudini în umplerea ambrazurii și în măsurarea indicelui papilei, indicând faptul că un implant cu pontic poate să funcționeze la fel de bine ca și implanturile adiacente. În acest caz, coroanele provizorii individuale convertite au fost în mod deliberat subconturate subgingival, iar ambrazurile au fost lăsate intenționat deschise pentru a permite regenerarea papilei. Coroanele temporare individuale au fost fabricate din rășină acrilică pe baza restaurării provizorii fixe originale cu șase unități. Gestionarea conturului a fost finalizată cu compozit fluid, iar bonturile temporare s-au atașat adeziv la coroanele temporare acrilice cu un agent adeziv. Cilindrii temporari au fost micro-gravați și s-a aplicat un compozit fluid opac pentru a bloca culoarea metalică a titanului cu scopul de a preveni nuanța gri în coroanele temporare. Contururile coroanelor individuale provizorii au fost ajustate de către medicul restaurator în cadrul celor două ședințe de control. Țesuturile moi au fost lăsate să se maturizeze pe o durată de peste 2 luni înainte de fabricarea restaurării definitive, care urma să înceapă cu crearea bonturilor de transfer individualizate (principiul nr. 9).

Tehnica de amprentare cu bont de transfer individualizat (principiul nr. 9)

După 2 luni, când s-au obținut forma dorită și profilul de emergență corespunzător (fig. 21), au fost fabricate bonturile de transfer individualizate pentru a înregistra cu precizie în amprentă zona de tranziție a coroanelor provizorii individuale (fig. 22-25). Bonturile de transfer personalizate au fost fabricate prin copierea contururilor subgingivale ale coroanelor temporare în zona de tranziție. Apoi, la tijele de amprentare s-a adăugat rășină cu priză rapidă. Această metodă permite tehnicianului să obțină o dublură a zonei de tranziție a coroanelor temporare ca model pentru restaurările finale.

Restaurare finală cu șurub, de câte ori este posibil (principiul nr. 10)

Pacienta a fost foarte mulțumită de rezultatul final, care a constat în patru coroane individuale pe incisivi, din ceramică presată, fixate cu șuruburi și cu sprijin implantar pe bonturi titanice, alături de două coroane cu acoperire totală din porțelan pe zirconia la nivelul caninilor, cimentate cu ionomer de sticlă modificat cu rășină (fig. 26-30). La controalele efectuate la 2,5 și la 3,5 ani după plasarea implanturilor, s-a constatat menținerea în limite estetice a marginii gingivale (festonată și simetrică), a papilelor precum și a peretelui vestibular (fig. 28 și fig. 35). Rate de supraviețuire ridicate pot fi atinse atât cu restaurări implantare cimentate, cât și cu cele fixate cu șuruburi. Cu toate acestea, în datele colectate, protezele retenționate prin cimentare au prezentat rate mai mari de complicații tehnice și formare de fistule supurate. Un studiu de laborator in vitro a demonstrat dificultatea extremă de a îndepărta complet excesul de ciment după fixarea unei singure coroane implantare. Cu cât marginile restaurării au fost amplasate mai profund, cu atât cantitatea excesului de ciment a fost mai mare. Când în zona estetică se inseră unul sau mai multe implanturi adiacente, acestea trebuie plasate corect la 1mm subcrestal, ceea ce pare a fi mai provocator, dacă nu chiar imposibil, pentru îndepărtarea completă a excesului de ciment, deoarece zonele interproximale sunt în fapt și mai adânci, prin localizarea festonată, mai coronară a nivelului osos. Astfel, se recomandă restaurări fixate cu șuruburi, atât la implanturile unidentare, cât și la cele multiple adiacente, cu o posibilă necesitate de corectare protetică a angulației.

Totuși, pentru a putea realiza o restaurare cu șuruburi, implanturile trebuie poziționate și protetic corect, așa cum este descris în principiile enumerate (chiar și cu ajutorul unui șurub angulat) și utilizând un ghid chirurgical corect din punct de vedere anatomic. Pentru a asigura succesul estetic, este necesară o planificare și o execuție minuțioasă începând cu prima vizită; acesta a fost impulsul autorilor pentru dezvoltarea conceptului cu cele 10 principii ce trebuie utilizate secvențial. În cazurile în care cimentarea nu poate fi evitată, marginea restauratoare trebuie plasată la cel mult 1mm subgingival pe bonturile personalizate. Sigiliul mucoasei periimplantare, un atașament epitelial joncțional cu fibre de țesut conjunctiv circulare, este mai fragil în comparație cu lățimea biologică unde există atașarea perpendiculară la dinții naturali a fibrelor conjunctive. Extrudarea cimentului la așezarea unei coroane pe implant poate perturba acest atașament celular la implant, iar cimentul se poate „strecura” mult dedesubt.

Ar trebui evitate rășina și alte cimenturi radiotransparente, deoarece lipsa radioopacității le face nedetectabile în identificarea timpurie pe radiografiile obligatorii postcimentare. În plus, cimenturile rășinice care sunt și bacteriofile pot fi o parte importantă a etiologiei periimplantitei. În schimb, cimenturile radioopace, precum cele care conțin zinc, permit detectarea ușoară și au proprietăți farmaceutice antimicrobiene, fiind prin urmare recomandabile.

Fig. 9: Aspectul dinților preparați.

Fig. 10: Aspectul restaurărilor temporare fixe ale segmentului canin-canin (medicul restaurator, Dr. Zola A. Makrauer), prelucrate în laborator.

Fig. 11: Restaurarea provizorie a fost duplicată pentru a crea ghidul chirurgical anatomic corect, cu decupare pe versantul oral pentru a permite plasarea palatinală la nivelul tuturor alveolelor.

Fig. 12. Vedere palatinală a ghidului chirurgical pe poziție, cu implanturile corespunzător 1.2. și 2.2. (cu diametrul de 3,3 mm), și indicatori de 3,5 mm corespunzător 1.1. și 2.1. (cu diametrul 4,1 mm).

Fig. 13: Locațiile centralilor cu spațiile restante vestibulare >2 mm.

Fig. 14: După plasarea implanturilor 1.2., 1.1. și 2.1. spațiile restante au fost augmentate circumferențial cu grefă pe bază de os bovin cu resorbție lentă.

Fig. 15: Grefe conjunctive subepiteliale palatinale recoltate bilateral, din zonele premolare, și suprapuse pe aspectele vestibulare ale locațiilor implantare, fiind suturate apoi la suprafața internă a anvelopelor cu fire rezorbabile.

Fig. 16: Sutura finală cu polipropilenă 6-0, cu ușoară presiune pentru a preveni colapsul papilelor.

Fig. 17: Cilindrii temporari de titan poziționați și „umbrirea” culorii dentare.

Fig. 18: Restaurarea provizorie a fost secționată pe linia mediană, iar laturile palatinale au fost îndepărtate.

Fig. 19. Restaurările provizorii au fost inserate intraoral și s-au fixat pe bonturile provizorii de titan cu compozit fluid.

Fig. 20. Cele două secțiuni au fost separate în restaurări provizorii individuale folosind un disc diamantat și apoi s-au lustruit pentru a începe faza de gestionare amânată a conturului profilului de emergență. Întrucât exista un exces tisular, țesuturile au fost împinse ușor spre vestibular prin contururi subgingivale, în timp ce contururile interproximale subgingivale plate au ajutat la dezvoltarea papilelor.

Fig. 21. Pacienta a purtat restaurările temporare 2 luni, cu două ședințe de ajustare pentru modelarea țesuturilor moi. Restaurările temporare sunt utilizate ca „model” pentru cele finale. Se remarcă faptul că zonele interproximale au fost lăsate deschise pentru conformarea papilară. După 2 luni, contururile finale ale țesuturilor moi au fost favorabile pentru a trece la etapa restaurării finale.

Fig. 22: Fabricarea bonturilor de transfer individualizate pentru fiecare restaurare implantară.

Fig. 23: Aspectul vestibular al bonturilor de amprentare personalizate.

Fig. 24: Vederea ocluzală a bonturilor de amprentare personalizate. Pe versantul vestibular se observă cantitatea de rășină corespunzătoare zonei de tranziție subgingivală susținută de implanturile plasate de-a lungul pereților palatinali cu ajutorul șablonului chirurgical corect anatomic.

Fig. 25: Amprenta completă a arcadei maxilare în lingură deschisă, cu polivinil siloxan și bonturi de amprentare personalizate încorporate.

Fig. 26: Modelul master care arată adâncimea subgingivală a implanturilor plasate palatinal și zona de tranziție duplicată și copiată prin tehnica de amprentare cu bonturi personalizate.

Fig. 27: Coroanele finale solo fixate cu șurub în pozițiile dentare 1.2. până la 2.2. și coroane de porțelan la caninii 1.3. și 2.3. (la 1 an după livrare și la 2,5 ani după plasarea implanturilor) (proceduri de laborator: Tony Cirigliano, CDT)

Fig. 28: Aspectul restaurărilor la 2,5 ani după plasarea implanturilor. Sunt planificate viitoare restaurări cu acoperire totală pentru segmentul frontal mandibular. S-a utilizat bandă de teflon și rășină compozită pentru a închide orificiile de acces ale șuruburilor.

Fig. 29: Aspectul maxilarului restaurat final (implanturile corespunzătoare premolarilor erau inserate anterior prezentării).

Fig. 30: Aspectul zâmbetului la 2,5 ani după plasarea implanturilor. Se remarcă linia labială joasă și afișajul gingival redus.

Fig. 31: Secțiuni CBCT ale locației 1.1. la 2,5 ani după plasarea implanturilor; s-a menținut grosimea vestibulară de 2mm, respectiv 2,2mm prin utilizarea biomaterialului cu resorbție lentă.

Fig. 32: Secțiuni CBCT ale locației 2.1. la 2,5 ani după plasarea implanturilor; s-a menținut grosimea vestibulară de 2mm, respectiv 2,2mm prin utilizarea biomaterialului cu resorbție lentă.

Fig. 33: Rx periapicală la 3,5 ani după plasarea implanturilor. Înălțimile osoase interproximale au fost menținute prin utilizarea grefelor cu resorbție lentă compactate alveolar în momentul plasării implanturilor.

Fig. 34: Aspectul la 3,5 ani după plasarea implanturilor. Se constată menținerea armonioasă a papilelor, mulțumită managementului osos interproximal realizat prin utilizarea meticuloasă a conceptului cu cele 10 principiicheie. Pe versantul vestibular al 1.3. se remarcă recesie marginală minoră.

Fig. 35: După 3,5 ani de la inserarea implanturilor, se evidențiază aspectul estetic gingival obținut prin „conversia fenotipului”.zonei de tranziție subgingivală susținută de implanturile plasate de-a lungul pereților palatinali cu ajutorul șablonului chirurgical corect anatomic.

REZUMAT

Inserarea imediată a implantului în zona estetică oferă avantajele evidente în privința scurtării duratei de tratament cu morbiditate chirurgicală redusă, cu posibilitatea obținerii unui rezultat roz și alb excepțional. Fiind o procedură SAC complexă, sensibilă la tehnică și care impune abilități suplimentare, ea ar trebui să fie efectuată de o echipă experimentată (specialist implantolog, dentist restaurator și tehnician).

Acest caz a arătat că se pot obține rezultate estetice superioare la înlocuirea mai multor dinți adiacenți în zona estetică, dacă cele 10 principii menționate mai sus sunt urmate secvențial, respectând distanța minimă orizontală între implanturi în condiții anatomice adecvate. Toate cazurile care implică zona estetică încep cu o evaluare a riscurilor, împărtășită apoi de întreaga echipă, astfel încât complexitatea misiunii fiecărui membru să fie înțeleasă împreună cu dorințele și așteptările pacientului (principiul nr. 1).

Urmează: planificarea 3D virtuală meticuloasă CBCT cu o abordare ghidată restaurator de-a lungul peretelui palatinal pentru a alege un diametru al implantului acordat dimensiunii spațiului vestibular >2mm pentru o restaurare cu șurub, folosind un ghid chirurgical anatomic corect (principiul nr. 2); extracția minim invazivă pentru a menține integritatea totală a alveolei (principiul nr. 3); plasarea unui implant cu platformă schimbată și diametru redus într-o poziție 3D corectă pentru a asigura o dimensiune a spațiului vestibular >2mm la inserare (principiile 4 și 5); augmentarea vestibulară cu grefă osoasă cu resorbție lentă pentru a modera efectele resorbției osoase bucale (principiul nr. 6); utilizarea unei grefe conjunctive pentru a preveni recesia mucoasei vestibulare, a crește grosimea țesuturilor moi și a îmbunătăți contururile bucale, permițând în același timp conversia fenotipului spre unul mai gros (principiul nr. 7); managementul imediat sau întârziat al conturului pentru a crea un profil de emergență ideal și o zonă de tranziție adecvată (principiul nr. 8); folosirea unei tehnici cu bont de transfer personalizat pentru a înregistra cu precizie în amprentă zona de tranziție dezvoltată (principiul nr. 9); și, în cele din urmă, inserarea unei restaurări finale cu șurub ori de câte ori este posibil pentru a preveni complicațiile legate de ciment (principiul nr. 10). Fiecare cheie secvențială prezentată este crucială pentru obținerea succesului în zona estetică. Dacă survine o complicație intrachirurgicală (principiile nr. 3 până la 7), chirurgul ar trebui să considere întreruperea procedurii și alegerea fie a unei abordări de temporizare a inserării implantului (amânare cu 6-8 săptămâni), fie conservarea crestei (așa cum s-a realizat în locația incisivului 2.2. din cazul prezentat).

Clinical Associate Professor, University of Melbourne, Melbourne, Australia; Fellow, International Team for Implantology, Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Melbourne, AustraliaREZUMAT

CONCLUZII

Se recomandă o abordare în echipă pentru a combina expertiza individuală și experiența specialistului implantolog, a dentistului restaurator și a tehnicianului cu scopul de a oferi un rezultat estetic. La pacienții cu risc estetic redus apreciat cu ajutorul scorului ERA (așa cum a fost în cazul pacientei de față), o echipă experimentată trebuie să poată duplica succesul obținut în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, pacientul ar trebui să fie conștient de complexitatea cazului său și de consecințele potențiale ale unui rezultat „subideal”. ERA permite echipei să determine cât de realiste sunt așteptările estetice ale pacientului (de exemplu, marginile gingivale sau papilele care nu revin pe deplin la pozițiile pre-chirurgicale). Dacă este respectată strict, abordarea pe baza celor 10 principii oferă o listă de verificare secvențială sau o „securitate stratificată” pentru un rezultat terapeutic de succes, fără complicații.

Application of the 10 Keys for Replacement of Multiple Teeth in the Esthetic Zone by Robert A. Levine, DDS; Jeffrey Ganeles, DMD; Ping Wang, BDS, PhD, DMD; Zola A. Makrauer, DMD; Mauricio G. Araujo, DDS, MSc, PhD; Debora R. Dias, DDS, MSc; Joseph Y. Kan, DDS, MS; Luiz Gonzaga, DDS, MS; Christopher D.J. Evans, BDSc, MDSc, MRACDS, FPFA; and Stephen T. Chen, BDSc, MDSc, PhD, FRACDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(6) June 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autori:

Robert A. Levine, DDS

Clinical Professor, Periodontology and Implantology, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Diplomate, American Board of Periodontology; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Philadelphia, Pennsylvania

Jeffrey Ganeles, DMD

Adjunct Associate Professor, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Ft. Lauderdale, Florida; Diplomate, American Board of Periodontology; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Periodontics and Implant Dentistry, Boca Raton, Florida

Ping Wang, BDS, PhD, DMD

Clinical Assistant Professor, Restorative Dentistry, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Fellow, International Team for Implantology

Zola A. Makrauer, DMD, MAGD

Adjunct Clinical Faculty, Restorative Dentistry, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Advanced Restorative Dentistry, Huntingdon Valley, Pennsylvania

Debora R. Dias, DDS, MSc

PhD Student, State University of Maringa, Brazil

Mauricio G. Araujo, DDS, MSc, PhD

Head of Periodontics and Implant Dentistry Research Group, Department of Dentistry, State University of Maringa, Brazil; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Rio de Janeiro, Brazil

Joseph Y. Kan, DDS, MS

Professor, Loma Linda University School of Dentistry, Loma Linda, California; Private Practice in Prosthodontics and Implant Dentistry, Covina, California

Luiz Gonzaga, DDS, MS

Clinical Assistant Professor, Center for Implant Dentistry, University of Florida, Gainesville, Florida; Fellow, International Team for Implantology

Christopher D.J. Evans, BDSc, MDSc, MRACDS, FPFA

Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Prosthodontics and Implant Dentistry, Brighton, Australia

Stephen T. Chen, BDS, MDSc, PhD, FRACDS

Clinical Associate Professor, University of Melbourne, Melbourne, Australia; Fellow, International Team for Implantology, Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Melbourne, Australia