Alegerea protezei ideale cu sprijin implantar pentru maxilarul edentat: trei parametri protetici cheie

Pentru restaurarea cu succes a maxilarului edentat, trebuie considerate limitările estetice, fonetice, funcționale și anatomice, în timp ce procedurile ar trebui să asigure stabilitate pe termen lung și să nu compromită alte structuri intraorale. De aceea, restaurările cu sprijin implantar ghidate protetic și executate biologic sunt cele optime și necesită o abordare comprehensivă, multidisciplinară, care să cântărească toate opțiunile disponibile și rezultatele anticipate, precum și dorințele pacientului.

Pierderea dinților se asociază cu modificări volumetrice semnificative ale osului alveolar de susținere. Utilizarea protezelor totale mobilizabile nesusținute de implanturi, în special pe o perioadă lungă de timp, cauzează inițial o pierdere osoasă rapidă, urmată de atrofie continuă. În plus, în cazurile maxilarelor total edentate, modificările relațiilor intermaxilare, limitările estetice legate de structurile pierdute, supraerupția dinților mandibulari restanți și modificările musculaturii faciale pot genera disfuncție ocluzală dar și modificări morfologice comune oricărei reabilitări.

Când se consideră reabilitarea maxilarului edentat cu implanturi, proiectarea protetică generală este determinată inclusiv de sprijinul buzelor, poziția liniei de tranziție și spațiul protetic. Acești factori trebuie luați în calcul și în lumina structurilor anatomice subiacente, inclusiv a acelora care trebuie evitate, a volumului osos existent și dacă poate fi efectuată sau nu reducerea tisulară fără a crea probleme estetice sau funcționale. Este necesară evaluarea comprehensivă cu scopul de a furniza date adecvate pentru a dezvolta un plan de tratament care se adresează obiectivelor estetice, funcționale, fiziologice, psihologice, financiare și de temporizare.

CONSIDERENTE ÎN PLANIFICAREA TRATAMENTULUI

Se sugerează o abordare sistematică a planificării inițiale a tratamentului la un pacient care solicită restaurarea cu implanturi în cazul unui maxilar edentat. După revizuirea istoricului medical și stomatologic, și o examinare generală a dinților restanți, evaluarea inițială ar trebui să includă fabricarea unei proteze precise sau a uneia duplicat (de testare din ceară, fig. 1) ce colectează atât date intra-, cât și extraorale, încorporând considerentele fonetice, anatomice, estetice și funcționale. Esențiale sunt informațiile cu privire la trei variabile majore - spațiul de restaurare, suportul buzelor și linia de tranziție - care ajută la decizia privind tipul de proteză finală și planificarea implanturilor. De asemenea, fabricarea bine concepută a protezei este necesară ca ghid, cu scopul de a captura cu acuratețe date radiografice cu relații intermaxilare adecvate și pentru a valida măsurătorile clinic.

(1) Evaluarea spațiului protetic

Resorbția osoasă alveolară are un impact semnificativ asupra designului protezei. Severitatea defectului alveolar asociat edentației poate varia de la unul exclusiv dentar, în care lipsesc doar dinții, până la unul compus, însoțit și de resorbția țesuturilor moi și dure. O proteză precisă și/sau duplicată permite practicianului să stabilească tipul de defect prin evaluarea grosimii acrilatului situat apical de dinții protezei. O cantitate minimă de acrilat indică prezența doar a unui defect dentar; dacă însă grosimea acrilatului necesar pentru obținerea unei etanșări adecvate este crescută, probabil este prezent un defect compus, sugerând pierderea țesutului moale și dur.

Fabricarea protezei permite, de asemenea, calcularea distanței de la suprafața implantului (platformă) până la marginea gingivală; înălțimea măsurată de la platformă până la suprafața ocluzală a protezei însumează în plus spațiul protetic. Clinic, distanța de la platformă la limita gingivală se înregistrează prin sondarea osoasă și trebuie atent considerată în cazurile în care se anticipează o grosime a țesuturilor moi crescută (de exemplu, prin procedurile de grefare a țesuturilor moi) și în cazurile de lipsă a spațiului protetic, necesitând o reducere a înălțimii gingivale sau osoase.

După cum au menționat Avrampou și colab., spațiul dintre platforma implantului și suprafețele ocluzale trebuie să găzduiască dinții și o grosime adecvată a materialelor protetice. Pe baza tipurilor de defect(e) de resorbție prezente și a cantității de atrofie crestală asociată cu edentația totală maxilară, se stabilește dacă un pacient poate fi candidat pentru protezare fixă susținută pe implanturi fără necesitatea altor proceduri de grefare.

Înainte de plasarea implantului trebuie evaluat și spațiul protetic. Lipsa unui spațiu protetic suficient sporește rata de eșec protetic din cauza substructurii cu rezistență limitată. În plus, lipsa spațiului protetic adecvat poate cauza subconturări ale protezelor, reducerea spațiului de restaurare interocluzal, lipsa accesului pentru procedurile de igienă orală și o estetică deficitară. Spațiul protetic este definit ca fiind distanța verticală dintre țesutul moale al crestei edentate și până la suprafața ocluzală a dentiției antagoniste (într-o relație ocluzală ideală, fig. 2). Acest spațiu trebuie să găzduiască cea mai mare parte a materialelor de restaurare și a bonturilor/ atașamentelor și, de asemenea, să permită un design protetic care să faciliteze estetica, fonetica, și măsurile de igienă adecvate. Diferitele tipuri de restaurări necesită cerințe diferite de spațiu, care trebuie luate în considerare în timpul fazei de planificare a tratamentului (tabelul 1).

Montarea cu precizie a modelelor este esențială atunci când se măsoară spațiul protetic disponibil. Acest spațiu poate fi măsurat prin mai multe metode:

- cu sondă parodontală sau riglă milimetrică pe modelele montate (fig. 3);

- radiografic după capturarea unei imagini CBCT atât a pacientului, cât și a protezei, utilizând un protocol de scanare dublă și un software imagistic; măsurătorile se realizează de la suprafața internă a protezei până la suprafața ocluzală utilizând markeri fiduciari pentru alinierea protezei (fig. 4, 5);

- direct pe proteza dentară cu ajutorul unui manometru pentru a măsura distanța de la suprafața internă a protezei până la suprafața ocluzală a dinților (fig. 6).

Deși aceste tehnici permit măsurarea spațiului protetic, ele depind de fabricarea precisă a protezelor de tranziție și de poziționarea exactă a arcadelor dentare în relații ocluzale adecvate.

În cazurile în care spațiul protetic este limitat și este necesar spațiu restaurator suplimentar pentru adaptarea grosimii protezei planificate, practicianul trebuie să stabilească dacă se impune alveoloplastie sau dacă este preferabilă modificarea protezei. Se impune o abordare rațională, pas cu pas, pentru a determina proteza optimă, care presupune evaluarea spațiului existent și o revizuire obiectivă a riscurilor și beneficiilor alveoloplastiei și a altor opțiuni protetice.

Alveoloplastia. Spațiul protetic disponibil poate fi mărit direct prin îndepărtarea osului crestal alveolar – alveoloplastie - care poate fi utilizată singură sau în combinație cu alte proceduri. Când se determină fezabilitatea alveoloplastiei, clinicianul trebuie să anticipeze volumul osos restant după obținerea spațiului protetic adecvat. Dacă îndepărtarea osoasă ar compromite stabilitatea implantului, structurile anatomice subiacente sau relațiile interocluzale ideale, ar trebui considerate alte opțiuni. În cazurile cu limitări severe de spațiu, se poate utiliza alveoloplastia împreună cu alte proceduri de grefare osoasă, cum ar fi augmentarea sinusală sau adiția laterală a crestei, pentru a îmbunătăți volumul rezidual al osului sau locația pentru plasarea ideală a implantului.

Procedura de alveoloplastie permite controlul reducerii osoase pentru a asigura un spațiu protetic adecvat, fără a afecta fonetica, estetica sau dimensiunea verticală după plasarea protezei, oferind simultan o lățime crescută a crestei. Cu toate acestea, dezavantajele alveoloplastiei includ posibila suprareducere alveolară, un țesut rezidual minim keratinizat și/sau pierderea platei corticale postoperator. În plus, alveoloplastia poate genera o situație clinică ireversibilă dacă are loc ulterior pierderea osoasă cauzată de periimplantită și implanturile trebuie înlocuite. De aceea, recuperabilitatea și rezultatul pe termen lung trebuie atent cântărite când se alege practicarea alveoloplastiei.

Creșterea dimensiunii verticale. Glosarul de termeni protetici definește dimensiunea verticală ca fiind distanța dintre două puncte anatomice selectate. Când dinții mandibulari ajung în ocluzie cu cei maxilari, distanța este definită ca dimensiune verticală de ocluzie (vertical dimension of occlusion, VDO). În cazurile de uzură ocluzală sau de pierdere îndelungată a sprijinului posterior, creșterea VDO înainte de plasarea implantului poate fi avantajoasă. S-a raportat că o creștere a VDO prin modificarea protezei este mai dificilă la maxilar față de mandibulă, ceea ce poate face ca aceasta să fie o opțiune mai potrivită în cazurile de edentație totală care necesită restaurare. Creșterea VDO a pacientului în afara celei optime din punct de vedere diagnostic, în special la nivelul maxilarului, poate cauza compromisuri estetice semnificative, modificări fonetice, simptome neuromusculare și/sau disconfort major. În aceste cazuri se recomandă o creștere incrementală a VDO.

Reducerea grosimii țesuturilor moi. În cazurile de adâncime excesivă a spațiului de la platforma implantului până la marginea gingivală, trebuie avută în vedere subțierea ulterioară a volumului țesuturilor moi, menținând în același timp o zonă adecvată de țesut keratinizat, mai ales în cazurile cu spațiu protetic sever limitat și cu grosimea semnificativă a țesuturilor moi supraiacente. Un raționament notabil pentru reducerea țesuturilor moi este disponibilitatea unor atașamente cu înălțime suficientă. Adică, dacă adâncimea țesuturilor moi este mare, poate fi necesară o înălțime crescută a atașamentelor protetice sau a bontului. Dacă astfel de înălțimi de bont nu sunt disponibile, reducerea țesuturilor moi în cazurile cu volum excesiv permite utilizarea unor bonturi mai scurte, care, la rândul lor, vor crește spațiul protetic disponibil. Utilizarea acestei tehnici în sine poate fi adecvată numai acolo unde este nevoie de un câștig minim de spațiu protetic și depinde de grosimea țesutului moale existent.

(2) Evaluarea suportului facial și labial

Suportul buzelor este esențial pentru estetica generală, dar întrucât osul alveolar se pierde postextracțional, resorbția bucală a premaxilarului poate cauza deficiențe semnificative ale suportului labial, cu compromiterea rezultatelor protetice. În plus față de dinți, țesuturile moi subiacente ale buzelor, adică musculatura, glandele salivare și sebacee, și țesutul conjunctiv, alături de țesuturile dure ale crestei alveolare și dinților anteriori se combină pentru a oferi suport labial. Resorbția crestală rezultantă postextracțional poate duce la o poziție relativ retrudată a maxilarului anterior, provocând colaps și alterarea contururilor faciale generale.

Deși pacienții tind să prefere protezele fixe față de cele mobilizabile, suportul facial este un factor important care poate determina avantajele relative ale utilizării unei proteze detașabile față de una fixă. Suportul facial poate fi creat sau susținut de flanșa bucală a unei proteze (fig. 7). Acest sprijin poate fi apreciat prin inserarea intraorală a protezei și/sau a duplicatului cu și fără flanșă, permițând vizualizarea de către pacient și medic a esteticii rezultate în ambele variante considerate. Evaluarea suportului labial în acest mod trebuie efectuată cu buzele în repaus și în funcțiune, iar aprecierea se face atât în vedere frontală, cât și din profil. Dacă sprijinul labial este adecvat fără flanșa în poziție, se poate folosi o proteză fixă; totuși, dacă suportul buzelor fără flanșa în poziție este considerat inacceptabil, adăugarea unei flanșe cu o proteză detașabilă poate fi optimă (fig. 8, 9). Implicarea pacientului în această evaluare și furnizarea de dovezi vizuale ale suportului labial care ar putea fi pierdut ca o limitare a unei opțiuni protetice fixe este crucială pentru obținerea consimțământului informat necesar pentru reconstrucția maxilarului edentat.

(3) Determinarea poziției liniei de tranziție și a liniei zâmbetului

Linia de tranziție se formează între proteza susținută pe implanturi și creasta țesuturilor moi reziduale (fig. 10). Linia zâmbetului este dată de poziția dinamică a buzei superioare în cursul zâmbirii largi și vizibilitatea rezultată a crestei reziduale; trebuie evaluată și în timpul vorbirii și surâsului. Pentru a aprecia acești doi factori, pacientului i se cere să zâmbească fără proteza dentară pe poziție; se evaluează astfel relația dintre linia de tranziție și cea a zâmbetului, servind la determinarea individuală a celui mai bun tip de proteză. Vizibilitatea crestei reziduale poate fi clasificată în trei categorii: ascunsă, parțial vizibilă și vizibilă (fig. 11-13).

Dacă linia de tranziție este apicală față de linia zâmbetului, iar creasta reziduală este ascunsă, orice tip de proteză poate fi potrivită. Dacă însă creasta reziduală este parțial sau complet vizibilă, adică linia zâmbetului este apicală față de linia de tranziție, o proteză hibridă prezintă un risc estetic ridicat, cu excepția cazului în care linia de tranziție sau a zâmbetului poate fi modificată. Dacă linia de tranziție este vizibilă, poate fi luată în considerare reducerea crestei reziduale pentru a o deplasa apical spre linia zâmbetului. Totuși, dacă această reducere va compromite cantitatea de înălțime osoasă necesară pentru plasarea implanturilor sau va periclita orice structură anatomică, ar trebui utilizată fie o proteză fixă (coroane și punți), fie o supraproteză detașabilă.

EVALUAREA COMPREHENSIVĂ A PACIENTULUI

Toți cei trei parametri discutați ar trebui evaluați în combinație pentru a determina cea mai bună opțiune protetică individuală, folosind o abordare clinică sistematică, cuprinzătoare. Fiecare parametru joacă un rol important. De exemplu, dacă pe baza evaluării clinice adecvate este necesar sprijin labial, o proteză mobilizabilă va maximiza estetica și fonetica. De asemenea, în cazurile în care linia de tranziție este vizibilă sau spațiul protetic este limitat, poate fi considerată alveoloplastia. În astfel de cazuri, totuși, dacă alveoloplastia ar putea compromite plasarea implantului, se recomandă o protezare fixă cu coroane și punți sau o proteză mobilizabilă. Alți parametri, precum cantitatea osoasă, bugetul pacientului și sănătatea sistemică, sunt factori suplimentari pentru determinarea cursului terapeutic optim.

Fig. 1. O proteză totală.

Fig. 1. Duplicatul protezei totale.

Fig. 2. Spațiul protetic măsurat de la înălțimea țesuturilor moi ale crestei edentate până la suprafața ocluzală a dentiției antagoniste, de-a lungul întregii arcade.

Fig. 3. Spațiul protetic măsurat cu ajutorul sondei parodontale milimetrice pe modelele montate.

Fig. 4. Măsurători pentru planificarea spațiului protetic disponibil (dimensiunile apico-coronare ale protezei restauratoare).

Fig. 5. Măsurători pentru plasarea implantului (evaluarea poziției implantului planificată pe baza volumului osos radiografic și a pozițiilor protezei).

Fig. 6. Distanța măsurată de la suprafața internă a protezei la suprafața ocluzală a dinților pentru a verifica spațiul protetic disponibil.

Fig. 7. Flanșa protezei maxilare ajută la sprijinirea buzelor.

Fig. 8. Proba protezei dentare fără flanșe, demonstrând importanța suportului buzelor; vedere facială.

Fig. 9. Proba protezei dentare fără flanșe, demonstrând importanța suportului buzelor; vedere de profil.

Fig. 10. Linia de tranziție poate fi observată între proteza maxilară cu sprijin implantar și creasta reziduală a țesuturilor moi.

Fig. 11. Vizibilitatea crestei reziduale - ascunsă.

Fig. 12. Vizibilitatea crestei reziduale - parțial vizibilă.

Fig. 13. Vizibilitatea crestei reziduale - vizibilă.

DISCUȚII

Implanturile permit practicienilor să livreze restaurări stabile, capabile să reducă resorbția osoasă continuă și să restabilească funcția orală, estetica, fonetica și contururile feței la pacienții total edentați. La pacienții care și-au pierdut toți dinții maxilari, se modifică morfologia, musculatura, susținerea osului alveolar și alți factori determinanți ai esteticii faciale, iar postextracțional pot surveni resorbția și atrofia continuă a țesuturilor. Având în vedere modificările volumetrice și ale relațiilor intermaxilare care survin de-a lungul timpului postextracțional și numeroasele condiții care pot impune extracția, există o variabilitate între indivizii care solicită restaurări maxilare totale cu sprijin implantar. Această variabilitate poate influența selectarea celei mai bune opțiuni restauratoare, cu o planificare atentă a tratamentului înainte de plasarea implantului și proiectarea protezei.

În restaurarea totală a arcadei maxilare pot fi utile numeroase tipuri de proteze, inclusiv cele fixe, mobilizabile și hibride cu sprijin implantar. Determinarea modalității terapeutice ideale necesită achiziția sistematică a datelor și utilizarea rezultatelor clinice, radiografice, fotografice și funcționale pentru a dezvolta un plan de tratament care să răspundă cel mai bine nevoilor individuale ale pacientului. Utilizarea datelor protetice, funcționale și radiografice combinate cu modelarea computerizată 3D poate oferi un avantaj atunci când se selectează opțiunile de tratament viabile. Luarea deciziilor critice cu privire la opțiunile protetice necesită evaluarea factorilor cheie care influențează modalitățile optime de tratament individual:

(1) evaluarea spațiului protetic existent;

(2) determinarea fezabilității modificării spațiului protetic, dacă este necesar;

(3) evaluarea suportului facial și labial; și

(4) determinarea poziției liniei de tranziție și a zâmbetului. Examinarea atentă și cuprinzătoare permite evaluarea celor mai bune opțiuni, pe baza spațiului protetic disponibil (tabelul 2).

Bedrossian și colab. au stabilit un protocol sistematic de planificare a tratamentului pentru a aborda terapiile cu implanturi la maxilarul total edentat care s-a bazat pe trei variabile: prezența sau absența defectului compus, vizibilitatea crestei reziduale și evaluarea radiografică a cantității, calității și poziției osoase. Deși toate acestea sunt esențiale pentru succesul general, totuși nu consideră suportul buzelor și importanța acestuia în determinarea designului final al protezei. Împreună cu variabilele discutate pe larg în acest articol, este importantă recenzia tehnicilor specifice pentru a discuta ponderea fiecăreia în luarea deciziilor și pentru a evalua oportunitățile de gestionare a fiecărui parametru.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că toate constatările clinice și radiografice trebuie combinate cu o evaluare a așteptărilor pacientului (de exemplu, cronologia, situația financiară, preferințele protetice), starea de sănătate sistemică, afecțiunile orale existente, factorii de risc și istoricul medical/ dentar. Atunci când un pacient cu edentație maxilară se restaurează cu o proteză dentară totală susținută pe implanturi, ar trebui implicată o abordare holistică care să considere toți acești factori.

Choosing the Ideal Implant-Supported Prosthesis for an Edentulous Maxilla: Three Key Prosthetic Parameters by Hussein S. Basma, DDS, DESS, MS; Nicolaas C. Geurs, DDS, MS; and Maria L. Geisinger, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(3) March 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autori:

Hussein S. Basma, DDS, DESS, MS

Assistant Professor, Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama

Nicolaas C. Geurs DDS, MS

Weatherford-Palcanis Endowed Professor and Chair, Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama

Maria L. Geisinger DDS, MS

Professor, Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama