Stomatologie adezivă: doar să lipim!

Stomatologia adezivă de astăzi facilitează conservarea structurii dentare și utilizarea de materiale extrem de estetice, satisfăcând cererea tot mai mare pentru tratamente minim invazive. Cu protocoale adecvate, adeziunea cu rășini nu doar atașează la structurile dentare materiale directe și indirecte, cum ar fi rășinile compozite, ceramicile și altele, ci consolidează și dintele și materialul de restaurare.

Dovezi puternice arată că ratele de succes clinic pe termen lung ale stomatologiei adezive se încadrează în gama protocoalelor convenționale non-adezive, bazate pe retenție. Pentru rezistențe adezive optime și succes clinic de lungă durată, fiecare material și substrat dentar necesită pretratamente specifice, agenți adezivi corespunzători și protocoale adecvate, așa cum se va descrie în acest articol.

ADERENȚA LA SMALȚ ȘI DENINĂ

Documentația științifică a strategiilor adezive de succes la structurile dentare datează de la sfârșitul anilor 1940. Cu toate acestea, în pofida îmbunătățirilor constante și a încercărilor de simplificare, complexitatea substratului dentinar continuă să provoace cercetătorii și producătorii în dezvoltarea sistemului ideal de adeziv dentar. Gravarea cu acidul fosforic, utilizată în tehnica gravării totale, a fost mult timp considerată „standardul de aur” pentru adeziunea smalțului, deoarece generează microporozități pe suprafața smalțului cristalin care permit o interconectare puternică a prelungirilor rășinice. În schimb, dentina este un substrat mai organic cu compoziție variată, bazată pe factori precum localizarea, adâncimea, fluxul de lichid pulpar, starea sclerotică și nivelul de posibilă infecție carioasă, care necesită o abordare substanțial diferită.

Adezivi dentari cu gravare totală sau autogravanți

Clasificarea adezivilor dentari pe generații (de la unu la opt) a fost populară pentru a distinge noile progrese, dar a devenit confuză, deoarece oferă puține informații despre strategia adezivă utilizată. De asemenea, o nouă generație de adezivi poate implica îmbunătățirea succesului clinic, ceea ce nu este neapărat așa. Are mai mult sens să clasificăm sistemele adezive după strategia adezivă aplicată: sistemele etch-and-rinse (total-etch) cu gravare-și-clătire (gravare totală) și etch-and-dry (auto-etch), adică autogravante (cu gravare-și-uscare).

Sistemele de gravare și clătire (etch-and-rinse, ER) cuprind două sau trei etape și implică pretratarea smalțului cu acid fosforic, precum și a dentinei, cu infiltrarea ulterioară a colagenului dentinar demineralizat. Dezbaterile anterioare cu privire la lăsarea suprafeței dentinare ude sau umede după gravare s-au bazat în principal pe studii de laborator, în timp ce studiile clinice recente nu au putut confirma un efect semnificativ al nivelurilor de umiditate a dentinei asupra succesului restaurării. Tehnica de aplicare, în special fricționarea activă a adezivului în dentina gravată și uscarea adecvată a solventului pentru a elimina apa reziduală din interiorul interfeței rășină-adeziv, pare să aibă un efect mult mai mare și pozitiv.

Sistemele autogravante (self-etch, SE) sunt soluții cu unul sau doi pași cu niveluri de pH diferite care interacționează cu structurile dentare prin monomeri funcționali. Spre deosebire de sistemele ER, acestea nu se dizolvă și nu îndepărtează stratul de smear layer, ci îl încorporează în interfața adezivă. Formarea și calitatea acestui strat hibrid sunt esențiale pentru o aderență adecvată între rășină și dentină. Adezivii SE, în special sistemele în două etape, au demonstrat performanțe excelente pentru dentină prin implementarea monomerilor funcționali, precum 10-metacriloxiloxidecil dihidrogen fosfatul (MDP), care asigură o anumită aderență chimică la cristalele de hidroxiapatită din dentină. Cu toate acestea, fără utilizarea acidului fosforic, se compromite legătura cu smalțul, mai ales atunci când este lăsată nepreparată. O măsură simplă este tehnica de gravare selectivă a smalțului (selective enamel etching, SEE) în care acidul fosforic este aplicat numai pe smalț. Studiile clinice indică o mai bună integritate marginală și rată de retenție a restaurărilor compozite atunci când adezivii SE sunt combinați cu SEE. Deoarece oferă rezistențe adezive mai bune la dentină, adezivii SE sunt preferați pentru restaurările directe și cavități predominant în dentină. Alți factori, cum ar fi grosimea filmului și modul de fotopolimerizare, se adaugă la această determinare. Mai mulți producători oferă acum activatori cu dublă polimerizare pentru sistemele lor SE pentru a extinde gama de indicații clinice spre restaurările indirecte. Totuși, sistemele ER sunt considerate pe scară largă materialele preferate pentru restaurările indirecte și cavitățile care sunt în mare parte limitate la smalț.

Adezivii universali

Adezivii universali reprezintă o generație de adezivi cu un singur flacon, indicați pentru adeziunea nu numai la structurile dentare, ci și la diverse materiale dentare, cum ar fi compozite, ceramica pe bază de silica și ceramica de înaltă rezistență (de exemplu, zirconia). Pe baza indicației, acești adezivi pot fi utilizați cu strategii adezive ER, SE sau SEE, făcându-i extrem de versatili. De obicei, conțin monomeri funcționali acizi, cum ar fi MDP, în timp ce concentrația lor reală și combinația cu alte componente pare să influențeze foarte mult susceptibilitatea lor la degradarea hidrolitică.

Studiile clinice recente recomandă gravarea cu acid fosforic (ER sau SEE) atunci când se utilizează adezivi universali. De asemenea, s-a arătat că timpul recomandat de 5 secunde pentru evaporarea solventului poate fi prea scurt și uscarea ușoară cu aer de cel puțin 15 secunde ar putea îmbunătăți durabilitatea rezistenței adezive. În plus, mai multe studii au pus sub semnul întrebării eficacitatea silanilor încorporați atunci când se leagă de ceramica pe bază de sticlă, deoarece este posibil să nu fie stabili în soluțiile adezive cu pH scăzut. Aplicarea unui agent de cuplare silanic separat poate rămâne benefică în continuare.

Materiale autoadezive și bioactive

Cele mai proeminente dintre materialele autoadezive sunt cimenturile rășinice pentru restaurări indirecte. Cimenturile rășinice autoadezive oferă rezistențe adezive ridicate la substraturi dentare și la diverse materiale dentare, inclusiv compozite, ceramici și aliaje metalice. Ele combină avantajele fizice și optice ale compozitelor cu utilizarea simplă a cimenturilor convenționale, care nu necesită etape adezive suplimentare de legare sau primeri. Cimenturile rășinice autoadezive par, de asemenea, să aibă avantaje biologice față de cimenturile convenționale, cu capacitatea de a reduce sensibilitatea postoperatorie. Cimenturile ionomer de sticlă și cimenturile ionomer de sticlă modificate cu rășină aparțin, la rândul lor, de această grupă. Deși forțele adezive sunt mai mici, ele au proprietăți autoadezive și sunt considerate în continuare materialele preferate pentru leziunile cervicale necarioase.

S-au dezvoltat unele compozite autoadezive fluide pentru restaurări directe și sigilarea fisurilor, dar datele clinice nu au fost favorabile până acum.

Așa-numitele materiale restaurative și cimenturile autoadezive „bioactive” au câștigat, de asemenea, popularitate. Cu toate acestea, termenul „bioactiv” are diverse interpretări și este adesea confundat cu noțiunea de biocompatibili, antibacterieni, bacteriostatici și alți termeni. Aceste materiale autoadezive sunt de obicei un hibrid de ionomer de sticlă și aluminat de calciu. Performanța clinică și fundamentarea afirmațiilor bioactive încă nu au validare prin studii clinice de lungă durată. Orice contaminare a suprafeței adezive cu salivă, sânge, lichid crevicular sau alte fluide diminuează semnificativ adeziunea rășinică. Prin urmare, în stomatologia adezivă izolarea câmpului operator este esențială.

ADEZIUNI RĂȘINICE LA MATERIALE DENTARE

Rășini compozite

Oferind restaurări estetice fizionomice, materialele restauratoare pe bază de rășini compozite au evoluat constant. În cazul restaurărilor compozite anterioare, pierderea retenției nu mai este un motiv principal al eșecului, cu condiția să se utilizeze corect sisteme adezive de încredere. În schimb, deteriorarea marginală și pigmentația au devenit principalele motive pentru înlocuire. Restaurările compozite posterioare sunt expuse riscului de carii secundare. Riscul individual de carie al unui pacient joacă un rol semnificativ în supraviețuirea restaurării pe termen lung.

Tendințele actuale sugerează simplificarea tehnicii de plasare cu rășini compozite bulk-fill cu stres de contracție redus. Aceste materiale au proprietăți variabile și sunt adesea aplicate ca materiale de bază fluide, fațetate apoi cu rășini compozite hibride mai vâscoase sau se inseră în straturi groase și se polimerizează într-o singură etapă pentru a elimina tehnicile de stratificare cronofage. Aderența între două straturi de rășină compozită se realizează în prezența unui strat de rășină nepolimerizată inhibat de oxigen. Adeziunea reușită depinde de o suprafață cu un număr mare de grupări vinilice nereacționate (C=C) care pot fi apoi polimerizate încrucișat cu rășina din compozitul adeziv. Deoarece compozitele deja polimerizate conțin mai puțini radicali liberi pe suprafețele lor, metoda preferată pentru restaurările indirecte din compozit implică abraziunea cu particule aeropropulsate, cu particule de oxid de aluminiu și aplicarea unui agent de cuplare silanic.

Ceramici

Restaurările integral ceramice, populare pentru estetica și durabilitatea lor, sunt clasificate în ceramici pe bază de silica (de exemplu, porțelanul feldspatic, ceramica ranforsată cu leucită și ceramica pe bază de silicat de litiu) și ceramica de înaltă rezistență fără silica (de exemplu, zirconia). Pentru ceramica cu matrice sticloasă pe bază de silica se recomandă gravarea cu acid fluorhidric (hydrofluoric acid, HF), urmată de aplicarea unui agent de cuplare silanic. HF dizolvă selectiv sticla sau componentele cristaline slabe ale ceramicii și produce o suprafață poroasă, neregulată, cu umectabilitate crescută. Aplicarea unui agent de cuplare silanic pe suprafața gravată crește aderența chimică între materialele rășinice și ceramică prin legături siloxanice.

Rezistența ridicată a dioxidului de zirconiu (zirconia) permite cimentarea cu cimenturi convenționale a restaurărilor retentive, cum ar fi coroanele și punțile. Atunci când retenția este insuficientă sau se aplică opțiuni de tratament cu adeziune rășinică, precum protezele dentare fixe cu adeziune rășinică, metoda preferată de tratament a suprafaței pentru legături rășinice puternice și durabile pe termen lung la zirconiu este abraziunea cu particule aeropropulsate, cu oxid de aluminiu urmată de aplicarea unui primer ceramic special care conține un monomer acid adeziv, cum ar fi MDP. Acest lucru este, de asemenea, cunoscut sub numele de tehnica de adeziune a zirconiei APC- abraziune cu aer, primer, compozit (air abrasion, primer, composite, APC) Alternativ, și aplicarea unui strat de silica prin abraziune cu particule sau arderea particulelor, urmată de un agent de cuplare silanic, a demonstrat rezultate promițătoare. Numeroase studii clinice și de laborator au indicat rate de succes excelente pe termen lung ale restaurărilor de zirconia cu adeziune rășinică, respingând convingerea că „zirconia nu poate fi lipită”.

Aliaje metalice

Adezivii multifuncționali atât pentru aliajele nobile, cât și pentru metalele de bază conțin în mod obișnuit monomeri cu grupări funcționale, precum grupări sulfurice, amino și carboxilice, și au demonstrat rezistențe adezive ridicate și durabile.

REZUMAT

Stomatologia adezivă facilitează tratamentele minim invazive, estetice și de conservare a dinților, oferind rate de succes excelente pe termen lung. Cu toate acestea, pentru succesul clinic sunt necesare protocoale adezive specifice și oarecum sensibile la tehnică pentru diferite structuri dentare și materiale dentare. Tehnicile adezive, tehnologiile și conceptele clinice sunt în permanență actualizate și îmbunătățite, modelând viitorul asistenței medicale orale în beneficiul pacienților. Furnizarea stomatologiei minim invazive nu este doar o altă opțiune de tratament pentru medici, ci este o obligație etică.

Adhesive Dentistry: Just Bond It! Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(9) Oct 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autor:

Markus B. Blatz, DMD, PhD

Professor of Restorative Dentistry, Chairman, Department of Preventive and Restorative Sciences, Assistant Dean for Digital Innovation and Professional Development, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Editor-in-Chief,Compendium of Continuing Education in Dentistry