Progrese științifice captivante în terapia endodontică și gestionarea durerii

Managementul durerii și endodonția reprezintă două discipline separate, dar strâns interconectate. Progresele din ambele domenii au generat îmbunătățiri semnificative în furnizarea predictibilă și confortabilă a îngrijirii pacienților. De la utilizarea imagisticii cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT), utilizarea biomaterialelor și irigarea îmbunătățită în endodonție, până la o mai bună înțelegere a fiziologiei durerii și a tratamentului acesteia, atât furnizorii de servicii, cât și pacienții beneficiază de știința care evoluează rapid.

Aceste două discipline interconectate sunt printre cele mai captivante domenii ale stomatologiei pentru clinicieni și pentru cercetători deopotrivă. Știința și practica endodonției clinice progresează rapid. Drept urmare, orice clinician care practică terapie endodontică ajunge să experimenteze schimbări reale în metodologii și tehnologii pe parcursul carierei sale. Aceste progrese au îmbunătățit rezultatele atât în endodonția chirurgicală, cât și în cea nechirurgicală. În mod similar, schimbări majore continuă să aibă loc în managementul durerii, iar progrese semnificative în înțelegerea fiziologiei durerii, precum și în medicamentele și dispozitivele pentru prevenirea și tratarea durerii, au îmbunătățit considerabil îngrijirea pacienților.

Progrese în endodonție

În endodonție, ultimul deceniu a cunoscut progrese majore legate de integrarea modalităților de imagistică 3D și adoptarea pe scară largă în practica clinică a cimenturilor pe bază de silicat de tricalciu, sau bioceramice. De asemenea, cercetările privind irigația au dus la schimbări semnificative în acest domeniu. Imagistica CBCT a fost adoptată pe scară largă în practica endodonției datorită capacității sale de a îmbunătăți acuratețea diagnostică și de a optimiza tratamentele nechirurgicale și chirurgicale în endodonție. Utilitatea sa în evaluarea bolilor dentare resorptive, a fracturilor, a leziunilor traumatice dentare și a patologiei endodontice recurente nu poate fi subestimată. Imaginile CBCT pot fi aplicate atât în endodonția nechirurgicală, prin crearea de ghiduri 3D utilizate pentru accesul endodontic, cât și în endodonția chirurgicală, cu șabloane pentru proiectarea lamboului și rezecția apicală. Tehnologia este extrem de influentă și reprezintă o schimbare de paradigmă în modul în care este practicată endodonția clinică la nivel specializat.

Similar, bioceramicele reprezintă o schimbare de paradigmă în endodonție. Acestea au aplicații largi datorită biocompatibilității lor excepționale în prezența țesuturilor periapicale și capacității lor regenerative asupra acestor țesuturi. Bioceramicele sunt materialele de bază pentru repararea perforațiilor datorită capacității lor de a sigila aceste defecte, devenind astfel preferate pentru obturația retroapicală în microchirurgia endodontică.

Bioceramicele sunt asociate cu rezultate mai predictibile decât materialele pe bază de hidroxid de calciu în procedurile de apexificare, unde permit și proceduri într-o singură ședință, crescând eficiența, complianța pacientului și succesul pe termen lung. De asemenea, acestea reprezintă standardul de aur atunci când materialele restaurative trebuie plasate în contact cu țesuturile pulpare, inclusiv în procedurile de coafaj pulpar direct sau pulpotomie și procedurile regenerative endodontice.

Predictibilitatea procedurilor de coafaj pulpar și pulpotomie s-a îmbunătățit atât de mult ca urmare a utilizării acestor materiale, încât terapia pulpară vitală reprezintă acum tratamentul de elecție pentru expunerile carioase ale pulpei. Recent, bioceramicele au fost încorporate în sealerele endodontice, unde promit rezultate bune datorită capacităților lor biologice favorabile de sigilare.

Irigația endodontică este de mult timp un domeniu de cercetare activă, în care cercetătorii compară eficacitatea soluțiilor și tehnicilor noi cu cele deja consacrate. Irigația este esențială în endodonție, deoarece instrumentarea singură lasă neatinși pereții canalului în proporție de 30%. Mai mult, utilizarea instrumentării creează un strat de reziduuri organice și anorganice, cunoscut sub numele de „smear layer”, care poate afecta sigilarea spațiului endodontic înainte de obturație.

Deși au fost investigate soluții noi, hipocloritul de sodiu rămâne cel mai eficient agent de irigație. Hipocloritul de sodiu este antimicrobian și dizolvă țesutul moale, dar nu poate dizolva componenta dură a stratului de reziduuri. Și alte soluții sunt avantajoase în endodonție, în special acidul etilendiaminotetraacetic (EDTA), datorită capacității sale de chelare a calciului, permițându-i să elimine resturile de țesut dur. În general, hipocloritul de sodiu ar trebui utilizat pe parcursul întregii proceduri endodontice, iar EDTA să fie folosit ca agent de clătire final pentru a îndepărta stratul de reziduuri.

Dincolo de soluțiile de irigare, în ultimii ani s-au făcut numeroase cercetări și progrese cu privire la tehnicile și tehnologiile care îmbunătățesc capacitatea de curățare a agenților de irigare. În prezent este bine acceptat că un anumit grad de irigație „activă”, prin intermediul instrumentelor sonice sau ultrasonice plasate în interiorul spațiului canalului, sporește capacitățile soluțiilor tradiționale de irigare de a curăța canalul. Sunt în curs de studiu și alte tehnologii mai noi, precum sistemele endodontice minim invazive și laserele, însă dovezile nu susțin încă adoptarea lor de rutină.

Îmbunătățiri în managementul durerii

Așa cum cum endodonția a înregistrat schimbări semnificative, la fel s-a întâmplat și în disciplina interconectată a gestionării durerii. Managementul durerii este o componentă esențială în furnizarea îngrijirii endodontice în fazele pre-, intra- și postoperatorii.

În general, durerea preoperatorie, în special cea secundară pulpitelor ireversibile simptomatice sau abceselor apicale acute, este mai severă decât durerea postoperatorie. Totuși, în exacerbare postoperatorie sau la pacienții cu niveluri crescute de durere preoperatorie senzația poate fi destul de intensă. În ambele situații durerea este cel mai bine gestionată prin terapie combinată, utilizând antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și paracetamol.

Ibuprofenul este în mod tradițional AINS recomandat în endodonție datorită disponibilității sale largi, dozării și intervalelor similare cu cele ale acetaminofenului și profilului său redus de efecte secundare; cu toate acestea, și alternativele AINS au demonstrat eficacitate. Dozele pot fi ajustate pentru a gestiona cel mai bine nivelul de durere raportat.

Cu excepția cazurilor de alergii care pot limita utilizarea medicamentelor de mai sus, terapiile bazate pe opioide nu mai sunt recomandate în gestionarea durerii de origine endodontică. Nu numai că aceste terapii sunt asociate cu efecte secundare mai severe și cu potențialul de dependență și abuz, dar sunt și mai puțin eficiente decât combinația de AINS și paracetamol. Cu toate acestea, dezbaterile din industria farmaceutică legate de medicamentele opioide ar putea stimula cercetări suplimentare privind alternativele non-opioide pentru gestionarea durerii. Deja există cercetări active în domeniul canabinoizilor și a altor noi ținte pentru gestionarea durerii, care, fără îndoială, vor influența stomatologia pe măsură ce vor fi puse în aplicare.

Deși utilizarea anestezicelor locale în stomatologie a fost tradițional limitată la gestionarea durerii intraoperatorii, acestea pot fi luate în considerare și pentru gestionarea durerii preși postoperatorii. În literatura medicală, analgezicele cu acțiune îndelungată, cum ar fi bupivacaina, administrate preoperator, au demonstrat eficacitate în reducerea nivelului durerii postoperatorii, probabil datorită capacității lor de a reduce impulsurile aferente care creează durerea centralizată. Clinic, acest lucru înseamnă că bupivacaina poate fi luată în considerare pentru anestezia locală procedurală, având efecte care reduc nivelul durerii postoperatorii.

Anestezia locală este un domeniu care a înregistrat un interes crescut în cercetarea și dezvoltarea de produse și tehnologii menite să îmbunătățească administrarea și eficacitatea. Cu toate acestea, niciuna dintre metodele testate până acum nu a demonstrat o eficacitate mai mare în obținerea anesteziei pulpare a molarului mandibular cu pulpită ireversibilă simptomatică decât anestezicele tradiționale administrate prin metode convenționale. Cea mai eficientă metodologie presupune combinația de lidocaină 2% cu adrenalină administrată prin blocul nervului alveolar inferior, suplimentată cu articaină 4% cu adrenalină administrată prin infiltrație locală la nivel vestibular. Dozele adecvate (două cartușe pentru bloc, un cartuș pentru infiltrație) și timpul suficient (până la 25 minute) reprezintă componentele cheie pentru obținerea anesteziei pulpare.

Metodologiile auxiliare, inclusiv anestezia intraligamentară sau intraosoasă, premedicația cu AINS și paracetamol, sau utilizarea perioperatorie a protoxidului de azot, pot, de asemenea, îmbunătăți obținerea anesteziei pulpare la dinții deosebit de refractari. Dincolo de acestea, sedarea, în special prin administrarea intravenoasă de medicamente anestezice, rămâne o opțiune dacă toate celelalte metodologii sunt insuficiente pentru obținerea anesteziei.

Concluzii

Endodonția și managementul durerii sunt discipline separate, dar interconectate. Progresele realizate în privința modalităților imagistice, a biomaterialelor și metodologiilor au făcut ca tratamentele endodontice să fie mai previzibile.

În plus, cercetările în managementul durerii au făcut ca atât furnizarea tratamentului endodontic, cât și perioada postoperatorie, să fie mai confortabile. Evoluția rapidă continuă în ambele discipline va aduce, fără îndoială, beneficii pacienților și va spori entuziasmul furnizorilor de servicii din aceste domenii remarcabile.

-----------------

Despre autori:

Rebekah Lucier Pryles, DMD, Certificate in Endodontics

Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Science, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Co-founder, Pulp Nonfiction Endodontics; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont

Brooke Blicher, DMD, Certificate in Endodontics

Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Science, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Cofounder, Pulp Nonfiction Endodontics; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont

Exciting Scientific Advances Are Moving Endodontic Care, Pain Management Forward by Rebekah Lucier Pryles, DMD; and Brooke Blicher, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 44(4) April 2023. © 2023 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.