Managementul farmacologic al pacientului dentar anxios

Anxietatea dentară este o problemă psihologică complexă în care pacienții asociază sentimente negative cu experiența dentară și este determinată clinic prin prezentări fiziologice și comportamentale. Auto-raportarea, împreună cu chestionarele și interviurile cu pacienții, pot indica nivelul anxietății dentare a unui pacient și pot ghida medicul dentist în determinarea managementului adecvat.

Metodele non-farmacologice de gestionare a anxietății dentare ar trebui epuizate înainte de a lua în considerare tehnicile sedative farmacologice. Protoxidul de azot cu oxigen este frecvent utilizat în cadrul stomatologic datorită siguranței sale relative, ușurinței de utilizare și eficacității pentru pacienții cu anxietate dentară ușoară până la moderată. Sedarea orală poate fi utilizată pentru pacienții cu anxietate moderată până la severă și constă de obicei în administrarea unui singur medicament benzodiazepinic înainte de programarea dentară.

Terapia combinată incluzând protoxidul de azot cu oxigenul și sedarea orală poate fi o opțiune pentru a crește eficacitatea ambelor metode de sedare. Sedarea intravenoasă conștientă este o alternativă viabilă pentru practicienii care sunt adecvat pregătiți și certificați pentru a o utiliza. Considerații speciale pot fi aplicabile pentru sedarea pacienților pediatrici, vârstnici și medicali compromiși, precum și pentru cei cu dizabilități cognitive, fizice și/sau comportamentale.

Ghidurile de sedare variază regional, iar profesioniștii dentari care oferă sedare trebuie să facă acest lucru doar cu pregătire și certificare adecvată, conform cerințelor autorităților locale de reglementare medicală și dentară. Acest articol oferă o revizuire generală a managementului farmacologic al pacienților cu anxietate dentară așa cum este perceput de un medic dentist generalist.

-------

Anxietatea dentară poate reprezenta o barieră majoră pentru pacienții care caută terapie dentară și poate avea implicații profunde asupra tratamentului stomatologic. Anxietatea este definită ca un sentiment vag și neplăcut de neliniște, asociat cu credința că ceva nedorit, incontrolabil sau imprevizibil este pe cale să se întâmple. Anxietatea dentară este adesea legată de mediul dentar, de experiențele negative din trecut, de un comportament învățat în copilărie sau de anumite proceduri stomatologice, cum ar fi extracțiile, restaurările, tratamentul endodontic, chirurgia parodontală și igiena dentară. Cea mai puternică formă a acestei frici este fobia dentară.

Factorii declanșatori ai anxietății dentare pot include sunetele și mirosurile mediului dentar, iar teama de injecții este una dintre cele mai comune cauze ale anxietății dentare. Anxietatea dentară este o problemă psihologică complexă, foarte răspândită. Fobiile dentare extreme persistă la aproximativ 10% din populație, în timp ce niveluri scăzute de anxietate dentară sunt raportate până la 51% din populație; nivelurile moderate sunt măsurate la 36%, iar anxietatea severă la 12%. Cercetările au arătat că există o nevoie semnificativă și o cerere pentru sedare din partea pacienților dentari, cu o discrepanță între cei care preferă sedarea și cei care primesc tratament, lăsând mulți pacienți insuficient sau chiar netratați.

Managementul anxietății dentare poate include metode non-farmacologice și farmacologice, în funcție de severitatea anxietății, istoricul medical al pacientului, accesul și costul metodei de gestionare, precum și preferințele pacientului. Când tehnicile non-farmacologice sunt ineficiente, se pot aplica măsuri farmacologice.

Scopul acestui articol este de a demonstra impactul anxietății dentare și de a descrie opțiunile farmacologice disponibile pentru medicii stomatologi generaliști atunci când gestionează diferite grade de anxietate dentară la pacienți.

EVALUAREA, DIAGNOSTICUL ȘI MANIFESTĂRILE CLINICE ALE ANXIETĂȚII DENTARE

Stomatologii trebuie să evalueze cu acuratețe anxietatea dentară și să fie conștienți de opțiunile de tratament disponibile. Gradul de anxietate dentară poate fi adesea măsurat în timpul interacțiunii inițiale dintre stomatolog și pacient prin interviuri verbale, declarațiile bolnavului, chestionare din cabinet folosind diverse scale de anxietate dentară, precum și prin evaluări fizice și comportamentale. Au fost dezvoltate multiple scale, inventare și chestionare pentru a cuantifica și înțelege mai bine anxietatea dentară experimentată de către pacienți. Depistarea timpurie a anxietății dentare poate permite stomatologului să aplice tehnici care îmbunătățesc experiența pacientului.

Manifestările clinice ale anxietății dentare variază semnificativ de la un pacient la altul și pot include semne fiziologice și comportamentale, rezumate în Tabelul 1. Aceste manifestări pot varia în funcție de rasă, gen, vârstă și gradul de anxietate al pacientului.

SEMNIFICAȚIA CLINICĂ A GESTIONĂRII ANXIETĂȚII DENTARE

Anxietatea dentară poate avea un impact major asupra vieții pacientului și poate fi un factor principal în determinarea deciziei acestuia de a solicita îngrijire dentară și în succesul general al tratamentului. Anxietatea dentară duce adesea la evitarea îngrijirii dentare prin rateuri și anulări ale programărilor. Un studiu a constatat că aproximativ 50% dintre pacienții cu frică dentară severă au evitat o programare dentară din acest motiv, iar frica lor dentară a scăzut dacă sedarea sau anestezia generală erau disponibile pentru a complementa tratamentul.

Pacienții cu anxietate dentară severă se prezintă de obicei la cabinetul stomatologic doar în situații extreme, adesea perpetuând și întărind frica lor prin tratamente mai dureroase și mai extinse. Anxietatea dentară are un impact previzibil asupra sănătății orale, manifestat printr-un număr crescut de dinți absenți și/sau cariați și afecțiuni parodontale avansate. De asemenea, are un impact comportamental asupra pacienților, rezultând în dificultăți masticatorii, evitarea igienei orale, automedicație și scăderea calității somnului. De asemenea, anxietatea dentară poate afecta bunăstarea socială și psihologică a pacienților prin stima de sine scăzută și poate influența performanțele lor în interacțiunile sociale din cauza durerii sau a rușinii.

Anxietatea dentară nu doar că afectează negativ pacientul, dar poate influența în mod negativ și stomatologul, conducând la o experiență neconfortabilă atât pentru clinician, cât și pentru pacient. Când pacienții sunt anxioși, aceștia sunt mai puțin complianți cu tratamentul și mai predispuși să rateze programările, perturbând astfel fluxul de îngrijire oferit de stomatolog. De asemenea, programările necesită mai mult timp și resurse sporite. Anxietatea dentară poate fi o sursă de distragere pentru stomatolog și poate crește riscul de diagnostic și tratament incorect. Pacienții cu anxietate dentară au demonstrat o percepție crescută a durerii și o tendință de a catastrofa durerea, ceea ce complică tratamentul și sporește evitarea acestuia de către pacient. Prin gestionarea anxietății dentare, practicianul poate fi eliberat de stres suplimentar și poate finaliza tratamentul mai eficient. Prin implicarea activă a pacienților în depășirea anxietății dentare, practicienii pot îmbunătăți experiența pacientului, diagnosticul și tratamentul, sănătatea orală a pacientului și eficiența generală a cabinetului stomatologic.

MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC AL ANXIETĂȚII DENTARE

Indicații

Identificarea corectă a sursei și nivelului de anxietate dentară poate ajuta stomatologul în alegerea opțiunilor adecvate de tratament. Înainte de a administra sedarea farmacologică, ar trebui epuizate mai întâi toate intervențiile cognitive și comportamentale disponibile, deoarece acestea sunt mai sigure și mai rentabile. Aceste intervenții psihoterapeutice pot varia de la abilități bune de comunicare și raportare ale stomatologului, la anumite tehnici de relaxare și distragere, terapie prin expunere și terapii în afara cabinetului, inclusiv terapia cognitiv-comportamentală.

Managementul farmacologic ar trebui luat în considerare doar atunci când toate celelalte tehnici nonfarmacologice sunt ineficiente. Sedarea poate fi luată în calcul și pentru procedurile dentare traumatice sau de lungă durată. Sedarea trebuie să aibă întotdeauna o indicație clară și nu ar trebui utilizată ca măsură de rutină pentru toți pacienții.

Sedare și monitorizare

Managementul farmacologic al anxietății dentare constă în sedare conștientă și anestezie generală. Sedarea este definită ca utilizarea unuia sau a mai multor medicamente pentru a deprima sistemul nervos central (SNC) în scopul reducerii conștienței pacientului și inducerea relaxării sau somnului. Acesta este un proces continuu, variind de la o stare de relaxare conștientă, dar somnolentă, până la inconștiență completă sau anestezie generală. În sedarea conștientă, un pacient trebuie să își păstreze capacitatea de a menține căile respiratorii deschise pentru respirație și funcția cardiovasculară fără asistență. Stomatologul trebuie să fie capabil să comunice și să interacționeze continuu cu pacientul, care răspunde la stimuli fizici și verbali.

Provocările legate de sedarea conștientă includ accesul la câmpul operator oral, anxietatea dentară care interferează cu procesul sedativ, condițiile medicale complexe, riscul pierderii conștienței și cel de depresie respiratorie și cardiovasculară, și sincopa vasovagală.

Metodele de sedare conștientă în cabinetul stomatologului generalist includ inhalo-sedarea (utilizarea de protoxid de azot cu oxigen), administrarea orală a unui singur medicament sedativ, administrarea orală a unui singur medicament sedativ cu sau fără protoxid de azot și oxigen, și administrarea parenterală a medicamentelor sedative prin administrare intravenoasă (IV), intramusculară, subcutanată, submucoasă sau intranazală.

Stomatologii generaliști pot oferi anestezie locală cu niveluri minime sau moderate de sedare conștientă după finalizarea cu succes a unei pregătiri avansate, în timp ce nivelurile mai profunde de sedare și anestezia generală sunt restricționate la specialiștii dentari și anesteziști. Medicamentele utilizate pentru sedarea conștientă ar trebui să aibă o marjă largă de siguranță pentru a minimiza riscul de suprasedare.

Înainte de sedare, pacienții trebuie evaluați în ceea ce privește postul alimentar, cu un interval de 2 ore pentru lichide și 8 ore pentru alimente solide. În timpul sedării, pacienții trebuie monitorizați continuu pentru nivelul de conștiență, oxigenare, ventilație și circulație, utilizând pulsoximetria, monitorizarea tensiunii arteriale, a pulsului și respirației.

Pentru siguranță, stomatologii ar trebui să aibă acces la echipamente pentru căile respiratorii, medicamente de reversie, personal bine instruit, acces venos dacă este posibil și cunoștințe adecvate pentru gestionarea urgențelor medicale. Pacienții nu pot fi lăsați nesupravegheați până când nu sunt considerați apți pentru externare.

După sedare, pacienții trebuie să fie conștienți și orientați, cu semne vitale stabile și capacitate ambulatorie, înainte de externare. Este necesar un registru al sedării care să includă evaluarea preoperatorie, confirmarea însoțirii pentru externare, semnele vitale, medicamentele și doza administrată, ora administrării și a externării, precum și toleranța pacientului la procedură. Cu excepția protoxidului de azot și a oxigenului, pacienții trebuie să fie însoțiți de un adult după sedare, nu pot conduce vehicule și trebuie avertizați cu privire la utilizarea medicamentelor sau a alcoolului în următoarele 24 ore. Dacă se administrează un agent de reversie din cauza suprasedării, pacienții trebuie să îndeplinească criterii clare de externare și să fie monitorizați continuu pentru a preveni riscul de revenire a sedării după ce efectul agentului de reversie dispare. Există riscuri asociate cu toate tipurile de sedare, iar pregătirea avansată este necesară pentru a utiliza aceste tehnici în condiții de siguranță. Siguranța sedării depinde de cunoștințele, abilitățile, pregătirea, experiența furnizorului, de facilitățile adecvate, monitorizare, echipamente, disponibilitatea medicamentelor pentru urgențe și pregătirea pentru urgențe medicale. Toți stomatologii și furnizorii trebuie să fie instruiți corespunzător în administrarea acestor medicamente și să fie pregătiți să gestioneze răspunsurile adverse dacă este necesar. Orice practician care efectuează sedare trebuie să fie capabil să salveze pacienții care ating un nivel de sedare peste cel intenționat și să aibă abilitățile necesare pentru a stabiliza pacientul până la sosirea serviciilor medicale de urgență sau până când pacientul revine la un nivel mai scăzut de sedare fără complicații.

Selecția pacienților

Selecția și evaluarea corectă a pacienților înainte de sedare sunt esențiale pentru alegerea tehnicii adecvate și pentru siguranța tratamentului. Aceasta ar trebui să includă un istoric medical complet, determinarea statutului conform clasificării American Society of Anesthesiologists (ASA), scorul Mallampati, istoricul social, cel de sedare, planul de tratament și o evaluare a nivelului de anxietate și a preferințelor pacientului pentru sedare. Sănătatea medicală a pacientului este un factor major în selectarea tratamentului farmacologic, iar înregistrarea unui istoric adecvat este necesară pentru a evita interacțiunile medicamentoase adverse și complicațiile fiziologice. Nevoile cognitive și emoționale ale pacientului, precum și personalitatea acestuia, pot influența, de asemenea, decizia privind tipul de tratament selectat. Alți factori determinanți includ costul și disponibilitatea tehnicilor de sedare.

Sistemul de clasificare fizică ASA determină stabilitatea medicală, pacienții ASA I și II putând fi supuși sedării ușoare și moderate în unități stomatologice în afara spitalului, în timp ce cei cu scor ASA de minim III ar trebui tratați într-un cadru spitalicesc și de către personal mai calificat. Pacienții cu dizabilități severe, fobii dentare, tulburări psihiatrice sau alte comorbidități semnificative pot fi candidați pentru anestezie generală și ar trebui tratați într-un cadru spitalicesc.

Consimțământul informat legat de orice tratament este esențial și trebuie să includă întotdeauna natura medicamentelor, așteptările legate de ameliorarea anxietății și durerii, riscurile și efectele secundare asociate cu medicamentele, alternativele la gestionarea farmacologică, consecințele neefectuării tratamentului dentar din cauza anxietății dentare necontrolate și costurile legate de proceduri. Consimțământul ar trebui să fie în format scris și semnat de către pacient sau de tutorele legal în cazul copiilor.

Protoxidul de azot și oxigenul

Protoxidul de azot este un gaz anestezic slab care, atunci când este combinat cu oxigen și utilizat corespunzător, reprezintă o opțiune sigură și de încredere pentru sedare. Efectele protoxidului de azot sunt descrise în Tabelul 2 și includ anxioliză și sedare, analgezie minoră, relaxare musculară și euforie. Este un gaz incolor, inodor și insipid, cu efecte minime asupra sistemului respirator și cardiovascular. Este cel mai puțin potent gaz anestezic utilizat, având o concentrație alveolară minimă de 104% și un risc scăzut de anestezie completă, deși există o variabilitate individuală în răspunsul la gaz.

Inhalarea de protoxid de azot și oxigen duce la o absorbție rapidă de către alveolele pulmonare, fiind transportați prin sânge fără biotransformare. Gazul este relativ insolubil și este eliminat rapid de plămâni la expirație. Analgezia provocată de protoxidul de azot a fost asociată cu eliberarea de opioide endogene și prin modularea căilor nociceptive descendente la nivel spinal de către acidul gamma-aminobutiric (GABA) și peptidele noradrenergice. Anxioliza a fost asociată cu activarea receptorilor GABA-A la nivelul situsurilor de legare ale benzodiazepinelor. Anestezia indusă de protoxidul de azot este legată de inhibarea receptorilor de glutamat N-metil-D-aspartat (NMDA), rezultând astfel inhibarea sistemului nervos.

La administrare, pacientul primește 100% oxigen, cu creșteri ale protoxidului de azot la fiecare câteva minute, de la 5% la 10%, până se atinge nivelul dorit de sedare. S-a constatat că aproximativ 70% dintre pacienți vor avea nevoie de o concentrație de 30% până la 40% de protoxid de azot pentru a obține o sedare confortabilă pentru tratamentul dentar. Concentrația maximă de protoxid de azot care poate fi administrată este de 70%, majoritatea sistemelor având mecanisme de siguranță pentru a preveni administrarea unei concentrații de oxigen sub 30%. Pe parcursul tratamentului, nivelul de sedare și semnele vitale trebuie monitorizate și înregistrate la fiecare 5 minute, iar pacientul nu poate fi lăsat nesupravegheat în niciun moment. La final, se administrează 100% oxigen timp de 3 până la 5 minute pentru a preveni hipoxia de difuzie. După tratament, documentația corespunzătoare trebuie să includă indicațiile pentru sedare și să confirme semnele vitale pre- și postoperatorii, precum și concentrația și durata administrării.

Avantajele utilizării protoxidului de azot cu oxigen sunt descrise în Tabelul 3 și includ debutul rapid prin inhalare, precum și recuperarea rapidă și completă înainte de externare. Procentul administrat poate fi rapid ajustat în funcție de răspunsul pacientului și este aproape imediat inversat la retragere, nefiind necesar un agent de inversie. Protoxidul de azot cu oxigen poate fi administrat în siguranță pacienților cu astm și boală pulmonară obstructivă cronică ușoară, deoarece nu irită țesuturile bronșice și poate minimiza reacțiile bronșice induse de stres.

Contraindicațiile și dezavantajele utilizării inhalo-sedării sunt descrise în Tabelul 3 și Tabelul 4. Efectul advers principal este reprezentat de greață și vărsături, care apar la 0,5% până la 1,2% dintre pacienți și pot fi minimizate prin postirea înainte de sedare. Protoxidul de azot este ineficient la pacienții tineri refractari sau isterici și este contraindicat la pacienții cu infecții ale căilor respiratorii superioare, obstrucție nazo-faringiană, spații tisulare închise, obstrucții intestinale, chirurgie vitreoretineană recentă, terapie cu bleomicină, claustrofobie și boală pulmonară obstructivă cronică severă, sau pentru pacientele aflate în primul trimestru de sarcină sau cu risc de dependență de droguri. Protoxidul de azot trebuie monitorizat atent la pacienții care iau medicamente ce deprimă sistemul nervos central, inclusiv antidepresive, analgezice, tranchilizante și antipsihotice, deoarece efectele pot fi amplificate și pot duce la o sedare crescută. Utilizarea pe termen lung poate induce simptome neurologice și hematologice ca urmare a depleției de cobalamină (vitamina B12) și, prin urmare, trebuie utilizat cu precauție dacă se suspectează o deficiență de cobalamină. Un alt dezavantaj al inhalo-sedării constă în faptul că necesită echipament specializat, inclusiv un circuit respirator, ansamblu de debitmetru, regulatoare, manometre și cilindri.

Sedarea orală

Sedarea orală în stomatologia generală constă de obicei în administrarea orală de benzodiazepine înainte de tratamentul dentar pentru anxioliză și alte efecte descrise în Tabelul 2. Această abordare este indicată pentru anxietatea dentară moderată până la severă, cu scopul general de a obține o sedare conștientă.

Avantajele și dezavantajele utilizării sedării orale sunt descrise în Tabelul 3. Printre avantaje se numără incidența și severitatea scăzută a reacțiilor adverse, un grad ridicat de acceptare și conformitate din partea pacientului, administrare simplă și lipsa necesității unui echipament suplimentar.

Dezavantajele includ rata de absorbție imprevizibilă, incapacitatea de a ajusta dozajul, debutul întârziat și durata prelungită a medicamentelor, precum și necesitatea cooperării pacientului.

Stomatologii generaliști sunt, în general, autorizați să ofere doar sedare minimă sau moderată prin administrarea orală a unui singur medicament. Alegerea medicamentului și a dozei este specifică pacientului și ar trebui selectată pe baza greutății, vârstei, istoricului medical și duratei tratamentului.

Benzodiazepinele

Benzodiazepinele sunt preferate în stomatologie deoarece sunt anxiolitice, sedative și pot produce amnezie anterogradă. De asemenea, au efecte hipnotice, anticonvulsivante și de relaxare musculară. Benzodiazepinele sunt utilizate pe scară largă pentru sedarea minimă și moderată, deoarece au o eficacitate dovedită, toxicitate scăzută și contraindicații minime. Acțiunea farmacologică a benzodiazepinelor implică inhibarea prin legarea de receptorii GABA în sistemul nervos central, rezultând o creștere a frecvenței de deschidere a canalelor de clor și, ulterior, hiperpolarizarea și inhibarea transmiterii impulsurilor nervoase. Această propagare redusă duce la scăderea răspunsului psihosomatic la stres. Un avantaj major al benzodiazepinelor este marja largă de siguranță și indicele terapeutic ridicat atunci când sunt prescrise în doze adecvate. Este important de menționat că benzodiazepinele nu au proprietăți analgezice și necesită o anestezie locală profundă înainte de tratament. Atunci când sunt administrate pe cale orală, benzodiazepinele sunt absorbite în tractul gastro-intestinal, redistribuite la creier și la sistemul nervos central, metabolizate de enzimele citocromului P450 și, în final, excretate prin urină. Cu o dozare corespunzătoare, se observă efecte cardiovasculare și respiratorii minime la pacienții sănătoși, în timp ce depresia respiratorie și obstrucția căilor respiratorii superioare pot fi observate la doze crescute. Efectele adverse ale benzodiazepinelor variază în funcție de medicamentul și doza administrată și sunt descrise în Tabelul 4. O contraindicație pentru utilizarea benzodiazepinelor este reprezentată de pacienții cu probleme renale, deoarece aceste medicamente sunt eliminate prin rinichi. De asemenea, pacienții obezi trebuie monitorizați cu atenție, deoarece benzodiazepinele sunt puternic lipofile, rezultând o eliberare întârziată și un efect de „mahmureală”. Utilizarea cronică a benzodiazepinelor în timpul sarcinii a fost asociată cu dependență fetală și sindrom de sevraj, și nu sunt recomandate în stomatologia generală. Alte contraindicații sunt enumerate în Tabelul 4 și includ glaucomul, miastenia gravis, alergia, alăptarea, comorbiditățile psihiatrice și pacienții cu deficiențe mentale. Efectele benzodiazepinelor sunt amplificate de alte medicamente enumerate în Tabelul 4 și, prin urmare, interacțiunile medicamentoase descrise trebuie evitate sau utilizate cu precauție extremă.

Sedarea orală la pacienții adulți

Cele mai comune benzodiazepine utilizate pentru sedarea adulților în stomatologie includ triazolam, diazepam, midazolam și lorazepam, cu alte opțiuni disponibile, cum ar fi temazepam, oxazepam și alprazolam. Toate aceste medicamente variază în ceea ce privește debutul acțiunii, metabolismul, durata și gradul de sedare. Efectele acestor medicamente variază în termeni de sedare, efecte hipnotice, relaxare musculară scheletică, efecte anticonvulsivante, reducerea salivației și a reflexului de vomă, dilatarea coronariană și blocajul neuromuscular. Aceste medicamente, inclusiv indicațiile lor asociate, dozele pentru adulți, debutul, durata, timpul de înjumătățire, metaboliții activi și clasificările în timpul sarcinii, sunt detaliate în Tabelul 5.

Triazolamul este adesea considerat prima alegere pentru sedarea orală la adulți datorită timpului său de înjumătățire scurt, lipsei de metaboliți activi, debutului rapid al acțiunii, efectelor amnezice și somnolenței reziduale minime sau disconfortului pacientului. Diazepamul este un medicament cu acțiune mai lungă care poate fi indicat pentru ședințele mai lungi. Temazepamul este un metabolit minor al diazepamului și este adesea utilizat pentru tratarea insomniei. Oxazepamul este principalul metabolit al diazepamului și poate fi utilizat pentru ședințe scurte, având un timp de înjumătățire relativ scurt și fără metaboliți activi. Lorazepamul este o altă benzodiazepină cu acțiune lungă, cu un timp de debut mai lung comparativ cu diazepamul și poate fi util pentru premedicație înainte de ședințe. Alprazolamul este o benzodiazepină cu acțiune mai lungă, cel mai frecvent utilizat la pacienții cu anxietate generalizată sau anxietate de tip panică.

Sedarea orală la pacienții pediatrici

Sedarea orală poate fi foarte utilă pentru tratarea copiilor cu anxietate dentară. Indicațiile pentru utilizare sunt aceleași ca la adulți, deși tipul și cantitatea de medicament administrat variază. La pacienții pediatrici sub vârsta de 12 ani, practicienii cu pregătire avansată pot lua în considerare administrarea sedării orale; doza este calculată în funcție de greutatea pacientului și de nivelul efectului dorit.

Cel mai comun sedativ pentru copii este midazolamul, deoarece are o durată de acțiune mai scurtă, nu produce metaboliți activi și are un efect de „mahmureală” redus. Pentru administrare, acesta este de obicei amestecat cu un vehicul dulce, cum ar fi un sirop, și este administrat oral cu 20 de minute înainte de procedură. Midazolamul la copii poate duce la hiperexcitabilitate, anxietate crescută și comportament combativ. Hidroxizina este un antihistaminic care este de asemenea utilizat pentru efectul său sedativ înainte de tratamentul dentar și are proprietăți antiemetice și de reducere a secreției salivare. Este un medicament foarte sigur, cu relativ puține efecte secundare și s-a dovedit a fi de succes în 78% din cazuri atunci când este utilizat singur, și cu un succes chiar mai mare atunci când este combinat cu protoxidul de azot (inhalo-sedarea).

Agentul de inversie a benzodiazepinei

Flumazenil este un agonist competitiv al receptorului GABA-A și este utilizat ca agent de inversie a supradozajului cu benzodiazepine. Acest medicament poate inversa rapid suprasedarea benzodiazepinei și este necesar în cabinet ca medicament de urgență. Acesta inversează efectele deprimante asupra SNC și respiratorii, precum și efectele de amnezie și sedative ale benzodiazepinei. Flumazenilul poate fi administrat pe căi IV, sublinguale și intramusculare.

Are un timp de înjumătățire scurt, durată scurtă și clearance rapid și este necesară o monitorizare atentă deoarece poate apărea resedarea. Efectul flumazenilului este rapid, cu instalare în 1 până la 3 minute. Poate fi contraindicat la cei care iau în mod constant benzodiazepine pentru tulburări convulsive sau pentru cei care iau doze mari de antidepresive triciclice. Detaliile privind dozele de flumazenil sunt prezentate în Tabelul 5.

Terapia combinată pentru sedare

Sedarea orală poate fi utilizată și în combinație cu protoxidul de azot la pacienții cu niveluri mai severe de anxietate. Există multe beneficii ale terapiei combinate, inclusiv titrarea efectelor sedării și efectul aditiv al fiecărei tehnici. Când sunt administrate medicamente pentru sedare orală, dozele multiple sau dozele incrementale sunt puternic descurajate din cauza debutului întârziat și a riscului crescut de supradozaj. Combinarea terapiilor poate fi avantajoasă atunci când nivelul actual de sedare orală este mai mic decât cel dorit și permite titrarea lentă a protoxidului de azot pentru a atinge nivelul dorit de sedare. S-a demonstrat că o combinație de protoxid de azot și midazolam reduce cantitatea de midazolam total utilizat, permițând un profil de siguranță mai bun și un nivel previzibil de sedare decât atunci când este utilizat independent. Această tehnică permite, de asemenea, o acceptare îmbunătățită a măștii nazale pentru administrarea inhalo-sedării.

Sedarea intravenoasă (IV)

Sedarea conștientă IV se referă la administrarea parenterală a medicamentelor sedative în compartimentul vascular, cu o utilizare din ce în ce mai frecventă în stomatologie, pentru a gestiona mai bine durerea și anxietatea. Sedarea IV poate fi utilizată pentru a obține o sedare conștientă moderată, dar poate fi folosită și pentru a atinge niveluri mai profunde de către cei cu pregătire de specialitate. În scopul acestui articol, accentul se va pune în special pe utilizarea sedării IV pentru a obține o sedare conștientă moderată de către stomatologii generaliști.

Sedarea IV necesită o pregătire avansată, iar medicul dentist trebuie să aibă cunoștințe adecvate pentru administrarea și gestionarea în siguranță a urgențelor medicale. Este nevoie de o echipă de cel puțin trei persoane care să monitorizeze și să evalueze pacientul în siguranță. Pentru un stomatolog generalist, administrarea parenterală poate consta dintr-o singură benzodiazepină sau poate fi combinată cu orice alte medicamente sedative, cum ar fi opioidele în perioada perioperatorie.

Avantajele și dezavantajele sedării IV sunt descrise în Tabelul 3. Un avantaj major al sedării IV este capacitatea de a titra medicamentele în funcție de răspunsul pacientului și sedarea prin inhalare. Un alt avantaj este că există acces IV ușor disponibil pentru administrarea de medicamente de urgență sau agenți de inversie, dacă este necesar. Dezavantajele sedării IV includ nevoia de echipament suplimentar, personal care să monitorizeze și să asiste sedarea și riscul crescut al unor niveluri mai profunde de sedare datorită debutului rapid al acțiunii.

Medicamentele utilizate cel mai frecvent pentru sedarea IV sunt benzodiazepinele, cum ar fi midazolamul și diazepamul, și anumite opioide, cum ar fi fentanilul. Medicamentele IV care pot fi administrate de un stomatolog generalist instruit depind de liniile directoare stabilite de organismele locale de reglementare medicale și dentare. Atât midazolamul, cât și diazepamul sunt medicamente liposolubile formulate în soluții preparate pentru administrare intravenoasă. Midazolamul este foarte lipofil și, prin urmare, are un debut rapid la nivelul SNC și un volum mare de distribuție. Datorită metabolismului și clearance-ului său, midazolamul este considerat un medicament cu acțiune scurtă în comparație cu diazepamul. Agentul de inversare, flumazenil, se administrează IV atunci când este necesar, în cazuri de suprasedare. Medicamentele și dozele utilizate pentru sedarea IV la adulți sunt rezumate în Tabelul 6.

Controlul durerii

Anestezia locală eficientă este esențială pentru reducerea sau eliminarea durerii generate de inervenție, poate avea implicații profunde asupra experienței pacientului și îmbunătățește atât anxietatea dentară pe termen scurt, cât și pe termen lung. Trebuie remarcat faptul că sedarea nu gestionează direct durerea, iar anestezicele locale sunt încă necesare pentru a gestiona adecvat pacientul. Anxietatea dentară este strâns asociată cu catastrofizarea durerii, care poate influența experiența durerii de către pacient și poate duce la evitarea tratamentului stomatologic. Medicul dentist trebuie să cunoască dozele maxime și contraindicațiile legate de anestezicele locale și să stăpânească bine tehnicile utilizate pentru administrarea acestora.

COPII, VÂRSTNICI, PACIENȚI CU NEVOI SPECIALE ȘI CU PROBLEME MEDICALE

Unele populații de pacienți necesită linii directoare specifice și atenție sporită atunci când se efectuează sedarea, inclusiv copiii, vârstnicii, cei cu nevoi speciale și pacienții compromiși din punct de vedere medical. Este important de reținut că sedarea acestor populații necesită o pregătire și certificare adecvată de către un profesionist stomatolog, care trebuie să practice în conformitate cu liniile directoare stabilite de organismele locale de reglementare medicale și stomatologice.

Tehnicile nonfarmacologice sunt esențiale și valoroase pentru gestionarea anxietății dentare la copii. Trebuie luați în considerare o serie de factori în cazul sedării farmacologice, inclusiv vârsta și greutatea copilului, nivelul de anxietate dentară, atitudinea mentală și nivelul de cooperare, numărul de ședințe necesare, nevoile de tratament, managementul urgențelor, activitatea fizică, conținutul gastric, distanța parcursă de la cabinet și alegerea sedării de către părinți. Dozarea pentru copii ar trebui să se bazeze pe greutatea copilului și trebuie luate precauții speciale pentru copiii supraponderali sau care au un indice de masă corporală ridicat.

Copiii variază foarte mult în ceea ce privește fiziologia și anatomia căilor respiratorii, iar medicul dentist ar trebui să aibă toate echipamentele de dimensiuni adecvate disponibile.

La pacienții pediatrici este esențială examinarea căilor respiratorii pentru a evalua hipertrofia adenoamigdaliană sau alte anomalii care pot duce la obstrucția căilor aeriene superioare, iar medicul dentist trebuie să fie conștient de riscul crescut de hipoxemie la copii. Se recomandă ca minorii cu scor ASA peste I să fie tratați într-un cadru spitalicesc pentru sedare. Pentru pacienții cu vârsta sub 12 ani, sedarea ar trebui să fie efectuată numai de către cei instruiți și autorizați corespunzător în acest sens. Toți copiii au rezerve fizice reduse în comparație cu adulții, iar suprasedarea poate apărea mult mai rapid.

La pacienții vârstnici și compromiși din punct de vedere medical, stomatologii trebuie să fie atenți să determine orice risc de interacțiuni medicamentoase sau contraindicații medicale la sedare, iar doza poate fi ajustată în funcție de necesități. Pacienții cu scor ASA de minim III trebuie tratați în cadru spitalicesc de către cei care sunt calificați și autorizați să facă acest lucru. Pacienții cu nevoi speciale care necesită sedare ar trebui luați în considerare pentru îngrijire într-un spital sau de către un specialist stomatolog.

CONCLUZII

Acest articol a trecut în revistă managementul farmacologic al pacienților anxioși din punct de vedere dentar, așa cum este asigurat de obicei de către stomatologii generaliști. Recenzia a identificat și clasificat clinic anxietatea dentară și a oferit protocoale de bază privind utilizarea protoxidului de azot și a oxigenului, sedarea orală, terapia combinată și sedarea intravenoasă de bază în cabinetul de stomatologie generală.

Anxietatea dentară poate avea un impact semnificativ asupra sănătății orale și psihologice a pacientului și poate fi factorul determinant în cazul în care pacientul solicită îngrijire dentară. Dacă administrează sedare, stomatologii trebuie să aibă pregătirea și certificarea adecvată pentru a face acest lucru și să cunoască indicațiile, contraindicațiile, efectele adverse și interacțiunile medicamentoase legate de fiecare tehnică sedativă. De asemenea, medicul stomatolog trebuie să fie bine instruit în gestionarea unei urgențe medicale dacă aceasta ar surveni în cabinet.

Fiecare pacient trebuie evaluat individual, iar tehnica sedativă aleasă trebuie să se potrivească cel mai bine nevoilor medicale și terapeutice ale pacientului. Tehnicile sedative nu trebuie utilizate într-o manieră generalizată la toți pacienții. Prin abordarea și gestionarea anxietății dentare, dentiștii pot îmbunătăți accesul la îngrijirea dentară pentru mulți pacienți și pot crea o experiență mai confortabilă atât pentru pacienți, cât și pentru dentist.

--------------

Despre autori:

Erin Husack, DDS

General Practice Residency Private Practice, Edmonton, Alberta, Canada

Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS

Associate Professor, Department of Clinical Sciences (Pharmacology and Preventive Dentistry), Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; Fellow, International College of Dentists; Fellow, American College of Dentists; Fellow, International Congress of Oral Implantologists

Pharmacological Management of the Dentally Anxious Patient by Erin Husack, DDS; and Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 44(3) March 2023. ©2023 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.