Fluxuri de lucru în stomatologia digitală pentru tratamentul pacientului edentat

Utilizarea tehnologiilor digitale din sfera dentară se accentuează, devenind tot mai accesibilă profesioniștilor stomatologi. Înțelegerea corectă a indicației și aplicarea cu protocoale clinice și tehnice adecvate este vitală pentru implementarea lor cu succes.

Proteze Totale

Protocoalele tradiționale pentru fabricarea protezelor totale necesită numeroase ședințe cronofage, ceea ce poate face ca experiența pacientului să fie neplăcută. Cele mai multe sisteme CAD/CAM pentru utilizarea în laboratorul dentar au capacitatea de a proiecta și fabrica proteze totale prin scanarea modelelor master, odată ce acestea sunt montate pe un articulator semi-reglabil. Acest flux de lucru combină pași analogici și digitali, cu un avantaj major când trebuie înlocuită o proteză: crearea unui duplicat al protezei existente este simplă, întrucât informațiile sunt salvate în software. Etapele clinice, însă, necesită în continuare același număr de programări ca și protocoalele strict analogice.

Când amprentele digitale se realizează cu folosirea unui scaner intraoral (IOS), se recomandă instrumente specifice pentru determinarea poziției marginii incizale (de exemplu, un papilometru) și a relației centrice (de exemplu, o lingură prefabricată pentru înregistrarea individuală a ocluziei) pentru a permite scanarea corelației maxilo-mandibulare.

Protezele dentare totale CAD/CAM pot fi fabricate folosind mai multe metode diferite:

• Baza protezei poate fi frezată dintr-un disc de polimetil-metacrilat (PMMA) roz, iar dinții solidarizați pot fi frezați dintr-un un alt disc de PMMA de culoarea dentară necesară. Se utilizează un sistem adeziv specific și abraziunea cu particule aeropropulsate pentru a alipi aceste două elemente.

• O proteză monolitică poate fi frezată dintr-un disc PMMA roz/alb, necesitând un software specific și o strategie de frezare pentru a adapta proteza în poziția spațială tridimensională corectă (3D).

• Baza poate fi frezată sau imprimată 3D cu dinți de proteză prefabricați care pot fi selectați în software dintr-o bibliotecă furnizată de producător, în funcție de dimensiunea și forma dorită a dinților. Se folosește un sistem adeziv specific și abraziunea cu particule aeropropulsate pentru a cupla dinții la bază.

Cu aceste trei opțiuni, este posibilă caracterizarea suprafeței cu materiale compozite indirecte. Întrucât dezvoltarea rășinilor destinate imprimării 3D a continuat să se extindă, acum sunt disponibile rășini specifice pentru imprimarea 3D a protezelor monolitice care pot fi, de asemenea, individualizate cu compozite indirecte pentru a simula zonele gingivale roz.

Caz clinic (1)

O pacientă edentată total s-a prezentat la consultație cu proteze totale preexistente deficitare (fig. 1). Evaluarea clinică a evidențiat o absorbție moderată a crestei. După obținerea amprentelor preliminare pentru fabricarea lingurilor personalizate, amprentele finale au fost înregistrate cu polivinil siloxan. Modelele master și șabloanele de ocluzie din ceară s-au realizat în conformitate cu ghidurile existente.

S-a stabilit dimensiunea verticală de ocluzie și s-au folosit înregistrări intermaxilare în relație centrică pentru montarea modelelor într-un articulator semi-reglabil.

S-a folosit un scanner de laborator de înaltă rezoluție pentru a scana modelul maxilar și mandibular și șabloanele de ceară pentru articulația virtuală. Protezele totale s-au proiectat cu un software de laborator CAD/CAM (fig. 2).

Bazele protezelor au fost frezate din discuri acrilice roz PMMA într-un dispozitiv cu cinci axe. Bibliotecile digitale cu dinți acrilici prefabricați pentru proteze au fost optimizate cu un „design fără șlefuire” care elimină practic pătrunderea în profunzime (fig. 3). Dinții individuali s-au atașat la bazele frezate după abraziunea cu particule de oxid de aluminiu de 50µ propulsate cu aer comprimat. După probă și livrare, s-a programat o ședință de control. Pacienta și-a exprimat mulțumirea cu privire la rezultatul funcțional și estetic al noilor proteze (fig. 4).

Proteze Imediate

Realizarea de amprente convenționale pe dinți cu mobilitate ridicată și zone retentive cauzate de resorbția țesuturilor moi reprezintă o provocare pentru clinicieni. Odată cu dezvoltarea scanerelor intraorale, amprentele digitale ale arcadelor întregi au devenit o alternativă viabilă la metodele convenționale. Crearea unei amprente fără contact pe țesuturile reziliente este avantajoasă pentru adaptarea internă a protezelor cu sprijin tisular prin utilizarea unei abordări cu adevărat mucostatice a amprentei. Deplasările liniare la scanare, retracția buzelor și obrajilor și controlul umidității sunt factori importanți pentru a obține o amprentă intraorală precisă.

Caz clinic (2)

O pacientă parțial edentată, cu proteze dentare fixe eșuate pe dinți pilieri foarte mobili, s-a prezentat pentru consultație (fig. 5). S-au efectuat scanări maxilare, mandibulare și vestibulare ale arcadelor totale cu un IOS, utilizându-se un retractor de buze pentru a facilita imagistica țesuturilor moi (fig. 6). S-a utilizat un jig pentru înregistrarea intermaxilară mai stabilă a dinților foarte mobili.

Dinții maxilari s-au extras virtual în software-ul CAD și s-a proiectat o proteză imediată cu dinți acrilici prefabricați dintr-o bibliotecă digitală. Baza protezei a fost imprimată 3D cu un material roz din rășină pentru proteză (fig. 7). Utilizarea unui sistem adeziv cu două componente autopolimerizabile pe bază de metil-metacrilat a permis fixarea dinților la baza imprimată 3D (fig. 8).

După extracția tuturor dinților maxilari și îndepărtarea bontului de pe un implant preexistent, s-a livrat proteza imediată (fig. 9). Pacienta a fost programată pentru ședințe de control. În situațiile clinice în care este prezentă o resorbție severă după extracția dinților, proteza dentară imprimată 3D poate fi recăptușită cu materiale convenționale de rebazare.

Supraproteze

La pacienții edentați cu resorbția severă a crestei osoase, se pot utiliza două implanturi nesolidarizate pentru o supraproteză mandibulară, respectiv patru implanturi nesolidarizate pentru o supraproteză maxilară, alături de un cadru metalic pentru a asigura o retenție superioară. Sunt necesare sisteme de atașare a supraprotezelor cu înălțime redusă ce se pot adapta la înălțimi diferite de țesut care înconjoară fiecare implant cu scopul de a menține o grosime suficientă a materialului pe bază, limitând în același timp fracturile.

Progresele în sfera sistemelor de atașare cu o gamă de pivotare extinsă permit restaurarea implanturilor neparalele cu o angulație de până la 20º. Aceasta înseamnă un nivel extins de divergență între două implanturi de 40º. Personalizarea integral digitală a bonturilor pentru supraproteze este posibilă pentru individualizarea completă în cazurile compromise în care pozițiile implantare 3D sunt subideale.

Materialele de cimentare compozite autopolimerizabile pentru captarea atașamentelor feminine în protezele dentare din rășină sau PMMA sunt sigure și convenabile pentru utilizarea intraorală, deoarece preluarea directă este mai precisă decât o metodă indirectă.

Proteze dentare totale cu sprijin implantar

Înlocuirea dinților lipsă cu o proteză dentară totală fixă, susținută de implanturi, este o opțiune extrem de solicitată de către majoritatea pacienților edentați. Patru implanturi distribuite de-a lungul arcadei edentate și o proteză hibridă cu un cadru de titan și dinți de proteză acrilici reprezintă o soluție rentabilă în multe situații clinice. Osul maxilarului edentat este mai puțin dens în comparație cu mandibula; un material de proteză rigid și mai multe implanturi pot compensa densitatea redusă.

O proteză dentară totală de zirconia susținută pe implanturi și fabricată prin CAD/CAM necesită o adaptare pasivă. În mod tradițional, tehnica cu lingură deschisă și bonturi de amprentare solidarizate cu o rășină de modelare cu contracție scăzută și un dispozitiv de verificare asigură o adaptare marginală satisfăcătoare clinic (fig. 10). Cea mai recentă generație de scanere intraorale cu microscopie confocală pare să ofere o alternativă viabilă pentru amprentele implantare ale întregii arcade. Modele imprimate 3D cu analogi digitali încorporați pot replica cu acuratețe datele scanării intraorale atunci când sunt respectate protocoale specifice de imprimare 3D și se menține controlul calității (fig. 11).

Fotogrametrie

Tehnologia fotogrametriei poate fi utilizată pentru a crea un obiect 3D din imagini bidimensionale (2D). Se folosesc corpuri de scanare specifice cu markeri optici, combinate cu fotografii 2D de la o cameră digitală pentru a digitaliza poziția implantului. Aceste sisteme sunt capabile să transfere doar pozițiile 3D ale implantului. Prin urmare, ar mai fi nevoie de un IOS pentru digitalizarea țesuturilor moi. Dovezile științifice se limitează la rapoarte de caz și studii in vitro care raportează rezultate contradictorii.

Caz clinic (3)

O pacientă s-a prezentat pentru tratament implantar la nivelul arcadei maxilare. După extracțiile dinților compromiși au fost inserate șase implanturi și s-a fabricat o restaurare provizorie cu PMMA încărcată imediat în ziua intervenției chirurgicale. După perioada necesară osteointegrării, s-au efectuat scanări intraorale integrale ale restaurării provizorii pentru înregistrările ma- xilo-mandibulare.

După îndepărtarea provizoriei, s-au selectat bonturile de vindecare din biblioteca digitală a software-ului pentru scanarea țesuturilor moi și s-au plasat pe poziții (fig. 12), apoi s-a practicat scanarea țesuturilor moi. A urmat amplasarea bonturilor de scanare peste cele de vindecare (fig. 13); dacă locația este subgingivală, amplasarea poate fi verificată radiografic pentru a confirma poziționarea corectă. S-au realizat amprente de fotogrametrie, iar datele s-au îmbinat în software-ul CAD pentru proiectarea și frezarea unei restaurări din zirconia pentru întreaga arcadă (fig. 14, 15). S-a utilizat conceptul „APC”, care include trei etape practice - (A) abraziunea cu particule propulsate de aer, (P) primer pentru zirconia și (C) compozit rășinic adeziv - pentru fixarea la bazele de titan.

Concluzii

Stomatologia digitală oferă un timp de răspuns mai scurt decât procedurile convenționale atunci când este necesară fabricarea unor proteze noi sau înlocuirea celor existente. Protezele pot fi fabricate urmând fluxuri de lucru clinice analogice sau digitale. Protezele monolitice imprimate 3D pot servi ca alternativă la cele imediate; cu toate acestea, datele pe termen lung sunt limitate. Supraprotezările mandibulare cu două implanturi fără solidarizare și cele maxilare cu patru implanturi fără solidarizare și cu armare metalică au prezentat rate de complicații mai reduse. Este necesar un spațiu protetic de 10mm. Scanerele intraorale cu tehnologie de microscopie confocală par a fi viabile pentru realizarea de amprente implantare pe arcade integrale. Fotogrametria, folosită pentru a crea un obiect 3D din imagini 2D, are dovezi științifice limitate, iar utilizarea unui scaner intraoral este încă necesară ca parte a fluxului de lucru.

Fig. 1. Pacient edentat cu resorbție crestală moderată.

Fig. 2. Design complet al protezei.

Fig. 3. Baze de proteză și dinți acrilici prefabricați pentru proteze.

Fig. 4. Proteze noi la ședința de urmărire după livrarea intraorală.

Fig. 5. Pacient parțial edentat prezentat cu proteze dentare fixe eșuate pe dinți de susținere foarte mobili.

Fig. 6. Scanarea arcadei întregi, inclusiv a țesuturilor moi.

Fig. 7. Baza de proteză imprimată 3D.

Fig. 8. Dinții protezei fixați pe baza imprimată 3D.

Fig. 9. Proteza imediată la ședința de livrare.

Fig. 10. Exemplu de tehnică de amprentare cu lingură deschisă și bonturi de amprentare solidarizate.

Fig. 11. Modele imprimate 3D cu analogi digitali încorporați.

Fig. 12. Bonturi de vindecare plasate.

Fig. 13. Bonturi de scanare pe poziție.

Fig. 14. Design-ul CAD al restaurării din zirconia pe întreaga arcadă.

Fig. 15. Restaurare pe arcada întreagă din zirconia frezată.

--------------

Despre autori:

Julian Conejo, DDS, MSc

Assistant Professor, Clinical Restorative Dentistry, and Director, Chairside CAD/ CAM Dentistry, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania

Pablo Atria, DDS, MSc

Assistant Professor, Department of Biomaterials, College of Dentistry, Universidad de Los Andes, Santiago, Chile; Graduate Assistant, Grossman School of Medicine, New York University, New York, New York

Luciano Retana, DDS, MSc, CDT

Clinical Assistant Professor, Prosthodontics Department, Louisiana State University School of Dentistry, New Orleans, Louisiana

Kushaldeep Fnu, BDS, MDS

Resident, Advanced Prosthodontics Program, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania

Kenneth Kent, DMD

Associate Professor, Clinical Restorative Dentistry, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania

Markus B. Blatz, DMD, PhD

Professor of Restorative Dentistry, Chair, Department of Preventive and Restorative Sciences, and Assistant Dean, Digital Innovation and Professional Development, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania

New Workflows in Digital Dentistry for Treatment of the Edentulous Patient by Julian Conejo, DDS, MSc; Pablo Atria, DDS, MSc; Luciano Retana, DDS, MSc, CDT; Kushaldeep Fnu, BDS, MDS; Kenneth Kent, DMD; and Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(10) Nov/Dec 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.