E Pathologische en laboratoriumonderzoeken

Symptomen, diagnose en prognose

E Pathologische en laboratoriumonderzoeken

Een laatste belangrijke groep van diagnosemethoden zijn de pathologische onderzoeken en de laboratoriumonderzoeken. Hierbij neemt men enkele verdachte cellen of een stukje verdacht weefsel af voor onderzoek in een pathologielaboratorium. Het afnemen van dit weefsel krijgt de naam biopsie.

VOORBEELD

Een biopsie kan op verschillende manieren gebeuren:

– tijdens een endoscopisch onderzoek; – met een fijne naald in de tumor; – na chirurgische verwijdering van een verdachte lymfeklier.

Vaak worden ook biopsieën genomen van omliggende (schijnbaar normale) weefsels of van klieren in de buurt van de tumor. Het microscopisch onderzoek van een stukje weefsel door de patholoog kan een antwoord geven op volgende vragen:

– goedaardig versus kwaadaardig; – het celtype waaruit het gezwel is opgebouwd; – de afwijking(en) van de normale ‘celdifferentiatiegraad’; – de (mogelijke) afkomst van de tumor.

Meestal worden er nog aanvullende kleuringen gedaan om de diagnose te verfijnen of bepaalde tumorkenmerken aan te tonen. Een voorbeeld van dit laatste is de MSI-status (microsatellietinstabiliteit) van een tumor. Deze geeft informatie over prognose, erfelijke achtergrond en gevoeligheid voor immunotherapie.

Een volledig nieuw domein is dat van de moleculaire pathologie, waarbij specifiek wordt gekeken naar kenmerken die prognostisch en/of predictief kunnen zijn. Hierbij worden technieken zoals NGS (Next-Generation Sequencing) gebruikt.

Daarnaast gebeuren ook laboratoriumonderzoeken van een bloedstaal. Daarbij gaat men op zoek naar afwijkende processen in het lichaam of in bepaalde organen. Hematologische onderzoeken zijn van belang om leukemieën (bloedkankers) en lymfomen (klierkankers) te diagnosticeren. Biochemische tests sporen afwijkingen in orgaanfuncties op (bv. een gestoorde leverfunctie bij levermetastasen). Endocrinologische onderzoeken gaan na of een verlaagd of verhoogd hormoongehalte in het lichaam een indicatie is voor de aanwezigheid van bepaalde, vooral hormoonproducerende, tumoren.

In enkele gevallen kunnen in een bloedstaal ook biomerkers of tumormerkers gedetecteerd worden. Dat zijn kenmerken van een tumor of producten die afkomstig zijn van een tumor en waarvan de aanwezigheid of het gehalte in het bloed een afspiegeling is van de in het lichaam aanwezige tumor. Het zijn tumorgenen, stofwisselingsproducten,

107

108

Hoofdstuk 6

hormonen of bepaalde specifieke eiwitten afkomstig van de tumor. Als een tumor die stoffen in abnormale hoeveelheden produceert, kunnen ze in principe in het bloed teruggevonden worden. Ze worden gebruikt om de diagnostiek te vervolledigen en het effect van de therapie te volgen.

3 De TNM-stadiëring

Als een kankerdiagnose gesteld is, moet eenduidig nagegaan worden hoe ver de kanker gevorderd is door het stadium te evalueren waarin een tumor zich bevindt. Dit is belangrijk om vier redenen:

1 om een duidelijk therapieschema op te stellen dat beantwoordt aan de noden naargelang het stadium; 2 om de resultaten van de therapie later eenduidig te evalueren; 3 om een idee te krijgen van de prognose; 4 om een eenvormigheid te creëren als medische informatie uitgewisseld wordt.

De meest gebruikte classificatie is de TNM-classificatie. De TNM-classificatie beschrijft de lokale tumoruitbreiding (van de primaire tumor, ‘T’), de metastasering in de regionale lymfeklieren (‘N’ van ‘lymph node’) en de metastasering op afstand (‘M’, bv. metastasen op een ander orgaan, zoals lever en longen).

Tabel 2 geeft de definities van de verschillende stadia volgens de TNM-classificatie weer. Deze tabel maakt daarnaast een vergelijking met een andere classificatie die gepaard kan gaan met de TNM-classificatie: namelijk de klinische stadia 0, I, II, III en IV.

VOORBEELD

Een voorbeeld van een TNM-stadium van een borstkanker is ‘T3N1M0’. Deze kanker bevindt zich in klinisch stadium III.

Symptomen, diagnose en prognose

TNM stadium definitie

T primaire tumor

Tx aanwezigheid van primaire tumor kan niet bepaald worden

T0 geen aanwijzing van primaire tumor

Tis

carcinoma in situ (niet invasief) T1,2,3,4 toenemende uitgebreidheid van de lokale tumor N regionale lymfekliermetastasen

Nx

aanwezigheid van reionale metastasen kan niet bepaald worden N0 geen regionale lymfekliermetastasen aanwezig N1,2,3 toenemende graad van regionale lymfekliermetastasen M metastasen op afstand

Mx

M0

M1 aanwezigheid van metastasen op afstand kan niet bepaald worden geen metastasen op afstand aanwezig metastasen op afstand aanwezig

Tabel 2 TNM- en klinische stadiëring klinisch stadium

0

I, II

II, III

IV

De TNM-classificatie is een dynamisch gegeven. Om de zoveel jaren wordt er een aanpassing gedaan op basis van nieuwe inzichten. Daarenboven verschilt de TNM-classificatie per tumortype. Tot slot wordt de TNM-classificatie soms aangevuld met informatie van andere classificatiesystemen.

Bij patiënten waar men (na de behandeling) geen tumorweefsel meer kan detecteren, gebruikt men de term remissie. De patiënt krijgt dan de diagnose dat hij of zij ‘in remissie’ is. Als er zich bij de patiënt na verloop van tijd terug tumorweefsel ontwikkelt, spreekt men over recidief of relaps. Een recidief duidt op een terugkerende tumor, men zegt dan dat de patiënt ‘in relaps’ (herval) is.

Methodes van stadiëring

Net zoals bij de diagnostiek zijn in de praktijk vier methoden van stadiëring te onderscheiden:

1 De klinische stadiëring is vooral gebaseerd op bevindingen die blijken uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek en eenvoudige beeldvorming. 2 Bij de radiologische stadiëring wordt gebruikgemaakt van uitgebreide beeldvormende technieken. 3 Bij de chirurgische stadiëring worden de bevindingen die blijken uit een operatie of chirurgische exploratie betrokken. 4 De pathologische stadiëring houdt rekening met de histologische beoordeling en de aanwezigheid van lymfekliermetastasen.

109

110

Hoofdstuk 6

4 Prognose

Zodra de kankerdiagnose is gesteld en de stadiëring uitgevoerd, wordt het beleid multidisciplinair besproken. Vervolgens begint de patiënt zo snel mogelijk aan het behandelingstraject. Dat is heel belangrijk, want hoe vroeger het stadium van de kanker, hoe meer kans op genezing.

Diagnose en prognose van prostaatkanker op latere leeftijd

Een snelle behandeling na diagnose is van toepassing op de overgrote meerderheid van alle kankertypes. Uitzonderlijk bestaan er echter ook weinig agressieve en/of traaggroeiende tumortypes waarbij een directe behandeling niet meteen noodzakelijk is. Een voorbeeld is prostaatkanker die optreedt op late leeftijd. Hierbij is het soms niet (meteen) aangewezen om onmiddellijk een behandeling te starten.

Het verdere verloop van de ziekte, de respons op de behandeling en de overlevingskansen zijn erg belangrijke gegevens voor zowel de arts als de patiënt. Dit verdere verloop en de kansen op genezing en overleving worden weergegeven met de term prognose. Een ‘goede prognose’ wijst op een hoge kans op genezing en overleving, terwijl een ‘slechte prognose’ vaak gerelateerd is aan een agressieve of vergevorderde kanker met minder goede vooruitzichten. Tabel 3 geeft de belangrijkste kenmerken weer die ervoor zorgen of er een goede of minder goede prognose gesteld kan worden. De belangrijkste factor daarbij is het stadium waarin de tumor gediagnosticeerd wordt. Naast deze kenmerken zijn er nog andere factoren die de prognose bepalen, zoals het type kanker, de doorbloeding van de tumor, de respons van de tumor op de behandeling, de leeftijd en algemene conditie van de patiënt en nog enkele individuele actoren:

– tumortype; – tumorlokalisatie; – stadium; – comorbiditeit; – performantie; – impact van de therapie; – evalutie.