8 minute read
4.2 Vroege opsporing
92
Hoofdstuk 5
4.2 Vroege opsporing
Vroege opsporing is erop gericht kanker op te sporen in een heel vroeg (preklinisch) stadium (zie figuur 2). In dit stadium is de behandeling meer effectief, met als resultaat een hogere kans op genezing. Als in dit stadium een effectieve behandeling toegepast kan worden, is het mogelijk de verdere ontwikkeling van de ziekte een halt toe te roepen en complicaties en sterfte te vermijden. Als die methode op een grote groep mensen gericht is, spreken we van screening of bevolkingsonderzoek. Groepen mensen die nog klachtenvrij zijn, maar die wel een hoger risico op kankerontwikkeling hebben, bijvoorbeeld door hun oudere leeftijd, worden regelmatig (bijvoorbeeld jaarlijks) onderzocht. Screeningsonderzoeken maken meestal gebruik van beeldvormende technieken, microscopische onderzoeken (van cellen of stukjes weefsel) of tumormerkers in het bloed (voor het begrip ‘tumormerkers’ verwijzen we naar het hoofdstuk over symptomen, diagnose en prognose).
Belangrijke voorbeelden van bevolkingsonderzoeken
– Bij borstkankerscreening worden vrouwen in een bepaalde leeftijdsgroep uitgenodigd voor een borstonderzoek. Doorgaans gaat het om een tweejaarlijks onderzoek bij vrouwen tussen 50 en 70 jaar, die een uitnodiging krijgen voor een beeldvormingsonderzoek door middel van een mammografie. Kleine afwijkingen of tumoren in een heel vroeg stadium kunnen zo in beeld gebracht worden, waarna de behandeling indien nodig onmiddellijk kan starten. – Voor baarmoederhalskankerscreening worden vrouwen, meestal tussen 25 en 64 jaar (België) of tussen 30 en 50 jaar (Nederland), doorgaans drie- tot vijfjaarlijks onderzocht door middel van een uitstrijkje. Daarbij worden enkele cellen van de baarmoederhals afgenomen die in het laboratorium microscopisch onderzocht worden op eventuele (voorstadia van) afwijkingen. – Ook voor prostaat- en huidkanker worden vaak screeningsprogramma’s toegepast.
Voor prostaatkanker gebeurt dat in de vorm van een bloedonderzoek waarbij de tumormerker PSA (prostaatspecifiek antigeen) opgespoord wordt (zie het hoofdstuk over symptomen, diagnose en prognose). De voorspellende waarde van deze test is echter niet altijd optimaal, waardoor zeker ander en meer onderzoek naar prostaatkankerscreening aan de orde is. – Sinds 2013 is ook de dikkedarmkankerscreening routinematig in gebruik in de vorm van bevolkingsonderzoek, met nu al een duidelijk positieve invloed op de overlevingskansen van de patiënt. Bij deze screening onderzoekt men in het laboratorium een stoelgangstaal, die de persoon zelf afneemt, met de zogenaamde ‘fecaal occult bloed-test’, kortweg FOBT. Dat is een microscopisch onderzoek waarbij gezocht wordt naar kleine, meestal verborgen of onzichtbare (vandaar de naam occult) hoeveelheden bloed in de stoelgang (vandaar de naam fecaal). De FOBT is heel belangrijk, omdat bloed in de stoelgang kan wijzen op een poliep of een tumor in de darm.
Oorzaken en preventie van kanker
Ook voor andere weefsels en organen tracht men verbeterde screeningsmethoden te onderzoeken die op een laagdrempelige manier hun weg kunnen vinden tot bij de bevolking. Zo wordt de haalbaarheid van longkankerscreening (zeker bij (ex-)rokers) uitgebreid onderzocht. Dergelijke preventieve onderzoeken zijn uitermate belangrijk en sporen veel kankers op die anders pas in een (te) laat stadium ontdekt zouden worden. Daardoor worden veel gezonde levensjaren gewonnen.
Zowel een individu als een zorgverlener kan het initiatief nemen om een diagnostische procedure voor vroege opsporing op te starten. In het geval van de zorgverlener kunnen we verschillende strategieën onderscheiden afhankelijk van de manier waarop de symptoomvrije individuen uitgenodigd worden tot het (vroeg)diagnostische onderzoek. De uitnodigingsprocedure kan zich richten op een grote bevolkingsgroep (screening), op een subpopulatie met verhoogd risico (gerichte screening), of op een hoogrisicoindividu. Patiënten met andere (soms premaligne) aandoeningen lopen mogelijk een verhoogd risico om kanker te ontwikkelen.
VOORBEELD
Patiënten met bepaalde chronische darmontstekingen bijvoorbeeld hebben een licht verhoogd risico om darmkanker te ontwikkelen. Als deze patiënten regelmatig op individuele basis onderzocht worden (meestal veel frequenter dan een algemeen bevolkingsonderzoek zou indiceren), hoeft het verhoogde risico niet per definitie een hogere mortaliteitskans te betekenen.
In feite is het stellen van de diagnose bij vroege opsporing gericht op de periode tussen het ontstaan van de ziekte en het optreden van de eerste symptomen (preklinische periode, zie het hoofdstuk over tumorgroei). Deze ‘vroege opsporing’ kan de tumordetectiegrens vervroegen, met een kortere preklinische periode tot gevolg. Figuur 3 geeft deze vervroegde tumordetectiegrens bij screening weer. Op deze manier is het mogelijk de tumor sneller te detecteren, in het ideale geval voor hij invasief en metastaserend gedrag vertoont.
93
94
Hoofdstuk 5
screening
Figuur 3 Vervroegde tumordetectiegrens bij screening
Algemene principes bij screening en vroegdetectie
Vroege detectie van kanker tijdens een meer behandelbaar stadium kan de kankermortaliteit drastisch doen dalen. Screening is de evaluatie van een populatie of personen die ogenschijnlijk gezond zijn met de bedoeling ‘verborgen’ kankerprocessen of preklinische ziekten op te sporen. Screening is de enige strategie om de mortaliteit te reduceren in twee situaties:
1 voor veelvoorkomende tumoren waarvoor in de gemetastaseerde setting geen curatieve therapie mogelijk is; 2 voor veelvoorkomende tumoren zonder duidelijke oorzaak en dus zonder mogelijkheid tot primaire preventie.
Het screenen van de bevolking voor vroege detectie is voorlopig slechts voor een paar tumorsoorten nuttig gebleken. Kritische meetpunten daarbij zijn de reductie in kankergerelateerde mortaliteit en morbiditeit. Onontbeerlijk voor een goede uitvoering is de implementatie van de screening middels een optimale organisatie.
Algemene principes bij screening en vroegdetectie zijn:
– Er moet een aanwijsbare preklinische periode zijn om een screeningtest te kunnen uitvoeren (dus voor de ontwikkeling van symptomen en voor een klinische diagnosestelling). Een korte preklinische fase maakt screening onmogelijk. Er moet tevens een consensus zijn over de behandeling (gezien morbiditeit en mortaliteit).
Oorzaken en preventie van kanker
– Voor screening zijn enkel testen met een hoge specificiteit bruikbaar. De test-‘performance’ is echter afhankelijk van de populatie die onderzocht wordt.
Het is ook belangrijk om rekening te houden met het feit dat de prevalentie van de aandoening van invloed is op de voorspellende waarde van een test. – Idealiter, is een algemeen beleid van screening naar een bepaalde ziekte gebaseerd op grote prospectieve gerandomiseerde studies. Hierbij wordt het resultaat van personen in een screeningsprogramma vergeleken met het resultaat in de dagelijkse praktijk zonder screening.
Een bijzondere vorm van preventie: profylactische vaccinatie
Het baarmoederhalskankervaccin neemt een bijzondere vorm van preventie aan. De meeste baarmoederhalskankers worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). Dat is een seksueel overdraagbaar virus, dat in sommige gevallen kan leiden tot kanker. Het is absoluut niet zo dat een besmetting met HPV ook meteen tot kanker leidt; in de meeste gevallen vernietigt het immuunsysteem dat virus spontaan. Soms kan het virus echter lang aanwezig blijven en (voornamelijk) cellen van de baarmoederhals doen ontsporen. Om dit te voorkomen heeft de wetenschap een vaccin tegen (bepaalde besmettelijke vormen van) dit virus ontwikkeld. Het vaccin zorgt ervoor dat het afweersysteem ‘getraind’ wordt om afweer op te bouwen tegen het humaan papillomavirus. Het vaccin wordt best toegediend vóór een (eerste) besmetting met het virus, dus voor de eerste seksuele activiteit. Als er dan toch een besmetting plaatsgrijpt, zal het afweersysteem dit kankerverwekkend virus sneller en beter kunnen vernietigen. Het is dus een vaccin ter voorkoming en niet ter behandeling van kanker. In dit geval spreekt men over een ‘profylactisch’ vaccin.
Ondertussen loopt er ook verder onderzoek naar de mogelijkheden voor andere profylactische kankervaccins, maar de toepassing zal in ieder geval zeer beperkt blijven. Een van de voorwaarden om dergelijke vaccins te ontwikkelen is dat de oorzaak gekend moet zijn en dat het afweersysteem op de oorzakelijke factor moet reageren. Wellicht is dit slechts bij een beperkt aantal kankers het geval.
Een ander type kankervaccins zijn de ‘therapeutische’ vaccins. Therapeutische vaccins versterken of trainen het afweersysteem van de kankerpatiënt om nog aanwezige kankercellen aan te vallen en te vernietigen. Dit vaccin maakt dus deel uit van de behandeling, en dient niet voor preventie. Er zijn therapeutische vaccins voor verschillende kankertypes in ontwikkeling. Dit komt kort aan bod in het hoofdstuk over behandeling.
95
96
KERNPUNTEN
Hoofdstuk 5
✓ Kanker wordt voor het grootste deel veroorzaakt door uitwendige invloeden.
Een veel kleiner aantal is het gevolg van erfelijke afwijkingen of spontane fouten. De omgevingsfactoren die in de ontwikkeling van kanker een oorzakelijke rol spelen, worden carcinogenen genoemd en zijn doorgaans onderverdeeld in chemische, fysische en biologische factoren.
✓ Chemische carcinogenen zijn chemische stoffen of verbindingen die een schadelijke invloed kunnen uitoefenen op de cel en op het proces van de celdeling. De werkelijke schade die dergelijke stoffen veroorzaken, hangt natuurlijk af van de aard, de hoeveelheid en de duur van de blootstelling en ook van individuele factoren. Veruit de belangrijkste externe veroorzaker van kanker is tabaksrook.
✓ Tot de groep van fysische carcinogenen behoren radioactieve straling en uv-straling. Hoge dosissen straling beschadigen het DNA zodanig dat ze de cel doen ontsporen of celdood veroorzaken.
✓ Biologische carcinogenen komen vooral voort uit sommige oncogene virussen, hoewel ook de aanwezigheid van bepaalde parasieten en bacteriën tot maligniteiten kan leiden. Het aandeel van biologische carcinogenen in kankerontwikkeling is veel lager dan die van chemische of fysische carcinogenen.
✓ Kanker is niet besmettelijk. Dat wil zeggen dat er bij de behandeling of verzorging van kankerpatiënten geen directe overdracht of besmetting van de ziekte mogelijk is. Als de verwekker echter een biologisch overdraagbare factor is, kan de oorzaak wel een besmettelijk karakter hebben.
✓ De meeste kankers zijn niet erfelijk. Meestal treden mutaties op tijdens het levensverloop (meestal door uitwendige invloeden) en worden ze niet overgeërfd.
✓ Als een groot aantal oorzakelijke factoren bekend zijn, is het zeker mogelijk om daarop in te spelen. In dit geval spreekt men over (primaire) preventie: het voorkomen van kanker door de oorzaken te vermijden.
Anderzijds bestaan er ook mogelijkheden om kanker (of voorlopers van de ziekte) in een heel vroeg stadium (tijdens de preklinische fase) op te sporen, met een hogere kans op genezing. Hierbij maakt men gebruik van methoden van vroege opsporing, bevolkingsonderzoek of screening.
