A&B Block Notes n. 12

block notes n°12 ISSN 2611-2337

Atti e Bollettino di informazione degli Ordini degli Ingegneri della Liguria INSERTO DEL TRIMESTRALE DELL’ORDINE DEGLI INGEGNERI DI GENOVA

ESCE DAL 1949

n° 12 | SET. ­­2021

COMMISSIONE SANITÀ OIGE

LIGURIA, RIVOLUZIONE SANITÀ DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO Progetto per la medicina territoriale

Atti & Bollettino di informazione degli Ordini degli Ingegneri della Liguria

LIGURIA, RIVOLUZIONE SANITÀ DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO Progetto per la medicina territoriale

A&B Ordine Ingegneri Genova - Block Notes n. 12 - Settembre 2021

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Indice Editoriale

LIGURIA, RIVOLUZIONE SANITÀ DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO Progetto per la medicina territoriale Coordinamento editoriale Gianfranco Sansalone Redazione Agenzia Aba News redazione@abanews.it - www.abanews.it Segreteria di redazione Oksana Doudko Hanno collaborato: Simone Accorsi, Monica Arcellaschi, Francesco Beltrame, Alberto Borneto, Francesco Bonavita, Alessandro Bonsignore, Alberto Cella, Simone Criniti, Salvatore Giuffrida, Francesco Goretti, Andrea Grioni, Ilmo Lanza, Mario Lattere, Maurizio Michelini, Francesco Ottaviani, Paolo Pronzato, Nicola Rosso, Matteo Russo, Stefano Scillieri, Dimitri Sossai, Enrico Sterpi, Giulio Tagliafico, Michela Tognetti Foto: Agenzia Aba News, Agenda Digitale EU, Alberto Cella, Francesco Beltrame, Francesco Bonavita, Alberto Borneto, Coopselios, Ilmo Lanza, Paolo Pronzato, Dimitri Sossai, Michela Tognetti Nell’immagine in copertina: Villa Castagneto di Chiavari recuperata da ASL4 secondo le norme Alisa 2018, ma coerenti con le indicazioni elaborate dalla Commissione Sanità Oige presentate in questa pubblicazione Block Notes n. 13 Supplemento al n° 3 Luglio-Settembre 2021 del trimestrale A&B - Atti e Bollettino di informazione degli Ordini degli Ingegneri della Liguria, a cura dell’Ordine degli Ingegneri di Genova Presidente Maurizio Michelini Reg. Tribunale di Genova n. 64 del 25 marzo 1949 - Anno LXXI Direttore Responsabile Gianfranco Sansalone rivista@ordineingegneri.genova.it PEC: ordine.genova@ingpec.eu www.ordineingegneri.genova.it Direzione Editoriale Piazza della Vittoria, 11/10 - 16121 Genova Progetto Editoriale Agenzia Aba Comunicazione Srl www.abacomunicazione.it Editore, impaginazione, stampa Microart srl - Il Geko edizioni www.ilgekoedizioni.com - info@ilgekoedizioni.com Pubblicato in edizione PDF su www.ordineingegneri.genova.it/atti-e-bollettino/

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Oltre un anno di lavoro e approccio ingegneristico per elaborare la nostra proposta Ing. Enrico Sterpi ............................................................................................. 6 Semplificare la realtà complessa Ing. Maurizio Michelini, Presidente Ordine Ingegneri Genova ................................. 7

Il Progetto Fondi PNRR e sviluppo medicina del territorio Prof. A. Bonsignore, Prof. Ing. S. Scillieri ........................................................... 9 Ospedale di Comunità, modello di riforma guardando al futuro Ing. A. Cella, Ing. I. Lanza, Dott. M. Lattere ...................................................... 15 Nuove norme autorizzazione sanitaria: ingegneri prontia supportare Alisa Ing. A. Cella, Ing. I. Lanza, Dott. ssa M. Arcellaschi, Ing. F. Goretti ...................... 25 L’Umanizzazione delle cure passaggio obbligato per la tutela delle persone Ing. G. Tagliafico ............................................................................................ 29 Ospedali: guardate gli atri o voi ch’entrate. Un Project Manager li cambierebbe Ing. A. Cella, Ing. I. Lanza ............................................................................... 35 Climatizzazione e contagio da Covid-19 negli Ospedali: rischio quasi nullo?

Ing. A. Borneto ............................................................................................... 43 La sicurezza antincendio nelle strutture sanitarie Ing. F. Bonavita .............................................................................................. 53

I Contributi Pandemia con incendio: quando l’ossigeno può scatenare l’inferno Dott. D. Sossai, Tslb S. Accorsi, Tpall F. Ottaviani, Cpsi M. Russo ........................ 61 «Oncologia: necessari nuovi percorsi in una logica di network» Prof. P. Pronzato ............................................................................................ 67 Telematica Sanitaria in Italia: alla ricerca della soluzione ottimale Prof. F. Beltrame ............................................................................................ 73 L’esperienza di Televisita partita in piena pandemia al S. Martino di Genova Ing. A. Grioni, Ing. M. Tognetti, Ing. S. Criniti, Ing. N. Rosso, Dott. S. Giuffrida ............ 77

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editoriale Laureato in Ingegneria civile, indirizzo Trasporti, Dottore di ricerca in Ingegneria Civile e Ambientale indirizzo Strutturale e Geotecnica presso l’Università di Genova, abilitato fra l’altro alla prevenzione incendi, sicurezza nei cantieri, specializzato in antisismica e mitigazione dei rischi e subsidenza, dal 2017 è Segretario degli Ingegneri genovesi.

Autore di numerosi progetti, lavori e pubblicazioni, è titolare dello studio Sterpi di Servizi di progettazione e direzione lavori di Architettura e Ingegneria, in particolare consulenze tecniche in ambito giudiziario e stragiudiziario, attività professionali, scientifiche e tecniche.

L’Ing. Enrico Sterpi

EDITORIALE - ENRICO STERPI, SEGRETARIO DELL’ORDINE DEGLI INGEGNERI DI GENOVA

Oltre un anno di lavoro e approccio ingegneristico per elaborare la nostra proposta Oltre un anno di riunioni, di scambi di opinioni, di studi approfonditi, di lavoro ininterrotto nonostante la pandemia che ci costringeva a comunicare dietro uno schermo e poi l’idea lanciata quasi come un’ipotesi accademica ha preso lentamente forma fino a farci capire - grazie alle competenze specifiche dei colleghi e al confronto con alcuni medici che avevamo su una via mai percorsa prima ma era quella giusta: noi ingegneri potevamo dare un contributo decisivo per una nuova concezione della programmazione della medicina territoriale.

Sì, proprio mentre in Tv scorrevano le immagini di pronto soccorsi intasati e di file di ambulanze in coda con gli ammalati di Covid curati alla meglio nelle barelle di bordo

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO

dai volontari delle pubbliche assistenze rischiando la vita come i medici e gli infermieri che vivevano nell’inferno di corridoi pieni di persone sofferenti; mentre i giornali raccontavano come i reparti delle strutture sanitarie venivano sgombrate dai pazienti affetti da altre malattie per far posto

Il percorso della Commissione Sanità dell’Ordine genovese che in questo inserto presenta il suo lavoro per cambiare la medicina territoriale in Liguria.

Il nostro ringraziamento per i tanti preziosi contributi ricevuti

alle vittime della nuova peste; mentre le autorità sanitarie snocciolavano ogni giorno il rosario terribile del numero dei contagiati, di coloro che erano gravissimi in terapia intensiva e dei morti; mentre i virologi e gli esperti si contraddicevano e venivano allestiti campi di accoglienza straordinari per accogliere i contagiati, un elemento era chiarissimo: il sistema sanitario mondiale era saltato, incapace di far fronte a un’emergenza e costringendo così al lockdown.

E sarebbe stata la stessa cosa davanti a un terremoto, all’esplosione di una centrale nucleare, a un disastro di qualunque tipo che per malasorte avesse coinvolto migliaia di persone.

Ci siamo chiesti perché e la risposta ci è apparsa altrettanto

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chiara: perché la presenza degli ospedali sul territorio è sempre stata concepita come l’unica risposta che la politica e la pubblica amministrazione è stata in grado di dare, con la conseguenza che essendo tutti abituati ad essere accolti in corsia per qualunque cosa, in caso di emergenza questi sarebbero inevitabilmente subito andati in overbooking, e non sarebbero riusciti a curare né i normali pazienti né le vittime di disastri o epidemie.

Dove stava dunque il problema?

Nell’ospedalocentrismo, nell’aver costruito i presidi sanitari senza uno studio preventivo che tenesse conto della correttezza della loro dislocazione sul territorio, della presenza dei reparti occorrenti secondo le esigenze statisticamente riscontrate nelle varie aree (se, per capirci, la più alta percentuale di persone anziane dovesse vivere a est, non sarebbe un’idea geniale abbondare con la geriatria nelle strutture a ovest della regione) e non aver dotato di strutture alternative, di alleggerimento, il territorio, per fornire assistenza senza necessariamente ricoverare alcune tipologie di malati nei nosocomi.

Ecco, elaborata questa analisi, la Commissione Sanità dell’Ordine degli Ingegneri di Genova, si è concentrata sul “che fare?”, continuando con un lavoro concreto per giungere

La Commissione Sanità

a linee guida razionali. E già nel primo numero di quest’anno di A&B, il periodico del nostro Ordine, siamo stati in grado di pubblicare un resoconto dell’impostazione del lavoro, la cui finalità è coinvolgere il mondo sanitario e soprattutto la Regione Liguria in un confronto per affrontare insieme un cambiamento radicale (si può leggere al link https://issuu.com/ ordineingegnerigenova/docs/ a_b_n._01_anno_2021/1?ff).

«La proposta è attuale - scrissi in quell’occasione - cambia il paradigma dell’assistenza da “ospedalocentrico” verso un ospedale delocalizzato: un grosso investimento per il nostro sistema che essere sviluppato con la consapevolezza che deve diventare dinamico, in grado di adattarsi alle esigenze del momento».

Non per niente parlammo fra le altre cose di “persona al centro dei servizi” (medicina del territorio orientata sui pazienti), Case della salute o di Comunità, potenziamento e digitalizzazione dell’assistenza domiciliare, aggiornamento degli standard delle Residenze sanitarie assistite (Rsa), pubblicando tabelle, schede, numeri, mappature, dati che offrivano un quadro già abbastanza chiaro dei nostri orientamenti.

E nel numero successivo (link https://www.ordineingegneri. genova.it/atto/ab-n-02anno-2021/) entrammo ancor

Fanno parte della Commissione Sanità dell’Ordine di Genova gli Ingegneri: Alberto Cella, Marco Bergia Boccardo, Francesco Bonavita, Alberto Borneto, Francesco Goretti, Ilmo Lanza, Romolo Macchi, Riccardo Rebagliati, Gaetano Stefano Scillieri, Enrico Sterpi, Giulio Tagliafico, Michela Tognetti.

MAURIZIO MICHELINI, Presidente Ordine Ingegneri Genova

Semplificare la realtà complessa Ma cosa c’entrano gli Ingegneri con la collocazione dei presidi sanitari sul territorio? È certo vero che grazie alle loro competenze di urbanistica, e biomedicina, edilizia ospedaliera vivono sul campo, a fianco ai medici, la battaglia per la salute dei cittadini, ma suggerire dove collocare un qualunque presidio sanitario, a qualcuno potrebbe apparire azzardato. Proprio sul primo numero della nuova edizione di “A&B”, nel 2013, mi trovai a definire il ruolo dell’Ingegnere Il “semplificatore” della realtà complessa. Non era uno slogan. Tutto intorno a noi è ingegneria: dal caffè che beviamo al mattino alle decine di messaggi via smartphone che ormai fanno parte del nostro quotidiano fino alle cose più complesse della tecnologia che eppure usiamo con estrema semplicità.

Ebbene, la domanda giusta è semmai perché finora non sono state usate le conoscenze ingegneristiche per programmare le scelte sanitarie territoriali con un approccio scientifico. Con la sua Commissione Sanità, l’Ordine degli Ingegneri di Genova ha fatto il primo passo. Ora tocca a chi ha le responsabilità decisionali capirne la portata e non perdere l’occasione.

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più nel merito con un lungo servizio in cui veniva spiegato fra l’altro come «oggi ci sono i mezzi per operare scelte in base ai reali bisogni dei cittadini», spiegando - da ingegneri - che «si può ripensare un modello di sanità efficiente in Liguria utilizzando modelli geospaziali, che armonizzano metodi informatici geografici (GIS) e analisi decisionale multicriterio (MCDA), ovvero tecnologie perfezionate ed applicate in diversi campi decisionali, che integrate fra loro hanno rivelato enormi potenzialità di supporto decisionale spaziale».

Per dirla in poche parole, e rifacendosi parzialmente ad esperienze già fatte ad esempio dal Politecnico di Milano, realizzare innanzitutto piani di medicina territoriale utilizzando le informazioni dei data-base disponibili - integrati da apposite ricerche - che riguardano gli abitanti, gli spazi, i fattori ambientali, sociali, clinici, medici, funzionali, economici e prima di prendere qualunque decisione riguardo la localizzazione e le caratteristiche dei presidi sanitari, stabilirne le convenienze proprio in base ai dati raccolti e incrociati e poi studiati secondo criteri statistici e scientifici in base a un approccio metodologico, frutto quindi di soluzioni non improvvisate, per immaginare la sanità di domani. Tutto il contrario insomma dei criteri usati finora, che hanno visto la nascita di strutture ospedaliere dovuta spesso a decisioni politiche o di altra natura e non frutto di criteri scientifici stabili con metodo ingegneristico.

Ebbene, tanti altri mesi sono passati, e il nostro lavoro non si è mai fermato. Anzi, grazie

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anche ai preziosi rapporti dei componenti della Commissione - fra i quali ci sono esperti di edilizia ospedaliera, bioingegneri e altri professionisti che lavorano con vari ruoli nell’ambiente medico - il nostro lavoro è stato aperto al mondo sanitario ricevendo apprezzamento e anche contributi assai costruttivi. Al punto che oggi possiamo presentare questo approfondimento, molto più ricco e articolato, impreziosito dal contributo di diversi medici, professori specialisti e docenti universitari che entrano nel merito di argomenti specifici, dimostrando, ognuno per la propria parte, da un lato come quando si è percorsa la strada

Le prime pagine dei due servizi usciti nel primo e secondo numero di “A&B” del 2021, in cui vengono illustrati i progressi dell’attività della Commissione Sanità con i particolari del lavoro svolto e della proposta in elaborazione

dell’innovazione e della sperimentazione i risultati sono sempre stati positivi e hanno portato a un progresso non solo della ricerca ma anche dell’organizzazione sanitaria di base con benefici effetti sugli utenti, o meglio, sulle persone;

dall’altro come ci siano ancora tanti punti critici che richiedono un ripensamento del sistema senza perdersi in dubbi o, peggio, in paralisi da interessi che non siano quelli dei cittadini.

Così, ad esempio, da una parte leggiamo - nelle testimonianze che arricchiscono questa pubblicazione con voci che vengono direttamente dal campo e che ringraziamo per la disponibilità dimostrata - dell’esperienza delle Te l e v i s i t e o r g a n i z z a t e e gestite in piena pandemia all’Ospedale Policlinico di San Martino; dall’altra dei rischi dell’incremento di tragici incendi che una non corretta gestione dell’ossigeno negli ospedali può provocare - con tanto di esempi concreti di casi avvenuti in molte parti del mondo - per il maggiore uso che se ne fa proprio a causa del Covid.

Tante testimonianze, esempi concreti, una proposta articolata ed organica da parte della Commissione sanità dell’Ordine degli Ingegneri di Genova dunque, rivolta non solo alle istituzioni, ma anche agli altri Ordini e Collegi il cui apporto di idee e professionalità può essere prezioso (oltre ai Medici penso agli Architetti, agli Avvocati, ai Geometri, ai Geologi, ma anche ai Giornalisti che possono svolgere un ruolo fondamentale nella diffusione delle informazioni relative a una corretta gestione della medicina territoriale): diamo gambe a questo progetto e facciamolo diventare tutti insieme l’obiettivo di una rivoluzione sanitaria che garantisca la salute e il funzionamento del sistema nonostante qualunque emergenza possa capitare in futuro.

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO

progetto sanità

FONDI PNRR E SVILUPPO MEDICINA DEL TERRITORIO Per la Sanità in Italia 15,63 miliardi di euro: le Regioni - Liguria in primis - possono fare un salto di qualità dopo la brutta esperienza della pandemia ascoltando idee e proposte dei professionisti. Come la tecnologia può garantire il bene-Salute ai cittadini ottimizzando le risorse e cogliendo professionalità ed esperienze.

PROF. ALESSANDRO BONSIGNORE, MD, PH.D Presidente Federazione Regionale Ligure Ordini Medici Chirurghi e Odontoiatri, Presidente OMCeOGE PROF. ING. STEFANO SCILLIERI Docente Clinical Engineering, DIBRIS Scuola Politecnica Università Genova - Libero Professionista Commissione Sanità Ordine Ingegneri Genova L’impatto pandemico è stato così violento e inaspettato da mettere in difficoltà il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN), tanto da temere che lo stesso non ce la facesse: e possiamo dire che per qualche settimana è apparso evidente che cominciasse veramente a non farcela.

Come è potuto accadere? A parte la virulenza del fenomeno, è un dato di fatto che il nostro SSN fosse, e sia ancora in molte Regioni, fortemente ospedalocentrico: termine che indica un modello di organizzazione della Sanità che mette al centro, come dice la parola stessa, l’Ospedale, che viene considerato il punto di riferimento centrale ed essenziale per la Salute del cittadino su cui concentrare la maggior parte delle risorse.

Questo modello sottovaluta la basilare importanza della Medicina del territorio, espressione con la quale si individua l’insieme di prestazioni sanitarie di primo livello e pronto intervento con finalità anche preventive - che offrono un’alternativa

all’ospedalizzazione.

La pandemia ha potuto rapidamente espandersi sia durante la prima ondata che nelle successive, per la debolezza di questo essenziale filtro, mancando il quale la popolazione è andata o è stata invitata a recarsi in Ospedale intasando i Pronto Soccorso e i DEA, che sono diventati - paradossalmente - un amplificatore del contagio con conseguenze disastrose.

Questa debolezza si è manifestata in modo eclatante con il Covid19, ma è sempre esistita; era l’ormai lontano 2012 quando l’allora ministro Balduzzi propose la riforma delle cure primarie mediante la costituzione di ambulatori H24 con Medici ed Infermieri, indicando due modelli di aggregazione funzionali territoriali (AFT), quello monoprofessionale - costituito da aggregazioni funzionali territoriali di medici associati - e quello multi-professionale, parte fondamentale dei Distretti, denominato unità complesse di cure primarie (UCCP); queste ultime avrebbero dovuto erogare

prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l’integrazione delle attività di Medici con le altre professionalità convenzionate con il SSN, Infermieri, Fisioterapisti, Logopedisti, Ostetriche, Tecnici della Riabilitazione, ecc.

Negli anni questo progetto non è decollato: si ipotizzava anche la nascita di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione.

Per contro, nel corso del tempo diversi strumenti informatici si sono sviluppati, quali i collegamenti telematici con le Strutture ospedaliere, la telemedicina, il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE); ma una informazione su quest’ultimo manca e ci si chiede - per esempio - quanti cittadini ne conoscano l’esistenza e ne facciano uso.

In questo contesto anche abitudini diffuse e ormai consolidate incidono negativamente: quanti di noi utilizzano i Medici di Medicina Generale (MMG) soltanto quali puri emettitori di ricette per

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progetto sanità medicine e prestazioni suggerite da Specialisti cui ci rivolgiamo direttamente?

Naturale, quindi, che nello scenario sanitario attuale una Sanità doverosamente protettiva verso la popolazione debba essere riprogettata facendo tesoro delle recenti esperienze e cogliendo l’occasione delle importanti risorse messe a disposizione nell’ambito del Recovery Pla, secondo quanto previsto dal PNRR (Piano nazionale di ripresa e resilienza).

I fondi straordinari arriveranno, ma coloro che scrivono sono grandi avversari della tesi, tristemente note, che per la Sanità “soldi non ce ne siano”.

Basta percorrere il nostro Bel Paese e censire quante Strutture, anche imponenti, siano state programmate e non avviate, avviate e mai completate o addirittura completate e mai entrate in funzione.

Occasioni perse e progetti incompiuti

Non c’è Regione italiana che non annoveri - sul suo territorio almeno un progetto ospedaliero incompiuto. Secondo dati del 2015 forniti dal Ministero I n f r a s t r u t t u r e e Tr a s p o r t i , sulle 868 opere incompiute, iniziate e abbandonate, 21 sono ospedaliere.

Per non parlare dei 15 miliardi di euro (stessa cifra al tasso Euro/ Lira e al lordo della inflazione resa disponibile oggi, 33 anni dopo, dal PNRR per la Sanità) stanziati dall’art. 20 della Finanziaria 1988 spesi per nemmeno un terzo, dopo ben 11 anni dalla loro disponibilità: un programma di investimenti ripescato dopo 30 anni dall’atto di indirizzo del 2019 del Ministero della Salute che annunciava - appunto - il proseguimento del programma del

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO 1988.

Uno degli autori di questo testo è stato anche testimone diretto del fenomeno, avendo girato per settimane la Regione Liguria su mandato dell’Assessore alla Sanità agli albori del 2000: lo scopo delle missioni era proprio verificare perché le varie ASL non avessero mandato, a Genova, in Assessorato, tutti i progetti da trasmettere a Roma per chiederne la copertura finanziaria “ex articolo 20 della Finanziaria 88”; coperture sulla cui disponibilità il Governo aveva annunciato di voler “chiudere i rubinetti” in ulteriore assenza di progetti.

Non basterebbe un libro per descrivere quell’esperienza che permette - oggi - di contraddire chi sostiene che stanziamenti, anche abbondanti, non ce ne siano stati: e di testimoniare direttamente la nostra grave incapacità di spesa.

Con quei 15 miliardi di euro si potevano fare, a partire dal 1988, circa 100 Ospedali nuovi e anche migliorare la già carente Medicina del territorio: e invece si fece poco, troppo poco.

Ma guardiamo dunque con ottimismo al futuro: la recente edizione del già citato PNRR approvata dal Governo Draghi, prevede uno stanziamento per il settore Sanità (la cosiddetta Missione 6) di 15,63 miliardi di Euro.

Il numero è importante ma se ci riflettiamo ammonta soltanto a circa il 10% della spesa annuale nazionale del Servizio, pubblico e privato: inoltre, se dividiamo la cifra per il numero delle Regioni italiane, vediamo che lo stanziamento medio per Regione è di circa 750 milioni di euro.

Dunque, altri soldi sono disponibili: il problema sarà saper gestire questi fondi individuando progetti e realizzandoli entro

il 2026 come il programma prevede: una scadenza perentoria temporale, al limite dell’impossibile per lo “stile italiano”.

L’auspicio che noi possiamo fare è che scelte e attuazioni dei programmi vengano fatte tempestivamente anche su solide valutazioni di ingegneria clinica e della sanità relative alla sostenibilità del SSN. E ad oggi, con l’annuncio dell’arrivo del 13% di acconto dei fondi, si parte.

Circa cosa fare, in termini progettuali, però, non c’è spazio per la libera fantasia - come qualcuno crede - in quanto le linee guida per l’utilizzo dei fondi del PNRR sono state già tracciate insieme agli obbiettivi perentori di finire i progetti nel 2026 e di realizzare, parallelamente, la riforma della Pubblica Amministrazione (PA).

Dalla “telemedicina” alla digitalizzazione

Attingendo alla documentazione ufficiale ed alle schede prodotte dai Servizi Studi di Camera e Senato, esaminiamo queste linee guida degli investimenti e le somme relative disponibili a livello nazionale.

Due sono le componenti del Piano destinato alla Sanità (Missione 6): - M6C1 - Reti di prossimità, strutture telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale: valore 7 miliardi di euro.

- M6C2 - Innovazione ricerca digitalizzazione del SSN: valore 8,63 miliardi di euro.

Fanno parte della prima componente, che è quella che qui ci interessa principalmente, tre temi: 1) Case di comunità e presa in carico della persona.

Si ipotizza la realizzazione di

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1.288 Case della Comunità con un investimento di 2 miliardi di euro, cioè circa 1,5 milioni di euro cadauna casa. Stante l’importo limitato, è lecito ritenere che saranno realizzate all’interno di strutture esistenti.

La Casa dovrà diventare il punto unico di accesso alle prestazioni sanitarie per la popolazione, un centro in cui operi un team multi-disciplinare di MMG, PLS (Pediatri di Libera Scelta), Infermieri e Professionisti sanitari vari, inclusi assistenti sociali, unitamente a Specialisti nonché ad una diagnostica radiologica e laboratoristica di base. Il primo passo è, quindi, politico e contrattuale, poiché prevede team multidisciplinari e nuovi modi di operare.

Questo progetto delle Case di Comunità ricorda quello del 2007 delle Casa della Salute che - a livello nazionale - ha avuto scarso successo (salvo, forse, in Emilia Romagna): quel progetto fu subito bollato dai Sindacati come debole e non solo per gli orari di apertura (che sono uno dei problemi principali). Speriamo in migliori risultati con le Case di Comunità.

2) Casa come primo luogo di cura e telemedicina.

Il progetto mira ad aumentare

il volume delle prestazioni rese in assistenza domiciliare con l’obbiettivo dichiarato di prendere in carico, entro la metà del 2026, il 10% della popolazione di età superiore a 65 anni, in particolare quella con una o più patologie croniche e/o non autosufficienti.

Obbiettivi del progetto sono: • Identificare un modello condiviso per l’erogazione delle cure domiciliari che sfrutti al meglio le possibilità offerte dalle nuove tecnologie (telemedicina, domotica, digitalizzazione).

• Realizzare - presso ogni Azienda Sanitaria Locale - un sistema informatico in grado di rilevare dati clinici in tempo reale.

• Attivare 602 Centrali Operative Territoriali (COT), una in ogni Distretto, con la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l’interfaccia con gli Ospedali e la rete di emergenza-urgenza.

• Utilizzare la telemedicina per supportare al meglio i pazienti con malattie croniche.

Il fabbisogno di risorse per la realizzazione di questo investimento è stimato in 4 miliardi di euro.

Abbiamo visto che la Sanità è trattata nella Missione 6 del Piano: le misure qui previste sono in linea

progetto sanità e rafforzano quanto promosso e previsto dagli investimenti dell’altra Missione, la n. 5, definita “Inclusione e Coesione”, con una dotazione di 19,81 miliardi di euro.

Infatti, solo attraverso l’integrazione dell’assistenza sanitaria domiciliare con interventi di tipo sociale si potrà realmente raggiungere la piena autonomia e indipendenza della persona anziana/disabile presso la propria abitazione, riducendo il rischio di ricoveri inappropriati.

In questo contesto si inserisce, come detto, anche il progetto Sanità, che prevede un investimento in telemedicina con lo scopo: a) di ridurre gli attuali divari geografici e territoriali in termini sanitari; b) di garantire una migliore “esperienza di cura” per gli assistiti; c) di migliorare i livelli di efficienza dei Sistemi Sanitari Regionali tramite la promozione dell’assistenza domiciliare e di protocolli di monitoraggio da remoto.

I progetti di telemedicina saranno proposti dalle Regioni sulla base di priorità e linee guida definite dal Ministero della Salute. I progetti potranno riguardare ogni ambito clinico ed articolarsi in tele-assistenza, tele-consulto, telemonitoraggio e tele-refertazione.

Importante sottolineare che per ottenere i finanziamenti, tutti progetti dovranno - tra l’altro potersi integrare con il Fascicolo Sanitario Elettronico.

Nell’ambito della Medicina del territorio il potenziamento dei servizi domiciliari è sicuramente un obbiettivo irrinunciabile, ove MMG (Medici Medicina Generale) e PLS (Pediatri Libera Scelta) sono gli attori principali senza i quali

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progetto sanità nessun progetto potrà decollare.

E in Italia questa fondamentale risorsa è caratterizzata dalla disponibilità di 44.279 MMG e 7.662 PLS (numeri ISTAT 15 giugno 2020).

Senza dimenticare il tema essenziale della preparazione dei MMG a svolgere attività molto più impegnative - ma allo stesso tempo gratificanti e meritocratiche (introducendo meccanismi premiali, incentivali e carrieristici oltre, naturalmente, a criteri misurabili circa la qualità dell’assistenza fornita al cittadinopaziente) - di quelle prestate sino ad oggi.

I MMG/PLS, senza dimenticare i Medici della Continuità Assistenziale (CA), comunemente denominati Guardie Mediche, ed i 118isti, rappresentano un patrimonio italiano che ha pagato un contributo altissimo di vittime nei recenti terribili mesi, patrimonio su cui bisogna investire in formazione, qualità e gratificazione. Non è certo compito dei sottoscritti valutare e suggerire quale inquadramento contrattuale per MMG/PLS/CA sia quello maggiormente funzionale al raggiungimento degli obbiettivi sopra indicati: dipendenza, consulenza, para subordinazione, ecc.

Si è già parlato dell’ampia disponibilità di tecnologie di supporto di cui oggi disponiamo: il problema sarà la loro standardizzazione e la capacità di colloquio interregionale, principio ovvio ma spesso non applicato (come dimostrato dalla campagna di vaccinazione).

Tutte le azioni dovranno avere, per il cittadino, un archivio costituito dal Fascicolo Sanitario il cui utilizzo ha ancora - purtroppo scarsa diffusione nella popolazione e ancora non trascurabili

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO dei pazienti. Visto lo stanziamento sostanzialmente esiguo, con ogni probabilità si tratterà di reparti da inserire in Ospedali o Strutture già esistenti, di cui bisogna valutare preliminarmente i costi di gestione e la fattibilità; il termine Ospedale di Comunità risponde forse ad esigenze politiche, perché se si definisce una struttura «a gestione essenzialmente infermieristica» questa non è “Ospedale” per tabulas.

Questo termine presuppone, peraltro, una autosufficienza tecnico / funzionale / economica, impossibile per una Struttura della dimensione indicata. Impossibilità che ha portato nel recente passato alla chiusura di “veri” piccoli Ospedali.

Fa parte della seconda componente del Piano Missione 6 il “M6C2”, cioè Innovazione ricerca digitalizzazione del SSN per un valore 8,63 miliardi. La componente prevede l’acquisto di nuove apparecchiature tecnologicamente avanzate, la digitalizzazione di 280 Strutture ospedaliere, l’acquisto di 7.700 posti letto e l’adeguamento antisismico di 116 Strutture.

Tema che non si ritiene di dover 3) Rafforzamento dell’assistenza approfondire in quanto non sanitaria intermedia e delle sue strettamente attinente al tema strutture (Ospedali di Comunità). trattato dall’articolo.

Si introduce l’attivazione di Ospedali di Comunità per pazienti La Liguria anticipa a bassa intensità di cura (20/40 i “bisogni” nazionali posti letto). Se ne prevedono Come si tradurrà quanto sin qui 381 con un investimento di enunciato nella realtà Ligure?

1 miliardo (2,6 milioni l’uno).

Secondo i programmi l’Ospedale La nostra Regione si è dotata di Comunità potrà anche facilitare d i u n a “ S t r u t t u r a Te c n i c a la transizione dei pazienti di Missione” dedicata alla dalle Strutture ospedaliere pianificazione della riforma per acuti al proprio domicilio, sanitaria con i fondi del PNRR consentendo alle famiglie di avere ed alla sua concreta attuazione il tempo necessario per adeguare nei tempi previsti dalle norme di l’ambiente domestico e renderlo riferimento: un incarico triennale più adatto alle esigenze di cura con ampi poteri, che spaziano inefficienze tecniche. Il FSE deve, infatti, svolgere tre funzioni chiave: (i) divenire punto di accesso per l’individuo per la fruizione di servizi essenziali forniti dal SSN; (ii) costituire la banca dati per i professionisti sanitari che includa l’intera storia clinica del paziente; (iii) offrire uno strumento per le ASL che potranno utilizzare in forma anonima le informazioni cliniche del FSE per effettuare analisi di dati clinici e migliorare la prestazione dei servizi sanitari.

La gestione del Fascicolo è parte integrante degli interventi per la digitalizzazione della PA. Il Ministero della Salute, il Ministero dell’Economia e delle Finanze e il Dipartimento per la Transizione Digitale saranno congiuntamente responsabili della gestione complessiva del progetto.

Le risorse complessive assorbite dal progetto all’interno del budget sono pari a 1,38 miliardi di euro, di cui 0,57 miliardi relativi al progetto già in essere di realizzazione del Sistema di Tessera Sanitaria Elettronica.

Per l’attuazione dell’iniziativa si prevedono azioni a livello centrale e a livello locale.

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO dalla sfera sanitaria, a quella socio-sanitaria ed a quella di bilancio.

Si è pensato di superare le difficoltà che tradizionalmente caratterizzano l’organizzazione regionale, nel dialogo tra le Strutture che governano i fattori produttivi (Direzione Finanze e Direzione appalti) e quelli preposti all’organizzazione del sistema sanitario (Dipartimento Sanità e ALISA) con una struttura trasversale che, senza oneri aggiuntivi, avesse come funzione primaria il coordinamento dell’azione dei vari attori per garantirne unitarietà e, quindi, efficienza ed efficacia.

Tr a i r i s u l t a t i a t t e s i d a l contributo della Struttura, oltre alla realizzazione delle Case e degli Ospedali di Comunità su enunciati, vi sono quelli di un’inversione di tendenza negli andamenti delle liste di attesa e della mobilità passiva. Due elementi che stanno a indicare un esistente disallineamento tra l’offerta del sistema regionale e la domanda di beni e servizi sanitari da parte della popolazione, che – nella nostra Regione - ha esigenze precipue e non solo legate alla collocazione geografica.

Occorre, infatti, premettere che la Liguria rappresenta un unicum nel panorama nazionale, poiché la sua struttura anagrafica attuale (che impone, ad esempio, di pensare e progettare una forte capacità di risposta assistenziale domiciliare del sistema, unitamente a Strutture in grado di gestire i cosiddetti “post-acuti”) è analoga a quella che l’Italia avrà nel 2050 e, quindi, come affronteremo i bisogni sanitari e socio-sanitari dei liguri oggi influenzerà lo sviluppo del Sistema Sanitario Nazionale

nel suo futuro.

Un futuro, ormai prossimo per la Liguria, nel quale ci si deve porre due obbiettivi: il primo è quello di riuscire a creare una lettura collettiva del Sistema Sanitario quale strumento per la produzione e l’erogazione di beni e servizi sanitari in risposta al bisogno dei cittadini-pazienti.

Il secondo - strettamente connesso ad una seconda visione - è fatto di un mondo di Digital Twin, Digital Home Care, Medicina predittiva, Ospedali-Residenze in grado di gestire in modo combinato intensità di cura e di assistenza differenziati, Ospedali iper tecnologici in grado di concentrare in tempi ridotti intensità di cura sempre più elevata e messi in condizione di dialogare a pieno regime con le altre realtà presenti nel percorso.

Un mondo che - allo stesso tempo - è quanto mai necessario continui a basarsi sui Professionisti Sanitari, Medici in primis, che dovranno essere i “padroni intelligenti ” di queste tecnologia D’altronde, è sotto gli occhi di tutti come la pandemia sia stata affrontata con grande spirito di sacrificio, abnegazione e coesione degli Operatori sanitari, in particolar modo di coloro che sono stati impegnati “al fronte”, dapprima nella diagnosi e cura dell’infezione da Covid-19, poi anche nella prevenzione della stessa tramite la pratica vaccinale; un’attività che, soprattutto nelle condizioni in cui è stato richiesto di esercitarla, è andata ben oltre i confini dell’attività medica, alla quale i Professionisti della Sanità pur si dedicano quotidianamente, con passione e vocazione. È in questo contesto che ben si comprende la centrale

progetto sanità importanza che rivestono - e sempre più potranno rivestire - l’ingegneria biomedica, con specifico riferimento alla branca dell’ingegneria clinica e l’ingegneria per la sanità nella sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale: condivisione e comunicazione dei dati, informatizzazione, telemedicina, dematerializzazione delle prescrizioni, co-gestione OspedaleTerritorio, robotica, cartella clinica del Terzo Millennio, integrazione pubblico-privato.

Sono, queste, solo alcune delle sfide, tremendamente attuali, che la Governance sanitaria deve affrontare - nel minor tempo possibile - perché dalla bioingegneria e dalla ingegneria per la sanità possono derivare molte delle risposte in tema di efficentamento, di potenziamento dell’attività diagnostica a distanza, di riduzione dei tempi d’attesa e delle inutili duplicazioni diagnostiche e di miglioramento dell’architettura del sistema: ne deriverà, in tal modo, un notevole risparmio di risorse che potranno essere allocate nel ridare alla Professione medica la dignità che merita nel contesto sociale.

L’emergenza, in fondo, ha posto tutti noi di fronte ad una evidenza oltremodo ovvia e intuitiva, ma che - per troppi anni - era stata scotomizzata (cioè rimossa inconsciamente dalla percezione e dalla memoria) dai più: il bene salute è il bene primario per eccellenza.

La medicina territoriale centro del sistema sanitario

Un bene che già oggi, e non solo nel prossimo futuro, deve vedere la Medicina del Territorio al centro del Sistema Sanitario;

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progetto sanità per fare questo bisogna avere i l co ra g g i o d i r ipen sare la Medicina Generale sviluppando un concetto totalmente nuovo di assistenza territoriale e domiciliare nonché di riabilitazione extraospedaliera. Scelte coraggiose ma quanto mai necessarie, per le quali diventa fondamentale una condivisione preliminare della Politica con i Professionisti del Settore in un’ottica di pianificazione strategia, funzionale e concretamente percorribile.

Ecco, allora, l’iniziativa coordinata dell’Ordine degli Ingegneri di Genova - al lavoro da tempo con la sua Commissione Sanità - e d e l l ’ Or d i n e d ei Medici Chirurghi e Odontoiatri non solo in quanto Ente sussidiario dello Stato, ma anche e soprattutto quale Istituzione che - unica nel suo genere - rappresenta la totalità dei portatori di interessi (cittadini-pazienti ed Operatori).

Una posizione che può - e anzi deve - portare ad assumersi la responsabilità di incidere pesantemente, con proposte e idee, nel piano di riforma del SSRSSN. Alla Politica spetta, invece, l’onere di ascoltare, ponderare e attuare.

Ciò con l’obbiettivo ultimo di garantire la possibilità ai cittadini - nel medio-termine - di vedere la propria Salute tutelata in modo davvero completo, efficiente ed efficace.

In conclusione, la sfida è di una straordinaria importanza, che ci impone di dimostrare di saper lavorare in modo nuovo sia nella fase della individuazione che della realizzazione e gestione dei progetti proposti.

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progetto sanità

Ospedale di Comunità, modello di riforma guardando al futuro PROF. ALESSANDRO BONSIGNORE Medico Chirurgo, Specialista e Dottore di Ricerca in Medicina Legale, dal 2017 docente di Medicina Legale presso l’Università di Genova, afferente al DISSAL (Dipartimento di Scienze della Salute), vanta incarichi di insegnamento anche in Atenei stranieri. È consulente tecnico della Procura della Repubblica e delle Sezioni Civili e Penali presso numerosi Tribunali italiani.

Convenzionato con l’Ospedale Policlinico San Martino, svolge attività di consulente anche per l’IRCCS-Istituto Giannina Gaslini.

Nel 2014 vincitore del prestigioso premio internazionale “Young Scientist Award”, quale miglior patologo forense al mondo under 40. Organizzatore di molteplici congressi nazionali ed internazionali, ha pubblicato oltre 200 lavori scientifici sulle principali riviste del settore, essendo anche membro dell’Editorial Board di alcune di esse. Fellow dell’American Academy of Forensic Sciences.

Dal 2017 Presidente della Federazione Regionale Ligure degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri e, da inizio anno, Presidente dell’OMCeOGE (Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri di Genova) per il quadriennio 2021-2024, di cui risulta esser stato Vice-Presidente nei precedenti due mandati (20152017 e 2018-2020).

PROF. ING. STEFANO SCILLIERI Da 19 anni accademici docente del Corso che oggi si chiama Clinical Engineering presso il Dipartimento DIBRIS della Scuola Politecnica dell’Università di Genova, ha speso in carriera 20 anni nel settore Energia e 30 in Sanità, dove ha realizzato da professionista e imprenditore oltre 200 progetti in tutto il mondo.

Dopo averlo realizzato, ha gestito per anni il Centro diagnostico il Baluardo di Genova. Tra le principali opere chiavi in mano all’estero si ricordano l’ospedale di Brazzaville (Congo) e l’Ospedale di Kerak in Giordania. Per Fincantieri ha realizzato 50 ospedali a bordo di navi militari e da crociera e per una multinazionale USA parte del piano di aiuti della Cooperazione Internazionale di Monaco in Africa.

Consulente dell’Assessore Regionale della Sanità nel 2001, è oggi libero professionista impegnato anche nel settore energia (in passato è stato Direttore Commerciale Divisione Energia Ansaldo).

Membro della Commissione Sanità dell’Ordine degli Ingegneri di Genova, è autore del libro Ingegneria clinica ed ingegneria per la sanità (Flaccovio editore) la cui terza edizione aggiornata su Covid, Piano Pandemico e PNRR è in uscita in questi giorni.

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ING. ALBERTO CELLA Esperto edilizia ospedaliera - Commissione Sanità Ordine Ingegneri Genova ING. ILMO LANZA Esperto edilizia ospedaliera - Commissione Sanità Ordine Ingegneri Genova DOTT. MARIO LATTERE Già Direttore Dip. Direzione Medica O.C. Chioggia Il termine Ospedale di Comunità, acronimo OdC, rappresenta, almeno in Europa o nel Nord America, un concetto variegato e declinato, negli obiettivi sanitari, in maniera non univoca.

In Italia, il DPCM 2020 colloca l’OdC tra l’assistenza domiciliare e quella ospedaliera, diversificandolo rispetto alle strutture residenziali per cronici non autosufficienti (RSA), per disabili e per malati terminali; lo destina alla presa in carico di pazienti che necessitano di interventi potenzialmente erogabili a domicilio e di sorveglianza infermieristica continuativa. È previsto un ricovero breve come prescrive il DPCM del 12-12017, di livello essenziale in assistenza territoriale, che necessita di interventi sanitari a bassa intensità clinica. In queste strutture sono assistiti quei pazienti privi di idonea assistenza del domicilio e con sorveglianza/cure sanitarie a livello infermieristico continuativo.

Non sono strutture sanitarie per residenzialità assistita e su questo il DPCM è chiaro.

Declinando per tipologia di

cure assistenziali, un OdC è tra quelle strutture che curano condizioni non acute con richieste assistenziali - importanti (riabilitazione post ictus) - non importanti (cure domiciliari) In Italia la medicina di Comunità venne normata dal Murst nel 1996, che istituzionalizzò la specializzazione in Medicina e Chirurgia nel settore professionale nella medicina di famiglia e di Comunità; con DM 16.3.2007 venne istituto nel corso di laurea l’obiettivo formativo “medicina di famiglia e del territorio”. Con DM 2015 vennero estesi al medico specialista specifici ambiti di competenza professionale per le cure primarie, la medicina generale, la gestione e direzione dei servizi territoriali.

A queste specificità sanitarie in Italia non è mai stato dato una normativa strutturale, che identificasse cioè i requisiti edilizi, impiantistici e funzionali.

Eppure è argomento che a partire dalla fine degli anni 90 venne declinato e previsto nei progetti delle nuove ASL ed in generale nei piani di riordino sanitari; ad

esempio in Liguria fu l’Ospedale di Busalla, che nel distretto 3 di ASL 3 prevedeva appunto la creazione di un OdC. Progetto mai decollato, forse per cambio di guida politica regionale, forse per scarso interesse dei vertici ASL, forse per ridotta spinta locale, comunque l’esperimento non si sviluppò non solo all’Ospedale Frugone di Busalla ma ovunque in Liguria.

Ad oggi, se escludiamo l’area tosco-emiliana, non si trovano molti esempi positivi e concreti di OdC; quello a Varallo Sesia, ipotizzato nel 2006 dal Dr Barabino, allora DG della ASL Vercelli, come risposta alla forte pressione politica per bilanciare la chiusura dell’Ospedale Santissima Trinità; venne realizzato nel 2012 e chiuso pochi anni dopo.

Un D.G. dell’epoca affermò, forse cinicamente, che dal punto di vista elettorale il bacino di utenza dell’Alta Valsesia contava come un grande condominio di Torino.

Il progetto prevedeva in allora, oltre ad una casa della salute la realizzazione di un OdC Country hospital (Tavola 1, aree in azzurro, sistemazione del piano terra).

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progetto sanità

Proteste a Busalla a favore dell’Ospedale di vallata

Ragionamenti di carattere generale che esulano dalle finalità di questo Block Notes, ma che rappresentano sempre variabili concrete da considerare nelle ipotesi di lavoro degli strumenti di pianificazione territoriale per i progettisti.

In qu e gli a nni la Re gi o n e Liguria normava le strutture a residenzialità assistita mentre

RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO non parve necessario chiarire confini e obiettivi fisici e f u n z i o n a li degli OdC. Peraltro anche il DM 1997, prima normativa sanitaria dal 1938 non ne riportava alcun riferimento specifico, tantomeno quindi prescrizioni strutturali o organizzative.Negli USA il termine County Hospital, rappresenta un modello profondamente diverso, cioè un Ospedale per acuti, in versione dimensionalmente ridotta rispetto agli ospedali generali, perché copre un territorio esteso ma a bassa densità di

popolazione.La traduzione di Hôpital de Communite, OdC, nelle aree francofone analogamente corrisponde, come negli USA, quasi sempre a strutture collocate in aree a ridotta urbanizzazione, centro sanitario a tutti gli effetti quindi per aree vaste.

La collocazione di un OdC

L’OdC, recita il DPCM, può avere una sede propria oppure essere collocato in strutture sanitarie polifunzionali, in strutture residenziali oppure in una struttura ospedaliera, ma sempre riconducibile all’assistenza territoriale.

Possiamo quindi ipotizzare almeno tre collocazioni di un ospedale di Comunità A) All’interno di un Ospedale per acuti;

TAVOLA 1

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO B) Ristrutturazione di un ospedale dismesso; C) All’interno di una struttura sanitaria assistita di nuova generazione.

Dando per scontato che gli Ospedali di Comunità andranno localizzati utilizzando sistemi informatici e data-base adeguati, le tre precedenti collocazioni sono le più plausibili, a prescindere se si tratti di nuovi interventi o ristrutturazioni di esistente. a) La collocazione all’interno di un ospedale per acuti è razionale perché costituisce una naturale prosecuzione del percorso del paziente nel periodo di assestamento prima della dimissione.

La struttura dovrebbe avere un opportuno distanziamento dal resto degli spazi sanitari per consentirne, in caso di pandemia, la rapida trasformazione in area buffer.

Si dovranno cioè prevedere delle ridondanze e delle flessibilità, la recente resilienza: ad esempio spogliatoi all’interno dell’immobile, accessi separabili ed in generale quanto necessario per utilizzare uno/due moduli dell’Ospedale come area Covid. La separazione logistica, tipica degli ospedali a padiglione, in questo caso consente quella separazione fisica ed operativa condizione fondamentale per la gestione nelle pandemie.

Gli spazi e le funzioni del sociale, consultori ed in generale sanità di base, potranno essere collocati all’interno dell’Ospedale ma, ancor più proficuamente, meglio all’interno dell’edificio dell’OdC. b) Il recupero di un vecchio ospedale, tra quelli dismessi nel rispetto della legge Mariotti, Bindi etc., dovrebbe essere

sempre valutato nella ottica di sostenibilità economica ed al contempo servizio per il territorio.

Il bacino di utenza integrata dalla valutazione comparata con altri siti possibili costituisce una delle condizioni principali da esaminare mentre il costo della ristrutturazione è un parametro fondamentale, dovendo inserire impianti tecnologici, prescrizioni sismiche e antincendio, in strutture di fatto obsolete.

L’Ospedale di comunità può coesistere con nuclei per anziani cronici, reparti per patologie psichiche o neuro degenerativi, Case della salute, hospice. Ferme restando le valutazioni per il sito di collocazione (vedi Sistemi informatici, Lanza e Cella, A&B n 2/2021, da pag 10 https:// www.ordineingegneri.genova. it/atto/ab-n-02-anno-2021) e soprattutto la destinazione sanitaria condivisa tra ASL, Regione e Amministrazioni locali; è dimostrabile che molto spesso una nuova struttura ha costi uguali, se non inferiori, alla ristrutturazione di vecchi immobili ma prestazioni ed efficienza funzionale molto superiore. c) In ogni caso investire in strutture di nuova generazione potrà evitare ricoveri impropri nelle strutture di livello superiore, nelle quali i costi di degenza sono molto più elevati e determinare quindi, in prospettiva, un risparmio complessivo al sistema sanitario.

Obiettivo del Recovery Plan, sempre ribadito dal premier Draghi, è investire oggi per risparmiare in futuro: ovvero, evitare che le nuove generazioni siano obbligate a pagare gli sprechi dei padri…

progetto sanità Considerazioni generali

La Liguria rappresenta un osservatorio privilegiato ( p u r t r o p p o … ) p e r l’invecchiamento della popolazione registrato negli ultimi decenni: fenomeno demografico tipico nelle aree ad economia avanzata, Italia, Liguria in primis soprattutto.

La popolazione over 65 (indicativamente i pensionati) sfiora ormai il 30% degli abitanti ed il trend lascia presagire che la situazione sia tendenzialmente destinata ad accentuarsi negli anni futuri, salvo improbabili variazioni alla curva determinata dagli immigrati.

Progettare OdC presuppone prendere atto del declino fisico funzionale in generale della popolazione, e quindi di maggior assunzione di farmaci, richieste di esami diagnostici e di terapie di cui la pandemia di Covid 19 è stata una drammatica

In Liguria gli over 65 (tendenzialmente pensionati) sfiorano ormai il 30% degli abitanti, e il trend è di un’accentuazione salvo improbabili variazioni determinate dagli immigrati esemplificazione Questa quota di popolazione, spesso portatrice anche di patologie croniche tipiche della vecchiaia, è quella di cui il PNNR maggiormente cerca di individuare

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progetto sanità

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO percorsi di cura e strutture specificamente progettate, oltre che correttamente collocate, per fornire una offerta idonea di diagnosi precoce e terapie adeguate.

L’obiettivo è anche alleggerire gli ospedali di una fascia di patologie che stanno diventando la parte preponderante della richiesta di servizi sanitari.

La sfida quindi nel progettare un Ospedale di Comunità è affascinante e stimolante al contempo proprio per la scarsità di riferimenti storici, per il quadro clinico non patologicamente definito, per la tipologia di offerta sanitaria da erogarsi secondo criteri indispensabili di flessibilità sanitaria ed assistenziale.

Il sistema Ligure in particolare, ma in generale quello italiano, sono Ospedalocentrici mentre la residenzialità assistita si è prevalentemente sviluppata su modelli a bassa complessità e bassa intensità di cure, spesso gestite da operatori più attenti agli aspetti alberghieri che sanitari. In generale quindi una offerta assolutamente non consona, proprio per la crescente complessità delle cure, incluse esigenze di diagnostica e di terapia che gli anziani cronici richiedono.

Il PNRR quindi ha tra gli obiettivi risolvere questa criticità oggettiva: studi recenti di ALISA dimostrano che la durata della degenza impropria nei reparti Ospedalieri di medicina e chirurgia arrivi a quasi 250 posti letto con poco meno di 90.000 giornate annue di degenza. Se consideriamo che i ricoveri degli ultraottantenni nelle suddette unità ospedaliere superano il 10%, appare chiaro come il problema sia

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no n s o lo pr e o c c upa nt e m a tendenzialmente esplosivo per il Pianeta Salute con investimenti di tempo e risorse medico-sanitarie nella popolazione più fragile ma cronica e non tipicamente acuta.

Viene richiesto quindi ai progettisti di studiare un nuovo modello di struttura sanitaria proprio per ridurre in prospettiva un costo impressionante, tenuto conto dei DRG (il sistema DRG/ ROD - Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi è un sistema di classificazione), traduzione italiana del sistema statunitense noto con la sigla DRG (Diagnosis Related Groups), che definisce, in base alla diagnosi, il costo standardizzato giornaliero di degenza media di un paziente in ospedali per acuti, nel sistema ospedaliero pubblico.

Come in premesse, le strutture assistenziali ed i nuovi OdC in particolare, dovranno necessariamente coprire quanto prima questa “fascia di mercato”, espressione sicuramente impropria ma efficace. Si deve progettare una nuova struttura in grado, anche in prospettiva nazionale, di coprire appunto questa esigenza oggettiva di accogliere temporaneamente anziani cronici e pluripatologici senza occupare corsie ospedaliere.

La generale redistribuzione dei livelli di servizio passerà necessariamente attraverso un riordino razionale del segmento, un nuovo disegno strutturale nell’offerta per fronteggiare lo sviluppo crescente della fascia di popolazione anziana, i soggetti cosiddetti fragili, cioè a polipatologie croniche.

Personale medico e infermieristico, strutture e attrezzature medicali per la

progetto sanità popolazione più fragile ma soggetta a malattie croniche e non tipicamente acute: questo è quindi un altro target degli Ospedali di comunità Progettarli presuppone quindi anche la conoscenza dei fenomeni del declino delle funzioni psicofisiche generalizzato e la necessità di individuarne i percorsi di cura; strutture specificamente progettate e collocate sul territorio per fornire

La degenza impropria in Medicina e chirurgia arriva a quasi 250 posti con poco meno di 90 mila giornate di degenza annue.

Un dato preoccupante.

I nuovi OdC dovranno coprire presto questa “fascia di mercato” una idonea e circostanziata offerta di cura per alleggerire i ricoveri negli ospedali che, secondo i numeri, presto rappresenteranno la parte preponderante della richiesta di servizi sanitari.

Il PNRR ha tra gli altri obiettivi anche la soluzione di questa oggettiva criticità.

Le linee guida, necessarie per rendere omogenei gli interventi su tutto il territorio nazionale, evitando gli errori di regionalizzazione che hanno già causato troppi inconvenienti derivanti dalla mancanza di coordinamento, dovranno anche contemperare negli Ospedali di Comunità spazi e funzioni per l’assistenza sociale ed in generale tutte le attività che intersecano il bisogno di salute in senso lato

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progetto sanità in quanto livelli intermedi nello scenario sanitario.

Analogamente la generale riorganizzazione del segmento ospedaliero, nel quale si dovranno concentrare tutte le energie e gli spazi per i pazienti acuti, dovrà essere formalizzato nelle linee guida: ad esempio per coordinare al meglio i servizi di telemedicina ed in generale della gestione dei data-base sanitari dei pazienti cronici.

Parallelamente, inoltre, si dovrà perseguire una maggiore concentrazione qualitativa e quantitativa dei servizi nei vari steep del percorso assistenziale, sia quelli precedenti sia quelli successivi al ricovero ospedaliero.

Concetto importante da non perdere mai di vista è la distinzione netta tra ospedali per acuti e di comunità, per garantire assistenza di pazienti fragili, cronici con pluripatologie più o meno impegnative, che possano necessitare anche di terapia riabilitativa; ciò impone che ci sia una netta distinzione, sia strutturale sia organizzativa sia gestionale, tra ospedale spoke ed ospedale di comunità.

In esperienze pregresse, si è cercato di inserire in ospedali spoke letti dell’ospedale di comunità (gestito da infermieri e medici di famiglia), individuando un settore dell’ospedale (padiglione, piano, corsia ecc.) dove riservare questo tipo di attività.

Tale modello organizzativo, esempi disponibili in Veneto e in Piemonte, non ha dato i risultati sperati in quanto, specie in periodi di iperafflusso (es. epidemie influenzali, ecc.) è divenuto quasi indispensabile utilizzare questi spazi anche per

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO pazienti acuti, aggravando la situazione organizzativa.

In situazioni del genere, inoltre, diventa ben difficile separare le varie professionalità sia infermieristiche sia mediche, che hanno gestioni ed organizzazioni differenti.

Anche se questa ipotesi consente di sfruttare la struttura ospedaliera per tutti i servizi generali (diagnostica per immagini, laboratorio, sale operatorie, T.I. ecc.) per i degenti nell’ospedale di comunità, si rende difficile l’organizzazione dell’assistenza, soprattutto se nelle rispettive strutture le figure professionali sono diverse (medici ospedalieri, medici di famiglia, infermieri).

Sicuramente l’ospedale di comunità deve essere localizzato in zone con le caratteristiche adeguate e deve essere integrato con le case della salute (una ogni 5.000/30.000 abitanti) ed eventuali centri di riabilitazione.

L’utilizzo di modelli matematici territoriali, già indicati nel nostro articolo apparso sulla già citata rivista A&B n 2/2021 costituisce un esercizio preliminare indispensabile. Individuare e destinare strutture solo perché già esistenti sul territorio, determina spesso un incremento di oneri economici di investimento e di spese sanitarie improprie perché l’immobile non sempre viene trasformato per le specifiche necessità sanitarie ma sovente mutuandole con le prescrizioni e i vincoli esistenti, dimensioni e volumi dell’edificio, tipologia strutturale, Soprintendenza, Vigili del Fuoco e così via.

Un’analisi costi benefici è quindi indispensabile prima di scegliere le strutture e la localizzazione degli OdC.

Ciò consentirebbe l’uso di servizi, apparecchiature e specialisti già deputati e disponibili all’assistenza ambulatoriale.

A tale proposito è da non sottovalutare un aspetto importante riguardante gli utenti dell’ospedale di comunità. Tali pazienti, fragili e con patologie complesse, dovute soprattutto all’età, dovrebbero essere ricoverati in ospedali per acuti in rari casi di necessità, sia per eventuali contagi (infezioni ospedaliere), che sono le cause più frequenti di decessi in pazienti ospedalizzati, sia per aspetti psicologici, in quanto vengono sradicati dal loro habitat naturale, che invece dovrebbe essere in parte ricreato nell’OdC. Quest’aspetto è importante per la strutturazione ospedaliera (vedi caratteristiche seguenti), confermando naturalmente che i collegamenti ed i percorsi con un ospedale Hub o spoke debbono essere veloci e già prestabiliti in caso di trasferimento di paziente che si riacutizza.

La riabilitazione, declinata in tutti i suoi percorsi specialistici potrà trovare diffusione territoriale nelle patologie più semplici per garantire facilità di accesso ed evitare faticose trasferte, costose e destabilizzanti per gli anziani: basti pensare all’attuale criticità del sistema ligure in generale e dell’imperiese in particolare.

Una proposta per lo scenario ligure e non solo

La proposta tecnica si fonda su criteri prestazionali e non prescrittivi, tra parentesi ed evidenziate in neretto corsivo sono riportati alcuni parametri considerati minimi inderogabili,

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO Per una lettura piu semplificata sono indicati in corsivo le parti tratte dal DPCM 2020 sugli OdC mentre tutto il resto è la proposta, a precisazione ed integrazione nell’ottica di una generale rivisitazione delle norme tecniche sanitarie.

IL DPCM 2020 rimanda sinteticamente per gli OdC a tutte le normative tecniche vigenti, aggiornate alle ultime varianti, in materia di protezione antincendio, antisismica acustica, sicurezza e continuità elettrica, sicurezza antinfortunistica, igiene dei luoghi di lavoro, igiene edilizia, protezione dalle radiazioni

Come saranno gli Ospedali di Comunità a misura di paziente ionizzanti, superamento barriere architettonica, smaltimenti rifiuti, condizioni microclimatiche, materiali esplodenti come previsto dal DPR 1997 e smi.

Il DPCM elenca le funzioni generali previste come: • Servizi amministrativi • Cucina e locali accessori (ammessa esternalizzazione) • Lavanderia e stireria (ammessa esternalizzazione) • Servizio funebre Nello specifico le indicazioni tecniche e tecnologiche sono così riassumibili: Il modulo è di norma tra 15 e 20 posti letto, come prevede il DPCM 2020, esteso fino al massimo a due moduli. Valgono sempre le regole economiche di trovare un complesso ottimale per il rapporto tra costi e qualità del servizio seguendo gli standard ministeriali del 1988 e del

decreto Balduzzi del 2012). a) Camere di degenza dimensionate convenientemente per visitare il paziente e movimentarlo su tre lati (massimo due posti letto per camera), e quindi dotate di un sistema di sollevamento meccanico ancorato alla struttura. La grande velocità di turnazione deve prevedere una flessibilità complessiva degli arredi, dei materiali e degli impianti per garantire integrazioni, facilità di igienizzazione e di adeguamento alle diverse patologie possibili, atteso che i pazienti possono arrivare dal domicilio o da altre strutture residenziali. b) Spazi complessivi della camera in grado di offrire anche funzioni di accoglienza per parenti, di scrittura e comunque di vita autonoma (superficie almeno 12 mq a posto letto, secondo i parametri tecnici delle case di cura) fermo restando che poter disporre di maggior superficie a letto garantisce il requisito di flessibilità di cui al punto precedente.

3) Disponibilità di camere a posto letto singolo per patologie di demenza o disturbi comportamentali, in quanto derivanti da patologie croniche riacutizzate che necessitano quindi di privacy (almeno il 10-20% di camere singole); Come recita il DPCM 2020, gli OdC garantiscono la riduzione di ricoveri in ambienti ospedalieri non idonei: basti pensare alle criticità dimostrate dai ricoveri dei pazienti psichici o neurodegenerativi nei reparti Covid e comunque nel solco delle previsioni del Piano Nazionale demenze. Non solo il personale ma anche la distribuzione spaziale

progetto sanità e funzionale dovranno rispettare queste esigenze di flessibilità e di accoglienza terapeutica.

IL DPCM prevede anche che siano previsti nuclei pediatrici di OdC in prossimità degli ospedali pediatrici, in accordo con le linee guida di appropriatezza delle cure anche per i minori. La flessibilità in questo caso sarebbe ancora più complessa da attuare tenendo conto delle dimensioni ad esempio di letti, divani letto per gli accompagnatori, nonchè servizi igienici, ecc. a) Servizi igienici idonei per diversamente abili ma accoglienti (almeno un servizio igienico per camera di degenza ed almeno uno funzionale agli spazi di vita collettiva); b) Spazi comuni dimensionati per garantire una buona offerta ai pazienti pienamente deambulanti: soggiorni comuni con TV, rete internet, tavoli e divani per varie attività anche ricreative, (almeno 5 mq a posto letto); c) Locali operativi, funzioni sanitarie e comuni nel rispetto dei requisiti acustici, con particolare riguardo alle camere di degenza e negli spazi di soggiorno Requisiti strutturali - Elenco dei locali del DPCM: 1) Attesa parenti.

2) Strutture di degenza con camere da 2 a 4 posti letto (in contraddizione con le normative espresse in precedenza e con le richieste di privacy) accesso diretto al servizio igienico e poltrona per accompagnatori.

3) Area soggiorno/consumo pasti.

4) Locale visite e medicazioni.

5) Locali di lavoro per il personale 6) Spogliatoio per il personale con servizio igienico.

7) Locale/spazio di deposito materiale pulito.

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progetto sanità 8) Locale/spazio di materiale sporco.

9) Locale sosta e osservazione salme (in assenza di servizio mortuario).

Aspetti tecnologici 1) Impianto di climatizzazione tale da garantire che la temperatura estiva ed invernale sia compatibile con il benessere.

2) Impianto di erogazione ossigeno stabile o mobile.

3) Impianto di comunicazione e segnalazione acustica con chiamata al letto.

4) Dotazione tecnologiche idonee a garantire assistenza ordinaria ed in emergenza, compresi dispositivi diagnostici.

5) Presidi antidecubito.

Domotica: si ritiene indispensabile la predisposizione, meglio la messa in funzione, di idonei sistemi di domotica sia attivi (controllo dei pazienti indispensabili per i soggetti psichici e neurodegenerati) che passivi (controllo accessi, gestione dati e impianti, accessi, reperimento attrezzature e quanto altro possibile): g) Spazi umanizzati, con materiali e texture scelti in continuità con quelli della vita quotidiana, colori e luci calde bilanciate a colori rilassanti dove necessario per patologie secondo un progetto specifico. h) Spazi ambulatoriali pienamente sanificabili, idonei alle valutazioni mediche necessarie (almeno un lavandino o un lavello polifunzionale), dimensionalmente idoneo a visitare il paziente con 360° di accessibilità. i) Spazi operativi per il personale infermieristico, completi di telesorveglianza, telemedicina, predisposti per controlli domotici. Arredamento e

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO locali predisposti per requisiti ergonomici (almeno 2 mq a posto letto complessivamente per polifunzionale infermieristico e depositi di reparto).

Deve essere prevista inoltre un’area, preferibilmente compartimentata, per il coordinatore infermieristico ed il medico di turno, completa con postazione di lavoro e archivio.

L’OdC deve prevedere spazi e funzioni integrati con le comunità locali, associazioni di volontariato e servizi sociali del Comune. Connessione stretta indispensabile per garantire una risposta più ampia ai bisogni e tempestiva alla programmazione delle dimissioni.

Deve dotarsi di un sistema informativo per la raccolta, l’aggiornamento e la gestione dei contenuti informativi necessari al monitoraggio dell’attività clinica ed assistenziale erogata: j) Un locale idoneo alla porzionatura di cibi o di bevande, integrata da dispensatori automatici. k) Nella struttura devono essere presenti locali o spazi idonei e specializzati per materiale sporco, pulito, attrezzature e farmaci.

La dotazione di arredi deve essere integrata con le previsioni funzionali del reparto e della catena logistica organizzata dal Conduttore. l) Nell’area del materiale sporco deve essere collocato un lavapadelle idoneo al successivo ciclo di sanificazione, completo di depositi e depositi coerenti alla frequenza d’uso. m) Tutte le docce dei servizi igienici devono prevedere sedili idonei per il lavaggio dei pazienti, deve essere inoltre disponibile nella struttura una

vasca, completa di sistemi di sollevamento idraulico, per il trattamento dei pazienti più allettati; n) Uno o due stanze per isolamento per pazienti con patologie infettive, che non necessitano di ricovero in ospedale per acuti. Tali camere debbono presentare un filtro ed essere decentrate. Potenziale area buffer. o) Una stanza per i pazienti in procinto di dimissione, possibilmente in una zona decentrata, con la possibilità di ospitare i parenti. p) Spazi di preghiera pluriculto.

Generalità edilizie

a) Il grado di sanificabilità e lavabilità delle superfici deve tener anche in considerazione l’usura ed il ciclo di sterilizzazione. b) Obiettivo del progetto deve essere di abbinare colori e superfici che rielaborino locali e aree consuete, tipiche cioè delle abitazioni o dei locali pubblici, per questo deve essere studiato un apposito piano del colore esteso a tutti i locali della struttura.

Impianti condizionamento e riscaldamento

Deve essere garantito un sistema di rinnovo dell’aria, tale da garantire il raggiungimento di condizioni termoigrometriche rientranti nel “range” del comfort ambientale (vedi ad es. diagramma psicrometrico benessere Aicarr e ISO 7730/84) e si consiglia, considerando l’utenza, di evitare i valori minimi sia in inverno sia in estate.

L’indice di benessere PMV deve essere valutato e rientrare nel

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO range -0,5 - +0,5.

Le portate dell’aria saranno quelle derivanti dal calcolo per il raggiungimento dei valori termoigrometrici previsti; è ammesso il ricircolo nei limiti del 30%.

Dovranno comunque essere sfruttate al meglio le condizioni ambientali esterne e le caratteristiche distributive degli spazi per favorire la ventilazione naturale dell’edificio; resta comunque imprescindibile il rispetto delle normative sul contenimento dei consumi energetici e il ricorso a energie alternative non convenzionali.

I diffusori dell’aria devono essere posizionati tenendo conto dell’arredo interno favorendo quelli con limitata turbolenza e comunque con getto possibilmente esterno alle zone di riposo (letti, poltrone, tavolo servitore, ecc.).

Si sconsiglia l’utilizzo di sistemi quali ventilconvettori, split, ecc.

L’intero sistema di climatizzazione deve essere conforme alle normative regionali sulla qualità dell’aria (L.R. 2 luglio 2002 n. 24).

Il progetto dell’impianto deve essere dettagliato e riportare tutti i parametri considerati e gli output previsti; i contenuti prestazionali del progetto, riguarderanno: - caratteristiche generali; - modalità d’uso; - organizzazione del progetto; - definizione stanza per stanza della classe d’igiene, dei limiti climatici e delle caratteristiche tecniche e strutturali dei materiali impiegati; - apparecchiature; - manuale sicurezza e antincendio; - criteri di risparmio energetico; - prove di verifica;

spegnimento anche in funzione del risparmio energetico; Gas medicinali - installazione di prese di corrente L a d i s t r i b u z i o n e d e i g a s nelle stanze in numero tale medicinali deve essere realizzata da permettere l’alimentazione con sistema di stoccaggio, rete di d i a t t r e z z a t u r e m e d i c a l i e distribuzione e terminali di stanza. movimentazione dei letti; D e v e e s s e r e p r e v i s t a l a - sistema di chiamata anche d i s t r i b u z i o n e d i O s s i g e n o senza l’utilizzo di terminali di terapeutico, aspirazione e aria comunicazione (viva voce); compressa, con terminali in ogni - impianto TV stanza, nei locali di soggiorno e - rete di trasmissione dati svago e nei locali di visita. disponibile all’utenza.

L’impianto di distribuzione d e l l ’ o s s i g e n o d o v r à e s s e r e Attrezzature dimensionato per reggere - Attrezzature e locali per nelle stanze almeno il 50% di diagnostica per immagini: almeno eventuali collegamenti di supporto ecografia e valutare TAC (sarebbe opportuno che l’ecografo fosse ventilatorio fino alla NIV / CPAP. S i r a c c o m a n d a d i a t t i v a r e portatile o il sistema di gestione u n s i s t e m a a n t i n c e n d i o dell’ecografo fosse a letto del particolarmente efficace nelle paziente); stanza con rilevamento delle - Sistemi informatici ai letti per percentuali di ossigeno nell’aria e connessione di telemedicina; allarmi in caso di superamento dei - Centrale di telemedicina, con server dedicato, linee idonee, livelli di ammissibilità.

Si consiglia inoltre uno studio compreso gestione della cartella a d e g u a t o d i p o s s i b i l i t à d i clinica; intercettazione stanza per stanza - Sistema di approvvigionamento dell’emissione di ossigeno per e gestione dei farmaci, compreso favorire interventi in emergenza e catena del freddo controllata, depositi e servizio monodose; urgenza di sovra ossigenazione.

- Carrello d’emergenza con defibrillatore.

Impianti elettrici

- normativa di riferimento.

e impianti speciali Oltre alla necessaria totale conformità alle normative del settore e in p a r tic ola re la CEI 64-8/710 si consiglia in particolare l’adozione di: - sistemi di controllo dell’illuminazione diurna e notturna con particolare attenzione alle possibilità di attenuazione e/o

Il Centro Danilo Ravera di viale Cembrano a Genova di residenzialità assistita, recentemente completato, allineato con le piu aggiornate esigenze tecniche e tecnologiche (ph Coopselios)

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO

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progetto sanità

Nuove norme autorizzazione sanitaria: gli Ingegneri pronti a supportare Alisa ING. ALBERTO CELLA Si occupa di consulenze e progettazioni, in sinergia con STE Srl, società di Ingegneria multidisciplinare ed ha maturato nel tempo numerose esperienze professionali. Laureato in Ingegneria Civile, indirizzo edile, nel 1976 (110/110) presso l’Università di Genova, è stato Area manager nel medio Oriente, alla fine degli anni 70, per un’azienda leader nella metalmeccanica leggera, sviluppando notevoli esperienze di coordinamento progettuale interdisciplinare anche per grandi interventi. Ha poi lavorato nell’edilizia dirigendo numerosi cantieri, avviando la progettazione per “appalti concorso” nel settore ospedaliero ed in generale nell’edilizia integrata.

Presidente della Cassa edile genovese (1987-1994), Consigliere di Assedil (1985-1994) e membro della Commissione problemi tecnologici ANCE (1989-1994), dal 1994 è consulente del Tribunale di Genova ed è iscritto in numerosi elenchi professionali di fiducia non solo in Liguria. Coordinatore di sicurezza e salute nei cantieri 494/96, aggiornamento 81/08 e successivi RSPP 60 ore per strutture sanitarie di livello intermedio aggiornato 2018 per tutti i codici Ateco, esperto di prevenzione incendi con aggiornamento nel 2016 e 2020, Albo Certificatori energetici Regione Liguria.

In edilizia ha maturato oltre 40 anni di esperienza assicurando continuità di rapporti professionali con importanti Committenti e Clienti privati. Ha progettato, diretto e realizzato 194 interventi di edilizia sanitaria, 94 nell’edilizia civile, importanti interventi di ingegneria marittima oltre a progetti strutturali e collaudi.

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ING. ILMO LANZA Laureato in ingegneria all’Università di Genova nel 1978, inizia la carriera come Ingegnere Capo Ripartizione presso il Comune di Sestri Levante.

Nel 1986 si trasferisce a Milano, responsabile del settore Realizzazioni pubbliche e private della progettisti Associati Spa, società di ingegneria leader nella progettazione di impianti tecnologici per l’edilizia ospedaliera.

Nel 1990 è nominato Ad della Tecnedin Srl, società del gruppo specializzata in progettazione di infrastrutture e opere idrauliche. In questo periodo è membro CdA di Climare Scrl, gruppo ENEL, settore ricerca avanzata su impianti ad energie alternative e rinnovabili, in particolare sulla generazione oceanotermica di calore a basse temperature (dell’Unità tecnica Programmazione e Finanze Regione Lombardia) come esperto in valorizzazione e gestione delle risorse idriche e membro del CdA Magliano Srl, società di autoproduzione energia idroelettrica.

Dal 2002 responsabile dell’U.O. e in ultimo Direttore dell’U.O. Attività Tecniche del Policlinico S. Martino di Genova. È stato Energy Manager dell’Ospedale L. Sacco di Milano e del S. Martino. Per diversi a.a. docente presso l’Università di Genova dei corsi Applicazioni impiantistiche nell’edilizia ospedaliera, Impianti nell’edilizia sanitaria, Gestione energetica dei grandi complessi ospedalieri, Impianti ospedalieri per l’energia e il condizionamento, Hospital energy systems. Attualmente è Direttore Tecnico di CF3 Srl, società di ingegneria civileambientale, industriale, informatica e dell’informazione.

DR. MARIO LATTERE Nato a Genova il 20 maggio 1952, laurea in Medicina e chirurgia nel 1976, Specialista in Anestesia e Rianimazione con lode, Clinica pediatrica con lode, Farmacologia con indirizzo in tossicologia Clinica, Neonatologia, Diabetologia e Malattie del ricambio, attualmente libero professionista. È membro della segreteria regionale CIMO, che rappresenta nella Commissione paritetica dell’Istituto Scientifico Giannina Gaslini (dove ha prestato servizio di ruolo dal 1982 al 2012; ha collaborato per l’accreditamento internazionale Joint Commission; ha coordinato la stesura dei piani di maxiemergenza ed evacuazione per incendi e catastrofi; ha steso le linee guida del D.E.A., ha collaborato al Piano Generale Emergenze del 2013).

Docente presso l’ASL 3 Genovese e l’ASL 3 Serenissima di Venezia (dove - dal 2013 al 2019 - ha prestato servizio presso l’Ospedale di Chioggia come direttore U.O.C. di Pediatria e del Dipartimento Direzione Medica Ospedaliera; è stato Coordinatore del Tavolo Tecnico Piano emergenze e del CTS Formazione, oltre che membro del CTS Scuola Formazione e Ricerca in Sanità dell’AULSS 3 Serenissima Venezia).

Intensa l’attività di docenza e formazione, circa 200 le pubblicazioni su riviste italiane e straniere, innumerevoli i congressi nazionali ed internazionali di cui è stato relatore o moderatore.

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ING. ILMO LANZA Esperto edilizia ospedaliera - Commissione Sanità Ordine Ingegneri Genova ING. ALBERTO CELLA Esperto edilizia ospedaliera - Commissione Sanità Ordine Ingegneri Genova DOTT.SSA MONICA ARCELLASCHI Direttore Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze ASL4 ING. FRANCESCO GORETTI Dirigente tecnico ASL 4 - Commissione Sanità Ordine Ingegneri Genova La sfida enorme che l’Europa chiede alla Comunità europea è ambiziosa: un passaggio epocale verso un sistema sostenibile, efficiente e nel campo della Sanità anche resiliente e flessibile all’evoluzione tecnologica.

I fondi Europei legati al PNRR presuppongono uno schema normativo da seguire per garantire che tutti i progetti e di conseguenza le realizzazioni finanziate dall’Europa, e non solo ovviamente, siano in linea con quelli che sono i presupposti fondanti.

Indispensabile quindi valutare se, limitandoci all’orizzonte ligure della nostra Commissione ordinistica, il corpo tecnico delle norme regionali sulla Sanità sia adeguato ai nuovi scenari che l’Europa prefigura.

Crediamo infatti che le norme del 2018 Alisa (ARS - Agenzia Regionale Sanitaria della Liguria, operativa da settembre 2007), sull’accreditamento, siano da riaggiornare alla luce dei nuovi scenari scaturiti dall’emergenza pandemica.

Partendo dai vari livelli di progettazione e tralasciando l’indispensabile intuizione, creatività e professionalità dei progettisti, tutto deve essere necessariamente fondato su principi generali comuni derivanti da due specifici ambiti: le discipline tecnico-scientifiche e le norme dei relativi settori di riferimento.

Le discipline scientifiche sono patrimonio culturale primario di ogni progettista, acquisito nella carriera scolastica; i riferimenti normativi sono emanazione dell’apparato legislativo e di Enti preposti e sono riconducibili a due sorgenti: le norme legislative (Leggi, Decreti, ecc.) e quelle tecniche (UNI, Linee guida, circolari, regolamenti, ecc.).

Alle prime afferiscono le Leggi e i Decreti (ricordiamo che il sistema normativo italiano è basato su un criterio gerarchico dove la Legge è inferiore solo alla Costituzione); allo stesso livello della Legge ordinaria si pongono il Decreto Legge e il Decreto Legislativo, chiamati appunto

«atti aventi forza di legge» che ne hanno quindi lo stesso valore ma si differenziano per l’iter di approvazione.

I regolamenti, le norme e le regole tecniche non hanno “forza di legge”, sono quindi riferimenti che generalmente riportano misure e schemi tipologici e costruttivi cui riferirsi nel corso della progettazione; essendo però prescrittivi, indirizzano i risultati lasciando spesso spazi limitati alla creatività, alla “genialità” ed alla sensibilità del progettista.

Le norme tecniche si basano su un complesso sistema di regole, norme, indirizzi, circolari, linee guida che si sono sovrapposte nel corso degli anni anche per allinearsi al continuo e sempre più rapido progresso tecnologico, creando una complicata struttura di difficile lettura e interpretazione.

Costruzioni: rinnovare le regole guardando ai risultati. Ecco un esempio

La maggior parte delle disposizioni normative ha, infatti,

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Un’immagine dell’intervento di recupero di Villa Castagneto (ASL4 di Chiavari) sviluppato secondo le norme ALISA 2018 ma già conforme alle prestazioni indicate nella tabella

una struttura “prescrittiva”, che impone il rispetto integrale delle misure previste. Se la regola tecnica di tipo prescrittivo è di immediata applicazione per la progettazione, va detto, però, che essa non consente di individuare soluzioni diverse e in molti casi più accettabili e innovative.

Oggi, grazie al progresso tecnologico e alle accresciute competenze tecnico-scientifiche dei progettisti, è iniziato un approfondito lavoro di revisione delle metodologie nella compilazione delle normative tecniche, con particolare riferimento al settore della prevenzione degli incendi.

Una revisione che non abbassa i livelli di sicurezza ma tende a diminuire i coefficienti di incertezza e a rendere la regola più aderente alle diverse situazioni lasciando spazio alle idee dei tecnici della progettazione.

Il risultato del processo di revisione è una norma di esecuzione basata su un modello “prestazionale”, in cui le scelte sono appannaggio del tecnico che, sotto la propria

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responsabilità, sono autorizzate “de factu” perché correlate al rischio effettivo e non a standards convenzionali. È così che le normative vigenti subiranno una ridefinizione e le nuove regole saranno correttamente impostate permettendo soluzioni tecniche studiate e frutto dell’esperienza e della capacità dei progettisti, che ne verranno maggiormente responsabilizzati.

L’impostazione generale delle regole di costruzione della Sanità in Liguria, argomento della presente trattazione, riteniamo debba fondarsi anche con il salutare confronto e adeguamento alle normative internazionali e agli studi specifici di settore, sui seguenti principi: • generalità: le metodologie di progettazione descritte potranno essere applicate a tutte le attività considerate; • semplicità: laddove esistano diverse possibilità per raggiungere il medesimo risultato si prediligono soluzioni più semplici, realizzabili, comprensibili, basate sull’economicità di realizzazione e manutenzione, sostenibilità

ambientale; • modularità: l’intera materia è strutturata in moduli di agevole accessibilità, che guidano il progettista all’individuazione di soluzioni progettuali appropriate alla specificità del proprio lavoro; • flessibilità: per ogni indicazione tipologica saranno indicate diverse prestazioni, che consentano al progettista di individuare, autonomamente, specifiche soluzioni alternative, dimostrando e certificandone la validità; • inclusione: gli utenti saranno considerati un fattore sensibile in relazione anche alle diverse abilità (ad esempio motorie, sensoriali, cognitive, ecc.), temporanee o permanenti; • contenuti basati sull’evidenza: il documento sarà basato su ricerca, valutazione e uso sistematico dei risultati della ricerca scientifica nazionale e internazionale; • aggiornabilità: il documento sarà redatto in modo da poter essere facilmente aggiornato al continuo avanzamento tecnologico e delle conoscenze.

Le nuove regole tecniche dovranno contenere elementi

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO anche per essere applicate al vasto patrimonio di attività esistenti, comprese quelle ormai incluse nei beni culturali, prevedendo, per esse, un percorso di adeguamento sostenibile.

L’obiettivo è in buona sostanza consentire al professionista di cogliere all’interno delle diverse opportunità offerte dalla normativa, la migliore soluzione in base alle loro specifiche conoscenza e intuizioni; ciò comporterà di conseguenza un auspicabile maggior grado di preparazione e professionalità.

Seguendo queste necessarie premesse abbiamo predisposto una “rivisitazione“ di uno dei documenti che indicano i requisiti necessari per l’autorizzazione al funzionamento delle strutture sanitarie, socio sanitarie e sociali: Delibera di Giunta Regionale n.

1188 del 28 dicembre 2017.

Trattasi del requisito per SRP 3, struttura residenziale psichiatrica per interventi socio riabilitativi.

La presente proposta di revisione si riferisce esclusivamente ai soli requisiti tecnici mentre sono stralciati tutti quelli sanitari ed organizzativi perché non pertinenti nella competenza degli ingegneri.

Nella tabella seguente, sono riportate a destra le nuove caratteristiche prestazionali mentre a sinistra quelle prescrittive, di cui al DRL 2018.

Come si vede non sostituiscono quelle esistenti ma le integrano.

La Commissione Sanità dell’OIGE è disponibile a supportare ALISA nella rivisitazione/integrazione delle norme di Autorizzazione sanitarie, anche integrando quelle che si presume verranno emanate dal Ministero.

ING. FRANCESCO GORETTI Nato a Lavagna il 16 agosto 1964, laurea specialistica in ArchitetturaIngegneria Edile con 110/110 presso l’Università di Genova, abilitato alla libera professione di Ingegnere settore Civile-Ambientale nel 2011 presso l’Università di Pisa, è iscritto all’Albo degli Ingegneri della Provincia di Genova; ha effettuato i corsi da RSPP (moduli B e C) e di Specializzazione di Prevenzione Incendi da 120 ore; è iscritto nell’elenco dei soggetti abilitati al rilascio dell’Attestato di Prestazione Energetica, ha frequentato nel 2011 il Master di 1° livello in “Innovazione della Pubblica Amministrazione (MIPA)” (110 e lode).

Dal 1989 è dipendente presso l’allora USL 18 “Tigullio Orientale”, dal 2019 è Dirigente Ingegnere a tempo indeterminato di ASL 4, e dal 2021 ne ricopre l’incarico di Direttore della Struttura Complessa Gestione Tecnica.

In qualità di Dirigente Ingegnere e Direttore coordina e dirige il personale tecnico e amministrativo afferente sempre alla Struttura Complessa di ASL 4.

Nell’attività di progettazione e direzione lavori effettuata personalmente o in staff con altri colleghi professionisti (ingegneri, geometri, periti industriali) ha progettato, diretto e portato a termine opere per diverse decine di milioni di euro.

Nel 2020 è stato nominato RUP della costituita “struttura di governance per l’attuazione del piano di cui alla Regione Liguria ex art. 2 DL 34/2020” (piano COVID 19-2° fase).

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DOTT.SSA MONICA ARCELLASCHI Sono nata il 13 aprile 1963 e mi sono laureata in Medicina e Chirurgia nel 1988 a Genova (110 e lode) e specializzata in Psichiatria nel 1992, sempre presso l’Università di Genova (50 e lode).

Dopo numerose esperienze lavorative in ambito pubblico come psichiatra presso i Servizi di salute mentale e SPDC della Liguria e del Piemonte, nel 1993 sono stata assunta presso l’Asl4, dapprima nel Servizio di salute mentale quindi al Sert.

Nel 2002 sono stata nominata dirigente Responsabile della Struttura semplice Alcologia, nel 2014 Responsabile della Struttura complessa Dipendenze e comportamenti d’abuso e nel 2016 Direttore del Dipartimento salute mentale e dipendenze.

Nel 2019 sono stata nominata membro dell’Osservatorio della salute mentale di Regione Liguria.

Da sempre mi occupo di benessere organizzativo e della tutela dei pazienti fragili sul territorio od inseriti nelle strutture residenziali.

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SRP3- STRUTTURA RESIDENZIALE PSICHIATRICA PER INTERVENTI SOCIO-RIABILITATIVI Norma attuale DLR Liguria 2018

Norma integrativa/sostitutiva

Requisiti strutturali SRP 3

È organizzata in moduli fino a 8 posti letto per un massimo di 3 moduli . È preferibilmente collocata in contesto residenziale urbano o vicino a zone di vita urbana. È raggiungibile con mezzi pubblici. È assicurata la visitabilità condizionata di cui all’art. 5 comma 7 del D. Lgs. n. 236/89. visitabilità di cui all’art. 5 comma 7 del D. Lgs n. 236/89.

Sono garantite condizioni di sicurezza per gli ospiti (ad es., messa in atto di sistemi per la sicurezza antincendio).

Le camere possono essere personalizzate, Fondamentale che l’immobile disponga anche con l’inserimento di arredi personali. di adeguata privacy rispetto a tutte le vedute esterne Per ogni modulo sono previsti:

• Tu t t a l a s t r u t t u r a d o v r à a p p l i c a r e c r i t e r i p r o g e t t u a l i d i p r e v e n z i o n e all’autolesionismo; • Le finestre e le porte finestre avranno maniglie asportabili; Area residenziale • Le finestre, le porte ed in generale tutto il perimetro esterno dell’immobile dovranno • Camere da letto a 1 o 2 posti letto (superficie rispettivamente di 9 o 14 mq); avere sistemi di controllo al transito non autorizzato; • Un servizio igienico completo ogni 4 pl; • I bagni avranno dimensioni ed attrezzature per utenti disabili, impermeabilizzati • Presenta le caratteristiche delle civili abitazioni: - un’organizzazione interna che garantisca gli spazi e i ritmi della normale vita quotidiana anche verticalmente garantendo la tenuta; • I rilevatori antincendio dovranno distinguere il fumo di tabacco da quello della (soggiorno/sala pranzo); - cucina e locali accessori, adeguati alle normative vigenti in materia. Se tale servizio è combustione • I sistemi di illuminazione nelle camere da letto dovranno garantire un livello di appaltato all’esterno, è presente un locale per porzionatura. luminosità idoneo ad un controllo visivo dei pazienti senza disturbo al sonno; • Dovranno essere disponibili accendini elettrici e ridotti o eliminati quelli a gas.

• Dovrà esistere uno spazio buffer per garantire spazi residenziali idonei a pazienti asintomatici o paucisintomatici, compresi percorsi differenziati per il personale, spogliatoi, porzionatura cibi, ecc.); • Dovranno essere garantiti spazi verdi esterni, comprensivi di sedute, illuminazione notturna, percorsi idonei anche a persone diversamente abili; • Gli spazi comuni è necessario abbiano idonei sistemi di riduzione della riverberazione.

Servizi generali (per l’intera struttura):

È necessario che i colori siano scelti nella scala di quelli rilassanti (azzurri e verdi) utilizzando colori vivaci sono in ridotte campiture per evitare sovraeccitazione; Favorire affacci delle finestre su spazi verdi. È altamente funzionale prevedere un sistema domotico di controllo delle presenze, dei percorsi e di eventuali uscite non autorizzate/previste

Requisiti tecnologici Requisiti impiantistici

Condizionamento e riscaldamento Dovranno essere ridotte e possibilmente eliminate tutte le utenze alimentate a combustibile fossile, utilizzando energia elettrica, auspicabilmente autoprodotta con fonti rinnovabili Deve essere garantito un sistema di rinnovo dell’aria, tale da garantire il raggiungimento di condizioni termoigrometriche rientranti nel “range” del confort ambientale (vedi ad es. diagramma psicrometrico benessere Aicarr e ISO 7730/84) e si consiglia, considerando l’utenza, di evitare i valori minimi sia in inverno sia in estate. Il calore dell’indice di benessere PMV deve essere valutato e rientrare nel range -0,5 / +0,5.

Le portate dell’aria saranno quelle derivanti dal calcolo per il raggiungimento dei valori termoigrometrici previsti; è ammesso il ricircolo nei limiti del 30%.

Dovranno comunque essere sfruttate al meglio le condizioni ambientali esterne e le caratteristiche distributive degli spazi per favorire la ventilazione naturale dell’edificio; resta comunque imprescindibile il rispetto delle normative sul contenimento dei consumi energetici e ricorso a energie alternative non convenzionali.

I diffusori dell’aria devono essere posizionati tenendo conto dell’arredo interno favorendo quelli con limitata turbolenza e comunque con getto possibilmente esterno alle zone di riposo (letti, poltrone, tavolo servitore, ecc.).

L’intero sistema di climatizzazione deve essere conforme alle normative regionali sulla qualità dell’aria (L.R. 2 luglio 2002 n. 24).

Il progetto dell’impianto deve essere dettagliato e riportare tutti i parametri considerati e gli output previsti; i contenuti prestazionali del progetto, riguarderanno: - caratteristiche generali; - modalità d’uso; - organizzazione del progetto; - definizione stanza per stanza della classe d’igiene, dei limiti climatici e delle caratteristiche tecniche e strutturali dei materiali impiegati; - apparecchiature; - manuale sicurezza e antincendio; - criteri di risparmio energetico; - prove di verifica; - normativa di riferimento.

Gas medicinali La distribuzione dei gas medicinali deve essere realizzata con sistema di stoccaggio, rete di distribuzione e terminali di stanza soltanto nelle strutture e nelle aree in cui è prevista la creazione di un area buffer.

Impianti elettrici e impianti speciali È assicurato il collegamento funzionale con il Dipartimento di Salute Mentale.

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- Collegamento digitale anche con sistemi di Telemedicina.

- Collegamenti con maxischermo nelle aree buffer ed in generale almeno in un locale utilizzabile per contatti virtuali

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progetto sanità

L’Umanizzazione delle cure passaggio obbligato per la tutela delle persone ING. GIULIO TAGLIAFICO Dirigente Ingegnere S.C. Patrimonio e Gestione Tecnica presso ASL2 - Savona Commissione Sanità Ordine Ingegneri Genova «Il primo requisito di un ospedale dovrebbe essere quello di non far del male ai propri pazienti».

Approcciando la tematica dell’Umanizzazione delle cure, ci si imbatte inevitabilmente nella produzione di Florence Nightingale (18201910), considerata la fondatrice dell’assistenza infermieristica, da cui è tratto l’aforisma iniziale.

Svolgendo attività quotidiana all’interno del SSN, e con la consapevolezza che la Pubblica Amministrazione ha la missione di tutelare Diritti, tale affermazione può essere guida nella definizione delle scelte, delle priorità e delle strategie.

Il Sistema Sanitario Nazionale viene istituito come strumento a servizio della Repubblica (L. 833/1978) al fine di tutelare la Salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettività (art.

32 Costituzione Repubblica Italiana). La definizione di Salute si può trovare nell’Atto Costitutivo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (1948) ed include già non solo lo stato “clinico” della persona,

ma anche il suo sistema di relazioni: «La Salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non la mera assenza di malattia o d’infermità.

L’articolo 14 del titolo IV del D. Lgs. 502/1992 introduce il concetto di “misura” della prestazione sanitaria, prevedendo indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni relativamente, tra altre, all’Umanizzazione dell’assistenza. Il patto per la salute 2014-2016, all’art.

4, impegna le Regioni ad attuare interventi strutturali di Umanizzazione (oltre che organizzativi e relazionali) in ambito sanitario; il patto per la salute 2019-2021, alla scheda 14, pone il focus sulla partecipazione e l’interazione del cittadino quale portatore di interessi.

Regione Liguria, con Legge Regionale numero 9/2017 e con DGR 1185/2017, ha aggiornato le norme in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie. Il capitolo 8 del manuale di accreditamento istituzionale tratta di “Umanizzazione”, criterio

così declinato: «L’impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è un impegno comune a tutte le strutture». L’accreditamento istituzionale è uno strumento di garanzia della qualità delle prestazioni erogate dalle strutture sanitarie, che devono soddisfare criteri qualitativi ritenuti sufficienti ad assicurare i Livelli Essenziali di Assistenza.

L’ a c c r e d i t a m e n t o è obbligatorio per ogni struttura (intesa sia come “contenitore” strutturale sia come servizio organizzato) al fine di poter accedere al finanziamento da parte del Servizio Sanitario Nazionale. Nel criterio riferito all’umanizzazione, richiamando la centralità del paziente e il principio dell’appropriatezza delle cure, i requisiti richiesti afferiscono sia ad aspetti organizzativi quali la sfera della relazione e della comunicazione, sia ad aspetti tecnici: garanzia di “condizioni di comfort” nelle aree dedicate ai

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progetto sanità pazienti, al personale, agli accompagnatori.

I requisiti tecnici che una struttura sanitaria deve soddisfare sono stabiliti dal DPR 14/1/97: «... requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private» e, per quanto riguarda Regione Liguria, dalla citata LR 9/2017.

Umanizzazione e progettazione di un luogo di cura

Cosa significa Umanizzare le cure o i luoghi di cura? «Per umanizzazione s’intende quel processo in cui il paziente, come persona, e non solo come soggetto malato, è al centro della cura e, considerando le sue esigenze materiali, psicologiche e spirituali, conserva la dignità, l’affettività, la socialità e se ne salvaguarda oltre che il benessere fisico anche quello psicologico” (Belvedere, 2010). Tale definizione pone la persona, non solo in quanto paziente, al centro di un processo di cura che coinvolge ogni aspetto della sua vita, necessariamente sociale e articolata. Le relazioni, sia sociali (con le altre persone), sia con l’ambiente circostante (con la struttura in cui si trova), sono centrali nella percezione che la persona avrà delle proprie esperienze e nel decorso della patologia, pertanto nel processo di progettazione e gestione delle strutture sanitarie questo aspetto va tenuto in massima

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO considerazione.

Le esigenze di Umanizzazione possono rivelarsi in contrasto con i vincoli strutturali e progettuali degli specifici progetti, rendendo necessario un processo di ottimizzazione delle risorse ed armonizzazione delle soluzioni tecniche adottate.

Il Progetto di un luogo di cura, così come di ogni altra struttura o impianto, si può definire come un processo costituito da un insieme di attività coordinate, svolte attraverso una specifica organizzazione di risorse, caratterizzato da vincoli (tempi e costi definiti, requisiti tecnici) e obiettivi specifici (soddisfazione di un quadro esigenziale).

Gli input al progetto possono essere schematizzati come: obiettivi, che corrispondono alla definizione di un quadro esigenziale, e in cui trovano collocazione i criteri di Umanizzazione; vincoli (tempi, risorse, performance); disturbi quali imprevisti, variazioni normative, contenzioso (Nari et al, 2017). Gli output del progetto sono il prodotto (opera), da realizzarsi nel rispetto dei vincoli, e il raggiungimento degli obiettivi (soddisfazione del quadro esigenziale).

In un’opera pubblica, lo sviluppo di un progetto ha una articolazione rigidamente strutturata che ricalca le fasi previste dal Codice dei Contratti (D.Lgs. 50/2016): Programmazione (art. 21 Cod.), Progettazione (art. 23 Cod.) suddivisa in vari livelli, tra cui il progetto di fattibilità

tecnica ed economica che individua la soluzione che presenta il miglior «rapporto tra costi e benefici per la collettività, in relazione alle specifiche esigenze da soddisfare», che viene poi sviluppata dai progetti definitivo ed esecutivo, e concretizzata in fase esecutiva.

La definizione del quadro esigenziale costituisce il momento in cui si stabilisce l’input più significativo alla progettazione. Per la sua definizione, è essenziale identificare i portatori di interesse (tutti) per l’opera, e le loro esigenze, in coerenza con la finalità, per un’opera in ambito sanitario, di tutela del diritto alla Salute. Sono identificabili: stakeholder esterni, che manifestano l’esigenza di salute nel ricevere assistenza (le persone malate e il loro sistema di relazioni); stakeholder interni, che manifestano l’esigenza di salute nel prestare assistenza (progettazione ergonomica e funzionale, D.Lgs. 81/08); stakeholder esterni ed interni, che manifestano esigenze diverse quali trasparenza, informazione, esigenze amministrative, professionali, di rendicontazione sociale.

Le esigenze emerse per il singolo progetto (caratterizzato da unicità) andranno calate all’interno dei vincoli del progetto stesso, tendendo ad una ottimizzazione che rappresenti il miglior compromesso per la collettività.

La definizione del quadro esigenziale auspicabilmente

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO avrà carattere dinamico in coerenza con l’evoluzione del progetto (variazione e riadattamento a fronte di disturbi).

Con la conclusione del progetto è possibile misurare i risultati ottenuti in termini di rispetto dei tempi, dei costi e di conformità tecnica; è inoltre opportuno misurare il grado di soddisfacimento dei bisogni, che può essere valutato tramite questionari POE (Post Occupancy Evaluation).

Gli aspetti rilevanti di Umanizzazione

Perché Umanizzare? Diversi studi dimostrano che pazienti posti in condizione di avere una relazione positiva con l’ambiente (sia con altre persone sia con l’ambiente fisico circostante) mostrano una ricaduta positiva dell’evoluzione clinica della malattia in termini di minore stress, minor ricorso ad antidolorifici, degenze più brevi (Frampton et al., 2008), pertanto la realizzazione di un buono spazio di relazione, anche strutturalmente, contribuisce in senso stretto alla tutela della Salute. Sono identificabili tre aspetti (Rassu et al., 2001) dell’Umanizzazione: amministrativo (facilitazione delle pratiche e dei rapporti con l’ente), strutturale (comfort di tipo alberghiero, sicurezza, abbattimento barriere architettoniche, attrezzature, ambiente, arredo, colori, luminosità, rumore, igiene, servizi alla persona, connettività,

dotazioni dei locali), relazionali.

Raccogliendo i risultati ricavati da interviste e dall’analisi bibliografica condotta da alcuni studi (Belvedere, Biolchini, Del Nord) è possibile identificare gli aspetti ritenuti di maggior rilevanza.

Esigenze di chi riceve assistenza: privacy (spazio privato nelle interazioni), accudimento (presenza familiari), disimpegno mentale (vista esterna, quadri e dipinti, musica, colori, connettività), continuità con l’ambiente domestico (impianti nascosti), attenzione alla sfera spirituale (luogo di culto, multiculturale), wayfinding, qualità degli spazi di relazione, benessere ambientale: acustico, termoigrometrico (temperatura, umidità, velocità dell’aria, irraggiamento, PMV); visivo, olfattivo.

Esigenze di chi presta assistenza: ergonomia e funzionalità degli spazi, benessere termoigrometrico (quale esempio di unicità si può richiamare la particolare necessità di adeguare i sistemi di climatizzazione alle condizioni di vestizione, per esempio con riferimento al grado di vestizione che nei reparti adibiti alla gestione dell’emergenza COVID-19 è radicalmente cambiato), acustico, visivo.

Esigenze di chi presta attività di supporto (logistica, manutenzione, pulizie): accessibilità e agevoli spazi di movimentazione,

progetto sanità accessibilità degli impianti con chiara identificabilità, sicurezza delle superfici, minimizzazione delle interferenze con l’attività sanitaria.

Il complesso quadro di esigenze che si può delineare per ogni singolo progetto, va calato nella realtà dei vincoli progettuali. Sia il DPR 14/1/97, sia la normativa regionale di Regione Liguria, nella parte relativa ai requisiti di carattere generale, comuni ad ogni singola tipologia di attività, richiamano sostanzialmente l’intero quadro normativo applicabile agli edifici civili, in termini di protezione antisismica, antincendio, acustica, di sicurezza elettrica e antinfortunistica, di igiene dei luoghi di lavoro e protezione dalle radiazioni ionizzanti, di barriere architettoniche, smaltimento dei rifiuti, microclima, distribuzione dei gas e dei materiali esplodenti.

Tali richiami permettono di garantire l’umanizzazione degli spazi di cura dal punto di vista Strutturale.

Le esigenze dei portatori di interesse, e i requisiti di ottimizzazione tecnica degli ambienti di cura, sono spesso in contrasto tra loro, in maniera tanto più forte quanto più è elevata l’intensità di cura prestata. La necessità del massimo utilizzo degli spazi contrasta con l’esigenza di privacy (e.g. camere singole) e di spazi per la socializzazione, l’accessibilità degli impianti contrasta con la loro integrazione architettonica, la massima standardizzazione

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progetto sanità con la personalizzazione degli ambienti, la gestione impiantistica centralizzata con il comfort personalizzato.

Altro vincolo di grande impatto, è rappresentato dalla struttura, spesso esi ste n t e , a l l ’ i ntern o della quale vengono inserite le nuove attività sanitarie, tramite rifunzionalizzazioni o riconversioni, che rappresenta un vincolo e una limitazione alla potenzialità dei progettisti di perseguire l’ottimizzazione delle cure anche tramite l’adozione dei criteri di umanizzazione ponendo realmente e completamente la struttura a servizio del paziente.

Nel processo di progettazione è quindi necessario trovare u n b u o n b i l a n c iamen to tra le esigenze tecniche e le esigenze di Umanizzazione, privilegiando le prime nei

locali e servizi a più alta intensità di cure e densità impiantistica, e le seconde nei locali e servizi a più bassa intensità, dove possono essere maggiormente fruite dalla persona-paziente, o dove hanno un ruolo considerevole nel processo di cura (e.g. lungodegenze, strutture psichiatriche).

RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO poter esprimere un giudizio che fornisca dati confrontabili tra loro, è necessario ricorrere a metriche che permettano di tradurre dati di tipo qualitativo in dati di tipo quantitativo.

L e L i n e e G u i d a sull’Umanizzazione degli spazi di cura del Ministero della Salute (cfr R. Del Nord), propongono una metrica per la valutazione del grado di umanizzazione di una struttura basato sull’attribuzione di un punteggio ad una serie di requisiti (raccomandazioni o items) che sono stati identificati come qualificanti.

Ad ogni indicatore è applicato un sistema di pesatura personalizzabile secondo l’importanza che si attribuisce alla singola raccomandazione o allo spazio in cui viene valutata. dove I(j) è il peso attribuito

l’accessibilità a diverse tipologie di utenti (e.g. adulti, bambini), la multifunzionalità degli spazi, la custodia degli effetti personali.

Altra metrica è proposta dall’AGENAS, Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, a seguito dell’attività ad essa demandata dalla Conferenza Unificata (2007). Agenas che ha sviluppato una checklist per la valutazione partecipata del grado di umanizzazione delle strutture di ricovero, che prevede l’utilizzo di 29 criteri per un totale di 142 items applicabili, suddivisi in quattro macro aree: processi orientati al rispetto e alla specificità della persona, accessibilità fisica dei luoghi, accessibilità delle informazioni, cura della relazione con il paziente. Per ogni criterio viene assegnato un punteggio, tramite la valutazione sui singoli item, che permette di ottenere un punteggio numerico rappresentativo del grado di umanizzazione raggiunto da una struttura.

Punteggi aggregati e mediati possono quindi essere ottenuti per strutture, su scala aziendale o regionale, o a livello nazionale. Pertanto possono essere utilizzati sia come misurazione di un singolo livello di performance da monitorare nel tempo nell’ottica del miglioramento continuo, sia come dato statistico di una popolazione di strutture sanitarie.

allo spazio i-esimo (degenza, attesa, sala riunioni, …), G(i) è il giudizio per la raccomandazione (i-esima), P(i) il peso attribuito alla raccomandazione i-esima.

La presenza dei pesi consent e di per s onaliz z ar e la valutazione, secondo i parametri che vengono ritenuti maggiormente significativi, ma va resa omogenea tra strutture Linee guida e metriche ed organizzazioni differenti, Nella normativa citata, non vi a l f i n e d i a s s i c u r a r n e l a è richiamo esplicito a requisiti comparabilità. s p e c i f i c i , o v v e r o a m e t o d i Ad esempio, parametri per di valutazione e misura del l a v a l u t a z i o n e d i q u a l i t à Conclusioni “grado di umanizzazione”. Per di una sala d’aspetto sono Umanizzare gli spazi di cura,

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO anche tramite la progettazione attenta degli aspetti strutturali (l’ambiente fisico) che si pongono inevitabilmente in relazione con il cittadinopaziente influenzandone la qualità dell’esperienza e il decorso clinico, è un obiettivo coerente con l’impianto normativo attuale, con l’ottica del miglioramento continuo delle cure, e con la missione del SSN. La coesistenza con la normativa e i vincoli tecnico economici comportano la necessità di giungere a compromessi che garantiscano il miglior rapporto costi benefici per la collettività.

Nell’ambito della gestione di un progetto, il soddisfacimento delle esigenze di Umanizzazione rientra tra gli obiettivi del progetto da definire in maniera approfondita con i portatori di interesse, e che pertanto è auspicabile misurare a fine (e nel corso del) progetto.

Gli aspetti connessi alla progettazione tecnica delle strutture sanitarie (architettura, strutture, impianti, arredi e finiture), possono essere oggetto di miglioramento prevalentemente in occasione di nuova realizzazione o ristrutturazione dell’esistente.

La normativa attuale prescrive il rispetto di una qualità tecnica minima (requisiti minimi di carattere generale DPR 14/1/97) e una dotazione minima di locali e requisiti tecnici (in Liguria LR 9/2017) adottando un approccio di tipo prescrittivo: il rispetto

della prescrizione rende una soluzione conforme, e viceversa.

Come promuovere l’utilizzo dei criteri di Umanizzazione?

Nell’ottica del miglioramento continuo, i criteri e le metriche di Umanizzazione potrebbero essere incluse tra i requisiti necessari da tenere in conto in fase di progettazione delle Strutture Sanitarie.

Immaginando di sostituire l’approccio prescrittivo con approcci di tipo prestazionale, una volta definita la metrica da utilizzare e gli aspetti (items) rilevanti per il singolo progetto, è possibile definire una qualità minima (traducibile in punteggio minimo) al di sotto della quale la progettazione non si possa ritenere accettabile. Inoltre, i criteri di Umanizzazione, potrebbero essere utilizzati quali criteri premianti (parimenti ai CAM perseguono l‘interesse pubblico) nella procedure di selezione dell’offerente aggiudicate con il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa individuata sulla base del miglior rapporto qualità/prezzo - (art. 93 Cod. Contratti).

Il maggiore sforzo richiesto, in termini intellettivi ed economici, è ampiamente giustificato ricordando che tale approccio garantisce cure che rispettano la Salute della persona-paziente, coerentemente con la missione del SSN di tutela del diritto alla Salute.

progetto sanità BIBLIOGRAFIA 1. Lo spazio ospedaliero: tendenze in atto e indirizzi progettuali, F. Belvedere, Università degli studi di Palermo, Tesi di Dottorato ciclo XXII ICAR/14 a.a.

2008/2009/2010 2. Il rischio negli appalti pubblici di lavori e misti nelle Aziende Sanitarie. Studio di un modello di Risk Management applicato al procedimento di appalto, UNIGE, MIPA AA 2016/2017, D.Nari, N. Rosso, G. Tagliafico 3. Building the business case for patient-centered care, Frampton et al., 2008, Healthc Financ Manage 2008 Mar; 62(3): 80-5, 4. L’umanizzazione dei servizi sanitari, Caleidoscopio italiano, Rassu, S., Pintus, S., Manca, MG, Cigni, A, Medical Systems editoria, 2001 5. Architettura e ambiente ospedaliero. Indagine sul reparto di oncologia pediatrica del Giannina Gaslini, POLITO, E. Biolchini, Relatore Prof. Riccardo Pollo 6. L’umanizzazione degli spazi di cura, Linee Guida ministero della Salute, R. Del Nord, G. Peretti 7. Perfezionamento e validazione di metodi e strumenti per il miglioramento partecipato del grado di umanizzazione e studio della loro applicazione all’ambito dell’assistenza territoriale, AGENAS, Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali.

8. La valutazione partecipata dell’umanizzazione per il miglioramento delle cure, I quaderni di Monitor, AGENAS, 2019,

ING. GIULIO TAGLIAFICO Ingegnere Meccanico (2007), Dottore di Ricerca (2011), con specializzazione in campo termotecnico.

Autore di oltre 20 pubblicazioni a carattere internazionale nel campo della termofluidodinamica, energetica, elaborazione di immagini biomedicali. Attualmente (dal 2020) Dirigente Ingegnere responsabile manutenzione e gestione impianti presso Azienda Sociosanitaria Ligure 2 (Savona); dal 2018 al 2020 Dirigente presso ASL1 (Imperia), dal 2014 al 2018 Collaboratore Tecnico Professionale presso ASL3 (Genova).

Si occupa di programmazione, progettazione, coordinamento, direzione lavori, di interventi a prevalenza impiantistica in ambito sanitario.

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progetto sanità

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Ospedali: guardate gli atri o voi ch’entrate. Un Project Manager li cambierebbe ING. ALBERTO CELLA Esperto edilizia ospedaliera - Commissione Sanità Ordine Ingegneri Genova ING. ILMO LANZA Esperto edilizia ospedaliera - Commissione Sanità Ordine Ingegneri Genova Se scegliere dove costruire nuove strutture sanitarie o ospedali è indispensabile avere il supporto di data base, software e studi specifici (E venne l’era in cui l’informatica indicò dove costruire gli ospedali - n. 2 A&B 2021 https://www.ordineingegneri. genova.it/atto/ab-n-02anno-2021) la successiva costruzione deve avere come necessaria presenza la figura di ingegneri in grado di “indirizzare le scelte e le strategie costruttive”: il progettista di sanità, un vincolo imprescindibile nel gruppo di lavoro composto da specialisti di urbanistica, igiene, medicina, diritto amministrativo e così via, che devono pianificarli e seguirne la realizzazione.

Figura che attualmente manca nel panorama universitario e formativo, dove troviamo corsi per Horeca, Paesaggisti, BIM specialist; potremmo continuare ma non vi sono veri percorsi universitari in grado di costruire esperienze a 360° nel settore. Oltre a questo esperto fondamentale, bisogna individuare la figura del Project manager, perché la complessità sempre crescente di un edificio

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Il dibattito in corso su identità, aspetti funzionali e costi dei luoghi di cura.

Al di là delle specificità legate al posto, ecco perché è sempre più necessario ricorrere a progettisti specializzati ed al Project Management per progettare e realizzare opere complesse adibito ad Ospedale, o anche solo a Palazzo della salute, richiede grande capacità di coordinamento, appunto di direzione del progetto.

Il project management è infatti una disciplina, come evidenzia la parola, di origine anglosassone tipicamente utilizzata per coordinare grandi progetti: il gruppo RINA ha dato dimostrazione del grande potenziale che ha l’applicazione di criteri di P.M. in opere complesse e critiche come il Ponte Morandi.

Costruire ospedali ed in generale strutture sanitarie è operazione che richiede

grandi capacità di Project management: una su tutte il rispetto dei tempi e del budget. La tormentatissima realizzazione dell’ospedale Felettino di Spezia è esempio lampante dell’importanza di r e g o l e d a P. M . p e r e v i t a r e inconcludenti situazioni di durata pluridecennale e di cui ad oggi non è in vista una soluzione credibile e sicura.

Cerchiamo per esemplificare questo concetto di dover definire gli obbiettivi, il target all’anglosassone di un elemento comune ad ogni Ospedale, anzi ad ogni struttura sanitaria, A come Atrio Esaminiamo gli atri di quattro ospedali, n ordine progressivo di costruzione di cui due dell’area metropolitana genovese noti a quasi tutti i lettori, tipologie diverse tra loro ma utili come esemplificazione del concetto di Project management e per un approfondimento sulla logica di costruzione, fondamentale in un periodo in cui sulla sanità sono in arrivo tante risorse economiche.

I. Ospedale Galliera II. Monoblocco, Policlinico San Martino

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III. Ospedale dell’Angelo a Venezia-Mestre IV. Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma I - L’Ospedale Galliera, costruito grazie alla munificenza della duchessa su progetto dell’ing. Cesare Parodi, ultimato nel 1877, rappresenta quanto di più lontano tecnicamente e funzionalmente oggigiorno si intende un moderno ospedale.

Per semplificare: una carrozza a cavalli paragonata all’odierno bisogno di mobilità.

II - Il padiglione Monoblocco, all’interno del Policlinico San Martino, rappresenta un ospedale nell’ospedale, costruito seguendo gli stilemi della Bauhaus e le declinazioni successive di Le Corbusier, vide progettista Ing. Daneri & C., venne progettato nella metà degli anni ‘50 ed ultimato intorno al 1965.

Per la compattezza complessiva, se rapportata all’estensione dei precedenti nosocomi, possiamo sintetizzarla come un’utilitaria, una Fiat 600 multipla.

III - L’Ospedale di Mestre, progettato alla fine del secolo scorso e realizzato nella prima decade di questo, rappresenta forse il punto massimo dell’ospedalocentrismo, l’Ospedale come ombelico nel mondo seguendo la massimizzazione dell’hospital street, l’area commerciale interna introdotta negli anni precedenti dal modello francese dell’Hopital Pompidou di Parigi dell’arch. Zubleina.

Declinato attraverso una vetrata gigantesca vide progettista studio Altieri & C. con la collaborazione artistica dell’architetto Emilio Ambaz, 2000-2008, portando all’esasperazione altri esempi in Italia di strada ospedaliera Lecco e Bergamo, in particolare una Bugatti Veyron nel parallelo con la mobilità.

IV - Il Policlinico Universitario Campus BioMedico di Roma, sede della nota fiction “The Doc”, in cui l’atrio è punto catalizzante dei racconti, è uno degli interventi più importanti ed esemplari di nuova costruzione di Ospedali in Italia, coevo del precedente, ma potremmo definirlo una Tesla rapportato sempre al mondo automobilistico.

progetto sanità circa 600 posti letto e che vennero salutati ed ampiamente citati, come importanti riferimenti progettuali, nella stampa specialistica nell’epoca in cui vennero costruiti.

I) OSPEDALE GALLIERA a) Atrio principale

Evidente come l’atrio principale del Galliera sia vincolato dal MBAC, e rappresenti quasi un ingresso in Chiesa, derivato dal concetto Michelangiolesco di punto centrale della struttura per la salvezza del corpo e dell’anima.

Valutare i costi del restauro, del riscaldamento ed in genere della manutenzione necessaria è intuitivo, cosi come il concetto di flessibilità e ridondanza impiantistica; condizioni indispensabili nei nuovi ospedali, qui non sono nemmeno concepibili.

Una crena a soffitto è semplicemente inimmaginabile b) Atrio CUP In epoca recente è stato ristrutturato l’atrio secondario del Galliera, per adibirlo a sede

Austeri come chiese o che guardano all’accoglienza?

Analizziamo nei dettagli i vari atri premettendo che tutti e quattro sono il punto di ingresso a

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progetto sanità del CUP. Il risultato in termini di privacy, funzionalità e distanziamento in caso di Covid è drammaticamente inadeguato mentre il risultato estetico e sicuramente importante.

L’impiego del pavimento galleggiante per collegare le varie postazioni è impossibile, guardando quello in marmo ad intarsi appare ovvio che gli impianti seguono necessariamente i mobili con palese criticità su flessibilità ed incremento di dotazione impiantistica.

L’inserimento della domotica sconvolgerebbe tutto l’atrio e richiederebbe costi esorbitanti.

O forse sarebbe sostanzialmente impossibile.

Per certo in termini di costi riordinare un unico locale ha superato l’intera spesa per la ristrutturazione e l’ampliamento del Poliambulatorio dell’Ordine di Malta, realizzato nello stesso periodo.

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flessibilità distributiva per tutte le funzioni operative: sale operatorie, rianimazioni etc.

La struttura, realizzata con la formula del Project finance è stata oggetto di contenzioso per gli alti costi complessivi sia di costruzione che di manutenzione (oltre un miliardo e mezzo di euro nell’arco dei 24 anni di concessione).

Proprio il microclima di questa hall ha dato e continua a dare qualche grattacapo, trasformandosi d’estate in un vero e proprio forno (fonte: “Sanità Sole 24 Ore”).

L’Ospedale è classificabile come un’evoluzione del concetto di piastra-monoblocco, in cui molti spazi operativi che necessitano di larghe superfici sono ipogei e ricoperti da verde pensile.

I I I - O S P E D A L E D E L L’ A N G E L O M E S T R E / VENEZIA - Vista interna dal piano intermedio

IV - OSPEDALE UNIVERSITARIO CAMPUS BIOMEDICO DI ROMA - Atrio principale

II - OSPEDALE SAN MARTINO Padiglione Monoblocco atrio centrale

Costruito negli anni 60 è stato ristrutturato nel 2008, in occasione della costruzione dei due nuovi ascensori sul retro del Monoblocco, per migliorare l’accoglienza e l’umanizzazione.

A fianco alla porta scorrevole, visibile l’unico negozio edicola/tabacchi, mentre sul retro dell’immagine è situato il bar.

Il Bancomat è appena oltre il bancone reception. Gli interventi di fatto sono stati di manutenzione ordinaria, sostituzione di corpi illuminanti e nuovi arredi, fatti con una semplice SCIA all’interno del progetto degli elevatori e senza vincoli MIBAC. L’impianto complessivo dell’atrio riflette lo stile essenziale e spartano derivato dal movimento della Bahaus a partire dagli anni ‘30 del secolo scorso in Germania; anche le finiture ed i materiali sono semplici ma tecnologicamente idonei: un pavimento in pietra ricomposta tuttora in ottimo stato, intonaci a parete e soffitto tinteggiati ed anche loro senza particolari interventi manutentivi dagli anni ’60.

La criticità dell’intervento è la disposizione a corpo triplo dell’edificio perché non consente

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Ospedale dell’Angelo Mestre/Venezia Atrio centrale vista esterna

Partiamo dal più ambizioso e costoso, l’atrio del nuovo Ospedale di Venezia, ideato dall’architetto argentino Emilio Ambaz, archistar internazionale mentre il progetto venne sostanzialmente sviluppato dallo studio Altieri di Padova.

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L’ e d i f i c i o p r i n c i p a l e d e l C a m p u s è s t a t o costruito in una riserva naturale adiacente alla zona dell’Eur dal 2008 ed è sede del Policlinico Universitario e della Facoltà Dipartimentale di Medicina e Chirurgia UCBM. L’intervento ricalca l’importanza architettonica e scenografica di Mestre ma su dimensioni molto più ridotte. La grande hall d’ingresso è dotata di sala ristorante, esercizi commerciali e di una banca.

progetto sanità La criticità dell’intervento è la collocazione, Trigoria vicino al campo di allenamento della Roma per gli amanti del calcio, ma sicuramente svantaggiato quanto ad accessibilità con mezzi pubblici ed in generale con la viabilità.

Simile per alcuni aspetti all’idea di Erzelli L’Ospedale si sviluppa con una innovativa soluzione planimetrica di quattro blocchi funzionali connessi appunto dall’atrio centrale che funge da punto di snodo: in questo senso facilita l’orientamento ai visitatori e accorcia i percorsi interni.

Facendo due conti, ancorché approssimativi, realizzare i volumi non strettamente necessari dell’atrio di Mestre è costato molti milioni di euro, più di un reparto completo di radiologia n u c l e a r e c o m p l e t o d i TA C , P E T, g a m m a camera, ciclotrone e sistema di produzione dei radiofarmaci di contrasto, mentre per costruire oggi l’ingresso del Monoblocco a Genova dovremmo impegnare solo qualche decina di migliaia di euro, qualche letto di Terapia Intensiva, per restare in tema.

Più difficile è stimare il costo di gestione di un atrio come nell’esempio di Mestre: condizionamento, lavaggio di vetri a grande altezza e spazi comuni di enorme dimensione, piantumazioni, ecc., che sicuramente superano di ordini di grandezza quelli di una struttura “normale” come quella del Monoblocco.

A fronte di questi esempi nascono spontanee alcune domande: - l’Ospedale di Mestre, la cui tipologia porta con sé un incremento di costi di realizzazione e gestione (pensate 1,2 miliardi di euro di manutenzione in 25 anni di gestione; fonte: Sole 24 Ore) ha una sua giustificazione funzionale, oppure è solo frutto di scelte architettoniche, una vetrina per esibire la propria abilità professionale?

- è corretto applicare, senza considerazioni critiche, agli ospedali gli schemi architettonici mutuati dai grandi centri commerciali e dagli edifici simbolo: musei, fondazioni, sedi di grandi aziende?

- quando accadrà che gli Ospedali siano anche progettati da progettisti specializzati e validati da organizzazioni di Project Management che stabiliscano la “sostenibilità” dell’intervento?

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progetto sanità Quando ci trovi i servizi di un centro commerciale

RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO

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Visitato nel 2008, alcuni negozi erano chiusi ma la connessione tra Ospedale e pubblica via era funzionale ed operativa; certo tutto da ragionare in termini di security e privacy ma sono altri temi La dotazione da centro commerciale raggiunge il massimo appunto nell’Ospedale di Venezia, come abbiamo visto, con una presenza di spazi pubblici enorme ma smentita nella realtà. La filiale di Intesa San Paolo chiuse nel 2016 ad esempio lasciando spazio ad un bancomat ed in generale la rete dei negozi è in grande sofferenza funzionale.

L’Ospedale cioè - a parere degli scriventi - non deve far concorrenza ai centri commerciali, ma questo è il messaggio: assimilare e metabolizzare razionalmente tutta la tecnologia mirata all’accoglienza del Cliente, alla gestione organizzata degli spazi e dei percorsi ed in generale a tutte quelle tecnicità che rendono i migliori centri commerciali apprezzati dalla Clientela.

Umanizzazione vuol dire anche questo: essere a disposizione del Cliente, sia paziente che visitatore, per fornirgli un’ospitalità ed un’accoglienza in generale di livello. L’immagine della Chiesa come atrio, senza apparire blasfemi, richiama troppo il senso di distacco tra le cose terrene e l’ingresso in spazi superiori.

Nel rispetto del dolore e della sofferenza il quesito da porsi è quanto è necessario/corretto ridurre la sensazione di freddezza e di polverosa consuetudine negli atri degli Ospedali.

● Le tecnologie diagnostiche e farmacologiche, con le relative strumentazioni, a costi sempre crescenti e con la necessità di aumenti e rinnovi delle attrezzature anch’esse a costi sempre crescenti, incidono sempre maggiormente sui costi della sanità e sicuramente hanno un ruolo determinante rispetto ad altri aspetti quali la cura degli spazi e degli ambienti alberghieri; ● I costi energetici sono destinati a crescere quanto meno per i prossimi 30-40 anni e quindi appare ovvio contenere al massimo i consumi nel rispetto, ovviamente, degli standards di comfort ambientale e sicurezza di operatori e pazienti.

Però se ripercorriamo la storia dell’architettura e le tipologie che si sono succedute nel tempo, con ospedali sempre più confortevoli e funzionali, vedremmo che inizialmente i mutamenti sono stati sicuramente conseguenti ad aumenti dei costi delle costruzioni e della spesa delle gestioni: se per questi motivi non fossero stati accettati ci troveremmo sicuramente in situazioni meno progredite.

Stiamo quindi scivolando sul giudizio dell’architettura contemporanea, argomento spinoso e non privo di critiche e contraddizioni.

In tutte le principali città del mondo, in Italia a Milano in particolare, sono stati costruiti edifici scenografici sui quali le opinioni sono spesso

Esaminiamo gli atri anche sotto un altro aspetto: la dotazione funzionale, cioè le dotazioni a supporto, tipiche di un Centro commerciale I) Galliera: bancomat II) San Martino: bancomat, bar, edicola/ tabacchino III) Mestre: bancomat, vari negozi, ristorante (citato da Tripadvisor!), parrucchiere IV) Campus Biomedico: agenzia bancaria, edicola.

Se esaminiamo gli Ospedali genovesi, il Monoblocco è stato il primo in cui i progettisti hanno previsto una dotazione di spazi non strettamente sanitari ma a supporto dei visitatori ed in generale dei pazienti; la ristrutturazione del 2008 ha ampliato lo spazio bar a scapito di una attesa che nell’atrio, per la carenza di servizi medici era sostanzialmente inutile.

I negozi e le funzioni a supporto prendono piede concretamente negli Ospedali al punto che quello di Lecco, “Alessandro Manzoni”, aperto alla fine del secolo scorso, aveva molti negozi, compresi un’agenzia di viaggi, pompe funebri, un fioraio etc. etc. Negozi quasi tutti poi chiusi.

Nello stesso periodo l’arch. Aymeric Zubleina progetta a Parigi l’Ospedale Europeo Georges Pompidou: situato in un contesto urbano diventa luogo di passaggio, fruibile al pubblico grazie alla galleria longitudinale che lo attraversa e che ospita l’ufficio informazioni, le sedute, l’edicola, quasi come fosse una pubblica via.

Fra l’altro uscendo dalla galleria c’è l’ingresso al Parc de la Citroen, su cui si affacciano le stanze Il peso dei costi ai piani superiori. e le domande

sulle scelte da fare

L’Ospedale Pompidou

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Le risposte sono concettualmente complesse e se generiche e immediate rischiano di liquidare l’argomento con semplicismo ed elementare conoscenza del dibattito culturale –che da anni è oggetto di interventi di grande calibro.

Genericamente e apparentemente con il comune buon senso, si potrebbe dire che: ● Le risorse economiche pubbliche sono limitate e sono destinate a diminuire sempre più per l’aumento dell’età media che richiede aumento delle cure e il soddisfacimento degli aspetti socialmente rilevanti, quali la salvaguardia dei diritti degli anziani;

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progetto sanità contrastanti. Le novità o suscitano entusiasmo e vengono accolte come opportunità del progresso tecnologico, oppure sono accettate come pegno da pagare alla globalizzazione dei mercati con la ricerca di forme che però contrastano con i “sani”, consueti e sperimentati principi dell’architettura. È giusto assecondare la sperimentazione illimitata, la ricerca di strutture e volumi giganteschi, con la costante ossessione di aver costruito qualcosa di unico e irripetibile, o sbagliamo perché così bistrattiamo le nostre tradizioni e la nostra idea di architettura?

Questo è un ricorrente interrogativo quando si discute di architettura e progresso.

Ma non solo: i costi devono essere un vincolo in termini di parametri e di costi/benefici o possono essere una semplice variabile da adempiere o meno in funzione degli obbiettivi? E infine: è corretto sacrificare fondi pubblici, utilizzabili per tecnologie e cure, al soddisfacimento dell’estetica?

Concludiamo non concludendo, ma sollevando altri interrogativi: 1) Le strutture giganti e in un certo senso autoreferenziali, possono essere accettate, al di là degli aspetti economici e funzionali, perché simboli del progredire dell’architettura e concettualmente rappresentativi del piacere umano per l’estetica che in questo caso simboleggia cose più grandi e potenti di noi oltre la spettacolarità della propria forma?

2) Il costo di costruzione e manutenzione deve essere considerato tra le variabili che sono alla base delle scelte progettuali? E in caso affermativo, come parrebbe a logica, in che misura? Ovvero, come sia possibile parametrare l’atrio di Ambaz a Venezia o la ristrutturazione dell’Atrio Galliera a Genova per consigliare un DG o la politica in genere a “soprassedere”…

3) Riprendendo le valutazioni su Hospital street, ossia Ospedali sull’impronta dei Centri commerciali, in che modo gli ingegneri possono influire sulle mode e sulle tendenze utilizzando professionalità specifiche e criteri di Project management, fermo restando che l’estetica, il bello in genere siano un parametro importante?

Nuovo ospedale dei bambini a Copenhagen

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progetto sanità

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Climatizzazione e contagio da Covid-19 negli ospedali: rischio quasi nullo?

ING. ALBERTO BORNETO Dirigente Ingegnere U.O. Attività Tecniche Ospedale Policlinico San Martino di Genova Commissione Sanità Ordine Ingegneri Genova Un approfondimento sul tema affrontato in questo articolo, in tutti i suoi molteplici risvolti, si è reso necessario visto il diluvio di pubblicazioni che ha investito il nostro Paese all’inizio dell’emergenza sanitaria mondiale cd. COVID-19, da parte di autorevoli associazioni del settore impiantistico H VA C ( H e a t i n g Ve n t i l a t i o n Air Conditioning), secondo le quali - per contrastare il rischio della diffusione del contagio negli ambienti indoor - sarebbe necessario intervenire a più livelli sugli impianti di riscaldamento, raffrescamento e ventilazione.

Una trattazione specifica è stata riservata nel merito al settore ospedaliero, e le indicazioni diffuse sono state subito prese in grande considerazione dalle istituzioni sanitarie, prima nazionali e a seguire regionali; come legge del mercato vuole, a nuova domanda non ha tardato ad arrivare nuova offerta, da parte di operatori economici del settore sia impiantistico sia delle pulizie/sanificazioni, quest’ultimo particolarmente cresciuto negli ultimi 18 mesi.

Nel mare magnum delle

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tipologie impiantistiche HVAC, sotto la lente d’ingrandimento naturalmente sono finiti gli impianti a convezione forzata, cioè quelli che per riscaldare o raffrescare un determinato ambiente, presentano sistemi di emissione che muovono l’aria in essi contenuti, con le più inimmaginabili conseguenze per la mov im ent az ione dei cd. droplet di qualsivoglia granulometria.

Gli interventi suggeriti dalla neo-letterattura tecnica, che vanno dall’incremento della frequenza di banali interventi di ordinaria manutenzione (come ad esempio pulizia, sanificazione e/o sostituzione dei filtri) a veri e propri lavori con modifiche strutturali più o meno invasive dell’architettura o della funzionalità impiantistica, partono tutti dal medesimo assunto - sostanzialmente aprioristico - che gli impianti a convezione forzata siano un fattore di aggravio del rischio di contaminazione, come già accaduto in passato per tutt’altre tipologie di infezioni, quali ad esempio quelle di natura batterica come la Legionella.

Tu t t o c i ò p r e m e s s o , p u r condividendo pienamente l’approccio cautelativo nell’addentrarsi in un universo ancora poco conosciuto, in ossequio alla sicurezza non solo dei pazienti ma anche degli operatori sanitari, abbiamo creato una piccola task force di professionisti, tutti operanti a vario titolo in ambito sanitario, iniziando così uno studio specifico di rara multidisciplinarietà durato più di un anno.

Ognuno di noi ha messo a disposizione le proprie competenze, da una parte per amore della conoscenza e dall’altra per l’assenza di prove scientifiche robuste circa il contagio per trasmissione airborne, mettendo in discussione talune delle più recenti determinazioni in merito al rischio di contagio per via aerea, per rispondere alla domanda: “Ma gli impianti a convezione forzata costituiscono davvero un fattore di aggravio del rischio di trasmissione dell’infezione da COVID19?”? Che potrebbe essere banalizzata in: “Gli impianti di condizionamento trasmettono il virus?”

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO Quanto riportato in questo articolo, che tratta sostanzialmente gli aspetti ingegneristici interagenti con l’emergenza pandemica, sinora a mio modesto avviso molto trascurati dagli organi di informazione, si lega a filo doppio con uno studio ancora inedito stante la continua evoluzione del virus, condotto dall’Università degli Studi di Genova presso l’Ospedale Policlinico San Martino e diretto dal Prof. Alberto Izzotti; che ha visto coinvolte diverse professionalità del calibro del Dott. Dimitri Sossai, autentico “padre” della sicurezza negli ambienti di lavoro in Italia; del Prof. Matteo Bassetti, che ritengo non necessiti di presentazione, nonché la competenza di una delle migliori aziende italiane in ambito di prevenzione di infezioni nosocomoliali come Gadomed, che ha messo a disposizione gli strumenti di campionamento oltre al proprio know how.

Breve panoramica sulle tipologie impiantistiche in ambiente ospedaliero

Senza entrare nel merito dei parametri odierni, secondo i quali si dovrebbero progettare e realizzare gli impianti HVAC in ambiente ospedaliero, con tutte le differenziazioni in funzione della specifica destinazione d’uso in nessun altro caso tanto varie come in sanità, vediamo brevemente quali impianti ha trovato il coronavirus S A R S - C o V- 2 a l l ’ i n t e r n o degli ospedali italiani, condizioni che facilmente si possono presumere con

buona approssimazione estendibili a tutti gli altri Paesi industrializzati.

Orbene tralasciando gli impianti tipici delle aree non sanitarie dove ancora oggi non solo negli ospedali ma anche nel terziario, uffici, ristoranti e quant’altro, non esistono impianti di ventilazione meccanica, restringiamo il campo alle due principali grandi famiglie impiantistiche che sono: 1. Impianti a tutta aria 2. Impianti ad aria primaria I primi si chiamano così in quanto utilizzano l’aria come vettore per la climatizzazione, opportunamente trattata attraverso specifiche macchine chiamate in gergo UTA che sta per Unità di trattamento aria, talvolta chiamate anche CTA (Centrali di trattamento a r i a ) . L’ a r i a s v o l g e i n t a l caso la duplice funzione di climatizzare e di rinnovare l’aria ambiente (fatto salvo il raro caso delle UTA a tutta aria ricircolata), estraendo quella “viziata” ed immettendo aria esterna. La portata immessa in ambiente non è mai o non dovrebbe essere inferiore ai 6 vol/h per garantire un efficace “lavaggio” dell’ambiente. Tali impianti si trovano solitamente dove si svolgono le attività sanitarie più delicate e quindi dove sono richiesti elevati standard di qualità dell’aria cd. IAQ (Internal Air Quality) come sale operatorie, reparti di sterilizzazione, camere bianche, degenze di immunodepressi, oppure dove si possono trovare concentrazioni di aria potenzialmente nociva e/o maleodorante come reparti infettivi, medicina nucleare,

progetto sanità sale autoptiche, obitori.

Ta l i i m p i a n t i s o n o p o i sottocatalogalizzabili in: - Impianti a tutta aria ESTERNA (tutta l’aria immessa proviene appunto dall’esterno) - Impianti a tutta aria R I C I R C O L ATA ( t u t t a l ’ a r i a immessa è un ricircolo di quella interna) - Impianti a tutta aria MISCELATA dove l’ultima, come è facile intuire dal nome, rappresenta un ib ri d o tra l e p ri me d u e tipologie e può propendere più a favore dell’aria esterna o di quella interna, anche in maniera variabile in funzione di taluni parametri quali ad esempio le condizioni atmosferiche esterne oppure la percentuale di CO 2 quale biomarcatore di affollamento.

La seconda tipologia impiantistica (cd. aria primaria), che si trova diffusamente negli ambienti ospedalieri, in particolare nei reparti di degenza, utilizza l’aria esterna solo per il ricambio dell’aria ambiente immettendola all’interno ad una temperatura mite prossima a quella indoor, con un flusso solitamente compreso tra l’1 e i 3 vol/h, mentre il compito di compensare i disperdimenti termici in inverno o, di neutralizzare i carichi termici durante la stagione estiva, viene svolto da terminali idronici (ventilconvettori, travi fredde, pannelli radianti), all’interno dei quali scorre come fluido termovettore acqua calda o refrigerata a seconda della stagionalità, ovvero a mezzo di terminali ad espansione diretta (multisplit o VRV/VRF) .

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progetto sanità In tal senso uno dei criteri in base al quale possiamo sottocategorizzare gli impianti ad aria primaria è proprio la tipologia di terminale utilizzato per contrastare il carico sensibile, quindi possiamo avere impianti a: - Radiatori o termoconvettori (funzionanti solo in inverno); - Ventilconvettori, travi fredde o pannelli radianti (funzionanti anche d’estate); - Sistemi ad espansione diretta (anch’essi funzionanti in tutte le stagioni).

Rischio contagio per “via aerea”

Ad oggi tutta la documentazione scientifica che tratta il tema del contagio virale da individuo ad individuo per mezzo della via aerea (cd. trasmissione airborne) può essere ridotta sostanzialmente a 3 metodi di calcolo probabilistico: 1. Relazione di Wells-Riley (1978) C = S (1 – e–Iqpt/Q) Dove: ● C è il numero delle nuove infezioni; ● S è il numero dei soggetti “contagiabili”; ● I è il numero dei soggetti “contagianti” (al tempo dei “Promessi Sposi” li avrebbero definiti untori); ● q è il numero di dosi “infette” immesse nell’aria ambiente; ● p è la ventilazione polmonare richiesta per ogni soggetto “contagiabile”, espresso come portata in volume; ● t è il tempo di esposizione; ● Q è il tasso di ventilazione di aria di rinnovo o disinfettata.

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Relazione di Rudnick-Milton (2003)

2. Relazione di GammaitoniNucci (1997) C = (q*I)/(N*V) + [(n/V) – (q*I)/ (N*V)] e –N*t Dove: ● C: concentrazioni di dosi infettanti nel volume V all’istante t [quanta m3]; ● n: numero di dosi infettanti nel volume V all’istante t iniziale [quanta]; ● N: velocità di rimozione delle dosi infettanti dal volume V [h-1]; ● q: dosi infettanti emesse da un infetto nell’unità di tempo [quanta h-1] ● I: numero di infetti presenti nel volume V 3. Relazione di Rudnick-Milton (2003) Quest’ultima in effetti non è altro che un’evoluzione della relazione di Wells-Riley, nella quale la ventilazione e l’affollamento sono sostituiti dal dato empirico costituito dal fattore f, che sta ad indicare la quantità di CO 2 quale biomarcatore della della presenza umana in un ambiente confinato. Pertanto quest’ultima relazione ha il pregio di essere “più pratica” delle precedenti ed applicabile nei casi, di fatto i più numerosi, in cui non si conoscono con precisione ventilazione ed affollamento che vanno per l’appunto ad incidere sulla percentuale di anidride carbonica presente

nell’aria indoor e misurabile in tempo reale attraverso appositi sensori.

Parafrasando i tre metodi e riducendoli ai minimi comuni denominatori è facile verificare che tutti traducono in termini numerici ciò che già il senso comune ci permetteva di intuire, ovvero che il rischio di contagio per via aerea in un ambiente confinato è tanto più probabile quanto: - maggiore è l’affollamento, ovvero maggior numero di soggetti positivi nel determinato volume; - minore è il ricambio dell’aria, ovvero minore portata di aria esterna a diluizione di quella “viziata”; - maggiore è il tempo di permanenza nel locale confinato in presenza di vettori infettanti.

Da ciò la scelta della nostra task force di effettuare dei campionamenti dell’aria all’interno di un reparto COVID ad alto affollamento, dotato di un impianto ad aria primaria dalla portata di aria di rinnovo modesta o addirittura privo di ventilazione forzata, in modo da massimizzare i fattori di aumento del rischio di contagio, per avere una “fotografia” cautelativa del panorama ospedaliero del nostro Paese. Se si considera che la stragrande maggioranza dei reparti di degenza, soprattutto quelli dedicati alle malattie

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO infettive e nello specifico del contesto attuale dedicati al COVID, sono dotati di impianto di rinnovo dell’aria ambiente, e se consideriamo altresì che un impianto ad aria primaria di un reparto di degenza evolve mediamente 2 vol/h di aria di rinnovo senza ricircolo (il che vuol dire tutta l’aria presente in ambiente viene integralmente ricambiata con aria esterna climatizzata e filtrata ogni 30 minuti) pur ipotizzando un forte affollamento traducibile in termini numerici in un paziente ogni 8 m2 di superficie (rif. UNI 10339), assumendo un’altezza netta media interna pari a 3 m e infine, considerando che una persona adulta inspira ed espira a riposo un volume d’aria pari a ca. 0,5 m3/h otteniamo: - Volume d’aria “disponibile” per cad. paziente: 8m2 * 3m=24 m3; - Volume d’aria evoluto dall’impianto di rinnovo per cad. paziente ogni ora = 48 m3; - Vo l u m e d ’ a r i a “ i n f e t t o ” espirato dal paziente positivo ogni ora= 0,5 m3. È facile desumere che la frazione d’aria potenzialmente “infetta” costituisce circa l’1% (1/(48 *2) nel caso numericamente descritto) dell’aria rinnovata con aria esterna dall’impianto di ventilazione.

Tale banalissima considerazione di carattere geometrico, pubblicata in una notizia ANSA del 7 maggio 2021 dal titolo “In reparto Covid aria infetta può arrivare a 1% aria pulita”, fece un certo scalpore e venne erroneamente interpretata come il risultato dello studio condotto al Policlinico San

Martino quando al contrario ne costituiva il punto di partenza.

Infatti ipotizzando che tutte le condizioni al contorno di cui sopra fossero verificate, ciò starebbe a significare che tutte le iniziative proposte per contrastare l’aumento del rischio di contagio indotto dagli impianti HVAC a convezione forzata, si fonderebbero sull’ipotesi che una quantità di aria potenzialmente infetta prossima ad un centesimo dell’aria presente nei reparti a più alta densità di pazienti COVID positivi, sarebbe sufficiente a rendere potenzialmente infettivo il restante 98-99% di aria direttamente proveniente dall’esterno. È altrettanto facile dimostrare che l’ordine di grandezza non muta se consideriamo un reparto sprovvisto di impianto di ventilazione, nel quale comunque il ricambio avviene con l’apertura saltuaria delle finestre e dai trafilamenti delle stesse.

Prendendo in prestito taluni valori dalla letteratura tecnica in tema di risparmio energetico degli edifici, quale gli 0,5 vol/h di ricambio d’aria che si considerano in un ambiente confinato dotato di serramenti esterni in caso di ventilazione naturale, si ottiene che la frazione d’aria potenzialmente “infetta” costituirebbe circa 1/25 dell’aria di rinnovo.

Dunque anche senza impianto dedicato al rinnovo dell’aria, trattasi sempre di una frazione nettamente minoritaria di aria potenzialmente vettore di infezione rispetto a quella di rinnovo.

progetto sanità Questo presupposto di “iper capacità infettante della movimentazione dell’aria dovuta agli impianti” ha creato un vero e proprio caso nella primavera 2020 con l’avvicinarsi della prima stagione calda dell’era COVID, creando nelle situazioni più estreme vere e prorie psicosi e schieramenti, in particolare nel mondo sanitario, del tipo: “condizionameno SI” contro “condizionamento NO”.

A fine giugno 2020 pervenne da A.Li.Sa. una nota intitolata “Misure operative minime al fine di attivare gli impianti di raffreddamento” che promuoveva l’intensificazione delle attività di pulizia degli impianti di climatizzazione portandoli a cadenza bisettimanale, senza particolari diversificazione in base alla destinazione d’uso.

In questo contesto sono iniziati ad arrivare, nelle strutture sanitarie, preventivi di spesa dalle aziende del settore impiantistico e non, talvolta anche nate ad hoc come sovente accade nelle occasioni drammatiche, per incrementare le operazioni di pulizia e sanificazione di filtri, bocchette e quant’altro in qualche misura collegato agli impianti HVAC. E s s e n d o s ta to c o i n v o l to i n prima persona, posso affermare che la primissima offerta ricevuta per implementare un sistema di sanificazione con cadenza quindicinale all’interno del Policlinico superava abbondantemente i 250’000 €, spesa da ripetersi ogni 15 giorni almeno fino alla fine della stagione calda ma, potenzialmente fino a fine emergenza e dunque con un

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progetto sanità impatto economico tutt’altro che trascurabile sul bilancio aziendale.

Successivamente, forse anche a causa della prospettiva di spesa citata, con una nuova pubblicazione di A.Li.Sa. dal titolo “Gestione degli impianti di ventilazione e condizionamento dell’aria in ambiente indoor in relazione alla trasmissione dell’infezione da virus SARS-CoV2 in ambito sanitario”, è stata modificata la proposta e conseguentemente l’offerta economica, riformulata in base ad un’analisi del rischio che diversificava la frequenza degli interventi in funzione della presenza o potenziale presenza di pazienti COVID positivi all’interno dei reparti interessati, introducendo la seguente diversificazione: - Rischio Alto (reparto degenza pazienti Covid 19): cadenza ogni 15 gg; - Rischio Medio (Triage Pronto Soccorso, Ostetricia, OBI, servizi diagnostici accertamento Covid 19): cadenza ogni 3 settimane; - Rischio Basso (tutte le altre aree comprese quelle amministrative e di ricerca): cadenza ordinaria, ovvero cadenza bimestrale o trimestrale a seconda dei contratti in essere.

Questa modifica ha avuto l’effetto positivo di razionalizzare gli interventi stabilendo che gli gli stessi non sono vincolati alla stagionalità e, ha adeguato tempi e modalità delle sanificazioni in funzione della destinazione d’uso del reparto.

Dunque l’approfondimento svolto per definire e

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO quantificare l’impatto della pandemia sulla gestione degli impianti HVAC e trovare così la risposta alla domanda “ma gli impianti di condizionamento trasmettono il virus?”, si è concretizzato con l’effettuazione di campionamenti dell’aria in un reparto ad alto affollamento di pazienti COVID positivi, privo di ventilazione forzata o dotato di un impianto ad aria primaria di vecchia realizzazione e concezione, considerando queste le condizioni potenzialmente più influenti nell’aggravio del rischio di

contaminazione ambientale, nonché una rappresentazione piuttosto fedele del panorama nosocomiale del nostro Paese.

Strumenti e metodi di campionamento e di analisi

CAMPIONATORE D’ARIA - Vari dispositivi di campionamento possono essere utilizzati per recuperare virus dispersi nell’aria.

I più comuni sono impattattori liquidi e solidi nonché supporti d i filtra z ione. Nella f igur a

sottostante sono schematizzate due tipologie di impattatore ad umido, dove le linee e le frecce rosse rappresentano il flusso d’aria nel campionatore.

Nello studio eseguito presso il Policlinico San Martino di Genova si è optato per un campionatore ad umido BioSampler.

Il sistema di campionamento di bio aerosol tramite gorgogliamento, funziona accelerando le particelle sospese nell’aria attraverso uno stretto orifizio posto a una distanza fissa dal fondo di un contenitore/gorgogliatore contenente del liquido.

Così facendo, si crea una caduta di pressione nel gorgogliatore che forza l’aria ad entrare attraverso l’ingresso.

L’ a r i a e n t r a i n o r i z z o n t a l e attraverso un tubo di vetro, che curva in una posizione verticale, costringendo l’aria a cambiare direzione e scorrere verso il basso. Il diametro del tubo si restringe bruscamente e funge da orifizio di flusso critico, accelerando l’aria che lo attraversa ad alta velocità.

Il flusso rimane costante fintanto che vi è almeno mezza atmosfera di aspirazione

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all’interno del dispositivo. La curva nel tubo ha lo scopo di intrappolare le particelle più grandi per imposizione inerziale e imita le vie aeree del naso umano. Le particelle più grandi che entrano nel gorgogliatore attraverso l’orifizio di flusso critico impattano sul liquido.

Il campionatore Biosampler, può inoltre operare a secco, senza liquido alcuno di

assorbimento, con gel di paraffina cosparso sulle pareti di campionamento o direttamente con un brodo di coltura: è stato studiato per poter lavorare con un flusso di 12,5 litri per minuto, pari a 0.75 m3/h e quindi, per quanto visto nei paragrafi precedenti, molto prossimo alla portata evoluta dall’apparato respiratorio umano. Per convogliare il flusso di aria all’interno del BioSampler è stato utilizzato il campionatore a portata costante AirCube COM2TH, regolabile con flusso operativo compreso in un unico range dinamico tra 0,4 e 30 litri per minuto senza l’ausilio di valvole bypass e senza l’utilizzo di regolatori particolari per operare nel campo dei bassi flussi.

L’apparecchiatura permette la visualizzazione immediata durante le fasi operative di campionamento elenca in tempo reale tutti i dati riferiti ad esso come: flusso istantaneo e flusso medio del periodo, temperatura istantanea al contatore e media del periodo, temperatura ambiente istantanea

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e temperatura media del periodo, pressione barometrica atmosferica istantanea e media del periodo, volume parziale campionato, tempo di campionamento.

ESECUZIONE CAMPIONAMENTI - Sono stati eseguiti diversi campionamenti, in date diverse e in condizioni al contorno volutamente diverse sempre utilizzando la medesima strumentazione, dalle medesime persone e nel medesimo reparto se non addirittura nella stessa stanza.

Un primo campionamento è stato eseguito il 12 febbraio 2021, in condizioni che potremmo definire di convezione naturale, all’interno di un reparto dedicato a pazienti COVID positivi dotato di 46 posti letto (in seguito ppl), nello specifico in un open space di 6 ppl del volume di 140 m 3 (ca. 23 m 3 di aria per cad. paziente) Tale ambiente risultava essere il più gravoso il giorno del campionamento in termini di rapporto pazienti/volume e, ancor di più se consideriamo

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO sfruttato per effettuare un campionamento installando il ricettore immerso in un flusso forzato di aria ritenuto rappresentativo della qualità dell’aria circolante all’interno dell’intero reparto COVID. La mattina del campionamento il reparto presentava 45 posti

che la stanza specifica è priva di bocchette sia di mandata che di ripresa e pertanto sostanzialmente priva di ventilazione meccanica di cui invece è dotato il resto del reparto.

Il campionamento è stato effettuato collocando lo strumento a fianco ad un paziente, lontano da correnti d’aria, a circa 1.5 m dal pavimento e quindi sostanzialmente immerso in aria relativamente calma.

Un secondo campionamento, che potremmo definire eseguito in convezione forzata, è stato eseguito il 25 marzo successivo, sempre nello stesso reparto, in un open space da 8 ppl di 190 m 3 (ca. 24 m 3 di aria per cad. paziente). Il nuovo sito di campionamento è stato scelto in quanto oggetto di recente installazione di un estrattore da 3000 m 3 /h di portata nominale, necessario per ridurre la percentuale di O2 nell’aria, che raggiunse valori critici nei periodi più gravosi della “seconda ondata”.

Tale estrattore è stato pertanto

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occupati da pazienti COVID positivi su 46 posti letto disponibili.

Il campionamento è stato preceduto da alcuni rilievi ambientali, con particolare riferimento al flusso di aria forzata aspirata dalla bocca di estrazione che hanno dato le

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO seguenti risultanze.

- Condizioni termoigrometriche indoor: T 22.9 °C – U.R. 40.9% - Portata d’aria aspirata sulla bocchetta oggetto di campionamento: 1284 m3/h.

Al fine di massimizzare il flusso campionato è stata artificiosamente aumentata la portata sulla bocchetta superiore strozzando quella inferiore con una normalissima federa. Tale accorgimento ha portato a quasi il raddoppio della portata, che ha raggiunto i 2465 m 3 /h assolutamente compatibili con la portata nominale dell’estrattore.

Sono stati eseguiti nelle medesime condizioni 3 campionamenti, posizionando l’ampolla di gorgogliamento in corrispondenza della bocchetta di estrazione così come rappresentato nelle foto.

Il tempo di ciascun campionamento è stato di 60’ ciascuno, partendo da 20 ml di liquido di gorgogliamento (acqua DNase-RNase free) e ottenendo 3 aliquote di circa 15 ml ciascuna di materiale.

Per non dilungarci ulteriormente sulle specificità dei campionamenti e per concentrarci in questa sede sugli aspetti ingegneristici legati all’interazione impianti HVAC / rischio di contagio, basti sapere che ai primi quattro campionamenti eseguiti tutti in date diverse nel medesimo reparto di medicina critica servito da un impianto ad aria primaria di vecchia concezione, ne sono seguite ulteriori due effettuati presso la Clinica Malattie Infettive diretta dal Prof. Matteo Bassetti dove, data la specificità del

padiglione realizzato nel 2000 con i criteri dell’epoca, c’erano naturalmente condizioni più favorevoli in termini di sicurezza come in particolare stanze singole dotate di filtro di ingresso e impianto a tutta aria esterna, che si traducono pertanto in un minore affollamento ed un maggior ricambio dell’aria.

A N A L I S I L A B O R AT O R I O - Per quanto concerne le analisi di laboratorio, come anche gli aspetti più specialistici dal punto di vista biologico nell’effettuazione dei campionamenti di cui al paragrafo precedente, si rimanda integralmente alla pubblicazione dal titolo “Sviluppo di un protocollo integrato di monitoraggio ambientale della contaminazione da SARSCoV-2. Applicazioni presso l’IRCSS Ospedale Policlinico San Martino Genova, Italia”, il cui Responsabile Scientifico è il Prof. Alberto Izzotti, che ringrazio e senza il quale ci si sarebbe inevitabilmente dovuti fermare alle formulazioni teorico-probabilistiche su menzionate.

Ringrazio anche tra gli altri partecipanti attivi allo studio coloro con cui ho avuto maggior modo di confrontarmi e che cito in ordine alfabetico: - Dott. Maurizio Barbaresi, che ha fisicamente effettuato i campionamenti nei reparti COVID; - Prof. Matteo Bassetti, che ha messo cortesemente a disposizione il reparto da lui diretto e a cui va il merito di aver dato visibilità all’iniziativa; - Dott. Andrea Boccaccio e tutta

progetto sanità GADOMED, con particolare riferimento alla Dott.ssa Valeria Manfredi ed al titolare Dott.

Fabio Patti, che hanno messo a disposizione i propri mezzi ed il proprio know how per rendere tecnicamente fattibili i campionamenti; - Dott. Dimitri Sossai, che è stato il primo a rendersi conto della potenzialità dello studio e dei risvolti dello stesso in termini di sicurezza nei luoghi di lavoro.

Sull’utilità di potenziare gli interventi di pulizia e sanificazione terminali

Dunque, come già detto, la principale contromisura suggerita dalle associazioni e/o istituzioni per contrastare l’aumento del rischio di diffusione dell’infezione virale ipoteticamente attribuita agli impianti HVAC, con esclusione dei terminali che trasmettono calore principalmente per irraggiamento, quali termosifoni e pannelli radianti, è stata l’incremento delle attività di pulizia e sanificazione dei terminali tipo: - bocchette per gli impianti aeraulici; - ventilconvettori per gli impianti idronici a convezione forzata; - split per gli impianti ad espansione diretta ivi compresi gli impianti con tecnologia VRF/ VRV. Agli interventi periferici e capillari sui terminali in ambiente, si aggiungono quelli puntuali suggeriti sulle UTA (unità di trattamento aria), vero e proprio cuore pulsante degli impianti aeraulici, siano esse ad aria primaria (solo

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progetto sanità rinnovo) o a tutta aria (rinnovo e climatizzazione), quali pulizia e sanificazione di filtri e pre-filtri all’interno dell’involucro delle macchine.

Orbene, essendo ragionevole ritenere che in impianti a tutta aria esterna, come sono la quasi totalità delle installazioni nel Policlinico ambiente di studio, le bocchette di mandata sono lambite esclusivamente da aria appunto esterna e pertanto per definizione non vettore di contaminazione, le stesse sono da considerarsi esenti dal rischio di deposito di tracce virali.

Essendo altresì assumibile che tutte le bocchette di ripresa, le quali potrebbero potenzialmente essere lambite da aria contaminata in reparti ad alta concentrazione di pazienti COVID positivi, essendo il moto dell’aria inverso rispetto a quello diffusorio in ambiente, l’unico rischio aggiuntivo che potrebbero presentare rispetto a quelle di mandata, è costituito dal contatto diretto.

Ma considerato che nella stragrande maggioranza dei casi le bocchette di ripresa, come per altro quelle di mandata, sono installate a contro soffitto e pertanto non raggiungibili in maniera accidentale, sono da considerarsi anch’esse sostanzialmente ininfluenti dal punto di vista dell’aumento del rischio.

Riguardo i ventilconvettori idronici, per moltissimi aspetti assimilabili agli split ad espansione diretta, evolvendo gli stessi aria ambiente, possono di fatto azionare dei moti convettivi che in reparti ad alta concentrazione di pazienti

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO COVID positivi potrebbero, in linea del tutto teorica, innescare la propulsione di agenti vettori di infezione.

In tal senso potrebbe essere ragionevole pensare di mettere in atto, sotto riserva di dimostrazione scientifica, un’aumentata periodicità di sanificazione, verificando che le eventuali concentrazioni di virus sul filtro installato a monte del ventilatore possano annidarsi agenti infettanti che a loro volta contaminino l’aria ricircolata attraverso lo stesso, considerando che la batteria si trova ad una temperatura al di sotto di quella di rugiada, eventuali droplet più o meno fini sfuggiti alla morsa del filtro andrebbero inevitabilmente ad impattare sulla batteria umida e pertanto a coalescere con la condensa presente sulla stessa.

Pertanto appare chiaro che i ventilconvettori e gli split costituiscono, nel panorama di cui si sta argomentando, i terminali più critici giacché evolvono solo aria ambiente senza ricambio alcuno (salvo in rare applicazioni delle cassette a 4 vie). Da questa considerazione muove l’interesse per verificare l’aumentata presenza del virus in sospensione nell’aria ambiente, fatta ricircolare attraverso un filtro, una batteria e delle alette n-volte tra una sanificazione e l’altra, quindi potenzialmente posta a contatto con superfici su cui è tutt’altro che da escludersi non siano state lambite da particelle in sospensione vettrici del virus.

Conclusioni

La determinazione più

interessante di questo studio è stata…che non è stato necessario fare lo studio! Mi spiego meglio…

Volendo rispondere alla domanda che ci siamo posti in premessa e che abbiamo banalizzato in: “Gli impianti di condizionamento trasmettono il virus?”, parafrasata dall’altra domanda emersa nello sviluppo del tema: “è utile intensificare le operazioni di pulizia e sanificazione dei terminali degli impianti a convezione forzata per ridurre il rischio di trasmissione da parte degli stessi?”, abbiamo cercato di quantificare i livelli di contaminazione dell’aria nei reparti COVID sia in ambiente sia in prossimità dei terminali impiantistici che ricircolano l’aria indoor potenzialmente vettrice di infezione.

La pianificazione originaria dello studio prevedeva: - l’apprezzamento di “dosi i n f e t t a n t i ” d i S A R S - C o V- 2 sia a monte che a valle di ventilconvettori e/o split in reparti di degenza di pazienti positivi al COVID-19; - l’effettuazione del protocollo di pulizia e sanificazione delle stesse unità impiantistiche; - la rieffettuazione periodica dei campionamenti dell’aria evoluta dei terminali post sanificazione, ad intervalli di tempo definiti in modo da apprezzare l’eventuale aumento di “dosi infettanti” nell’aria con l’avanzare dello sporcamento del terminale.

Tu t t o q u e s t o n o n è s t a t o necessario in quanto non si è mai rilevata nemmeno la prima positività sul campionamento preliminare dell’aria in prossimità dei

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO pazienti positivi, necessario per tarare la sensibilità dello strumento e del metodo che, è bene ribadire essere di tipo sperimentale, per poi applicarlo sull’aria movimentata dai terminali impiantistici secondo la pianificazione di cui sopra.

Dunque parrebbe che i campionamenti ed i relativi processamenti di laboratorio abbiano dato conferma che una frazione minoritaria di aria infetta dell’ordine di 1/20, non sia in grado di infettare la totalità dell’aria indoor, come da ipotesi originaria che lo studio ha avuto il proposito di verificare.

Le analisi della capacità infettante dell’aria prelevata dai repariti COVID mediante Challenge Test, ha dimostrato che i frammenti di RNA presenti nell’aria non direttamente interessata dall’espirazione dei degenti, sono talmente diluiti e degradati da non poter provocare il contagio di una persona sana che dovesse accidentalmente inalarli.

Tengo a precisare che quanto sopra non sta nel modo più assoluto a significare che sia da escludersi la trasmissione air-borne del coronavirus o, che la pulizia e la sanificazione dei terminali degli impianti siano inutili…Tutt’altro.

Questa terribile esperienza mondiale ha sicuramente messo a nudo diverse criticità del sistema edificio-impianto, con particolare riferimento all’ambito ospedaliero, e ha tristemente dimostrato che le metodologie e le direttive che governano la progettazione degli impianti ospedalieri iniziano a fare i conti con la loro età ormai

veneranda.

Forse, invece di pulire e sanificare in modo ossessivo compulsivo i terminali aeraulici, sarebbe meglio iniziare a pensare tipologie impiantistiche che agevolino la pulizia e la s a nif ic a z io ne pe r io dic a .

In tutti i reparti ospedalieri, quantomeno nei DEA di II livello, una quota parte delle degenze dovrebbe avere una flessibilità impiantistica e strutturale tale da consentire all’occorrenza di modificarne il layout, creare dei differenziali di pressione alternativamente positivi o negativi, aumentare la portata dell’aria seppur a discapito del comfort acustico ma a vantaggio della salubrità dell’aria, avere dorsali veicolanti ossigeno maggiorate, etc.

In questa sede il “forse” è d’obbligo in quanto un ingegnere da solo non può avere la soluzione ad ogni problema, ma un pool di professionisti nel settore sanitario potrebbe riuscire dove il singolo non ha chances. È con tali intendimenti che la Commissione Sanità costituitasi presso l’Ordine degli Ingegneri di Genova, di cui fa parte anche lo scrivente, si è offerta di studiare una revisione delle regole contenute nei cosiddetti “Requisiti minimi” per la progettazione, costruzione e manutenzione di reparti o edifici a vocazione assistenziale e nelle linee guida emanate in occasione della pandemia.

“Non importa quanto sia brillante la tua mente o la tua strategia, se giochi una partita da solo perderai sempre” (Reid Hoffman).

progetto sanità

ING. ALBERTO BORNETO Laureato in Ingegneria Meccanica presso l’Università degli Studi di Genova, ho intrapreso da subito la libera professione in qualità di termotecnico specializzandomi nello sviluppo di sistemi edificio-impianto a basso impatto ambientale.

Esperienza professionale durata circa 8 anni, quindi sono entrato nel mondo dell’impresa ricoprendo il ruolo di Responsabile Tecnico e Direttore di Cantiere presso la VE.CAM. Srl, portandola da vocazione prettamente edile, a entrare anche nel settore impiantistico.

Dopo circa 3 anni sono entrato nel SSN dove presto servizio ancora oggi in qualità di Responsabile del Servizio di Manutenzione e Gestione degli Impianti Tecnologici, Energy Manager e RUP di diversi appalti di lavori.

Prestando servizio in ambito ospedaliero, ho iniziato a sviluppare interesse ed esperienza nell’ambito degli impianti VCCC e nei sistemi di controllo della IAQ. Possiedo la qualifica di EGE certificato ACCREDIA e Project Manager ISIPM-Av. Sono coautore di 7 progetti di ingegneria che hanno ottenuto 2 brevetti di invenzione industriale, 2 per modello di utilità e 3 protetti dalla legge sul diritto d’autore.

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LA SICUREZZA ANTINCENDIO NELLE STRUTTURE SANITARIE Cosa prescrive la nuova Regola Tecnica che integra la Sezione V del Codice di Prevenzione Incendi e in quali casi si applica. I provvedimenti da adottare nelle varie situazioni, la classificazione degli edifici in base alla tipologia dei servizi erogati, l’importanza della strumentazione. Il ruolo strategico dell’analisi dei rischi per individuare eventuali criticità.

ING. FRANCESCO BONAVITA Direttore ad interim Sicurezza Aziendale del Comune di Genova Commissione Sanità Ordine Ingegneri Genova Le strutture ospedaliere esplicano attività altamente complesse, tali da richiedere competenze specifiche per la loro progettazione e successiva gestione. Esse necessitano di un costante adeguamento alle necessità cui sono tenute a far fronte volta per volta. È pertanto necessario ribadire che, essendo l’ospedale un’attività finalizzata alla tutela della salute pubblica, il ruolo che la sicurezza ricopre al suo interno (e nello specifico la sicurezza in caso d’incendio) è di enorme rilevanza. È necessario quindi, che l’attività legata alla prevenzione incendi si armonizzi alle altre di tipo strutturale e di gestione, individuando misure preventive atte a garantire la Sicurezza e le aspettative di quanti all’ospedale con fiducia si affidano.

Con questo spirito il Ministero dell’Interno con il DM 29/03/2021 ha integrato la sezione V del Codice di Prevenzione Incendi (DM 03/08/2015) con la nuova Regola Tecnica Capitolo V.11 “Strutture Sanitarie” entrata in vigore il 9 maggio u.s.

Questo intervento illustra le principali novità introdotte dalla nuova regola tecnica, evidenziando in particolare il carattere sinergico della stessa, che coinvolge le diverse discipline del mondo dell’ingegneria e l’ormai indispensabile adozione di modelli di gestione rispondenti alle normative nazionali ed internazionali in vigore.

La RTV Strutture sanitarie - Come si è detto, al capitolo V.11 del DM 03/08/2015 sono riportate le specifiche indicazioni di prevenzione incendi sulle strutture sanitarie, che sono complementari o sostitutive rispetto a quelle

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previste nella “regola tecnica orizzontale” di cui ai restanti capitoli del Codice.

Campo di applicazione - Il campo di applicazione della nuova regola tecnica è il seguente: ● strutture sanitarie che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero o residenziale a ciclo continuativo o diurno; ● residenze sanitarie assistenziali (RSA) con oltre 25 posti letto; ● strutture sanitarie che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio, di superficie complessiva (intesa come superficie lorda della struttura comprensiva di servizi e depositi funzionali alla struttura stessa) superiore a 500 m2; ● le strutture con meno di 25 posti letto, invece, devono fare riferimento alle disposizioni della regola tecnica orizzontale D.M. del 3 agosto 2015.

Inoltre, l’art. 3, comma 2 del D.M. 29 marzo 2021 ha stabilito che rientrano nel campo di applicazione del codice le attività indicate al n. 68 dell’allegato I del D.P.R. 1° agosto 2011, n. 151 (Strutture sanitarie che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero e/o residenziale a ciclo continuativo e/o diurno, case di riposo per anziani con oltre 25 posti letto; Strutture sanitarie che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio, di superficie complessiva superiore a 500 mq).

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In questo modo si è operato un sostanziale allineamento delle strutture rientranti nel campo di applicazione del codice di cui al D.M. 3 agosto 2015 e ss.mm.ii. e quelle soggette ai controlli di prevenzione incendi ai sensi del D.P.R. n. 151/2011.

Relativamente alle case di riposo per anziani, queste non sono comprese nel campo di applicazione del D.M. 18 settembre 2002 (che fa riferimento alle strutture sanitarie individuate dal D.P.R. 14 gennaio 1997), trattandosi di strutture a carattere residenziale che forniscono a ospiti autosufficienti prestazioni di tipo alberghiero, essendo prive di qualsiasi servizio di assistenza sanitaria e infermieristica. Relativamente alle norme da applicare, il D.M. 18 settembre 2002, pur non cogente, può rappresentare un riferimento da ponderare in funzione delle reali condizioni psico-motorie degli ospiti. Per tali strutture può essere impiegata la RTV V.5 “Attività ricettive turistico-alberghiere”.

Per quanto concerne le strutture sanitarie che erogano prestazioni di assistenza specialistica (secondo capoverso della voce n. 68), qualora tali prestazioni di assistenza specialistica rese presso una struttura sanitaria con regime di ricovero ospedaliero e/o residenziale con numero di posti letto inferiore a 25 siano fruibili anche da pazienti esterni, l’eventuale assoggettabilità è determinata tenendo conto della superficie della parte di struttura destinata all’erogazione delle prestazioni stesse.

Definizioni - Come noto, i termini e le definizioni sono in genere compresi nel capitolo G1 del Codice. Nello specifico paragrafo sono definiti solamente eventuali termini ad uso esclusivo della regola tecnica in esame.

In questo caso sono indicate le “Apparecchiatura ad alta energia di tipo ionizzante” (come ciclotroni per la produzione di radiofarmaci, betatroni, ecc.) e le “Apparecchiatura ad elevata tecnologia” (come risonanza magnetica, tomografia computerizzata, ecc.), per le quali sono confermate le stesse definizioni già contenute nel D.M. 18 settembre 2002.

Classificazioni e Macro Attività - Le strutture sanitarie sono classificate in relazione alla tipologia delle prestazioni erogate (SA, SB e SC): SA: attività che erogano prestazioni in regime

progetto sanità di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno; SB: attività che erogano prestazioni in regime residenziale a ciclo continuativo o diurno; SC: attività che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio.

Le RSA possono essere classificate SA o SB a seconda della prestazione erogata dalla attività.

Oltre ad essere classificate in funzione della tipologia, lo sono anche in funzione della quota di tutti i piani (HA, HB, HC, HD e HE) e in relazione al numero di posti letto (PA, PB, PC, PD e PE). Le misure della RTV sono evidentemente diverse per le tre tipologie di prestazioni erogate: regime di ricovero ospedaliero, regime residenziale e regime ambulatoriale.

Le prescrizioni diventano più severe con il crescere del numero dei posti letto, delle quote dei piani, in presenza di piani interrati, di aree o impianti a rischio specifico, di depositi e in generale di funzioni collegate ad un maggior rischio incendio.

Le aree dell’attività sono invece classificate con la lettera iniziale T da TA (destinate a ricovero in regime ospedaliero o residenziale o adibite ad unità speciali), TB (destinate a prestazioni medico-sanitarie di tipo ambulatoriale in cui non è previsto il ricovero), TC (destinate ad altri servizi pertinenti), TK (aree a rischio specifico), TM (depositi inseriti nella stessa struttura sanitaria), TT1 e TT2 (locali tecnici di rilevanza o di apparecchiature elettriche/elettroniche), TZ (altre aree).

Valutazione del rischio di incendio - Per quanto concerne la progettazione della sicurezza antincendio, i profili di rischio sono determinati secondo la metodologia di cui ai capitoli G.2 e G.3 del Codice di Prevenzione Incendi.

La regola tecnica verticale fornisce un’indicazione, non esaustiva, del profilo di rischio Rvita per alcune aree delle attività sanitarie, facendo presente che comunque il progettista può scegliere valori diversi da quelli proposti, purché indichi le motivazioni della scelta. ● Rvita = D1, D2 per le aree destinate a ricovero in regime ospedaliero o residenziale, aree adibite ad unità speciali (TA); ● Rvita = B1, B2 per le aree destinate

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progetto sanità a prestazioni medico-sanitarie di tipo ambulatoriale in cui non è previsto il ricovero (TB); ● Rvita = B1, B2 per le aree destinate ad altri servizi pertinenti (es. uffici amministrativi, adottando Rvita = A1, A2 non aperti al pubblico, scuole e convitti professionali, spazi per riunioni e convegni, mensa aziendale, spazi per visitatori inclusi bar, aree commerciali, aree di culto, …) (TC); ● Le aree a rischio specifico, depositi, locali tecnici di rilevanza o di apparecchiature elettriche/elettroniche e altre aree in generale (TK, TM, TT, TZ) sono determinati secondo la metodologia di cui al capitolo G.3.

Strategia antincendio - Per quanto concerne le strategie antincendio, devono essere applicate tutte le misure antincendio della RTO attribuendo i livelli di prestazione secondo i criteri definiti.

Sono riportate, per tutte le misure antincendio, esclusa la Reazione al fuoco (per la quale nulla è aggiunto rispetto al cap. S.1), le indicazioni complementari o sostitutive delle soluzioni conformi previste dai corrispondenti livelli di prestazione dei vari capitoli da S.2 a S.10 della Sezione S, riguardanti: la Resistenza al fuoco (cap. S.2); la Compartimentazione (cap.

S.3); l’Esodo (cap. S.4); la Gestione della sicurezza antincendio (cap. S.5); il Controllo dell’incendio (cap. S.6); la Rivelazione ed allarme (cap. S.7); il Controllo di fumi e calore (cap. S.8); l’Operatività antincendio (cap. S.9); la Sicurezza impianti tecnologici e di servizio (cap. S.10); altre indicazioni (ad esempio per quanto riguarda bombole di gas medicali o tecnici, sostanze infiammabili per esigenze igienico sanitarie, ecc.).

Le principali novità della RTV V.11 - Le novità introdotte dalla nuova regola tecnica riguardano i seguenti aspetti.

Classi di resistenza al fuoco ed esodo: per le strutture che offrono prestazioni in regime di ricovero (ospedali e case di cura), la classe minima di resistenza al fuoco dei compartimenti per i piani fuori terra è pari a REI60 per altezze dei piani fino a 32 metri e a REI90 per altezze maggiori. Per le stesse altezze, i valori passano a REI30 e REI60 per le strutture residenziali (Rsa). Le aree destinate a ricovero in regime ospedaliero o residenziale e quelle adibite ad unità speciali devono consentire l’esodo

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orizzontale progressivo. Mentre le aree adibite ad unità speciali di superficie superiore a 1000 mq (terapia intensiva, rianimazione, sale operatorie, etc..) devono consentire l’esodo orizzontale progressivo nell’ambito della stessa area.

Aree di degenza e grandi depositi: vanno posizionati fuori terra o avere accesso diretto dall’esterno.

Idranti: livello di pericolosità 1 fino a 50 posti letto e 2 se il numero di posti letto è superiore a 50; la protezione esterna è richiesta nelle strutture con più di 50 posti letto.

Aree commerciali inserite nelle unità ospedaliere: il carico di incendio specifico di progetto non può superare i 200 MJ/mq; a livello dimensionale, non si va oltre i 400 mq lordi (600 mq lordi se si tratta di un compartimento distinto).

Altre indicazioni - Sono fornite le limitazioni e le condizioni sulla possibilità di detenere bombole di gas medicali, bombole di gas tecnici non infiammabili, sostanze infiammabili per esigenze igienico sanitarie, ecc.

Attività non soggette - Infine, nell’ultimo paragrafo della RTV, sono fornite indicazioni sulle attività con un numero di posti letto non superiore a 25.

In particolare, per tali tipologie di attività, non soggette ai controlli di prevenzione incendi ai sensi del D.P.R. n. 151/2011, il testo rimanda alle prescrizioni della regola tecnica orizzontale fornendo indicazioni sui livelli di prestazione che si applicano per le misure antincendio di cui ai capitoli S.3, S.5, S.6 e S.7 per le aree di tipo TA. Approfondimento 1: Sistemi di Gestione della Sicurezza Antincendio - Nella nuova regola tecnica il legislatore ha evidenziato ancor di più la necessità che il management di vertice delle strutture Sanitarie sia sempre più protagonista nel proporre e nel finalizzare risorse atte ad innescare un processo di reciproco adattamento della struttura organizzativa e delle soluzioni tecniche ad essa più calzanti, al fine di garantire quelli che sono gli obbiettivi della sicurezza sia in gestione ordinaria sia in gestione straordinaria. Tali attività possono essere svolte con i criteri rispondenti ai modelli di gestione standardizzati dalle normative volontarie nazionali ed internazionali. Non a caso già il decreto 19 marzo 2015 “Aggiornamento della

regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, la costruzione e l’esercizio delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui al decreto 18 settembre 2002”, ha modificato in tale senso il decreto 18.09.2002 relativo alla prevenzione incendi delle strutture sanitarie pubbliche e private.

Con questo decreto è stata introdotta la figura del “Responsabile tecnico della sicurezza antincendio” con mansioni di pianificazione, coordinamento e verifica dell’adeguamento nelle varie fasi previste.

Sono state richieste specifiche indicazioni di organizzazione e gestione della sicurezza antincendio, introdotte per compensare il rischio di incendio durante le fasi di progressivo adeguamento e consentire il graduale adempimento per step successivi delle misure di sicurezza prescritte. È stato inoltre indicato il criterio per la designazione e la previsione del numero “congruo” di addetti antincendio come prescritti dal D.Lgs. N. 81/08.

Le regole in esso contenute si applicano alle strutture sanitarie esistenti che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero, comprese quelle che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, con oltre 25 posti letto che non abbiano conseguito il CPI. Pertanto le strutture Ospedaliere dal 2015 hanno adottato un Sistema di Gestione della Sicurezza finalizzato all’adeguamento antincendio, prevedendo divieti, limitazioni, condizioni di esercizio ordinarie ed in emergenza tali da cercare di sopperire alle carenze strutturali che hanno impedito il rilascio del CPI. Gli obiettivi di sicurezza si possono racchiudere nei seguenti punti: ● minimizzare le cause di incendio; ● garantire la stabilità delle strutture portanti al fine di assicurare il soccorso agli occupanti; ● limitare la propagazione di un incendio; ● assicurare la possibilità che gli occupanti lascino il locale indenni o che gli stessi siano soccorsi in altro modo; ● garantire la possibilità, per le squadre di soccorso, di operare in condizioni di sicurezza.

Il cuore del Sistema di Gestione consiste in un’analisi accurata delle possibili cause e pe r ic o li di inc e ndio , in m o do da po t e r

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progetto sanità individuare le principali criticità; questo permette da un lato di aumentare la consapevolezza delle problematiche di sicurezza presenti all’interno dell’ambiente, e dall’altro di predisporre dei provvedimenti di mitigazione, tra i quali risultano essenziali i controlli ed i divieti che limitino al massimo le occasioni di un possibile incendio. Questi dovranno essere più severi di quelli previsti per una struttura già a norma, e potranno diminuire fino a tornare all’ordinario con il progressivo adeguamento. Si tratta di una valutazione che deve tenere conto delle reali condizioni dell’attività.

Un’accurata analisi dei rischi e dello stato dell’arte degli edifici fornirà preziose indicazioni per valutare il comportamento della struttura in caso d’incendio, valutando possibili interventi anche di tipo gestionale per la limitazione della propagazione dei fumi.

Altrettanto importante sarà il registro dei Controlli e degli interventi di manutenzione periodica degli impianti e delle attrezzature antincendio (articoli 3 e 4 del DM 10 marzo 1998) e comunque le manutenzioni previste.

Nel decreto si precisa che per gli ospedali in fase di adeguamento dovranno essere individuati e correttamente formati per un livello elevato di rischio di incendio: ● addetti di compartimento, che assicurano il primo intervento immediato e che svolgono altre funzioni sanitarie o non; ● una squadra antincendio che si occupa dei controlli preventivi e dell’intervento in caso di incendio, anche in supporto agli addetti di compartimento.

Questo doppio livello d’intervento è essenziale per permettere di poter gestire

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progetto sanità con immediatezza un principio di incendio. Il decreto individua anche il numero minimo di componenti sia per gli addetti di compartimento che per la squadra antincendio in funzione di specifici parametri.

La nuova regola sul tema della gestione della sicurezza è ancora più chiara. Infatti il capitolo S.5 del DM 03/08/2015 “Codice di Prevenzione Incendi” è totalmente dedicato alla “Gestione della Sicurezza Antincendio” (V. Tabelle), che viene espressamente richiamata anche all’interno della nuova RTV. La gestione della sicurezza antincendio (GSA) rappresenta la misura antincendio organizzativa e gestionale dell’attività atta a garantirne, nel tempo, un adeguato livello di sicurezza in caso di incendio.

La nuova RTV richiede per le strutture sanitarie il rispetto delle soluzioni conformi previste per il livello di prestazione III, ovvero che le strutture sanitarie abbiano un’organizzazione in grado di gestire gli aspetti della sicurezza in grado di garantire il mantenimento delle condizioni di esercizio e di risposta all’emergenza con struttura di supporto dedicata.

Secondo quanto previsto dalla tabella S.5-5:

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Soluzioni conformi per il livello di prestazione III del capitolo S.5, il titolare dell’attività deve: ● organizzare la GSA in esercizio; ● organizzare la GSA in emergenza; ● predisporre, attuare e verificare periodicamente il piano d’emergenza; ● provvedere alla formazione ed informazione del personale su procedure ed attrezzature; ● nominare le figure della struttura organizzativa; ● istituire l’unità gestionale GSA (paragrafo S.5.7.7).

Inoltre dovrà nominare un Coordinatore di unità gestionale GSA che avrà il compito di coordinare le attività dell’unità di Gestionale GSA stessa che a sua volta svolge le seguenti attività: ● provvede al monitoraggio e alla proposta di revisione ed al coordinamento della GSA in emergenza.

L’ u n i t à g e s t i o n a l e G S A i n esercizio: ● attua la gestione della sicurezza antincendio attraverso la predisposizione delle procedure gestionali ed operative e di tutti i documenti della GSA; ● provvede direttamente o attraverso le procedure predisposte al rilievo delle non conformità del sistema e della sicurezza antincendio, segnalandole al responsabile dell’attività; ● aggiorna la documentazione

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della GSA in caso di modifiche.

Un ulteriore compito del Coordinatore dell’unità gestionale GSA, o il suo sostituto, oltre al coordinamento del centro di gestione delle emergenze è, sempre in caso di emergenza, quello di prendere i provvedimenti, in caso di pericolo grave ed immediato, anche di interruzione delle attività, fino al ripristino delle condizioni di sicurezza; Approfondimento 2: Gas medicali - La multidisciplinarietà ingegneristica nonché lo sforzo di adottare modelli di gestione razionali e certificabili è ancor più richiesto nell’affrontare le problematiche legate alla progettazione, realizzazione, conduzione e manutenzione degli impianti di distribuzione dei gas medicali.

Gli impianti di distribuzione dei gas medicali sono destinati a distribuire, all’interno delle strutture sanitarie, gas medicali e vuoto e ad evacuare i gas anestetici. Gli interventi riguardanti tali impianti effettuabili nelle strutture sanitarie possono, in generale, essere suddivisi in due grandi categorie: impianti completi di nuova fabbricazione e ampliamenti di impianti già esistenti.

Sia l’impianto completo sia l’ampliamento sono considerati come dispositivi medici, soggetti pertanto al D.Lgs. 46/1997, alla Direttiva 2007/47/CE che aggiorna la Direttiva 93/42/ CEE e alla marcatura CE. I gas medicali sono distribuiti con impianti centralizzati che consentono di ottimizzare l’approvvigionamento, garantendo

progetto sanità parallelamente condizioni di sicurezza.

Gli aspetti legati alla sicurezza hanno infatti spinto a limitare, per quanto possibile, la presenza di depositi di m a t e r ia li infi a mma b i l i o e s p l o s i v i all’interno dell’ospedale.

I gas vengono normalmente distribuiti da una centrale di stoccaggio e alimentazione dalla quale si riparte un sistema di tubazioni che li porta, alla pressione desiderata, ai punti di utilizzo all’interno della struttura sanitaria. Un impianto centralizzato per il vuoto ha invece lo scopo di creare una depressione al punto di utilizzo, tale da permettere l’aspirazione dei liquidi corporei da parte di opportune apparecchiature.

Gli impianti gas medicali in Europa sono regolamentati dalla norma UNI EN ISO 7396 Impianti di distribuzione dei gas medicali, suddivisa in due parti: la parte 1 dedicata agli impianti di distribuzione di gas medicali compressi e per vuoto, la parte 2 dedicata agli impianti di evacuazione per gas anestetici.

Il DM 03/08/2015 “Codice di Prevenzione Incendi” dedica il capitolo S.10 alla “Sicurezza degli impianti tecnologici e di servizio”, trattando gli aspetti ad essi connessi alla stessa stregua delle altre 9 misure che costituiscono la strategia antincendio da attuare all’interno delle attività. Nelle premesse ci elenca gli impianti che devono essere considerati ai fini della sicurezza antincendio, ovvero: a) produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione e di utilizzazione dell’energia elettrica; b) protezione contro le scariche atmosferiche; c) sollevamento o trasporto di cose e persone; d) deposito, trasporto, distribuzione e utilizzazione di solidi, liquidi e gas combustibili, infiammabili e comburenti; e) riscaldamento, climatizzazione, condizionamento e refrigerazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione, e di ventilazione ed aerazione dei locali.

Il progettista deve effettuare la valutazione del rischio di incendio e prevedere adeguate misure antincendio di tipo preventivo, protettivo e gestionale. Tali misure devono essere in

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progetto sanità accordo con gli obiettivi di sicurezza che sono riportati al paragrafo S.10.5 per ogni tipologia di impianto.

Di seguito si elencano sinteticamente tali obiettivi.

Gli impianti tecnologici e di servizio di cui al paragrafo S.10.1 devono rispettare i seguenti obiettivi di sicurezza antincendio: a) limitare la probabilità di costituire causa di incendio o di esplosione; b) limitare la propagazione di un incendio all’interno degli ambienti di installazione e contigui; d) non rendere inefficaci le altre misure antincendio, con particolare riferimento agli elementi di compartimentazione; e) consentire agli occupanti di lasciare gli ambienti in condizione di sicurezza; f) consentire alle squadre di soccorso di operare in condizioni di sicurezza; g) essere disattivabili, o altrimenti gestibili, a seguito di incendio.

La gestione e la disattivazione di impianti tecnologici e di servizio, anche quelli destinati a rimanere in servizio durante l’emergenza, deve: a) poter essere effettuata da posizioni protette, segnalate e facilmente raggiungibili; b) essere prevista e descritta nel piano d’emergenza.

Per tutti i tipi di impianti il Codice individua un unico livello di prestazione da garantire, ovvero che gli Impianti siano progettati, realizzati, eserciti e mantenuti in efficienza secondo la regola dell’arte, in conformità alla regolamentazione vigente, con requisiti di sicurezza antincendio specifici. Tale livello di prestazione è attribuibile a tutte le attività.

Anche per questa misura di sicurezza il Decreto dà la possibilità di adottare soluzioni conformi o soluzioni alternative confermando il carattere multidisciplinare ed adattivo del nuovo codice di prevenzione incendi.

Sicurezza antincendio impianti distribuzione dei gas medicali - Per quanto concerne gli aspetti di sicurezza antincendio degli impianti di distribuzione dei gas medicali, il paragrafo S.10.6.8 elenca le prescrizioni a cui il progettista deve attenersi, che rispondono ai principi di progettazione contenuti nelle norma di riferimento, che come già detto nella fattispecie sono la UNI EN ISO 73961 “Impianti di distribuzione dei gas medicali

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO - Parte 1: Impianti di distribuzione dei gas medicali compressi e per vuoto”, la UNI EN ISO 7396-2 “Impianti di distribuzione dei gas medicali - Parte 2: Impianti di evacuazione dei gas anestetici” e la norma UNI 11100 “Impianti di distribuzione dei gas medicali compressi e per vuoto e impianti di evacuazione dei gas anestetici - Guida all’accettazione, alla messa in servizio, all’autorizzazione all’uso e alla gestione operativa”.La rilevanza del ruolo di tali impianti in tema di sicurezza è evidenziata anche dal fatto che la regola tecnica verticale V.11 gli dedica il paragrafo V.11.5.9. In esso la norma elenca le prescrizioni integrative o sostitutive a quelle contenute nella RTO. In particolare le misure sono declinate in associazione alla classificazione delle attività e delle aree che le costituiscono. Oltre ad indicare misure gestionali di sicurezza per l’utilizzo di bombole di gas medicali (ambiti in cui è consentito l’utilizzo, misure di protezione delle bombole e delle relative parti quali il riduttore o il flussometro), la nuova regola tecnica indica misure più generali quali ad esempio quelle per le attività di tipo SA (che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno). Ad esempio, allo scopo di evitare che un incendio sviluppatosi in un’area dell’attività comporti l’interruzione dell’alimentazione elettrica anche in aree non coinvolte dall’incendio, la distribuzione elettrica, dal quadro principale di distribuzione sino ai quadri dei compartimenti delle aree di tipo TA (destinate a ricovero in regime ospedaliero o residenziale, e quelle adibite ad unità speciali) o TB (destinate a prestazioni medico-sanitarie di tipo ambulatoriale in cui non è previsto il ricovero), deve essere protetta dall’incendio per una durata pari alla classe di resistenza al fuoco più elevata dei compartimenti attraversati. Per le aree TA2 (adibite ad unità speciali o cure intensive, nelle quali il paziente è collegato ad apparecchiature salvavita o endoscopiche tali da impedire il suo rapido spostamento) gli impianti tecnologici e di servizio di ciascun compartimento devono essere realizzati in modo da garantire la continuità delle prestazioni sanitarie anche in caso di incendio coinvolgente un qualunque altro compartimento dell’attività.

La parte di cablaggio strutturato necessaria per la sicurezza delle attività di tipo SA deve

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Il paragrafo V.11.6 del “Codice Prevenzione Incendi”

garantire la continuità della prestazione in caso di incendio per la durata prevista nel piano di emergenza. Si sottolinea come, nel rispetto delle misure da adottare al fine di soddisfare i requisiti richiesti per la Gestione della Sicurezza Antincendio (capitolo S.5), la norma richiede che lo stato di funzionamento degli impianti tecnologici a servizio delle aree di tipo TA e TB deve essere monitorato nel centro di gestione delle emergenze o in altro luogo presidiato. Nell’immagine, si riporta integralmente il paragrafo V.11.6 contenente “Altre indicazioni” in merito alle dotazioni di sicurezza obbligatorie per utilizzo, detenzione, stoccaggio delle bombole di gas medicali. Anche la RTV delle strutture sanitarie conserva il carattere inclusivo e progressivo tipico della progettazione antincendio sviluppata con il Codice.

A differenza di altre regole tecniche, in questa norma è ancora più marcata l’esigenza di adottare misure di protezione e prevenzione in grado di assicurare la sicurezza degli occupanti minimizzando il loro spostamento e garantendo la continuità di servizi essenziali per la salute dei cittadini.

progetto sanità

ING. FRANCESCO BONAVITA Laureato in ingegneria meccanica con una tesi sull’analisi degli indicatori di performance dei sistemi produttivi, dal 2019 è Dirigente del Settore Progettazione Strutture ed Impianti all’interno della Direzione Progettazione presso il Comune di Genova e dal 2020 Direttore ad interim della Direzione Sicurezza Aziendale del Comune di Genova.

Dal 2002 auditor di Sistemi di Gestione, ha svolto l’incarico di responsabile del Sistema di Gestione Integrato della CaliaItalia Spa. Dal 2004 Direttore Antincendio del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco.

Ispettore di Sistemi di Gestione della Sicurezza Antincendio e analista di rischio per aziende ARIR, membro di gruppi di lavoro ministeriali nell’ambito dello studio e redazione di normativa di sicurezza antincendio, dal 2010 al 2018 è stato Coordinatore dell’Area Prevenzione e Sicurezza Tecnica del Comando VVF di Genova.

Dal 2016 al 2018 ha ricoperto l’incarico di Vicario presso il Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Genova.

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contributi Per comprendere se nell’epoca dell’ultima pandemia ci sia stata una modifica in qualche modo significativa nel numero di incidenti, è importante provare a comprendere cosa sia successo negli Ospedali in giro per il mondo prima del 2020. Ma dall’inizio del Covid 19, oltre 200 persone nel mondo sono morte a causa di incendi e blocchi sulle reti di distribuzione dell’ossigeno.

La tragedia più grave è avvenuta durante la notte tra il 24 e il 25 aprile 2021 all’ospedale Ibn al-Khatib di Baghdad, in Iraq, che ha provocato almeno almeno 82 morti e 110 feriti. L’incendio è stato provocato dall’esplosione di bombole di ossigeno destinate ai pazienti colpiti dal virus.

Ecco, in questa foto, le conseguenze.

Pandemia con incendio: quando l’ossigeno può scatenare l’inferno DOTT. DIMITRI SOSSAI U.O. Servizio Prevenzione e Protezione, Ospedale Policlinico San Martino (HSM), Genova – Direttore & RSPP TSLB SIMONE ACCORSI, TPALL FRANCESCO OTTAVIANI, CPSI MATTEO RUSSO U.O. Servizio Prevenzione e Protezione, Ospedale Policlinico San Martino (HSM), Genova – ASPP No non iniziamo subito con visioni complottiste, si tratta di effetti ampiamente diffusi dai mezzi di informazione e proprio le diverse agenzie di stampa nazionali ed internazionali ci hanno aiutato nella costruzione del presente articolo.

Il 24 aprile 2021 un disastroso incendio in un ospedale iracheno è costato la vita a 82 persone.

Dallo scoppio della pandemia nel marzo 2020, gli incidenti di incendi ospedalieri legati all’ossigeno in vari Paesi del mondo hanno causato oltre 200 morti, la maggior parte dei quali erano pazienti estremamente malati del nuovo Coronavirus(1).

Contrariamente a quanto generalmente si pensa, gli ospedali

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contributi

RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO

Gli autori del contributo in queste pagine. Da sinistra: Francesco Ottaviani (Tecnico Prevenzione Ambienti di Lavoro), Dr Dimitri Sossai, Simone Accorsi (Tecnico Specializzato Laboratori Biomedici), Matteo Russo (Collaboratore Professionale Sanitario Infermiere)

sono luoghi pericolosi e molto complessi. Sono tra i pochi ambienti di lavoro in cui sono presenti tutte le tipologie di rischio; in un riassunto non completo potremmo elencare tra i principali: cancerogeni, chimici,

biologici, radioattivi, elettromagnetici, movimentazione carichi e… incendi(2). Ancora oggi dopo 27 anni dal D.lgs. 626/94, l’organizzazione della sicurezza in molte realtà della sanità italiana a fronte di alcune

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eccellenze, resta approssimativa con strutture come Servizi Prevenzione e Protezione non strutturati e senza adeguate professionalità.

La pandemia legata alla diffusione del virus SarsCov2 (COVID19) ha per la prima volta negli ultimi cento anni portato l’attenzione anche dei non addetti ai lavori verso le problematiche delle strutture sanitarie e dei lavoratori della salute.

Si è compreso tragicamente che il lavoro in ospedale può comportare rischi molto gravi nel paradosso di chi aiuta gli altri e può mettere in gioco la propria vita e, nel caso dell’evento pandemico, anche la salute dei propri famigliari (3;4).

Rischi da atmosfere sovraossigenate

L’impressionante espansione del contagio nel mondo e la conseguente necessità di convertire interi reparti delle strutture ospedaliere in posti letto dedicati a pazienti COVID, la maggior parte dei quali necessita di ossigeno-terapia continuativa, comporta un considerevole incremento del rischio incendio; infatti, al fine di fronteggiare l’emergenza in atto, le Aziende

“La maggior parte dei pazienti Covid necessita di ossigenoterapia continuativa, e questo comporta un considerevole incremento del rischio incendio” Sanitarie, soprattutto in Italia, hanno dovuto concentrare in unici ambienti i pazienti coinvolti, molti dei quali utilizzano maschere oronasali e caschi semirigidi tipo CPAP per l’erogazione dell’ossigeno.

Questi ultimi sono strumenti per

la ventilazione non invasiva dei pazienti in insufficienza respiratoria; elmi di plastica trasparente che distribuiscono ossigeno a chi non riesce a respirare da solo.

Il virus nelle sue forme più aggressive può causare infatti una polmonite interstiziale; una forma della malattia che indebolisce i polmoni, facendo diminuire bruscamente la quantità di ossigeno trasportata nel sangue.

Le maschere oro - nasali, ma soprattutto i caschi semirigidi, non garantendo la perfetta tenuta, immettono continuamente nell’ambiente l’ossigeno non utilizzato nell’attività respiratoria.

Per capire quanto possa essere rischiosa un’atmosfera con elevato tenore di ossigeno partiamo da due considerazioni: • la composizione volumetrica dell’aria ambiente in condizioni ordinarie è data, con ottima approssimazione, dal 21% di ossigeno più il 78% di azoto e 1% di altri gas; (1) (2) (3) (4) • un incendio scaturisce da una reazione di combustione che richiede la contemporanea presenza di combustibile, ossigeno (comburente) ed elemento innescante.

Nel momento in cui la concentrazione dell’O 2 in un locale aumenta (>22,5%) si origina quella che viene definita atmosfera sovraossigenata; si facilita l’inizio del processo di combustione e, quando l’accensione si è verificata, la fiamma procede con

maggior rapidità. Quando l’atmosfera arricchita di ossigeno si trova in un volume chiuso la combustione di una quantità relativamente piccola di combustibile solido può comportare rapidamente alte temperature e alte pressioni. L’alta temperatura può causare l’accensione di altro combustibile ad una certa distanza dalla prima zona di reazione, contribuendo così ad una rapida propagazione dell’incendio, che abbinata ai prodotti di combustione tossici diventa estremamente pericolosi per gli occupanti.

Le analisi teoriche e gli attuali dati sperimentali consentono di affermare con certezza che il processo di combustione in un’atmosfera arricchita di ossigeno: • inizia più facilmente perché si abbassa l’energia d’innesco dei processi di combustione, favorendone l’avvio e la propagazione; • coinvolge anche sostanze che in aria non brucerebbero; • è molto più veloce (da 10 a 100 volte); • causa temperature molto più alte (fino a 1000 gradi); • in volume chiuso causa anche forti aumenti di pressione.

Valutare gli incidenti perché non si ripetano

Valutare attentamente gli incidenti può aiutarci a meglio comprendere e definire possibili azioni correttive affinché gli stessi per quanto possibile

Incendio in Iraq dentro un reparto Covid

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non possano ripetersi: “Gli errori sono porte verso la scoperta”. (James Joyce) Per comprendere se nell’epoca Covid c’è stata una modifica in qualche modo significativa nel numero di incidenti è importante provare a comprendere cosa è successo negli Ospedali in giro per il mondo prima del 2020.

Molti di noi ricordano la tragedia dell’Ospedale Galeazzi di Milano in camera iperbarica, dove 20 anni fa morirono 11 persone. Altri incendi che possono avvenire a causa dell’ossigeno nelle sale operatorie, dove viene somministrato di routine, non sono stati considerati in questo articolo.

La ventilazione polmonare o quella artificiale o quella meccanica, sostituiscono o supportano l’attività dei muscoli inspiratori assicurando un adeguato volume di gas ai polmoni.

Le prime versioni dei ventilatori moderni impiegati per la terapia intensiva risalgono agli anni ‘70, difficile trovare dati su incidenti accaduti prima degli anni 2000 in ambienti fuori dalle sale operatorie.

Nel 1993, un respiratore difettoso che forniva ossigeno a una donna anziana esplose, uccidendo lei e altri due pazienti. Gli investigatori attribuirono l’innesco ad un guasto elettrico di un respiratore. Il fuoco creò un’esplosione alimentata da ossigeno puro, che formò una palla

Incendio in un ospedale in Romania

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di fuoco attraverso una finestra del settimo piano. I vigili del fuoco constatarono la morte di due pazienti morti bruciati e un terzo morto per inalazione di fumo (5).

Chowdhury elenca 51 incendi ospedalieri avvenuti tra il 2004 e il 2012 in varie parti del mondo (ma soprattutto in India), di cui 11 incidenti associati a incubatori e ventilatori. Dal momento che Chowdhury elenca solo le fonti dell’incendio, è possibile che anche molti altri nella lista siano stati associati a unità di terapia intensiva.

In effetti, altri quattro incidenti indicano che altri pazienti sono morti o sono stati salvati dal fuoco, suggerendo che il trattamento con ossigeno potrebbe aver avuto un ruolo(6).

Maureen Heraty Wood et all, nel citato articolo, riportano 15 incidenti avvenuti fuori dalle Sale Operatorie a causa dell’ossigeno (Vedi Tabella 1 a pagina 29). Sono stati stimati 117 morti e 189 feriti. Un numero importante e probabilmente sottostimato; da genovesi ad esempio ritroviamo alcuni incidenti avvenuti nelle strutture sanitarie liguri, tra i quali quello all’ospedale San Martino dove un paziente si è suicidato fumando una sigaretta durante la terapia con ossigeno e un’altra persona è stata salvata grazie al pronto intervento del personale sanitario in servizio.

Resta il fatto che sono eventi raccolti in tutto il mondo, in tutti i Continenti, dai Paesi maggiormente avanzati a quelli in via di sviluppo.

Questi incidenti sembravano aver indotto i sistemi sanitari a prestare la massima attenzione nell’impiego dell’ossigeno, purtroppo gli eventi degli ultimi 16 mesi hanno evidenziato un incremento di incidenti assolutamente rilevante (Vedi Tabella 2 a pagina 29).

Sebbene in molte situazioni, gli

ospedali abbiano reagito con successo mettendo in atto azioni preventive o piani di emergenza che hanno saputo scongiurare il peggio, nella maggioranza dei contesti si è dovuto comunque procedere con evacuazioni che hanno determinato problematiche serie nel garantire la continuità di ossigeno a pazienti con gravi difficoltà respiratorie legate a Covid-19.

Comune denominatore di molti incidenti sembrano essere i ventilatori usati con un incremento vertiginoso

“Una ricerca condotta da European Commission Joint Research Centre (JR) riporta almeno 40 incendi tra marzo 2020 e giugno 2021, di cui almeno la metà ha provocato morte e gravi lesioni a pazienti e sanitari” in tutti gli ospedali durante i diversi picchi pandemici. La presenza concentrata di ventilatori di ossigeno in un’area chiusa, come una stanza d’ospedale, può creare un ambiente arricchito di ossigeno.

Come mostrato nella tabella 2 a pagina 29, 31 (82%) di questi incidenti si sono verificati in ospedali che trattavano pazienti affetti da Covid-19. Di quelli associati al trattamento Covid-19, 24 (il 77%) sono iniziati in terapia intensiva o nel reparto Covid-19, tre (10%) sono partiti in una parte della rete di fornitura di ossigeno e due si sono verificati in deposito.

Dall’inizio della Pandemia legata a Covid 19 oltre 200 persone nel mondo sono morte a causa di incendi e blocchi sulle reti di distribuzione dell’ossigeno.

La tragedia più grave è stata durante la notte tra il 24 e il 25 aprile del

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO 2021 all’ospedale Ibn al-Khatib di Baghdad, in Iraq, che ha provocato la morte di almeno 82 persone e altri 110 feriti. L’incendio è stato provocato dall’esplosione di bombole di ossigeno destinate ai pazienti COVID-19.

Nelle pagine seguenti riportiamo estratti dalle tabelle in fondo con due grafici, in cui è evidente la correlazione temporale nel numero di incendi tra fase “ordinaria” ed epoca pandemica..

Una ricerca condotta da European Commission Joint Research Centre (JR) riporta almeno 40 incendi nel periodo tra marzo 2020 e giugno 2021 di cui almeno la metà hanno provocato morte e gravi lesioni a pazienti e personale sanitario.

Più recentemente, proprio la sera dell’8 settembre 2021, nella Macedonia Nord, mentre si celebrava il 30° anniversario dell’indipendenza dell’ex Repubblica jugoslava, l’ospedale di Titovo è stato semidistrutto in seguito a un’esplosione avvenuta nel reparto Covid-19, con le fiamme alimentate dalla grande quantità di plastica presente nei moduli della costruzione, ampliata in fretta lo scorso anno per allargarne la capienza a causa della pandemia. Anche questa volta per motivi che dai primi accertamenti pare siano collegati alle forniture di ossigeno. Dalle testimonianze diffuse, le 14 vittime erano bloccate dal respiratore, e non sono riuscite a muoversi, mentre altri 12 pazienti si sono salvati scappando appena in tempo.

Pandemia da patologia respiratoria, atmosfere sovraossigenate, più vittime da incendio: c’è relazione?

Pandemia da patologia respiratoria, atmosfere sovraossigenate, aumento delle vittime da incendio: esiste una relazione? Gli indizi raccolti portano,

indubbiamente a concentrarsi in questa direzione. È interessante notare che i resoconti dei media sui recenti incendi ospedalieri in Romania nel 2020 e nel 2021 indicano anche un’elevata consapevolezza del potenziale ruolo dell’ossigeno. Un’intervista dettagliata del direttore dell’ospedale Matei Bals, che ha subito un devastante incendio il 29 gennaio 2021, con 24 vittime (direttamente a causa dell’incendio o per mancanza di ossigeno) evidenzia le carenze strutturali dell’ospedale messo a dura prova dal numero di pazienti che necessitavano di ossigeno e attribuisce ad un probabile corto circuito la ragione dell’innesco.

Chowdhury, nel suo articolo, ha ritenuto che un guasto elettrico fosse la fonte di accensione in tutti gli incidenti associandoli a corto circuiti senza identificare l’apparecchiatura effettiva. In sette incendi i ventilatori polmonari sono stati considerati la fonte di innesco; in altri quattro incendi i condizionatori d’aria (evidenziandoli come il principale punto di partenza della maggior parte degli incendi ospedalieri che si verificano in India.)

La sproporzione tra gli incidenti segnalati in letteratura prima della pandemia e quelli del biennio pandemico (grafici 1 e 2) è molto chiara.

Interventi di riduzione del rischio

 MISURE DI PREVENZIONE La prima e fondamentale misura da mettere in campo per contrastare l’incremento di rischio incendio legato all’elevato impiego di ossigeno al fine di scongiurare l’emergenza incendio è sicuramente quella della prevenzione: con la presenza di persone allettate, ovvero collegate ad apparecchiature salvavita, bisogna assolutamente evitare che un incendio si possa

innescare.

Misure di prevenzione utilizzate all’interno degli ambienti in cui viene praticata l’ossigenoterapia: • vietare l’uso di fiamme libere; • vietare di fumare; • vietare l’utilizzo di fonti di calore come scaldavivande, stufette elettriche ecc. nella stanza in cui avviene l’ossigenoterapia; • vietare la ricarica di telefonini, smartphone, tablet senza autorizzazione del personale; • sostituire le coperte in lana con coperte di cotone per evitare l’accumulo di cariche elettrostatiche.

Per lo stesso motivo evitare di indossare indumenti acrilici (es. pile); • non lasciare nella stanza liquidi infiammabili od oli grassi.

Nell’impossibilità minimizzarne il più possibile i quantitativi; • arieggiare frequentemente l’ambiente (almeno 15 minuti ogni 2 ore).  INTERVENTI DI MIGLIORAMENTO Sulla base delle conoscenze acquisite durante la fase emergenziale e dei relativi rischi emergenti connessi all’assistenza, si ritiene necessario attuare diversi interventi di miglioramento, come per esempio: • l’allestimento di nuovi reparti di degenza, a qualunque specialità assegnati, deve prevedere una dotazione di ricambi aria forzati non inferiore a 4/ora (il doppio rispetto alla normativa vigente); • nei reparti di degenza esistenti attuazione di misure localizzate al fine dell’aumento dei ricambi d’aria, fino a raggiungere i numeri di ricambi di cui al paragrafo precedente (estrattori di aria o aumento delle portate di aria ove possibile); • valutazione dell’installazione di rilevatori fissi di ossigeno ambientale, in zone costantemente utilizzate per ossigeno-terapia e dotate di ricambi aria insufficienti;

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Grafico 1 -Aggiornato al 16 settembre 2021

Grafico 2 - Aggiornato al 16 settembre 2021

• distribuzione di rilevatori portatili di ossigeno (allarme acustico 22.5%) per una gestione flessibile del rischio sovra-ossigenazione; • formazione e informazione della squadra di emergenza su atmosfere sovra-ossigenate per l’intervento nei diversi scenari.

Conclusioni

La pandemia ha messo a dura prova i sistemi sanitari di tutto il mondo e le loro capacità di gestione del rischio non soltanto infettivo ma anche chimico e gestionale. Le cronache riportano di pazienti deceduti in Brasile, India, Tunisia, Romania a causa di carenze o guasti nella rete dell’ossigeno in reparti Covid.

Inoltre ha evidenziato nel mondo

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le carenze che in moti casi hanno i sistemi di sicurezza. Abbiamo vissuto tutti la situazione drammatica nell’approvvigionamento dei Dispositivi di Protezione Individuale per il personale della sanità; a questo si è aggiunta l’incapacità delle organizzazioni a pensare in modo sicuro la gestione dei pazienti. La cultura è ancora centralizzata sulla soluzione della patologia e non sul contesto lavorativo, questo determina una modalità decisionale emersa in tutta la sua forza nell’evento pandemico.

La capacità delle organizzazioni deve essere quella di mettere in atto azioni correttive dalla formazione del personale all’organizzazione degli

DOTT. DIMITRI SOSSAI Biologo, specializzato in Tossicologia, Direttore Unità Operativa Servizio Prevenzione e Protezione Ospedale Policlinico San Martino, Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione Istituto Giannina Gaslini, è stato membro della Commissione rischio biologico CNBB della Presidenza del consiglio dei Ministri; Past-President dell’Associazione Nazionale Italiana Responsabili Servizi Prevenzione e Protezione in Ambiente Sanitario (AIRESPSA); membro dell’European Biosafety Association e dell’American Biosafety Association Didattica. Varie docenze Master e corsi di formazione relativi alla sicurezza in ambienti di lavoro; 1995: docenza corso estivo CNRC a Doleren Francia, rischio chimico, cancerogeni e biologico; 2000: docente volontario Università Douala/Bamenda Cameroun; 2004 ad oggi Professore a contratto presso Corso di Laurea Infermieristica.

Autore e co-autore libri: Guida al corretto utilizzo agenti biologici, Manuale Europeo per la Sicurezza nei laboratori di ricerca biotecnologica in lingua italiana, inglese e spagnola; Responsabile scientifico traduzione in lingua italiana III Manuale OMS sicurezza nei laboratori, Linee Guida per la Sorveglianza sanitaria dei lavoratori della sanità esposti al rischio biologico. Oltre 100 pubblicazioni e partecipazione relatore congressi nazionali e internazionali.

ospedali, a ripensare le norme e le strutture degli ospedali in funzione di eventi che come la storia delle infezioni sull’uomo insegna sono purtroppo ripetibili.

Si tratta quindi di passare da una visione di Ospedali ristrutturati e costruiti sulle indicazioni del “requisiti minimi” ad un sistema funzionale e moderno in grado di reggere le sfide, non solo tecnologiche ma anche strutturali della sanità. *** BIBLIOGRAFIA 1) Maureen Heraty Wood, Mark Hailwood, Konstantinos Koutelos, “Reducing the risk of oxygen-related fires and explosions in hospitals treating Covid-19 patients”, NIH 2021 Jun 24 2) Occupational Safety and Health Administration, “Worker Safety in Your Hospital: Know the Facts”, accessed on Feb. 20, 2015.

3) Wang D, Hu B, Hu C, et al. “Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China”, JAMA. 2020 Feb 07 4) Pongpirul WA, Pongpirul K, Ratnarathon AC, et al. “Journey of a Thai taxi driver and novel coronavirus [Letter]”, NIH 2020 Feb 12 5) Wolff C. “3 Patients Die in Explosion at Hospital”. The New York Times 1993 Sep 02 6) K. Chowdhury “Fires in Indian hospitals: root cause analysis and recommendations for their prevention”, NIH 2014 Aug 26

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO TABELLA 1 INCENDI NON COLLEGATI AD ATTIVITÀ CHIRURGICA PRIMA DEL 2020 FONTE: MEDIA, ARTICOLI SCENTIFICI E ALTRE PUBBLICAZIONI NUMERO EVENTI

POSIZIONE GEOGRAFICA

NAZIONE

DATA EVENTO

CAUSA MENZIONATA

REPARTO o AREA DI INNESCO EVENTO

NUMERO DECESSI O FERITI DECESSI

FERITI

1

INDIA

HYDERABAD

21/10/19

Terapia intensiva neonatale

Corto circuito

1

3

2

KOREA

GIMPO

24/09/19

Locale Tecnico

Procedura errata di manutenzione

2

47

3

ALGERIA

OUED SOUF

24/09/19

Reparto Maternità

Corto circuito

8

0

4

ITALIA

ORTONA

31/03/19

Degenza ordinaria

Esplosione bombola

0

0

5

TAIWAN

NEW TAIPEI CITY

13/08/18

Degenza ordinaria

Esplosione bombola

14

15

6

ROMANIA

IASA

11/04/18

Terapia intensiva Chirurgia cardiovascolare

Guasto del cablaggio elettrico

0

0

7

INDIA

AMRAVATI

29/05/17

Terapia intensiva Neonatale

Corto circuito incubatrice

4

0

8

INDIA

BHUBANESWAR

17/10/16

Reparto Dialisi

Corto circuito

27

115

9

IRAQ

BAGHDAD

10/08/16

Reparto Maternità

Guasto del cablaggio elettrico

12

0

10

INDIA

NORD INDIA

11/09/15

Unità Terapia intensiva

Reazione chimica tra cristalli di acido carbolico e altre sostanze

0

0

11

LETTONIA

RIGA

02/08/13

Locale Tecnico

Contatto con olio

0

0

12

REGNO UNITO

BATH

21/11/11

Unità Terapia intensiva

Esplosione bombola

0

0

13

ROMANIA

GIULESTI

16/11/10

Reparto Maternità

Guasto del cablaggio elettrico

5

0

14

GUYANA

GEORGETOWN

10/05/10

Unità Terapia intensiva

Non specificata

0

0

15

UCRAINA

LUGANSK

18/01/10

Unità Terapia intensiva

Esplosione bombola

5

0

16

INDIA

PATIALA

30/01/09

Terapia intensiva Neonatale

Corto circuito

5

5

17

INDIA

MEERUT

17/11/08

Reparto Maternità

Corto circuito incubatrice

0

1

18

FRANCIA

CREIL

21/10/08

Degenza ordinaria

Esplosione bombola

1

2

19

STATI UNITI

MINNEAPOLIS, MINNESOTA

24/01/08

Degenza ordinaria

Non specificata

0

1

20

SPAGNA

ORIHUELA

10/06/07

Unità Terapia intensiva

Corto circuito (aria condizionata)

0

0

21

COSTA RICA

SAN JOSE

12/07/05

Unità Neurochirurgia

Corto circuito lampada da soffitto

19

0

22

ITALIA

MILANO

02/11/97

Locale Tecnico

Non specificata

11

0

23

STATI UNITI

BROOKLYN, NEW YORK

02/09/93

Degenza ordinaria

Guasto apparecchiature ossigeno

3

0

24

CANADA

SASKATOON

04/08/88

Terapia intensiva Neonatale

Corto circuito

0

0

25

CANADA

SASKATOON

08/08/88

Terapia intensiva Neonatale

Corto circuito

0

0

TOTALE EVENTI

PERIODO DI TEMPO

DECESSI

FERITI

25

dal 1988 al 2019

117

189

TABELLA 2 INCENDI NON COLLEGATI AD ATTIVITÀ CHIRURGICA 2020/2021 FONTE: MEDIA, ARTICOLI SCENTIFICI E ALTRE PUBBLICAZIONI NUMERO EVENTI

NAZIONE

POSIZIONE GEOGRAFICA

DATA EVENTO

CAUSA MENZIONATA

REPARTO o AREA DI INNESCO EVENTO

NUMERO DECESSI O FERITI DECESSI

FERITI

8/09/21

Degenza Covid-19

Brobabile esplosione bombole

14

12

RAYONG

12/05/21

Degenza Covid-19

Corto circuito aria condizionata

0

0

SUD AFRICA

MODIMOLLE

04/05/21

Degenza Covid-19

Non specificata

2

0

3

INDIA

BHARUCH

30/04/21

Terapia intensiva

Corto circuito

18

0

4

IRAQ

BAGHDAD

25/04/21

Terapia intensiva

Procedure errate

82

110

1

MACEDONIA DEL NORD TITOVO

1

THAILANDIA

2

5

INDIA

MUMBAI

23/04/21

Terapia intensiva

Corto circuito aria condizionata

15

0

6

BANGLADESH

DHAKA

17/03/21

Terapia intensiva

Corto circuito

3

0

7

BRASILE

OSASCO, SP

02/03/21

Dipartimento di emergenza

Corto circuito

0

0

8

UCRAINA

CHERNIVTSI

27/02/21

Degenza Covid-19

Rottura tubatura

1

1

9

MESSICO

IXMIQUILPAN

21/02/21

Locale Tecnico

Corto circuito

0

0

10

UCRAINA

ZAPOROZHYE

04/02/21

Terapia intensiva

Non specificata

4

0

11

ROMANIA

BUCAREST

29/01/21

Terapia intensiva

Corto circuito

24

0

12

INDIA

BHANDARA

09/01/21

Unità di cura del neonato

Corto circuito

10

0

13

BIELORUSSIA

BREST

27/12/20

Locale Tecnico

Non specificata

1

0

14

EGITTO

CAIRO

26/12/20

Terapia intensiva

Corto circuito

8

5

15

RUSSIA

ASTRAKHAN

20/12/20

Locale Tecnico

Procedure sbagliate

0

1

16

TURCHIA

GAZANTIEP

19/12/20

Terapia intensiva

Guasto apparecchiature ossigeno

11

8

17

ROMANIA

TARGA MURES

04/12/20

Terapia intensiva

Corto circuito

0

0

18

INDIA

RAJKOT

27/11/20

Terapia intensiva

Corto circuito

5

0

19

RUSSIA

VYNNKY

20/11/20

Locale Tecnico

Problema tecnico

0

0

20

ROMANIA

PIATRA NEAMT

16/11/20

Terapia intensiva

Corto circuito

10

1

21

POLONIA

LODZ

10/11/20

Degenza Covid-19

Fumo

0

0

22

INDIA

DAHISAR

31/10/20

Terapia intensiva

Guasto apparecchiature ossigeno

0

0

23

RUSSIA

CHELYABINSK

31/10/20

Locale Tecnico

Guasto apparecchiature ossigeno

0

0

24

SPAGNA

BILBAO

29/10/20

Terapia intensiva

Fumo

0

1

25

INDIA

ODISHA

21/09/20

Terapia intensiva

Guasto apparecchiature ossigeno

0

0

26

CANADA

SASKATOON

13/09/20

Dipartimento di emergenza

Fumo

0

1

27

INDIA

VADODARA

08/09/20

Degenza Covid-19

Guasto apparecchiature ossigeno

0

0

28

CUBA

CIENFUEGOS

05/09/20

Terapia intensiva

Non specificata

0

0

29

KAZAKHSTAN

ALMATY

15/08/20

Locale Tecnico

Non specificata

1

0

30

INDIA

BODELI

12/08/20

Degenza Covid-19

Corto circuito

0

0

31

INDIA

VIJAYAWADA

09/08/20

Non specificato

Corto circuito

11

0

32

INDIA

AHMEDABAD

06/08/20

Terapia intensiva

Corto circuito

8

0

33

IRAN

TEHRAN

30/06/20

Locale Tecnico

Corto circuito (aria condizionata)

19

4

34

EGITTO

ALESSANDRIA

29/06/20

Terapia intensiva

Corto circuito (aria condizionata)

7

1

35

MESSICO

CHIHUAHUA

13/06/20

Non specificato

Attività di manutenzione

1

0

36

FRANCIA

DECHY

25/05/20

Locale Tecnico (tubature)

Fuoco esterno

0

0

37

RUSSIA

SAN PIETROBURGO

12/05/20

Terapia intensiva

Guasto apparecchiature ossigeno

5

0

38

RUSSIA

MOSCA

09/05/20

Terapia intensiva

Guasto apparecchiature ossigeno

1

0

TOTALE EVENTI

PERIODO DI TEMPO

DECESSI

FERITI

38

Biennio 2020-2021

261

145

A&B Ordine Ingegneri Genova - Block Notes n. 12 - Settembre 2021

63

contributi

«Oncologia: necessari nuovi percorsi in una logica di network» PROF. PAOLO PRONZATO Direttore Dipartimento Oncologia 2 Policlinico San Martino Genova Il Prof Pronzato affronta in questo contributo il tema dell’Oncologia in generale e nell’Ospedale San Martino di Genova in particolare, concentrandosi su 9 punti di stretta attualità, dall’emergenza pandemia all’attività svolta finora per migliorare il lavoro e indicando le necessità di evoluzione in questo campo. *** Come si colloca la prospettiva di collegare le nuove strutture (Case di Comunità e Ospedali di Comunità) nel panorama degli Ospedali per acuti ed eccellenze?

In anni recenti, l’Oncologia ha dovuto affrontare importanti sfide: da una parte le straordinarie innovazioni tecnologiche (diagnostica molecolare, imaging funzionale, terapie a bersaglio molecolare, immunoterapia) e dall’altra una rivoluzione organizzativa basata su Reti Oncologiche e Approccio Multidisciplinare. Le sfide che ora ci aspettano riguardano anche la rimodulazione dell’assistenza oncologica in relazione ai nuovi luoghi di cura e alle nuove offerte assistenziali (incluse case e ospedali di comunità). In quest’ottica bisogna tenere conto del fatto

64

contributi

RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO

che il cancro può oggi essere considerato come una malattia cronica (così ci dicono anche l’OMS e l’Unione Internazionale Contro il Cancro - UICC): va quindi applicato (pur con i recenti correttivi adottati per altre malattie) un modello idoneo per la cronicità (chronic care model), fatto di percorsi compresi tra Ospedale (per le fasi di aggravamento) e Territorio (sino ad includere i trattamenti farmacologici sempre più spesso orali; le cure palliative domiciliari; l’assistenza sociosanitaria, ecc.).

In passato l’Oncologia era - e forse ancora rimane - fortemente “Ospedalocentrica”, ma il quadro era completamente differente rispetto ad ora: grazie soprattutto alle nuove terapie antitumorali (diverse dalla “vecchia” chemioterapia) i pazienti oncologici continuano la loro vita in buone condizioni generali e senza necessità di ospedalizzazione, anche quando la malattia è avanzata. Ciò premesso, non si può tacere il fatto che la somministrazione di terapie antitumorali - in generale - abbisogna di un concerto organizzativo quale è maturato nei Day Hospital Oncologici e comporta una serie di contributi

professionali (medici oncologi e di altre specializzazioni, farmacisti, infermieri dedicati) e processi di produzione in sicurezza, che sembrano difficili da replicare in altri contesti.

Qual è il trend funzionale e dimensionale delle Divisioni/ Funzioni di Eccellenza Ospedaliere che dovrebbero avere, nella logica delle varie articolazioni territoriali ed in un’ottica di flessibilità degli spazi?

Nonostante questi nuovi scenari, il fabbisogno di cure ospedaliere (in termini di degenza ordinaria) per i pazienti oncologici non è diminuito: l’incremento di

Bisogna tenere conto del fatto che il cancro può oggi essere considerato come una malattia cronica: va quindi applicato un modello idoneo per la cronicità, fatto di percorsi compresi tra Ospedale e Territorio incidenza, il prolungamento della sopravvivenza, la

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somministrazione di terapie particolarmente efficaci anche a pazienti fragili ed anziani, la gestione di quadri sintomatici complessi e la gestione di alcune tossicità specifiche: sono tutti fattori che portano ad un fabbisogno di ricoveri per acuti maggiore che per il passato: in questo senso, sto conducendo un progetto di ricerca con il Ministero della Salute e la nostra Regione, riguardante proprio l’esplorazione di questi nuovi bisogni in uno scenario così diverso dal passato.

E comunque vale la pena di citare alcuni numeri: ogni anno in Liguria si ammalano di una neoplasia più di 11.000 persone; per fortuna

Oggi più di 100.000 Liguri hanno ricevuto nella vita una diagnosi di cancro e alcune decine di migliaia stanno ricevendo una forma di terapia! A mio avviso persino una prospettiva recente, quale quella del DM70, deve essere rivisitata gran parte di esse guariscono definitivamente, ma debbono essere seguite nel tempo (un primo di tipo di cronicità!); altre sviluppano una malattia avanzata per lungo tempo controllabile (un secondo tipo di cronicità!). In questo momento più di 100.000 Liguri hanno ricevuto nella vita una diagnosi di cancro e alcune decine di

migliaia stanno ricevendo una qualche forma di terapia! A mio avviso – anche per le nuove esigenze sopra riportate - persino una prospettiva recente, quale quella del DM70, deve essere rivisitata.

Quale sarà l’evoluzione dei reparti ad alta intensità di cura nella naturale evoluzione hub and spoke che si prefigura soprattutto nella nostra Regione?

Il Policlinico San Martino è l’hub del sistema e svolge attività specifiche (diagnostica molecolare avanzata, sperimentazioni cliniche di fase 1, ecc.), ma l’assistenza (soprattutto per le neoplasie ad elevata incidenza) deve essere assicurata in tutte le Aree, proprio in funzione dei grandi numeri e della cronicizzazione della malattia è il modello del cosiddetto comprehensive cancer centers network, in parte contrapposto al modello hub and spoke.

Ci sono aspetti e circostanze per cui l’hub deve essere in grado di far convergere tutti i pazienti della Regione e questo accade ancora in Oncologia, soprattutto per la chirurgia oncologica specialistica, ma anche per alcuni trattamenti medici, caratterizzati da elevatissima complessità professionale e tecnologica: si pensi al settore in forte espansione delle CAR-T, cellule linfatiche modificate in laboratorio o alla necessità di implementare un centro sperimentale per le fasi 1 (sostanzialmente il modo attraverso il quale pazienti senza altre opportunità terapeutiche possono ricevere anticipatamente terapie

sperimentali di qualità). Se il San Martino è senz’altro l’hub, non bisogna dimenticare che esso è al centro di una Rete: la Re te O n c o l o g i c a (l e c u i funzioni sono assegnate al DIAR Oncoematologia di ALiSa). In Italia, le Reti Oncologiche sono lo strumento organizzativo che il Sistema Sanitario (accordo Conferenza Stato Regioni del 17.4.2019) ha implementato per assicurare appropriatezza ed equità nell’offerta dei trattamenti (spesso caratterizzati da alta tecnologia e costi elevatissimi).

La Rete Oncologica della Liguria ha ora raggiunto la sua maturità; è stata giudicata positivamente dall’Agenzia del Ministero (AGENAS) insieme a quelle di

Il San Martino è l’hub del sistema e svolge attività specifiche, ma l’assistenza (soprattutto per le neoplasie ad elevata incidenza) deve essere assicurata in tutte le Aree, proprio in funzione dei grandi numeri e della cronicizzazione della malattia è il modello del cosiddetto comprehensive cancer centers network, in parte contrapposto al modello hub and spoke poche altre Regioni. La Sua funzione già oggi è di “fare squadra” tra il San Martino, gli altri Ospedali ed il territorio: ed è quindi pronta a studiare l’ottimizzazione dei percorsi in

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO

uno scenario rinnovato; ma negli elaborati e nei programmi della Rete Ligure sono già inseriti i principi della Rete di Comunità cui si riferisce il PNRR. Quali prospettive può indurre l’ammodernamento delle tecnologie all’attività di alta intensità di cure nelle varie funzioni di prevenzione e cura?

Anche in Oncologia gli avanzamenti attesi sono legati alla Medicina Digitale: questa trova applicazioni comuni ad altre discipline (telemedicina ad esempio) e più specifiche applicazioni nel campo della genomica, intesa come analisi esaustiva delle mutazioni di ogni singolo tumore e studio delle correlazioni cliniche: in definitiva Intelligenza Artificiale e Big Data. La mia opinione è che questa sia una prospettiva di enorme interesse (un cambio di prospettiva anche per la ricerca e la sperimentazione clinica), ma - anche sulla base dei primi dati - non ci si può aspettare un cambio di paradigma nella cura del cancro, se non in tempi molto lunghi.

Potrebbero essere necessarie nuove Linee Guida per utilizzare al massimo le nuove dotazioni tecnologiche nei reparti/ divisioni?

I professionisti e le Società Scientifiche si sono da tempo attrezzati per la produzione di Linee Guida accreditate: in particolare. quelle per l’Oncologia sono riconosciute dal SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida) dell’Istituto Superiore di Sanità (ex Legge 24/2017). Certamente vi sono molti problemi aperti: sia le nuove tecniche diagnostiche

66

che i nuovi farmaci, hanno elevatissimi costi unitari e - al netto della provata efficacia tutti gli stakeholders debbono fare i conti con il problema della sostenibilità. Infatti, in sé ogni singolo intervento finisce ormai per poter essere considerato cost-effective ad un’accurata analisi HTA, ma la somma delle tante innovazioni ha conseguenze sconvolgenti sul budget complessivo (tra l’altro non va mai dimenticato che il finanziamento del nostro Sistema è inferiore rispetto a quello di altri Paesi UE).

Per questo bisogna maturare - a mio avviso - una nuova coscienza che porti a considerare come i vantaggi delle nuove tecnologie possano essere molto grandi (anche sotto il profilo economico) ma solo a lungo termine, richiedendo così analisi capaci di intercettare il reale clinical value. L’appropriatezza

Bisogna maturare una nuova coscienza che porti a considerare come i vantaggi delle nuove tecnologie possano essere molto grandi (anche sotto il profilo economico) ma solo a lungo termine, richiedendo così analisi capaci di intercettare il reale clinical value

all’interno dei Reparti/Divisioni.

I pazienti oncologici sono più fragili rispetto alle infezioni (incluso il COVID) e le norme nazionali e regionali (vedi ad esempio delibera ALiSa 99/2020) ne hanno “protetto” l’iter diagnostico-terapeutico, pur nelle difficoltà legate al contenimento dell’epidemia. È risultato evidente che parte del percorso di cura di un paziente oncologico (ad esempio le visite di follow-up in pazienti guariti) possa trovare una risposta migliore al di fuori dell’Ospedale (pur mantenendo la continuità di cura in termini di presa in carico e protocolli).

D’altro canto specifici percorsi protetti (in tema di misure di prevenzione e di vaccinazione) hanno dovuto essere adottati per luoghi ospedalieri tradizionalmente ed inevitabilmente “affollati” di pazienti e care-givers, quali i sono i day-hospital oncologici ed ematologici. Risultandone indispensabile la prosecuzione di attività per pazienti provenienti dall’esterno, vanno a mio avviso - mantenuti percorsi separati anche rispetto al resto dell’attività ospedaliera.

L’incremento di terapie intensive e sub-intensive che riflesso avrà sugli spazi e sulle funzioni che attualmente sono svolte nei reparti di alta intensità?

Le cure oncologiche sono nella maggior parte dei casi clinica rimane il cardine di non rinviabili e luoghi di cura qualsiasi implementazione di destinati ai pazienti oncologici nuove tecnologie. debbono essere preservati, pena la perdita di chances di Come si declina l’enunciato guarigione e sopravvivenza. E del PNRR sul consolidamento a questo proposito forse è utile della separazione dei percorsi una riflessione sulla disponibilità

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO

generale di posti letto per acuti e posti letto di terapia intensiva, anche confrontandosi con le realtà di altri Paesi in cui le dotazioni sono maggiori.

Considerata questa “incomprimibilità” delle risorse per l’Oncologia - fatta salva

ovviamente la possibilità di restrizioni temporanee, alternate però a pronte azioni di ripresa si può agire, per molti pazienti, sull’accesso a forme meno intensive di ospedalizzazione (cure intermedie, ospedali di comunità): nel contesto della

citata cronicizzazione, alcune fasi della malattia non debbono essere necessariamente gestite nell’Ospedale per acuti. Si pensi

Forse è utile una riflessione sulla disponibilità generale di posti letto per acuti e posti letto di terapia intensiva, anche confrontandosi con le realtà di altri Paesi in cui le dotazioni sono maggiori - per esempio - al fenomeno dei frequenti accessi in Pronto Soccorso nel fine vita: il luogo di cura più adatto (oltre che

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO

il domicilio in presenza di un adeguato servizio di cure palliative) può consistere in forme di ospedalizzazione diversa (non solo Hospice, ma anche reparti dove possa essere erogata la cosiddetta comfort care).

Nel PNRR è previsto l’incremento del numero di mezzi per trasporti secondari…

Per quanto attiene all’Oncologia si può tenere conto dei seguenti fatti: a. Per lo meno nelle terapie farmacologiche e nella radioterapia la rete di offerta è molto diffusa nella nostra Regione: includendo in futuro anche gli Ospedali di comunità) b. D’altro canto si moltiplicano le situazioni in cui pazienti fragili, anziani e con più malattie debbono raggiungere il luogo di cura per lunghi periodi c. Infine, la nuova attenzione ai cosiddetti “tumori rari” (circa il 20%), normata anche a livello nazionale, comporta il disegno di percorsi di cura specifici con la necessità di raggiungere anche sedi lontane.

Quali esperienze sono maturate dopo il periodo di black-out assistenziale imposto dalla pandemia e quali possono essere le misure indispensabili nei reparti ad alta intensità per evitare il ripetersi di queste criticità?

Per i pazienti oncologici non si è avuto il black-out assistenziale verificatosi in altri settori. Le conseguenze comunque sono state: a. Rallentamento negli screening programmati b. Riduzione di nuovi casi

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diagnosticati c. Riduzione delle visite di follow-up in pazienti guariti d. Prosecuzione invariata dei trattamenti in pazienti già presi in carico.

Già nell’autunno del 2020 il Sistema ha cominciato a riassorbire i ritardi diagnostici (verosimilmente limitando un impatto negativo).

La prosecuzione dei trattamenti per pazienti con diagnosi di tumore ha potuto essere mantenuta anche grazie all’implementazione di procedure innovative come l’home delivery dei farmaci o l e “ t e l e v i s i t e ” . Va p e r ò ricordato che queste procedure possono essere impiegate in via eccezionale nei momenti di picco epidemico (per ridurre il rischio di contagio con

Il periodo di black-out assistenziale imposto dalla pandemia ha creato criticità anche per i malati oncologici, ma non come quelli che si sono verificati in altri settori ospedalieri l’accesso diretto all’Ospedale), ma - per lo meno in Oncologia - possono essere considerate solo complementari (e non sostitutive) dell’approccio clinico abituale. Infine, una importante criticità di cui tenere conto è la necessità di proseguire l’iter diagnostico terapeutico in pazienti neoplastici infettati: ciò accade raramente (essendo preferibile in generale riprendere i trattamenti alla guarigione del Covid) ma richiede una organizzazione specifica.

contributi

RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO

Telematica Sanitaria in Italia: alla ricerca della soluzione ottimale PROF. PAOLO PRONZATO Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1978, Specialista in Medicina Interna, Oncologia, Ematologia Clinica e di Laboratorio. Dal 1991 Direttore di Struttura Complessa di Oncologia e Docente della Scuola di Specializzazione in Oncologia dell’Università di Genova e altri corsi. Esperto in Ricerca Traslazionale e Clinica è Autore di oltre 210 pubblicazioni PubMed e 16 monografie. Dal 2012 è Coordinatore della Rete Oncologica, Ematologica e Radioterapica della Regione Liguria (ora Dipartimento Interaziendale Regionale Oncoematologia) e Responsabile del Disease Management Team Tumori Rari e del Molecular Tumor Board di ALiSa; partecipa a riunioni di Commissioni del Ministero della Salute, del Consiglio Superiore di Sanità e dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari - AGENAS; coordina e organizza la Ricerca al S. Martino come vice-direttore scientifico (dal 2012); coordina il Cancer Board (dal 2019), il Molecular Tumor Board (dal 2020) ed è Responsabile di Linea di Ricerca Corrente (dal 2006); è negli organi dirigenti del Council dell’Union International for Cancer Contro (UICC) ed altre Società Scientifiche e Gruppi di Ricerca anche internazionali. Ha partecipato alla redazione di Linee Guida sia internazionali che nazionali; ha organizzato e diretto molti Corsi e Congressi anche internazionali.

Inoltre è stato dirigente della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori e dell’Ordine dei Medici, mentre ha curato molti eventi formativi, come corsi, master, attività di aggiornamento.

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PROF. FRANCESCO BELTRAME Università degli Studi di Genova Presentare al lettore un articolo sul ruolo delle tecnologie in sanità può apparire operazione culturale inappropriata e arrogante. Inappropriata, per le rapide costanti di tempo di variazione delle diverse tecnologie coinvolte, arrogante per la pretesa di riproporre modelli di flussi di attività e di corrispondenti flussi gestionali e documentali che dovrebbero ormai essere prassi. Quanto sopra osservato è sacrosanto per molti bacini di utenza, ma purtroppo non corrispondente alla realtà della sanità.

Le tre figure, aggiunte all’articolo originale e riferibili al decennio successivo, sono immagini per fotografare la complessità della catena del valore in sanità, quale indicatore del problema.

In Italia, il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è legge dal 2011, come linee guida, e la sua applicazione concreta in salsa regionale è disponibile, però non fruibile dal cittadino: e c’è una bella differenza fra applicazione disponibile e applicazione fruibile. Questa semplice osservazione, verificabile da ogni persona, è forse ragione sufficiente per riflettere ancora sulle considerazioni scritte nel 2000.

F.B. *** Articolo pubblicato nell’anno 2000 in lingua inglese sulla rivista “Healthcare Information Technology” e, in lingua italiana, sulla rivista “Leadership Medica”.

«Le tecnologie informatiche hanno un ruolo importante e stanno effettivamente producendo una serie di grandi opportunità per la gestione delle strutture sanitarie in Italia.

Il ruolo delle tecnologie informatiche con riferimento alla salute (ma “qualità della salute’’ o “benessere’’ sono termini più appropriati), va inteso come un elemento catalizzatore e di supporto per l’intero sistema sanitario italiano. Un elemento di supporto per l’attività professionale dell’operatore sanitario ma, cosa più importante, anche un fattore

che metta in grado tutti gli individui di assumere un ruolo più attivo nel campo della salute.

In Italia, come in Europa, il livello di penetrazione dei sistemi telematici sanitari è basso rispetto ad altri settori (per esempio, banche, trasporti), ma la previsione per la decade futura è quella di un mercato potenzialmente crescente.

Tuttavia, oggi il mercato è molto frammentato e di difficile accesso. Ciò è principalmente dovuto a una limitata conoscenza dei benefici potenziali (che a sua volta può essere messa in relazione a una generale carenza di alfabetizzazione nel campo informatico) e anche alla incapacità - a ogni livello - di formulare una domanda appropriata e coerente.

Il mercato in Italia può essere strutturato secondo un modello diviso in quattro punti: 1. infrastruttura di telecomunicazione: disponibile, largamente diffusa e gestita dagli operatori di telecomunicazione; 2. servizi applicativi a valore aggiunto di tipo generale (e-mail, banche dati, Internet…): disponibili da altri settori; 3. servizi applicativi a valore aggiunto specifici: (database regionali certificati da terze parti): parzialmente disponibili; 4. applicazioni interoperabili: dis po n i b i l i s o l o i n p i c c o l a percentuale.

Ovviamente il punto di incontro di tutti gli attori coinvolti (utenti, privati, industria, fornitori) sta negli ultimi livelli del modello, cioè nei punti 3 e 4.

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69

contributi

RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO

Il principio della continuità di cura

La meta più importante che la progressiva introduzione in Italia di sistemi e servizi di telematica sanitaria può raggiungere, è la realizzazione del principio di continuità tra la cura del cittadino che ha bisogno di assistenza e del malato. Ciò rappresenta un obiettivo raggiungibile secondo due linee ortogonali: garantire continuità attraverso l’interconnessione dei punti territoriali di cura su una base geografica, offrendo così un più ampio spettro di opportunità per le aree isolate, come le zone rurali, per navi e aerei in navigazione in mare e in cielo, e garantire continuità attraverso l’integrazione distrettuale fra i differenti livelli di cura (cura primaria, cura secondaria - gli ospedali - cura a domicilio, etc.).

Il raggiungimento di questa meta permetterà una riduzione di duplicazioni e, quindi, una ottimizzazione dello sforzo, raggiungendo standard qualitativi elevati principalmente mediante lo sviluppo di applicazioni interoperabili.

La telematica sanitaria viene percepita in Italia come un importante fattore abilitante per la qualità della salute delle persone. Infatti, vi sono crescenti aspetti per ciò che i servizi sanitari possono e devono dare al cittadino (per esempio, i programmi televisivi dedicati alla salute, Internet): il cittadino ha una maggiore coscienza e una diretta responsabilità verso il proprio corpo (livelli di prestazione) e il suo benessere (speranza di una vita più lunga, più alto livello di istruzione, maggiore attività

70

Market Evolution EMERGENCY HOSPITAL CARE CARE ACUTE PATIENTS CHRONIC PATIENTS CITIZENS

CONSUMERS

PRIMARY PREVENTIVE CARE CARE

WELLNESS

TRADITIONAL BIOMEDICAL MKT. SEGMENTS EMERGING MARKET SEGMENTS NEXT GENERATION MARKET SEGMENTS

L’evoluzione del mercato vede la Telematica sanitaria indirizzare verso la stessa direzione i segmenti dei mercati tradizionale biomedico, di quello emergente e della Next Generation su uno scacchiere in cui pazienti acuti e cronici, i cittadini e i consumatori sono sottoposti a cure di emergenza, ospedaliere, primarie, preventive e di benessere.

e maggiore mobilità). In questo senso, le applicazioni telematiche in sanità forniranno mezzi efficaci ed efficienti per permettere una scelta oculata della cura sulla base di indici obiettivi di qualità della prestazione richiesta, permettendo trasparenza e anche inducendo competizione a livello internazionale per le istituzioni che si occupano di sanità, che possono ulteriormente migliorare le loro strategie di razionalizzazione e indirizzare meglio la propria offerta di cura.

In genere, l’introduzione della telematica sanitaria in Italia può essere considerata come uno strumento di evoluzione per il paradigma classico della sanità.

Essa tende a spostare il centro di attenzione della cura durante la fase acuta a una visione che comprenda il realizzarsi del benessere e la prevenzione della malattia; da un sistema-sanità centrato sugli ospedali a un

sistema-sanità che comprenda tutti i livelli di cura (dal medico generico alla cura fatta a domicilio); dall’attitudine del paziente a dare un quasi cieco ed esclusivo mandato per la sua salute al suo medico, a una più diretta responsabilità sul proprio corpo e sul proprio benessere.

Il risultato finale sarà quello di affidare la cura della propria salute a una istituzione e ad attori di eccellenza su scala internazionale. Paradossalmente, il sistema sanitario potrebbe perdere capacità di controllo a livello nazionale e regionale. È necessario tracciare brevemente il modello del sistema di sanità adottato nel Paese per comprendere lo stato dei sistemi e servizi telematici per la sanità in Italia e il loro grado di penetrazione fra le varie parti potenzialmente interessate.

Il modello è essenzialmente quello pubblico, nel quale le linee

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RIVOLUZIONE SANITÀ - DAGLI INGEGNERI LE PROPOSTE PER UN APPROCCIO SCIENTIFICO guida e le attività di controllo sono fornite dal governo centrale (Ministero della Sanità e istituzioni a esso collegate, Istituto Superiore di Sanità), mentre l’effettiva gestione e la spesa sono sotto il controllo delle autorità regionali con un ampio grado di autonomia (Assessorati alla Sanità delle Regioni).

Gli operatori privati sono anche abilitati in forza delle procedure di accreditamento e principalmente mediante un sistema di assicurazione integrativa privata, ma in effetti essi rappresentano una piccola parte della spesa totale per la salute.

Come cifre di riferimento, il sistema sanitario italiano nel suo complesso ha raggiunto nel 1998 una spesa totale di 150.000 miliardi di lire (USD 130 miliardi) che rappresentano approssimativamente il 7-8% del PIL italiano.

Nonostante il prevalente approccio pubblico alla sanità, bisogna

tenere presente che circa il 30% di questa cifra proviene direttamente dalle tasche dei cittadini italiani.

Ciò è dovuto a diverse ragioni, principalmente a un forte grado di disorganizzazione delle strutture competenti a gestire la sanità e la spesa per la salute, ma anche al ritardo nella introduzione delle tecnologie telematiche nel sistema, a ogni livello.

Come nell’analisi di molti altri settori della società, anche nel caso della sanità possono essere identificati tre livelli di intervento: 1. il livello delle risorse umane (grado di competenza e motivazione); 2. il livello di organizzazione (sia clinica sia amministrativa); 3. il livello tecnologico.

Nella situazione attuale, in Italia i livelli 2 e 3 richiedono il più alto grado di attenzione da parte delle autorità centrali e regionali. È necessario osservare che tali livelli hanno necessità di strategie

The healthcare eBusiness network Payors

Consumers

Healthcare eBusiness Network

Suppliers

Providers Eric G. Brown Forrester Research Director La rete di eBusiness (cioè affari condotti attraverso internet) della sanità: è composta da pagatori, consumatori, providers e fornitori.

e azioni concordate poiché è noto quanto dannosa per il sistema nel suo complesso possa essere l’introduzione di tecnologie avanzate su un substrato di risorse umane e di processi di lavoro con scarsa motivazione e male organizzati.

In questo senso, il sistema sanitario italiano richiede un intervento sinergico per evitare tentativi sterili e spreco di risorse.

Una diffusione lenta e limitata

Da questo quadro si comprende come il grado di penetrazione della telematica sanitaria nel sistema della sanità italiana sia del tutto (qualcuno potrebbe dire: fortunatamente!) limitato, avendo in ogni caso eseguito un approccio “dal basso verso l’alto”, con molte esperienze disperse sul territorio, senza un effettivo coordinamento.

Infatti, in Italia non esiste un piano nazionale di telematica sanitaria e solo poche Regioni recentemente hanno iniziato a fare studi in ambiti limitati come, per esempio, l’area dell’emergenza sanitaria (vedi i vari sistemi regionali 118) o l’area di accesso alla sanità da parte del pubblico (CUP, Centro Unico di Prenotazione, vedi i casi della Regione Emilia-Romagna e della Liguria).

La mancanza di piani (nazionali o regionali) significa più specificamente una mancanza di linee guida che fondamentalmente impedisce un’effettiva pianificazione e potenziali investimenti (sia pubblici sia privati) di telematica sanitaria.

Questo succede malgrado il riconoscimento di un potenziale mercato italiano in questo campo da parte di parecchie industrie importanti e malgrado la nascita di

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imprese industriali di settore.

Confindustria è - ed è stata per anni – a conoscenza del problema, ma continua a incontrare difficoltà per la mancanza di linee guida e di regole assestate e condivise.

Per esempio, è chiaro al comparto industriale delle apparecchiature biomediche che vi è un cambiamento in relazione alle vendite rivolte alla sanità pubblica (o anche ai privati per mezzo dei loro medici): non più soltanto il singolo apparecchio

di vista di una data categoria: i medici (che non vogliono perdere il loro potere sui loro pazienti), gli industriali (che vorrebbero vendere il più possibile sistemi e servizi), gli infermieri (che sono l’unica categoria che realmente abbia a che fare ogni giorno coi malati) e i cittadini in genere (che sono coloro che pagano, direttamente o indirettamente, con le tasse).

Certo nessuno ha la chiave per una soluzione ‘’ottimale’’.

Forse si potrebbe concludere

Biomedical Informatics:

Knowledge Empowering Individual Health Care & Well-Being

Medical Sciences

Biological Sciences Bioinformatics/Genomics (BI)

Medical Informatics (MI)

molecular and cell informatics

citizen, patient and population informatics

Examples: Structural Genomics, Functional Genomics, Proteomics, Biochip Technologies, Computational Biology

Examples: Electronic Health Records, Decision Support Systems, Terminologies, Ontologies, Telemedicine, Interoperability of systems

Neuroinformatics (NI) Cell-cell interaction and information processing Examples: Neuro Algorithms, Neurocell Technology, Human Computer Interfaces, Machine Learning

Integration of knowledge and data from the levels of Environment

Clinical

Organs

Tissues

Cells

For full understanding of health and diseases

Molecules

Example: Advancing into the molecular causes of diseases: Genomic Medicine

DG INFSO.B.1/JCH/CVD/ 14.XII.2001/ “rings” v19/10/2001

L’Informatica biomedica, intesa come conoscenza che potenzia l’assistenza sanitaria e il benessere individuale, porta a un albero che parte dalle Scienze Mediche, Biologiche e Neuro-informatiche e conduce all’Informatica biomedica per una piena comprensione della salute e delle malattie.

biomedicale, ma il servizio completo, comprendente cioè le componenti di comunicazione e di applicazione informatica.

Una spiegazione per questo stato di cose nella sanità in Italia (e probabilmente anche nelle altre nazioni europee) può essere offerta considerando la complessità del sistema sanitario.

Esso può essere paragonato a un mosaico nel quale ciascun pezzo è in relazione all’interesse e al punto

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che la soluzione del problema di introdurre in modo conveniente la telematica sanitaria in Italia potrebbe essere favorita da più ampi cambiamenti sociali, come quelli portati dall’avvento di Internet nella casa di ogni cittadino italiano.

I cambiamenti culturali suscitati dalla Società dell’Informazione finiranno comunque per comprendere anche l’universo sanità-salute».

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L’esperienza di Televisita partita in piena pandemia al San Martino di Genova PROF. FRANCESCO BELTRAME QUATTROCCHI Dal 2000 Professore Ordinario di Bioingegneria dell’Università di Genova, città dove è nato nel 1953 e si è laureato con lode in Ingegneria Elettronica nel 1977, attualmente risiede a Roma. È membro della IEEE dal 1975; Visiting Scientist (Faculty status) alla Temple University, Philadelphia, USA, dal 1977 al ‘79; Delegato del Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca (MIUR) nel III, IV e VI Programma Quadro dell’UE per l’area ICT, settore Healthcare Telematics; dal 1996, valutatore di proposte di Ricerca Industriale per il MIUR e il Ministero dello Sviluppo Economico; 19962002, delegato italiano del MIUR all’OCSE per Scienza, Tecnologia e Innovazione (DSTI); 2004-2006, membro della Commissione FIRB (Fondo per gli Investimenti della Ricerca di Base) del MIUR; 20052009, Presidente del CTS del MIUR per la Ricerca Industriale.

A Roma, 2006-2010, Direttore del Dipartimento ICT del CNR e dal 2010 al 2013 Presidente di DigitPA, l’Ente Nazionale per la Digitalizzazione della P.A. Dal 2013, Presidente di ENR, l’Ente Nazionale di Ricerca e promozione per la standardizzazione.

Autore di oltre 200 pubblicazioni scientifiche su riviste, libri e proceedings di convegni internazionali e nazionali e di un brevetto industriale.

Dal 2013, Grande Ufficiale dell’Ordine al Merito della Repubblica Italiana.

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ING. ANDREA GRIONI Ingegnere gestionale IRCCS Policlinico San Martino ING. MICHELA TOGNETTI Direttore f.f. U.O. Attività tecniche IRCCS Policlinico San Martino ING. SIMONE CRINITI Ingegnere informatico IRCCS Policlinico San Martino ING. NICOLA ROSSO Direttore U.O. Information & Communication Technologies IRCCS Policlinico S. Martino DOTT. SALVATORE GIUFFRIDA Direttore Generale IRCCS Policlinico San Martino Ormai sfruttiamo quotidianamente internet per soddisfare le nostre necessità ed abitudini, che vanno dall’acquisto di libri, alla programmazione di viaggi e soggiorni, all’ordine di un pasto a domicilio con app dedicate. Lo si fa per risparmiare tempo e, spesso, denaro. La telemedicina funziona secondo le stesse logiche, con l’obiettivo di soddisfare un bisogno primario, quello della salute. È ovvio che una prestazione non possa essere paragonata all’acquisto di una borsa su un sito di e-commerce, ma questi due argomenti hanno una base in comune: evitare di spostarsi da casa quando non è necessario e ricevere quanto si desidera in tempi rapidi, spesso ad un costo complessivo vantaggioso.

Il monitoraggio a distanza di pazienti con patologie croniche e il consulto in remoto con medici specialisti rappresentano solo alcuni dei vantaggi della medicina digitale.

Tale tematica è, da anni, costantemente presente in tutti i programmi di sviluppo strategico di programmazione sanitaria, ma oggi l’emergenza pandemica che ci ha travolto ha dato l’impulso decisivo all’adozione sistemica di queste tecnologie.

Infatti la Televisita, insieme al Teleconsulto e alla Telecooperazione sanitaria, è uno degli elementi costituenti delle attività di Telemedicina definite nelle linee di indirizzo nazionali del Ministero della Salute, mentre a livello UE la Commissione europea, nell’ambito dell’Agenda Digitale in attuazione del

piano Europa 2020, ha previsto una specifica “azione chiave” sulla quale, coinvolgendo gli Stati membri e gli stakeholders interessati, L’Ing. Michela Tognetti punta alla diffusione dei servizi di Telemedicina.

L’esperienza della Regione Liguria, avviata all’Ospedale Policlinico San Martino, intende definire una piattaforma comune per l’erogazione di servizi di telemedicina ed in particolare di Televisita, che consenta di ridurre la necessità di spostamento introducendo diversi benefici sociali e sanitari: garantire il distanziamento sociale, ridurre la mobilità contenendo l’affollamento dei mezzi pubblici, ridurre il numero di persone presenti negli ospedali e negli ambulatori, consentire ai cittadini più fragili un contatto protetto con il proprio medico specialista. La scelta di dotare tutte le Aziende Ospedaliere del territorio di uno strumento tecnologico unitario, semplice e nativamente integrato con il sistema CUP (Centrale Unica di

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contributi Prenotazione) regionale, abilita ad una rapida evoluzione ed espansione del sistema e rende omogenea la user experience degli utenti favorendo la diffusione del mezzo anche per i pazienti meno avvezzi alla tecnologia.

1. Introduzione (perché è importante l’argomento)

La telemedicina può essere definita come l’insieme delle tecniche e degli strumenti di monitoraggio e di assistenza sanitaria, realizzato mediante sistemi atti a fornire un rapido accesso sia ai medici specialisti che ai pazienti, prescindendo dal luogo ove essi sono rispettivamente situati (Telemedicina Enciclopedia Treccani).

Storicamente gli strumenti adottati nelle reti sanitarie per lo scambio delle informazioni risultano lenti e, quindi, non performanti soprattutto in quelle situazioni di emergenza nelle quali una pronta disponibilità delle informazioni può fare la differenza.

Attraverso lo sviluppo del digitale è possibile offrire un servizio qualitativamente superiore al semplice monitoraggio di parametri e la loro trasmissione: è possibile arrivare alla creazione di una rete di esperti sempre disponibile attorno a un paziente cronico o, addirittura, terminale.

La telemedicina rappresenta uno strumento per garantire equità di accesso alla prestazione sanitaria, supporto alla gestione e presa in carico delle cronicità, un canale di accesso all’alta specializzazione che, spesso per motivi logistici in aree geografiche disagiate, è onerosa per i pazienti.

In relazione all’attuale momento storico, si è presentata l’esigenza di ripensare rapidamente i processi di erogazione delle prestazioni ambulatoriali non appena si rappresenti la possibilità della ripresa delle attività ordinarie durante - ed anche in seguito - all’emergenza SARS Cov19. La situazione contingente ha spinto il Policlinico San Martino in primis a sperimentare un metodo organizzativo immediatamente disponibile, con tecnologie standard, per garantire la Televisita e successivamente ad aderire con slancio ad un progetto che consentisse l’esecuzione da remoto di un set di prestazioni (prime visite, visite di controllo, attività riabilitative) a pazienti che presentano patologie croniche, ovvero un quadro clinico compatibile con l’esecuzione di tali attività in remoto.

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2. Metodi e strumenti (sviluppo del progetto, tecnologie adottate)

prestazioni a distanza.

- Essere in grado di gestire tutti i dati necessari all’esecuzione della prestazione come i riferimenti del medico erogante, i dati dell’assistito, la tipologia di prestazione, giorno e ora dell’appuntamento.

- Consentire uno scambio di documentazione tra il paziente e il medico curante.

- Garantire la massima integrazione con i sistemi di prenotazione regionali e con la cartella clinica elettronica, al fine di costruire un flusso di informazioni integrato e condiviso utile allo snellimento delle attività.

- Garantire la privacy del paziente nell’atto della televisita.

Il progetto nel suo complesso è stato caratterizzato da due fasi distinte: una prima sviluppatasi nel pieno della prima emergenza pandemica (AprileGiugno 2020 / e dopo 15 mesi consolidata e in pieno svolgimento - ndr) con l’obiettivo primario di far fronte alle nuove esigenze nate per fronteggiare li Covid-19; questa fase è stata caratterizzata dallo sviluppo interno al Policlinico San Martino del percorso Televisita. In questo contesto è stato adottato lo strumento aziendale di videoconferenza come principale tool di comunicazione implementando e integrando questa soluzione nei processi clinico-assistenziali dei reparti. Questa prima fase è stata molto importante per la mappatura dei processi sia clinici che amministrativi di supporto e finalizzata all’introduzione della soluzione tecnologica individuata. Tutte le informazioni raccolte si sono rivelate basilari per un rapido sviluppo della seconda fase.

Il secondo step di sviluppo ha visto l’implementazione nella realtà aziendale del Policlinico San Martino del sistema di Televisita scelto da Regione Liguria - Alisa (Azienda Ligure Sanitaria) come soluzione unica regionale. L’investimento sostenuto dalle strutture regionali nel suo complesso è stato di oltre 800 mila euro, nei quali è ricompreso l’acquisto del software le attività di configurazione e avvio presso tutte le Asl e Ospedali liguri oltre a tutte le attività di assistenza e manutenzione.

La piattaforma software individuata, certificata come Dispositivo Medicale CE classe IIA - Direttiva 93/42/CEE, non richiede installazione sui dispositivi utente ed è fruibile in modalità web così da garantire la massima semplicità di accesso; la soluzione è utilizzabile da tutti i dispositivi: pc, tablet, smartphone.

Il gruppo di lavoro nello sviluppo del progetto Telemedicina si è posto come priorità il raggiungimento di specifici obiettivi clinicoassistenziali volti a garantire una migliore presa in carico clinica del paziente, facilitando anche a livello logistico l’accesso alle cure e riducendo i rischi di contagio in una fase emergenziale legata alla pandemia Covid.

I target perseguiti sono stati: - L’adozione di uno strumento alternativo per la presa in carico e la continuità della cura; - La riduzione dell’esposizione ad un possibile contagio Covid per pazienti, parenti ed operatori; - Decongestionare le sale di attesa; - Ridurre complessivamente il carico “sociale” correlato alle prestazioni sanitarie (necessità di spostamento autonomo su mezzi pubblici, supporto necessario da parte dei familiari per consentire la visita in presenza) Il raggiungimento degli obiettivi appena citati non ha potuto prescindere dalla determinazione di uno standard tecnico e organizzativo che consentisse di implementare una soluzione caratterizzata da un elevato livello di flessibilità, integrabilità e capacità di condividere informazioni nelle fasi di pianificazione ed esecuzione delle prestazioni, oltre che una facilità di utilizzo e interazione da parte degli utenti finali.

I target perseguiti sono stati: - Attivare di un sistema che garantisse la possibilità di erogare il numero più elevato possibile di

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contributi I punti di forza della soluzione regionale sono stati l’individuazione di un software unico che potesse essere esteso a tutte le strutture sanitarie pubbliche e convenzionate oltre che ai medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e strutture territoriali come RSA. Un secondo punto di forza del sistema è sicuramente l’integrazione nativa con la piattaforma di prenotazione CUP-SAR e le relative anagrafiche, con la possibilità di implementare localmente ulteriori integrazioni con gli applicativi aziendali, come ad esempio la cartella clinica elettronica.

Le principali funzioni applicative sono riportate di seguito: - Messa a disposizione di un ambiente virtuale condiviso (Ambulatorio Virtuale); - Funzione di Videochiamata e chat; - Il paziente può condividere con il medico i documenti clinico diagnostici; - Il medico può condividere con il paziente il referto della visita; - Possibilità di produrre un semplice referto con possibilità di apposizione della Firma Digitale; - Upload del referto prodotto con un proprio software di gestione ambulatoriale; - Il paziente può consultare e scaricare il referto e i documenti inseriti; - Mantenimento nell’Ambulatorio Virtuale per un tempo configurabile; - Possibilità di inviare delle notifiche di promemoria della disponibilità della documentazione; - Possibilità di gestire anche conferenze video multipunto (es. Teleconsulto); - Possibilità di integrazione con i sistemi informativi in uso presso le Strutture Sanitarie; - Predisposizione per l’integrazione con soluzioni di kit di monitoraggio elettromedicali.

SCHEMA DI INTEGRAZIONE A REGIME PREVISTO DAL POLICLINICO SAN MARTINO (HSM)

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Dallo schema riportato si evidenzia come la cartella clinica elettronica, nella sua sezione di gestione ambulatoriale sarà il punto di partenza del processo di Televisita e unico gestore della worklist e di tutta la documentazione sanitaria, mentre il “Sistema di Televisita” viene considerato come un tool che verrà attivato puntualmente dal medico per quei pazienti ritenuti idonei per una visita a distanza.

La configurazione è stata condotta in prima battuta nei reparti che avevano già adottato lo strumento sviluppato internamente nella fase 1. La fase 2 è stata avviata ad Agosto 2020 e il primo reparto ha eseguito la prima prestazione a distanza ad inizio Ottobre 2020.

3. Risultati

erogatori e nell’ampliamento del set di prestazioni erogabili con questa modalità, ci consente di prevedere rilevanti vantaggi sulla riduzione media degli spostamenti con dirette conseguenze positive su costi di trasporto sostenuti, attese e tempi morti, sovraffollamento delle sale d’attesa e contatti, potenzialmente negativi dal punto di vista del contagio COVID, con altre persone su mezzi pubblici e in ambulatorio.

Per citare un esempio, l’attività di triage respiratorio e tracciatura dei contatti dei pazienti che accedono agli ambulatori prevede l’identificazione, la rilevazione della temperatura ed un insieme di quesiti che, considerata la presenza delle mascherine ed ambienti non sempre adeguati, necessita di un tempo medio di 4 minuti a persona.

La situazione pandemica obbliga inoltre ad un accesso mirato del solo paziente in assenza di familiari di supporto: anche questo aspetto viene risolto da una soluzione di Televisita, creando un contesto di maggiore comfort per paziente e familiari.

L’effettiva entrata in funzione della piattaforma ha riscontrato da subito un notevole interesse in molti dei reparti del Policlinico. Il personale sia medico che infermieristico ha visto in questa soluzione tecnologica, una importante opportunità per poter erogare l’assistenza ai propri pazienti in sicurezza, ma senza far venir meno un efficace contatto.

Nel mese di Ottobre la Clinica Neurologica è stato il primo reparto ad effettuare le televisite individuando nella sola prima giornata di avvio cinque pazienti idonei alla prestazione da remoto. In successione molti altri reparti hanno aderito all’iniziativa e ad oggi sono stati configurati e sono pronti all’avvio 14 reparti tra i quali tutta l’area cardiologica e oncologica.

Considerando l’esempio della Clinica Neurologica, questa eroga annualmente circa 4.386 seconde visite neurologiche ad oltre 3.000 pazienti (dati anno 2019). Considerando inizialmente una percentuale di adesione alla Televisita pari al 10%, Area provenienza pazienti Cl.Nerologica N. pazienti % pazienti valore che con il tempo potrà sicuramente crescere Comune con l’aumento della famigliarità del paziente e del di Genova 2.226 71% medico con questa nuova modalità di erogazione, Città Metropolitana (escluso Comune di Genova) 400 13% avremo circa 438 seconde visite annue effettuate Fuori Città Metropolitana 488 16% in remoto che si tradurranno in circa 8 accessi Totale 3.114 100% in meno alla struttura sanitaria ogni settimana (considerate 50 settimane di apertura ambulatorio).

Questo valore, seppur limitato ad uno specifico Analizzando i Comuni di residenza dei pazienti contesto, visto nella prospettiva dell’adozione in carico alla Clinica Neurologica - che hanno più allargata della Televisita da parte di tutti gli effettuato una seconda visita neurologica nel

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2019 - abbiamo potuto notare come circa un 30% (888 pazienti) di questi risieda al di fuori del Comune di Genova, di questi il 13% (400 pazienti) proviene però dalla Città Metropolitana di Genova (costituita da un insieme di 67 Comuni sia della costa che dell’entroterra) mentre il restante 16% (488 pazienti) si trovano al di fuori di questa. Per meglio identificare i vantaggi sociali ed economici derivanti dall’utilizzo della Televisita sono stati calcolati, su base annua, quelli che potrebbero essere i risparmi ottenibili relativamente a:  Km non percorsi per raggiungere la struttura sanitaria  Costi di viaggio non sostenuti  CO2 non emessa  Tempo di viaggio risparmiato L’analisi è stata condotta sui pazienti non residenti nel Comune di Genova effettuando una suddivisione tra quelli rientranti nella Città Metropolitana di Genova e quelli provenienti da Comuni esterni. Nella seguente tabella vengono riportati i valori medi utilizzati per l’analisi: Area provenienza pazienti

Distanza Media[km]

Tempo Medio[min]

Costo stimato viaggio[€]**

Emissione media CO2 [g/km]***

Entro la Città Metropolitana*

37,5

44

16

116

Fuori la Città Metropolitana

91,8

81

32

116

*escluso Comune di Genova **carburante e pedaggio (andata-ritorno) ***fonte Acea anno 2018 - Italia

L’analisi condotta ha quantificato in prima battuta, per una singola visita eseguita in remoto, quali fossero i vantaggi e i risparmi ottenuti; i valori calcolati sono riportati nella seguente tabella.

Risparmi per singola visita in remoto

Viaggio [km]**

Costi di viaggio [€]***

CO2 non emessa [g]

Tempo di viaggio [h]**

Pz. Entro la Città Metropolitana*

75

16

8.700

1,5

Pz. Fuori la Città Metropolitana

183,6

32

21.298

2,7

al complessivo di Televisite che si ipotizza possano essere effettuate nell’ambito della Cl. Neurologica (438 seconde visite in remoto).

Partendo da quest’ultimo valore, abbiamo ottenuto la stima delle seconde visite eseguite su pazienti appartenenti alle due macro categorie (Entro/ Fuori la Città Metropolitana di Genova) utilizzando come driver la percentuale di pazienti appartenenti a queste due categorie (13% pazienti “entro la Città Metropolitana”, 16% pazienti “fuori la Città Metropolitana).

I valori ottenuti sono i seguenti: Risparmi sociali e economici / anno

Pz. Entro la Città Metropolitana

Pz. Fuori la Città Metropolitana

Km non percorsi [km]

4.220

12.602

Costi di viaggio non sostenuti [€]

900

2.196

CO2 non emessa [g]

489.480

1.461.861

Tempo di viaggio risparmiato [h]

83

185

Ipotizzando una proiezione dei valori raccolti su tutti gli ambulatori programmati per l’avvio nei prossimi mesi nel Policlinico San Martino complessivamente 14 ambulatori - si ottengono i seguenti valori di risparmio: Risparmi sociali e economici / anno

Pz. Entro la Città Metropolitana

Pz. Fuori la Città Metropolitana

Km non percorsi [km]

59.075

176.431

Costi di viaggio non sostenuti [€]

12.603

30.751

CO2 non emessa [g]

6.852.717

20.466.050

Tempo di viaggio risparmiato [h]

1.155

2.595

I valori ottenuti, in aggiunta alle note difficoltà di spostamento in una regione con una gestione logistica dei trasporti complessa, avvalorano ulteriormente l’utilità di implementare strumenti innovativi che facilitino la medicina a distanza.

4. Conclusioni

Viste le considerazioni generali, la risposta positiva da parte del personale sanitario *escluso Comune di Genova **andata e ritorno e dei pazienti, riteniamo che la soluzione ***carburante e pedaggio (andata-ritorno) tecnologica adottata sia rispondente alle nuove A partire dai valori di risparmio stimati per esigenze circa la presa in carico del paziente a singola visita eseguita in remoto si è proceduto garanzia della continuità delle cure, soprattutto ad una proiezione su base annua rispetto nel contesto emergenziale che viviamo e

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consentire di poter gestire attivamente anche il Telemonitoraggio, introducendo la possibilità di utilizzare specifici device elettromedicali come ad esempio pulssosimetro, sfigmomanometro, termometro, spirometro ed elettrocardiografo digitali che si interfacceranno direttamente all’applicazione per la Televisita, consentendo un monitoraggio frequente ed il più possibile trasparente al paziente.

___________ Si ringrazia TeMi Editrice per la gentile concessione di questo servizio pubblicato sul periodico “Impresa Sanità” n. 30 di dicembre 2020.

AGENDA DIGITALE EU

che dovremo vivere ancora per diversi mesi.

Oltre ai benefici clinici generali e legati alla situazione contingente risulta però evidente che la soluzione di Televisita e la telemedicina in generale, in un contesto di implementazione nazionale delle reti di telecomunicazioni, che sta riducendo rapidamente il digital divide, possa offrire anche rilevanti opportunità in termini di riduzione dei costi sociali.

Quanto descritto rappresenta un primo step di implementazione del sistema, che dovrà sicuramente evolvere nella direzione di un rafforzamento delle integrazioni dirette con la cartella ambulatoriale del Policlinico oltre che dialogare con i sistemi informativi degli altri attori del Sistema Sanitario Regionale. Altro aspetto evolutivo di grande importanza sarà

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