Ing. A. Cella, Ing. I. Lanza

il domicilio in presenza di un adeguato servizio di cure palliative) può consistere in forme di ospedalizzazione diversa (non solo Hospice, ma anche reparti dove possa essere erogata la cosiddetta comfort care).

Nel PNRR è previsto l’incremento del numero di mezzi per trasporti secondari…

Per quanto attiene all’Oncologia si può tenere conto dei seguenti fatti: a. Per lo meno nelle terapie farmacologiche e nella radioterapia la rete di offerta è molto diffusa nella nostra Regione: includendo in futuro anche gli Ospedali di comunità) b. D’altro canto si moltiplicano le situazioni in cui pazienti fragili, anziani e con più malattie debbono raggiungere il luogo di cura per lunghi periodi c. Infine, la nuova attenzione ai cosiddetti “tumori rari” (circa il 20%), normata anche a livello nazionale, comporta il disegno di percorsi di cura specifici con la necessità di raggiungere anche sedi lontane.

Quali esperienze sono maturate dopo il periodo di black-out assistenziale imposto dalla pandemia e quali possono essere le misure indispensabili nei reparti ad alta intensità per evitare il ripetersi di queste criticità?

Per i pazienti oncologici non si è avuto il black-out assistenziale verificatosi in altri settori. Le conseguenze comunque sono state: a. Rallentamento negli screening programmati b. Riduzione di nuovi casi diagnosticati c. Riduzione delle visite di follow-up in pazienti guariti d. Prosecuzione invariata dei trattamenti in pazienti già presi in carico. Già nell’autunno del 2020 il Sistema ha cominciato a riassorbire i ritardi diagnostici (verosimilmente limitando un impatto negativo). La prosecuzione dei trattamenti per pazienti con diagnosi di tumore ha potuto essere mantenuta anche grazie all’implementazione di procedure innovative come l’home delivery dei farmaci o le “televisite”. Va però ricordato che queste procedure possono essere impiegate in via eccezionale nei momenti di picco epidemico (per ridurre il rischio di contagio con

l’accesso diretto all’Ospedale), ma - per lo meno in Oncologia - possono essere considerate solo complementari (e non sostitutive) dell’approccio clinico abituale. Infine, una importante criticità di cui tenere conto è la necessità di proseguire l’iter diagnostico terapeutico in pazienti neoplastici infettati: ciò accade raramente (essendo preferibile in generale riprendere i trattamenti alla guarigione del Covid) ma richiede una organizzazione specifica.

Il periodo di black-out assistenziale imposto dalla pandemia ha creato criticità anche per i malati oncologici, ma non come quelli che si sono verificati in altri settori ospedalieri

PROF. PAOLO PRONZATO

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1978, Specialista in Medicina Interna, Oncologia, Ematologia Clinica e di Laboratorio. Dal 1991 Direttore di Struttura Complessa di Oncologia e Docente della Scuola di Specializzazione in Oncologia dell’Università di Genova e altri corsi. Esperto in Ricerca Traslazionale e Clinica è Autore di oltre 210 pubblicazioni PubMed e 16 monografie. Dal 2012 è Coordinatore della Rete Oncologica, Ematologica e Radioterapica della Regione Liguria (ora Dipartimento Interaziendale Regionale Oncoematologia) e Responsabile del Disease Management Team Tumori Rari e del Molecular Tumor Board di ALiSa; partecipa a riunioni di Commissioni del Ministero della Salute, del Consiglio Superiore di Sanità e dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari - AGENAS; coordina e organizza la Ricerca al S. Martino come vice-direttore scientifico (dal 2012); coordina il Cancer Board (dal 2019), il Molecular Tumor Board (dal 2020) ed è Responsabile di Linea di Ricerca Corrente (dal 2006); è negli organi dirigenti del Council dell’Union International for Cancer Contro (UICC) ed altre Società Scientifiche e Gruppi di Ricerca anche internazionali. Ha partecipato alla redazione di Linee Guida sia internazionali che nazionali; ha organizzato e diretto molti Corsi e Congressi anche internazionali. Inoltre è stato dirigente della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori e dell’Ordine dei Medici, mentre ha curato molti eventi formativi, come corsi, master, attività di aggiornamento.

Telematica Sanitaria in Italia: alla ricerca della soluzione ottimale

PROF. FRANCESCO BELTRAME Università degli Studi di Genova

Presentare al lettore un articolo sul ruolo delle tecnologie in sanità può apparire operazione culturale inappropriata e arrogante. Inappropriata, per le rapide costanti di tempo di variazione delle diverse tecnologie coinvolte, arrogante per la pretesa di riproporre modelli di flussi di attività e di corrispondenti flussi gestionali e documentali che dovrebbero ormai essere prassi. Quanto sopra osservato è sacrosanto per molti bacini di utenza, ma purtroppo non corrispondente alla realtà della sanità. Le tre figure, aggiunte all’articolo originale e riferibili al decennio successivo, sono immagini per fotografare la complessità della catena del valore in sanità, quale indicatore del problema. In Italia, il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è legge dal 2011, come linee guida, e la sua applicazione concreta in salsa regionale è disponibile, però non fruibile dal cittadino: e c’è una bella differenza fra applicazione disponibile e applicazione fruibile. Questa semplice osservazione, verificabile da ogni persona, è forse ragione sufficiente per riflettere ancora sulle considerazioni scritte nel 2000.

Articolo pubblicato nell’anno 2000 in lingua inglese sulla rivista “Healthcare Information Technology” e, in lingua italiana, sulla rivista “Leadership Medica”.

«Le tecnologie informatiche hanno un ruolo importante e stanno effettivamente producendo una serie di grandi opportunità per la gestione delle strutture sanitarie in Italia. Il ruolo delle tecnologie informatiche con riferimento alla salute (ma “qualità della salute’’ o “benessere’’ sono termini più appropriati), va inteso come un elemento catalizzatore e di supporto per l’intero sistema sanitario italiano. Un elemento di supporto per l’attività professionale dell’operatore sanitario ma, cosa più importante, anche un fattore che metta in grado tutti gli individui di assumere un ruolo più attivo nel campo della salute. In Italia, come in Europa, il livello di penetrazione dei sistemi telematici sanitari è basso rispetto ad altri settori (per esempio, banche, trasporti), ma la previsione per la decade futura è quella di un mercato potenzialmente crescente. Tuttavia, oggi il mercato è molto frammentato e di difficile accesso. Ciò è principalmente dovuto a una limitata conoscenza dei benefici potenziali (che a sua volta può essere messa in relazione a una generale carenza di alfabetizzazione nel campo informatico) e anche alla incapacità - a ogni livello - di formulare una domanda appropriata e coerente.

Il mercato in Italia può essere strutturato secondo un modello diviso in quattro punti: 1 . infrastruttura di

telecomunicazione: disponibile, largamente diffusa e gestita dagli operatori di telecomunicazione;

2. servizi applicativi a valore

aggiunto di tipo generale (e-mail, banche dati, Internet…): disponibili da altri settori;

3. servizi applicativi a valore

aggiunto specifici: (database regionali certificati da terze parti): parzialmente disponibili;

4. applicazioni interoperabili:

disponibili solo in piccola percentuale.

Ovviamente il punto di incontro di tutti gli attori coinvolti (utenti, privati, industria, fornitori) sta negli ultimi livelli del modello, cioè nei punti 3 e 4. A&B Ordine Ingegneri Genova - Block Notes n. 12 - Settembre 2021 69

Il principio della continuità di cura

La meta più importante che la progressiva introduzione in Italia di sistemi e servizi di telematica sanitaria può raggiungere, è la

realizzazione del principio di continuità tra la cura del cittadino che ha bisogno di assistenza

e del malato. Ciò rappresenta un obiettivo raggiungibile secondo due linee ortogonali: garantire continuità attraverso l’interconnessione dei punti territoriali di cura su una base geografica, offrendo così un più ampio spettro di opportunità per le aree isolate, come le zone rurali, per navi e aerei in navigazione in mare e in cielo, e garantire continuità attraverso l’integrazione distrettuale fra i differenti livelli di cura (cura primaria, cura secondaria - gli ospedali - cura a domicilio, etc.). Il raggiungimento di questa meta permetterà una riduzione di duplicazioni e, quindi, una ottimizzazione dello sforzo, raggiungendo standard qualitativi elevati principalmente mediante lo sviluppo di applicazioni interoperabili. La telematica sanitaria viene percepita in Italia come un importante fattore abilitante per la qualità della salute delle persone. Infatti, vi sono crescenti aspetti per ciò che i servizi sanitari possono e devono dare al cittadino (per esempio, i programmi televisivi dedicati alla salute, Internet): il cittadino ha una maggiore coscienza e una diretta responsabilità verso il proprio corpo (livelli di prestazione) e il suo benessere (speranza di una vita più lunga, più alto livello di istruzione, maggiore attività

Market Evolution

EMERGENCY CARE HOSPITAL CARE PRIMARY CARE PREVENTIVE CARE

ACUTE PATIENTS

CHRONIC PATIENTS

CITIZENS

TRADITIONAL BIOMEDICAL MKT. SEGMENTS

EMERGING MARKET SEGMENTS

WELLNESS

CONSUMERS NEXT GENERATION MARKET SEGMENTS

L’evoluzione del mercato vede la Telematica sanitaria indirizzare verso la stessa direzione i segmenti dei mercati tradizionale biomedico, di quello emergente e della Next Generation su uno scacchiere in cui pazienti acuti e cronici, i cittadini e i consumatori sono sottoposti a cure di emergenza, ospedaliere, primarie, preventive e di benessere. e maggiore mobilità). In questo senso, le applicazioni telematiche in sanità forniranno mezzi efficaci ed efficienti per permettere una scelta oculata della cura sulla base di indici obiettivi di qualità della prestazione richiesta, permettendo trasparenza e anche inducendo competizione a livello internazionale per le istituzioni che si occupano di sanità, che possono ulteriormente migliorare le loro strategie di razionalizzazione e indirizzare meglio la propria offerta di cura. In genere, l’introduzione della telematica sanitaria in Italia può essere considerata come uno strumento di evoluzione per il paradigma classico della sanità. Essa tende a spostare il centro di attenzione della cura durante la fase acuta a una visione che comprenda il realizzarsi del benessere e la prevenzione della malattia; da un sistema-sanità centrato sugli ospedali a un sistema-sanità che comprenda tutti i livelli di cura (dal medico generico alla cura fatta a domicilio); dall’attitudine del paziente a dare un quasi cieco ed esclusivo mandato per la sua salute al suo medico, a una più diretta responsabilità sul proprio corpo e sul proprio benessere. Il risultato finale sarà quello di affidare la cura della propria salute a una istituzione e ad attori di eccellenza su scala internazionale. Paradossalmente, il sistema sanitario potrebbe perdere capacità di controllo a livello nazionale e regionale. È necessario tracciare brevemente il modello del sistema di sanità adottato nel Paese per comprendere lo stato dei sistemi e servizi telematici per la sanità in Italia e il loro grado di penetrazione fra le varie parti potenzialmente interessate.

Il modello è essenzialmente

quello pubblico, nel quale le linee

guida e le attività di controllo sono fornite dal governo centrale

(Ministero della Sanità e istituzioni a esso collegate, Istituto Superiore di Sanità), mentre l’effettiva

gestione e la spesa sono sotto il controllo delle autorità regionali con un ampio grado di autonomia

(Assessorati alla Sanità delle Regioni). Gli operatori privati sono anche abilitati in forza delle procedure di accreditamento e principalmente mediante un sistema di assicurazione integrativa privata, ma in effetti essi rappresentano una piccola parte della spesa totale per la salute. Come cifre di riferimento, il sistema sanitario italiano nel suo complesso ha raggiunto nel 1998 una spesa totale di 150.000 miliardi di lire (USD 130 miliardi) che rappresentano approssimativamente il 7-8% del PIL italiano. Nonostante il prevalente approccio pubblico alla sanità, bisogna tenere presente che circa il 30% di questa cifra proviene direttamente dalle tasche dei cittadini italiani. Ciò è dovuto a diverse ragioni, principalmente a un forte grado di disorganizzazione delle strutture competenti a gestire la sanità e la spesa per la salute, ma anche al ritardo nella introduzione delle tecnologie telematiche nel sistema, a ogni livello. Come nell’analisi di molti altri settori della società, anche nel caso della sanità possono essere identificati tre livelli di intervento: 1. il livello delle risorse umane

(grado di competenza e motivazione);

2. il livello di organizzazione (sia

clinica sia amministrativa);

3. il livello tecnologico. Nella situazione attuale, in Italia i livelli 2 e 3 richiedono il più alto grado di attenzione da parte delle autorità centrali e regionali. È necessario osservare che tali livelli hanno necessità di strategie e azioni concordate poiché è noto quanto dannosa per il sistema nel suo complesso possa essere l’introduzione di tecnologie avanzate su un substrato di risorse umane e di processi di lavoro con scarsa motivazione e male organizzati. In questo senso, il sistema sanitario italiano richiede un intervento sinergico per evitare tentativi sterili e spreco di risorse.

The healthcare eBusiness network

Payors

Consumers Healthcare eBusiness Network Suppliers

Providers

Eric G. Brown Forrester Research Director

La rete di eBusiness (cioè affari condotti attraverso internet) della sanità: è composta da pagatori, consumatori, providers e fornitori.

Una diffusione lenta e limitata

Da questo quadro si comprende come il grado di penetrazione della telematica sanitaria nel sistema della sanità italiana sia del tutto (qualcuno potrebbe dire: fortunatamente!) limitato, avendo in ogni caso eseguito un approccio “dal basso verso l’alto”, con molte esperienze disperse sul territorio, senza un effettivo coordinamento. Infatti, in Italia non esiste un piano nazionale di telematica sanitaria e solo poche Regioni recentemente hanno iniziato a fare studi in ambiti limitati come, per esempio, l’area dell’emergenza sanitaria (vedi i vari sistemi regionali 118) o l’area di accesso alla sanità da parte del pubblico (CUP, Centro Unico di Prenotazione, vedi i casi della Regione Emilia-Romagna e della Liguria). La mancanza di piani (nazionali o regionali) significa più specificamente una mancanza di linee guida che fondamentalmente impedisce un’effettiva pianificazione e potenziali investimenti (sia pubblici sia privati) di telematica sanitaria. Questo succede malgrado il riconoscimento di un potenziale mercato italiano in questo campo da parte di parecchie industrie importanti e malgrado la nascita di A&B Ordine Ingegneri Genova - Block Notes n. 12 - Settembre 2021 71

imprese industriali di settore. Confindustria è - ed è stata per anni – a conoscenza del problema, ma continua a incontrare difficoltà per la mancanza di linee guida e di regole assestate e condivise. Per esempio, è chiaro al comparto industriale delle apparecchiature biomediche che vi è un cambiamento in relazione alle vendite rivolte alla sanità pubblica (o anche ai privati per mezzo dei loro medici): non più soltanto il singolo apparecchio

biomedicale, ma il servizio completo, comprendente cioè le componenti di comunicazione e di applicazione informatica. Una spiegazione per questo stato di cose nella sanità in Italia (e probabilmente anche nelle altre nazioni europee) può essere offerta considerando la complessità del sistema sanitario. Esso può essere paragonato a un mosaico nel quale ciascun pezzo è in relazione all’interesse e al punto di vista di una data categoria: i medici (che non vogliono perdere il loro potere sui loro pazienti), gli industriali (che vorrebbero vendere il più possibile sistemi e servizi), gli infermieri (che sono l’unica categoria che realmente abbia a che fare ogni giorno coi malati) e i cittadini in genere (che sono coloro che pagano, direttamente o indirettamente, con le tasse). Certo nessuno ha la chiave per una soluzione ‘’ottimale’’. Forse si potrebbe concludere

Biomedical Informatics:

Knowledge Empowering Individual Health Care & Well-Being

Medical Sciences Biological Sciences

Medical Informatics (MI) citizen, patient and population informatics

Examples: Electronic Health Records, Decision Support Systems, Terminologies, Ontologies, Telemedicine, Interoperability of systems

Bioinformatics/Genomics (BI) molecular and cell informatics

Examples: Structural Genomics, Functional Genomics, Proteomics, Biochip Technologies, Computational Biology

Neuroinformatics (NI) Cell-cell interaction and information processing

Examples: Neuro Algorithms, Neurocell Technology, Human Computer Interfaces, Machine Learning

Integration of knowledge and data from the levels of

Environment Clinical Organs Tissues Cells Molecules For full understanding of health and diseases

Example: Advancing into the molecular causes of diseases: Genomic Medicine

DG INFSO.B.1/JCH/CVD/ 14.XII.2001/ “rings” v19/10/2001

L’Informatica biomedica, intesa come conoscenza che potenzia l’assistenza sanitaria e il benessere individuale, porta a un albero che parte dalle Scienze Mediche, Biologiche e Neuro-informatiche e conduce all’Informatica biomedica per una piena comprensione della salute e delle malattie.

che la soluzione del problema di

introdurre in modo conveniente la telematica sanitaria in Italia potrebbe essere favorita da

più ampi cambiamenti sociali, come quelli portati dall’avvento di Internet nella casa di ogni cittadino italiano. I cambiamenti culturali suscitati dalla Società dell’Informazione finiranno comunque per comprendere anche l’universo sanità-salute».

PROF. FRANCESCO BELTRAME QUATTROCCHI

Dal 2000 Professore Ordinario di Bioingegneria dell’Università di Genova, città dove è nato nel 1953 e si è laureato con lode in Ingegneria Elettronica nel 1977, attualmente risiede a Roma. È membro della IEEE dal 1975; Visiting Scientist (Faculty status) alla Temple University, Philadelphia, USA, dal 1977 al ‘79; Delegato del Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca (MIUR) nel III, IV e VI Programma Quadro dell’UE per l’area ICT, settore Healthcare Telematics; dal 1996, valutatore di proposte di Ricerca Industriale per il MIUR e il Ministero dello Sviluppo Economico; 19962002, delegato italiano del MIUR all’OCSE per Scienza, Tecnologia e Innovazione (DSTI); 2004-2006, membro della Commissione FIRB (Fondo per gli Investimenti della Ricerca di Base) del MIUR; 20052009, Presidente del CTS del MIUR per la Ricerca Industriale. A Roma, 2006-2010, Direttore del Dipartimento ICT del CNR e dal 2010 al 2013 Presidente di DigitPA, l’Ente Nazionale per la Digitalizzazione della P.A. Dal 2013, Presidente di ENR, l’Ente Nazionale di Ricerca e promozione per la standardizzazione. Autore di oltre 200 pubblicazioni scientifiche su riviste, libri e proceedings di convegni internazionali e nazionali e di un brevetto industriale. Dal 2013, Grande Ufficiale dell’Ordine al Merito della Repubblica Italiana.

L’esperienza di Televisita partita in piena pandemia al San Martino di Genova

ING. ANDREA GRIONI Ingegnere gestionale IRCCS Policlinico San Martino ING. MICHELA TOGNETTI Direttore f.f. U.O. Attività tecniche IRCCS Policlinico San Martino ING. SIMONE CRINITI Ingegnere informatico IRCCS Policlinico San Martino ING. NICOLA ROSSO Direttore U.O. Information & Communication Technologies IRCCS Policlinico S. Martino DOTT. SALVATORE GIUFFRIDA Direttore Generale IRCCS Policlinico San Martino

Ormai sfruttiamo quotidianamente internet per soddisfare le nostre necessità ed abitudini, che vanno dall’acquisto di libri, alla programmazione di viaggi e soggiorni, all’ordine di un pasto a domicilio con app dedicate. Lo si fa per risparmiare tempo e, spesso, denaro. La telemedicina funziona secondo le stesse logiche, con l’obiettivo di soddisfare un bisogno primario, quello della salute. È ovvio che una prestazione non possa essere paragonata all’acquisto di una borsa su un sito di e-commerce, ma questi due argomenti hanno una base in comune: evitare di spostarsi da casa quando non è necessario e ricevere quanto si desidera in tempi rapidi, spesso ad un costo complessivo vantaggioso. Il monitoraggio a distanza di pazienti con patologie croniche e il consulto in remoto con medici specialisti rappresentano solo alcuni dei vantaggi della medicina digitale. Tale tematica è, da anni, costantemente presente in tutti i programmi di sviluppo strategico di programmazione sanitaria, ma oggi l’emergenza pandemica che ci ha travolto ha dato l’impulso decisivo all’adozione sistemica di queste tecnologie. Infatti la Televisita, insieme al Teleconsulto e alla Telecooperazione sanitaria, è uno degli elementi costituenti delle attività di Telemedicina definite nelle linee di indirizzo nazionali del Ministero della Salute, mentre a livello UE la Commissione europea, nell’ambito dell’Agenda Digitale in attuazione del

piano Europa 2020 , ha previsto una specifica “azione chiave” sulla quale, coinvolgendo gli Stati membri e gli stakeholders interessati, punta alla L’Ing. Michela Tognetti diffusione dei servizi di Telemedicina. L’esperienza della Regione Liguria, avviata all’Ospedale Policlinico San Martino, intende definire una piattaforma comune per l’erogazione di servizi di telemedicina ed in particolare di Televisita, che consenta di ridurre la necessità di spostamento introducendo diversi benefici sociali e sanitari: garantire il distanziamento sociale, ridurre la mobilità contenendo l’affollamento dei mezzi pubblici, ridurre il numero di persone presenti negli ospedali e negli ambulatori, consentire ai cittadini più fragili un contatto protetto con il proprio medico specialista. La scelta di dotare tutte le Aziende Ospedaliere del territorio di uno strumento tecnologico unitario, semplice e nativamente integrato con il sistema CUP (Centrale Unica di A&B Ordine Ingegneri Genova - Block Notes n. 12 - Settembre 2021 73

Prenotazione) regionale, abilita ad una rapida evoluzione ed espansione del sistema e rende omogenea la user experience degli utenti favorendo la diffusione del mezzo anche per i pazienti meno avvezzi alla tecnologia.

1. Introduzione (perché è importante l’argomento)

La telemedicina può essere definita come l’insieme delle tecniche e degli strumenti di monitoraggio e di assistenza sanitaria, realizzato mediante sistemi atti a fornire un rapido accesso sia ai medici specialisti che ai pazienti, prescindendo dal luogo ove essi sono rispettivamente situati (Telemedicina - Enciclopedia Treccani). Storicamente gli strumenti adottati nelle reti sanitarie per lo scambio delle informazioni risultano lenti e, quindi, non performanti soprattutto in quelle situazioni di emergenza nelle quali una pronta disponibilità delle informazioni può fare la differenza. Attraverso lo sviluppo del digitale è possibile offrire un servizio qualitativamente superiore al semplice monitoraggio di parametri e la loro trasmissione: è possibile arrivare alla creazione di una rete di esperti sempre disponibile attorno a un paziente cronico o, addirittura, terminale. La telemedicina rappresenta uno strumento per garantire equità di accesso alla prestazione sanitaria, supporto alla gestione e presa in carico delle cronicità, un canale di accesso all’alta specializzazione che, spesso per motivi logistici in aree geografiche disagiate, è onerosa per i pazienti. In relazione all’attuale momento storico, si è presentata l’esigenza di ripensare rapidamente i processi di erogazione delle prestazioni ambulatoriali non appena si rappresenti la possibilità della ripresa delle attività ordinarie durante - ed anche in seguito - all’emergenza SARS Cov19. La situazione contingente ha spinto il Policlinico San Martino in primis a sperimentare un metodo organizzativo immediatamente disponibile, con tecnologie standard, per garantire la Televisita e successivamente ad aderire con slancio ad un progetto che consentisse l’esecuzione da remoto di un set di prestazioni (prime visite, visite di controllo, attività riabilitative) a pazienti che presentano patologie croniche, ovvero un quadro clinico compatibile con l’esecuzione di tali attività in remoto.

2. Metodi e strumenti (sviluppo del progetto, tecnologie adottate)

Il gruppo di lavoro nello sviluppo del progetto Telemedicina si è posto come priorità il raggiungimento di specifici obiettivi clinicoassistenziali volti a garantire una migliore presa in carico clinica del paziente, facilitando anche a livello logistico l’accesso alle cure e riducendo i rischi di contagio in una fase emergenziale legata alla pandemia Covid. I target perseguiti sono stati: - L’adozione di uno strumento alternativo per la presa in carico e la continuità della cura; - La riduzione dell’esposizione ad un possibile contagio Covid per pazienti, parenti ed operatori; - Decongestionare le sale di attesa; - Ridurre complessivamente il carico “sociale” correlato alle prestazioni sanitarie (necessità di spostamento autonomo su mezzi pubblici, supporto necessario da parte dei familiari per consentire la visita in presenza) Il raggiungimento degli obiettivi appena citati non ha potuto prescindere dalla determinazione di uno standard tecnico e organizzativo che consentisse di implementare una soluzione caratterizzata da un elevato livello di flessibilità, integrabilità e capacità di condividere informazioni nelle fasi di pianificazione ed esecuzione delle prestazioni, oltre che una facilità di utilizzo e interazione da parte degli utenti finali. I target perseguiti sono stati: - Attivare di un sistema che garantisse la possibilità di erogare il numero più elevato possibile di prestazioni a distanza. - Essere in grado di gestire tutti i dati necessari all’esecuzione della prestazione come i riferimenti del medico erogante, i dati dell’assistito, la tipologia di prestazione, giorno e ora dell’appuntamento. - Consentire uno scambio di documentazione tra il paziente e il medico curante. - Garantire la massima integrazione con i sistemi di prenotazione regionali e con la cartella clinica elettronica, al fine di costruire un flusso di informazioni integrato e condiviso utile allo snellimento delle attività. - Garantire la privacy del paziente nell’atto della televisita.

Il progetto nel suo complesso è stato caratterizzato

da due fasi distinte: una prima sviluppatasi nel pieno della prima emergenza pandemica (AprileGiugno 2020 / e dopo 15 mesi consolidata e in pieno svolgimento - ndr) con l’obiettivo primario di far fronte alle nuove esigenze nate per fronteggiare li Covid-19; questa fase è stata caratterizzata dallo sviluppo interno al Policlinico San Martino del percorso Televisita. In questo contesto è stato adottato lo strumento aziendale di videoconferenza come principale tool di comunicazione implementando e integrando questa soluzione nei processi clinico-assistenziali dei reparti. Questa prima fase è stata molto importante per la mappatura dei processi sia clinici che amministrativi di supporto e finalizzata all’introduzione della soluzione tecnologica individuata. Tutte le informazioni raccolte si sono rivelate basilari per un rapido sviluppo della seconda fase. Il secondo step di sviluppo ha visto l’implementazione nella realtà aziendale del Policlinico San Martino del sistema di Televisita scelto da Regione Liguria - Alisa (Azienda Ligure Sanitaria) come soluzione unica regionale. L’investimento sostenuto dalle strutture regionali nel suo complesso è stato di oltre 800 mila euro, nei quali è ricompreso l’acquisto del software le attività di configurazione e avvio presso tutte le Asl e Ospedali liguri oltre a tutte le attività di assistenza e manutenzione. La piattaforma software individuata, certificata come Dispositivo Medicale CE classe IIA - Direttiva 93/42/CEE, non richiede installazione sui dispositivi utente ed è fruibile in modalità web così da garantire la massima semplicità di accesso; la soluzione è utilizzabile da tutti i dispositivi: pc, tablet, smartphone.

I punti di forza della soluzione regionale sono stati l’individuazione di un software unico che potesse

essere esteso a tutte le strutture sanitarie pubbliche e convenzionate oltre che ai medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e strutture territoriali come RSA. Un secondo punto di forza del

sistema è sicuramente l’integrazione nativa con la piattaforma di prenotazione CUP-SAR e le relative

anagrafiche, con la possibilità di implementare localmente ulteriori integrazioni con gli applicativi aziendali, come ad esempio la cartella clinica elettronica. Le principali funzioni applicative sono riportate di seguito: - Messa a disposizione di un ambiente virtuale condiviso (Ambulatorio Virtuale); - Funzione di Videochiamata e chat; - Il paziente può condividere con il medico i documenti clinico diagnostici; - Il medico può condividere con il paziente il referto della visita; - Possibilità di produrre un semplice referto con possibilità di apposizione della Firma Digitale; - Upload del referto prodotto con un proprio software di gestione ambulatoriale; - Il paziente può consultare e scaricare il referto e i documenti inseriti; - Mantenimento nell’Ambulatorio Virtuale per un tempo configurabile; - Possibilità di inviare delle notifiche di promemoria della disponibilità della documentazione; - Possibilità di gestire anche conferenze video multipunto (es. Teleconsulto); - Possibilità di integrazione con i sistemi informativi in uso presso le Strutture Sanitarie; - Predisposizione per l’integrazione con soluzioni di kit di monitoraggio elettromedicali.

SCHEMA DI INTEGRAZIONE A REGIME PREVISTO DAL POLICLINICO SAN MARTINO (HSM)

Dallo schema riportato si evidenzia come la cartella clinica elettronica, nella sua sezione di gestione ambulatoriale sarà il punto di partenza del processo di Televisita e unico gestore della worklist e di tutta la documentazione sanitaria, mentre il “Sistema di Televisita” viene considerato come un tool che verrà attivato puntualmente dal medico per quei pazienti ritenuti idonei per una visita a distanza. La configurazione è stata condotta in prima battuta nei reparti che avevano già adottato lo strumento sviluppato internamente nella fase 1. La fase 2 è stata avviata ad Agosto 2020 e il primo reparto ha eseguito la prima prestazione a distanza ad inizio Ottobre 2020.

3. Risultati

L’effettiva entrata in funzione della piattaforma ha riscontrato da subito un notevole interesse in molti dei reparti del Policlinico. Il personale sia medico che infermieristico ha visto in questa soluzione tecnologica, una importante opportunità per poter erogare l’assistenza ai propri pazienti in sicurezza, ma senza far venir meno un efficace contatto.

Nel mese di Ottobre la Clinica Neurologica è stato il

primo reparto ad effettuare le televisite individuando nella sola prima giornata di avvio cinque pazienti idonei alla prestazione da remoto. In successione molti altri reparti hanno aderito all’iniziativa e ad oggi sono stati configurati e sono pronti all’avvio 14 reparti tra i quali tutta l’area cardiologica e oncologica. Considerando l’esempio della Clinica Neurologica, questa eroga annualmente circa 4.386 seconde visite neurologiche ad oltre 3.000 pazienti (dati anno 2019). Considerando inizialmente una percentuale di adesione alla Televisita pari al 10%, valore che con il tempo potrà sicuramente crescere con l’aumento della famigliarità del paziente e del medico con questa nuova modalità di erogazione, avremo circa 438 seconde visite annue effettuate

in remoto che si tradurranno in circa 8 accessi in meno alla struttura sanitaria ogni settimana

(considerate 50 settimane di apertura ambulatorio). Questo valore, seppur limitato ad uno specifico contesto, visto nella prospettiva dell’adozione più allargata della Televisita da parte di tutti gli erogatori e nell’ampliamento del set di prestazioni erogabili con questa modalità, ci consente di prevedere rilevanti vantaggi sulla riduzione media degli spostamenti con dirette conseguenze positive su costi di trasporto sostenuti, attese e tempi morti, sovraffollamento delle sale d’attesa e contatti, potenzialmente negativi dal punto di vista del contagio COVID, con altre persone su mezzi pubblici e in ambulatorio. Per citare un esempio, l’attività di triage respiratorio e tracciatura dei contatti dei pazienti che accedono agli ambulatori prevede l’identificazione, la rilevazione della temperatura ed un insieme di quesiti che, considerata la presenza delle mascherine ed ambienti non sempre adeguati, necessita di un tempo medio di 4 minuti a persona. La situazione pandemica obbliga inoltre ad un accesso mirato del solo paziente in assenza di familiari di supporto: anche questo aspetto viene risolto da una soluzione di Televisita, creando un contesto di maggiore comfort per paziente e familiari.

Area provenienza pazienti Cl.Nerologica

Comune di Genova Città Metropolitana (escluso Comune di Genova) Fuori Città Metropolitana

Totale N. pazienti % pazienti

2.226 71%

400 13%

488

16%

3.114 100%

Analizzando i Comuni di residenza dei pazienti in carico alla Clinica Neurologica - che hanno effettuato una seconda visita neurologica nel 2019 - abbiamo potuto notare come circa un 30% (888 pazienti) di questi risieda al di fuori del Comune di Genova, di questi il 13% (400 pazienti) proviene però dalla Città Metropolitana di Genova (costituita da un insieme di 67 Comuni sia della costa che dell’entroterra) mentre il restante 16% (488 pazienti) si trovano al di fuori di questa. Per meglio identificare i vantaggi sociali ed economici derivanti dall’utilizzo della Televisita sono stati calcolati, su base annua, quelli che potrebbero essere i risparmi ottenibili relativamente a:  Km non percorsi per raggiungere la struttura sanitaria  Costi di viaggio non sostenuti  CO2 non emessa  Tempo di viaggio risparmiato L’analisi è stata condotta sui pazienti non residenti nel Comune di Genova effettuando una suddivisione tra quelli rientranti nella Città Metropolitana di Genova e quelli provenienti da Comuni esterni. Nella seguente tabella vengono riportati i valori medi utilizzati per l’analisi:

Area provenienza pazienti Distanza Media[km]

Tempo Medio[min]

Entro la Città Metropolitana* 37,5 44

Fuori la Città Metropolitana 91,8 81

Costo stimato viaggio[€]** Emissione media CO2 [g/km]***

16 116

32 116

*escluso Comune di Genova **carburante e pedaggio (andata-ritorno) ***fonte Acea anno 2018 - Italia

L’analisi condotta ha quantificato in prima battuta, per una singola visita eseguita in remoto, quali fossero i vantaggi e i risparmi ottenuti; i valori calcolati sono riportati nella seguente tabella.

Risparmi per singola visita in remoto Viaggio [km]**

Costi di viaggio [€]***

CO2 non emessa [g]

Tempo di viaggio [h]**

Pz. Entro la Città Metropolitana* 75 16 8.700 1,5 Pz. Fuori la Città Metropolitana 183,6 32 21.298 2,7

*escluso Comune di Genova **andata e ritorno ***carburante e pedaggio (andata-ritorno)

A partire dai valori di risparmio stimati per singola visita eseguita in remoto si è proceduto ad una proiezione su base annua rispetto al complessivo di Televisite che si ipotizza possano essere effettuate nell’ambito della Cl. Neurologica (438 seconde visite in remoto). Partendo da quest’ultimo valore, abbiamo ottenuto la stima delle seconde visite eseguite su pazienti appartenenti alle due macro categorie (Entro/ Fuori la Città Metropolitana di Genova) utilizzando come driver la percentuale di pazienti appartenenti a queste due categorie (13% pazienti “entro la Città Metropolitana”, 16% pazienti “fuori la Città Metropolitana). I valori ottenuti sono i seguenti:

Risparmi sociali e economici / anno

Km non percorsi [km] Costi di viaggio non sostenuti [€]

CO2 non emessa [g] Tempo di viaggio risparmiato [h]

Pz. Entro la Città Metropolitana

4.220

900

489.480

83

Ipotizzando una proiezione dei valori raccolti su tutti gli ambulatori programmati per l’avvio nei prossimi mesi nel Policlinico San Martino - complessivamente 14 ambulatori - si ottengono i seguenti valori di risparmio:

Risparmi sociali e economici / anno

Km non percorsi [km] Costi di viaggio non sostenuti [€]

Pz. Entro la Città Metropolitana

59.075

12.603

CO2 non emessa [g] 6.852.717 Tempo di viaggio risparmiato [h] 1.155

Pz. Fuori la Città Metropolitana

176.431

I valori ottenuti, in aggiunta alle note difficoltà di spostamento in una regione con una gestione logistica dei trasporti complessa, avvalorano ulteriormente l’utilità di implementare strumenti innovativi che facilitino la medicina a distanza.

4. Conclusioni

Viste le considerazioni generali, la risposta positiva da parte del personale sanitario e dei pazienti, riteniamo che la soluzione tecnologica adottata sia rispondente alle nuove esigenze circa la presa in carico del paziente a garanzia della continuità delle cure, soprattutto nel contesto emergenziale che viviamo e

che dovremo vivere ancora per diversi mesi. Oltre ai benefici clinici generali e legati alla situazione contingente risulta però evidente che la soluzione di Televisita e la telemedicina in generale, in un contesto di implementazione nazionale delle reti di telecomunicazioni, che sta riducendo rapidamente il digital divide, possa offrire anche rilevanti opportunità in termini di riduzione dei costi sociali. Quanto descritto rappresenta un primo step di implementazione del sistema, che dovrà sicuramente evolvere nella direzione di un rafforzamento delle integrazioni dirette con la cartella ambulatoriale del Policlinico oltre che dialogare con i sistemi informativi degli altri attori del Sistema Sanitario Regionale. Altro aspetto evolutivo di grande importanza sarà consentire di poter gestire attivamente anche il Telemonitoraggio, introducendo la possibilità di utilizzare specifici device elettromedicali come ad esempio pulssosimetro, sfigmomanometro, termometro, spirometro ed elettrocardiografo digitali che si interfacceranno direttamente all’applicazione per la Televisita, consentendo un monitoraggio frequente ed il più possibile trasparente al paziente.

Si ringrazia TeMi Editrice per la gentile concessione di questo servizio pubblicato sul periodico “Impresa Sanità” n. 30 di dicembre 2020.