Mark Dooris
Entornos de promoción de la salud: orientaciones de futuro Una mirada atrás: reflexiones En 1986, la Carta de Ottawa (OMS, 1986) afirmaba que “La salud se crea y se vive en los entornos de la vida cotidiana; en aquellos lugares en los que las personas aprenden, trabajan, juegan y aman.” Se reconoce ampliamente que la carta ha sido el catalizador del movimiento a favor de los entornos de promoción de la salud y del enfoque basado en los entornos como punto de partida de los programas de promoción de la salud de la Organización mundial de la salud (OMS), con el compromiso de “pasar de un planteamiento que parte del modelo deficitario centrado en la enfermedad al modelo que pone su atención en el potencial de salud inherente a los entornos sociales e institucionales de la vida cotidiana” (Kickbusch 1996). Veinte años más tarde, ha quedado claro que el enfoque que parte de los entornos ha captado la imaginación de las organizaciones, comunidades y responsables de elaborar las políticas de todo el mundo. Desde la Carta de Ottawa, han surgido un sinfín de programas y redes internacionales y nacionales en entornos muy diversos, ya sean regiones, distritos, ciudades, islas, escuelas, hospitales, lugares de trabajo, cárceles, universidades o mercados. Junto a esto, el concepto de entornos de promoción de la salud se ha introducido con fuerza dentro de las políticas internacionales de promoción de la salud. Por ejemplo, la Declaración de Yakarta respaldó firmemente este enfoque dentro del contexto Invertir en Salud (OMS 1997); la OMS incluyó el concepto «entornos para la salud» en su Glosario de Promoción de la salud, definiéndolo como “el lugar o contexto social en el que las personas desarrollan
Mark Dooris Director Unidad de Desarrollo de Entornos saludables Escuela de Salud y de Medicina de postgrado de Lancashire Facultad de Salud Universidad de Central Lancashire Gran Bretaña Email: mtdooris@uclan.ac.uk
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sus actividades cotidianas en el cual los factores medioambientales, organizativos y personales interactúan y afectan a la salud y al bienestar” (OMS 1998a); el nuevo Marco europeo para la política Salud para todos, Salud 21, contenía un objetivo centrado en los entornos (OMS, 1998b); y más recientemente, la Carta de Bangkok (OMS, 2005) subraya el papel que juegan los entornos a la hora de elaborar las estrategias de promoción de la salud y la necesidad de un enfoque integrado de todas las políticas y el compromiso de trabajar transversalmente en unos y otros entornos. No obstante, a pesar de esta popularidad y amparo oficial, podemos decir que este enfoque no ha ejercido tanta influencia como podría en el sentido de orientar políticas internacionales más amplias o impulsar estrategias de salud pública a escala nacional. Para intentar entender este extremo, será útil reflexionar sobre las opiniones de Ilona Kickbusch, una de sus primeras defensoras. Ella viene a decir que puesto que la lógica que sustenta el enfoque basado en los entornos no es médica, la entienden más fácilmente los miembros de la comunidad y los responsables de las decisiones políticas que los profesionales “de salud” (Kickbusch, 1996) y comenta que lo que se consigue gracias a las iniciativas basadas en los entornos “no encaja fácilmente en el marco epidemiológico de “evidencia”, sino que necesita ser analizado en tanto que proceso social y político” (Kickbusch, 2003).
Una mirada al futuro: los retos Si miramos al futuro y pretendemos aumentar la influencia del enfoque basado en los entornos, nos enfrentamos a una serie de retos relacionados entre sí. Clarificar la base teórica del trabajo de promoción de la salud basado en los entornos En primer lugar, bajo la «bandera» de entornos de promoción de la salud se ha utilizado una amplia gama de términos y se ha reunido una gran diversidad de conceptos y prácticas. Aunque las
expresiones “entornos de promoción de la salud” y “entornos saludables” se han utilizado cada vez más indistintamente, centrándose tanto en el contexto como en los métodos, es importante reconocer las diferencias semánticas que existen entre ellos y las posibles influencias de concepto y de práctica. El primero centra su atención más claramente en las personas y el compromiso de asegurar que el entorno tenga en cuenta los impactos externos sobre la salud. Esto nos recuerda los primeros trabajos de Baric (1993), que proponía que en los estándares se incluyeran tres dimensiones claves: un entorno de trabajo y de vida saludable, integración de la promoción de la salud en las actividades cotidianas del entorno y llegar hasta la comunidad. A nivel conceptual, Wenzel (1997) ha subrayado la tendencia a combinar «la promoción de la salud en los entornos» con “los entornos de promoción de la salud”, dando a entender que el enfoque basado en los entornos se ha utilizado para perpetuar los programas de intervención tradicionales individuales. Whitelaw et al (2001) han comentado la diferencia de concepto y de práctica, haciendo hincapié en las dificultades de trasladar la filosofía a la acción y de presentar una tipología de las prácticas en los entornos. Y Poland et al (2000) se han centrado en las diferencias entre categorías de entornos y en el seno de las mismas. Por ejemplo, los lugares de trabajo pueden diferenciarse por el tamaño, la estructura y la cultura; y una “institución total” como un hospital o una escuela es muy diferente de un entorno menos formal como podría ser el hogar o el vecindario. Estas diferencias se hacen todavía más evidentes cuando contemplamos a los entornos globalmente y tomamos en cuenta la influencia de factores culturales, económicos y políticos diferentes. Todas estas cuestiones apuntan a la importancia de equilibrar la aceptación de la heterogeneidad y de la diferencia
Palabras clave • entornos • base de evidencia
IUHPE – PROMOTION & EDUCATION VOL. XIII, NO. 1 2006
