Entornos de promoción de la salud: orientaciones de futuro

Mark Dooris

Entornos de promoción de la salud: orientaciones de futuro

Una mirada atrás: reflexiones

En 1986, la Carta de Ottawa (OMS, 1986) afirmaba que “La salud se crea y se vive en los entornos de la vida cotidiana; en aquellos lugares en los que las personas aprenden, trabajan, juegan y aman.” Se reconoce ampliamente que la carta ha sido el catalizador del movimiento a favor de los entornos de promoción de la salud y del enfoque basado en los entornos como punto de partida de los programas de promoción de la salud de la Organización mundial de la salud (OMS), con el compromiso de “pasar de un planteamiento que parte del modelo deficitario centrado en la enfermedad al modelo que pone su atención en el potencial de salud inherente a los entornos sociales e institucionales de la vida cotidiana”(Kickbusch 1996).

Veinte años más tarde, ha quedado claro que el enfoque que parte de los entornos ha captado la imaginación de las organizaciones, comunidades y responsables de elaborar las políticas de todo el mundo. Desde la Carta de Ottawa, han surgido un sinfín de programas y redes internacionales y nacionales en entornos muy diversos, ya sean regiones, distritos, ciudades, islas, escuelas, hospitales, lugares de trabajo, cárceles, universidades o mercados. Junto a esto, el concepto de entornos de promoción de la salud se ha introducido con fuerza dentro de las políticas internacionales de promoción de la salud. Por ejemplo, la Declaración de Yakarta respaldó firmemente este enfoque dentro del contexto Invertir en Salud (OMS 1997); la OMS incluyó el concepto «entornos para la salud» en su Glosario de Promoción de la salud, definiéndolo como “el lugar o contexto social en el que las personas desarrollan

Mark Dooris Director Unidad de Desarrollo de Entornos saludables Escuela de Salud y de Medicina de postgrado de Lancashire Facultad de Salud Universidad de Central Lancashire Gran Bretaña Email: mtdooris@uclan.ac.uk

sus actividades cotidianas en el cual los factores medioambientales, organizativos y personales interactúan y afectan a la salud y al bienestar” (OMS 1998a); el nuevo Marco europeo para la política Salud para todos, Salud 21, contenía un objetivo centrado en los entornos (OMS, 1998b); y más recientemente, la Carta de Bangkok (OMS, 2005) subraya el papel que juegan los entornos a la hora de elaborar las estrategias de promoción de la salud y la necesidad de un enfoque integrado de todas las políticas y el compromiso de trabajar transversalmente en unos y otros entornos.

No obstante, a pesar de esta popularidad y amparo oficial, podemos decir que este enfoque no ha ejercido tanta influencia como podría en el sentido de orientar políticas internacionales más amplias o impulsar estrategias de salud pública a escala nacional. Para intentar entender este extremo, será útil reflexionar sobre las opiniones de Ilona Kickbusch, una de sus primeras defensoras. Ella viene a decir que puesto que la lógica que sustenta el enfoque basado en los entornos no es médica, la entienden más fácilmente los miembros de la comunidad y los responsables de las decisiones políticas que los profesionales “de salud” (Kickbusch, 1996) y comenta que lo que se consigue gracias a las iniciativas basadas en los entornos “no encaja fácilmente en el marco epidemiológico de “evidencia”, sino que necesita ser analizado en tanto que proceso social y político” (Kickbusch, 2003).

Una mirada al futuro: los retos

Si miramos al futuro y pretendemos aumentar la influencia del enfoque basado en los entornos, nos enfrentamos a una serie de retos relacionados entre sí.

Clarificar la base teórica del trabajo de promoción de la salud basado en los entornos En primer lugar, bajo la «bandera» de entornos de promoción de la salud se ha utilizado una amplia gama de términos y se ha reunido una gran diversidad de conceptos y prácticas. Aunque las expresiones “entornos de promoción de la salud” y “entornos saludables” se han utilizado cada vez más indistintamente, centrándose tanto en el contexto como en los métodos, es importante reconocer las diferencias semánticas que existen entre ellos y las posibles influencias de concepto y de práctica. El primero centra su atención más claramente en las personas y el compromiso de asegurar que el entorno tenga en cuenta los impactos externos sobre la salud. Esto nos recuerda los primeros trabajos de Baric (1993), que proponía que en los estándares se incluyeran tres dimensiones claves: un entorno de trabajo y de vida saludable, integración de la promoción de la salud en las actividades cotidianas del entorno y llegar hasta la comunidad.

A nivel conceptual, Wenzel (1997) ha subrayado la tendencia a combinar «la promoción de la salud en los entornos» con “los entornos de promoción de la salud”, dando a entender que el enfoque basado en los entornos se ha utilizado para perpetuar los programas de intervención tradicionales individuales. Whitelaw et al (2001) han comentado la diferencia de concepto y de práctica, haciendo hincapié en las dificultades de trasladar la filosofía a la acción y de presentar una tipología de las prácticas en los entornos. Y Poland et al (2000) se han centrado en las diferencias entre categorías de entornos y en el seno de las mismas. Por ejemplo, los lugares de trabajo pueden diferenciarse por el tamaño, la estructura y la cultura; y una “institución total” como un hospital o una escuela es muy diferente de un entorno menos formal como podría ser el hogar o el vecindario. Estas diferencias se hacen todavía más evidentes cuando contemplamos a los entornos globalmente y tomamos en cuenta la influencia de factores culturales, económicos y políticos diferentes.

Todas estas cuestiones apuntan a la importancia de equilibrar la aceptación de la heterogeneidad y de la diferencia

Palabras clave

• entornos • base de evidencia

con una atención especial a la construcción de un concepto compartido del enfoque basado en los entornos. Si bien es cierto que puede haber una cierta “tiranía…en la afirmación o creación de consenso” (Poland et al., 2000: 26), la articulación de la teoría puede ser constructiva a la hora de orientar las prácticas del futuro. A este fin, Dooris (2005) se ha nutrido de la literatura para afirmar que el enfoque en cuestión se caracteriza por tres rasgos claves: un modelo ecológico de salud, una perspectiva de sistemas y centrarse en el desarrollo y el cambio organizativo de todo el sistema.

Ampliar la perspectiva El segundo reto, estrechamente relacionado con la conceptualización de los entornos, es ampliar la perspectiva. Aunque la vida de la persona está a caballo sobre diversos entornos (ya sea de manera simultánea o consecutiva), existe el peligro constante de que el enfoque basado en los entornos favorezca una tendencia a la estrechez de miras y a la fragmentación y, de manera inconsciente, deje de lado los factores generales de tipo social, económico y medioambiental que influyen en la salud. En consecuencia, es importante establecer conexiones hacia fuera y hacia arriba.

Los entornos funcionan a diversos niveles y como las “muñecas rusas”, unos pueden estar situados dentro del contexto de otros. Gala et al (2000) discuten este extremo, y proponen distinguir diversos niveles de entornos «elementales» y «contextuales». Por ejemplo, un hospital o escuela se ubicará dentro de un barrio concreto, dentro de un pueblo o ciudad más grande, dentro de un distrito, región o isla. Recordando el trabajo de Bronferbrenner sobre ecología social (Bronfenbrenner, 1994), necesitamos considerar los entornos individuales como parte de un todo más amplio y trabajar para mejorar la sinergia entre ellos y optimizar su contribución al bienestar de las comunidades y de las ciudades. Necesitamos elevar nuestro objetivo y tomar en cuenta qué es lo que hace que los lugares sean habitables y vivos, luego aplicar este diagnóstico a los entornos en los que trabajamos. Tal vez tengamos que arriesgarnos a soltar el lenguaje explícito de la salud, pero al hacerlo, liberaremos la energía que facilite el cambio innovador y creador que puede llevarnos a un bienestar más sostenible a nivel de sistemas. Como subrayaba la Carta de Bangkok (OMS, 2005), también es necesario utilizar la abogacía y el desarrollo de políticas para impulsar acciones que aborden los determinantes de la salud en el contexto de nuestro mundo globalizado. Ello significará asegurar un enfoque integrado en los entornos, en el que se reconozcan y se comprendan las conexiones entre la salud y otros ámbitos de las políticas; desarrollar una responsabilidad social corporativa más amplia como dimensión integrante del enfoque basado en los entornos, subrayando así los impactos institucionales tanto externos como internos (Dooris, 2004); y agrupar unos y otros entornos en partenariados para que se expresen con una sola voz que pueda maximizar su habilidad colectiva de incidir en las políticas regionales, nacionales e internacionales.

Elaborar la base de evidencia El tercer reto tiene que ver con la evidencia. Si bien se acepta generalmente que el enfoque basado en los entornos tiene una serie de ventajas, y los estudios sobre evidencia y evaluación han contemplado la cuestión de los entornos (Unión Internacional de Promoción de la Salud y de Educación para la Salud, 2000; Rootman et al., 2001), sigue siendo cierto que:

El enfoque basado en los entornos ha sido legitimado más por acto de fe que gracias a estudios rigurosos de investigación y de evaluación…se debe prestar mucha más atención a la construcción de la evidencia y a aprender de la misma. (St Leger, 1997: 100)

Existe un conjunto de cuestiones concretas que dificultan la construcción de una base de evidencia convincente (Dooris, 2005). En primer lugar, las formas de financiar la evaluación y de construir la base de evidencia para la salud pública y la promoción de la salud siguen reflejando intervenciones centradas en enfermedades concretas y en factores de riesgo. En segundo lugar, la diversidad de conceptos y de prácticas a la que nos hemos referido más arriba genera problemas evidentes a la hora de crear un cuerpo de conocimientos sustantivo que permita la comparabilidad y la transferibilidad. En tercer lugar, es complejo evaluar el enfoque basado en los entornos, si se define en términos de enfoque ecológico y de la idea de sistemas, lo cual, como ha defendido Senge (1990), constituye un marco para ver interrelaciones y modelos de cambio en lugar de «fotos» estáticas. Ello exige un planteamiento no lineal que reconozca las interrelaciones, las interacciones y las sinergias en el seno de los entornos y entre unos y otros. Los investigadores tiene que reconocer también los efectos sinérgicos de combinar métodos diferentes para dar respuesta a diversas preguntas en materia de investigación y de evaluación (Baum, 1995, Steckler et al, 1992) y combinar medidas concretas «de salud» con medidas que se centren en lo nuclear de cada entorno (Lee et al, 2005).

El resultado ha sido una tendencia a evaluar proyectos específicos en entornos más que iniciativas en conjunto, en detrimento de la creación de una base creíble de evidencia de la efectividad del enfoque basado en los entornos en términos de «valor añadido» y de sinergia. Una vía de salida posible sería utilizar la experiencia de la «evaluación basada en la teoría» pero para hacerlo tendríamos que clarificar la base teórica, trabajar con los responsables de elaborar las políticas para asegurar que se está creando evidencia con una finalidad determinada (de Leeuw y Skovgaard, 2005) y garantizar una financiación adecuada y a largo plazo.

Conclusión

Ziglio et al. han argumentado que, a pesar de la aparente aceptación generalizada de un modelo socioecológico de salud, la promoción de la salud ha seguido centrándose en cuestiones sueltas, logrando poco impacto en los determinantes de la salud o en el desarrollo de las políticas. Continúan diciendo que este impacto no se conseguirá «hasta que el punto de partida sea generar salud… [y] se acepte que los sistemas sociales son complejos y se hallan entretejidos y que sus interconexiones son fundamentales para la generación de salud.»

El enfoque basado en los entornos puede suponer una valiosa contribución a la planificación y a la prestación de salud y de bienestar de maneras que tengan en cuenta esta complejidad, en los lugares en los que la gente vive. Para hacerlo, es

necesario que aborde los retos que hemos apuntado anteriormente: clarificar la teoría, ampliar la perspectiva y generar pruebas de su efectividad.

La UIPES está comprometida con este proceso y con una visión en la que los diversos entornos de la promoción de la salud están agrupados. Intentará recopilar pruebas de su efectividad y fomentar el diálogo y el debate en sus próximas conferencias, entre ellas, la Conferencia nórdica de investigación en promoción de la Salud, que se celebrará en Junio 2006 y las Conferencias Mundiales de Vancouver y Hong Kong en 2007 y 2010, respectivamente. ¡Quedan Ustedes invitados a contribuir y participar!

Referencias

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Bronfenbrenner, U. (1994). Ecological models of human development. In Husen, T. & Postlethwaite, T. (eds.), International Encyclopedia of Education, Vol. 3, 2nd ed., 1643-1647. Pergamon Press/Elseiver Science, Oxford. Baum, F. (1995) Researching public health: beyond the qualitative and quantitative method debate. Social Science and Medicine, 55, 459-468. Dooris, M. (2004) Joining up settings for health: a valuable investment for strategic partnerships? Critical Public Health, 14, 3749.

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Agradecimientos

Muchas gracias a Christiane Stock, Jürgen Pelikan, Albert Lee y a Catherine Jones por sus valiosos comentarios y sugerencias a la hora de preparar este editorial.

Promotion: Principles and Perspectives. Oficina regional de la OMS para Europa, Copenhague. Senge P. (1990) The Fifth Discipline: The Art and Practice of the Learning Organization. Random House, London. Steckler, A., McLeray, K. & Goodman R. (1992) Towards integrating qualitative and quantitative methods: an introduction (Éditorial). Health Education Quarterly, 19, 1-8.

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