À LA UNE

LA TECHNO EN SANTÉ

DME, DSQ, DMI, DCI, RSQ, Clic Santé, télémédecine, applications mobiles et appareils connectés… La technologie occupe aujourd’hui une place prépondérante dans le monde de la santé. Elle fait évoluer la vie des patients et la pratique des cliniciens pour le meilleur (gains d’efficience, flexibilité organisationnelle, communication directe), mais parfois aussi pour le pire (courriels qui s’accumulent, bogues, adaptation incessante, déshumanisation…). Signe qu’un point de bascule a été atteint durant la pandémie: Québec estime enfin être en mesure de se départir une fois pour toutes du télécopieur et des piles de papiers qu’il génère afin de prendre un virage définitif vers la gestion numérique des dossiers santé des patients. Entre souvenirs du passé et clins d’œil du présent, six cliniciens nous décrivent l’importance de la technologie dans leur quotidien professionnel ou personnel, tout en gardant en tête que celle-ci doit rester un outil au service de la médecine et de la santé des gens.

GEOFFREY DIRAT

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L’ÉVOLUTION DE LA TECHNO AU SEIN DU RÉSEAU

: COURTOISIE PHOTO

Temps d’écran

De 3 à 5 heures par jour, en bonne partie pour gérer ses courriels.

Premier ordinateur

« Aucune idée, ça ne m’intéressait pas. »

Outil chéri

Son nouveau DME, « pour ses fonctionnalités de communications sécurisées ».

Outil honni

Le dossier clinique informatisé (DCI) qu’elle doit utiliser lors de sa pratique hospitalière en obstétrique. « Il n’est pas du tout dynamique. Ça me prend moins de temps d’écrire une note à la main puis de la numériser. »

DRE ODILE KOWALSKI

Faire preuve de résilience pour gagner en efficience

La Dre Odile Kowalski entretient une relation ambivalente avec la technologie. Dans sa vie personnelle, elle déteste se retrouver devant un ordinateur et «préfère un bon livre papier et les contacts humains». Au travail, en revanche, la médecin responsable du GMF L’envolée, à Montréal, ne pourrait plus s’en passer.

« Je n’ai pas eu le choix d’embarquer, mais jamais je ne reviendrai en arrière », assure l’omnipraticienne de 58 ans.

Sa conversion à l’informatique tient à un mot, l’efficience. « C’est simple : on voit 10 à 15 % de patients en plus grâce à notre nouveau DME [dossier médical électronique, NDLR] », résume la Dre Kowalski.

Implanté lors de la première vague de la COVID-19 en remplacement de l’ancien, ce logiciel nouvelle génération, voué à faciliter la télémédecine, a néanmoins causé bien des maux de tête à l’équipe du GMF. « Les deux premiers mois ont été pénibles, j’étais prête à lâcher la médecine », se souvient la clinicienne qui, comme ses collègues, a dû apprivoiser la prise de notes au clavier. Le jeu en valait toutefois la chandelle. « On s’est habitués et on s’est créé des gabarits de note. Désormais, on tape plus vite que ce qu’on écrit ! »

Le télécopieur en ligne est l’une des fonctionnalités prisées par la Dre Kowalski. « Le pharmacien reçoit l’ordonnance aussitôt, le patient également, et il ne peut plus la perdre », indique-t-elle en se souvenant du temps jadis perdu à gérer les requêtes en format papier qu’environ 15 % des patients égaraient. « Ils rappelaient, on réimprimait et on leur laissait une enveloppe à l’accueil que la plupart ne venaient pas chercher. Tout ça, c’est fini. »

Les courriels sécurisés ont également changé la pratique des neuf omnipraticiens du GMF à vocation obstétricale et pédiatrique. Ils s’en servent pour transmettre aux patients leurs résultats de test, accompagnés d’un petit mot explicatif, faire des suivis rapides ou les convier à un rendez-vous – téléphonique ou en personne. « On a rationalisé l’usage du téléphone. Les médecins, les infirmières et les secrétaires sont ainsi plus disponibles pour les appels des femmes enceintes ou des parents qui ont besoin d’être rassurés. » Quant à la patientèle, elle semble conquise : « Les gens adorent ça, on a reçu plein de félicitations », rapporte l’omnipraticienne.

Revers de la médaille, la Dre Kowalski a beaucoup trop de courriels en attente. «C’est intrusif, mais comme je suis impliquée dans pas mal d’affaires, je n’ai bien souvent pas le choix de répondre.» L’avantage, c’est qu’elle peut s’y atteler le soir où elle en profite, parfois, pour compléter ses notes de la journée. «Avant, il fallait rester au bureau. Là, je peux tout faire de la maison», indique-t-elle en soulignant que c’est un plus pour les mères médecins. «Elles peuvent s’occuper de leurs enfants et finir le travail ensuite.» n

: COURTOISIE PHOTO

Temps d’écran

« Je préfère ne pas savoir. »

Premier ordinateur

« Un Macintosh Classic, installé au début des années 1990 dans le service d’endocrino où je travaillais à Montpellier, en France. La première fois sur Word, je ne suis pas arrivé à désactiver le suivi des modifications. Ça m’a rendu fou. »

Outil chéri

« La suite Office, notamment Outlook, dont je ne pourrais plus me passer. »

Outil honni

« La suite Office, avec laquelle j’ai une relation amour/haine. Quand ça bogue sans raison, je prends les nerfs. »

DR RÉMY RABASA-LHORET

La techno jusque dans les tripes

Le Dr Rémy Rabasa-Lhoret en convient, il n’a pas été un primoadoptant. Sa conversion est néanmoins totale. «Je ne pourrais plus vivre aujourd’hui sans la technologie», concède-t-il. Il admet même être devenu esclave de son cellulaire, qui renferme son outil le plus précieux: sa boîte courriel, qu'il consulte «200 fois par jour».

L’endocrinologue surspécialisé dans le diabète exerce au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) ainsi qu’à l’Institut de recherches cliniques de Montréal (IRCM), où il dirige l’unité sur les maladies métaboliques. Plus de la moitié de ses patients résident en dehors de la région métropolitaine, certains même sur la Côte-Nord ou en Abitibi. Avec eux, comme avec les Montréalais, il communique essentiellement par courriel. « Tout le monde en a un et sait s’en servir. C’est pratique, facile et on peut échanger de manière asynchrone. Les patients apprécient ce lien direct et je peux leur répondre de n’importe où, n’importe quand », témoigne le médecin, qui reconnaît avoir de la difficulté à fixer ses limites en termes de disponibilité.

Les personnes diabétiques sont généralement impliquées dans leur parcours de soins et, selon le Dr Rabasa-Lhoret, elles n’hésitent pas à lui faire part de leur taux de glycémie, de leur pression artérielle ou des données de leur pompe à insuline, via un nuage sécurisé. « Une fois que j’ai contrôlé leurs paramètres et que j’ai ajusté leur traitement si besoin, 80 % de mon travail est fait », indique le spécialiste. Un patient a une plaie au pied; une photo lui permet de prévenir le risque d’amputation. Un autre a un problème avec ses sites d’injection ; « On organise une visio, il me montre son ventre, et le tour est joué », observe-t-il, conscient que sa pratique en ligne est spécifique à sa surspécialité. « Un chirurgien orthopédique n’a pas le choix, il doit voir les gens. »

S’il est un utilisateur averti, l’endocrinologue est aussi un innovateur en santé numérique. Dans le cadre de ses travaux à l’IRCM, il a conçu, entre 2011 et 2018, un pancréas artificiel, dont il a vendu le concept à une pharmaceutique. Il s’agit d’une application connectée à une pompe à insuline automatisée et à un capteur glycémique qui ajuste la dose d’insuline toutes les cinq minutes si besoin. « Les patients diabétiques prennent entre 150 et 180 décisions par jour pour gérer leur maladie, explique-t-il. Notre outil leur enlève cette charge mentale, car il régule automatiquement leur taux de sucre, même la nuit. C’est confortable et ça les améliore incroyablement. »

En attendant la commercialisation de cette technologie, d’ici 2024 ou 2025, le Dr RabasaLhoret accompagne des patients qui patentent leur propre système de pancréas artificiel. « Il existe une communauté très active de diabétiques technophiles qui veulent s’affranchir de l’industrie pharmaceutique. La plupart des professionnels refusent de les suivre, mais moi, j’accepte. Je trouve ça génial qu’ils se prennent en main, et leurs outils fonctionnent aussi bien que le nôtre », a observé le médecin qui fourmille d’idées et de projets pilotes pour améliorer la prise en charge du diabète. Certains sont d’ailleurs en cours de formalisation avec le ministère de la Santé. « Grâce aux télésoins, on va décharger les médecins de famille des suivis de pompe et on va directement prendre en charge les patients orphelins qui ont un diabète de type 2 », se réjouit-il. n

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Temps d’écran

« Trop, toujours trop. »

Premier ordinateur

« Je m’en souviens très bien, c’était un Apple II. Il avait un microprocesseur de 8 bits et il fallait y brancher des cartes selon les applications qu’on voulait utiliser. »

Outil chéri

« J’adore notre nouveau DME, c’est un sauveur de temps. »

Outil honni

« Je ne suis pas branché sur Facebook pour éviter de me faire harceler. »

DR PHILIPPE MEYER

Tirer profit de la technologie, sans oublier l’humain

Cet omnipraticien est tombé dans la marmite de l’informatique alors qu’il commençait sa pratique en Belgique, au début des années 1980. Mais c’est à son arrivée au Québec, en 1986, qu’il perçoit son potentiel en médecine.

Il découvre alors avec émerveillement le réseau Télidon Santé, un système de diffusion de l’information entre les centres hospitaliers de l’Université de Montréal. «Ça passait par le réseau téléphonique pour afficher, à la demande, des images graphiques sur un terminal», se remémore le Dr Meyer.

Dans la foulée, il collabore à un projet de logiciel d’apprentissage en chirurgie sur la dissection veineuse conçu à l’Hôpital Sainte-Justine (aujourd’hui CHU Sainte-Justine). Puis il bidouille une base de données recensant les effets indésirables des 100 médicaments les plus utilisés. «J’ai présenté ça à des pontes des universités qui n’en voyaient pas l’utilité, car selon eux, tout était déjà dans les livres.»

Qu’à cela ne tienne. Ni visionnaire ni développeur, le Dr Meyer a toujours cru que la technologie permet de gagner un temps précieux. Quand celle-ci est intégrée au début des années 2000 aux soins de la clinique de l’Assomption, où il exerce, il y contribue volontiers. «On a été les premiers dans Lanaudière à ne plus recevoir les résultats de labo par télécopieur. Ensuite, on a numérisé les dossiers de nos 24 000 patients. On a trié des montagnes de papiers en équipe, ça a pris presque deux ans pour tout archiver!» se souvient-il.

Le passage au dossier médical électronique (DME), quelques années après, s’est fait lui aussi en équipe. Idem lorsque la clinique a participé au projet pilote d’implantation du Dossier santé Québec (DSQ) en 2011, ou encore quand elle a changé dernièrement de logiciel. «On a formé un petit comité pour gérer la transition et trouver des solutions à nos problèmes, mais on a tous travaillé fort pendant quatre mois afin de s’adapter à l’outil», indique le clinicien âgé de 63 ans. Un de ses collègues, septuagénaire, a par exemple colligé tous les papiers d’assurance pour les intégrer au DME sous la forme de formulaires intelligents. «C’est également lui qui formait nos jeunes médecins», relève le Dr Meyer.

Bien qu’il «tape encore à deux doigts», le Dr Meyer exploite à fond son nouveau DME. «Je sauve encore plus de temps qu’avant», se réjouit-il, appréciant de pouvoir s’y connecter de n’importe où. «Ça peut être un piège, mais ça reste pratique pour faire des suivis.» Sinon, comme bien des omnipraticiens, sa boîte courriel déborde en permanence. «Je dois me fouetter le dos pour la vider», concède-t-il en avouant avoir rationalisé les messages qu’il envoie. «Quand on doit échanger avec l’infirmière et le pharmacien au sujet d’un patient, on se parle plutôt que de s’écrire. Ça humanise la décision.»

Il a d’ailleurs entamé une réflexion sur la place grandissante de la technologie en médecine, notamment concernant les labos, les radios ou les scanneurs. «On doit faire un usage plus raisonné des outils d’investigation, savoir où mettre le curseur. À quoi bon toaster un patient pour une raison bénigne, alors que la palpation est une technique éprouvée que l’intelligence artificielle ne pourra jamais remplacer?» interroge-t-il.

«Un patient est avant tout un humain, insiste le Dr Meyer. La connaissance longitudinale de la personne reste le meilleur outil de diagnostic.» n

: COURTOISIE PHOTO

Temps d’écran

« 2 h 55 par jour sur mon cellulaire.

Jusqu’à 10 ou 11 heures de travail devant l’ordinateur. » Premier ordinateur

« Un PC avec un processeur Celeron. J’avais 8 ans, c’était l’ordi de la famille et on jouait à Adibou. » Outil chéri

« Je fais un usage régulier de Insight

Timer, une app de méditation. »

Outil honni

« L’appli de ma banque, pas très user friendly. »

MICHAËL CARDINAL

Adopter la techno « pour mettre notre énergie au bon endroit »

Il a vendu des ordinateurs dans sa jeunesse, cofondé la start-up TherAppX, qui évalue et recommande aux professionnels de la santé les meilleures applications, mais le pharmacien ne se définit pas comme un geek. «Je suis passionné de technologie, oui, mais je suis très techno nul. C’est un peu paradoxal», dit-il.

Quand il était à temps plein derrière le comptoir, Michaël Cardinal voyait les outils de santé numériques se multiplier pour la migraine, la nutrition, etc. «Je n’y connaissais rien, mais j’avais le sentiment de perdre des opportunités. Pour le diabète par exemple, j’avais les compétences cliniques, mais quelle techno utiliser? Je l’ignorais. J’ai donc décidé de combler mon besoin de connaissances.»

Des applis pour le suivi des maladies chroniques à celles offrant des services psychologiques, en passant par les plateformes encourageant les saines habitudes de vie, « il existe près de 300 000 applications santé disponibles au pays, et un Canadien sur trois en utilise au moins une. Ce qui complique la vie des pharmaciens qui se font quotidiennement demander par leurs clients lesquelles utiliser ». TherAppX, qu’il a confondé en 2018, est né de cette envie d’aiguiller ses pairs et ses patients.

Dans la pharmacie où il continue de travailler occasionnellement, le professionnel âgé de 28 ans se sert de préférence du texto pour la prise en charge et le suivi des patients hypertendus, diabétiques, migraineux, insomniaques ou dépressifs. Lorsqu’un client se présente au comptoir, le système informatique lui envoie un message texte avec un lien vers une plateforme web sécurisée où il accède à un formulaire ad hoc à remplir dans la salle d’attente. «Lorsque je le vois en consultation, les infos de base sont déjà colligées et je sais aussi si la personne utilise une appli.»

Michaël Cardinal leur explique toujours dans quel but il souhaite utiliser une application. «La réceptivité est plutôt bonne quand l’objectif est clarifié et si l’on n’est pas trop directif», observe-t-il. Plusieurs s’étonnent parfois qu’un professionnel de la santé les encourage et les aide à choisir une appli. «Certains me demandent même si je vais les charger en plus!». Ce n'est pas le cas.

Loi de Pareto

Quand le patient se sert déjà d’une application, pour surveiller son taux de sucre par exemple, le pharmacien peut s’y brancher pour récupérer ses données en temps réel ou le patient peut lui montrer ses résultats directement sur son appli. Dans le cas inverse, il lui envoie par texto les outils à télécharger et les aide à les paramétrer. « C’est du temps bien investi », selon lui.

En fonction du profil et de l’état de santé ou de la pathologie du patient, le logiciel de gestion de la pharmacie envoie ensuite de manière automatisée un texto pour l’inviter à transmettre ses données avant son rendez-vous de suivi. Ainsi, Michaël Cardinal estime pouvoir suivre, sur une semaine type, 50 à 60 patients en moins de deux heures. « La technologie nous permet de filtrer et de prioriser nos suivis afin de mettre notre énergie au bon endroit, en partant du principe que 20 % des patients ont besoin de 80 % de nos services. » C’est ce qu’on appelle la loi de Pareto. n

Omnaris® : Un soulagement puissant de la rhinite allergique associé à un excellent profil de tolérabilité1 .

Les réactions indésirables fréquentes (1 à 10 %) lors d’essais cliniques de 2 à 6 semaines menés auprès de patients atteints de RAS ou de RAP (≥ 12 ans) dans les groupes Omnaris® et placebo comprenaient l’épistaxis (2,7 % vs 2,1 %), l’irritation des voies nasales (2,4 % vs 2,2 %) et les céphalées (1,3 % vs 0,7 %). Les réactions indésirables les plus souvent rapportées lors de la prise d’Omnaris® dans le cadre d’un essai de 52 semaines mené auprès de patients atteints de RAP ≥ 12 ans étaient l’épistaxis (8,4 % vs 6,3 % placebo), l’irritation des voies nasales (4,3 % vs 3,6 % placebo) et les céphalées (1,6 % vs 0,5 % placebo).

Indication : Omnaris® (ciclésonide en vaporisateur nasal) est indiqué pour traitement de la rhinite allergique saisonnière, y compris le rhume des foins, et de la rhinite allergique perannuelle chez l’adulte et chez les adolescents âgés de 12 ans et plus. Contre-indications : • Patients atteints de tuberculose Mises en garde et précautions pertinentes : • Les patients qui prennent des immunosuppresseurs sont plus susceptibles de contracter une infection que les personnes en santé. • Les patients doivent faire l’objet d’un examen périodique visant à déceler des changements ou des signes éventuels d’effets indésirables touchant la muqueuse nasale (p. ex. Candida albicans). • Ne pas utiliser chez les patients qui ont récemment présenté des ulcères dans la cloison des fosses nasales, qui ont subi une intervention chirurgicale du nez ou un traumatisme nasal, avant la guérison complète. • Surveiller la croissance des enfants et des adolescents. • N’utiliser pendant la grossesse ou l’allaitement que si l’usage est justifié. • Les nourrissons nés de mères ayant reçu des corticostéroïdes pendant la grossesse doivent faire l’objet d’une surveillance afin de déceler tout signe d’insuffisance surrénale. • Le passage d’une corticothérapie générale à une corticothérapie topique peut s’accompagner de signes d’insuffisance surrénale; il faut surveiller de près l’état des patients. La diminution rapide de la posologie du corticostéroïde à action générale après un traitement de longue durée peut exacerber gravement les symptômes des patients atteints d’asthme ou d’autres troubles cliniques. • Il faut l’administrer avec précaution, le cas échéant, chez les patients atteints d’une infection fongique ou bactérienne localisée ou générale, d’une infection virale ou parasitaire générale ou d’herpès oculaire qui n’a pas été traité. • Utiliser avec prudence chez les patients présentant une hypersensibilité connue à d’autres corticostéroïdes. • De rares cas de respiration sifflante, de perforation de la cloison des fosses nasales, de cataractes, de glaucome et d’augmentation de la pression intraoculaire ont été signalés à la suite de l’administration de corticostéroïdes par voie intranasale. • Son usage n’est pas approuvé chez les patients de moins de 12 ans. • On ne peut exclure la possibilité que certains patients plus âgés manifestent une plus grande sensibilité. Pour de plus amples renseignements : Pour obtenir de l’information importante sur les conditions d’emploi, les contre-indications, les mises en garde, les précautions, les réactions indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie, veuillez consulter la monographie du produit au https:// health-products.canada.ca/dpd-bdpp/switchlocale. do?lang=fr&url=t.search.recherche. La monographie de produit est disponible sur demande en appelant Covis Pharma Canada Ltd. au 1-833-523-3009.

RÉFÉRENCE : 1. Monographie d’Omnaris® (ciclésonide). Covis Pharma GmbH, Février 2021. * Marque officielle de la Régie de l'assurance maladie du Québec

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Temps d’écran

« Oh là, là. Entre le cell, l’ordi et le temps passé sur le DME, je dirais au moins 5 heures par jour. »

Premier ordinateur

« C’était un ThinkPad d’IBM, un PC très carré et très épais que j’ai eu en 1995, alors que je commençais la médecine.

J’avais aussi un PalmPilot que je n’utilisais que pour le calendrier. » Outil chéri

« Le Web; sans connexion, on ne peut plus faire grand-chose. »

Outil honni

« Je ne suis présente sur aucun réseau social. J’ai peur d’y mettre le pied et d’être envahie. »

DRE DOMINIQUE HANNA

Mettre la techno à notre service et non l’inverse

La dermatologue se souvient avec amusement des balbutiements de la visio-consultation dans sa spécialité, il y a 25 ans. «Je me revois résidente au CHUM [Centre hospitalier de l’Université de Montréal]. C’était toute une histoire. Il y avait trois techniciens autour de nous et un quatrième sur place avec le patient qui devait être accompagné d’une infirmière et de son médecin de famille. C’était flou, on ne s’entendait pas, un cas réglable en 15 minutes pouvait nous prendre deux heures.»

Avec ses collègues, ils ont vite réalisé que la vidéo n’était pas le bon médium. «Le mouvement nuit à l’interprétation. On avait besoin d’une image statique, bien éclairée.» À l’époque de la pellicule argentique, la profession se disait que «si un jour on pouvait transférer des photos, ce serait vraiment génial.» L’apparition des premières caméras numériques et la démocratisation du courriel au début des années 2000 ont progressivement concrétisé la chose.

Ces deux technologies qu’on retrouve aujourd’hui dans nos cellulaires auront conduit au déploiement de la télédermatologie publique dans toute la province, cet été. Un projet lancé il y a plus d’une décennie que la Dre Hanna a fait aboutir ces quatre dernières années à titre de présidente de l’Association des médecins spécialistes dermatologues du Québec.

Cette nouvelle plateforme de soins virtuels, financée par l’Institut de la pertinence des actes médicaux, est «l’outil le plus puissant pour améliorer l’accès en dermatologie et le rendre plus universel et équitable», assure-t-elle. L’objectif est également de réduire les délais de consultation – environ 80 000 demandes sont en attente. De 50 % à 75 % des patients en dermatologie peuvent être traités en télémédecine, estime la clinicienne de 45 ans. «Notre spécialité est tellement visuelle. Avec des images de bonne qualité, on peut diagnostiquer et traiter un patient sans qu’il se déplace.»

Du recul à prendre

Bien qu’elle croie fermement au potentiel de la télédermatologie, la médecin considère que la technologie n’est pas non plus la solution miracle aux problèmes d’accès dans le réseau. «Tout ce qui concerne l’intuition clinique, le non-verbal nous échappe. Il faut bien balancer entre présentiel et virtuel. La meilleure techno ne doit pas remplacer le contact humain. Cela dit, je vois tellement de patients s’inquiéter pendant des mois pour une lésion bénigne, alors que je peux les rassurer en moins de trois minutes…»

Son approche personnelle des outils numériques est quant à elle placée sous le signe de la modération. « La ligne est fine entre s’en servir pour le mieux et en être dépendant. Ça demande une vigilance constante », confie-t-elle. Devant ses enfants, elle essaye autant que possible de donner le bon exemple. « Comme parent et médecin, je suis très préoccupée par la dépendance aux écrans de la nouvelle génération. » n

TRAITEMENT

CONTRE L’ACNÉ DU VISAGE ET DU TRONC.

Quelle est l’indication d’AKLIEF®?

AKLIEF est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire du visage ou du tronc chez les patients de 12 ans et plus3 .

Quelle est l’incidence de l’acné du tronc?

Une évaluation portant sur 696 patients a montré que 52 % des sujets présentant de l’acné sur le visage en avaient également sur le tronc. Parmi les participants à cette évaluation qui se plaignaient principalement d’acné du visage, 22,4 % en avaient également sur le tronc, ce qui n’a été constaté qu’à la suite d’un examen clinique de la poitrine ou du dos. Trois participants sur quatre présentant de l’acné vulgaire sur le tronc à qui on a demandé au cours de l’évaluation s’ils souhaiteraient obtenir un traitement contre l’acné du tronc – qu’ils l’aient ou non mentionnée comme leur principal problème – ont accepté4* .

Qu’est-ce que AKLIEF?

• AKLIEF est le seul médicament d’ordonnance topique indiqué pour le traitement de l’acné du tronc et du visage au Canada1 . • Le trifarotène est un composé de type rétinoïde qui consiste en un dérivé de l’acide terphénylique appartenant à une nouvelle génération de la classe pharmacologique de l’agoniste du récepteur de l’acide rétinoïde γ (RARγ)3 .

Quel est le mode d’action d’AKLIEF3†‡?

• Des études de profils biochimique et pharmacologique ont montré que le trifarotène est un puissant modulateur de la différenciation cellulaire, de la kératinisation et des processus inflammatoires, qui sont tous des aspects importants de la pathologie de l’acné vulgaire. • Bien que le mode d’action exact du trifarotène soit inconnu, des études pharmacologiques primaires ont montré une activité relative au RAR élevée et une sélectivité très élevée pour le RARγ (gamma), le sous-type de récepteur présent dans les kératinocytes, et reconnu comme étant le plus pertinent dans le traitement de l’acné, comparativement au RARα et au RARβ.

à propos de

Pharmacodynamique

AKLIEF a produit le même effet comédolytique que les autres rétinoïdes connus à une dose 10 fois plus faible dans des modèles de souris sans poils « rhino ». En outre, le trifarotène a également montré des activités anti-inflammatoires et dépigmentantes3† .

Absorption et élimination

L’état d’équilibre a été atteint chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans) après 2 semaines d’administration topique; et aucune accumulation de médicament n’est à attendre avec une utilisation à long terme. Dans l’ensemble, les niveaux d’exposition systémique étaient faibles et similaires chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans). La demi-vie terminale variait de 2 à 9 heures chez les patients recevant une application cutanée d’AKLIEF une fois par jour3 .

Quelle a été l’efficacité d’AKLIEF dans les essais cliniques?

AKLIEF a montré une efficacité supérieure par rapport au véhicule pour l’acné du visage et du tronc3§ .

VISAGE

Le début d’action selon l’EGI a été observé dès la semaine 4 pour l’étude 182513§ .

LÉSIONS INFLAMMATOIRES

TRONC

Le début d’action selon l’EGM a été observé dès la semaine 8 (critère d’évaluation secondaire) pour les études 18251 et 182523§ .

LÉSIONS INFLAMMATOIRES

En moyenne, il y a eu 57,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 50 % avec le véhicule (p < 0,001).

Réduction significative des lésions inflammatoires sur le tronc à la semaine 12, p/r au véhicule

LÉSIONS INFLAMMATOIRES

Variation absolue moyenne p/r au départ

Moyenne des MC (É-T)

Différence de la moyenne des MC p/r au véhicule (IC à 95 %)

CRÈME AKLIEF

n = 600

VÉHICULE (CRÈME)

n = 585 -21,4 (0,54) -18,8 (0,55)

-2,5 (-4,0, -1,1)

AU DÉPART

À LA SEMAINE 12

En moyenne, il y a eu 54,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 44,8 % avec le véhicule (p < 0,001).

Réduction significative des lésions inflammatoires sur le visage à la semaine 12, p/r au véhicule

LÉSIONS INFLAMMATOIRES

Variation absolue moyenne p/r au départ Moyenne des MC (É-T)

CRÈME AKLIEF

n = 612

VÉHICULE

(crème) n = 596

-19,0 (0,50) -15,4 (0,51) Différence de la moyenne des MC p/r au véhicule (IC à 95 %) -3,6 (-4,9, -2,2)

AU DÉPART À LA SEMAINE 12

AU DÉPART À LA SEMAINE 12

Sujet : 18251-8511-004. Âge : 16 ans; sexe : femelle. Les résultats individuels peuvent varier. Les résultats de l’essai ne sont pas nécessairement représentatifs de la population générale.

Veuillez consulter la monographie de produit pour les résultats complets des essais cliniques.

RAR = récepteur de l’acide rétinoïde; MC = moindres carrés; E-T = écart-type; ITT = « intent-to-treat »/analyse en intention de traiter; IM = imputation multiple; EGI = Évaluation globale de l’investigateur; EGM =

Évaluation globale du médecin

La signification clinique comparative est inconnue. * Étude américaine s’étant déroulée dans cinq villes. Les sujets ont été soumis à une évaluation de la fréquence et de la gravité de l’acné vulgaire du tronc. † La signification clinique est inconnue. ‡ Le mode d’action exact du trifarotène est inconnu. § Étude de phase III, à double insu, randomisée, contrôlée par véhicule, d’une durée de 12 semaines, portant sur 1208 sujets (AKLIEF n = 612; véhicule n = 596) présentant une acné modérée du visage et du tronc. Le critère d’évaluation principal était le taux de réussite sur le visage déterminé par l’évaluation globale de l’investigateur (EGI) (absence de lésions ou quasiabsence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Le critère d’évaluation secondaire était le taux de réussite sur le tronc déterminé par l’évaluation globale du médecin (EGM) (absence de lésions ou quasi-absence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Les définitions de la gravité pour les échelles à 5 points de l’EGI (visage) et de l’EGM (tronc) étaient les mêmes : 0 (absence de lésions), 1 (quasi-absence de lésions), 2 (légère), 3 (modérée) et 4 (grave)4 .

Comment AKLIEF est-il administré3?

Appliquer une petite quantité de crème AKLIEF pour former une fine couche sur les régions touchées du tronc ou du visage une fois par jour, le soir, sur une peau propre et sèche. • Un actionnement de la pompe devrait suffire pour couvrir le visage (front, joues, nez et menton). • Deux actionnements de la pompe devraient suffire pour appliquer une fine couche sur le haut du tronc (c’est-à-dire les zones accessibles du haut du dos, les épaules et la poitrine). • Un actionnement de pompe supplémentaire peut être utilisé en cas d’acné au milieu et au bas du dos. • Il faut se laver les mains après l’application de la crème AKLIEF.

Il est recommandé d’utiliser un hydratant avant et après l’application d’AKLIEF, aussi souvent que nécessaire dès l’instauration du traitement. Il faut s’assurer de bien laisser sécher la peau avant d’appliquer AKLIEF. • Utiliser une trop grande quantité d’AKLIEF ou l’utiliser plus d’une fois par jour peut accroître les risques d’irritation cutanée. • Il faut éviter d’utiliser AKLIEF sur des zones de la peau présentant des coupures, des éraflures, de l’eczéma ou sur un coup de soleil.

Interruption du traitement

Il faut interrompre le traitement en cas de réaction inflammatoire locale grave. Reprendre le traitement lorsque la réaction s’est dissipée; le médicament doit alors être appliqué moins souvent au début (une fois tous les deux jours, par exemple). Les applications quotidiennes peuvent être reprises quand on juge que le patient peut tolérer le traitement. La fréquence d’application doit être étroitement surveillée en observant attentivement la réponse thérapeutique clinique et la tolérance de la peau3 .

Des réactions cutanées locales sont-elles associées à AKLIEF?

Certains effets secondaires, tels que l’érythème, la sécheresse, la desquamation, la sensation de brûlure ou le prurit, sont associés à l’application topique des rétinoïdes et on peut donc également s’y attendre avec AKLEF3 . • Les effets indésirables liés au traitement qui sont généralement associés à l’utilisation d’AKLIEF comprennent des réactions au

site d’application telles qu’une irritation cutanée caractérisée par des réactions cutanées locales comme l’érythème, la desquamation, la sécheresse, des picotements ou une sensation de brûlure3 . • La plupart de ces effets indésirables liés au traitement sont d’intensité légère à modérée et peu ont été graves3 . • La gravité maximale est généralement apparue au cours des quatre premières semaines de traitement et elle a diminué avec l’utilisation continue du médicament3 .

SUGGESTIONS DE CONSEILS

Pensez à demander à vos patients présentant de l’acné sur le visage s’ils en ont également sur le tronc, soit sur le dos, les épaules ou la poitrine.

Recommandez d’éviter les produits susceptibles d’irriter la peau comme les savons forts, les détergents, les lotions astringentes, les cosmétiques fortement asséchants et les produits contenant une forte concentration d’alcool, d’épices ou de citron vert.

Conseillez d’utiliser un hydratant non comédogène (p. ex., la crème ou la lotion hydratante Cetaphil) pour aider à limiter l’irritation.

Suggérez d’éviter les expositions prolongées au soleil au cours d’un traitement par AKLIEF, de même que les lampes solaires, les lits de bronzage et la lumière ultraviolette.

Insistez sur l’importance d’éviter l’exposition au soleil. Si cela n’est pas possible, suggérez de porter des vêtements couvrant les zones traitées et d’utiliser un écran solaire avec un FPS de 15 ou plus.

Quel est le profil de tolérabilité d’AKLIEF?

Le profil d’innocuité d’AKLIEF a été établi, et le produit a généralement été bien toléré à la fois sur le visage et sur le tronc3 .

Événements indésirables apparus durant le traitement (EIAT) avec une incidence ≥ 1 %

TERME PRÉFÉRENTIEL

Nombre d’EIAT avec une incidence ≥ 1 %

AKLIEF (n = 1220) (%) 297

VÉHICULE

(n = 1200) (%) 140 Sujets présentant un EIAT ayant une incidence ≥ 1 %, n (%) 206 (16,9) 116 (9,7) Troubles généraux et affections au site d’administration Irritation au site d’application 84 (6,9) 4 (0,3) Prurit au site d’application 29 (2,4) 10 (0,8) Infections et infestations Rhinopharyngite 50 (4,1) 56 (4,7) Infection des voies respiratoires supérieures 19 (1,6) 16 (1,3) Grippe 11 (0,9) 18 (1,5) Blessures, intoxication et complications liées à l’intervention Coup de soleil 33 (2,7) 6 (0,5) Troubles du système nerveux Mal de tête 16 (1,3) 16 (1,3)

D’après la monographie de produit. • Parmi les autres effets indésirables signalés chez plus d’un patient traité par AKLIEF (et à une fréquence < 1 %), on compte : douleur au site d’application, irritation cutanée, sécheresse au site d’application, décoloration du site d’application, éruption cutanée au site d’application, enflure au site d’application, érosion au site d’application, acné, dermatite allergique et érythème3 .

Veuillez consulter la monographie de produit pour des précisions complètes sur les signes et symptômes liés à la tolérabilité locale.

Étude de longue durée (52 semaines) sur l’innocuité et la tolérabilté3

• Dans une étude ouverte d’un an sur l’innocuité menée auprès de 453 patients atteints d’acné vulgaire du visage et du tronc, la tendance d’effets indésirables liés à AKLIEF était

semblable à celle observée dans des études contrôlées de 12 semaines.

• Au total, 12,6 % des sujets ont subi au moins un effet indésirable au cours de l’étude, et 2,9 % des sujets ont subi un effet indésirable ayant entraîné l’arrêt du traitement. • Les effets indésirables les plus fréquents (≥ 1 % des sujets) pour l’ensemble de l’étude étaient le prurit au site d’application (4,6 %), l’irritation au site d’application (4,2 %) et les coups de soleil (1,8 %). La fréquence des effets indésirables a diminué avec le temps.

Usage clinique : L’innocuité et l’efficacité d’AKLIEF n’ont pas été établies chez les enfants de moins de 12 ans et chez les personnes de 65 ans et plus. Contre-indications : • Eczéma ou dermatite séborrhéique • Femmes enceintes ou planifiant une grossesse Mises en garde et précautions les plus importantes : Destiné à l’usage externe seulement. Non destiné à un usage ophtalmique. Femmes enceintes ou planifiant une grossesse : De rares cas d’anomalies congénitales ont été signalés chez des enfants de femmes exposées à des rétinoïdes topiques pendant leur grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent être informées des risques potentiels et utiliser des moyens contraceptifs efficaces lorsqu’elles sont traitées par AKLIEF. Autres mises en garde et précautions importantes : • Cesser le traitement en cas de réaction allergique ou d’hypersensibilité. • Éviter tout contact avec les yeux, la bouche, les lèvres, les sillons du nez et les muqueuses ainsi que sur les écorchures, les plaies ouvertes, les coupures, la peau eczémateuse et les coups de soleil. • Éviter d’utiliser simultanément des médicaments dermatologiques et des produits topiques potentiellement irritants et fortement asséchants ainsi que des produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de citron vert. • Les patients doivent utiliser des produits cosmétiques non comédogènes. • Ne pas recouvrir les zones traitées de pansements ou de bandages. • Les conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent être irritantes. • Éviter toute exposition excessive au soleil et aux lampes solaires pendant l’utilisation du médicament; au besoin, il est recommandé d’utiliser un écran solaire efficace et de couvrir les régions traitées à l’aide d’un vêtement protecteur. • Certains signes et symptômes cutanés peuvent se produire à la suite de l’application. • Éviter d’utiliser l’électrolyse, les cires ou les dépilatoires chimiques. • Administrer avec prudence en concomitance avec des médicaments photosensibilisants (p. ex., thiazides, tétracyclines, fluoroquinolones, phénothiazines, sulfamides). • Éviter l’application sur la poitrine pendant l’allaitement. • Faire preuve de prudence en cas d’administration à une mère qui allaite. Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF sur le site https://www. galderma.com/sites/default/files/inline-files/Aklief%20PM-F-Nov-25. pdf pour obtenir de l’information importante sur aspects qui n’ont pas été abordés dans le présent document, notamment les effets indésirables, les contre-indications, les interactions et la posologie. Vous pouvez aussi obtenir la monographie de produit en appelant au 1-800-467-2081.

Références 1. Galderma, données internes. 2. Editorial. Br J Dermatol, 2018; 179:231-2. 3. Monographie d’AKLIEF®. Galderma Canada Inc. 25 novembre 2019. 4. Del Rosso JO et coll. A closer look at truncal acne vulgaris: prevalence, severity, and clinical significance. J Drugs Dermatol, 2007; 6(6):597-600.

AKLIEF® est une marque déposée de Galderma Canada Inc.

: AVANTI ET TÉLÉ-QUÉBEC PHOTO

Temps d’écran

« Plusieurs heures par jour. C’est toujours un peu nécessaire. En vacances, c’est proche de zéro. Mon temps de réseaux sociaux, c’est zéro. » Premier ordinateur

« Un Tandy 1000, avec écran couleur et modem 300 bauds. À l’époque, c’était un monstre ! Il avait 640 ko de mémoire vive et deux lecteurs de disquettes 5,25 pouces de 360 Ko. » Outil chéri

«Fusion 360. C’est un peu la suite Office des patenteux de circuits électroniques. Je serais très mal pris dans mes loisirs si je n’y avais plus accès.»

Outil honni

« Teams, car ça bogue tout le temps.

Sinon, les outils chapeautés par le réseau de la santé, c’est toujours compliqué. »

DR FRANÇOIS MARQUIS

100 % techno, mais pas à l’hôpital

«C’est mon Sudoku à moi.» Autodidacte féru d’informatique et d’électronique depuis l’adolescence, le Dr François Marquis fabrique ses propres circuits imprimés et construit lui-même ses ordinateurs. L’aspect casse-tête le captive, «mais il y a aussi une dimension artistique, une certaine beauté dans un circuit imprimé que l’on a optimisé. On crée une forme, c’est un peu de la sculpture», confie le médecin qui travaille également le bois et le métal à ses heures perdues.

Chez lui, il avoue avoir une quantité «déraisonnable» d’ordinateurs. Certains sont hors d’usage et conservés pour leurs pièces, de nombreux autres sont en service pour faire fonctionner ses serveurs de stockage et le réseau domotique de la maison. «Il n’y a que le chauffage et l’alarme qui n’y sont pas intégrés pour éviter les vulnérabilités. Si quelqu’un flushe la lumière du salon, ce n’est pas bien grave», badine celui qui dit s’inscrire dans la tradition des patenteux du Québec.

«On nous a dépossédés du droit de réparer. Tout devient obsolète. On consomme, on jette et on remplace, déplore-t-il. Quand quelque chose brise chez nous, j’essaye toujours de le réparer.» Autrement, le Dr Marquis lui cherche un nouvel usage, comme cet écran d’ordinateur portable qu’il a reconverti en lampe de croissance pour les semis de sa femme.

Sa passion pour l’informatique et la technologie, au sens large, n’est pas envahissante: «L’ordi n’est pas mon ami. C’est une utilité, ainsi qu’un de mes loisirs.» Elle s’arrête en tout cas à la porte du service des soins intensifs de l’hôpital MaisonneuveRosemont dont il est le chef. «Dans mon travail, j’essaye de m’en éloigner autant que faire se peut.»

L’intensiviste âgé de 47 ans justifie cette apparente contradiction par la place trop grande accordée aux outils numériques sur les planchers. «On vit à travers nos ordis et nos cellulaires au détriment des contacts humains», regrette le Dr Marquis, qui préfère par exemple organiser une «vraie» réunion pour le transfert des soins plutôt que d’avoir une liste informatisée. «Il y a plus d’échanges, plus de nuances. C’est plus riche et c’est du temps bien investi.»

Le piège de la surinformation

Les alarmes des logiciels de télésurveillance de l’état clinique des patients l’agacent tout particulièrement. « Pour leurs fabricants, tout est pertinent. Ça n’arrête pas de sonner pour un oui ou pour un non. C’est nuisible à la longue. Les alarmes causent une fatigue intellectuelle et engendrent une pollution sonore. On finit par ne plus les entendre », témoigne le médecin-chef.

L’autre enjeu concerne, selon lui, la profusion d’informations disponibles. « Les ordinateurs nous abreuvent de données. Nos cerveaux sont noyés par des infos pertinentes et impertinentes, la difficulté étant de les distinguer. » Or, aux soins intensifs, « le temps et l’attention du médecin sont les éléments les plus précieux », rappelle-t-il.

Le Dr Marquis estime ainsi que les applications et algorithmes de traitement consultés avidement par les résidents « les détournent du véritable apprentissage. Quand ton patient est en arrêt cardiaque, tu n’as pas le temps d’ouvrir ça. C’est de ton cerveau dont tu as besoin. » n

FC Formation continue L E Ç O N D E Ré o z l u Co x.c S pt mbr 2022 C c v é fo m o co u é é cc é é l O h m c u Québ c, qu cco 1,25 UFC ux h m c qu l u o u v v c uccè . OPQ : 10676. V u ll z co ul c l ço l u Co x.c ou co î l él v l é. Approuvée pour 1,25 UFC Ordre des pharmaciens du Québec Le Conseil canadien de l’éducation continue en pharmacie a accordé 1,25 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1329-2022-3469-I-P

Obj c f Obj c f

Une fois cette leçon terminée avec succès, les pharmaciens seront à même de : 1. Décrire le fardeau que représente la grippe chez les personnes âgées de plus de 65 ans; 2. Décrire la virologie et le tableau clinique de la grippe; 3. Fournir des recommandations fondées sur des données probantes concernant les divers types de vaccins contre la grippe; 4. Expliquer le rôle du pharmacien dans l’éducation et l’adoption du vaccin contre la grippe.

I uc o

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca. 2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (5 bonnes réponses sur 6). 3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

V u ll z co ul c l ço l u Co x.c ou co î l él v l é.

DÉCLARATION Les auteur et réviseurs experts de cette leçon de FC ont chacun déclaré n’avoir aucun confl it d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire.

Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

Ré o z l u Co x.c ·ca

Optimis tion Optimis tion v ccin tion contr gripp ch z s p rsonn s âgé s

P V c o Wo , Ph mD; T Zh , Ph mD

I o uc o Pendant la pandémie de SRAS-CoV-2, l’activité grippale a été plus faible que toute autre saison grippale antérieure au Canada(1). Cependant, avec la levée de la plupart des restrictions de santé publique en 2022, le nombre de cas de grippe et d’hospitalisations devrait augmenter et revenir probablement aux niveaux prépandémiques. Il serait donc primordial de réexaminer l’impact de la grippe sur notre communauté et les avantages de la vaccination en vue de la saison grippale 2022-2023.

La grippe est une maladie respiratoire virale aiguë qui touche les individus de tous âges dans le monde entier et qui a une incidence particulièrement élevée sur les personnes âgées de 65 ans et plus(2). La grippe et la pneumonie combinées fi gurent parmi les 10 principales causes de décès au Canada(3) . Avant la pandémie de COVID-19, on estimait que la grippe était à l’origine d’environ 3 500 décès et 12 200 hospitalisations chaque année au Canada(3). La grippe a également un impact économique important sur la productivité au travail, entraînant une perte de jours de travail estimée à 1,5 million par an(4) .

Au Canada, 55 à 65 % des hospitalisations et 87 % des décès dus à la grippe surviennent chez des patients âgés de 65 ans ou plus, alors qu’ils ne représentent que 14 % de la population générale(5). Les taux les plus élevés de complications ont été signalés chez les personnes âgées de 70 ans et plus présentant des pathologies sous-jacentes, comme des maladies cardiovasculaires, du diabète, des maladies métaboliques et des maladies neurologiques(4). Les personnes âgées présentent également un risque plus élevé de pneumonie virale, de pneumonie bactérienne secondaire et d’aggravation de problèmes de santé préexistants lorsqu’elles sont infectées par la grippe(2) .

En outre, après une hospitalisation due à la grippe, 18 % des personnes âgées de plus de 65 ans doivent être nouvellement admis dans un établissement de soins prolongés, comme une maison de retraite, un établissement de soins de longue durée ou de réadaptation(6) . Les conséquences sur l’autonomie sont également durables. On a constaté que les personnes âgées qui survivent à la grippe dans les maisons de retraite sont nettement moins aptes à se laver, s’habiller et se déplacer trois à quatre mois après les fl ambées de grippe(7) .

Les personnes âgées présentent également une diminution de la fonction immunitaire liée à l’âge, appelée immunosénescence(4) . Il s’agit d’une réduction progressive de la fonction immunitaire due au vieillissement biologique. Elle augmente le risque de complications liées à la grippe et diminue la réponse immunitaire induite par les vaccins chez les personnes âgées(8) .

Les tentatives d’amélioration de la protection contre la grippe chez les personnes

âgées de 65 ans et plus ont consisté à utiliser de nouveaux vaccins mieux conçus pour faire face aux changements de la fonction immunitaire, comme nous le verrons plus loin dans cette leçon, et indirectement par le biais de l’immunité collective au sein des communautés et des contacts étroits des patients(4). Ce concept d’immunité collective suppose que lorsqu’une proportion élevée de la communauté est vaccinée, la transmission et la propagation du virus entre les individus sont réduites, ce qui donne lieu à une certaine protection des individus, qu’ils soient vaccinés ou non(9) .

Par conséquent, la vaccination des personnes âgées, en particulier avec des vaccins plus récents qui renforcent la réponse immunitaire, reste l’un des mécanismes les plus importants de défense contre la grippe chez les personnes de plus de 65 ans.

Virologie et physiopathologie Les virus de la grippe sont des particules enveloppées qui contiennent un ARN simple brin qui code pour les protéines virales(10). La grippe humaine est principalement causée par les virus de la grippe de type A et B. Elle est responsable de flambées saisonnières de la maladie pendant la saison hivernale dans les climats tempérés(2,10,11) .

Les virus de la grippe humaine A et B peuvent tous deux provoquer des épidémies saisonnières(11). Cependant, le virus de la grippe A est le seul connu comme étant à l’origine de pandémies de grippe(11). Une pandémie, qui est une épidémie mondiale, peut se produire lorsqu’un nouveau virus de la grippe A émerge, avec la capacité de se propager efficacement parmi les humains, les personnes ayant peu ou pas de protection contre ce virus.

Les virus de la grippe A sont divisés en sous-types en fonction des propriétés antigéniques de leurs deux protéines de surface, l’hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N)(10). Il existe 18 sous-types H différents (H1 à H18) et 11 sous-types N différents (N1 à N11). Chez les humains, trois grands sous-types d’hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux grands sous-types de neuraminidase (N1 et N2) ont été décrits. Les sous-types du virus de la grippe A susceptibles de circuler pendant la saison 2022-2023 dans l’hémisphère Nord sont les virus A (H1N1) et A (H3N2).

La proportion croissante d’activité due au virus de la grippe A (H3N2) est particulièrement inquiétante, du fait qu’elle est associée à une forme plus grave de la maladie chez les personnes âgées(11). Les données de surveillance canadiennes montrent que pendant les saisons grippales au cours desquelles le sous-type A (H3N2) a prédominé, les adultes de 65 ans et plus ont été touchés de manière disproportionnée, ce qui a entraîné des taux d’hospitalisation et de mortalité plus élevés dans ce groupe d’âge(2). En outre, l’efficacité du vaccin antigrippal est généralement plus faible contre les virus de la grippe A (H3N2) en comparaison avec les virus de la grippe A (H1N1) ou de la grippe B(11) .

Une étude portant sur neuf saisons grippales a montré que chez les personnes âgées de 65 ans et plus, le virus de la grippe A (H3N2) présentait un risque 5,42 fois plus élevé d’admission en soins intensifs et un risque 6,19 fois plus élevé de décès par rapport aux personnes âgées de 40 à 64 ans(12) .

Les virus grippaux de type B, quant à eux, sont divisés en deux lignées : la lignée Yamagata et la lignée Victoria(10). Chez les personnes âgées, la grippe de type B représentait en moyenne 18,8 % des virus en circulation entre 2015 et 2020. En général, les propriétés génétiques et antigéniques des virus de la grippe B évoluent plus lentement que celles de la grippe A. En outre, la grippe B ne circule largement que parmi les humains.

Parmi les protéines, les protéines antigéniques hémagglutinine et neuraminidase sont des cibles clés pour les vaccins et les traitements médicamenteux. La protéine hémagglutinine assure la liaison du virus de la grippe à ses récepteurs, sur la cellule hôte. La neuraminidase facilite la libération des particules virales à partir de la surface de la cellule hôte(10) .

Glissement antigénique et cassure antigénique avec la grippe A Le glissement antigénique fait référence à des mutations génétiques mineures des protéines H ou N qui entraînent des modifications au niveau de l’antigénicité de la protéine virale. Les anticorps produits à la suite d’une infection ou d’une vaccination ne se lient pas bien aux nouvelles souches virales ayant subi un glissement antigénique. Le glissement antigénique est à l’origine des épidémies saisonnières, ce qui nécessite une surveillance de la grippe tout au long de l’année et dans le monde entier, et accentue l’importance de la mise à jour annuelle des antigènes par la vaccination.

À l’inverse, la cassure antigénique fait référence à des mutations génétiques majeures des protéines H ou N qui conduisent à l’émergence de nouveaux virus de la grippe A, distincts sur le plan antigénique et génétique des virus qui circulaient auparavant chez les humains. Des infections humaines sporadiques dues à l’exposition à des réservoirs animaux infectés, généralement des oiseaux ou des porcs, peuvent provoquer une cassure antigénique(12). En outre, ces virus peuvent provoquer des pandémies si la majeure partie de la population n’est pas immunisée contre le nouveau virus.

Plus de 130 combinaisons de sous-types de grippe A ont été identifiées dans la nature, provenant principalement d’oiseaux sauvages. Il existe de nombreuses autres combinaisons potentielles étant donné la probabilité de réassortiment antigénique des virus, c’est-à-dire le processus par lequel les virus de la grippe échangent des segments de gènes. Le réassortiment peut se produire lorsque deux virus de la grippe infectent en même temps une seule cellule d’un hôte et échangent des informations génétiques. Les virus de la grippe A sont présents chez de nombreux animaux différents, notamment les oiseaux, les porcs et d’autres animaux.

Les pandémies récentes sont les suivantes : la pandémie de 1918-1919 (H1N1), la pandémie de 1957-1958 (H2N2), la pandémie de 1968-1969 (H3N2), la pandémie de 1977-1978 (H1N1) et la pandémie de 2009-2010 (H1N1).

Transmission La transmission du virus de la grippe se produit principalement de personne à personne, par contact rapproché, par les voies respiratoires (c’est-à-dire à moins de 6 pieds/2 mètres)(13). Les personnes peuvent être infectées en inhalant ou en exposant les surfaces muqueuses à des aérosols de petites particules qui restent en suspension dans l’air au fil du temps et de la distance lorsqu’une personne infectée tousse, éternue ou parle(13). La transmission peut également se faire par exposition à des surfaces contaminées contenant des sécrétions respiratoires, puis par contact avec les yeux, le nez ou la bouche(14) .

La période d’incubation typique chez une personne infectée varie de un à quatre jours, avec une moyenne de deux jours(15). Le début de la maladie chez les contacts familiaux proches est d’environ trois à quatre jours(16). L’excrétion virale chez un hôte immunocompétent se produit généralement jusqu’à 24 heures avant l’apparition des symptômes et atteint un pic entre 24 et 48 heures de maladie(17) . Ensuite, l’excrétion diminue rapidement et il y a peu de virus détectables après cinq à dix jours(17). Chez les personnes dont la fonction immunitaire est affaiblie ou supprimée (par exemple, les adultes de plus de 65 ans, les personnes atteintes de maladies chroniques, les personnes obèses et les patients sous traitement immunosuppresseur), des périodes d’excrétion plus longues, pouvant aller jusqu’à des semaines ou des mois, peuvent être observées(18) .

Le virus de la grippe se propage souvent rapidement au sein des communautés, de personne à personne, sous la

forme d’épidémies locales ou d’épidémies saisonnières, provoquant chaque année une morbidité et une mortalité importantes(10), tandis que les pandémies sont des épidémies qui se propagent dans le monde entier. Les facteurs spécifiques qui influencent la gravité d’une saison grippale donnée sont souvent mal définis et peuvent inclure la transmissibilité du virus et la réceptivité de la population(11) . Les tendances de l’activité grippale diffèrent selon les régions géographiques. Généralement, les épidémies de grippe se produisent entre octobre et mars dans l’hémisphère Nord, et entre avril et septembre dans l’hémisphère Sud(19) . Plus rarement, les épidémies de grippe peuvent survenir pendant les mois de temps chaud(19) .

Les patients âgés vivant dans des maisons de retraite sont particulièrement à risque en raison des possibilités accrues de transmission, notamment la promiscuité, les soignants communs aux pensionnaires et les risques d’infections associées aux soins(20) .

Tableau clinique La grippe se caractérise généralement par l’apparition brutale de fièvre, de frissons, de céphalées, de myalgies, de malaises et d’anorexie, ainsi que de symptômes respiratoires, notamment une toux sèche, un écoulement nasal et un mal de gorge(2,10) .

Les personnes âgées (≥ 65 ans) et les patients immunodéprimés sont plus susceptibles de présenter des signes et symptômes subtils : ils peuvent se présenter sans fièvre et avec des symptômes systémiques plus légers que les autres patients; mais les personnes âgées sont plus susceptibles de présenter une fréquence plus élevée d’altération de l’état mental ou des troubles cognitifs(21) .

Les personnes âgées de 65 ans ou plus sont également plus susceptibles de présenter des complications liées à l’infection, notamment une pneumonie, des complications cardiaques (par exemple, un infarctus aigu du myocarde), une atteinte du système nerveux central, une augmentation de la fragilité et une infection concomitante(21) .

Pandémie de SRAS-CoV-2 et grippe Pendant la pandémie de coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2 (SRAS-CoV-2), aucune circulation de la grippe dans les communautés n’a été observée et seulement 69 détections positives de la grippe ont été signalées au Canada(1). Les raisons de la réduction de l’activité grippale et d’autres virus respiratoires sont mal définies, mais elles sont généralement attribuées à la mise en œuvre de mesures de santé publique non pharmaceutiques, telles que la fermeture des commerces et des écoles, l’éloignement physique, le port obligatoire du masque, le lavage fréquent des mains et les restrictions de voyage, afin d’atténuer la propagation de la COVID-19(1) .

Depuis la levée des restrictions de santé publique, les données actuelles, en date de mai 2022, montrent que les cas de grippe dépassent les niveaux prépandémiques habituellement observés à cette période de l’année au Canada(22). En outre, la surveillance de la grippe en Australie montre également que l’activité grippale a augmenté de manière significative pendant la saison grippale, et que le nombre hebdomadaire de cas de grippe confirmés a déjà dépassé la moyenne sur cinq ans(23) .

Ces tendances alarmantes soulignent l’importance d’une campagne intensive d’éducation et de vaccination cet automne et cet hiver pour prévenir une résurgence des cas de grippe et des complications.

En outre, les cas sporadiques de grippe ne peuvent pas être facilement différenciés de la COVID-19 sur la seule base clinique, car la majorité des patients atteints de la COVID-19 présentent des symptômes similaires, notamment de la fièvre, une toux sèche et de la fatigue(24) .

Par conséquent, pendant la pandémie de SRAS-CoV-2, il est primordial que les personnes, en particulier les personnes âgées de 65 ans et plus, reçoivent le vaccin contre la grippe et restent à jour en matière de vaccins contre la COVID-19, afin de réduire la probabilité, l’incertitude et le risque d’infection.

Diagnostic Le diagnostic de grippe non compliquée doit être suspecté chez les patients présentant une apparition soudaine de fièvre, de toux et de myalgie, lorsque l’activité grippale est présente dans la communauté. D’autres symptômes, tels que des malaises, des maux de gorge, des nausées, une congestion nasale et des maux de tête sont fréquents en cas de grippe, ainsi que certaines autres maladies virales. Chez les patients immunodéprimés et les adultes de plus de 65 ans, la grippe doit être suspectée en présence de symptômes systémiques plus légers, avec ou sans fièvre.

Les épreuves de laboratoire permettent d’identifier les premiers cas canadiens d’une nouvelle souche grippale et facilitent le diagnostic différentiel entre le virus de la grippe et d’autres maladies respiratoires(25). Lorsqu’une nouvelle souche se propage au sein d’une communauté, les tests de diagnostic peuvent ne pas être indiqués pour la prise en charge des personnes souffrant d’un syndrome grippal (SG) non compliqué; le traitement étant plutôt fondé sur le tableau clinique(25). Les analyses seraient plutôt axées sur les programmes de surveillance communautaire, les éclosions, les patients hospitalisés et les personnes présentant des facteurs de risque de maladie grave, pour lesquelles les résultats des analyses pourraient influencer les décisions relatives au traitement de la grippe(25) .

Importance de la vaccination Des revues systématiques ont démontré que les vaccins contre la grippe diminuent l’incidence de la pneumonie liée à la grippe, les hospitalisations et les décès chez les personnes âgées(26) .

La vaccination reste le principal moyen de défense pour réduire la morbidité et la mortalité, en particulier chez les personnes âgées de 65 ans et plus, à haut risque de complications et d’hospitalisations liées à la grippe, car les personnes vaccinées ont plus de chances d’être protégées que celles qui ne le sont pas(2) .

Même dans des circonstances normales, le processus naturel de baisse de l’immunité due à l’immunosénescence réduit progressivement les titres d’anticorps à des niveaux sans protection au plus tard un an après la vaccination(27) . Ainsi, une vaccination annuelle est nécessaire pour une protection optimale.

En cas de glissement antigénique, la vaccination contre le virus de la grippe s’est avérée offrir une protection hétérotypique au cours des saisons touchées par le glissement antigénique entre le virus en circulation et les souches vaccinales(28) .

De plus, des données suggèrent que le vaccin trivalent contre la grippe peut offrir une protection importante contre la grippe B. Une étude a démontré une protection de 55 % contre la grippe B malgré une non-concordance de lignée du vaccin trivalent; et plus de 70 % des doses de vaccin distribuées dans l’étude étaient trivalentes, ce qui suggère une protection croisée importante contre la grippe B à l’aide de vaccins antigrippaux trivalents(29) .

Ces résultats soulignent l’importance et les recommandations de la vaccination antigrippale des groupes de personnes âgées à haut risque pour les protéger de la grippe.

Vaccins disponibles Au Canada, différents vaccins contre la grippe sont autorisés. Parmi eux, l’un contient un adjuvant et protège contre trois souches grippales (trivalent), tandis que d’autres protègent contre quatre souches grippales (quadrivalents). Certains vaccins contiennent des adjuvants ou des doses plus élevées d’antigènes pour renforcer la réponse immunitaire. Certains sont des vaccins inactivés contre l’influenza (VII), tandis qu’un autre est un vaccin vivant atténué contre l’influenza (VVAI) administré par voie intranasale.

En février et en septembre de chaque année, l’Organisation mondiale de la

santé (OMS) formule des recommandations concernant la composition des vaccins trivalents et quadrivalents contre la grippe pour les saisons grippales à venir dans l’hémisphère Nord et l’hémisphère Sud, respectivement(2,30). Ces recommandations sont fondées sur les activités de surveillance et/ou de déclaration de la grippe dans d’autres pays(30). Les vaccins antigrippaux trivalents contiennent une souche du virus de la grippe de type A (H1N1), une souche du virus de la grippe de type A (H3N2) et une souche du virus de la grippe de type B, tandis que les vaccins quadrivalents contiennent les trois souches recommandées pour le vaccin trivalent, plus un virus de la grippe de type B supplémentaire provenant de la lignée qui n’est pas incluse dans le vaccin trivalent(2) .

Les VII avec adjuvant (VII3-Adj) dont l’utilisation est actuellement autorisée au Canada sont des VII trivalents à sous-unités qui contiennent l’adjuvant MF59. Il s’agit d’une émulsion de type aqueux, composée de squalène comme phase huileuse, stabilisée par les surfactants que sont le polysorbate 80 et le trioléate de sorbitan dans un tampon de citrate(2). L’adjuvant MF59 agit dans la fibre musculaire pour induire la production de médiateurs immunitaires et favoriser un processus soutenu de présentation de l’antigène après la vaccination(31) .

Les vaccins antigrippaux à haute dose contiennent 60 μg d’H par dose, alors que la dose standard en contient 15 μg(2) . Les vaccins antigrippaux recombinants (VAR4) contiennent 45 μg d’H par dose. Ils contiennent des protéines H recombinantes produites par des cellules contenant des vecteurs d’expression de baculovirus recombinants portant les gènes qui codent pour l’H. Ce processus produit une H recombinante identique aux souches grippales sélectionnées, alors que les virus cultivés dans des œufs peuvent produire des mutations dans la protéine H, susceptibles d’affecter l’efficacité du vaccin(32). Ce procédé permet également d’éviter toute contamination potentielle par des protéines d’œuf étrangères, du formaldéhyde, des antibiotiques ou des conservateurs(32) .

Le vaccin antigrippal produit à partir de cultures cellulaires de mammifères est un vaccin inactivé quadrivalent (VII4-cc). Il est préparé à partir de virus propagés dans des lignées cellulaires de mammifères adaptées pour croître librement en suspension dans un milieu de culture(2). Tout comme la technologie recombinante, cette technologie de culture cellulaire peut prévenir les mutations potentielles des virus cultivés dans des œufs de poule, ainsi que les contaminants trouvés dans les œufs(2) .

Au Canada, les vaccins antigrippaux inactivés sont soit des vaccins à virions TABLEAU 1 Abréviations utilisées pour les vaccins antigrippaux du Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI)

Influenza vaccine category Vaccin inactivé contre l’influenza (VII) Formulation Type

Trivalent (VII3) Avec adjuvant, administré par voie IM, à base d’œufs Quadrivalent (VII4) À dose standard, sans adjuvant, administré par voie IM, à base d’œufs À dose standard, sans adjuvant, administré par voie IM, issu de cultures cellulaires À haute dose, sans adjuvant, administré par voie IM, à base d’œufs

Vaccin vivant atténué contre l’influenza (VVAI)

Quadrivalent (VVAI4) Sans adjuvant, vaporisateur nasal, à base d’œufs Recombinant (VAR) Quadrivalent (VAR4) À haute dose, sans adjuvant, administré par voie IM, recombinant

*Adapté du CCNI 2022 (2) NACI abbreviation VII3-Adj

VII4-SD

VII4-cc

VII4-HD

VVAI4

VAR4

fragmentés, soit des vaccins à sous-unités. Les vaccins à virions fragmentés contiennent des virus entiers inactivés qui ont été divisés à l’aide d’éther, de détergent ou des deux, tandis que les vaccins à sous-unités sont constitués de protéines hémagglutinine (H) et neuraminidase (N) purifiées(2). Les VVAI sont atténués de sorte qu’ils ne provoquent pas la grippe, sont adaptés au froid et sensibles à la température et se répliquent dans la muqueuse nasale plutôt que dans les voies respiratoires inférieures. Les VVAI ne sont disponibles qu’en vaporisateur nasal et ne sont indiqués que pour les personnes âgées de 2 à 59 ans.

Au Canada, divers vaccins antigrippaux sont autorisés pour les adultes de 65 ans et plus (voir le tableau 2).

Comparaison de l’efficacité et de l’innocuité L’analyse d’essais cliniques randomisés (ECR) a montré que les personnes âgées qui ont reçu un vaccin contre la grippe ont un risque absolu de 2,4 % de contracter la grippe, contre 5,7 % chez celles qui ont reçu un placebo(26). Cela représente une amélioration du risque relatif de 42 % associé à la vaccination.

L’efficacité vaccinale (EV) est une mesure de l’efficacité des vaccins dans des conditions réelles et peut varier selon les saisons en fonction des souches virales en circulation. Chez les personnes âgées, l’efficacité vaccinale du VII3-SD représente environ la moitié de celle des adultes en bonne santé, mais elle peut varier en fonction des résultats mesurés et de la population étudiée(2). Il existe de solides indications que le VII3-HD offre une meilleure protection que le VII3-SD chez les adultes âgés de 65 ans et plus(2) . Une méta-analyse a démontré que le VII3-HD réduit significativement les taux de grippe chez les adultes plus âgés par rapport au VII3-SD(33). Les résultats d’efficacité du VII3-HD peuvent être appliqués au VII4-HD en raison d’une immunogénicité similaire(2) .

Le VII4 procure une meilleure protection contre la souche B de la grippe qui n’est pas contenue dans les VII3(2) . Chaque saison, les vaccins antigrippaux trivalents ne couvrent qu’une des deux lignées, alors que le vaccin quadrivalent couvre les deux.

Chez les personnes âgées de 65 ans ou plus présentant un ou plusieurs problèmes de santé, le VII3-Adj était 7,1 % et 20,4 % plus efficace que le VII4 pour prévenir les consultations médicales liées à la grippe au cours des saisons 20172018 et 2018-2019, respectivement(28) . Une méta-analyse portant sur 16 études a montré que VII3-Adj était significativement plus efficace que le VII3-SD et le VII4-SD, et comparable au VII3-HD pour réduire les consultations médicales liées à la grippe chez les adultes âgés de 65 ans ou plus(34). Dans les résidences pour personnes âgées, il a été démontré que le VII3-Adj réduisait les éclosions de grippe, la pneumonie et la grippe toutes causes confondues, ainsi que les taux d’hospitalisation des pensionnaires par rapport au

VII3-SD(35, 36) .

Des études ont suggéré que le VII4-cc est plus efficace que le VII-SD à base d’œufs pour prévenir le syndrome grippal au cours de la même saison(37). On a observé que le VII4-cc, par rapport au VII à base d’œufs, donnait lieu à moins de consultations médicales liées à la grippe chez les personnes souffrant d’une ou plusieurs pathologies, de maladies pulmonaires chroniques et de maladies rhumatismales, qui sont fréquentes chez les personnes âgées(38). Ces résultats sont contraires à ceux de certaines études plus anciennes qui ont indiqué que le VII4-cc et le VII à base d’œufs n’étaient

Nom du produit Type de vaccin Voie d'administration Âge autorisé pour l'utilisation Teneur en antigènes Adjuvant Milieu de culture du produit / technologie de production

Quadrivalent Flulaval® Tetra VII4-SD (à virions fragmentés)

Fluzone® Quadrivalent

VII4-SD (à virions fragmentés) Afluria® Tetra VII4-SD (à virions fragmentés) Influvac® Tetra VII4-SD (à sousunités)

Flucelvax® Quad VII4-cc (à sousunités)

Fluzone® Quadrivalent à haute dose VII4-HD (à virions fragmentés)

Supemtek® Quadrivalent Vaccin antigrippal recombinant quadrivalent IM

IM À partir de 6 mois 15 μg H/0,5 mL dose Aucun Œufs (poule)

À partir de 6 mois 15 μg H/0,5 mL dose Aucun Œufs (poule)

IM À partir de 5 ans 15 μg H/0,5 mL dose Aucun Œufs (poule)

Administré par voie IM ou injection sous-cutanée profonde IM

IM À partir de 6 mois 15 μg H/0,5 mL dose None Œufs (poule)

À partir de 6 mois 15 μg H/0,5 mL dose Aucun Culture cellulaire (mammifères) À partir de 65 ans 60 μg H/0,7 mL dose None Œufs (poule)

IM À partir de 18 ans 45 μg H/0,5 mL dose Aucun Technologie recombinante (synthétique)

Trivalent Fluad®

*Adapté du CCNI 2022 (2) VII3-Adj (à sousunités) IM

pas significativement différents en termes d’efficacité vaccinale contre la grippe(39, 40) .

Le VAR4 a procuré une meilleure protection que le VII4-SD contre le syndrome grippal confirmé chez les adultes âgés de 50 ans et plus(32). Il n’existe actuellement aucune étude ECR qui compare directement le VII4-HD, le VAR4 et le VII3-Adj chez les personnes âgées.

Chez les personnes âgées de 65 ans ou plus, le VII3-Adj produit des réactions légères et transitoires au site d’injection (douleur, érythème et induration) significativement plus fréquemment que le VII3-SD(2). Les réactions systémiques (myalgie, céphalées, fatigue et malaise) sont comparables ou plus fréquentes avec le VII3-Adj qu’avec le VII3-SD et sont qualifiées de légères à modérées et transitoires(2). On a observé que le VII3-HD produisait un taux plus élevé de certains symptômes systémiques (malaise, myalgie et fièvre modérée à sévère) et locales que le VII3-SD(2). La plupart des réactions systémiques étaient légères et ont disparu dans les trois jours(2) .

Une étude systématique récente visait à déterminer si les avantages et les risques relatifs des VII3-HD, VII3-Adj et VAR4, comparés entre eux et avec d’autres vaccins antigrippaux, favorisaient l’utilisation d’un ou de plusieurs de ces vaccins par rapport à d’autres vaccins antigrippaux adaptés à l’âge des personnes de plus de 65 ans(41). En raison de l’hétérogénéité des études, de l’absence de comparaisons directes entre les vaccins améliorés et du nombre limité de saisons grippales représentées dans chaque vaccin, aucune

Adultes : À partir de 65 ans 15 μg H/0,5 mL dose MF59 Œufs (poule)

préférence n’est exprimée pour un vaccin plutôt qu’un autre(41) .

Lignes directrices actuelles Au Canada, pour les adultes de 65 ans et plus, le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommande d’utiliser le VII-HD plutôt que le VII-SD lorsqu’il est disponible(2). Toutefois, l’avantage d’administrer le VII-HD aux adultes de 65 ans et plus plutôt qu’un autre vaccin antigrippal n’est pas clair (2). En l’absence d’un produit spécifique, le CCNI recommande d’utiliser n’importe lequel des vaccins antigrippaux disponibles et autorisés pour ce groupe d’âge(2) .

Aux États-Unis, aucune préférence n’est exprimée pour un type de vaccin en particulier. Il est recommandé de ne pas retarder la vaccination si un vaccin spécifique n’est pas facilement disponible. Pour les personnes âgées de plus de 65 ans, toute formulation de VII4 adaptée à l’âge (dose standard ou haute dose, sans adjuvant ou avec adjuvant) ou de VAR4 est une option acceptable(11) .

En Australie, pour les adultes âgés de plus de 65 ans, le vaccin antigrippal quadrivalent avec adjuvant est recommandé de préférence au vaccin antigrippal standard et il n’y a pas de préférence d’utilisation entre le VII4-Adj ou le VII4-HD(42) .

Au Royaume-Uni, chez les personnes âgées de 65 ans et plus, le vaccin antigrippal inactivé quadrivalent avec adjuvant (VII4-Adj), le vaccin antigrippal inactivé quadrivalent à haute dose (IIV4-HD) ou le vaccin antigrippal recombinant quadrivalent (VAR4) sont privilégiés(43) . Discussion L’approvisionnement en vaccins et l’accessibilité aux vaccins - entre autres facteurs - sont identifiés comme des obstacles à la vaccination contre la grippe chez les adultes de 65 ans et plus(43). Certains patients peuvent passer beaucoup de temps à faire le tour des pharmacies et des cabinets médicaux à la recherche du VII4-HD en raison de la disponibilité limitée. En pratique, les patients doivent être encouragés à se faire vacciner avec d’autres vaccins disponibles afin de réduire les délais de protection. Il est recommandé de proposer la vaccination dès que le vaccin est disponible(11) .

Les allergies aux œufs ne constituent pas une contre-indication aux vaccins antigrippaux à base d’œufs(2). Le VII4-cc et le VAR4 sont développés uniquement en milieu de culture cellulaire et au moyen d’une technologie à protéines recombinantes, respectivement, alors que les autres sont issus d’une culture sur œufs de poule. Les patients qui déclarent être allergiques aux œufs peuvent se voir proposer en toute confiance le VII4-cc, le VAR4 ou d’autres vaccins à base d’œufs. Si les patients ont une grande aversion pour les vaccins à base d’œufs, l’utilisation du VII4-cc et du VAR4 reste une stratégie viable pour garantir l’adoption du vaccin dans cette population.

Chez les adultes de 65 ans et plus qui présentent une contre-indication aux vaccins disponibles, ou qui ne veulent pas se faire vacciner, la vaccination des membres de la famille et des contacts proches devrait être une stratégie

secondaire pour réduire leur risque de contracter la grippe.

En l’absence de comparaisons directes entre les vaccins les plus récents, il est difficile de déterminer les résultats comparatifs en matière d’efficacité. Certaines études sont basées sur l’immunogénicité, ce qui peut ne pas se traduire par une efficacité en situation réelle, comme les taux de grippe et d’hospitalisation. En outre, en raison du glissement antigénique annuel, les résultats d’études portant sur des saisons grippales spécifiques peuvent ne pas être reproduits dans la même mesure lors des saisons suivantes si les souches grippales en circulation ne sont pas les mêmes.

Au cours des saisons où la prévalence du sous-type B de la grippe qui n’est pas présent dans le VII3 est faible, l’efficacité relative du VII3-Adj par rapport au VII4-SD devrait être plus élevée(29) . Selon l’OMS, tous les virus de la grippe B recueillis entre septembre 2021 et février 2022 étaient de la lignée B/Victoria/2/87, et aucun virus de la lignée B/Yamagata n’a été découvert(30). Par conséquent, si cette tendance se poursuit au cours de la saison grippale 2022-2023, le VII3-Adj devrait offrir une meilleure protection que le VII4-SD. Des données suggèrent que les VII3-Adj offrent une protection importante contre les différentes lignées, avec une efficacité vaccinale supérieure à 50 % contre la grippe B, même en présence d’une non-concordance de lignée vaccinale et indépendamment de la concordance de lignée avec le virus en circulation(29). Cela constitue un avantage considérable pour la protection des personnes âgées contre l’infection grippale et les complications associées(29) .

Rôle du pharmacien Les pharmaciens communautaires sont idéalement placés pour promouvoir, éduquer et administrer les vaccins annuels contre la grippe au grand public. Les pharmaciens disposent d’un vecteur d’interaction unique avec la communauté, par le biais d’interactions avec les patients qui viennent chercher leurs médicaments sur ordonnance, les clients qui se renseignent sur les médicaments en vente libre, et dans les établissements de soins de longue durée.

La récente pandémie de SRAS-CoV-2 a également posé des défis uniques, tels que la lassitude et l’hésitation à l’égard des vaccins, deux problèmes que les pharmaciens sont bien placés pour aborder avec leurs patients. La lassitude et l’hésitation à l’égard des vaccins pourraient avoir des effets en aval sur la prochaine campagne de vaccination saisonnière et réduire le taux d’adoption du vaccin contre la grippe, surtout si elles ne sont pas prises en compte. Parmi les facteurs attribués à la lassitude à l’égard des vaccins, citons l’administration d’un grand nombre de vaccins sur une courte période, les changements fréquents de recommandations, la crainte des effets secondaires et la faible efficacité(45). Bien qu’il n’y ait pas de solution consensuelle à ce problème, les pharmaciens devraient adopter une approche empathique de la communication sur les vaccins, qui serait fondée sur des discussions empreintes d’attention et de compassion(45). Les pharmaciens doivent être à l’écoute des préoccupations, poser des questions ouvertes, communiquer sans porter de jugement et informer les patients des avantages de la vaccination contre la grippe (protection des proches, plus de temps passé en famille, etc.)

L’attitude et les recommandations des prestataires de soins de santé à l’égard du vaccin contre la grippe ont également été identifiées comme des variables importantes pour l’adoption de la vaccination chez les personnes âgées(46, 47). Les prestataires de soins de santé sous-estiment souvent la prévalence de la grippe en dehors des années de pandémie et l’importance de la prévention de la transmission(47). Des études ont régulièrement montré que lorsque les prestataires de soins recommandent le vaccin contre la grippe à leurs patients, y compris les personnes âgées à haut risque, ces derniers sont plus susceptibles de se faire vacciner(47). Par conséquent, obtenir l’adhésion des pharmaciens à l’importance du vaccin devrait constituer un aspect essentiel de toute campagne de vaccination contre la grippe, en particulier chez les patients à haut risque.

Pour que le programme de vaccination contre la grippe soit une réussite, les pharmaciens doivent s’assurer que tous les membres de l’équipe pharmaceutique, y compris les techniciens et les assistants en pharmacie, participent au programme annuel de vaccination contre la grippe. Le personnel doit saisir toutes les occasions d’engager la conversation en demandant : « Avez-vous reçu votre vaccin annuel contre la grippe cette année? » Les patients qui sont incertains ou qui ont des questions concernant l’efficacité et l’innocuité des vaccins devraient être aiguillés vers le pharmacien.

Les patients admissibles, selon la province ou le territoire, devraient se voir proposer le vaccin contre la grippe sans rendez-vous (si la charge de travail le permet), ou de se faire vacciner à un moment qui leur convient. Il faut envisager de prendre rendez-vous auprès d’un pharmacien qui se consacre à l’administration des vaccins et qui répond aux questions. La prise de rendez-vous doit tenir compte du personnel disponible, du volume de patients et de l’approvisionnement en vaccins, et être flexible pour s’adapter aux personnes âgées qui peuvent avoir des difficultés avec la technologie. Le fait d’offrir différents moyens pour s’inscrire (en ligne, par téléphone et en personne) peut maximiser le nombre de personnes âgées qui se font vacciner. La prise de rendez-vous, la paperasserie et la saisie des données électroniques peuvent être déléguées à des assistants dans la mesure du possible afin de maximiser la main-d’oeuvre.

Les approvisionnements en vaccins doivent également être gérés avec diligence. Les commandes de vaccins doivent être passées de manière proactive avant toute rupture de stock. La commande optimale de vaccins doit tenir compte du stock actuel, du volume quotidien prévu et du temps nécessaire pour recevoir les commandes. Les pharmacies établies devraient examiner le volume de l’année précédente pour planifier la saison grippale. Les pharmaciens doivent rappeler aux patients que la faible circulation de la grippe ces 2 dernières années ne semble pas conforme à l’année en cours. Les patients qui ne peuvent pas recevoir leur vaccin ou obtenir un rendez-vous risquent de ne pas revenir, d’où des occasions manquées de se protéger.

Les pharmaciens doivent connaître les différents types de vaccins pour aider les patients à prendre des décisions éclairées quant au choix du vaccin contre la grippe. Si certains vaccins ne sont pas disponibles, les pharmaciens doivent tenter de convaincre les patients de ne pas attendre que le vaccin soit disponible, car cela peut retarder la vaccination. Les pharmaciens doivent informer les patients que la saison grippale peut commencer dès le mois d’octobre dans l’hémisphère Nord(2) et que reporter la vaccination peut augmenter leur risque d’infection. Il est préférable de se faire vacciner avant le début de la saison grippale, car il faut compter environ deux semaines pour obtenir une protection optimale après la vaccination. Les patients doivent être informés que les vaccins administrés pendant une épidémie active peuvent ne pas offrir une protection optimale(2) .

Les pharmacies continueront probablement à recevoir des demandes de rappels de vaccins contre la COVID-19 pendant la saison grippale. Il convient de conseiller aux personnes présentant des symptômes aigus de COVID-19 ou tout autre symptôme d’infection respiratoire aiguë, y compris des symptômes mineurs tels qu’un mal de gorge ou un écoulement nasal, de reporter la vaccination contre la grippe jusqu’à leur rétablissement, sinon elles pourraient transmettre sans le savoir la COVID-19 à d’autres personnes(48). Si un patient est admissible, les vaccins contre la grippe et la COVID-19 peuvent être administrés lors de la même visite(2) .

Les vaccins injectables administrés de façon concomitante doivent être administrés dans des membres séparés, si possible(2,11). Les pharmacies qui préparent plus d’un vaccin à la fois doivent étiqueter chacun d’eux en indiquant le nom et la dose du vaccin, le numéro de lot, les initiales du préparateur et le délai d’attente exact, afin de réduire le risque d’erreur(11) .

Conclusion À l’approche de la saison grippale 20222023, une forte augmentation des cas de grippe a déjà été observée, dépassant les niveaux prépandémiques habituellement observés. De plus, la circulation simultanée des virus de la grippe et de la COVID19 pourrait représenter un important fardeau pour notre système de santé et exposer les patients à un risque élevé de complications (par exemple, les personnes âgées de 65 ans et plus). L’optimisation de la vaccination contre la grippe dans notre population reste un moyen extrêmement important de protéger nos populations vulnérables contre les infections, les hospitalisations et la mortalité associées à la grippe. Références

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Lignes directrices sur l’utilisation de vaccins contre la grippe en présence de la COVID-19 - Canada.ca

Questions Répondez en ligne sur eCortex.ca. Référence de recherche rapide : CCECP No 1329-2022-3469-I-P Note : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne. Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca.

1. Parmi les symptômes suivants, lesquels ne sont pas habituellement observés chez les personnes âgées atteintes de la grippe? a) Myalgie b) Maux de tête c) Anorexie d) Diarrhée

2. L est un homme de 67 ans qui se présente à votre pharmacie pour se renseigner sur le vaccin annuel contre la grippe. Il est en bonne santé, mais vous indique que par le passé, il a fait une allergie aux œufs (urticaire). Lequel des vaccins suivants est sans danger pour lui? a) VII4-SD b) VII3-Adj c) VII4-cc d) Tous les vaccins ci-dessus

3. CZ est une femme de 70 ans. Dans le passé, elle se rendait au cabinet de son médecin pour recevoir un vaccin antigrippal amélioré. Nous sommes maintenant en octobre 2022. Elle dit qu’elle préfère recevoir le vaccin pour personnes âgées cette année encore. Cependant, elle a appelé plusieurs pharmacies et cliniques et aucune d’entre elles ne l’a en stock. En vérifi ant vos propres stocks, vous avez constaté que vous n’aviez pas de vaccin antigrippal amélioré (VII3 adj ou VII4-HD). Vous ne savez pas quand vous pourrez en recevoir. Vous disposez actuellement de deux types de vaccins en stock : VAVA4 et VII4-SD. Quelle serait la meilleure chose à faire? a) Demander à la patiente d’attendre que votre pharmacie ait des VII3 adj ou VII4-HD en stock. b) L’informer que le vaccin contre la grippe n’est pas nécessaire cette année, car le nombre de cas est faible. c) Lui suggérer de recevoir un VII4-SD, parce que retarder la vaccination peut augmenter le risque d’infection. d) Lui suggérer de recevoir le VVAI4, car retarder la vaccination peut augmenter le risque d’infection. 4. Après avoir discuté avec CZ du vaccin contre la grippe, la patiente remarque que votre pharmacie propose également le vaccin contre la COVID-19. Elle est admissible à un rappel pour la COVID-19 selon les exigences de votre province/territoire. Elle est en bonne santé et ne présente aucun symptôme typique de la COVID-19. Elle souhaite recevoir les deux injections en une seule visite. Lequel des énoncés suivants est correct? a) La patiente doit séparer l’administration du vaccin contre la grippe et celle du vaccin contre la COVID19 de 2 semaines au minimum. b) La patiente n’a pas besoin du vaccin contre la

COVID-19, car le vaccin contre la grippe assure une protection croisée. c) Les deux vaccins peuvent être administrés simultanément, de préférence dans des membres distincts. d) Contacter le médecin de la patiente pour savoir si cela est approprié. 5. Parmi les souches grippales suivantes, quelles sont celles qui sont le plus susceptibles de constituer le plus lourd fardeau (hospitalisations, mortalité) chez les personnes âgées de 65 ans et plus? a) Grippe de sous-type A (H3N2) b) Grippe B (lignée de

Yamagata) c) Grippe B (lignée Victoria) d) Grippe de sous-type A (H1N1)

6. Lequel des énoncés suivants est incorrect au sujet des vaccins antigrippaux actuellement disponibles? a) Le VII3-Adj contient l’adjuvant MF59 pour renforcer la réponse immunitaire. b) Le VII4-HD contient quatre fois plus de protéines antigéniques H que le

VII4-SD. c) Le VAR4 contient deux fois la teneur en protéines antigéniques H du VII4-SD. d) Le VII4-cc utilise la culture cellulaire pour propager le virus de la grippe.

Collaborateurs – Optimisation de la vaccination contre la grippe chez les personnes âgées

À PROPOS DES AUTEURS

Victor Wong RPh, BScPhm, PharmD, MBA est un pharmacien communautaire situé à Toronto, en Ontario, au Canada. En plus de sa passion pour la prestation de soins cliniques de première ligne, M. Wong est enseignant associé à la Faculté de pharmacie de l’Université de Toronto et administrateur en chef du Bureau des examinateurs en pharmacie du Canada. Tara Zheng RPh, PharmD, a obtenu son doctorat en pharmacie à l’Université de Toronto. Elle est gérante de pharmacie à la pharmacie du Real Canadian Superstore située à Whitby, en Ontario.

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