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taux d’ovulation et de grossesse en SOPK sont limitées. Les populations étudiées sont peu nombreuses et hétérogènes (obèses et non obèses, résistantes ou non au citrate de clomifène, etc.). Quatre études randomisées observent une augmentation statistiquement significative des taux d’ovulation, mais non significative des taux de grossesses biochimiques lorsque la rosiglitazone est combinée soit au citrate de clomifène21,22, soit à la metformine23 comparé à la rosiglitazone seule, au citrate de clomifène seul, à la metformine combinée au citrate de clomifène ou au drilling ovarien combiné au citrate de clomifène24. La méta-analyse de Li et coll. (2011) et la revue Cochrane de Morley et coll. (2017) indiquent que les évidences sont limitées pour les recommander pour ces indications14,25. De façon pratique, ces médicaments ne sont pas utilisés et ne constituent aucune solution efficace en cas de résistance au létrozole ou au citrate de clomifène.
Le drilling ovarien laparoscopique C’est une technique chirurgicale qui a été utilisée historiquement chez les patientes avec un SOPK résistant au citrate de clomifène26. Cette procédure est cependant à risque de créer des adhérences pelviennes ou une diminution de la réserve ovarienne, aggravant potentiellement le problème de fertilité et diminuant le pronostic de la patiente. Une revue Cochrane récente de 2020 a démontré que le drilling ovarien pourrait diminuer les taux de naissances vivantes par rapport aux traitements médicaux (OR 0,71, 95 % IC 0,540,92) chez les femmes résistantes au citrate de clomifène27. De ce fait, cette chirurgie ne fait plus partie de l’algorithme actuel de la prise en charge des troubles de l’infertilité associés au SOPK.
Les injections de gonadotrophines Les patientes avec un SOPK résistant au létrozole (ou au citrate de clomifène) pourraient être candidates aux injections de gonadotrophines. Ces traitements sont composés de FSH avec ou sans LH ou hCG, et peuvent être administrés par voie intra-musculaire ou sous-cutanée28. Ils peuvent causer des complications majeures, particulièrement un risque élevé de grossesses multiples ou un syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHSO). Les injections de gonadotrophines doivent être utilisées par des mains expertes et de façon judicieuse, et uniquement dans des centres de procréation assistée de niveau IIB ou III29. Un suivi médical étroit est recommandé lors de la stimulation ovarienne par les gonadotrophines afin de prévenir les complications et réduire la morbidité29. Deux protocoles de gonadotrophines ont déjà été étudiés pour l’induction de l’ovulation dans le SOPK, le step-up ou le step-down29; les détails de ces protocoles dépassent le but du présent article. Une étude randomisée contrôlée comparant les deux protocoles a confirmé la supériorité du protocole step-up par rapport au protocole step-down. En effet, le step-up avait un taux de développement mono-folliculaire plus élevé (68,2 % c. 32 %, p<0,0001), et un meilleur taux d’ovulation (70,3 % c. 51,3 %, p<0,01), et ce, malgré une durée de traitement plus longue (15,2 c. 9,7 jours, p<0,001) et des taux de grossesses cumulatifs identiques30 . À cause de leurs risques élevés surtout de grossesses multiples, à notre avis et selon la plupart des opinions d’experts, les injections de gonadotrophines dans le SOPK devraient été réservées aux femmes qui présentent des contraintes (médicales, financières ou personnelles) à la fécondation in vitro (FIV)29 .
La fécondation in vitro (FIV) La FIV représente le traitement ultime et de dernier recours chez les patientes avec un SOPK résistant aux traitements médicaux (pas d’ovulation) ou qui n’ont pas eu de grossesse malgré la présence d’ovulation8. Les taux de naissances vivantes à la suite de la FIV par transfert d’embryon varient de 60 % à 5 %, dépendamment de
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Évaluation complète
En plus du bilan de base pour le couple infertile, ajouter minimum TSH, prolactine, b-hCG, 75 g glucose (ou HbA1c), et spermogramme du conjoint.
Si IMC >30 Débuter par la perte de poids et exercice physique 4 mois avant le traitement médical.
1re ligne de traitement
Létrozole 2,5 mg po DIE pour 5 jours. Si pas d’ovulation, augmenter à 5 mg (ou 7,5 mg) po DIE pour 5 jours. Durée du traitement : 3-9 mois avec la même dose si ovulation+ (selon âge de la femme).
Metformine Pas de données probantes sur l’association avec le létrozole dans le SOPK.
Drilling ovarien laparoscopique N’est plus recommandé actuellement.
2e ligne de traitement
Dernière ligne de traitement
Injections de gonadotrophines : protocole step-up. Débuter par la dose la plus faible (37,5 UI), doivent être utilisées par des médecins experts, avec un suivi échographique étroit pour minimiser les complications (grossesse multiple ou SHSO).
Cycle de fécondation in vitro (FIV) avec protocole utilisant les antagonistes de la GnRH, déclenchement avec les agonistes de la GnRH, et congélation embryonnaire subséquente (protocole le plus sécuritaire et associé avec des taux de grossesses favorables).
l’âge de la femme. Les patientes avec le SOPK ont souvent une réserve ovarienne élevée, les prédisposant ainsi à un risque accru de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHSO). Ce syndrome est secondaire à une augmentation de la perméabilité capillaire à la suite de la libération d’une substance vasoactive (le VEGF) produite par les cellules de la granulosa des multiples follicules stimulés par les injections de gonadotrophines utilisées en FIV31 . Dans les cas sévères et critiques du SHSO, un état d’hémoconcentration entraîne une accumulation de liquide libre dans le troisième espace (ascite, épanchement pleural), une insuffisance de plusieurs organes (rénale, hépatique) et des complications thrombo-emboliques pouvant être fatales31. Heureusement, un protocole de stimulation ovarienne en FIV avec les antagonistes de la GnRH (le cétrorélix ou le ganirélix) est actuellement utilisé de façon routinière pour réduire les risques du SHSO32. Il pourrait éliminer les cas sévères et critiques quand ce protocole est combiné à un déclenchement de la maturation folliculaire finale par les agonistes de la GnRH (l’acétate de leuprolide ou la buséréline) et une congélation subséquente de tous les embryons ou ovules33. De plus, et particulièrement dans le SOPK, le transfert ultérieur d’embryon(s) congelé(s) est supérieur en termes de taux de naissances vivantes au transfert d’embryon(s) frais (49 % c. 42 %, p=0,004)34. Cette stratégie de freeze all à la suite du déclenchement par les agonistes de la GnRH en FIV constitue l’arsenal thérapeutique idéal pour prévenir le SHSO et assurer des taux de grossesses excellents en FIV pour les femmes avec le SOPK32,35. Le tableau 2 résume l’algorithme suggéré pour la prise en charge de l’infertilité dans le SOPK.
Conclusion
Le SOPK représente le trouble endocrinien le plus fréquent chez les femmes en âge de procréer. La prise en charge des troubles de l’infertilité associés au SOPK doit débuter par une évaluation adéquate et complète du couple infertile. Le létrozole constitue actuellement au Canada la première ligne de traitement pour l’induction de l’ovulation; d’autres solutions telles que les injections par les gonadotrophines pourraient être utilisées, mais seulement par des médecins experts et de façon minutieuse. La FIV avec les protocoles d’antagonistes de la GnRH, le déclenchement avec les agonistes de la GnRH et la congélation embryonnaire subséquente représente le traitement de dernière intention et permet d’obtenir des issues de grossesse favorables tout en minimisant les risques potentiels. n
EXERCICE DE RÉFLEXION
Vous pouvez valider vos réponses en accédant à la version en ligne de cet article sur eCortex.ca.
1. Lequel des critères suivants ne fait pas partie du diagnostic du SOPK?
A. Oligo-aménorrhée. B. Obésité maternelle. C. Hyper-androgénisme. D. Ovaires avec >12 follicules.
2. La patiente de 32 ans avec le SOPK a eu un échec d’ovulation avec le létrozole 2,5 mg et 5 mg DIE (les deux donnés po DIE pour 5 jours par cycle). La prochaine étape serait:
A. Augmenter la dose de létrozole à 7,5 mg. B. Ajouter la metformine au létrozole. C. Les injections de gonadotrophines. D. La fécondation in vitro (FIV).
3. Le létrozole est utilisé dans le SOPK à cause de son risque de grossesses multiples plus faible que celui avec le citrate de clomifène.
A. Vrai B. Faux
4. Une patiente avec le SOPK et des cycles anovulatoires consulte pour le traitement de son infertilité. Son conjoint présente un décompte de spermatozoïdes de 4,2 millions/mL et une mobilité progressive à 21 %. La meilleure option thérapeutique serait:
A. Le létrozole avec l’insémination artificielle. B. Les injections de gonadotrophines avec l’insémination artificielle. C. La metformine avec l’insémination artificielle. D. La fécondation in vitro (FIV).
