8 minute read
Immunterapi giver patienter med lungecancer håb og bedre livskvalitet Cecilia Bech Horsted
Immunterapi giver patienter med lungecancer håb og bedre livskvalitet
Gennem de senere år har behandling af lungecancer med immunterapi vist, at det er muligt at forlænge den progressionsfrie overlevelse, opnå højere responsrate samt større overlevelse for flere grupper af patienter med ikke-småcellet lungecancer uden aktiverende mutationer. Det giver patienterne et nyt håb – og mange en bedre livskvalitet.
CECILIA BECH HORSTED er uddannet cand.med. og er i dag afdelingslæge ved Afdeling for Kræftbehandling på Herlev Hospital. Hun har specialiseret sig i behandling af lungekræft.
Introduktion af immunterapi til patienter med ikke-småcellet lungecancer uden aktiverende mutationer har gennem de seneste år givet os flere positive resultater i forhold til behandling af denne patientgruppe. Således har vi set, at behandlingerne forlænger den progressionsfri overlevelse, giver en højere responsrate og en bedre overlevelse. Faktorer, der positivt påvirker patienterne og giver dem et fornyet håb om fremtiden.
I forhold til forekomsten af bivirkninger ved kemoterapi ved vi, at op mod 90% af alle patienter får bivirkninger i varierende grad som følge af kemoterapiens celletoksiske effekt. Bivirkningerne er træthed, symptomer fra slimhinder, knoglemarvspåvirkning (og deraf afledte infektioner) samt hårtab. 40% af alle patienter i kemobehandling udvikler alvorlige bivirkninger.
Til sammenligning rammes færre patienter i immunterapi af bivirkninger – svarende til omkring 70% af alle patienterne – heraf udvikler 25% alvorlige bivirkninger. Det er således et mindre antal patienter end ved kemoterapi, der udvikler bivirkninger, og færre der udvikler alvorlige bivirkninger. Derimod er bivirkningsprofilen ved immunterapi meget anderledes end ved kemoterapi, og bivirkningerne kan udvikles tidsforskudt af behandlingen, hvilket giver et diagnostiske og behandlingsmæssige udfordringer.
Markant anden bivirkningsprofil Ved behandling med kemoterapi kender vi bivirkningerne, og ved, hvordan vi behandler og tolererer dem. Ved immunterapi ser vi derimod en helt anden bivirkningsprofil, hvor der kan udvikles bivirkninger, der nødvendiggør pausering af den immunterapeutiske behandling og efterfølgende behandling af bivirkningerne.
Nogle gange kan behandlingen genoptages, når bivirkningerne er under kontrol. Erfaringsmæssigt ved vi dog, at nogle af bivirkningerne – og ofte de mere alvorlige af dem – med stor sandsynlighed vil komme igen, hvis behandlingen genoptages. Derfor må man nogle gange opgive immunterapien helt og konkludere, at patienten ikke tåler det mere. Her kan effekten af immunterapien på sygdommen dog nogle gange være ret langvarig, trods ophør.
Hvor man ved kemoterapi ser mere klassiske
celletoksiske bivirkninger, kan immunterapi give en mere varieret og mere uventet bivirkningsprofil. Eksempelvis kan man se, at behandlingen med immunterapi kan give hudtoksicitet fra mild grad af udslet til i sjældnere tilfælde fatalt udslæt. Endokrinologiske bivirkninger ses blandt andet i forhold til svækkelse af stofskiftet, hvor patienten efterfølgende må i behandling med thyroideahormon.
Binyrebarkens metabolisme kan hæmmes, så nogle patienter efterfølgende må i steroidbehandling – for nogle af dem en livslang behandling. Der kan udvikles gastrointestinale bivirkninger i form af colitis – hvilket kan progrediere i en grad med svære og blodige diarréer. Dette er for nogle en tilbagevendende tilstand, i fald behandlingen med immunterapi genoptages. I de tilfælde kan det være nødvendigt med højdosis steroid-behandling. Det er dog sjældent, at dette forekommer – men det er en tilstand, man bør have respekt for. Der er også risiko for udvikling af inflammation i lungevævet, hvilket for især lungekræftpatienter er alvorligt. Vi ser også neurologiske bivirkninger – som dog er ekstremt sjældne, men til gengæld alvorlige.
I modsætning til kemoterapi kan de immunterapirelaterede bivirkninger som nævnt indledningsvis udvikles tidsforskudt af behandlingen, og de kan eksempelvis udvikles op til seks måneder efter, at behandlingen med immunterapi er seponeret. Samtidig er bivirkningerne ved immunterapi mere uforudsigelige end bivirkningerne ved behandling med kemoterapi.
Kombineret kemo- og immunterapi Patienter med ikke-småcellet lungecancer af undertypen adenocarcinom/non-squamous carcinoma og med en PD-L1 ekspression på mellem 1 og 50% kan tilbydes en kombineret behandling med immunterapi og kemoterapi.
Selvom det er to potente behandlinger, vi kombinerer, ser man ikke en større forekomst af bivirkninger i de kliniske studier, der ligger til grund for godkendelsen af immunterapien. Det kan dog i den daglige klinik være vanskeligt at vurdere, om bivirkningerne er betinget af kemoterapien, immunterapibehandlingen eller er relateret til cancersygdommen.
Det skal også ses i lyset af, at registreringsstudierne er baseret på patienter med meget god performancestatus – hvor vi i klinikken kan have en tendens til også at behandle patienter med lidt dårligere performancestatus. Samtidig giver bivirkningsprofilen for immunterapi nogle kommunikative vanskeligheder overfor patienterne, idet det er vanskeligt at informere dem fyldestgørende. Det er således mere indviklet for os at vurdere og takle bivirkningerne.
Bedre effekt og livskvalitet Der foreligger ikke så mange studier, der belyser livskvaliteten hos patienterne i immunterapi og/eller i kombination med kemoterapi. De, der er publiceret, viser, at patienterne oplever en bedre livskvalitet ved behandlingen, hvilket også er mit kliniske indtryk.
En vigtig faktor er formentlig, at patienterne oplever en bedring – og dermed et håb ved behandlingen. Vi ved således, at patienter i be handling med immunterapi opnår en klart bedre responsrate og bedre progressionsfri overlevelse end patienter i behandling med ke moterapi, hvor vi for nogle grupper af patienter endnu ikke har nået den mediane overlevelse.
Vi har i dag patienter, der kan holde pause efter to års behandling med immunterapi og igen opnå effekt, når sygdommen recidiverer. Det er nogle helt andre udsigter, vi kan tilbyde patienterne i dag, og på denne måde lever de med et andet håb end tidligere. Det har en meget stor betydning for patienterne, at de har udsigt til et andet behandlingsforløb, end da vi kun havde kemoterapi.
KONKLUSION: Introduktionen af immunterapi og kombineret kemo/immunterapi hos patienter med ikke-småcellet lungecancer har ændret både hyppighed af bivirkninger og selve bivirkningsprofilen. Det har gjort det mere komplekst at arbejde med, men også muliggjort det at tilbyde patienterne behandlinger, der er mere effektive og med færre/mildere bivirkninger – og ofte med længere holdbarhed af resultaterne. Dette har haft en positiv indvirkning på mange patienters livskvalitet, og giver for mange mulighed for et større fremtidshåb.
Medicinrådets anbefaling vedrørende lægemidler til behandling af uhelbredelig ikke-småcellet lungekræft uden mutation
• Patienter med ikke-planocellulær NSCLC og PD-L1-ekspression ≥50% Anvend pembrolizumab til progression eller intolerable bivirkninger i højst to år.
Fagudvalget vurderer, at der er klinisk betydende forskelle på de vurderede lægemidler til behandling af patienter med ikke-planocellulær NSCLC og PD-L1-ekspression ≥50%. Baseret på foreliggende data finder fagudvalget, at pembrolizumab-monoterapi er forbundet med færre alvorlige uønskede hændelser og færre behandlingsophør grundet uønskede hændelser.
Der er ikke dokumenteret bedre effekt på OS eller PFS ved kombinationsbehandlingen. Fagudvalget vurderer, at i fravær af sådanne fund er pembrolizumab-monoterapi at foretrække fremfor pembrolizumab i kombination med kemoterapi. Det er biologisk plausibelt, at patienterne tolererer monoterapi bedre.
• Patienter med planocellulær NSCLC og PD-L1-ekspression ≥50% Anvend pembrolizumab til progression eller intolerable bivirkninger i højst to år
Fagudvalget vurderer, at der er klinisk betydende forskelle på de vurderede lægemidler til behandling af patienter med planocellulær NSCLC og PD-L1-ekspression ≥50%. Baseret på foreliggende data finder fagudvalget, at pembrolizumab-monoterapi er forbundet med færre alvorlige uønskede hændelser. Der er ikke dokumenteret bedre effekt på OS eller PFS ved kombinationsbehandlingen.
Fagudvalget vurderer, at i fravær af egentlig evidens er pembrolizumab-monoterapi at
foretrække fremfor pembrolizumab i kombination med kemoterapi. Det er biologisk plausibelt, at patienterne tolererer monoterapi bedre.
• Patienter med ikke-planocellulær NSCLC og PD-L1-ekspression ≥1% og <50% Anvend til 80% af populationen pembrolizumab i kombination med kemoterapi. Fire serier pembrolizumab og kemoterapi givet hver tredje uge. Pembrolizumab og pemetrexed eller pembrolizumab-monoterapi kan fortsættes i op til 35 serier til progression eller intolerable bivirkninger.
Fagudvalget vurderer, at der er klinisk betydende forskelle på de vurderede lægemidler til behandling af patienter med ikke-planocellulær NSCLC og PD-L1-ekspression ≥1% og <50%, hvor kombinationsbehandling af pembrolizumab og kemoterapi er bedre end kemoterapi alene. Kombinationsbehandlingen er forbundet med en bedre effekt på det kritiske effektmål OS og PFS, omend data for de absolutte værdier er baseret på ITT-populationen.
Dog var kombinationsterapi forbundet med hyppigere behandlingsophør grundet uønskede hændelser. Det er biologisk plausibilitet, at der er en negativ værdi på dette effektmål ved kombination af to behandlinger. Fagudvalget vurderer, at dette til dels skyldes, at patienter bliver behandlet i længere tid med kombinationsbehandling, hvilket er til fordel for patienterne. Fagudvalget vægter desuden, at der ikke var en forskel på alvorlige uønskede hændelser.
• Patienter med planocellulær NSCLC og PD-L1-ekspression ≥1% og <50% Anvend platinbaseret kemoterapi. 4-6 behandlingsserier og eventuelt vedligeholdelsesbehandling.
Fagudvalget vurderer, at der ikke er klinisk betydende forskelle på de vurderede lægemidler til behandling af patienter med planocellulær NSCLC og PD-L1-ekspression ≥1% og <50%.
Fagudvalget vurderer, at pembrolizumab-kombinationsbehandling har bedre effekt på det kritiske effektmål OS, men gør opmærksom på, at data har en meget kort median opfølgningstid (7,8 måneder), hvilket medfører stor usikkerhed i vurderingen af OS. Pembrolizumab-kombinationsbehandling var dårligere end kemoterapi på det kritiske effektmål ved behandlingsophør grundet uønskede hændelser, og der var ingen forskelle på de vigtige effektmål: Alvorlige uønskede hændelser og livskvalitet.
Fagudvaget vurderer, at der er klinisk betydende forskelle på de vurderede lægemidler til behandling af patienter med ikke-planocellulær NSCLC og PD-L1-ekspression <1%, hvor kombinationsbehandling af pembrolizumab og kemoterapi er bedre end kemoterapi alene. Fagudvalget vurderer, at kombinationsbehandlingen er forbundet med bedre effekt end kemoterapi på de kritiske effektmål OS og behandlingsophør grundet uønskede hændelser.
Fagudvalget vurderer, at der ikke er klinisk betydende forskelle på de vurderede lægemidler til behandling af patienter med planocellulær NSCLC og PD-L1-ekspression <1%. Pembrolizumab-kombinationsterapi var forbundet med en bedre effekt end kemoterapi på det kritiske effektmål OS.
Da studiet har en meget kort median opfølgningstid (7,8 måneder), er der dog stor usikkerhed forbundet med vurderingen af OS. Der var en klinisk betydende forskel på pembrolizumab-kombination og kemoterapi, på det kritiske effektmål behandlingsophør grundet uønskede hændelser, hvor kemoterapi var bedre, og der var ingen forskelle på de vigtige effektmål: Alvorlige uønskede hændelser og livskvalitet. Samlet vurderer fagudvalget derfor, at der ikke er forskelle mellem pembrolizumab-kombinationsterapi og kemoterapi for denne patientgruppe.
