Kardiale Resynchronisations Therapie

Jan Steffel und Alexander Breitenstein

Prinzip

Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) hat sich aufgrund der eindrücklichen Resultate aus mehreren grossen randomisierten Studien mit Reduktion von Mortalität und Morbidität als ein wichtiger Pfeiler in der Herzinsuffizienztherapie etabliert (Abb. 1). Nachdem die CRT lange Zeit für schwer symptomatische Patienten reserviert war, haben neuere Studien positive Ergebnisse auch bei oligosymptomatischen Patienten nachweisen können. Gleichzeitig konnte in mehreren Studien ebenfalls gezeigt werden, welche Patienten nicht von der CRT profitieren bzw. möglicherweise sogar Schaden nehmen könnten. All diese Erkenntnisse fanden Eingang in den neuesten ESC Herzinsuffizienz Guidelines (EHJ 2016; 37: 2129–2200).

1 Rechtsatriale Elektrode 2 Linksventrikuläre Elektrode 3 Rechtsventrikuläre Elektrode

Abbildung 1: Elektrodenlage bei Cardiac Resynchronization Therapy (Modified from Steffel & Leclerq, Eur Heart J. 2014 Jan;35[1]:13–5)

Abbildung 2A: Röntgenbild Abbildung 2B: Röntgenbild lateral p/A CRT-D-System (biventrikulärer ICD) (mit Elektroden)

Indikationen

CRT bei Sinusrhythmus

Voraussetzung bei allen: Ausgebaute Herzinsuffizienztherapie Bei allen Indikationen: LVEF ≤35%; NYHA Klasse II, III, ambulant IV; Sinusrhythmus

Patientenpopulation QRS ≥150 ms, LSB QRS 130–149 ms, LSB QRS ≥150 ms, nicht LSB QRS 130–149 ms, nicht LSB EK LOE I A

I

B IIa B IIb B

EK = Evidenzklasse; LOE = Level of Evidence

CRT bei Vorhofflimmern

Patientenpopulation QRS ≥130 ms, EF ≤35%, NYHA III und ambulant IV, wenn biventrikuläre Stimulation nahe 100% erreicht werden kann IIa B

AV-Knoten Ablation bei reduziertem biventrikulären Pacing IIa B Eingeschränkte LV Funktion (LVEF ≤50%) bei geplanter IIa B AV-Knotenablation aufgrund unkontrollierbarer Pulsfrequenz

EK = Evidenzklasse; LOE = Level of Evidence EK LOE

Patientenpopulation De novo CRT Implantation bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Indikation für Bradypacing mit erwartetem hohem Prozentsatz ventrikulärer Stimulation De novo CRT Implantation (CRT-P!) bei reduzierte LV Funktion (EF ≤50%) mit erwartetem hohen Prozentsatz ventrikulärer Stimulation Upgrade von konventionellem Schrittmacher oder ICD bei Patienten mit zunehmender Herzinsuffizienz-Symptomatik, reduzierter LV Funktion, und hohem Prozentsatz RV pacing EK LOE I A

IIa B

IIb B

EK = Evidenzklasse; LOE = Level of Evidence; CRT-D: CRT-Defibrillator; CRT-P: CRT-Schrittmacher Bemerkung: In der Regel wird CRT-D über CRT–P bevorzugt, da die meisten Patienten gleichzeitig eine ICD Indikation haben (siehe Kapitel «Indikationen zur Therapie mit Implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren», Seite 207).

Ergebnisse

Die kardiale Resynchronisationstherapie verbessert die Leistungsfähigkeit des Patienten, vermindert Dyspnoe bei Anstrengung und reduziert ReHospitalisationen für Herzinsuffizienz und die Mortalität. Die linksventrikuläre Auswurfsfraktion nimmt bei den meisten Patienten (rund 2⁄3) im Laufe von einigen Monaten zu, während ein Teil der Patienten nicht ansprechen. Besonders gut sprechen Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie, fehlenden Narben, und solche mit initial breitem QRS Komplex an.