Cardix

cardix2018 ®

Herausgeber: Thomas F. Lüscher

Inhalt Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Hypertensive Krise/Hypertensiver Notfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Dyslipidämie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Metabolisches Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Diabetes mellitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Tabakentwöhnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Das kardiovaskuläre Globalrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Ernährung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Kardiale Vorsorgeuntersuchungen bei Sportlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Akuter Thoraxschmerz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Angina Pectoris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Akutes Koronarsyndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Antithrombotische Therapie bei akutem Koronarsyndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Tako Tsubo Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Akutes Aortensyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Aortenaneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Transiente ischämische Attacke und Hirnschlag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Behandlung der Carotisstenose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Periphere Arterielle Verschlusskrankheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Raynaud-Phänomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Periphere Ödeme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Akute tiefe Venenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Akute Lungenembolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Supraventrikuläre ­Rhythmusstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Vorhofflimmern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Antikoagulation bei V ­ orhofflimmern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Vorhofflattern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Indikationen zur ­Schrittmachertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Indikationen für Elektroden­entfernung (Schrittmacher und ICD) . . . . . . . . . . . . 176 Akute Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Chronische Herzinsuffizienz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 (Peri-)Myokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Kardiale Genetik – hereditäre ­Kardiomyopathien und Ionenkanal­erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Indikationen zur Therapie mit Implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Kardiale Resynchronisations-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Aortenstenose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Mitralklappe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Präoperative Abklärung vor nicht-kardialen Operationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Krankheitsschweregrade und Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Autoren CARDIX® 2018 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Vorwort Liebe Kolleginnen Liebe Kollegen Die Kardiologie und Herzchirurgie hat sich in den letzten 50 Jahren und in jüngster Vergangenheit erneut enorm entwickelt und neue diagnostische Methoden, innovative Medikamente, sowie wenig invasive interventionelle und chirurgische Ein­ griffe bereitgestellt. Im letzten Herbst konnten wir 50 Jahre Herztransplantation und Bypasschirur­ gie und 40 Jahre perkutane coronare Intervention (PCI) feiern. In fast monatlichem Rhythmus erscheinen neue Studien, die den Alltag in Praxis und Klinik verändern. So wurden allein in den letzten Jahren neue Anti­thrombotika, neue Plättchenhemmer, neue ­Lipidsenker und neuartige Medikamente für die Herzinsuffizienz entwickelt und eingeführt. Aus diesen Gründen ist es das Ziel der völlig überarbeite­ ten Neuausgabe von CARDIX©, eine übersichtliche Umsetzung neu­ ester Erkenntnisse in enger Absprache mit den Fachgesellschaften für den Arzt in der Praxis und im Spital vorzustellen. Die neueste Auflage 2018 ist nicht nur als gedrucktes Manual, son­ dern auch als elektronische Version auf dem iPad und iPhone er­ hältlich (www.cardix.ch). Die CARDIX©-App wurde von Experten in verschiedenen Bereichen der Herz- und Kreislaufmedizin aus 25 Kli­ niken und 14 medizinischen Institutionen erarbeitet und deckt das gesamte Spektrum kardiovaskulärer Erkrankungen ab. Dank grosszügiger Unterstützung verschiedenster Sponsoren sowie des Zurich Heart House – Foundation for Cardiovascular ­Research und der Schweizerischen Herzstiftung kann das CARDIX© gratis an interessierte Ärzte abgegeben werden. Wir hoffen, Ihnen damit einen wertvollen Wegbegleiter bei der Be­ treuung Ihrer Patienten zur Verfügung stellen zu können.

Professor Thomas F. Lüscher Universität Zürich und Imperial College London 1

Arterielle Hypertonie Thomas F. Lüscher, Felix Beuschlein und Isabella Sudano

Definition Der Blutdruck ist essentiel für die Durchblutung der Organe, aber gleichzeitig ein wichtiger Risikofaktor für Herzinfarkt, Hirnschlag, Nieren- und Herzinsuffizienz und Tod (Abb. 1)

Relatives Risiko für ein tödliches Ereignis

Hirnschlag Mortalität (n = 1233)

Koronare Mortalität (n = 11,149)

32

32

16

16

4

4

2

2

1

1

>120 125

135

148

168

120

125

135

148

168

systolischer BD (mm HG)

Abbildung 1: Blutdruck und Sterblichkeit für Hirnschlag (links) und Herzinfarkt (rechts; modifiziert aus MRFIT Trial)

Primäre Hypertonie (95% aller Hypertonien) 77 Kein patho­logischer Organbefund diagnostizierbar, allerdings funktionelle Störungen von Sympathikus, Barorezeptor und neurohumoraler Systeme 77 Nicht beeinflussbare Faktoren: Genetik, Alter, Geschlecht 77 Beeinflussbare Risikofaktoren: Übergewicht, Bewegungs­ mangel, übermässiger Kochsalz- und Alkoholkonsum, Medika­ mente, Hormone, Lakritze Sekundäre Hypertonie 77 Renovaskuläre, renalparenchymatöse oder endokrine Erkran­ kungen oder Aortenisthmusstenose, Obstruktive Schlafapnoe

2

Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken den nicht mehr mitarbeitenden Co-Autor Frank Ruschitzka der früheren Auflage.

Blutdruck-Messung 77 Sitzend (nach ≥ 3 Minuten Ruhe), 3 Messungen an mindestens 2 Tagen auf 2 mmHg ablesen (2. und 3. Messung mitteln). «Unattended recording» mit automatischem Gerät am genau­ esten (siehe Seite 4) 77 Stehend orthostatische Hypotonie ausschliessen (> 20 mmHg systolischer BD-Abfall; vor allem bei älteren und herzinsuffizien­ ten Patienten) 77 Manschettenbreite an Armumfang anpassen, oberhalb Ellen­ beuge (> 33 cm = grosse Manschette) 77 Dekompression 2 mmHg/Sekunden; Apparat eichen 77 Systolischer Blutdruck: • Erstmaliges Auftreten der Korotkoff Töne 77 Diastolischer Blutdruck: • Phase V (Verschwinden der Korotkoff Töne) • Phase IV (Leiserwerden der Korotkoff Töne) nur in speziellen Fällen (Schwangere u.a.) • Cave: Auskultatorische Lücke Definitionen und Klassifikation der Blutdruckwerte (mmHg)1 Kategorie

Systolisch

Diastolisch

Ideal

< 120

< 8 0

Normal

120–129

80–84

Hochnormal2

130–139

85–89

Grad 1 Hochdruck (leicht)

140–159

90–99

Grad 2 Hochdruck (mässig)

160–179

100–109

Grad 3 Hochdruck (schwer)

≥ 180

≥ 110

Isolierter systolischer Hochdruck

≥ 140

< 9 0

1 Mittelwert

3 Messungen an verschiedenen Tagen; Weisskittelhypertonie: Erhöhter Blutdruck nur in der Praxis; Maskierte Hypertonie: Erhöhter Blutdruck nur ausserhalb der Praxis 2017 erschienenen U.S. Hypertension Guidelines (Hypertension 2018; online) haben einen systolischen Blutdruck von <120/80 mmHg als normal, 120–129 mmHg als erhöht und 130–139/80–89 mmHg als Stadium 1 Hypertonie und ≥ 140/90 mmHg als Stadium 2 Hypertonie klassifiziert. Die 2018 ESC Guidelines on Hypertension (Eur. Heart J. 2018; online) haben dies nicht nachvollzogen.

2 Die

3

Der SPRINT Studie (Systolic blood PRessure INtervention Trial) (The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16). wurde im September 2015 vorzeitig abgebrochen, da der primäre Endpunkt (Akutes Koronarsyndrom, Schlaganfall, Herzinsuffizienz oder Tod infolge einer kardiovaskulären Erkrankung) in der Gruppe mit Zielblutdruck < 120 mmHg gegenüber der Gruppe mit Zielblut­ druck < 140 mmHg um 25% reduziert wurde. Auch die sekundären Endpunkte Herzinsuffizienz (−38%), kardiovaskulärer Tod (−43%), Gesamtsterblichkeit (−27%) traten in der Therapiegruppe mit Ziel­ blutdruck < 120 mmHg signifikant seltener auf. Insgesamt legen die Ergebnisse von SPRINT nahe, dass durch eine strikte Blutdruckeinstellung mit einem Zielwert von < 120 mmHg systolisch bei den meisten Hypertonikern ohne Diabetes eine Ver­ besserung der Prognose erreicht werden kann. Allerdings war die intensive Blutdrucksenkung auch mit Nebenwirkungen assoziiert: So traten in der intensiven Therapiegruppe Hypotonien, Synkopen (allerdings ohne Verletzungsfolge) und Elektrolytstörungen, akute Nierenschädigungen bzw. ein akutes Nierenversagen zwar insge­ samt selten (< 4%), aber doch signifikant häufiger auf als in der Standardtherapiegruppe. Von Bedeutung ist die Art der Messung des Blutdruckes, die in SPRINT gebraucht wurde: es erfolgte in einem ruhigen Raum ohne Anwesenheit eines Arztes oder einer Pflegeperson mit einem Blut­ druckmessgerät, welches auf eine fünfminütige Wartezeit vor der ersten Messung programmiert war. Es wurden drei konsekutive automatisierte Messungen durchgeführt. Neuere Studien zeigen allerdings – entgegen ersten Kritiken –, dass die Unterschiede zur üblichen Messung geringer sind als ursprünglich angenommen (Bauer et al. Hypertension 2017). Entsprechend haben die neuen U.S. Guidelines 2017 (J. Amer. Coll. Cardiol. 2017; online) neue Empfehlungen herausgegeben und einen Zielwert von systolisch 130 mmHg empfohlen. Es ist zu erwarten, dass die ESC Guidelines 2018 weiterhin 140/90 mmHg empfehlen werden.

4

Risikostratifizierung zur Quantifizierung der Prognose

Blutdruck (mmHg)

Risikofaktoren

Normal Syst.BD 120–129 oder Diast. BD 80–84

Hoch­ normal Syst.BD 130–139 oder Diast. BD 85–89

Grad 1 Syst.BD 140–159 oder Diast. BD 90–99

Keine anderen Risikofaktoren

Durchschnittl. Risiko

Durchschnittl. Risiko

10-Jahres- 10-Jahres- 10-JahresRisiko Risiko Risiko <10% 10–19% 20%

1–2 Risikofaktoren

10-Jahres- 10-Jahres- 10-Jahres- 10-Jahres- 10-JahresRisiko Risiko Risiko Risiko Risiko <10% <10% 10–19% 10–19% >20%

Grad 2 Syst.BD 160–179 oder Diast. BD 100–109

Grad 3 Syst.BD ≥ 180 oder Diast. BD ≥ 110

3 oder mehr Risiko­ 10-Jahres- 10-Jahres- 10-Jahres- 10-Jahres- 10-Jahresfaktoren, metabolisches Risiko Risiko Risiko Risiko Risiko Syndrom, Endorgan­ 10–19% 20% 20% 20% >20% schaden oder Diabetes Kardiovaskuläre oder Nieren Erkrankungen

10-Jahres- 10-Jahres- 10-Jahres- 10-Jahres- 10-JahresRisiko Risiko Risiko Risiko Risiko >20% >20% >20% >20% >20%

Risikofaktoren für kardiovas­ kuläre Erkrankung

• Höhe des systolischen und diastolischen BD • Männer > 55 Jahre • Frauen > 6 5 Jahre • Rauchen • Dyslipidämie (Gesamt-Cholesterin > 6.5 mmol/l, > 250 mg/dl oder LDL-Cholesterin > 4,0 mmol/l, > 155 mg/dl oder HDL-Cholesterin M < 1,0, W < 1,2 mmol/l, M < 4 0, F < 4 8 mg/dl), Triglyzeride > 1.7 mmol/L, 150 mg/dl • Abdominale Fettleibigkeit (abdominaler Umfang bei M ≥ 102 bei F ≥ 8 8 cm) • Familiengeschichte von vorzeitiger kardiovaskulärer Erkrankung (im Alter < 55 Jahren bei Männern, < 6 5 Jahren bei Frauen)

Endorganschäden

Die Prognose beeinflussende Faktoren

• Linksventrikuläre Hypertrophie (Elektrokardiogramm: Sokolow-Lyon > 3 8 mm; Cornell Produkt > 2440 mV.ms; Echokardiogramm: Linksventrikulärer Massen Index M ≥ 125, F ≥ 110 g/m2 ) • Carotid IMT (Intima-Media-Dicke) ≥ 0,9 mm oder atherosklerotische Plaque • Pulse Wave Velocity > 12 m/s • Ankle-brachial-Index (ABI) < 0.9 • Erhöhtes Serumkreatinin (M 115–133, F 107–124 mmol/l; M 1,3–1,5, F 1,2–1,4 mg/dl) • Reduzierte Glomeruläre Filtrationsrate (< 6 0 ml/min/1.73 m2 ) • Mikroalbuminurie (30–300 g/24 Std., Albumin-Kreatinin Verhältnis bei M ≥ 22, bei F ≥ 31 mg/dl; bei M ≥ 2,5, F ≥ 3,5 mmol/L)

5

Diabetes mellitus

• Plasmaglukose nüchtern > 7,0 mmol/l (126 mg/dl) bei wiederholter Messung • Post-Belastung Plasmaglukose > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) 2 Std. nach 75mg Glukose • Hämoglobin A1c > 5%

Associated clinical conditions (ACC)

• Ischaemischer Schlaganfall, transiente ischämische Attacke (siehe Kapitel «Transiente ischämische Attacke und Hirnschlag», Seite 109) • Angina, PCI oder ACBP, akutes Koronarsyndrom oder Herzinsuffizienz (siehe Kapitel Seite 73, 79 bezw. 184) • Diabetische Nephropathie, Niereninsuffizienz (Serumkreatinin bei M > 133, bei F > 124 mmol/l; bei M > 1,5, bei F > 1,4 mg/dl), Proteinurie (> 3 00 mg/24 Std.) • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (siehe Kapitel «Periphere Arterielle Verschlusskrankheit», Seite 122) • Retinopathie mit Blutungen oder Exsudate, Papillenödem

Anamnese

Familienanamnese 77 Arterielle Hypertonie (Verwandte 1. Grades) 77 Nierenerkrankungen 77 Diabetes mellitus 77 Herzinfarkt, Hirnschlag (bei Vater < 55 bei Mutter < 65 Jahren) 77 Dyslipidämie 77 Hirnschlag 77 Morbus Recklinghausen 77 Primärer Hyperaldosteronismus 77 Phäochromozytom Patientenanamnese 77 Nierenerkrankungen, Ödeme (renale Hypertonie) 77 Anfallsartige Hautblässe, Schweissausbrüche, Tachykardien (Phäochromozytom) 77 Muskelschwäche, Krämpfe, Rhythmusstörungen, Polyurie (Conn-Syndrom) 77 Vollmondgesicht, Büffelnacken, Muskelschwäche an Extremi­ täten, Striae abdominalis (Cushing-Syndrom) 77 Gewichtsabnahme, Diarrhoe, Unruhe oder Schlafstörungen, Tre­ mor und Tachykardien und/oder Vorhofflimmern (Hyperthyreose) 77 Medikamente (­Nasentropfen, Ovulationshemmer, Steroide, Cyclosporin A, Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs, Parace­ tamol, Erythropoietin, u.a.m.) 6

77 Nahrungsmittel (Lakritze, Alkohol, übermässiger Salzkonsum) 77 Blutdruck- und Gewichtsverlauf (inkl. Blutdruck in Schwanger­ schaft) 77 Lebensstil: Rauchen, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität/ Sport, berufliche und private Belastung 77 Schnarchen, Apnoen, Tagesmüdigkeit (Obstruktive Schlafapnoe) 77 Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komplikationen (siehe Ka­ pitel «Das kardiovaskuläre Globalrisiko»; siehe Seite 60) 77 Nierenerkrankung 77 Antihypertensiva 77 Pressorische Substanzen: Sympathikomimetika, Kokain, ­Anabolika

Diagnostik Basisdiagnostik 77 Allgemeiner klinischer Status 77 Blutdruckmessung an beiden Arm und am Bein, Gefässgeräusche? Klinische Untersuchung 77 Cushing-Syndrom, auch iatrogen (siehe «Patientenanamnese», Seite 6) 77 Gewicht, Grösse, BMI, Bauchumfang BMI = Body-Mass-Index =

Körpergewicht in kg kg/m2 (Körpergrösse in m) 2

77 BD-Messung: 3-mal sitzend, 1-mal stehend, rechts und links • Systolische BD-Differenz an Arm und Bein → Aortenisthmusstenose 77 Herz • Puls → Extrasystolen, Vorhofflimmern • Herztöne und -geräusche 77 Gefässe inkl. Nierenarterien: Strömungsgeräusche? 77 Lungenstauung 77 Extremitäten • Periphere Pulse • Strömungsgeräusche • Ödeme • Temperatur • Hauttrophik 7

77 Augenfundus • Veränderungen der Retina und/oder Papille (Ödeme, Exsudate, Blutungen) → ggf. ophthalmologisches Konsilium 77 Schilddrüsenpalpation: Struma? Laboruntersuchungen 77 Routine-Tests • Plasmaglukose, Hämoglobin A1c • LDL-Cholesterin (Serum; nicht zwingend nüchtern) • HDL-Cholesterin (Serum) • Triglyceride (Serum; nüchtern) • Harnsäure (Serum) • Kreatinin und Berechnung der GFR (Serum) • Kalium (Serum) • Hämoglobin und Hämatokrit • Harnuntersuchung (Urinstix, Harnsediment) • Elektrokardiogramm 77 Empfohlene Tests • Echokardiogramm • Ultraschall Halsschlagader (und Oberschenkel) • Mikroalbuminurie (unbedingt bei Diabetikern) • Quantitative Proteinurie (falls Urinstix positiv) 77 Abklärung Sekundäre Hypertonie • Messung von Aldosteron/Renin-Quotient (Indikation siehe Seite 9), Hyperkortisolismus-Diagnostik (je nach Anfangsver­ dacht: freies Kortisol im 24h Sammeluring, Speichelkortisol um 23:00 Uhr und/oder niedrig dosierter DexamethasonHemmtest), M ­ etanephrine im Plasma oder 24h Sammelurin, Ultraschall von Nieren und Nebennieren (siehe Abb. 2, Seite 10)

8

Labor und weitere Funktionsdiagnostik Blutbild

Polyglobulie, Polyzythämie (selten)

Serum-Kalium

Primärer/Sekundärer Hyperaldosteronismus? DD: Diuretika

Serum-Kreatinin

Nierenerkrankung?

Hämoglobin A1c

Diabetes mellitus?

Total-Cholest. HDL, LDL, Triglyceride

Dyslipidämie?

Serum-Kalzium

Hyperparathyreoidismus?

Serum-Harnsäure

Assoziiert mit metabolischem Syndrom

Urin-Streifentest

Makroproteinurie?

Urin-Sediment

Renoparenchymatöser Schaden? (glomeruläre Erythrozyten)

Spoturin auf Albumin

Glomeruläre Schaden (Mikroalbuminurie als Endorganschaden, Albumin-Kreatinin Quotient)

12-Ableitungs-EKG

Linksventrikuläre Hypertrophie? Niedrigere Sensivität als Echokardiographie

Erweiterte Untersuchungen Kreatinin-Clearance

Bestätigung/Ausmass einer Nierenin­suffizienz

TSH, ggf. T3/T4

Hypo-/Hyperthyreose-Screening

Echokardiographie

Hohe Sensivität für LVH; muss aber bei unkomplizierter Hypertonie initial nicht vorgenommen werden

24-Std.-Urin-EiweissAusscheidung

Bestätigung/Ausmass des renalen Endorganschadens

Aldosteron-Renin-Quotient

Abklärung bei Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus (Beeinflussung des Quotienten durch Antihypertensiva beachten)

Metanephrine in angesäurten 24h Sammelurin und/oder Plasma-Metanephrine

Abklärung bei Verdacht auf Phäochromozytom

24-Std.-Blutdruck-Messung

Mittlerer 24-Std.-BD > 130/80 mmHg Mittlerer Tages-BD > 135/85 mmHg Fehlender BD-Abfall nachts < 15% der Tagesphase («non-dipper»)

LVH = linksventrikuläre Hypertrophie

9

Abklärung bei Verdacht auf sekundäre Hypertonie 77 Junger Patient mit neu aufgetretener Hypertonie 77 Verschlechterung einer guten BD-Einstellung 77 Fehlende BD-Senkung nachts im ABDM («non-dipper») 77 Signifikante BD-Differenzen obere: untere Extremitäten (Aortenisthmusstenose) 77 BD-Krisen (Phäochromozytom) 77 Therapieresistenz (BD > 140/90 mmHg trotz 3 Antihypertensiva inklusive Diuretikum) Verdacht auf Nierenarterienstenose 1. Schritt

Screening

2. Schritt

Erhärtung der Diagnose Reninplasma-Aktivität im peripheren Blut (fakultativ) (im Liegen, Plasma sofort einfrieren); gleichzeitig 24-Std.-Natriumausscheidung und Auswertung mit Nomogramm

3. Schritt

Bestätigung

Duplexsonographie der Nierenarterien (Abb. 2)

Renale Arteriographie (Abb. 3) und ggf. perkutane transluminale Ballondilatation (Abb. 4)

Schritt 2 nicht zwingend

Abbildung 2: Duplex Ultraschallbefund bei Nierenarterienstenose mit hohen Geschwindigkeiten im befallenen Segment. (NA = Nierenarterie; ABG. PROX. NA = Abgang proximal der Nierenarterie)

10

Abbildung 3: Arteriosklerotische typischerweise proximal gelegene Nierenarterienstenose links (Pfeil) bzw. fibromuskuläre Nierenarterienstenose rechts mit typischem «Perlenkettenbild».

Abbildung 4: Perkutane transluminale Dilatation einer Nierenarterienstenose (vorher: links; nachher: rechts)

Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus Indikation zur Screening (% Wahrscheinlichkeit der Diagnose): 77 Moderate (Stadium 2, > 160/100 mmHg) Hypertonie (8%) 77 Schwere (Stadium 3, > 180/110 mmHg) Hypertonie (13%) 77 Therapie-refraktäre Hypertonie (17–23%) 77 unter 4 Antihypertensiva kontrollierte Hypertonie 77 Hypertonie + spontane (oder Diuretika induzierte) Hypokaliämie 77 Nebennieren-Inzidentalom und Hypertonie (1–10%) 77 Hypertonie und Schlafapnoe (ein Drittel aller neu diagnostizier­ ten Patienten) 77 Patienten mit erstgradigen Verwanden mit primärem Hyper­ aldosteronismus oder positive ­Familienanamnese für frühzeitig auftretende Hypertonie 11

1. Schritt

Screening

Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten (Beeinflussende Antihypertensiva beachten; Umstellung von RAAS-Hemmern auf Calcium-Antagonisten und/oder Alpha-Blocker)

2. Schritt

Erhärtung der Diagnose

Bestätigungstest: NaCl-Infusionstest, Captopril-Test oder Fludrocortison-Test (selten eingesetzt)

3. Schritt

Differential- / Lokalisationsdiagnostik

Schnittbildgebung (zum Ausschluss des seltenen Nebennierenrinden-Karzinoms) und Nebennierenvenenkatheter (bei potentiellen OP-Kandidaten ; Abb. 5)

Abbildung 5: Nebennierenadenom bei einem Hypertoniker im CT (Pfeil): DD: Endokrin inaktives Adenom bei essentieller Hypertonie; primärer Hyperaldosteronismus; adrenales Cushingsyndrom (Aufarbeitung durch endokrine Diagnostik)

Verdacht auf Phäochromozytom 1. Schritt

Screening

Metanephrine in Plasma (nach 20 Minuten in Ruhe um falsch positive Ergebnisse zu vermeiden) oder Metanephrine im angesäuertem 24h Sammelurin

2. Schritt

Erhärtung der Diagnose

Bei unklaren erhöhten Katecholaminen: Clonidin-Hemmtest (selten erforderlich)

3. Schritt

Lokalisation:

Lokalisations-Diagnostik: Schnittbidlgebung mit CT oder MRI, meist in Kombination mit funktioneller Bildgebung (DOPA-PET oder MIBGSzintigraphie)

12

Begleiterkrankungen Begleiterkrankungen, Risikofaktoren, Zusatzkriterien bestimmen ggf. bevorzugte Auswahl der Antihypertensiva Subklinische Organschäden Linksventrikuläre Hypertrophie

ACE-Hemmer, Ca-Antagonisten AII-Antagonisten

Asymptomatische Atherosklerose

ACE-Hemmer, (Ca-Antagonisten)

Mikroalbuminurie

ACE-Hemmer, AII-Antagonisten

Nierenkrankheiten

ACE-Hemmer, AII-Antagonisten

Klinische Ereignisse Hirnschlag

Alle Antihypertensiva

Myokardinfarkt

Betablocker, ACE-Hemmer, (AII-Antagonisten)

Angina pectoris

Betablocker, Ca-Antagonisten

Herzinsuffizienz

ACE-Hemmer, AII-Antagonisten, Diuretika, Betablocker, Aldosteron-Antagonisten

Vorhofflimmern Paroxysmal

ACE-Hemmer, AII-Antagonisten, Betablocker

Dauerhaftes Vorhofflimmern Betablocker, nicht-dihydropyridin Ca-Antagonisten ESRD/Proteinurie

ACE-Hemmer, AII-Antagonisten, Schleifendiuretika

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Ca-Antagonisten

Isolierte systolische Hypertonie

Diuretika, Ca-Antagonisten

Metabolisches Syndrom

ACE-Hemmer, AII-Antagonisten, Ca-Antagonisten

Diabetes mellitus

ACE-Hemmer, AII-Antagonisten

Schwangerschaft

Dihydropyridin Ca-Antagonisten, Methyldopa, Betablocker

Cyclosporin-bedingte Hypertonie

Ca-Antagonisten

Tremor

Betablocker

Migräne

Betablocker

Osteoporose

Thiazide

Prostatahyperplasie

Alphablocker

AII = Angiotensin II; ACE = Angiotensin Converting Enzyme; Ca-Antagonisten = Kalzium­ antagonisten; ESRD = Nierenerkrankung im Endstadium («endstage renal disease»)

13

Therapie Nicht-medikamentöse Massnahmen vor/mit ­Pharmakotherapie 77 Nikotinabstinenz 77 Alkoholeinschränkung (höchstens 1–2 Drinks pro Tag) 77 Vermeiden von Salzexzessen (< 9 g NaCl/Tag = 24-Urin Na+ < 150 mmol) 77 Reichlich Früchte und Gemüse (DASH Diet) 77 Körperliches Training 77 Gewichtsabnahme (2/1mmHg Reduktion pro kg Körpergewicht) Pharmakotherapie der Hypertonie (Abb. 6) ACE-Hemmer AngII-Antagonist

Ca++-Antagonist Antihypertensiva erster Wahl

Reninhemmer

β-Blocker

Antihypertensiva für alternative Initialthearapie Diuretikum

Abbildung 6: Empfohlene antihypertensive Therapie (ESH/ESC Guidelines for the ­Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal, (2013) 34; 2159 und 2017 U.S. High Blood Pressure Clinical Practice Guideline. Hypertension 2017; online)

14

Einleitung der blutdrucksenkenden Behandlung Bluthochdruck Grad 1 oder 2 (Systolische BD 140–179)

Bewertung der übrigen Risikofaktoren, Diabetes, Begleiterkrankungen

Massnahmen bezüglich Lebensstil, Verbesserung anderer Risikofaktoren oder Erkrankungen

Stratifizierung des absoluten Risikos

Sehr hoch

Hoch

Moderat

Niedrig

Medikamente

Medikamente

Beobachtung während 3 Monaten

Beobachtung während 3 Monaten

Initiierung der blutdrucksenkenden Behandlung Bluthochdruck Grad 3 (Syst. BD > 180)

Sofortiger Beginn der medikamentösen Behandlung

Bewertung der anderen Risikofaktoren, Diabetes, Begleiterkrankungen

Zusätzliche Massnahmen bezüglich Lebensstil Korrektur anderer Risikofaktoren oder Begleiterkrankungen

15

Nierennervenablation bei therapieresistenter Hypertonie Die Nierenenervenablation beruht auf der Beobachtung in den 50er Jahren, dass einen chirurgische Sympathektomie eine deut­ liche BD-Senkung und Senkung der Mortalität bewirkt. Nach anfänglichen Erfolgen wurde die Wirkung der katheter-basierten Nierennervenablation in der Symplicity HTN-3 Studie (N Engl J Med. 2014;370:1393) in Frage gestellt. Die Symplicity HTN-3 Stu­ die wies aber viele Mängel auf, insbesondere eine zu geringe Anzahl von A ­ blationen. Neuere Studien haben die BD-Senkung durch eine Nierennervenablation allerdings wieder belegt. (Lancet 2015;385: 1957; Lancet. 2017;390:2160). Indikationen 77 Blutdruck ≥ 140/90 mmHg (bzw. > 130/80 mmHg bei Diabetikern oder Patienten mit Nierenerkrankungen) trotz 3 Antihyperten­ siva inklusive einem Diuretikum 77 Blutdruck ≥ 140/90 mmHg und multiple Medikamenten Unver­ träglichkeit 77 Ausschluss von sekundären Hypertonieformen Kontraindikationen 77 Behandelbare sekundäre Hypertonie 77 Mehrere Nierenarterien oder einzelne Nierenarterien mit einem Durchmesser < 4 mm 77 Signifikante Nierenarterienstenose, vorheriges Stenting 77 GFR < 30 ml/min/1.73 m2 Prinzip 77 Partielle Zerstörung der afferenten und efferenten sympathi­ schen Nerven mit Radiofrequenzenergie 77 Lokal verabreichte Radiofrequenzenergie (jeweils 1 bis 8 Watt) an 6–8 Stellen unterhalb jeder Nervenarterie (siehe Abb. 7 Seite 17)

16

Abbildung 7: Prinzip der Ablation von Nierennerven bei therapie-resistenter Hypertonie A = Nierennerven; B = Katheter; C = Radiofrequenzenergie

Wirkung 77 Die Nierennervenablation führt über 3–12 Monate zu einem ­Abfall des Blutdrucks von im Mittel 15–25 / 5 –10 mmHg Komplikationen 77 Die Intervention verursacht keine schwerwiegenden Komplika­ tionen. 77 Gering lokale Blutungen an der Punktionstellen, selten Pseudo­ aneurisma 77 Vasospasm, meist transient 77 Selten Nierenarteriendissektion bei Intubation mit Führungs­ katheter, welche mittels Stenting behandelbar ist. Eine Nierenarterienablation soll in erfahrenen Spitalzentren, wie z.B. Hypertension Excellence Centers durchgeführt werden (ESH Posi­ tion Paper, J Hypertension 2012 30(5):837–41).

17

Hypertensive Krise/Hypertensiver Notfall Matthias Hermann

Definition 77 Hypertensive Krise:

BD > 220/120 mmHg ohne akuten Endorganschaden

77 Hypertensiver Notfall:

BD > 220/120 mmHg mit akutem Endorganschaden

Endorgan-Schäden bei Hypertonie

Auslöser und prädisponierende Faktoren der Hypertensiven Krise

• kardiopulmonal: –– Hypertensive Enzephalopathie –– Akutes Koronarsyndrom –– Akute linksventrikuläre Dysfunktion –– Akutes Lungenödem –– Aortendissektion

• Kokain • Designerdrogen (v.a. Amphetaminderivate wie Ectasy) • Orale Kontrazeptiva • Monoaminoxidase Hemmer • Sympathomimetische Diätetika • Nicht-steroidale Antirheumatika (Diclofenac, Ibubrufen u.a.m.) • Amphetamine • Ciclosporin • Steroide • Akute Glomerulonephritis • Nierenerkankungen • Nierenarterienstenose • Hyperaldosteronismus • Morbus Cushing • Phäochromozytom • Schwangerschaft • Schlafapnoe Syndrom • Aortenisthmusstenose

• Zentrales Nervensystem: –– Hirninfarkt –– Subarachnoidalblutung –– Intrakraniale Blutung • Retinopathie • Niereninsuffizienz • Eklampsie

18

Management der Hypertensiven Krise Notfallanamnese (chronische Erkrankungen, Medikamente/Drogen, Klinik)

Kurze klinische Untersuchung (Herzkreislauf, Lunge, Neurostatus)

Hypertensive Notfall (emergency)

Hypertensiver Krise (urgency)

Blutdrucksenkung um 25% (i. v.) innerhalb 30–60 Min.

Langsame Blutdrucksenkung (p.o.) innerhalb 4–6 Std.

Überwachungsstation CCU/IPS

Ambulante Kontrolle oder Station

Medikamentöse Therapie der Hypertensiven Krise (urgency) Dosierung

Wirkbeginn/Wirkdauer Kommentar

Nifedipin retard (Adalat ® )

20 mg p.o.

15–30 Min./ 6–8 Std.

Langjährige Erfahrung

Captopril (Lopirin® )

1,25–5 mg i.v. alle 6 Std. 6,25–12,5 mg p.o.

15 Min./ 6 Std.

i.v. nicht in der Schweiz verfügbar. Alternativ max. 25 mg p.o.

Labetalol (Trandate® )

200–400 mg p.o. alle 10 Min. alle 2–3 Std.

30–120 Min./ 4–6 Std.

Kombinierter a- und b-Blocker, Kontraindiziert bei akuter Herzinsuffizienz

Clonidin (Catapresan® )

150 µg p.o. evtl. jede 30–60 Min./ Stunde wiederholen 8–12 Std. bis max. 600 µg

Kontraindiziert bei akuter Herzinsuffizienz

19

Medikamentöse Therapie des Hypertensiven Notfalls (emergency) Dosierung

Wirkbeginn/ Wirkdauer

Kommentar

Nitroprussid

0,25–10 µg/Min./kg i.v.

sofort / 1–2 Min.

Vorsicht bei Niereninsuffizienz

Nitroglyzerin

5–100 µg/Min. i.v.

2–5 Min./ 3–5 Min.

Kopfschmerzen als Nebenwirkung

Enalapril (Reniten® )

1,25–5 mg i.v. alle 6 Std.

15 Min./ 6 Std.

i.v. nicht in der Schweiz verfügbar

Vasodilatoren

Adrenerge Inhibitoren Phentolamin (Regitin® )

5–15 mg i.v.

1–2 Min./ 3–10 Min.

Urapidil (Ebrantil® )

25 mg i.v., nach 2 Min. evtl. erneut 25 mg i.v., danach i.v.-Infusion (2–9 mg/Std. nach BD-Wert)

2–5 Min./ 1–3 Std

Labetalol (Trandate® )

20–80 mg i.v. alle 10 Min. 2 mg/Min. i.v.-Infusion

5–10 Min./ 3–6 Std.

Kontraindiziert bei akuter Herzinsuffizienz

Esmolol (Brevibloc® )

250–500 µg/kg/Min. für 1 Minute, dann 50–200 µg/kg/Min. Erhaltungsdosis

1–2 Min./ 10–20 Min.

Nur mit grösster Vorsicht bei akuter Herzinsuffizienz

20

Medikamentöse Therapie abhängig vom Endorganschaden Organmanifestation

Substanz

Kommentar

Lungenödem

Nitroglyzerin i.v. Furosemid i.v. Enalapril i.v. Urapidil i.v.

Nitroglyzerin und Furosemid ergibt schnelleres Abklingen der Symptome

ACS

Nitroglyzerin i.v. Esmolol i.v. Urapidil i.v.

Nifedipin kontraindiziert

Aortendissektion

Labetalol i.v. Esmolol i.v. Metoprolol i.v. Urapidil i.v.

Enzephalopathie

Urapidil i.v. Labetalol i.v. Esmolol i.v. Metoprolol i.v.

BD max. um 20% senken

Eklampsie

Urapidil 12,5–25 mg i.v. Nifedipin 5–20 mg p.o.

Enalapril, Nitroprussid kontraindiziert

Nachfolgende Therapie und Kontrolle 77 Bei Hypertensiver Krise spätestens nach 12 Stunden erneute BD-Kontrollen. 77 Bei Hypertensivem Notfall stationäre Überwachung, umsetzen auf orale Medikation in Abhängigkeit von Organmanifestation und Auslöser.

21

Dyslipidämie Thomas F. Lüscher, Hans-Jürg Beer und Arnold von Eckardstein

Definition Grundsätzlich ist die Beziehung zwischen Gesamtcholesterin bezw. LDL-Cholesterin und Herzinfarkt, Hirnschlag und Tod linear (Abb. 1), d.h. je tiefer die Werte, umso besser ist die Prognose («the lower, the better»). Entsprechend gibt es genau-genommen keine Normal­ werte; vielmehr muss das Gesamtcholesterin oder das LDL-Cho­ lesterin in die Berechnung des kardiovaskulären Gesamtrisikos ein­ fliessen und eine mögliche Intervention (Lebensstil, Medikamente) muss vom Gesamtrisiko einer Person anhängig gemacht werden.

2

1

0

Logarithmische Lineare Assoziation 3

Relatives Risiko (95% CI)

Relatives Risiko (95% CI)

Arithmetische Curvilineare Assoziation 3

4

5 6 7 8 Gesamtcholesterin (mmol/l)

2

1 .75 0

4

5 6 7 8 Gesamtcholesterin (mmol/l)

Abbildung 1: Cholesterin und relatives Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses (modifiziert aus: Rory Collins et al. Lancet 2016)

Familiäre Hypercholesterinämien Familiäre Hypercholesterinämie (FH) in engerem Sinn: Massiv er­ höhte LDL-Cholesterin Werte (bei unbehandelten Erwachsenen LDL-Cholesterin > 5.0 mmol/L) aufgrund einer Mutation des LDLRezeptors; meist autosomal kodominant. Familiäre Hypercholesterinämie im weiteren Sinn: Jede autosomal dominant vererbte Hypercholesterinämie aufgrund einer Mutation in den Genen des LDL-Rezeptors, APOB, PCSK9 oder in einem noch unbekannten Gen. 22

Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken die nicht mehr mitarbeitenden Co-Autoren Ulf Landmesser und Frank Ruschitzka der früheren Auflage.

Diagnose Bei erwachsenen Patienten, bei denen die folgenden Kriterien zu­ treffen: 77 Hoher LDL-Cholesterinspiegel (> 5.0 mmol/l) 77 Frühzeitiges kardiovaskuläres Ereignis 77 Körperliche Symptome wie Sehnenxanthome, periorbitale Xan­ thome und/oder Arcus lipoides corneae < 45 Jahre 77 Familiengeschichte von früheren kardiovaskulären Ereignissen Der «Dutch Lipid Clinic Network Score» (Score der Niederländi­ schen Lipidkliniken für die Diagnose der heterozygoten familiären Hypercholesterinämie) ist für die klinische Diagnose nützlich. Die genetische Diagnostik erfolgt durch Sequenzierung der Gene LDL-R, ApoB-100, PCSK9. Nach Diagnose einer familiären Dyslipidämie ist ein Screening der Familienmitglieder empfehlenswert (Evidenz I/C). Lipoprotein(a) Ein erhöhtes Lipoprotein (a): ≥ 500 mg/l (> 50 mg/dl) zählt als bei der Risikoberechnung nicht berücksichtigter Risikofaktor. Die ESC Richtlinie (ESC Dyslipidämie Guidelines 2016;37:2999–3058) emp­ fiehlt die Bestimmung von Lipoprotein(a) bei Personen mit frühzei­ tigen kardiovaskuläres Ereignisse, familiärer Dyslipidämie, Fami­ lienanamnese für vorzeitige koronare Herzkrankheit (KHK) oder erhöhtem Lipoprotein(a), wiederholte KHK trotz optimaler lipidsen­ kender Therapie oder Gesamt 10-Jahren-KV-Risiko (SCORE) > 5%. Bestimmung des Lipidprofils Ein Lipidprofil wird bei Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren und/oder einer Erkrankung (koronare Herzkrankheit, Infarkt u.a.m.) und bei Männern > 40 Jahre und Frauen > 50 Jahre aktuell empfoh­ len. Dabei ist vor allem das LDL-Cholesterin von Bedeutung. Bei Patienten ohne etablierte kardiovaskuläre Erkrankung wird eine Bestimmung des kardiovaskulären Gesamt-Risikos empfohlen (z.B. mit SCORE Tabellen: siehe Kapitel «Arterielle Hypertonie», Seite 2; Kapitel «Diabetes mellitus», Seite 33 und Kapitel «Ta­ bakentwöhnung», Seite 55; Eur. Heart J. 2016;37:299–3058 und AGLA Score: www.agla.ch). Die Werte werden in Europa in mmol/l und in den USA in mg/dl angegeben (Abb. 2). 23

50

X 38.7 → ← X 0.0259

100 2

150 4

200

250 6

300 8

350

400

12

mmol/l

10

450

mg/dl

500

Cholesterin

X 87.5 g → ← X 0.0114

0.1

10

20 0.2

0.3

30

0.4

40

60 0.6

80

1

0.8

100

200 2

400

300 3

4

mmol/l

5

mg/dl

500

Triglyzeride

Abbildung 2: Umrechnungsskalen

Therapie der Hyperlipidämie Nicht-medikamentöse Massnahmen 77 Reduktion anderer Risikofaktoren (v. a. Nikotinabstinenz, Blut­ druckeinstellung, Diabeteseinstellung) 77 Regelmässige körperliche Aktivität 77 Diät (u.a. weniger gesättigte Fettsäuren, Oliven- und Fischöl, mediterrane Diät) 77 Gewichtsreduktion bei Übergewicht 77 Alkoholreduktion (v.a. bei Hypertriglyzeridämie) Medikamente 77 Statine (Atorvastatin, Sortis® 10–80 mg/Tag; Rosuvastatin, Crestor ® 10–40 mg/Tag; Fluvastatin, Lescol® 20–80 mg/Tag; Pravastatin, Selipran® 10–40 mg/Tag; Simvastatin, Zocor ® 20–80 mg/Tag; Pitavastatin, Livazo® 1,2 & 4 mg/Tag). Hemmen die HMG-Coenzym A Reduktase in der Leber und damit die Cholesterinproduktion. 77 Ezetimibe (Ezetrol®, 10 mg/Tag) oder Ezetimibe/Simvastatin (Inegy®, 10/10–10/40 mg/Tag) oder Ezetimibe/Atorvastatin (AtozetR, 10/10–10/80 mg/Tag). Hemmt die Cholesterinauf­ nahme im Darm durch Blockierung das Cholesterin-Transpor­ ters Niemann-Pick C1-like Protein 1 (NPC1L1).

24

77 PCSK9-Hemmer (Alirocumab, Praluent® 75 mg oder 150 mg alle 2 Wochen, Evolocumab, Repatha® 140 mg alle 2 Wochen oder 420 mg einmal pro Monat). Diese vollhumanen, monoklonalen Antikörper senken die Plasmakonzentration des in der Leber ge­ bildeten Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) und führen dadurch zu Erhöhung der LDL-Rezeptoren. Dies wiederum senkt die LDL-Cholesterinspiegel im Serum. Dabei wird das ganze Lipidprofil positiv beeinflusst (Senkung von Lipoprotein(a), ApoB100 und der Tryglyzeride, leichte Erhöhung des HDL-Cho­ lesterins). 77 Fibrate (u.a. Fenofibrat, Lipanthyl® (retard) 100, 200 mg/Tag, Bezafibrat, Cedur ® retard 400–800 mg/Tag). Reduzieren in ers­ ter Linie die Triglyceride und erhöhen leicht das HDL-Choleste­ rin. In Outcome Studien fand sich kein zusätzlicher Nutzen für die Kombination von Statinen mit Nikotinsäure oder Fenofibrat. Aufgrund von post-hoc Analysen kann Fenofibrat bei Patienten mit der Kombination von HDL-Cholesterin <1.0 mmol/L und Hy­ pertriglyzeridäme >2.3 mmol/L erwogen werden. Fibrate oder Omega-Fettsäuren sind bei schwerer Hypertriglyzeridämie (>10 mmol/L) indiziert, wenn Korrektiuren von zugrundeliegen­ den Krankheiten (z.B. Diabetes) oder pathogenen Lebensge­ wohnheiten (z.B. Alkoholkonsum) allein nicht erfolgreich sind. 77 Anionenaustauschharze (Cholestyramin, Quantalan® 4–24 g/ Tag; Colestipol, Celestid® 5–30 g/Tag). Binden Gallensäuren im Darm und unterbrechen damit den enterohepatischen Kreislauf, was zu einer Senkung des LDL-Cholesterins führt. Bei Hypercholesterinämie sind Statine die Therapie der ersten Wahl, da der klinische Nutzen am besten dokumentiert ist. Dabei sollte die Statin-Therapie so hoch dosiert werden bis die dem in­ dividuellen Risiko des Patienten entsprechenden LDL-Cholesterin­ zielwerte erreicht werden (siehe Tabelle 1 unten). Die Kombination von Statin und Ezetimibe (IMPROVE IT NEJM 2015;372:2387–2397) senkt das LDL-Cholesterin etwas stärker und ist bei Unverträglichkeit hoher Statindosen (vor allem bei Muskel­ schmerzen) und/oder Nicht-Erreichen der LDL-Cholesterin Zielwer­ te zu empfehlen (siehe Tabelle 2 unten). PCSK9 Inhibitoren wie Evolocumab (Repatha® ) oder Alirocumab (Praluent® ) senken bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko die kardiovaskulären Ereignisse stärker als ein Statin alleine. 25

Die Daten mit Evolocumab der Fourier Studie (Abb. 3 links) sowie der Ebbinghaus Substudie (N Engl J Med 2017;377:633) bestätigen bei 27 564 stabilen Patienten nach akutem Koronarsyndrom das gute Sicherheitsprofil von Evolocumab (Repatha® ) auch bei sehr tiefen LDL-Werten (0.8 mmol/l). Evolocumab (140 mg s.c. alle 2 Wo­ chen oder 420mg s.c. monatlich) senkte über 2.2 Jahre den kombi­ nierten Endpunkt CV Tod, Infarkt, Hirnschlag und instabile Angina oder Revaskularisationen um 15% und CV Tod, Infarkt, Hirnschlag alleine um 20%, liess aber die Mortalität unbeeinflusst. Die ODYSSEY Studie (American College of Cardiology 10.3.2018) untersuchte die Wirkung von Alirocumab 75 oder 150 mg alle 2 Wo­ chen bei 18 924 Patienten 1–12 Monate nach einem akuten koro­ naren Syndrom zusätzlich zur höchsten tolerierten Dosis von Ator­ vastatin oder Rosuvastatin. Alirocumab (Praluent® ) senkte bei sehr gutem Sicherheitsprofil über 4 Jahre CV Tod, Infarkt, Hirnschlag und instabile Angina um 15% und die Gesamtmortalität um 15% (Abb. 3 rechts).

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Odyssey Outcomes Trial

Hazard ratio 0.80 (95% CI 0.73–0.88) P<0.001

9.9

6.8 7.9

Placebo 3.7

5.5

Evolocumab

3.1 0

6

12

18

24

30

Duration of Therapy (Months)

36

Major Adverse Cardiovascular Events (%)

Major Adverse Cardiovascular Events (%)

Fourier Trial 15

Hazard ratio 0.85 (95% CI 0.78–0.93) P<0.0003

12

Placebo

9

Alirocumab 6 3 0 0

1

2

3

4

Duration of Therapy (Years?)

Abbildung 3: Hauptergebnisse der FOURIER und ODYSSEY OUTCOMES trials (modifiziert aus Fourier Studie NEJM 2017;376:1713–1722 und American College of Cardiology 10.3.2018)

Aufgrund der hohen Kosten der PCSK9 Hemmer hat das Bundesamt für Gesundheit ihre Verwendung beschränkt und zwar auf ­Patienten mit: 1. Familiärer Hypercholesterinämie mit einem LDL-Cholesterin > 5 mmol/l bezw. > 4.5 mmol/l bei solchen mit Diabetes, erhöh­ tem Lipoprotein(a) von > 50 mg/dl, einer schweren Hypertonie und/oder einer Familienanamnese eines frühzeitigen kardiovas­ 26

kulären Ereignisses (Männer < 55 und Frauen < 60 Jahren) trotz Statintherapie und Ezetimibe. 2. In der Sekundärprävention bei klinisch manifester arteriosklero­ tischer Erkrankung und einem LDL-Cholesterin > 3.5 mmol/l trotz Statinen oder > 2.6 mmol/l und wiederholten Ereignissen und/oder Interventionen innerhalb von 5 Jahren. 3. Mit ausgeprägter Statinunverträglichkeit (2 oder mehr verschie­ dene ­Statine) mit Myalgien, Anstieg der CK 5x ULN oder Hepa­ topathie bei Hochrisikopatienten, welche die Zielwerte mit Ezeti­ mibe mit oder ohne weiteren Lipidsenker über mindestens 3 Monate nicht erreichen. Die Outcome Studien für Nikotinsäure sind neutral und entspre­ chend wird es in der Schweiz nicht mehr verwendet. Fibrate oder Omega-Fettsäuren können insbesondere bei deutlich erhöhten Triglyceridwerten erwogen werden; ihre prognostische Wirkung ist allerdings umstritten. Bei Versagen der medikamentösen Therapie bei Patienten mit fami­ liärer Hypercholesterinämie und Hochrisikoprofil kann eine Lipidapherese (extrakorporale Cholesterinsenkung) erwogen werden. Therapeutische Zielwerte bei Hyperlipidämie Bei erhöhtem Gesamtrisiko bzw. einem erhöhten LDL-Cholesterin wird zunächst eine Lebensstil-Intervention (siehe nicht-medika­ mentöse Massnahmen) sowie bei hohem Gesamtrisiko eine medi­ kamentöse Therapie empfohlen (siehe auch Tabellen 1 und 2). Die Richtlinien empfehlen dabei je nach Gesamtrisiko verschiedene LDL-Cholesterin Zielwerte. Als sehr hohes Risiko gilt ein kürzlich durchgemachtes Akutes Koronarsyndrom (siehe Kapitel «Akutes Koronarsyndrom», Seite 79), ein Hirnschlag (siehe Kapitel «Tran­ siente ischämische Attacke und Hirnschlag», Seite 109), sowie ein Status nach perkutaner koronarer Intervention (PCI) oder Bypass­ operation , während ein mittleres Risiko bei einem Gesamtrisiko von über 20% ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis innerhalb von 10 Jahren zu erleiden, einem LDL-Cholesterin von über 5 mmol/l (meist entsprechend einer familiären Hypercholesterinämie) oder einer ausgeprägten Niereninsuffizienz entspricht (siehe Tabelle 1; nach AGLA, mit freundlicher Genehmigung). Als moderates Risiko wird ein Gesamtrisiko von 10–20% ein tödliches kardiovaskuläres Ereig­ nis innerhalb von 10 Jahren zu erleiden bezeichnet, während ein niedrigeres Risiko bei unter 10% liegt. 27

• Bekannte kardiovaskuläre Erkrankungen/Atherosklerose1 • Diabetes mellitus Typ 2; Diabetes mellitus Typ 1 mit Endorganschäden wie Mikroalbuminurie • Chronische Niereninsuffizienz mit eGFR <30 ml/Min./1.73 m2

• 10-Jahres-Risiko2 >20% • Stark erhöhte einzelne Risikofaktoren: LDL-C >4.9 mmol/l; Blutdruck >180/110 mmHg • Chronische Niereninsuffizienz mit eGFR 30–59 ml/ Min./1.73 m2

(ZW=LDL-C +0.8 mmol/l)

oder

(ZW=LDL-C +0.8 mmol/l)

oder

Senkung des LDL-C um >50% anstreben bei Ausgangswerten zwischen 2.6–5.1 mmol/l

<3.4 mmol/l

< 2.6 mmol/l

Senkung des LDL-C um >50% anstreben bei Ausgangswerten zwischen 1.8–3.5 mmol/l

<2.6 mmol/l

Als Lipid-Zielwerte sind die LDL-C-Werte zu bestimmen.

Kein Behandlungszielwert, aber zur Risikoabschätzung sehr empfohlen.

Schwere Hypertriglyzeridämie (>10 mmol/l) • Primäres Therapieziel: Prävention der akuten Pankreatitis; Triglyzeride senken, Chylomikronämie eliminieren • Sekundäres Therapieziel: evtl. Grunderkrankungen behandeln; LDL-C und Non-HDL-C auf Zielwerte senken

Moderate Hypertriglyzeridämie (2–10 mmol/l) • Primäres Therapieziel: LDL-C auf Zielwerte senken gemäss Risikokategorie; Non-HDL-C auf Zielwerte senken • Sekundäres Therapieziel: evtl. Grunderkrankungen behandeln.

Gesamt-Cholesterin Triglyzeride (TC) (TG)

Zielwerte (ZW)

Kein Behandlungszielwert, aber zur Risiko­ abschätzung sehr empfohlen. Tiefes HDL-C geht mit erhöhtem kardiovaskulärem Risko einher; ein sehr hohes HDL-C vermag das kardiovaskuläre Risiko jedoch nicht zu verringern. Bei isoliert niedrigem HDL-C (<1 mmol/l, TG <2.3 mmol/l) Korrektur von Lebensstilfehlern und anderen Risikofaktoren

Non-HDL-C HDL-C (=TC minus HDL-C) 3

< 1.8 mmol/l

Kardiovaskuläre LDL-C Risikokategorien (AGLA)

Sehr hohes Risiko

Hohes Risiko

28

29

Moderates Risiko

kein Zielwert Kein Zielwert Optimierung des Lebensstils

• 10-Jahres-Risiko2 <10%

(ZW=LDL-C +0.8 mmol/l)

<3.8 mmol/l

< 3.0 mmol/l

• 10-Jahres-Risiko2 10–20% • Risiko beeinflusst durch weitere Risikofaktoren

Gemischte Hyperlipidämie (TC >6mmol/l, TG >2 mmol/l) • Primäres Therapieziel: LDL-C auf Zielwerte senken gemäss Risikokategorie; Non-HDL-C auf Zielwerte senken • Sekundäres Therapieziel: Grunderkrankungen ausschliessen bzw. behandeln

Tabelle 1: Therapeutische Zielwerte bei Hyperlipidämie (nach den Empfehlungen der Arbeitsgruppe Lipide und Arteriosklerose der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie 2018)

Niedriges Risiko

Therapeutischer Algorhythmus Grundsätzlich sollen zuerst Lebenstiländerungen angestrebt und dannach ggf. mit einem Statin begonnen werden. Die Dosis und die Zielwerte richten sich nach dem Gesamtrisiko. Bei Statinunverträg­ lichkeit soll eine niedrigere Dosierung in Kombination mit Ezetimibe 10 mg/d versucht werden. Bei massiver Statinunverträglichkeit soll­ te ein PCSK9-Hemmer beantragt werden. Das Vorgehen ist im ­Algorithmus unten dargestellt. Niedriges Risiko

Moderates Risiko

Hohes Risiko

Höchstes Risiko

(Kein Zielwert des LDL-C)

(Zielwert LDL-C <3.0 mmol/l)

(Zielwert LDL-C <2.6 mmol/l)

(Zielwert LDL-C <1.8 mmol/l)

10-Jahres-Risiko <10%

10-Jahres-Risiko 10–20%

10-Jahres-Risiko >20%

10-Jahres-Risiko >30%

Lebensstilumstellung

Niedrigdosiertes Statin erwägen

Hochdosiertes Statin

Hochdosiertes Statin

LDL-C <2.6 mmol/l

LDL-C <1.8 mmol/l

Ezetimibe 10mg/d

Ezetimibe 10mg/d

LDL-C <2.6 mmol/l

LDL-C <1.8 mmol/l

PCSK9-Hemmer erwägen

PCSK9-Hemmer

Tabelle 2: Therapeutischer Algorhythmus bei Hyperlipidämie

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Metabolisches Syndrom Roger Lehmann

Diagnostik metabolisches Syndrom Diagnostische Kriterien1 erfüllt, falls 3 von 5 Kriterien ­positiv: 77 Obligatorisch: Zentrale Adipositas 77 Länder- und Populationsabhängig 77 Kaukasier und Europäer: ≥ 9 4 cm (Männer) ≥ 8 0 cm (Frauen) 77 USA: ≥ 102 cm (Männer) und ≥ 88 cm (Frauen) 77 China: ≥ 85 cm (Männer) und ≥ 80 cm (Frauen) Plus 2 der folgenden 4 Kriterien Kriterium

Mann

Blutdruck

≥ 130/85 mmHg

Plasmatriglyzeride

≥ 1,7 mmol/l

HDL-Cholesterin

< 1,0 mmol/l

Nüchternglukose

≥ 5,6 mmol/l oder Diabetes

1

Frau

< 1,3 mmol/l

Alberti KGGM et al. Circulation 2009;120:1640–1645

Prävention des Typ 2 Diabetes mellitus Klinische Strategie Screening Diabetes

Hohes Risiko Ernährung und Aktivität

Therapie Stabile Glukose

Steigende Glukose

Weiterfahren Ernäh­rung und Aktivität

Pharmakologische Behandlung

Die erfolgreichste Strategie ist körperliche Aktivität und Gewichts­ verlust

Der Autor dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdankt den nicht mehr mitarbeitenden Co-Autor Giatgen A. Spinas der früheren Auflage.

31

Verhaltensziele 77 Verminderte Kohlenhydratzufuhr und Vermeidung von Nah­ rungsmitteln mit viel Kalorien und wenig Nährwert (Fastfood). 77 Erhöhte Einnahme von fettarmen Nahrungsmitteln mit hohem Proteingehalt und Nährwert (viel Früchte und Gemüse). 77 Verminderte sitzende Tätigkeiten (jede Stunde mindestens 1–2 × aufstehen). 77 Erhöhte körperliche Aktivität und Sport (Arbeitsweg zu Fuss oder mit öffentlichem Verkehr zurücklegen). Erfolgspunkte eines Programms zur Förderung der körperlichen Aktivität 77 Anpassung der körperlichen Aktivität an die jeweilige Person 77 Variation von Belastung und Umgebung 77 Geeigneter Ort und Zeitpunkt 77 Sport vom persönlichen Umfeld getragen (Familie, Freunde) 77 Trainingstagebuch und regelmässige Nachkontrolle* 77 Vermeiden unrealistisch hoher Ziele 77 Langsamer Start und allmähliche Steigerung der körperlichen Aktivität 77 Integration der körperlichen Aktivität in den Alltag Erfolgreiche pharmakologische Interventionen 77 Metformin 77 Alpha-Glukosidase-Hemmer (Acarbose) 77 Orlistat (Xenical) 77 Insulin Sensitizer Glitazone: Pioglitazon * Gut bewährt hat sich das Pedometer. Initial Festhalten der Schrittzahl (meist 3000–4000/Tag), dann jeweils Steigerung um ca. 1000 Schritte (~10 Minuten)

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Diabetes mellitus Roger Lehmann

Diagnostik Blutzuckerkriterien für die Diagnose des Diabetes mellitus Es gibt vier Möglichkeiten einen Diabetes mellitus zu diagnostizieren 77 Plasmaglukose zu einem beliebigen Zeitpunkt ≥ 11,1 mmol/l (und/oder Symptome des Diabetes mellitus) 77 Plasmaglukose nüchtern (NPG) ≥ 7 mmol/l (nach > 8 Std. Fasten) 77 Plasmaglukose 2 Std. nach oralem Glukosetoleranztest (OGTT) (75 g Glukose): ≥ 11,1 mM 77 Hämoglobin A1c (HbA1c) ≥ 6,5% (ein HbA1c von 5,7–6,4% ent­ spricht einem Prä­diabetes und hat etwa gleichen Stellenwert wie eine gestörte Nüchternglukose oder einer gestörten Gluko­ setoleranz. Im Zweifelsfall sollte ein OGTT durchgeführt werden) Normale Glukosewerte und gestörte Glukosehomöostase1

Nüchtern Plasmaglukose

OGTT: 2-Std.-Wert

HbA1c

Normal

< 5,6 mmol/l

< 7,8 mmol/l

< 5,7

Gestörte Nüchternglukose

≥ 5,6 und < 7,0 mmol/l

–

5,7–6,4

Gestörte Glukosetoleranz

–

≥ 7,8 und < 11,0 mmol/l

Diabetes

≥ 7,0 mmol/l

≥ 11,0 mmol/l

≥ 6,5

Die Diagnose Diabetes mellitus ist an einem anderen Tag zu bestä­ tigen. Eine Hyperglykämie, welche anlässlich von schweren Infek­ tionskrankheiten, Traumen, kardiovaskulären Episoden (Myokard­ infarkt, Apoplexie) oder anderen Stressfaktoren entdeckt wird, kann transitorisch sein. Hier ist das HbA1c hilfreich, weil es ein Integral des durchschnittlichen Blutzucker über die letzten 3 Monate darstellt.

Der Autor dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdankt den nicht mehr mitarbeitenden Co-Autor Giatgen A. Spinas der früheren Auflage.

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Glukosemessung im Vollblut oder Plasma? Vollblut, welchem Natriumfluorid zugesetzt wird, zeigt einen schnel­ len initialen Blutzuckerabfall von bis zu 10% bei 20° C. Der nachfol­ gende Abfall ist langsam. Eine Kühlung und schnelle Zentrifugation verhindert diesen initialen Abfall. Vollblutwerte liegen bei normalem Hämokrit 15% tiefer als Plasmawerte und arterielle Werte sind ca. 7% höher als venöse Werte. Glukose ist im Wasseranteil des Blutes gleichmässig gelöst. Der gemessene Unterschied zwischen Glukose im Plasma und Vollblut beruht auf dem unterschiedlichen ­Wassergehalt: Erythrozyten (71%) und Plasma (93%). Ein ­höherer Hämokrit vergrössert dementsprechend den Unterschied, ein tiefer verringert ihn (durchschnittlicher Fehler bei Hämokrit 30 – 50% = ± 3,0%). Zusätzlich ist kapillär entnommenes Blut post­ prandial etwa 12% höher als venös entnommenes Blut. Die für die Diagnose eines Diabetes oder einer gestörten ­Glukosetoleranz gültigen Werte beziehen sich immer auf ­venöse Plasmawerte. Venöses Plasma ist durchschnittlich 12,4% höher als venöses Vollblut. Heute sind alle Patienten-Blutzuckermessgeräte auf Plasmawerte geeicht. Umrechnung HbA1c in durchschnittlichen Blutzucker2 HbA1c (%) 6 7 8 9 10 11 12

Blutzucker (mM) 7,0 8,6 +1,6 10,2 +1,6 11,8 +1,6 13,4 +1,6 15,0 +1,6 16,6 +1,6

HbA1c = (Glukose  + 2,6) / 1,6 Glukose = (HbA1c × 1,6)− 2,6

Glykolisiertes Hämoglobin (HbA1c) Das HbA1c wird durch den durchschnittlichen Blutzucker der letz­ ten 3–4 Monate bestimmt. Das HbA1c eignet sich hervorragend, um das Risiko, einen Diabetes mellitus oder kardiovaskuläre Erkran­ kungen zu entwickeln, abzuschätzen: Ab einem Nüchternzucker von 5,6 mmol/l und ab einem HbA1c von 5,0% beginnt das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen stark anzusteigen. Für jedes Pro­ zent, welches das HbA1c über 5% ist, steigt das Risiko füt kardio­ vaskuläre Ereignisse um 20% und das Mortalitätsrisiko um 24%. 34

Screening für Diabetes mellitus3 Alle Personen > 4 5 Jahre, auch früher im Falle von: 77 Übergewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) 77 Familienanamnese von Diabetes (Eltern oder Geschwister) 77 Körperlicher Inaktivität 77 Rasse/Ethnizität (Schwarze, Latinos, Südostasiaten) 77 Anamnestisch gestörte Nüchternglukose oder Glukosetoleranz 77 Anamnese Schwangerschaftsdiabetes oder Kind ≥ 4 kg 77 Hypertonie (≥  140/90 mmHg) 77 HDL Cholesterin ≤ 0,9 mmol/l und/oder Triglyceride ≥ 2,8 mmol/l 77 Polyzystischem Ovar Syndrom 77 Anamnese von Gefässerkrankung (KHK, PAVK, Carotis-Stenose, u.a.) 1

American Diabetes Association; Diabetes Care 2012;35:11–13 Diabetes Care 2008;31:1473–1478 3 American Diabetes Association; Diabetes Care 2003;Suppl. 1:S21–24 2

Einteilung des Diabetes nach Ätiologie I. Diabetes mellitus Typ 1 II. Diabetes mellitus Typ 2 III. Gestationsdiabetetes IV. Spezifische Diabetestypen Die Bezeichnungen IDDM (Insulin-dependent Diabetes mellitus) oder juveniler Diabetes, NIDDM (Non-Insulin-dependent Diabetes mellitus) oder Altersdiabetes, tropischer Diabetes oder durch Fehloder Mangelernährung bedingter Diabetes wurden eliminiert.

Typ 1 Diabetes mellitus Diese Form wurde früher als Jugenddiabetes oder insulinabhängi­ ger Diabetes mellitus (IDDM) bezeichnet. Typ 1 Diabetes tritt jedoch in jedem Lebensalter auf: 50% vor und 50% nach dem 20. Alters­ jahr. Nach dem 20. Lebensjahr ist diese Form des Diabetes in jeder Lebensdekade mit gleichbleibender Frequenz festzustellen. Die Prävalenz beträgt 0,25 bis 0,3% der Bevölkerung (in der Schweiz: 20 000–25 000 Personen). Patienten mit Typ 1 Diabetes sind meist nicht übergewichtig und weisen kein metabolisches Syndrom auf. Übergewicht schliesst die Diagnose jedoch keineswegs aus. 35

Pathogenese Zellulär vermittelte autoimmune β-Zellzerstörung durch zytotoxi­ sche T-Lymphozyten (Abb. 1); gehäuft sind auch andere Auto-im­ munkrankheiten wie Autoimmunthyreoiditis (Morbus Basedow oder Hashimoto), Morbus Addison, Vitiligo, perniziöse Anämie usw., was als kombiniertes Autoimmunsyndrom bezeichnet wird. Diagnostik 77 Fehlen einer Familienanamnese (in 90%) 77 Keine Leitsymptome des metabolischen Syndroms 77 Akuter Beginn (Autoimmunität über Jahre vorbestehend) 77 Nachweis von folgenden Antikörpern in 80-85% aller Patienten mit Typ 1 Diabetes • Anti-GAD65 • Anti-IA2 (insulinoma associated antigen) • Anti-Zn-8 Antikörper • Anti-Insulin Antikörper • Anti-Inselzell Antikörper Es besteht eine HLA-Assoziation mit Anti-Zn8-Antikörper HLA DR 3 und 4 sowie HLA B 8 und 15 sowie DQ Genen. Dies ist nur für epidemiologische und grosse Präventionsstudien von Bedeutung.

Abbildung 1: Pathogenese Typ 1 Diabetes

36

Typ 2 Diabetes mellitus Typ 2 Diabetes ist die häufigste Diabetesform, welche früher als nicht-insulin-abhängiger Diabetes mellitus (NIDDM) oder Altersdia­ betes bezeichnet wurde. Prävalenz in westlichen Industrienationen: 6–10% (in der Schweiz 5,7–6,4%; das heisst ca. 500 000 Personen, stark abhängig vom Grad des Übergewichtes und von körperlicher Inaktivität. Pathogenese Insulinresistenz und Insulinsekretionsdefekt Beide Zustände können bei bestimmten Subgruppen vorherr­ schend sein. Bei Diagnosestellung sind jedoch immer beide Defek­ te vorhanden. Zu Beginn der Krankheit brauchen Patienten mit einem Typ 2 Diabetes kein Insulin zur Verbesserung der Blutzucker­ einstellung. Die meisten Patienten mit Typ 2 Diabetes sind überge­ wichtig (90%). Normalgewichtige Patienten mit Typ 2 Diabetes wei­ sen meist eine zentrale Fettverteilung auf. Eine Ketoazidose tritt bei dieser Diabetesform nicht auf, es sei denn unter extremsten Stress­ bedingungen (Verbrennungen, Sepsis, usw.). Zunehmendes Risiko für Typ 2 Diabetes 77 Zunehmendes Alter (Inzidenzmaximum jenseits des 60. Altersjahres) 77 Adipositas 77 Fehlende körperliche Aktivität 77 Metabolisches Syndrom 77 Starke genetische Komponente Pathogenese des Diabetes mellitus Typ 2 Übergewicht, Inaktivität oder «Gene»

Insulinresistenz

Lipotoxizität Freie Fettsäuren

Normoglykämie, Hyperinsulinämie

gestörte Glukosehomöostase

Diabetes Mellitus Typ 2

«Gene»

InsulinSekretionsstörung Glukotoxizität Hyperglykämie

37

Falls ein Elternteil einen Typ 2 Diabetes aufweist, beträgt das Diabe­ tesrisiko für Nachkommen 30–50% (bei Typ 1 Diabetes lediglich 3–6%) und falls beide Eltern einen Typ 2 Diabetes aufweisen, steigt das Risiko auf 70%.

Gestationsdiabetes Definition Gestationsdiabetes = Glukosetoleranz und/oder Diabetes, welche erstmals während der Schwangerschaft diagnostiziert wird und zwar unabhängig von der Behandlungsmodalität. Falls ein Diabetes bei der ersten Schwangerschaftskontrolle in der Frühschwanger­ schaft mit den üblichen Diabeteskriterien diagnostiziert werden kann (Nüchternplasmaglukose (NPG) ≥ 7,0 mN oder HbA1c ≥ 6,5% oder ein Random Zucker ≥ 11,1 mmol/l ), spricht man von einem ­vorbestehenden Diabetes, da normalerweise Nüchtern- und post­ prandiale Blutzuckerwerte in der frühen Schwangerschaft (erstes Trimester und erste Hälfte des zweiten Trimesters) tiefer sind als bei nicht-schwangeren Frauen. Diagnose Alle Frauen sollten zwischen der 24.–28. Schwangerschaftswoche (SSW) mit einem 75g OGTT getestet werden. Bei Frauen mit erhöh­ tem Risiko sollte schon in der Frühschwangerschaft die NPG be­ stimmt werden. Liegt sie ≥ 5,1 mM besteht ein Schwangerschafts­ diabetes, andernfalls muss in der 24.–28. SSW ein OGTT durchgeführt werden. Ein oder mehr Werte pathologisch beim OGTT Zeitpunkt

Venöse Plasmaglukosewerte

Nüchtern

≥ 5,1 mmol/l

1 Stunde

≥ 10,0 mmol/l

2 Stunden

≥ 8,5 mmol/l

Auf den 2 Stunden Wert kann bei europäischer Herkunft verzichtet werden (Sensitivität 93%); ist der NPG < 4,4 mN ist die Wahrscheinlichkeit eines Gestationsdiabetes sehr gering und es kann auf OGTT verzichtet werden (Surbek D, Schweiz. Med. Forum 2011; 11: 965–966)

38

Spezifische Diabetestypen a) Genetischer Defekt der β-Zellfunktion: MODY (maturity onset diabetes of the young) und mitochondri­ aler Diabetes (zusammen 4–6% aller Diabetesformen) liegen vor bei einer positiven Diabetesanamnese über 3 Generationen, speziell wenn andere Aspekte des metabolischen Syndroms fehlen und der Diabetes vor dem 25.–35. Lebensjahr diagnosti­ ziert wird. Beim MODY 2 Diabetes ist lediglich die Nüchtern­ glukose erhöht, die postprandialen Werte fast normal und das HbA1c selten > 7%. Meist treten keine Komplikationen auf (Diagnose beim Testen für Gestationsdiabetes). Bei den übrigen Formen des MODY besteht fast immer ein Insulinsekretions­ defekt und die postprandialen Werte sind stark erhöht. Die MODY Typ 1 und Typ 3 sprechen initial gut auf Sulfonylharnstoffe an. Der Typ 2 und 3 sind die häufigsten Formen, bei Typ 5 treten noch Nierenzysten auf. MODY 1: Hepatocyte nuclear factor (HNF)-4α-Mutation MODY 2: Glukokinase-Mutation MODY 3: HNF-1α-Mutation MODY 4: IPT-1-Mutation MODY 5: HNF-1β-Mutation MODY 6: NeuroD1/β2-Mutation Der mitochondriale Diabetes wird durch die Mutter vererbt und häufig treten eine Innenohrschwerhörigkeit oder Reizleitungs­ störungen am Herzen auf. b) Erkrankungen des exokrinen Pankreas (chronische Pankreati­ tis, zystische Fibrose, Hämochromatose, ­fibrokalkulöse Pan­ kreopathie, Neoplasien u.a.m.). c) Endokrinopathien (Akromegalie, Cushing-Syndrom, Glukago­ nom, Phäochromozytom, Conn-Syndrom u.a.m.). d) Medikamenten induziert (Steroide, Proteaseinhibitoren, Pent­ amidin, Nikotinsäure, Diazoxid, Thiazide u.a.m.). e) Genetischer Defekt in der Insulinwirkung [Typ A Insulinresistenz (mit Acanthosis nigricans), Leprechaunismus, Rabson-Men­ denhall-Syndrom: Insulinrezeptordefekt, lipoatropher Diabetes u.a.m.]. f) Infektionen (kongenitale Röteln, Masern, Coxsackie, Cytome­ galie-Virus). 39

g) Seltene Formen von immunogenem Diabetes (Stiff-man-Syn­ drom, Anti-Insulin-Rezeptor-Antikörper u.a.m.). h) Andere genetische Syndrome, welche mit einem Diabetes as­ soziiert sind (Trisomie 21, Klinefelter-Syndrom, Turner- Syn­ drom, myotone Dystrophie u.a.m.). Die Formen von a) bis d) umfassen ca. 5–7% aller Diabetesformen. Die übrigen spezifischen Diabetesformen sind viel seltener.

Therapierichtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und D ­ iabetologie 2016 zum Management des Typ 2 Diabetes Pharmakologische Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus In den letzten Jahren und Jahrzehnten gab es bei der Behandlung des Typ 2 Diabetes mellitus viele Veränderungen: von einem typi­ schen Stufenschema bis zu einem Schema, welches Metformin als Erstlinienmedikament vorsieht und zu dem dann alle verfügbaren anderen Medikamente unter Berücksichtigung ihres Wirkmecha­ nismus und Nebenwirkungen dazugegeben werden können. Auch die Zielwerte haben sich verändert und zwar von einem uni­ versellen HbA1c Ziel zu einem individuellen HbA1c Zielwert, welcher verschiedene Faktoren berücksichtigt. Innerhalb der letzten 2 Jahre wurde die Substanzklasse der SGLT-2-Hemmer neu eingeführt und die Resultate einiger kardiovaskulärer Endpunktstudien bei Diabe­ tes veröffentlicht. Diese neue Substanzgruppe und die kardiovas­ kulären Endpunktstudien haben noch nicht in die Empfehlungen der European Association for the Study of Diabetes (EASD) oder der American Diabetes Association (ADA) Eingang gefunden. Die kana­ dischen Richtlinien wurden bereits 2016 angepasst, aber die neu­ esten Resultate von kardiovaskulären Endpunktstudien noch nicht berücksichtigt. Deshalb hat es sich die SGED zur Aufgabe gemacht, eine einfache, praktische Empfehlung zu erarbeiten, um die Über­ sicht bei der grossen Fülle von Diabetesmedikamenten zu vereinfa­ chen. Dabei sollen alle Antidiabetika eingeschlossen werden, wel­ che von klinischer Bedeutung sind (Nischenprodukte mit einem Volumen-Marktanteil von < 2–5% wurden der Einfachheit halber nur bedingt oder nicht berücksichtigt, Quelle: NIAD Markt DoT 2015). Anhand von klinisch wichtigen Faktoren und Prioritäten soll die 40

­ edikamentenauswahl mit Hilfe eines einfachen Algorithmus/ M Flussdiagramms getroffen werden. Ziele der Blutzuckerkontrolle Mehrere kontrollierte Studien bei Typ 1 und Typ 2 Diabetes mellitus haben zur Etablierung von Zielen bei der Blutzuckereinstellung bei­ getragen. Diese resultieren in einer Prävention oder Reduktion von Langzeitkomplikationen. Eine Metanalyse der bisherigen klassischen grossen Studien bei Typ 2 Diabetes mellitus wie UKPDS, ADVANCE, ACCORD und VADT, bei welchen durch Randomisierung in eine intensiv und kon­ ventionell behandelte Gruppe unterschiedliche HbA1c Werte er­ reicht wurden, zeigte eine signifikant tiefere Inzidenz von mikrooder makrovaskulären Ereignissen in der intensiv behandelten Gruppe. Die Mortalität hingegen konnte nicht gesenkt werden. Bei all diesen Studien wurden meist ältere orale Antidiabetika (Metfor­ min, Sulfonylharnstoffe, Glitazone) oder Insulin getestet. Deshalb waren alle auf die kardiovaskulären Endpunktstudien der neuen Medikamente gespannt, welche von der FDA ab 2008 zwingend vorgeschrieben sind. Bisher sind drei Studien mit Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-Hem­ mern und eine Studie mit einem kurzwirksamen Glukagon-like ­Peptid-1 (GLP-1) Rezeptoragonisten vorgestellt worden, welche alle vergleichbare Ergebnis zeigten: Keine Beeinflussung der makro­ vaskulären Komplikationen oder der Mortalität, aber auch keine zu­ sätzliche Gefährdung der Patienten durch unerwünschte Wirkun­ gen. Empagliflozin, ein Sodium-dependent Glucose Transporter-2 (SGLT-2)-Hemmer, und Liraglutid, ein langwirksamer GLP-1 Rezep­ tor Agonist, reduzierten bei Patienten mit etablierter koronarer Herzkrankheit oder hohem kardiovaskulären Risiko den kombinier­ ten Endpunkt von kardiovaskulärem Tod, nicht-tödlichem Herz­ infarkt und Apoplexie um 14%, respektive 13%. Dies wurde beglei­ tet durch eine multifaktorielle, positive Beeinflussung von HbA1c, tieferem Blutdruck und Gewicht, Erhöhung von HDL-Cholesterin und leichte Reduktion der Triglyzeride oder LDL-Cholesterin, ohne dass es zu vermehrten Hypoglykämien kam. Die erstaunlichsten Resultate sind die Reduktion von kardiovaskulärem Tod um 38%, respektive 22%, und die Verringerung der Gesamtsterblichkeit um 32%, respektive 15%.

41

Auswahl blutzuckersenkender Massnahmen Da es sich beim Typ 2 Diabetes mellitus um eine progrediente Er­ krankung handelt, folgt die Behandlungsstrategie zur Erreichung der individuellen HbA1c-Ziele keinem starren Behandlungsschema, sondern wird regelmässig individuell auf die Bedürfnisse der Pati­ enten zugeschnitten. Dabei ist einerseits auf die Wünsche des Pa­ tienten und den Grad seiner Motivation einzugehen, andererseits auf klinische Parameter und die Präferenzen des Arztes. Wesentlich bei der Wahl der blutzuckersenkenden Therapiemassnahmen ist daher auch grundsätzlich der Einbezug der Patienten im Entschei­ dungsprozess. Patientenpräferenzen haben nicht zuletzt einen deutlichen Einfluss auf die Therapieadhärenz (Tabelle 1). Lebensstilmassnahmen: Lifestyle-Modifikation Bei vielen Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus kann unmittelbar nach der Diagnose mit Lifestyle-Veränderungen (mehr Bewegung, Kalorienrestriktion und einem Körpergewichtsverlust von einigen Kilogramm) eine deutliche HbA1c Senkung bis zu 2% erreicht wer­ den (dies wurde in der UKPDS vor Randomisierung über 3 Monate erreicht). Für Patienten mit Diabetes wirkt es häufig sehr motivie­ rend, dass der Blutzucker auch ohne Medikamente nur durch ge­ sunde Ernährung und erhöhte körperliche Aktivität deutlich gesenkt werden kann. Die Lifestyle-Modifikation verbessert nicht nur die Blutzuckereinstellung, sondern wirkt sich auch günstig auf die bei diesen Patienten gehäuft vorhandenen kardiovaskulären Risikofak­ toren (Hypertonie, Dyslipidämie) aus. Deshalb ist ein initialer Ver­ such über 3 Monate mit Lifestyle bei motivierten Patienten unbe­ dingt zu befürworten, bevor Medikamente eingesetzt werden. Da die Umsetzung solcher Empfehlungen oft schwierig ist, empfehlen wir umfassende Programme zur konservativen Gewichtsreduktion und zur Förderung der körperlichen Aktivität. Die unterschiedlichen Massnahmen zur Lifestyle-Modifikation be­ wirken allerdings nur bei 10–20% aller Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus eine länger andauernde adäquate Blutzuckerkontrolle. Deshalb ist rechtzeitig eine zusätzliche medikamentöse Therapie einzuleiten. Auch im späteren Verlauf bleiben die Lifestyle-Aspekte ein wesentliches Therapieziel, welches wiederholt aufgegriffen wer­ den muss. Die Motivation des Patienten, bzw. seine Schwierigkeiten mit den empfohlenen Massnahmen sind ebenso ein Ziel der Betreu­ ung. Eine angemessene und kompetente Diabetes-Instruktion ist daher sicherzustellen. 42

Medikamente zur Blutzuckersenkung Wenn mittels Lebensstilinterventionen keine Blutzuckereinstellung im definierten Zielbereich erreicht werden kann, ist eine medika­ mentöse Therapie indiziert. Grundsätzlich sollte bei Therapiean­ passungen nach 3 Monaten der Ziel-HbA1c erreicht sein, andernfalls ist eine Dosisanpassung oder die Gabe eines zusätzlichen blutzu­ ckersenkenden Präparats vorzunehmen. Bei starken Hyperglykä­ mien (d.h. einem HbA1c ≥ 8.5%) sind Doppelkombinationen früh zu prüfen. Eine frühe Kombinationstherapie wird bevorzugt, da durch niedrigere Dosierung Nebenwirkungen reduziert werden können (z.B. Metformin) und die sogenannte «Behandlungsträgheit» (Clini­ cal Inertia) abgeschwächt wird. Dabei ist allerdings zu beachten, dass bei der Kombination mehrerer Medikamente (inklusive Insulin), Wirkstoffe mit unterschiedlichen Wirkmechanismen genutzt wer­ den sollten. Die gleichzeitige Verabreichung von Präparaten mit ähnlichen Wirkmechanismen (z.B. DPP-4 Hemmern und GLP-1 Re­ zeptor Agonisten oder Sulfonylharnstoffe und Glinide) ist aktuell wissenschaftlich nicht getestet, macht pathophysiologisch keinen Sinn, und wird deshalb nicht empfohlen. Die heute in der Schweiz am häufigsten eingesetzten blutzuckersenkenden Wirkstoffgruppen und ihre Wirkmechanismen:

Abbildung 2: Schematische Darstellung der Wirkmechanismen der Antidiabetika basierend auf den pathophysiologischen Abnormitäten (adaptiert nach Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011)

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Aufgrund der folgender Präferenzen sowie klinischer Parameter sollte die Wahl der geeigneten Antidiabetika individuell erfolgen: Patienten-/Arztpräferenzen (nicht abschliessend)

Klinische Parameter (nicht abschliessend)

Senkung miko- und makrovaskuläres Risiko, Sendkung Mortalität

Vorhandensein kardiovaskuläre Erkrankungen

Vermeidung von Hypoglykämien

Niereninsuffizienz

Gewichtsneutralität oder -abnahme

Herzinsuffizienz

Art der Applikation (oral, Injektion)

Symptomatische Hyperglykämie

Relative HbA1c-Senkung

Multimorbidität / Lebenserwartung

Schwere der Nebenwirkungen

Alter

Kosten

Leberinsuffizienz

Rückerstattung durch die Krankenkasse

Diabetesdauer

Die Wahl des geeigneten Antidiabetikums beruht zudem auf den spezifischen Eigenschaften der jeweiligen Wirkstoffklasse in Bezug auf die in Tabelle 1 genannten Kriterien: 77 Reduktion kardiovaskulärer Komplikationen innert weniger Jahre: Die Langzeitresultate der UKPDS Studie zeigten eine Senkung der Mortalität nach ca. 17 Jahren (Legacy Effect). In einer viel kürzeren Zeitspanne konnten bisher nur Empagliflozin und Liraglutid eine Senkung der Mortalität erreichen (kardiovas­ kuläre Endpunktstudien anderer SGLT-2-Hemmer oder GLP-1 RA folgen in den nächsten Jahren). 77 Senkung von makrovaskulären Ereignissen: Evidenz hierfür gibt es für Metformin, Insulin (bei Typ 1 Diabetes), GLP-1 RA und SGLT-2-Hemmer]. 77 Senkung von mikrovaskulären Ereignissen: Gezeigt wurde dies für Sulfonylharnstoffe (u.a. Gliclazid), Metformin, Insulin und die neueren Wirkstoffklassen SGLT-2Hemmer und GLP-1 RA. Die Analyse der Nierendaten hat in der EMPA-REG zu einer signifi­ kanten 44% Reduktion des kombinierten Endpunktes (Makro­ albuminurie, Verdopplung Serum-Kreatinin, Dialyse o-der Tod infolge der Nierenerkrankung) geführt und in der LEADER Stu­ die zu einer 22% Reduktion. 77 Dabei ist zu beachten, dass ein Klasseneffekt bisher nicht be­ weisen ist und diese Empfehlungen heute lediglich für Empagli­ fozin (SGLT-2 Hemmer) und Liraglutid (GLP-1 RA) gelten. Zu­ künftige kardiovaskuläre Studien werden zeigen, ob dies auch für die anderen Vertreter der gleichen Substanzgruppe gilt. 44

77 Effektivität (relative HbA1c-Reduktion): Bei einer grossen Dif­ ferenz zwischen aktuellem HbA1c-Wert und dem individuellen Zielwert ist eine möglichst hohe Effektivität erwünscht, um das HbA1c-Ziel zu erreichen (alle Antidiabetika haben eine ähnliche Potenz, mit Ausnahme von Insulin und langwirksamen GLP-1 RA, die eine starke HbA1c Senkung bewirken). Bei hohen HbA1c Ausgangswerten haben alle Antidiabetika eine höhere Potenz insbesondere aber die SGLT-2 Hemmer (Tabelle 2). 77 Berücksichtigung von Kontraindikationen: • Bei Niereninsuffizienz ist der Medikamenteneinsatz in Abhän­ gigkeit von der e-GFR zu wählen. Bei einer e-GFR< 30 ml/Min. ist der Einsatz von Metformin, GLP-1 RA und SGLT-2-Hem­ mern nicht empfohlen. Bei einer e-GFR< 30 ml/Min. muss beim Einsatz von DPP-4 Hemmern die Dosis angepasst wer­ den (nicht notwendig bei Linagliptin) und können mit Aus­ nahme von Saxagliptin (bis e-GFR 15 ml/Min.) bis zur Dialyse verwendet werden. • Bei einer GFR < 60 ml/Min. sollten keine langwirksamen Sul­ fonylharnstoffe eingesetzt werden (Glimapirid und Glibencla­ mid). Das einzige Mittel dieser Klasse, welches bei einer e-GFR < 30 ml/Min. eingesetzt werden kann ist Repaglinid. 77 Vermeidung von Hypoglykämien: Auf Insulin (sofern nicht not­ wendig) und langwirksame Sulfonylharnstoffe wird verzichtet, allenfalls kann Gliclazid oder ein Glinid eingesetzt werden, wel­ che ein tieferes Risiko für Hypoglykämien aufweisen. Die ande­ ren Medikamentengruppen verursachen keine Hypoglykämien. 77 Vermeidung der Gewichtszunahme: Um eine Gewichtszunahme zu vermeiden, ist auf Glitazone und Sulfonylharnstoffe zu ver­ zichten. Der Einsatz von Insulin erfolgt, sofern klinisch als not­ wendig erachtet. 77 Administration der Medikamente: GLP-1 Rezeptoragonist und Insulin werden mittels Injektion appliziert. Alle anderen blutzu­ ckersenkenden Wirkstoffklassen werden oral verabreicht. 77 Kosten: Metformin, langwirksame Sulfonylharnstoffe und ge­ ringe Insulinmengen (< 20 E) sind in Bezug auf die Tageskosten günstig. Mittlere Insulindosen (20-40 E) verursachen moderate Medikamentenkosten, vergleichbar mit DPP-4-Hemmern und SGLT-2-Hemmern. Hohe Dosen Insulin (>40 E) verursachen hohe Medikamentenkosten und GLP-1 RA sehr hohe Tageskos­ 45

ten. Neuere Analoginsuline sind teurer als Human- und NPH-In­ suline, verursachen aber auch weniger Hypoglykämien. Es ist in diesem Zusammenhang zu berücksichtigen, dass gewisse Kombinationen zwar vernünftig sind und zugelassen sind, aber nicht von den Krankenkassen rückerstattet werden (Bsp. SGLT2-Hemmer in Kombination mit GLP-1 Rezeptoragonist sowie in Kombination mit den meisten DPP-4-Hemmer (mit Ausnahme von Dapagliflozin) (siehe Fachinformationen). In diesen Fällen muss eine ­Kostengutsprache erfolgen. Aus Erfahrung ändert sich die Kostenrückerstattung von Zeit zu Zeit und wird der je­ weiligen Datenlage und den Bedürfnissen angepasst. Es ist daher anzunehmen, dass unter Berücksichtigung der guten Datenlage und den nachgewiesenen Vorteilen, auch diese Kom­ binationen in Zukunft rückerstattet werden. 77 Medikamente mit Marktanteil < 5%: Unter diese Medikamente fallen die Alpha-Glukosidasehemmer, welche wegen den aus­ geprägten gastrointestinalen Nebenwirkungen (Flatulenz, Durchfall) und der begrenzten Wirkung in der Schweiz praktisch nicht eingesetzt werden. Die Glinide (Repaglinid und Nateglinid) teilen den Wirkmechanismus mit den Sulfonylharnstoffen, haben aber eine viel kürzere Halbwertszeit. Dies führt dazu, dass sie 2–3-mal täglich eingenommen werden müssen, was Patienten nicht schätzen. Ein potentieller Vorteil besteht darin, dass Repaglinid bis zur Dialyse eingesetzt werden könnte. Diese Gruppe wird durch die Sulfonylharnstoffe ersetzt, wobei in dieser Gruppe praktisch nur Gliclazid mit einer kürzeren Halb­ wertszeit und weniger Hypoglykämien zum Einsatz kommt. Das einzige in der Schweiz noch verfügbare Glitazon, Pioglitazon, wurde wegen des tiefen Marktanteils und den vielen potentiellen Nebenwirkungen nicht berücksichtigt (starke Gewichtszu­ nahme, Neigung zu Ödemen und Osteoporose). Darüber hinaus darf es gemäss Arzneimittelkompendium wegen des potentiel­ len Blasenkrebsrisikos maximal 2 Jahre eingesetzt werden, falls die Vorteile die potentiellen Nachteile klar übertreffen.

46

Die Eigenschaften der verschiedenen Wirkstoffklassen in Bezug auf die wesentlichen, fallspezifisch zu berücksichtigenden Kriterien: Wirkstoff- Reduktion klasse kardiovas­ kulärer Komplikati­ onen

Relative HbA1cSenkung (Effekti­ vität)

Einsatz Nierenin­ suffizienz (e-GFR <45 / <30 ml/min)

Hypoglykä­ mierisiko

Effekt Applika- Tages­ auf tion kosten Körpergewicht

Metformin ↓ (Langzeit) ↓

+/−

↔

↓

oral

$

SGLT-2 Hemmer

↓↓

↓–↓↓

+/−

↔

↓↓

oral

$$

GLP-1 R Agonisten

↓↓

↓↓(↓)

+/−

↔

↓↓↓

Injektion $$$

DPP-4 Hemmer

↔

↓

+/+

↔

↔

oral

Insulin (i.d.R. basal)

↔

↓↓↓

+ /+

↑↑

↑↑

Injektion $ –$$ (Art/ Dosis)

↓

−/−

↑

↑

oral

Sulfonyl- ↔ harnstoffe

$$

$

Initiale Therapie Bei Personen mit einer Neudiagnose des Diabetes mellitus Typ 2 und einem HbA1c < 8.5% soll, falls mit Lebensstil-massnahmen allei­ ne innert 3 Monaten die individuellen HbA1c-Ziele nicht erreicht wer­ den, die medikamentöse Therapie mit Metformin begonnen wer­ den. Metformin soll aufgrund der gastrointestinalen Nebenwirkungen einschleichend dosiert werden. Liegt der initiale HbA1c-Wert ≥ 8.5%, wird üblicherweise mit den Le­ bensstilmassnahmen eine medikamentöse Therapie eingeleitet. Es gilt aber zu beachten, dass Veränderungen der Ernährung und eine regelmässige körperliche Aktivität auch bei HbA1c-Werten ≥ 8.5% zum Ziel führen können. Personen mit symptomatischer Hyperglyk­ ämie oder metabolischer Dekompensation sollten initial mit Insulin mit oder ohne Metformin behandelt werden. Bei Monotherapie ist Metformin aufgrund der Vorgaben der Krankenkassen der Wirkstoff der Wahl. Frühe Kombinationstherapien – niedrigere Dosierungen von Metformin bei gleichzeitiger Gabe eines zweiten Wirkstoffes inkl. Insulin – sind früh zu prüfen, da dadurch eine bessere Blut­ 47

zuckereinstellung bei weniger Nebenwirkungen von Metformin er­ reicht werden kann und darüber hinaus kurzfristig makrovaskuläre Ereignisse verhindert werden können. Die Wahl der Therapie ergibt sich aus der Beantwortung von vier klinischen Fragen: 77 Besteht ein Insulinmangel? 77 Ist die Nierenfunktion stark eingeschränkt? 77 Besteht eine kardiovaskuläre Erkrankung? 77 Besteht eine Herzinsuffizienz oder möchte man die Entwicklung einer Herzinsuffizienz vorbeugen? Aufgrund des folgenden Flussdiagrammes kann die beste Therapie für den jeweiligen Patienten gewählt werden (Abb. 3): 1. Insulin-Mangel

Mischinsulin

Basalinsulin

oder

Basis Bolus

Basalinsulin + GLP-1 RA (Xultophy®) 2. eGFR < 30 ml/Min.?

3. Kardiovaskuläre Erkrankungen

Nein

Ja

DPP-4-Hemmer

Metformin + SGLT2 H.

4. Herzinsuffizienz

Metformin + GLP-1 RA

Metformin + SGLT2 H.

Metformin + SGLT2 H.

oder Metformin + GLP-1 RA oder Metformin + DPP-4 H.

Basalinsulin

+ DPP-4 H. od. Gliclazid od. Basal­ insulin

Gliclazid od. Basalinsulin

+ Gliclazid od. Basalinsulin

+DPP-4-H.

Basalinsulin

Abbildung 3: Schweizerische Empfehlungen 2016, erstellt durch R. Lehmann, Vorsitzender der Arbeitsgruppe.

48

Limitierende Faktoren bei der Therapiewahl Die Niereninsuffizienz ist der wichtigste limitierende Faktor. Weitere Faktoren, bei denen bestimmten Medikamenten der Vorrang gege­ ben wird, sind Herzinsuffizienz und Insulinmangel (lange Diabetes­ dauer und kein Ansprechen auf orale Antidiabetika). Bei Patienten mit einer Nierenfunktion e-GFR < 30 ml/Min. wird die orale Therapie stark eingeschränkt und es kommen praktisch nur noch DPP-4 Hemmer in Frage. Bei den meisten DPP-4 Hemmern (mit Ausnahme von Linagliptin) muss die Dosis der Nierenfunktion angepasst werden. Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz hat Empagliflozin erstmals eine Mortalitätsreduktion gezeigt. Ein Insulinmangel kann bei sehr lan­ ger Diabetesdauer und bei symptomatischer Hyperglykämie mit metabolischer Dekompensation vermutet werden. Manchmal ist auch die Diagnose Typ 2 Diabetes falsch und es handelt sich um einen Typ 1 Diabetes oder einen spezifischen Diabetes. Hier sollte immer zuerst Insulin eingesetzt werden. Im Verlauf können andere Antidiabetika zusätzlich eingesetzt werden oder evtl. Insulin wieder abgesetzt werden, wenn sicher ein Typ 2 Diabetes vorliegt.

49

SGLT-2 Hemmer (Empagliflozin) und GLP-1 RA (Liraglutid) sind nephroprotektiv und wirken gerade bei einer eGFR < 6 0, aber > 30 ml/Min. am besten, wobei die blutzuckersenkende Wirkung von SGLT-2 Hemmern mit abnehmender Nierenfunktion sinkt (zu beachten ist, dass die Zulassung den Resultaten aus Studien hinterherhinkt). SGLT-2 Hemmerº +/−

eGFR↓ (<45/<30) Herzinsuf­ ++ fizienz Insulin­ ° mangel

symptomanische Hyperglykämie + Metabolische Dekompensation

Metformin* GLP-1 RAº DPP-4 Hemmer +/− +/− +/+

+/+

Sulfonyl­ harnstoffe −/−

°

°

°/− &

°

−

°

°

°

+

°

• Polyurie • Polydispsie • Gewichtsverlust • Volumen Depletion

Insulin

→

Insulin

° Nephroprotektiv * GFR < 4 5 aber > 3 0 ml/Min.: Keine neue Verschreibung, halbe Dosis, enge Überwachung & Saxagliptin

Allgemeine, zusammenfassende Prinzipien bei der Anwendung dieser Empfehlungen* 1. Festlegen des individuellen HbA1c Zielwertes: 6.0–8.0 (8.5%). 2. Festlegen der Patienten-und Arzt-Präferenzen (Tabelle 1) . 3. Festlegen der medikamentösen Therapie unter Berücksichti­ gung wichtiger klinischer Parameter (Tabelle 1). 4. Bei Vorliegen einer kardiovaskulären Erkrankung werden auf­ grund der aktuellen Datenlage Empagliflozin (SGLT-2 Hemmer) und Liraglutid (GLP-1 RA) bevorzugt. 5. Bei Niereninsuffizienz (e-GFR < 30 ml/Min.) wird die Wahl der Antidiabetika stark eingeschränkt: Insulin und DPP-4 Hemmer.

50

6. Bei sehr hohem HbA1c und unklarer Diabetesdiagnose ist Insulin nie falsch, sondern eine gute Wahl. Häufig kann nach initialer Rekompensation Insulin wieder durch orale Antidiabetika oder GLP-1 RA ersetzt werden. 77 Einsatz von GLP-1 RA nur bei BMI > 28 kg/m2 indiziert und von den Krankenkassen übernommen. 77 Unter Einsatz von DPP-4-Hemmer (sofern diese noch wirksam sind, d.h. genügend endogenes Insulin vorhanden ist) ungenü­ gende Blutzuckersenkung: Ersatz durch langwirksame GLP-1 RA (sofern BMI > 28 kg/m2). 77 Kombinierter Einsatz von DPP-4-Hemmer und GLP-1 RA bringt aufgrund gleichen Wirkungsprinzips keinen Nutzen, aber er­ höhte Kosten. Die GLP-1 RA werden nicht durch das Enzym DPP-4 abgebaut (DPP-4 Hemmer sind in diesem Fall nutzlos). Falls DPP-4-Hemmer nicht mehr wirksam sind: Ersatz durch SGLT-2-Hemmer, da die Wirkung insulinunabhängig ist oder Einsatz eines Basalinsulins. 77 Einsatz von GLP-1 RA bei e-GFR< 30 ml/Min. nicht empfohlen (aufgrund von LEADER-Studie aber keine negativen Wirkungen). 77 Einsatz von DPP-4-Hemmer bei e-GFR<30 ml/Min. erfordert bei fast allen Wirkstoffen dieser Gruppe (ausser Linagliptin) eine Dosisanpassung. 77 Einsatz von SGLT-2-Hemmer bei e-GFR < 30 ml/Min. nicht emp­ fohlen. Mit abnehmender Nieren-funktion nimmt auch die blut­ zuckersenkende Wirkung ab, die positiven Wirkungen auf Erhal­ tung der Nierenfunktion und Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität bleibt aber bis zu einer e-GFR von 30 ml/Min. erhalten (EMPA-REG). 77 Unter Einsatz von Gliclazid ungenügende Blutzuckersenkung: Ersatz durch Basal- oder prandiales Insulin (Nebenwirkung: etwas mehr Gewichtszunahme, höheres Hypoglykämierisiko). Kombination von Gliclazid und Insulin wegen erhöhtem ­Hypoglykämierisiko nach Möglichkeit vermeiden.

51

Bei Patienten mit fortgeschrittener, schwerer Lebererkrankung: ist Insulin die unbedenklichste Substanz. Zudem gibt es nur für ganz wenige Substanzen gute Daten für den Einsatz bei fortgeschrittener Leberinsuffizienz. 77 Für Patienten ohne eine kardiovaskuläre Erkrankung oder einer Niereninsuffizienz, welche mit älteren Diabetesmedikamenten behandelt sind (z.B. mit einem mittelang wirksamen Sulfonyl­ harnstoff wie Gliclazid) und das HbA1c im Zielbereich liegt ohne Auftreten von Hypoglykämien, gibt es keinen Grund die bese­ hende Therapie mit neueren Medikamenten zu ersetzen. Abschliessende Bemerkungen 77 Alle Bestrebungen unternehmen, HbA1c-Werte nahe des indivi­ duell festzulegenden HbA1c-Zielwerts zu erreichen und aufrecht zu erhalten. 77 Lebensstilmodifikationen anstreben und bei der Wahl der medi­ kamentösen Therapie die klinischen Parameter, aber auch die Patientenbedürfnisse berücksichtigen. 77 Frühzeitig eine Kombinationstherapie vorzuschlagen, wenn die Therapieziele nicht erreicht werden. 77 Falls nach einer 2-er oder 3-er Kombination die individuellen HbA1c Zielwerte nicht erreicht werden können, ist eine Zuweisung zu einem Diabetologen/in in Betracht zu ziehen. * für Details zu den einzelnen Substanzklassen und Spezialitäten, siehe Fachinformation und Übersicht über die oralen Antidiabetika.

52

Auswahl der in der Schweiz verwendeten oralen Antidiabetika (Medikamente in Rot sind in der Medikamentengruppe in Bezug auf die aktuell bessere Datenlage bezüglich kardiovaskulärer und mik­ rovaskulärer Endpunkte zu bevorzugen) Wirksubstanz

Präparatename

Kombination mit Metformin

Biguanide Metformin

Glucophage* oder Generika

SGLT-2-Hemmer Canaglifozin

Invokana*

Vokanamet*

Dapaglifozin

Forxiga*

Xigduo* HR*

Empagliflozin

Jardiance*

Jardiance Met*

Alogliptin

Vipidia*

Vipdomet*

Linagliptin

Trajenta*

Jentadueto*

Saxagliptin

Onglyza*

Kombiglyze* XR*

Sitagliptin

Januvia*, Xelevia*

Janumet*, Janumet* XR*, Velmetia*

Vildagliptin

Galvus*

Galvumet*

DPP-4-Hemmer

Sulfonylharnstoffe Gliclazid

Diamicron* oder Generika

Glibenclamid

Daonil® /Semi-Daonil® oder Glucovance*/-mite Generika

Glimepirid

Amaryl* oder Generika

Glinide Repaglinid

NovoNorm* oder Generika

Nateglinid

Satrlix*/Starlix*mite

Glitazone Pioglitazine

Actos* oder Generika

α-Glukosidasehemmer Acarbose

Glucobay*

* mit verzögerter Wirkstofffreisetzung und potentiell weniger gastrointestinalen Neben­ wirkungen DPP-4: Dipetidylpeptidase 4; SGLT-2: Natrium (Sodium)-Glukose-Kotransporter 2

53

Auswahl der häufigsten injizierbaren Antidiabetika in der Schweiz (Medikamente in Rot sind in der Medikamentengruppe in Bezug auf die aktuell bessere Datenlage bezüglich kardiovaskulärer und mikro­vaskulärer Endpunkte zu bevorzugen) Wirksubstanz

Präparatename

Kombination

GLP-1 Rezeptor Agonisten (GLP-1: Glucagon-like peptide 1) Exenatid

Byetta* (2× täglich)

Exenatid für Depotinjektion Bydureon* Pen (1× wöchentlich) Liraglutid

Victoza* (1× täglich)

Dulaglutid

Trulicity* (1x wöchentlich)

Kombination mit Insulin Degludec: Xultophy* (1× täglich)

Insulinanaloga, langwirksam Degludec*

Tresiba*

Detemir

Levemir*

Glargin

Lantus*

• Glargin 300**

Toujeo* SoloStar*

• Glargin-Biosimilar

Abasaglar*

Kombination mit Liraglutid: Xultophy* (1× täglich)

Humaninsulin, mittelwirksam NPH

Humaninsulin* Basal NPH Insulatard

Insulinanaloga, kurzwirksam Lispro

Humalog*

Aspart

NovoRapid*

Glulisin

Apidra*

Mischinsulin mit kurz- und langwirksamen Insulinanaloga oder NPH-Insulin Lispro

Humalog* Mix (NPH-Insulin)

Aspart

NovoMix* (NPH-Insulin)

Degludec/Aspart

Ryzodeg*

* kardiovaskuläre Endpunktstudie DEVOTE. In der DEVOTE Studie war das ultralang wirksame Insulin Deglutec nicht-inferior im Vergleich zu Insulin Glargine bei HochrisikoDiabetikern (NEJM 2017;377:723–732). ** gleiche Substanz wie Lantus (Sicherheit gewährleistet), aber Unterschied der längeren Wirkung nicht in Langzeitstudie getestet.

54

Tabakentwöhnung Isabella Sudano Tabakkonsum ist nicht nur mit einem häufigen Auftreten von Krebs und Gefässkrankheiten (Myokardinfarkt, periphere arterielle Ver­ schlusskrankheit, Schlaganfall und Demenz, Impotenz u.a.m.) as­ soziiert, sondern kann zu nicht-bösartigen Atemwegskrankheiten (COPD = Chronic Obstructive Pumonary Disease), Infekten, Osteo­ porose, Zahn- und Zahnfleischerkrankungen sowie Beeinträchti­ gung des Geschmacks-, Geruchs- und des Sehsinns führen. Zudem altern Personen, die Tabakwaren konsumieren, schneller und haben eine verminderte Leistungsfähigkeit im Vergleich zu Gleichaltrigen. Auswirkungen eines Rauchstopps Übersicht Zeit 20 Minuten 12 Stunden 2 Tage Ab 2 Wochen 9 Monate

1 Jahr

2 Jahre 5 Jahre

10 Jahre

15 Jahre 20 Jahre

Verbesserung Blutdruck sinkt auf Wert vor der letzten Zigarette. Temperatur von Haut und Händen steigt auf Normalwert. Das giftige Kohlenmonoxid ist abgeatmet und erreicht die gleichen Werte wie bei einem Nichtraucher. Der Geruchs- und Geschmackssinn verfeinern sich wieder. Herzinfarktrisiko beginnt zu sinken, die Lungenfunktionen erholt sich. Weniger Infektionen. Raucherhusten und Kurzatmigkeit nehmen ab. Die Leistungsfähigkeit steigt an. Das Risiko für eine koronare Herzerkrankung ist nur noch halb so hoch wie bei einem Raucher. Die Zahnfleischentzündungen sind weitgehend abgeheilt. Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen sinkt auf das Niveau von Nichtrauchern. Das Schlaganfallrisiko beginnt auf das Niveau eines Nichtrauchers zu sinken. Das Risiko, an einem Lungenkrebs zu sterben ist noch halb so gross wie bei einem Raucher. Das Risiko für Mundhöhlenkrebs, Kehlkopfkrebs, Speiseröhrenkrebs, Blasenkrebs, Gebärmutterhalskrebs und Bauchspeicheldrüsenkrebs ist wesentlich geringer als bei Rauchern. Das Herzinfarkt- und das Schlaganfallrisiko sinkt auf das Niveau eines Nichtrauchers. Das Lungenkrebsrisiko ist etwa gleich gross wie bei Nichtrauchern.

55

Das Rauchen, aber auch der Konsum von rauchlosen Tabakwaren, ist also eng mit einer reduzierten Lebenserwartung sowie mit einer Verminderung der Lebensqualität verbunden und gefährdet zudem auch die Personen in der nahen Umgebung (Passivrauchen). Ein Tabakentwöhnung bringt viele Vorteile. (Tabelle 1, www.at-schweiz.ch, www.frei-von-tabak.ch)

Begleitung bei der Tabakentwöhnung Die internationalen Richtlinien1 fassen die Begleitung für Tabak­ entwöhnung zusammen als «die 5 A zur Kurzberatung»: 77 ASK (Befragen): Jeder Patient sollte über seinen Tabakge­ brauch befragt werden. Zudem kann auch die Abhängigkeit durch den Fagerström Test evaluiert werden (Tabelle 2; siehe Therapie als Unterstützung für Tabakentwöhnung). 77 ADVISE (Beraten): Bei jeder Gelegenheit sollte betont werden, dass Aufhören des Tabakkonsums das Beste ist, dass man für seine Gesundheit machen kann. 77 ASSESS (Beurteilen): Der Wille sowie die Motivation der/des Patienten(in) zum Aufhören des Tabakkonsums soll evaluiert werden. 77 ASSIST (Unterstützen): Unabhängig von der Motivation der/des Patienten(in) sollt der betreuende Arzt Hilfe (spezifische Bera­ tung, Medikamenten) leisten. Falls ein Patient(in) bereit ist zum Aufhören sollte der behan­ delnde Arzt konkrete Tipps geben, Medikamente vorschlagen und mit dem Patienten(in) das Rauchstoppdatum festlegen. Ist der PatientIn unsicher oder ambivalent sollen man seine ­Motivation stärken. 77 ARRANGE (Arrangieren): Folgekonsultation oder Telefonkontakt in den ersten Wochen nach dem Rauchstopp, idealerweise wö­ chentlich, dann monatlich. 1 Clinical

Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. American Journal of Preventive Medicine 2008;35:158–176

56

Therapie als Unterstützung für Tabakentwöhnung 77 Nikotinhaltige Therapie (Nicotine Replacement Therapy; NRT) Die Hauptwirkung der NRT besteht in der Unterstützung des Pa­ tienten bei der Unterdrückung des Suchtverlangens in den ersten Monaten. Die meisten Patienten wenden zu niedrige Dosen über einen zu kurzen Zeitraum an. Die Dosis sollte so hoch sein, dass die Symptome des Suchtverlangens weitgehend unterdrückt werden. Die meisten Patienten benötigen über 3–4 Wochen die volle Dosis, anschliessend kann die Dosis langsam über mehrere Wochen gesenkt werden. Dosierung: Häufig ist es sinnvoll, zwei verschiedene NRT zu kombinieren: Ein Pflaster, das den Hauptteil des Tages abdeckt, sowie ein kurzwirksames NRT (Kaugummi, Lutschtabletten, su­ blinguale Tabletten, Inhaler), wenn das Suchtverlangen tagsüber besonders stark wird. 77 Vareniclin (Champix® ) Vareniclin ist ein partieller Nikotinrezeptor-Agonist, welcher für die Raucherentwöhnung entwickelt wurde. Dosierung: Eine Woche vor dem Rauchstopp-Termin werden 3 Tage lang 0.5 mg, dann 4 Tage lang 0.5 mg zweimal täglich an­ gewendet. Ab dem Tag des Rauchstopps wird die Dosis erhöht auf 1 mg zweimal täglich über 12 Wochen. Bei Patienten mit leichter (geschätzte Kreatinin-Clearance > 50 ml/min und ≤ 80 ml/min) bis mittelschwerer (geschätzte Kre­ atinin-Clearance ≥ 30 ml/min und ≤  50  ml/min) Nieren­insuffizienz oder eingeschränkter Leberfunktion ist keine Dosis­anpassung notwendig. Bei Patienten mit schwerer (geschätzte Kreatinin-Clearance <  30 ml/min) Niereninsuffizienz beträgt die empfohlene Dosis 1 mg einmal täglich. Die Dosierung sollte während den ersten drei Tagen 0,5 mg einmal täglich betragen und dann auf 1 mg einmal täglich erhöht werden. Unerwünschte Wirkungen: Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlaf­ losigkeit, abnormale Träume. CAVE bei Patienten mit Major Depression, Suizidgedanken und suizidalem Verhalten.

57

77 Bupropion (Zyban® ) Bupropion ist ein zentral wirksames Medikament, welches das Suchtverlangen lindert durch Hemmung der Dopamin- und ­Noradrenalinwiederaufnahme. Dosierung: Die Behandlung wird 2 Wochen vor dem RauchstoppTermin eingeleitet. Die Anwendung beginnt mit einer Tablette täglich (150 mg) über eine Woche und wird anschliessend mit einer Dosierung von 2×150 mg täglich fortgesetzt. Die Behand­ lung dauert 7 Wochen. Unerwünschte Wirkungen: Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen. Gegenanzeigen: Krampfanfälle, Major Depression, MAOHemmer-Einnahme, bipolare Störung, Bulimie oder Anorexia nervosa. Die Resultate der EAGLES Studie (Anthenelli RM et al, Lancet 2016 387: 2507–2520) zeigten, dass Varenicline, Bupropion und Nikotin­ haltige Medikamente im Vergleich zu Placebo bei psychiatrischen Patienten nicht mit einem erhöhten Risiko für neuropsychiatrische Nebenwirkungen verbunden waren. Champix® (Vareniclin) und Zyban® (Bupropion) sind ­kassenzulässig Kassenzulässig für Patienten mit einem Rauchverhalten, das die Kriterien eines Abhängigkeitssyndroms nach der DSM Version IV1 oder ICD-102 erfüllt und bei welchem zusätzlich ein Schweregrad vorliegt, der eines der folgenden Kriterien erfüllt: 77 Bestehen einer Folgekrankheit des Rauchens oder 77 Bestehen einer Abhängigkeit, bei welcher der Fagerström-Test (siehe unten) einen Score von 6 oder mehr ergibt. 77 Für Patienten ab 18 Jahren, die zu einem Rauchstopp mit Zyban®/Champix® motiviert sind und Beratung und Unterstüt­ zung durch eine medizinische Fachperson erhalten. Pro 18 Monate wird eine einmalige Therapie von 12 Wochen (Cham­ pix) oder 7 Wochen (Zyban) vergütet. 1 Sass

H et al, Diagnostisches und Statistisches Manual Psychiater Störungen. Textrevision-DSM-IV-TR. Hagrefe, Göttingen 2003 2 Dilling et al, International Klassifikation Psychiater Störungen. ICD-10 Kapitel V(F) Klinisch-diagnostische Leitlinee. Verlag Huber, Hogrefe AG, Bern 2011

58

NRT, Vareniclin und Bupropion sind nicht getestet bei Schwangerschaft oder bei einen Alter <18 Jahren Auswertung der Nikotin-Abhängigkeit (Fagerström-Test) Frage

Wahlmöglichkeit

Wann nach dem Aufstehen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?

innerhalb von 5 Min. 3

Bewertung

6 bis 30 Min.

2

31 bis 60 Min.

1

nach 60 Min.

0

Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist (z.B. Kirche, Bücherei, Kino usw.), das Rauchen zu unterlassen?

ja

1

nein

0

Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen?

die erste am Morgen 1 andere

0

Wieviele Zigaretten rauchen Sie im allgemeinen pro Tag?

bis 10

0

11 bis 20

1

21 bis 30

2

31 und mehr

3

ja

1

nein

0

Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind ja und tagsüber im Bett bleiben müssen? nein

1

Ihre Punkteanzahl

Rauchen Sie am Morgen im allgemeinen mehr als am Rest des Tages?

0

0–2 Punkte stellt keine/bzw. sehr geringe Nikotinabhängigkeit dar; 3–4 Punkte: geringe Nikotinabhängigkeit; 5–10 Punkte: mittlere bis hohe Nikotinabhängigkeit.

59

Das kardiovaskuläre Globalrisiko Thomas F. Lüscher und Isabella Sudano

26 19 13 9

7 5 3 2

8 5 4 3

5 3 2 2

6 4 3 2

7 5 3 2

8 5 4 3

9 6 4 3

10 7 5 3

11 8 5 4

13 9 6 4

15 11 7 5

18 13 9 6

3 2 1 1

4 3 2 1

4 3 2 1

3 2 1 1

4 2 2 1

4 3 2 1

5 3 2 2

6 4 3 2

6 4 3 2

7 5 3 2

8 6 4 3

10 7 5 3

12 8 6 4

55

1 1 1 0

2 1 1 0

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

4 2 2 1

4 2 2 1

4 3 2 1

5 3 2 2

6 4 3 2

7 5 3 2

50

180 160 140 120

3 2 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

4 2 2 1

4 3 2 1

5 3 2 1

5 4 2 2

6 4 3 2

180 160 140 120

1 1 1 0

1 1 1 0

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

180 160 140 120

1 0 0 0

1 0 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 1 0

180 160 140 120

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

1 0 0 0

1 0 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 1 0

1 1 1 0

2 1 1 1

2 1 1 1

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 Gesamt Cholesterin (mmol/l) Score

4 5 6 7 8

65

Raucher 9 11 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4

60

180 160 140 120

Frauen Nicht Raucher 4 5 6 6 7 9 3 3 4 4 5 6 2 2 2 3 3 4 1 1 2 2 2 3

Alter

14 10 7 4

Männer Nicht Raucher Raucher 8 9 10 12 14 15 17 20 23 5 6 7 8 10 10 12 14 16 4 4 5 6 7 7 8 9 11 2 3 3 4 5 5 5 6 8

40

Systolischen Blutdruck (mmHg)

Die Bestimmung des gesamten Risikos eines Patienten ist für das therapeutische Vorgehen von grosser Bedeutung. Dabei sind neben dem Alter und Geschlecht die Rauchgewohnheiten, Blutdruck sowie Cholesterin zu berücksichtigen. Die SCORECard der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) erlaubt eine einfache Abschät­ zung des 10-Jahres-Risikos für tödliche kardiovaskuläre Ereignisse wie Myokardinfarkt und Hirnschlag aufgrund dieser Parameter. Ge­ nauere Berechnungsmöglichkeiten sind über verschiedene andere Quellen möglich (z.B. Cardix® App oder www.agla.ch).

4 5 6 7 8 150 200 250 300 mg/

15% und über 5%–9% 2% < 1% 10%–14% 3%–4% 1% 10-Jahresrisiko einer tödlichen KHK bei Bevölkerung mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko © 2012 ESC

60

16 12 10 7

3 2 2 1

3 2 2 1

3 2 2 1

3 2 2 1

3 3 2 2

3 3 2 2

3 3 2 2

6 4 3 3

6 5 4 3

7 5 4 3

8 6 4 3

8 6 5 4

1 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 2 1 1

2 2 2 1

3 2 2 1

3 3 2 2

4 3 2 2

4 3 3 2

5 4 3 2

1 1 0 0

1 1 1 0

1 1 1 0

1 1 1 0

1 1 1 0

1 1 1 0

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

2 2 1 1

2 2 1 1

2 2 1 1

3 2 2 1

3 2 2 1

50

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

40

9 6 4 3

10 11 12 13 15 7 8 8 9 11 5 5 6 7 7 3 4 4 5 5

17 12 9 6

9 6 5 3

10 7 5 4

12 8 6 4

14 10 7 5

16 16 18 20 23 12 11 13 15 17 8 8 9 11 12 6 6 6 8 9

27 20 15 11

65

5 3 2 2

5 4 3 2

6 4 3 2

7 5 3 2

8 5 4 3

9 6 4 3

10 7 5 3

11 8 6 4

6 4 3 2

7 5 3 2

8 6 4 3

9 7 5 3

11 10 12 14 15 8 7 8 10 11 6 5 6 7 8 4 4 4 5 6

19 14 10 7

3 2 1 1

3 2 1 1

3 2 2 1

4 3 2 1

4 3 2 1

5 3 2 2

5 4 3 2

6 4 3 2

7 5 4 3

4 3 2 1

4 3 2 2

5 4 3 2

6 4 3 2

7 5 4 3

7 5 3 2

8 5 4 3

9 6 5 3

11 8 6 4

13 9 7 5

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 2 1 1

3 2 1 1

3 2 2 1

3 2 2 1

4 3 2 1

4 3 2 1

5 3 2 2

2 2 1 1

3 2 1 1

3 2 2 1

4 3 2 1

5 4 3 2

4 3 2 2

5 4 3 2

2 4 3 2

3 5 4 3

3 2 5 3

50

1 1 1 1

2 1 1 1

2 2 1 1

3 2 1 1

3 2 2 1

180 160 140 120

1 0 0 0

1 0 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 1 0

1 1 1 1

1 1 1 1

180 160 140 120

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

1 0 0 0

1 1 0 0

180 160 140 120

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

180 160 140 120

6 4 3 2

7 5 3 2

8 5 4 3

180 160 140 120

4 3 2 1

4 3 2 1

180 160 140 120

2 2 1 1

180 160 140 120 180 160 140 120

1 0 0 0

1 0 0 0

1 0 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 1 0

1 1 1 0

2 1 1 1

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 1 0

1 1 1 0

2 1 1 1

1 1 1 0

2 1 1 1

2 1 1 1

2 2 1 1

3 2 1 1

65

1 1 1 1

60

1 1 1 1

55 Frauen

1 1 1 0

60

180 160 140 120

55 Männer

180 160 140 120

HDL-C 1.8 mmol/L Nicht Raucher Raucher 2 2 3 3 3 5 5 6 6 2 2 2 2 2 4 4 4 4 1 1 2 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 2 2 2 3

Alter

6 5 4 3

HDL-C 0.8 mmol/L Nicht Raucher Raucher 6 6 7 7 8 12 13 13 15 4 5 5 6 6 9 10 10 11 3 4 4 4 5 7 7 8 9 2 3 3 3 3 5 6 6 7

40

Systolischen Blutdruck (mmHg)

ESC-Schema

4 5 6 7 8

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 Gesamte Cholesterin (mmol/L) ESC-Schema zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikos bei Bevölkerung mit niedrigen kardiovaskuläres Risiko (Cholesterol und HDL)

61

AGLA-Schema zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikos Im Gegensatz zur ESC-SCORE-Card wird hier das Risiko aus­ schliesslich für koronare Ereignisse (jedoch tödliche und nicht töd­ liche) angegeben. Entsprechend ergeben sich höhere Risikowerte. Das 10-Jahres-Risiko im Punkteschema beruht auf den PROCAM Daten und ist für die Schweiz adaptiert. Das Punktschema ist für Frauen nach der Menopause und Männer anwendbar. In Einzelfällen kann das mit dem Punkteschema bestimmte Risiko von dem mit dem AGLA-Algorithmus (www.agla.ch) berechnetem abweichen. Wegen der grösseren Zuverlässigkeit soll bei jeder Person mindes­ tens eine Berechnung mit dem Algorhithmus durchgeführt werden. Diabetes mellitus wird direkt der Kategorie «Hohes Risiko» zuge­ ordnet und ist deshalb im Punkteschema nicht aufgeführt. 1) Punktwerte je Risikofaktor und Ausprägung Alter (Jahre)

Systolischer Blutdruck (mmHg)

LDL-Cholesterin (mmol/l)

35–39

0

< 120

0

< 2,59

0

40–44

6

120–129

2

2,59–3,36

5

45–49

11

130–139

3

3,37–4,13

10

50–54

16

140–159

5

4,14–4,91

14

55–59

21

≥ 160

8

≥ 4,91

20

60–65

26

Positive Familienanamnese

Diabetes mellitus

Zigarettenraucher

Nein

0

Nein

0

Nein

0

Ja

4

Ja

6

Ja

8

Triglyzeride (mmol/l)

HDL-Cholesterin (mmol/l)

< 1,14

0

< 0,91

11

1,14–1,70

2

0,91–1,16

8

1,71–2,27

3

1,17–1,41

5

≥ 2,28

4

≥ 1,42

0

2) Addition der Punktwerte aller Risikofaktoren 3) Absolutes 10-Jahres-Risiko für ein akutes Koronarereignis nach Gesamtpunktzahl 10-Jahres-Risiko für die Schweiz in % 0–24 P.

< 1

32–41 P.

2–5

50–58 P.

10–20

25–31 P.

1–2

42–49 P.

5–10

> 5 8 P.

> 20

62

Ernährung David Fäh Zusammen mit der Bewegung, hat die Ernährung einen bedeuten­ den Einfluss auf das Risiko eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erlei­ den. Die Ernährung kann deren Risikofaktoren direkt, d.h. über den unmittelbaren Effekt der eingenommenen Nährstoffe und Energie, aber auch indirekt über das Körpergewicht beeinflussen. Lebensstilfaktoren und Kardiovaskuläre Prävention Gesunder Lebensstil

Biologische Faktoren Anteil vermeidbarer Fälle von Herzinfarkt (Mediatoren)

Körperliche Aktivität Nicht Rauchen Moderater Alkoholkonsum Gesunde Ernährung

79%

Normales Körpergewicht

Normales Körpergewicht • Blutfette • Blutdruck • Glukosetoleranz • Insulinsensitivität • Blutgerinnung • OxidativerStress • Entzündung • Endothelfunktion • Herzfunktion

64% Körperliche Aktivität 44% Nicht Rauchen Moderater Alkoholkonsum

23% 16%

Gesunde Ernährung

0% Über 11 Jahre, hätten 4 von 5 Herzinfarktfälle vermieden werden können, wenn sämtliche der anfänglich gesunden Studienteilnehmer (Männer, 45–79 Jahre) in ihrem Lebensstil alle 5 gesunden Verhaltensweisen aufgewiesen hätten. Modifiziert von J Am Coll Cardiol. 2014;64(13):1299–1306. doi:10.1016/j. jacc.2014.06.1190

Die mediterrane Ernährungsweise Epidemiologische Daten und randomisierte Trials weisen darauf hin, dass die traditionelle Ernährungsweise mediterraner Länder ge­ sundheitliche Vorteile bietet und mit einer deutlichen Senkung der Inzidenz von Herz-Kreislauferkrankungen einhergeht. Die randomi­ sierte PREDIMED Studie zeigte, dass eine Low-Fat-Diät mit zwei Interventionsgruppen mit einer mit Nüssen oder nativem Olivenöl («Extra Vergine») angereichten mediterranen Ernährung das kardio­ vaskuläre Risiko für Herzinfarkt und Hirnschlag um rund 30% senkt. Eine mediterrane Ernährungsweise ist auch mit einer Reduktion von Diabetes, gewissen Krebsarten, Alzheimer und rheumatischer Ar­ 63

thritis aber auch mit einer verbesserten Denk- und Gedächtnisleis­ tung, besseren Nierenfunktion und einer verringerten Neigung zu Vorhofflimmern assoziert. Gesundheitseffekte der Mediterranen Ernährung Gesundheits-Outcome

Ausmass

Risiko-Reduktion für Mortalität durch koronare Herzkrankheit

20–40%

Risiko-Reduktion für Krebs-Mortalität

20–30%

Risiko-Reduktion für Gesamt-Mortalität

17–25%

Risiko-Reduktion für kardiovaskulären Erkrankungen

25–45%

Risiko-Reduktion für Diabetes Typ 2 (Inzidenz)

25–30%

Abnahme von Körpergewicht, BMI, Bauchumfang

Im Schnitt 5 Kilo nachhaltiger Gewichtsverlust

Verbesserung bei Komponenten des metabolischen Syndroms

variabel, um 30–40%

Quelle: Curr Cardiovasc Risk Rep (2014) 8:416

Bestandteile der mediterranen Ernährungsweise Lebensmittel

Häufigkeit

Empfehlung

Getränke Wasser, ungesüsster Tee

Täglich reichlich, auch zwischen Der Durst sollte kalorienfrei und ohne den Hauptmahlzeiten süssen Geschmackt gelöscht werden.

Alkoholische Getränke

Für Liebhaber: Zu höchstens einer Mahlzeit am Tag. Maximal jeweils 1 (Frauen) oder 2 (Männer) Glas Wein oder Bier

Moderaten Konsum tolerieren. Abstinente sollten wegen möglicher Risiken nicht zum Konsum motiviert werden.

Kaffee, Tee

Täglich für die, die es mögen

Ist nicht Bestandteil der mediterranen Ernährungsweise. Selbst häufiger Konsum ist mit einer Reduktion des Herz-Kreislauf-Risikos verbunden.

Gemüse, Salat, Nüsse, Kerne, Früchte

64

Täglich reichlich

Gemüse als Beilage oder Vorspeise. Auch als Zwischenmahlzeit. Eine Frucht: täglich, idealerweise im Rahmen einer Hauptmahlzeit oder als Energielieferant bei körperlicher Aktivität. Hand voll Nüsse am Tag kann eine der fünf Portionen Früchte und Gemüse ersetzen.

Lebensmittel

Häufigkeit

Empfehlung

Stärkelieferanten

Täglich

Als Beilage einer Hauptmahlzeit (v.a. Frühstück und Mittagessen). Vollkornvarianten bevorzugen: Linsen, Bohnen, Quinoa, Amarant, Buch­ weizen, Vollkornteigwaren, Vollreis.

Täglich

Natives Olivenöl extra für die kalte und warme Küche. Fritierte und panierte Produkte meiden.

Fisch, Meeresfrüchte, Geflügel

Ca. 2×/Woche

Magere Varianten bevorzugen.

Rotes Fleisch* und daraus hergestellte Produkte

Maximal 2×/Woche

Moderate Mengen geniessen, hochwertige, fettarme Stücke vorziehen. Auf schonende Zubereitung achten.

Fettquelle

Eiweissquelle

Ungesüsste Milchprodukte, Eier

Sonstiges Süssigkeiten

Kontrollierter Konsum zu speziellen Anlässen

Dunkle Schokolade ohne Zucker vorziehen.

Salz

Auf 5–8 Gramm / Tag limitieren

Zum Kochen Kräuter und Gewürze verwenden statt Salz. Salzreiche Fertig­produkte (Brot, Käse, Fleischwaren, Convenience) mit Vorsicht geniessen. Kaliumeinnahme erhöhen.

Mahlzeit­ einnahme

Täglich regelmässig gemeinsam Zeitfenster (> 30 Minuten) schaffen, am Tisch sitzen und geniessen stressfrei und langsam essen

Bewegung

Täglich im Alltag und in der Freizeit

Persönliches Potential ausschöpfen

Produkte

Überwiegend

Saisonal, regional, traditionell, wenig verarbeitet

* von Schwein, Rind, Kalb, Lamm

65

Prävention von Übergewicht und Adipositas Die mediterrane Ernährungsweise ist auch nachhaltig (über 6 Jahre) wirksam zur Reduktion und Kontrolle des Körpergewichts und wahr­ scheinlich wirksamer als eine fett- oder kohlenhydratarme Diät. Aus der PREDIMED Studie ging ein validierter Fragebogen hervor, der es erlaubt, die Adhärenz an die mediterrane Ernährungsweise ab­ zuschätzen. Fragebogen zur Erfassung der Adhärenz an eine mediterrane Ernährungsweise Nr. Frage Antwort Punkt Verwenden Sie hauptsächlich Raps- oder Olivenöl … 1 zum Kochen? Ja  Nein 2 für Salate? Ja  Nein Essen Sie (fast) täglich... 3 gekochtes Gemüse als Beilage? Ja  Nein 4 rohes Gemüse als Snack oder Salat? Ja  Nein 5 frische Früchte? Ja  Nein 6 ein Gericht mit rotem Fleisch oder Wurst? Ja  Nein 7 Gehört bei Ihnen Brot mit Butter zum Frühstück und/oder Ja  Nein Abendessen? 8 Haben Sie gestern ein Cola- und/oder ein anderes mit Zucker Ja  Nein gesüsstes Getränk getrunken? 9 Achten Sie bei der Ernährung auf den Gehalt an Ballast­ Ja  Nein stoffen (Vollkorn- statt Normalvariante)? 10 Essen Sie mindestens ein Mal pro Woche Hülsenfrüchte wie Ja  Nein Linsen, Kichererbsen oder Bohnen? 11 Kommen bei Ihnen Fisch oder Meeresfrüchte ein bis zwei Mal Ja  Nein pro Woche auf den Tisch? 12 Essen Sie an mindestens drei Tagen pro Woche Nüsse? Ja  Nein 13 Schmeckt Ihnen generell Poulet-, Truthahn- oder Kaninchen- Ja  Nein fleisch besser als Rindfleisch, Schweinefleisch, Hamburger oder Würsten? 14 Gehören gedämpftes Gemüse, Teigwaren, Reis oder andere Ja  Nein Gerichte an einer mit Raps- oder Olivenöl sautierten Tomaten-, Knoblauch-, Zwiebel- oder Lauch-Sauce zu Ihrem Speiseplan? 15 Haben Sie gestern etwas Paniertes oder Fritiertes gegessen? Ja  Nein Total Punktzahl

66

Auflösung: Alle Fragen, ausser 6, 7, 8 und 15, geben bei «Ja» einen Punkt. Die Fragen 6, 7, 8 und 15 ergeben bei «Nein» einen Punkt. Je höher die Punktzahl, desto besser die Adhärenz an die mediterrane Ernährungsweise. Der Fragebogen kann unter www.davidfaeh.ch/fileadmin/media/pdf_norm/MedErn.pdf heruntergeladen werden. Punktzahl Auswertung / Empfehlungen 10–15

Gute Adhärenz. Festigung des Status Quo. Verbesserung um 1–3 Punkte falls sinnvoll und erwünscht.

5–9

Mittlere Adhärenz. Stufenweise Verbesserung um 2–5 Punkte. Potential und Möglichkeiten erfassen. Gemäss Präferenzen des Patienten Prioritäten setzen.

0–4

Niedrige Adhärenz. Das grosse Verbesserungspotential gegenüber dem Patienten als Vorteil hervorheben. Zusammen mit dem Patienten nach umsetzbaren Ansatzpunkten suchen entsprechend seiner Möglichkeiten und Präferenzen. Plan mit Meilensteinen für die Umsetzung erstellen. Esstagebuch als Hilfsmittel in Betracht ziehen. Beizug der Ernährungs­ beratung kann sinnvoll sein.

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Martínez-González MA, et al. for the PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med 2013; 368:1279–1290. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y. Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet. N Engl J Med 2008; 359: 229–241 and N Engl J Med 2012; 367:1373–1374

67

Kardiale Vorsorgeuntersuchungen bei Sportlern Christian Schmied Der positive Einfluss von regelmässigem körperlichem Training auf die Gesundheit, und insbesondere auf Herz-Kreislauferkrankungen ist unbestritten. Wer Sport treibt, setzt sich aber, zumindest vo­ rübergehend, auch Risiken aus. Dabei kann kompetitiver Sport, insbesondere bei zugrundeliegender Herzerkrankung, als Trigger für den plötzlichen Herztod wirken. Dabei gilt es zwischen jungen (<25–35 Jahre) und älteren kompetitiven Sportlern zu unterschei­ den. Denn während bei den älteren Sportlern in über 80% eine koronare Herzkrankheit bzw. ein Herzinfarkt durch Plaqueruptur für fatale, sport-assoziierte Ereignisse verantwortlich ist, sind es bei jungen Sportlern meist angeborene strukturelle Kardiopathien oder Störungen des Erregungsleitungssystems, welche zum plötzlichen Herztod führen (Abbildung 1). 2% Commotio Cordis

Long QT 1%

2% Kawasaki

Dilatative Kardiomyopathie 3% WPW 3% Aortendissektion ARVC/D

5%

25%

Unklarer Todesfall («negative Autopsie»)

5%

Hypertrophe Kardiomyopathie 8% 11%

Koronaranomalie

Unklare Kardiomyopathie 8% Idiopathische LVH (mögliche Hypertrophe Kardiomyopathie) Idiopathische LVH (DD Sichelzellerkrankung) 1%

9%

8% 9%

Myokarditis

KHK

Abbildung 1: Ursachen des plötzlichen Herztodes in einem Kollektiv jüngerer Hochschulsportler (adaptiert nach Harmon K, et al. Incidence, Cause, and Comparative Frequency of Sudden Cardiac Death in National Collegiate Athletic Association Athletes (Circulation. 2015;132:10–19).

68

Entsprechend unterscheiden sich auch die kardialen Screening­ methoden. Kardiales Screening bei jungen kompetitiven Sportlern (<25–35 Jahre) Mit einem einfachen Basis-Screening können in dieser Sportler­ gruppe über 90% aller potentiell gefährlichen zugrunde liegenden Kardiopathien detektiert werden: 77 Anamnese (inklusive Persönliche Anamnese und Familien­ anamnese nach den «Lausanne Recommendations» des Inter­ nationalen Olympischen Komitees) 77 Klinischer Status (auf Herz-Kreislauf fokussiert) 77 Ruhe-EKG (12 Ableitungen)

Sportler 12–35 Jahre

Ärztliche Screening Untersuchung: Anamnese, klinische Untersuchung, 12-Ableitungs-EKG

Negativ

Sporttauglichkeit Individuelle Trainingsempfehlung

Positiv

Weiterführende Diagnostik und Therapie

Ergeben sich aufgrund der Basis-Screeninguntersuchungen Ver­ dachtsmomente, sind weiterführende Abklärungen indiziert (Echo­ kardiographie, Ergometrie, Holter-EKG, etc.). Das Basis-Screening soll ab einem Alter von 12–14 Jahren begon­ nen und regelmässig alle 1–2 Jahre wiederholt werden. Die Integration des Ruhe-EKGs ist der entscheidende Schritt zur Diagnose, kann aber gerade bei Sportlern auch zu Fehlinterpreta­ tion und unnötigen Folgeuntersuchungen führen. Durch die in den letzten Jahren stetig verfeinerten Kriterien konnte neben der bereits 69

sehr hohen Sensitivität auch die Spezifität der Untersuchung erhöht werden (aktuell >90%). Die weltweit akzeptierten, internationalen Seattle Kriterien unterscheiden zwischen physiologischen, durch regelmässiges Training bedingten und eindeutig pathologischen Veränderungen. Grenzwertbefunde sind nur dann abklärungs­ bedürftig, wenn mehr als zwei gleichzeitig auftreten oder ein Befund mit einer pathologischen Untersuchung oder Anamnese assoziiert ist. Normale EKG Befunde • Positive QRS VoltageKriterien (für LV- oder RV-Hypertrophie) • Inkompletter Rechtsschen­ kelblock • Early Repolarization • ST Hebung gefolgt von negativen T Wellen in V1–V4 (bei Sportlern afrokaribischer Abstammung) • Negative T Wellen in V1–V3 bei Sportlern im Alter ≤16 Jahre • Sinusbradykardie, Sinusar­ rhythmie • Ektoper Vorhofrhythmus oder junktionaler Rhythmus • AV-Block I° • AV-Block II° (Typ Mobitz I)

«Borderline» EKG Befunde • Linksachsendeviation • Zeichen der linksatrialen Dilatation • Rechtsachsendeviation • Zeichen der rechtsatrialen Dilatation • Kompletter Rechtsschen­ kelblock

isoliert

Keine weitere Abklärung empfohlen bei klinisch unauffälligen, asymptomatischen Sportlern ohne positive Familienanamnese

Pathologische EKG Befunde • Negative T Wellen (ausser III, aVR, V1) • ST Strecken Senkung • Pathologische Q-Zacken • Kompletter Linksschenkel­block • QRS ≥140ms • Ventrikuläre Präexzitation (Delta Welle) • Epsilon Welle • Verlängerte QTc • Brugada Typ 1 pattern • Ausgeprägte Sinusbradykardie (<30/min) • PQ ≥400ms • AV-Block II° (Typ Mobitz II) • AV-Block III° • ≥ 2 VES pro 10 Sekunden • Atriale Tachyarrhythmien • Ventrikuläre Arrhythmien

2 oder mehr Weitere Abklärung empfohlen Zum Nachweis oder Ausschluss einer relevanten kardiovaskulären Erkrankung.

Internationale («Seattle») Kriterien zur EKG Interpretation bei Sportlern (adaptiert nach Drezner J, et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes (Eur Heart J. 2017 Feb 20. doi: 10.1093/eurheartj/ehw631)

Kardiales Screening bei älteren kompetitiven Sportlern (> 2 5–35 Jahre) Bei über 25- bis 35-Jährigen ist insbesondere beim Vorliegen von kardiovaskulären Risikofaktoren (z.B. arterielle Hypertonie, Dia­ betes, positive Familienanamnese, Dyslipidämie) eine Einschät­ zung des kardiovaskulären Risikos von grosser Bedeutung. Dazu dienen etablierte «Scores» (z.B. ESC SCORE, siehe Kapitel «Das kardiovaskuläre Globalrisiko», Seite 60), wobei aufgrund des 70

häufig noch relativ jungen Alters der Sportler das so genannte «Life­ time Risiko» abgeschätzt werden sollte. Zwar wird in den meis­ ten Richtlinien im Falle eines erhöhten Risikos eine Ergometrie mit Ausbelastung, als Ergänzung zum Basisscreening empfohlen, doch sollten in spezifischen Situation direkte bildgebende Verfahren in Betracht gezogen werden (z.B. Koronar-CT; siehe Kapitel «Angina Pectoris», Seite 73). Sportler > 30–35 Jahre

Tiefes Risiko

Ärztliche Screening Untersuchung: Anamnese, klinische Untersuchung, EKG, plus RISK Score

Konkreter klinischer Verdacht

Moderates/hohes Risiko

Negativ

Sporttauglichkeit Individuelle Trainingsempfehlung

Maximaler Belastungstest (nicht-invasive Ischämiesuche)

Positiv

Weiterführende Diagnostik und Therapie

Das Herzinfarktrisiko ist massgeblich erhöht bei sedentären, nicht regelmässig trainierenden Patienten, wenn diese neu eine sportliche Aktivität aufnehmen. Entsprechend ist die Indikation zu einem Be­ lastungstest (auch zur Beurteilung des Blutdruck- und Rhythmus­ verhaltens) grosszügig zu stellen. Sporttreiben mit bekannter Herzerkrankung Natürlich profitieren auch Patienten mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung in den allermeisten Fällen von einem regelmässigen Training. Dabei sind jedoch besondere, individuelle Vorsichtsmass­ nahmen angezeigt um tödliche Ereignisse während des Sports oder eine negative Beeinflussung der Grunderkrankung zu verhindern. Die aktuellsten Empfehlungen stammen von den Amerikanischen Fachgesellschaften ACC/AHA¹. 1 Maron

B, et al. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities, Circulation. 2015;132:e256–e261

71

Akuter Thoraxschmerz Thomas F. Lüscher

Akuter Thoraxschmerz

ST-Hebung ST-Senkung

Normales EKG weitere Abklärungen

(siehe Seite 79, ACS)

Schmerzcharaktere (siehe Bilder)

Verdacht auf ACS/Mykokardinfarkt Tako Tsubo (siehe Seite 90)

Verdacht auf Akutes Aortensyndrom (siehe Seite 94)

77 Stechend 77 Reissend 77 Schneidend 77 In Rücken ausstrahlend

77 Ausstrahlend (Arm, Hals) 77 Klemmend, brennend 77 Blässe, Schwitzen, ggf. Nausea

Verdacht auf Lungenembolie (siehe Seite 138)

77 Atemabhängig 77 Stechend, reibend 77 Typisch: Dyspnoe 77 ggf. Hämoptoe 77 ggf. Zeichen der Venenthrombose 72

Angina Pectoris Thomas F. Lüscher, Robert Manka , Felix Tanner und Oliver Gämperli

Klinische Präsentation Die drei Charakteristika der Angina pectoris: 77 Retrosternaler Thoraxschmerz mit charakteristischer Qualität («druckartig», «würgend», «Enge») und Dauer (ca. 10 Min.), klassische Schmerzlokalisation und Ausstrahlung (Abb 1). 77 Getriggert durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress, verstärkt bei Kälte. 77 Rückläufig nach Ausruhen und/oder Einnahme von Nitraten ­( innerhalb von Minuten) • Typische Angina pectoris: erfüllt alle drei der folgenden ­Kriterien. • Atypische Angina pectoris: erfüllt zwei der oben genannten Kriterien. • Nicht-anginöse Thoraxschmerzen: erfüllt keine oder nur eins der oben genannten Kriterien. Angina pectoris und angiographisches Substrat

Abbildung 1: Links: Klassische Schmerzlokalisationen und Schmerzausstrahlung bei Angina pectoris Rechts: Zugrunde liegend koronare Veränderung mit Stenosis in Ramus interventricularis anterior

Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken die nicht mehr mitarbeitenden Co-Autoren Hatem Alkadhi und Philipp A. Kaufmann der früheren Auflage.

73

Vorgehen bei Verdacht auf Angina pectoris Step 1 Bestimmung der Vortest-Wahrscheinlichkeit

Step 2 Wahl des besten Tests (nicht-unvasiv oder invasiv) zur KHK-Diagnose

Step 3 Risikostratifizierung im Hinblick auf Therapie

Abb. 2: Stufenschema zum Vorgehen bei Verdacht auf Angina pectoris

77 STEP 1: Entscheidend ist zunächst die klinische Beurteilung: Ist es Angina pectoris? Sind die Beschwerden typisch? → Ab­ schätzen der Vortest-Wahrscheinlichkeit (Tabelle 1). 77 STEP 2: Danach ist abzuschätzen, ob der Patient weiter für eine koronare Herzkrankheit (KHK) abgeklärt werden soll, und falls ja, welcher KHK-Test (Abbildung 3 und Tabelle 2+3): • Fahrrad-Ergometrie: Reproduzierbarkeit der Symptome, BD-Abfall bei Hauptstamstenose • Myokardszintigraphie/Positronen-Emissions-Tomographie: Ischämiediagnostik • Stressechokardiographie: Wandbewegungsstörungen als Ischämieäquivalent • Perfusions-MRI: Ischämiediagnostik (cave: Klaustrophobie, Schrittmacher und ICD) • CT-Koronarangiographie: Koronarstenosen und Verkalkungen, hoher negativ prädikiver Wert 77 STEP 3: Bei nachgewiesener KHK, Risikostratifizierung zum Entscheid bzgl. Therapie (medikamentös-konservativ versus Revaskularisation (mittels PCI [Percutaneous Coronary Inter­ vention] oder ACBP [Bypass-Operation]) (s. Therapie bei Angina pectoris).

74

Tabelle 1: Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit aufgrund Anamnese und Belastungstest Typische Angina

Atypische Angina

Nicht-anginöse Thoraxbeschwerden

Alter

Männer

Frauen

Männer

Frauen

Männer

Frauen

30–39

59.1

27.5

28.9

9.6

17.7

5.3

40–49

68.9

36.7

38.4

14.0

24.8

8.0

50–59

77.3

47.1

48.9

20.0

33.6

11.7

60–69

83.9

57.7

59.4

27.7

43.7

16.9

70–79

88.9

67.7

69.2

37.0

54.4

23.8

≥80

92.5

76.3

77.5

47.4

64.6

32.3

Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit aufgrund Anamnese, Geschlecht und Alter. Angegeben ist der Prozentsatz an Patienten mit signifikanten Koronarstenosen bei der Koronarangiographie (Genders TS, et al. Eur Heart J 2011;32:1316)

Auswahl des diagnostischen KHK Tests Verdacht auf KHK

VTW <15%

VTW 15-85%

VTW >85%

Patienten-Charakteristika/-Eignung? Lokale Verfügbarkeit und Expertise?

VTW 15–50% CT-Koro

VTW 15–65% Stress-EKG, falls verfügbar mit Imaging (SPECT, MRI, PET, Echo)

VTW 30–65% Stress imaging (SPECT, MRI, PET, Echo)

Bei unklaren Resultaten evt. 2. Test (Hybridbild­ gebung) oder direkt invasive Koro

KHK NEIN

KHK JA

Alternative Diagnose?

Risikostratifizierung und Therapie

Abbildung 3: Abkürzungen: VTW = Vortest-Wahrscheinlichkeit; KHK = Koronare Herzkrankheit; SPECT = Myokard-Szintigraphie; PET = Myokard-Positron-Emissions-Tomographie; CMR = Herz-Kernspintomographie; Echo = Stress-Echokardiographie

75

Tabelle 2: Möglichkeiten nicht-invasiver Bild­gebungstests bei KHK Stress-Echo

Szintigraphie/ PET

Computer­ tomographie (CT)

Magnet­ resonanz Imaging (MRI)

Struktur

++ +

– /–

++

+++

Klappen

+++

– /–

+

++

Auswurffraktion ++ +

++

+

+++

Koronarien

(+)

– /–

+++

(+)

Perfusion

++

+++

+ +++ (In Entwicklung)

Infarkt/Viabilität + +

+++

In Entwicklung

+++ (late enhancement)

Tabelle 3: Welcher KHK-Test bei welchem Patienten? Technik

Vorteile

Nachteile

Stress-EKG

• Grösste Verfügbarkeit • Billig, einfaches Equipment

• Eingeschränkte diagnostische Treff­ sicherheit (v.a. tiefe Sensitivität)

Stress-Echo • Gute Verfügbarkeit • Tragbar • Keine Strahlen • Vergleichbar geringe Kosten

• Schlechte Schallfenster bei Adipositas und Emphysem • Qualität abhängig von Operater Skills

SPECT

• Gute Verfügbarkeit • Viele diagnostische und ­prognostische Daten

• Strahlenbeslastung (5–10 mSv)

PET

• Flussquantifizierung • Viabilität

• Strahlenbeslastung (2–4 mSv) • Beschränkte Verfügbarkeit • Hohe Kosten

MRI

• Darstellung von Narbe/Fibrose • Kontraindikationen (Platzangst, • Ischämie und Viabilität Metalsplitter, alte Herzschrittmacher/ • Keine Strahlen Sonden) • Eingeschränkte Bildqualität bei Arrhythmie

CT-Koro

• Hoher negativer Prädiktivwert

76

• Strahlenbelastung (1–2 mSv) • Eigeschränkte Bildqualität bei Verkalkungen, Stents, Arrhythmie, oder hoher Herzfrequenz >70/min

Therapie bei Angina Pectoris Die Therapie bei stabiler KHK richtet sich nach dem kardiovasku­ lären Gesamtrisiko: 77 Revaskularisation bei hohem Risiko (z.B. relevante myokardiale Ischämie, eingeschränkte Auswurffraktion, Diabetes mellitus, eingeschränkte Leistungsfähigkeit, Angina pectoris bei leichter Aktivität): perkutane koronarintervention (PCI) oder aortokoro­ nare Bypassoperation (ACBP) 77 medikamentös-konservative Therapie bei niedrigem Risiko Medikamente bei Angina Pectoris und Myokardischämie Medikament

Mechanismus

Symptome Prognose

Aspirin

Thrombozytenhemmung

–

Betablocker

MVO2-Senkung

++

+1

Ca 2+ -Antagonisten2

Vasodilatation (Senkung Herzfrequenz)

++

Verapamil (bei Hypertonie und normaler LVEF)

++

ACE-Hemmer

Vasodilatation

-

++

Ivabradin

Herzfrequenzsenkung

++

++

Molsidomin

Preloadsenkung, Vasodilation

++

Fraglich

Nicorandil

Vasodilatation

++

++

Nitrate

Preloadsenkung, Vasodilatation

++ (Toleranz)

Fraglich

Ranolazine

Myokardstoffwechsel Hämodynamisch neutral

++

(+)

Statine

LDL-Senkung

–

+++

1 Betablocker

wurden bei koronarer Herzkrankheit vor Einführung der Thrombolyse und PCI untersucht; damals wurde der plötzliche Herztod und Re-Infarkt reduziert. Heute ist die prognostische Wirkung unklar. Nebivolol hat allerdings bei Patienten mit Herzinsuffizienz (siehe Kapitel «Chronische Herzinsuffizienz», Seite 184) im SENIORS Trial bei Patienten mit Herzinsuffizienz eine protektive Wirkung gezeigt (Primary Outcome: Composite of all cause mortality or cardiovascular hospital admission; Eur Heart J. 2005 Feb;26(3):215–25). 2 Verapamil (2 × 8 0–160 mg/Tag) und Diltiazem (2 × 9 0 mg)senken die Herzfrequenz, Dihydropyridine (Nifedipin CR 60–90 mg/Tag, Amlodipine 2.5–10 mg/Tag, Lercanidipin 10–20 mg/Tag) nicht. Verapamil verbessert nach Infarkt bei erhaltener LV Funktion (LVEF) die Prognose, Nifedipin und Amlodipine nur bei gleichzeitiger Hypertonie.

77

Vorgehen bei angiographisch nachgewiesener koronarer Herzkrankheit (mit nachgewiesener Ischämie oder FFR<=0.801) Befund

ACBP 2

PCI3

Nur Medikamente4

Hauptstamm

+++

+++ bei geeignete Anatomie

–

3-Asterkrankung

+++

++ geeignete Anatomie, KI: Diabetes

+ (diffuse Veränderungen, distaler Befall)

2-Asterkrankung

++

+++

– (nur in Ausnahmefällen5 )

1-Asterkrankung6

+

+++

– (nur in Ausnahmefällen5 )

1

FFR = fractional flow reserve ACBP = Aorto-Coronare Bypass Chirurgie 3 PCI = Perkutane Coronare Intervention (Ballon, Stent) 4 Medikamente wie Aspirin, Statine und ACE-Hemmer erhalten alle Patienten; hier geht es um antiischämische Therapie und Verbesserung der Prognose. 5 Die Courage-Studie hat zwar eine prognostische Gleichwertigkeit von PCI und Medika­ menten ergeben, allerdings wurden <5% der Patienten in den beteiligten Zentren eingeschlossen und kaum das Ausmass der Ischämie bestimmt. Die Resultate entsprechen daher nicht der gegenwärtigen Praxis. Eine Metaanalyse kommt zum Schluss, dass eine PCI mit second generation Drug-eluting Stents wahrscheinlich prognostisch einen Vorteil gegenüber Medikamenten alleine bietet (Brit. Med. J. 2014; 348: g3859). 6 Die kürzlich erschiene ORBITA-Studie mit weniger als 200 Patienten schloss, dass die PCI einer medikamentösen Therapie der Angina pectoris nicht übelegen sei (Lancet 2018; 39: 31–40). Eine genaue Analyse zeigte jedoch, dass die Studie deutlich «underpowered» war und dass in der Tat die mit einer PCI versorgten Patienten eine bessere (wenn auch nicht signifikante) Belastungsfähigkeit zeigten und dass objektiv die Stress­ echokardiographie eine signifikante Verbesserung der linksventrikulären Funktion unter Belastung ergab (Chaitman et al. Eur. Heart J. 2018; 2018; 39: 963–965). 2

78

Akutes Koronarsyndrom Ronald Binder, Christian Templin, Oliver Gämperli und Thomas F. Lüscher

Pathophysiologie Einem akuten Koronarsyndrom liegt ein vollständiger (ST-Segment Elevation Myocardial Infarction oder STEMI) oder fast vollständiger Verschluss (Non-STEMI) einer Koronararterie zugrunde. Zu einem Verschluss kommt es, falls aufgepfropft auf einer arteriosklero­ tischen Plaque es aufgrund einer Plaqueruptor oder Erosion zu einer Thombusbildung kommt. Die Folge ist eine mehr oder weniger aus­ geprägte myokardiale Ischämie, mit EKG Veränderungen (Abb. 1), Schmerz, linksventrikulärer Dysfunktion und ggf. Rythmusstörun­ gen, Synkope und plötzlichem Tod. Einteilung nach EKG

Abbildung 1: ST-Hebungsinfarkt (STEMI; links) und Nicht ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI; rechts)

79

Diagnostik 77 Anamnese (typische präkordiale Thoraxschmerzen), klinischer Status 77 Troponinschnelltest nicht sensitiv (Rule-out 9 Std.) 77 EKG: ST-Hebungs Myokadinfarkt (STEMI; Abb. 1 links), nicht ­ST-Hebung Myokadinfarkt (NSTEMI; Abb. 1 rechts) oder neuer linksschenkelblock (LSB) 77 Blutentnahme: Troponin, Creatininkinase (CK), Myoglobin ­( Nekrosemarker), Lipidstatus, CRP, Elektrolyte, Kreatinin, proBNP, Hämatologie, Gerinnung 77 Klassifikationen: Siehe auch Kapitel «Krankheitsschweregrade und Klassifikationen», Seite 258

Risikostratifizierung

Anderes

Kardiale EKG Marker

Symptome

Nicht ST-Hebungsinfarkt/Instabile AP Hohes Risiko

Niedriges Risiko

• Prolongierte AP (> 20 Min.) • Ruhe AP • Nächtliche AP • Wiederkehrende AP • Instabile AP früh nach Infarkt

• Erstmalige AP • Keine wiederkehrende AP während Beobachtungszeit

• Dynamische ST-Veränderungen –– Dynamische ST-Hebung –– Dynamische ST-Senkung –– Dynamische ST-Inversionen

• Keine ST-Senkung –– Negative T-Wellen –– Flache T-Wellen –– Normales EKG • Unverändertes EKG

• Erhöhte kardiale Marker (Troponin, CK, Myoglobin)

• Keine Erhöhung von Troponin oder anderen kardialen Markern • 2 × negatives Troponin

• Diabetes • Linksherzinsuffizienz • Hämodynamische Instabiliät • Höhegradige Rhythmusstörungen (Kammerflimmern, Kammer­ tachykardie)

• Keine Zeichen der Herzinsuffizienz • Keine Rhythmusstörungen

Siehe auch Kapitel «Krankheitsschweregrade und Klassifikatio­ nen», Seite 258.

80

Therapie

Algorithmus Akutes Koronarsyndrom Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG, Blutentnahme (Troponin) Persistierende ST-Hebung

Keine persistierende ST-Hebung

Ticagrelor1, ASS, LMWH oder Heparin, Betablocker, Nitrate

Prasugrel, ASS, LMWH oder Heparin

Hohes Risiko Koronarangiographie

GRACE > 1402 dynamisches EKG

Koronarographie Glykoprotein IIb/IIIaInhibitoren, Bivalirudin

Niedriges Risiko Beobachtung und zweite Troponinmessung (Dynamik) 3 Std. nach Schmerzbeginn und ggf. nach 6 Std. Kontrolle Troponin positiv oder andere Zeichen für hohes Risiko

Troponin 2 × negativ, keine Ischämie oder EKGVeränderungen Belastungstest Koronarographie

1

Clopidogrel nur bei Unverträglichkeit und/oder Kontraindikation für Ticagrelor

2 Hohes Risido definiert als GRACE Risk Score > 140 (siehe Kapitel «Akutes Koronarsyndrom»,

Seite 79) und/oder dynamische ST-Segment oder T-Wellen Veränderungen im EKG

Therapie bei Aufname 77 O2 nasal nur wenn periphere Sauerstoffsättigung < 90% oder Herzinsuffizienz oder Dyspnoe (NEJM 377, 1240, 2017) 77 Nitroglycerin sublingual 2 ×, bei persistierenden Schmerzen ­Perlinguanit® (Glyceroltrinitrat) i.v., falls syst. BD > 90 mmHg 77 Morphin 0.1 mg/kg i.v. bei persistierenden Schmerzen (fraktio­ niert) 77 Aspirin 500 mg i.v. und Ladedosis P2Y12-Thrombozytenhemmer wie Clopidogrel 300 mg, Ticagrelor 180 mg (Brilique® ) oder Pra­ sugrel 60 mg (Effient®; Kapitel «Antithrombotische Therapie bei akutem Koronarsyndrom», Seite 85) 77 Betablocker i.v./p.o. Metoprolol (Lopresor ® ) 5 mg i.v. bei BD ≥ 110 mmHg und Tachykardie, max. 3 × in 15 Min., dann weiter mit 3 × 25–50 mg/Tag p.o. je nach Blutdruck 81

Akuter Myokardinfarkt 77 Anhaltender Thoraxschmerz, ST-Hebung oder neuer Links­ schenkelblock, T-Inversionen im EKG, ST-Senkungen, positive Enzyme im Verlauf 77 Primäre perkutane koronare Intervention (pPCI) Im Zentrumspital • Alle Patienten (STEMI notfallmässig, NSTEMI je nach Klinik in den ersten 24–48 Std.) Andere Spitäler: Überweisung ins Zentrum • Alle STEMI-Patienten notfallmässig • Bei Hochrisiko­pa­tienten (ausgedehnte Ischämie, hämodynamische Instabilität, nach Reanima­tion) • Thrombolyse nur bei grosser Distanz zum Zentrum • Begleittherapie: Heparin 5000 IE i.v., Aspirin 500 mg i.v., ­Prasugrel Ladedosis 60 mg p.o. bei STEMI, Ticagrelor 180 mg (oder Clopidogrel 600 mg) bei NSTEMI Begleittherapie akute PCI 77 ReoPro® (Abciximab), Aggrastat® (Tirofiban) oder Angiox® ­( Bivalirudin: bei hohem Blutungsrisiko) bei ausgeprägter Throm­ busbildung Systemische Thrombolyse (falls PCI nicht zeitnah verfügbar) 77 Alteplase (Actilyse® ) bei > 65 kg Körpergewicht: 15 mg Bolus i.v. über 1 Min., 50 mg i.v. in 30 Min. und 35 mg i.v. über 60 Min., 0.75 mg/kg i.v. über 30 Min und 0.5 mg/kg i.v. über 60 Min 77 Reteplase (Rapilysin® ) 2 × 10 I.E. i.v. (Abstand 30 Min.) 77 Tenecteplase (Metalyse® ) gewichtsadaptierte Dosis i.v. Begleittherapie 77 Niedermolekulare Heparine s.c. bei normaler Nierenfunktion oder 77 Unfraktioniertes Heparin: Bolus 60 I.E./kg (max. 5000 I.E.) i.v., gefolgt von 12 I.E./kg/Std. (max.1000 I.E./Std.) i.v. (Anti-XaSpiegel Kontrolle) Rescue-PCI 77 Bei erfolgloser Thrombolyse (Persistierende ST-Hebung und/oder Schmerzen) 82

Koronarintervention der rechten Herzkranzarterie (RCA) bei akutem inferioren STEMI

Abbildung 2A: Die Koronarangiographie zeigt als culprit-Läsion einen thrombotischen V­ erschluss der Arteria Circumflexa.

Abbildung 2B: Es erfolgte eine Thrombus­aspiration und anschliessend eine Implantation eines DrugEluting-Stents.

Abbildung 2C: Die Kontroll­ angiographie dokumentiert ein gutes Ergebnis mit Fluss bis in die Peripherie (TIMI III).

Nicht ST-Hebungsinfarkt/Instabile AP Hohes Risiko

Niedriges Risiko

• Schnelle Koronarangiographie und ­Revaskularisation (< 24 Std.) • Fortfahren mit niedermolekularem Heparin/unfraktioniertem Heparin und antianginöser Therapie • Bei pPCI Eingriff: GP IIb/IIIa • Alternativ: Bivalirudin bei hohem Blutungsrisiko

• Absetzen des Heparins • Aspirin 100 mg • Antianginöse Therapie (Betablocker per os) • Mobilisation • Ischämienachweis mittels Belastungstest • Koronarangiographie bei Ischämie­ nachweis, sonst Spitalentlassung

83

Nachbehandlung ST-Hebungsinfarkt

Nicht ST-Hebungsinfarkt

Acetylsalicylsäure (100 mg), lebenslang

Acetylsalicylsäure (100 mg), lebenslang

ACE-Hemmer bei: ACE-Hemmer (1A) wenn: LV-Dysfunktion, Herzinsuffizienz, Diabetes, LVEF ≤ 4 0%, Herzinsuffizienz, Diabetes, und stattgehabtem anterioren Infarkt Hypertonie, falls Nierenfunktion nicht eingeschränkt Bei Intoleranz ATII-Blocker Bei Intoleranz ATII-Blocker Betablocker (Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion)

Betablocker (Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion)

Prasugrel 10 mg/Tag (1 Jahr) bevorzugt bei Körpergewicht > 6 0 kg oder Alter < 75 Jahre oder keine TIA/Stroke 5 mg/Tag (für 12 Monate) Ticagrelor 2 × 90 mg ( für 12 Monate)

Ticagrelor 2 × 90 mg (1 Jahr) (B: Clopidogrel 75 mg; 1 Jahr) siehe Kapitel «Antithrombotische Therapie bei akutem Koronarsyndrom», Seite 85

Alternativ: Clopidogrel nur bei Kontraindikation gegen Prasugrel bzw. Ticagrelor oder nicht Verfügbarkeit siehe Kapitel «Antithrombotische Therapie bei akutem Koronarsyndrom», Seite 85 Statin (bevorzugt: Atorvastatin 80 mg/Tag oder Rosuvastatin 20 mg/Tag, ggf. plus Ezetimibe 10 mg/Tag), LCD-Cholesterin Zielwert: < 1.8 mmol/L, lebenslang

84

Statin (bevorzugt: Atorvastatin 80 mg/Tag oder Rosuvastatin 20 mg/Tag, ggf. plus Ezetimibe 10 mg/Tag), LCD-Cholesterin Zielwert: <1.8 mmol/L, lebenslang

Antithrombotische Therapie bei akutem Koronarsyndrom Oliver Gämperli, Ronald Binder und Thomas F. Lüscher

Thrombozytenhemmer Wirkmechanismen Fibrin

ADP Clopidogrel Prasugrel Tocagrelor

TXA2

Ca2+

AA ADP

COX-1

TXA2

Fibrin

Ca2+

Tirofiban Abciximab Eptifibatid

Aspirin Glykoprotein IIB/IIIA

PAR-1 Thrombin

Abbildung 1: Mechanismen der Thrombozytenaktivierung. ADP = Adenosindiphosphat; COX-1 = Cyclooxygenase-1; PAR-1 = Protease-aktivierter Rezeptor-1; TXA2 = Thomboxan A2

77 Aspirin (Acetylsalicylsäure; ASS) hemmt die Cyclooxygenase-1 (Cox-1) und verhindert damit die Thromboxanbildung (TXA 2). 77 Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor blockieren die purinergen P2Y12-Rezeptoren und damit die Wirkung von ADP. Clopidogrel muss in der Leber erst metabolisiert werden und hat damit viele Interaktionen und Resistenzen, während dies für Prasugrel we­ niger und Ticagrelor nicht der Fall ist. 77 Die Glykoprotein-Hemmer (Tirofiban, Abciximab, Eptifibatid) hemmen die GpIIb/IIIa Rezeptoren. 77 Thrombin aktiviert die PAR-1 (Protease-Activated Receptor 1); ein spezifischer Rezeptorantagonist (Vorapaxar) wurde nicht für die praktische Verwendung beim ACS zugelassen. Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken den nicht mehr mitarbeitenden Co-Autor Jan Steffel der früheren Auflage.

85

77 Orale Thrombozytenaggregationshemmer Prasugrel

Ticagrelor

Clopidogrel

Handelsname

Efient ®

Brilique®

Indikation

PCI bei ACS, ACS (speziell bei (±PCI) ­Diabetikern, STEMI, St.n. Stentthrombose)

Ladedosis

60 mg

180 mg

Plavix®, Clopidogrel Elektive PCI Bei ACS nur bei Kontraindikation / Unverträglichkeit von Prasugrel und Ticagrelor 600 mg

60 mg (bei Switch von Clopidogrel)

180 mg (bei Switch von Clopidogrel)

Erhaltungsdosis 10 mg, 1×/Tag 90 mg, 2×/d 75 mg 1×/Tag bei KörpergeLangzeit­ wicht < 6 0 kg therapie: oder Alter > 75 60mg 2x/d Jahre, 5 mg Kontra­ St.n. cerebroGleichzeitige indikationen vaskulärem Gabe von star(u.a.) Insult, ken CYP 3A4 Leberfunktions- Inhibitoren störung CHILD C Alter > 75, Gewicht < 6 0 kg Behandlungs­ Einfache Ballondilatation und/oder unbeschichteter dauer Duale Stent: Minimum 30 Tage Plättchenhem­ mung

Acetylsalicyl­ säure u.a. Aspirin® ACS; Sekundärprophylaxe bei KHK; Primärprophy­ laxe in Risiko­ situationen 300 mg po mind. 2 Std. vor PCI oder 250 mg i.v. 250 mg i.v. direkt im HK Labor Keine zusätzliche Ladedosis, falls mit ASS ≥ 100 mg vor­ behandelt 100 mg, 1×/Tag

Lebenslang

Drug-eluting Stent: 6–12 Monate (bei sehr hohem Blutungsrisiko Verkürzung auf 3 Monate möglich). Bei sehr später (> 1 Jahr) Stentthrombose oder bei Hochrisikopatienten: unbeschränkt Nach Myokardinfarkt: 1 Jahr (unabhängig von Behandlungsart des Infarkts!), bei hohem thrombotischem Risiko und geringem Blutungsrisiko auch länger (z.B. zusätzlich weitere 18 Monate mit Prasugrel oder Clopidogrel, oder weitere 36 Monate mit Ticagrelor 2×60mg).

86

Dauer der dualen antithrombotischen Therapie (DAPT) Die DAPT reduziert ischämische Ereignisse, erhöht aber das Blu­ tungsrisiko. Daher muss bei der Festlegung der DAPT Dauer beides, sowie der klinische Kontext Berücksichtigung finden:

Blutungsrisiko

Ischämische Risiko Niedrig

Moderat

Hoch

Niedrig

6 Monate

12 Monate

≥ 3 0 Monate

Moderat

3 – 6 Monate

6 –12 Monate

12 Monate

Hoch

≤ 3 Monate

3 – 6 Monate

6 –12 Monate

77 PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit und geringem Blu­ tungsrisiko: 6 Monate 77 PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit und hohem Blutungs­ risiko: 3 Monate 77 PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit und DAPT Score > 2: 36 Monate 77 PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit und Indikation für Anti­ koagulation (Vorhofflimmern): P2Y12-Inhibitor Monotherapie für 1–6 Monate, Aspirin für 12 Monate und NOAC (NOvel AntiCoa­ gulants; siehe Kapitel «Antikoagulation bei ­Vorhofflimmern», Seite 166) in reduzierter Dosis (z.B. 15 mg Rivaroxaban); nach 12 Monaten NOAC Monotherapie in normaler Dosis 77 Akutes Koronarsyndrom (DAPT Score <2): 12 Monate 77 Akutes Koronarsyndrom mit hohem ischämischen Risiko (DAPT Score >2): 36 Monate (ggf. mit Ticagrelor 2 × 60 mg/d) DAPT Score zur prolongierten DAPT Therapie 12 Monate nach PCI oder ACS (JAMA 2016;315:1735; siehe Kapitel «Krankheitsschwe­ regrade und Klassifikationen», Seite 258): Alter >75 Jahre −2 65–75 Jahre −1 < 65 Jahre 0 Rauchen 1 Diabetes mellitus 1 Myokardinfarkt 1

St.n. Infarkt oder PCI Paclitaxel-eluting Stent Stentdurchmesser < 3mm Herzinsuffizienz/LVEF < 30% Venengraft Stent

1 1 1 2 2 87

Parenterale antithrombotische Therapie bei akutem Koronarsyndrom

Heparin

Unfraktioniertes Heparin Enoxaparin (UFH) (Clexane® )

Dosierung

mit GP IIb / IIIa 50–60U/kg mit ACT Ziel 200–250s

NSTEMI: 1 mg/kg 2.5 mg SC, 12-stündlich s.c. (maximal 100 mg für die ersten beiden Dosen) STEMI: 0,5 mg/kg i. v.

ohne GP IIb / IIIa 70–100U/kg mit ACT Ziel 250–350s

letzte s.c. Dosis < 8 Std. keine zusätz­ liche Dosis i. v.

Bei PCI: zusätzlich UFH 85U/kg i.v. vor Intervention

letzte SC Dosis 8–12 Std. 0,3 mg/kg i.v. (mit und ohne GP IIb / IIIa)

letzte s.c. Dosis > 12 Std. 0,5 mg/kg i.v. (siehe oben) oder UFH

Dosierung bei Niereninsuffizienz

Keine Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz

Bei Kreatinin-Clearance < 3 0 ml/Min: 1 mg/kg 1× täglich s.c. (maximal 100 mg für die ersten beiden Dosen) oder UFH

Bemerkungen

Bei Vorbehandlung mit UFH erfolgt die Gabe einer reduzierten UFH Dosis nach Resultat der «Activated Clotting Time» (ACT).

88

Xa-Hemmer Fondaparinux (Arixtra® )

Nicht bei STEMI mit Akut-PCI

Direkte Thrombinhemmer

Gp IIb/IIIa Antagonisten

Bilvalirudin (Angiox® )

Tirofiban (Aggrastat ® )

Abciximab (Reopro® )

Eptifibatid (Integrilin® )

0,75 mg/kg Bolus, 1,75 mg/kg/Std. Infusion während PCI (evtl. bis 4 Std. nach PCI)

25 µg/kg i. v. über 3 min., anschliessend 0,15 µg/kg/ min. für 18 Std.

0,25 µg/kg Bolus, anschliessend 0,125 µg/kg/min. (max. 10 µg/min.) für 12 Std.

1×180 µg/kg i. v. Bolus anschliessend 2 µg/kg/min. für 18 Std.

GFR 30–59 ml/Min: 0,75 mg/kg Dosishalbierung Bolus, 1.4 mg/kg/Std. Infusion bei während PCI GFR < 3 0 ml/min. Kontraindiziert bei GFR < 20 ml/Min.

Keine Dosis­reduktion bei Nieren­ insuffizienz

Kontraindiziert bei GFR < 3 0 ml/min.

Antithrombotikum der Wahl bei Anamnese eines HIT-2

ACT Kontrolle nach 5 Minuten; falls ACT < 225 Sekunden: 2. Bolus (0,3 mg/kg) Bei Upstream Therapie mit UFH: Stop der UFH Infusion mindestens 30 Min. vor Beginn mit Bivalirudin (ACT < 180 Sekunden) Bei Upstream Therapie mit LMWH: letzte LMWH Injektion muss ­mindestens 8 Std. zurück liegen

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Tako Tsubo Syndrom Christian Templin, Jelena Templin Ghadri und Thomas F. Lüscher

Einleitung Das Tako Tsubo Syndrom ist ein 1990 erstmals beschriebenes tran­ sientes akutes Herzinsuffizienzsyndrom, welches auch als mikro­ vaskuläre Form des akuten Koronarsyndroms bezeichnet werden kann. Kennzeichnend sind akute Thoraxschmerzen, hohe BNPWerte, eine im Verlauf reversible linksventrikuläre Dysfunktion und in den meisten Fällen nicht stenosierende Koronararterien. Der japanische Begriff «Tako Tsubo» bedeutet Oktopusfalle und bezeichnet ein historisches, zum Fang von Tintenfischen benutztes Gefäss mit einer runden unteren Gefässhälfte und einem kurzen, engen Gefässhals. Die medizinische Bezeichnung leitet sich von der typischen apikalen Akinesie des linken Ventrikels in der Lävo­ graphie her, die der japanischen Oktopusfalle ähnelt. Synonyme sind: «broken heart syndrome», «acute stress cardiomyopathy», «Ampulla-Syndrom». Seit der Erstbeschreibung sind neben dem apikalen Typen auch atypische Formen, wie midventrikuläres, ba­ sales und fokales «ballooning» beschrieben worden.

Pathophysiologie Die Pathophysiologie des Syndroms ist nicht hinreichend geklärt. Am ehesten besteht eine direkte myokardiale Toxizität aufgrund einer exzessiven Katecholamin- und Endothelinausschüttung im Rahmen einer vorausgegangenen emotionalen oder physischen Belastungssituation sowie eine Mikrozirkulationsstörung aufgrund Spasmen kleinster Gefässe, welche zu einem verminderten myo­ kardialen Blutfluss führen (Abb. 1).

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Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken den nicht mehr mitarbeitenden Co-Autor Frank Enseleit der früheren Auflage.

Psychischer Stress

Physischer Stress

Amygdala Hippocampus

Sympathetische Überaktivierung

ΕΤΑ ΕΤΑ (Nor-)Adrenalin ΕΤΑ

Freie Radikale α1 α1 α1

Endotheliale Dysfunktion Vasoconstriktion

β1 β1 β2 β2

(Nor-)Adrenalin

β2

Myokardiales Stunning

Abbildung 1: Pathophysiologie des Tako Tsubo Syndroms. ET = Endothelinrezeptor.

Diagnose Anamnese Häufig vorausgehender starker emotionaler oder körperlicher Stress; plötzlich einsetzende Symptomatik wie bei ACS (siehe Ka­ pitel «Akutes Koronarsyndrom», Seite 79). Klinik Angina pectoris, Dyspnoe, ggf. Palpitationen, ggf. Schwindel und Synkopen. Symptome können aber auch in seltenen Fällen fehlen. Status Ggf. Zeichen der Herzinsuffizienz (Lungenödem, kardiogener Schock). EKG Repolarisationsstörungen (ST-Hebungen, ST-Senkungen, T-Nega­ tivierungen), ggf. Rhythmusstörungen (AV-Block, SVES, VES), QTcVerlängerung. EKG kann aber auch komplett normal sein.

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Labor (Leicht) erhöhte Marker einer Myokardischämie (Troponin, CK). Der Anstieg der Marker ist inadäquat gering im Vergleich zu den ausge­ prägten Wandbewegungsstörungen. Als Folge der letzteren sind hohe BNP-Werte typisch. Echokardiographie Ausgeprägte apikale, midventrikuläre, basale oder in seltenen Fäl­ len fokale Wandbewegungsstörungen, die nicht dem Perfusions­ gebiet einer Koronararterie zugeordnet werden können. Ggf. Obst­ ruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes (LVOT) mit erhöhtem endsystolischen Druckgradienten, welcher sich innerhalb weniger Tage zurückbildet. Koronarangiographie und Lävographie Eine begleitende koronare Herzkrankheit kann bestehen, ist jedoch eher selten. Typische Wandbewegungsstörungen in der Lävographie (Abb. 2).

Systole

Diastole

Abbildung 2: Lävographie mit systolischer ballonartiger-Aufweitung des Apex

Myokardszintigraphie, Magnetresonanztomographie, Myokardbiopsie In der Akutsituation haben diese Untersuchungen keinen Stellen­ wert, derzeit Einsatz nur im Rahmen wissenschaftlicher Fragestel­ lungen. Die Myokardszintigraphie bzw. Positron Emmissions Tomo­ graphie zeigt ein typisches grosses Perfusionsdefizit (Abb. 3). Die Magnetresonanztomographie kann in fraglichen Fällen oder zur Dif­ ferenzierung zum klassischen akuten Koronarsyndrom eingesetzt werden (Fehlen des late gadolinum enhancement und Darstellung eines myokardialen Ödems beim Tako Tsubo Syndrom). 92

Abbildung 3: Grosses apikales Perfusionsdefizit bei Tako Tsubo Syndrom bei der akuten Präsentation (links) und nach Erholung (rechts).

Therapie 77 Bei Aufnahme wie bei akutem Koronarsyndrom (siehe Kapitel «Akutes Koronarsyndrom», Seite 79) 77 Therapie der hämodynamischen Komplikationen (kardiogenes Lungenödem, Schock, maligne Arrhythmien) 77 CAVE: Bei LVOT Obstuktion kann die Gabe von Nitraten und ­Katecholaminen die Hämodynamik verschlechtern 77 Betablocker mit Alpha- und Beta-blockierender Wirkung (z.B. Carvedilol; Dilatrend® ) 77 ACE-Hemmer bis zur kompletten Rückbildung der Wand­ bewegungsstörungen 77 Diuretika bei erhöhtem LVEDP und klinischen Zeichen der ­Flüssigkeitsretention (CAVE: nicht bei LVOT) 77 Antikoagulation bei schwer eingeschränkter systolischer links­ ventrikulärer Funktion (EF < 35%) 77 Ggf. Einlage ECMO oder Impella bei Patienten mit kardiogenem Schock

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Akutes Aortensyndrom Thomas F. Lüscher und Hatem Alkadhi Das akute Aortensyndrom umfasst die Formen der Aortendissek­ tion, aortale Hämatome und Ulcerationen, die sich alle klinisch ähnlich äussern und eine Notfallsituation darstellen (Abb. 1; ESC Guidelines Eur. Heart J. 2014;35:2873–2926) Aortendissektion (AD)

Lokalisierte AD

Intramurales Hämatom

Aortale Ulceration

Traumatische/Iatrogene AD

Abbildung 1: Klassifikation des akuten Aortensyndroms

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Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken die nicht mehr mitarbeitenden Co-Autoren Bernd van der Loo, Oliver Gämperli, Philipp Kaufmann und Volkmar Falk der früheren Auflage.

Aortendissektion (AD) nach Stanford

Abbildung 2A: Typ A Aortendissektion mit Beteiligung Aorta ascendens

Abbildung 2B: Typ B Aortendissektion ohne Beteiligung Aorta ascendens

Cave: 1% Mortalität pro Stunde bei Typ A Prädisponierende Faktoren Arterielle Hypertonie, Bikuspide Aortenklappe, Marfan-Syndrom und andere Bindegewebeerkrankungen, m:w = 1:2 Symptome der Aortendissektion 77 Starke stechende, reissende, schneidende Schmerzen in 70–90% 77 Dyspnoe (Aorteninssuffizienz), Syncope 77 Schmerzlokalisation kann hinweisen auf Dissektionsstelle: Retrosternal: Ascendens-Bereich Interscapulär: Descendens-Bereich Abdominal: Abdominalis-Bereich

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Befunde 77 Hypertonie 77 Hypotonie: Häufiger bei AD Typ A: Tamponade, intrapleurale oder intraperitoneale Ruptur. Pseudohypotonie bei Befall der brachiocephalen Gefässe 77 Aortales Diastolikum bei Dissektion Typ A mit ­Aorteninsuffizienz 77 BD-Differenz zwischen beiden Armen und/oder Arm und Bein (50% bei Dissektion Typ A, 15% bei Dissektion Typ B) 77 Bei Dissektion mit Ausdehnung abdominal: Mesenterialinfarkte, Nierenischämie mit Bauch- und Rückenschmerzen 77 Selten Dissektion der Koronararterien mit STEMI EKG 77 EKG: Meist normal oder linksventrikuläre Hypertrophie (auf­ grund Hypertonie), selten Ischämie (ST-Hebung; siehe oben) 77 Neurologische Manifestiationen (bis 19%): CVI (Typ A), spinale Ischämie (Typ A oder B) mit Paraparese oder Paraplegie, ischä­ mische periphere Neuropathie

Transoesophageale Echokardiographie 2. Wahl (Abb. 3)

Dissektion: 83–94%

Dissektion: 98–99% Intimariss: 73% (Abb.2) Thrombus im falschen Lumen: 68%

Spezifität

Dissektion: 87–100%

Dissektion: 77–97%

Vorteile

Gute Auflösung

Einwandfreie Beurteilung von Perikarderguss, Aorten­klappeninsuffizienz und Ausdehnung der Dissektion, Mobilität, OPS-gängig

Nicht beurteilbar: Intimariss, Aortenklappen-insuffzienz

Semi-invasiv, Erfahrung nötig

Sensitivität

Computer Tomographie 1. Wahl (Abb. 2)

Nachteile

77 D-Dimere haben hohen negativ prädiktiven Wert

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Ao

Abbildung 3: Transoesophagiale Echokardiographie (TEE) einer Typ A Aortendissektion (AO); mit Dissektionsmembran (siehe Pfeile)

Abbildung 4: MR-Angiographie einer Aortendissektion: Typ B Dissektion, beginnend distal der Arteria subclavia links. Die Dissektion verläuft spiralig in der Aorta descendens mit Re­-entry proximal der Nierenarterien. Ferner kommt eine Stenose der A. subclavia links zur Darstellung.

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Empfohlenes Patientenmanagement Klinischer Verdacht auf Aortendissektion

CT (2. Wahl: TEE)

Typ A Sofort ad OPS

In ausgewählten Fällen: Hybrid-Approach (endovaskulär und offene Chirurgie) Unter bestimmten restriktiven anatomischen Voraus­ setzungen: endovaskuläre Behandlung

Typ B Primär konservativ

Ad IPS BD Senkung mit Beta-blocker1, Schmerztherapie

Ad OPS nur bei Ischämie (intestinal/renal/spinal)

1

z.B. Metoprolol i.v. – 5 mg alle 2 Min. bis 15 mg, dann 50 mg p.o.

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Aortenaneurysma Mario Lachat

Definition und Ätiologie Wenn die Aorta auf das 1,5-fache ihres normalen Durch­mes­sers an­ wächst, wird von einem Aneurysma gesprochen. Häufigkeit: Etwa 70% der Aneurysmen sind abdominal (Bauchaortenaneurysma, BAA) und vor allem infrarenal (95% der BAA) gelegen. Thorakale Aneurysmen (TAA: Ascendens, Descendens und Bogen in der Rei­ henfolge der Häufigkeit) und thorako-abdominale Aorten-Aneurys­ men (TAAA) sind mit circa 25% respektive 5% aller Aneurysmen vertreten (Abb. 1; siehe «Akutes Aortensyndrom», Seite 94).

I II III IV Abbildung 1: Klassifikation der thorako-abdominalen Aortenaneurysmen nach Crawford

Die meisten Aneurysmen entwickeln sich aufgrund ent­zündlichdegenerativer Prozesse (Wandschwäche durch Abbau von Elastin und Kollagen durch freie Radikale). Weitere Ursachen sind 77 Aortendissektion 77 Trauma 77 Bindegewebserkrankungen (Marfan, Ehler-Danlos, zystische Medianekrose) 77 Vaskulitis (Takayashu Arteritis) 77 Infektion (Syphilis, andere nach Bakteriämie) Der Autor dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdankt die nicht mehr mitarbeitenden Co-Autoren Dieter Mayer und Thomas Pfammatter der früheren Auflage.

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Infrarenal

Juxtarenal

Suprarenal

Abschnitt IV

Pararenal Abbildung 2: Anatomische Klassifikation des Bauchaortenaneurysma

Risikofaktoren für die Entstehung eines Aneurysmas 77 Nikotinabusus 77 Arterielle Hypertonie, Schlafapnoe 77 Hypercholesterinämie 77 Familiäre Belastung, genetische Erkrankungen (Loeys-Dietz, Marfan, andere) 77 Hohes Alter (die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu) 77 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Klinische Komplikationen, die sich aus dem natürlichem ­Verlauf ergeben 77 Kompression umgebender Strukturen • Heiserkeit bei Kompression des Nervus reccurens • Hydronephrose bei Kompression des Urethers 77 Arrosion • Rückenschmerzen durch Arrosion von Wirbelkörpern • Aortoenterale, -bronchiale oder -cavale Fisteln 77 Ruptur • Symptomatisches Aneurysma –– Rupturierend (kein Nachweis einer Extravasation) –– Erhöhte perioperative Mortalität (über 10%) –– Im Thorax: neu unter «Akutes Aortensyndrom» eingeordnet • Rupturiertes Aneurysma –– Mediastinal/retroperitoneal (gedeckte) oder (freie) intrape­ ritoneale/intrapleurale Ruptur

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–– Perioperative Mortalität nach offener Chirurgie 30–50% bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma, über > 50% bei rupturiertem thorakales Aortenaneurysma oder thorako­ abdominelles Aortenaneurysma 77 Dissektion (endoluminale Wandruptur) • Einteilung nach Stanford (siehe Kapitel «Akutes Aortensyn­ drom», Seite 95) –– Typ A: Aorta ascendens betroffen –– Typ B: Aorta descendens (nicht aber Aorta ascendens) ­betroffen Bogen: «non A non B» Dissektion 77 Embolisierung Risikofaktoren für die Ruptur eines Aneurysmas 77 Durchmesser: (siehe nachfolgende Tabelle) 77 Wachstumsrate: mehr als 0,5 cm in 6 Monaten bzw. 1 cm in 12 Monaten 77 Arterielle Hypertonie 77 Geschlecht (Frauen rupturieren bei gleichem Durchmesser häufiger als Männer) 77 Entzündliche Prozesse (COPD, postoperativ) 77 Steroidbehandlung Bauchaortenaneurysma: Rupturrate und Durchmesser Aortendurchmesser

Rupturrate/Jahr

Rupturrate/5 Jahre

4–5 cm

3%

15%

6–7 cm

7%

33%

> 7 cm

19%

95%

Abklärungen 77 Anamnese (Rücken-, Beckenbeschwerden, Gefässleiden) 77 Familienanamnese (Aneurysma, -ruptur) 77 Röntgenbild (Zufallsbefund; Abb. 3) 77 Ultraschall (Abdomen) 77 Computed Tomographic Angiography (CTA, Abb. 5; Unter­ suchung der Wahl, insbesondere im Stadium der Ruptur, ausser

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Ascendens und Bogen) Alternativen: Magnetic Resonance ­Angiography (MRA) 77 Screening • Andere Gefässerkrankungen (zerebrovaskulär, peripher oder kardial) • Für die Operation wesentliche Erkrankungen (COPD, Nieren­ insuffizienz, usw.)

Operationsindikationen Wird ein Aneurysma entdeckt, muss davon ausgegangen werden, dass es weiter wachsen und irgendwann rupturieren wird. Elektiv (innerhalb weniger Monate) 77 Thorakales oder Thorakoabdominelles Aortenaneurysma: 5,5–6 cm 77 Bauchaortenaneurysma: 5,0–5,5 cm 77 Wachstumsneigung von mehr als 5 mm innerhalb von 6 Mona­ ten bei gleicher Untersuchungsmethode (Ultraschall oder CT) bzw. 1 cm in 12 Monaten, unabhängig vom Durchmesser 77 Operationsrisiko: Offene Operation: < 5% Stentgraft-Methode: < 1% (Abb. 3–5) Beschleunigt (innerhalb von Stunden/einigen Tagen) 77 Symptomatisches Aneurysma 77 Mykotisches Aneurysma 77 Operationsrisiko 5–10% Notfalleingriff (unmittelbar nach der Diagnose) 77 A-Dissektion und komplizierte B-Dissektion (Wandruptur, rasch wachsendes Aneurysma, viszerale oder periphere Durch­ blutungsstörung: siehe Aortendissektion) 77 Rupturiertes Aneurysma 77 Aortale Fistel 77 Operationsrisiko > 30%–50%

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Abbildung 3: Thorakales Aortenaneurysma bereits in den konventionellen Thoraxröntgenauf­nahmen gut sichtbar (links ap, rechts seitlich)

Abbildung 4: Gleicher Patient nach endovaskulärer Versorgung (links ap, rechts seitlich; in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. T. Pfammatter, USZ)

Thorakales Stentgraft Aortenaneurysma

Abbildung 5: Postoperative CTA mit vollständig durch den Stentgraft ausgeschaltetem thorakalem Aortenaneurysma

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Therapiealgorhythmus bei Aortenaneurysmen Durchmesser

Vorgehen

< 5 cm

CT/Echographie* halbjährlich sofern Durchmesser stabil**

> 5–5,5 cm***

Bauchaortenaneurysma: Chirurgie oder EVAR

> 5,5–6 cm***

TAA/TAAA: Chirurgie, EVAR oder Hybrid*

* Bei Ascendens- oder Bogenaneurysmen ** Intervention bei Wachstum von > 0,5 cm/6 Monate *** Bei Frauen sollte die Intervention bei der unteren Limite erwogen werden. EVAR = Endovascular Aneurysm Repair

Therapieoptionen Grundsätzlich stehen heutzutage zwei invasive Optionen zur ­Behandlung eines Aneurysmas zur Verfügung: 77 Die endoluminale Stentgraftimplantation (Thoracic) Endovascu­ lar Aneurysm Repair; (T)EVAR 77 Auch mit Möglichkheit der Revaskularisation von Aortenäste 77 Der Hybrideingriff 77 Eine Kombination von offener Gefässchirurgie und endovasku­ lärer Technik 77 Der konventionelle offene Graftersatz Es gelten folgende Kriterien 77 Auf Grund des tieferen Eingriffsrisikos und der überlegenen Er­ gebnisse im Langzeitverlauf ist (T)EVAR die Methode der ersten Wahl. Die anatomischen Erfordernisse für die endovaskuläre Methode müssen einhalten werden. Beim thorakoabdom­inalen Aortenaneurysma und jungen Patienten (< 65 Jahren) mit nor­ maler Lebenserwartung, normaler Herzfunktion und ohne grös­ sere Komorbidität ist eine offene Operation mit Aortenersatz nach wie vor erste Wahl. Bei allen anderen Fällen soll eine endo­ vaskuläre Option (inklusive Hybrideingriff) in Betracht gezogen werden. 77 Bei Patienten mit Bindegewebsschwäche (vor allem Marfan) sollte bis auf weiteres die Versorgungsmethode (offen, EVAR oder Hybrid) von Fall zu Fall individuell festgelegt werden.

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Offene Chirurgie mit Graftersatz Mortalitätsrate der offenen elektiven Bauchaortenaneurysma Chirurgie in Bezug auf die Altersklassen und ­assoziierte ­Pathologien Kriterium < 65-jährig 65 J.–80 J. > 80-jährig

KHK − + − + − +

COPD − + – + − +

Niereninsuffizienz − + + oder − + − +

Mortalitätsrate 1% 23% 2% 46% 4% 49%

Beim TAA bzw. TAAA sind die Risiken entsprechend höher.

Endovaskuläre Stent-Graft-Implantation (T)EVAR Technik 77 Aneurysmaausschaltung von innen her (endoluminal) 77 Selbst-expandierende Stentgrafts (mit Goretex oder Dacron be­ schichtete Nitinolstents) werden über Führungsdrähte inguinal (Arteria femoralis oder iliaka) eingebracht und unter Röntgen­ kontrolle abgesetzt. 77 Gegebenenfalls (pararenales Aneurysma oder thorakoabdomi­ nelles Aneurysma) werden Stentgrafts mit kleinen Fenstern bzw. Seitenarmen oder aber Stentgrafts kombiniert mit Parallelgrafts für die renoviszeralen Gefässe angewendet. Vorteile 77 Minimal invasives Verfahren 77 Unter lokaler Betäubung durchführbar 77 Minimalste Belastung für den Patienten 77 Kann ambulant erfolgen Nachteile 77 Langzeitresultate (länger als 5 Jahre) unbekannt 77 Nur bei adäquater Anatomie durchführbar 77 Lebenslängliche Nachkontrolle notwendig • Aneurysma kann weiter wachsen, da in situ belassen • Dislokation, der Endoprothese möglich 105

Hybrideingriff Technik 77 Gefässe welche im Aneu­ rysma miteinbezogen sind, werden mittels Bypass­ chirurgie in einen gesunden Abschnitt der Aorta oder ­Beckengefässe umgeleitet. Dies erlaubt (T)EVAR mit Standard­prothesen, meis­ ten als separate (spätere, d.h. mehr­zeitige) Eingriffe (Abb. 6). Vorteile 77 Kann angewendet wer­ den bei pararenalem, thorakoabdomi­nellem oder Aortenbogen­aneurysma und Anatomie, die es nicht erlaubt, ausschliesslich (T)EVAR anzuwenden. 77 Gute und dauerhafte ­Ergebnisse. Nachteile 77 Kombiniert die Nachteile der offenen Chirurgie und der endovaskulären Methode. • Erfordert Sternotomie oder Laparotomie und Intubations­narkose. • Erfordert Langzeit­ kontrollen.

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Abbildung 6: 1: Bypass zu den supraortalen Gefäs­sen; 2: Bypass zu den Nieren- und Visceral­ gefässen; ···: Aortaler Stentgraft, der sich vom ­Aortenbogen bis zur Iliakabifurkation ­beidseits erstreckt.

Einschlusskriterien für die endovaskuläre Behandlung Kriterien

Thorakales Aortenaneurysma

Bauchaortenaneurysma

Aneurysma-Hals Länge Proximaler DM Distaler DM

> 15 mm 36 mm (aortal) 36 mm (aortal)

> 15 mm 30 mm (aortal) 18 mm (iliakal)

Beckengefässe DM

> 8 mm

> 8 mm, < 18 mm

DM = Durchmesser

Die endovaskuläre Versor­ gung von thorakoabdominel­ les Aortenaneurysma ist nur mit Spezialprothesen und/ oder Spezial­techniken mög­ lich. Diese Metho­de ist noch experimentell und soll wegen der hohen Strahlenbelas­ tung für den Patienten und die Operateure sowie hohen Kontrastmittelverabreichung nur in Zentren angewendet werden, welche über die not­ wendige Infrastuktur und Ex­ pertise verfügen (Abb. 7).

Abbildung 7: Aortenstentgraft, der sich von suprarenal bis zur Iliakabifurkation beidseits erstreckt. Pfeile = Nierenarterien

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Nachsorge 77 Strikte lebenslängliche Kontrolle der kardiovaskulären Risiko­ faktoren, insbesondere der arteriellen Hypertonie 77 Langzeitkontrolle nach Stentgraft Implantation • CT Angiographie/MR Angiographie Kontrolle 3–6 Monate postoperativ • Anschliessend jährlich 77 Langzeitkontrolle nach offenem Graftersatz • Bei Beschwerdefreiheit und normaler Restaorta keine spezi­ fische Nachsorge notwendig • CTA/MRA ein Jahr postoperativ und anschliessend alle 2–3 Jahre, um Spätkomplika­tionen des Eingriffes (Anastomosen­aneurysma) oder die Neuentwicklung eines anderen Aorten­aneurysmas zu erfassen

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Transiente ischämische Attacke und Hirnschlag Andreas Luft und Thomas F. Lüscher

Definition Transiente ischämische Attacke Ischämisch bedingtes fokal-neurologisches Defizit ohne strukturelle Hirnschädigung (keine Läsion im diffusionsgewichteten MRI nach­ weisbar, vergleiche Abbildung unten) und mit einer Dauer ≤ 24 Std. Ischämischer Hirnschlag Fokal-neurologisches Defizit bedingt durch eine ischämische struk­ turelle Hirnschädigung (Abb. 1)

Abb. 1: Diffusionsgewichtete Kernspintomographie mit ausgedehntem ischämischem Infarkt im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media links Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken den nicht mehr mitarbeitenden Autor Michael Weller der früheren Auflage.

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Pathophysiologie 77 Regionale Unterbrechung der Blutzufuhr durch Verschluss eines hirnversorgenden Blutgefässes. 77 Durch Blutflussunterbrechung Zusammenbruch sowohl des zerebralen Funktionsstoffwechsels als auch des zellulären ­Energiestoffwechsels in ischämischer Kernzone. 77 Zusammenbruch des zerebralen Funktionsstoffwechsels bei er­ haltenem zellulärem Energiestoffwechsel in ischämischer Rand­ zone (sog. Penumbra). 77 Bei Persistieren der Blutflussunterbrechung Auftreten von verzögertem Gewebeschaden durch sekundäres Energie­ stoffwechselversagen und/oder Apoptoseaktivierung in der Penumbra. 77 Interindividuelle Unterschiede in der Ausprägung von Kern und Penumbra sind bedingt durch unterschiedlich angelegte Ge­ fässkollateralen, die den Verschluss zu kompensieren versuchen.

Inzidenz 77 Ca. 200–250 Erkrankungen je 100 000 Einwohner pro Jahr in Mitteleuropa. 77 Wahrscheinlichkeit nach einem Schlaganfall einen weiteren zu erleiden: 2–20%/Jahr (abhängig von der Ätiologie und der sekundärpräventiven Therapie).

Ursachen Die ätiologische Zuordnung eines Insults ist immer eine Frage der Wahrscheinlichkeit unter Berücksichtigung aller diagnostischen Resultate. Wichtig ist deshalb immer eine vollständige Abklärung. Auch wenn man in der ersten Untersuchung schon eine mögliche Ursache findet, müssen die restlichen Untersuchungen dennoch erfolgen. 77 Makroangiopathie (arterioarterielle Embolien, z.B. bei CarotisStenose, selten hämodynamisch) 77 Mikroangiopathie (mit lakunären, d.h. <1,5–2,0 cm im Durch­ messer messenden Infarkten assoziiert) 77 Kardiale oder aortale Embolien (Vorhofflimmern, Erkrankungen der Herzklappen, Aortenplaques; siehe Abb. 2 und 6) 77 Paradoxe Embolien (offenes Foramen ovale, PFO; VorhofSeptumdefekte, ASD; siehe Abb. 2 und 7) 110

77 Andere (z.B. Dissektionen, Arteritiden, Gerinnungsstörungen) 77 Unklar, d.h. Fälle, die sich keiner der oben genannten Katego­ rien zuordnen lassen.

Abb. 2: Ausgangspunkte zerebrovaskulärer Embolien A: Aortenplaques B: PFO: Patent Foramen ovale C: Aortensklerose D: Thrombus im Vorhofohr E: Thrombus im linker Ventrikel F: Carotisplaque

Risikofaktoren 77 Arterielle Hypertonie (siehe auch Kapitel «Arterielle Hypertonie», Seite 2) 77 Adipositas 77 Diabetes mellitus (siehe auch Kapitel «Diabetes mellitus», Seite 33) 77 Rauchen (siehe auch Kapitel «Tabakentwöhnung», Seite 55) 77 Lipidstoffwechselstörungen (siehe auch Kapitel «Dyslipidämie», Seite 22) 77 Mangel an körperlicher Aktivität, Stress 77 Koronare Herzerkrankung (insbesondere Herzinfarkt; siehe auch Kapitel «Akutes Koronarsyndrom», Seite 79) 111

77 Vorhofflimmern (siehe auch Kapitel «Vorhofflimmern», Seite 157) 77 Aortenstenose (siehe auch Kapitel «Aortenstenose», Seite 215) 77 Aortensklerose (Aorta, Carotis) 77 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom 77 Positive Familienanamnese 77 Hyperuricämie, Hyperhomocysteinämie

Symptomatik/klinische Befunde 77 Halbseitige motorische Ausfälle (Feinmotorikstörungen, Paresen) 77 Aphasie (i.d.R. linkshemisphärisch bei Rechtshändern) 77 Dysarthrie 77 Halbseitige Sensibilitätsausfälle 77 Hemineglekt, visuo-konstruktive Störungen, Anosognosie (i.d.R. rechtshemisphärisch) 77 Koordinationsstörungen (Ataxie), Apraxie, Gangstörung 77 Schwindel, Übelkeit 77 Blickmotorische Störungen (u.a. «deviation conjugée», ­horizontale/vertikale Blickparese), Doppelbilder 77 Hirnnervenausfälle (u.a. Gesichtsparese, Zungenparese, ­Dysarthrie, Dysphagie) 77 Sehstörungen (Amaurose, Gesichtsfeldausfälle) 77 Pupillenstörungen (u.a. Horner Syndrom, Mydriase) 77 Somnolenz/Sopor/Koma, akute Verwirrtheit/Delirium 77 Störung höherer kognitiver Funktionen, Persönlichkeitsver­ änderungen 77 Kopfschmerzen (v.a. bei Ischämien im hinteren Kreislauf) 77 Atmungsstörungen

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Diagnostik 77 Kraniale Computertomographie: Ausschluss einer intrakraniellen Hämorrhagie als Ursache der neurologischen Störungen (Abb. 3)

Abbildung 3: CT eines ischämischen (rechts) und hämorrhagischen Hirnschlags (links)

77 Kraniale Kernspintomographie (T1-, T2-, Diffusions-, Perfusions-MRI): Positivnachweis der Ischämie in der Früh­ phase (1–2 Std.; Abb. 1)

Abbildung 4: Farbkodierte Duplexsonographie: Die Stenose kommt als fokale Fluss­ beschleunigung (gelb-grün-blaue Bereiche) zur Darstellung. Die absolute Fluss­ geschwindigkeit gibt Hinweise auf den Stenosegrad

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77 Doppler- und Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefässe (Abb. 4 und 5)

Abbildung 5: Duplexsonographie im Power-Mode zur morphologischen Beurteilung der Stenose. Flussgeschwindigkeiten und Morphologie zusammen ergeben eine genaue Abschätzung des Stenosegrades

77 Elektrokardiographie (EKG), 48-Std.-EKG 77 Echokardiographie (TTE, TEE): Aortenplaques (Abb. 6), Thrombus im linksatrialen Herzohr, offenes Foramen Ovale (Abb. 7)

Abbildung 6: Aortenplaques als Emboliequelle (Quelle: Echolabor USZ)

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Abbildung 7: Venöser Thrombus, eingeklemmt im offenen Foramen ovale (rote Pfeile; links), Thrombus nach Extraktion (Mitte) und embolischer Hirninfarkt im CT (weisser Pfeil; rechts). (modifiziert von Shang X. et al. Eur. Heart J. 2016; 37: 782).

77 Risikofaktor-Screening: Oraler Glucose-Toleranztest oder HbA1c, Cholesterin, Nächtliche Oxymetrie/Respirographie, 24-Std.-Blutdruck Messung 77 Bei jungen Patienten und unklaren Fällen: • Liquoranalyse, Thrombophilie-Diagnostik • Immunologische Diagnostik • Ganzkörper-CT (primär systemische Erkrankung?) • Zerebrale Angiographie, evtl. Hirn- und Hirnhautbiopsie

Therapie Akuttherapie 77 Intravenöse Thrombolyse mit rekombinantem tissue-Plasmi­ nogenaktivator (t-PA) bei Symptombeginn < 4.5 Stunden und fehlenden Kontraindikationen. 77 Ggf. intraarterielle Thrombolyse oder Thrombektomie (mittels Stent Retriever oder Aspiration) bei Symptombeginn bei Ver­ schluss grosser intrakranieller Gefässe. 77 Bei raumforderndem Infarkt unter Umständen antiödematöse Behandlung (z.B. mit Mannitol, hypertone NaCl-Lösung) und frühzeitige Indikationsstellung für/gegen Hemikraniektomie er­ forderlich. 77 Bei spontanen Sauerstoffentsättigungen Sauerstoffgabe mittels Nasensonde (bis 8 l/Std.) in Infarktfrühphase. 77 Behandlung des Blutdrucks nur bei Werten >220 mmHg systo­ lisch (nach Lyse 180) oder 110 mmHg diastolisch (nach Lyse: 90).

115

77 Unverzügliche Behandlung der Hyperglykämie und der Hyper­ thermie. 77 Behandlung auf einer Schlaganfallstation (Stroke Unit mit spe­ ziell ausgebildetem Personal, Ärzte, Pflege, Therapeuten). Prophylaxe 77 Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicy­l­­säure (100–300 mg/Tag), Clopidogrel (75 mg/Tag) oder ASS/Dipyrida­ mol (200/25 mg/Tag) bei fehlender Indikation für eine orale ­Antikoagulation. 77 Bei gegebener Indikation für Antikoagulation (z.B. Vorhofflim­ mern, künstliche Herzklappen, ) und fehlender Kontra­indikation (u.a. hämorrhagische Transformation des Infarktes, ausgedehnte Infarkte) Heparinisierung und nachfolgend orale Antikoagulation mit einem Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulans (NOAC; Rivaroxaban 20 mg/Tag, Apixaban 2 × 2.5 oder 2 × 5 mg/ Tag, Edoxaban 30–60 mg/Tag oder Dabigatran 2 × 110–150 mg/ Tag) bei Vorhofflimmern. Patienten mit gleichzeitig einer künst­ lichen Herzklappe bedürfen einen oralen Antikoagulation mit einem Vita­min K-Anatgonisten ­( Marcoumar oder Sintrom). 77 Bei Vorhofflimmern als Ursache und Kontraindikation zur Anti­ koagulation: perkutaner Vorhofohrverschluss. 77 Bei bettlägrigen Patienten Thromboseprophylaxe mit niedrig dosiertem (evtl. niedermolekularem) Heparin. 77 Unabhängig von Serumcholesterinspiegel Plaque­stabili­sierung mit hochdosiertem Statin (siehe Kapitel «Dyslipidämie», Seite 22). 77 Bei symptomatischen Carotis-Stenosen (≥  50%) Durch­führung einer Carotis-Thrombendarteriektomie oder einer Ballondila­ tation mit Stenteinlage (insbesondere bei jüngeren Patienten; Behandlung der Carotisstenose; Kapitel «Behandlung der Caro­ tisstenose», Seite 118). 77 Bei persistierendem Foramen ovale, insbesondere mit Septum­ aneurysma und im Echo nachgewiesenem re-li Shunt besteht heute aufgrund verschiedener randomisierter Trials (CLOSE NEJM 2017; 377:1011–1021 und RESPECT NEJM 2017;377:1022–1031) insbesondere bei Ausschluss anderer Ursachen eine klare Indika­ tion für einen perkutanen Vorhofseptumverschluss mit einer massiven Reduktion erneuter zerebrovaskuärer Ereignisse (Abb. 8). 116

Atrial Septum

Right Atrium

Left Atrium

Amplatz® Device Guiding Catheter

Abbildung 8: Amplatzer-Verschlussdevice in einem offenen Foramen ovale (Operateur: Prof. Thomas F. Lüscher)

Rehabilitation 77 Möglichst frühzeitiger Beginn einer Rehabilitations­be­handlung beginnened mit der Mobilisierung innerhalb der ersten 24 Stun­ den nach dem Auftreten der Symptome (ausser bei cardiozirku­ latorisch instabilen Patienten oder bei grossen Hirnblutungen). 77 Anschliessend an die Akutbehandlung Durchführung einer intensiven interdisziplinären Rehabilitationsmassnahme bei persistierenden Symptomen (z.B. auch bei rein kognitiver Ein­ schränkung, die immer neuropsychologisch evaluiert werden muss). 77 Auch bei länger als 6 Monate persistierenden Sympto­men ist eine rehabilitative Massnahme sinnvoll und effektiv, wenn sie aktives und intensives Training umfasst (evtl. auch in am­ bulantem Rahmen). Die Notwendigkeit einer rehabilitativen Erhaltungs­therapie zum Verhindern einer Verschlechterung muss evaluiert werden. 117

Behandlung der Carotisstenose Marco Roffi und Ronald Binder

Hintergrund 77 Die atherosklerotische Erkrankung der Arteria carotis interna ist die Ursache für ein Fünftel aller Schlaganfälle, welche die zweithäufigsten Todesursache in entwickelten Ländern ist. Das Risiko für einen Schlaganfall korreliert mit dem Stenosegrad und ist mit der klinischen Präsentation der Carotisstenose ver­ bunden. 77 Die Revaskularisation ist bei Patienten mit einer symptomati­ schen Carotisstenose von mehr als 50 % indiziert und durch Studien gut belegt. 77 Transient ischämische Attacke (TIA) oder Schlaganfall in den letzten 6 Monaten: Ab einem Stenosegrad von 50% und bei Patienten mit einer asymptomatischen Carotisstenose ab einem Stenosegrad von 70–80% ist die Indikation zur Revaskulation gegeben. Asymptomatische Stenosen werden in der Regel nur behandelt, wenn die Lebenserwartung des Patienten mehr als 5 Jahre beträgt. Bei einer Carotisstenose unter 50% sollte nur eine medikamentöse Therapie etabliert werden (Aspirin und Statin). 77 Häufig wird die Duplex-Sonographie als Screening-Methode eingesetzt (siehe auch Kapitel «Transiente ischämische Attacke und Hirnschlag» – «Diagnostik», Seite 113)und bei relevanter Carotisstenose eine MR- oder CT-Angiographie der Arteria ca­ rotis vor der Intervention durchgeführt. 77 Bei symptomatischen Carotisstenosen ist das Schlaganfallrisiko in den ersten Wochen nach einer TIA oder einem kleinen Schlaganfall am höchsten. Deshalb sollte bei diesen Patienten zur ef­ fektiven Schlaganfall-Prävention eine rasche Revaskularisation (< 2 Wochen) angestrebt werden.

118

Carotisendarterektomie vs. Carotisstenting 77 Die chirurgische Therapie (Carotisendarterektomie; Abb. 1) ist eine bewährte Therapie, welche exzellente Resultate liefert, insbe­ sondere bei Patienten, die kein erhöhtes Operationsrisiko haben.

Abbildung 1: Technik der Carotisendarterektomie: Eine arteriosklerotische Läsion der Arteria carotis communis (CCA), der Arteria carotis interna (ICA), und der Arteria carotis externa (ECA; links) wird durch eine longitudinale Inzision entnommen (Mitte) und das Gefäss mit einem Patch verschlossen (rechts; Eur. Heart J. 2009; 30: 2693).

Abbildung 2: Carotisstenose vor (links) und nach Stenting (rechts)

77 Die perkutane Behandlung der Carotisstenose (Carotisstenting; Abb. 2) ist durch die Entwicklung von selbstexpandierenden Stents und Filter-Embolieprotektionsystemen in Kompetenz­ 119

zentren eine valide Alternative zur Chirurgie, insbesondere bei Patienten mit einem hohen chriurgischen Risiko. 77 Unabhängig von der Therapiemodalität (Endarterektomie oder Stent) sollte die 30-Tage-Mortalitäts- oder Schlaganfallrate bei der Revaskularisation < 3% bei asympto­matischen und < 6% bei symptomatischen Stenosen liegen. 77 Der grösste Vorteil des Carotisstentings gegenüber der Chirur­ gie besteht darin, dass die Resultate kaum von den Komorbidi­ täten des Patienten beeinflusst werden. 77 Zusätzliche Vorteile des Carotisstentings gegenüber der End­ arterektomie sind das Vermeiden einer Allgemeinnarkose, das Fehlen von lokalen Halskomplikationen wie Hirnnervenlähmun­ gen, das tiefere Risiko eines perioperativen Koronarsyndroms und die kürzere Hospitalisationsdauer. Carotis-Stenose

Duplex Ultraschall Duplex nicht konklusiv Konservative Therapie

Nein

Symptomatische Stenose ≥ 50% oder asymptomatische Stenose ≥ 70–80%

MR Angio oder CT Angio oder Angiographie

Ja

Beurteilung des chirurgischen Risikos

Niedrigrisiko

Hochrisiko

Endarterektomie oder Carotis-Stenting in Kompetenzzentren

Carotis-Stenting oder Endarterekto­ mie basierend auf lokaler Expertise

Vorgehen bei Carotis-Stenose

120

77 Ideale Kandidaten für ein Carotisstenting sind ältere Patienten, solche mit einer Rezidivstenose nach Endarterektomie oder schweren Stenosen/Verschluss der kontralateralen Seite und solche mit einer koronaren Herzkrankheit. 77 Unabhängig vom Revaskularisationsmodus ist bei Patienten mit einer Carotisstenose eine aggressive kardiovaskuläre Präven­ tion (u.a. Nikotinstopp, Aspirin, Statin, ACE-Hemmer) wichtig. Endarterektomie

Stent

Vorteile • Breit verfügbar • Etablierte Technik

Vorteile • Keine Allgemeinnarkose • Keine Halswunde/-komplikationen • Entlassung meistens am nächsten Tag • Resultate weniger von Komorbiditäten des Patienten beeinflusst

Nachteile Nachteile • Häufig Allgemeinnarkose • Braucht spezielle Ausbildung, • Lokale (Hals-)Komplikationen nicht überall verfügbar –– Hirnnervenlähmungen • Erschwerte Bedingungen bei • Längere Hospitalisation –– Tortuosität der Aorta • Resultate von Komorbiditäten des Patien–– PAVK ten beeinflusst –– schwerer Aortenverkalkung

121

Periphere Arterielle Verschlusskrankheit Beatrice Amann-Vesti

Ursachen von arteriellen Verschlüssen an den unteren Extremitäten 77 Atherosklerose (> 90% der Fälle) 77 Seltene Ursachen • Entzündliche Gefässerkrankungen (Morbus Bürger, ­Takayasu-Arteriitis, Riesenzellarteriitis, Kollagenosen) • Embolische Verschlüsse (kardial, Aortenaneurysma, ­Popliteaaneurysma) • Poplitea-Entrapment-Syndrom • Zystische Adventitiadegeneration • Spasmen (Ergotaminintoxikation, Kokain) • Seltene andere Ursachen (Dissektion, iatrogen etc.) Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

Myokardinfarkt-Risiko

Insult-Risiko

nach MI

5–7 ×

3–4 ×

nach Insult

2–3 ×

9 ×

bei PAVK

4 ×

2–3 ×

Klinische Stadieneinteilung nach Fontaine Stadium I

keine Symptome

Stadium II

krampfartige Schmerzen bei Belastung (claudicatio intermittens), rasches Nachlassen der Schmerzen in Ruhe a = > 200 m freie Gehstrecke b = < 200 m freie Gehstrecke

Stadium III

Ruheschmerzen

Stadium IV

Gangrän

122

Diagnostik Klinische Untersuchung Pulspalpation, Auskultation, Messung des Knöchelarterien­druckes, Ankle-Brachial-Index(ABI) ABI=

Höchster Knöchel BD Höchster Arm BD

Knöchelarteriendruck-Messung mit CW-Doppler zur ­Bestimmung des Ankle/Brachial Index (ABI) ABI

> 1,3

= nicht komprimierbar (Mediasklerose)

0,9–1,3

= normal

0,9–0,7

= leichte PAVK

0,7–0,4

= mittelschwere PAVK

< 0,4

= schwere PAVK

Bildgebende Verfahren 77 Farbkodierte Duplexsonographie (siehe Abb. 1) 77 Angiographie 77 MR-Angiographie

Abb. 1: Duplexsonographie einer > 50%-igen Stenose der Arteria femoralis superficialis (AFS links 15 cm nach Abgang).

123

Therapie 77 Thrombozyten-Aggregationshemmer (Aspirin 100 mg/Tag; ­Clopidogrel 75 mg/Tag) 77 Optimierung der vaskulären Risikofaktoren 77 Gehtraining (≥ 30 Minuten, ≥ 3 × wöchentlich), idealerweise in einem Gehtraining-Programm 77 Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) +/− Stenting (siehe Abb. 2) 77 Operative Verfahren: Endarterektomie, Bypass-OP 77 Postinterventionell: Nach Stentimplantation duale Thrombo­ zytenaggregationshemmung für 4 Wochen. Nach drug-eluting Stent: 2–3 Monate Abb. 2: PTA/Stenting eines Abgangsverschlusses der Arteria femoralis superficialis rechts

vor PTA

nach PTA/Stent

Akute Extremitätenischämie Ursachen 77 Embolie: kardial (siehe Kapitel «Transiente ischämische Attacke und Hirnschlag», Seite 109), Aneurysma, vorgeschaltete Ste­ nose/Plaques). 77 Etwa 50% der embolischen Verschlüsse betreffen die unteren, rund 20% die oberen Extremitäten. 77 Akute Thrombose eines atherosklerotisch veränderten Gefässes (Plaquesruptur): «acute-on-chronic». 124

Klinik «5 P»: Akut aufgetretene heftigste Schmerzen (Pain), blasses (Pale), pulsloses (Pulseless), Bein mit fehlender bzw. deutlich verminderter Sensibilität (Paresthesia) und Motorik (Paralysis). Diagnostik aktute Ischämie Messung der distalen Arteriendrucke, farbkodierte Duplexsono­ graphie, Angiographie. Therapie aktute Ischämie Eine akute Ischämie ist ein Notfall! Die Amputationsrate ist direkt proportional zum Intervall zwischen Beginn der Symptomatik und Therapie: Amputationsrate bei akuter Extremitätenischämie 12 Std.

6%

innert 12–24 Std.

12%

nach 24 Std.

20%

77 Prä-Hospitalisationsphase: Analgesie, LMWH oder Standard­ heparin in therapeutischer Dosierung 77 Notfallmässige Hospitalisation: Lumeneröffnung mittels PTA, ggf. mit lokaler Lysetherapie, perkutane Thrombenextraktionen, chirurgische Revaskularisation 77 Vor Amputation immer angiologisches Konsil! Bei fehlender Möglichkeit einer Lumeneröffnung intensive konservative The­ rapie (Prostanoid-Infusionen, LMWH, ASS, Antibiose) mit dem Ziel der Demarkation (Verschiebung der Amputationsgrenze nach distal)

Kritische Extremitätenischämie (Critical Limb Ischemia, CLI) Die CLI ist die schwerste Form der PAVK und ist definiert als das Vorhandensein von vaskulären Ruheschmerzen (können beim Dia­ betiker fehlen) und/oder trophischen Läsionen/Gangrän bei einem Knöchelarteriendruck von 50 mmHg. Da für die Abheilung von ­trophischen Läsionen in der Regel ein Druck von 70 mmHg not­ wendig ist spricht man beim Vorliegen von Läsionen und einem Druck < 70 mmHg bereits von einer CLI. 125

Definition und Klinik der Critical Limb Ischemia Dauer der Symptome

> 2 Wochen

Symptome

Ruheschmerzen Fuss/Zehen, verstärkt beim Liegen, evtl. Aufstehen nachts nötig

Läsionen

Periungual, Zehen, Ferse, Knöchel, oft infiziert, positive «probe-to-bone» spricht für eine Oseomyelitis

Knöchelarteriendruck

< 50 mmHg oder < 70 mmHg bei Läsionen

Zehenarteriendruck

< 30 mmHg

Transkutaner Sauerstoffpartialdruck (TcPO2)

< 30 mmHg

Angiologische Probleme bei Diabetikern (siehe auch Kapitel «Diabetes mellitus», Seite 33) 77 Arteriosklerotische Gefässerkrankungen sind die häufigsten Todesursachen bei Diabetikern. 77 Verschlüsse der Beinarterien treten bei Diabetikern bis zu 6 Mal häufiger und im Durchschnitt 5–10 Jahre früher auf als bei Nichtdiabetikern. 77 Typischerweise haben Diabetiker vor allem einen Befall der infrapoplitealen Arterien, der Arteria profunda femoris, ein wich­ tiges Gefäss für die Bildung von Kollateralkreisläufen und häufi­ ger eine Mediakalzinose als Nichtdiabetiker (Abb. 3). 77 ABI-Messungen sollten durchgeführt werden bei1: • Diabetikern über 50 Jahre. Bei normalem Befund Messung alle 5 Jahre • Diabetikern unter 50 Jahre mit zusätzlichen Risikofaktoren ­( Rauchen, Hypertonie, Hyperlipidämie, Dauer des Diabetes über 10 Jahre) • Symptomen einer PAVK 77 Ein ABI Wert über 1,3 spricht für das Vorliegen einer Mediaskle­ rose und kann nicht verwertet werden. Da die akralen Arterien in der Regel ausgespart sind, kann der Zehenarteriendruck anstelle des Knöchelarteriendruckes zur Beurteilung der Durch­ blutung bestimmt werden. 1

American Diabetes Association: Diabetes Care 26:3333–3341, 2003

126

Diabetischer Fuss Syndrom mit trophischer Läsion (Ulkus, Fissur, Gangrän) an den ­Füssen als Spätkomplikation bei Diabetes bedingt durch diabeti­ sche Mikro- und Makroangiopathie oder diabetische Neuropathie oder eine Kombination von beidem (Abb. 3). Klassifikation nach Wagner Grad 0

Keine offenen Stellen

Grad I

Oberflächliches Ulkus

GradII

Tiefes Ulkus

Grad III

Abszess, Osteomyelitis

Grad IV

Gangrän (Vorfuss)

Grad V

Gangrän (ganzer Fuss)

Abbildung 3: Diabetischer Fuss mit Zehennekrosen, Malum perforans am lateralen Fussrand und ­prätibialem Ulcus

127

Raynaud-Phänomen Beatrice Amann-Vesti

Definition Intermittierende Ischämie der Finger, entweder primär funktionell (Vasospasmus) oder sekundär vasospastisches Phänomen bei verschiedenen Grundkrankheiten, teilweise mit Fingerarterienver­ schlüssen. Primäres Raynaud-Phänomen 77 Anfallsartig auftretende Attacken von Ischämien bedingt durch vasospastische Verschlüsse der kleinsten Arterien und Arteriolen meist der Finger, seltener der Zehen. Daumen in der Regel ausgenommen; ausgelöst durch niedrige Umgebungstemperatur oder psychischen Stress. 77 Prävalenz: 3–5%, Frauen etwa 5 × häufiger betroffen als Männer; häufig gleichzeitig Hypotonie und Migräne. Oft positive Familien­anamnese. Kriterien für Diagnose primäres Raynaud-Phänomen (RP) 77 Rezidivierend auftretende Attacken von Weissverfärbung der Finger 77 Keine Anhaltspunkte für eine organische Gefässerkrankung. 77 Keine Gewebenekrosen an den Fingerspitzen 77 Normale Nagelfalzkapillarmikroskopie 77 Negative antinukleäre Antikörper und normale Blutsenkungs­ reaktion Sekundäres Raynaud-Phänomen 77 Hinweise für sekundäres Raynaud-Phänomen • Alter bei erstmaligem Auftreten über 40 Jahre • Männliches Geschlecht • Schmerzhafte trophische Läsionen als Folge der Ischämie (Ulzerationen oder punktförmige Gewebeläsionen an den Fin­ gerspitzen; Abb. 1) • Asymmetrische Raynaud-Attacken 128

• Zeichen einer Systemerkrankung • Pathologische Laborwerte, die auf eine systemische Entzün­ dung hinweisen • Ischämische Symptome proximal der Finger (Hand oder Arm) oder proximal der Zehen (Fuss oder Bein) 77 Zugrunde liegende Erkrankungen • Vasospasmus oder Fingerarterienverschlüsse bei: –– Kollagenosen –– Thrombangitis obliterans (M. Bürger) –– Traumatische Fingerarterienverschlüsse (z.B. Hypothenar-Hammer-Syndrom) –– Embolische Verschlüsse –– Medikamentös (z.B. Bleomycin) –– Hämatologische Erkrankungen (z.B. myeloproliferative ­Erkrankungen, Kälteagglutinine) –– Arteriosklerotische, entzündliche oder postaktinische ­Verschlüsse der Armarterien

Diagnostik 77 Faustschlussprobe und/oder Allen-Test: meist pathologisch bei sekundären Formen 77 Kapillarmikroskopie: 80% der Patienten mit systemischer Skle­ rose oder CREST-Syndrom zeigen eine spezifische Mikroangio­ pathie der Nagelfalzkapillaren (Abb. 2). 77 Evtl. Angiographie (Abb. 3) 77 Bei Verdacht auf Kollagenose: Zusätzlich immunologisches Screening (ANCA, antinukleäre Antikörper, Rheumafaktoren) Therapie 77 Primäres Raynaud-Phänomen: Kälteschutz, evtl. lokal Nitro­ glycerin-Creme, Ca 2+ -Antagonist (z.B. Nifedipin 2 × 30 mg/Tag) 77 Sekundäres Raynaud-Phänomen (Abb. 4): Abhängig von der Grunderkrankung und dem Schweregrad der Ischämie; Ilome­ din i.v. bei trophischen Läsionen, lumeneröffnende Therapie (PTA) bei arteriosklerotischen oder entzündlichen Verschlüssen der Arm­arterien, lokale Lyse bei frischen embolischen Ver­ schlüssen Aspirin oder Antikoagulation je nach Ursache 129

Abbildung 1: Fingerkuppennekrosen bei Thrombangitis obliterans (M.Bürger)

Abbildung 2: Kapillarmikroskopie am Nagelfalz: Typische Riesenkapillaren bei Sklerodermie

Abbildung 3: Angiographie bei Morbus Bürger mit Verschlüssen aller Fingerarterien

Abbildung 4: Fingerarterien-Verschlüsse bei Sklerodermie mit Nekrose Dig. II und V

130

Periphere Ödeme Beatrice Amann-Vesti

Ursachen peripherer Ödeme Eine pathologische Beinschwellung kann sich im Rahmen einer ge­ nerellen Ödemneigung (z.B. kardiale, hepatische oder renale Genese) entwickeln oder isoliert eine oder beide Extremitäten betreffen. Die wichtigsten Differentialdiagnosen der isolierten Ödeme der Extremitäten sind 77 Phlebödem (Abb. 1A) 77 Lymphödem (Abb. 1B) • primär • sekundär • Lipödem • Seltene Ursachen • Morbus Sudeck • Akrodermatitis chronica atrophicans • Selbststau • Klopferödem • Ischämisches und postischämisches Ödem • Immobilisation/Dependency-Syndrom • Idiopathische Formen 77 Medikamente, die periphere Ödeme verursachen können • Kortison • Antibiotika • Ca 2+ -Antagonisten (typischerweise Knöcheloedeme) • Antirheumatika • Östrogene • Gestagene • Carbenoxolon (Lakritzenabusus) • Laxantien • Zytostatika • Tranquilizer

131

Diagnostik 77 Anamnese • Operationen, Bestrahlungen, Medikamente

Phlebödem (A)

Lymphödem (B)

Lipödem (C)

Farbe

Im Stehen livide

Blass

Blass

Konsistenz

Weich-derb

Derb

Weich

Dellenbildung

Vorhanden

Vorhanden

Fehlt

Druckdolenz

Leicht und lokalisiert

Fehlt

Stark

Verteilung

Unterschenkel und Knöchelregion

Fussrücken und Zehen mitbetroffen (Stemmer-Zeichen)

Fussrücken und Zehen ausgespart

Trophische Störungen

Induration, Hyperpigmentation, Ulcera (Stadien II und III)

Hyperkeratose und Warzenbildung

Fehlen, zellulitische Knötchen

Apparative Diagnostik

Duplexsonographie Plethysmographie

Mikrolymphographie Mikrolymphographie evtl. MR-Lymphangio- evtl. MRI graphie

A

B Abbildung 1: Differentialdiagnose der Ödeme: (A) Phlebödem bei V­ enenthrombose (B) L ymphödem linkes Bein (C) Lipödem mit typischerweise schlankem Fuss

C

132

Akute tiefe Venenthrombose Beatrice Amann-Vesti

Klinik der tiefen ­Venenthrombose (TVT) Schwellung, livide Verfärbung, spontaner und/oder Druckschmerz, Konsistenzerhöhung, verstärkte oberflächliche Venenzeichnung, Überwärmung (Abb. 1); Zunahme der Symptomatik im Stehen; bei > 50% Symptomatik sehr diskret (niedrige Sensiti­ vität und Spezifität der klinischen Diagnose). Abbildung 1: Klinisches Bild einer TVT des Unterschenkels

Diagnostik 77 Bei mittlerem bis hohem klinischen Verdacht auf das Vorliegen einer TVT: Duplexsonographie (auch bei negativem D-Dimer Test; Abb. 2). 77 Falls Duplexsonographie nicht sofort verfügbar ist in der Zwi­ schenzeit mit der Antikoagulation bereits beginnen. 77 Bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit kann der D-DimereTest zum Ausschluss einer TVT verwendet werden, falls er posi­ tiv ausfällt muss eine Duplexsonographie durchgeführt werden. Wells Score1 Punkte +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 -2

Befund/Situation Aktives Malignom Immobilisation durech Gips, Parese, u.a.m. Bettlägrigkeit, OP innert letzten 12 Wochen Schwellung des ganzen Beins US-Schwellung (Differenz > 3 cm) Eindrückbares Oedem Schmerzen entlang der tiefen Venen Prominente Kollateralvenen St.n. TVT Falls alternative Diagnose wahrscheinlicher als TVT

Score ≥ 2: Hohes Risiko für TVT | Score ≤ 2: TVT unwahrscheinlich Wells, et al. New England Journal of Medicine 2003;349:1227–1235

1

133

Abbildung 2: Duplexbefund bei tiefer Venenthrombose der Vena femoralis communis

Therapie 77 Antikoagulation mit Heparin und Vitamin K-Antagonist oder mit Faktor X-Hemmern oder Thrombinhemmern (siehe auch Kapitel «Antikoagulation bei ­Vorhofflimmern», Seite 166) • Heparin (niedermolekulares Heparin oder unfraktioniertes Heparin) z.B. 200 E Dalteparin (Fragmin) pro kg Körpergewicht (KG) 1× tgl. s.c., Nadroparin (Fraxiforte) nach KG 0,4–0,9 ml 1× tgl. s.c., Enoxaparin (Clexane) 1 mg = 100 E per kg KG 2-mal tgl. s.c. Gleichzeitiger Beginn mit oraler Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonist, Heparin bis der INR an 2 aufein­ anderfolgenden Tagen im therapeutischen Bereich (Ziel INR 2–3), aber mindestens 5 Tage oder • Rivaroxaban (Xarelto® ): 2× 15 mg p.o. tgl für 3 Wochen, dann 1× 20 mg p.o. (kein Heparin/LMWH initial notwendig) • Dabigatran (Pradaxa® ): 2× 150 mg p.o. erwies sich in Studien als wirksam, es ist aber in der Schweiz und der EU nicht dafür zugelassen. 134

77 Bandagieren des Beines bis proximal des kranialen Thrombus­ ende oder sofort Anpassung eines Kompressionsstrumpfes der Klasse II. 77 Mobilisierung des Patienten und ambulante Therapie in der Regel möglich. Ausnahmen: Schwere Niereninsuffizienz, Blutungs­ anamnese, schwere Gerinnungsstörung, kürzliche Operation mit Blutungsgefahr, soziale Gründe oder fehlende Compliance. 77 Kontrolle der Thrombozyten 4–7 Tage nach Beginn der HeparinTherapie. 77 Kompressionsstrümpfe der Klasse II (in der Regel UnterschenkelKompressionsstrumpf) für mindestens 2 Jahre. Ausnahme Isolierte Unterschenkelvenen-Thrombose, die kaum Symptome macht, kann mittels wiederholten Duplexsonographien (über 2 Wo­ chen, alle 2–4 Tage) kontrolliert werden. Bei proximaler Extension des Thrombus Beginn mit Antikoagulation, bei stabilem Befund über 2 Wochen kann auf eine Antikoagulation verzichtet werden (Empfehlung Grad 2 B, vor allem bei Patienten mit hohem Blutungs­ risiko zu erwägen).

Thrombolyse, Thrombektomie bei TVT Mögliche Verbesserung des Outcomes bei selektionierten Patien­ ten mit iliaco-femoralen Venenthrombosen durch kathetertechni­ sche Thrombusentfernung und lokale Lysetherapie (siehe Vasa. 2018 Jan;47(1):56–62).

Dauer der Antikoagulation1 77 Bei reversiblem Risikofaktor (Operation, Immobilisation, Flug­ reise > 8 Stunden): 3 Monate 77 Erste TVT ohne Risikofaktor: Mindestens 3 Monate 77 Rezidiv-TVT: Länger als 3 Monate 77 Bei Patienten, die eine Langzeitantikoagulation erhalten: Dauer abhängig vom Blutungsrisiko, Allgemeinzustand, Alter etc.). Periodische Reevaluation der Risk-Benefit-Ratio 1 Antithrombotic

Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (2 suppl):1S01S

135

Thrombophlebitis 77 Katheter-assoziierte Thrombophlebitis • NSAR, topisch Diclofenac-Gel oder Heparin-Gel 77 Thrombophlebitis (Abb. 3) • Ausdehnung der Thrombose > 5 cm: Prophylaktische Dosis eines niedermolekularen Heparins (Empfehlung Grad 2B) für 4 Wochen • Kompression 77 Thrombophlebitiden können auch nur symptomatisch mit oralen oder topischen NSAR behandelt werden, müssen aber duplex­ sonographisch nachkontrolliert werden (Ausdehnung der Thrombophlebitis in die Tiefe). 77 Eine Duplexsonographie zur Bestimmung der genauen Ausdeh­ nung der Thrombophlebitis muss obligat durchgeführt werden, da die oberflächlich sichtbare Rötung häufig nicht der Ausdeh­ nung des Thrombus entspricht. Bei 10% findet man eine tiefe Venenthrombose.

Abbildung 3: Klinisches Bild einer Thrombophlebitis

136

Therapie der akuten tiefen Venen­ thrombose der oberen Extremitäten Bei Patienten mit Thrombose der Vena axillaris oder weiter proximal gelegenen Venen wird die Antikoagulation in gleicher Weise wie bei den unteren Extremitäten empfohlen. 77 Die empfohlene Dauer der Antikoagulation ist ebenfalls 3 Monate. 77 Bisher gibt es keine Studien (und wird es wegen ihrer Seltenheit auch kaum je geben) mit den neuen oralen Antikoagulantien bei Thrombose der oberen Extremitäten. Aus diesem Grund wird in den ACCP Richtlinien von 2012 (2) die Therapie mit parenteralem Heparin (niedermolekulares Heparin oder unfraktioniertes He­ parin) und gleichzeitigem Beginn mit oraler Antikoagulation mit Vit.-K-Antagonisten empfohlen. In Zukunft ist zu erwarten, dass sich im klinischen Alltag auch für diese Indikation die Therapie mit einem der neuen oralen Antikoagulantien durchsetzen wird. 77 Eine Thrombolyse wird nicht generell empfohlen, in speziellen Fällen mit sehr schweren Symptomen und vertretbarem Blu­ tungsrisiko kann sie aber durchaus durchgeführt werden, wobei wir die lokale Lyse der systemischen Lyse klar vorziehen. 77 Zu beachten ist, dass die Prognose der Armvenenthrombose sehr gut ist und es praktisch nie zur Entwicklung eines post­ thrombotischen Syndroms kommt. 77 Ein Kompressionsverband ist, falls überhaupt, meistens nur in den ersten Tagen notwendig, eine länger dauernde Kompression mit einem Armstrumpf ist selten notwendig und wird nicht gene­ rell empfohlen. Thrombose bei liegendem zentralvenösen Katheter (ZVK) Falls der Katheter noch funktioniert und noch gebraucht wird, muss er nicht entfernt werden. Eine Antikoagulation soll durchge­ führt werden solange der Katheter liegt und ab dem Zeitpunkt des Entfernen des Katheters für weitere 3 Monate (Grad 2 B). Bei klar Katheter-assoziierter Thrombose muss die Antikoagulation auch bei Patienten mit Malignom nicht länger als 3 Monate erfolgen.

137

Akute Lungenembolie Nils Kucher und Thomas F. Lüscher

Prognose Die Prognose wird durch das Ausmass der Lungenembolie (LE) be­ stimmt (siehe Abb. 3, Seite 139). Der Blutdruck bei Diagnosenstel­ lung ist dafür ein gutes Mass (Abb. 1). 100

Sterblichkeit, %

80 Massive PE

60 40

Nicht-massive PE

20 0

0

30

60

90 Tage

Abbildung 1: Kumulative Sterblichkeitsrate bei 2392 Patienten mit Lungen­embolie (PE = Pulmonary Embolism) des ICOPER Registers in Abhängigkeit vom Blutdruck bei Diagnosestellung: Die Dreimonatsmortalität betrug 52% bei einem systolischen Blutdruck < 9 0 mmHg (= Massive PE) und 15% bei einem systolischen Blutdruck ≥ 9 0 mmHg (= Nicht-massive PE).

Diagnose Aufgrund des hohen negativen prädiktiven Wertes von 99% ist der ELISA D-Dimer-Test bei Patienten mit niedriger oder moderat er­ höhter klinischer Wahrscheinlichkeit zuverlässig, um eine Lungen­ embolie bei einem nicht erhöhtem Spiegel auszuschliessen. Das Mehrschicht-CT hat sich als neuer klinischer Standard zur ­Diagnose der Lungenembolie durchgesetzt (Abb. 2). In der Regel sind keine weiteren bildgebenden Verfahren nötig.

138

Klinische Wahrscheinlichkeit niedrig/moderat ELISA D-Dimer test

hoch > 500 µg/l

≤ 500 µg/l

CT-Angiographie negativ

Ausschluss

positiv Behandlung

Abbildung 3: CT Lungenembolie: Sichtbar sind grosse Gerinnsel (grau) in beiden Pulmonalarterien   nach der Aufzweigung.

Vorgehen bei Verdacht auf Lungenembolie Risikostratifizierung Klinische Zeichen des erhöhten Risikos 77 Systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder klinische Zeichen der Hypoperfusion 77 Tachydyspnoe 77 Tachykardie 77 Gestaute Halsvenen, positiver hepatojugulärer Reflux 77 Akzentuierter 2. Herzton 77 Systolikum infolge Trikuspidalinsuffizienz

139

Elektrokardiographische Zeichen des erhöhten Risikos 77 Sinustachykardie 77 Kompletter oder inkompletter Rechtsschenkelblock 77 SI/QIII Typ 77 T Wellen-Inversion in V2, V3 77 ST-Senkung 77 qR in V1 (Pseudoinfarkt Muster) 77 ST-Hebung insbesondere in V1 77 Shift der QRS Transitionszone in den Brustwandableitungen 77 Niedervoltage Echokardiographische Zeichen des erhöhten Risikos Zeichen RV Dilatation

Kommentar Rechts-Linksventrikuläre Diameter Ratio > 0,9 im apikalen Vierkammerblick Indirektes Zeichen des erhöhten ­zentralvenösen Druck

Rechtsatriale Dilatation mit Bulging des interatrialen Septums in Richtung linken Vorhof Verminderte respiratorische Variabilität der Subkostales Fenster, Diameter > 2 cm mit dilatierten Vena cava inferior < 5 0% respiratorische Variabilität; indirektes Zeichen des erhöhten zentralvenösen Druck Dilatation des Pulmonalishauptstammes > 2,5 cm im parasternalen Kurzachsenschnitt, indirektes Zeichen der pulmonalen Hypertonie Abflachung oder paradoxe Bewegung des Indirektes Zeichen einer schweren interventrikulären Septums ­pulmonalen Hypertonie Tricuspidalinsuffizienz Jet-Geschwindigkeit Direkter Nachweis der pumonalen Hypertonie > 2,6 m/Sek. Rechtsventrikuläre systolische Hypokinesie Apikaler oder subkostaler Vierkammerschnitt zur Beurteilung der Kinetik der freien rechtsventrikulären Wand McConnell Zeichen Hypokinesie der freien rechtsventriku­lären Wand mit erhaltener systolischer Funktion des rechtsventrikulären Apex Rechtsventrikuläre Hypertrophie Enddiastolische freie Wand > 5 mm, Zeichen der chronischen pulmonalen Hypertonie Selten transthorakal nachweisbar Thromben im Haupstamm oder der ­Bifurkation der Pulmonalarterien Thromben im rechten Vorhof oder Ventrikel In 5% aller Lungenembolien, meist frei flottierend Patentes Foramen ovale; Color duplex oder Echokontrast Studie mit ­Vorhofseptumdefekt Valsalva

140

Risikostratifizierung mittels Echokardiographie und ­kardialen Biomarkern Bei Patienten mit normalem BNP bzw. negativem Troponin-Test muss nicht unbedingt eine Echokardiographie durchgeführt ­werden, da die rechtsventrikuläre Funktion mit grosser Wahr­scheinlichkeit normal ist. Bei erhöhten Biomarkern sollte eine Echokardiographie durchge­ führt werden, um die rechtsventri­kuläre Dysfunktion zu bestätigen. Bestimmung des RV/LV Quotienten bei akuter Lungenembolie 1. Einstellen eines end-diastolischen Image im apikalen oder subcostalen Vierkammerblick

RV

LV

2. Einzeichnen der annulären Ebene im rechten Winkel zum interventrikulären Septum 3. Einzeichnen der subannulären Ebene 1 cm oberhalb und parallel zur annulären Ebene

RVEDD

1 cm

LVEDD

4. Messung der rechts- und linksventrikulären Dimensionen (Endokard zu Endokard) 5. Errechnen des RV/LV Quotienten: RVEDD:LVEDD

Subannulärer RV/LV Quotient < 0.7: Normalwert Subannulärer RV/LV Quotient > 0.9: Erhöhtes Mortalitätsrisiko

Therapie Antikoagulation (siehe Kapitel «Akute tiefe Venenthrombose», Seite 133) Management der massiven Lungenembolie Bei massiver Lungenembolie und kardiogenem Schock sollte man keine Zeit verlieren mittels bildgebender Diagnostik, wie CT oder Szintigraphie. Bei diesen Patienten sollte mittels rasch durchgeführ­ ter Echokardio­graphie am Krankenbett die Diagnose der schweren rechtsventrikulären Dysfunktion bestätigt werden. Die potentiell le­ bensrettende systemische Thrombolyse sollte so rasch wie möglich initiiert werden. Bei substantiell erhöhtem Blutungsrisiko sollte bei Verfügbarkeit eine Katheterthrombektomie oder eine chirurgische Embolektomie anstelle der Thrombolyse durchgeführt werden. 141

Sterblichkeit nach chirurgischer und Katheterembolektomie der massiven Lungenembolie Chirurgische Embolektomie

n

Shock

Time

96 41 40 29

+ + + +/−

1968–1988 1979–1998 1989–1997 1999–2001

Mortality 37,5% 29% 35% 11%

Greenfield Katheter

46

+

1970–1992

30%

Pigtail Katheter

20 25

+ +/−

1998–2000

20%

2001–2003

0%

Angiojet/Oasis/Hydrolyser

18 17 11 7 6

+/− +/− +/− + +

2004–2006 2002–2004 1998–2000 2004–2005 2004–2005

22% 12% 9% 14% 17%

Amplatz Katheter

5

+

1995–1996

20%

Ultraschall-assistierte Thrombolyse

24

+/−

2009–2011

0%

Integratives Behandlungsschema der Lungenembolie

Massive Lungenembolie: Bei massiver Lungenembolie keine nie­ dermolekularen Heparine (LMWH) wegen fraglicher Wirksamkeit verwenden. Bei diesen Patienten sollte eine eher hohe Dosis unfrak­ tioniertes Heparin (5000–10000 Einheiten i.v.) bereits bei erstem Verdacht gegeben werden. Die Thrombolyse oder Embolektomie (kathetertechnisch oder chirurgisch) kann lebensrettend sein. Niedrig-Risiko Lungenembolie: Bei Patienten mit nierdigem Ri­ siko hat die Thrombolyse keinen Stellenwert und die alleinige Anti­ koagulation mit niedermolekularem Heparin überlappend mit einem Vitamin K-Antagonisten (VKA) ist die Therapie der Wahl. Eine ambu­ lante Therapie kann erwogen werden. Neuere Daten zeigen, dass ein NOAC (Rivaroxaban 2 × 15 mg/d für 3 Wochen, danach 20 mg/d) gleichwertig ist (NEJM 2012; 366: 1287–97). Intermediär-Risiko Lungenembolie: Hier ergab die PEITHO Studie (N Engl J Med. 2014; 370: 1402–11), dass eine Thrombolyse mit einer gewichts-adaptierten Dosis von Tenecteplase (30–50 mg als Bolus) und Heparin einer Behandlung mit Heparin alleine hämodynmamische Dekompensationen signifikant von 5,6% auf 2,6% reduziert, aber mit vermehrten Blutungen einhergeht (6.3% vs. 1.2%).

142

Nichtmassive Lungenembolie

BNP oder Troponin

BNP oder Troponin negative

Echokardiographie

keine RV Dysfunktion

RV Dysfunktion/RVLV > 0.9

Low-Risk LE

Intermediate-Risk LE

Verdacht auf massive Lungenembolie UFH 5000–10000 IE i.v.

CT-Angiographie

Echokardiographie

Thrombolyse

Katheter Thrombektomie

Chirurgische Embolektomie

LE Verdacht UFH/LMWH

5%

20%

75%

Massive LE Shock, Hypotonie, CPR

Intermediate-Risk LE Normotensiv, ECHO+, Biomarker+

Low-Risk LE Normotensiv, ECHO–, Biomarker–

?

Antikoagulation LMWH → VKA

Thrombolyse oder Chirurgische Embolek­ tomie oder Katheterembo­ lektomie

143

Die ultraschall-assistierte, kathetergestützte Thrombolyse (Abb. 3) hat das Potenzial von verrringerten Blutungskomplika­tionen gegen­ über der systematischen Thrombolyse, da mit deutlich geringeren Dosierungen an thrombolytischer Substanz gearbeitet wird. Bei Pa­ tienten mit intermediärem Risiko zeigte eine randomisierte Studie, dass die ultraschall-assistierte, kathetergestützte Thrombolyse mit Gewebeplasminogen Aktivator (10–20 mg über 15h) einer Blutver­ dünnung bezüglich der Rückbildumg der rechtsventrikulären Erwei­ terung überlegen ist (Circulation 2014; 129: 479 –486). Prinzip der Ultraschall-assistierten Thrombolyse

A: Lungen B: Thrombus C: Kathether

Abbildung 3: Ultraschall verstärkt die Wirkung der lokalen Thrombolyse durch Destabilisierung des Fibrinnetzes. Dosis der lokalen Lyse: 10 mg t-PA pro Katheter kontinuierlich über 15 Stunden.

144

Pulmonale Hypertonie Silvia Ulrich

Hemodynamische Definition 77 Pulmonale Hypertonie = anhaltende Erhöhung des mittleren pulmonal-arteriellen Druckes (mPAP) ≥ 25 mmHg (in der Rechts­ herzkatheteruntersuchung) • Präkapillär: mPAP ≥ 25 mmHg, pulmonalarterieller WedgeDruck (PAWP) ≤ 15 mmHg • Postkappillär: mPAP ≥ 25 mmHg, PAWP ≥ 15 mmHg –– Isoliert postkapillär: diastolischer Druckgradient (DPG) < 7 mmHg und/oder pulmonalvaskulärer Widerstand (PVR) ≤ 3 WU –– Kombiniert prä- und postkapillär: DPG ≥ 7 mmHg und/oder PVR > 3 WU

Klinische Klassifikation 77 Pulmonal-arterielle Hypertonie • Idiopathisch • Hereditär • Medikamentös/Toxine-induziert (z.B. Anorektika, Methamphetamin) • Assoziiert mit –– Kollagenosen –– HIV-Infektion –– Portale Hypertonie –– Kongenitale Herzfehler (vergl. separate Klassifikation) –– Schistosomiasis • Pulmonale venookkulive Krankheit oder kapilläre Hämoangio­ mathose • Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen 77 Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankung 77 Pulmonale Hypertonie als Folge von Lungenkrankheit und/oder Hypoxie 77 Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie und an­ dere pulmonal-arterielle Obstruktionen 145

77 Pulmonale Hypertonie infolge unklarer und/oder multifaktorieller Mechanismen, z.B. Hematologische Krankheiten (hämolytische Anämien, myelodysplastisches myeloproliferatives Syndrom, Splenektomie), systemische Krankheiten (Sarkoidose, Langer­ hans-Zell-Histiozytose), metabolische Krankheiten (Schild­ drüsenerkrankungen, Glykogenspeicherkrankheiten), andere.

Symptome Anstrengungsdyspnoe in > 90%, Müdigkeit, Angina pectoris, Prä­ synkope und Synkope, Raynaud-Symptomatik (10%), Palpitationen

Klinische Zeichen Lauter 2. HT mit Akzentuierung des P2, Halsvenenstauung, präkor­ dialer Impuls rechts, Tricuspidalinsuffizienz, Pulmonalinsuffizienz, periphere Ödeme, Aszites, Zyanose

EKG Zeichen der Rechtsüberlastung («Strain») in bis zu 90% 77 Rechtsherzhypertrophie (R in V1 > 0,5 mV oder R > S ) 77 Rechtslagetyp 77 Repolarisationsstörungen V1–V4 77 P pulmonale Spezifität erhöht, wenn diese EKG-Veränderungen zusammen mit er­ höhtem NT-pro-BNP vorkommen.

146

Thoraxröntgen 77 Durchmesser (> 15 mm) der rechten unteren Pulmonalarterie 77 Verminderte periphere Arterienzeichnung 77 Vergrösserter Pulmonalis-Hauptstamm (Abb. 1)

Abbildung 1: Thoraxröntgenbild bei pulmonaler Hypertonie

CT-Thorax 77 Durchmesser der zentralen Pulmonalarterie > 29 mm (Sensitivi­ tät 84%, Spezifität 75%; Abb. 2) 77 Arterien-/Bronchus-Durchmesser > 1 in mind. 3 Lungenseg­ menten (Sensitivität 65%, Spezifität 78%)

Abbildung 2: CT bei pulmonaler Hypertonie

147

Lungenfunktionstest/Blutgasanalyse Zum Ausschluss einer signifikanten obstruktiven oder restriktiven Lungenfunktionsstörung Befunde bei der pulmonalen Hypertonie 77 Leichte restriktive Ventilationsstörung möglich 77 Verminderte Diffusionskapazität (normale Lungenvolumina und stark eingeschränkte Diffusionskapazität sind pathognomo­ nisch für eine pulmonale Hypertonie) 77 Leichte Hypoxämie, akzentuiert unter Belastung 77 Typisch leichte Hypokapnie durch Hyperventilation

Labor zur Differentialdiagnose und ­Klassifikation 77 Hämatologie (Makrozytose?, Thrombopenie?) 77 HIV-Test 77 Leberfunktionstest (Bilirubin, Hepatitis-Serologie (HbS, AntiHCV, Anti-HbC-IgM), Transaminasen 77 Auto-Antikörper (ANA-screening, Rest nur bei klinischem Ver­ dacht) • Anti-Centromere (limitierte kutane systemische Sklerose) • Anti-Scl-70 (diffuse kutane systemische Sklerose) • Anti-U1-snRNP (Mischkollagenose) • Anti-Jo-1 (Polymyositis/Dermatomyositis) • Anti-dsDNA, anti-SM (Systematischer Lupus Erythematodes) • Rheumafaktor 77 Schilddrüsenwerte (TSH) 77 NT-proBNP (auch als Verlausparameter)

Diagnostik der pulmonalen Hypertonie Eine pulmonale Hypertonie kann nur mittels invasiver Hämodynamik diagnostiziert werden (mPAP ≥ 25 mmHg). Die Echokardiograife lie­ fert wichtige diagnostische Hinweise ist als Screening-Methode, für für die Differenzialdiagnose und als Verlaufuntersuchung wichtig.

148

Befunde und/oder Anamnese suggestiv für Pulmonale Hypertonie

Echokardiographische Wahrscheinlichkeit für Pulmonale Hypertonie

Hoch oder Intermediär

tief

Erwäge Linksherzerkrankung und Lungenerkrankung aufgrund Symptomen, Befunden, Risikofaktoren, EKG, PFT + DLVO, Thorax und HRCT arterielle Blutgas Ja

Ziehe andere Diagnosen in Betracht Nein

Diagnose Linksherzerkrankung oder Lungenerkrankung

Keine Zeichen schwerer PH und/oder RV Dysfunktion

Zeichen schwerer ­D ysfunktion

Nein

Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung

V/Q Scan* mismatch Perfusions Defekte

Ja

Überweisung an PH Zentrum

Nein

Überweisung an PH Zentrum

RHC mPAP ≥ 2 5 mmHg, PAWP ≤ 15 mmHg, PVR > 3 Wood Units

CTEPH möglich: CT Pulmonale Angiographie PHC +/− Pulmonale Angiographie

Nein Ja

Andere Ursachen in Betracht ziehen

PAH spezifische diagnostische Tests

Hereditäre PVOD/PCH

Bindegewebserkrankung

Kongenitale Herzerkrankung

Medikamente oder Toxine

Porto-pulmonale PH

HIV

Schistosomiasis

Idiopathische PVOD/PCH

Idiopathische PAH

Gruppe 5

Hereditäre PAH

149

* Zuweisung an Zentrum mit Erfahrung bei der Behandlung und Betreuung von Patienten mit pulmonaler Hypertonie zum 6-Minuten-Gehtest, Rechtsherzkatheter und Vasoreaktivitätstest vor Beginn einer gefässerweiternden Therapie KHK (CHD) = Koronare Herzkrankheit CT = Computertomographie CTD = Connective Tissue Disease (Bindegewbserkrankung) CTEPH = Chronische Thrombo-Embolische Pulmonale Hypertonie DLCO = Decreased diffusing capacity of the lung for carbon monoxide HIV = Human Immundefizienz Virus Infektion HR-CT = High Resolution CT mPAP = mittlerer pulmonal-arterieller Druck PA = Pulmonalarterie PAH = Pulmonal Arterielle Hypertonie PAWP = Pulmonal Arterieller Wedge Druck (Pressure) PFT = Pulmonaler Funktionstest PH = Pulmonale Hypertonie PVR = Peripherer Vaskulärer Widerstand RHC = Right heart catheterisation RV = Rechter Ventrikel V/Q = Ventilations-Perfusions-Quotient

Echokardiografie zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit für pulmonale Hypertonie bei Patienten mit Verdacht auf ­pulmonale Hypertonie: Maximale trikuspidale Regurgitationsgeschwindigkeit

Andere Echozeichen Echokardiografische «PH-Zeichen» Wahrscheinlichkeit für PH

≤ 2.8 m/s oder nicht messbar

Keine

Niedrig

≤ 2.8 m/s oder nicht messbar

Ja

Mittel

2.9–3.4 m/s

Nein

Mittel

2.9–3.4 m/s

Ja

Hoch

> 3.4 m/s

Nicht nötig

Hoch

150

Echokardiografische Zeichen, welche auf PH deuten bei ­Patienten ohne messbaren trikuspidalen Regurgitations-Jet: Für die Wahl der Wahrscheinlichkeitsstufe von obiger Abbildung sollten mindestens Kriterien von zwei verschiedenen ­Kategorien (A/B/C) vorhanden sein. A: Rechter Ventrikel (RV)

B: Pulmonalarterie (PA)

C: Inferiore V. cava und rechter Vorhof Basaler Diameter RV-Ausflusstrakt Akzelera- Diamter der V. cava inferior RV/LV > 1.0 tionszeit < 105 mg und/oder > 21mm mit vermindertem midsystolisches Notching Kollaps (< 5 0% mit SniffManöver oder < 20% bei der Inspiration) Abflachung des interventri­ Frühdiastolische pulmonale Rechtsventrikuläre endkulären Septums (LV Regurgitationsgeschwindig- systolische Fläche > 18 cm2 Eccentricity Index > 1.1 in der keit > 2.2 m/s Systole und/oder Diastole Diameter der PA > 25 mm

Therapie Allgemeine Massnahmen 77 Antikoagulation bei allen Patienten mit chronisch-thrombo­ embolischer PH, individuell evaluieren bei idiopathischer oder hereditärer PAH 77 Sauerstofftherapie (> 12 Stunden pro Tag), falls PaO2 < 8.0 mmHg) oder nächtlicher Sauerstoff bei Desaturation 77 Diuretika bei Rechtsinsuffizienz 77 Therapie von Herzrhythmusstörungen 77 Therapie der assoziierten Krankheit! Hier aufpassen: 77 Nicht übermässige oder abrupte körperlicher Anstrengung 77 Folgende Medikamente nur in niedriger Dosis unter ärztlicher Aufsicht im PH-Zentrum: Beta-Blocker, NSAR, Hormontherapie 77 Bei Hypoxämie für Flugreisen und Höhenaufenthalte > 2500 M.ü.Meer gegebenenfalls zusätzlichen Sauerstoff geben. 77 Schwangerschaft meiden. 77 Operationen unbedingt in einem erfahrenen PH-Zentrum mit Möglichkeit der Gabe von spezifischen Medikamenten und in PH erfahrener Anästhesie durchführen. 151

Spezifische Therapie bei PAH Gruppe I der NYHA-Funktionsklasse II-IV 77 Voraussetzung: Rechtsherzkatheter mit Vasoreaktivitätstest, Zusammenarbeit mit einem universitären PH-Zentrum, da kom­ plexe Therapie und häufig Kombinationen nötig 77 Vasoreaktivitätstest mit inhaliertem NO positiv (Responder: mPAP ↓ um > 10% auf < 40 mmHg ohne Abfall des Herzminuten­ volumens): Kalziumantagonist (z.B. Amlodipin 20–40 mg/Tag) 77 Vasoreaktivitätstest negativ (Non-Responder): Vasodilatations­ therapie mit folgenden Medikamenten möglich: • Endothelinrezeptor-Antagonisten (ERA) peroral • Phosphdiesterase-5-Inhibitoren oder lösliche Guanylat-Zyk­ lase-Inhibitoren peroral • Prostaglandine oder Derivate (inhalatives Iloprost, subkuta­ nes oder intravenöses Treprostinil, intravenöses Epoproste­ nol, perorales Selexipag) • Frühzeitige Kombinationstherapien • Bei persistierender Funktionsklasse IV rasche Kontaktauf­ nahme mit einem Lungentransplantationszentrum

Spezifische Therapie bei CTEPH Gruppe IV 77 Rasche Kontaktaufnahme mit einem Zentrum mit der Möglich­ keit der pulmonalen Endarterektomie (PEA) 77 Spezifische medikamentöse Therapie nur wenn PEA-Zentrum eine Intervention für nicht möglich hält.

152

Supraventrikuläre ­Rhythmusstörungen Corinna Brunckhorst

AV-Knoten-Reentry- AV-ReentryTachykardie (AVNRT) Tachykardie (AVRT) typisch orthodrom: bei offenem oder ­verborgenem WPW

AV-Reentry-Tachykardie (AVRT) antidrom: bei offenem WPW

Atriale Tachykardie (AT)

RP Intervall: ≤ 70 ms.

RP Intervall: > 70 ms.

RP Intervall: > 70 ms.

RP Intervall: variabel

AV-Blockierung: manchmal

AV-Blockierung: nie

AV-Blockierung: nie

AV-Blockierung: oft

Atriale Aktivierung: konzentrisch (früh am His)

Atriale Aktivierung: Atriale Aktivierung: Exzentrisch möglich konxentrisch

Atriale Aktivierung: «high to low» möglich

Reset mit V Pacing: ja

Reset mit V Pacing: ja

Reset mit V Pacing: ja

Reset mit V Pacing: nein

Akute Therapie Akute Therapie Vagus Manöver, Vagus Manöver Adenosin, β-Blocker, IC, III Verapamil, Diltiazem

Akute Therapie Vagus Manöver IC, III

(CV)

(CV)

(CV)

Akute Therapie Vagus Manöver, Adenosin, β-Blocker, Verapamil, Diltiazem: IC, III (CV)

Chronische Therapie Katheterablation (Verapamil, β-Blocker, Klasse IC, Klasse III)

Chronische Therapie Chronische Therapie Chronische Therapie Katheterablation Katheterablation Katheterablation (Klasse IC, Klasse III) (Klasse IC, Klasse III) (Verapamil, β-Blocker, Klasse IC, Klasse III)

153

HF > 100/min QRS < 120  ms Regelmässig?

Ja P-Wellen?

Nein

Ja

Nein Vorhofflimmern, Vorhofflattern mit wechselnder Überleitung (Multifokale) Atriale Tachykardie

Ja

Vorhoffrequenz > Ventrikelfrequenz?

Nein

Analysiere RP-Interval

Vorhofflattern Atriale Tachykardie RP < PR

RP > PR

RP ≤ 70 ms

RP > 70 ms

Typische AVNRT

AVRT AVNRT Atriale Tachykardie

Atriale Tachykardie PJRT* Atypische AVNRT

Differentialdiagnostik supraventrikulärer Tachykardie * Permanente junktionale Reentry Tachykardie St.n. Myokardinfarkt? – VT wahrscheinlich QRS Achse identisch zum SR? Wenn JA: SVT+BBB oder antidrome AVRT wahrscheinlich

Vagus Manöver Adenosin

HF > 100/min. QRS > 120 ms.

Ja 1:1 AV-Verhältnis

Regelmässig? Nein

Vofli/AT/Vofla mit variabler Ueberleitung und Aberration oder offenem WPW

V-Frequenz > A-Frequenz

Ja, oder unbekannt

QRS-Morphologie in präkordialen Ableitungen

A-Frequenz > V-Frequenz Atriale Tachykardie Vorhofflattern

VT

Typischer LSB, RSB

Konkordanz Kein R/S Muster R/S > 100 ms

RSB-Muster qR, RS oder Rr in V1 Lagetyp −90 bis +90

SVT

VT

VT

Differentialdiagnostik Breitkomplextachykardie

154

Nein

LSB-Muster + R in V1 > 30 ms R/S V1 > 60 ms qR oder qS in V6 VT

HF > 100/min. QRS < 120 ms. Regelmässig

Vagus Manöver oder Adenosin i.v.

Frequenzabfall und Wiederanstieg

Keine Frequenzänderung

Inadäquate Dosis/Applikation VT in Betracht ziehen

Sinus Tachykardie Atriale Tachykardie Nicht-paroxysmale junktionale Tachykardie

Terminierung

AVNRT AVRT Sinus Reentry Fokale Atriale Tachykardie

Persistierende Atriale Tachykardie oder Vorhofflattern mit transientem kompletten AV-Block

Atriale Tachykardie Vorhofflattern

Therapeutische Manöver zur Differentialdoagnostik supraventrikulärer Tachykardie

HF > 100/min, regelmässig hämodynamische stabil QRS < 120 ms

SVT

QRS > 120 ms

SVT + SB

Vagus Manöver Adenosin i.v. Verapamil / Diltiazem i.v. Beta-Blocker i.v.

Definitive SVT

VT oder unbekannt

SVT mit Präexzitation

Amiodaron i.v. (bei EF ↓) Lidocain i.v.

Terminierung Terminierung Nein, Persistenz mit AV-Block Nein Ibutilide i.v. Flecainid i.v. + AV Blocker Overdrive Pacing Kardioversion

Kardioversion

155

Elektrophysiologische Untersuchung und Ablation Indikationen 77 Palpitationen im Zusammenhang mit Reentry, Automatizität, Vorhofflimmern 77 Präsynkope, Synkope 77 Risikostratifizierung bei Wolff-Parkinson-White Syndrom (WPW) oder ventrikulärer Tachykardie (meist kombiniert mit Ablation) 77 Selten: Bradykardieabklärung Interventionen 77 Radiofrequenz Ablation: • Langsame Bahn des AV-Knotens, Akzessorische Leitungs­ bahn, Fokale atriale Tachykardie • Pulmonalvenenisolation bei Vorhofflimmern, Isthmusablation bei Vorhofflattern • Fokale ventrikuläre Tachykardie (VT), Substrat VT, v.a. nach Myokardinfarkt • Ablation von atrialen oder ventrikulären Extrasystolen Erfolgsrate der Radiofrequenzkatheterablation Arrhythmie

Erfolgsrate (%) Komplikationsrate (%) Zusätzliche Therapie

AVNRT

> 95

< 1

–

AVRT – offenes > 95 oder concealed WPW

< 1

3 Monate ASS bei linksseitiger Bahn

Atriale Tachykardie

80–90

< 1

–

Vorhofflimmern

70–90

2–3

Antikoagulation

Vorhofflattern

> 95

< 1

Antikoagulation

AV-Knoten-Ablation

> 9 9

< 1

Schrittmacher

Idiopathische VT

90

1

–

Substrat VT

80

1–5

Antikoagulation

156

Vorhofflimmern Laurent Haegeli, Jan Steffel und Corinna Brunckhorst

Diagnose 77 Vorhofsrhythmusstörung 77 Vorhoffrequenzen ca. 300–600/Min. 77 Ventrikelfrequenz meist unregelmässig, oft tachykard 77 EKG: P-Wellen ersetzt durch rasche Grundlinienoszillationen, variabel in Amplitude, Morphologie und Timing 77 Unkoordinierte Vorhofsaktivierung 77 Verlust der mechanischen Vorhoffunktion, Vorhofstillstand

Klassifizierung (Abb. 1) 77 Paroxysmal: selbstlimitierend, ≤ 48 h (≤ 7 d) 77 Persistierend: anhaltend > 7 d, jedoch Kardioversion möglich, um Sinusrhythmus zu erzielen 77 «Long-standing» persisierend: ≥ 1 Jahr 77 Permanent: chronisch, auch mit Kardioversion kein Sinusrhyth­ mus mehr zu erzielen, Frequenzkontrolle ist Ziel der Therapie Erste Vorhofflimmern-Episode Sinusrhythmus

Vorhof­ flimmern

Paroxysmales Persistierendes Vorhofflimmern Vorhofflimmern

Spontane Kardioversion

Rezidiv

Permanentes Vorhofflimmern

Elektrische pharmakologische Kardioversion

Sinusrhythmus

Abbildung 1: Klassifizierung Vorhofflimmern Die Autoren dieses überarbeiteten Kapitels verdanken die nicht mehr mitarbeitenden Autoren Sacha Salzberg und Thomas Wolber der früheren Auflage.

157

Pathophysiologie Mechanismen 77 Depolarisation von Pulmonalvenenfoci (in 95%) 77 Micro-Reentry-Circuits (Abb. 2) Voraussetzungen: Trigger, Substrat «kritische Masse» an Vorhofmyokardgewebe notwendig

SK = Sinusknoten AV = AV-Knoten

Abbidlung 2: Pathophysiologie des Vorhofflimmerns

158

Prävalenz 4 3 2 1 0

<45 J Frauen

45–54 J

55–64 J

65–74 J

>74 J

Männer

Abbildung 3: Häufigkeit in % des Vorhofflimmerns innerhalb der Bevölkerung bei Frauen und Männern verschiedener Altergruppen

Ursachen Oft hämodynamische oder mechanische Vorhofbelastung 77 Akut • Herzinsuffizienz (siehe Kapitel «Akute Herzinsuffizienz», Seite 179) • Status nach Herzchirurgie • Myokardinfarkt (siehe Kapitel «Akutes Koronarsyndrom», Seite 79) • Lungenembolie (siehe Kapitel «Akute Lungenembolie», Seite 138) • Hypertonie (v.a. bei linksventrikulärer Hypertrophie; siehe Kapitel «Arterielle Hypertonie», Seite 2) • Alkohol («holiday heart»), Drogen u.a.m. • etc. 77 Chronisch • Mit kardiovaskulärer Ursache: –– Hypertonie (v.a. bei linksventrikulärer Hypertrophie) –– Klappenvitien (v.a. Mitralklappenerkrankungen; siehe Kapitel «Mitralklappe», Seite 227) –– Ischämische Kardiomyopathie • Ohne strukturelle Herzerkrankung: –– =«lone atrial fibrillation» (Ausschlussdiagnose)

Symptomatik 77 Abhängig von Ventrikelfrequenz, Grunderkrankung 77 Dauer des Vorhofflimmerns und individuelle Wahrnehmung 159

77 Palpitationen, Dyspnoe, Leistungsintoleranz, Schwindel, ­Thoraxschmerz 77 Oft asymptomatisch

Diagnostik Notwendig 77 Anamnese: Symptome, Häufigkeit, Dauer, Erstmanifestation, prädisponierende Faktoren, Noxen (Alkohol), Therapieversuche 77 Status: kardiale, pulmonale, endokrinologische Grunderkran­ kungen 77 EKG: Rhythmus, Herzfrequenz, Intervalle, Herzinfarktzeichen, linksventrikuläre Hypertrophie, Schenkelblock, Präexzitation, andere Arrhythmien 77 Echo: Vorhofgrösse, eingeschränkte LV-Funktion, LV-Hyper­ trophie, diastolische Dysfunktion, Mitralinsuffizienz (siehe auch Kapitel «Mitralklappe», Seite 227), RV-Druck, Perikarderkran­ kung oder -erguss 77 Labor: TSH, ggf. T3 und T4, Retentionswerte, Transaminasen Fakultativ 77 Ergometrie: Frequenzkontrolle, sympathikotones Vorhofflim­ mern, Ischämiezeichen 77 Holter: Diagnosebestätigung, zirkadiane Rhythmik 77 Transoesophageales Echo vor Kardioversion zum Ausschluss von Vorhofsthromben, wenn < 3 Wochen therapeutisch anti­ koaguliert oder Verwendung von NOACs mindestens 4 Stunden vor Kardioversion (Eur Heart J. 2014; 35: 3346–55)

Management-Strategien Entscheidungen 1. Konversion zum Sinusrhythmus oder Frequenzkontrolle? 2. Medikamentöse oder elektrische Kardioversion? 3. Rezidivprophylaxe? 4. Medikamentöse Therapie oder RF-Ablation? 5. Antikoagulationsmassnahmen? Vorhofohrverschluss? Individuelle Entscheidungen! In Abhängigkeit von Ursache und Dauer des Vorhofflimmerns, der kardialen Grund­­erkrankung, der Symptomatik und dem Alter des Patienten.

160

Therapie Vorhofflimmern < 48 Std.

Vorhofflimmern ≥ 48 Std. Frequenzkontrolle OAK (siehe Kapitel «Antikoagulation bei ­Vorhofflimmern», Seite 166)

Frequenzkontrolle, i.v. Heparin, Beobachtung (Spontankonversion?)

Medikamentöse oder elektrische KV

Rezidivprophylaxe bei: • häufigen Rezidiven • langanhaltenden Episoden • instabiler Hämodynamik

Wenn KV erfolglos oder nicht sinnvoll: • Frequenzkontrolle • OAK • ggf. Ablation

KV bei: • Vorhofflimmern < 3 Jahre • Linker Vorhof < 60 mm • NYHA < III • OAK ≥ 3 Wo oder neg. TEE • OAK ≥ 4 Wo post CV!

Keine Rezidivprophylaxe bei: • erstem selbstlimitierendem Ereignis • reversibler Ursache • seltenen, kurzen Rezidiven

KV = Kardioversion; OAK = orale Antikoagulation

Akut-Therapie Kardioversion*

Elektrisch

Synchronisation ≥ 200 J**

Medikamentös

Ibutilid i.v.

Klasse IC*** p.o. oder i.v.

Klasse IA**** i.v.

Amiodaron i.v.

Vernakalant i.v..

* siehe Kapitel «Antikoagulation bei V­ orhofflimmern», Seite 166 ** Biphasisch: ≥ 120 J *** Propafenon, Flecainid **** Procainamid Anmerkung: Sotalol nicht mehr empfohlen!

161

Akut-Therapie Substanz

Dosis

Erfolg

Kommentare

Ibutilid III* (I**)

1 mg in 10 Min. i.v. 10 Min. Pause 1 mg in 10 Min. i.v.

~ 4 0–60%

• am schnellsten wirksam (ca. 30 Min.) • 4% Torsades de pointes (Mind. 4 Std. Monitor!) • check K, Mg, QTc!

Amiodaron III* (IIa**)

150–300 mg (5 mg pro kg i.v.) in 20–120 Min. 1200 mg in 24 Std.

~ 4 5–68%

• langsamer Wirkungseintritt • moderate Konversions-Rate • geringe Proarrhythmie • am sichersten für Patienten mit eingeschränkter EF

Propafenon IC* (I**)

450–600 mg p.o. (1×) 1– (2) mg pro kg in 10 Min. i.v.

~ 70–80%

• Effekt bei oraler Gabe in ca. 4 Std. • Option bei: Vofli + WPW • Kontraindikation: KHK, Herzinsuffizienz

Flecainid IC* 200–300 mg p.o. (1×) ~ 70–80% 2 mg pro kg in 10 Min. i.v. (I**) (max. 150 mg) Procainamid 10 mg pro kg IA* (30 mg/Min.) max. 1 g in 30 Min. i.v. (IIb**) Vernakalant

~ 5 0–60%

3 mg/kg i.v. über 10  Min. 50–60%

* Vaughan-Williams-Klassifikation ** Empfehlung-Klassifikation bei Vorhofflimmern < 7 d

162

• Hypotonie • Torsades de pointes (QTc!)

• Monitoring 2 Std. • Kontraindiziert bei BD < 100 mmHg, • Aortenstenose, NYHA III+IV • QT-Verlängerung, ACS

Massnahmen zur Erhaltung des Sinusrhythmus Strukturelle Herzerkrankungen

HI

KHK

HT mit LVH

Sotalol Dronedarone

Amiodaron

Herzgesund

Paroxysmales VHF

Dronedarone Flecainid Propafenon Sotalol

Dronedarone

Katheterablation

Persistierendes VHF

Katheterablation

Amiodaron

HT = arterielle Hypertonie; LVH = linksventrikuläre Hypertrophie; HI = Herzinsuffizienz; KHK=koronare Herzkrankheit; NYHA=New York Heart Association.

Frequenzkontrolle zur Überbrückung oder bei permanentem Vorhofflimmern 1. Wahl

Beta-Blocker

Verapamil/Diltiazem

Digitalis* (bei Herzinsuffizienz)

2. Wahl**

Kombinationstherapie von Medikamenten der 1. Wahl

3. Wahl

Amiodaron

4. Wahl**

Amiodaron + Medikamente der 1. Wahl

letzte Wahl

AV-Knoten-Ablation + PM-Implantation

* Wirkt über Vagus ** Cave: Bradykardie

Katheterablation Indikationen 77 Symptomatisches Vorhofflimmern, therapierefraktär auf min­ destens ein Klasse I oder III Antiar­rhythmikum, oder wenn die­ ses nicht toleriert wird (Empfehlungsklassifikation IIa). 77 In ausgewählten Fällen ist die Katheterablation Therapie der ersten Wahl 77 Bei einer Selektion von symptomatischen Patienten mit Herz­ insuffizienz und/oder reduzierter LV-Funktion 163

Technik 77 Fast alle Ablationsstrategien fokussieren auf eine elektrische Isolation der Pulmonalvenen (Abb. 4). 77 Die Ablation wird mit Radiofrequenzenergie (Erhitzung) durch­ geführt, alternativ kommen Kryoenergie (Vereisung), Ultraschall oder Laser in Frage. 77 Zusätzliche Hilfsmittel: Elektroanatomische Mapping Systeme, Lasso-Katheter, Roboter-Navigation, Pulmonalvenen-Angio­ graphie, CT bzw. MRI, Intrakardiales Echo. Antikoagulationsaspekte 77 TEE < 2 d vor Vorhofflimmern-Ablation 77 Heparinisierung mit ACT 300–350 während Ablation 77 Antikoagulation für alle Patienten für mindestens 3 Monate nach Ablation 77 Eine Weiterführung der Antikoagulation nach 3 Monaten sollte sich nach den CHA2DS2-VASC2-Risikofaktoren, nicht nach Vorhandensein oder Typ des Vorhofflimmerns und nicht nach dem Erfolg der Katheterablation richten. 77 Absetzen der Antikoagulation nach Ablation generell bei Patien­ ten mit CHA2DS2-VASC2-Score > 1 nicht empfohlen! Erfolg Variiert stark je nach individueller Situation des jeweiligen Patienten, z.B. Typ des Vorhofflimmerns, Dauer des Vorhofflimmerns, Vorhofs­ grösse, andere kardiale und auch nicht-kardiale-Erkrankungen. Er­ folgsrate 70–90% (dabei können auch Wiederholungseingriffe nötig sein). Potentielle Komplikationen Tamponade (1–2%), thromboembolische Komplikationen, Pulmonal­ venenstenose, Oesophagusverletzung, Atrio-oesophageale Fistel, Phrenikus-Verletzung, vaskuläre Komplikationen. Outcome Bei Patienten mit normaler Pumpfunktion des Herzens sind die Aus­ wirkungen der Ablation auf harte Endpunkte wie Tod und Hospitali­ sationen unklar. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz zeigte die CAST­ LE-AF Studie eine 38% Reduktion von Tod und Hospitalisartionen durch eine Ablation des vorhofflimmerns (NEJM 2018;378:417–427). 164

Abbildung 4: Darstellung einer Vorhofflimmern-Ablation mit Hilfe der CARTO Merge Technik (MRI und elektroanatomisches Imaging). MRI eines linken Vorhofs mit Pulmonalvenen. Radiofrequenz-Ablationsläsionen sind mit roten Markern dargestellt. Ablations­linien um jeweils die linken und rechten Pulmonalvenen. Im Anschluss an die Ablation sind die Pulmonalvenen elektrisch isoliert, das Substrat verkleinert und der Patient von Vorhofflimmern geheilt.

Herzchirurgie bei Vorhofflimmern Indikationen 77 Symptomatische Vorhofflimmern-Patienten, die sich einem herz­chirurgischen Eingriff aufgrund anderer Ursachen unterziehen. 77 Bei einer sorgfältigen Auswahl asymptomatischer Patienten, die sich einem herzchirurgischen Eingriff wegen anderer Ursachen unterziehen und bei denen eine Ablation mit minimalem Risiko durchgeführt werden kann. 77 Ein chirurgischer Eingriff für Vorhofflimmern ohne zusätzliche OP-Indikation («stand-alone AF surgery») kann bei sympto­ matischen Patienten in Erwägung gezogen werden, die einen chirurgischen Eingriff wünschen, bei denen mehrere perkutane Katheterablationen erfolglos waren oder die keine Kandidaten für eine Katheterablation sind (Thrombus im LA trotz Antikoagu­ lation), Kontraindikation für Antikoagulation haben, keine trans­ septale Punktion möglich ist.

165

Antikoagulation bei ­Vorhofflimmern Jan Steffel und Thomas F. Lüscher

Risikostratifizierung: CHA2DS2-VASc Score Risikofaktor

Punkte

Herzinsuffizienz

1

Hypertonus

1

Alter ≥ 75 J.

2

Diabetes mellitus

1

St.n. Stroke / T IA

2

Vaskuläre Erkankung

1

Alter 65–74

1

Weibliches Geschlecht

1

Therapie 77 0 Punkte: Keine blutverdünnende Therapie (auch kein Aspirin!) 77 1 Punkt: Antikoagulation (Klasse IIa), vorzugsweise mit NOAC 77 ≥ 2 Punkte: Antikoagulation (Klasse I), vorzugsweise mit NOAC 77 Vorhoffflimmern mit Mitralstenose, St.n. Klappenersatz: Vitamin K Antagonist Wichtig 77 Ziel INR bei Marcoumar ® (Phenprocoumon) Sintrom® (Acenocoumarol): 2.0–3.0 77 Indikation zur Antikoagulation ist unabhängig von Art des Vor­ hofflimmerns (paroxysmal vs. persistierend vs. permanent) 77 ESC Guidelines (mit schwächerer Evidenz) gelten für Vorhof­ flattern (Eur. Heart J. 2016;37: 2893–2962) 77 Kardioversion (elektrisch oder medikamentös): Vorgängig Antikoagulation während 3 Wochen bis mindestens 4 Wochen (oder TEE Ausschluss von Thrombus) oder NOACs mindestens 4 Stunden von Kardioversion nach TEE (Eur Heart J. 2014; 35: 3346–55)

166

77 Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko und / oder Kontraindi­ kation für eine OAK kann ein perkutaner Vorhofohrverschluss zum Einsatz kommen. 77 Kein Aspirin zur Schlaganfallsprävention bei Vorhofflimmern! (Klasse III Indikation, Hinweis für mehr Schaden als Nutzen)

Wirkungsmechanismus Neuer Oraler ­Antikoagulatien (NOACs) Zugelassen in den USA, Europa und der Schweiz: Apixaban (Eli­ quis® ), Dabigatran (Pradaxa® ). Edoxaban (Lixiana® ), Rivaroxaban (Xarelto® ). Sie hemmen entweder Faktor X (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) oder Faktor Ii (Thrombin; Dabigatran, Abb. 1)

Abbildung 1: Gerinnungskaskade und Thrombusbildung bei Vorhofflimmern (Modifiziert nach J. Steffel & E. Braunwald, Eur. Heart J. 2011;32:1968-76)

Einsatz Neuer Oraler Antikoagulantien beim Vorhofflimmern 77 Mindestens gleich gute Effizienz im Vergleich zu Vitamin K Anti­ gonisten. Dabigatran 150 mg bid ist bezüglich Stroke Prävention von allen NOACs tendenziell am wirksamsten. 77 Verbesserte Sicherheit: Weniger Hirnblutungen, weniger schwere oder lebensbedrohliche Blutungen im Vergleich zu ­Vitamin-K-Antigonisten 167

77 Bei Vorhofflimmern und Indikation zur Antikoagulation (s.o.) wird grundsätzlich den neuen Antikoagulantien der Vorzug vor Vita­ min-K-Antagonisten gegeben (ESC Guidelines Eur. Heart J. 2016;37:2893–2962, Klasse I) Zu Beachten ist: 77 Malcompliance kann die Wirksamkeit von NOACs erheblich be­ einträchtigen (kurze Halbwertzeit, kein Monitoring) – aber: Com­ pliance auch bei Vitamin-K-Antagonisten schlecht! 77 Parallel doppelte Plättchenhemmung bei Patienten mit Vorhof­ flimmern nach ACS und/oder Stenting): Auch hier ist eine Ver­ wendung der NOACs möglich. Die Kombination Rivaroxaban 15 mg oder 2×5 mg mit einem P2Y12-Hemmer zeigt weniger Blu­ tungen bei diesen Patienten als Triple Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (PIONEER AF-PCI NEJM 2016; 375: 2423–2434). Der WOEST Trial ergab mit Clopidogrel und VitaminK-Antagoisten ohne Aspirin weniger Blutungen bei gleich vielen thrombotischen Ereignissen (Lancet 2013; 381: 11–7–1115). 77 Risiko für gastrointestinale Blutungen etwas erhöht mit Rivaro­ xaban 20 mg und Dabigatran 2×150 mg. 77 Mittelschwere Niereninsuffizienz → regelmässige Kreatininkont­ rollen. Kumulationsgefahr bei Dabigatran am grössten (80% re­ nale Elimination). 77 Schwere Niereninsuffizienz: Kaum Daten, weder für NOACs noch für Vitamin-K-Antagonisten. Apixaban und Edoxaban sind wahrscheinlich die besten Optionen. 77 Quantifizierung des antikoagulatorischen Effekts (Anti-Faktor Xa-Assay) nur zur Beurteilung im Notfall (dringende Operation, Blutung etc.) – nicht verwendbar zur «Einstellung» in einen Ziel­ bereich! 77 Notfallmanagement bei Überdosierung oder Blutung: • Stop des Medikaments! Vorteil kurze Halbwertzeit → rasche Elimination • Chirurgische oder manuelle Blutstillung • Schwere/lebensbedrohliche Blutung: Unspezifische Ge­ rinnungshemmung (Prothrombin-Komplex). Sorgfältige Ab­ wägung (Blutung vs. prokoagulatorischer Effekt). • Dabigatran: Effizientes Antidot verfügbar (Idarucizumab, Praxbind® ), alternativ Hämodialyse/Hämofiltration. 168

Perkutaner Vorhofohrverschluss Prinzip Die meisten Vorhofthromben sitzen im linken Vorhof (Abb. 2). Ent­ sprechend wurde der perkutane Vorhofohrverschluss als eine Alter­ native zur oralen Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern und Kontraindikation zur Antikoagulation (Sturzgefahr, Status nach Subduralhämatom oder Hirnblutung, hohes Blutungsrisiko u.a.m.) entwickelt.

Abbildung 2: Thrombus im linken Herzohr im Rahmen einer transoesophagelaen Echo­ kardiographie (llins). Schematische Darstellung des Herzohrs (rechts; T = Thrombus)

Komplikationen und Wirkung Der Kathetereingriff ist mit einer gewissen Komplikationsrate verbun­ den (Blutung an der femoralen Einstichstelle, Perikardtamponade bei der transseptalen Punktion oder nach Platzierung des Devices). Das Schlaganfallrisiko kann durch einen Vorhofverschluss im Ver­ gleich zur Blutverdünnung mit Vitamin-K-Antagonisten reduziert und durch Verhinderung von Blutungskomplikationen das Überle­ ben verbessert werden (JAMA 2014; 312: 1988–1998) Vergleiche mit NOACs, welche ein besseres Sicherheitsprofil als Vitamin-K-Anta­ gonisten haben, liegen allerdings noch nicht vor. Daher empfehlen die ESC Guidelines (Eur. Heart J. 2016;37: Seite 2950) den Vorho­ fohrverschluss nur bei relativer oder absoluter Kontraindikationen für eine Antikoagulation. 169

Vorhofflattern Corinna Brunckhorst

Definition und Klassifizierung Typisches Vorhofflattern 77 Typ 1 (Abb. 1 links) • Gegen den Uhrzeigersinn im rechten Vorhof um den Trikuspidal­klappenanulus • Isthmus-abhängig (Myokardareal zwischen Trikuspidal­ klappenanulus und Vena cava inferior) • Negative «Sägezahn-Wellen» in den inferioren Ableitungen • Atriale Frequenz 250–300/Min 77 Typ 2 (Abb. 1 rechts) • Im Uhrzeigersinn im rechten Vorhof um den Trikuspidal­ klappenanulus • Isthmus-abhängig • Positive Flatterwellen in den inferioren Ableitungen Andere Lokalisation im rechten oder linken Vorhof oft nach Kardio­ chirurgie (v.a. kongenitaler Vitien) und Vorhofflimmern-Ablation Regelmässige Ventrikelfrequenz mit 2:1, 3:1 oder 4:1 oder ­variable Überleitung Abbildung 1: Typen des Vorhofflatterns RA

RA FO

CSO TA

VCI

VCI Inferiorer Isthmus

Rechter Vorhof Typ 1 Flutter, Inferiorer Isthmus TA = Trikuspidalanulus VCI = Vena cava inferior

170

FO

CSO TA

Ablationslinie

Rechter Vorhof Typ 2 Flutter, Ablationslinie FO = Fossa ovalis CSO = Coronarsinus Ostium

Die Autorin dieses überarbeiteten Kapitels verdankt die nicht mehr mitarbeitenden Autoren Laurent Haegeli, Jan Steffel und Thomas Wolber der früheren Auflage.

EKG Makro-Reentry-Circuit meist um den Trikuspidalklappen­ anulus, s­ elten um ein anderes Substrat (Abb. 2)

Abbildung 2: EKG Typisches Vorhofflattern Typ 1

Ursachen und Symptomatik Ursachen 77 Arterielle Hypertonie (siehe Kapitel «Arterielle Hypertonie», Seite 2) 77 Koronare Herzkrankheit (siehe Kapitel «Angina Pectoris», Seite 73) 77 Kardiomyopathie 77 Mitralvitien (siehe Kapitel «Mitralklappe», Seite 227) 77 Kongenitale Vitien (v.a. nach chirurgischer Korrektur, siehe Kapitel «Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern», Seite 236) 77 Status nach Vorhofflimmer-Ablation (siehe Kapitel «Vorhofflim­ mern», Seite 157) 77 Idiopathisches Vorfhofflattern (seltener als idiopathisches ­Vorhofflimmern)

171

Symptomatik Siehe Kapitel «Vorhofflimmern», Seite 157, jedoch häufig stark symptomatisch; manchmal sehr schnelle Ventrikelfrequenz, bis zu 1:1 Über­leitung möglich

Therapie Akuttherapie: siehe Kapitel «Vorhofflimmern», Seite 157 Im Gegensatz zu Vorhofflimmern 77 Bei elektrischer Kardioversion weniger Energie notwendig (z.B. 100 J) 77 Überstimulation möglich (via Vorhofkatheter oder ggf. bei ­vorhandenem Schrittmacher) 77 Katheterablation mit hoher Erfolgsrate (typisches Vorhofflattern > 95%, Komplikationsrate < 1%) Indikation 77 Bei typischem Vorhofflattern: Therapie der Wahl: «Isthmusablation» zwischen Trikuspidalklappenanulus und Vena cava inferior 77 Bei atypischem Vorhofflattern: wenn therapierefraktär, nach 1–2 Medikationsversuche Management-Strategien Rhythmisierungs-Versuch fast immer indiziert. Bei Vorhofflattern gelten die selben Antikoagulations­richtlinien wie bei Vorhofflimmern (siehe Kapitel Kapitel «Antikoagulation bei ­Vorhofflimmern», Seite 166).

172

Indikationen zur ­Schrittmachertherapie Jan Steffel und Alexander Breitenstein

Basierend auf: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (Eur Heart J. 2013   Aug;34(29):2281–329)

Persistierende Bradykardie Klasse I Indikation 77 Sinusknotenfunktionsstörung (z. B. Herzfrequenz < 40/Min., Pausen > 3 Sek.), mit dokumentiertem Zusammenhang der Sym­ ptomatik (Synkope, Bradykardie, chronotrope Inkompetenz), ohne bradykardisierende Medikation, oder wenn hierauf nicht verzichtet werden kann. Level of Evidence: B 77 Erworbener (= nicht angeborener) AV-Block II° Typ Mobitz oder III°, unabhängig von Symptomen. Level of Evidence: C 77 Bei permanentem Vorhofflimmern mit AV-Block (Indikation für Einkammer-Schrittmacher VVI/VVIR): Evaluation eines «Lead­ less-Pacemakers» Klasse IIa Indikation 77 Erworbener (= nicht angeborener) AV-Block II° Typ Wenckebach mit Symptomen oder infra-/intra hissärer Blockierung (nach­ gewiesen während einer Elektrophysiologischen Stimulation). Level of Evidence: C Klasse IIb Indikation 77 Sinusknotenfunktionsstörung (z. B. Herzfrequenz < 40/Min., Pau­ sen > 3 Sek.), mit wahrscheinlichem, jedoch nicht dokumentiertem, Zusammenhang der Symptomatik (Synkope, Bradykardie, chro­ notrope Inkompetenz), ohne bradykardisierende Medikation oder wenn hierauf nicht verzichtet werden kann. Level of Evidence: C Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken den nicht mehr mitarbeitenden Co-Autor Laurent Haegeli der früheren Auflage.

173

Intermittierende, dokumentierte Bradykardie Klasse I Indikation 77 Sinusknotenfunktionsstörung, inklusive «Tachy-Brady-Syndrom» mit dokumentierten symptomatischen Bradykardien aufgrund eines Sinusarrest oder eines SA-Blocks. Level of Evidence: B 77 Intermittierender AV-Block III° / II° Mobitz Typ (inklusive VHF mit langsamer ventrikulärer Überleitung), unabhängig von Sympto­ men. Level of Evidence: C Klasse IIa Indikation 77 Reflex-asystolische Synkope bei Patienten ≥ 40 Jahre mit rezidi­ vierenden, unvorhersehbaren Reflexsynkopen und dokumen­ tierten symptomatischen Pausen als Folge eines Sinusarrestes, eines AV-Blocks oder einer Kombination von beiden. Level of Evidence: B 77 Bei bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Synkopen und nachgewiesenen asymptomatischen Pausen > 6 Sekunden aufgrund eine Sinusarrests, SA- oder AV-Block. Level of Evidence: C

Pacing bei Schenkelblock Klasse I Indikation 77 Schenkelblock und Synkope unklarer Genese und/oder abnor­ male Elektrophysiologische Stimulation (HV-Zeit ≥ 70 ms oder II° / III° Block unter inkrementalem atrialem Pacing oder unter pharmakologischer Provokation). Level of Evidence: B 77 Alternierender Schenkelblock (unabhängig von Symptomen). Level of Evidence: C Klasse IIb Indikation 77 Schenkelblock, Synkope unklarer Genese und ergebnislose weiterführende Diagnostik. Level of Evidence: B

Undokumentierte Synkope Klasse I Indikation 77 Dominant kardio-inhibitorische Carotissinus-Synkope. Level of Evidence: B 174

Klasse IIb Indikation 77 Häufig rezidivierende, unvorhersehbare Reflexsynkopen im Alter > 40 Jahre mit kardio-inhibitorischem Ergebnis in der Kipptisch­ untersuchung, wenn alternative Therapieversuche fehlgeschla­ gen sind. Level of Evidence: B 77 Synkope unklarer Genese und positiver ATP Test. Level of Evidence: IIb

Akuter Myokardinfarkt mit AV Leitungsstörung Klasse I Indikation 77 Persistierender (≥ 7 Tage) höhergradiger AV-Block °. Level of Evidence: C Kommentar: Meistens erholt sich ein AV-Block im Rahmen eines Myokardinfarktes nach 2–7 Tagen. Permanentes Pacing beeinflusst die Prognose bei diesen Patienten nicht, und kann daher nicht emp­ fohlen werden.

Pacing nach herzchirurgischem Eingriff, Transkatheterklappenimplantation und Herztransplantation Klasse I Indikation 77 Hochgradiger («high degree») / kompletter AV-Block nach herz­ chirurgischem Eingriff und / oder TAVI. Bei high degree AVBlock wird eine klinische Überwachung für 7 Tage empfohlen zum A ­ bwarten einer spontanen Erholung. Dies kann bei kom­ plettem AV-Block verkürzt werden, da eine Erholung in dieser Situation unwahrscheinlich ist. Level of Evidence: C 77 Sinusknotenerkranung nach herzchirurgischem Eingriff und Herztransplantation (nach klinischer Beobachtung von 5 Tagen bis einigen Wochen zum Abwarten einer spontanen Erholung). Level of Evidence: C Klasse IIa Indikation 77 Chronotrope Inkompetenz nach Herztransplantation. Level of Evidence: C

175

Indikationen für Elektroden­ entfernung (Schrittmacher und ICD) Jan Steffel und Alexander Breitenstein

Infektionen Klasse I 77 Gesicherter Device-Infekt, z.B. Klappenendokarditis, Deviceassozierte Endokarditis oder Sepsis (Level of Evidence: B) 77 Aggregattascheninfekt, z.B. Abszess, Erosion, chronisch ­sezernierende Fistel (Level of Evidence: B) 77 Klappenendokarditis ohne gesicherte Elektroden- und/oder ­Device-Beteiligung (Level of Evidence: B) 77 Okkulte gram-positive Bakteriämie (Level of Evidence: B) Klasse IIa 77 Persistierende gram-negative Bakteriämie (Level of Evidence: C)

Thrombosen oder venöse Stenosen Klasse I 77 Klinisch relevante thromboembolische Ereignisse in Zusammen­ hang mit Thromben auf einer Elektrode oder einem Sonden­ fragment (Level of Evidence: C) 77 Bilateraler Vena subclavia oder V. cava superior Verschluss, welcher die Implantation einer notwendigen transvenösen Elek­ trode unmöglich macht (Level of Evidence: C) 77 Geplante venöse Stentimplantation, Extraktion zur Verhinderung des Einklemmens einer bereits vorhandenen Elektrode (Level of Evidence: C) 77 Symptomatische Vena cava superior Stenose/Verschluss (Level of Evidence: C) 77 Ipsilateraler Venenverschluss MIT Kontraindikation einer kontra­ lateralen Implantation (z.B. Shunt oder Port, Mastektomie) (Level of Evidence: C) 176

Die Autoren dieses überarbeiteten Kapitels verdanken den nicht mehr mitarbeitenden Autor Christoph Stark der früheren Auflage.

Klasse IIa 77 Ipsilateraler Venenverschluss OHNE Kontraindikation einer ­kontralateralen Implantation (Level of Evidence: C)

Funktionsfähige Elektroden Klasse I 77 Lebensgefährlich Rhythmusstörung aufgrund von belassenen Elektroden (Level of Evidence: B) 77 Elektroden, welche aufgrund ihrer Bauart oder eines Defektes eine unmittelbare Gefährdung darstellen (Level of Evidence: B). 77 Elektroden, welche mit der Funktion eines implantierten Devices interferieren. 77 Elektroden, welche die Therapie von Karzinomen behindern (z.B. Bestrahlung, Operationen) (Level of Evidence: C). Klasse IIb 77 Elektroden, welche potentiell mit der Funktion eines implantier­ ten Devices interferieren. 77 Elektroden, welche aufgrund ihres Designs oder eines Defektes eine potentielle Gefährdung darstellen (Level of Evidence: B). 77 stillgelegte, funktionsfähige Sonden (Level of Evidence: C) 77 Notwendigkeit für eine MRI-Untersuchung ohne diagnostische Alternativen (Level of Evidence: C)*

Notwendigkeit für ein MRI-taugliches System Klasse IIa 77 Elektroden, welche aufgrund ihrer Bauart oder eines Defektes eine mögliche Gefährdung darstellen (Level of Evidence: B). 77 > 4 Elektroden in der Vena subclavia oder > 5 Elektroden in der Vena cava sup. 77 Notwendigkeit für eine MRI-Untersuchung ohne diagnostische Alternativen (Level of Evidence: C)*

177

Klasse IIb 77 Anlässlich eines Device-Wechsels bei fehlenden Kontraindika­ tionen für eine transvenöse Extraktion (Level of Evidence: C). 77 Notwendigkeit für ein MRI-taugliches System (Level of Evi­ dence: C)*

Chronische Schmerzen Klasse IIa 77 Starke chronische Schmerzen im Bereich des Devices oder dem Elektrodenverlauf, welche sich nicht durch medikamentöse oder andere chirurgische Massnahmen verbessern lassen (Level of Evidence: C). Zusammenfassung (ohne Klasse III Indikationen) des 2009 Heart Rhythm Society Expert Consensus on Transvenous Lead Extraction, Wilkoff BL, et. al. Heart Rhythm. 2009; 6:1085–1104. * nach Rücksprache mit Devicespezialisten; häufig auch bei nicht MRI tauglichen Elektroden MRI möglich (mit wichtigen Ausnahmen!)

178

Akute Herzinsuffizienz Andreas Flammer, Stephan Winnik und Thomas F. Lüscher

Definition Promptes Auftreten (de novo) oder die akute Verschlechterung ­(vorbestehende chronische Herzinsuffizienz) von Symptomen und/ oder klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz. Akute oder akut ­dekompensierte Herzinsuffizienz (ADHF: «acute decompensated heart failure») ist, ähnlich wie ein akuter Myokardinfarkt, eine ­lebensbedrohliche Situation und bedingt rasches Handeln.

Diagnostik Wie bei der chronischen Herzinsuffizienz beruht auch die ­Diagnose der akuten oder akut dekompensierten Herzinsuffizienz auf drei Schritten: 1. Klinische Wahrscheinlichkeit (Anamnese, klinische Untersu­ chung, jegliche EKG-Abnormität) 2. Bei ≥ 1 Hinweis → Nachweis erhöhter natriuretische Peptide (Labor) 3. Im Falle erhöhter natriuretischer Peptide → Nachweis funktio­ neller/struktureller Herzerkrankung (Echokardiographie) 77 Anamnese: Auftreten und zeitlicher Verlauf von Dyspnoe, ­Orthopnoe, nächtlicher paroxysmaler Dyspnoe, Gewichtszu­ nahme, Müdigkeit, Verwirrtheit, Erruieren möglicher Trigger ­( Infekte, Ischämie, Arrhythmie, Diätfehler bzgl. Salz/Wasser, Medikamenten-Malcompliance etc.) 77 Klinik: Fokus auf Stauungszeichen, adequate Perfusion (siehe unten), Identifikation möglicher Trigger (ACS, Tachy-/Bradyar­ rhythmie, hypertensive Krise, Infektfokus etc.) 77 Thorax-Röntgenbild: Lungenstauung, Herzvergrösserung, Pleuraerguss (Abb. 1)

Die Autoren dieses überarbeiteten Kapitels verdanken den nicht mehr mitarbeitenden Autor Georg Noll der früheren Auflage.

179

Abbildung 1: Röntgen-Thorax Aufnahme einer akuten Herzinsuffizienz mit Herzvergrösserung, Lungenstauung und Pleuraergüssen

77 EKG: Arrhythmie (Vorhofflimmern u.a.m.), Linksschenkelblock,Ischämie, bei normalem EKG ist Herzinsuffizienz unwahr­ scheinlich (hoher ­negativer prädiktiver Wert) 77 Labor: Erhöhte Plasmaspiegel von natriuretischen Peptiden (NT-proBNP oder NT-proANP), Troponin, Kreatininkinase, ­Natrium, Kalium, Kreatinin, Thyreoidea stimulierendes Hormon (TSH) 77 Echokardiographie (unmittelbar bei hämodynamischer Insta­ bilität, sonst binnen 48h): Linksventrikuläre Funktion, regionale Wandbewegung, Dysynchronie, Klappenfunktion, Perikard­ erguss, pulmonale Drucksteigerung 77 Identifikation der akuten Ätiologie: Weiterführende Unter­ suchungen wie Herzkatheter, Szintigraphie, Holter-EKG u.a.m.

180

Ursachen / Trigger Rasche Verschlechterung

Langsamere Verschlechterung

Tachykarde oder bradykarde ­Rhythmusstörung

Infektionen (z.B. Pneumonie, H ­ arnwegsinfekt, Endokarditis, u.a.m.)

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

COPD/Asthma Exazerbationen ­( Rechtsherzbelastung)

Lungenembolie

Anämie («high-output heart failure»)

Hypertensive Krise

Niereninsuffizienz (Hypervolämie)

Herzbeuteltamponade

Non-Compliance (Diät, Medikamente)

Aortendissektion mit akuter Nachlast­ Iatrogen (z.B. NSAIDs, Kortikosteroide) erhöhung, Tamponade, Aorteninsuffizienz, Beteiligung der Koronararterien Mechanische Komplikation nach ­Myokardinfarkt (Septumruptur, ­Ventrikelruptur, Papillarmuskelabriss)

Arrhythmien, Bradykardien und Blockierungen, welche nicht zu plötzlichen, schweren ­Veränderungen der Herzfrequenz führen

Perioperative Komplikationen (Hyper-, Hypovolämie etc.)

Unkontrollierte (nicht therapierte) H ­ ypertonie

Peri-/Postpartale Kardiomyopathie

Hypo- oder Hyperthyreoidose Drogen oder Alkoholmissbrauch

COPD = chronic obstruktive Lungenerkrankung; NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug Tabelle gemäss ESC Guidelines 2016, Ponikowski P et al, Eur. Heart J. 2016;37:2129–2200

Hämodynamisches Profil Stauung in Ruhe

Nein

Warm und Nass

Ja

Eingeschränkte Perfusion in Ruhe

Ja

Kalt und Nass

Nein Zeichen der Stauung Warm und Trocken • Dyspnoe/Orthopnoe, Paroxysmale nächtliche Dyspnoe • Rasselgeräusche • Jugularvenenstauung, Hepatojugulärer Reflux Kalt und Trocken • Hepatomegalie, Oedeme

Hinweise für eingeschränkte Perfusion • Tiefer Pulsdruck, kalte Extremitäten • Schläfrigkeit/soporöser Zustand

• Hypotonie, niedriges Serum Natrium • Renale/hepatische Funktions­ einschränkung

181

Therapie bei Hypervolämie («nass») Diuretika 77 Boli (20–40 mg) oder kontinuierlich Gabe i.v. zur schnellen Ver­ besserung der Symptome (durch Diurese und Venodilatation) 77 gelegentlich Kombination mit Thiaziden oder thiazidähnlichen Diuretika (Metolazon) für einige Tage notwendig (Cave: Hypo­ kaliämie, Niereninsuffizienz) Intravenöse Vasodilatatoren (wenn «warm» bei adäquater Perfusion. sBD > 9 0 mmHg) Vasodilator

Dosierung

Nitroglycerin

Beginn mit 10–20 und bis Hypotonie, max. 200 µg/Min. erhöhen Kopfschmerz

Toleranzentwicklung

Isosorbide dinitrate Beginn mit 1 mg/h, Hypotonie, er­höhen bis max. 10 mg/h Kopfschmerz

Toleranzentwicklung

Nitroprussid

Beginn mit 0.3 und bis max. 5 µm/kg/Min. erhöhen

Hypotonie, Iso-cyanat Toxizität

Lichtempfindlichkeit

Neseritide

0.01 µg/kg/Min.

Hypotonie

Keine Verbesserung der Prognose

182

Nebenwirkungen Bermerkungen

Therapie bei eingeschränkter Perfusion (in seltenen Fällen wenn «kalt» und tiefer BD) Positiv inotrope Medikamente, Vasopressoren oder beides1 Bolus

Infusion rate

Dobutamina

Nein

2–20 µg/kg/min (β+)

Dobutamina

Nein

< 3 µg/kg/min: renaler Effekt (δ+) 3–5 mg/kg/min; inotrop (β+) > 5 mg/kg/min: (β+), vasopressor (α+)

Milrinone

25–75 mg/kg über 10–20 Min.

0.375–0.75 mm/kg/min

Levosimedan

12 mg/kg über 10 Min. (optional, individuell entscheiden)

0.1 mg/kg/min, kann auf 0.05 reduziert oder auf 0.2–1.0 mg/kg/min erhöht werden

Norepinephrine

Nein

0.2–1.0 mg/kg/min

Epinephrine

Bolusb: 1 mg i.v. während Reanimation, Wiederholung alle 3–5 Min.

0.05–0.5 mg/kg/min

1 Alle

diese Medikamente stabilisieren zwar Patienten mit akuter Herzinsuffizienz, verbessern aber die Langzeitprognose nicht, oder verschlechtern sie auch ein Vasodilator, b Bolus nicht empfohlen in hypotensiven Patienten (systolischer Blutdruck < 9 0 mmHg). α =alpha-Adrenorezeptor; β = beta-Adrenozeptor; δ = Dopaminrezeptor. a

183

Chronische Herzinsuffizienz Andreas Flammer, Stephan Winnik und Thomas F. Lüscher

Diagnostik Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, definiert durch das Vor­ handensein klinischer Symptome der Herzinsuffizienz, ggf. (nicht zwingend) in Assoziation mit klinischen Zeichen der Herzinsuffizi­ enz, verursacht durch eine strukturelle und/oder funktionelle Herz­ erkrankung.

Abbildung 1: Thoraxrötgenbild bei Herzinsuffizienz mit reduzierter (HFrEF; links) und erhaltener ­Ejektionsfraktion (HFpEF; rechts)

77 Symptome der Herzinsuffizienz • Dyspnoe (bei Belastung oder in Ruhe) • Orthopnoe (Dyspnoe im Liegen, nachts gelegentlich anfalls­ mässig) • Bendopnoe (Dyspnoe beim Bücken, Schuhebinden) • Belastungsintoleranz, Müdigkeit • Ödeme 77 Klinische Zeichen der Herzinsuffizienz • 3. Herzton (Auskultation) • Lateralisierung des Herzspitzenstosses (Palpation) • Lunge: Rasselgeräusche (Stauung), Dämpfung (Erguss) • Gestaute Halsvenen, positiver hepato-jugulärer Reflux • Periphere Ödeme, Aszites 184

Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken den nicht mehr mitarbeitenden Co-Autor Georg Noll der früheren Auflage.

Die Diagnose Herzinsuffizienz beruht auf drei Schritten: 1. Klinische Wahrscheinlichkeit (Anamnese, klinische Unter­ suchung, jegliche EKG-Abnormität) 2. Bei ≥ 1 Hinweis → Nachweis erhöhter natriuretischer Peptide (Plasma Spiegel von Brain Natriuretic Peptide ; BNP oder NTproBNP) 3. Im Falle erhöhter natriuretischer Peptide → Nachweis funktio­ neller/struktureller Herzerkrankung (Echokardiographie) Herzinsuffizienz wird anhand der linsventrikulären Auswurffraktion unterteilt in 1. Herzinsuffizienz mit normaler Auswurffraktion (HFpEF: «heart failure with preserved ejection fraction»), definiert durch Erfüllung folgender 4 Bedingungen: 77 Symptome und Klinik der Herzinsuffizienz 77 Meist moderate Erhöhung der natriuretischen Peptide (NT-proBNP ≥ 125 pg/ml or BNP ≥ 35 pg/ml) 77 Linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) ≥ 50% 77 Relevante strukturelle Herzerkrankung (LV Hypertrophie und/ oder Vergrösserung des linken Vorhofes) und/oder diastolische Dysfunktion 2. Herzinsuffizienz mit «mid-range» reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion (HFmrREF: «heart failure with mid-range reduced ejection fraction»), gleich wie HFpEF jedoch LVEF 40–49%

185

3. Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion (HFrEF: «heart failure with reduced ejection fraction»), de­ finiert durch Erfüllung folgender 4 Bedingungen: 77 Symptome und Klinik der Herzinsuffizienz 77 Linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) <40%

Kriterien

Typ der HF HFrEF

HFmrEF

HFpEF

1

Symptome ± Befunde

Symptome ± Befunde

Symptome ± Befunde

2

LVEF < 4 0%

LVEF 40–49%

LVEF ≥  50%

3

• Meist stark erhöhte • Erhöhte natriuretische • Erhöhte natriuretische natriuretische Peptide Peptide Peptide • Vergrösserter linker • Mindestens ein • Mindestens ein Ventrikel ­weiteres Kriterium ­weiteres Kriterium • Nicht selten funktio–– LVH und/oder –– LVH und/oder nelle Mitralinsuffzienz erweiterter linker erweiterter linker mit vergrössertem Vorhof Vorhof Vorhof –– Diastolische –– Diastolische ­Dysfunktion ­Dysfunktion

Aus: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2017; 37: 2129–2200

Ursachen der Herzinsuffizienz 77 Koronare Herzkrankheit, meist nach Infarkt(en) (Ischämische Kardiomyopathie; meist HFrEF) 77 Dilatative Kardiomyopathie (genetisch, Alkohol, Diabetes; meist HFrEF) 77 Restriktive Kardiomyopathie (Amyloidose, Speicherkrankheiten, Endomyokardfibrose; meist HFpEF) 77 Hypertonie (meist HFpEF bei LVH; Spätstadien auch HFmrEF und HFrEF) 77 Arrhythmogene Kardiomyopathie (meist Rechtsherzinsuffizienz, Arrhythmien) 77 Alter (meist Myokardfibrose mit HFpEF)

186

Diagnosealgorhythmus bei Verdacht auf Herzinsuffizienz Patient mit Verdacht auf Herzinsuffizienz

Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz 1. Anamnese: Koronare Herzerkrankung (Infarkt, Revaskularisation); Arterielle Hypertonie; Kardio­ toxische Medikamente, Bestrahlung; Gebrauch von Diuretika; Orthopnoe/paroxysmale nächtliche Dyspnoe 2. Untersuchung: Rasselgeräusche; bilaterale Knöchelödeme, Herzgeräusch; gestaute Hals­venen; lateralisierter oder verbreiterter Herzspitzenstoss 3. EKG: jede Abnormität ≥ 1 vorhanden Falls natriuretische Peptide nicht routinemässig gemessen werden

Natriuretische Peptide NT-proBNP ≥ 125 pg/ml BNP  ≥35 pg/ml

Nein

Alle fehlend Herzinsuffizienz unwahrscheinlich: andere Diagnosen erwägen

Ja Normal Echokardiographie Wenn eine Herzinsuffizienz bestätigt wird (basierend auf allen verfügbaren Daten): Ätiologie bestimmen und Therapie beginnen

Adaptiert nach ESC Guidelines 2016, Ponikowski P et al., EHJ 2016

Therapie Nicht-medikamentöse Therapie bei chronischer ­Herzinsuffizienz 77 Anstreben einer Euvolämie 77 Allenfalls Kochsalzrestriktion bei schwerer Herzinsuffizienz 77 Limitierung der Flüssigkeitszufuhr auf max. 2 l/Tag, bei schwe­ rer Herzinsuffizienz 1,5 l/Tag 77 Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren 77 Restriktiver Alkoholkonsum (max. 30 g/Tag beim Mann und 20 g/Tag bei Frauen), bei alkoholischer Kardiomyopathie: ­Alkoholkarenz 77 Regelmässige körperliche Bewegung bei stabiler Herzinsuffi­ zienz, Bettruhe bei akuter dekompensierter Herzinsuffizienz 187

Stufentherapie bei Herzinsuffizienz Patienten mit symptomatischer HFrEF

Diuretika zur symptomatischen Therapie bei Congestion

LVEF ≤ 3 5% trotz OMT oder symptomatische VT/VF, Implantation ICD

ACE-I und Beta-Blocker Weiterhin symptomatisch und LVEF ≤ 3 5%

Nein

Ja Zusätzlich Mineralocorticoid Antagonist Ja Weiterhin symptomatisch und LVEF ≤ 3 5%

Nein

Ja Toleriert ACE-I oder ARB

Sinusrhythmus QRS ≥130 msec

Sinusrhythmus HF ≥70 pro Min.

ARNI (valsartan/sacubitril) anstatt ACE-I

Evaluation CRT

Ivabradine

Die oben genannten Behandlungen können kombiniert werden, falls indiziert Therapie-resistente Symptome Ja ggf. Digoxin oder ISDN oder LVAD, oder Herztransplantation

Nein Keine weiteren Massnahmen ggf. Reduktion Diuretika

Klasse I Klasse IIa

Adaptiert nach ESC Guidelines 2016, Ponikowski P et al., EHJ 2016

ACE-I = ACE-Inhibitor; ARB = Angiotensinrezeptor Blocker; ARNI = Angiotensin Rezeptor Neprilysin Inhibitor; CRT = Cardiac Resynchronization Therapy (biventrikulärer Schrittmacher); ICD = Implantierbarer Cardioverter Defibrillator; ISDN = Isosorbidddinitrate; LVAD = Linksventrikuläres Assistdevice; LVEF = Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; OMT = Optilame Medikamentöse Therapie; VF = ventrikuläres Flimmern (Kammerflimmern); VT = ventrikuläre Tachykardie.

188

(Peri-)Myokarditis Bettina Heidecker, Robert Manka, Thomas F. Lüscher und Urs Eriksson

Definitition Unter Myokarditis versteht man eine Entzündung des Myokards die fulminant, akut, subakut oder chronisch verlaufen kann. Ist das Pe­ rikard mitbetroffen spricht man von Perimyokarditis. Führt eine chronische Myokarditis zum Remodeling der Ventrikel und zu funk­ tionellen Einschränkungen spricht man von einer entzündlichen Kardiomyopathie (inflammatory cardiomyopathy; iCM). Unter ent­ zündlicher, dilatativer Kardiomyopathie versteht man einen dilatier­ ten LV mit eingeschränkter systolischer Pumpfunktion mit bioptisch Infiltraten aus Monozyten, Makrophagen und/oder T-Zellen. Meist ist die Myokarditis bezw. die iDCM (inflammatory dilated cardio­ myopathy) Folge einer Infektion, bezw. der dadurch ausgelösten Immunreaktion. Aber auch Medikamente, Impfstoffe, Traumata oder Ischämie-bedingte Gewebeschäden können bei genetisch prädisponierten Individuen herz-spezifische Autoimmunreaktionen auslösen. Gelegentlich tritt die Myokarditis auch im Rahmen syste­ mischer Autoimmunerkrankungen auf (s. Cooper LT, NEJM 2009;360:1526–38).

Epidemiologie 2.54 Millionen Fälle von Myokarditis und iCM/iDCM wurden 2015 weltweit diagnostiziert (Lancet 2016;388:1545-602).

Präsentation und Symptome In Europa, Kanada und den USA präsentiert sich eine akute ­Myokarditis meistens 1–3 Wochen nach einem viralen Infekt mit Krankheitsgefühl, Brustschmerzen, Palpitationen und je nach Schweregrad Zeichen der Herzinsuffizienz als Ausdruck einer ein­ geschränkten links- oder rechtsventrikulärern Pumpfunktion. Gele­ gentlich manifestiert sich die Krankheit primär über Tachy- oder Bradyarrhythmien, selten als plötzlicher Herztod.

189

Verlaufsformen Unter perakuter oder fulminanter Myokarditis wird eine Verlaufs­ form, definiert, welche innerhalb von nur 4 Wochen nach Symptom­ beginn zu einer so schweren Herzinsuffizienz führt, sodass eine medikamentöse oder mechanische Kreislaufunterstützung nötig wird. Die häufigsten Auslöser sind Viren. Fulminante Verläufe finden sich aber auch bei Hypersensitivität und toxischen Reaktion auf Medikamente, sowie oft auch bei der seltenen Riesenzellmyokardi­ tis. Letztere stellt eine eigene histologische Krankheitsentität dar; die Infiltrate enthalten Riesenzellen, ohne die für die Sarkoidose typische Granulombildung. Die fulminante Myokarditis ist auch bei Kindern möglicherweise auf Grund des unreifen Immunsystems ge­ häuft.

Ursachen 77 Virale Infektion: Enterovirus, insbesondere Coxsackie. Häufig wird in Herzmuskelbiopsien Parvovirus B19 nachgewiesen, deren pathogenetische Rolle ist aber umstritten. Weitere Viren siehe Tabelle 1. 77 Parasiten: Trypanozoma cruzi (Süd- und Mittelamerika; Tabelle 1) 77 Medikamente und Drogen (=Hypersensitivität; Tabelle 1): Häufig zeigt sich histologisch eine eosinophile Myokarditis. Sel­ ten kommt es zu einer eosinophilen nekrotisierenden Myokardi­ tis, die eine sehr schlechte Prognose aufweist. 77 Riesenzellmyokarditis: Ursache unklar, wahrscheinlich auto­ immun. Die Patienten leiden häufig an anderen Autoimmun­ krankheiten, wie Perniziöse Anämie, Autoimmunthyroiditis, oder entzündlichen Darmerkrankungen (Tabelle 1).

190

Tabelle 1: Ursachen der Myokarditis Myokarditis- Ursachen kategorien Bakterien Gram-positive Bakterien

Mykobakterien Mykoplasmen Andere

Untergruppen

Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken, Meningokokken, ­Gonocokken, Haemophilus influenza, Corynebacterium diphtheriae, Mykobacterium tuberculosis Mykoplamsa pneumoniae Brucellen, Spirochaeten (Borrelien, Leptospira; Weil’s Disease)

Viren Enterovirus Parvovirus B19 Adenoviren Herpesviren

Coxsackie

Ebstein-Barr Virus Cytomegalievirus Humanes Herpesvirus (HHV-6), HHV-7, Hepatitis C Virus

Human Immun-deficiency Virus Parasiten Trypanozoma cruzi, Echonokokkus, Trichinella spiralis Pilze Aspergillus, Actinomyces, Candida, Cryptokokkus, Nocardia Autoimmun-Myokarditis Herzspezifische Autoimmunität, Riesenzellmyokarditis T Zell- oder Autoantikörperver- Lymphozytäre Myokarditis ohne Virusmittelt, oft Virus getriggert nachweis Myokarditis bei Autoimmunsystemkrankheiten oder Kollagenosen Sarkoidose Host-versus-graft rewaction Herztransplantatabstossung Medikamente Onkologika Cyclophosphamid Checkpoint Inhibitors (Atezolizumab, Avelumab, Durvalumab, Nivolumab) Antibiotika Azithromycin Ampicillin Clozapin Diuretika Hydrochlorothiazid

191

Myokarditis- Ursachen kategorien Vasopressiva Drogen Metamphetamine Cocain Physikalische Einwirkung Bestrahlung, elektrischer Schock

Untergruppen Dobutamin

(modifiziert aus: Caforio et al., European Heart Journal 2013, 34:2636–2648)

Diagnostik 77 Endomyokardbiospie: Obwohl nicht 100% sensitiv, diagnosti­ scher Goldstandard. Die Sensitivität ist höher, wenn mehrere Biospien entnommen und immunhistochemisch aufgearbeitet werden. Eine entzündliche Kardiopathie darf diagnostiziert wer­ den, falls mindestens 7 CD3 exprimierende T-Zellen, oder min­ destens 14 CD68 exprimierende Monozyten pro Gesichtsfeld nachweisbar sind. Biopsien sollten nicht nur morphologisch, sondern auch molekularbiologisch auf das Vorliegen aktiv repli­ zierender Viren untersucht werden. Da die Myokarditis meist abheilt und die Biopsie ein gewisses Interventionsrisiko auf­ weist, wird die Indikation üblicherweise sehr streng gestellt. 77 Indikation zur Endomyokardbiopsie: (1) Fulminante Myokar­ ditis, (2) unerklärbare Tachyarrhythmien bei denen ursächlich eine Myokarditis vermutet wird (3) progrediente oder anhaltende Herzinsuffizienz unklarer Ursache trotz optimaler Herzinsuffizi­ enztherapie nach Ausschluss einer koronaren, valvulären, meta­ bolischen oder genetischen Kardiomyopathie. 77 Labor: Es gibt keine spezifischen oder ausreichend sensitiven Laborparameter. Troponinwerte sind oft, aber nicht notwendi­ gerweise erhöht. 77 EKG: Variable EKG-Muster, weder sensitiv noch spezifisch. Dif­ fuse konkave ST-T Segment Hebungen (bei Herzinfarkt eher konvex) ohne reziproke Veränderungen, Überleitungsstörungen, Extrasystolien und Tachyarrhythmien (Abb. 1).

192

Abbildung 1: EKG bei Myokarditis mit diffusen konkaven ST-segment Erhöhungen und Senkungen ohne reziproke Veränderungen.

77 Echokardiographie: Eingeschränkte Pumpfunktion und regio­ nale Wandbewegungsstörungen. Bei akuter Myokarditis findet sich nicht selten eine eingeschränkte Auswurffraktion bei noch normal grossem Ventrikel mit erhöhter Wanddicke aufgrund von Infiltraten und Ödembildung.

Abbildung 2: Magnet Resonanz Imaging bei Myokarditis: T1 weighted imaging mit Darstellung eines apikalen und inferioren Late Gadolinium Enhancements (Pfeile)

193

77 Magnet Resonanz Imaging: Kann die Verdachtsdiagnose Myokarditis erhärten, obwohl weder absolut spezifisch noch sensitiv. Typisch ist Late-Gadolinium Enhancement (LGE) auf­ grund von Myokardnekrosen; Ödembildung. Zur Lokalisierung einer optimalen Stelle für eine Biopsie umstritten (Abb. 2). 77 Koronarangiographie und Herzkatheteruntersuchung: ­Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit, Bestimmung der Hämodynamik.

Therapie 77 Herzinsuffizienz: Betablocker, ACE-Hemmer, ggf. Diuretika, Aldosteronrezeptor-Antagonisten 77 Fulminante Myokarditis: Inotrope und mechanische Kreislauf­ unterstützung, (extracorporeal membrane oxygenation oder ECMO, ventricular assist device oder VAD) in einem Spital mit entsprechender Infrastruktur 77 Tachyarrhythmien: Amiodaron i.v. bei Kammertachykardien. Bei wiederkehrenden Kammertachykardien ggf. Lifevest®. Ein Implantable Cardioverter Defibrillator sollte wegen der häufigen Reversibilität der Arrhythmien eher vermieden werden. 77 Bradyarrhythmien: Bei fulminanter Myokarditis temporäres Pacing. Falls Schrittmacherimplantationen unumgänglich, muss aufgrund der Entzündung mit schwankenden Reizschwellen und Sensing-Werten gerechnet werden. 77 Myokarditis im Rahmen einer systemischen Autoimmunerkrankung (z.B. Sarkoidose oder Vaskulitis): Behandlung der Grunderkrankung 77 Bei chronisch inflammatorischer Kardiomyopathie (iDCM; > 6 Monate, schwer eingeschränkte LV Funktion): Prednison ggf. in Kombination mit Azathioprine oder Cyclosporine falls mole­ kularbiologisch in Biopsien kein Virusnachweis 77 Riesenzellmyokarditis: Prednison und Cyclosporin mit oder ohne Muromon-Ab-CD13. Kann schnell zu kardiogenem Schock führen. Früher Transport in Zentrum mit Infrastruktur für ECMO und VAD entscheidend für Prognose. Viele Patienten brauchen im Verlauf trotz optimaler Therapie ein Herztransplan­ tat. Rezidivrate im Transplantat circa 25% 194

77 Eosinophile nekrotisierende Myokarditis: Kann durch Medi­ kamente wie Sumatriptan getriggert werden: Daher Stoppen des Medikamentes. Steroide in hoher Dosierung. Ursache der Eosinophilie suchen und wenn identifizierbar entsprechend be­ handeln. 77 Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und Colchizin: Bei Perikarditis «State-of-the Art», bei Herzinsuffizienz sind NSAR zu vermeiden.

Verlauf Bei unkompliziertem Verlauf, das heisst ohne Herzinsuffizienz, oder bei Erholung einer initial eingeschränkten Pumpfunktion sollte kom­ petitiver Sport für mindestens 3–6 Monate vermieden werden (er­ höhtes Risiko für Arrhythmien bei Belastung). Vor Wiederbeginn mit Sport wird ein Belastungstest empfohlen. Ätiologie der Myokarditis, Caforio et al., European Heart Journal 2013, 34:2636–2648

195

Kardiale Genetik – hereditäre ­Kardiomyopathien und Ionenkanal­ erkrankungen Dagmar Iris Keller Lang, Christiane Gruner und Ardan Saguner

Gemeinsamkeiten hereditärer ­Arrhythmien und Kardiomyopathien 77 Ausgeprägte klinische und genetische Heterogenität 77 Können zum Sudden Cardiac Death (SCD) führen 77 Verhinderung des SCD: am effektivsten durch ICD-Implantation (subkutaner ICD in Einzelfällen möglich) 77 Vererbung meist autosomal-dominant

Rolle der Genetik 77 Bestätigung der klinischen Diagnose resp. des Phänotyps beim Index-Patienten 77 Deshalb: Genetische Testung beim Indexpatienten nur bei ­vorhandenem Phänotyp 77 Identifikation von Genotyp-positiven Familienmitglieder (auch ohne Phänotyp) 77 Risiko-Stratifizierung für den SCD aufgrund einer Genmutation nur in seltenen Fällen

Long QT Syndrom (LQTS) Das LQTS ist charakterisiert durch eine verzögerte Repolarisation im Myokard, welche sich im 12-Ableitungs-EKG als QT-Verlänge­ rung und T-Wellen Abnormität manifestiert. Diagnose LQTS Index-Patient: QTc ≥480ms in mindestens zwei 12-Kanal EKGs oder LQTS Risikoscore >3 oder bei eindeutig pathogener Mutation unab­ hängig vom QTc (Schwartz P.J. Am. Heart J. 1985; 2: 399–411)

196

Familienangehörige: QTc Männer ≥ 470 ms/ Frauen ≥ 480 ms oder falls QTc in Ruhe kleiner: Ergometrie: 4-min. der Erholungsphase QTc ≥ 445 ms Klinik Klinische Manifestationen sind Synkopen, Krampfanfälle und der plötzliche Herztod meist aufgrund einer Torsade de pointes Tachy­ kardie. Die Prävalenz beträgt ca. 1:2500. Gene und Proteine LQTS Major Genes KCNQ1 (LQTS1)

Iks potassium channel alpha subunit (KvLQT1)

KCNH2 (LQTS2)

Ikr potassium channel alpha subunit (hERG)

SCN5A (LQTS3)

Cardiac sodium channel (Nav1.5)

LQTS Minor Genes AKAP9

Yotiao

CACNA1C

Voltage-gated L-type calcium channel (Cav1.2)

CALM1

Calmodulin

CALM2

Calmodulin

CAV3

Caveolin-3

KCNE1

Kv7.1 potassium channel beta subunit (MinK9)

KCNE2

KV11.1 potassium channel beta subunit (MiRP1)

KCNJ5

Potassium inwardly-rectifying channel (Kir3.4)

SCN4B

Sodium channel beta 4 subunit

SNTA1

Syntrophin-alpha 1

Ankyrin-B Syndrome ANK2

Ankyrin B

Andersen-Tawil Syndrome KCNJ2

Ik1 potassium channel (Kir2.1)

Timothy Syndrome CACNA1C

Voltage-gated L-type calcium channel (Cav1.2)

Mutationen in den 3 Hauptgenen KCNQ1, KCNH2 und SCN5A sind für die grosse Mehrheit (90%) der LQTS verantwortlich. Diese können gelegentlich auf dem EKG unterschieden werden (Re­ ferenzableitung II oder V2/V3; Abb. 1): LQTS1: breite T-Welle LQTS2: niedrige T-Wellen-Amplitude, double notch T-Welle LQTS3: später Beginn der T-Welle, Morphologie frequenzabhängig 197

Abbildung 1: Verschiedene Typen des Long-QT-Syndroms

Auslöser/Trigger für ventrikuläre Rhythmusstörungen 77 LQTS1: Sport, v.a. Schwimmen 77 LQTS2: Laute Geräusche in Ruhe (z.B. Wecker) 77 LQTS3: Bradykardien, emotionaler Stress Genetische Testung bei LQTS Immer nach obligatorischer genetischer Beratung in einer Sprech­ stunde für Rhythmologie/Kardiogenetik. Genetische Testung in einem Institut für Medizinische Molekulargenetik. Eine Kostengut­ sprache ist obligatorisch.

198

Brugada Syndrom (BrS) Das BrS ist charakterisiert durch eine typische zeltförmige ST-Stre­ ckenhebung (coved-type) mit präterminal negativer T-Welle in den rechts-präkordialen Ableitungen V1-V2 (Pseudo-Rechtsschenkel­ block) im 12-Kanal-EKG (BrS Typ 1 EKG; Abb 2). Typisch sind folgende Symptome 1. Rhythmogene Synkopen 2. Nächtliche Agonie 3. Plötzlicher Herztod Die Prävalenz beträgt ca. 1:1000–10 000 (je nach Region, in Süd­ ostasien gehäuft) EKG Phänotypen Typ 1

Typ 2

J-Wellen Amplitude

> 2mm

erhöht

T-Welle

negativ

positiv/biphasisch

ST-Konfiguration

zeltförmig

sattelförmig

ST-Segment terminal

deszendierend

erhöht > 0.5mm

Abbildung 2: Brugada Syndrom EKG

Das früher definierte Typ 3 Brugada EKG wurde in den aktuellen Konsensuspapieren abgeschafft. Ein BrS Typ 2 EKG ist nicht diag­ nostisch für ein Brugada Syndrom; ein Typ 1-EKG muss demaskiert werden durch protokollierte i.v. Gabe eines Klasse 1A oder 1C Anti­ arrhythmikums (z.B. Ajmalin oder Flecainid; nur bei monitorisierten Patienten in Reanimations-Bereitschaft!).

199

Gene und Proteine Gene

Proteine

SCN5A

Nav1.5

GPD1-L

glycerol-3-P-DH-1

SCN1B

NavB1

SCN3B

NavB3

SCN2B

NavB2

RANGRF

RAN-G-release factor

SLMAP

sarcolemma associated protein

KCNE3

MiRP2

KCNJ8

Kv6.1 Kir6.1

HCN4

hyperpolarization cyclic nucleotide-gated 4

KCNE5

K voltage-gated subfamily E member 1 like

KCND3

Kv4.3 Kir4.3

CACNA1C

Cav1.2

CACNB2B

voltage-dependent B-2

CACNA2D1

voltage-dependent A2/D1

TRPM4

transient receptor potential M4

Mutationen im Gen SCN5A sind für ca. 30% des BrS verantwortlich Genetische Testung bei BrS Immer nach obligatorischer genetischer Beratung in einer Sprech­ stunde für Rhythmologie/Kardiogenetik. Genetische Testung in einem Institut für Medizinische Molekulargenetik.

Catecholaminerge Polymorphe ­Ventrikuläre Tachykardie (CPVT) Die CPVT manifestiert sich v.a. bei Kindern und jüngeren Patienten durch emotionale und körperliche Anstrengung (Sport) mit poly­ morphen ventrikulären Rhythmusstörungen, welche zu Synkopen und plötzlichem Herztod führen können. Schwimmen ist ein Trigger für Rhythmusstörungen. Das 12-Kanal-Ruhe EKG ist bei der CPVT normal. Diagnostisch ist die Ergometrie/Stresstest mit ventrikulären Rhythmusstörung (ven­ trikuläre Ektopie, polymorphe VT, bidirektionale VT, selten Kam­ merflimmern) während und in der frühen Erholungsphase nach der Belastung. 200

Gene und Proteine Gene

Protein

RyR2

cardiac ryanodine receptor

CASQ2

calsequestrin-2 protein

TRDN

tradin

CALM1

calmodulin

Genetische Testung bei CPVT Immer nach obligatorischer genetischer Beratung in einer Sprech­ stunde für Rhythmologie/Kardiogenetik. Genetische Testung in einem Institut für Medizinische Molekulargenetik.

Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) Die HCM ist die häufigste hereditäre Kardiomyopathie und ist defi­ niert als: 77 Unerklärte linksventrikuläre (LV) Hypertrophie in Abwesenheit einer anderen Ursache (arterielle Hypertonie, Aortenstenose, Speicherkrankheiten, Amyloidose u.a.m.) 77 Maximale LV Wanddicke > 15 mm 77 Kardiale Symptome wie Tachyarrhythmien, Dyspnoe und/oder Angina in 50% der Fälle; die übrigen 50% werden im Rahmen des Familienscreenings oder Abklärung von EKG-Veränderun­ gen diagnostiziert 77 EKG-Abnormitäten (Abb. 3) Der klinische Phänotyp variiert stark von asymptomatisch bis hin zu Herzinsuffizienz und zum plötzlichen Herztod als Erstmanifes­ tation. Der morphologische Phänotyp divergiert zwischen minimer bis extensiver Hypertrophie mit anatomischen Subtypen, wenig oder massiver myozytärer Desorganisation/Fibrose, fehlender oder massiver LVOT Obstruktion. Die Prävalenz beträgt ca. 1:500. Komplikationen der hypertrophen Kardiomyopathie 77 Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (50–75% der Fälle) • Therapie: Medikamente (negativ inotrop und negativ chrono­ trop; Vermeidung von Nachlastsenkung, zu starke Vorlast­ senkung), invasive Optionen bei NYHA III trotz ausgebauter Medikation ins Auge fassen (Septalalkoholablation, chirurgi­ sche Myektomie) in hierfür erfahrenen Zentren. 201

77 Vorhofflimmern (25% der Fälle) • Orale Antikoagulation unabhängig von CHA2DS2VAsc Score wegen hohem Thrombembolierisiko, Rhythmuskontrolle ist wichtig! (keine IC-Antiarrhythmika, kein Sotalol) 77 Plötzlicher Herztod (Risiko ca. 0,6%/Jahr; Normalbevölkerung ca. 0,3%/Jahr) • Regelmässige Risikostratifzierung (Faktoren s. unten) 77 Systolische Herzinsuffizienz (ca. 5–10% der Fälle) • Bereits bei einer LVEF < 50% liegt eine Herzinsuffizienz vor • Bei LVEF < 50% wird eine primärprophylaktische ­ICD-Implantation empfohlen unabhängig von den unten­ stehenden Risikofaktoren. • Medikation gemäss den Richtlinien der Herzinsuffizienz 77 Diastolische und mikrovaskuläre Dysfunktion (50% der Fälle) • Therapie: Betablocker oder Kalziumantagonisten vom ­Verapamiltyp

Abbildung 3: 12-Kanal EKG eines Patienten mit Hypertropher Kardiomyopathie

202

Wichtigste Gene und Proteine mit Mutationen bei HCM

Abbildung 4: Mutationen in den Genen für verschiedener kontraktile Proteine bei hypertropher Kardiomyopathie: 1 β-Myosin heavy chain; 2 Myosin-binding protein-C; 3 Myosin light chain 2 and 3; 4 Troponin T; 5 Troponin I; 6 Tropomyosin; 7 Actin

Risikostratifizierung für den SCD Hauptrisikofaktoren SEKUNDÄRPROPHYLAXE Überlebter SCD, VF oder anhaltende VT PRIMÄRPROPHYLAXE Positive Familienanamnese für SCD (erstgradige Familien-Angehörige < 5 0 Jahre) Maximale linksventrikuläre Wanddicke > 3 0 mm Nicht-erklärbare Synkopen in den letzten 6–12 Monaten Nicht-anhaltende Kammertachykardien Abnormales BD-Verhalten während Belastungstest (Blutdruckabfall, oder Anstieg < 20 mmHg) Risiko-modifizierende Faktoren LVOT-Obstruktion Mindestens moderate myokardiale Fibrose (late gadolinium enhancement) im Herz-MRI Linksventrikuläres apikales Aneurysma LVEF < 5 0% >2 krankheitsverursachende Gen-Mutationen

203

Neben obgenannten Faktoren, gibt es neu auch einen Risikokalku­ lator der ESC-Guidelines, welcher für die Beurteilung des Risikos für plötzlichen Herztod herangezogen werden kann (Link: www.doc2do.com/hcm/webHCM.html). Wichtig ist, dass die Be­ urteilung des Risikos für plötzlichen Herztod vor allem in Grenzfällen durch einen in HCM erfahrenen Kardiologen erfolgt. Genetik bei HCM Die HCM wird autosomal-dominant vererbt mit variabler Expressi­ vität und altersabhängiger Penetranz. Heute sind mind. 27 Gene involviert, wobei bei max. 30–40% aller Fälle eine Mutation identifi­ ziert wird wobei die meisten (70%) Mutationen in den 2 Hauptgenen MYH7 und MYBPC3 gefunden werden (Abb. 4). Bisher ist es so, dass die genetische Untersuchung vor allem durchgeführt werden sollte bei fraglicher Diagnose (wenn morphologisch auch Speicher­ krankheiten in Frage kommen), da die HCM-Panels immer auch die Gene der Phänokopien enthalten (z.B. Morbus Fabry, TransthyretinAmyloidose, PRKAG2-Kardiomyopathie, Morbus Danon). Ansons­ ten ist die Genetik momentan v.a. für das Familienscreening hilf­ reich, wenn eine krankheitsverursachende Mutation bekannt ist! Eine genetische Testung sollte nur nach obligatorischer genetischer Beratung in spezialisierten Zentren erfolgen. Familienscreening Unabhängig von der Genetik ist es von grösster Wichtigkeit, dass die erstgradigen Familienangehörigen in regelmässigen Abständen (alle 3–5 Jahre!) mittels EKG (Abb. 3) und Echokardiographie unter­ sucht werden, da sich die Krankheit in jedem Lebensalter manifes­ tieren kann. Kinder und Jugendliche in der Adoleszenz sollten alle 12–18 Monate untersucht werden, da sich die Krankheit gehäuft in der Phase des Längenwachstums ausbildet.

204

Arrhythmogene Rechtsventrikuläre ­Cardiomyopathie (ARVC) Die ARVC wird meist autosomal-dominant vererbt und ist charakte­ risiert durch einen Ersatz des rechtsventrikulären (RV) und selten auch linksventrikulären Myokards durch Fibrose und Fett (Abb. 5). Klinisch präsentiert sich die ARVC heterogen mit einem breiten Sym­ ptom-Spektrum von ventrikuärer Arrhythmien, die zu Palpitationen, Schwindel, Synkopen und dem SCD führen, bis hin zur biventrikulä­ ren Herzinsuffizienz. Die Prävalenz beträgt ca. 1:2000–1:5000. Die seltene (1:1 Mio.) Naxos-Erkrankung ist eine autosomal-rezessi­ ve Form der ARVC charakterisiert durch zusätzliche palmo-plantare Keratosen und wolligem Kopfhaar. Mutationen werden bei IndexPatienten mit ARVC in ca. 50–60% der Fälle identifiziert, und be­ treffen am häufigsten das desmosomale Gen PKP2.

Abbildung 5: Morphologisches Bild der arrhythmogenen rechtsventrikulären Cardiomyopathie mit Fettumbau und Fibrose vor allem des rechten Ventrikels.

205

EKG Negative T-Wellen in V1–V3 (Abb. 6 rechts) sowie verzögerter «S-zacken upstroke» in V1–V3 (+/− Epsilonwelle; Abb. 6 links).

Abbildung 6: ARVC EKG (Repolarisationsstörungen, rechts, und Depolarisationsstörungen, links)

Morphologie In der Bildgebung rechtsventrikuläre Dilatation und Aneurysmata (v.a. subtrikuspidal) mit im Verlauf eingeschränkter Funktion, die z.B. im MRI visualisiert werden kann. Wichtigste Gene und Proteine Gene

Proteine

PKP2

Plakophilin-2

DSG2

Desmoglein-2

DSC2

Desmocollin-2

DSP

Desmoplakin

JUP

Plakoglobin

TGFB-3

Transforming growth factor beta-3

RyR2

Ryanodine receptor

Transmembrane

protein 43

Genetische Testung bei ARVC Immer nach genetischer Beratung in einer spezialisierten ARVC Sprechstunde. Eine Kostengutsprache ist obligatorisch. 206

Indikationen zur Therapie mit Implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren Jan Steffel und Alexander Breitenstein

Prinzip Ein implantierbarer Cardioverter Defibrillator (ICD; Abb. 1) erkennt potentiell gefährliche (lebensbedrohliche) ventrikuläre Arrhythmien und kann diese entweder durch Überstimulation (Antitachycardia Programming oder ATP; Abb. 2) oder durch die Abgabe eines Schocks (Abb. 3) terminieren. Unterschieden werden eine primärprophylaktische (Implantati­ on aufgrund eines statistisch erhöhten Risikos, noch bevor eine entsprechende Arrhythmie aufgetreten ist) sowie eine sekundär­ prophylaktische ICD-Indikation (ICD-Implantation nach einer statt­ gehabten, relevanten ventrikulären Arrhythmie oder überlebtem plötzlichen Herztod ohne reversible Ursache).

Abbildung 1: Implantierter Cardioverter Defibrillator im Thoraxröntgenbild Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken den nicht mehr mitarbeitenden Co-Autor Laurent Haegeli der früheren Auflage.

207

Abbildung 2: Kammertachykardie, terminiert mittels Antitachykardiepacing (ATP)

Abbildung 3: Kammerflimmern, terminiert mittels 35 J Defibrillation durch den ICD

Im Folgenden sind die wichtigsten ICD Indikationen zusammenge­ fasst. Es muss bei jeder Indikationsstellung der Nutzen (Schutz vor plötzlichem Herztod) dem Risiko gegenübergestellt werden (inad­ äquate Schockabgaben, Infekt, Elektrodenbruch, mögliche Extrak­ tion im Verlauf).

208

Klasse I Indikation1 77 Zustand nach Myokardinfarkt (> 6 Wochen) • Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 35% • Optimierte medikamentöse Einstellung während > 3 Monaten • Herzinsuffizienz New York Heart Assoziation (NYHA) II oder III (oder NYHA I mit LVEF < 30–35%, Klasse IIa) • Level of Evidence: A 77 Nicht-ischämische dilatative Kardiomyopathie (DCM) • LVEF ≤ 35% • Optimierte medikamentöse Einstellung während > 3 Monaten • Herzinsuffizienz NYHA II oder III (oder NYHA I, Klasse IIb) • Jüngere Patienten (< 68 Jahre; NEJM 2016; 375:1221) • Level of Evidence: B 77 Status nach Myokardinfarkt mit induzierbarer, anhaltender ­ventrikulärer Tachykardie (VT) während elektrophysiologischer Stimulation (EPS) 77 Synkope bei dokumentierter ventrikulärer Tachykardie und struktureller Herzerkrankung 77 Strukturelle Herzerkrankung (inkl. KHK, dilatative Kardiomyopa­ thie, hypertrophe Kardiomyopathie, arrhythmogene Cardiomyo­ pathie, u.a.m.) mit anhaltender oder hämodynamisch instabiler VT in Abwesenheit einer vermeidbaren sekundären Ursache (insbesondere akutes koronares Ereignis innerhalb von 48 Stun­ den) 77 Dokumentiertes Kammerflimmern bzw. hämodynamisch nichttolerierbare Kammertachykardie (überlebter plötzlicher Herz­ tod) ohne vermeidbare Ursachen, unabhängig von der kardialen Grunderkrankung 77 Patienten mit einem Brugada-Syndrom und spontanen, anhal­ tenden Kammertachykardien (siehe «Brugada Syndrom (BrS)» auf Seite 199)

209

Klasse IIa Indikation 77 Hypertrophe Kardiomyopathie mit einem berechneten 5-Jahres-­Risiko für plötzlichen Herztod ≥ 6% 77 Arrhythmogene Cardiomyopathie mit hämodynamisch tolerier­ ter Kammertachykardie 77 Long-QT-Syndrom mit Synkope und/oder VT unter Betablocker (mit Weiterführung der Betablockertherapie) 77 Brugada Syndrom mit spontanem Typ I EKG und Synkopen

Klasse IIb Indikation 77 Hypertrophe Kardiomyopathie mit einem berechneten 5-JahresRisiko für plötzlichen Herztod ≥ 4 bis < 6% 77 ARVC mit ≥ 1 anderen Hochrisikofaktoren (Synkope, junges Alter, schwere RV Dysfunktion, LV Beteiligung, polymorphe VT, Epsilonwelle, positive Familienanamnese für plötzlichen Herz­ tod; siehe «Arrhythmogene Rechtsventrikuläre C ­ ardiomyopathie (ARVC)» auf Seite 205) 77 Long-QT-Syndrom aufgrund hochpathologischer Mutationen (KCNH2 oder SCN5A) und QTc > 500 ms (unter Weiterführung der Betablockertherapie; siehe «Long QT Syndrom (LQTS)» auf Seite 196).

Subcutaner ICD (S-ICD) Der Generator des S-ICD wird in der linken Flanke zwischen Mus­ culus latissiums dorsi und Musculus serratus implantiert (Abb. 4). Die Elektrode wird zum Xiphoid und von dort nach kranial Rightung Jugulum tunelliert. Durch die komplett extravaskuläre (und ext­ rathorakale) Lage ist das System wesentlich weniger anfällig für Infekte und Elektrodenfrakturen. Andererseits besteht keine Mög­ lichkeit zum Bradypacing, Antitachycardia Programming oder ­Cardiac Resynchronization Therapy. Bei Patienten, welche keine Notwendigkeit für Bradypacing, dokumentierte monomorphe vent­ rikulärer Tachykardien, oder eine Indikation für Cardiac Resynchro­ nization Therapy haben, empfehlen wir grundsätzlich die Evaluation eines S-ICD anstelle eines transvenösen Systems.

210

Abbildung 4: Lage eines subkutanen ICDs im Thoraxröntgenbild

Klasse IIa Indikation1 Ein S-ICD sollte erwogen werden bei Patienten mit einer ICD-Indi­ kation, welche jedoch kein ATP als Therapieoption, keine kardiale Resynchronisation und kein Antibrady-Pacing. Level of Evidence: C

Klasse IIb Indikation1 Ein S-ICD kann erwogen werden, wenn der transvenöse Zugang nicht möglich ist, nach Extraktion eines transvenösen Systems auf­ grund einer Infektion, oder bei jungen Patienten. Level of Evidence: C

Tragbare externer ICD (LIFEVEST) Klasse IIb Indikation1 Eine tragbare Defibrillator Weste kann erwogen werden bei Erwach­ senen mit schlechter LVEF (<  35 %) und einem vorübergehend ­erhöhten Risiko für eine ventrikuläre Arrhythmie, welche keine Kan­ didaten für einen implantierbaren ICD sind, wie z.B.: 77 Überbrückung bis zur Herztransplantation (Bridge-to-transplant) 77 Überbrückung bis zur definitiven Implantation 77 Peripartale Kardiomyopathie 77 Aktive Myokarditis 77 Frühe Phase nach einem Herzinfarkt (erste 40 Tage) 1 ESC

Guidelines on Ventricular arrhythmias and Sudden Cardiac Death. Eur. Heart J. 2015; 41: 2793–2867.

211

Kardiale Resynchronisations-Therapie Jan Steffel und Alexander Breitenstein

Prinzip Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) hat sich aufgrund der eindrücklichen Resultate aus mehreren grossen randomisierten Studien mit Reduktion von Mortalität und Morbidität als ein wichtiger Pfeiler in der Herzinsuffizienztherapie etabliert (Abb. 1). Nachdem die CRT lange Zeit für schwer symptomatische Patienten reserviert war, haben neuere Studien positive Ergebnisse auch bei oligosym­ ptomatischen Patienten nachweisen können. Gleichzeitig konnte in mehreren Studien ebenfalls gezeigt werden, welche Patienten nicht von der CRT profitieren bzw. möglicherweise sogar Schaden neh­ men könnten. All diese Erkenntnisse fanden Eingang in den neu­ esten ESC Herzinsuffizienz Guidelines (EHJ 2016; 37: 2129–2200).

1 Rechtsatriale Elektrode 2 Linksventrikuläre Elektrode 3 Rechtsventrikuläre Elektrode

Abbildung 1: Elektrodenlage bei Cardiac Resynchronization Therapy (Modified from Steffel & Leclerq, Eur Heart J. 2014 Jan;35[1]:13–5)

212

Die Autoren dieses überarbeiteten Kapitels verdanken die nicht mehr mitarbeitenden Autoren Johannes Holzmeister und Frank Ruschitzka der früheren Auflage.

Abbildung 2A: Röntgenbild p/A CRT-D-System (biventrikulärer ICD)

Abbildung 2B: Röntgenbild lateral (mit Elektroden)

Indikationen CRT bei Sinusrhythmus Voraussetzung bei allen: Ausgebaute Herzinsuffizienztherapie Bei allen Indikationen: LVEF ≤ 35%; NYHA Klasse II, III, ambulant IV; Sinusrhythmus Patientenpopulation

EK

LOE

QRS ≥ 150 ms, LSB

I

A

QRS 130–149 ms, LSB

I

B

QRS ≥ 150 ms, nicht LSB

IIa

B

QRS 130–149 ms, nicht LSB

IIb

B

Patientenpopulation

EK

LOE

QRS ≥ 130 ms, EF ≤ 3 5%, NYHA III und ambulant IV, wenn biventrikuläre Stimulation nahe 100% erreicht werden kann

IIa

B

AV-Knoten Ablation bei reduziertem biventrikulären Pacing

IIa

B

Eingeschränkte LV Funktion (LVEF ≤ 5 0%) bei geplanter ­AV-Knotenablation aufgrund unkontrollierbarer Pulsfrequenz

IIa

B

EK = Evidenzklasse; LOE = Level of Evidence

CRT bei Vorhofflimmern

EK = Evidenzklasse; LOE = Level of Evidence

213

CRT bei Schrittmacherindikation Patientenpopulation

EK

LOE

De novo CRT Implantation bei Patienten mit Herzinsuffizienz I und Indikation für Bradypacing mit erwartetem hohem Prozentsatz ventrikulärer Stimulation

A

De novo CRT Implantation (CRT-P!) bei reduzierte LV Funktion (EF ≤ 5 0%) mit erwartetem hohen Prozentsatz ventrikulärer Stimulation

IIa

B

Upgrade von konventionellem Schrittmacher oder ICD bei Patienten mit zunehmender Herzinsuffizienz-Symptomatik, reduzierter LV Funktion, und hohem Prozentsatz RV pacing

IIb

B

EK = Evidenzklasse; LOE = Level of Evidence; CRT-D: CRT-Defibrillator; CRT-P: CRT-Schrittmacher Bemerkung: In der Regel wird CRT-D über CRT–P bevorzugt, da die meisten Patienten gleichzeitig eine ICD Indikation haben (siehe Kapitel «Indikationen zur Therapie mit Implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren», Seite 207).

Ergebnisse Die kardiale Resynchronisationstherapie verbessert die Leistungs­ fähigkeit des Patienten, vermindert Dyspnoe bei Anstrengung und re­ duziert Re-Hospitalisationen für Herzinsuffizienz und die Mortalität. Die linksventrikuläre Auswurfsfraktion nimmt bei den meisten Pati­ enten (rund 2 ⁄ 3 ) im Laufe von einigen Monaten zu, während ein Teil der Patienten nicht ansprechen. Besonders gut sprechen Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie, fehlenden Narben, und solche mit initial breitem QRS Komplex an.

214

Aortenstenose Thomas Lüscher, Lukas Altwegg und Felix C. Tanner

Definition Degenerativ, rheumatisch oder kongenital bedingte Verengung der Aortenklappe mit konsekutiver Obstruktion des Blutflusses aus dem linken Ventrikel (LV) in die Aorta. Einteilung des Schweregrades Indikator

Leicht

Mittelschwer

Schwer

Maximale aortale Flussgeschwindigkeit (m/s)

2.6–3.0

3.0–4.0

> 4.0

Mittlerer systolischer Druckgradient (mmHg)

< 25

25–40

> 4 0

Klappenöffungsfläche (cm2 )

> 1.5

1.0–1.5

< 1.0

Klappenöffungsfläche, indexiert (cm2 /m2 )

> 0.9

0.6–0.9

< 0.6

Verhältnis der Flussgeschwindigkeit (LVOT/Aortenklappe)

> 0.5

0.25–0.5

< 0.25

Nach den ESC Guidelines on Valvular Heart Disease Eur. Heart J. 2017;38:2739-2791. Da die Druckgradienten flussabhängig sind, gelten die definierten Druckwerte nur bei normalem Fluss.

Epidemiologie 77 Häufigstes isoliertes Klappenvitium in Industrienationen (Anteil im Euro Heart Survey: 42%) 77 Prävalenz im Alter von 65–75 Jahre: 1.3%; ≥ 85 Jahre: 4% 77 Steigende Inzidenz mit zunehmender Überalterung westlicher Populationen (Abb. 1) Ätiologie 77 Primär durch degenerative Verkalkung einer trikuspiden oder ­bikuspiden Aortenklappe 77 Eine bikuspide Aortenklappe ist bei Patienten < 60 Jahre in 65% der Fälle Ursache der Aortenstenose (AS) 77 Rheumatisches Fieber mit Fusion, Vernarbung, Verdickung und Retraktion der Taschen 77 Seltene Ursachen: Kongenital (ausser Bicuspidie), Endokarditis (häufiger Aorteninsuffizienz) Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken die nicht mehr mitarbeitenden Co-Autoren Ulf Landmesser und Willibald Meier der früheren Auflage.

215

Prävalenz von mittelschweren und schweren Klappenerkrankungen (in %)

Prävalenz der Aortenstenose 14 12

Alle Klappenerkrankungen Mitralklappenerkrankungen Aortenklappenerkrankungen

10 8 6 4 2 0 <45

45–54

55–64

65–74

≥75

Alter (in Jahren) Abbildung 1: Altersabhängige Prävalenz von Klappenvitien (modifizert aus: Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Nkomo VT,et al. Lancet 2006; 368: 1005–11).

Pathophysiologie Entwicklungsphasen Mechanismen der Aortenstenose Degenerative • Risikofaktoren: Alter, Rauchen, Hyperlipidämie Sklerosierung und • Arteriosklerose ähnlicher inflammatorischer Prozess der Kalzifizierung Taschen • Progrediente Immobilität der Aortenklappen-Taschen Progressive valvuläre • Wenn KÖF ≤ 2⁄3 des Ausgangswerts (~ < 1.5 cm2 ) • Druckgradient zwischen LV und Aorta Obstruktion und adaptive ventrikuläre • Adaptive konzentrische Hypertrophie Mechanismen Chronische • Progrediente Druckbelastung mit erhöhtem O-Bedarf und auslinksventrikuläre geprägter LV-Hypertrophie Druck• Verhältnis LV-Volumen/-Masse ↓↓↓ belastung • LV-Compliance ↓ mit Füllungsdrucken ↑ und Wandspannung ↑ • Koronarfluss ↓ • Myokardiale Ischämie, diastolische und systolische Dysfunktion • Endstadium: HZV ↓, LA-Füllungsdrucke ↑, Pulmonaldrucke ↑ HZV = Herzzeitvolumen; KÖF = Klappenöffnungsfläche; LA = Linker Vorhof (Atrium); LV = Linker Ventrikel.

216

Hämodynamische Sonderformen der Aortenstenose Normaler Fluss Reduzierter Fluss Typische AS

KÖF MSDG LVEF SV Indikation für Stress-Echo MSDG unter 20 μg/KG/min KÖF unter 20 μg/KG/min SV unter 20 μg/KG/min 1

Pseudo AS

LFLG-AS1 kontraktile Reserve (+)

LFLG-AS1 kontraktile Reserve (−)

Paradoxe LFLG-AS1

< 1.0 cm2 +++ ≥  4 0% normal

< 1.0 cm2 + < 4 0% ↓

< 1.0 cm2 + < 4 0% ↓

< 1.0 cm2 + < 4 0% ↓

< 1.0 cm2 + ≥  5 0% ↓↓2

-

+

+

+

-

=

↑↑↑

↑↑↑ ↑↑

5

4

= ↑↑

3

↑ =

5

↑

LFLG-AS = Low-flow, Low-gradient Aortic Stenosis; indexiert < 3 5 ml/m2; des MSDG > 4 0 mmHg; 4 Relative Zunahme der KÖF > 0.2 cm2 oder Zunahme der absoluten KÖF > 1.0 cm2; 5 Relativer Anstieg des Schlagvolumens > 20% 2

3 Anstieg

KöF = Klappenöffnungsfläche; MSDG = Mittlerer systolischer Druckgradient; SV = Schlagvolumen.

Prognose 77 Historisch (in Populationen mit jüngeren Patienten): Überleben nach kardiopulmonaler Dekompensation 2 Jahre, nach Synkope 3 Jahre und nach Auftreten von Angina pectoris 5 Jahre (Abb. 2) 77 Aktuell (inoperable, konservativ behandelte Patienten mit symp­ tomatischer schwerer Aortenstenose im PARTNER Trial1; NEJM 2012; 36: 1696–1706): 50% 1-Jahresüberleben

217

Abbildung 2: Relatives Überleben bei Vorliegen einer Aortenstenose 1 Smith

CR, et al. Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients. NEJM 2011;364:2187–2198 2 EACVI/AJE Clinical Recommendations. Baumgartner et al. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30:372–92

Abbildung 3A: CT von Aortenklappe und Aorta

218

Abbildung 3B: CT von Femoralgefässen

Diagnostik Abklärungs­ schritt

Untersuchung

Befunde

Klinischer Verdacht

Auskultation

Rauhes mid bis spätsystolisches cresendo- Fehlender 2. HT? decresendo Geräusch

Carotispuls

Pulsus parvus et tardus

Diagnose

Weitergehende Fragen

EKG

LV-Hypertrophiezeichen (> 8 0%)

TTE oder TEE

• 2D: verdickte, kalzifizierte und immobile Taschen, LV-Hypertrophie • Doppler: erhöhte trans-valvuläre Flussgeschwindigkeit • Diagnose basierend auf 2D, MSDG, KÖF sowie unter Berücksichtigung von LVEF und transvalvulärer Flussgeschwindigkeit

• BD? • LV-ejection ­fraction? • Dimensionen ­A ortenwurzel? • Begleit-AI oder -MI? • Pulmonale Hypertonie?

• Belastungsinduzierte Dyspnoe, Er­müdbarkeit, Angina pectoris, ­S chwindel oder Synkopen • Manifeste Herzinsuffizienz

• Körperlich aktiv? • Lebensqualität? • Komorbiditäten? • Lebenserwartung?

Evaluation der Symptome schweren AS

Belastungstest → Nur falls oligo-/asymptomatisch (+/− TTE) • Provokation von Symptomen • Blutdruckabfall unter Ausgangswert • Anstieg MSDG > 2 0 mmHg • Abnahme LV-ejection fraction DobutaminTTE

→ bei LFLG AS oder paradoxer LFLG AS • Nachweis kontraktile Reserve • Ausschluss einer Pseudo-AS

CT-Angio → bei LFLG AS oder paradoxer LFLG AS (Abb. 3A und B) falls Stressecho inkonklusiv • morphologische Hinweise für AS → vor TAVI • Evaluation Kalkdistribution • Dimensionen Aortenwurzel, Aorta und Beckengefässe

MRT

→ Bei Inkonsistenzen oder komplementär vor TAVI • Evaluation Dimensionen Aortenwurzel und Aortenanulus • Messung trans-valvuläre Flussgeschwindigkeit

Koronarangio +/−Herzkatheter

→ Vor AKE und TAVI oder bei Inkonsistenzen • Nachweis KHK

AKE = chirugischer Aortenklappenersatz; AS = Aortenstenose; LFLG AS = Low flow low gradient Aortenstenose; MSDG =Mittlerer systolischer Druckgradient; TAVI = Transarterial Valve Implantation; TEE = Transoesophagiale Echokardiographie; TTE = Transthorakale Echokardiographie.

219

Therapie 77 Chirurgischer Aortenklappenersatz (AKE) • Goldstandard für symptomatische Patienten mit schwerer AS und guten Langzeitergebnissen • On-Pump Resektion und Ersatz der nativen Klappe durch biologische (ältere Patienten) oder mechanische Prothese (jüngere Patienten) 77 Katheterbasierte/interventionelle Aortenklappenimplantation (TAVI) • Für Patienten mit hohem chirurgischen Risiko und Lebens­ erwartung > 12 Monate • Bei hohem oder mittlerem operativem Risiko für AKE (im ­Konsens des HeartTeams; Konferenz von Herzchirurgen und interventionellen und nicht-invasiven Kardiologen) • Off-Pump mit arteriellen Zugangsmöglichkeiten meist femoral und ohne Anästhesie • Ein apikaler, aortal, transaxillär oder ein Zugang via Arteria subclavia und ggf. via Vena cava wird erwogen, wenn der ­femorale Zugang anatomisch ungünstig ist (geringer Durch­ messer der Becken­gefässe, starke Tortuosität u.a.m.; Abb. 3). Die Resultate sind aber besser bei femoralem Zugang. 77 Aortic Valve Bypass (AVB) • Selten angewendetes alternatives Verfahren zur TAVI • Bei zu grossem Anulus oder minimalem Abstand zwischen Anulus und den Koronarostien • Off-Pump operative Implantation einer Konduitprothese zwischen LV-Apex und Aorta descendens 77 Ballonaortenvalvuloplastie (BAV) • Bei Hochrisikopatienten mit akuter hämodynamischer Insta­ bilität als Brücke vor chirurgischem Aortenklappenersatz (AKE) oder TAVI • Bei syptomatischer schwerer Aortenstenose vor dringlichen nicht-kardialen Eingriffen 77 Medikamentöse Therapie • Nur als Palliation oder zur zwischenzeitlichen Behandlung der Herzinsuffizienz vor chirurgischem Aortenklappenersatz (AKE) oder TAVI • Diuretika, ACE-Hemmer oder ATII-Antagonisten, Spirono­ lacton (CAVE: Vermeidung von Hypotonien!) 220

Hochrisiko Kriterien Hohes geschätztes Risiko

• STS-Score ≥ 10% (http://riskcalc.sts.org/STSWebRiskCalc273/) • LogEuroSCORE II ≈ 10% (www.euroscore.org/calc.html)

Spezielle Risikofaktoren

• Gebrechlichkeit (Frailty) • Porzellanaorta • Thoraxdeformation • Vorangegangener ACBP-Operation • Thorakale Bestrahlung in der Vorgeschichte

STS = Society of Thoracic Surgeons (riskcalc.sts.org)

TAVI (Transarterielle Klappenimplantation)

A

B Abbildung 4: A = Platzierung der TAVI Klappe B = Öffnung C = Endresultat

C

221

Praktisches Vorgehen bei schwerer Aortenstenose Management schwerer Aortenstenose

Symptome Nein

Ja Komorbiditäten oder allgemein Zustand keine Vorteile

LVEF < 50% Nein

Ja Körperlich aktiv

Nein

Ja

Ja Medizinische Therapie Niedriges Risiko und keine anderen Faktoren, die für TAVI sprechen

Belastungstest

Ja

Nein

Symptome oder Blutdruckabfall Ja

Nein

Risikofaktoren und tiefes individual chirurgisches Risiko Nein RE-evaluation 6 Monate oder falls neue Symptome

222

Genaue individuelle Evaluation der Eignung und Risikonutzen Ratio der Intervention durch Heart-Team

Ja

Chirurgische Aorten­klappen­ersatz (SAVR)

SAVR oder TAVI

2011

Low PPM Resheath­ requirement able up to 70% of deployment

CE mark (year)

Specific advantages

Resheathable up to 85% deployment. PTFE skirt to reduce PVL. Motorised delivery system.

Awaited

TF, TS 14 Fr

Bovine pericardium Nitinol Selfexpanding

Centera (Edwards)

Resheathable up to 80% deployment. Double layer porcine pericardial skirt.

2017

TF, TAo, TS 16 Fr

Porcine pericardium Nitinol Selfexpanding

2011 (AS) 2013 (AR)

TF, TA 18 Fr

Porcine pericardium Nitinol Selfexpanding

Resheath­able Active fixaup to 80% tion for use deployment. in AR Upcoming RCT data in low risk population.

2013

TF, TAo, TS 14 Fr

Porcine pericardium Nitinol Selfexpanding

Bovine pericardium Nitinol Selfexpanding

Sapien 3 (Edwards)

Porcine pericardium Nitinol Selfexpanding

VenusA (Venus Medtech)

Resheath­ able up to 85% deployment

2012

External skirt to reduce PVL. Upcoming RCT data in low risk population

2014

Experience in bicuspid valve population in China; reduced cost

N/A

TF, TA TF, TA, TAo TF, TA, TS 18 Fr / 19 Fr 14 Fr / 16 Fr 18 Fr / 20 Fr

Bovine pericardium Nitinol Selfexpanding

Evolut PRO Evolut R JenaValve Portico (Medt­ronic) (Medtronic) (JenaValve) (St Jude)

Abbildung 5: Verfügbare TAVI Klappen für die transarteriellen Aortenklappenersatz (nach T. Cahill; Eur. Heart J. 2018; online)

2017

TF, TA, TS TF 18 Fr / 19 Fr 18 Fr

Delivery routes & sheath size

Bovine pericardium Nitinol Selfexpanding

Porcine pericardium Nitinol Selfexpanding

Allegra (NTV)

Design (Leaflets, frame, delivery)

Acurate (Boston Scientific)

Wichtigste TAVI-Herzklappen

223

Resultate (Outcome) nach TAVI vs. AKE TAVI und der chirurgische Aortenklappenersatz (AKE) wurden in verschiedenen Trials bei Hochrisiko-­Patienten und solchen mit In­ termediärem Risiko verglichen. Die Resultate sind wie folgt: 77 TAVI (Edwards Sapien) verbessert das Überleben bei Hoch­risikoPatienten im Vergleich zu einer konservative Therapie über 24 Monate um 44% (NEJM 2012; 366: 1696–1704). 77 TAVI (Edwards Sapien) hat bei Hochrisiko Patienten vergleich­ bare Ergebnisse bezüglich Mortalität, Symptomen und Hämo­ dynamik wie AKE, aber mehr paravalvuläre Leaks (NEJM 2012; 366:1686-95). 77 Bei Patienten mit intermediärem Risiko war TAVI (Corvalve) der AKE sogar leicht überlegen (NEJM 2012; 366: 1686–1695). 77 Die Mortalität konnte über die Jahre dank technischen Fortschrit­ ten deutlich gesenkt werden und liegt heute um 3% (Abb. 6). 6% 5,0%

5%

4,7% 3,8%

4% 3%

2,7%

2,8%

2,6%

3,4%

p = 0.19 2,9% 2,6%

3,0%

2% 1% 0% 2012

2013

2014

2015

2016

Transarterielle TAVI Isolierter chirurgischer AKE Abbildung 6: Mortalität nach TAVI bezw. isoliertem chrirgischen Aortenklappenersatz (AKE; Modifiziert aus Eur. Heart J. 2018; 39: 667–675)

Nachbetreuung von TAVI Patienten Probleme nach dem Eingriff Der TAVI Eingriff ist wie jede Intervention mit Komplikationen ver­ bunden. In erfahrenen Zentren ist die klinisch relevante Komplika­ tionsrate heute relativ niedrig und beträgt insgesamt etwa 10%. Die wichtigsten Komplikationen sind:

224

77 Pericardtamponade (meist durch Perforation des Myokards durch Führungsdraht) 77 Aortendissektion (meist beim Einführen der Klappe) 77 Aortenruptur (meist beim Implantieren einer zu grossen Klappe oder beim Nachdilatieren mit einem Hochdruckballon) 77 Koronarobstruktion (bei Implantation bei zu kurzem Abstand vom Aortenanulus zu den Koronarostien; kann durch sorgfältige präoperative Abklärung mit CT vermieden werden) 77 AV-Block mit Indikation zur Schrittmacherimplantation bei 4–25% je nach Klappentyp, vorbestehenden EKG Veränderun­ gen, Klappenringverkalkungen und Implantationstiefe (siehe Kapitel «Indikationen zur ­Schrittmachertherapie», Seite 173) 77 Aorteninsuffizienz (paravalvuläres Leck; meist bei starker Ver­ kalkung, ältere Klappentypen, zu kleine Klappe) 77 Nachblutung am femoralen Zugang (kann meist mit einem ­Covered Stent abgedichtet werden). Medikation nach TAVI 77 Allgemein empfohlen wird Aspirin 100 mg/d und Clopidogrel 75 mg/d für 3 Monate. 77 Patienten mit Vorhofflimmern: Aspirin 100 mg/d und NOAC oder MarcoumarR (siehe auch Kapitel «Antikoagulation bei ­Vorhofflimmern», Seite 166) 77 Die Rolle der Antikoagulation wird im Moment in Trials unter­ sucht. Kardiologische Nachkontrollen 77 Eine Echokardiographische Kontrolle nach 3 und danach alle 12 Monate ist empfehlenswert. Bei Symptomen früher. 77 Bei gewissen Patienten kann es zu thrombotischen Auflagerun­ gen auf den Taschenklappen kommen (sogenanntes Hypo-­ Attenuating Leaflet Thickening; HALT; Abb. 7). Diese sind nicht unbedingt hämodynamisch relevant und verursachen wahr­ scheinlich keine Embolien. Dennoch wird eine Antikoagulation für 3 Monate mit echokardiographischer und ggf. CT Kontrolle empfohlen. 77 TAVI Patienten sind oft multimorbid und brauchen ggf. eng­ maschigere Kontrollen. 225

Abbildung 7: Porticoklappe mit thrombotischen Auflagen (HALT): CT Lange Axe (oben links) und axiale (oben rechts) multiplanare Rekonstruction im CT in der Diastole; Diastolische (unten links) und systolische Volumenrekonsruktion (unten rechts; Eur. Heart J. 2017;38:2201–2207).

Abkürzungen AA ACBP ACE AI AKE AS ATII BD GI HZV KG KHK KÖF LA

226

= Aorta ascendens = aorto-koronarer Bypass = Angiotensin converting enzyme = Aorteninsuffizienz = Aortenklappenersatz = Aortenstenose = Angiotensin II = Blutdruck = gastrointestinal = Herzzeitvolumen = Kilogramm Körpergewicht = Koronare Herzkrankheit = Klappenöffnungsfläche = linker Vorhof

LFLG = Low-Flow-Low-Gradient LV = linker Ventrikel LVE = Systolische LV-Funktion MI = Mitralinsuffizienz MRT = Magnetresonanztomographie MSDG = mittlerer systolischer Druckgradient SV = Schlagvolumen TEE = Transösophageale Doppler-Echokardiographie TTE = Transthorakale Doppler-Echokardiographie TAVI = Transcatheter aortic valve implantation

Mitralklappe Oliver Gämperli

Anatomie der Mitralklappe

Abbildung 1: Strukturen des Klappenapparates

227

Mitralinsuffizienz Die Mitralinsuffizienz ist die häufigste Klappenerkrankung in der Allgemeinbevölkerung. Die Prävalenz von mittelschwerer oder schwerer Mitralinsuffizienz beträgt 1,7% in der Normalbevölkerung und 9.3% bei über 75-Jährigen.

Aortale mitrale Fibrosa

Anterolaterale Kommissur

Anteriores Segel A1

P1 A2

Posteromediale Kommissur

A3

P2

P3

Posteriores Segel

Abbildunng 2: Anatomische Einteilung der Mitralklappensegel

Ätiologie 77 Primär/Organisch (strukturelle Veränderung der Klappe) • Mitralklappenprolaps/Sehnenfadenabriss, myxomatöse Degeneration • Rheumatisch • Endokarditis (Perforation der Klappe, Sehnenfadenabriss) • Cleft (anterior/posterior) • Papillarmuskelruptur (akute Mitralinsuffizienz bei Infarkt) 77 Sekundär/funktionell (strukturell normale Klappe) • Ischämisch/dilatativ (Papillarmuskeldysfunktion/Tethering des Segels) • Anulusdilatation 228

Diagnose und Quantifizierung der ­Mitralinsuffizienz Anamnese/ Allgemeine Müdigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit, Dyspnoe, PalpiSymptome tationen (bei Vorhofflimmern) Merke: die chronische Mitralinsuffizienz kann jahrelang asmyptomatisch verlaufen Auskultation Bandförmiges Pan-Systolikum Leiser S1

S2

Systole

EKG

Diastole

Gelegentlich P mitrale, Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie, evtl. unspezifische Repolarisationsstörungen

Echokardiographie LA

77 Schlüsseluntersuchung! (Abb. 3) 77 Quantifizierung des Schweregrads (s. unten) 77 Identifizierung des ­zugrundeliegenden Mechanismus 77 TEE: bessere Auflösung (gelegentlich vor herz­ chirurgischer/perkutaner Rekonstruktion)

LV Abbildung 3:Colour-Doppler-Echo bei Mitralinsuffizienz (LA = Linkes Atrium; LV = Linker Ventrikel)

229

Quantifizierung Schweregrad mittels Echokardiographie Linker Vorhof Linker Ventrikel Fläche Farb-Doppler Regurgitations-Jet CW-Jet Kontur Pulmonalvenenfluss Vena contracta (VC) EROA nach PISA

Leicht normal normal Klein, < 4 cm2 oder < 20% LA-Fläche Parabolisch Systolisch dominant < 0.3 cm < 0.20 mm2

Mittelschwer normal od. dilatiert normal od. dilatiert Variabel Parabolisch Systolisch vermindert 0.3–0.69 cm 0.20–0.39 mm2

Schwer dilatiert dilatiert Gross, > 10 cm2 oder > 4 0% LA-Fläche Früher Peak, V-Welle Systolische Flussumkehr ≥ 0.7 cm ≥ 0.40 mm2

LA = Linkes Atrium; EROA = Effective Regurgitant Oriface Area; PISA = Proximal Isovelocity Surface Area

Therapie der Mitralinsuffizienz Chirurgische Therapie 77 Mitralklappenrekonstruktion (MKR) = Methode der Wahl (bei passender Klappenmorphologie bessere Langzeitresultate als MK-Ersatz; Abb. 4)

Abbildung 4: Videoskopische Aufnahme einer MKR: Links: Resektion des überflüssigen Gewebes am post. MK-Segel. Rechts: Ring-Mitralanuloplastie (Operateur: Prof. Volkmar Falk).

Perkutane Mitralklappenrekonstruktion mittels MitraClipTM 77 Alternative zur chirurgischen MKR 77 Bei (sehr) hohem Operationsrisiko 77 Ausschlusskriterien: Endokarditis, rheum. Klappenerkrankung, stark verkalkte /versteifte Segel, MK-Öffnungsfläche < 2 cm2.

230

Abbildung 5: Behandlung der schweren Mitralinsuffizienz mittels Mitraclip (oben vor, links und nach Setzen eines Clips, rechts) oder anderen Optionen (Algorhythmus unten; Bild Abbott Inc.)

Algorithmus zur Behandlung der schweren Mitralinsuffizienz Klinische Evaluation + Echo Symptome? Nein

Ja

LV Funktion?

EF > 0.60 ESD < 40 mm

LV Funktion?

EF ≤ 0.60 und/oder ESD ≥ 40 mm

EF > 0.30 ESD ≤ 55 mm

Vorhof­flimmern? Pulmonale Hyper­tonie?

Ja

EF < 0.30 ESD > 55 mm Chorda-erhaltende Operation?

Mitralklappen-Rekonstruktion, allenfalls Mitralklappen-Ersatz oder bei hohem ­Operationsrisiko: MitraClip

Nein

Ja Nein

Ja Rekonstruktion möglich?

Nein

Medikamentöse Therapie / evtl. MitraClip

Klinische Nachkontrolle und Echo alle 6 Monate

Adaptiert von: 2008 ACC/AHA Guidelines. JACC 2008;52;e1-e142 und 2012 ESC guide­ lines für Klappen­erkrankungen; European Heart Journal 2012;33:2451–2496

231

Mitralstenose – Ätiologie Ätiologie 77 Rheumatisch (häufigste Ursache) 77 Degenerativ (Verkalkungen des Mitralanulus und Versteifung der Segel) 77 kongenital (Hypoplasie, Fusion der Papillarmuskel) DD: Cor triatriatum, Vorhofmyxom Diagnose Anamnese / Müdigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit, Dyspnoe, Hämoptyse, Symptome ­Palpitationen (bei Vorhofflimmern), Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz (Oberbauchschmerzen, Inappetenz), Heiserkeit (Rekurrensparese) Klinische Facies mitralis (rötlich-bläuliche Verfärbung der Wangen), Verminderter Unterarterieller Puls, evtl. prominente c-v Welle im Jugularpuls sichtbar, Herz­ suchung spitzenstoss schwach, nicht lateralisiert, verstärkter Präkordialimpuls AusPräMidkultation Mitralsystolisches Geräusch

öffungston Lauter S1

S2

Systole

EKG

diastolisches Geräusch

Diastole

P mitrale, evtl. Vorhofflimmern, Zeichen der Rechtsherzbelastung/-hypertrophie (z.B. Rechtsverlagerung der Herzachse, Rechtschenkelblock)

Echokardiographie 77 Schlüsseluntersuchung! (Abb. 6) 77 Diagnose der Ätiologie 77 Typisch Doming des anterioren Segels während Diastole, ­kommissurale Fusion («Fischmaul») 77 Quantifizierung des Stenosegrads

232

Schweregrad der Mitralstenose

Abbildung 6: Echokardiographischer Befund bei Mitralssteose mit Hockeystickbild des vorderen Mitralsegels (links) und Fischmaulbild im Kurzachsenschnitt (rechts) Leicht

Mittelschwer Schwer

Mittlerer diastolischer Druckgradient (mmHg)

< 5

5–10

> 10

Syst. Pulmonal-arterieller Druck (mmHg)

< 3 0

30–50

> 5 0

Klappenöffnungsfläche (cm2 )

> 1.5

1.0–1.5

< 1.0

Diagnose der Mitralstenose Die Mitralstenose verursacht typischerweise Dyspnoe (bei jungen Frauen aus Drittweltländern häufig erstmals während der ers­ ten Schwangerschaft), später kommt es zu Vorhofflimmern und ggf. auch Thromboembolien in Hirn und periphere Organe. Auskultatorisch lässt sich der Mitralöffnungston (MöT; bei Patienten im Sinusrhythmus), ein diastolisches Rollen und (bei gleichzeitiger Mitralinsuffizienz) ggf. auch ein Systolikum feststellen. Die Diagnose erfolgt mittels Echokardiographie, wo sich eine Verdi­ ckung der Mitralsegel und ggf. Verkürzung und Verwachsung der Klappenapparates, insbesondere der Sehnenfäden, eine einge­ schränkte Beweglichkeit der Mitralsegel (mit typischer Hockeystick Morphologie des vorderen Mitralsegels in End-Diastole, ein vergrös­ serter Vorhof (bei meist normal grossem linken Ventrikel), sowie Rauchbildung (Smoke) bei Stase des Blutes feststellen lässt.

233

Therapie der Mitralstenose Medikamentöse Therapie1

Betablocker

Digoxin

Diuretika

OAK*

Frequenzkontrolle

+

(+)

Volumenretention

+

Vorhofflimmern

+

+

+

Thromboembolie

+

OAK = Orale Antikoagulation

Mitral-Valvuloplastie2 Kennzahlen 77 Erfolgsrate ca. 85–99% 77 Prozedurale Mortalität 0–3% 77 Hämoperikard 0.5–12% 77 Thromboembolie 0.5–5% 77 Schwere Mitralinsuffizienz 2–10% 77 Iatrogener ASD (klein) 40–80%

Abbildung 7: Mitral-Valvuloplasie mitte Inoue Ballon

Chirurgische Therapie Eine chirurgische Behandlung der Mitralstenose ist empfohlen bei: 77 Persistierendem Thrombus im linken Vorhof trotz OAK 77 Ungünstiger Anatomie für Ballon-Valvuloplastie (versteifte oder stark verkalkte Mitralklappe, hoher Wilkins-Score) 77 Mittelschwere bis schwere Mitralinsuffizienz Die chirurgischen Therapieoptionen beinhalten je nach Art und Aus­ mass der Veränderungen an der Mitralklappe die offene Kommissu­ rotomie mit Rekonstruktion der Mitralklappe oder MKE. 1 Endokarditis-Prophylaxe

ist gemäss neuen Richtlinien nicht empfohlen. European Heart Journal 2009; 30: 2369–2413 et al. Heart 2001; 85: 223–228; X Hu, et al. Swiss Med Wkly 2011; 141: w13180

2 Vahanian,

234

Algorithmus zur Behandlung der schweren Mitralstenose 3 Mitralstenose ≤ 1.5 cm2

Symptome

Ja

Nein

KI für PBMV

High risk für Embolie oder kardiale Dekompensation

Ja

Nein

Ja

Nein

KI oder high risk für Chrirugie

Ja

Belastungstest

Nein

Geeignete anatomische Kriterien

Anatomie ungeeignet für PBMV5

Geeignete klinische Charakteristika

PBMV

Keine Symptome

Symptome

KI oder ungeeignete Kriterien für PBMV

Ungeeignete klinische Charakteristika6

Nein

Chirurgie

PBMV

Ja

Klinische Nachkontrolle

KI = Kontraindikationen; PBMV = Perkutane Ballon-Mitralvalvuloplastie; 3 Adaptiert von: 2012 ESC Guidelines für Klappenerkrankungen; European Heart Journal 2012;33:2451–2496; 4 Starke Verkalkungen, immobile Segel, stark verdickte Segel oder subvalvulärer Apparat, mittelschwere-schwere Mitralinsuffizienz 5 Alter, St. n. Kommissurotomie, NYHA IV, permanentes VHFli, schwere pulmonale ­Hypertonie

235

Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern Matthias Greutmann

Bedeutung und Häufigkeit Etwa 1% aller Neugeborenen kommen mit einem Herzfehler auf die Welt (Abb. 1). Die enormen Fortschritte in der Behandlung von Neu­ geborenen und Kindern mit angeborenen Herzfehlern während der letzten Jahrzehnte haben dazu geführt, dass die meisten Patienten bis ins Erwachsenenalter überleben. Diese Patienten, insbesondere jene mit komplexen angeborenen Herzfehlern sind aber keinesfalls geheilt und haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Kompli­ kationen. Für viele dieser Patienten wird deshalb eine interdiszipli­ näre spezialisierte Betreuung an einem Zentrum empfohlen1. Zyanotische Herzfehler

ASD (offen) 9%

Fontan-Zirkulation

9% ASD (verschlossen)

5% 12%

Marfan-Syndrom 7% Transportion der grossen Arterien

7%

9%

9% 13%

VSD (offen)

VSD (verschlossen)

Aortenisthmusstenose 20%

Fallot’sche Tetralogie

Abbildung 1: Verteilung der Angeborenen Herzfehler bei 4110 Erwachsenen, die von Europäischen GUCH-Zentren im Rahmen des Euro Heart Survey on adult congenital heart disease erfasst wurden. ASD = Atrialer Septumdefekt; VSD = Ventrikulärer Septumdefekt. (Engelfriet P. et al. The spectrum of adult congenital heart disease in Europe: morbidity and mortality in a 5-year follow-up period, European Heart Journal (2005) 26, 2325–2333) 1 ESC

Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010.) European Heart Journal 2010; 31: 2915–2957

236

Häufige Komplikationen im ­Erwachsenenalter Supraventrikuläre Tachykardie

Ventrikuläre Tachykardie Bradykardie ICD-Schock Synkope Schrittmacherproblem Plötzlicher Herztod

Herzinsuffizienz Nicht-kardial

Infektion

Abbildung 2: Häufige Probleme bei Patienten mit kongenitalen Herzerkrankungen

Arrhythmien sind die mit Abstand häufigsten kardiovaskulären Komplikationen bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern (Abb. 2). Intra-atriale Reentry-Tachykardien («Narben»-Tachykar­ dien, atypisches Vorhofflattern) sind am häufigsten. Ursachen von Notfallkonsultationen bei 103 Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern (nach Kaemmerer H, et al, J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126: 1048-52).

Besonderheiten 77 Bei stark vergrössertem Vorhof (z.B. Fontan-Patienten) ist bei int­ raatrialen Reentry-Tachykardien die Vorhoffrequenz meist tiefer als bei typischem Vorhofflattern. Dies begünstigt 1:1-Überleitun­ gen (Abb. 3), bzw. bei 2:1-Überleitung kann die Arrhythmie wegen der atypisch langsamen Kammerfrequenz verpasst werden. 77 Bei gewissen Herzfehlern (Fontan-Palliation) sind intrakardiale Thromben sehr häufig und können bei atrialen Arrhythmien auch unter therapeutischer Antikoagulation auftreten. 77 Bei gewissen angeborenen Herzfehlern (Fontan-Palliation) be­ steht aufgrund der modifizierten Anatomie ein transvenöser Zu­ gang zu Vorhof und/oder Ventrikel, d.h. ein transvenöses NotfallPacing im Falle einer Bradykardie nach Elektrokonversion ist nicht möglich. 237

Abbildung 3: Monitor-EKG einer Patientin mit Fontan-Palliation bei univentrikulärem Herzen. Das EKG zeigt eine regelmässige supraventrikuläre Tachykardie mit einer Frequenz von 195/Min. Die Gabe von Adenosin demaskiert die atypischen, langsamen «Flatter»-wellen, die eine 1:1-Überleitung im AV-Knoten begünstigen.

Endokarditis Viele Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern habe ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Endokarditis (siehe Kapitel «Endokarditis», Seite 249). Ein besonders hohes Risiko haben Pa­ tienten mit Klappenprothesen, inbesondere Patienten mit Pulmo­ nalklappenprothesen. Die Diagnose ist oft schwierig und eine gute Patientenedulation ist essentiell. Im Zweifelsfall empfehlen wir immer die grosszügige Abnahme von Blutkulturen, stets vor Beginn einer antibiotischen Therapie.

Zyanotische Patienten Zyanotische Herzfehler sind im Erwachsenenalter relativ selten. Meist handelt es sich um Patienten mit Eisenmenger-Syndrom oder um unoperierte oder nicht «vollständig» operierte Patienten mit zy­ anotischen Herzfehlern, meist Formen der Pulmonalatresie. Die chronische Hypoxämie führt zu einer sekundären Erythrozytose. Hämoglobinwerte teils weit über 200 g/l sind keine Seltenheit. Bei diesen Patienten gilt es im klinischen Alltag, aber auch in Not­ fallsituation einige Dinge zu beachten.

238

77 Da ein obligater Rechts-Links-Shunt besteht ist das Risiko für paradoxe Embolien und Hirnabszesse erhöht. Daher: • Verwendung von Luftfiltern für alle intravenösen Infusionen zur Vermeidung paradoxer Luftembolien (CAVE: Die Gabe von Röntgenkontrastmittel über einen Luftfilter ist nicht mög­ lich. Für CT-Untersuchungen muss deshalb der Filter entfernt und auf eine Luft-freie Injektionstechnik geachtet werden). • Gute Thromboembolie-Prophylaxe in Risikosituation • Keine transvenösen Schrittmacher • Bei unklaren Kopfschmerzen im Zweifelsfall ein Computer ­Tomographie des Schädels 77 Phlebotomien sollten nur bei eindeutigen Zeichen einer Hyper­ viskosität nach Ausschluss einer Dehydratation durchgeführt werden. 77 Bei einem Hämatokrit > 55% muss die Citrat-Menge in den Blut­ röhrchen korrigiert werden, sonst werden falsch-hohe INRWerte gemessen. 77 Pulmonale Hämorrhagien gehören bei Eisenmenger-Patienten zu den häufigsten Komplikationen. Bei refraktären Blutungen ist die Therapie der Wahl eine endovaskuläre Embolisierung. Bron­ choskopien sollten in dieser Situation vermieden werden, da sie kaum zum Management beitragen und für Eisenmenger-Patien­ ten gefährlich sein können.

Schwangerschaft und Verhütung Kardiovaskuläre Erkrankungen sind heutzutage die häufigste To­ desursache während Schwangerschaft und der Peripartumphase. Hochrisiko-Schwangerschaften 77 Pulmonale Hypertonie 77 Schwere Dysfunktion des Systemventrikels (EF < 30%) und/ oder NYHA III-IV 77 Frühere Peripartum-Kardiomyopathie mit residueller linksventri­ kulärer Dysfunktion 77 Schwere Mitralstenose, schwere symptomatische Aortenstenose 77 Marfan-Syndrom mit Aortendurchmesser > 45 mm

239

In diesen Fällen ist das mütterliche Risiko während einer Schwan­ gerschaft prohibitiv und von einer Schwangerschaft sollte abge­ raten werden. Für alle anderen Fälle bedarf es einer individuellen Risiko-Stratifizierung und einer eingehenden Beratung. Die Häu­ figkeit der kardiologischen Kontrolluntersuchungen während einer Schwangerschaft und die Planung der Geburt erfolgt nach indivi­ dueller Risikostratifizierung. Die gefährlichste Herzerkrankung während einer Schwangerschaft, ist die Herzerkrankung, die nicht bekannt ist! Einige Punkte zum Management 77 Bei allen Frauen mit unerklärten oder neuen klinischen Zeichen oder unklaren Symptomen, die auf eine Herzkrankheit schlies­ sen könnten, soll eine Echokardiographie durchgeführt werden. 77 Aus kardiologischer Sicht gibt es kaum Indikationen für eine Sectio caesara. Eine Spontangeburt mit Periduralanästhesie ist meist schonender. 77 Mechanische Klappen: Das Management von Frauen mit me­ chanischen Herzklappen während der Schwangerschaft ist kontrovers und es gibt keine evidenz-basierten Richtlinien – CAVE: Gewichts-adaptierte Gabe von LMWH ohne Anti-Faktor Xa-Kontrollen sind ungenügend und bergen ein hohes Risiko einer Klappenthrombose!

Nützliche Ressourcen Guidelines www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/ grown-up-congenital-heart-disease.aspx www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/ cardiovascular-diseases-during-pregnancy.aspx Schwangerschaft www.heartdiseaseandpregnancy.com

240

Präoperative Abklärung vor nicht-kardialen Operationen Christian Schmied, Jens Hellermann, Donat Spahn und Thomas F. Lüscher Notfall Operation

Ja

Nein Akute oder instabile Herzkrankheit Tab. 1

Patientenspezifische und chirurgische Faktoren diktieren die Strategie und erlauben keine weiteren kardialen Abklärungen. Diskussion im interdisziplinaren Team. Patientenspezifisches Vorgehen.

Ja

Nein Operationsrisiko Tab. 2

Gering

Mittel/Hoch Körperliche Leistungsfähigkeit Tab. 3

> 4 METs

Ruhe EKG Optimierung der medikamentösen Therapie (z.B. Betablocker bei KHK und/oder myokardialer Ischämie. ACEI/ARB bei systolischer Herzinsuffizienz. Statine insbesondere vor Gefässeingriffen)

≤ 4 METs Operationsrisiko Tab. 2

Mittel Zusätzlich zu den oben genannten Massnahmen: Nicht-invasiven Ischämietest erwägen. Echokardiographie/Biomarker zur Bestimmung der LV-Funktion

Hoch Klinische Risikofaktoren Tab. 4

≤ 2

≥ 3

Nicht-invasive Ischämietest

Ballonangioplastie: OP nach > 2 Wochen, Aspirin weiterführen

Nichtrelevante Ischämie

Obengenannte Massnahmen erwägen Operabilität gegeben

Relevante Ischämie

Individuelles perioperatives Management empfohlen, (z.B. Koronarangiographie)

Bare-metal Stents: OP nach > 4 Wochen Duale Plättchenhemmung für mindes­ tens 4 Wochen

Drug-eluting Stents: Old-generation: OP nach > 12 Monaten New generation: OP nach > 6 Monat

ACBP

Operation

241

Akute oder instabile Herzkrankheit Instabile Angina pectoris, Angina pectoris CCS III–IV Dekompensierte Herzinsuffizienz Hämodynamisch wirksame Rhythmusstörungen Symptomatische Herzklappenerkrankung ACS oder Myokardinfarkt < 3 0 Tage und residuelle Ischämie

Operationsrisiko1 Geringes Risiko < 1%

Mittleres Risiko 1–5%

Hoher Risiko > 5 %

Mamma

Abdominal, Laparatomien

Aorta und grosse Gefässe

Zähne

Carotis

Periphere Gefässe

Endokrin: Schilddrüse

Periphere arterielle Angioplastie

Leber-/Lungen-Tx

Auge

Endovaskuläre Aneurysma Reparation Darmperforation

Gynäkologie

Kopf- und Hals

Pneumektomie

Rekonstruktiv

Neurologisch/Orthopädisch – gross (z.B. Hüfte, Wirbelsäule)

Zystektomie

Orthopädie – klein (z.B. Knie) Nierentransplantation

Ösophagektomie

Gyn/ Urologie klein

Duedeno-­ pankreatische OP

1

Gyn/ Urologie – gross (z.B. Prostata)

30-Tage Ereignisrate für kardialer Tod und Herzinfarkt

Körperliche Leistungsfähigkeit Exzellent > 7 METs

Moderat 4–7 METs

Schwere Gartenarbeit, Umzug

Leichte Gartenarbeit

Essen, Anziehen, Baden

Tennis, Schwimmen

≥ 2 Treppenetagen gehen

Schreiben

Joggen, Skifahren

Velofahren

Gehen in der Wohnung

Bergwanderung

Kurze Strecke rennen

In der Ebene gehen

MET= metabolisches Äquivalent

242

Schlecht < 4 METs

Klinische Risikofaktoren (revised cardiac index nach Lee) Ischämische Herzerkrankung, früherer Herzinfarkt (Q-Welle im EKG), Ischämienachweis, Angina Herzinsuffizienz, unter Medikamenten «kompensiert» Schlaganfall, transistorisch-ischämische Attacke Diabetes mellitus, Insulin-pflichtig Niereninsuffizienz, Dialyse (Kreatinin >170 µmol/L oder Kreatininclearance < 6 0ml/min/1.73 m2

Das Ziel der präoperativen Abklärung vor nicht-kardialen Operatio­ nen ist die Senkung der perioperativen Komplikationen und Verbes­ serung der längerfristigen Prognose. Die European Society of Cardi­ ology hat 2014 Richtlinien für das perioperative Risiko veröffentlicht2. Dabei wird zunächst entschieden, ob eine Notfalloperation vorliegt. In der Folge werden dann anhand des Risikos der Operation selber, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Komorbiditäten, Emp­ fehlungen über die kardiologischen Abklärungsschritte oder thera­ peutische Entscheide dargestellt. Perioperative Koronarinterventio­ nen haben entscheidenden Einfluss auf das Management und viele Entscheide sollten interdisziplinär (Chirurgie, Anästhesie, Kardiolo­ gie, Intensivmediziner etc.) getroffen werden. Bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit sollte ein Be­ tablocker perioperativ weitergeführt und nur bei Hochrisikopatien­ ten neu eingesetzt werden. Auch Statine sollten perioperativ nicht abgesetzt werden und insbesondere bei Gefässoperationen auch neu eingesetzt werden (spätestens 2 Wochen präoperativ). ACEHemmer und ARBs sollten insbesondere bei systolischer Herz­ insuffizienz unter akkuratem Monitoring eingesetzt werden (spätes­ tens 1 Woche präoperativ). 2 TheJoint

Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascularassessment and management of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. European Heart Journal, 2014; 35: 2383–2431.

243

Perioperatives Management von Thrombozytenhemmern bei Nicht-Kardiochirugischen Eingriffen Problem: Duale Thrombozytenhemmung ist nach Stent­ implantation je nach Patient für 3–12 Monate zwingend 77 COX-1 Hemmer ASS (Aspirin® ) i.R. lebenslang 77 P2Y12 Adenosin Diphosphat (ADP) Rezeptor Hemmer • Bei stabiler Angina: Clopidogrel (Plavix®; 3–6 Monate, nur in Ausnahmefällen 1 Monat) • Bei akutem Koronarsyndrom unabhängig von Stentart DAPT für ≥ 12 Monate postinterventionell –– bei STEMI: Prasugrel (Efient® ) –– bei NSTEMI: Ticagrelor (Brilique® ) Siehe auch Kapitel «Antithrombotische Therapie bei akutem Koro­ narsyndrom», Seite 85. Generell 77 ASS immer weitergeben (Ausnahmen: intrakranielle und intra­ spinale Neurochirurgie, OP in hinterer Augenkammer). 77 ADP Rezeptor Hemmer wird nur bei hohem Blutungsrisiko ab­ gesetzt und so rasch wie möglich wieder gestartet (< 48 Std.). 77 Abwägung von Nutzen eines früheren Operationszeitpunkts, perioperatives Blutungsrisiko vs. thrombotisches Risiko (abh. von Stentart/-lokalisation, Zeitdauer nach PCI, ACS vs. stabile Angina) 77 Idealerweise Rücksprache mit behandelnden, interventionellen Kardiologen 77 Interdisziplinäre Risiko-Nutzen-Abwägung 77 Wenn immer möglich Operation erst nach Abschluss der emp­ fohlenen DAPT-Dauer durchführen. 77 Falls vorzeitige Sistierung der DAPT, idealerweise Durchführung der Operation in Zentrum mit Herzkatheterlabor

244

Nutzen-Risikoabwägung Dringlichkeit und Zeitpunkt des Eingriffs im Verhältnis zu Stent-PCI1 hohes Risiko einer arteriellen Thrombose bzw. Stentthrombose (> 0,5 %)

niedriges Risiko einer arteriellen Thrombose (< 0.5%)

koronare Stents innerhalb der ersten sechs Monate nach koronare Herzkrankheit (KHK) Implantation (bei «drug eluting stents» vor allem in den ohne die neben genannten ersten 3 Monaten, bei «bare metal stents» insbesondere Umstände in den ersten 4 Wochen nach Stentimplantation)*1 Zustand nach akutem Koronarsyndrom (STEMI und NSTEMI) innerhalb der ersten zwölf Monate

Primär- und Sekundärprophylaxe des nicht kardio-embolischen Schlaganfalls

* Es bestehen erhebliche Unterschiede abhängig von der Stentgrösse, -lokalisation und -art sowie den einzelnen medikamentösen Beschichtungen. Daher ist in Risikokonstellationen eine interdisziplinäre Entscheidung mit den behandelnden Kardiologen sinnvoll. 1 modifiziert nach ESC Guidelines on Non-Cardiac Surgery. Eur. Heart J. 2014; 35: 2383–2431

Blutungsrisiko Hohes Blutungsrisiko Operation in geschlossenem Raum (intrakranielle und spinale Ein­ griffe, hintere Augenkammer) oder Eingriffe mit massiver Blutung und schwieriger Hämostase, extensive (Tumor)Chirurgie. Bei diesen Operationen wird der ADP Hemmer abgesetzt und je nach Zeitpunkt seit der Stenteinlage und dem Stentthrombose- und Cardiac Risk ein Bridging durchgeführt (siehe unten). Niedriges Blutungsrisiko Duale Thrombozytenaggregationshemmung wird perioperativ wei­ tergeführt. Stentthrombose- und Cardiac-Risk 77 > 50% vom Myokard von Stents abhängig (Hauptstammstents, 3 Gefässstenting, Komplexes Stenting) 77 Status nach Stentthrombose 77 längeres, gestentetes Segment Stents 77 Patienten mit Tumorhyperkoagulabilität 77 Niereninsuffizienz oder niedriger kardiale Auswurffraktion (EF < 40%).

245

Bridging > 6 Monate nach Stenteinlage: In der Regel nicht erforderlich, ADP Rezeptor Antagonist kann peri­ operativ gestoppt werden. 1–6 Monate nach Stenteinlage: Bridging bei ≥ 1 Risikofaktor von Stentthrombose- und Cardiac-Risk (siehe oben, Punkt 3) und in Abhängigkeit Stent-Typ, interdisziplinä­ re Entscheidung mit behandelndem Kardiologen Im ersten Monat nach Stenteinlage: Bridging mit IIaIIIb-Inhibitor Absetzen von P2Y12-ADP Rezeptor Hemmern 77 Clopidogrel 5–7 Tage vor OP 77 Ticagrelor 5 Tage vor OP 77 Prasugrel 7 Tage vor OP Intravenöse Plättchen-Hemmung (Bridging) Glykoprotein IIb/IIIa Inhibitor Eptifibatide (Integrillin® ) Schema für Eptifibatide: 77 3 Tage vor OP Beginn mit Epifibatide Dauerinfusion 2 mcg/kg/Min. (1 mcg/kg/Min. bei Niereninsuffizienz), keine Ladedosis. ASS weiter. 77 Eptifibatide 22:00 Uhr am Vorabend der OP stoppen. 77 Operationstag, kein ADP Hemmer, kein ASS. 77 Erster postoperativer Tag Wiederbeginn mit ADP Hemmung und ASS ohne Ladedosis. Ausserdem 77 Für resorbierbare Stents liegen wenig Daten vor, jedoch schei­ nen diese eher thrombosegefährdeter als DES. 77 Bei Notfalleingriffen ist der Abstand zwischen der letzten Ein­ nahme und des Eingriffs entscheidend. Die Thrombozytenfunk­ tion ist nach 24h noch mindestens 50% gehemmt, zirkulierende Medikamente können auch transfundierte Thrombozyten hem­ men (bei Ticagrelor besonders bedeutsam).

246

Perioperatives Management Antikoagulation Vollantikogulation mit Vitamin K Antagonisten (Marcoumar ® ) Identifizierung von Hochrisikopatienten: 77 Vorhofflimmen mit CHA2DS2-Vasc ≥ 5 77 Mechanische Herzklappe (insbesondere Mitralklappe) 77 Mitralklappenrekonstruktion < 3 Monate 77 Venöser Thromboembolismus < 3 Monate 77 Thrombophilie Vitamin K Antagonisten (Marcoumar ® ) 77 Nur Pausieren bei Operationen mit hohem Blutungsrisisko 77 3–5 Tage vor Operation absetzen 77 Falls dringliche Operation (> 6 –12h): 2.5–5 mg i.v. oder per os Vitamin K (Konakion® ) 77 Bei sofortiger Operation → FFP oder Prothrombinkomplex 77 INR ≤ 1.5: sichere Durchführung der Operation möglich 77 INR < 2.0: Beginn Bridging mit unfraktioniertem Heparin (UFH) oder niedermolekularem Heparin (NMWH) bei Hoch­ risikopatienten 77 Bridging Stopp vor OP: UFH 4 Stunden, NMWH 8 Stunden 77 Wiederbeginn 1–2 Tage nach OP in Abhängigkeit von ­Hämostase Nicht-Vitamin K Antogonisten (NOAK) 77 Kein Bridging mit UFH/ NMWH notwendig für VHF Patienten! 77 Vorgehen abhängig vom Blutungsrisiko und Nierenfunktion 77 Bei Interventionen ohne Unterbrechung der NOAK (s. Tab. 1) → Durchführung der Intervention bei Talspiegel (d.h. 12h oder 24h nach letzter Einnahme) 77 Wiederbeginn in Abhängigkeit von Hämostase und Blutungs­ risiko • Nach 6–8h bei vollständiger Hämostase • Nach 48–72h bei erhöhtem Blutungsrisiko

247

Tab. 1 Einteilung elektiver Eingriffe nach Blutungsrisiko2 Interventionen ohne Unterbrechung NOAK

Niedriges Blutungsrisiko (selten +/− geringe Konsequenzen)

Hohes Blutungsrisiko (häufig +/− gravierende Konsequenzen

Zahneingriffe3 Extraktion 1–3 Zähne Paradontale Chirurgie Abzessinzision Implanatatpositionierung

Endoskopie mit Biopsie

Thorax-/Abdomenchirurgie

Katarakt/Glaukomeingriffe

Prostata- oder Blasenbiospie Grosse orthopädische OP

Endoskopie (ohne Biopsie)

Elektrophysiologische Unter- Nieren-/Leberbiopsie suchung (Rechtsseitige SVT)

Oberflächliche Chirurgie Nicht-koronare Angiographie Spinal-/Epiduralanästhesie (z.B. Abzessinzision, dermatolog. Exzisionen etc.) Schrittmacher-/ ICD-Implantation

TURP Extrakorporale Schockwellen Lithotripsie Katheterablation von einfachen linksseitigen SVTs (z.B. WPW)

3

evtl. Mundspülung mit 10 ml Transexamsäure 5% 4×/d für 5 Tage erwägen

Tab. 2 Letzte NOAK-Einnahme vor Elektiveingriffen2

GFR ≥  8 0ml/Min.

Dabigatran

Apixaban-Edoxaban-Rivaroxaban

Blutungsrisikoa

Blutungsrisikoa

niedrig

hoch

niedrig

hoch

≥ 24h

≥ 4 8h

≥ 24h

≥ 4 8h

GFR 50–80ml/Min.

≥ 3 6h

≥ 72h

≥ 24h

≥ 4 8h

GFR 30–50ml/Min.

≥ 4 8h

≥ 9 6h

≥ 24h

≥ 4 8h

≥ 3 6h

≥ 4 8h

GFR 15–30ml/Min.

kontraindiziert

GFR < 15ml/Min.

kontraindiziert

a

gemäss Tabelle 1; GFR = Glumeruläre Filtrationsrate

1 Kristensen

SD, Knuuti J, Saraste A, et al. [2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac s­ urgery: cardiovascular assessment andmanagement]. Eur. Heart J. 2014;35: 1383–2431. 2 Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J. 2013;34:2094–2106.

248

Endokarditis Thomas F. Lüscher, Ronny R. Büchel and Urs Eriksson

Endokarditis Die Endokarditis ist eine meist durch Bakterien verursachte Entzün­ dung der Herzklappen, die zu Klappeninsuffizienz und seltener zu einer Klappenstenose führen kann und mit einem hohen Risiko einer Embolisation in den kleinen Kreislauf (Trikuspidalklappen-Endokar­ ditis) oder den grossen Kreislauf (bei Mitral- und/oder Aortenklap­ penendokarditis) assoziert ist. Septische Embolien können zu abs­ zedierenden Pneumonien, Hirnabszessen, Hirnschlag oder Infarkten und Abszessen in peripheren Organen führen. Unbehandelt ist die Prognose infaust.

Diagnostik Die Komplexität der Erkrankung erfordert ein interdiziplinäres Be­ handlungsteam (Endokarditis-HeartTeam; siehe ESC Guidelines Eur. Heart J. 2015;36:3075–3123). Die klinische Präsentation der Endokarditis kann sehr verschie­ den sein. Bei manche Patienten dominieren meist initial unspezifi­ sche Allgemeinsymptome und subfebrile Temperaturen, typisch sind aber intermittierendes hohes Fieber, oft mit Schüttelfrost in mehr als 90% der Patienten. Nicht selten stehen die Symptome der embolischen Komplikationen (Hirninfarkte, Abszesse, Nieren-Milz und andere Infarkte) im Vordergrund.

Die Autoren dieses völlig überarbeiteten Kapitels verdanken die nicht mehr mitarbeitenden Co-Autoren Andreas Flammer und Georg Noll der früheren Auflage.

249

Verdacht auf IE

Blutkulturen (mindestens 3)

+

Blutkultur-negative IE

Coxiella burnetii Bartonella henselea Bartonella Quintana Legionella Pneumophila Brucella spp Mycoplasma spp Aspergillus spp

Identifikation mit Massenspektrometrie

+

Antibiotikaresistenz und Agarkultur

−

Agarkultur

−

Serologien

+

Mikrobiologische Identifikation

Massenspektro­metrie oder Routine­ identifikation

Mikrobiologische Empfindlichkeitstestung

Mikrobiologische Empfindlichkeits­ testung

−

+

Blut PCR

Spezifische PCR

−

Antinukleäre Antikörper Antiphospholipid Antikörper Anti-Pork Antikörper

Abbildung 1: Algorhythmus bie Verdacht auf infektiöse Endokarditis (IE) zur Diagnostik der Erreger (nach ESC Guidelines Eur. Heart J. 2015; 36: 3075–3123).

Diagnostisch entscheidend sind der Nachweis typischer Endokar­ ditis-assozierter Keime in den Blutkulturen (Abb. 1) und die Darstel­ lung von Vegetationen bzw entzündlicher Veränderungen am An­ satz oder auf den Herzklappen in den bildgebenden Verfahren. Enzündungsparameter wie C-reaktives Protein, Blutsenkungsreak­ tion, Leukozyten oder Procalcitonin sind typischerweise deutlich erhöht.

250

Die Bildgebung in der Echokardiographie bestätigt häufig die Dia­ gnose mit Nachweis von meist mobilen Vegetationen (Abb. 2 und 3). In der Positronenemissionstomographie (PET) mit 18F-Fluorodeoxy­ glukose (18F-FDG) lässt sich die Entzündung der Klappen weiter nachweisen (Abb. 4). Die Echokardiographischen Befunde umfas­ sen (1) Vegetationen, (2) Abszesshöhlen mit paravalvulären Regur­ gitationen; (3) Pseudoaneurysmen; (4) Perforationen; (5) Fisteln und (5) Dehiszenzen künstlicher Herzklappen mit Mobilität des Klappenrings.

Abbildung 2: Mitralklappenendokarditis mit grosser Vegetation, die im Herzzyklus vom ­linken Vorhof (LA; rechts) in der Systole, in der Diastole dagegen in den linken Ventrikel (LV; links) geschleudert wird.

251

Das diagnostische Vorgehen ist zudem in Abbildung 3 dargestellt: Klinischer Verdacht auf IE

TTE

Klappenprothese Intracardiales Device

Nicht-diagnostisch im TTE

Positives TTE

Negatives TTE

Anhaltendes Verdacht auf IE

Hoch

TOE

Niedrig

Stop

Falls das initiale TOE negativ ist, aber ein hoher Verdacht für IE besteht, erneutes TTE und/oder TOE innerhalb 5  – 7 Tagen

Abbildung 3: Einsatz der Echokardiographie bei Verdacht auf infektiöse Endokarditis (IE). TOE = Transoesophageale Echokardiographie; TTE = Transthorakale

252

Nuklearmedizinisches Imaging Neben der Echokardiogrpahie hat die Positronenemissionstomo­ graphie (PET) mit gleichzeitiger Computer-Tomographie (CT) die Diagnostik verbessert. Dabei wird als Tracer 18F-Fluorodeoxygluko­ se verwendet, das sich in den aktivierten weissen Blutzellen und im entzündeten Gewebe aufgrund des erhöhten Metabolismus anrei­ chert (Abb. 4).

Abbildung 4: 63-jähriger Patient mit Status nach minimal invasivem biologischem Aorten­ klappenersatz, Fieberschüben bis 42oC. Echokardiographisch schliesslich Verdacht auf möglichen paravalvulären Abszess. Das 18F-FDG PET/CT ergab in der Maximum Intensity Projection (MIP) eine deutliche fokale metabolischer Aktivität in der Aortenwurzel (A), welche sich in den mit der CT fusionierten Serien lokalisieren lässt (B und C). Chirurgische Bestätigung eines grossen posterioren Wandabszesses am Folgetag (D).

253

Therapie der Endokarditis Patienten mit Endokarditis sollten durch ein interdisziplinäres Team von Infektiologen, Mikrobiologen, Kardiologen, Nuklearmedizinern und Radiologen, sowie Herzchirurgen betreut werden. Die bakteri­ elle Endokarditis muss zwingend resistenzgerecht antibiotisch be­ handelt werden, immer intravenös und über eine Zeitperiode von 4–6 Wochen (siehe ESC Guidelines Eur. Heart J. 2015;36:3075– 3123). Bei hämodynamischer Instabilität aufgrund einer Klappenin­ suffizienz oder bei mobilen und grösseren (> 1 cm) Vegetationen (Abb. 2) muss ein frühzeitiges operatives Eingreifen in Betracht ge­ zogen werden. Das Ansprechen auf die antibiotische Therapie soll­ te durch wiederholte Bestimmung der Entzündungswerte, durch regelmässige Einschätzung des klinischen Status, echokardiogra­ phisch, sowie – je nach Keim und Schwere – nach Abschluss der Antibiotikatherapie und einem therapiefreien Intervall durch Ver­ laufsblutkulturen überprüft werden. Für die Wahl der antibiotischen Therapie ist komplex und richtet sich nach den nachgewiesenen Keimen, deren Resistenz, dem Anspre­ chen des Patienten auf die Therapie und der Verfügbarkeit der An­ tibiotika (siehe ESC Guidelines Eur. Heart J. 2015;36:3075–3123).

Indikationen für eine Endokarditis ­Prophylaxe Die Endokarditis befällt insbesonders Risikopatienten. Aufgrund der Schwere der Erkrankung ist bei diesen eine Prophylaxe ange­ zeigt. Eine Indikation zu einer Endokarditis Antibiotika Prophylaxe besteht bei folgenden Patienten mit erhöhtem Endokarditis-Risiko (siehe ESCGuideline: Eur. Heart J. 2015;36:3075–3123): 77 Klappenersatz (mechanische oder biologische Klappenprothe­ sen, sowie Homografts) 77 Patienten mit durchgemachter Endokarditis 77 Patienten mit/nach Klappenrekonstruktionen • bei Verwendung von Fremdmaterial für 6 Monate nach ­Intervention • bei paravalvurärem Leck

254

77 Patienten mit angeborenen Vitien • unkorrigierte zyanotische Vitien mit palliativem aorto-pulmo­ nalen Shunt oder Conduit • korrigierte Vitien mit implantiertem Fremdmaterial während den ersten 6 Monaten (unabhängig ob perkutaner oder chir­ urgischer Eingriff) • korrigierte Vitien mit Residualdefekten an oder nahe bei pro­ thetischen Patches oder Prothesen (Verhinderung der Endo­ thelialisierung) • Ventrikelseptumdefekt und persistierender Ductus arteriosus (Bemerkung: nicht nach den ESC Guidelines) 77 Patienten nach Herztransplantation 77 Patienten mit ventrikulären Assist Devices (LVAD, ExCOR) 77 Patient mit interventionellem Verschluss von PFO, ASD, LAA für 6 Monate nach Intervention

Vorbeugende antibiotische Therapie A) Bei Eingriffen an Zähnen und Kiefer 77 Eine gute Mundhygiene ist der wichtigste Faktor, um eine bakte­ rielle Endokarditis zu verhindern. 77 Empfohlen bei Manipulation des gingivalen Sulkus oder der pe­ riapikalen Region der Zähne oder bei der Perforation der oralen Schleimhaut. Beispiele: Extraktionen, Intraligamentäre Anästhesie, paradon­ tale Therapie, Zahnsteinentfernung, Manipulation am gingivalen Sulcus (auch bei Platzierung kieferorthopädischer Bänder), Bi­ opsien B) Bei Eingriffen am Respirationstrakt (ORL) 77 Tonsillektomie oder Adrenektomie 77 Inzision der Mukosa oder Biopsieentnahme C) Bei Eingriffen am Gastrointestinaltrakt 77 bei Operationen oder endoskopischen Eingriffen nur bei vorlie­ gender Infektion (Antibiotikum mit Aktivität gegen Enterokok­ ken; C1) 77 bei elektiv chirurgischen Eingriffen (Cholezystektomie, Sigmare­ sektion, Appendektomie u.a.; C2) 255

D) Bei Eingriffen am Urogenitaltrakt und gynäkologische ­Interventionen 77 nur bei vorliegender Infektion mit Antibiotikum gegen Entero­ kokken E) Bei Eingriffen an Haut und Diverses (z.B. Abszess)

Antibiotika * bei Penicillin-Allergie vom Spättyp ** bei Penicillin-Allergie vom Soforttyp

Ad A und B 77 Peroral 60 Minuten vor Intervention (Einzeldosis) Amoxicillin 2 g p. o. * Cefuroxim-Axetil 1 g p.o. ** Clindamycin 600 mg p.o.

77 Parenteral 30-60 Minuten vor Intervention (Einzeldosis) Amoxicillin 2 g i. v. * Cefazolin 1 g i.v oder Ceftriaxon 2 g i.v** Clindamycin 600 mg i.v. oder Vancomycin 1 g i.v

Bemerkung: Bei Drainagen von Abszessen oder eines Pleuraempy­ ems antibiotische Therapie mit Wirksamkeit gegen die wahrschein­ lichsten Erreger (Streptokokken der Viridans-Gruppe, Staphylo­ coccus aureus) erhalten (siehe unter C und D). Ad C1 77 Parenteral erste Dosis 30-60 Minuten vor Intervention, dann evtl. weitere Therapie je nach Infektion Amoxicilin/Clavulan­ säure 2.2 g i.v. oder Piperacillin/Tazobactam 4.5 g i.v. * Cefazolin 1 g i.v. oder Ceftriaxon 2 g i.v. oder ** Vancomycin 1 g i.v. in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.B. Aminoglykosid oder Ciprofloxacin) und Anaerobier (z.B. Metronidazol)

Ad C2 77 Parenteral 30-60 Minuten vor Operation (Einzeldosis) Amoxicilin/Clavulansäure 2.2 g i.v. * Cefazolin 1 g i.v. oder Ceftriaxon 2 g i.v. oder ** Vancomycin 1 g i.v. in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.B. Aminoglykosid oder Ciprofloxacin) und Anaerobier (z.B. Metronidazol)

256

Ad D 77 Parenteral erste Dosis 30-60 Minuten vor Intervention, dann evtl. weitere Therapie je nach Infektion Amoxicilin/Clavulansäure 2.2 g i.v. oder Piperacillin/Tazobactam 4.5 g i.v. * Cefazolin 1 g i.v. oder Ceftriaxon 2 g i.v. oder ** Vancomycin 1 g i.v. ev. in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.B. Aminoglykosid oder Ciprofloxacin) und bei gynäkologischen Eingriffen zusätzlich gegen Anaerobier (z.B. Metronidazol)

Ad E 77 Erste Dosis vor Interventionen zur Prophylaxe, dann evtl. wei­ tere Therapie gemäss Infektion 77 Orale erste Dosis 60 Minuten vor Intervention Amoxicilin/Clavulansäure 2.2 g i.v * Cefuroxim-Axetil 1 g p.o. ** Clindamycin 600 mg p.o.

77 Oder: Parenteral erste Dosis 30-60 Minuten vor Intervention Amoxicilin/Clavulansäure 2.2 g i.v. * Cefazolin 1 g i.v. ** Clindamycin 600 mg i.v. ** Vancomycin 1 g i

Alle angegeben Antibiotikadosierung beziehen sich auf eine normale Nieren- und Leberfunktion, müssen aber im Rahmen der Prophylaxe NICHT angepasst werden. Alle Angaben ohne Gewähr

257

Krankheitsschweregrade und Klassifikationen Christian Schmied, Frank Scherff und Thomas F. Lüscher

Stabile Angina pectoris Canadian Cardiovascular Society (CCS) Klassifikation Grad I: Normale körperliche Aktivität, z.B. Gehen und Treppen­ steigen verursacht keine Angina. Angina bei anstrengender oder schneller oder langanhaltender körperlicher Belastung am Arbeits­ platz oder bei Freizeit-Aktivitäten. Grad II: Leichte Einschränkung der körperlichen Leistungsfähig­ keit im Alltag. Angina beim Gehen oder schnellem Treppensteigen, Bergan-Gehen, Gehen oder Treppensteigen nach dem Essen, oder bei kaltem oder windigem Wetter, unter emotionalem Stress, oder nur in den ersten Stunden nach dem Aufwachen. Angina beim Gehen von > 2 Häuserblocks zu ebener Erde und Steigen von > 1 Treppenetage mit normaler Geschwindigkeit. Grad III: Deutliche Einschränkung der körperlichen Leistungsfähig­ keit im Alltag. Angina beim Gehen von 1–2 Häuserblocks zu ebener Erde und Steigen bei 1 Treppenetage mit normaler Geschwindig­ keit. Grad IV: Unfähigkeit jegliche körperliche Aktivität beschwerdefrei durchzuführen. Angina schon in Ruhe möglich. Rentrop-Klassifikation (Kollateralisierung der Koronarien) Grad 0 keine Perfusion

kein antegrader Fluss hinter dem Verschluss

Grad 1 Kontrastmittel-Durch- minimer Fluss hinter dem Verschluss mit inkompletter tritt ohne Perfusion Füllung des distalen Koronarbetts Grad 2 partielle Perfusion

verzögerter oder flauer antegrader Fluss mit kompletter Füllung des distalen Koronarbetts

Grad 3 komplette Perfusion

normaler Fluss mit kompletter Füllung des distalen Koronarbetts

258

Revaskularisation Koronare Herzkrankheit (PCI vs. ACBP) SYNTAX-Score I und II Der SYNTAX Score I (anatomisch) bzw. II (anatomisch + klinisch) dient der prognostischen Beurteilung und zur Therapie-Entschei­ dung perkutane koronare Intervention (PCI) versus aortokoronare Bypass-OP (ACBP). Detaillierte Informationen und Online-Recher zu beiden Scores auf www.syntaxscore.com

Braunwald-Klassifikation der instabilen Angina pectoris 77 Schweregrad • Klasse I: neu auftretend, oder akzeleriert, keine Ruhe-Angina • Klasse II: Ruhe-Angina und subakute Angina pectoris, keine Angina pectoris innerhalb der letzten 48 Stunden • Klasse III: Ruhe-Angina und akute Angina pectoris, Angina pectoris innerhalb der letzten 48 Stunden 77 Klinische Umstände (Unterklassifizierung zu oben) • Klasse A: sekundäre Angina pectoris (bei Anämie, Infekt, Fieber, etc.) • Klasse B: primär instabile Angina pectoris • Klasse C: Postinfarkt-Angina 77 Intensität der Behandlung • keine oder minimale Behandlung • Auftreten von Symptomen unter etablierter Standard-­ Medikation • Auftreten von Symptomen trotz maximalen, noch tolerierten Dosen von Betablockern, Nitraten und Kalzium-Antagonisten

259

Agatston Score (Calcium Score im Koronar-CT) Der koronare Calcium-Score ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Vorliegen einer signifikanten koronaren Herzkrankheit und wird anhand der Calcium-Dichte im Koronar-CT berechnet. Agatston Score

Risiko

Relatives Risiko

< 100

durchschnittliches Risiko

1.9

<  4 00

mittleres Risiko

4.3

<  1000

hohes Risiko

7.2

≥  1000

sehr hohes Risiko

10.8

modifiziert gemäss: Youssef G, J. Budoff M., Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2012 Jun 27;2(2):94–105

Akuter Myokardinfarkt/Akutes ­Koronarsyndrom (ACS) ESC/ACC/AHA Klassifizierung 77 Typ 1: spontanes ACS aufgrund einer Plaqueruptur oder -erosion 77 Typ 2: sekundäres ACS (Spasmus, Anämie, Blutung, Hypotonie, tachykardes Vorhofflimmern etc.) 77 Typ 3: plötzlicher Herztod 77 Typ 4a: periinterventionell nach PCI (> 3 × 99%-Perzentile der Troponin- oder CK-Spiegel) 77 Typ 4b: Stentthrombose (> 3 × 99. Perzentile der Troponinoder CK-Spiegel) 77 Typ 5: perioperativ nach CABG (> 5 × 99%-Perzentile der ­Troponin- oder CK-Spiegel; neuer Linksschenkelblock, neue Q-Zacken, Hinweise aufgrund Bildgebung) PCI = perkutane coronare Intervention ACBP = Aortokoronare Bypassoperation

GRACE 2.0 ACS Risk-Score bei NSTE-ACS (instabile AP, NSTEMI) Der GRACE 2.0 ACS Risk Calculator (www.gracescore.org) liefert anhand gut validierter klinischer Risikofaktoren prognostische Infor­ mationen und dient bei Nicht-ST-Hebungs-ACS (NSTEMI und insta­ bile Angina) als Entscheidungshilfe für die Dringlichkeit einer invasi­ ven Abklärung im 0–72-Stundenintervall nach Erstpräsentation. 260

TIMI Risk Score bei NSTE-ACS (NSTEMI und instabile AP) Prozentsatz kardiovaskulärer Ereignisse innerhalb der ersten 14 Tage (Gesamtmortalität, erneuter Myokardinfarkt, schwere inter­ ventionsbedürftige Ischämie; Abb. 1) 77 Alter ≥ 65 Jahre 77 ≥ 3 kardiovaskuläre Risikofaktoren 77 signifikante (> 50%) Koronarstenose 77 ST-Segment-Veränderungen im Eintritts-EKG 77 schwere Angina-Symptomatik mit ≥ 2 Episoden in den letzten 24 h 77 erhöhte kardiale Serum-Biomarker 77 Einnahme von Acetylsalicylsäure innerhalb der letzten 7 Tage

0

1

2

3.7 3.9

3.5 0.9 1.3

0

2.1 0.7 0.7

5

6.8

10

3

25.0 23.0 24.0

22.0

5.7 6.5

10.0

15

15.0 15.0

14.0

20

10.0 12.0

19.0

25

2.2 1.9

Spital Mortalität

29.0

InTime II Reperfusion Therapy

30

24.0 18.0 21.0

35

35.0 32.0

NRMI 3 No Reperfusion Therapy Reperfusion Therapy

40

4 5 TIMI Risk Score

6

7

8

>8

Abbildung 1: TIMI Risk Score und Spitalsterblichkeit

Pro vorhandenem Risikofaktor 1 Punkt; 0–7 Punkte • Score 0/1: 4.7% • Score 2: 8.3% • Score 3: 13.2% • Score 4: 19.9% • Score 5: 26.2% • Score 6/7: 40.9% Detaillierte Informationen www.timi.org und Online-Rechner auf www.mdcalc.com/timi-risk-score-ua-nstemi

261

TIMI-Flussgrade (Koronarangiografie) Grad 0 keine Perfusion

kein antegrader Fluss hinter dem Verschluss

Grad 1 KM-Durchtritt ohne Perfusion

minimer Fluss hinter dem Verschluss mit inkompletter Füllung des distalen Koronarbetts

Grad 2 partielle Perfusion

verzögerter oder flauer antegrader Fluss mit kompletter Füllung des distalen Koronarbetts

Grad 3 komplette Perfusion

normaler Fluss mit kompletter Füllung des distalen Koronarbetts (Opazifierung des Koronarbetts innerhalb 3 Herzzyklen)

Dauer der Dualen Plättchenhemmung: DAPT Score Das DAPT Score gibt einen Hinweis, ob eine prolongierte Duale Plattchenhemmung (mit Aspirin und einem P2Y12-Hemmer) sinnvoll ist (Laura Mauri et al. JAMA 2015; 313: 1113–21). Das Score errech­ net sich mit der Tabelle links; ein Score < 2 gibt keinen Vorteil der prolongierten dualen Plättchenhemmung über 1 Jahr hinaus, wäh­ rend bei einem Score >2 ein solches Vorgehen empfohlen wird (siehe Kapitel «Akutes Koronarsyndrom», Seite 79). Klinisches Voraussage-Score Variable Alter (Jahre)   ≥ 75  65–<75  <65 Rauchen Diabetes mellitus Akutes Koronarsyndrom Frühere PCI oder ACS Paclitaxel-eluting Stent Stentdurchmesser <3mm HF oder LVEF <30% Venengraft Stenting  Gesamt-Score

Punkte −2 −1 0 1 1 1 1 1 1 2 2 −2 bis 10

Patienten, % 30 25 20 15 10 5 0

−2 −1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Klinisches Voraussage-Score

Abbildung 2: DAPT Score Punkte zur Berechnung des Scores (links) mit Normalverteilung der Scores bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Stenting (rechts); modifiziert nach Yeh R.W. et al. JAMA 2016;315: 1735–1749)

262

DAPT Score <2

DAPT Score >2

8

10

Kumulative Inzidenz von Infarkt oder Srtentthrombose, %

Kumulative Inzidenz von Infarkt oder Srtentthrombose, %

10 Log-rank P=.07

6 4 2 0 12

15

18

21

24

27

Monate seit Einschluss in Studie Placebo

30

8

Log-rank P=.001

6 4 2 0 12

15

18

21

24

30

27

Monate seit Einschluss in Studie Continued thienopyridine

Abbildung 3: DAPT Score und Outcome: Bei einem DAPT Score < 2 ergibt sich kein Unterschied im Outcome mit DAPT Therapie bis zu einem Jahre oder darüberhinaus (links), während bei einem DAPT Score > 2 die prolongierte DAPT Therapie Vorteile hat. (rechts; modifiziert nach Yeh R.W. et al. JAMA 2016; 315: 1735–1749)

Herzinsuffizienz NYHA-Klassifikation (Leistungs-Kapazität) 77 Klasse I: Keine Einschränkung der körperlichen Aktivität. Normale körperliche Aktivität verursacht keine ­unangenmessene Erschöpfung, Palpitationen oder Atemnot. 77 Klasse II: Leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität. Beschwerdefrei in Ruhe. Alltägliche körperliche ­Aktivität führt zu Erschöpfung, Palpitationen oder Atemnot. 77 Klasse III: Ausgeprägte Einschränkung der körperlichen Akti­ vität. Beschwerdefrei in Ruhe. Geringere als alltäg­ liche Aktivität führt zu Erschöpfung, Palpitationen oder Atemnot. 77 Klasse IV: Jegliche körperliche Aktivität beschwerdefrei aus­ zuüben unmöglich. Herzinsuffizienz-Symptome in Ruhe unmöglich. Jegliche Aktivität führt zu einer Verstärkung der Symptomatik.

263

ACC/AHA-Klassifikation (Herzinsuffizienz-Stadien)1 77 Stadium A: Hohes Herzinsuffizienzrisiko bei Vorliegen von Risiko­faktoren, aber ohne strukturelle Herzerkran­ kung oder Herzinsuffizienz.-Symptome 77 Stadium B: strukturelle Herzerkrankung, aber keine Symptome oder Zeichen einer Herzinsuffizienz. 77 Stadium C: strukturelle Herzerkrankung mit früheren oder ak­ tuellen Herzinsuffizienz-Symptomen 77 Stadium D: refraktäre Herzinsuffizienz mit Bedarf spezieller ­Interventionen (z.B. Katecholamine, Assist-Device, Herztransplantation) 1 Hunt

SA, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2005; 112: e154.

Killip Klassifikation der Herzinsuffizienz bei Myokardinfarkt 77 Klasse I: keine Herzinsuffizienz - keine klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz 77 Klasse II: Herzinsuffizienz - pulmonale Stauung mit feuchten Rasselgeräuschen der unteren Lungenhälften, S3-Galopp-Rhythmus oder Halsvenenstauung 77 Klasse III: schwere Herzinsuffizienz – feuchte Rasselgeräu­ sche über allen Lungenfeldern, manifestes Lungen­ ödem 77 Klasse IV: kardiogener Schock – arterielle Hypotonie (systo­ lischer BD < 90 mm Hg), periphere Vasokonstriktion (Oligurie, Zyanose, Kaltschweissigkeit) Einschränkung der systolischen LV-Funktion) LVEF

♀

♂

normal

54 - 74 %

52 - 72 %

leicht eingeschränkt

41 - 53 %

41 - 51 %

mittelschwer eingeschränkt

30 - 40 %

30 - 40 %

schwer eingeschränkt

< 30 %

< 30 %

264

Vorhoffflimmern CHA 2DS2-VASc Score (Thrombembolie-Risiko) Siehe Kapitel «Antikoagulation bei ­Vorhofflimmern», Seite 166 EHRA Score (Modifiziert European Heart Rhythm Assoziation Symptomskala) Modifiziertes EHRA Score Symptome

Beschreibung

1

Keine

VF verursacht keine Beschwerden

2a

Mild

Normaile Aktivitäten möglich, aber Patient ist durch Symptome beunruhigt

2b

Moderat

Nicht beeinträchtigt

3

Schwer

Normale Aktivitäten durch Beschwerden von VF beeinträchtigt

4

Behindernd

Normale Aktivitäten nicht möglich

VF = Vorhofflimmern EHRA = European Heart Rhythm Association

Blutungsrisiko HAS-BLED Score (Blutungsrisiko) H (hypertension)

Hypertonie (syst. BD > 160 mmHg)

1 Punkt

A (abnormal renal/ Nierenfunktionsstörung: Kreatinin ≥ 200 μmol/l, 1–2 Punkte hepatic function) Hämodialyse, Nierentransplantation Leberfunktionsstörung: chronische Lebererkrankung, Bilirubin 2 × oberer Normalwert, AST/ALT/AP 3 × oberer Normwert S (stroke)

stattgehabter Schlaganfall

1 Punkt

B (bleeding)

stattgehabte Blutung (oder Blutungsneigung)

1 Punkt

L (labile INR)

labile INR

1 Punkt

E (elderly)

Alter > 6 5

1 Punkt

D (drugs or alcohol) blutungsfördernde Medikamente/Substanzen und/oder Alkoholabusus

1–2 Punkte

265

BARC (Bleeding Academy Research Consortium) Blutungsdefinitionen bei ACS Type 0 keine Blutung Typ 1

Blutung, welche nicht weiter verfolgt werden muss und den Patienten nicht zu einer notfallmässigen ärztlichen Konsultation oder Hospitalisation führt.

Typ 2

jegliche sichtbaren, relevanten Zeichen einer Hämorrhagie (z.B. stärkeres Bluten als unter den klinischen Umständen erwartet).

Typ 3a manifeste Blutung plus Hämoglobinabfall von 3 bis < 5 g/dl Jede Blutung mit Transfusionsbedürfigkeit. Typ 3b manifeste Blutung plus Hämoglobinabfall von ≥ 5 g/dl Perikardtamponade Blutung erfordert chirurgische Intervention Blutung erfordert intravenöse vasoaktive Substanzen Typ 3c Intrakranielle Hämorrhagie. Intraokuläre Blutung, den Visus beeinträchtigend. Typ 4

Blutung im Zusammenhang mit ACBP • perioperative intrakranielle Blutung innerhalb 48 Stunden • Reoperation nach Sternumverschluss aufgrund einer Blutung • Transfusion von mehr als ≥ 5 Erythrocyten-Konzentraten innerhalb 48 Stunden • ≥ 2 Liter Blut über Thoraxdrainage pro 24 Stunden

Typ 5a klinisch vermutete fatale Blutung (keine Bestätigung mittels Bildgebung oder Autopsie) Typ 5b bestätigte fatale Blutung (offensichtlich oder bestätigt mittels Bildgebung oder Autopsie)

Operationsrisiko EURO-Score WICHTIG: Die bisher etablierten additiven und logistischen Euro­ SCORE Modelle wurden revidiert. Die «European Association for Cardio-Thoracic Surgery» (EACTS) empfiehlt ab sofort den Ge­ brauch des neuen EuroSCORE II. Detaillierte Informationen auf: www.euroscore.org STS-Score Prognose-Score zur Vorhersage der postoperativen Mortalität nach offener Herzoperation. Detaillierte Informationen auf: riskcalc.sts.org.

266

Niereninsuffizienz Stadium

GFR*

Einschränkung

1

≥  9 0  ml/Min.

keine (normale Funktion)

2

60–89 ml/Min.

leicht

3A

45–59 ml/Min.

leicht bis mittelschwer

3B

30–44 ml/Min.

mittelschwer bis schwer

4

15–29 ml/Min.

schwer

5

< 15 ml/Min.

sehr schwer/terminal oder Dialyse

*GFR (Glomeruläre Filtrationsrate) normalisiert auf eine Körperoberfläche von 1.32 m²

Lungenembolie PESI Index (Lungenembolie-Schweregrad) Der PESI-Index (Pulmonary Embolism Severity Index) dient zur Risi­ ko-Beurteilung (Mortalität) bei nachgewiesener Lungenembolie und kann hilfreich bei der Festlegung des therapeutischen Managments sein, mit Spektrum von ambulanter Weiterbehandlung bis hin zur IPS-Hospitalisation mit spezieller Therapie (Thrombolyse, EKOS). PESI

Alter

1 Punkt pro Altersjahr

männliches Geschlecht

10

Malignom-Anamnese

30

Herzinsuffizienz

10

COPD

10

Puls ≥ 110/Min.

20

systolischer Blutdruck < 100 mm Hg

30

Atemfrequenz ≥ 3 0/min

20

Temperatur < 3 6 ° C

20

Bewusstseinstrübung

60

arterielle O2-Sättigung < 9 0%

20

Risiko

Summe

Klasse I – sehr niedriges Risiko

< 6 6

Klasse II – niedriges Risiko

66–85

Klasse III – mittleres Risiko

86–105

Klasse IV – hohes Risiko

106–125

Klasse V – sehr hohes Risiko

> 125

267

TAVI Outcome VARC-2 (Valve Academic Research Consortium) Outcome nach interventionellem Klappenersatz (TAVI)1 Katheterbasierte Klappeninterventionen haben sich in den letzten Jahren als Standardtherapie etabliert. Das «Valve Academic Re­ search Consortium» (VARC) definiert klinische Endpunkte bezüg­ lich praktischer Durchführung, Sicherheit und Prognose dieser The­ rapieoption. 1 Kappetein

AP, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research consortium-2 consensus document. European Heart Journal 2012; 33: 2403–2418

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Autoren CARDIX® 2018 Hatem Alkadhi, Prof. Dr. med., Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, UniversitätsSpital 8091 Zürich, hatem.alkadhi@usz.ch Lukas Altwegg, PD Dr. med., Chefarzt Kardiologie, St. Claraspital, 4016 Basel, lukas.altwegg@claraspital.ch Beatrice Amann-Vesti, Prof. Dr. med., Klinik im Park, 8002 Zürich, beatrice.amann@hirslanden.ch Jürg Hans Beer, Prof. Dr. med., Departementsvorsteher Innere Medizin, Kantonsspital Baden, 5404 Baden, hansjuerg.beer@ksb.ch Felix Beuschlein, Prof. Dr. med., Direktor, Klinik für Endokrinologie & Diabetes, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, felix.beuschlein@usz.ch Ronald Binder, PD Dr. med., Chefarzt, Kardiologie Klinikum WelsGrieskirchen, 4600 Wels, Österreich, ronald.binder@klinikum-wegr.at Alexander Breitenstein, PD Dr. med., Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, alexander.breitenstein@usz.ch Corrina Brunckhorst, Prof. Dr. med., Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, corinna.brunckhorst@usz.ch Ronny Ralf Büchel, PD Dr. med., Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, ronny.buechel@usz.ch Arnold von Eckardstein, Prof. Dr. med., Institut für klinische Chemie UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, arnold.voneckardstein@usz.ch Urs Eriksson, Prof. Dr. med., Chefarzt Innere Medizin, GZO Spital Wetzikon, Gesundheitszentrum, 8820 Wetzikon, urs.eriksson@gzo.ch David Fäh, PD Dr. med., Epidemiology, Biostatistics and Prevention Institute, Universität Zürich, 8091 Zürich, david.faeh@uzh.ch Andreas Flammer, PD Dr. med., Leitender Arzt, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, andreas.flammer@usz.ch Oliver Gämperli, Prof. Dr. med., Herzklinik, Klinik Hirslanden, Wittelikerstrasse, 8008 Zürich, oliver.gaemperli@hirslanden.ch Matthias Greutmann, PD Dr. med., Leitender Arzt, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, matthias.greutmann@usz.ch

269

Christiane Gruner, Dr. med., Oberärztin, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, christiane.gruner@usz.ch Laurent Haegeli, PD Dr. med., Chefarzt Kardiologie, Kantonsspital Aarau, 5001 Aarau, laurent.haegeli@ksa.ch Bettina Heidecker, Dr. med., Oberärztin, Medizinische Klinik für Kardiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, 12200 Berlin, bettina.heidecker@charite.de Jens Hellermann, PD Dr. med., Chefarzt Medizin, Spital Schiers, 7220 Schiers, jens.hellermann@srrws.ch Matthias Hermann, PD Dr. med., Chefarzt, Klinik für Kardiologie, Zürcher RehaZentrum Wald, 8636 Wald, matthias.hermann@zhreha.ch Dagmar Iris Keller Lang, Prof. Dr. med., Direktorin, Institut für Notfallmedizin, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, dagmar.keller@usz.ch Nils Kucher, Prof. Dr. med., Direktor, Klinik für Angiologie, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, nils.kucher@usz.ch Mario Lachat, Prof. Dr. med., Leitender Arzt, Klinik für Herz- und Gefässchirurgie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, mario.lachat@usz.ch Roger Lehmann, Prof. Dr. med., Leitender Arzt, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, roger.lehmann@usz.ch Andreas Luft, Prof. Dr. med., Leitender Arzt, Klinik für Neurologie, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, andreas.luft@usz.ch Thomas F. Lüscher, Prof. Dr. med., Royal Brompton and Harefield Hospital NHS Trust & Imperial College, London, United Kingdom, cardio@tomluescher.ch Robert Manka, PD Dr. med., Leitender Arzt, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, und Institut für Röntgendiagnose und Interventionell Radiologie, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, robert.manka@usz.ch Marco Roffi, Prof. Dr. med., Leitender Arzt, Cardiologie Interventionelle, Hôpitaux Universitaires Genève, 1205 Genf, Marco.Roffi@hcuge.ch Ardan Saguner, PD Dr. med., Oberarzt, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, ardan.saguner@usz.ch Frank Scherff, Dr. med., Oberarzt, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, frank.scherff@usz.ch 270

Christian Schmied, PD Dr. med., Leitender Arzt, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, christian.schmied@usz.ch Donat Spahn, Prof. Dr. med., Institut für Anästhesiologie, UniversitätsSpital, 8091 Zürich, donat.spahn@usz.ch Jan Steffel, PD Dr. med., Leitender Arzt, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, jan.steffel@usz.ch Isabella Sudano, PD Dr. med., Oberassistentin, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, isabella.sudano@usz.ch Felix Tanner, Prof. Dr. med., Stv. Klinikdirektor, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, felix.tanner@usz.ch Christian Templin, Prof. Dr. med., Leitender Arzt, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, christian.templin@usz.ch Jelena Templin-Ghadri, Dr. med., Oberärztin, i.V., Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital, 8091 Zürich, jelena-rima.templin-ghadri@usz.ch Silvia Ulrich, Prof. Dr. med., Leitende Ärztin, Klinik für Pneumologie, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, silvia.ulrich@usz.ch Stefan Winnik, Dr. med, Oberarzt, Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, stephan.winnik@usz.ch Die vorliegende dritte Auflage von CARDIX® wurde vollständig überarbeitet, aktualisiert durch neue Studien und mit neuen Kapiteln erweitert. Die Autoren der jetzigen Auflage bedanken sich bei den früheren Autoren, welche bei CARDIX® 2018 nicht mehr mitgearbeitet haben wie Frank Enseleit, Volkmar Falk, Johannes Holzmeister, Philipp A. Kaufmann, Ulf Landmesser, Willibald Maier, Dieter Mayer, Georg Noll, Frank Ruschitzka, Sacha Salzberg, Giatgen A. Spinas, Christoph Stark, Bernd van der Loo, Michael Weller und Thomas Wolber. Die Autoren danken insbesondere Leanne Pobjoy für die hervorragende Edition des CARDIX 2018.

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Impressum

Herausgeber Prof. Thomas F. Lüscher www.tomluescher.ch Redaktion und Konzept

Leanne Pobjoy

Druck

Fröhlich Info AG, Zollikon

Illustrationen Nigel Webb, MMAA, RMIP Scientific and Medical Artist Fotografie

Sam Rogers

App

Soxes GmbH

©

2018 Zurich Heart House

ISBN 3-9521929-9-8

cardix® 2018