Indikationen zur Therapie mit Implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren

Jan Steffel und Alexander Breitenstein

Prinzip

Ein implantierbarer Cardioverter Defibrillator (ICD; Abb. 1) erkennt potentiell gefährliche (lebensbedrohliche) ventrikuläre Arrhythmien und kann diese entweder durch Überstimulation (Antitachycardia Programming oder ATP; Abb. 2) oder durch die Abgabe eines Schocks (Abb. 3) terminieren. Unterschieden werden eine primärprophylaktische (Implantation aufgrund eines statistisch erhöhten Risikos, noch bevor eine entsprechende Arrhythmie aufgetreten ist) sowie eine sekundärprophylaktische ICDIndikation (ICDImplantation nach einer stattgehabten, relevanten ventrikulären Arrhythmie oder überlebtem plötzlichen Herztod ohne reversible Ursache).

Abbildung 1: Implantierter Cardioverter Defibrillator im Thoraxröntgenbild

Abbildung 2: Kammertachykardie, terminiert mittels Antitachykardiepacing (ATP)

Abbildung 3: Kammerflimmern, terminiert mittels 35 J Defibrillation durch den ICD

Im Folgenden sind die wichtigsten ICD Indikationen zusammengefasst. Es muss bei jeder Indikationsstellung der Nutzen (Schutz vor plötzlichem Herztod) dem Risiko gegenübergestellt werden (inadäquate Schockabgaben, Infekt, Elektrodenbruch, mögliche Extraktion im Verlauf).

7 Zustand nach Myokardinfarkt (>6 Wochen) • Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) ≤35% • Optimierte medikamentöse Einstellung während >3 Monaten • Herzinsuffizienz New York Heart Assoziation (NYHA) II oder III (oder NYHA I mit LVEF <30–35%, Klasse IIa) • Level of Evidence: A 7 Nichtischämische dilatative Kardiomyopathie (DCM) • LVEF ≤35% • Optimierte medikamentöse Einstellung während >3 Monaten • Herzinsuffizienz NYHA II oder III (oder NYHA I, Klasse IIb) • Jüngere Patienten (<68 Jahre; NEJM 2016; 375:1221) • Level of Evidence: B 7 Status nach Myokardinfarkt mit induzierbarer, anhaltender ventrikulärer Tachykardie (VT) während elektrophysiologischer

Stimulation (EPS) 7 Synkope bei dokumentierter ventrikulärer Tachykardie und struktureller Herzerkrankung 7 Strukturelle Herzerkrankung (inkl. KHK, dilatative Kardiomyopathie, hypertrophe Kardiomyopathie, arrhythmogene Cardiomyopathie, u.a.m.) mit anhaltender oder hämodynamisch instabiler

VT in Abwesenheit einer vermeidbaren sekundären Ursache (insbesondere akutes koronares Ereignis innerhalb von 48 Stunden) 7 Dokumentiertes Kammerflimmern bzw. hämodynamisch nichttolerierbare Kammertachykardie (überlebter plötzlicher Herztod) ohne vermeidbare Ursachen, unabhängig von der kardialen

Grunderkrankung 7 Patienten mit einem BrugadaSyndrom und spontanen, anhaltenden Kammertachykardien (siehe «Brugada Syndrom (BrS)» auf Seite 199)

7 Hypertrophe Kardiomyopathie mit einem berechneten 5Jahres Risiko für plötzlichen Herztod ≥6% 7 Arrhythmogene Cardiomyopathie mit hämodynamisch tolerierter Kammertachykardie 7 LongQTSyndrom mit Synkope und/oder VT unter Betablocker (mit Weiterführung der Betablockertherapie) 7 Brugada Syndrom mit spontanem Typ I EKG und Synkopen

Klasse IIb Indikation

7 Hypertrophe Kardiomyopathie mit einem berechneten 5Jahres

Risiko für plötzlichen Herztod ≥4 bis <6% 7 ARVC mit ≥1 anderen Hochrisikofaktoren (Synkope, junges

Alter, schwere RV Dysfunktion, LV Beteiligung, polymorphe VT,

Epsilonwelle, positive Familienanamnese für plötzlichen Herztod; siehe «Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Cardiomyopathie (ARVC)» auf Seite 205) 7 LongQTSyndrom aufgrund hochpathologischer Mutationen (KCNH2 oder SCN5A) und QTc > 500 ms (unter Weiterführung der Betablockertherapie; siehe «Long QT Syndrom (LQTS)» auf

Seite 196).

Subcutaner ICD (S-ICD)

Der Generator des SICD wird in der linken Flanke zwischen Musculus latissiums dorsi und Musculus serratus implantiert (Abb. 4). Die Elektrode wird zum Xiphoid und von dort nach kranial Rightung Jugulum tunelliert. Durch die komplett extravaskuläre (und extrathorakale) Lage ist das System wesentlich weniger anfällig für Infekte und Elektrodenfrakturen. Andererseits besteht keine Möglichkeit zum Bradypacing, Antitachycardia Programming oder Cardiac Resynchronization Therapy. Bei Patienten, welche keine Notwendigkeit für Bradypacing, dokumentierte monomorphe ventrikulärer Tachykardien, oder eine Indikation für Cardiac Resynchronization Therapy haben, empfehlen wir grundsätzlich die Evaluation eines SICD anstelle eines transvenösen Systems.

Abbildung 4: Lage eines subkutanen ICDs im Thoraxröntgenbild

Klasse IIa Indikation1

Ein SICD sollte erwogen werden bei Patienten mit einer ICDIndikation, welche jedoch kein ATP als Therapieoption, keine kardiale Resynchronisation und kein AntibradyPacing. Level of Evidence: C

Klasse IIb Indikation1

Ein SICD kann erwogen werden, wenn der transvenöse Zugang nicht möglich ist, nach Extraktion eines transvenösen Systems aufgrund einer Infektion, oder bei jungen Patienten. Level of Evidence: C

Tragbare externer ICD (LIFEVEST) Klasse IIb Indikation1

Eine tragbare Defibrillator Weste kann erwogen werden bei Erwachsenen mit schlechter LVEF (<35 %) und einem vorübergehend erhöhten Risiko für eine ventrikuläre Arrhythmie, welche keine Kandidaten für einen implantierbaren ICD sind, wie z.B.: 7 Überbrückung bis zur Herztransplantation (Bridgetotransplant) 7 Überbrückung bis zur definitiven Implantation 7 Peripartale Kardiomyopathie 7 Aktive Myokarditis 7 Frühe Phase nach einem Herzinfarkt (erste 40 Tage)

1 ESC Guidelines on Ventricular arrhythmias and Sudden Cardiac Death. Eur. Heart J. 2015; 41: 2793–2867.