3.3 Pathogenese/etiologie van acne

pathogenese

etiologie

acnelaesies

Pathogenese betekent in de geneeskunde het meestal stapsgewijze ontstaan, ontwikkelen en verloop van een aandoening of ziekte. Etiologie is de leer der oorzaken. Het probeert antwoord te geven op de vraag: ‘hoe komt het dat…?’ De etiologie van een ziekte kan worden omschreven als de oorzaak van een ziekte. Ook dit woord maakt deel uit van het geneeskundig jargon. Ten aanzien van ons onderwerp vragen we ons af hoe acne ontstaat, welke factoren het ontwikkelen van acne beïnvloeden en hoe het verloop is.

Pathofysiologie van acne

Acne is een aandoening van de talgklierfollikel. Talgklierfollikels komen overal op het lichaam voor, behalve op de handpalmen en de voetzolen. De dichtheid van talgklierfollikels en de talgproductie zijn het grootst in het gelaat, op de rug en op de borst. Het aantal talgklieren blijft ongeveer constant gedurende het leven, de grootte van de talgklier neemt toe met de leeftijd. Androgenen zijn van invloed op het ontstaan van acne. Bij de pathogenese van acne spelen vier mechanismen een rol: • abnormale afschilfering van keratinocyten in het folliculaire kanaal; • toegenomen talgproductie; • proliferatie van Propionibacterium acnes (P. acnes); • immuun- en ontstekingsreacties. Door de ophoping van talg en folliculaire keratinocyten in het talgklierkanaal wordt een microcomedo gevormd. Dat is de voorloper van alle acnelaesies (laesie = weefselbeschadiging). De microcomedo wordt groter, doordat de talguitscheiding geblokkeerd wordt en de follikel zich vult met talg, bacteriën, ontstekingscellen en afgestoten epitheelcellen. Hierdoor wordt de laesie zichtbaar als een comedo (niet-ontstekingslaesie) of papel/pustel/nodulus (ontstekingslaesie). In het geval van een verwijde follikelmond treedt een donkere verkleuring op: dat is een open comedo of blackhead. Comedonen kunnen uitgroeien tot dubbel- en reuzencomedonen; onstekingslaesies kunnen aanleiding geven tot cyste-, infiltraat- en abcesvorming en soms tot het ontstaan van fistels.

Etiologie

Er heersen allerlei denkbeelden over factoren die mogelijk van

invloed zijn op acne. Van weinig factoren is deze invloed wetenschappelijk aangetoond; de meeste berusten op persoonlijke ervaringen of misvattingen. Van de volgende factoren is wel invloed op het ontstaan of verergeren van acne aangetoond: gebruik van bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld steroïden), mechanische factoren (manipulatie van comedonen en pustels: ‘acne excoriée des jeunes filles’) en contact met chemische stoffen (bijvoorbeeld gechloreerde koolwaterstoffen, zoals dioxinen in verbrandingsrook en bestrijdingsmiddelen: ‘chlooracne’). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat een genetische component een rol speelt bij acne. Ten slotte kan acne voorkomen bij endocriene stoornissen, zoals het polycysteusovariumsyndroom of het Cushing-syndroom.

Oorzaken van acne

Er zijn verschillende oorzaken die acne doen ontstaan. 1. Toegenomen talgproductie onder invloed van androgene hormonen (mannelijke hormonen) met name testosteron. De talgklieren bij een acnehuid hebben een verhoogde gevoeligheid voor androgene hormonen. Er is geen verhoogde androgenenproductie.

Door hormoonverandering, bijvoorbeeld in de puberteit, worden de talgklieren groter en produceren meer talg. Er treedt verhoorning van de follikel op. De talg blokkeert de uitgang van de talgklier (de porie), waardoor er comedonen ontstaan. In de talgklier bevinden zich anaërobe bacteriën die talg omzetten in vetzuren. Door de opgehoopte talg en irriterende vrije vetzuren zet de verstopte follikel zich verder uit, waardoor de follikel barst.

De vrije vetzuren komen in de huid terecht. Hierdoor ontstaat er een ontsteking met pustels en nodi. toegenomen talgproductie

androgene hormonen

toename van aërobe bacteriën

cosmetica

makeup op oliebasis olie en chloorhoudende producten 2. Androgene hormonen zijn ook verantwoordelijk voor hyperkeratose en afsluiting van de talgklieruitvoergang (obstructie). Hoorncellen zitten vaster aan elkaar bij hyperkeratose, waardoor er een hoornprop ontstaat. Hierdoor gaan zich ook bacteriën vormen bij de talgklier. Door afsluiting van de uitvoergang kan de talg er niet uit en zal de talgklier opzwellen. Er ontstaat oppervlakkig gelegen een open comedo of meer onderhuids gelegen een gesloten comedo en later een papel of pustel.

3. Door toename van anaërobe bacteriën (Propionibacterium acnes) in de talgklier wordt talg omgezet in vrije vetzuren (bacteriële kolonisatie). Hierdoor gaat de talgklier ontsteken. Door de ontstekingsreactie van de follikel wordt de follikelwand beschadigd en komen de vrije vetzuren vrij in het omliggende weefsel. Het omliggende weefsel gaat ook ontsteken. Er ontstaat een papel.

In de papel gaat zich pus vormen, waardoor een pustel ontstaat.

Als de ontsteking onderhuids blijft, kunnen noduli ontstaan of als meerdere gesloten comedonen samenvloeien, ontstaan nodi.

Factoren die acne beïnvloeden en kunnen verergeren: • verergering van acne vóór de menstruatie. Oorzaak ligt hier enerzijds in verhoging van het hormoon progesteron en anderzijds in de veranderde hydratatie in de talgklier. Vlak voor de menstruatieperiode is er een verhoogde kans op vochtretentie. Acne vormt zich vooral om de mond, op de kin en het kaakgebied; • verergering van acne door ernstige transpiratie; • voeding: de hoeveelheid vet en het soort vet heeft invloed op de vorming van acne. Dierlijke vetten bevatten veel verzadigde vetzuren en maken talgsubstantie deegachtig, waardoor het niet kan afvloeien en de talgklieruitvoergang verstopt raakt en daardoor de talgklier opzwelt. Er ontstaat een comedo. Ook kan voeding met een hoge glykemische index acne vulgaris in stand houden en voeding met een lage glykemische index het doen verminderen; • de talgklier kan ook verstopt raken door uitwendige factoren zoals: - cosmetica: langdurig gebruik van bijvoorbeeld paraffineolie en lanoline; - makeup op oliebasis, maar ook bij veelvuldig gebruik van make-up op waterbasis; - olie en chloorhoudende producten (chlooracne) die gebruikt worden in bepaalde beroepen en industrieën;

• acne kan verergerd worden door mechanische factoren, bijvoorbeeld door het dragen van strakke kleding (bijvoorbeeld een strakke helm) of door geneesmiddelen, zoals corticosteroïden, anabole steroïden, isoniazide, lithiumzouten; • psychische factoren, zoals stress. De acne vormt zich vooral op het voorhoofd. Het stresshormoon gluccocorticoïd (bijvoorbeeld cortisol) zorgt dat androgeengehalte daalt, waardoor de talgproductie vermindert. Na de stressperiode vindt er een inhaalreactie plaats. Het androgeengehalte wordt weer hoger, de talgproductie neemt toe, bacteriën vermeerderen zich met een ontsteking tot gevolg; • erfelijkheid; • darmproblemen, zoals constipatie. Verstopping van de darm veroorzaakt problemen in de uitscheiding, waardoor giftige stoffen vrijkomen in het bloed. Verontreinigd bloed kan gevolgen hebben voor de huid. De acne vormt zich vooral op het wangengebied; • na een periode van veel UVlicht is de huid verdikt en acne uitgedroogd. Maar bij stoppen met zonnen, ontstaat er eenzelfde inhaalreactie als na een stressperiode, waardoor er veel comedonen en milia ontstaan. mechanische factoren

psychische factoren

erfelijkheid darmproblemen

veel UVlicht

Acne is dus een ontsteking van de talgklierfollikels, die cellen met androgenen (mannelijke hormonen) bevatten. Door hormoonverandering, bijvoorbeeld in de puberteit, worden de talgklieren groter en produceren meer talg. Er treedt verhoorning van de follikel op.

Opperhuid Verstopte follikel Milde ontsteking Hevige ontsteking

Talgklier

Afgestoten keratine en talg Opeenhoping van bacteriën

De talg blokkeert de uitgang van de talgklier (de porie), waardoor er comedonen ontstaan. In de talgklier bevinden zich bacteriën die talg omzetten in vetzuren. Door de opgehoopte talg en irriterende vrije

zuivelproducten

verzadigde vetzuren vetzuren zet de verstopte follikel zich verder uit, waardoor de follikel barst. De vrije vetzuren komen in de huid terecht. Hierdoor ontstaan er een ontsteking, pustels en nodi. Acne kan ontstaan door een combinatie van verschillende factoren. In de meeste gevallen begint acne in de puberteit, wanneer onder invloed van androgenen de talgklier allerlei veranderingen ondergaat. De talgklieren in het gezicht, op de rug en op de borst worden groter en gaan meer talg produceren, die bovendien dikker van samenstelling wordt. Door een verhoogde productie en een toegenomen verhoorning van de uitvoergang van de talgklier kan het talg zich ophopen en de uitvoergang van de talgklier (de porie) verstopt raken.

Acne en voeding

Uit verschillende Amerikaanse wetenschappelijke onderzoeken blijkt steeds meer dat voeding wel degelijk invloed heeft op het krijgen en verergeren van acne. Bepaalde voedingsmiddelen laten het bloedsuikerpeil en in reactie daarop het insulinepeil in het lichaam extreem stijgen. Voorbeelden van deze voedingsmiddelen zijn: aardappelen, witte rijst, wit brood en zoete snacks. Door de stijging van het bloedsuiker- en insulinepeil wordt glucose in de vetcellen van ons lichaam omgezet in vetten. Hierdoor kan de talgproductie gestimuleerd worden.

Zuivelproducten zijn ook mogelijke veroorzakers van acne. Zuivel bevat natuurlijke hormonen van de drachtige koe, omdat zij melk produceert dat eigenlijk voor een kalf bedoeld is. Deze natuurlijke hormonen stimuleren de talgklieren tot extra aanmaak van talg. Tevens raakt de hormoonspiegel van de mens van slag door de hormonen in de melk, waardoor de talgproductie toeneemt.

Voedingsmiddelen met verzadigde vetzuren zijn ook mogelijk veroorzakers van verergering van acne. Voorbeelden van producten met dierlijke vetten (met veel verzadigde vetzuren) zijn room (ijs), slagroom, kaas, vlees, melk, bouillon, boter, kaas, zuivelproducten, vlees, chocolade, gebak, koek en snacks. Voorbeelden van producten met plantaardige verzadigde vetzuren zijn: cacaoboter, palmolie en

kokosvet. Andere voedingsmiddelen die mogelijk acne veroorzaken of verergeren zijn pindakaas, witbrood, witte rijst, pasta, verschillende fruitsoorten, zoals aardbeien, ananas. kiwi, mandarijnen, te veel jodium en zoutjes/chips. Dikke onderhuidse pustels en comedonen worden mogelijk veroorzaakt door zuivel, suiker, chips en junkfood. Kleine papels en pustels worden mogelijk veroorzaakt door verschillende fruitsoorten en fruitsappen, zoals ananas, aardbeien, sinaasappel en mandarijn. Grote papels worden mogelijk veroorzaakt door noten en drop.

Voedingsadviezen die je kunt geven bij acne zijn: • dierlijke vetten vervangen door plantaardige vetten. Deze vetten bevatten in vet oplosbare vitaminen (vitaminen A, D, E en K); • veel groenten eten ontzuurt het lichaam. Ontzuring is nodig om een gave huid te krijgen. Ontzuren betekent neutraliseren van zuren in het lichaam; • water drinken helpt bij het afvoeren van afvalstoffen en spoelt de cellen schoon; • een vastenkuur heeft een gunstig effect bij een acnehuid. Door de vastenkuur komt de hormoonhuishouding op een laag pitje, waardoor de talgproductie afneemt.

Verder is belangrijk om te stoppen met roken: • het roken van sigaretten vernauwt de bloedvaten en heeft een schadelijk effect op alle lichaamsdelen. Het is zelfs zo dat roken de cellen beschadigt die de organen van het lichaam onderling verbindt, waaronder de bloedvaten en de huid; • roken veroorzaakt ook een ontstekingsreactie in het lichaam, wat leidt tot een lange lijst van ziekten, waaronder huidziekten en -aandoeningen, zoals slechte wondgenezing en psoriasis. Ook wordt aangenomen dat roken een verband heeft met huidkanker;

• daarnaast heeft roken een negatieve invloed op het uiterlijk van de huid. Er is een aangetoond verband met rimpels en vroegtijdige huidveroudering. Dit komt, omdat roken vrije radicalen creëert en vrije radicalen zijn schadelijk voor de huidcellen en ons DNA.

Ook de collageenproductie vermindert enorm en de eiwitten van de huid gaan achteruit. Al deze factoren versnellen de veroudering van de huid.

Samenvatting van hoofdstuk 3

In dit hoofdstuk heb je de kenmerken, (voorkeurs)lokalisaties en eventuele behandelingen of (contra)-indicaties geleerd van verschillende vormen van acne door endogene oorzaken. Dat zijn acne vulgaris/comedonenacne, waaronder acne inflammatoire, acne conglobata, acne keloidalis, acne tarda, acne inguinalis/axillaris, acne excoriée des jeunes files/acne excoriée/skin picking, acne fulminans, acne neonatorum, Mallorca acne/acne aestivalis. Daarnaast ook de acnevormen door exogene oorzaken: acne mechanica, acne tropicalis, acne venenata (waaronder chlooracne en acne veroorzaakt door make-up).

Ook heb je in dit hoofdstuk geleerd wat de kenmerken, oorzaken en (voorkeurs)lokalisaties en eventuele behandeling en/of (contra)-indicaties zijn van de volgende aandoeningen: acne ectopica/hydradenitis suppurativa/acne inversa, chronische discoïde lupus-erythematodes, eczema seborrhoïcum, folliculitis, rosacea, dermatitis perioralis.

Verder heb je geleerd wat de begrippen pathogenese en etiologie betekenen en kun je de factoren noemen die het ontstaan van acne en de productie van talg beïnvloeden. Ook de oorzaken en gevolgen voor acne van hyperkeratose, de oorzaken en gevolgen van de verstopping van de talgklieren en het effect van vrije vetzuren zijn in dit hoofdstuk aan de orde geweest.

Het volgende hoofdstuk

In het volgende hoofdstuk komen de verschillende mogelijkheden van medische behandelingen aan de orde.

Over dit hoofdstuk

Acne is een aandoening met een chronisch karakter en het is niet van de ene dag op de andere verdwenen. Jij, als acnespecialist, kunt er veel aan doen, maar niet alles. Vooral in ernstigere gevallen zal acne ook medisch behandeld moeten worden. Dat gebeurt door een arts, een dermatoloog of een huidtherapeut. De methoden die zij toepassen en de medicatie die daarvoor wordt gebruikt, komen in dit hoofdstuk aan de orde.

Wat je vooraf moet weten

Dit hoofdstuk sluit nauw aan bij het vorige. Over de kennis die je daar hebt opgedaan, moet je in dit hoofdstuk kunnen beschikken. Begrippen die aan de orde komen in het examen: • uitwendige- of lokale behandeling van acne; • systemische behandeling van acne; • overige medische behandelwijzen.

Wat leer je in dit hoofdstuk?

In dit hoofdstuk leer je welke behandelmethoden en medicatie worden toegepast door artsen en huidtherapeuten.

Medische behandeling 4

Inleiding

Er bestaat geen standaardbehandeling voor acne. Flinke ontstekingsverschijnselen vragen om een andere behandeling dan de aanwezigheid van comedonen. De ernst van de aandoening, de klachten, het optreden van littekenvorming, maar ook leeftijd en geslacht, bepalen met welk anti-acne middel zal worden gestart.

Er bestaan verschillende behandelvormen voor acne, zowel lokale (crèmes, lotions en dergelijke) als systemische (= tabletten) middelen. De keuze van behandeling hangt af van de ernst en uitgebreidheid van de ontsteking en/of infectie, de aanwezigheid van littekens, de leeftijd, het geslacht en de ervaring van de patiënt met eerdere middelen. Vaak wordt er een combinatiebehandeling door de arts voorgeschreven. systemische