Magneettikuvalöydökset eivät välttämättä oireile

Asiantuntija-artikkeli

Leikkausarvioon lähetettyjen iskiaspotilaiden magneettikuvauksessa todettuja rappeutumiseen liittyviä löydöksiä vertailtiin poikkileikkaustutkimuksella. Potilaat luokiteltiin McKenzien menetelmällä.

AINOASTAAN LÄÄKÄREILLÄ on oikeus tehdä lääketieteellinen diagnoosi. Fysioterapeuttien tulee selvittää diagnoosista toiminnallinen oireyhtymä, mikä sisältää joukon samanaikaisia oireita ja ilmiöitä, jotka vastaavat lääketieteellistä diagnoosia laatiessaan terapiasuunnitelmaa.

Fysioterapeutti Robin McKenzien kehittämä mekaaninen diagnostisointi ja terapia on näyttöön perustuva ranganja raajaongelmia potevien potilaiden tutkimus- ja hoitomenetelmä. Menetelmässä iskiaspotilaat, joilla on hermoperäistä kipua, luokitellaan oireiden käyttäytymisen perusteella eri oireyhtymiin, joista tässä tutkimuksessa tarkasteltiin kahta.

Ensinnäkin tarkasteltiin Derangement-oireyhtymää, jossa iskiaspotilaan hermokipu vähenee tai/ja poistuu raajan ääreisosista. Kivun tuntemus siirtyy eli kipu sentralisoituu raajan yläosiin, pakaran alueelle, tai keskelle alaselkää tietyn suuntaisten liikkeiden ja asentojen seurauksena. Lisäksi näillä iskiaspotilailla, joiden kipu sentralisoituu, on osoitettu olevan hyvä ei-leikkauksellisen hoidon ennuste.

Toiseksi tarkasteltiin iskiaspotilailta, joiden kipu periferioituu, mikä on sentralisaatiolle vastakkainen ilmiö. Siinä rangasta johtuva hermokipu ei muutu, tai se siirtyy asteittain rangan läheisyydestä raajan ääriosiin. Heillä on ei-leikkaushoidollisesta terapiasta huonompi ennuste, ja näistä potilaista suurempi osa päätyy leikkaukseen kuin potilaat, joiden oireet sentralisoituvat.

Tutkimuksessa verrattiin leikkausarvioon lähetettyjen iskiaspotilaiden magneettitutkimuksella (MRI) todettuja löydöksiä sentralisoitujien (CEN) ja eisentralisoitujien (Non-CEN) välillä poikkileikkausasetelmassa.

Tutkimuksen kulku

Tutkittavana oli 150 perusterveydenhuollosta ja työterveyshuollosta Keski- Suomen keskussairaalaan, fysiatrian ja kirurgian poliklinikalle lähetettyä iskiaspotilasta.

Erikoislääkärin tutkimuksen jälkeen potilaille, joilla oli epäily leikkaustarpeesta, annettiin lähete lannerangan MRI-tutkimukseen välilevytyrän leikkausarviointia varten. Iskiaspotilaat olivat 18–65-vuotiailta, ja heidän oireensa olivat kestäneet vähintään kuusi viikkoa.

Iskiasvaiva paranee yleensä itsestään.

Tutkimuksesta suljettiin pois raskaana olevat ja potilaat, joiden selkä oli jo aiemmin leikattu tai hoidettu McKenzien menetelmällä. Lisäksi ratsupaikkaoireyhtymä ja muut vakavien sairauksien oireita sairastavat, edeltävät korkeaenergiset tapaturmat sekä osteoporoottiset murtumat ja fibromyalgiat suljettiin pois tutkimuksesta.

Potilaiden odottaessa MRI-tutkimukseen pääsyä heidät tutkittiin McKenzien menetelmällä ja luokiteltiin oireyhtymiin. MRI-löydökset analysoivat aluksi radiologit, sen jälkeen rappeumamuutokset analysoi Keski-Suomen keskussairaalassa erikoistuva ortopedi, ja lopuksi erikseen välilevytyrät, jotka painoivat hermojuurta, kokenut fysiatri.

Demograafisten tekijöiden, iän, sukupuolen, painoindeksin ja tupakoinnin lisäksi selvitettiin tutkimushetkellä selkäkivun kesto sekä tämänhetkisen iskiaskivun kesto. Lisäksi kartoitettiin suoran jalan nostotesti (SLR), tuntoja lihasvoimien sekä refleksien muutokset.

Pelkkiin magneettitutkimuslöydöksiin perustuen ei tehdä hoito- eikä leikkauspäätöstä, vaan kliinisten oireiden ja löydösten tulee olla yhteydessä kuvantamislöydöksiin.

Alaselkään ja jalkaan säteilevän hermokivun voimakkuutta mitattiin kipujanalla (VAS= visual analogue scale) asteikolla 0-100 mm (0 = ei lankaan kipua, 100 = erittäin voimakas kipu). Toimintakyvyn haittaa mitattiin Oswestryn toimintakykyindeksillä (ODI) suomenkielisellä versiolla 2.0.

Molemmissa ryhmissä oli suuri määrä välilevyrakenteiden muutoksia

Erikoissairaanhoitoon lähetetyistä iskiaspotilasta 67 prosenttia täytti sisäänottokriteerit. Sadasta potilaasta 51 kuului sentralisoitujien (CEN) ja 49 eisentralisoitujien ryhmään (Non-CEN). Taustatiedot ryhmien välillä eivät eronneet, mutta Non-CEN-ryhmässä olleiden potilaiden selkäkipu oli merkittävästi voimakkaampaa (p=0.008) ja heillä oli merkittävästi enemmän toimintakyvyn haittaa (p=0.001) kuin CEN-ryhmässä olleilla. Seisten tehty yhden jalan kyykkytesti oli merkittävästi heikentynyt Non- CEN-ryhmässä olleilla verrattuna CENryhmässä olleisiin (p=0.028).

Molemmissa ryhmissä oli suuri määrä välilevyrakenteiden muutoksia: CENryhmässä 96 % ja Non-CEN-ryhmässä 86 %. Kaikki merkittävimmät löydökset olivat alimpien lannerangan nikamien tasolla (L4-L5 ja L5-S1). CEN-ryhmässä olleilla iskiaspotilailla oli merkittävästi enemmän nikamapäätelevyn Modicmuutoksia (p=0.05), pidemmälle edenneitä välilevyn rappeumamuutoksia (Pfirrmann-asteikko, p=0.003), päätelevyvaurioita (TEPS-asteikko, p=0.013) sekä rappeuttava nikamasairautta (p= 0.029).

Tutkimuksen johtopäätelmiä

Tämän tutkimuksen perusteella välilevyperäisiä MRI-löydöksiä oli runsaasti molemmissa ryhmissä, eikä välilevyjen rakenteen muutosten määrissä ollut eroa ryhmien välillä. Ei myöskään välilevypullistumissa, jotka painoivat hermojuurta ja joita oli molemmissa ryhmissä 75 prosentilla potilaista, eikä myöskään luisissa rakenteissa. Kuitenkin CEN-ryhmässä olleilla oli merkittävästi enemmän nikamapäätelevyn Modic-muutoksia, päätelevyvaurioita, välilevyn rappeumamuutoksia sekä rappeuttavaa nikamasairautta.

MRI-löydösten esiintyvyyden ero hämmästyttää, koska olisi voinut olettaa, että Non-CEN-ryhmässä olleilla, jotka olivat merkittävästi kipeämpiä ja sen ryhmän potilaiden on todettu useammin päätyvän leikkaukseen, olisi ollut enemmän kyseisiä löydöksiä. Toisaalta sentralisoitujilla, joilla on osoitettu aikaisemmissa tutkimuksissa olleen parempi ei-leikkauksellisen terapian ennuste, oli merkitsevästi enemmän rappeumamuutoksia magneettikuvissa.

Selitys saattaa olla se, mitä Brinjikji ym. ovat tutkimuksessaan osoittaneet, että rappeumamuutoksia, samantyyppisiä kuin tässä tutkimuksessa, löytyi oireettomilta henkilöiltä: mitä vanhempia henkilöt olivat, sitä enemmän oireettomilla löytyi tämäntyyppisiä löydöksiä. Kyseisen tutkimuksen potilaiden iän keskiarvo oli 45 vuotta eli he olivat samanikäisiä kuin tutkimuksemme potilaat. Voitaneen olettaa, että osa kyseisistä magneettilöydöksistä ei aiheuta kipua, koska paranemisen ennuste on ollut hyvä aiemmissa tutkimuksissa.

Iskiasvaiva paranee yleensä itsestään. Magneettitutkimusta harkitaan vasta sitten, kun oireet eivät ole alkaneet helpottaa 6–8 viikon kuluessa, tai jos kyseessä on ratsupaikkaoireyhtymä tai epäily vakavasta sairaudesta tai tapaturmasta. Pelkkiin magneettitutkimuslöydöksiin perustuen ei tehdä hoito- eikä leikkauspäätöstä, vaan kliinisten oireiden ja löydösten tulee olla yhteydessä kuvantamislöydöksiin. Siksi asiantunteva lääkäri tehtyään kliinisen tutkimuksen harkitsee magneettikuvauksen tarpeellisuuden.

Sinikka Kilpikoski TtT, fysioterapian opettaja, tutkija, Omi-terapeutti, Cert. & Dip. MDT, MDT:n kouluttaja, kansainvälisen McKenzie Instituutin Senior Instructor

Artikkeli perustuu julkaisuun Comparison of Prevalence of Degenerative Findings on Lumbar MRI among Sciatica Patients classified using the McKenzie Method. Crosssectional analysis of an randomized clinical trial. Kilpikoski Sinikka, Suominen Eetu, Repo Jussi, Häkkinen Arja, Kyrölä Kati, Kautiainen Hannu, Ylinen Jari.

Kirjoituksen lähteet ovat saatavissa lehden toimituksesta.

Tutkimusta on tukenut ja mahdollistanut Jenny ja Antti Wihurin säätiö.

Kuva: Kansainvälinen McKenzie-instituutti