MEDI CA

Sul traaporto dell' aaoarlde lombriooide nell' uomo. _

A. EPSTEIN. - (Jahr. fùr e Centralb. (ù r die medie. Wissensch., N. 21, 1892) .

Da Schubert ed altri fu stabilito che gli ascaridi lombrioidi pass a no il loro sviluppo e mbrionale fuori del co rpo man o. Al contrario non è ancora beo risoluta la questione

1 le uova degli a sca ridi infettano direttamente l'intestino nano o se il verme abbia un ospite intermediario. La mag:lr parte degli sp erime nti con alimenti contenenti uova di cari di sono riusciti negativi; s olo il Grassi e il Lutz hanno :lo svilupparsi gli ascaridi in uomini che avevano inghiol· idi sono gli escrementi fluidi; perciò trovano le uovs negli :trati del su(llo favorevoli condizioni per lo sviluppo degli embrioni, molto meno nell'acqua c nelle sostanze a l imentat·i. L'A. è quindi d'opinio ne che il piu spesso le uova contenenti embrioni giungono nel tubo digerente dell'uomo per mezzo della terra infetta. La non r iuscita dei pr imi tentativi di traspo r to si possono spiegare col fatto che le uoYa erano coltivate nell'acqua, ossia in un mezzo poco adattato al loro sviluppo. tite. qu( F lasci

Alterazioni anatomiche ln un oaso dl aordomutolezza dopo la scarlattina . - Ac HERM,\:NN - (Zteisch. fur Ohrenheilk . e Cen tral b. fur die med. Wissensch., N. 2 9 i892).

• uova con embrioni. Però l'E. giudica gli sperime nti di 'sti osser vatori non ancora abbastanza persuasivi.

'er risolver e la que stione l' E. dette a tre fanciulli uova di 1scaridi che egli aveva coltivalo dalle fecce e che contenev. 9no emb r ioni viventi. In tutti questi t r e sog-getti d'esperim( mto fu accertato pet· r ipetuti esami microscopi degli escr- ementi che non avevano in sè a lcun ascaride. I fanciulli · per tutta la durala dell'esperimento non dovevano ghiol cotti tutti

,re la camera perchè non avessero occasione d'inlire terra vegetale. Essi prendevan o solo alimenti ed a cqua potabile affatto fuo ri d'ogni sospetto. In e tre i fanciulli si osser vò fr a ia decima e la dodicesiro a settimana, la pr ima comparsa delle uova n elle fecce . Dopo la somministrazione della santonina passarono vermi ccn o·. rgani sessuali sviluppati ma schi e femmine. Così è dimostro \ lo che l' asca t·ide si può sviluppare nell'intestino uman( , dalle uova inghiottite co nten e nti embrion i viventi e che m >n ha bisogno di un albergatore intermediario.

Il m te zzo più acconcio per la coltur·a delle uo va di asca-

Era un giovanotto di t8 anni che all a e tà di 2 112 an ni e ra doventato sordo - muto dopo aver sofferto la scarl attin a e mori di tubercolo si. All' esame anatomico dell'orfZauo dell'udito a destra, il condotto uditivo esterno, la membrana del timpano, gli ossetti dell'udito e la mucosa timpanica non mostrAvano alcuna a lleraz ione. Il ligamento anulare staped io e la memb r ana della finestra rotonda e1'an ossi fica ti; dei <'anali semicir cola r i fu tro,•a to solo un accenno in forma di un canale lungo 1r2 cm . riempito di un tessuto fibroso la sso, il vestibulo formava una fo ssetta rivestita di denso per iost io. 'essun segno dei sacculi, nessuna traccia della chiocciola. Il acustico era a pparentemente normale. A sin is tra il condotto uditivo estern o era pieno di marc ia, la mem brana del timpano in più luoghi perforata. Nel tim pano e nelle cellule masloidée si era raccolto del pus e delle masse caseose. La membrana della finestra rotonda ossificata. Il laberinlo, il nervo acustico sembravano normali, nella coclea e nel m eato uditivo interno punto marcia. Nel cervello la circonvoluzione del Bt·oca sembrava più piccola del normale , e cosi pure il giro lemp.:>rale superiore del lato sinistro. Il caso offre, secondo U. la particol arità che il processo morboso nell'orecchio destro si e stendeva esclusi va m e nte al l a berinto, m entre a sinistra le alterazioni patologiche. erano nell' orecchio medio.

Fn ., :-;crs KJNNICt:TT. - Nuove vedute sulla profila.ast e sulla ou.ra della tubercolosi - ( The Boston medieal an d su rg ieal Journal, maggio 1892).

:\ell'infa.nz ia della batte riologia, pl:lreYtt naturale che introdotto un germe specifico nell'organismo, esso vi dovesse attecchire. Il potere di resistenza che l'organismo spiei!a arrestando lo sviluppo de' germi morbigeni o distruggendo n<l i prodotti, fu poi messo in luce dalla chemotaxis di P Ceffer, che detloi le relazioni fra i m ovimenti vitali e le azioni cbimicl1e, dall'emigrazione de' leucociti che il dottor Leber riconobbe dotali di una proprietà elementare, quella di attrarre certe sostanze noci ve risultanti da materiali corrotti ne' tessuti viventi, e certi viventi ·or·gani?mi patogen j con i loro virus di ''.aria specie. Quegli aggregali di leucociti che si riscontrano nelle vicinanze di un'invasion e batterica hanno certamente la loro importanza, e l'azione de' leucaciti in virtù della lo ro chemotaixs, la finale incorporazione e digestione che essi f!inno de' batlet·i, costituiscono la ben nota teoria di Nletschn1koff della fagocitosi, e 1ell'immunità iagocitica.

Oltre A ciò, le investigazioni tl i Buclmer· e di Roemer le quali mostrano i le!!a mi della leucocitosi g .. nerale con i processi infiammatorri febbrili, messi in ri lievo me.iiaute le iniezioni intravenosè di var1e t:ostanze proteicbe ne' conigli, donde una decisa leucocito si io otto ore, ed un cambiato rapporto frli le cellule e le bianche del sangue al quarto giorno di una giornalit:ra iniezione della proteina del bacillo piocianeo, rapporto ch e si riduce ad un corpuscolo bianco su rossi se non provano che Sl)ll proprio i leucociti quelli che distruggono i batteri, inducono nellA credenza che i fluidi dell'organismo sieno i veri ge rmicidi, ed i leucociti sieno deputati alla remozione, all' allontanamento de' germi gié. uccisi.

Altre ricerche han dimostrato che mentre i tessuti viventi ed i liquidi organici arrestano in vario grado lo sviluppo de' germi morbigeni, alcuni prodotti vitali di questi sono ca- paci d'infermare il r ,o tere inibitorio e proletlÌ\'0 de' tes!>uti e de' liC(uidi organici.

In vista di questi falli, la medicina preventiva deve necessariamente armar;,i di mezzi che promuo,·ano la vittoria dell'organismo o rinforzandone i mezzi difensiv i, o indebolendo e dist ruggendo le forza de' rinascenti microfiti.

Per la scoperta di ''illemin e di Koch, per gli studi d'anatomia patologica, la causa del procèsso tubercolare e la natura infettiYa della tubercolosi ci sono note, noi conosciamo le lesion i polmonari che direttamente od indiretta· mente son dovute al bacillo delle tubercolosi, cioè i tubarcoli miliari isolati od agglomera ti, il tessuto tube r cola r e diffuso, fatto di aree grandi o piccole di cellule epitclioidi neoformate, le varie aggregazioni di questo tessu to e di que<sle aree, spesso in stato di più o meno avanzata necrosi da coagulazione, le desintegrazioni e le escavazioni che ns risultano, le formazioni cicatriziali, la peribronchite e gli estesi indurimenti infiammatori di natura specifica, lo bronchite e la polmonite tubercolare non specifica p r obabilmente, ma compagna fedele della tubercolosi polmonare Col corredo di tutte queste cognizioni, possiamo avventurarci a consider·are lu portata delle misure profilattiche e cu rative proposte contro questa malallia.

La p rofi l assi deve necessariamente consistere nel distruggere la vitalitA MI bacillo fuori dell'organismo. e nel diminuire le sorgenti di infezione, come nel rendere i tessuti non suscettibili all'attecchimento de' bacilli.

S econdo Koch, l'aria espirata dai tubercolosi non contiene bacilli, ma ne contengono in quant;tà gli sputi che poh·erizzati e trasportati dalla corrente aerea sono un fomite ordinario d'infezione, ne contengono gli escrementi dei ti s ici, gli essudati delle ulceri tubercolari delle ossa e delle glandole, ne contiene il latte delle vacche affette dal mal per· laceo e le loro carni. Secondo le elaborate investigazioni di Cornet la polvere di 21 camerate di sette osoedali, di tre asili e di due prigioni, quelle delle camere da letto di 62 tisici della pratica privata, quélla degli ambulatori di malati di petto, quella delle pubbliche vie e quella delle camere d'i- nalazione, fu r accolta ed inoculata ad animali suscettibili dr tubercolosi. Di 94 animali inoculati con la polvere delle sale d'ospedali 20 divennero tubercolosi; fra le 21 s ale d'ospedale si ottennero culture di bacilli c on la polvere di 15; dalla polvere delle sale chi rur giche, da quella delle strade e da quella delle camere di inalazione si ebbero risullati negativi; di 170 animali inoculati c0n la polv e re delle camere da letto de' tisici, M rimas ero infetti, e siccome di questi 1i0 91 morirouo di setticemia, é pr obabile che la cifra di tubercolosi non rapprese nti tutta la specifica virulenza di quella polvere. La polvere era presa dalle mura, dai mobili, dai quadri, ed in una <.>amera privata si tr ovò polvere infettante sei settimane dopo la morte dell'infermo. Nelle camere fornite di sputacchiere Cornet non ha trovato po lver e specifica, quantunque in queste avesse fatto le più a ccurate ri cerche.

A fronte di simi li osservazioni, le statistiche cliniche non sarebbero più necessarie, pure- non è senza importanza il conoscere che de'.1078 medici df>ll a Gran Bretagn l-l interrogati dal comitato d'investig azione nel 1883, 261 si p1·onunciaron() pP-r la comunicabilità della tubercolosi, e di questi, 192 riportarono casi d'infezione fra coniugi, ed in 130 di questi <.>asi comunicati, mancava asso lutamente ogni indizio di predisposizione ereditari a.

F lick in un periodo d i 25 Anni p r ecedenti il 1888 ha studiato la localizzazione e la mc,rtalità della tubercolosi in una delle condotte di FJladeliìa, ed ha rilevato che mentre in quei 25 anni meno di 1!3 delle case divenne sed e di tubercolosi, più della metà delle morti si verificarono in quelle case infette, cosicchè essendo le case non infette in numero doppio delle infette , la pr eponderanza delle morti risulta a carico di queste ultime.

Secondo le ricer che istituite da Co rn e t sull'ordine cattolico degl'infermieri di Prussia, mentre la mortali ta generale per tube r colosi oscilla in Prussia da 1y7 ad 115 d i tutte l e morti, quella di 38 conventi popolati in media da 4028 persone ne' 25 anni p r ece denti il1889 è ascesa al 62,8 p. 100 di tutte le morti, in quasi la metà d i questi conventi ascese al latte di vacche tubercolose, e probabilmente le carn · d' animali, indicano la direzione che le misure trche devono prendere. L'enorme numero di bacilli contenuti nell' espettorato de' tisici, anche ammettendo secondo Kitasato che la maggior parte di essi non sieno più vitali giusta le ricerche -di Mitchell Pl'uòden fatte nel1891 a 2l,460,000 al giorno per individuo. Gli esp1·rimenti di N.uttel eseguiti nel laboratorio di J oh n Hopkìm: conducono allo ri.sultato, e Sawizki ha dimostrato che questi sputi dtsseccatt e conservati nelle stes!':e condizioni che si verifinell'interno delle abitazioni, conservano le proprieta mfetttve per due mesi e mezzo; Stone che siano virulenti anche dopo tre anni. Se a tutto questo si aga iun aè l'eccezionale resistenza de' bacilli delia tubercolosi d.egli antisettici fisici e chimici, risultera all'evidenza la necessita di un'efficace disinfezione degli sputi tubercolari.

, 10o ed in due case madri la tubercolosi fu l'unica causa di ,a p.t nelle altre la proporzione oscillò fra i 40 ed i 50 roor e, · · · d" · 100. L'età media della morte di questi inferm1en e 1 2i. al disotto di 10 anni uomini impiegati ne' più no<.>ivi. La diversa mortahtà fra queste stesse case d fermieri è spi egata da Cornet con la circostanza che mollt ·stono a preferen-za ammalati chirurgici. ug . . . Fra le numero>=e ricerche esegUile sulle propr1età mfettanti del latte .Jelle vacche tube,·cololiche,que lle di Ernst della la d·1 medicin a di Harvard sorpassano in estensione ed scuo ' · ortanza tutte quelle del continente, secondo l'autore. Le nnp . . . ., . l d ' . inoculazioni di latte ne· comgh e cav1e. 1 nutr1men o e telli e mAiali con latte e burro di vacche infette senza localizzazion e delle mammelle, provano all'eviòenza che quel latte uò produrre la tubercolosi nei consumatori e gli esperisul latte p reso qua e là dai fo rnitod di Boston, in due casi hon dimo»lrato i bacilli specific i. Que s te ricerche t r ovano un appoggio ne l fatto clinico dell a frequenza della tubercolosi mesenterica ed intestinale nei bambini, e nel r isultato al quale è giunta rassociazione dei veterinari degli Stati Uniti ncl1889, che cioè il 10 o 15 p. 100 della quantita totale del latte degli Stati delrEst é tubercoloso.

Fra i casi di probabile inoculazione di lube rcòlosi raccolti dall'autore, è notevole quello di una ragazza di 14 anni che non aYea preùisposizione ereditaria, e che divenne tisica per aYer portato gli o recch ini di una tubercolotica; quello d i un vi"0roso ragazzo che all'eta di tre anni soffriva di un eczema o dell"aòdome che per un anno dormì con lA madre lJS1ca, dopo rli furono trovati bacilli specifici nella di eczema; quello di uno studente elle ;::i ferì in una d1ssez1o ne e ne riportò un nodu lo tubercoloso: con gonfiore delle glandole dell"avambraccio che furono e trova te quello di dieci fanciull i ebrei circ0nci;::i dallo s_tesso che poco dopo morì di tubercolosi, fra i quali t:-e monrono di meningite tubercolare, tre di mara;;mo, uno di diarrea intercorrente e afi altri tre so ffrivano .li adeniti tubercolari. ' "' h Le investisrazioni sperimentali e c ìiniche dimostranh c e la soro·ente "più comune d'infezione'è lo sputo dei tisici, il . ,.

Graucher e de Gennes trovarono inutili le disinfezioni fatte con. l'acido fenico, con la potassa, col solfato di rame e col cloruro di zinco in soluzione di 1-500, perché quei sputi inoculati riproducevano la tubercolosi . Il sublimato corrosivo è senza valore per la coagulazione degli albuminoidi la soluzione di creolina, e quella di aseptol allO p.100 le esperienze di Schottelius e Sprengel, riescirono inutili anchedopo 24 ore di contatto, la soluzione al10 p. '100 di lisol fu solo capace di rendere sterili gli espettorati dopo 12 ore, quindi " tino ad ora dobbiamo confessare di non conoscere un mezzo pratico di azione chimica per la disinfezione dello sputo.

Le esperienze fatte col calore dimostrano che il bacillo tubercolare difficilmente sopravvive alla temperatura di 80o, -e muore certamente fra i oo• ed i 1()()o, ma una sputacchiera ripiena d'acqua a tale temperatura non è senza per icolo, quindi ogni infermo deve conoscere che i suoi sputi sono micidiali per gli altri, e deve guardarsi dallo sputare nel fazzoletto, o sul pavimento. Le sputacchiere di o .di vetro a metà piene d'acqua devono essere disinfettate ogni 24 ore, e !!li ospedali devono all'uopo esser provvisti sterilizzatrice di Arnold.

Il miglior disinfettante degli espettorati ,è il fuoco, e nel- l'ospedale di S. Luca è in uso un mezzo che può essere applicabile nelle case private. Delle spctacchiere di carta sono rinnovate ogni 24 ore, e bruciate. Le pareti eli i pavimenti delle camere de' tisici devono essere strofinati con panni bagnati, non spazzati o spolverati. Le biancherie dei malati devono sottoposte al calore . di 100° o meglio all'azione del vapore.

La sistematica ispezione veterinaria del latte e delle carni specialmente nelle grandi citta, è pure di capitale importanza, e dev'essere determinata da leggi severe; ciò che si può consigliar'e ai privati, è di far bolliee il latte, e far cuocere bene la carne.

Riguardo alla terapia, l'ipotesi di Koch, che il bacillo tu· bercolare produca una sostanza deleteria alla vita delle cellule, la quale distrugge il prot0plasma vivente, induce un.a necrosi da coagulazione incapace di più nutrire il bacillo stesso, e che questa necr osi possa essere aumentata artificialmente con l'ioocu laziol)e della tubercolina, donde un risultato finale di eliminazione del tessuto necrotico con i bacilli che vi sono inclusi, questa ipotesi, combattuta per due anni, è stata ripresa in esame da H unter in Inghilterra, il quale dopo una serie di studi è venuto alle seguenti conclusioni:

Le principali sostanze della tubercolinà sono le albuminose, le alcaloidi, poche ed indeterminate ·sostanze estrattive, mucina, sali inorganici, glicerina e materie coloranti. Hunter preparò quattro modifìcazioni della tubercolina originale di Koch e le designò con le lettere A, B, C, e CB, e dopo molte inoculaz ioni suì topi e sulle cavie, inferì che la tuber· colina deve la sua attività non ad un solo, ma a diversi dei suoi elementi. che la sua azione flogogena e pirogena è molto complessa, che la sua azione infiammati va e curativa è connessa alla presenza dì molti · albuminoidi, mentre l'azione febrigena è riferibile a ·sostanze non albuminose, onde con opportune modificazioni chimiche è pos. sibile rimuovere le sostanze che producono la febbre, e · lasciar le altre di azione benefica, perchè l'azione febrigena non è condizione essentiale dell'azione curativa . Che l'azione

llEDICA

terapeutica della tubercolina è dovuta ad una proteina , sostanza albuminoide derivata dal protoplasma degli stessi ba. cilli; e non formata dalla loro azione sui tessuti circostanti sostanza proteica che può essere isolata in abbondanza. '

Hunter, assistito da Watson Cheyne, con queste modificazioni della tubercolina fece delle prove cliniche dalle quali potè intravedere che l.a modificazione A ben poco dalla tubercolina di Koch; che la modificazione E ne differisce per esser priva della sostanza che produce l'infiammazione locale, e per esser capace di produrre la febbre e di favorir e piuttosto che ritardare la moltiplicazione dei bacilli; che la modificazione CB, contiene le stesse sostanze che si trovano in B, meno quella che produce la febbre e che la modificazione C ha la proprietà di CB, più quella di indurre l'infiamm azione Joeale, quindi é -scevra da tutti i cattivi effetti della tubercolina.

Nelle forme tuber·ose ed ulcerativedi lupus il dott. Hunter ha rreduto di scorg.,.re una grande utilita nelr uso della forma C e CB, solo resta a vedere se i benefìci che se ne ritraggono perm1menti .

Le ricerche del prof. Klebs fatte le stesse idee sono affatto indipendenti da quelle di Hunter. Egli la tubercolina a vari processi chimici, per liberar-la da queo-l i alcaloidi che possono riescir nocivi senza spiegare azione sulla sostanza tubercolare, e per la»ciare in essa i principi albuminoidi ed estrattivi che secondo lui rappresentano la secrezione dei bacilli viventi, e che egli chiama tuberculocidina. Inoculata questa dopo un'iniezione di cultu ra pura di bacilli, vide che lo stadio d'incubazione diveniva più lungo del doppio, inoculatala dopo lo S\'iluppo del tubercolo ne aveva una completa risoluzione, ed i migliori risultati si ottenevano quando inoculava simultaneamente la tubercuJo . e . ta pura di bacilli. Uccisi tre mesi dopo gli amrnah mocula tr, . trovò vari tubercoli, e pochi bacilli.

Negli animali ;:ui quali il .trattamento con la tuberculoc idina era cominciato sei settimane dopo rinocula1.ione -sperrmental<>, e si el'a protratto pe:· 25 giorni, ;,i trovò completa guarigione, o un alto grado di regresso delle lesioni tubercolari.

Di 75 casi di tubercolotici curati con la tuberculocidina, il 18,6 p. 100 guarirono, il60 p.100 migliorarono, e tra questi, alcuni avevano sperimentato invant) il creosoto e la· tubercolina. Siccome durante la cura non si febbre né fenomeni gene rali , gl'infermi non furono costretti a cambiar metodo d i vita, nè ad interrompere le loro occupazioni; il rimedio agiva il bacillo della tubercolosi, senza produrre infiamm azione locale o necrosi di tessuti. Resta ora a Kleb:> a determinare il limite entr-o il quale è possibile la cura delta malattia dopo distruttone il bacillo generatore, .poichè anche tolta la causa prima possono rimanere le perniciose conseguenze di essa, e quando la distruzione della sostanza polmonare è inoltrata, quando la vitalità generale è depressa, e l'emaciazione , e la debole zza cardiaca sono giunte ad alto grado, la guarigione è difficile ancorct, è la pr ima cagione del morbo sia allontanata.

Roerner, dopo le sue r ic erche sperimentali, diede il sorannunzio che le stesse r eazio ni della tubercolina si potevano ottenere nelle carie tub•Jrcolotiche mercè la proteina estratta dal bacillo piocianeo. Gli animali tubercolo»i morh·ano prontAmente dopo l'inoculazione di fjuen·estratlo, mentre pii animali sani sopravvivevano, e le lesioni che si trovavano nella milza e nel fega to, e rano perfettamente simili a quelle descritte da Koch come consecutive all'azione deliA tubercolina.

Biichner corroborava le osservazioni di Roemer, rinvenendo gli stessi etretti nella proteina del pneumococco di FriedltindE l' e del micr ococco prodigioso.

Le inoculazioni a dose minima di proteina del pneumococco in uomini !:'ani, erano seguite da arrossamento e gonfiore nel punto d' inoculaz ione, da elevazione di temperatura locale, senzasinton1i generali per la tenuità della dose, donde Buèhner conchiudeva che non solo le proteine estrattive del bacillo tubercolare, ma anche quelle di bacilli non patageni·-sono capaci di eccitare un'infiammazione locale ed una conseguente neerosi di tessuto.

DICA 1:34,1

Gli studi sperimentali d i Prudden sull'azione dei bacili' morti e liberati per quanto è possibile dai lor o prodotti tali, mostrano la loro capacità di stimolare potentement l'alli vita dell e cellule, e di produrre lesioni morfologicamente simili al tubercolo, non però p r ogressive, e non tendenti a: una inolt rata necrosi da coagulazione , e non producenti una m a latti a infelliva. .

Da tutta questa di st udi sperimentali sembra r isu ltare che i benefici effetti ottenuti con la tubercolina di Koch non sieno dovuti alla necrosi da coagulazione c he essa produceva, ma alle proteine l'timolanti l'attività cellulare, vero elemento curtlli vo della tubercolina, opinione espressa anche da Schede di Hamburg, onde l'autore crede fermamente che le ulteriori investigazioni sulla scoverta di Kcch debba no condurre a tali modifìcazioni del rimedio originale, ed alla preparazione d i un rimedio nuovo basato sullo stesso p ri ncipio, che ponga ndle mani del med ico un agente di carattere s pecifico, di virtù terapeutica inattesa ed inottenibile per lo passato.

Nel feb b raio 189 1 il pr of. Liebreich annunziò la scover ta di un nuovo rimedio con tro la tubercolosi la cantaridina che presa internamente produce sierosa dai •ca pillari de' ren i. dei polmoni e di altri organi, non accompagnata da aumento di p r ession e arteriosa, nè da iperemia o da s trava so sanguigno, se adoperata in piccola àose. L'irr itabilità de' capillari secondo Liebreich è accresciuta nelle malattie locali, ed a umentandola ancora con l'azione della ca ntarid ina, l'e_ss udaz ione sierosa può inlluire sui tessuti tubercolizzati. o s timolando l'attività delle cellule e la nutr izioni', o ucci'dendo i ba cilli col siero effuso. I preparati fi. no ra usati sono il canlaridato d i potassio e di am mi· nislrati ipodermicamente alla dose di 1 a 2 di ecimilligrammi ogni 48 ore.

Riche t ed Hericourt nell'anno decorso hanno d imo strato che ne' co nigli previamente inoculati col bacillo tubercolare, l'evoluzione della tubercolosi può essere arrestata con le susseguenti iniezio ni di siero del sangue de' cani. Contro la inoculazi one di culture mqlto virulenti, il siero ha r ffetlo di differi re lo sviluppo delhi tube rcolosi; su a ppena e . b l .

• J" "ani p r ev"ene lo S\·olgrmeoto della tu erCO OSI spea01ID8 1 - 1. d 1· d" p · · - ntale· i r isultati climct ottenuti neg t ospe a 1 1 artgt ru:n e ' · · 1 d 1· tt..,... d 11 . : che il r imeJio 11gtsce sltmo an o a tvt.... e e 1nJtcano cellule. . d . d. F · la d 11 pr of. Lanne longue JelL\.cca emta 1 r epu n o J"iodurt:meuto fibrinoso come Ull pr OCE.'!'SO dt

1 nea dl'll8 lesione p r opose nell an no desoon a . . l d" . d

· t• 1 · nocuiazione di piccole Jost dt c oruro 1 ztnco, o n e corso . . . d l .,..,.,re .,.li elemenlt anatomtct del tu b e r colo, e destare lS rUer" o r oliferaziune di cellule embr·tonah non solo nel punto la P · · d" t · l' . lìl t •. • 0 ,18 ma a qualche thst a nza ner m Qrn t, e · m 1 ra- ùtmezt , . . . . !el tubercolo con abbondanza dr cellule mtgt•ator•e, le ztone ( . . li secondo Lannclongue dovt•ebbero eset•cttare una fun· fagoc; tica sui bacilli. I tess uti morbosi distrutti dal ztone • . cloruro di zinco sarebbero riassorbili, e _le_ embriO· l. · orrranizzereb ber o con grande raprdtlà tn tessuto fina 1st ,., broso. . ..

E realmen te, iniettando alcune glandole hnfaltche 1 · e la.,ciandone allre senza iniezione, dopo l'es tir paZione co art ,d ""a Lanndon<Yue potè paragonare le due specte dt g ianL e.. - o dole mor bose, e riconoscere n elle inoculate un denso tessuto fibroso ed una solida a derenza con la capsula della giand 1 fu ri petuto coo buoni risultati su 20 af· o a. · d" retti da Jinfoa d enili o no, e s u due ammalati t tubercolosi polmonare ìnie ltan do due goccie di una sol_uz.ione del 10 p. 100 in diYersi punti ci r eosta nti alla glandola Infetta . n creosoto :;covarlo da Reic henbach nel 1830, ed usato come rimedio contro le ma lallie polmonari, ca?Je in fu riabilitato nel i8Ti da Bouchar<l pet• breve tempo, e dtect anni più la r di ebbe una serie di cult?ri in Sommerbrodt, Fra en tzel Bruno, Guttmnnn ed a ltri. E generalmente aml"efficacia del creosoto nel moder&re i processi fermentativi del tratto intestinale, e quindi nel p t·omuovere n ei !"appetito , e migliorarne la d igestione e la nutrizione, e uel promuovel'e la risoluzione e l'assorbime nto de_gl_i essuJati infiammatori secondari. E d'altronde conceptbde la favorevole influenza che esso può esercitat·e disinfettando

liEDICA

e stimolando, allorcht> si riflette ai· · - processi catarrali della mucosa così co muni ne' tisici.

Secondo gli esperimenti di Guttmann il creosoto · l d. 1 000 ' m so.1 su ritarda potentemente lo s,·iJuppo de' baCi lli, ed In soluz1o ne di 1 su 20t)() li sterilizza·completam 1 . r d 1 en e, eg 1 unque ca cola che un g rammo di creosoto messo · . J • IO circo az1one, possa bastare aJia sterilizzaz!one di un polaffetto du Ma una fatale obiezione a que'eduta s e mpucemente teor·ica sorge della recente in,·estlgazione chimica la quale ci an--erte che il creosot · b O IO com waz1one con gli aiLuminoidi del sano-ue non è pi' • • r- U Ull donde la necessita degli esperimenti sugli animali compJUh ultimamente da Trudiau e da Cornet.

Trudea u inoculò nella camera anteriore dell'occhio e nell toracica di quattro conigli una quaqtità eguale di luz10ne dt cultura di bacilli della tubercolosi, indi Conservò

?i conigli come controllo. ed agli altri due fece lniezwn• a gwrni n i di 5 cm . c. d'una soluzione al10 p. 100 dt creosoto i n olio di mandorla. Dal 12· al 13• giorno comparvet'o 1 tubercoli nell'iride tanto ne' conigli tenuti controllo che in quelli trattati col creosoto, l'irite, l'intorb•damento della cornea e le infiammazioni secondarie si manifestarono in tutti e quattro i conigli, i quali &ccecarono dall'occhio iniettato, dopo due mesi furono uccisi, e tutti avevano lesioni tubercolai'i ne' polmoni.

Co rn et inti'Odusse con la sonda gastrica a 7 caYie una dose di creosoto che corrispondesse in peso a quella che sarebbe statA necessaria per amministrare due grammi del rimedio ad un uomo, continuò questa introduzione di creosoto caYie per due mesi. Scorso qnesto tempo, moculo, e costrwse questi animali, ed altrettanti per controllo, a respirare culture pure di bacilli e dopo un tempo che variò da 10 ad 84 giorni tutti questi animali morirono di tubercolosi, od uccisi furono trovati tubercolosi.

Il guaiaco! ottenuto dalla distillazione del creosoto fu sostituito da Sahli nel 188i al creosoto, ed ultimamente' Seifert ed Hoelscher han pt·oposto l'uso del carbonato di guaiaco!

· essere chimicamente puro. che è un sale neutro, che puo b' l .. Odor·e e 5;enza sapore, non produce distur 1 gas rtcl, senza . . . . e nell'intestino si decompone m guaiaco l ed ac1do carbomco Seife 1·t ed Hoelscher sostengono che il <'reosoto ed il o-uaiacol non circolino liberamente nel sangue, e sieno elidai reni :::otto forma di sali di acido etilsolforico: r.he durante l'assorbimen to, il principio atlh•o del creosoto s i combini c,..n a lbuminoidi del sangue, specialmente per l'influenza chP. esercita la molecola di solfo contenuta n el· l'albumina .

E siccome il sangue dei tubercolosi, oltre all'albumina propria contien e altri dagli e dai prodotti de' bacilh, le tox1albumme che ne cler1vano producono la febbre ed i sudori .. 1_1 guaiaco! combinand csi con queste sostanze albummoidi, le renderebbe stabili e non più tossiche, e faciliterebbe l'eliminazion e rlelle toxalbumine già formate .

Fra 6o tubercolosi giacenti in St. Lnke's Hospital sotto le cure dell'autore, egli scelse nel passato inverno 19 ammalati ancora curabili, e li trattò o con la tubercolina di Koch modificata da Hunter, o con le iniezioni di o col creosoto amministrato internamente.

Sette casi di tubercolosi ben constatata furono cu rati con la tuberculocidina, tre per tre mesi, gli allri per due mesi. In due dei primi tre l'e:;ame fisico non rilevò miglioramento nelle condizioni del petto, nel terzo i segni di miglioramento erano ben rileva bili . Dei quattro curati per due mesi, uno non migliorò affatto, due migliorarono sensibilmente, neil'ultimo si potè notare una sosta temporanea della malattia. L'impressione lasciata nell'animo dell'autore dalla giornaliera osservn zione di questi curati, è che la tubercolina di Huntel' agisca· più sulla lesione specifica che sui processi nut ritivi degli infermi.

Pel trattamento col creosoto ed i suoi preparati, si sono scelti quegl'infermi che 'presentavano a prevalenza sintomi attribuili tossica influen za dei pt'odotti de' bacilli, cioè marasmo, sudor i nottur ni ecc Sette casi furono curati con iniezioni sottocula nee di guaia co!, spinte rapidamente alla giornaliera di un grammo, e cinque col creosoto dato Internamente, dalla dose di 1 g rammo a 6. giornalmente.

Iu quattro de· primi i segni fisici della malattia cambiarono poco o nulla, uno di quest1 però guadagnò 6 chilogrammi 111 peso, uno perdè di un chilogramma, un altro 4 uno · . to . ' e r1mas staz1ona r io. l n due di questi la dell'espettorato è cresciuta, negli altri due è di poco d iminuita. Negli altri tre curati, non solo non si notò alcuna influenza del sull e condizioni generali, ma si ebbe un pro gress1vo aggravamento delle lesioni polmonari, benché i su.iori notturni fossero alquanto diminuili. In un infermo che soffr·i va di nefrite c r onicA, fu a vverllto un aumento nell'albumina delle orine appena si giunse alla dose di un grammo d'iniezione di guaiaco!, pe!'cui si sospese il rimedio, e l'albuminuPia diminuì. Tn nessun altro di quelli trattati col guaiaco! o col creosoto si verificarono traccie d'albumina nell'o r ina esaminata ogni due giorni; in uno solo, raggiunta la massima dose di guaiaco!, si videro le orine nerastre come per assorbime11to di acido fenico.

Il rapporto del dott. Ely sull"enumerazione de' bacilli, fa notare l'imperfezione de' metodi sinora in uso per questa operazione, e gli err ori nei quali s'incorre all or chè aumenta la quantità dell'espettorato od il numero d ei bacilli e viceversa, mettendo il rilievo altresì il caso tli assenza totale di bacilli che si verifica di tempo in tempo in ammalati di g rave tubercolosi polmonare. P ur tuttavia ne' casi I I e 1v ne· quali le lesioni e le condizioni generali rimasero sta:rionarie. la quantità de· bacilli diminuì p;randemente; nel caso VII nel l'area delle polmonari era inj!ra ndita e le condizioni generali deteriorate, i bacilli crebbero in numero.

Gl'infermi curati col cteosoto han mostrato un corso p r esso a poco simile a quello dei precedenti. Uno guadagnò in peso un chilop-rammA,. un altro ne perdè duf', i segni fisici rimasero quali erano. Neg li a ltri tre vi fu progressi vo aumento lesioni locali, quantunqu3 mostrassero tolleranza per una dose di creosoto di 6 ai giorno, ma i sudori notturni diminuirono.

MEDICA 134-5 w.

Il carbonato di guaiaco! è stato pure usato, ed oltre il vantaauio detl'esse•·e inodoro e privo di sapore, ha avuto quello di.,;timolar convenientemente rappetito.

Le conclus'oni cliniche tratte dall'autore per queste esperienze sono che il creosoto ed il guaiarol in slcune forme di ti:-:.i po>'sono essere amministrati a grandi dose con piena tolleranza. ma che queste grandi dosi non hanno t1lcun vantaggio sulle piccole; che le iniezioni di guaiaco! non giovano pui tlel creosoto amministrato internamente. che il piccolo beneficio di cui il creosoto è CRpace nella tubercolosi polmonare, può ottenersi con piccole closi, ma con l'uso continuo e È sconfortante il dover notare che da questa lunga serie di studi e di esperienze non si può tl'arre altro risultato positivo, se non cruello fornito dal rapporto del dott. Ely sull'azione germicida del creosoto al di fuo r i dell'organismo. Egli variando di poco gli esper·imenti di Guttm&nn, sostituendo cioè alla tintura alcoolica di creosoto la soluzione acquosa di guaiaco!, costatò che questo impedisce lo svolaimento dei germi della tubercolosi alla dose di 1:3000, t> quin1li può servil·e come disinfettante esterno.

J. Coc:-:CIL,IA:--<. -

Dl1en teria.- (The Boston medical and su r yieal Jou rna l, luglio, 18!>2).

L·autore, in 120 autopsie eseguite al John Hopkins Hospital, ha trovato anatomiche del grosso intestino 34 volte, e da quPste autopsie trae argomento per una rivista generale di tutte quelle lesioni intestinali che vanno solto il nome ctir.ico di disenteria.

Sotto il punto d i ' 'ista anatomico disti ngue tre forme di disenteria, la catarrale o semplice, la difterica e l'amoebica, la quale ultima è caratterizzala non solo dalle differenze anatomiche d eJ:e lesioni, ma anche da una definita etiologia.

La disenteria difterica si riconosce alla presenza di una membrana formata di essudato fibrinoso e di necrosi, c.he ricopre la mucosa del intestino, e che può estendersi anche al Questa membrana comincia a manifestarsi

Xedica 1347

sotto l'apparenza di piccole opache bianco-gt•igie sulla li processo difterico è spesso associato ad ulcerazione, la suppurazione lascia ulceri irregolari sulle aree necrotiche che possono guarit·e, ma possono assumere tale estensione da lasciar appena piccole aree di mucosa intatta, possono c:ere reggiate, a forma di fessure molto profonde, ed alels- tutta la parete intestinale è ispessila e contratta, lo strato . . ..colare è e la soltomucosa converlita m un mutessuto quasi cicatriziale, denso, duro, di colore ardesiaco.

!'Uperficie della mucosa iperemica, strettamente aderenti che non possono esser deterse od asportate senza perdiU: di sostanza, che si pronunciano maggiormente sui rilievi delle fibre muscolari longitudinali e sugli incro'ciamenti di queste con le fibre circolari, lasciando nelle at·eé depresse fra le fibre delle isole di mucosa intatta. Le piccole masse più lardi confluiscono, ricovrono l'intera superficie della mucosa, e tullo l'intestino si com·erte in un denso e rigido tubo poi la membrana neoformata si lacera per fissure dinali e trasverse, lasciando aree di form a irregolare, e di varia grandezza.

In altri casi queste aree hanno poca tendenza a confluire e tutta la mucosa è coverta di piccole chiazze opache di crusca che vi fosse stata sparsa sopra. li processo è più intenso nelle ripiegature dell'intestino, ne' casi acuti l'intestino é iniettato e gonfio, in quelli più miti la mucosa sembra inalterata in tullo, tranne che nelle aree difteriche.

Le sezioni di questa membrana la fanno vedere composta di den->i ammassi di fibrina, di cellule necrotiche e di detriti di nucl e1, che si approfondano più o meno nella mucosa, e talvolla raggiungono la sottomucosa . Alla estremità dell a mer'!lbt·ana, la linea di demarcazione fra la mucosa sana e l'alterata, é se!.{nata dtt una agglomerazione di corpuscoli di pus, e nel materiale necrotico spesso si riconoscon o det r it i di I nuclei cellulari non si colot·ano, e le sttsse sono convertite in ammassi refrangen ti la luce.

La mucosa è iniettata , e fra le sue glandole si scorgono corpuscoli di in quantità variabile; la sottomucosa é parimenti iniettata, r va;;i sono d rlatati, e circondati da una zona d'infiltrazione parvicellulare, e spesso lo strato di fibrina che occupa la sottomucosa assume forma fibrillare simile a quella del connettivo, mentre la fibrina della superficie cotennosa forma un denso reticolo.

Anche dal Ialo peritoneale si può riconoscere l'infiamma· zione al color nero della viscera, all'essudato fibrinoso che tah·olta vi si de!•osi!a, e tal volla anche i follicoli intestinali alterali, ingranditi, ulcerati.

L'infiammazione catarrale della mucosa enterica, secondo Virchow è un accresciuto proces!òo di nutrizione che in leggiero grado si palesa con un·aument&la attività delle cellule secernenti. ed in grado più con la suppurazione che può passare ad ulcerazione. :Ma l'autore osserva che in tal caso la parola catarrale è male scelta, né può egli riconoun'infiammazion e come accresciuta atti vita delle cellule. Nell'enterite catarrale egli ammette un certo numero 4.1 condizion i che forse rappresentano diversi stadi di un medesimo processo.

Io alcuni casi v'è iper emia più o meno intensa, della mucosa, disposta .ad aree o diffusa, possono esservi emorragie puntiformi della mucosa e della sottomucosa, può la mucosa esser più o meno gonfia, scura, grigiastra, coverta di muco· pus, con perdita maggiore o minore d'epitelio.

Al microscopio si vedono le glandole contorte, ripiene di cellule esfoliale, contenenti corpuscoli <li pus, si vede il tessuto interglandolare ispessito, si vede il ra mmollimento e la necrosi della mucosa, il disgregamento e la deformazione degli epiteli, rrùcerazione che talvolta raggiunge la sottomucosa ed anche la tunica muscolare. Fra le glandole di Lieberkiihn v'è un ispessimento iperplaslico del tessuto linfatico, i follicoli solitari sono rigonfi, grigiastri e trasparenti, opachi e biancastri, infiltrati da leucociti e da cellule epitelioitli, denudati d'epitelio e talvolta ulcerati. Questa forma d'enterite può diven ir cronica, il processo di rammollimento e di ulcerazione in tal c aso continua, le ulceri non cicatrizzano, anzi ingrandiscono, e sono circondate da tessuto Ì!-!pessito.

In quanto all'etiol0gi a di queste due forme difterilica e ca-

Rivista

tarrale, la varietà delle lesioni non si presta ad esser rannodata aliA stessa cagione. È probabile che una parte importante nello svolgimento di queste forme infiammative l'abbia la diminuila resistenza del tessuto, e ciò spiegherebbe la frequenza con la quale s'incontra!lO nell'ultimo stadio di varie malattie. Ben poco sappiamo dell'azione de' batteri nella produzione di questa forma. Ziegler ha descritto un piccolo bacillo trovato in un'epidemia di dissenteria, Klebs ne ha descritto un altro, ma entrambi sono stati riconosciuti pel bacillum coli comune, e la stessa !'Orte è toccata al bacillo di Chaoteme!'ise e Vidal, ed i risultati dello studio di Ogata in una recente epidemia d'una provincia del Giappone non definiscono affatto la natura di questa malattia, e dopo tutto, è possibile che il bacillum coli comune diventi patogeno sotto date circostanze, per ché in tutti i casi di disenteria si trova r:on solo sulle lesioni, ma dMtro i tessuti·.

La ter·za forma di disenteria è una malattia definita, cada lesioni anatomiche ben distinte, ed ha un determinato fattore etiologico. L'intestino è sempre molto ispessito, specialmente la sottomucosa, cosparso di noduli circoscritti e ri leva ti, contenenti piccole cavità ripiene di pus viscido e -gelatinoso, che si aprono all'esterno, e che talvolta comunicano fra loro per mezzo di tratti sinuosi ripieni dello stesso materiale purulento .

Mentr·e questi noduli purulenti occupano la sottomucosa, la mucosa è scover·ta. cribrata di ulcerazioni che spesso comunicano con i focolai purulenli della soltomuco sa, la quale è edematosa ed inflltrata per grande estensione, specialmente porzion e :del colon trasverso e nel discendente. Le ulceri si estendono per infiltrazione e rammollimento della sottomucosa, e necrosi della mucosa, ed hanno per fondo il tessuto muscolare che fa da ba rriera all'ulte riore necrobiosi, mentre il connettivo interlìmscolare e sottosieroso subisce un'infiltrazione parvicellulare.

P iù tardi il processo ulcerativo invade anche la tunica muscolare circolare, ne distrugge i vasi, e le placche necroticbe di questa tunica, della mucosa e della muscularis mucosae passano fre quentemente con le feccie. Lo strato periloneale

HEDJCA

,. es"'1·c::ce cade anch'esso in necrosi, si formano aderenze s ISP -v • • • n le viscere circos tantr , o con altre an se rntestmah. cl) r

Queste ulceri possono assumere forme prmClpa r: quelle caratterizzate da infiltrazione cellulare, da rammollimento dt:lla sottornucosa, con piccola apertur'a nella mucosa, e comunicazione con ulceri vicine rnercè piccoli attraverso la sottomucJsa; que lle che rappresen tapo semplici esca,·azioni della sottomucosa ispessita; quelle che hanno orli a piceo e fondo e deterso formato dalla muscolare; quelle infine che perforano l'intestino e producono le ader enze .

Queste diverse forme, gradazioni dello stesso processo ulcerativo a divers a profondità, presentano tutta una dilatazione della glandola della mucosa, ripiene di muco e corpuscoli di pus, con cellule epiteliali rigonfie e torbide, ed alcune di queste glandole formano delle vere cisti per confluenza con le glandole vicine, tapezzale di un epitelio neoformato.

11 tessuto soltomuc oso che circonda le ulceri è iotìllrato di cellule sparse od aggruppate in masse, le cellule del connettivo sono grandi, pallide e rigonfie,. talvolta i nuclei non $i colorano, il tessuto intercellulare perde la sua forma fibrillare, non è più fatto a striscie, ma è chiaro ed omogeneo.

Le amoebe del contenuto intestin ale trovate da Lambl nel t 8.i9 e descritle accuratamente da Losch sotto il nome di amoeba coli in un caso di disenteria cronica remittente della durata di tre anni , furono poi !>ludiate da Kartulis in Egitto, coltivate, e con le culture fu riprodotta la disenteria nei gatti. Osler pel primo in America trovò le amoebe nel contenuto d"un ascesso epatico, e nelle feccie dello stesso paziente.

Le amoebe si trova no più facilmente io quelle piccole masse gelatinose delle feccia, ed il loro numero è proporzionato alla gravità della malattia alla sua estensione, e d allo st.ato di acuzie. Sono mobili, rotonde, fortemente r efrangenti, ed il loro movimento è progr essivo, o retrattile come quello de' pseudopodi. Hanno un diametro di 15 a 25 micro - millimetri, un involucro esterno o mogeneo e levigato, ed un interiore granuloso, refrangen te e vacuolizzato.

Le amoebe si trovano nel tessuto sottomucoso, attorno alle ulceri, ne' linfatici, e qualche volta ne' vasi sanguigni, e la loro presenza coincide col gonfiore, con l'infillr·azione parvicellulare , e col coagulo fibrinoso ne' tessuti; con la scom. par sa de' nuclei del connettivo ci rcolante, e con la fram mentazione de' nuclei . Le lesioni più importanti esse le producono nella soltomucosa, e non g iungono a lla m ucosa che da sotto in sopr·a; nella sollo mucosa infa tti si \·erifica da prim a l'edtma, il coagulo di fib ri na e la necrosi, in seguito :::i lacera la mu cosa, e si produce l'ulcera, e J'infiltramento parvicellulare.

Fra i 37 casi di disente r ia amoebica osservati dall'autore, 7 volte fu riscontrato l'a scesso epatico, che offl'i sempre abbondante l'eperto di amoebe, coincidente col rammollimento e la fusio!'le tessuto, specialmente ne' piccoli e recenti ascessi. I n tre di q ues ti 7casi v'era perforazione del diafra mma ed ascesso polmonare contenent-e amoebe.

Le lesioni prodotte dalle amoebe sono diverse da quelle che possono prod urre i batteri; esse consisto no in necrosi de' tessuti, e fluidificazione del connettivo intercellulare e delle cellule, mentre i batteri di s<•lito a ttaccano i nuclei cellul ari

Q ueste lesioni s on o fr equenti in Egitto, ma l'autore ha potuto r accoglierne molti casi negli Stati Uniti ed il dott. Lafleur ne cita molti occorsi in Europa La cronicità e l'intermittenza sono i caratteri clinici della dis enteria amoebica, l'ispessimenlo e rinfiltrazione della sot tom ucosa ne sono i caratteri a natomic i. Nelle disenterie acute invece, le lesioni sono distintamente difteriche.

Dalle surr•iferite osservazioni l'autore c r ede di poter conc hiuder e che dalle varie inf.ammazioni intestinali ch e rorm ano il carattere anatomico della disenleria, n oi possiamo trarre una forma, distin ta clinicamente ed anato micamente, che é la disenteria amoe bica. Le allre infiammazioni del col on possono prodursi indipendentemente, e possono complicare altre malattie, ma devo no esser legate a cause diveJ•se, ed è per ora impossibile il in esse una lesione rallerislica attribuibile all'azione di una causa determinala. dioica e l'anatomia patologica devono esser principalenle dirette a ricercare se vi sieno altre malattie dovute m . a determinali agenti e tiologici, le cui lesioni anatomiche SI ·n,en(Tano fra le infia mmazioni catarrali e difteriche del r• "' colon. secondo gli di Pfèifl'er, ba!<la la dose di un milligrammo e mezzo di coltura in agar Ji colera inoculata nel ventre, pH uccidere una cavia del medio di 400 grammi e talor·a basta anche una meta di de tta dose per produrne la morte. cavie sottoposte ad esperimento si i seguenti sintomi morbosi. I primi fenomeni d'intossrcazione si manifestano 1 1/'l o 2 ore dopo l'iniezione. Gli di. a ssa i tranquilli e deboli, e si fa presto manifesta anchfl una cer ta rilasciatezza muscolare. Allora comincia pure il calore del cor po ad a bbassars i ra pidamente, l'abbassamento nel r esto ra ggiunge spe sso in un'ora 2- 3• C. Nello stes!'o tempo aumenta la prostrazione de!l'animale; questo giace disle:>o sul ventr e, o dt lato, incapace di sollHarsi di nuo\·o. Le estremità posteriori sono come paralizzate, di tempo in tempo contrazioni fibrillari agitano la m usculatu ra . L'animale diviene del tutto freddo e la temperatura r etto può discendere di sotlo i 30' C. La morte avviene per lo più "1 2. 16 ore dopo l'avvelenamento o dopo 2i Ot'e se la temperatura non discende di sott0 a C.

JUcerche sul colera. - PFEIFFER; BRIEGER. KITASATO e G. K LnlPERER. - (Zeitscrilt (ii. r Hugiene und Int'ectionskrankheiten, ElfLer Band. Drtttes Hefl; Z\volfter Band, Zwei les Hen- Berliner /,lini.w:lte Wochenschrift N. :i 2) .

Se la dose del veleno no n è in quantilà ta le da uccidere l'animale, questo può risorge r e anche dopo la manifeslazioee dei più g ravi fenomeni di avvelen amento . La temperatnra, che forse era discesa a 34• C. comincia lentamente ad elevarsi, l'an imale di viene nuovamente vispo e dopo 21- o r e il quadro morboso tanto allarmante si dilegua, senza ulteri-ori conseguenze.

Se la dose del veleno è minima, invece dell'abbassamento di temperatur·a, si puo un aumento più o meno considerevole sino a 40•.2 C. Gli animali non sembrano malati e dopo poche ore cessa la febbre ed ogni altro sintomo morboso · l vibrioni inoculati nel per ito neo sono , generalmente distrutti dal siero e rarissimamente se ne trova qualchedu no nel sangue. L'animale muore per• avvelenamento e non per infezione.

.Il termometro adunque t• un delicatissimo mezzo diagnoshco che nelle cavie offre un indice molto esatto relativo all'intensi tà della malattia. Pessimo segno è il rapido abbassamento dell a temperatura del corpo.

I fenomeni osservati nelle cavie sono in armonia con quelli che si riscontrano nello stad1o algido del colera umano.

S econdo l'autore, il veleuo è contenuto nella sostanza dei bacilli. Questi inoculati vivi nel peritoneo, dapprima si moltiplicano finché l'aumento del siero trasudato diviene grande abbastanza per impeclir•ne il loro sviluppo e finalmente per distruggerli. Con una serie di esperimenti l'autore riuscì ad uccidere i vibrioni del colera col cloroformro, col thr;mol, disseccando le colture e nello stesso tempo a conservare la sostanza velenosa, che produsse nelle cavie r.cli stessi effetti dei vibrioni vivi, pero in dose tre volte maggiore.

L" alcool assoluto, le soluzioni concentrate di sali neutri, il calore secco decompongono il veleno e formano corpi Ye· lenosi secondar·ì, i quali hanno un'azione fìsioloaica simile . ' ma solamente alla dose di 10 sino a 20 volte maggiore producono lo effetto tossico.

Fra tutte le creature della terra l' uomo è colpito con la massima facilità dal cole ra. Dopo supt'rata la mal attia secondo Koch acquista l'uomo un certo di immunità. Sembra pel'ò che quest' immunita non sia di lunga du rata, poichC non mancano esempi, in cui un uomo, il quale era caduto malato durante un' epidemia, ammalò nuovamente di coler a in un'altra epidemia; ma raramente si racconta per r immunità degli animali furono pure le colture dei vibrioni del colera attenuate con le correnti elettriche.

MEDICA 135:l che un individuo sia caduto due volte malato nella stessa epidemia di colera. . .

Bri eger, Kitasato e Wass ermann fecero svrluppare 1 vibrioni del co lera in un infuso della glandol a timo e ne ottennero colture assai virulenti , che attenuarono riscaldandole per 15 minuti sino alla temperatura di 6:>• C. Con queste colture gli autori eseguirono inoculazioni preventive entro il peritoneo Ji cavie, le quali poi non reagi!'ono più a forti dosi di colture virulente inoculate nel peritoneo. L· immunità si conservò negli animali per circa due mesi. Questo pl'ocesso per ottener·e l'immunità contro il colera e forse anche la guari!done in casi di malattia sviluppata potrebbe trovar utile ap!)licazione anche nell'uomo, mollo più che negli animali si otLien e l'immunità non solo contro coltur e vir.ulente inoculate nel ventre. ma anche contro quelle introdotte per la via dello stomaco.

G. Klemperer ha ottenuto l' immunita negli animali con colture virulente di colera attenuale con l'azione del calore a 40• - 45' - 65• e 70' C. senza l'infuso della lliaudola timo. Egli riuscì pure a rendere immuni le cavie col sier o di sangue di conigli resi artificialmente immuni contro il colera con colture di v1brioni colerigini attenuate col calore.

Con questo processo egli non solo rese immuni le cavie contro le virulente di vibrioni del colera entro il peritoneo, ma anche contro le colture v1rulente introd otte nello stomaco.

Colture di vibrioni di colera in brodo, di un giorno di .sviluppo, all'azione di una corrente cost.ante di 20 milliarnr•ère per 24 ore furono modificate in modo che i vi · brioni furono del tutto uccisi, mentre il veleno fu attenuato per forma che la coltura divenne molto adatta per rendere immuni gli animali. La sua azione divenne simile a quelle delle colture di colera riscaldate per· due ore a iO• C. Tutti gli esperimenti fu1·ono eseguiti con colture di coler?dE':ll'epidemia di Massaua, isolAte dal nostro doti. Pasquale, medico di 1• classe nella R. Marina . C. S.

Medica

L 'ipertermia nell' Inizio della tlsl acuta . - FrESSlNGER.(Jo u r nal d e M éde cine et de Chirurgie, luglio 1892).

Il dottor Fiessinger ha pubblicato alcuni fa t li che m e ttol)o in evidenza una particolarità importante dell'inizio della tisi acuta A più riprese, egli ha osserva to m a lati venuti per consultarlo e che pr esen tavano una temperatura di 40-, i quali avevano falli a piedi vari chilometri e s e ne ritornavano nella stessa g uisa a casa loro. Uno di essi aveva fatto 15 chilometri ed un altro 32 chilome tri. Il pri mo soccombetle tr e mesi dopo, ed il secondo t re setti mane dopo con una tisi a fo rma tifoide.

Un terzo morì dieci g iorni s olamente dopo una marcia dello -stesso g enere.

Nei casi citati, l"in1zio generale era stato insidioso; cefalalgia , inappetenza, una certa stanchezza, una tosse poco freq uente congiunta ad oppressio ne, tali erano i sintomi ehe avevano pre!i'entati l'i n fezione tubercola r e. La violenza dei dolori r enali, la cefalalgia frontale, l'oppres sione, la tinta pallida avrebbero. potuto fat· c redere ad una renale in uuo di questi mal ati, !'e l'assenza di album ina ed i c •·epitii pe rcepiti alla sommita d i un polmon e non avessero immedi atamente data ;a chiave della d1agnosi. È inte ressa nte tener a mente la lieve reazione ch e la febb r e desta nell'inizio d ell a lisi acuta. Il riscon trare individui che, per un trag1tlo di alcu ni chilometri, presentano un'ipertermia considt>re vol e, non costituisce gia un fatto così comune _

Le forme ambu lanti d ella polmonite e d ella febbre tifoidea si osservano eccezionalme nte negli a dulti che presentano una tempèratura elevata. La rarita di questa facolta che p resenta no i tifici di fare una corsa di vari chi lo metri ha permesso a r·riori a Fiessi nger di ri gettar·e la diagn osi d i f<lbb re tifoidea in un tisico ipertermico. il quale aveva flitto 32 chilometri a pied i.

All'occasione, un tale dato potrA quindi g10var·e per decidere tra una tisi a cuta ed una febbre tifoidea.

Anche il dottor Julliard dice di avere due falli simili di forma ambulante della tisi acuta.

11 loro insieme dimostra q uanto si a fondata la dottrin_a oderna dell' infezione. Là o ,-e la scuola tedesca ha altrt:uilo all'i pertermia, essa ha trovato L'assen za di xin e deprimenti il sistema neevoso, sp1ega la calma con cu1 i tisici sopportano l'ipertermiiL .

La conoscenza di questi fatt i è inoltre importan te per li clinico, sapendo che nella tisi a cuta è incompatibile con la fatica di u na lunga mat·cia, il clinico non prenderà pe r uoa sempl ice indi ilposizione gli incomod i di un indiviJuo che affronta c hilometriche consi de revoli

Pleurite latente.- PontN. - (Journal de médeci ne et de chiru rgie, giu gno 18!) 2)

È urJ comune e ben conosciuto ch e la pleurite, quando è accompagn'l la da un versamento abbondante, può passare assolutamente inavvertita.

Un uomo Yenne ricoverato ne l r iparto dell'autore per varii accidenti polmonari certamente tubercolari; e gli ebbe emottisi e le sommita dei polmoni presentavano molto evidenti; ma di più egli presentava un versamento considerevo le che, stan do a ce1·ti dati anamn estici, datava da mollo tetnpo, pr obabil mente d a più mesi, che non pareva lo avesse molestato in alcun modo, e che non era stato riconosciuto fino a quel momento, e che non lo sa rebbe pr obabilm ente stato ancora se a cagione di alcuni sinto mi d'origi ne polmonare sopraggiunt i recentemente non si fosse stati con dotti ad ascoltarlo.

La pleurite infatti può rimaner e la tente e dimorare lungo tempo sconosciuta o per l'assenza totale di sintomi o perché questi sono male interpretati.

Il fatti) seguente è un esempio rimarchevole del p r imo caso. Laség ue ha riferito di essere stato chiamato a soccorrere un collega caduto s enza conosce nza ne lla strada.

Quando egli gi un>'e, si era r im esso ed era in p rocin to di mettersi a tavola . Las?gue l'esaminò ciò non ostante, quanlunr)ue non si lagnasse che di qualche dolore va11:o ds un ce•·to tempo, ed avendolo fa tto sedere per· ascoltarlo, il ma-

4356 Rivista

Ialo cadde morto durante rascoltazione. La morte era stata causata da un versamento enorme che non a,·eva fino allora determinato alcun sintomo.

Vi sono casi nei quali vi ha soltanto una leggiera tosse secca; talvolta an che un po' di disp nea, ma che scompa re completa mente. Potain ha avuto l'occasione di esaminare un malato che presentava solamente alcuni sintomi del tutto estranei alla pleurite: egli a veva ciò nondimeno un versamento enorme che !"esponeva ad una morte improvvisa: g-li si fece immediatamente una puntu r a che diede esito a cinque lilri di liquido.

In cer ti casi anchP- l'err o r e è do,·uto a d un esame molto incompleto del malato. Potain rife risce a c[ uesto r iguardo un fatto molto curiOso. Si tratta di un malato proveniente dal Cairo ed inviato in Germania per fare u na cura ter(nale a riguardo della quale egli doveva consullar·e un'alla auto rità m edica; egli veane di là, dopo consultazione, manda to a Carl sba ci per una affezio ne d i fe gato; là egli fece la s ua cura senza essere malgrado i vivi dolori ch e egli risentiva ; infine qua ndo giu nse a Pari gi, Potain constatò un enorme versamento già purulento, per il quale fu praticato l'emp;ema, ma troppo tardi per impedire la morte.

In altri casi rerrore è causato da un sintomo insolito ch e porta rattenzione in una direzione del tutto diffe ren te.

Una malata venne ricoverata nel riparto di Polain con accessi di febbre intermi tten te s imulanti completamente una fe bbre terzana. Si crede tte pee cJuakhe tempo ad una fe bbre di q uesta natura e nou fu che dopo un esame completo ch e si scoprì una pleurite.

L'a ssoci azione della pleut•ite cou altre affezio ni è un a A" rande causa di difficoltà : ciò accade per esem pio nelle cisti del fegato, nell'aneurisma dell'aorta. Ma deYesi inoltr e tener pr esente che non vi è alcuna malattia infettiva che non possa essere consociata a pleurite: la polmon•te, la tonsillite, il ruruncolo, lo stato puerperale in particolare.

In fi ne, pare che le affezioni delle vie genito-urinari e, più specialmente le ovarili e le salpingiti, in certi casi, agiscano per via riflessa e producano la pleurite. Una donna. rlcove-

MEDICA ·1357 ala per una pleurite lelo"{giera, presentava un aspetto indi:Snte uno stato molto più g-rave che non co mportasse que"ta Je,crgiera pleur ite ed in fatti si potè constatare che la malattia era stata preceduta da distu rbi ute r ini e che esist eva un vivo dolore nella r egione ova rica ; questo era stato il punto di parten za della che, in discorso, fu di poca importanza, ma che rn alcunr cas1 può assumere una reale gravezza.

Da tutti questi fatti cosi dispa r ati si deduce che la pleurite, malattia di cosi facile, può essere causa di grossolani error i e che ogni qualvolta si vede sopr aggiunger e una dispnea anche pocn accentuala o qualche dolo r e insolito, é necessario porta:>e la nostra attenzione da questa parte.

Hivista Chirurgica

L 'Importanza. chirurgica. delle nuove armi da. gùerra .(Dn asche med . W ochens . , e 25, 1892) .

Al 21° congresso della società chirurgica tedesca che in quest'anno si è iniziato colla solenne inaugurazione dell'istit uto Langen beck, alcune sedute pomer idiane furono occupate da ìntel'essantissime conferenze di chirurgia militare.

Una elabora ta memoria venne letta dal dott. Bruns sull'importanza chirurgica delle armi modern e. Ecco i principali :-agionamenti del chirurgo di Tubinga sulrimportante mater ia.

Il cambiamento che più ci deve interessare nelle nuove armi sta nella diminuzrone ùel calrbl'o. Con questa diminuzione il tattico ha ottenuto una traiettoria più diretta, maggior precision e ed una più lunga portata. La velocità è, oltre la maggior poten za balistica, di cui é do tata la nuova polvere 41 principale fatto re dell a forza viva colla quale il proiettile colpisce il bersaglio. Per chè il proiettile, nono"tante il suo

1358 Rivista

poco peso, potesse vincere facilmente la resistenza dell'a ria gli fu data la forma oblunga; infatti la sua lunf!hezza supe ra quattro volte il suo calibro, ed allo scopo di ma11tenerlo in una traiettoria regola re non ostante la sua maggior lunghezza, fu la sua y.:Jocita di rotazione mediante raccorciamento del passo d'elica, e, perché il piombo all'enorme attri to èontro le pareti dell'arma in causa dell'aumentata rotazione, il proiettile fu rivestito di metallo piu resistente come acciaio o rame .

Numerosi esperimenti diedero all'autore i segue nti principali ri!'ultati. - La forza di del proiettile è enormemente aumentata; siccome la sua velocita è maggiore la sua massa invece è diminuila, cosi la sua azione è più limitata al punto materialmente colpito e non si diffonde che poco nè comunica scossa nelle sue vicinanze. In conse- · guenza di ciò il canale delle ferite è t•egolare e cilindrico, e di diametro che appena uguag-lia quello del proiettile. L'effetto esplosivo é diminuito specialmente nei colpi vicini. Gli effetli della maggiore velocit.a che eleva la forza esplosiva restano JliÙ chb compensati da l dim inuito calibro e dalla minore deformazione

Per r iguardo all'a z ione del nuovo pr oiettile ;;ono da distinguersi tre zone:

1• La zona dei colpi vicini (da 300 a 400 metri), la zona dell'azione esplosiva, la quale in·confronto degli antichi proiellili é r istretta. Il eanale delle ferite nei muscoli co r r isponde !lll'incirca al calibro del proiettile e non mostra alcuno stritolamento notevole nélle pareti nè alcuna dilatazio ne imbutiforme nel fo r o d'uscita .

Nelle ferite d.-l pol mo ne mancano parimenti decist fenomeni dell 'azione esplosiva co me pure nelle ferite attraverso l'intestino vuo to. All'incontro i colpi tirati da vicino sul fegato, sulla milza e sui r eni producono estese lacerazioni.

Alle ossa si r endono palesi i fenomepi dell'azione esplosenza però acquistare t[ uell'inten sità che era pr op r ia d6i vecchi proiettili.

I .colpi vicini spiegano maggiormente quest'a zione sul

CHlRU IIGlCA

1359 cranio che vien .!'atlurato comminulivamente in tutte le direzioni;

2• La zona dei colpi a medi a distanza (400-500 m etl'i). I fdnoroeni esplosivi si palesano ancora in questa zona soltan to nelle ferite del cranio. Perciò le ferite sono meno estese ed associate a poca lacerazione. Nelle ossa spugnose ed alle e!'= tremità epiflsar ie delle os!'=a cilindriche le scheggia sono poco estese e spesso si manifestano fori e solchi senza abolizione della continuità. Ve ramente nella diafis i delle ossa lunghe si pr oducono an cora frattur e ma le schegl!i e sono più grandi, più r egolari, in coonessi9ne col periostio e non molto spostate;

3' La zona dei colpi a g randi distanze (800- 1200 metri). 1 proiettili producono fori netti, can ali stretti e lisci. Le ferìt-e d'entrata e d'uscita della pelle diventan o coll'aumento della più piccole. Le ferile d'ingresso sono rotonde di 5 mm., q uelle d'uscita (una semplice fes!'ura di 6-9 mm.) sono spesso così poco visibili che si stenta a scoprirle. Le ossa pr esentano più piccol e scheggia, talvolta anzi dei semplici fori , ma al di là di questa zona. c ioé da 1200 a 1300 metri, te oss ee perdono una parte del loro carattere benigno e sono anzi associate a scheggiamento piil. esteso che coi proiettili antichi la cui forza viva su questa zona è quasi Il proiettile ste sso attra verso le parti molli ed alle ossa spugnose non subisce mai deformazione. Soltanto nei colpi vi\'i sulle diatìsi delle ossa lunghe e sul mascellar e inferiore si to rce un po' punta e qual che volta si sbuccia la parte anteriore e solta nto in casi eccezionali viene esportato il mantello c o mpletamente in modo da frammentarsi minutamente il piombo da esso contenuto. L'arr-esto del proi et.lile nel corpo non si osserva qua;;i mai fino a 1800 metri; però possono nella ferila altri cor pi estranei penetr ati col pr oiettile. Ma se pt•ima di colpire il corpo i proiettili attraversano un'armatura di difesa oppure si urtano in pi etre, muri od a ltri ostacoli, allora l'a pice lacera to e contorto del mantello ed i framme nti del piombo producono ferite irregola r issime e spesso s i arrestano fra i tessuti stracciati.

CHIRURGIC.._ 1361

In conseguenza della loro enorme forza di peneLrazione proiettil i ri,·estiti possono l"uperare la resistenza del umano contr·o distanze maggior·i e quindi produrre lesioni pericolose e mortali; e specialmente le del basso ventre a tali distanze possono assumere carattere assai più grave che cogli antichi proiettili. La zona dei colpi morta li per la nuova IH'ma lunga quanto la pot·tata dell'arma. quindi da :3 a 4000 metri. Se poi, in forza di questo fatto, il numero dei morti e dei feriti gravi in confr·onto dei leggeri verr à ad aumentare nt>ssuno per ora lo può sapere. Forse questa differenza sravore,·ole da imputat•si alla nuova arma, la quale è adatta per i tiri a grandi distanze verrà comdal fatto che le lesioni dei colpi vicini coi loro esiziali efletti esplosivi diventeranno più rare, poiché il fuoco s i aprirà a dis!anze molto maggiori che non si é fatto l':ino ad ora, diventerà pure decisivo a quelle distanze mentt·e i combattimenti ,.,icini, in causa del fuoco più accelerato, non potr·anno durare che brevis s imo tempo .

Per riguardo all'influenza delle nuove armi sul decorso e trattamento curati vo delle ferite, sembra, da quanto si è detto, che le ferite nella loro granrle maggioranza debbano prestarsi all'antisepsi primaria attuaw colla occlusione antisettica, a ciò si aggiu!lga che i proietlili non si soffermeranno che assai di raro e quindi saranno escluse le esplorazioni, le estrazioni e simili atti operativi che per sé stessi sono pericolosi alle ferite perchè ne favo r1scono l'infezione .

Il compito del primo soccorso sarà di applicare lu mediz ione p ro lE>ttiva antisettica 1:1! maggior numet·o possibile di ferile e il più sollecitamen te possibile. L'opera del chirurgo incommcia al posto di medicazione. Il lavoro a quel posto aumenterà in ragione della quantità dei feriti, ma per certi riguardi esso sarà prù facile.

Già la diagnosi è semplificata dal fatto che il proiettile nei corpo non :o.offre ma percor·r·e la sua via direttamente, cosicché il canale dt-lla ferita è rappresentato da una linea r etta che unisce i rlue fori d'entrata e di uscita e perciò possiamo più facilmente giudicare sull'entità e for ma di lesione di un organo . Essendo rari i canali ciechi, non a,·remo da occuparci che raramente di esplorazioni e di estrazione. i quali atti operatiYi facevano spendere mollo tempo. Anche le altre operazioni potranno d'ora innanzi es;:ere limitate ai casi in cui vi sia minaccia dì morte perché relfetto prott-llivo della medicazione antisettica permetter·a il trasporto alcun danno dei feriti all'ospeilale da campo. La parte dei feriti non abbi sognera che di una disinfeziorhl cste r ·ore e dell'occlusione delle ferite mediante antisettico od asettico del quale è provveduto l'esercito in guerr·a.

Conchiude il disse renle dichiarando di non approvare la proposta tli Lanflenbuch di affida r e la cnra dei ferili legaerr sul campo di battaglia ai porta-feriti ai quali secondo proposta spetterebbe il compilo di praticare la chiusura ermetica deìla ferita col cerotto adesivo o colla sutura. Siccome la chiu sura della ferita non sarebbe applicabile che ai feriti leggeri, si dovrebbe pretendere che i profani all'arte sapesse ro disti nguere una ferita Je::rl!era da una grave, mentre tale distinzione alle YOlle è difficile per !o stesso medico. Ma il principio dell'assoluta chiusura delle feriie in è giustificato per le lesioni leggerissime; ma la maggiora nza clelle ferite in guerra non appartiene a q uesta categoria.

Alla lettura di Bruns fecero seguito alcune altre sullo ste:::so araomento, delle quali più intet·essante fu quella di Messnet' di ;\Ionaco.

Il professa r Messner comunica il ri su ltato delle sue esperienze diretto a ùeterminare se il proiettile s ia sterilizzato qnanùo abbandona l'arma oppure se Psso possiede la capacitil di distruggere germi che incontra nel colpire un bersaglio. A tale scopo si tirò sopra scatole di latta che pre via· mente erano state r iempite di gelatina di Koch e sterilizzate e l" i osservò poi se nel canale pratica tosi dal proiettile attraqnello materia si erano sviluppati batteri. Questi esperime nti di tir·o furono in più maniere vat•iati; infatti .:\iessner tirò 1• con proiettile non infetio sopra scatole sterilizzate; 2' con pr oiett ile infetto sopra scatole stet•ilizzate; 3' con pro ieltii P. non inft\Lto sopra scatole ste rilizzate che sopra il coperchio di pergamena portavano un rivestimento di flanella il quale in una scatola era infetto con culture di stafilococco, in un"altra con culture di pus Yerde, in una terza C()n culture di stafllococco prodigioso; con analoghe culture furono infettati i relativi proiettili. Il risultato fu che nelle scatole sulle quali fu tirato il rolpo con proiettile infetto si svilupparono regolarmente le colture nella gelatina con tenutavi, cioè nel canale faLLo dal proiettile e quelle culture e rano identiche a quelle con cui si era infellato ti pr oiettile. Nelle scatole provviste di rivestilJ!.ento di flanella infetta, il proiettile precedentemente sterilizzato, attraver·sando quello strato s'infettò e si fece un canale nella gelatina in c ui si svilupparono poi le stesse culture della flanella . Nelle scatole di latta chiuse colpite da proiettile non infetto non s i sviluppò alcuna coltura, tranne che dei micr·organismi indifferenti dell'aria atmosfe!'ica. Il riscaldamento che subisce il proiettile ·nella sua corsa, non sa rebbe adunque capace di anni entare i batteri che vi aderissero e nemmeno di imoedire la loro propagazione. ·

SEYDEL. - Sarooma in una frattura per colpo d 'arma da fuoco . - (Centralblatt .fur Chir., K. 32, 1892).

Il dottor Krevet ·nell"anno 1888 ha pubblicato nella rivista medico - militare tedesca un caso in cui da 15 anni, in guito a ferita d'arma da fuoco del torace, s i era sviluppato un neoplasma sa rcomatoso intorno al proiettile arrestatos i nella ferita. Ors, al 21 ' congresso della societa chirurgica tedesca, Seydel di Monaco presentò un preparato proveniente da un caso enalogo a quello del dottor Krevet.

L'indi vi duo dal quale proviene il preparato riportò nel 1870 alla battaglia di S edan una frattura comminutiva della coscia destra.

La ferita guari lasciando dietro a sii una fistola che continuamente su ppurava. dello scorso anno il paziente osservò farsi intorno alla fistol a una intumescenza, nell'ottobre il tumore aYeva raggi unto il volume della testa di un uomo. - Fu praticata !"amputazione dell'ar to. - Se-

Chirurgica 1363

zionato il tumore, si trovò nel mezzo del medesimo, delle scheggie ossee ed il proieltile. È bensì cJsa nota che un c11 rcinoma si puo svilupp11re in un canale fistoloso, che i sarcomi possono aver origine da traumi; tuttavia avviene di rado che il loro punto di parte nza sia un permanentP- stato irritati,·o.

Ami g da li te l ao unare cronica. - GAMPERT. - ( Journal d e Médeàne et de Chi r u rgie, maggio 1 92).

Gampert des cri ve sotto nome un'infiammazione cronica delle amigdale causata e manteuuta dall' a ccumulo nelle lacune dr masse caseose, nella cui composizione entrano g li elementi normali (cellule desquamate, leucociti) ed elementi anormali (microbi, ecc.). Siccome questa distensione delle lacune a,·viene m olto lentamente, l'affezione può rimanel'e latente per lungo tempo; essa si manifesta in seguito coi suoi sintomi, che si osservano principalmente nella deglutizione, nella respirazione e nella fonazione.

La deglut ;zione é disturbata soprattutto dalla sali va ed i malati avvertono sen$azioni dolorose molto va rie risiedenti speci almente in corrispondenza dell"osso ioide; soventi anche compare un dolore nell"orecchio corrispond ente che si accentua a ciascuna deglutizione.

I mal_ali hanno spesso accessi molto dolorosi, soprattu tto al mattrno nell'alzarsi; essi espello"no talvolta anche piccoli grumi di odore fetido, ciò che loro produce un sollievo per qualche gio r no.

L'al ito é soventi fetiJo per l'accu mulo di quei prodotti caseosi nelle lacune della tonsilla.

Infine si posson o avere modifìcazioni importanti della voce: una PI'Onta stanchez za, la raucedine, l'impossibilita di emetter<! una nota alta, fenomeni che potrebbero far pensare ad una lesione del laringe.

E;;:aminando la gola, si possono vedere le tonsille ora grossE', ora piccole.

Nel primo caso, esse fanno sporgenza nella faringe e presentano numerosi orifìci follicolari, dai quali sortono masse biancastre. Esse sono ingrossate dalle masse accumulate nelle lacune, ma non vi ha vera ipertrofia del tessuto adenoide. Se con un uncin etto si va a fru gaccltiar·e nell e critte, si penetra in cavit.a molto s paziose, molto a nrrattuose, con diverticoli in tutti i sens i. E ;;:se comunicano soventi fra loro pe r modo che l'estremità dell'uncino es ce da un altro orifìcio. metodi curati,·i d elle fistole anali sono numerosi, applicazioni topiche più. o meno i r ritanti o caustiche, eù int erv en ti chirurgici svariatissimi. Ora si ammette la sup eriorità

Quando le tonsille sono piccole, esse non sono meno alteral t>, ma gli orifÌ7i delle lacune sono più diffic ili a tro,•are.

Contro questa all't'lione si possono praticare la tonsillotomia o l'igni!)untura. Ma la tonsillotomia, in 11ueste condizioni, è sovcnti l'eguita da emorragie. Quanto all'ignip untura, essa ha l'inconveniente Ji non apri r e sufficientemente le lacune che r icltiudouo i p1·odotti caseosi. Gamp<>rt propone di usare la (Ji sciss ione, mezzo facile ad util izzare e per• il quale neces sitano solo alcune sedute. Si deve, con un uncinetto smussato, ce rcare il punto dolente della tonsilla e penetrare successivamon te nelle diver·se c r itle e dopo aver fatto uscire la punta dell'uncinetto, per modo da comprendere un ponte di tessuto nella sua concavilù, lo si rompe con una trazione più o meno rorte. Si apr•ono piu cl'ipte in untJ. sola seduta. poi si lascia ri posare il malato. quantunque l'operazione sia poco doloroBa. Si ricomincia .-lopo una settimana e bastano crnque sedute od anche meno. :\l otto sp esso, fin dalla prima il sollievo 1., immediato ed i malati sono sorpresi di vedersi liberati in un momento di una molestia che durava da molto tempo. Per e ' ·itare che le critle si richiudano colle ad e renze, si può, Jopo la discissione, pennellare le superfici san t:ui nanti con una tintura di iodo glicermata.

Con.s ldera.zioni sul trattamento delle 1lstole a.na.lt , del dcJtl. LOBET. - (Reoue de Chi r urgie, N. ti, 18!-!2).

CHIRC Rf.ICA 136:.> d el trattamento opera torio, anche nelle fistole tubercolari, dando la preferenza a ll'incisione. nic!lct pratiC8Y8 l'escisione delle piCCOle fistole, e la spaC· catura con dissezione delle callosità in quelle più estese. Chas,;aign ac proponeYa il suo schiacciator t>, e Silvestri immaginò la legatura elastica ad evitare le emo rragie e r infezione purulenta; altri metodi di schiacciamento, di legatura o di cauterizzaz ione fu r ono inventati a questo scopo. Ma oramai l'antis e psi ci permette di evitare r infezionE>. e anche le e morl'agie non sono più. da teme re.

In tutti processi la piag"a rimane a pe rta e Ja cicatrice si ottiene per g ranulazione dal fondo alla periferia: cura qu esta che dura cinque, sei e più settimane e che, oltre alle complicazioni possibili delle lascia non di rado incontinem:a dei gas e delle fe ci consecutiva alla sezione dello sfì n te re.

Pel' rimedia re a questi g ravi inconvenienti si tf'ntò la sutura delle super fici preventivamente raschiate, perfeziona·mento proposto ed eseguito pel primo da Venks di Chicago.

Recentem en te Langs a Nuova- York e Quen u i n Francia lo praticarono con s uccesso .

L'Autore dal 1888 tratta le fistole anali colla riun ione immediata e ne ottenn e i migliori risultati, che dimostr•a con tavole e storie cliniche comparative tra i casi curati con ({ •lesto metodo e quelli curati diversamente: e descrive il processo oper ativo da lui seguito :

Amministrazione di un purgante il giorno antecedente e di un clistere il giorno dell'opera zione, cloroformizzazione, toeletta e disinfezione della pa rte: quindi, introdotto nel retto uno speculu m di Sims, e riconosciuto l'or !ficio interno della fist ola, o forata la mucosa rettale nelle fisto le cieche ester ne, inci de sulla son da tutto il tragitto e gli scollamenli eh(> possono esistere. Quindi , con cucchiaio tagliente, e seguisce un diligente r a schiamento di tutto il tess uto fibroso o fungoso, lava abbondantemente con soluzione borica al 4 per 100, e pratica la sutura con fili d'argento 1 di ca tgut, o di crine di F irenze: questo é il tempo più delicato dell'operazione.

CHIRl!RGICA ·1367

La piaga rappresenta un angolo diedro a facci e triango lari, il cui spigolo corrisponde al tragino e le alla superficie dt sezione.

Con un ago curvo s'inizia 1'<1pplicazione dei fili nel punto più allo della piaga, introducendo l'ago nella mucosa rettale a facendolo scivolare nello dei tessuti, parallellamente alla superficie cruenta, da destra a sinistra, e facendolo risorli r e dalla muco òa rettale dell"altro Ialo del taglio. Così praticando i puntt !"uno dopo !"alt ro, i fìli rimangono visibili nel loro punto .d'entrata e d'uscita delle due faccie: ed essi vengono allora attorcigliati, o annodati l'uno dopo l'altro principiando dal più allo Un punto speciale ravvicina le fibre dello sfintere esterno, e la sutura de lla pelle con qualche punto superficiale con crine di Firenze.

Finita la sutu.ra, è lavato largamente, qui nd i tamponalCI con garza ali' iodoformio. Al malato s i procura una costipazione at•tifìciale con oppio ed un· regime dietetico aiJpt•opriato. Al setlimo giorno si dà un purgante salino ed un clistere, e l'indomani si tolgono i fili, poi il malato riprende gradatamente il suo regime abituale.

Dalle tavole comparative recate risulta che eon questo metodo la cura dura in media 15 giorni, mentre col solo sbriglia mento è di 45 giorni: esso .non da luogo a incon tinenza, stante la r iunione per p r ima intenzione de lla piaga dello sfintere, e sopprime immediatamente una superficie suppura nte abbastanza e stesa.

Congresso fraacese di chiru rgia, VI sezione . - REBLAI;B.

- (Reoue de Chi r u r gie, N. 5, aprile 1892).

Dopo la r elazione e discussioni r elative, intomo alle questioni messe a ll'ordine del giorno e di cui si è gili f!itto uu breve riassunto, una qua ntita notevole di questioni dioe r s e venne tra ttata, riferibilì alla chirurgia genPrale, e relative alla patologia e te r apeu tica generale, al capo e alla .faccia, al collo e t r onco, all'apparecchio digestivo, urinario, e genitale, ed a lle memu r a. Sarebbe impossibi le ri ferit·e, pe r quanto sommariamente, su tutti i lavori presentati, su ·lutti r Sulle atrofie ossee sincomatiche di neuriti trau -

. 1 • lli importanti riportati, sulle discussioni cui diedero luogo: l 8 d . ci ad un indicativo delle e fatti piu importanti e che possano a,·ere una athnenza dtella colla chirurgia militare.

- Le ne ,•riti, a lungo all'osservazione per la , ariabililà dei loro sintomi. sono ora dimostrate in quasi tutte le fratture e lussazioni antiche mal e in molte ulceri croniche. Chiama !"attenzione su una ne,-rtle traumatica spesso scon osciuta: Jopo un traumatismo in apparenza poco grave alla spalla od all'anca il dolentP., piìt o meno freddo e bluastro: a prtma vtsta nulla di Apparente: si potrebbe c redere ud una simulazio ne: ma se !=<i esamina restremila del membro vi si constala un'atrofia manifesta rare che le lesioni della man o o del piede dieno luogo di prefe r enza alla nevrite ascèndente, quelle dell'anca, della spalla, delle gran di articolaz ioni alla nevrite discendente.

:\Jotv vide l'atrofia del p iede in lunghezza raggiu ngere tre in s eguito a frattura del collo del femore, e svolrapidame nte, in due mesi, in una doppia frattura rli l!amba .

Le nevr.ti guariscono soventi: ma non si può a ncora al pre->-ente dichiarare se l' a trofia. ossea pure scompaia. in questi casi.

1 osserva ti dal Moty erano tutti d i soldati i vent anni, quind1 dopo che le epifisi del piede si erano saldate. .Nè 1·isult.a che !"ufficio della cartilagine d·accrescimenlo non cessa dopo la sua saldatura è che trasmette alla t't'gione ossea che occupava le sue funzioni osteo- plastiche. Traztamento delle pseurlo - art icolcuioni. - Il trallamento delle articolazioni m obili, fluttuanti è limitato finora all'immobilizzazi one con apparecch i ortopedici: i me· todi chirur gici, come l'arlrodesi s011 0 incerti. Montaz r icostituisce l'articolazione sostituendo i legamenti normali con fili di fet ·ro . sù una pseudo-artrosi consecutiva a resedone del gomito che aveva suppu rato eg li tagliò a punta !',estr emità inferiore dell'o m ero, ed escise un cuneo n,ella lesta

(;HIRUilfdCA

del cubito pe1· modo che le d ue ossa potesser o reciprocamente sonapporsi: passò in seguito un filo di ferro di 2 milli lfletri di diametro quale perno ne lle estremità articolari incuneatt>, annojò tl tilo alla faccia posteriore. e suturò le le parti molli al disopra. Immobi lizzazione per un mese, poi m ovi menti comunicati: si ebbe la riunione primitiva e dopo quattro anni dall'operaz ione il malato fl etta ed estende ra,·ambraccio con una ce!'ta forze, e si sen·e del membro in mod o soddisfacentissimo.

LANNELuNGUE. Del metodo selerogeno nell e osteo-artriti tube rcolari. - L'autore divise i fatti in tre cl&ssi diverse : tubercolosi non aperte e non suppurate: tubercolosi non ma suppurate: e tubèrcolosi aperte. A ciascuno di questi tre stati corrisponde clinicamente un nuovo passo della malattia, ed una maggior gravi là di pronostico.

Il metodo scl er ogeno raggiunge lo scopo di agire direttamente sui tessuti s!.essi tubercolari. Esso c1•ea attorno al neoplasma un terreno spe cia le, composto di numerosissimi elementi embrionali, che non tardano a format•e una trama fìbrosa che include il tessuto malato: fo rma , cioè, un tessuto lardaceo; in cui i ,·asi sanguigni sono otturati o ristretti, i linfatici mancano, e quindi poco proprio alla dtffusione del bacillo e dei suoi prodotti topici, e la cui conseguenza é la successiva trasformazione del neoplasma tubercolare medesimo in tessuto fìbr·oso.

In riassunto, durante la prima fase, cioè prima del rammollimento e dellasuppurazione, le tubercolosi delle membra devono guarire col metodo sci erogeno tra uno e alcuni mesi; le alterazioni ossee esigeranno talvolta una operazione complementare. Per· le più avanzate, suppurate od aperte, il trattamento, associato pure alle opeeazioni necessarie, sara continuato senza interruzione fino a guarigione definitiva: mentre si avverano le trasformazio ni locali, i prodotti tossici del bacillo cessano di essere assorbili, e la salute geu e rale del soggetto migliora, ritorna l'appetito, aumenta il peso.

Co1mRAY a questo proposito dice che il metodo sci erogeno può essere applicato ai tumori maligni. Colla più grande riserva, fondandosi su due casi di linfo-adenoma maligno ge- neralizzato ed un caso dr cancro, egli crede poter affermare che ,_i può, almeno pe r più mesi, diminuire il volume di taJuni di que;::li tumori ed arrestarne lo sviluppo. riferisco un di frattu ra obliqua delle due ossa della gamba con fuoruscita dei framm(mti: la gamba era atrofica ed il ginocchio anchilosato in seguito ad artrite tubercol a re dell'infanzia, guarita. Dopo cinque mesi non essend<)\'i indizio di con solidamento, si iniettò 1,25 della soluzione di cloruro di zinco a lt10, sul la faccia esterna e posteriore della libia e nell'intervallo dei frammenti: si ebbe dolore vi,·o. diffuso fino alle dit.a. ).ia dopo 15 giorni d'immobilizzazione la gonfiezza è scomparsa, la frattura circon · dat.a. da un callo già sol ido, ed un mese dopo la consolidazione è completa e il malato cammina.

PotRIER . - Chirurgia del cervello.- Riferisce, tra altri casi, quello di un giovine che, tiratosi un colpo di revolver alla tempia destra, presenta coma, contrattura, epilessia jacksoniana respirazione Cheyne-Slokes. Si pensa ad una emorrogia intraven tricolare e si pratica immediatamente una larga trapanazione: penetrando col dito nel ventricolo sini::;tro ne esce misto a liquido cefalo-rach ideo: si avverte una durezza profonda, e introducendo rasente al dito una pinza emostatica si estrae il proiettile.

Poirier pensa che si deve abbandonare il ll'apano per lo scalpello ed il martello. L'esistenza di tensione intra- cerebrale non indica sempre la presenza di un tumore. L'ernia del cervello dopo la tr apanazione dipende non dal tr&.umatismo. ma dalla circolazi one cerebrale, ed è costante: insiste ancora sulla utilità del drenaggio e sul pericolo della . riappl icazione della r otella ossea .

TACHARD. - Cura della pleu rite purulenta col sifone e il metodo dell'aspira::ione continua. - Questa cura designata all'estero col nom e di d i Bulau, fu preconizzato dal Tachard, ne presentò il primo caso, guarito, alla societa di chirurgia fin dal 1874.

Il manuale operatorio è semplicissimo: due tubi di caucciù di 4 mm. di calibro e lunghi m. 1,50 quello escretore e m. 1 l'altro per lavatura; puntura esplorati va con siringa

CIJIRURGICA 13il

di Pravaz, poi, senza ritirare l'ago, pleur·otomia di :3 cent. la massimo; si introducono i due tubi fissati insieme e muniti di rubinetto te rminale e si fissano col collodio alla parete toracica: aperto in permanenza il tubo evacuatore in un recipi ente graduato posto sotto il letto; si fanno le lavature antisettiche aprendo il rubinetto del tubo di lavaggio in un recipiente posto a capo del letto; la lavatura è perfetta.

DEL AGEXIÉRE. - Pn.eumatomia par..iale pe r polmonare. - In un uomo di 37 anni, diagnosticato un ascesso polmonare sop1·adiaframmatico, e fatta la cloroformizzazione in decubito laterale destro, si incise sulla nona costa incurvando il taglio ai due capi) per circa 40 centimetri. poi si fa la resezione sottoperiostea della nona, ottava e tima costa, dal loro anp-olo poster·iore fino all' ar·ticolazione condro -costale; poi si apre la pleura per J4 centimetri nei solco della nona costa, e si entr a nel focolaio che contiene ci rca 500 gr. di pus e detriti nerastl'i infètli, e che è limitato in basso dal diafr·amma, io a tto dal lobo inferiore cangrenato. le parti cangrenate sono esportate con pinze e forbici: ne risulta una ca\'ità del volume del pugno che è accuratamente disinfettata . Un primo drenaggio è posto nella cavi tà un secondo nella cavilli pleurica : la pleut'a è rmchJUsa su questi drenaggi, e il vasto lembo laneo sutura to I drenaggi furo no soppressi dopo un mese e IH guarigione fu completa e perfetta dopo sei settimane: l all_a tecnica operatoria, Richelol osser,•a che egli non ! apo neurosi del g ran de obliquo per mettere a nudo Il Li'agitto inguinale, per obliterare il quale, dopo dissecato e re;:.ecato il sacco e· re:::pinto il peduncolo profonegii introduce l'indice sinistro il più

RrcH ELOT. - Ris ultati r emoti della cu r a radica le delle - benignita di questa cu ra si conferma sempre megho : g1a fin dal 1888, su 138 operazioui non ebbe che due morti: 62 tra operati fu rono rivisti, e tra questi si il r ecrd1ve; Jl che dà la stessa propo rzione di quella pubblicata da Lucas Campionniére.

111 alto poss1blle uell1nteroo del canale, quindi colra"'o di Rever·din merte tte o quattro fili .-li C!Jlgut pe;pen - dicolarmeute a l tragitto, serrando i quali riduce il canale a l posto str ettamente necessario pel del cordone.

- Utilità dell'elettro-terapia nell e oarie forme di ir.con.tinen:za d'u rina. - In modo generale il trattamento consisteva nel produrre urli faraJici od una azione tetanica sul collo dell a vo::scica porzione dell'uretra · cor• un ele llrode olivarc portatovi a contatto mentre un altro elettrorle a palla od a plucca umide era applicalo sull'addome c sul per·ineo. Se esisteva complicanza di sintomi generali del sistema nervoso si univa a questa cura l'azione intravescicale vol taica con intensità dai 40 ai 100 milliampères.

I risultati ottenuti, favorevoli:;simi, mostrano l'utilità del melodo, e specialmente della fal'adizzazione diretta della porzione

Dopo parecchie relazioni di cistotomie soprapubiche e Ji resezioni pa1•ziali e totali d ell 'uretra.

- Sulla uretro r ajliL sen:za restringimento consecutivo, riferisce il caso di un soldato che biciclo cade a ca Yalcioni sul cerchio della ruota postel'iore: dolore poco vrvo !òenza ematuria, senza r itenzione, che si manifesta però dopo due giorni e richiede un cateterismo giornaliel'O: al 7° insorge un flemmone urinoso. FAttane l'inçisione si scopre una larga ca vità, i corpi cavernosi sani, il buiLu r otlo alla sua parte mediana, l'uretra denudata pel' due centi metri con due rotture irregolari. Sutura e son da in pt!t'manenza; ma all'8" giomo si imbratta la piaga con materie fecali, per cui si dovette recidere i punti di sutura, ed al della piaga apparve l'uretra J·otta coi due capi star.cati fra loro per una. distanza di 1 centimetro e mezzo:. si lasciò granular e la piaga, qu indi si fece una sutur-a secondaria. comprendendo nei fili molto tessuto e la mucosa : catetere a permanenza per dieci gior-ni. Dopo questo tempo il ma lato comincia ad o r in&ro da solo, per 15 giomi qualche goccia passò per la fìstola perineale, qualche filo di sutura fu elim inalo, poi la fistola guarì, l'uretra n0n si è relratta e Yi $i passa con faci lità il X. 40 della serie di e la parete si mantiene a ssai morbida ed elastica.

SA YAt.:X. -Risu ltati remoLi della dioulsio1.e progressico,.. -

I risulta ti r emoti, come gli imm eJiali della dl\·ulsione progr·essiva provano che essa é l'operazion e di elezi one nella cura d'eì r estrin g imenti ribelli Alla dil atazione, fatta eccezione per una sola varietà, quella dei res tri ngim en t i CO$Ì detti elastici.

J A :"ET - Scelta degl: antis et ti ci nella cura della bll!n.o rr agia . - Distingue nella blenorragia cinque fa"i: t• fa$ e primitiva con gonococchi: :20 gonococcl•ì c:omplicati ad infez ioni secondar·ìe precoci : 3' scomparsi i gonocchi res tando le infezioni secondarie p re coci; 4° fase asetlìca; 5o fase di infez ioni secondarie tardi Ye.

Ogni volla che esiste il gonococco nella blenorragia bi$0gna r icorrere al perm angana to di potassa: 4 a 6 lavature di una soluzione variante d a 1]1 000 ad 114000 bastan o a fat•lo scom parire ; per accertar·si della sco mpaesa si pratica una piccola inie<:ione nell'uretra cou solu;,:io ne di nitrato d'arg ento ad 1 p. 100; se restan o gonococchi, i giorn i successi vi pull ul ano con intensi tà.

:-lelle blenorragie in cui i gonococchi s pa r ir·ono ma rimangono microbi secondari si deve scegliere il sublimato in soluz ione da l a 20000 fino ad 1110000.

Se , resa asetlil!a l' uretra, lo scolo per siste per lesio ni anatomiche dell"ueett'a stessa, o altera zioni chimiche de ll e urine si ricorre al nitrato d'argento da 112000 ad 1roOO nelle zionì ab bondanti, ov ver·o da 11100 ad 1130 qn9n do nelle urine chiare non si trova che qualche filamento .

Ottenuta la gua r igione bi<'ogna guar darsi dalle infez ioni secondarie tardive, a lle quali per' molli mesi oersiste una gra nde predisposizion e . ·

CHIIICRGICA co>s<;a la paralisi, rito r nano i movimenti qna$i al completo : persi ste solo una leggie ra atrofia. cecr. - Sutura della r otrlla. - L'autore riferisce sul pro· cesso rl a lui impiega to pe r fare la sutura della rotuiA , e che consis te nell'olt r ove rs<:lre tutlll la rotula diagonalm ente : proche Ila il Ya ntaggio di essere applicabile a lutti i ra>'i, di combinare la ::ua azione sul margine supFriore come su , uello in:"eriore d lro "so, di ris tabil ire la rotula in tutta la e oi dete r mina r e una unione permanente e 6 s sai for te dei frammenti. Il p r ocesso fu applicato 13 volte con pieno risultato.

OtL!ER. - Rl1sezione del uinocchio , ed importanza della S!twra o.< se a /'e r fa - Si 0ccupa delle indicazioni e del manuale della rese<:ione del ginocchi o : nella tubercolosi o::; teo-articolare tanto ,·aria nella sua e'"oluzione occorre seguire a lungo il malat o pe r fare una diagnosi completa. i risu ltati della resezion c si distinguere se é operato p rima o du r ante la suppurazwne: nel primo caso i risultati son sempre britlanti, nel seco ndo , 00 frequenti 1.!li in;:;nccessi, ma non devesi perciò abb an do118,·e roper»<:io ne.

La diffe r enza dei casi r ichiede la differenza nella tecnica operat..r ia. Ollier è partigiano della sutura, che_ indispen sa bi le nei c asi suppurati, sen;,:a inconvenrenll e che il potere o:>teogenico del !' osso, produce ndo un condensan te , me nll•e nel pe:-iodo qua ndo tutto suppuraYa , p r oduceva vece una. oste1te r arefaciente. I mpit>ga u na sutura per e'"1tare la rottura dei fili d" argento nella toro:ione, la sutura tubulata, che consiste nel passare i due cap i del filo, in luoriO di torcer li, in nn lungo tubo di Galli, e ferma1·veli con un grano di piombo sch iacciato. T e nt ò far senza del la ed ebbe degli insucce ssi: si può tralaecillre nelle orto :Jediche, in cui le ossa non tendono che a t·iunrrsi e la r·otula può ser Yi l'e da coperchio per fi;:sarle.

P ei risultati r emoti, la r iunione ossea é incontestabile : Ol!ier pratica la r t> eezione sollopet•iostea, r itenu ta da taluni inutile, perché ritiene che nggiungendo all'ossificazione centrale la perife rica, si ha una solidità li raccorc iamento di 3 a 4 centimetr·ì, di cni ,_i fece un r•mpr?vero. é a nzi una cosa utile per le an c hilosi del ginocchto. Infine raccomanda di fare sempre la resezione tiperché quella atipiche lasciano quasi sempre germi di rectd tYe.

PtÉCH.-\UO. - Artrodesi tibio -tarsica. - Per rendere solido un piede fluttuante o cco rre pratica ..e l'ablazio ne delle cartilagini articolari , per deter-minare la saldatura delle ossa

P er questo, rìncisi o ne proposta da Boeck el per !"ablazione permelle di sostituire allo scalpello c martello 1! cucchiaio dì Volkmann. ,_copr endo largamente l'osso. faYOrìto dalla gl'ande rìlassatezza dei Jigamenlì, e pulìr·e pletamente la piaga Asportate solamente le cartilagini, le ossa che hanno consen·ato la loro forma, si adattano facilmente e si saldano sen z'l bisogno di .

- posteriore. - Nu ovo processo rh resez10n e dell'astragalo consistente io una incisione esterna che parte da! margine esterno del tt>ndìne d'Achille, taolia i tendini peronie r-i , che sono risulurati alla fine ztone. Questa incisione basta per l'ablazione dell'astragalo attaccare anche il calcagno, si com ple ta la prtma mc,stone con una seconda che segue il margine esterno del tendine fino alla tuberosii.A del calcagno. Siccome non si ftl riunione immediata, la guarigione esige da due a tre mesi. Il raccc r ciamento é di circa due centimetri· l'isultato: perfetta, senza il piede !allo ch e si r·imp:overa alla seztone det tendini peronei.

- Rese::ione metata rso-.falangea dell'alluce nei cas i di anchilosi. - D'1mpo rtanza anatomica minima l'articolazione d ell 'lllluce, ha una importanza fisioloaica mag'oiorf'·

, , 1, capo assicura al piede un soli::Jo appoggio, e l arttcolaztune e nella in azione costante: se è viene m odifi cato il ritmo della marcia, ch e si fa claudteante; la il salto sono difficili o impossibi li. A tali iocom·enienti Delorme fece, in due !'abraSIOn e lunga circa due centimetri, per evitare le ricic:!iYe escidendo un solo osso per opporre una superfìce carlilaginea ad una sup erficie ossea, e di preferenza la falange, di importanza minore. La falange appena accorciata non deviò . e rima!'t> m obtle attivamente in un caso. passivamente nell'altro. Il risuiiRto dal punto di vista fun z iona le fu egualmente fAvore ,·ole . sulla antlsepsl oontlnuata.. - KocHER. - (Therap. Reou e d er A.ll:;em. Wiener medi.;. Zeitung, 1892, pag. 25).

Nel suo nuovo manuale sulle operazioni chirurgiche, cosi il dotl Th. Kocber di Berna parla della antisepsi. Quando occorre operare in sfavoremli circostanze esternt>, vale a dire quando non é possibile .evitAre lA introduzione d i g rll ndi quantita di microrganismi, o quando una ferita é esposta a successiva infezione, come nelle operazioni della bocca, delle fauci, dt>lla laringe, del retto, o quando de\·esi operare nel territorio di foco lai infettivi, sulle tì!'lole, sulle u lceri, ecc. allora non basta una semplice ed unica s te r ili zzazione della ferita fresca, ma è necessaria razione permanente degli agenti antisellici, l'antisepsi continuata. Questa può in due maniere effettuarsi.

1• Con la ripetuta applicazione degli agenti antisettici. Questo modo suppone una ferila a perta. Se si lascia la ferita aperta in tutta la estensione, con le ripetute applicazioni di compresse di garza imbevute della soluzione di fenico o di subli mato direttamente sulla superficie della ferita, dap_ pr ima ogni due ore, poi più raramente, :;i può in breve conse;.(uire ma bisogna aspetta r si assorbimento e l'effetto venefico dell'antisettico, e -devesi attentamente in vigilare su questa pericolosa azione secondaria. Ma poicb è non si tratta di una sola e forte disinft>zione, ma essenzialmente di impedire lo sviluppo dei microrganismi, si può ott.enere il desid eralo effetto con le applicazioni antisettiche calde, meno concentrate, spesso rinn ovate di acido fenico al1/2·1 p. 100, di sublimato a 0,1 p. 1000, o di antisettici più deboli; come il timol a 1 p. 1000. e l'acido salicilico a 1-5 p. 1000. Generalmente il Koch er usa dapprincipio le appli0azioni di garza

CHIRURGICA 13i7

della soluzione di acido fenico al 5 p. 100 pl·eparata ù_r fresco, ca mbiandole ogni tre ore: più tardi gli impacchi umidi di acido salicilico a 1 1/2 p. 1000. meno s1cura. con gli antiseltici è la lavatu ra attraverso at lubt da drenaggio.

'>• L' Il ·. a ra mamera p er ottenere razione continua consiste nello rmpregnare la superficie delle ferite con sostanze che r endono resistenti i tessull co ntro razione dei micro1·o-anism· b l. A queste i caustici e lo iodoformio. sali dr mercurio e di argento, di zinco e di bismuto abbiamo !Oo;:tanze che entrano in combinazione con dei tessutr formando combinazioni di albuminati, le quali si opalla azione decomponente dei batteri, e che agiscono come antisellici_ sui m ic rorgani;:mi. 11 serve scopo di una Am ulsione all' 1 p. 100 d_' sotton1trato d1 bismuto ed una all'i p . 100 di latte di I del trattamento col bismuto appartengono ar che siansì ottenuti a vanti il tempo della f'igorosa a ryuella dei causti.:i é l'azione del!· iodoformio, spiegandosi _q_uesta solo quando sono cominciati processi di scomposizione. Questi operano la dell' iodoformio e formansi combmazioni delle ptorr.aine e toxo-albumine ed é impedito l'ult('rio1·e sviluppo ilei (dott.

Ma i mentovati medicamenti, specialmente il bismuto, sono scomposti dai prodotti di decomposizione delle fer·,_te di solfuro di bismuto. Queste applicaZIOni hanno quindi il loro pieno effetto solo quando sono poste in opera prima che sia cominciata la dei tessuti per via dei microrganismi, quindi nelle 'rerile cenli. Se già avvenne la necrosi dei tessuti per scomposiZIOne fa d'uopo allora di più energici antisettici· fa tintura di iodo, l'acido salicilico puro in fina polvere e' il termocauterio.

Per conseguenza l'iodoformio non trova posto nel trattamento asettico delle ft>ritl.', al contr·ario lJUeste dalla polvere d'iodoformio PSsere infettate. Invece r iodoformio è il più attivo di tutti i medicamenti per arrestare la cominciata o gia progredi ta decomposizione ed è quindi indic!;}to nelle ferite, nelle quali, per insufficiente asepsi, è da atteude1·si con :o.icurezza la decomposizione. Secondo la esperienza del Ruyter lf> affusioni sulla ferila raccomandate dal B ...rgm11nn <ii una !>o!uzione alcolico eterea (10 Ji 1odoformio, 20 di etei'<', 80 di a lc ol e ) sono da pPeferir::;i ad a!t1·e forme eli applicRziooe c· iodot'ormio ha l'inconveniente di eset·ci· certi indi\idui intensa az 1one venefìca, segnatamente sistema e peeciò de,·a usato con precauzione e ù do<;i ben un caso eccezionalmente complicato d! ernia inguinale , guarito radicalmente meroè l'operazione alla B assinl. - J. \\'. (The Lancet, lugl io 1892).

Cn portinaio di :35 anni, robusto e bene sviluppato, entrò

11 oll'Mpedtde il 3 gennaio per una voluminosa ernia inguinon più conten ibile con alcun cinto, antica fin dall'infanzia, e llTaclalarnen te cresciuta.

11 lato ùest1'0 dello scroto era imperfdtame11te

11 testicclo corTispondente mancava, l' desLI'O era la sede di un tumo re oblungo e lim ituto all'interuo ,;ella f'!"JÌOa del pube, all'esterno dalla spina il iaca ante rio re superiore, tumore risuonante nlla percussione pe1· la pre!"enza dell'intesti no, contenente sltresì una masl'a pastosa P solida che si giudicava per omento, ed al disopra ed allo esterno della spina del pube una piccola simile a nocciuola. che si r·rteneva per l'imperfetto testicolo. Il grosso tumor·e che e\·identemeote faceYa prominenza al da\·aoti d• l lrndine apone\Totico dell"nbliquo esterno, si conlinua\·a attraYerso l'anello addominale esterno con un rigonfiamento più pronu nciato, coperto da IJUesto tentline aponevrotico, ('d occupante l'intero canale inguinale, tal ché la parte superficiale e la profonda del rigonfiamento erano l(Jculazioni dell' tu more.

La l'orma clinica obbieltiva, ed i r<lpporti anatom ici, I'enòeYano palese un completo e congenito eiJtero- epiplocele il quale, per le imperfette evoluzion i dei testicolo e dello scroto, dopo essere uscito dali'anello addominale esterno,

CHI Il URGICA. 1379

all'ingiù nel sun per lo scroto. si era r1p1eg-atç, all' insù ed all'esterno l ungo l'inguine, a;.sumendo approssimativamente il corso di uno sfiancament.o ed ampliament<• dell'ernia femorale. Da quest'ultima forma d'ernia si distingueva per la maggior prominenza sull'anello acldominale esterno, e per la presenza del testicolo in E-Ssa.

Un'ernia inguinale obli JUa dì antica ripie,Q'ata fra le fibre aponevrotiche e la vasta divt1ricazione de' pilastri del:..

l'anello esterno, divaricazione ('h e assume la forma di una lun?a ft>uditura, 1'1-'sh·emità esterna dell a quale può raggiunaere ed anche sorpassa re la posizione dell'anello interno può sembrar di giace1·e contro l'aponeurosi tendinea, e sentare una con ciò che et·a solo la parte superficiale ddl'ernia del nostro paziente; ma la torma accertata dell'anello esterno dissipava ogni errore di tal gener·e.

':Jn'ernia associata al testicolo rattenut.o dentro l'addome , o nel canale iuguinale, o poco al disoll.o dell'anello esterno, ed uscente da questa apertura, o discende nello scroto, 0 eccezionalmente a«sume il seguito dall'ernia del nostro ammalato.

I chirutgici immaginati nelle d ue ultime decadi di questo secolo per la cura radical e dell'ernia così numerosi, e sono preponderanti i ''antaagi messi innanzi Jai relativi scopri tori di questi metodi, che il giuvane chi.

!'u r·go sarebbe imbarazzalo nella scelta, senza la F!Uida del prof. Wood, il l)uale prescrive di rifiutare ogni metodo che non tenti di chiudere il colletto del sacco; e di ridurre r a nello addominale inlPrno ad un'ampiezza sufficiente appena al passaggio del cordone spel'malico. e queste du e condizioni si trovano riunite nel metodo di Bassini, il quale tende altresì a rinforzare la parte esterna della· parete posteriore del canale inguinale, che naturalmente 1> più debole, con una preci'>ìone maggiore di quella che si ottiene con metodi sottocutanei. E tanto piu , ·oJentieti l'autore si determinò pel metodo di Bassini. aventlo a far·e con un'ernia complicata. la quale richiedeva che ogni tempo dell'operaz ione fosse chiaramente veduto, e ptecisamente contr oliato.

Il "i gennaio, previa anestesia, l'autore eseguì un'incisione di cinque pollici di lunghezza, a poca distanza e parallelamente al li!!amento di Poupart, nell'asse mag!riore della par'lP !:'uperfìciale dell'ernia, dividendo i tec::suli che incontra,·a, fino al sacco erniario. P oi distacrò il sacco dall'aponeurosi uel muscolo obliquo esterno, e lo t irò temporaneamen te in d1spa r te , ponendolo fra due sottili spugne bagnate .d'acqua calda. QuinJi ta)!liò il tendine aponevrotico del mu· scolo nella linea della ferita esterna, dall'an ello addominale esterno infuori, pel' tutta la lunghezza del canale inguinale, talchè. separAndo le estremita òel taglio, la parte inguinale del ;:acco erniario rimanesse scopel'ta fino al rolletto del·l'anello inguinale inte!'no; giunto a questo punto aprì il sacco, riJu;:;«e l'ernia, isolò l'omenlo aderente ed ispessiLo e lo legò 8 livello dell'anello interno, poi lo recise, eù il peduncolo rientrò nell'addome . Il sacco fu completamente isolato dagli alti elemen ti dei funicolo, legato circolarmente al collo e reciso, riservandone una parte per la ricostruzion e <Iella tunica vaginale, che fu fatta unendo i margini del sacco, in rnodo da formate una piccola tasca pel testicolo.

Dopo di ciò fu ese :uita un'incisione soltocutanea dalla fine della inguinale in basso fino alla sommità dello scroto per collocarvi ii testicolo, che vi fu spinto giù e fissato un punto. Il bordo esterno dell'aponevrosi Lendioea, e or·Ii carnosi inferio r i dell'obliquo interno e del trasver,;o addominale furono stirati io giù e riuniti allo spesso ligamenlo di P o upart con una serie di suture profonde a pun ti moito raV\'icinati, in modo da abbracciare il c0r .lone nel suo passaggio attraverso l'anello 1nterno, e da coprire il picciuolo formalo dal colletto del sacco legato circolarmente, quiruli gli orli dell'obliquo esterno fur ouo suturati insieme, ed in t:ltimo furono uniti gli o rli dell'incisione cutanea.

:-\ u u ostante tutte le precauzioni antisettiche, il 15 gen'llaio. una settimana dopo l'operazione, si notò uoa certa tensione della ferita, onde si tolsero due punti, ilan1o così ad un lifluido siero;.o. Quattro gio r ni più tardi si manifestò la suppurazione che si diffuse alquanto alla coscia

1380

Rl\'JSTA CHIR(jRGICA

in basso ed al fianco in allo, e resl:l necessa l'ie delle cout1·o aper·ture, quindi protrasse la d im or a d e li' infermo nell'osp edale fìno al due ap rt le, giorno in cui fu provvisto di un debole cinto , con l'a vvrrtenza di ritornare all ' ospedale se ma i avvertisse q ualche inconveniente.

Ritornò nel gennaio rlel IK92 pet· domandare se poleYa liberarsi senza pericolo dal cinto, e mo stt'ò una s olida cicatrice, che non face va alcuna prominen za sotto gli sforz i eù i colpi di tosse. Il te s tico lo non era rimasto nella nicchia che gli si era s ·av!lta nello scroto, ma e ra ìibero al disot to del l'anello esterno.

L'aut<.re aa questa so!a C1prrazione esegu ita, gi Ltdica il metodo di Bassini un'operazione grave, da rise!'var:si pet'' casi