Thomas van der Korst
Dr. House in de praktijk XIV Het beste beentje voor “Heb je ook even naar de benen gekeken?” vraagt de arts-assistent die je superviseert. “Uh, nee, maar ik wil het nog wel even doen,” antwoord je met lichte paniek in je stem. “Laat maar, ik doe dat zo nog wel even.” Jij zit nu waarschijnlijk met de vraag: “Waarom had ik naar de benen moeten kijken?”
Eigenlijk maakt het in dit voorbeeld niet heel erg veel uit wat de voorgeschiedenis is en wat de huidige klachten zijn. Ik zou zelfs zeggen dat even naar de benen kijken, en mogelijk voelen, iets is wat hoort bij elk standaard lichamelijk onderzoek. Een simpele actie kan je vertellen of er vocht, een vervelende infectie of misschien zelfs wel een verstopte necrose in de benen zit. De meest voorkomende afwijkende bevinding die je zult zien is het tweezijdige enkeloedeem. Dit kan ontzettend veel oorzaken hebben, maar meestal is het niet iets waar je direct iets aan moet of kunt doen. Waar men zich een stuk meer zorgen over maakt is de enkelzijdige zwelling van een been. Klinisch redeneren 101 Voor de casuspresentatie wil ik kort samenvatten hoe je correct het medisch proces doorloopt. Je begint met een klacht van een patiënt. Daarna ga je duidelijk maken wat precies de klacht inhoudt en wat het beloop was. Hierop baseer je een differentiaaldiagnose (een lijst diagnoses die passen bij de klacht). Belangrijk is om bovenaan je lijst de levensbedreigende en makkelijk behandelbare ziektes te zetten. Nu mag je nog wat extra vragen stellen en lichamelijk onderzoek doen om diagnoses waarschijnlijker en minder waarschijnlijk te maken. Daarna kijk je nogmaals naar de differentiaaldiagnose: kan ik een ziekte met goed geweten wegstrepen? Vervolgens gebruik je aanvullend onderzoek om levensbedreigende en makkelijk geneesbare ziektes uit te sluiten. Als het niet een van deze twee dingen is kun je het verdere beleid op waarschijnlijkheid (en andere testen) baseren. Belangrijk om te onthouden is dus: je doet het aanvullend onderzoek om geen serieuze, maar behandelbare, ziektes te missen, zelfs als je onwaarschijnlijk acht dat het daadwerkelijk die ziekte is.
14
Casus 1: Strakke Stapper op de Spoed Een 62-jarige man is naar de huisarts gekomen omdat hij plots een stekende pijn kreeg in zijn kuit tijdens een lange wandeling en het maar aan blijft houden. Hij komt strompelend binnenlopen en gaat op de onderzoeksbank liggen. Hij vertelt dat hij veel wandelt en dat zoiets hem nog nooit is overkomen. Hij denkt zelf aan zweepslag (scheur(tje) van de kuitspier). Gebaseerd op dit verhaal denk je dat eigenlijk ook wel. Natuurlijk denk je ook wel aan andere dingen maar dit past eigenlijk iets te goed. Een oudere man die het misschien toch iets te hard heeft geprobeerd. Hij leeft gezond, heeft geen relevante voorgeschiedenis en komt eigenlijk alleen bij de huisarts voor zijn vrouw. Dan gaan we over naar het lichamelijk onderzoek: het lopen doet pijn, maar hij kan alles nog wel bewegen. Daarna laat je hem zijn broek zakken en je meent een verschil te zien in de benen. Het aangedane been is dikker en roder dan het andere been. Je meet het op en er blijkt meer dan 3 cm verschil te zijn in omtrek.
