Dr. House in de praktijk XIV Puzzelplezier

Thomas van der Korst

Dr. House in de praktijk XIV

Het beste beentje voor

“Heb je ook even naar de benen gekeken?” vraagt de arts-assistent die je superviseert. “Uh, nee, maar ik wil het nog wel even doen,” antwoord je met lichte paniek in je stem. “Laat maar, ik doe dat zo nog wel even.” Jij zit nu waarschijnlijk met de vraag: “Waarom had ik naar de benen moeten kijken?”

Eigenlijk maakt het in dit voorbeeld niet heel erg veel uit wat de voorgeschiedenis is en wat de huidige klachten zijn. Ik zou zelfs zeggen dat even naar de benen kijken, en mogelijk voelen, iets is wat hoort bij elk standaard lichamelijk onderzoek. Een simpele actie kan je vertellen of er vocht, een vervelende infectie of misschien zelfs wel een verstopte necrose in de benen zit. De meest voorkomende afwijkende bevinding die je zult zien is het tweezijdige enkeloedeem. Dit kan ontzettend veel oorzaken hebben, maar meestal is het niet iets waar je direct iets aan moet of kunt doen. Waar men zich een stuk meer zorgen over maakt is de enkelzijdige zwelling van een been.

Klinisch redeneren 101 Voor de casuspresentatie wil ik kort samenvatten hoe je correct het medisch proces doorloopt. Je begint met een klacht van een patiënt. Daarna ga je duidelijk maken wat precies de klacht inhoudt en wat het beloop was. Hierop baseer je een differentiaaldiagnose (een lijst diagnoses die passen bij de klacht). Belangrijk is om bovenaan je lijst de levensbedreigende en makkelijk behandelbare ziektes te zetten. Nu mag je nog wat extra vragen stellen en lichamelijk onderzoek doen om diagnoses waarschijnlijker en minder waarschijnlijk te maken. Daarna kijk je nogmaals naar de differentiaaldiagnose: kan ik een ziekte met goed geweten wegstrepen? Vervolgens gebruik je aanvullend onderzoek om levensbedreigende en makkelijk geneesbare ziektes uit te sluiten. Als het niet een van deze twee dingen is kun je het verdere beleid op waarschijnlijkheid (en andere testen) baseren. Belangrijk om te onthouden is dus: je doet het aanvullend onderzoek om geen serieuze, maar behandelbare, ziektes te missen, zelfs als je onwaarschijnlijk acht dat het daadwerkelijk die ziekte is.

Casus 1: Strakke Stapper op de Spoed Een 62-jarige man is naar de huisarts gekomen omdat hij plots een stekende pijn kreeg in zijn kuit tijdens een lange wandeling en het maar aan blijft houden. Hij komt strompelend binnenlopen en gaat op de onderzoeksbank liggen. Hij vertelt dat hij veel wandelt en dat zoiets hem nog nooit is overkomen. Hij denkt zelf aan zweepslag (scheur(tje) van de kuitspier). Gebaseerd op dit verhaal denk je dat eigenlijk ook wel. Natuurlijk denk je ook wel aan andere dingen maar dit past eigenlijk iets te goed. Een oudere man die het misschien toch iets te hard heeft geprobeerd. Hij leeft gezond, heeft geen relevante voorgeschiedenis en komt eigenlijk alleen bij de huisarts voor zijn vrouw. Dan gaan we over naar het lichamelijk onderzoek: het lopen doet pijn, maar hij kan alles nog wel bewegen. Daarna laat je hem zijn broek zakken en je meent een verschil te zien in de benen. Het aangedane been is dikker en roder dan het andere been. Je meet het op en er blijkt meer dan 3 cm verschil te zijn in omtrek.

Je vraagt gauw naar moeite of pijn met ademhalen, naar ziekte met koorts en je doet de controles. Gauw maar even met de huisarts overleggen. Het D-dimeer was over de 5000… Als je niet begrijpt wat dit allemaal inhoudt dan moet je vooral doorlezen, dit zal allemaal uitgelegd worden.

Casus 2: Gemist Gezwollen Gewricht Een 70-jarige vrouw ligt al drie weken in het ziekenhuis. Ze heeft zichzelf verwaarloosd na het wegvallen van haar zorgnetwerk. Haar elektrolyten waren volledig uit balans door uitdroging en ze was uitgemergeld. Ze is drie weken bezig met op sterkte komen en is in de tussentijd niet veel uit bed geweest. Ze is wel net weer begonnen met fysiotherapie. Ze begint opeens een temperatuur te krijgen van 37,8 C. Dit is een beetje raar aangezien ze niet ziek overkomt. Dan herinner je dat artikel die je ooit in de PanEssay hebt gelezen. Verrek! Je moet naar de benen kijken! En daar zie je een oedemateus been, met daarnaast nog een oedemateus been. Maar dat wist je al… Een van de benen is alleen nu duidelijk dikker dan de andere. Je meet het op, maar zelfs als je creatief bent is het maar 2,5 cm verschil. Het is niet rood, de kuit is niet hard. Je kunt het niet echt hard maken, maar het voelt niet echt goed. De arts denkt niet dat het mogelijk is maar vraagt toch een D-dimeer aan. Je had gelijk, aangezien de D-dimeer boven de 7000 lag. De bevestiging volgde gauw via echografie.

Trombosebeen Waar je ALTIJD aan moet denken bij enkelzijdige beenklachten is een trombosebeen. Een trombosebeen (ofwel deep vein thrombosis (DVT)) is, zoals vrij makkelijk af te leiden is van de Engelse naam voor de aandoening, een trombose van de diep veneuze vaten van het been. Een trombus is een opstapeling van bloedplaatjes die de vaten afklemmen (vooral bij de veneuze kleppen). Dit staat dus los van atherosclerose sinds dit juist in arteriën zit. De diepe vaten van het onderbeen voeren het beste af bij het lopen waarbij de spieren als het ware fungeren als een pomp. Als dit te weinig gebeurt kunnen de bloedplaatjes zich opstapelen. Immobilisatie is dus een risicofactor. Andere risicofactoren hebben te maken met het stollen zelf: zo zijn hemofilie, kanker, orale anticonceptie en zwangerschap ook risicofactoren.

Presentatie Hoe een trombosebeen presenteert is zeer afwisselend. Soms is het een rood gezwollen been tot aan de lies met een harde kuit en een pijn zonder duidelijke oorzaak. Dat is de klassieke presentatie. Het kan ook presenteren met een van deze klachten, zoals alleen pijn of alleen zwelling. Het grote onderscheid tussen dit en andere klachten is dat het VEELAL in een enkel been voorkomt. Dus: als het enkelzijdig is, houd altijd een trombosebeen in je differentiaaldiagnose. Diagnose Met de Well’s criteria beslis je of je iemand eerst een D-dimeer moet laten prikken of niet. Bij een lage Well’s score is er klinisch een lage verdenking op een trombosebeen, maar voor de zekerheid laat je een D-dimeer prikken. Als deze sterk verhoogd is kan er zeker sprake zijn van een trombosebeen, maar dit kan ook verhoogd zijn bij ontstekingen of kanker. Daarom moet er ook een echo gemaakt worden van de diepe vaten van het been.

Complicaties Het gevaar van het missen van deze diagnose is de mogelijkheid van het losschieten van de trombus. Als dit gebeurt dan gaat dit rechtstreeks naar het hart en vervolgens de longen. Dit is een longembolie en levensgevaarlijk, hier gaan mensen aan dood.

Behandeling De behandeling bestaat uit antistolling, dit zorgt voor het stoppen van vormen van nieuw trombus. Dit maakt het mogelijk voor het lichaam om de bestaande trombus op te lossen. Mensen zitten gauw vast aan een leven lang met antistollingsgebruik, dit kan zeer vervelend zijn. Tegenwoordig worden voornamelijk directe orale anticoagulantia (DOAC’s) voorgeschreven zoals apixaban.