Virusurile cu transmitere respiratorie – la înălțime?

Carmen Manciuc

Univeritatea de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi Spitalul Clinic de Boli Infectioase „Sf. Parascheva” Iasi

Alexandra Lacatusu

Spitalul Clinic de Boli Infectioase „Sf. Parascheva” Iasi

Cristina Vasilescu

Spitalul Clinic de Boli Infectioase „Sf. Parascheva” Iasi

Virusurile cu transmitere aeriana, mai ales in contextul pandemiei COV2, sunt o reala problema de sanatate publica. La sfarsitul secolului XX, inceputul secolului XXI ne-am confruntat cu doua mari pandemii: cea cauzata de gripa AH1N1 si cea cauzata de noul Coronavirus; pandemii ce au supus populatia unui puternic soc emotional, psihologic si economic. Gripa AH1N1 cunoscuta si sub numele de gripa porcina, a aparut in martie 2009 in Mexic, ajungand in cursul a cateva luni sa se raspandeasca in America de Nord, Europa, Asia si Oceania, numarand aproximativ 284.000 decese, care, de-a lungul timpului, cu ajutorul vaccinurilor antigripale, a putut fi tinuta sub control. Noul Coronavirus a aparut in decembrie 2019 in piata Wuhan, China, in decursul a doua luni raspandindu-se la nivel global. Tratamentul a fost administrat conform ghidurilor de specialitate efectuate la nivel national si international, inregistrandu-se aproximativ 2.10 milioane de decese in lume si 16.800 in Romania. Mult asteptatul vaccin anti SARS COV 2 a aparut in Romania in decembrie 2020 urmand ca in decursul anului 2021 populatia Romaniei sa fie vaccinata, acest lucru reprezentand inceputul finalului acestei pandemii, ducand la decimarea ei. Cuvinte cheie: pandemie, A H1N1, SARS COV2, vaccin.

Datorita brasajului major populational de la sfarsitul secolului XX, inceputul secolului XXI, prin posibilitatea rapida de a ajunge in mai putin de 24h la distante foarte mari, ne-am confruntat cu doua mari pandemii: cea determinata de virusul gripal A H1N1 si cea determinata de noul coronavirus.

Gripa A(H1N1) 2009, cunoscută şi sub numele de ‘gripă porcină’ este provocată de virusul gripal de tipul A, subtipul H1N1. Există trei tipuri de virus gripal (A, B, C), care fac parte din familia

95

Orthomyxoviridae. Toate cele trei tipuri de virus gripal pot infecta omul, însă virusul de tip A poate infecta şi animalele.[1]

Virusul gripal de origine porcină H1N1 se transmite în acelaşi mod ca şi gripa sezonieră prin picaturile Flugge. De asemenea acesta poate fi transmis si prin contact cu obiecte, sau suprafeţe contaminate.[2,3]

Persoanele infectate cu virusul gripal A(H1N1) trec printr-o perioadă de incubaţie de aproximativ 3-4 zile, perioadă în care sunt asimptomatici, după care prezinta cefalee, mialgii, febra, frisoane, varsaturi, scaune diareice.[1]

Primele cazuri de infecţii respiratorii datorate virusului gripal A(H1N1) au fost înregistrate în martie 2009 în mai multe zone ale Mexicului. De atunci, virusul a continuat să se răspândească în America de Nord, Europa, Asia şi Oceania.[4]

Există categorii de persoane mai expuse la contactarea şi transmiterea virusului, sau care datorită imunităţii deficitare pot dezvolta o formă gravă de gripă care poate conduce la deces: adulti cu boli respiratorii cronice, metabolice (în special diabetul zaharat care determina un status imunodeprimat prin hiperinflamatie caracteristica cu cresterea fiziologica a nivelului de citokine proinflamatorii), neurologice, imunodeficiente (congenitale, sau dobândite); personalul medical; varstele extreme, copii intre 6 si 24 luni/varstnicul peste 65 ani; femeile insarcinate.[5,6,7]

Pandemia AH1N1 a durat aproximativ 17 luni, din martie 2009 pana in august 2010, inregistrandu-se un numar de 284.000 de decese dintre care 60-70% au avut varsta mai mare de 65 ani.[8]

Ca urmare a studiilor derulate in aceasta pandemie, CDC a adaugat obezitatea morbida pe lista afectiunilor de risc pentru gripa complicata, cu indicatie majora de vaccinare.

In mai 2009, California, dr. Anne Schuchat, releva faptul ca gripa evolueaza nefavorabil in cazul pacientilor cu obezitate, asftel aceasta afectiune devine si ea un factor de risc major al gripei, alaturi de diabet si de afectiunile cardio-vasculare.[9] Dr. Timothy Uyeki din Michigan raporteaza in iulie 2009 catre CDC faptul ca 3 din 10 pacienti care au decedat cu gripa A-H1N1 erau obezi.[10] In noiembrie 2009 intr-un studiu publicat in ‘El Pais’, 26.4% dintre persoanele confirmate cu H1N1 au fost obeze, avand varsta medie de 36.5 ani. [11] In Spania, prof. Cristobal Leon, seful sectiei de terapie intensiva, observa ca in peste 20% din cazurile grave de gripa pacientii sunt obezi. [12]

Intr-un alt studiu retrospectiv, din 2009, SUA, Morgan si colaboratorii prezinta faptul ca adultii cu obezitate morbida, fara 96

comorbiditati cunoscute, au fost mai susceptibili hospitalizarii pentru gripa A-H1N1.[13] In 2012, din Wisconsin si Minnesota, se raporteaza catre CDC ca adultii ce apeleaza la asistenta medicala ambulatorie pentru afectiuni respiratorii, au risc crescut de complicatii severe asociate gripei direct proportionat cu gradul de obezitate.[14]

In prezent mai mult de 26% dintre americani sunt obezi, iar Romania in 2016 se clasa pe locul al treilea in Europa din punct de vedere al obezitatii, in Galati inregistrandu-se in jur de 100.000 obezi.[15]

Fiziopatogenic in gripa la pacientul obez exista o stare proinflamatorie determinata de gripa cu: scaderea TNF (tumos necrosis factor), tromboze, inflamatii microvasculare. Tesutul adipos, prin adiponectina, determina scaderea activitatii macrofagelor, scaderea productiei de citokine, care conduc la o stare pro-inflamatorie si ulterior la infectii. Obezitatea poate fi asociata cu disfunctie de limfocit T si B.[16]

Disfunctiile mecanice conduc la infectii de tract respirator inferior prin ventilatie si perfuzie asimetrica, prin urmare, persoanele obeze au risc crescut de internare si acceseaza serviciile de sanatate ambulatorii in perioadele endemice mai frecvent decat populatia generala. Cu cat indicele de masa corporala creste, cu atat creste si riscul de boala respiratorie indiferent de patologia asociata.[17]

Terapia consta in antivirale: Oseltamivir (Tamiflu) si Zanamivir (Relenza). Oseltamivirul inhiba replicarea virala, se gaseste sub forma de capsule de 30, 45 si 75 mg, la copilul pana la 12 luni se administreaza 23mg/kgc timp de 5-7 zile. In cazul gravidelor beneficiile depasesc riscurile iar terapia antivirala este indicata. Zanamivirul (Relenza) se gaseste sub forma de pulbere unidoza de 5mg/administrare.[18,19,20]

Vaccinarea este metoda de profilaxie specifică, corectă și indicată care reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenție a gripei în grupele de risc populațional. Motivarea oamenilor de a se angaja în comportamentul de precauţie poate ajuta la prevenția epidemiilor si la costuri reduse.[21]

Pe 25 oct 2011 – Sheridan, in International Journal of Obesity, a studiat raspunsul in anticorpi dupa 12 luni de la vaccinarea cu vaccin trivalent inactivat, in timpul pandemiei din 2009-2010, corelat greutatii corporale. Studiul inroleaza 499 participanti din Carolina de Nord carora li s-a masurat gradul de activare a limfocitelor CD8 si interferon gama. Concluzia a fost ca la 12 luni titrul anticorpilor a scazut proportional cu cresterea indcelui de masa corporala, fapt care a sugerat ca obezitatea scade abilitatea de a avea raspuns imun protectiv la virus gripal.[22] Pe 24 97

oct 2011 – dr. Laura Coleman, arata, intr-un studiu realizat in Boston si publicat pe MedScape Medical News, ca raspunsul la vaccin nu difera la obezi fata de populatia generala (metoda hemaglutinarii).[23] Concluzia celor doua studii este ca pacientul obez reactioneaza identic la vaccin, dar isi pierde abilitatea de a se proteja importriva gripei mult mai repede in timp, prin scaderea mai rapida a titrului de anticorpi. Pe 17 ian 2016 s-au numarat 513.535 persoane vaccinate din grupele de risc.[24]

Coronavirusurile sunt virusuri mari (120-160nm) ce apartin familiei Coronaviridae, care au un genom ARN monocatenar, cu sens pozitiv, capsida cu simetrie helicala, anvelopate. Manifesta tropism pentru tractul respirator, dar pot replica la nivelul mucoasei intestinului subtire, fiind implicate in infectii respiratorii superioare si pneumonii interstitiale, posibil si in gastroenterite.[25]

In ultimele doua decenii, coronavirusurile (CoV) au fost asociate cu focare semnificative de boli in Asia de Est si Orientul Mijlociu. Sindromul respirator acut sever (SARS) si sindromul respirator din Orientul Mijlociu (MERS) au inceput sa apara in 2002 si respectiv 2012.[26,27,28]

SARS reprezinta prima infectie emergenta a secolului XXI, care a afectat 8098 persoane din 26 de tari si a cauzat 774 decese.[27] Primele cazuri MERS cunoscute au avut loc in Iordania in aprile 2012. Raspandit in 27 de tari, MERS circula si in prezent in Orientul Mijlociu, si a determinat 2521 cazuri si 919 decese, asociind si simptomatologie gastrointestinala si insuficienta renala acuta.[28] 2019 – noul Coronavirus (2019-nCoV), numit ulterior SARS - CoV - 2, este un virus identificat ca fiind cauza unui focar de afectiuni respratorii detectat pentru prima data in Wuhan, China (31 decembrie 2019).[29]

Inceputul anului 2020 a fost marcat de pandemia generata de virusul SARS - CoV - 2, o urgenta internationala de sanatate publica, fapt ce a necesitat un raspuns rapid coordonat pentru a preveni acumularea de cazuri in regiunile cu resurse limitate.[29]

Primul caz diagnosticat pozitiv in Romania a fost pe data de 26.02.2020, ulterior ajungand la un numar de 577.466 persoane pozitive.[30]

Primul varf al pandemiei a fost inregistrat pe 11 aprilie numarand 523 cazuri, iar pe 18 noiembrie Romania a atins apogeul, 10269 cazuri pozitive/24h. In prezent in sectiile de terapie intensiva avem un numar de 1297 de pacienti internati iar pe 17.12.2020, 5697 cazuri confirmate, observand o usoara trecere pe curba descendenta.[31] 98

Tratamentul este stabilit conform protocoalelor nationale si internationale si administrat in functie de forma de boala, de patologiile asociate, de interactiunile medicamentoase si de simptomatologie. [29]

S-au administrat medicamente ce actioneaza prin inhibarea proliferarii virale si prin blocarea intrarii virale in celulele umane, tratament imunomodulator (care in clinica noastra au determinat o ameliorare spectaculoasa a fenomenelor respiratorii cu cresterea rapida a saturatiei partiale in oxigen si scaderea necesarului de oxigen la pacientii cu deteriorare brusca a functiei respiratorii), anticoagulare profilactica, corticosteroizi, antibioticoterapie, vitaminoterapie, simptomatice, oxigenoterapie, recuperare respiratorie si consiliere psihologica, decelandu-se tulburari comportamentale de la anxietatea asociata bolii pana la psihoze cu delir de persecutie, halucinatii vizuale si auditive, agitatie psiho-motorie, cu tendinta la menifestari autolitice.[29]

Pentru a preveni infectia cu noul coronavirus si pentru a proteja persoanele cu risc crescut de complicatii este necesara vaccinarea.

Datorita secventierii genomului viral al SARS-CoV-2, au fost testate vaccinuri cu acid nucleic multiplu, concentrandu-se pe secventa specifica care codifica proteina S virala. [32,33].

Pe 9 Noiembrie 2020 - Pfizer, una din cele mai mari companii farmaceutice din lume, impreuna cu firma germana BioNTech, specializata in biotehnologie anunta ca au dezvoltat primul vaccin anti COVID-19 cu o eficacitate de 95%.[34] In 16 Noiembrie - Moderna, o firma americana de pionierat in biotehnologie impreuna cu Institutul National de Sanatate al SUA anunta, obtinerea unui vaccin cu o eficacitate de 94.5%.[35] Pe 2 decembrie 2020 - Anglia devine prima tara din lume care a aprobat folosirea vaccinului Pfizer/BioNtech pe scara larga[36]; iar pe 8 decembrie 2020, este vaccinat primul pacient, in UK, o femeie in varsta de 91 de ani. [37]

Pe 26 decembrie 2020 Romania a primit primele 10.000 de vaccinuri impotriva virusului SARS - CoV – 2 iar pe 27 decembrie au inceput campaniile de vaccinare in toata tara, urmand ca in decursul lunilor urmatoare, un procentaj mare din populatie sa fie vaccinat. [38]

Virusurile cu tropism respirator, de-a lungul timpului si-au dovedit potentialul pandemic, calea aeriana fiind cea mai adecvata producerii pandemiei intr-o perioada mica de timp. Pentru contracararea evolutiei pandemiei sunt angajate importante resurse umane, materiale si economice mondiale. Odata cu vaccinarea in masa asociind celelalte masuri de protectie nespecifice precum distantarea sociala, purtarea mastii, speram sa ajungem la decimarea pandemiei COVID – 19. In 99

concluzie virusurile cu transmitere aeriana sunt o provocare majora atat pentru specialistul infectionist cat si pentru specialistul pneumolog, fapt ce necesita o abordare multidisciplinara a acestor cazuri.

Bibliografie

1. Madhn K, Binod K, Ankit G, Prashant K. Pandemic Influenza A

H1N1(2009) Virus : Lessons from the Past and Implications for the

Future. 2. Myers K.P., Olsen C.W., Gray G.C. Cases of swine influenza in humans: a review of the literature. Clin. Infect. Dis. 2007 Apr 15, 44 (8) pp. 1084–1088 3. Gray G.C., McCarthy T., Capuano A.W., Setterquist S.F., Olsen

C.W., Alavanja M.C. Swine workers and swine influenza virus infections. Emerg. Infect. Dis. 2007 Dec, 13 (12) pp. 1871–1878 4. Cohen J, Enserink M. Science. Infectious diseases. As swine flu circles globe, scientists grapple with basic questions. 2009 May 1; 324(5927):572-3. 5. Barry J.M. The great influenza. The story of the deadliest pandemic in history. Penguin Books, London, 2005 6. Lowen A.C., Mubereka S., Steel J., Palesse P. Influenza virus transmission is dependent on relative humidity and temperature. PLoS

Pathog. 2007, 193 (10) pp. 1470–1474 7. Mishra A.C., Chadra M.S., Chondhary M.L., Potdar V.A. Pandemic influeza (H1N1) 2009 is associated with Severe Disease in

India. PLoS One. 2010, 5 p. e10540 8. https://www.cdc.gov/nchs/fastats/deaths.htm 9. Press Briefing Transcripts. CDC Briefing on Public Health

Investigation of Human Cases of H1N1 Flu (Swine Flu). 10. Timothy M. Uyeki, Human Infection with Highly Pathogenic Avian

Influenza A (H5N1) Virus: Review of Clinical Issues. Clin. Infect.

Dis. 2009 Jul 15, 49 (2) pp. 279–290 11. https://elpais.com 12. León-Gil C., Rello J., Rodríguez A., Ibañez P., Socias L. et al.

Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by

Influenza A (H1N1)v in Spain. 11 Sep 2009. Crit. Care. 2009, 13 p. R148 13. Morgan O.W., Bramley A., Fowlkes A., Freedman D.S., Taylor T.H.,

Gargiullo P. et al. Morbid Obesity as a Risk Factor for Hospitalization

100

and Death Due to 2009 Pandemic Influenza A(H1N1) Disease. PLoS

One. 2010 Mar, 5 (3) p. e9694 14. https://www.cdc.gov/flu/pastseasons/1112season.htm 15. https://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2016/05/Analizade-situatie-pt-ZEIO-2016.pdf 16. Honce R., Schultz-Cherry S. Impact of Obesity on Influenza A Virus

Pathogenesis, Immune Response, and Evolution. Front.

Immunol. 2019 May, ••• p. 10 17. Jason Shahin, Michael Bielinski, Celine Guichon, Catherine

Flemming and Arnold S Kristof. Suspected ventilator-associated respiratory infection in severely ill patients: a prospective observational study. Shahin et al. Crit. Care. 2013, 17 p. R251 18. Antiviral prophylaxis during pandemic influenza may increase drug resistance. Eichner M, Schwehm M, Duerr HP, Witschi M, Koch D,

Brockmann SO, Vidondo B BMC Infect Dis. 2009Jan 20; 9():4. 19. Global transmission of oseltamivir-resistant influenza. Moscona. N.

Engl. J. Med. 2009 Mar 5, 360 (10) pp. 953–956 20. Evolution of drug resistance in multiple distinct lineages of H5N1 avian influenza. Hill AW, Guralnick RP, Wilson MJ, Habib F. Janies

D Infect Genet Evol. 2009 Mar, 9 (2) pp. 169–178 21. Grace M. Lee, MD, MPH, Sharon K. Greene, PhD, MPH, Eric S.

Weintraub, MPH, James Baggs, PhD, Martin Kulldorff, PhD, Bruce

H. Fireman, MA et al. H1N1 and Seasonal Influenza Vaccine Safety in the Vaccine Safety Datalink Project. Am. J. Prev.

Med. 2011, 41 (2) pp. 121–128 22. Sheridan P.A., Paich H.A., Handy J., Karlsson E.A., Hudgens M.G.,

Sammon A.B. et al. Obesity is associated with impaired immune response to influenza vaccination in humans. Int. J. Obes. 2012

Aug, 36 (8) pp. 1072–1077 23. Daniel M. Keller. Obese Individuals Respond Just as Well to Flu

Vaccine. Medscape Medical News, Infectious Diseases Society of

America (IDSA) 49th Annual Meeting 24. 24. https://www.cdc.gov/flu/about/season/flu-season-2016-2017.htm 25. Spaan W., Cavanagh D., Horzinek M.C. Coronaviruses: structure and genome expression. J. Gen. Virol. 1988, 69 p. 2939 26. Perlman S., Netland J. Coronaviruses post-SARS: update on replication and pathogenesis. Nat. Rev. Microbiol. 2009 Jun, 7 (6) pp. 439–450

101

27. Hui D.S.C., Zumla A. Severe Acute Respiratory Syndrome:

Historical, Epidemiologic, and Clinical Features. Infect. Dis. Clin.

North Am. 2019 Dec, 33 (4) pp. 869–889 28. Azhar E.I., Hui D.S.C., Memish Z.A., Drosten C., Zumla A. The

Middle East Respiratory Syndrome (MERS). Infect. Dis. Clin. North

Am. 2019 Dec, 33 (4) pp. 891–905 29. Lia H., Liua S.-M., Yub X.-H., Tanga S.-L., Tanga C.-K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): current status and future perspectives. Int.

J. Antimicrob. Agents. 2020, 55 p. 105951 30. "Primul caz de coronavirus în România. Suspiciuni despre un al doilea caz în Gorj" Digi24. 26 February 2020. 31. http://www.biziday.ro/174046-2/ 32. Jackson L.A., Anderson E.J., Rouphael N.G. et al. An mRNA vaccine against SARS-CoV-2 — preliminary report. N. Engl. J.

Med. 2020, 383 pp. 1920–1931 33. Keech C., Albert G., Cho I. et al. Phase 1–2 trial of a SARS-CoV-2 recombinant spike protein nanoparticle vaccine. N. Engl. J.

Med. 2020, 383 pp. 2320–2332 34. https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizerand-biontech-announce-vaccine-candidate-against 35. https://investors.modernatx.com/news-releases/news-releasedetails/modernas-covid-19-vaccine-candidate-meets-its-primaryefficacy/ 36. https://www.theguardian.com/society/2020/dec/02/pfizer-biontechcovid-vaccine-wins-licence-for-use-in-the-uk 37. https://www.bbc.com/news/uk-55227325 38. Chirileasa, Andrei (28 December 2020). "Romania starts anti-COVID vaccination campaign". Romania Insider

102