Hemoragia digestivă superioară în timpul zborului o provocare la înălțime

Irina Gîrleanu

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Sf. Spiridon”, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie

Camelia Cojocariu

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Sf. Spiridon”, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie

Anca Trifan

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Sf. Spiridon”, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie

Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă o urgență indiferent de locul și momentul apariției. HDS în timpul zborului trebuie evaluată corect, datele trebuie transmise echipei medicale, iar terapia va fi inițiată conform recomandărilor medicilor de la sol. Anamneza corectă și examenul fizic reprezintă cheia evaluării corecte a pacientului și alături de măsurile minime de prim ajutor duc la salvarea vieții pacientului. Îngrijirea pacientului care a dezvoltat HDS în timpul zborului trebuie realizată cu calm, fără a crea panică printre pasageri. Decizia de aterizare de urgență va fi luată de echipa medicală de la sol în funcție de evoluția pacientului. În trusa medicală de urgență ar trebui introduși inhibitorii de pompă de protoni cu administrare intravenoasă și terlipresina. Transportul medical aerian trebuie realizat în condiții de siguranță pentru pacient și echipaj în așa fel încât beneficiile acestei metode rapide de transport să depășească riscurile. Cuvinte cheie: hemoragie digestivă superioară, avion, transport medical aerian, ciroză hepatică

INTRODUCERE

Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă o urgență medico-chirurgicală care trebuie evaluată corect și cât mai complet încă de la primele simptome pentru ca prognosticul pacientului să fie bun. Apariția unui episod de HDS la un pacient aflat într-un avion comercial implică o bună colaborare dintre echipajul de bord și echipa medicală de 24

la sol pentru a lua deciziile corecte în așa fel încât pacientul să ajungă în siguranță într-un centru medical. De asemenea transportul aerian medical în urgență s-a dovedit a fi salvator pentru pacienții cu afecțiuni grave, inclusiv HDS, care necesită îngrijiri medicale avansate într-un centru de specialitate.

Altitudinea, spațiul de manevră îngust, personalul limitat, determină ca hemoragiile digestive care apar în timpul zborului să reprezinte o provocare atât pentru echipaj cât și pentru pasageri. Hemoragia digestivă superioară se definește ca sângerare a mucoasei digestive până deasupra unghiului lui Treitz, motiv pentru care există o multitudine de cauze care pot determina o astfel de complicație. În condițiile zborului este dificil de stabilit cauza HDS, însă ar trebui realizată o diferență între o posibilă HDS variceală și HDS non-variceală.

Incidența HDS variază în funcție de etiologie, sex și vârstă, fiind în jur de 100 cazuri noi la 100.000 locuitori/an (1). Din păcate mortalitatea a rămas relativ constantă în ultimele decenii în ciuda progreselor realizate atât în prevenție cât și în tratamentul pacienților. Aproximativ 10% dintre pacienții cu HDS decedează în timpul spitalizării, rata menținându-se crescută în contextul creșterii vârstei pacienților, a consumului de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) și a tratamentelor antiagregante și anticoagulante indispensabile în prevenția evenimentelor trombotice la pacienții cu afecțiuni cardiovasculare (2).

Pentru a sistematiza corect abordarea pacienților cu HDS în timpul zborului, voi face referire în acest capitol la HDS apărută la un pacient aflat într-un avion comercial și la transportul aerian medical al unui pacient cu HDS.

HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ ÎN AVION COMERCIAL

Simptomele digestive de tipul greței și a vărsăturilor sunt situate pe locul al treilea ca frecvență a evenimentelor adverse asociate zborului, cu o incidență de 9,5% din totalul urgențelor, 23,7% dintre pacienți necesitând transpotul către spital și 6,1% dintre aceștia urmând să fie internați (3). Din fericire, în ciuda simptomelor digestive, uneori severe, rata de complicații hemoragice este relativ scăzută.

Apariția HDS sau agravarea acestuia în timpul zborului poate fi determinată de o serie de modificări fiziologice care apar în mod frecvent în aceste condiții. Avioanele comerciale ating o altitudine de croazieră între 6700-13000 m. Presurizarea avionului în timpul zborului reușește să mențină SpO2 peste 90% la persoanele sănătoase, în condițiile în care 25

scăderea presiunii parțiale a O2 cu 4 mmHg la fiecare 300 m urcați (4). Scăderea presiunii parțiale a O2 modifică curba de disociere a hemoglobinei cu apariție hipoxemiei. Această hipoxemie face ca anemia asociată unei HDS, în special anemia instalată rapid, sa fie tolerată cu dificultate (5). Totodată, tahicardia este este dificil de interpretat în această situație, ea putând fi secundară hipoxiei sau a hemoragiei active.

Conform legii lui Boyle volumul de gaz este invers proporțional cu presiunea, dacă temperatura rămâne constantă, motiv pentru care dacă presiunea gazelor din cavități nu este egalizată ele își măresc volumul. Transpusă în practică, această lege, explică distensia gazelor din stomac și intestine în timpul ascensiunii (6). Această distensie abdominală se poate asocia cu durere intensă până la sincopă (7). Pentru un pacient diagnosticat cu ciroză hepatică și lichid de ascită, creșterea suplimentară a presiunii intra-abdominale în timpul zborului poate declanșa o hermoragie variceală. Din păcate și modificările reologice și homeostazice asociate altitudinilor mari nu sunt favorabile opririi hemoragiilor. În aceste condiții fibrinoliza este crescută, iar pierderile insensibile de apă în context de scădere a umiditații predispun pacientul la deshidratare (8).

Pe lângă modificările fiziologice asociate altitudinii există și o serie de factori care țin de pasager și care pot creșter riscul hemoragic. Astfel, anxietatea legată de zbor determină creșterea cantității de cortizol la care se poate adăuga inversarea ritmului nictemeral în condițiile unor zboruri de lungă durată (7). Efortul depus la transportul bagajelor, în special la pacienții cirotici aflați în stadiul decompensat al bolii, poate precipita apariția unei HDS variceale. Consumul de băuturi care deshidratează precum alcoolul sau cafeaua pot predispune la apariția unei HDS în special la pacienții cu factori de risc precum tratamentele cu AINS, antiagregante sau anticoagulante (9). Mulți pasageri îmbarcați în zboruri comerciale transatlantice preferă să-și administreze profilactic anticoagulante în vederea prevenirii trombozei venoase porfunde, chiar dacă nu au indicație clara din partea cardiologului (10). Toți acești factori concură alături de modificările fiziologice apărute la altitudine mare, la creșterea riscului de complicații hemoragice,în special la pacienții cu patologie predispozantă.

În contextul în care un pasager prezintă hematemeză în timpul zborului însoțitorii de bord au indicații clare cu privire la modul de gestionare a acestei situații. În calitate de medic și pasager trebuie să vă prezentați echipajului de zbor, inclusiv calificare medicală, să cereți permisiunea pasagerului de a-l trata și ulterior să rugați însoțitorii de zbor să vă acorde accesul la trusa de urgență, inclusiv la defibrilator. Dacă este 26

nevoie puteți cere ajutorul unui translator, însă trebuie să aveți în vedere confidențialitatea actului medical, care trebuie respectată indiferent de condițiile în care evaluăm pacientul (9,11).

După primirea acceptului de a evalua pacientul, anamneza și examenul clinic trebuie să identifice elemente care pot sugera etiologia HDS și să evalueze corect statusul hemodinamic al pacientului și cantitatea de sânge pe care pacientul a pierdut-o. Toate aceste elemente se notează atent și se transmit echipajului de zbor, care va comunica la sol echipei medicale stare inițială a pacientului și evoluția acestuia (11,12). Majoritatea companiilor de zbor, care realizează transportul de pasageri pe distanțe mari beneficiază de asistență medicală de lasol din partea unei echipe care are rolul de a ghida insoțitorii de zbor în procesul de reechilibrare a pacientului și totodată decid, în funcție de informațiile primite, dacă avionul va ateriza în primul aeroport pentru ca pacientul să primească îngrijiri medicale avansate. În fiecare avion există cel puțin un însoțitor de bord care este antrenat în resuscitarea pacientului nîn caz de stop cardiorespirator, fiind capabil să utilizeze defibrilatorul dacă este necesar (13,14).

Există o serie de dificultați pe care le putem avea în evaluarea și acordarea primului ajutor într-un avion comercial. Astfel, spațiul îngust, aglomerația, resurselemedicale limitate, riscul de a crea panică și inclusiv riscul de “deturnare” a avionului pot influența abordarea pacientului cu HDS în timpul zborului.

Avioanele comerciale beneficiază de o serie de facilitați care pot fi utilizate în resuscitarea pacienților, inclusiv defibrilator și flux de oxigen 2-4l/min, alături de o trusă de urgență care conține stetoscop, tensiometru, măști de oxigen, termometru, catetere venoase, soluții cristaloide, dextroză, adrenalină și chiar trusă de intubație oro-traheală. Trebuie menționat faptul că utilizarea dispozitivelor medicale și a medicației trebuie realizată în acord cu competențele fiecărui medic în funcție de specializare (12,15). Din păcate în trusa de urgență nu se regăsesc inhibitorii de pompă de protoni-prima linie de tratament în HDS nonvariceală sau terlipresina care se administrează încă din faza de prespital pacienților cu suspiciune de HDS variceală.

Evaluarea pacientului cu HDS apărut în timpul zborului pornește de la anamneză. Modalitatea de prezentare a episodului de HDS poate fi înalt sugestivă pentru localizarea sursei de sângerare. Hematemeza indică o sursă a hemoragiei digestive situate proximal de unghiul lui Treitz. Melena se asociază cel mai frecvent cu leziuni hemoragice situate la nivelul tractului digestiv superior, apariția acesteia fiind dovada că sursa 27

de sângerare se află la distanță mare față de rect. Hematochezia reprezintă cel mai frecvent modalitatea de prezentare a hemoragiilor digestive inferioare, cu mențiunea faptului ca aproximativ 11% din HDS se pot prezenta cu hematochezie in contextul unei sângerări masive (1). Zgomotele intestinale hiperactive se pot datora tranzitului sângelui digerat prin tractul digestiv și pot fi un argument suplimentar pentru o HDS.

Modalitatea și circumstanțele de debut reprezintă informații importante privind etiologia HDS. Astfel, HDS apărută după consum de AINS poate fi secundară unei gastrite erozive sau a unui ulcer. Apariția hematemezei după un prânz abundent asociat cu consumul de alcool și vărsături alimentare anterioare ridică suspiciunea de sindrom Mallory Weiss. Apariția hematemezei cu sânge roșu, la un pacient cunoscut cu ciroză hepatică sau cu semne de afectare hepatică cronică (icter, marire de volum abdomen cu circulație colaterală, hepato-splenomegalia, eritem palmar, buze carminate, ginecomastie), indică o sursă variceală. Starea generală a pacientului trebuie evaluată imediat. Pacientul agitat, anxios, care luptă pentru aer, cu tegumente reci, transpirate, palide este clar un pacient care sângeră activ și care poate avea un prognostic negativ.

Comorbiditățile pacientului trebuie corect evaluate, ele fiind încadrate în majoritatea scorurilor de prognostic. Astfel, vârsta peste 60 ani, elementele de șoc hemoragic, asocierea a cel puțin două comorbidități, hematemeza cu sânge roșu și hipotensiune sunt factori de risc asociați cu morbiditatea și mortalitatea crescute prin HDS (1,16).

Evaluarea pacientului se va realiza continuu, atât pin monitarizarea tensiunii arteriale cât și a frecvenței cardiace. Concomitent trebuie estimată cantitatea de sânge pe care pacientul a pierdut-o, prin corelarea datelor obținute în legătură cu tensiunea arterială și prezența hipotesniunii arteriale, a frecvenței cardiace și a stării neurologice (Tabel 1). Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de sânge pierdută, ci și de rapiditatea pierderii. Pentru diagnosticul de localizare a HDS în prezența hematemezei și a melenei se vor exclude epistaxisul, hemoptizia și gingivoragiile.

28

Tabel 1 Evaluarea severității HDS

Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

Pierderi (ml)

Pierderi (%) 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml

15% 15-30% 30-40% >40%

Frecvență cardiacă (b/min)

TA (mmHg) 100 100-120 120-140 >140

Normală Normală 90-100 Sub 90

hTA ortostatică Absentă Prezentă Prezentă Prezentă

Sistemic Absentă Vasoconstricţ ie periferică, ameţeli, astenie, sete Oligurie, agitaţie, transpiraţii reci Anurie, agitatat, anxios→obnubilat, somnolent, comă

Din momentul diagnosticului episodului hemoragic, măsurile de evaluare a cauzei și cele de reechilibrare a pacientului vor fi luate concomitent. Pacientul necesită abrod venos periferic cu refacerea volumului sanguin prin administrarea de ser fiziologic 0,9% (1). La pacienții cu HDS masiv se poate adopta poziția laterală de siguranță pentru a diminua riscul de aspirare conținutului gastric. Poziția în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 30-60 grade poate fi utilizată în cazul pacienților care prezintă sincopă secundară hemoragiei (11–13). De menționat este faptul că la pacientul cu HDS se suprimă alimentația orală, pacientul primind doar lichide reci sau bucățele de ghiață.

Măsurile de reechilibrare a pacientului și de monitorizare continuă trebuie realizate cu calm, fără a crea panică printre pasageri, iar datele

29

legate de evoluția pacientului trebuie trasnmise la sol, echipei medicale (15). Decizia de aterizare de urgență va fi luată de echipa medicală de la sol, în funcție de evoluția pacientului și în concordanță cu datele furnizate în mod continuu de dumneavoastră (14).

TRANSPORTUL MEDICAL AERIAN ÎN URGENȚĂ

Transportul medical aerian în urgență pentru afecțiuni digestive se poate realiza pentru pacienții cu HDS care necesită tehnici speciale de hemostază în centru terțiare sau pacienții cu HDS variceală care necesită montarea unui șunt porto-sistemic transjugular de salvare sau sunt transportați către centrul de transplant hepatic (17). O altă categorie de pacienți este reprezentată de cei care dezvoltă complicații hemoragice și se află într-o zonă greu accesibilă (18).

În momentul în care se decide transportul aerian al pacientului cu HDS acesta trebuie să fie monitorizat continuu, reechilibrat hidroelectrolitic, sedat, de preferat stabil hemodinamic, deoarece stopul cardiorespirator este greu de resuscitat într-un avion medical și aproape imposibil de realizat acest lucru într-un elicopter, motiv pentru care pilotul este obligat să aterizeze în eventualitatea acestui eveniment (19). Din aceste motive, în special în cazul paciențilot diagnosticați cu ciroză hepatică, este de preferat ca pacientul să fie intubat oro-traheal și ventilat mecanic anterior transportului (1,16). Paracenteza evacuatorie efectuată înainte de zbor reduce presiiunea intraabdominală și scade riscul de recidivă hemoragică.

Dacă se transportă un pacient cu HDS variceală între două centre medicale este de prefrat ca pacientului să se utilizeze o metodă de hemostază temporară precum tamponamentul mecanic sau montarea unui stent expandabil, dacă hemostază endoscopică nu a fost eficientă. Astfel pacientul poate fi transportat în siguranță la centrul terțiar. În condițiile în care se preia de la domiciliu un pacient cu HDS si ciroza hepatică se va administra terlipresin 2mg iv bolus încă din faza de pre-spital (16). Terlipresinul are rolul de a diminua presiunea la nivel portal, scăzând riscul de resângerare. Tratamentul cu terlipresin alături de cel endoscopic reprezintă terapia standard în hemoragia digestivă superioară variceală (16).

CONCLUZII

HDS în timpul zborului reprezintă un eveniment din fericire rar, însă care poate duce la aterizarea de urgență a avionului. Evaluarea corectă și completă a pacientului alături de instituirea rapidă a măsurilor 30

de reechilibrare pot fi salvatoare pentru pacient. Deciziile medicale se vor lua împreună cu echipamedicală de la sol, iar inhibitorii de pompă de protoni si terlipresina trebuie adăgate la trusa de prim ajutor aflată în avion. Transportul medical aerian a pacienților cu HDS trebuie să se realizeze în condiții de siguranță atât pentru pacient cât și pentru echipaj.

Bibliografie

1. Gralnek I, Dumonceau J-M, Kuipers E, Lanas A, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.

Endoscopy. 2015 Sep 29;47(10):a1–46. 2. van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008 Apr;22(2):209–24. 3. Peterson DC, Martin-Gill C, Guyette FX, Tobias AZ, et al. Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights. N Engl J

Med. 2013 May 30;368(22):2075–83. 4. Neumayr A. Höhenmedizinische Aspekte in der Reisemedizin. Ther

Umsch. 2013 Jun 1;70(6):346–9. 5. West JB. High altitude medicine and biology in China. High Alt Med

Biol. 2015 Mar;16(1):1. 6. Gao Z, Luo G, Ni B. Progress in Mass Spectrometry-Based

Proteomics in Hypoxia-Related Diseases and High-Altitude Medicine.

Omics J Integr Biol. 2017 Jun;21(6):305–13. 7. Flaherty GT, Chua CW. High altitude travel and mental health. J

Travel Med. 2018 Jan 1;25(1). 8. Mellor A, Woods D. Physiology studies at high altitude; why and how. J R Army Med Corps. 2014 Jun;160(2):131–4. 9. Graf J, Stüben U, Pump S. In-flight medical emergencies. Dtsch

Arzteblatt Int. 2012 Sep;109(37):591–601; quiz 602. 10. Gavish I, Brenner B. Air travel and the risk of thromboembolism.

Intern Emerg Med. 2011 Apr;6(2):113–6. 11. Martin-Gill C, Doyle TJ, Yealy DM. In-Flight Medical

Emergencies: A Review. JAMA. 2018 Dec 25;320(24):2580–90. 12. Nable JV, Tupe CL, Gehle BD, Brady WJ. In-Flight Medical

Emergencies during Commercial Travel. N Engl J Med. 2015 Sep 3;373(10):939–45. 13. Chandra A, Conry S. In-flight Medical Emergencies. West J

Emerg Med. 2013 Sep;14(5):499–504.

31

14. Kim JH, Choi-Kwon S. Ground-Based Medical Services for In-

Flight Emergencies. Aerosp Med Hum Perform. 2020 Apr 1;91(4):348–51. 15. de Caprariis PJ, de Caprariis-Salerno A, Lyon C. Healthcare

Professionals and In-Flight Medical Emergencies: Resources,

Responsibilities, Goals, and Legalities as a Good Samaritan. South

Med J. 2019 Jan;112(1):60–5. 16. Angeli P, Bernardi M, Villanueva C, Francoz C, et al. EASL

Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406–60. 17. Asaeda G, Cherson A, Giordano L, Kusick M. Utilization of air medical transport in a large urban environment: a retrospective analysis. Prehospital Emerg Care Off J Natl Assoc EMS Physicians

Natl Assoc State EMS Dir. 2001 Mar;5(1):36–9. 18. Yao H, Samoukovic G, Farias E, Cimone S, Churchill-Smith M,

Jayaraman D. Safety and Flight Considerations for Mechanical

Circulatory Support Devices During Air Medical Transport and

Evacuation: A Systematic Narrative Review of the Literature. Air

Med J. 2019 Apr;38(2):106–14. 19. Bhalala US, Srivastava N, Gothard MD, Bigham MT.

Cardiopulmonary Resuscitation in Interfacility Transport: An

International Report Using the Ground Air Medical Quality in

Transport (GAMUT) Database. Crit Care Res Pract. 2020;2020:4647958.

32