Pe aripile COVID-ului

Diana-Veronica Turcu

Spitalul Orășenesc Cernavodă

Paul Salahoru

Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie, Iași, Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa”, Iași

Călătoria aeriană în timpul pandemiei COVID-19 este o provocare pentru călători, companii aeriene,autorități sanitare și guverne. Zborurile sunt reduse comparativ cu anul 2019. Măsurile de igienă, utilizarea măștilor și distanțarea sunt eficiente, în timp ce screening-ul temperaturii nu s-a dovedit a fi fiabil. Deși riscul transmiterii în zbor este considerat a fi foarte scăzut, estimat la un caz din 27 de milioane de călători, au fost publicate cazuri confirmate în timpul zborului. Unele modele există și prezic un risc minim, dar nu iau în considerare comportamentul uman și variațiile procedurilor companiilor aeriene. În ciuda filtrării de înaltă eficiență a aeronavelor, există unele dovezi că pasagerii din două rânduri ale unui caz index prezintă un risc mai mare. Aplicarea pe scară largă a unor soluții precum testarea rapidă pe bază de salivă sau chiar detectarea cu ajutorul câinilor ar putea fi calea de urmat. „Sistemul semafor” pentru călătorii, introdus recent de Consiliul Uniunii Europene este un prim pas către normalizarea călătoriilor aeriene. O abordare stratificată a intervențiilor non-farmaceutice, proceduri de screening și testare, implementarea și respectarea distanțării, măsurile de igienă și utilizarea măștilor în aeroporturi, în timpul zborului și pe tot parcursul călătoriei, și urmărirea pragmatică după zbor sunt toate măsuri eficiente care pot fi implementat. Cuvinte cheie: COVID-19, transmiterea în timpul zborului, măsuri de siguranță

Înainte de ”era” COVID-19, călătoria cu avionul nu fusese niciodată mai ușoară sau mai ieftină [1]. Peste 4,5 miliarde de oameni au călătorit pe calea aerului în întreaga lume în 2019 [2]. Accesibilitatea, siguranța și eficiența călătoriilor aeriene globale au adus totuși provocări în prevenirea și controlul bolilor infecțioase [3]. Călătoria pe distanțe lungi permite pasagerilor să se deplaseze în întreaga lume pe perioade de timp mai scurte decât incubarea multor boli infecțioase [4]. Călătoria aeriană a alimentat, de asemenea, răspândirea globală a rezistenței antimicrobiene

85

(RAM), peste 20% dintre călătorii care se întorc din zonele endemice cu RAM prezintă rezistență [5]. SARS-CoV-2 s-a răspândit în întreaga lume și pandemia globală a fost declarată [6] în mai puțin de 3 luni, lucru determinat în principal de mișcarea aeriană a persoanelor infectate [7].

Apariția COVID-19 și a interdicțiilor sale de călătorie asociate au redus traficul internațional de pasageri. Începând cu 8 octombrie 2020, 1,2 miliarde de pasageri au călătorit în întreaga lume [8], comparativ cu cei peste 4,5 miliarde în 2019 [2,9]. Multe companii aeriene și-au redus semnificativ operațiunile în încercarea de a atenua cea mai gravă criză financiară din istoria industriei călătoriilor aeriene .

Până de curând, sfaturile de sănătate oferite călătorilor de către companiile aeriene comerciale se concentrau în principal pe gestionarea edemelor, diferențelor de fus orar, deshidratării și riscului tromboembolismului venos (TEV) [10] și nu pe prevenirea răspândirii bolilor infecțioase. Înainte de apariția COVID-19, câteva companii aeriene comerciale de pasageri ofereau pasagerilor sfaturi pentru prevenirea și controlul bolilor infecțioase, dar cu informații foarte limitate în revistele lor de zbor și site-uri web [1]. COVID-19 a subliniat din nou necesitatea de a înțelege mai bine preocupările și perspectivele pasagerilor companiilor aeriene comerciale privind siguranța zborului în ceea ce privește bolile infecțioase.

COVID-19 a schimbat numărul călătorilor, destinațiile și modelele de zbor, iar situația rămâne într-un flux continuu. Călătorii trebuie să respecte măsurile de protecție considerate adecvate de țara de plecare, țara de destinație și de transportator, în special de către companiile aeriene. Există confuzie cu privire la riscul transmiterii SARS-CoV-2. Pe de o parte, există riscul de infecție în zbor sau pe aeroporturi, pe care companiile aeriene le abordează prin măsuri precum utilizarea filtrelor, monitorizarea și testarea pasagerilor. Pe de altă parte, guvernele încearcă să limiteze riscul transportului de pasageri infecțioși din străinătate sau dintr-o țară prin măsuri precum interdicții de călătorie și carantine.

În ciuda unui număr mare de studii, există încă puține dovezi care să evalueze măsurile de protecție pentru călătoriile cu avionul sau întradevăr pentru viața de zi cu zi. Cât de utile sunt măștile, igienizatorii pentru mâini, filtrarea termică, testarea înainte de zbor, distanțarea scaunelor și respectiv sistemele de filtrare a aerului? Ce măsuri s-au dovedit științific că au un beneficiu și care sunt implementate doar pentru a arăta că se face un efort? Există o lipsă de unanimitate în întreaga lume cu privire la definirea zonelor de risc și a pragurilor pentru călătorii restricționate, precum și la necesitatea, eficacitatea, durata și punerea în 86

aplicare a măsurilor de carantină. Companiile aeriene se luptă să fie conforme, păstrând în același timp servicii de zbor cel puțin parțiale. Călătorii se luptă cu decizia „Ar trebui să rămân sau ar trebui să plec?”.

CARANTINA - UTILITATEA ȘI RISCURILE EI

Carantina (restricția persoanelor sănătoase asimptomatice care ar fi putut fi expuse la o boală infecțioasă) după călătorie este unul dintre cele mai vechi instrumente de sănătate publică cunoscute. Adoptată pe scară largă în secolul al XIV-lea pentru a opri răspândirea ciumei, carantina a fost ulterior folosită cu diferite grade de succes în urma călătoriilor internaționale.

În urma focarului SARS din 2003, a fost utilizat un sortiment de abordări de carantină în cinci țări / regiuni grav afectate. În timp ce măsurile au fost extrem de eficiente în reducerea transmiterii ulterioare a SARS prin limitarea cazurilor ”importate” la sosire, implementarea carantinei a fost intensivă în resurse, a implicat coordonarea mai multor sectoare ale societății, a necesitat frecvent noi acțiuni legislative și a fost dependentă de o comunicare eficientă [11,12].

În contextul COVID-19, o analiză Cochrane a constatat că, carantina este importantă în reducerea incidenței și mortalității, iar punerea în aplicare precoce, combinată cu alte măsuri de sănătate publică, este importantă pentru a asigura eficacitatea. De asemenea, au ajuns la concluzia că, carantinarea călătorilor dintr-o țară cu un focar declarat poate întârzia introducerea sau reintroducerea acestuia sau poate întârzia vârful transmisiei [13].

Începând cu 3 septembrie, se estimează că 156 de țări sau teritorii au introdus o formă de măsuri de carantină pentru călători [14] și, în absența unui consens internațional, aceasta înseamnă că abordările de carantină și modul în care este pusă în aplicare (voluntar / mandatat, acasă / guvern) instalație, individ / grup etc.) va varia de la o țară la alta; probabil bazat pe o combinație de factori, inclusiv epidemiologici, culturali, context local, și factori politici. Cu toate acestea, orice decizie de a introduce măsuri de carantină nu este lipsită de risc, necesită resurse adecvate și trebuie să țină seama de potențialele efecte negative, care sunt raportate din ce în ce mai mult [15].

Începând cu 9 octombrie, Consiliul Uniunii Europene a introdus un „sistem de semaforizare” bazat pe rata de infecție la 100 000 de persoane. Centrul European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (CEPCB) va publica săptămânal o hartă care clasifică regiunile UE în zone diferite pentru care se vor aplica reguli diferite. Acest lucru este complicat de 87

faptul că țările își pot stabili suplimentar propriile reguli. Un regim comun de testare nu a fost încă stabilit, ceea ce face ca cadrul să fie dificil de funcționat și să adauge și mai multă incertitudine în călătorii, întrucât națiunile sunt obligate să furnizeze informații cu privire la noile restricții cu 24 de ore înainte de punerea în aplicare [16].

VERIFICAREA PASAGERILOR ÎNAINTE DE ZBOR

Au fost introduse diverse strategii pentru a detecta purtătorii SARSCoV-2, inclusiv screening-ul temperaturii, care este recomandat în prezent de IATA. O lucrare recentă a arătat lipsa de utilitate a screeningului temperaturii în identificarea tinerilor infectați. O altă opțiune este solicitarea testelor PCR negative înainte de a permite pasagerilor să urce, o strategie pe care Swiss Airlines o urmărește parțial, permițând călătoria fără mască cu un certificat medical și un test PCR negativ [17]. Anumite țări de destinație necesită, de asemenea, un test PCR negativ la punctul de intrare.

Măsuri simple, cum ar fi permiterea accesului numai pasagerilor în aeroporturi, dezinfectarea regulată a suprafețelor și EPP obligatorii pentru personal și distribuirea pachetelor care conțin dezinfectanți și măști, au fost introduse în diferite aeroporturi din întreaga lume.

Monitorizarea temperaturii a fost introdusă în întreaga lume într-un efort de a reduce transmisiile. Instalarea termoscanerelor poate fi destul de costisitoare. În timpul pandemiei SARS, Canada a cheltuit în jur de 5,7 milioane de dolari pentru instalarea unor astfel de scanere, dar nu a reușit să detecteze niciun caz [18]. Datele inițiale speculau că aproximativ 45% dintre călători ar fi detectați prin screening-ul temperaturii [19], datele recente sugerează că numărul este mult mai mic, deoarece în rândul tinerilor o mare majoritate nu dezvoltă niciodată febră [20], sugerând că măsurătorile temperaturii nu reprezintă o metodă adecvată de screening pentru aeroporturi.

TESTELE COVID-19

Există trei modalități principale de a stabili infecția cu SARS-CoV2; teste de acid nucleic pentru a detecta prezența ARN, fie prin RT-PCR, fie prin LAMP. Testarea antigenului pentru prezența unui antigen viral, de obicei o proteină de suprafață. Testele anticorpilor pentru a detecta infecția anterioară folosind teste ELISA sau LFA.

Pentru testarea diagnosticului, standardul de aur este în prezent exudatul nazo- / orofaringian cu analiza ulterioară RT-qPCR. Sensibilitatea variază foarte mult în funcție de cine efectuează testul și de 88

modul în care acesta este efectuat, în plus față de concentrațiile de ARN viral care variază în tractul respirator. Un studiu anterior, în care au fost colectate atât probe orofaringiene, cât și nazofaringiene, la pacienții anterior confirmați pozitiv cu SARS-CoV-2, au prezentat rezultate discordante în 38% din cazuri [21]. Datorită naturii invazive a testului, pozitivitatea prelungită după recuperare și variabilitatea rezultatelor în funcție de cine le efectuează, acest lucru îl face un instrument slab pentru screening.

Răspunsul imun împotriva SARS-CoV-2 nu reflectă infectivitatea individului, mai ales că, în majoritatea cazurilor, răspunsul imediat la IgM este absent sau nu poate fi măsurat [40]. făcându-i pe aceștia candidați slabi în scopul screeningului.

Astfel, cei mai promițători candidați sunt testarea bazată pe antigen și testele de salivă.

Testele salivei au o sensibilitate similară cu testele PCR de 91% și cel mai important sunt noninvazive și pot fi luate în considerare pentru auto-testare. Testele colorimetrice, cum ar fi testele Biolabs din New England, par deosebit de promițătoare, deoarece permit testarea cu cantități minime de echipamente, iar rezultatele pot fi obținute în decurs de o jumătate de oră. Testele antigen, cum ar fi testul Abbotts Rapid, sunt o altă opțiune, deoarece oferă rezultate imediate și au o specificitate foarte mare. Cu toate acestea, ele se bazează încă pe tamponarea nazofaringiană.

Recent, Finlanda și alte țări dresează câinii pentru a detecta pacienții cu SARS-CoV-2 pozitivi. Într-un studiu pilot realizat de Jendrny și colab. secreții traheobronșice și salivă au fost colectate de la pacienții pozitivi spitalizați. Studiul a fost dublu orb (câine, manipulator și observator), iar câinii au reușit să identifice probe pozitive cu o sensibilitate de 82% și specificitate de 96,5% - nu a existat nicio diferență semnificativă între saliva și secrețiile traheale (85% vs 87 %). În timp ce specificitatea testelor rapide de antigen COVID-19 este mai mare (99,5%), sensibilitatea câinilor este mult superioară testelor bazate pe antigen (56,2%) [44,45]. O limitare a studiului este că au fost utilizate doar probe de la pacienți spitalizați. Este necesar un studiu de urmărire cu probe din diferite ale unui pacient, deoarece sunt de interes în special probele pacienților pre- / asimptomatici. Cu toate acestea, anumite aeroporturi, precum cel din Helsinki, au început deja să utilizeze câini pentru a detecta SARS-CoV-2 la călători cu rezultate satisfăcătoare și o „sensibilitate de aproape 100%”.

89

DISTANȚAREA FIZICĂ ȘI CABINA AERONAVEI

Deoarece pasagerii petrec perioade lungi de timp în spații închise unde distanțarea fizică este dificilă sau imposibilă, există un risc teoretic de răspândire a bolilor infecțioase în timpul zborului. Cinetica virusurilor este diferită datorită dimensiunii lor, mișcării legate de aerosoli în cabina aeronavei, precum și infectivității lor. Studii recente din anii precedenți sau concentrat asupra altor boli infecțioase, cum ar fi virusul Zika, febra galbenă, virusul gripei, Ebola. Diferențele cu COVID-19 exclud concluzii ferme.

Cabina unui avion tipic este de obicei prevăzută cu un debit mare de aer de mulți metri cubi pe minut, care înlocuiește aerul de la cabină la fiecare două până la 3 minute. Filtrarea aerului în diferite implementări a devenit o intervenție critică în gestionarea răspândirii COVID-19.

Dovezi recente au arătat că SARS-CoV-2 poate rămâne în aer mai mult timp și poate călători mai departe decât s-a anticipat de aceea au fost recomandate filtre de aer (HEPA) cu particule de înaltă eficiență.

Într-o aeronavă tipică, aerul recirculat este trecut prin filtrele HEPA, care sunt necesare pentru a elimina peste 99,97% din particule caracterizate printr-un diametru aerodinamic de 0,3 μm sau mai mare. În practică, totuși, s-au găsit la fel de eficiente la 0,01 μm, care este mult mai mică decât dimensiunea de 0,125 μm a virusului care provoacă COVID19. În total, fluxul mare de aer și utilizarea filtrelor HEPA la bordul avioanelor fac puțin probabilă răspândirea virusul.

La nivel mondial, au existat câteva rapoarte despre transmisiile individuale legate de zboruri, dar nu au existat evenimente de tip suprarăspândire. Australia, prin sistemul său exhaustiv de urmărire a contactelor, nu a identificat niciun caz de transmisie la bord, chiar și pentru persoanele care au călătorit în timp ce erau contagioase. Bae și colegii săi au analizat 310 pasageri care au urcat într-un zbor de evacuare din Milano, Italia, către Coreea de Sud. Au fost furnizate mățti N95, iar pasagerii au fost ținuți la 2 m distanță pentru distanțare fizică / socială înainte de îmbarcare. După un zbor de 11 ore, 299 de pasageri asimptomatici au ajuns în Coreea de Sud și au fost imediat în carantină timp de 2 săptămâni [23]. Un singur pasager a fost infectat după zbor [23].

Barnett a estimat riscul de infectare în timpul unui zbor complet de 2 ore la aproximativ 1 din 4300. Riscul scade la 1 din 7700 dacă companiile aeriene lasă scaunul din mijloc gol [24]. Acest lucru este confirmat și de datele recente care sugerează că urmărirea unor măsuri stricte cu riscul de infectare cu SARS-CoV-2 pe zboruri rămâne extrem 90

de scăzută (44 de transmisii la 1,2 miliarde de călători). Chiar și atunci când se ia în considerare subraportarea, aceste cifre sunt foarte promițătoare.

Asociația Internațională a Transportului Aerian (IATA) a susținut acoperirea feței pentru pasageri și echipaj în timp ce se aflau la bordul aeronavelor, dar nu a sprijinit obligarea măsurilor de distanțare socială care să lase „scaunele din mijloc” goale, pe baza unui argument economic. Companiile aeriene din Europa au declarat că „lăsarea liberă a locurilor din mijloc nu este viabilă pentru industria transportului aerian, dat fiind că ar reduce numărul maxim de pasageri la bord între 50 și 66% din capacitatea aeronavelor. Datorită costurilor ridicate de operare și a altor costuri fixe, companiile aeriene necesită ca avioanele să fie pline cu cel puțin 77%.

Mortalitatea unui caz contractat în zbor este estimată între 1 la 400.000 și 1 la 600.000 în funcție de vârstă și de factorii de risc, ceea ce este comparabil cu riscul pentru o expunere standard de 2 ore la sol [24]. În cele din urmă, riscul de infecție este, de asemenea, crescut în timpul călătoriilor către și de la aeroport, deoarece transportul public și transportul în comun pot crește riscul de a fi expus la virus.

CONCLUZII

În perioadele de pandemie și peri-pandemie, o reducere substanțială a numărului de călătorii aeriene este evidentă cu o scădere (-51,6%) a plecărilor pasagerilor. Tendințele arată că cele mai rezistente și mai rapide fluxuri de călătorie pentru recuperare sunt zborurile interne și călătoriile în țările vecine, călătoriile de ultim moment, vizitarea prietenilor și rudelor, dar și călătoriile de afaceri esențiale.

În general, restricțiile de călătorie au doar un efect scurt în limitarea infecției, iar gradul de impact depinde de mai mulți factori, de la amploarea și momentul restricțiilor, dimensiunea epidemiei, la transmisibilitatea virusului și tiparele de călătorie. Carantina călătorilor dintr-o țară cu un focar declarat poate întârzia introducerea sau reintroducerea virusului sau poate întârzia vârful de transmitere sau ambele, dar efectul este mic și există limitări ale dovezilor disponibile.

Screeningul temperaturii este ineficient. O abordare combinată a telemedicinei și facilitățile din aeroporturi care efectuează atât teste rapide sistematice, posibil o combinație de salivă și antigen ar putea fi o strategie viitoare viabilă în aeroporturi. În viitor, testarea salivei la sosire ar putea fi astfel cea mai bună modalitate de a reduce numărul de persoane care trebuie să intre în carantină după sosire. Igiena mâinilor și distanțarea 91

fizică de la punctul de intrare într-un aeroport până la ieșirea din aeroport, precum și acoperirea continuă a feței sunt elemente cheie pentru prevenirea transmiterii SARS-CoV-2. În ciuda circulării aerului și a filtrării cu eficiență ridicată utilizată în aeronave, există unele dovezi că pasagerii la distanță de două rânduri ale unui caz index prezintă un risc mai mare. O analiză retrospectivă arată, totuși, că atunci când se aplică măsuri stricte de igienă la bordul zborurilor, ratele de transmisie ale SARS-CoV-2 sunt probabil foarte mici, doar un caz la 27 de milioane de călători, chiar și atunci când sunt cazuri pozitive la bord. Ghidurile companiilor aeriene sunt dificil de cercetat. Majoritatea companiilor aeriene își dezinfectează aeronavele și impun într-o anumită măsură purtarea măștilor și distanțarea socială. Informațiile privind alte măsuri de precauție lipsesc, nu sunt transparente și creează confuzie. Este indicată o abordare stratificată a intervențiilor non-farmaceutice (inclusiv măști și igienizante) pentru întreaga călătorie (de la domiciliu la aeroport până la destinația finală). În timp ce directivele stabilite de IATA sunt simple, nu există o platformă comună pentru urmărirea contactelor, abordările prin telemedicină prin chestionare de verificare preliminară și rezultatele testului COVID-19. Este necesar un front unificat cu toate părțile interesate, validarea ulterioară a testelor rapide existente și un comitet de experți care să evalueze sistematic strategiile preventive, astfel încât recomandările pentru o călătorie aeriană sigură să fie bazate pe dovezi.

Bibliografie:

1. Shaban RZ, Sotomayor-Castillo CF, Malik J etc. Global commercial passenger airlines and travel health information regarding infection control and the prevention of infectious disease: what's in a website?.

Trav Med Infect Dis 2020;33:101528. 2. Statista. 2020. Global air traffic - scheduled passengers 2004-2021. https://www.statista.com/statistics/564717/airline-industry-passengertraffic-globally/ 3. Huizer YL, Swaan CM, Leitmeyer KC etc. Usefulness and applicability of infectious disease control measures in air travel: a review. Trav Med Infect Dis 2015;13(1):19–30. 4. Webster CH. Airline operating realities and the global spread of infectious diseases. Asia Pac J Publ Health 2010;22(3 Suppl):137s–143s. 5. Kuenzli E. Antibiotic resistance and international travel: causes and consequences. Trav Med Infect Dis 2016;14(6):595–598.

92

6. World Health Organization. 2020. Timeline of WHO's response to

COVID-19. https://www.who.int/emergencies/diseases/novelcoronavirus-2019/interactive-timeline 7. Choi EM, Chu DKW, Cheng PKC etc. In-flight transmission of

SARS-CoV-2. Emerg Infect Dis 2020;26(11):2713–2716. 8. IATA Research points to low risk for COVID-19 transmission inflight. 2020. https://www.iata.org/en/pressroom/pr/2020-09-08-012/ 9. Statista . 2020. Number of scheduled passengers boarded by the global airline industry from 2004 to 2021.https://www.statista.com/statistics/564717/airline-industrypassenger-traffic-globally/ 10. Leggat PA. Travel health advice provided by in-flight magazines of international airlines in Australia. J Trav Med 1997;4(2):102–103. 11. Cetron M, Simone P. Battling 21st-century scourges with a 14thcentury toolbox. Emerg Infect Dis 2004;10:2053–2054. 12. Wilder-Smith A, Freedman DO Isolation, quarantine, social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Trav Med 2020;27. 13. Nussbaumer-Streit B, Mayr V, Dobrescu AI etc. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID19: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev 2020;4:CD013574 14. COVID-19 government public health mitigation measures. https://www.iata.org/en/programs/covid-19-resourcesguidelines/covid-gov-mitigation/ [cited 6 Sep 2020] 15. Brooks SK, Webster RK, Smith LE etc The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet 2020;395:912–920. 16. European concil flying. https://data.consilium.europa.eu/doc/document/ST-11689-2020-

INIT/en/pdf 17. SWISS travel briefing. https://www.swiss.com/de/EN/various/travelbriefing 18. Mouchtouri VA, Christoforidou EP, An der Heiden M etc. Exit and entry screening practices for infectious diseases among travelers at points of entry: looking for evidence on public health impact. Int J

Environ Res Publ Health 2019;16

93

19. Quilty BJ, Clifford S, Flasche S etc CMMID nCoV working group

Effectiveness of airport screening at detecting travellers infected with novel coronavirus (2019-nCoV) Euro Surveill 2020:25. 20. Bielecki M, Crameri GAG, Schlagenhauf P etc Body temperature screening to identify SARS-CoV-2 infected young adult travellers is ineffective. Trav Med Infect Dis 2020;37:101832. 21. COVID-19 Investigation Team Clinical and virologic characteristics of the first 12 patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the United States. Nat Med 2020;26:861–868. 22. Grandjean D, Sarkis R, Tourtier JP etc 2020. Detection dogs as a help in the detection of COVID-19 Can the dog alert on COVID-19 positive persons by sniffing axillary sweat samples? Proof-of-concept study. 2020.06.03.132134. 23. Bae SH, Shin H, Koo HY etc Asymptomatic transmission of SARS-

CoV-2 on evacuation flight. Emerg Infect Dis 2020;26. 24. Barnett A Covid-19 risk among airline passengers: should the middle seat stay empty? medRxiv 2020.

94