Insuficiența cardiacă acută și zborul – mult aer, dar nu unde trebuie: fight or...flight?

Radu Miftode

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași

Antoniu-Octavian Petriș

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași

Prevalența cazurilor de insuficiență cardiacă (IC) se situează pe un trend crescător la nivel mondial, la fel și numărul persoanelor cu IC care călătoresc cu avionul, pe distanțe tot mai mari. Acești pacienți sunt mai predispuși să întâmpine decompensări ale patologiei cardiace în timpul zborului, necesitând uneori tratament în urgență și echipament adecvat. Cu toate acestea, există doar studii observaționale limitate despre abordarea pacienților cu IC în timpul zborului, cu date inconsistente în ceea ce privește managementul acestora.

Am evaluat condițiile care pot fi uzual întâlnite la un pacient cu IC în timpul zborului și am evidențiat cele mai importante aspecte care pot exacerba IC în timpul călătoriei cu avionul. În ambientul limitativ al cabinei aeronavei, pacienții cu IC pot prezenta mai frecvent dispnee, aritmii, edeme periferice, alterarea statusului mental și episoade tromboembolice, comparativ cu subiecții normali. Apariția manifestărilor clinice poate fi indusă de anumiți factori întâlniți în timpul zborului, cum ar fi presiunea mai scăzută a O2 din cabină, anxietatea provocată de diverși factori stresori sau necomplianța terapeutică asociată călătoriilor prelungite. Deși pacienții cu IC stabilă pot tolera fără incidente un zbor de durată medie, este necesar a se identifica înainte de imbarcare pacienții cu risc crescut de decompensare. Cuvinte cheie: insuficiență cardiacă; zbor; decompensare; evaluare

INTRODUCERE ȘI DATE EPIDEMIOLOGICE

Pentru a înțelege importanța temei abordate, trebuie să evidențiem dimensiunea epidemiologică a problemei. In următoarele rânduri vom evalua, comparativ, evolutia prevalenței multianuale atât a IC, cât și a numărului de pasageri transportați pe cale aeriană.

46

Aproximativ 2 miliarde de persoane de pe întreg Globul zboară cu avionul cel puțin o dată pe an (1) fiind de la sine înțeles riscul semnificativ de apariție a unor evenimente cardiovasculare nedorite pe parcursul călătoriei, mai ales în cazul pacienților cu insuficiență cardiacă decompensată (IC). Tot mai multe companii aeriene dispun de aeronave moderne dotate cu echipamente de bord specifice și cu personal însoțitor calificat în mod corespunzător (experiență medicală). Pe de altă parte, în ciuda disponibilității unor noi mijloace terapeutice, prevalența IC și a ratelor de spitalizare asociate acesteia au crescut constant, iar Organizația Mondială a Sănătății a recunoscut IC ca afecțiune epidemică a acestui secol (2).

Statisticile recente ale societăților americane de cardiologie evidențiază IC drept una dintre principalele cauze de spitalizare și deces în Statele Unite și Europa, prevalența IC la adulții din SUA (cu vârsta mai mare de 18 ani) în 2010 a fost de aproximativ 6,6 milioane (2,8%), estimându-se că va ajunge la aproximativ 9,6 milioane de persoane în 2030 (3).

Aceste trenduri ascendente pot fi direct legate atat de evolutia demografică, de creștere a populației globale, dar si de apariția unor servicii aeriene care facilitează călătoriile internaționale, precum companiile low-cost. De altfel, o dată cu introducerea, în 1990, a primului zbor low-cost, se observă o explozie ulterioară a numărului de pasageri transportați, o democratizare a zborului, acesta nemaifiind considerat un serviciu de lux.

Și,deși din perspectivă medicală, partea financiară trebuie să fie în plan secund, totuși trebuie să avem în vedere impactul economic produs de IC, un impact estimat în diferite studii recente la zeci de miliarde de dolari, cu o dublare a costurilor asociate IC până în 2030 (4). Paradoxal, deși este asociată cu o mortalitate crescută, incidența și prevalența IC sunt direct corelate cu creșterea speranței de viață în rândul populației. În egală măsură, nu trebuie neglijată nici dimensiunea economică a transportului aerian, această industrie având o cifră de afaceri cumulată la nivel mondial de peste 800 de miliarde de dolari (5). Ca să ne facem o idee, reprezintă cam de 4-5 ori mai mult decât întregul produs intern brut al României, creând sute de mii de locuri de muncă și întreținând, direct și indirect, milioane de persoane.

Punând cap la cap aceste aspecte, este lesne de înțeles de ce a intrat în atenția publicului larg patologia cardiacă agravată în contextul zborului. Vom exemplifica practic printr-un studiu care a inclus aproape 500 de pacienți cu IC care au efectuat călătorii cu avionul (6). Dintre 47

aceștia, mai mult de o treime au declarat un anumit grad de decompensare cardiacă, cele mai frecvente simptome fiind dispneea, edemele membrelor inferioare, amețelile și durerile toracice. Foarte interesant însă, nu doar zborul per se a declanșat aceste probleme, ci și logistica adiacentă. De exemplu, 10% dintre pacienți au fost simptomatici în zona de îmbarcare, fiind un procent similar cu cel din timpul zborului. Însă cei mai mulți s-au plâns de agravarea IC la destinație. Bineînțeles, sunt mai mult aspecte de luat în considerare, pornind de la durata zborului și până la statusul de bază al fiecărui pacient în parte.

CABINA AERONAVEI: UN MEDIU OSTIL...INIMII

Deși la altitudini mari am fi tentați să credem că aerul este curat și în exces, totuși, pentru a funcționa optim, miocardul are nevoie de oxigen, iar aici intervine sursa problemelor pacienților cu IC, și anume hipoxia din timpul zborului. Să detaliem:

La nivelul mării, aerul atmosferic are o presiune de aproximativ 760 mmHg, cu o presiunea parțială a O2 atmosferic de 160 mm Hg, valori ce corespund unei concentrații de O2 din aerul atmosferic de 21% sau unui FiO2 de 0.21. La altitudinile de croazieră, de 9000-12000 de m, situatia se schimbă dramatic, O2 nemaireprezentând decât 5% din volumul gazos sau un FiO2 de 0.05, total incompatibil cu viața. Pentru a compensa acest aspect, cabinele aeroneavelor sunt presurizate la ~600 mmHg, cu un FiO2 de 0.16 (7).

Și totuși de ce ar trebui să cunoaștem aceste date destul de aride? Deoarece, prin indiciele Horowitz (sau raportul P/F) acestea influențează direct presiunea parțială a oxigenului din sange. Practic, în mod normal raportul dintre PaO2 si FiO2 este în jur de 400-500.

Sa nu omitem relația dintre SaO2 si PaO2, fiecărei scăderi de 1% a SaO2 îi corespunde o scădere de 4 mm Hg a PaO2 (8). Practic, la o valoare a SaO2 de 95%, PaO2 va fi 80 mmHg, iar la 90% va fi de 60 mmHg, în acest caz, fără discuție putând vorbi de un status hipoxic clar.

Hipoxia determină vasocontricție pulmonară, cu o creștere a rezistenței vasculare pulmonare. În plus, determină hiperactivare simpatică, cu tahicardie și o creștere inițială, temporară, a debitului cardiac.

Totuți, în contextul vasodilatației sistemice, efectul net este de scădere a TA, lucru care agravează tahicardia și poate produce o decompensare a IC. La risc crescut se află pacienții cu IC care au presiuni pulmonare de bază deja crescute în mod semnificativ, cum ar fi cei care

48

suferă de cardiomiopatie dilatativă, IC de cauza valvulară sau în contextul unei malformatii cardiace congenitale, cum ar fi defectul septal.

Iar aici intervine un alt mecanism incriminat în agravarea IC in timpul zborului: stresul. Desi, în mod clasic, zborul a reprezentat un deziderat, un ideal al întregii omeniri, în ziua de astăzi este mai degrabă considerat o sursă importanta de stres, chiar pentru o persoană complet sănătoasă. S-a demonstrat că 40% din pacienții cu IC prezintă anxietate marcată, nivelul acesteia fiind cu 60% mai mare comparativ cu subiecții sănătoși (1).

Intensitatea descărcării catecolaminergice din timpul zborului este variabilă și poate fi declanșată de probleme tehnice ale aeronavei, de fenomene meteo extreme sau de prezența claustrofobiei. Problemele de altitudine se întrepătrund cu cele de atitudine terapeutică și igienodietetică în cazul pacienților cu IC, per total cabina aeronavei nefiind un mediu prietenos cu aceștia.

Amintim de spațiul restrâns, mai ales la nivelul membrelor inferioare, grevat de o poziție fixă incomodă, din cauze dependente sau nu de greutatea corporală a pacienților. Trebuie să menționăm, mai ales în ultima perioada, de programele de divertisment-foarte atractive- care predispun la urmărirea de episoade consecutive multiple, omițând efectuarea de mișcări de stretching și crescând riscul de evenimente tromboembolice.

Cabina este un mediu cu umiditate scăzută, aspect care coroborat cu un consum uzual de cafea, ceai sau băuturi alcoolice, determină un risc semnificativ de deshidratare, risc care este amplificat de medicația diuretică prezentă la foarte mulți pacienți cu IC. În plus, deshidratarea determină un status hipercoagulant prin creșterea vâscozității sângelui, crescând de asemenea postsarcina și, implicit, consumul miocardic de O2, dar determinând și o exacerbare a riscului de tromboze venoase si embolii pulmonare. Toate aceste aspect sunt, de altfel, frecvent incriminate ca factori de risc în decompensarea unei IC anterior stabile (1).

49

Figura 1 Elemente care pot precipita decompensarea unei insuficiențe cardiace în timpul zborului

Nu putem omite efortul fizic determinat de transportul bagajelor, precum și distanțele lungi între terminalele de îmbarcare, ce induc un efort greu tolerabil la pacienții cu IC moderat-severă. Chiar și la cei cu forme usoare, un efort fizic brusc sau prelungit poate precipita apariția de fenomene ischemice, cu decompensarea IC.

De asemenea, complianța terapeutică a pacienților cu IC este serios perturbată de un voiaj cu avionul, fie că vorbim de disconfortul fizic și psihic în contextul utilizării diureticelor și al accesului restrictiv la toaleta aeronavei, fie de dificultăți în a respecta cu strictețe orarul de administrare al medicației/ condiții improprii administrării, cauzate de exemplu de confiscarea recipientelor cu lichide.

Un alt aspect de multe ori ignorat este meniul din timpului zborului, total inadecvat pacientilor cu patologie cardiometabolică, în general, sau celor cu IC, in special. Meniul este compus de cele mai multe ori din alimente hiperprocesate, conservate, cu un conținut ridicat de sare, zahăr si grăsimi saturate. Acestea agravează deshidratarea sau, dimpotrivă, determină o agravare a simptomatologiei din cauza retenției hidrosaline. Pot induce și tulburări hidroelectrolitice (hipo- sau hiperpotasemie) care sunt generatoare de aritmii, mai ales la pacientii aflați sub tratament cu digoxin sau blocante ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Trendul actual este de a include în meniul de zbor snackuri naturale, formate din fructe proaspete și nuci sau alte semințe vegetale nutritive.

50

Bineînțeles, stresul mai poate fi cauzat de termenii restrictivi de acces/ îmbarcare/ documente de călătorie/ aglomerație/ mediu străin/ zboruri anulate. Anxietate marcată prezintă în mod special pacienții cu IC purtători de dispozitive cardiace implantabile (DCI) atunci când trec prin zonele de controale, cu declanșarea alarmelor.

Deși pericolul epidemiologic este global, totuși gradul de risc diferă de la o regiune la alta, la fel și condițiile de carantină. De aceea, pentru a evita o sursă suplimentară de stres și de alte probleme logistice, este indicată consultarea siteurile direcțiilor de sănătate publică, dar și ale ministerului afacerilor externe, unde se precizează și anumite pericole locale, fie că vorbim de riscul terorist, de fenomene meteo extreme sau de greve ale transportatorilor.

Un aspect foarte important este dat de schimbarea fusului orar. Pe lângă fatigabilitatea inerentă și posibilele confuzii în ceea ce privește orarul administrării medicației, de maximă importanță este programarea adecvată a stimulatorului cardiac în funcție de fusul orar, știut fiind faptul că, pentru economisirea bateriei, unele dispozitive stimulează cu o frecvență inferioară pe parcursul nopții, sau mai exact- al intervalului de somn al pacientului.

Figura 2 Aspecte cronoterapeutice induse de călătoriile lungi cu avionul

SOLUȚII: DE LA PREVENȚIE LA...SELECȚIE

In toată această listă de posibili factori decompensatori se pune întrebarea legitimă daca pacientul poate efectua zborul in conditii de

51

siguranta. Pentru unele companii aeriene sunt necesare certificate medicale (MEDIF) care să confirme faptul că un pacient este stabil clinic și apt pentru zbor. Aceste formulare vor fi probabil aduse in lumina reflectoarelor de pandemia COVID-19 și de reglementările de zbor ale pacienților contacți sau suspecți.

Există personal medical angajat care consiliază diferitele categorii de pacienți înainte de zbor  via telefon, email, aplicații smartphone etc. Se evidențiază astfel importanța telemedicinii în timpul zborului asa numita gardă “on call”de la sol.

În ceea ce privește materialele medicale disponibile la bord, Asociatia Internațională a Trasportatorilor Aerieni (IATA) a stipulat o listă minimală, obligatorie. Kitul medical trebuie obligatoriu sa conțină tensiometru automat, stetoscop si pulsoximetru, asta pentru a menționa ceea ce ne interesează în mod special pentru monitorizarea parametrilor vitali.

Din nefericire, defibrilatorul automat și concentratoarele de O2 sunt încă opționale pentru multe companii aeriene, care sunt obligate să le asigure la bord doar la cererea expresă a pacientului, avizată de medicul curant, în funcție de MEDIF și de personalul calificat disponibil în acel interval orar

Referitor la substanțele medicamentoase, menționăm existența în trusa de prim ajutor a adrenalinei, nitroglicerinei, atropinei dar și a unor terapii mai specifice cum ar fi betablocantele, aspirina sau analgezicsedativele de tip morfinic. De ce ar fi utile acestea din urmă? Pentru că în caz de IC decompensată, eventual cu edem pulmonar acut, sedativele au un rol major, pe lângă efectul anxiolitic, de scădere a tahicardiei stresinduse, unele dintre acestea, cum ar fi morfina și derivații ei, au rol venodilatator, de scădere a presiunii în circulația pulmonară, cu ameliorarea consecutivă a dispneei și chiar a parametrilor hemodinamici.

Practic, o IC acută debutată de novo sau o decompensare a unei IC cronice se traduce prin apariția mai multor semne si simptome, de alarmă. Dispneea este cel mai frecvent întâlnit simptom, care traduce practic congestia pulmonară, însă des întâlnite sunt și edemele sau tusea. Un semn de alarmă este dat de alterarea statusului mental, care sugerează o hipoperfuzie cerebrală în contextul unui debit cardiac scăzut.

Primul semn al disfuncției ventriculare stângi este creșterea presiunilor cardiace de umplere (PAWP). Volumul bătaie este menținut, dar în contextul unor presiuni intraventriculare crescute care determină congestie venoasă pulmonară și senzația de dispnee. Următoarea etapă este caracterizată prin scăderea volumului bataie și o creștere a frecvenței 52

cardiace. Tahicardia are rol compensatoriu în fazele inițiale, astfel încât debitul cardiac să fie păstrat. Etapa finală se caracterizează prin scăderea debitului cardiac și printr-o creștere suplimentară a presiunilor de umplere. Pe măsură ce acest debit începe să scadă, are loc tranziția între insuficiența cardiacă compensată și cea decompensată, cu semne de hipoperfuzie periferică.

Managementul imediat al pacientului cu IC acută este de a aborda problemele amenințătoare de viață, însă fără a ne limita la acestea.

Insuficiență respiratorie: cel mai frecvent simptom la acesti pacienti este dispneea, iar insuficiența respiratorie este cea mai frecventă afecțiune amenințătoare de viață

Se recomandă repoziționarea imediată a pacientului, cu ajustarea spătarului scaunului la o înclinație de ~30º pentru a obtine o pozitie semiFowler, ceea ce ameliorează travaliul respirator. De asemenea, daca este disponibilă, se va administra oxigenoterapie pe canula nazală sau masca facială, cu un debit inițial de 3-6 l/min, cu monitorizarea permenentă a SaO2, dar și a celorlalți parametri vitali. O atenție specială se impune în cazul pacienților diabetici, uneori hipoglicemia putând determina o agravare a insuficienței cardiace prin activarea neuroendocrină marcată. Simpla măsurare a glicemiei cu ajutorul unui glucometru automat și administrarea unui cub de zahar pot ameliora semnificativ statusul acestor pacienți.

În cazul în care nu se constata o ameliorare a statusului clinic, trebuie instituite măsuri mai avansate, bazate în primul rând pe administrarea de terapii farmacologice.

Evaluarea profilului hemodinamic este esențială pentru ghidarea măsurilor terapeutice ulterioare. În cazul unui pacient cald și uscat, acesta este cel mai probabil stabil din punct de vedere cardiac. Pacientul cald și umed prezintă debit cardiac normal însă congestie pulmonară marcată, la acesta fiind indicată administrarea promptă de diuretice de ansă și vasodilatatoare, în general aceștia fiind pacienti cu hipertensiune arterială severă. La cel rece și umed, cel mai probabil în șoc cardiogen, cu hipoperfuzie periferică si stază pulmonară, este urgentă administrarea de suport inotrop sau vasopresor precum și titrarea atentă a dozelor de diuretic, în funcție de tensiunea arterială. În cazurile foarte rare de pacienți cold and dry, se va tenta inițial repleția volemică adecvată și dacă aceasta nu restabilește perfuzia, se va institui suport inotrop. Pentru a facilita toate aceste abordări terapeutice, este indicat un abord venos cat mai rapid.

53

Bineînțeles, în paralel cu stabilizarea inițială a pacientului, este foarte importantă decelarea cauzei care a condus la decompensarea cardiacă, măsurile terapeutice ulterioare derivând din identificarea cât mai rapidă a unui factor trigger. Insuficiența cardiacă acută din timpul zborului prezintă ca etiologie mai frecvent întâlnită ischemia, însă o importanță majoră o au și aritmiile (atât ventriculare cât și supraventriculare). Acestea apar mai ales în contextul hipoxiei propriu zise (care prezintă rol artimogen), dar și din cauza hiperactivării simpatice cu descarcare catecolaminergică și potențial pro-aritmic. De asemenea, trebuie amintite fenomenele embolice, frecvente în cadrul călătoriilor prelungite. Chiar o trombembolie pulmonară minoră poate agrava hipoxia de fond și poate determina o decompensare cardiacă prin mecanism hemodinamic, mai ales în condițiile unei suprasarcini presionale la nivelul cavităților cardiace drepte. Nu în ultimul rând, o cauza frecventă de edem pulmonar acut este reprezentată de puseul hipertensiv, prin suprasarcină presională, în contextul hiperactivării sistemelor neuroendocrine, cu retenție hidrosalină sau chiar din cauza necomplianței terapeutice asociată călătoriilor cu avionul.

Fără a intra în detalii fiziopatologice, trebuie spus ca trombembolismul venos (TEV) apare cu predilecție la pacienții cu IC și fracție de ejecție diminuată sub 40%, aceștia având un risc de 3 ori mai mare. În mod simetric, și IC este agravată de prezența unui TEV, mai ales în cazul unei embolii pulmonare, din cauza tahicardiei, hipoxemiei și hipotensiunii asociate acesteia.

În ceea ce privește aritmiile, vom menționa mai ales aritmiile maligne ventriculare, care sunt o cauza principală de stop cardiorespirator (SCR) în timpul zborului, mai ales la pacienții cu IC.

Echipajul de zbor este instruit în mod regulat în acordarea primuluiajutor și chiar în tehnici de basic life support. Totuși, acest instructaj bazal nu le conferă pregătirea medicală necesară abordării unui pacient cu IC acută sau în SCR.

Într-un studiu recent s-a ajuns la concluzia că zborurile pe distanțe mici, cu durata de până în 60 de minute, sunt bine tolerate chiar de pacienții cu IC moderat-severă, atât timp cât condițiile din avion sunt optime, fără factori stresori suplimentari. Pacieții cu IC NYHA I-II pot tolera fără oxigen suplimentar chiar și zboruri cu durata de până la 7 h, uneori încadrându-se, la limită, chiar și pentru zboruri transatlantice.

Inutil să menționăm că un pacient care prezintă fenomene de IC acută anterior îmbarcării va fi consemnat la sol. Dată fiind etiologia 54

predominant ischemică, post infarct miocardic acut (IMA) a IC acute, consensul specialistilor din studiul VALIANT a stabilit 3 clase de risc pentru pacienții post infarct, parametrul central fiind fracția de ejecție (FE). Astfel, la cei cu FE>45%, zborul poate fi efectuat la minim 3 zile post-IMA, durată ce crește la minim 10 zile în cazul celor cu FE 40-45%. La cei cu disfuncție semnificativă de VS și care prezintă simptome de IC, zborul este interzis până la stabilizarea pacientului sau până la tratamentul etiologic (9).

Abordarea pacientului cu IC cronică are la bază efectuarea unui consult cardiologic pre-zbor. Trebuie efectuată o electrocardiogramă de bază pe care să figureze numele și adresa medicului curant al pacientului. Mai mult, util ar fi și ca pacientul să poarte în avion o borsetă specială care să conțină o scurtă scrisoare de la medicul personal în care să fie descrise problemele medicale ale călătorului, precum și doze suficiente din medicatia prescrisă. Pacienții stabili, fără modificarea dozelor de medicație în ultimele 6 săptămâni prezintă un risc minim de evenimente pe durata zborului.

PLANIFICARE ADECVATĂ “FLIGHT TEAM” COSTURI (COMPANIE + PACIENT) COMPLIANȚĂ PACIENT

Figura 3 Abordarea multidirecțională a pacientului cu insuficiență cardiacă anterior efectuării unui zbor

Pacientii care sunt dispneici la nivelul mării sau care prezintă comorbidități cardio-pulmonare necesită efectuarea unui test de provocare a hipoxiei. Acest test simulează nivelurile reduse de oxigen din aer pe care pacientul le-ar experimenta în mod normal în timpul unui zbor. Uneori se numește „testul fitness-to-fly”, deși acoperă doar dilema necesarului de oxigen pe durata zborului. Alternativa la acesta ar fi testul de mers de 6 m sau alte metode de evaluare a capaciății fizice. Un pacient asimptomatic la o distanță de mers de 100 m sau după urcatul a 12 trepte, este considerat apt de zbor.

55

CONCLUZII

Rezumând, trebuie spus că există multiple aspecte și factori de risc care pot determina o exacerbare a sistemelor neuroendocrine la altitudinile de croazieră, care posibil vor dezechilibra o IC în timpul zborului. Acest puzzle fiziopatologic și logistic presupune identificarea și corectarea sau evitarea fiecărui potențial “trigger”, care ar putea provoca o decompensare cardiacă în timpul zborului sau asociată acestuia.

Bibliografie

1) Izadi M, Alemzadeh-Ansari MJ, Kazemisaleh D, Moshkani-Farahani

M. Air travel considerations for the patients with heart failure. Iran

Red Crescent Med J. 2014; 16(6):e17213. 2) de la Fuente Cid R, Hermida Ameijeiras A, Pazo Nunez M, Lado

Lado F. [Epidemiology of heart failure. Ratio of epidemic]. An Med

Interna. 2007; 24(10):500–4. 3) Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden

WB, et al. Heart disease and stroke statistics--2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(1):e2–e220. 4) Lippi, Giuseppe; Sanchis-Gomar, Fabian (2020). Global epidemiology and future trends of heart failure. AME Medical Journal, 5(), 15–15. 5) Paul A. Heidenreich et al. Forecasting the Impact of Heart Failure in the United States. A Policy Statement from the American Heart

Association. Circulation: Heart Failure. 2013;6:606–619. 6) Ingle L, Hobkirk J, Damy T, Nabb S, Clark AL, Cleland JG.

Experiences of air travel in patients with chronic heart failure. Int J

Cardiol. 2012;158(1):66-70. 7) Samuels MP. The effects of flight and altitude. Archives of Disease in

Childhood 2004;89:448-455. 8) Madan, A. “Correlation between the levels of SpO2 and PaO2.” Lung

India: Official Organ of Indian Chest Society 34 (2017): 307 - 308. 9) Lewis EF, Velazquez EJ, Solomon SD, Hellkamp AS, McMurray JJ,

Mathias Jet al. Predictors of the first heart failure hospitalization in patients who are stable survivors of myocardial infarction complicated by pulmonary congestion and/or left ventricular dysfunction: a

VALIANT study. Eur Heart J. 2008 Mar; 29(6):748-56.

56