Despre intoxicații în zbor

Gabriela Grigoraşi Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi

Mihaela Corlade-Andrei

Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”Iaşi Diana Cimpoeşu Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”Iaşi

În ultima decadă transportul aerian a devenit accesibil unui segment mare de călători, determinând implicit o creştere a incidenţei urgenţelor ce pot să apară pe timpul zborului. Urgenţele medicale pot fi consecinţe directe ale zborului la mare altitudine, iar altele complicaţii ale unor afecţiuni preexistente, cele mai importante fiind urgenţele cardiorespiratorii și expunerea accidentală la toxice. La nivel mondial, urgențele medicale sunt estimate la aproximativ 350/zi, respectiv 1/14.000 pasageri. Incidența stopului cardiac în zbor este de 1000 de cazuri pe an, reprezentând 0,3% din totalul urgențelor medicale de zbor la nivel global. Substanțele și materialele folosite pe durata utilizării unei aeronave pot conține ingrediente periculoase, unele cu toxicități ridicate necesitând o atenție sporita la manipulare și utilizare. Unele activități operaționale sau de întreținere, neefectuate în condiții maximale de siguranță pot să producă expuneri nedorite la toxice în rândul personalului aeronavei cât și a pasagerilor prin contaminarea aerului din cabina aeronavei. Este binecunoscut riscul cresut de cancere și de translocații cromosomiale în rândul piloților și a însoțitorilor de zbor, secundar expunerii la radiații ionizante. Managementul urgenţelor medicale în timpul zborului reprezintă o provocare, datorită spaţiului restrâns, zgomotului ambiant și lipsa documentelor care să ateste istoricul medical a pacientului. Cuvinte cheie: urgenţe medicale, urgenţe în zbor, radiații ionizante

În ultima decadă transportul aerian a devenit accesibil unui segment mare de călători, determinând implicit o creştere a incidenţei urgenţelor ce pot să apară pe timpul zborului. Aproape 2 miliarde de oameni călătoresc la bordul companiilor comerciale aeriene anual. La nivel mondial, urgențele medicale sunt estimate la aproximativ 350/zi, respectiv 1/14.000 pasageri (1). Furnizorii de servicii medicale dar și

33

călătorii trebuie să fie conștienți de potențialele riscuri pentru sănătate asociate călătoriilor cu avionul. Schimbările de mediu și modificările fiziologice care apar în timpul zborurilor duc la hipoxie ușoară, se pot exacerba afecțiunile medicale cronice sau pot declanșa evenimente medicale acute în timpul zborului. Asocierea dintre tromboembolismul venos și zborurile pe distanțe lungi, expunerea la radiații cosmice și calitatea aerului din cabină sunt probleme tot mai mari de îngrijire a sănătății asociate călătoriilor cu avionul. Evenimentele medicale din timpul zborurilor sunt din ce în ce mai frecvente, deoarece un număr tot mai mare de persoane cu afecțiuni medicale preexistente aleg să călătoreasca pe calea aerului (2, 3).

Urgențele medicale ce pot apare în timpul unui zbor (IME) sunt frecvente și apar într-un mediu complex cu resurse medicale limitate. Personalul medical îmbarcat în calitate de pasageri este deseori rugat să intervină pentru a trata pasagerii bolnavi împreună cu echipa de zbor, mulți având o experiență limitată de lucru în acest tip de mediu. Se estimează că urgențele medicale în zbor apar în aproximativ 1 la 604 zboruri sau 24 la 130 IME la 1 milion de pasageri. Aceste evenimente se petrec într-un mediu unic (4,5). Dintre urgențele medicale întâlnite pe parcursul unui zbor (fig.1), sincopa este cea mai frecventă cu o incidență de 30%, secondată de urgențele gastrointestinale (15%), urgențe respiratorii (10%), urgențe cardiovasculare (7%) și nu în ultimul rând urgențe determinate de consumul de substanțe de abuz (3 %) (6).

Fig.1 Urgente generate de substante de abuz si incidenta stopului cardiorespirator: evaluare si management terapeutic- preluare de pe https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2719313

34

Cu trei decenii în urmă, calitatea aerului din cabină nu reprezenta o problemă iar incidența bolilor secundare expunerii la aerul din aeronave era neobișnuită în rândul pasagerilor și al echipajului. Cu toate acestea, se susține că avioanele moderne prezintă, în general, amenințarea de boală prin intermediul sistemelor de ventilare ale acestor aeronave care sunt proiectate pentru o eficiență optimă, lăsându-le expuse la deficiențe în reciclarea aerului și blocând noxele de la evacuările motorului de la jeturi. de la intrarea în părțile locuite ale aeronavei. S-a susținut că noxele aerotoxice sunt cele mai frecvente în cabină și că echipajul tehnic este cel mai sensibil la sindromul aerotoxic (7).

Termenul de sindrom aerotoxic (ATS) a fost propus acum 20 de ani pentru a descrie un cumul de simptome raportate de piloți și echipajul de cabină după expunerea la fluide hidraulice, ulei de motor și produse de piroliză în timpul zborului. Fluidele hidraulice și uleiul de motor conțin un număr mare de substanțe chimice potențial toxice, inclusiv diferiți compuși organofosfați (OPC). Cu toate acestea, ATS nu este încă recunoscut ca și diagnostic valid în aviație sau în medicina generală, deoarece incidența și etiologia continuă să fie dezbătute (8).

Deși aerul de la motoarele cu turbină ale avioanelor comerciale cu reacție este utilizat în principal pentru propulsie, unele sunt folosite și pentru reîmprospătarea și completarea aerului din cabină. Ca rezultat al scurgerilor de etanșare, uleiul de motor pirolizat sau uleiul de lubrifiere pot contamina aerul cabinei prin sistemul de ventilație al aeronavei, iar echipajul de zbor și pasagerii pot apoi inhala fumul ars. Expunerea la emisiile din aerul din cabină, indiferent dacă este sau nu poluată, este asociată cu anumite riscuri pentru sănătate. Acest fenomen este cunoscut sub numele de sindrom aerotoxic sau „contaminare a cabinei”. Simptomele sunt nespecifice, constând în principal din oboseală și tulburări cognitive ușoare (fig.2). Efectele adverse posibile asupra sănătății sunt atribuite unor factori, inclusiv fosfat de tricrezil organofosfat, o componentă a uleiului de motor al aeronavei care este puternic neurotoxic. Numeroase studii au legat prezența organofosfaților în aer de sindromul aerotoxic cu simptome adverse raportate de mii de echipaje de aeronave de pe tot globul (9).

35

Fig. 2 Principalele manifestări ale sindromului aerotoxic-preluare de pe DOI: 10.1080/15563650.2019.1649419

Câmpul magnetic și atmosfera pământului protejează planeta de 99,9% din radiațiile cosmice; cu toate acestea, pentru călătorii în afara protecției câmpului magnetic al Pământului, radiația spațială devine un pericol iar nivelurile de expunere cresc, de asemenea, atunci când călătorim cu avionul, în special la altitudini și latitudini mai mari. Echipajele companiilor comerciale aeriene reprezintă unul dintre grupurile profesionale cu cele mai mari expuneri la radiații ionizante. Membrii echipajului sunt, de asemenea, expuși si la alți factori de risc fizici precum și supuși unei perturbări a ritmurilor circadiene. S-au raportat riscuri crescute în mod constant pentru incidența cancerului de sân la membrii echipajului de sex feminin iar pentru melanom atât la membrii echipajului de sex masculin, cât și la cei de sex feminin. Diverse studii au raportat o incidenta crescută a cancerului cerebral în rândul piloților. Ocazional au fost raportate tendințe de creștere a mortalității sau incidenței cancerului in raport cu creșterea dozei de radiații estimate. Se consideră că radiațiile ionizante contribuie puțin sau deloc la riscurile ridicate de cancer în rândul echipajului aerian, în timp ce excesul de

36

radiații ultraviolete este o cauză probabilă a riscului crescut de melanom (10, 11).

Conform Ghidurilor Europene de Resuscitare, toxicele reprezintă una din cele opt cauze reversibile de stop cardio-respirator (SCR), care identificate si tratate prompt cresc sansele de supravietuire a pacientului.

Pană în anul 1990, în situatia unui SCR instalat la bordul unei aeronave comerciale, protocolul standard aplicat era aterizarea fortata pe cel mai apropiat aeroport. Dacă se iau în considerare cele 20-30 de minute necesare pentru o aterizare de urgență de la altitudinea de croazieră, plus un timp de 10 minute până la poartă, este clar că în trecut acești pacienți aveau o sansa infima de supravietuire. Actualmente truse medicale de bază și avansate, defibrilatoare externe automate sunt disponibile la bordul aeronavelor pentru a ajuta echipajul de zbor și medicii voluntari în gestionarea urgențelor medicale aparute pe timpul zborului (12).

In situatia unei urgente toxicologice la bordul unei aeronave comerciale, prevenirea stopului cardiac reprezintă principalul scop al echipajului de zbor si a medicului voluntar. Se recomandă evaluarea pacientului utilizând abordarea ABCDE, obstrucția de cale aeriană secundar pierderii starii conștientă este o cauză comună de SCR secundar intoxicatiilor cu benzodiazepine, alcool, opiacee, triciclice, barbiturice. Intubația orotraheală precoce a pacienților inconștienți este recomandata reducand riscul de aspiraţie. Hipotensiunea arterială indusă de medicamente răspunde de obicei la fluidele administrate intravenos, dar ocazional este necesară o susținere vasopresivă (de exemplu, perfuzie cu noradrenalină).

Medicul din cabină va verifica semnele vitale ale pacienților, precum și modul de măsurare a acestora în mod fiabil - de exemplu, saturația normală a oxigenului la aproximativ 2000 metri altitudine este de aproximativ 90%, iar zgomotul aeronavei poate limita utilitatea unui stetoscop. Piloții și echipajul de zbor sunt instruiti periodic cu privire la procedurile de urgență și utilizarea echipamentelor medicale de urgență, inclusiv defibrilatoare automate externe (AED) și truse de prim ajutor. Majoritatea situațiilor de urgență din zbor rămân nedeclarate sau sunt raportate inconsecvent.

37

Bibliografie

1. Lapostolle F, Corège D, Sordelet D et all, Is there a doctor on board? ,

Presse Med. 2010;39(6):626-31. 2. Silverman D, Gendreau M Medical issues associated with commercial flights Lancet 2009 Jun 13;373(9680):2067-77 doi: 10.1016/S01406736(09)60209-9. Epub 2009 Feb 21. 3. Nicholson AN, Cummin AR, Giangrande PL The airline passenger: current medical issues. Travel Med Infect Dis. 2003 May;1(2):94-102. doi: 10.1016/S1477-8939(03)00060-7. 4. Nable JV, Tupe CL, Gehle BD, Brady WJ. In-Flight Medical

Emergencies during Commercial Travel. N Engl J Med. 2015 Sep 3;373(10):939-45. doi: 10.1056/NEJMra1409213. 5. Chandra A, Conry S. In-flight Medical Emergencies. West J Emerg

Med. 2013 Sep;14(5):499-504. doi: 10.5811/westjem.2013.4.16052. 6. Martin-Gill C, Doyle TJ, Yealy DM. In-Flight Medical Emergencies:

A Review. JAMA. 2018 Dec 25;320(24):2580-2590. doi: 10.1001/jama.2018.19842 7. Winder C., Balou J-C. Aerotoxic sydrome: adverse health effects following exposure to jet oil mist during commercial flight Eddington,

I, editor. Towards a safe and Civil Society ISBN 0 646 401546 8. de Graaf LJ, Hageman G, Gouders BC, Mulder MF Aerotoxic syndrome: fact or fiction? Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6912 9. Hageman G, Pal TM, Nihom J, Mackenzie Ross SJ, Berg MVD.

Aerotoxic syndrome, discussion of possible diagnostic criteria. Clin

Toxicol (Phila). 2020 May;58(5):414-416. doi: 10.1080/15563650.2019.1649419. Epub 2019 Aug 7 10. Langner I, et al. Cosmic radiation and cancer mortality among airline pilots: results from a European cohort study (ESCAPE). Radiat

Environ Biophys. 2004. PMID: 14648170 11. Hammer GP, et al. Mortality from cancer and other causes in commercial airline crews: a joint analysis of cohorts from 10 countries. Occup Environ Med. 2014. PMID: 24389960. 12. Donner HJ. Is There a Doctor Onboard? Medical Emergencies at 40,000 Feet. Emerg Med Clin North Am 2017 May;35(2):443-463. doi: 10.1016/j.emc.2017.01.005

38