de Resuscitare

Primul ajutor în zbor conform Ghidului European de Resuscitare

Anca Hăisan

Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi UPU – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”Iaşi

Ovidiu Popa

Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi UPU – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”Iaşi

Diana Cimpoeșu

Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi UPU – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”Iaşi

Transportul aerian de persoane a devenit in ultimele decenii o modalitate facilă de deplasare, având ca și beneficii timpul redus de parcurgere a unor distanțe foarte mari ,confort și servicii de calitate și reducerea prețului de călătorie. Secundar creșterii numărului de călători și a tipului de persoane (vârstinci, persoane cu patologii diverse,minori) a crescut și incidența evenimentelor medicale la bord. Primul ajutor ( first aid) se definește ca fiind gesturile și ingrijirea inițială acordată unei persoane care prezintă o afecțiune sau trauma acută. Acordarea primului ajutor poate fi o acțiune inițiată de orice persoană dacă circumstanțele impun acest lucru. Evenimentele de tip urgență medicală apărute în timpul zborului sunt frecvent minore și pot fi gestionate prin manevrele de prim ajutor, insă pot fi și urgențe amenințătoare de viață, care, pe lângă acțiuni de prim ajutor, necesită abordare medicală complexă. Se recomandă ca membrii echipajului să fie instruiți în a acorda primul ajutor și aceste competențe să fie reactualizate la intervale de timp și validate de comisii medicale care vor certifica abilitățile personalului de la bordul aeronavelor de linie.

Cuvinte cheie : prim ajutor, transport aerian

Transportul aerian de persoane a devenit in ultimele decenii o modalitate facilă de deplasare, având ca și beneficii timpul redus de parcurgere a unor distanțe foarte mari ,confort și servicii de calitate și reducerea prețului de călătorie. Secundar creșterii numărului de călători și a tipului de persoane (vârstinci, persoane cu patologii diverse, minori) a crescut și incidența evenimentelor medicale la bord.(1)

39

Primul ajutor ( first aid) se definește ca fiind gesturile și ingrijirea inițială acordată unei persoane care prezintă o afecțiune sau trauma acută. Acordarea primului ajutor poate fi o acțiune inițiată de orice persoană dacă circumstanțele impun acest lucru. Există și persoane care au fost instruite prin cursuri de prim ajutor să efectueze manevre salvatoare de viață, sau care să prevină agravarea leziunilor inițiale, aceștia fiind numiți salvatori sau first aid providers. Aceștia au competențe în recunoașterea,evaluarea și stabilirea priorităților în acordarea primului ajutor, trebuie să efectueze manevre medicale corecte și adecvate și să identifice limitările și să caute îngrijiri medicale suplimentare când este necesar.Scopurile primului ajutor sunt salvarea vieții, ușurarea suferinței, prevenirea agravării bolii sau leziunii și favorizarea recuperării. Definiția primului ajutor elaborată de ILCOR ( International Liaison Committee on Resuscitation) in 2015 evidențiază nevoia de recunoaștere a leziunii/bolii, cerința de a dezvolta o bază de abilități specifice, de a acorda ingrijiri imediate și simultan de a alerta servicii medicale superioare in funcție de situație. Acordarea primului ajutor trebuie să includă evaluare și intervenții corecte din punct de vedere medical și bazate pe consensuri medicale.(2) Desigur, domeniul primului ajutor nu poate fi pur științific, fiind influențat atât de formare cât și de reglementări, legislație, nevoi.La bordul aeronavelor cu pasageri primul ajutor este acordat de membrii echipajului asistati ,dacă e necesar, telefonic, de cadrele medicale ale companiei aflate la sol și/sau de cadre medicale -pasageri .

Organizatiile care reglementează aceste aspecte sunt IATA (International Air Transport Association), AsMA ( Aerospace Medical Association), IAASM ( International Academy of Aviation and Space Medicine) si EASA (European Union Aviation Safety Agency). Aceste autoritati au recomandat prezenta la bordul aeronavelor de linie, in functie de numărul de călători, durata zborului,și tipul de companie, a unor dispozitive medicale de tipul “First Aid Kit”, Ëmergency Medical Kit”, Universal Precaution Kit,si a defibrilatorului semiautomat extern(1,3).

Trusa de prim ajutor ( First Aid Kit) conține antiseptice lichide și impregnate in comprese, comprese uscate, feșe de diferite marimi, pansamente ocluzive oculare, pansamente pentru arsuri, banda adeziva medicală, mănuși, stripuri de apropiere pentru leziuni cutanate, atele, pense, termometru fără mercur, mască faciala unidirecțională pentru resuscitare, manual de prim ajutor și un caiet pentru consemnarea incidentelor la bord.(4)

Pe de alta parte, Kitul pentru urgențe medicale contine medicație și fluide si va fi accesat doar de catre pasageri -cadre medicale cu acceptul 40

echipei de la bordul aeronavei, datorită faptului că există variații mari legislative si de competente medicale intre state, fiecare folosire a trusei fiind consemnată detaliat in cadrul jurnalului trusei. Acest kit contine fiole de adrenalină, antihistaminice injectabile,analgezice injectabile si tablete, nitrogligerina spray si comprimate, anticonvulsivante injectabile, antiemetice injectabile, bronhodilatatoare spray, atropină injectabil, corticosteroizi fiole, diuretice, hemostatice, betablocante, aspirina, solutie perfuzabila glucoză 50% și ser fiziologic 0,9%. De asemenea contine medicație orală analgezică, antiemetică, decongestionante nazale, antiacide, antihistaminice și antidiareice.Ca și dispozitive medicale, trusa conține tensiometru, stetoscop, adjuvanti pentru calea aeriană, seringi, canule venoase, perfuzoare, garou, antiseptice, manuși, sonde urinare, pensă cordon ombilical, lanternă, mască și balon de ventilație, precum și carduri cu protocoale medicale specifice. In 2019 AsMA a revizuit componența trusei medicale și a exclus adjuvantii de cale aeriană și a adăugat antagonisți de opioide, naloxona(1).

Kitul universal de protecție este folosit cu scopul de a reduce contaminarea pasagerilor si echipajului cu produși biologici. Acesta conține mănuși, saci septici, vizieră și/sau ochelari, halat impermeabil, pudră care transforma lichide in granule, soluții antiseptice, servețele umede,prosoape de hârtie. Pandemia COVID 19 a impus echipamente de protecție personală pentru personalul navigant cel putin mască facială, unele companii aeriene impunand vizieră, sau chiar si combinezoane. La momentul actual, purtarea măstii faciale este obligatorie pentru toate persoanele in toate spațiile.

Defibrilatorul automat extern este recomandat, și obligatoriu pentru aeronavele care transportă mai mult de 100 pasageri si durata zborului e mai mare de o oră. Pulsoximetru, deși recomandat, nu se află pe lista dispozitivelor medicale ale aeronavelor de linie. De asemenea au fost recomandări pentru urgențele pediatrice, inclusiv pen-urile cu adrenalină in dozaje pediatrice.

Urgențele medicale apărute în timpul zborului au crescut ca număr și varietate, odată cu creșterea abruptă a numărului de pasageri. Deși, în marea majoritate acestea sunt reprezentate de probleme minore, adesea neraportate, totuși sunt citate și veritabile urgențe medicale și chiar decese. Până acum nu există o statistică reală, datorită lipsei unor protocoale unitare la nivel mondial de raportare a acestor situații, și prin faptul că, odata ajuns la sol, pasagerul- pacient nu mai este urmărit ca și evoluție a patologiei sale. De asemenea, nici o agenție nu centralizează numărul evenimentelor medicale apărute in zbor(5) 41

In paragrafele următoare vom aborda câteva situații care impun acordarea primului ajutor. Pierderea stării de conștiență. În această situație trebuie evaluată starea pasagerului prin stimuli verbali și tactili, intrebând-o cu voce fermă, de preferat în limba maternă sau o limbă internațională,cum se simte, si, simultan o scuturăm de umeri. Dacă pasagerul nu reacționează, se va iniția protocolul de suport vital de bază, în secvența airway, breathing, circulation. Eliberarea căii aeriene ( prin hiperextensia capului și ridicarea mandibulei), verificarea respirației timp de 10 secunde prin manevra simultană privește expansiunea cutiei toracice, ascultă, simte fluxul de aer, sunt manevre care expun la aerosoli. Pandemia COVID 19 a impus modificarea protocolului de Basic life support pentru persoane laice, astfel toate aceste gesturi au fost suprimate, modalitatea de evaluare a respirației fiind doar vizuală. Dacă persoana nu respiră, se ințiază manevrele de resuscitare. Victima trebuie așezată la orizontală pe plan dur, aspect care poate fi complicat și consumator de timp intr-o aeronava unde spațiul este limitat. Compresiunile toracice in recomadarea generală se efectuează optim prin pozitionarea salvatorului in lateralul victimei, in dreptul toracelui, și perpendicular pe sternul pacientului, fapt imposibil in interiorul avioanelor. De aceea, se recomanda adaptarea manevrelor de compresiuni toracice, salvatorul pozitionandu-se in spatele capului sau ”incalecand” peste bazinul persoanei. Zona pentru compresiuni toracice ramâne 1/2 inferioara a sternului. Având in vedere faptul că și aceste compresiuni degajă aerosoli, recomandarea actuală este să fie acoperit nasul și gura victimei fie cu mască conectată la balonul de ventilatie care prezintă filtru HEPA la capătul distal, fie cu un prosop sau alt textil disponibil, atunci când victima este suspectă COVID. Practic, dacă rămâne valabilă condiția de imbarcare testul Pcr pentru Sars Cov 2 negativ, aceste măsuri nu sunt necesare, insă, ca o măsura generală de protecție personală se recomandă evitarea respirațiilor gură la gură pentru subiecții adulți. După ințierea compresiunilor toracice, acestea vor fi minim intrerupte. Dacă se pot efectua ventilații pe mască și balon, se va respecta raportul de 30 compresiuni toracice la 2 ventilații consecutive. Frecvența compresiunilor toracice este de 100-120 pe minut, adancimea acestora de 5-6 cm, iar timpul de comprimare al cutiei toracice trebuie să fie identic cu cel de decompresie, altfel spus, toracele trebuie să revină la forma ințială inainte de următoarea compresiune toracică.(1) Defibrilatorul trebuie folosit cât mai precoce după identificarea unui stop cardio-respirator, stiindu-se faptul că până la 70% din ritmurile inițiale ale stopului cardiac la adult sunt ritmuri șocabile, care se epuizează cu fiecare 42

minut. După atașarea padelelor autocolante pe toracele victimei conform indicațiilor de pe acestea (una parasternal drept subclavicular și cealaltă în spatiul 5 intercostal pe linia axilară anterioară) și deschiderea dispozitivului, se urmează indicațiile verbale ale aparatului, respectiv: prima indicație va fi “nu atingeti pacientul,se analizeaza ritmul !”.Daca defibrilatorul identifica un ritm socabil ( fibrilatie ventriculara sau tahicardie ventriculara), urmatoarea comanda va fi “nu atinge pacientul ! apasa butonul rosu!”si victima va primi soc electric. Defibrilatorul va recomada sa continuam resuscitarea, iar dupa 2 minute ne va indica sa ne oprim, sa nu atingem pacientul pentru ca urmeaza o noua analiza a ritmului. Daca in urma analizei ritmului electric cardiac, computerul identifica activitate electrica organizata, va recomanda verificarea pulsului la artera carotida, prezența acestuia impunând oprirea resuscitării și reevaluarea victimei. Sansele de supraviețuire cresc dacă protocolul de suport vital de bază va fi continuat cu cel avansat, care insa necesită expertiză medicală. Statistica referitoare la stopul cardiac și decesul in timpul zborului, raportat la numarul de pasageri anual reprezintă un procent mic, se aproximativ 0,3 %. ( 6,7)

Pierderea stării de conștiență (evaluată verbal și tactil) cu

păstrarea respirației și circulației spontane, reprezintă starea de comă. Măsurile inițiale de prim ajutor constau in mentinerea permeabilității căilor aeriene fie prin susținerea manuală a mandibulei în poziție ridicată, fie prin poziția laterală de siguranță a victimei asezată pe un plan dur, în semidecubit lateral. Se administrează oxigen și se caută inițial cauzele rapid reversibile, hipoglicemia și supradoza de opioid. Hipoglicemia poate fi precipitată de administrarea insulinei, astfel pasagerii invecinați ar putea oferi informații, iar clinic, victima este inițial agitată, cu senzația de foame, ulterior apare alterarea statusului mental insoțită de transpirații abundente.(1) Starea victimei se corectează relativ rapid prin administrarea de glucoză 50% intravenos pentru cei inconștienți, iar pentru victimele care pot executa comenzi, sucurile indulcite cu zahăr sau miere vor ameliora simptomele. Supradoza de opioid se manifestă prin comă liniștită, bradipneică,cu risc mare de stop prin inhibiția centrului respirator și mioză. Toate aceste simptome apar brusc dupa inhalarea sau injectarea de drog, victimele prezentand indicii despre adicție, respectiv eroziuni ale mucoasei septului nazal sau urme de flebite pe traseele venoase ale membrelor superioare. Coma este rapid reversată prin administrarea de naloxon, acum disponibilă și sub formă de spray nazal.(1)

43

Pentru alte tipuri de come se caută semne neurologice ca modificările simetriei faciale, de vorbire sau motorii FAST ( face, arm, speech tool), și decizia de aterizare se face după consultarea cu echipa medicală de la sol și comandantul aeronavei. In acest caz, măsurile de prim ajutor se referă la menținerea permeabilității căilor aeriene, oxigenoterapie .

Alterarea statusului mental de scurtă durată ( sincopă, lipotimie) este reversibilă la stimularea tactilă fermă, ghidurile actuale nu recomandă stimularea dureroasă. Se va evita poziția sezândă pe scaun care poate accentua hipoperfuzia cerebrală intr-un episod de hipotensiune. Reacțiile anafilactice sunt ușor de diagnosticat, iar tratamentul de primă intenție se referă la administrarea de adrenalină intramuscular cu ajutorul stilourilor preumplute, a comprimatelor de antihistaminice și oxigenoterapiei. Poate fi necesară o a doua doză de adrenalină dacă simptomele persistă mai mult de 10- 15 minute(1). Ghidul de resuscitare actual recomandă ca și măsuri de prim ajutor administrarea aspirinei 150-300 mg comprimate masticabile, atunci când se suspicionează o durere de tip cardiac. Ulterior o evaluare medicală e necesară(1). Leziunile traumatice în timpul zborului pot apare în timpul turbulențelor, sau la decolare, atunci când nu se respectă măsurile de siguranță. Acestea sunt in general minore, totuși s-au raportat contuzii cranio-cerebrale și de coloană cervicală, traumatisme faciale, inclusiv arsuri cu lichid fierbinte, avulsii dentare, entorse, luxatii sau plăgi, cele mai afectate fiind membrele superioare(7).

Manevrele de prim ajutor constau în pozitionarea segmentului afectat intr-o pozitie antalgică, imobilizat ușor cu feșe, și evitarea poziției proclive. Pansamentele compresive sunt destinate leziunilor sângerânde. Leziunile de tip arsură se vor acoperi cu pansamente dedicate, impregnate cu soluții care impiedică continuarea procesului patologic, calmarea durerii și promovarea vindecării.(1)

Evenimentele de tip urgență medicală apărute în timpul zborului sunt frecvent minore și pot fi gestionate prin manevrele de prim ajutor, insă pot fi și urgențe amenințătoare de viață, care, pe lângă acțiuni de prim ajutor, necesită abordare medicală complexă. Se recomandă ca membrii echipajului de bord să fie instruiți în a acorda primul ajutor și aceste abilități să fie reactualizate la intervale de timp și validate de comisii medicale care vor certifica abilitățile practice și competențele personalului de la bordul aeronavelor de linie. Aceste competențe se referă atât la respectarea unor protocoale medicale adoptate de compania 44

aeriană și în conformitate cu ghidurile medicale, cât și la însușirea de manevre practice ca recunoașterea problemei, utilizarea defibrilatorului și efectuarea de compresiuni toracice, administrarea adrenalinei intramuscular, cât și de comunicare cu echipa medicală de la sol.

Bibliografie

1. Paulo Alves, Elizabeth Wilkinson, David Powell; Simon May,etc.

AsMA/Travel-Publications/FAA-med-kit-Guidance-Document-June2019 2. DavidA.Zidemana, EmmyD.J.DeBuckb, EuniceM.Singletary.

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015Section9.First aid. Resuscitation95(2015)278–287 3. Medical Emergencies: Managing In-flight Medical Events(Guidance material for health professionals) Produced by: Aerospace Medical

Association Air Transport Medicine Committee) 4. International Air Transport Association (IATA) Medical Manual, http://www.iata.org/whatwedo/safety_security/safety/health/Pages/ind ex.aspx, accessed November 2012 5. Mattison MLP, Zeidel M. Navigating the challenges of in-flight emergencies. JAMA 2011Published online May 6, 2011 6. Valani R, Cornacchia M, Kube D. Flight diversions due to onboard medical emergencies on international comercial airline. Aviat Space

Environ Med 2010:81(11):1037-1040 7. Mahony PH, Myers JA, Larsen PD, Powell DMC, Griffiths RF.

Symptom-based categorization of in-flight passenger medical incidents. Aviat Space Environ Med 2011:82(12):1131-1137

45