Ventilația Non-Invazivă și abordarea din perspectiva medicului de medicină de urgență a pacienților cu insuficiență respiratorie acută asociată COVID-19

Ventilația Non-Invazivă și abordarea din perspectiva medicului de medicină de urgență a pacienților cu insuficiență respiratorie acută asociată COVID-19

Tudor Ovidiu Popa

UMF „Grigore T. Popa” Iasi, Disciplina Medicina de Urgenta Spitalul Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi, UPU-SMURD

Anca Haisan

UMF „Grigore T. Popa” Iasi, Disciplina Medicina de Urgenta Spitalul Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi, UPU-SMURD

Gabriela Grigorasi

UMF „Grigore T. Popa” Iasi, Disciplina Medicina de Urgenta Spitalul Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi, UPU-SMURD

Catalin Bouros

UMF „Grigore T. Popa” Iasi, Disciplina Medicina de Urgenta Spitalul Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi, UPU-SMURD

Diana Cimpoesu

UMF „Grigore T. Popa” Iasi, Disciplina Medicina de Urgenta Spitalul Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi, UPU-SMURD

Boala Coronavirus 2019 (COVID-19) este o infecție acută cu potențial sever a tractului respirator, cauzată de SARS-CoV-2. Acest virus a fost izolat drept agentul patogen responsabil de valul de pneumonii de cauza necunoscută în orașul Wuhan din provincia Hubei, din China, în decembrie 2019. Clinic, această pneumonie se manifestă ca o infecție a tractului respirator cu simptome ce variază de la forme ușoare, asemănătoare cu o banală viroză, până la pneumonie virală severă cu sindrom de detresă respiratorie acută, potențial fatală (1).

De-a lungul timpului, evoluția ventilației non-invazive (NIV) este semnificativ influențată de avansarea tehnologiei folosite pentru ventilația invazivă (IMV).

Era modernă a ventilației mecanice este dominată de NIV, ventilație cu presiune pozitivă intermitentă. Începând cu anii 1990, folosirea presiunii pozitive în susținerea pacienților secțiilor de urgențe și terapie intensivă a căpătat un număr din ce în ce mai mare de adepți, fiind metoda de elecție într-un număr foarte mare de patologii critice.

57

Inițierea ventilației non-invazive cât mai precoce în cazul pacienților cu forme severe de efectare pulmonară în cadrul infecției cu SARS Cov-2 nu numai că este o metodă sigură și eficientă, dar și reduce necesitatea intubării pacienților și implicit evitarea complicațiilor induse de acest procedeu.

Cuvinte cheie: Ventilație non-invazivă, SARS Cov-2, pandemie, oxigenoterapie

SCURT ISTORIC AL BOLILOR DETERMINATE DE CORONAVIRUSURI

Coronavirusurile aparțin familiei Coronaviridae, incluse recent în ordinul Nidoviridae. În funcție de serotip și de genotip, Coronavirusurile sunt împărțite în patru genuri, α, β, γ și δ, cele capabile să infecteze oamenii (HCoV) aparținând primelor două genuri (2).

HCoV sunt în principal cunoscute ca fiind agentul patogen al unor infecții de tract respirator atât superior, cât și inferior, cu o posibilă asociere a simptomelor la nivelul tractului digestiv sau a sistemului nervos. Dintre toate coronaviridele responsabile de infecția la om, 5 au fost descrise în secolul 21, acestea fiind: HCoV-NL63, HCoV-HKU1, HCoV-SARS, HCoV-MERS și SARS-CoV-2. Primele coronavirusuri raportate au fost în anii 1966 – HCoV-229E și 1967 – HCoV-OC43, ambele determinând simptome asemănătoare unei răceli. Inițial, s-a considerat că numai aceste două virusuri sunt periculoase pentru pacienți. În 2003 a avut loc o descoperire, fiind identificate virusurile HCoV-SARS și HCoV-MERS, ambele fiind virusuri cu un rezervor presupus liliacul.

Virusul pătrunde la nivelul plămânilor, unde are un efect direct asupra epiteliului alveolar, producând injurie cu insuficiență respiratorie acută consecutivă. Perioada de incubație până la apariția simptomelor infecției cu HCoV-SARS este de 3-7 zile, cu o fază inițială nespecifică, simptomele dominante fiind asemănătoare gripei: febră cu frison, inapetență, fatigabilitate, cefalee, mialgii. Mai rar sunt prezente greața, voma, rinita sau tusea. Aceste simptome pot persista până la 7 zile, urmate de agravarea statusului pacientului, ca urmare a inflamației generalizate de la nivelul căilor respiratorii inferioare, manifestându-se cu tuse uscată, dispnee și insuficiență

MECANISMUL PATOGENIC AL SARS-COV-2

Coronavirusurile sunt compuse dintr-o singură moleculă liniară de ARN, cu un diametru de 80-120 nm. SARS-Cov-2, asemenea lui SARS58

CoV și a MERS-CoV aparțin genului β-Coronaviridae. Secvențele genomice ale SARS-CoV-2 și SARS-CoV sunt omologe în proporție de 79%, primul fiind mai aproape de coronavirusurile SARS-like întâlnite la lilieci, comparativ cu cel din urmă. Într-un mod interesant, câteva studii au demonstrat că SARS-CoV-2 utilizează drept receptor Enzima de Conversie a Angiotensinei II (ACE2), asemena SARS-CoV. Coronavirusurile recunosc receptorii corespondenți de pe viitoarea celulă infectată cu ajutorul glicoproteinelor S de pe suprafața virusului. Analiza unui model structural arată că SARS-CoV-2 se leagă de ACE2 cu o afinitate de 10 ori mai mare decât SARS-CoV, la nivele prag de încărcare virală necesară producerii infecției. Aceste rezultate explică capacitatea de a se transmite mai rapid infecția comparativ cu cea dată de SARS-CoV și numărul deja foarte mare de cazuri confirmate cu COVID-19 (3).

Bazat pe analiza bazelor de date a ARN-ului din celule ale sistemelor fiziologice majore umane, organele considerate cele mai vulnerabile la infecția cu SARS-CoV-2 datorită nivelelor de expresie a receptorilor pentru ACE2 sunt plămânii, cordul, esofagul, rinichii, vezica urinară si ileonul. (1,3)

TRANSMITEREA SARS-COV-2

Studiile epidemiologice anterioare au arătat că sunt implicați trei factori în răspândirea virală: sursa de infecție, calea de transmisie și susceptibilitatea, acești factori fiind implicați și în cazul SARS-CoV-2 (3).

SURSA DE INFECȚIE

Se consideră că liliecii sunt gazdele naturale ale SARS-CoV-2, iar furnicarii solzoși și șerpii sunt gazdele intermediare. Un studiu al Universității Peking a sugerat că sursa de infecție ar fi șerpii, pentru ca apoi această ipoteză să fie infirmată, negăsind dovezi suficiente pentru a demonstra acest lucru (3).

Cu toate că nu sunt studii care să demonstreze cu certitudine sursa infecției, se consideră, în urma unor studii sugestive, că rezervorul de infecție sunt animalele sălbatice. În momentul de față, principala sursă de infecție sunt pacienții purtători purtători de virus (3).

Calea de transmisie

Picăturile Pflugge și contactul direct sunt cele mai frecvente căi de transmisie a SARS-CoV-2, la care s-ar putea adăuga și transmisia prin aerosoli. În plus, au fost detectate cantități de virus în probe din scaun, tract gastro-intestinal, salivă și urină, sugerând că o cale de infecție ar 59

putea fi tractul digestiv. Pe deasupra, ARN viral a fost găsit în lacrimi și în secrețiile conjunctivale ale pacienților cu COVID-19. S-a postulat și ideea transmiterii verticale de la mamă la făt, în special în ultimul trimestru, dar datele sunt insuficiente, fiind necesare mai multe studii pe această temă (3).

Depozite virale în mare cantitate au fost găsite la nivelul mucoaselor nazale si faringiene prin recoltare prin tamponament, la scurt timp după apariția simptomelor și se suspectează că modelul împrăștierii virale este asemănător modelului influenza. Un pacient asimptomatic este purtătorul unei cantități virale similare unui pacient cu simptome prezente. O încărcare virală mare este asociată cu manifestări ale bolii mai severe și risc crescut de progresie spre agravare (1).

Răspândirea de la nivelul faringelui este ridicată în prima săptămână de simptomatologie, când manifestările sunt ușoare, sau în perioada prodromală, atingând un nivel maxim în jurul celei de-a patra zile, semnificând replicarea la nivelul tractului respirator superior. Durata medie de răspândire virală este estimată între 8 și 20 de zile după dispariția simptomelor, cu toate acestea, virusul a fost identificat la pacient până la 60 de zile. Încă este neclară capacitatea de transmitere în timpul evoluției tardive. În cazul pacienților ce nu au supraviețuit, răspândirea virusului a continuat până în momentul morții (1).

POPULAȚIA SUSCEPTIBILA ȘI LATENȚA VIRALA

Multiple studii epidemiologice au raportat că populația în vârstă este cea mai susceptibilă infecției cu SARS-CoV-2, cu o vârstă medie de 75 de ani și că majoritatea deceselor survin la pacienți cu cormorbidități semnificative sau intervenții chirurgicale majore în antecedente (3).

Perioada de incubație a bolii este cuprinsă între 2 și 14 zile, unele studii indicând o perioada de până la 21 de zile. În ciuda marii contagiozități a virusului, susținută de studii epidemiologice, se pare că mortalitatea este mai mică decât în SARS sau MERS, numai 4,5% (2).

MANIFESTARI CLINICE IN COVID-19

Manifestarea clinică în COVID-19 se aseamănă cu cea din pneumoniile virale (figura V), cu variații ale severității simptomelor de la forme ușoare, până la forme severe. Aproximativ 80% dintre pacienți vor dezvolta forma ușoară de boală, 14% forma severă iar 5% dintre bolnavi vor ajunge în stare critică. Cea din urmă este asociată cu vârsta înaintată și prezența multiplelor comorbidități. Pacienții în vârstă sau cu boli

60

asociate pot face forma ușoară de boală, dar au un risc crescut de deteriorare a stării generale (1).

Conform ghidului OMS din data de 13.03.2020, deși majoritatea populației infectate va face forma ușoară de boală, aproximativ 14% vor necesita administrarea de oxigen (forma severă) iar 5% vor necesita internarea într-o secție de terapie intensivă, necesitând ventilație mecanică. Cel mai comun diagnostic la pacienții cu formele grave de COVID-19 este pneumonia severă.

În tabloul clinic al bolii pot apărea și simptome atipice, în special în cazul pacienților în vârstă sau al pacienților imunosuprimați, cum ar fi: sincope, delir, confuzie, scăderea capacităților fizice. Alte motive de prezentare la spital pentru care se pot prezenta pacienții cu COVID-19 suprapus sunt infarctul miocardic acut și trombembolismul venos (1).

Cele mai comune simptome includ (după 1): febră, tuse, dispnee, mialgii, fatigabilitate și modificări de miros și gust.

Simptomele mai puțin întâlnite pot fi (după 1): anorexie, tuse productivă, simptome gastrointestinale, cefalee, rinoree, congestie nazală, dureri toracice, conjunctivită, manifestări cutanate.

Algoritmul gestionării unui pacient suspect de infecție cu SARSCoV-2 poate fi împărțit în două scenarii, în funcție de starea clinică a pacientului. Dacă se observă simptome de infecție respiratorie a căilor aeriene superioare, în absența dispneei și cu temperatură sub 38ºC, pacientul este îndrumat către un loc de auto-izolare unde se așteaptă rezultatul testului pentru SARS-CoV-2. Dacă starea pacientului se deteriorează, o ambulanță dedicată pacienților suspecți de COVID-19 îl va transporta către un spital cu secție specializată de boli infecțioase. Acest transport trebuie luat în calcul și în cazul pacienților în stare gravă sau cu comorbidități importante. Transportul pacienților suspectați de COVID-19 ar trebui întotdeauna realizat de către o echipă dedicată numai acestui tip de patologie.

TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU COVID-19

Până în momentul de față nu există un tratament specific eficient pentru COVID-19 și lucrul cel mai important de realizat este asigurarea unei identificări rapide a pacienților și aplicarea precoce de măsuri suportive pentru ameliorarea simptomelor și de susținere a funcțiilor vitale, în cazurile severe.

Tratamentul suportiv din forma severă de COVID-19

Oxigen: Conform ghidului OMS din data de 13.03.2020, se va administra oxigen cu un debit de 5L/minut pacienților cu infecții 61

respiratorii severe sau insuficiență respiratorie, hipoxemie, șoc, sau ������ <90%. Se titrează debitul de oxigen pentru a ajunge la o saturație periferică >94%, pe tot parcursul resuscitării. În cazul în care pacientul este în stare critică, se poate folosi masca cu rezervor cu un debit de 10-15 L/minut, poziționarea pacientului în decubit ventral poate ameliora oxigenarea.

Administrarea de fluide intravenos: este recomandată adoptarea unei strategii conservatoare la administrarea de fluide pacienților cu infecție respiratorie severă fără semne de șoc, pentru a evita un eventual declin al oxigenării.

Terapia anti-bacteriană: Conform Ghidului OMS din 13.03.2020, se poate începe tratamentul antibiotic empiric, în prezența semnelor de infecție bacteriană, fără a aștepta rezultatele testelor microbiologice. În cazul în care se suspectează sepsis sau pacientul îndeplinește criteriile de risc înalt, se începe tratamentul în prima oră de la evaluarea inițială. În cazul în care se pune diagnosticul de pneumonie lobară, se poate începe tratamentul în primele patru ore de la stabilirea diagnosticului. Alegerea tratamentului empiric trebuie făcută luând în calcul tabloul clinic, disponibilitatea medicamentului și date locale epidemiologice despre rezistență și susceptibilitate. Până la excluderea implicării Haemophylus influenza, se va lua în calcul utilizarea unei neuraminidaze. Pentru a minimiza efectele adverse ale terapiei antibiotice, se va reevalua zilnic utilizarea acestora, cu deescaladarea terapiei bazată pe rezultatele microbiologice și a raționamentului clinic.

Monitorizarea: se va realiza monitorizarea strictă a pacienților pentru a urmări eventuale semne de deteriorare, cum ar fi avansarea rapidă a insuficienței respiratorii sau apariția semnelor de sepsis, cu începerea imediată a manevrelor suportive, după indicații. În această boală accidentele trombotice și evenimentele ischemice sunt complicații frecvente, fiind astfel recomandată verificarea zilnică a parametrilor coagulării, cu precădere a D-dimerilor. Această precauție trebuie luată în ambele forme de boală, la care se poate asocia cu precauție anticoagularea (4).

Ventilația non-invazivă

Ventilația non-invazivă și-a dovedit eficacitatea în ultimii 25 de ani, prin numeroase trialuri clinice, cu rezultate pozitive pentru exacerbările BPOC, edemul pulmonar cardiogen, insuficiența respiratorie acută a pacienților imuno-compromiși .Efecte posibil pozitive s-au înregistrat în cazul pacienților cu insuficiență respiratorie postoperatorie, cu traumatism

62

toracic, pentru pacienții care prezintă un risc scăzut de sevraj și în cazul pacienților care nu doresc să fie intubați.

S-a putut observa pe parcursul ultimilor ani o creștere a dotării spitalelor și unităților medicale de urgențe cu aparate capabile să asigure NIV, astfel s-a putut folosi această opțiune terapeutică mai des, cu înregistrarea ameliorării supraviețuirii și mortalitatea insuficienței respiratorii scăzută.

Se recomandă ca în cazul pacienților cu insuficiență respiratorie de tip II, hipercapnică, dezvoltată pe fondul unei exacerbări BPOC, se va folosi BiPAP. Pacinții cu edem pulmonar cardiogen, dar care nu prezintă șoc sau ischemie cardiacă, sunt pasibili atât pentru BiPAP cât și pentru CPAP, deoarece ambele metode asigură presiunea pozitivă la sfârșitul expirației, benefică în disfuncția ventriculară. Cu toate acestea, dacă pacientul prezintă hipercapnie, este mai benefica BiPAP. Pentru a iniția ventilația, se începe cu presiuni scăzute ( în cazul BiPAP se începe de la 10 cm�� �� pentru presiunea inspiratorie și 5 cm�� �� pentru cea expiratorie), urmând ca apoi să se crească progresiv, în funcție de răspunsul terapeutic. În cazul în care insuficiența respiratorie persistă, în ciuda ajustărilor atât a aparatului de ventilație, cât și a măștii, sau apare o contraindicație pentru BiPAP (de exemplu, voma), se va realiza intubarea orotraheală imediată. Pe de altă parte, dacă insuficiența respiratorie se remite sub ventilația BiPAP, se va reduce progresiv nivelul de asistență ventilatorie, până în punctul în care pacientul este pregătit să reia respirația spontană.(5)

Tratamentul pacienților cu COVID-19 este unul complex și adaptat fiecărui caz în parte, în funcție de comorbidități, de starea actuală, de starea sistemului respirator și de timpul scurs de la apariția simptomelor. Se va asigura un tratament suportiv în forma severă de boală, cu administrare de oxigen cu debit de 5L/minut și se poate ajunge până la valori de 10-15L/minut.

În forma severă de COVID-19, e recomandabilă utilizarea formelor de ventilație non-invazivă și a metodelor avansate de distribuire a oxigenului pacienților care prezintă semne de deteriorare rapidă sub administrarea standard de oxigen. Pentru pacienții cu insuficiență respiratorie se va lua în calcul utilizarea ventilației non-invazive de tipul CPAP sau BiPAP, aceste manevre putând duce la amânarea sau chiar renunțarea la ventilația mecanică invazivă (Conform Ghidului OMS din 13.03.2020).

Deoarece 1-3% din pacienții infectați cu SARS-CoV-2 pot dezvolta ARDS cu forme moderate sau severe, se ridică o dublă problemă: 63

insuficiența paturilor în serviciile de terapie intensivă și numărul limitat de dispozitive capabile să asigure ventilația mecanică pacienților cu IRA. Prin urmare, comunitatea medicală se poate orienta spre folosirea ventilației non-invazive pentru a gestiona din timp pacienții cu COVID19 ce prezintă semne de insuficiență respiratorie hipoxică. Aparatele cu presiune pozitivă cu nivel dublu (BiPAP) sunt dispozitive de ventilație non-invazivă ce pot fi programate și utilizate pentru a întârzia sau chiar de a substitui ventilația mecanică în cazul unor anumiți pacienți cu COVID19, ajutând astfel evitarea supraaglomerării terapiilor intensive. Obiectivele gestionării ARDS includ menținerea ������ > 55 mmHg, saturația periferică peste 88% și pH-ul arterial peste 7,25. Ventilația noninvazivă trebuie luată în calcul cât mai repede de la începerea îngrijirilor medicale, cu posibilitatea folosirii unei căști și a unor filtre speciale de filtrare a aerului expirat, pentru protecția optimă a personalului medical. Dacă starea pacientului nu se stabilizează rapid după inițierea NIV, se poate alege intubarea oro-traheală (figura VII) cu continuarea BiPAP invaziv (Robinson, Polos & Stewart, 2020).

În prima fază a oxigenoterapiei se va aplica un debit de 5L/minut, cu titrarea progresivă până la obținerea unei saturații periferice peste 90% în cazul adulților și copiilor și între 92-95% în cazul pacientelor gravide. În 5% din cazuri va fi necesară realizarea intubației oro-traheale, dar majoritatea acestor pacienți suferă fie de ARDS, fie de IRA hipoxemică. Pentru cazurile ușoare sau moderate se poate folosi NIV sau canula nazală cu debit crescut, cu continua monitorizare pentru apariția semnelor de insuficiență respiratorie (2).

Despre terapia prin ventilație non-invazivă și cea cu canula nazală cu debit mare se poate spune că pot fi utilizate drept strategie preventivă pentru a minimiza intubarea în insuficiența respiratorie acută, cu condiția ca acest mod de terapie să fie alocat unor pacienți cooperativi, de către un personal medical bine pregătit în această privință. În cazul pacienților cu Insuficienă Respiratorie Ac aflați sub ventilație non-invazivă, prin combinarea efortului muscular cu volumul de aer asigurat de aparatul aflat în modul de ventilație asistată se poate crea un volum curent expirator mare (VTE). Prin urmare, monitorizarea VTE și a eventualelor scurgeri de aer din afara sistemului sunt de o importanță majoră. La un aparat de ventilație cu circuit de vehiculare a aerului dublu, în ambele sensuri, volumul de aer pierdut prin scurgeri se poate calcula prin diferența dintre volumul curent inspirator oferit de aparat și volumul expirator curent (VTE). Prin urmare, volumul efectiv de aer ce ajunge la pacient este reprezentat de VTE. La majoritatea pacienților cu hipoxemie 64

moderat-severă, un VTE de 6-8mL/kg a fost imposibil de atins prin ventilația non-invazivă, valorile crescute ale VTE asociindu-se independent cu o rată mare de eșec al ventilației non-invazive. Astfel, necesitatea utilizării VTE mai mare de 9,5 mL/kg în primele patru ore de NIV la pacienții cu ������ /������ <200 mmHg a prezis cu precizie eșecul NIV. (6)

O altă metodă de asigurarea a ventilației non-invazive, cea realizată prin intermediul unei căști, se poate practica în locul celei convenționale, cu mască facială. Această metodă se pare că are avantajul de a reduce procentul de pacienți ce necesită intubație oro-traheală, de la 61% la 18%. Deoarece în acest context este de preferat această metodă de a asigura ventilația non-invazivă, se impune compararea cu canula nazală cu debit crescut de oxigen.

Astfel, la pacienții cu ������ /������ < 200 mmHg casca pentru NIV ce asigură PEEP la valori crescute este de preferat pentru optimizarea oxigenării și ameliorarea efortului inspirator, cu preponderență la pacienții cu hipoxemie severă și care dau semne de efort marcat inspirator pe parcursul terapiei cu canula nazală cu debit crescut. O opțiune pentru a folosi în integralitate metode non-invazive de ventilație în cazul pacienților cu ������ /������ < 300 este utilizarea între ședințele de NIV cu cască a oxigenoterapiei cu canulă cu debit crescut. Această alternanță are rolul de a crește tolerabilitatea NIV și de a menține constantă oxigenarea optimă a pacientului, inclusiv a celui cu ARDS deja instalat (6).

Casca pentru ventilația non-invazivă, deși poate varia de la producător la producător, este formată în principal din: o cupolă transparentă din PVC unită printr-un inel de metal sau de plastic de un guler moale de PVC (acesta fiind de dimensiuni adaptabile). Două bretele sunt atașate de inelul de metal pentru ancorarea de pacient ca în momentul pornirii presiunii pozitive dispozitivul să nu se detașeze de acesta. Volumul mediu al cupolei variază între 12-15 litri, cu tot cu capul pacientului poziționat în dispozitiv. Debitul de aer intră în cască printr-o parte a cupolei, pe când de cealaltă parte se află un orificiu expirator dotat cu o valvă pentru ajustarea PEEP, alături de un manometru. Valva antisufocare este poziționată pe suprafața cupolei și este atașată printr-un sistem de înșurubare pentru a oferi un acces rapid în caz de nevoie de intervenție în interiorul căștii. Studii fiziologice au demonstrat că reducerea efortului inspirator pe parcursul CPAP este similară între masca facială și cască (7). Ffolosirea căștii cu un guler etanș la joncțiunea dintre gât și cupolă asociat cu utilizarea unui aparat cu dublu circuit reduce dispersia aeriană a virusului SARS-CoV-2 la cantități neglijabile, 65

contribuind astfel la contaminare minimă a camerei. Pentru maximizarea eficienței filtrării se pot folosi filtre anti-virale la ambele capete ale căștii. Trebuie notat faptul că această modalitate de livrare a PEEP este eficientă în împiedicării răspândirii virale prin strănut sau tuse. De asemenea, casca este mai bine tolerată față de măștile faciale, în special în cazul prelungirii necesității ventilației pe parcursul mai multor zile.

În ciuda relativei simplicități a instalării și folosirii căștii pentru a administra CPAP pacienților, nu trebuie pierdută din vedere monitorizarea atentă a sistemelor respirator și circulator. Inițierea tratamentului CPAP ar trebui inițiată mai degrabă în funcție de raportul ������ /������ decât a saturației periferice de oxigen sau a frecvenței respiratorii, deoarece menținerea falsă a ������ și frecvențe respiratorii scăzute pot fi manifestările alcalozei metabolice mixte datorate deshidratării, diareei iatrogene și hipoalbuminemiei. Prin urmare monitorizarea presiunii gazelor arteriale ar trebui să fie principala cale de a urmări nevoia de CPAP și titrarea presiunii. Se va începe cu presiuni joase CPAP, 5 cm�� �� pentru a putea urmări eventualele modificări cardiace și eventualele efecte secundare. Ar fi bine de utilizat presiuni de sub 12-13 cm�� �� pentru a evita barotrauma, injuria pulmonară autoindusă, pneumotoracele sub presiune și efectele negative hemodinamice (7).

Intubația oro-traheală adoptată timpuriu poate priva pacienți care ar putea beneficia de NIV sau CPAP de aceste modalități mai tolerabile și posibil cu un rezultat final mai bun. De asemenea, intubarea precoce fără un motiv real poate crea un deficit de aparate de ventilație pentru cazurile care depind de acest aparat. Această epuizare precoce și nefundată a resurselor poate avea un impact negativ și asupra personalului medical.

Suportul ventilator adecvat început din primele momente poate contribui la reducerea complicațiilor și să îmbunătățească supraviețuirea pacienților în stare critică. Terapia cu oxigen livrată fie prin canulă nazală cu debit crescut, fie prin metode non-invazive de ventilație poate reduce nevoia intubării oro-traheale, complicațiile legate de ventilator și mortalitatea. NIV se poate dovedi utilă unor pacienți, dar cu prețul apariției riscului de infectare a personalului medical prin aerosoli purtători de virus. Astfel, NIV poate fi folosită asupra pacienților în stadii incipiente sau cu IRA moderată. În cazul bolnavilor în stare critică această terapie se poate folosi numai sub urmărire riguroasă pentru intubarea oro-traheală în caz de decompenare.

66

În urma studiilor clinice se propun următoarele recomandări pentru gestionarea non-invazivă a hipoxemiei pacienților cu COVID-19, recomandări ce pot fi găsite în tabelul I.(8) Tabel I. Recomandări valabile adulților cu COVID-19 (8). Recomandare Grad recomandare

Se sugerează începerea terapiei cu oxigen dacă ������ <92% și se recomandă începerea terapiei cu oxigen dacă ������ <90% În prezența IRA hipoxemică sub tratament cu oxigen se recomandă menținerea ������ <96% În prezența IRA hipoxemice se recomandă utilizarea canulei nazale cu debit crescut față de terapia convențională cu oxigen În prezența IRA hipoxemice sugerează folosirea canulei nazale cu debit crescut față de NIPPV În prezența IRA hipoxemice, dacă nu este disponibilă canula nazală cu debit crescut și nu sunt indicații pentru intubarea oro-traheală, se sugerează încercarea utilizării NIPPV cu monitorizarea atentă a parametrilor vitali pentru a depista o eventuală decompensare Nu s-a putut ajunge la o concluzie în privința eficacității NIPPV cu mască în comparație cu NIPPV cu cască, cu mențiunea că folosirea căștii este o opțiune În cazul utilizării canulei nazale cu debit crescut sau a NIV se recomandă urmărirea atentă a statusului respirator pentru depistarea și intubarea precoce în caz de decompensare Slab

Puternic Puternic

Slab

Slab

Slab

Fără recomandare

Foarte puternic

Pașii ce trebuie urmați în prima oră de NIV sunt: explicarea pacientului despre ce constă procedura, în cazul în care pacientul este capabil să înțeleagă procedura, apoi selectarea unei interfețe de livrare a ventilației în funcție de mărime. Se va alege o presiune de început mică (PEEP de bază 5 cm �� �� și se va plasa masca pe fața pacientului, începând astfel ventilația. Se va avea în vedere și confortul pacientului în ceea ce privește ancorarea măștii. Se va seta ������ livrat de ventilator sau se va adăuga un circuit cu debit mic de oxigen, pentru a titra ������ la valorile dorite. Se vor seta alarmele, cea pentru scăderea presiunii ar

67

trebui să fie la un nivel superior celui PEEP. Se vor modifica presiunile, cele inspiratorii și expiratorii pentru a controla volumul curent și valoarea PEEP pentru a controla saturația periferică de oxigen. Se vor lua măsuri cu privire la protejarea pielii la nivelul unde aceasta intră în contact direct cu aparatul și unde se exercită presiuni asupra ei. În cazul în care pacientul este agitat se poate lua în calcul utilizarea unui sedativ ușor. Se vor urmări din jumătate în jumătate de oră confortul pacientului, frecvența respiratorie, saturația în oxigen și dispneea, timp de 6-12 ore, apoi se vor verifica din oră în oră. La fiecare oră de la începutul terapiei NIV se vor verifica presiunile gazelor arteriale. În cazul în care NIV se va folosi pentru mai mult de 6 ore, se recomandă umidificarea aerului.(9)

Modul BiPAP oferă în timp real date despre anumiți parametri necesari ventilării non-invazive. Aceștia sunt presiunea de la nivelul căilor aeriene (P- cm �� ��), debitul de aer (litri/minut) și volumul curent, toți acești parametri fiind reprezentați grafic, dependenți de timp. De asemenea, se vor seta presiunea inspiratorie (IPAP) și cea expiratorie (EPAP), frecvența respiratorie și timpul inspirator. BiPAP este adesea folosit în modul spontan și programat (S/T), în care aparatul provoacă automat un inspir dacă frecvența respiratorie a pacientului este mai mică decât cea setată aparatului (9).

Poziționarea pacientului. În cazul unui pacient conștient, cu insuficiență respiratorie hipoxică, neintubat, poziționarea acestuia în decubit ventral a arătat o îmbunătățire a ������ /������ . În plus, asocierea dintre decubitul ventral și începerea cât mai timpurie a NIV determină reducerea proporției de pacienți ce necesită intubare oro-traheală la jumătate (6).

Poziționarea în decubit ventral poate fi folosită pe termen lung în cazul pacienților cu COVID-19 de tip 2. Pe de altă parte, pentru pacienții COVID-19 de tip 1, această poziție ar trebui folosită drept manevră de salvare, pentru redistribuirea patului sangvin pulmonar, mai mult decât pentru recrutarea alveolară (4).

RISCURILE ASOCIATE NIV LEGATE DE PACIENȚII CU COVID-19

Se impune necesitatea urmăririi protocoalelor locale de prevenție a infecției și de a limita transmisibilitatea către personalul medical, cu precădere în timpul manevrelor producătoare de aerosoli. Pentru personalul medical care nu are acces la metodele standard de protecție, sunt sugerate noi metode, cum ar fi: draperii de plastic, dispozitive sub formă de cască și baldachin de plastic cu presiune negativă.(1) 68

Evenimentele generatoare de aerosoli sunt cele care în mod inevitabil implică debit de aer, cu precădere un debit cu viteză mare -tabel II. Ventilația cu presiune pozitivă din timpul NIV sau cea din timpul utilizării unei măști faciale simple pot genera picături sau aerosoli în mediul înconjurător, deoarece interfața dintre pacient și dispozitiv nu conferă aceeași etanșeitate ca sonda de intubație oro-traheală cu balonaș corect umflat și poziționat. Pe de altă parte, procedurile cu un potențial de generare de aerosoli nu necesită neapărat un flux de aer, ci doar un eveniment declanșator pentru a produce dispersia particulelor, cum ar fi tuse provocată de laringoscopie, bronhoscopie sau intubarea oro-traheală. (10)

Tabel II. Potențiale surse generatoare de aerosoli din timpul gestionării căilor aeriene (10). Sursă

Evenimente generatoare de aerosoli Tuse, strănut, expectorații NIV sau NIPPV neetanș Canulă nazală cu debit crescut Ventilație cu jet de aer Medicație nebulizată sau atomizată administrată pe macă simplă Resuscitare cardio-pulmonară înainte de intubare Detubare traheală

Proceduri predispuse la generare de aerosoli (risc crescut în asociere cu evenimentele generatoare de aerosoli Aspirare traheală (fără circuit închis) Laringoscopie Intubare traheală Bronhoscopie/ endoscopie digestivă superioară Manevre la nivelul căilor aeriene cervicale anterioare (traheostomă, cricoidotomie)

Manevrele de gestionare a căilor aeriene reprezintă o perioadă cu risc crescut de transmisie a particulelor virale prin intermediul aerosolilor, din următoarele motive: pacientul poate deveni agitat sau necooperant datorită hipoxiei; masca pacientului trebuie înlăturată; clinicianul se afla în proximitatea pacientului (10).

69

Diversele manevre asociate îngrijirii pacienților care sunt infectați cu COVID-19 sunt potențiale surse de contaminare a personalului medical. Manevra cu potențialul cel mai mare de generare de particule purtătoare de SARS-CoV-2 este intubația oro-traheală. Ventilația cu mască a fost de asemenea asociată pozitiv, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a detalia această problemă. Folosirea căștii pentru NIV determină scurgeri nesemnificative de aer expirat, în cazul folosirii aparatelor de ventilație cu dublu circuit, filtre adecvate și o bună etanșeitate la interfața dintre gât și cască. Această opțiune este o variantă sigură pentru asigurarea unei ventilații adecvate pacienților cu IRA limitând posibila infecție a personalului medical (9).

O bună compatibilitate a interfeței de administrare a CPAP sau a altor sisteme NIV a minimizat dispersia largă a aerului expirat și ar trebui asociată cu un risc scăzut de contactare a bolii pe cale aerogenă. Odată cu folosirea mijloacelor personale de protecție (PPE) nu au fost înregistrate creșteri ale transmisiei infecției către personalul medical în timpul epidemiei de SARS, pe când intubarea oro-traheală a fost asociată cu un risc crescut de generare de aerosoli purtători de virus și infecții ale personalului medical (11).

Cu toate că ventilația non-invazivă cu presiune pozitivă (NIPPV) este o manevră noninvazivă, nu este complet lipsită de riscuri, prin faptul că pacienții își mențin independența respiratorie într-o oarecare măsură și circularea de volume mari de aer create din această combinare a forțelor poate cauza injurie pulmonară autoindusă, lucru ce se corelează cu mortalitatea mai mare a pacienților cu ARDS internați în terapiile intensive (12).

Ventilația CPAP poate avea ca efecte adverse supradistensia spațiului alveolar cu barotraumă consecutivă, poate mări spațiul mort fiziologic, astfel reducându-se oxigenarea tisulară. În plus, CPAP poate determina desincronizarea joncțiunii neuro-diafragmatice și a debitului cardiac, cu predispoziție pacienților cu funcție cardiacă păstrată. Comparativ cu masca facială, casca are un volum crescut, rezultând o probabilitate mai mare de a se recircula ���� . Cu toate acestea, cantitatea de ���� inspirată este invers proporțională cu debitul de aer asigurat în cască. Datorită volumelor mari de aer vehiculate, este mai puțin indicată utilizarea căștii cu ventilatoare mecanice, deoarece se poate crea o asincronie între volumul de aer asigurat de aparat și efortul inspirator al pacientului (7).

Putem astfel concluziona următoarele despre Ventialația Non Invazivă în contextul pacientului cu SARS Cov-2: 70

1. În forma severă, este recomandată utilizarea formelor de ventilație non-invazivă și a metodelor avansate de distribuire a oxigenului pacienților care prezintă semne de deteriorare rapidă sub administrarea standard de oxigen. 2. Utilizarea CPAP sau BiPAP pot duce la amânarea sau chiar renunțarea la ventilația mecanică invazivă. 3. Este recomandată titrarea oxigenului de la debite mici, de 5L/minut, până la obținerea unei saturații periferice de peste 88%, cu ������ > 55mmHg și pH-ul arterial peste 7,25. Se va lua în calcul utilizarea NIV cât mai precoce de apariția simptomelor de insuficiență respiratorie. 4. Avantajele utilizării NIV sunt legate atât de starea pacientului, care rămâne conștient pe toată durata tratamentului, cât și legată de durata de spitalizare, fiind demonstrată o scădere în comparație cu pacienții intubați. 5. Posibilitatea generării unei injurii pulmonare legate de nivelul crescut de presiune continuă asociată NIV poate fi evitată prin abordarea unei strategii protective pulmonare. 6. În cazul în care se observă deteriorarea stării pacientului sub ventilație non-invazivă, se va recurge la intubarea oro-traheală, cu posibilitatea continuării BiPAP sau o altă variantă de ventilație protectivă.

Bibliografie

1. Beeching NJ, Fletcher TE, Fowler R. Treatment. In: BMJ Best

Practice Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 06.05.2020. BMJ; 2020:40-70 2. Dzieciatkowski T, Szarpak L, Filipiak KJ, Jaguszewski M, Ladny JR,

Smereka J. COVID-19 challenge for modern medicine. Cardiology

Journal. 2020;27(2):10 3. Wang L, Wang Y, Ye D, Liu Q. Review of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) based on current evidence. International

Journal of Antimicrobial Agents. Published online March 2020:105948. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105948 4. Gattinoni L, Chiumello D, Rossi S. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care. 2020;24(1):154, s13054-020-02880-z. doi:10.1186/s13054-020-02880-z 5. Kelly CR, Higgins AR, Chandra S. Noninvasive Positive-Pressure

Ventilation. N Engl J Med. 2015;372(23):e30. doi:10.1056/NEJMvcm1313336 71

6. Winck JC, Ambrosino N. COVID-19 pandemic and non invasive respiratory management: Every Goliath needs a David. An evidence based evaluation of problems. Pulmonology. Published online April 2020:S2531043720300933. doi:10.1016/j.pulmoe.2020.04.013 7. Radovanovic D, Rizzi M, Pini S, Saad M, Chiumello DA, Santus P.

Helmet CPAP to Treat Acute Hypoxemic Respiratory Failure in

Patients with COVID-19: A Management Strategy Proposal. JCM. 2020;9(4):1191. doi:10.3390/jcm9041191 8. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis

Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020;46(5):854-887. doi:10.1007/s00134-020-06022-5 9. Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure.

Lancet. 2009 Jul 18;374(9685):250-9. doi: 10.1016/S01406736(09)60496-7. PMID: 19616722; PMCID: PMC7138083 10. Brewster DJ, Chrimes N, Do TB, et al. Consensus statement: Safe

Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID ‐19 adult patient group. Medical

Journal of Australia. Published online May 2020:mja2.50598. doi:10.5694/mja2.50598 11. Arulkumaran N, Brealey D, Howell D, Singer M. Use of non-invasive ventilation for patients with COVID-19: a cause for concern? The

Lancet Respiratory Medicine. Published online April 2020:S2213260020301818. doi:10.1016/S2213-2600(20)30181-8 12. Wilcox SR. Management of respiratory failure due to covid-19. BMJ.

Published online May 4, 2020:m1786. doi:10.1136/bmj.m1786

72