Infarctul miocardic acut ... în aer

Antoniu Octavian Petriş

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa” Iaşi Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă “Sf. Spiridon” Iaşi

În anul pandemiei pare ciudat să fii preocupat de zbor, care înseamnă libertate şi nu izolare la domiciliu, ceea ce poate că asigură multă protecţie dar şi multă imobilitate. Contextul pandemic modifică şi ceea ce spunea statistica istorică şi anume că un eveniment tip ”urgenţă medicală” survine la aproximativ 600 de zboruri, estimare bazată pe situaţia în care aproximativ 2 miliarde de pasageri călătoreau la bordul companiilor aeriene comerciale în fiecare an,1 incidenţa estimată a evenimentelor medicale asociate zborului fiind la nivel mondial de 1 la 14.000 de pasageri.2 Câţi pasageri călătoresc însă, de fapt, în vremea izolării? Şi ce risc real au fiecare dintre aceşti călători? Încă dificil de cuantificat. Sper să îmi daţi însă dreptate când afirm că bordul unui avion este un mediu total nepotrivit pentru a fi victima unui infarct miocardic acut. O analiză retrospectivă (referitoare la perioada 2002-2007 şi implicând 32 de companii aeriene europene) a evidenţiat apariţia în cursul zborului a 10,189 urgenţe medicale. Principalele cauze ale evenimentelor medicale din acest studiu au fost sincopa (5,307 cazuri, 53.5%), tulburările gastrointestinale (926 cazuri, 8.9%) şi afecţiunile cardiace (509 cazuri, 4.9%). În perioada de studiu de şase ani, doar 52 de decese (0.5% din cazuri) s-au produs în cursul zborului.3

Cele mai multe aeronave comerciale zboară la o altitudine între 22000 şi 44000 feet deasupra nivelului mării (altitudine de croazieră), cu o scădere corespunzătoare a presiunii parţiale a oxigenului inspirat de aproximativ 4 mm Hg la 1000 de metri deasupra nivelului mării.4 Această altitudine este asociată cu o scădere aproximativă de 65% până la 85% a presiunii aerului atmosferic şi o scădere de 60% până la 90% a presiunii parţiale a oxigenului inspirat în comparaţie cu nivelul mării. Aceste valori fac ca presurizarea aeronavei să fie esenţială pentru supravieţuirea pasagerilor. Majoritatea avioanelor utilizează aer atmosferic, care este ulterior comprimat şi direcţionat către cabină pentru a presuriza cabina la o presiune atmosferică. Aceasta corespunde doar unei scăderi de 30% a presiunii par iale a oxigenului inspirat, care, deşi aproape de regiunea scăderii rapide a curbei de disociere a oxihemoglobinei, ar trebui să păstreze saturaţia arterială a oxigenului din sânge la peste 90% la indivizi

8

sănătoşi. Aceste condiţii sunt de obicei bine traversate de către persoanele sănătoase prin creşterea volumului volum şi a ritmului cardiac.4

Vârsta are un rol important. Se ştie că cea mai semnificativă modificare fiziologică care apare în timpul zborului este hipoxemia hipobarică. Deoarece cabina este presurizată, presiunea parţială a oxigenului (pO2) nu scade sub 15.7 kPa. Este important de reţinut că pO2 se reduce odată cu înaintarea în vârstă, în pofida faptului că pO2 alveolar rămâne constant. Se crede că acest lucru se datorează disparităţii, asociate vârstei, dintre ventilaţie şi perfuzie.

În general, se consideră că durerile toracice care se pot calma prin intervenţiile de bază la bord (de exemplu, administrare de oxigen sau a unei medicaţii iniţiale) nu sunt, de obicei, cauzate de un infarct miocardic acut cu sau fără supradenivelare a segmentului ST (STEMI/NSTEMI), de o disecţie de aortă sau de o embolie pulmonară care ar impune o aterizare de urgenţă. În caz de durere persistentă, semne vitale anormale sau de persistenţa simptomatologiei respiratorii, aterizarea de urgenţă este o opţiune de luat în calcul.5 Sincopa şi presincopa (30% din urgenţele survenite în timpul zborului) trebuie diferenţiată de alte entităţi clinice: - etiologie vasovagală: pacient palid, diaforetic, starea clinică se ameliorează în urma unor măsuri simple în 15-30 min. - cauza cardiacă (de exemplu, infarct miocardic): pacient cu dureri toracice, dispnee, dureri de braţ sau maxilar, bradicardie/tahicardie persistentă. - cauza respiratorie: dispnee, dureri toracice pleuritice. - accidentul vascular cerebral: vorbire neclară, asimetrie facială sau senzaţia de slăbiciune la nivelul braţelor. - hipoglicemie: diaforesis; utilizarea unui glucometru, dacă este disponibil.

Colaborarea cu alţi călători este esenţială pentru menţinerea în viaţă a pacientului aflat în stare critică, un exemplu mediatizat demonstrând aceasta (raportul incidentului a fost publicat ulterior în British Medical Journal):6 un bărbat care a prezentat un stop cardio-respirator în contextul unui infarct miocardic acut în timpul unei călătorii aeriene a fost salvat de către trei pasageri - un medic, un poliţist şi un farmacist, instruiţi în îngrijirea de urgenţă de bază - cu ajutorul echipamentelor de resuscitare şi a puţinelor medicamente aflate la bord. Bărbatul a supravieţuit până la aterizarea avionului, iar ulterior s-a recuperat complet. Modul de rezolvare al acestei urgenţe relevă importanţa instruirii persoanelor în resuscitarea de bază (BLS) şi a prezenţei unui defibrilator extern automat 9

(DEA) la bordul avionului. Împreună, cei trei pasageri au mutat victima într-o zonă mai largă a avionului, lângă ieşirea de urgenţă, poliţistul a preluat efectuarea resuscitării cardio-pulmonare (RCP), permiţând medicului să supravegheze ventilaţia. O însoţitoare de zbor a adus defibrilatorul automat iar farmacistul, care lucrase într-o unitate de terapie intensivă, i-a administrat medicaţia din trusa avionului, ajustând dozele la nevoie. Pare o secvenţă dintr-un film dar ... viaţa bate filmul, se ştie.

Din 1986, în cazul tuturor zborurilor comerciale care transportă mai mult de 30 de pasageri s-s formulat obligaţia de a avea la bord truse de urgenţă de bază.2 Din 1997, companiile aeriene americane au început să introducă DEA-uri pe aeronave şi în terminalele aeroporturilor. Pe durata a doi ani (de la 1 iunie 1997 până la 15 iulie 1999), DEA au fost utilizate de 191 ori la bordul avioanelor, cu 29 de decese (15.2%).7 În prezent Federal Aviation Administration (FAA) solicită existenţa de truse de urgenţă la bordul avioanelor ceea ce include dispozitive pentru menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, truse pentru abord intravenos, anumite medicamente destinate suportului vital avansat (ALS), printre alte echipamente.

O altă relatare ilustrativă pentru modul în care tehnologia “la purtător” poate ajuta în situaţii de urgenţă în cazul în care un călător dezvoltă în cursul zborului un infarct miocardic acut este umătoarea:8 în 2012, Dr. Eric Topol, cardiolog de renume mondial, se întorcea de la o conferinţă medicală, zburând din Aeroportul Internaţional Dulles din Washington şi îndreptându-se spre reşedinţa sa din San Diego, California când după 30 de minute în zbor, un pasager a început să acuze o jenă toracică însoţită de transpiraţii profuze, având în antecedentele medicale personale montarea unui stent coronarian cu un an înainte. Dr. Topol şi-a scos AliveCor ECG pentru iPhone, şi a aşezat dispozitivul respectiv pe toracele pacientului ceea ce a permis să susţină diagnosticul de infarct miocardic acut evidenţiat electrocardiografic şi să convingă pe comandantul aeronavei să aterizeze în urgenţă. The Medical Futurist, 8 bazându-se pe această poveste de viaţă, promovează ideea că fiecare avion ar trebui să aibă la bord un set de instrumente digital de diagnostic, cum ar fi gadgeturi ECG de dimensiunea cardului de credit de exemplu, AlardiaCor’s Kardia, un pulsoximetru, monitoare de tensiune arterială tip smartwatch sau Viatom Checkme, un instrument de diagnostic asemănător tricorderului medical Star Trek!

Cel mai eficient mod de a aborda urgenţele medicale survenite în cursul zborului este prevenirea acestora. Persoanele care prezintă afecţiuni cardiovasculare ar trebui să evalueze cât mai obiectiv riscurile 10

călătoriei mai ales dacă starea lor este instabilă, mai ales dacă destinaţia este la o altitudine ridicată, mai ales dacă există factori de risc protrombotici sau dacă durata planificată a zborului este mai mare de 4 ore. Călătorii ar trebui să îşi planifice o consultaţie prealabilă cu cel puţin 4 până la 6 săptămâni înainte de plecare. Trebuie anunţat medicul curant cu privire la orice intoleranţă prealabilă, şi se va verifica împreună cu acesta dacă afecţiunea cardiacă subiacentă nu prezintă un risc pentru zbor. Nu ar trebui să apară modificări ale medicaţiei administrate în perioada a 2 săptămâni în cazul unei călătorii pe distanţe lungi. Pasagerul va avea asupra sa o scrisoare cu antetul oficial al medicului, care să conţină enumerarea afecţiunilor sale medicale, medicamentele prescrise şi orice necesităţi medicale suplimentare, cum ar fi oxigenoterapia. Trebuie puse în bagaj suficiente medicamente pentru călătorie (cu un plus în caz de întârziere), medicamentele vor fi transportate în ambalajele originale în bagajele de mână alături de o copie a reţetelor medicale. Se vor actualiza vaccinările înainte de călătorie, în special vaccinurile antigripale, pneumococice şi, în curând cel anti COVID-19 (?!). Se va verifica acoperirea la nivel internaţional a asigurărilor de sănătate (inclusiv pentru afecţiunile cardiace preexistente) şi, în unele cazuri se poate obţine, suplimentarea acestor asigurări, la care să se adauge şi asigurarea de evacuare, dacă este necesar. Trebuie gândit un un plan de acţiune clar în cazul în care apar complicaţii în timpul călătoriei, inclusiv modul de gestionare a situaţiilor de urgenţă la orice oră din zi sau din noapte, persoanele/instituţiile de contact şi metoda de transport către un furnizor sau spital preferat. Este util a se identifica un furnizor medical din ţara de destinaţie care să poate gestiona boala cardiovasculară de bază. Trebuie pregătită o mică trusă de prim ajutor medical, luând în considerare bolile cardiovasculare subiacente (de exemplu nitroglicerina pentru manifestările anginoase etc). Se va avea în vedere şi purtarea unei măşti pentru călătoriile în zonele cu poluarea severă a aerului sau oriunde contextul epidemiologic o impune. Este utilă stocarea istoricului medical şi a unui traseu ECG actualizat într-o căsuţă de e-mail, într-o aplicaţie sau pe un site web pentru a fi imediat disponibile oricând în cursul călătoriei.

Este necesar să se aloce timp suficient pentru efectuarea check-inului pentru a reduce stresul asociat acestei activităţi. Se va evita efectuarea unui efortul fizic suplimentar la aeroport mai ales dacă pacientul prezintă deja dificultăţi de respiraţie sau manifestări anginoase. S-a raportat că ischemia miocardică apare mai des la sol, mai degrabă decât în aer, cu stresul şi efortul dinaintea îmbarcării ca factori precipitanţi. Riscul de sincopă creşte odată cu deshidratarea în condiţii 11

unui mediu cu umiditate scăzută, schimbări de presiune şi epuizare. Călătorii ar trebui să se hidrateze frecvent şi să consume gustările oferite în timpul călătoriei, în special în cazul zborurilor de legătură sau a zborurilor prelungite. Glucometrele nu fac parte din conţinutul trusei medicale de urgenţă mandatate de către FAA şi, prin urmare, pacientul cu diabet zaharat trebuie să aducă cu el glucometrul personal, suplimente de glucide şi medicamentele pentru diabet. Pasagerii care au nevoie de concentratoare portabile de oxigen ar trebui să aibă în vedere obţinerea unor aparate, despre existenţa cărora vor anunţa în prealabil echipa de bord şi care să aibă certificată o durată de viaţă a bateriei care să depăşească durata zborului (de preferinţă 150% din timpul de zbor) pentru a ţine cont de întârzierile neprevăzute.

Abordarea generală a urgenţelor medicale survenite în cursul zborului (conform Aerospace Medical Association) constă din respectarea unei serii de instrucţiuni bine precizate pe care cel care oferă primul ajutor (“bunul samaritean”) trebuie să le respecte:9 • Declinaţi-vă identitatea şi specificaţi echipajului de zbor nivelul d-voastră de pregătire medicală. • Evaluaţi clinic pacientul. Evaluaţi/trataţi pacientul în scaunul pe care îl ocupă ori de câte ori este posibil; utilizarea culoarelor blochează mobilitatea echipajului de zbor.10 Nu vă depăşiţi competenţele profesionale. Folosiţi un traducător, dacă este necesar, pentru a comunica cu pacientul sau cu aparţinătorii acestuia. • Este util să se identifice în antecedentele pacientului prezenţa unui infarct miocardic sau a altor antecedente cardiovasculare. • Identificaţi problema principală a pacientului şi durata acesteia. • Identificaţi simptomele asociate cu un risc crescut (de exemplu, dureri toracice, dificultăţi de respiraţie, greaţă sau vărsături sau slăbiciune sau parestezii unilaterale). Sindromul coronarian acut va fi suspectat în cazul apariţiei unor dureri toracice care iradiază spre braţ sau maxilar asociată uneori cu apariţia dispneei. • Evaluaţi semnele vitale ale pacientului (puls, tensiune arterială, SaO2 dacă este disponibil un pulsoximetru). Dacă nu puteţi evalua tensiunea arterială ascultator, evaluaţi-o palpând pulsul radial.

12

• Evaluaţi starea mentală a pacientului şi determinaţi dacă există deficite neurologice focale. • Dacă pacientul este în stop cardiac, obţineţi şi utilizaţi defibrilatorul extern automat (DEA). Stopul cardiac survenit în timpul zborului poate fi gestionat utilizând DEA şi epinefrina, care este stocată în trusa medicală de urgenţă. Rata de supravieţuire după un stop cardiac survenit la bordul unui avion comercial a variat în diverse raportări de la 14 la 55%, cu ratele mai mari în rândul pacienţilor care prezentau fibrilaţie ventriculară.10 • Pentru pacienţii care au puls prezent dar la care se suspectează o problemă cardiacă utilizaţi DEA, dacă are această capacitate, pentru monitorizarea ECG (compania aeriană poate solicita contactarea unui consultant de la sol înainte de utilizarea informaţiei oferite “bunului samaritean” de către dispozitivul respectiv). • Solicitaţi unei însoţitoare de zbor să vă aducă trusa medicală de urgenţă şi să asigure administrarea de oxigen, dacă aceasta este necesar. • Începeţi dialogul cu consultantul de la sol, dacă acesta nu este deja iniţiat de către echipajul de zbor. Ar trebui discutate cu consultantul de la sol recomandările pentru diverse intervenţii terapeutice, cum ar fi administrarea unor medicamente sau a unor fluide intravenoase. • În unele cazuri, poate fi obţinută la bord şi o electrocardiogramă 12 derivaţii care poate fi transmisă către echipa medicală de suport de la sol. • Aterizarea de urgenţă a aeronavelor, asistenţa medicală la sol sau ambele trebuiesc coordonate prin comunicarea cu echipa medicală de la sol. • Documentaţi informaţiile referitoare la starea clinică şi îngrijirea acordată pacientului. Aceste informaţii trebuie furnizate personalului medical de îndată ce se ajunge la destinaţie pentru asigurarea optimă a transferului îngrijirii.

Rapoartele actuale arată că în aproximativ 35% dintre toate incidentele medicale survenite în timpul zborului au fost implicaţi voluntari din rândul profesioniştilor care lucrează în domeniul medical,11 datele de la Air Canada indicând faptul că o asistentă medicală, medic sau paramedic au oferit asistenţă în 49-53% dintre aceste urgenţe medicale,

13

aceştia fiind însă implicaţi şi în aproape 85% cazurile în care zborul a fost deviat datorită unui pasager bolnav, rata de deturnare fiind mai mare în cazul în care în primul ajutor acordat au fost implicaţi medici sau a fost utilizat DEA, comparativ cu acele incidente gestionate de către asistente medicale, paramedici sau numai de către echipajul de cabină.11-13 Acestor “buni samariteni” cu instruire medicală li se poate solicita de către compania aeriană să prezinte dovada calificărilor lor medicale şi vor fi păstrate înregistrările incidentului, incluzând lista celor care au participat la urgenţă, precum şi tratamentul administrat sau intervenţia terapeutică efectuată. Nu este însă rară nici situaţia când nu este prezent la bord niciun cadru medical.13

Tratamentul durerii toracice sau a palpitaţiilor survenite în cursul zborului presupune, rezumativ:8 • Evaluarea semnelor vitale (puls, tensiune arterială, SaO2 dacă este disponibil un pulsoximetru). • Dacă se asociază dispnee sau afectare respiratorie se poate administra oxigen, cu excepţia cazului în care se pot determina cu pulsoximetrul (tot mai disponibil în mediul laic) saturaţii ale oxigenului apropiate de sau la niveluri normale. • Dacă există suspiciunea că durerea toracică are origine cardiacă, se ia în considerare administrarea de aspirină 325 mg pe cale orală. • Dacă tensiunea arterială sistolică depăşeşte 100 mmHg, se ia în considerare administrarea de nitroglicerină sublingual (comprimat 0.5 mg sau puf 0.4 mg) la fiecare 5 minute. Se verifică tensiunea arterială după fiecare doză. De urmărit dacă există simptome persistente sau suplimentare. • Dacă DEA are capacităţi de monitorizare, se ia în considerare utilizarea acestuia pentru a supraveghea ritmul cardiac şi a dovedi modificările segmentului ST în derivaţiile unipolare ale membrelor. • Întotdeauna e bine de contactat asistenţa medicală de la sol pentru recomandări suplimentare, inclusiv legate de necesitatea aterizării de urgenţă. • Dacă simptomele sunt controlate prin măsurile terapeutice menţionate mai sus, nu este necesară, de obicei, devierea traseului aeronavelor.

14

• Consultarea cu echipa medicală de la sol poate ajuta în luarea şi validarea deciziilor de medicale precum şi la precizarea necesarului de deviere a zborului.

Transportul pe cale aeriană a unui pacient post infarct miocardic acut STEMI sau NSTEMI ţine cont de gradul de risc: - risc redus (vârsta <65 ani, primul eveniment coronarian, reperfuzie reuşită, FE > 45%, fără complicaţii, fără alte investigaţii sau intervenţii planificate) – poate urca la bord după 3 zile post IMA - risc mediu (FE > 40%, fără dovezi de ischemie sau aritmie inductibilă, fără alte investigaţii sau intervenţii planificate) – poate urca la bord după 10 zile post IMA - risc înalt (FE <40%, semne şi simptome de insuficienţă cardiacă, în curs de efectuare a unor investigaţii suplimentare, revascularizare sau terapie cu dispozitive) – de amânat călătoria până ce condiţia clinică devine stabilă.14

O analiză retrospectivă realizată de către Healix International (o companie de repatriere medicală cu sediul în Londra), în perioada 1 aprilie 2004 - 30 noiembrie 2005 cuprinzând toate repatrierile aeromedicale post-infarct miocardic acut (213 pacienţi) efectuate de către companiile aeriene comerciale sub sau după 14 zile de la evenimentul coronarian, însoţit de către un medic a evidenţiat următoarele: infarctul miocardic STEMI a fost diagnosticat la 157 (73.7%) pacienţi iar cel NSTEMI la 56 (26.3%); pacienţii repatriaţi precoce au necesitat un timp de zbor şi o distanţă de parcurs semnificativ mai mari, care au fost asociate cu o incidenţă mai mare a hipoxemiei, ceea ce poate reflecta o expunere mai prelungită la presiunea redusă a cabinei, dar cu toate acestea, niciun pacient nu a prezentat hipoxie simptomatică, iar saturaţia oxigenului a fost uşor de corectat prin administrare suplimentară de oxigen. Nu s-au observat diferenţe între pacienţii cu STEMI şi cei cu NSTEMI, iar efectuarea revascularizării miocardică înainte de repatriere (prin bypass coronarian, CABG sau prin intervenţie coronariană percutanată, PCI) nu pare să modifice rezultatul.15 Astfel, putem considera că există un consens asupra faptului că efectuarea unei călătoriia aeriane la 2 săptămâni după IMA este sigură, fără a fi nevoie de escortă medicală sau oxigen suplimentar, iar riscul de evenimente cardiace adverse este minim.4

Persoana care poate prezenta la bord un infarct miocardic acut poate fi un călător dar acelaşi eveniment i se poate întâmpla oricărui membru al echipei de la bord. Atunci când i se întâmplă chiar pilotului, evenimentul

15

coronarian declanşează o serie de consecinţe grave asupra siguranţei zborului respectiv. Conform datelor disponibile, în aviaţie pragul actual de consens pentru un nivel acceptabil al riscului controlat de incapacitate acută este de 1% pe an (pentru operaţiuni comerciale cu pilot dublu), un procent care a fost calculat utilizând principiile tehnice pentru a asigura un nivel al incidenţei de apariţie a unui accident aerian fatal nu mai mare de 1 la 107 ore de zbor.16 Aceasta este cunoscut sub numele de „regula de siguranţă de 1%”. Creşterea vârstei de pensionare a echipajului aerian determină creşterea şi a posibilităţii progresiei unor afecţiuni subclinice care pot deveni potenţial semnificative. De fapt, actualmente nu este cunoscut impactul determinat de extinderea aterosclerozei coronariene la piloţii cu vârsta peste 40 de ani.16

Pentru a evalua mortalitatea şi incidenţa apariţiei infarctului miocardic acut (IMA) în rândul personalului comercial şi militar de zbor din Suedia (personal angajat de Scandinavian Airlines şi / sau la armata suedeză) au fost utilizate registrele naţionale ale externărilor şi deceselor intraspitaliceşti, mortalitatea observată şi incidenţa IMA fiind comparată cu rata standardizată a mortalităţii (SMR) şi cu rata standardizată a incidenţei infarctului miocardic (SIR) estimată în cadul populaţiei generale suedeze luând în considerare vârsta, sexul şi anul estimărilor.17 Cu excepţia echipajului de cabină de sex masculin, s-a constatat o mortalitate globală mai mică decât cea estimată (SMR variind de la 0.57 în rândul echipajului de cabină feminin la 0.79 în rândul navigatorilor şi mecanicilor şi 0,89 în rândul echipajului masculin de cabină) şi o mortalitate de cauză cardiovasculară mai mică decât cea estimată (SMR de la 0.31 în rândul echipajului de cabină feminin la 0.79 printre navigatori şi mecanici). Echipajul masculin de cabină a prezentat o mortalitate mai mare decât era preconizată pentru decesele asociate consumului de alcool şi sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA). Incidenţa IMA a fost însă redusă la toate grupurile (SIR între 0.13 în rândul echipajului de cabină feminin şi 0.61 în rândul navigatorilor şi a mecanicilor).17

Este posibil să se poată zbura în postura de pilot şi după o intervenţie chirurgicală cardiacă, dar aceasta implică o atenţie specială referitoare la planificarea perioperatorie (alegerea procedurii chirurgicale - de exemplu, revascularizarea completă - sau utilizarea materialului protetic - de exemplu, proteză stentless, reconstrucţia valvei mitrale, excluderea urechiuşei stângi), în cadrul colaborării strânse dintre chirurgul cardiac şi expertul în medicină aeriană (Aviation Medicine Examiner AME).16 Alegerea procedurii este crucială pentru reînnoirea 16

licenţei de zbor. Este posibil totuşi să se aplice o serie de restricţii, în special în ceea ce priveşte aviaţia militară şi aeronavele de înaltă performanţă, cum ar fi cele utilizate în acrobaţia aeriană. Nu insist, însă, asta ţine în mare măsură de aplicarea medicinii muncii în aeronautică.

Bibliografie

4. Kahn RA, Ruckman RF, Brown SB. Cardiac arrest at 30,000 feet. J

Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 120: 438–444. 5. Gendreau MA, DeJohn C. Responding to medical events during commercial airline flights. N Engl J Med 2002; 346: 1067–1073. 6. Sand M, Bechara FG, Sand D, Mann B. Surgical and medical emergencies on board European aircraft: A retrospective study of 10,189 cases. Crit Care 2009; 13(1): 121. 7. Hammadah M, Kindya BR, Allard-Ratick MP, et al. Navigating air travel and cardiovascular concerns: Is the sky the limit? Clinical

Cardiology 2017; 40: 660–666. 8. Martin-Gill Ch, Doyle TJ, Yealy DM. In-Flight Medical

Emergencies. A Review. JAMA 2018; 320(24): 2580-2590. 9. Monks DT, Springer M, Goomber R, et al. Did you hear the one about the policeman, the doctor and the pharmacist at 30 000 feet?

BMJ Case Rep 2014. doi:10.1136/bcr-2014-206485. 10. Page RL, Joglar JA, Kowal RC, et al. Use of automated external defibrillators by a U.S. airline. N Engl J Med 2000; 343: 1210–16. 11. https://medicalfuturist.com/future-of-flight-medicine/ 12. Peterson DC, Martin-Gill Ch, Guyette FX, et al. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. N Engl J Med 2013; 368: 2075-83. 13. Chandra A, Conry S. In-flight Medical Emergencies. Western Journal of Emergency Medicine 2013; XIV (5): 499-504. 14. Hung KK, Cocks RA, Poon WK, et al. Medical volunteers in commercial flight medical diversions. Aviat Space Environ Med 2013; 84: 491–497. 15. Kodama D, Yanagawa B, Chung J, et al. ‘Is there a doctor on board?’: Practical recommendations for managing in-flight medical emergencies. CMAJ 2018; 190: E217–E222. 16. Epstein CR, Forbes JM, Futter CL, et al Frequency and clinical spectrum of in-flight medical incidents during domestic and international flights. Anaesthesia and Intensive Care 2019, 47(1): 1622.

17

17. Brown AM, Rittenberger JC, Ammon CM, et al. In-flight automated external defibrillator use and consultation patterns. Prehosp Emerg

Care 2010; 14: 235-9. 18. Thomas MD, Hinds R, Walker C, et al. Safety of aeromedical repatriation after myocardial infarction: a retrospective study. Heart 2006; 92: 1864–1865. 19. Syburra T, von Wattenwyl R, Bron D, Nicol E. Aviation Cardiology.

Eur Heart J 2019; 40(25): 1998-2000. 20. Linnersjö A, Brodin L-Å, Andersson C, et al. Low mortality and myocardial infarction incidence among flying personnel during working career and beyond. Scandinavian Journal of Work,

Environment & Health 2011; 37 (3): 219-226.

18