6 minute read
Wstęp
Neutropenia i gorączka neutropeniczna to jedne z możliwych powikłań leczenia przeciwnowotworowego. Powikłania te mogą opóźniać kolejne cykle chemioterapii i mieć wpływ na obniżenie dawek leku, co z kolei przekłada się na skuteczność leczenia i długość czasu przeżycia pacjentów. Podczas leczenia chorych o wysokim ryzyku powikłań hematologicznych związanych z intensywną chemioterapią można stosować zarówno w profilaktyce pierwotnej, jak i wtórnej rekombinowany czynnik wzrostu granulocytów (granulocyte colony-stimulating factor – G-CSF), który zmniejsza ryzyko wystąpienia neutropenii i gorączki neutropenicznej. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) podawanie G-CSF jest szczególnie wskazane w trakcie pandemii COVID-19.
Advertisement
Chemioterapia, jak wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Andrzej W. Szawłowski, jest metodą systemowego leczenia nowotworów złośliwych i główną metodą leczenia systemowych nowotworów, takich jak białaczki czy chłoniaki. W nowotworach litych chemioterapia stanowi metodę pomocniczą, stosowaną w różnych sekwencjach obok głównej terapii, jaką jest chirurgia. – W leczeniu przedoperacyjnym chemioterapia stosowana jest jako leczenie neoadiuwantowe (w przypadkach resekcyjnych), a kiedy nie ma możliwości technicznej radykalnej resekcji z powodu miejscowego zaawansowania nowotworu, wtedy jest to leczenie indukcyjne (indukcja regresji, czyli obniżenia stopnia zaawansowania – downstaging). W nowotworach systemowych chemioterapia ma spowodować cofnięcie się objawów nowotworu (indukcję remisji) i albo wyleczenie, albo przejście w fazę choroby przewlekłej bezobjawowej. Po onkologicznie radykalnej operacji w litych nowotworach przy złych czynnikach rokowniczych stosuje się leczenie uzupełniające (adiuwantowe) – tłumaczy prof. Szawłowski.
Według prof. Szawłowskiego chemioterapia, tak jak radioterapia czy chirurgia, należy do inwazyjnych metod leczenia. Ich potencjalnie korzystny efekt przeciwnowotworowy może zostać zniwelowany przez ogólnoustrojowe działania uboczne, w skrajnych przypadkach zagrażające życiu chorego. Dlatego integralną częścią leczenia przeciwnowotworowego jest leczenie wspomagające. Jak wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, obejmuje ono zarówno leczenie powikłań samego nowotworu, takich jak choroba kostna czy ból nowotworowy, jak i leczenie powikłań terapii.
Neutropenia i gorączka neutropeniczna jednymi z najczęstszych powikłań chemioterapii
Według prof. Hus neutropenia indukowana chemioterapią (chemotherapy-induced neutropenia – CIN) jest jednym z najczęstszych powikłań hematologicznych u chorych poddanych chemioterapii i dotyczy 25–40% pacjentów. Profesor Szawłowski dodaje, że wystąpienie neutropenii, czyli stanu, w którym dochodzi do obniżenia poziomu limfocytów poniżej 500/µl, związane jest z mielotoksycznym działaniem chemioterapii, kiedy między 5. a 10. dniem od podania cytostatyków może dojść do zahamowania czynności szpiku kostnego. Taki stan sprzyja wystąpieniu zagrażających życiu zakażeń, np. zapalenia płuc czy sepsy.
Następstwem neutropenii może być gorączka neutropeniczna (neutropenic fever – NF), kiedy neutropenii towarzyszy temperatura powyżej 38,3°C. Jeżeli wystąpi ona po podaniu chemioterapii, wymaga konkretnego postępowania.
Profesor Szawłowski wyjaśnia, że w świetle aktualnego stanu wiedzy podczas chemioterapii z powodu nowotworów litych NF może wystąpić w 10–50% przypadków, a u pacjentów z nowotworami systemowymi w 80–90% przypadków. – Warto wiedzieć, że istnieją trzy zasadnicze kategorie ryzyka wystąpienia NF: wysokie (> 20%), średnie (10–20%) i niskie (< 10%). Do nowotworów o wysokim ryzyku wystąpienia NF zalicza się chłoniaki nieziarnicze i chłoniak Hodgkina wśród nowotworów systemowych, a wśród nowotworów litych: rak płuca drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy, rak piersi, rak żołądka, rak przełyku, rak trzustki, nowotwory zarodkowe jąder, rak jajnika, rak szyjki macicy oraz mięsaki. Trzeba jednak zaznaczyć, że ryzyko związane jest też z rodzajem programu chemioterapii i intensywnością dawki. Gorączkę netropeniczną mogą wywołać szczególnie: antracykliny (np. doksorubicyna, epirubicyna), taksany (np. paklitaksel, docetaksel), leki alkilujące (np. cisplatyna, karboplatyna, oksaliplatyna, busulfan, streptozotocyna, karmustyna, lomustyna, dakarbazyna, cyklofosfamid, melfalan, chlorambucyl), inhibitory topoizomerazy (np. winblastyna, winkrystyna, etopozyd, irynotekan, topotekan, mitomycyna, bleomycyna, metotreksat), gemcytabina, winorelbina – uzupełnia prof. Szawłowski. – Gorączka neutropeniczna to stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania i poza nielicznymi przypadkami hospitalizacji – podkreśla prof. Hus. Dodaje, że powikłania infekcyjne mogą stanowić przyczynę opóźnienia kolejnych cykli chemioterapii. Sama neutropenia również powoduje opóźnienia i redukcję dawek che-
mioterapii, co prowadzi do zmniejszenia względnej intensywności dawki (RDI). Według prof. Hus zmniejszenie RDI ma istotny negatywny wpływ na długość czasu przeżycia pacjentów.
Powikłania neutropenii najczęściej występują w pierwszych cyklach chemioterapii. Dlatego, jak tłumaczy prof. Szawłowski, podczas intensywnej chemioterapii, szczególnie u chorych ze znacznym zaawansowaniem nowotworu i odległymi przerzutami, kiedy w celu przedłużenia życia prowadzone jest leczenie paliatywne, konieczne jest stosowanie leczenia wspomagającego, by przeciwdziałać wystąpieniu neutropenii. – W tym celu w ramach pierwotnej profilaktyki już od pierwszego kursu chemioterapii podaje się G-CSF, który stymuluje szpik kostny do wytwarzania i uwalniania neutrofilów. Również podczas kolejnych kursów chemioterapii, jeśli pojawia się objawowa neutropenia zmuszająca do redukcji dawek, co wpływa niekorzystnie na rokowanie co do skuteczności leczenia, stosuje się wtórną profilaktykę z użyciem G-CSF – mówi prof. Szawłowski.
Profesor Hus wyjaśnia, że wyróżnia się dwa rodzaje profilaktyki NF: wtórną i pierwotną. – Profilaktyka wtórna gorączki neutropenicznej jest zalecana u chorych z epizodami głębokiej i przedłużającej się neutropenii (bezwzględna liczba granulocytów < 0,5 G/l trwająca > 14 dni) oraz gorączki neutropenicznej, które występowały już wcześniej po zastosowaniu chemioterapii i były przyczyną wystąpienia ciężkich powikłań (zakażeń bakteryjnych, grzybiczych, niewydolności wielonarządowej, sepsy czy hipotonii). Wytyczne dopuszczają zastosowanie profilaktyki wtórnej w przypadkach, gdy neutropenia zaburza podawanie chemioterapii – mówi prof. Hus. – Profilaktyka pierwotna gorączki neutropenicznej to stosowanie G-CSF przed wystąpieniem jakichkolwiek klinicznych i laboratoryjnych objawów wynikających z neutropenii. Znacząco redukuje ona ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej w porównaniu z jej niestosowaniem. Wskazania do profilaktyki pierwotnej zależą od schematu leczenia. Jest ona zalecana w przypadku stosowania schematu z ryzykiem gorączki neutropenicznej powyżej 20% W przypadku schematów z ryzykiem gorączki neutropenicznej 10–20% należy oceniać dodatkowe czynniki zależne od pacjenta i choroby przed każdym cyklem leczenia. Ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej jest wyższe u chorych z trzema lub więcej czynnikami ryzyka – dodaje.
Profilaktyczne stosowanie G-CSF – wytyczne na czas pandemii COVID-19
Objawem, który łączy COVID-19 z NF jest podwyższona temperatura ciała. Bez wykonania testu trudno stwierdzić, czy gorączka u pacjenta świadczy o infekcji COVID-19 czy o NF. Tacy pacjenci muszą być izolowani w odpowiednio wyposażonych pomieszczeniach i poddawani dalszej diagnostyce. Może to bardzo zdezorganizować pracę jednostki leczniczej. Dlatego zgodnie z wytycznymi PTOK w trakcie pandemii SARS-CoV-2 u chorych poddawanych chemioterapii należy profilaktycznie stosować G-CSF. Podawanie tego czynnika jest istotne również dlatego, że pomaga uniknąć hospitalizacji związanej z rozwojem NF, co zmniejsza ryzyko zakażenia wirusem SARS-CoV-2. – Według wytycznych PTOK w celu maksymalnego ograniczenia ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej u chorych poddawanych chemioterapii zaleca się na czas trwania pandemii COVID-19 profilaktyczne stosowanie G-CSF u wszystkich pacjentów otrzymujących chemioterapię z grupy pośredniego (10–20%) ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej oraz u wszystkich chorych otrzymujących chemioterapię, u których obserwowano w trakcie aktualnie stosowanego schematu epizod neutropenii G3 według Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) (< 1000/mm3). Celem jest uniknięcie hospitalizacji związanej z rozwojem gorączki neutropenicznej, a tym samym zmniejszenie ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2 – mówi prof. Hus. – Przy podejmowaniu decyzji dotyczącej stosowania G-CSF należy uwzględnić intencję leczenia (wyleczenie, wydłużenie czasu przeżycia, paliatywne). W przypadku leczenia z intencją wyleczenia lub wydłużenia przeżycia zmniejszenie intensywności dawki chemioterapii może mieć niekorzystny wpływ na rokowanie, więc należy stosować profilaktycznie G-CSF. Przy leczeniu paliatywnym zmniejszenie dawki chemioterapii nie jest istotne, więc nie ma konieczności stosowania G-CSF. Leczenie krótkodziałającym G-CSF zaczyna się w okresie 1–3 dni po zakończeniu chemioterapii i kontynuuje do czasu uzyskania normalizacji liczby neutrofilów we krwi obwodowej. Retrospektywne analizy wskazują, że pomimo zaleceń wielu chorych nie otrzymuje G-CSF w profilaktyce pierwotnej, co jest szczególnie istotne w dobie pandemii COVID-19 – podsumowuje prof. Hus.
Konieczny czas trwania terapii to co najmniej 7 dni.
