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Clinical Case Report: Bridge to Nowhere

Dane C. Risinger, DDS Bonita A. Wynkoop, RDH, DDS, TTS Alba N. Dugarte, DDS, MSD Ben F. Warner, DDS, MD, MS Houston, Texas

Introduction

Prosthodontic limitations for patients, whether financial or functional, often guide treatment plans. Patients routinely present with the need for endodontic therapy, full coverage restorations, and extractions. It is the responsibility of the dentist to restore function to patients that present with these needs. In select cases, flexible base partial dentures (Valplast) are indicated to restore edentulous spaces for patients that are not good candidates for standard acrylic removable partial dentures.1

Patient History

Ms. R, a 63yr. old female presented to the UTHealth School of Dentistry at Houston (UTSD) for comprehensive treatment. Her chief complaint was restoring a premolar due to previous endodontic therapy. After a review of the initial full mouth series of radiographs, many more dental issues were noted. The patient had a medical history significant for an ischemic stroke over a decade ago, type II diabetes, and hypertension. All of her medical conditions are currently well controlled with medications prescribed by her physician. At the end of her treatment plan, the patient was diagnosed with breast cancer and underwent partial mastectomy surgery. The patient began radiation therapy shortly after her dental treatment was completed.

Dental Needs

When the patient presented to UTSD in 2019 she had multiple failing dental restorations including crowns, bridges, direct composites, and endodontic therapy. On her maxillary arch, the patient presented with bilateral fixed bridges providing all her maxillary posterior support that were failing due to being periodontally involved with periapical radiolucent lesions.

Figure 1. Maxillary Periapical Radiographs and Bitewing Radiographs

Ms. R presented to UTSD seeking dental care due to previous negative experiences elsewhere. Unfortunately, the progression of her treatment changed due to COVID-19 restrictions (emergency care only) and patient fears of seeking treatment. The periapical infections around her bridge abutments (Figure 1) worsened and led to excruciating pain which limited her function. During the beginning of COVID, UTSD was restricted to providing emergency care only. Due to pain and infection, Ms. R had the abutment teeth of her maxillary bridges extracted and an immediate interim RPD delivered. Due to quarantine, social distancing, and the mask mandate, Ms. R did not wear the interim partial often.

The Importance of Posterior Support

Once routine dental care was allowed to resume at UTSD in August of 2021, Ms. R returned for comprehensive care. Before getting her caries under control, her existing ceramic crown on #8

fractured due to increased function from loss of posterior support and decreased VDO from not wearing her partial. Additionally, #19 was extracted due to a root fracture. A decision was made to temporarily crown #8 and maintain it in a temporary until the patient was in a stable and controlled disease phase (Figure 2).

Figure 2. Provisional Crown of Tooth #8 with Shade Comparison of Tooth #9

It took the next 5 months to get Ms. R’s dentition and periodontium to a stable, disease-free state. During this period, her temporary crown failed (fractured or de-bonded) 8 times requiring her to come in for urgent care. The causes were multifactorial: limitations of the student dentist fabricating the provisional, patient noncompliance wearing interim partial and material limitations. Eventually, esthetic, full coverage, zirconia crowns were placed on #8 and #9 for esthetic matching purposes (Figure 3).

Figure 3. Crown Preparations on #8 and #9 (upper) and Final Restorations (lower)

Addressing Chief Complaint

Once the patient was stabilized, we were able to begin the patient’s prosthodontic rehabilitation with the goal of restoring the vertical dimension. A zirconia crown was fabricated on #5 to address her chief complaint after being in a resin-modified glass-ionomer buildup. Our focus then shifted to the lower arch where more fixed prosthodontics was required. The patient’s mandibular dentition (Figure 4) had decay that unfortunately led to the loss of both first molars. It started with #19 which can be seen in Figure 1 having external root resorption that entered the canal space.

Figure 4. Mandibular Dentition Following Extraction of #19

The existing stainless-steel crown on #30 was removed showing extensive recurrent caries in proximity to the furcation and minimal remaining tooth structure (Figures 5 & 6).

Figure 5. Bitewing Radiograph and Clinical Photograph of #30

Figure 6. Bitewing Radiograph and Clinical Photograph of #30 Following Caries Excavation

Lastly, tooth #21 required root canal therapy, a postcore, and a full-coverage crown (Figure 7).

Figure 7. The Radiographic Sequence of #21 Restoration

Implants vs. Removable

The original treatment plan included treating the patient until this phase and then referring her to the Prosthodontic Residency Program for implant restorations to replace all missing teeth, however, due to patient factors including financial strain and cancer treatments, the patient was no longer ready to receive implants at this time. Among other factors, and due to patient esthetic’s concerns, a Valplast removable partial denture was preferred over a cast metal framework removable partial denture. Although Valplast removable partials are not indicated in bilateral distal extensions, the key, in this case, was that maxillary and mandibular Valplast partials would be fabricated opposing each other until implant restorations could be done.2 Maxillary and mandibular Valplast removable partial dentures were delivered to the patient and, with it, her posterior support was restored too (Figure 8).

Figure 8. Upper and Lower Valplast Removable Partial Dentures

Discussion

Restoring function to prevent additional collapse of the VDO was our primary objective in this case. With the use of zirconia prosthesis and Valplast removable partial dentures, we were able to successfully do so.3 Had the patient been prepared financially sooner, placing implant-supported bridges in the posterior

would have yielded a superior restoration of the space.4 However, the patient’s systemic condition may have limited success of the implants.5 Alternatively, if the patient had committed to a traditional removable partial denture, survey crowns would have been placed and the restoration would be more permanent.1 Due to the placement of select crowns only, the shades do not match with previous restorations. For the best esthetic outcome, additional fixed prosthodontic restorations are needed.6

Conclusion

In a case that started and finished below ideal circumstances, we were able to stabilize and restore function to a patient in need. This case serves as an example of a treatment sequence for a patient who loses posterior support. At the case completion, (Figure 9) all restorations were clinically acceptable and the patient was content with the results.

Figure 9. Case Completion

About the Authors

Dane C. Risinger, DDS Dental Student, UTHealth School of Dentistry at Houston E-mail: Dane.C.Risinger@uth.tmc.edu Phone: 409-351-2879

Bonita A. Wynkoop, RDH, DDS, TTS Assistant Professor, Department of General Practice and Dental Public Health, UTHealth School of Dentistry at Houston E-mail: Bonita.A.Wynkoop@uth.tmc.edu Phone: 713-486-4293 Alba N. Dugarte, DDS, MSD Clinical Assistant Professor, Department of Restorative Dentistry & Prosthodontics, UTHealth School of Dentistry at Houston E-mail: Alba.N.Dugarte@uth.tmc.edu Phone: 713-486-4475

Ben F. Warner, DDS, MD, MS Professor, Department of General Practice and Dental Public Health, UTHealth School of Dentistry at Houston E-mail: Ben.F.Warner@uth.tmc.edu Phone: 713-486-4255

References

1. Singh JP, Dhiman RK, Bedi RPS, Girish SH. Flexible denture base material: A viable alternative to conventional acrylic denture base material. Contemporary clinical dentistry. 2 0 1 1 ; 2 ( 4 ) : 3 1 3 - 3 1 7 . doi:10.4103/0976-237X.91795

2. Sasaki H, Hamanaka I, Takahashi Y, Kawaguchi T. Effect of Reinforcement on the Flexural Properties of Injection-Molded Thermoplastic Denture Base Resins. Journal of prosthodontics. 2017;26(4):302-308. doi:10.1111/jopr.12419

3. Nam J, Tokutomi H. Using zirconia-based prosthesis in a complete-mouth reconstruction treatment for worn dentition with the altered vertical dimension of occlusion. The Journal of prosthetic dentistry. 2015;113(2):81-85. doi:10.1016/j.prosdent.2014.08.001

4. Chrcanovic BR, Kisch J, Larsson C. Retrospective clinical evaluation of 2- to 6-unit implant-supported fixed partial dentures: Mean follow-up of 9 years. Clinical implant dentistry and related research. 2020;22(2):201-212. doi:10.1111/ cid.12889

5. Neves J, Araújo Nobre M, Oliveira P, Martins dos Santos J, Malo P. Risk Factors for Implant Failure and Peri-Implant Pathology in Systemic Compromised Patients. Journal of prosthodontics. 2018;27(5):409-415. doi:10.1111/jopr.12508

6. Afify A, Haney S. Management of Challenging Esthetic Anterior Cases with Limited Restorative Space: A Clinical Report. Journal of prosthodontics. 2018;27(7):593-597. doi:10.1111/ jopr.12750

Reporte de caso clinico: Un puente sin fin.

Dane C. Risinger, DDS Bonita A. Wynkoop, RDH, DDS, TTS Alba N. Dugarte, DDS, MSD Ben F. Warner, DDS, MD, MS Houston, Texas

Introducción

Limitaciones protesicas en pacientes, ya sean economicas o funcionales, muchas veces determinan el plan de tratamiento a seguir. Pacientes se presentan de manera rutinaria con necesidades de tratamiento de conducto, restauraciones de recubrimiento total o coronas, y extracciones. Y es responsabilidad del dentista restaurar la function en esos pacientes con necesidades protesicas. En algunos casos, las protesis parciales removibles de bases flexibles (Valplast) estan indicadas para restaurar espacios edentulous en pacientes que no son buenos candidatos para usar una protesis parcial removable convencional de acrilico.1

Historia Clinica de la Paciente

La paciente Sra R., femenina de 63 años de edad, se presento a la escuela dental de la Univerisdad de Texas en Houston (UTHealth School of Dentistry at Houston -UTSD) para una evaluacion y tratamiento integral. Su motivo de consulta era restaurar un premolar que habia tenido tratamiento endodontico previo. Despues de evaluar su serie de radiografias intraorales muchos mas problemas dentales fueron encontrados. La paciente tenia una historia medica significativa para infarto al miocardio hace una decada, diabetes tipo II e hipertension arterial. Todas las condiciones medicas anteriores medicas se encuentraron actualmente bien controladas gracias a medicamentos prescritos por su medico. Al finalizar su tratamiento dental en la Universidad, la paciente fue diagnosticada con cancer de mama y sometida a una mastectomia parcial, comenzando luego su tratamiento de radioterapia.

Necesidades Dentales

Cuando la paciente se presenta a la Universidad de Texas en 2019, tenia multiples restauraciones en malas condiciones incluyendo coronas, puentes fijos, restauraciones de composite y tratamientos de conducto. En el maxilar superior la paciente presentaba puentes fijos bilaterales defectuosos debido a problemas periodontales y lesiones radiolucidas periapicales, pero que aun asi mantenian el soporte posterior y su dimension vertical en oclusion (DVO) .

Figura 1. Radiografias periapicales maxilares y radiografias interproximales

La Sra R. se presento a UTSD buscando atencion dental debido a experiencias negativas con sus dentistas anteriores. Desafortunadamente, el avance en su plan de tratamiento establecido se vio afectado debido a las resticiones impuestas para tratar a pacientes debido al COVID-19 en la Universidad (ya que solo permitian atender emergencias en pacientes) asi como tambien por el miedo de la paciente para buscar ayuda con su tratamiento dental. Las infecciones periapicales alrededor de los dientes pilares de los puentes fijos

maxilares (Figura1) empeoraron y conllevaron a que la paciente tuviera dolor dental severo que la limitaba en sus funciones. Al inicio del COVID-19, la Universidad solo permitia atender emergencias dentales, y debido a la infeccion y dolor que presentaba la paciente, la Sra. R fue sometida a extracciones de sus dientes pilares de los puentes fijos maxilares perdiendo asi dichos puentes y una protesis parcial removible provisional fue fabricada e insertada. Sin embargo, debido a los periodos de cuarentena, distanciamiento social y el uso obligatorio de las mascarillas, la Sra R. no utilizo su protesis parcial provisional con frecuencia o cual afecto su soporte posterior y causo perdida de su DVO.

Importancia del Soporte Posterior

Una vez que la atencion dental y las actividades se reiniciaron despues de COVID-19 en la Universidad en Agosto del 2021, la Sra R. volvio a la escuela para continuar con su tratamiento integral. Antes del control de caries dental o fase inicial en la paciente, la corona en el diente #8 se fracturo debido a la sobrecarga occlusal de los dientes anteriores por la perdida de soporte posterior y la disminucion de la dimension vertical en occlusion (DVO) por no utilizar la protesis parcial provisional fabricada al momento de la extraccion de los dientes maxilares posteriores. Adicionalmente, el diente #19 fue extraido debido a una fractura radicular. Se decidio fabricar una corona provisional en el #8 y mantener a la paciente en esas condiciones hasta concluir con la fase inicial de control de caries dental. (Figura 2)

Figura 2. Corona provisional en diente #8 y comparacion de color con diente #9 Luego de 5 meses la paciente presento un periodonto estable y pudo estar libre de caries dental. Durante este tiempo, la corona temporal en el #8 se fracturo y/o descemento 8 veces requiriendo atencion urgente de la paciente por dicha razon. Las causas de este problema eran multifactoriales: limitaciones del estudiante para fabricar una corona temporal, la falta de uso de la protesis parcial removable provisional por parte de la paciente y limitaciones propias del material. Por tal motivo se decidio fabricar coronas de zirconio en 8 y tambien en el 9, por razones esteticas para un major resultado debido a la alta demanda estetica de la paciente (Figura 3).

Figura 3. Preparaciones para coronas en dientes 8 y 9 (arriba). Coronas ceramicas cementadas en 8 y 9 (abajo)

Manejo de su Motivo de Consulta

Una vez que la paciente fue estabilizada en el sector anterior, se procedio a comenzar su rehabilitacion protesica con el fin de restaurar su dimension vertical en oclusion. Una corona de zirconio fue fabricada en el diente #5 para atender su motivo de consulta que era tener una corona ceramica en ese diente despues de recibir terapia endodontica y que habia sido restaurado con ionómero de vidrio modificado con resina luego del tratamiento de conducto. Una vez culminada la corona ceramica en el #5, se enfoco el tratamiento en el maxilar inferior donde habian mas necesidades dentales protesicas. Los dientes inferiors presentaban caries lo cual conllevo a la extraccion de los primeros molars inferiors. Primero se extrajo el #19 (Figura 4), el cual presentaba reabsorcion externa que alcanzaba el canal radicular. (Figura 1)

Figura 4. Denticion mandibular luego de la extraccion del #19

La corona de metal existente en el #30 fue removida mostrando caries recurrente extensa en proximidad con la furca y poca canridad de estructura dental remanente sana lo cual indico que su extraccion era el tratamiento acertado. (Figuras 5 & 6).

Finalmente, el diente #21 requirio terapia endodontica seguida por tratamiento con poste prefabricado y una corona de recubrimiento completo. (Figura 7).

Figura 5. Radiografia interproximal y fotografia clinica del #30. Figura 6. Radiografia interproximal y fotografia clinica del #30 luego de la remocion de la caries dental

Figura 7. Secuencia radiografica de la restauracion del #21.

Implantes vs. Protesis Parciales Removibles

El plan de tratamiento original incluia tratar a la paciente hasta esta fase y luego referirla al Programa de Residencia en Prostodoncia para la colocacion de implantes y sus respectivas coronas y asi reemplazar los dientes posteriors maxilares y mandibulares faltantes, sin embargo, debido a limitaciones economicas por parte de la paciente y su tratamiento contra el cancer, la paciente no pudo recibir implantes dentales como opcion de tratamiento para este momento. Entre otros factores, y debido a la alta demanda estetica de la paciente, una protesis parcial removible de base flexible fue preferida sobre una protesis parcial removable de estructura metalica. Si bien las protesis parciales removibles de base flexible tipo Valplast no estan indicadas en extensiones distales bilaterales, la clave en este caso es que las protesis tipo Valplast maxilar y mandibular se fabricarian como antagonistas entre ellas hasta que restauraciones sobre implantes puedan ser fabricadas.2 Protesis parciales removibles Valplasts fueron fabricadas e insertadas y asi el soporte posterior fue restaurado en la paciente (Figura 8).

Figura 8. Protesis Parciales Removibles Flexibles en Maxilar Superior e Inferior

Discusion

Restaurar la function para prevenir colapso adicional de le Dimension Vertical en Oclusion (DVO) fue nuestro objetivo principal en este caso. Con el uso de coronas de zirconio y protesis parciales removibles tipo Valplast pudo lograrse exitosamente.3 Haber logrado que la paciente se preparara financieramente con tiempo para su tratamiento dental, colocando puentes fijos sobre implantes dentales hubiese conllevado a una restauracion mas adecuada de ese espacio posterior maxilar y mandibular. 4 Sin embargo, las condicones medicas de la pacientes limitaron el exito de las restauraciones con implantes.5 Alternativamente, si la paciente hubiese aceptado el uso de una protesis parcial removable convencional con estructura metalica entonces coronas contorneadas adecuadamente para recibir una protesis parcial removable se hubiesen fabricado en los dientes pilares y asi se hubiese restaurado el caso de una forma mas predecible.1 Debido a que solo se fabricaron algunas coronas, los colores de todos los dientes no estuvieron en armonia. Por consiguinete, para lograr un mejor resultado estetico final, mas resturaciones fijas hubiese sido necesarias.6

Conclusion

En un caso clinico que comience y termine bajo condiciones ideales se puede estabilizar y restaurar la function en un paciente con dicha necesidad. Este caso sirve como ejemplo de secuencia de tratamiento en un paciente que ha perdido su soporte posterior. Una vez que el caso fue completado (Figura 9), todas las restauraciones fueron clinicamente aceptables y la paciente resulto contenta y satisfecha con los resultados finales.

Figura 9. Caso finalizado