3. Providing Care to Hispanic Children from infancy to age 18 Educación Interprofesional en Odontología/ (Pgs

Framework for providing Culturally and Developmentally Appropriate Care

Providing Care to Hispanic Children from infancy to age 18

Katie Delgado, MD, MSPH, FAAP Abstract:

As of 2020, the population of the United States of America included 72.3 million children, around one in five people living in our nation. Hispanic children in the United States are disproportionately affected by a number of cultural and socio-economic issues that impact their health. Awareness of these factors is important to establish both medical and dental homes for these children. Furthermore, an understanding of child development is key to providing care to these children. As a healthcare team, we must work together to understand Hispanic children and families in order to provide effective medical and dental homes for this population.

Key Words: Child, Hispanic, At-Risk, SocioEconomic, Cultural, Dental Team.

I am a mother in a multicultural Hispanic family and a primary care pediatrician who has provided care to Hispanic children for over 20 years. Providing high-quality care to Hispanic children requires an understanding of child development and an understanding of the experiences of Hispanic families in the United States.

The 2020 Census found that people identifying as Hispanic made up 18.3% of the overall US population and 25.7% of the population under 18 years of age.1 Hispanic children face a number of adverse childhood experiences at higher rates than the overall population of the United States. Hispanic children have high rates of poverty. The National Research Center on Hispanic Children and Families reports that child poverty rates among the US Hispanic population rose during the pandemic from 23.2% in 2019 to 27.3% in 2020.2 94% of Hispanic children were born in the US, but it is estimated that one-quarter of them have at least one parent who is an unauthorized immigrant.3 Hispanic children were also more likely than non-Hispanic children to have a caregiver die from COVID-19related causes during the pandemic.4

One framework for understanding the needs of immigrant patients involves understanding the individual, family, and community factors affecting the patient.5 This model can be expanded to include a child’s developmental level and other factors which specifically affect children.

Community factors affecting dental care for immigrant children include immigration laws, nativism/racism in the community, and the availability of bilingual and culturally competent pediatric dentists in the community. Family factors include the specific culture of the family, the immigration status of the parents, parents’ educational level, parents’ access to transportation, parents’ economic resources, parents' ability to speak English, cultural understanding of dental care, and parents’ experience of trauma-related to racism or nativism. Individual factors include a child’s immigration and insurance status and the child’s age and developmental level.

A 2014 study showed that children at the highest risk for caries are also the children least likely to see a dentist.6 Some of these factors include low family income, prolonged bottle use, and higher intake of sugar-sweetened beverages - all factors I have found to be common in some Hispanic populations. As these high-risk children are more likely to see a pediatrician than a dentist, it is important for pediatricians to be comfortable counseling families on oral health and helping families find a culturally competent dental home.

When working with Hispanic families, both must have an understanding of typical Hispanic cultural values, such as the importance of the extended family and the religious community. However, it is

also crucial to approach each patient with a degree of cultural humility and not assume that all Hispanic families have the same cultural values. Each family has a worldview that is affected by factors ranging from the country of origin to individual family experiences.

Cultural Factors Affecting Dental Care in Children

The most basic factor a medical or dental office needs to provide to Hispanic families is the ability to communicate with families in Spanish. Ideally, this would include Spanish-speaking staff at all levels of the organization from those who schedule appointments to those who provide care. It is also important for all staff members to have basic knowledge of the dominant cultural values of the local Hispanic communities. However, as stated above, staff should be aware that not all Hispanic patients have the same cultural background.

When working with economically disadvantaged Hispanic communities, it is helpful to have care managers who can assist families in overcoming financial and logistical barriers to care. In my medical clinic, this includes assisting non-English speaking families in making appointments with specialists. We also make referrals to Medicaid care coordinators who can assist with obtaining transportation to appointments as well as assisting in connecting families to community resources.

In some families, there may be cultural barriers to providing effective oral care in the home. In addition to discussing standard oral hygiene practices, it can be important to ask in a nonjudgemental manner about individual barriers to providing this care. Barriers may range from financial to practical to cultural. A financial barrier could include the cost of dental care products. A practical barrier may include allowing children to drink bottles in bed in order to let exhausted parents sleep. A cultural barrier might include the belief that children should be offered milk in bottles beyond the first year of life. Understanding these barriers will help dental professionals work with individual families to find solutions that are acceptable to them. An understanding of multigenerational families is also important when working with Hispanic children. 27% of Hispanic families in the US live in multigenerational households.7 Many Hispanic children live with extended family members including grandparents. The caretaker at the visit may not be the primary person who assists with dental care or the person who will make decisions about dental care and dental procedures. A dental team may most effectively be able to influence oral care practices if they include additional family members in visits - either in person or by phone.

Developmental Factors Influencing Care

The American Academy of Pediatric Dentistry recommends a first dental visit by the age of 12 months.8 This is an age where children often have high levels of stranger anxiety. Providing a warm and welcoming environment for young children is important. Toddlers generally do best when allowed to remain in their parent's arms throughout the visit.

“An understanding of The actual dental exam may be stressful for these young multigenerational families is children - but they can often also important when working engage playfully with office staff during other parts of the with Hispanic children. 27% visit. of Hispanic families in the Early childhood is the time US live in multigenerational that parents have the most households.”7 control over their children’s oral health. According to the American Academy of Pediatrics Bright Futures Guidelines for Health Supervision, this is a time that health professionals can encourage parents to focus on establishing habits that will promote lifelong oral health. This includes encouraging a healthy diet - including limiting sugary foods and beverages. Young children should drink water that is fluoridated, or health professionals should consider prescribing fluoride supplementation.9 Parents should start regular brushing as soon as the first tooth erupts. Young children will not be able to coordinate spitting fluoride while brushing. For this reason, only a small smear of toothpaste should be used prior to age 3 years and a pea-sized amount should be used from age 3 to 6. Young children do not have the fine motor skills required to effectively brush their teeth. The Bright Futures Guidelines recommend that parents perform brushing until around age 7 or 8. However, the quality of brushing will vary by individual child, depending on

individual motor skills and ability to focus on the task - a few children may be ready to brush their teeth at a younger age and some may do best if parents assist for a little longer.10

As children get older, they separate more easily from their parents and can engage independently during a dental exam or treatment. Children with developmental delays or high levels of anxiety may need extra attention and time during their medical or dental appointments. In my experience, it is helpful to give young children some level of control and let them make choices whenever possible. However, it is important to be clear, calm, and firm about what aspects of treatment are critical and not negotiable.

During the elementary school years, children are becoming more independent in their food choices and self-care. However, parents still have significant control over eating patterns and oral hygiene practices. Permanent teeth begin to erupt, making it critical to assure children are no longer engaging in sucking habits that could lead to malocclusion. This is the age that which many children begin to play organized sports. Mouthguards should be encouraged for activities with a high risk of oral trauma.11

Through adolescence (11 to 21 years), children gradually become responsible for their oral health. Dentists should counsel adolescents directly to assist them in entering adulthood with good oral hygiene practices.

The effects of Oral Health on Child Development

Oral health can have significant effects on child development. Chronic diseases are known to affect the quality of life and development, and childhood caries are the most prevalent chronic disease in children. Studies have shown that 42% of children ages 2 to 11 have had caries in their primary teeth. The rates are higher among Hispanic and Black children and children living in poverty. Dental pain caused by caries can affect a child’s quality of life and nutrition but also can have direct effects on their development.12

One direct way that childhood caries affect children’s development is by affecting school performance. For example, a study of North Carolina children found that children with poor oral health were nearly 3 times more likely to miss school due to dental pain. These absences were associated with poorer school performance.13 Oral health has also been associated with being a victim of bullying. A 2014 study in the European Journal of Dentistry found that children may suffer significant bullying as a result of esthetic dental abnormalities. After repair, they documented significant improvement in self-esteem, socialization, and academic performance.14

Conclusions

Many Hispanic children in the United States are at high risk for poor oral hygiene. Providing dental care that is culturally competent and developmentally appropriate has the potential to improve their academic and social development in ways that will help improve their long-term success and quality of life.

About the Author

Dr. Delgado is a board-certified Pediatrician. She practices in North Carolina and sees a majority of Hispanic patients in her practice. She completed residencies in pediatrics and preventive medicine at the University of North Carolina in Chapel Hill. Her medical school training was at Columbia University College of Physicians and Surgeons, and her undergraduate degree is from Brown University. She is a proud parent of 3 children whose ages range from elementary school to young adulthood.

PD. Un agradecimiento especial a Denisse González Estrada, DDS, MEd, FCMO Profesor Asociado, Director de Pregrado de Segundo Año, Odontopediatría Universidad Nacional Autónoma de México, FES. Zaragoza por su ayuda con la traducción al español.

REFERENCES

1.- Jones et al., 2020 Census Illuminates Racial and Ethnic Composition of the Country,August 12, 2021 https://www.census.gov/library/stories/2021/08/ improved-race-ethnicity-measures-reveal-uniteds t a t e s - p o p u l a t i o n - m u c h - m o r e multiracial.html#:~:text=The%20Hispanic%20or%20 Latino%20population%20grew%20from%2050.5%2 0million%20(16.3,million%20(18.7%25)%20in%202 020.

2.- Guzman and Chen, Latino Child Poverty Rose During the COVID-19 Pandemic, Especially Among Children in Immigrant Families, August 3.2010 https://www.hispanicresearchcenter.org/researchresources/latino-child-poverty-rose-during-thecovid-19- pandemic-especially-among-children-inimmigrant-families/

3.- Clarke et al, One-Quarter of Hispanic Children in the United States Have an Unauthorized Immigrant Parent, October 4, 2017 https://www.hispanicresearchcenter.org/researchresources/one-quarter-of-hispanic-children-in-theunited -states-have-an-unauthorized-immigrant-parent/

4.- Hillis et al, COVID-19–Associated Orphanhood and Caregiver Death in the United States, Pediatrics (2021) 148 (6): e2021053760

5.- Chavez-Duenas et al., Healing Ethno-Racial Trauma in Latinx Immigrant Communities: Cultivating Hope, Resistance, and Action. American Psychologist. 2019, Vol 74, No 1, 49-62.

6.- Darmawikarta et al., Factors associated with dental care utilization in early childhood. Pediatrics. 2014 Jun;133(6)e1594-600

7.- For Hispanic Americans, the Single-Family Household is Often Multigenerational. https:// partners.wsj.com/freddie-mac/fastest-growing-groupamericans-thinks-homeownership

8.- Bright Futures Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. Promoting Oral H e a l t h . h t t p s : / / b r i g h t f u t u r e s . a a p . o r g / Bright%20Futures%20Documents/BF4_OralHealth.pdf 9.- Bright Futures Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. Promoting Oral Health.

h t t p s : / / b r i g h t f u t u r e s . a a p . o r g / Bright%20Futures%20Documents/BF4_OralHealth.pdf

10.- Bright Futures Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. Promoting Oral Health.

h t t p s : / / b r i g h t f u t u r e s . a a p . o r g / Bright%20Futures%20Documents/BF4_OralHealth.pdf

11.- Bright Futures Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. Promoting Oral Health

h t t p s : / / b r i g h t f u t u r e s . a a p . o r g / Bright%20Futures%20Documents/BF4_OralHealth.pdf

12.- National Institute of Dental and Craniofacial Research. Dental Caries (Tooth Decay) in Children Ages 2-11. July 2018.

https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/ dental-caries/children

13.- Jackson et al., Impact of Poor Oral Health on Children’s School Attendance and Performance. Am J Public Health. 2011;101:1900-1906.

14.- Lopes Salles Scheffel et al., Esthetic dental anomalies as a motive for bullying in schoolchildren. Eur J Dent. 2014 Jan-Mar; 8(1):124-128.

ATENCIÓN A NIÑOS HISPANOS DESDE LA INFANCIA HASTA LOS 18 AÑOS

Katie Delgado, MD, MSPH, FAAP North Carolina, USA

Resumen

A partir de 2020, la población de los Estados Unidos de América incluía 72,3 millones de niños, alrededor de una de cada cinco personas que viven en nuestra nación. Los niños hispanos en los Estados Unidos se ven afectados de manera desproporcionada por una serie de problemas culturales y socioeconómicos que afectan su salud. El conocimiento de estos factores es importante para establecer hogares médicos y dentales para estos niños. Además, la comprensión del desarrollo infantil es clave para brindar atención a estos niños. Como equipo de atención médica, debemos trabajar juntos para comprender a los niños y las familias hispanas a fin de brindar “hogares médicos y dentales” efectivos para esta población.

Palabras clave

niño, hispano, en riesgo, socioeconómico, cultural, equipo odontológico

Soy madre de una familia hispana multicultural y Pediatra de atención primaria que ha brindado atención a niños hispanos durante más de 20 años. Brindar atención de alta calidad a los niños hispanos requiere una comprensión del desarrollo infantil y una comprensión de las experiencias de las familias hispanas en los Estados Unidos.

Marco para proporcionar cuidados apropiados desde el punto de vista cultural y de desarrollo.

Un marco para comprender las necesidades de los pacientes inmigrantes implica comprender los factores individuales, familiares y comunitarios que afectan al paciente. Este modelo se puede ampliar para incluir el nivel de desarrollo de un niño y otros factores que afectan específicamente a los niños. El Censo de 2020 encontró que las personas que se identifican como hispanas constituían el 18,3 % de la población general de EE. UU. y el 25,7 % de la población menor de 18 años.1 Los niños hispanos se enfrentan a una serie de experiencias infantiles adversas a un ritmo más alto que la población general de los Estados Unidos. Los niños hispanos tienen altos índices de pobreza. El Centro Nacional de Investigación sobre Niños y Familias Hispanas informa que las tasas de pobreza infantil entre la población hispana de EE. UU. aumentaron durante la pandemia del 23,2 % en 2019 al 27,3 % en 2020.2 El 94 % de los niños hispanos nacieron en EE. UU., pero se estima que una cuarta parte de ellos tiene al menos un padre que es un inmigrante no autorizado.3 Los niños hispanos también tenían más probabilidades que los niños no hispanos de que un cuidador muriera por causas relacionadas con el COVID-19 durante la pandemia.4

Los factores comunitarios que afectan el cuidado dental de los niños inmigrantes incluyen las leyes de inmigración, el nativismo/racismo en la comunidad y la disponibilidad de dentistas pediátricos bilingües y culturalmente competentes en la comunidad. Los factores familiares incluyen la cultura específica de la familia, el estado migratorio de los padres, el nivel educativo de los padres, el acceso de los padres al transporte, los recursos económicos de los padres, la capacidad de los padres para hablar inglés, la comprensión cultural del cuidado dental y la experiencia de los padres de trauma relacionado con el racismo o el nativismo.5 Los factores individuales incluyen el estado de inmigración y seguro del niño y la edad y el nivel de desarrollo del niño.

Un estudio de 2014 mostró que los niños con mayor riesgo de caries también son los que tienen menos probabilidades de ver a un dentista.6 Algunos de estos factores incluyen bajos ingresos familiares, uso prolongado del biberón y mayor consumo de bebidas azucaradas, todos factores que he encontrado comunes en algunas poblaciones hispanas. Como es más probable que estos niños de alto riesgo vean a un pediatra que a un dentista, es importante que los pediatras se sientan cómodos asesorando a las familias sobre la salud bucal y ayudando a las familias a encontrar un hogar dental culturalmente competente.

Cuando se trabaja con familias hispanas, es importante tener una comprensión de los valores culturales hispanos típicos, como la importancia de la familia extendida y la comunidad religiosa. Sin embargo, también es crucial acercarse a cada

paciente con un grado de humildad cultural y no asumir que todas las familias hispanas tienen los mismos valores culturales. Cada familia individual tiene una visión del mundo que se ve afectada por factores que van desde el país de origen hasta las experiencias familiares individuales.

Factores culturales que afectan el cuidado dental en los niños

El factor más básico que un consultorio médico o dental debe brindar a las familias hispanas es la capacidad de comunicarse con las familias en español. Idealmente, esto incluiría personal de habla hispana en todos los niveles de la organización, desde quienes programan citas hasta quienes brindan atención. También es importante que todos los miembros del personal tengan un conocimiento básico de los valores culturales dominantes de las comunidades hispanas locales. Sin embargo, como se indicó anteriormente, el personal debe tener en cuenta que no todos los pacientes hispanos tienen los mismos antecedentes culturales.

Cuando se trabaja con comunidades hispanas económicamente desfavorecidas, es útil contar con administradores de atención que puedan ayudar a las familias a superar las barreras financieras y logísticas para la atención. En mi clínica médica, esto incluye ayudar a las familias que no hablan inglés a programar citas con especialistas. También hacemos referencias a los coordinadores de atención de Medicaid que pueden ayudar a obtener transporte a las citas, así como ayudar a conectar a las familias con los recursos de la comunidad.

En algunas familias, puede haber barreras culturales para brindar un cuidado oral efectivo en el hogar. Además de discutir las prácticas estándar de higiene bucal, puede ser importante preguntar sin juzgar acerca de las barreras individuales para brindar esta atención. Las barreras pueden variar desde financieras hasta prácticas y culturales. Una barrera financiera podría incluir el costo de los productos para el cuidado dental. Una barrera práctica puede incluir permitir que los niños beban biberones en la cama para que los padres exhaustos duerman. Una barrera cultural podría incluir la creencia de que a los niños se les debe ofrecer leche en biberones más allá del primer año de vida. Comprender estas barreras ayudará a los profesionales de la odontología a trabajar con familias individuales para encontrar soluciones que sean aceptables para ellas.

Una comprensión de las familias multigeneracionales también es importante cuando se trabaja con niños hispanos. El 27% de las familias hispanas en los EE. UU. viven en hogares multigeneracionales.7 Muchos niños hispanos viven con familiares extensos, incluidos los abuelos. El cuidador en la visita no puede ser la persona principal que ayude con el cuidado dental o la persona que tomará decisiones sobre el cuidado dental y los procedimientos dentales. Un equipo dental puede influir de manera más efectiva en las prácticas de cuidado bucal si incluye a miembros adicionales de la familia en las visitas, ya sea en persona o por teléfono.

Factores de desarrollo que influyen en la atención

La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica recomienda una primera visita al dentista a la edad de 12 meses.8 Esta es una edad en la que los niños a menudo tienen altos niveles de ansiedad ante los extraños. Es importante proporcionar un ambiente cálido y acogedor para los niños pequeños. Por lo general, a los niños pequeños les va mejor cuando se les permite permanecer en los brazos de sus padres durante la visita. El examen dental real puede ser estresante para estos niños pequeños, pero a“Una comprensión de las familias menudo pueden jugar multigeneracionales también es con el personal del consultorio durante importante cuando se trabaja con otras partes de la niños hispanos. El 27% de las visita. familias hispanas en los EE. UU. La primera infancia es viven en hogares el momento en que los padres tienen másmultigeneracionales.” control sobre la salud bucal de sus hijos. De acuerdo con las Pautas Bright Futures for Health Supervision de la Academia Estadounidense de Pediatría, este es un momento en el que los profesionales de la salud pueden alentar a los padres a enfocarse en establecer hábitos que promuevan la salud bucal de por vida. Esto incluye fomentar una dieta saludable, incluida la limitación de alimentos y bebidas azucarados. Los niños pequeños deben beber agua fluorada, o los

Los padres deben comenzar con el cepillado regular tan pronto como salga el primer diente. Los niños pequeños no podrán coordinar el escupir flúor mientras se cepillan los dientes. Por esta razón, solo se debe usar una pequeña cantidad de pasta de dientes antes de los 3 años y una cantidad del tamaño de un guisante entre los 3 y los 6 años. Los niños pequeños no tienen las habilidades motoras finas necesarias para cepillarse los dientes de manera efectiva. Las Pautas de Bright Futures recomiendan que los padres realicen el cepillado hasta alrededor de los 7 u 8 años. Sin embargo, la calidad del cepillado variará según el niño, dependiendo de las habilidades motoras individuales y la capacidad para concentrarse en la tarea; algunos niños pueden estar listos para cepillarse los dientes. propios dientes a una edad más temprana y algunos pueden hacerlo mejor si los padres los ayudan un poco más.10

A medida que los niños crecen, se separan más fácilmente de sus padres y pueden participar de forma independiente durante un examen o tratamiento dental. Los niños con retrasos en el desarrollo o altos niveles de ansiedad pueden necesitar atención y tiempo adicionales durante sus citas médicas o dentales. En mi experiencia, es útil dar a los niños pequeños cierto nivel de control y dejarles tomar decisiones siempre que sea posible. Sin embargo, es importante ser claro, tranquilo y firme sobre qué aspectos del tratamiento son críticos y no negociables.

Durante los años de la escuela primaria, los niños se vuelven más independientes en sus elecciones de alimentos y cuidado personal. Sin embargo, los padres todavía tienen un control significativo sobre los patrones de alimentación y las prácticas de higiene bucal. Los dientes permanentes comienzan a salir, por lo que es fundamental asegurarse de que los niños ya no tengan hábitos de succión que podrían conducir a una maloclusión. Esta es la edad en la que muchos niños comienzan a practicar deportes organizados. Se debe recomendar el uso de protectores bucales para actividades con alto riesgo de trauma oral.11

A través de la adolescencia (11 a 21 años), los niños se vuelven gradualmente responsables de su propia salud bucal. Los dentistas deben asesorar a los adolescentes directamente para ayudarlos a entrar en la edad adulta con buenas prácticas de higiene bucal.

Los efectos de la Salud Bucal en el Desarrollo Infantil

La salud oral puede tener efectos significativos en el desarrollo infantil. Se sabe que las enfermedades crónicas afectan la calidad de vida y el desarrollo, y la caries infantil es la enfermedad crónica más prevalente en los niños. Los estudios han demostrado que el 42% de los niños de 2 a 11 años han tenido caries en los dientes primarios. Las tasas son más altas entre los niños hispanos y negros y entre los niños que viven en la pobreza.i El dolor dental causado por la caries puede afectar la calidad de vida y la nutrición de un niño, pero también puede tener efectos directos en su desarrollo.12

Una forma directa en que los cuidados infantiles afectan el desarrollo de los niños es afectando el rendimiento escolar. Por ejemplo, un estudio de niños de Carolina del Norte encontró que los niños con mala salud oral tenían casi 3 veces más probabilidades de faltar a la escuela debido al dolor dental. Estas ausencias se asociaron con un peor rendimiento escolar.13

La salud bucal también se ha asociado con ser víctima de bullying. Un estudio de 2014 en el European Journal of Dentistry encontró que los niños pueden sufrir un acoso significativo como resultado de anomalías dentales estéticas. Después de la reparación, documentaron una mejora significativa en la autoestima, la socialización y el rendimiento académico.14

Conclusiones

Muchos niños hispanos en los Estados Unidos corren un alto riesgo de tener una mala higiene bucal. Brindar atención dental que sea culturalmente competente y apropiada para el desarrollo tiene el potencial de mejorar su desarrollo académico y social de maneras que ayudarán a mejorar su éxito a largo plazo y su calidad de vida.

Sobre la Autora

La Dra. Delgado es un pediatra certificado por la junta. Ejerce en Carolina del Norte y atiende a la mayoría de los pacientes hispanos en su práctica. Completó residencias en pediatría y medicina preventiva en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Su formación en la escuela de medicina fue en el Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, y su título universitario es de la Universidad de Brown. Ella es una orgullosa madre de 3 niños cuyas edades van desde la escuela primaria hasta la edad adulta.