4. Considerations for Teledentistry in the Times of Covid-19/ (Pgs

CONSIDERATIONS FOR TELEDENTISTRY IN THE TIMES OF COVID-19

Melania González y Rívas, DDS, MPH President, ROCA International Buenos Aires, Argentina Denisse Estrada, DDS, MS, MEd, FCMO Associate Professor, Second Year Undergraduate Director, Pediatric Dentistry National Autonomous University of Mexico, FES. Zaragoza

ABSTRACT

In the current COVID-19 pandemic, transitioning to an endemic, the main objective has been to avoid person-to-person contact. The prefix "tele" means "distant", so Teledentistry meets the needs of social distancing as health authorities around the world are compelled, to contain the spread of the COVID-19 virus. Teledentistry has been able to be incorporated into the dental practice of daily life, since it offers a variety of applications in the area of health, such as remote triage of suspected COVID-19 patients for dental treatment and the reduction of unnecessary exposure of healthy or uninfected patients by lowering their visits to already overwhelmed dental offices and hospitals. This pandemic is impacting a very large number of people. To reduce their risk of contagion, among the measures taken, visits to health centers have been minimized and telematic consultations have increased. Once the pandemic situation is overcome, it will be necessary to consider whether the practice of telemedicine is limited to situations during a health crisis or can it become a new way of practicing medicine and dentistry. Telemedicine lacks specific regulation and has loopholes that lead the doctor to considerable insecurity. This article will analyze the considerations, precautions, and legal framework for the use of Teledentistry.

KEYWORDS:

Teledentistry Telemedicine, Teleodontology, Teleodontia, Telehealth, Telematic, Distance health, Legal, Malpractice, Hispanic.

Telemedicine (TM) is the delivery of medical care and the exchange of medical information across distances. The prefix 'tele' derives from the Greek for 'at a distance'; therefore, more simply, telemedicine is medicine from a distance. As such, it encompasses the full range of health activities, including diagnosis, treatment, and prevention of disease, continuing education of health care providers and consumers, and research and evaluation.1 TM enables comprehensive medical history taking, but it also has limitations in areas such as physical examination and auxiliary tests. Most countries lack a regulatory framework to authorize, integrate and reimburse telemedicine services, even in emergency situations.1

Teledentistry (TD) is a subunit of telehealth and telemedicine. It is the remote facilitation of dental care, guidance, education, or treatment through the use of information technology rather than through direct face-to-face contact with the patient.2 The term "teledentistry" was used in 1997 by Cook who defined it as the practice of using video conferencing technologies to provide remote treatment advice. Due to the tremendous growth in technological capabilities and connection speeds, TD has the potential to fundamentally change current practice and the face of dental care.2

TD is not a new concept and it was one of the first projects that was started by the US military in 1994 to serve US troops around the world. Over the years, TD has proven to be beneficial for remote dental screening, making diagnoses, providing consultations, and proposing a treatment plan. It is found to be comparable to real-time consultations in areas with limited access to facilities, in schools, and in long-term health facilities.2

The American Teledentistry Association, 2018 (ATDA) defines TD1,2 as the use of information technology and telecommunications for oral care, consultation, education, and public awareness in the same manner as telehealth. Likewise, TD involves the use of mobile devices such as smartphones, electronic medical records, and portable radiography for the same purposes.2 TD is used in general and specialty practices, orthodontics, endodontics, oral surgery, periodontics, and dental public health. The greatest value of TD is the potential to reduce disparities in health care by providing greater access to specialists and timely oral care.3

In Boston on May 1, 2018, (ATDA) launched an effort to shape the conversation around the practice of TD as a tool to increase access to care for millions of Americans through the use of innovative technological advances.4

maintaining a relatively high utilization rate compared to 2019. In the current circumstances of the ongoing COVID-19 pandemic, with a possibility of becoming endemic, the main goal is to avoid person-to-person contact.4

Before the pandemic, telehealth accounted for less than 1% of outpatient visits. During the early stages of the pandemic, this increased to 13%, followed by a drop to 8% in 2021. This upward trend in telehealth use led to a 19% increase in general outpatient visits between 2019 and 2021.5 A recent survey of rural telemedicine applications in all rural non-federal hospitals in the United States (n = 2,472) found that nearly one in four such hospitals (n = 558) had telemedicine. As of 1997, about two-thirds of telemedicine programs in rural hospitals had been in operation for less than 2 years. Nearly two-thirds of these programs used telemedicine only for teleradiology.5

There was also a correlation between age and the rate of telehealth use. The researchers found that outpatient visits made via telehealth were highest among children, followed by adults and then the elderly. Among these age groups, the percentage of visits via telehealth was 18%, 14%, and 10%, respectively.6

A systematic review of 4 studies conducted on the benefits of TD showed that TD interventions did not improve profitability. Only a few economic studies, particularly those related to cost minimization, were identified and included in this review. Marine ̃o and colleagues compared the cost and benefits of visual examination performed by a dentist in a rural residential care facility for the elderly with a TD approach and concluded that the economic benefit to health care providers is slightly profitable when compared to in-person care.7,8,9 The authors concluded that teleconsultation was the service model with the lowest cost compared to the face-to-face and real-time care model. Scuffham and Steed performed a costminimization analysis to compare the costs of TD with two alternatives, outreach visits, and hospital visits. Scuffham and Steed reported that cost savings could be significantly higher when TD is used in remote or very remote regions, and even with additional costs, TD may help reduce oral health disparities. Another cost minimization study by Salazar-Fernandez and colleagues suggests that the use of a store-and-forward telemedicine system for the management of Temporomandibular disorders patients can shorten the delay in starting treatment and prevent or reduce lost productivity.10

When analyzing data comparing the use of telehealth between rural and urban residents, as well as conditions, the use of telehealth was most prominent between March and August 2020 in the U.S. and has since decreased by more than 10% in 2021. Regardless, it is still higher than the rates of use in 2019.10

However, there is also an issue linked between teledentistry and access to it. For example, a new study was done with data from 67,733 patients obtaining 233,302 visits in the study. Telehealth accounted for 32% of visits during the study period, which runs from March 2020 to November 2020. In-person visits accounted for the other 68%. The results show telehealth use remains inconsistent across racial and socioeconomic groups during the COVID-19 pandemic, primarily due to a lack of digital resources. This research was conducted by the University of Houston (UH) School of Medicine and published in the Journal of General Internal Medicine. It showed the use of telehealth remains inconsistent across populations due to the digital divide and racial disparities. The researchers noted that African Americans and Hispanics were significantly less likely to participate in a telehealth visit compared to their White counterparts. Compared to Whites, African Americans were 35% and Hispanics 51% less likely to use telehealth.11

Although telehealth has proven useful during the pandemic, many populations do not benefit from it due to lacking vital resources, such as adequate broadband (i.e. 4G-5G coverage and data plans).

Another study conducted by the University of Southern California, showed the perception of

Californians, including Latinos, has changed substantially in relation to telecommuting as a result of the COVID-19 pandemic. The sample included 1,650 residents surveyed, in which 56% of Latinos do not use telemedicine compared to 44% of the state's non-Hispanic population, according to the USC study conducted in conjunction with the California Emerging Technology Fund (CETF).12

Similarly, Asians show low use of this digital resource 54%, followed by African Americans 44%, and 38% of non-Hispanic Whites do not use telemedicine. A vital factor in decreased usage is from Latino households that only speak Spanish. In these households, 35% of Hispanic families have no connection or connect only through a cell phone, which explains why “Hispanics are the group with less use of telehealth," stated by Hernán Galperin, principal investigator and associate professor at the USC Annenberg School for Communication and Journalism.12

Teledentistry Practice during the COVID-19 Pandemic.

Teledentistry is a field that integrates telehealth and can also be subdivided into the following modalities: •Teleorientation, which allows the professional to detect, guide, and refer the patient for a face-toface consultation. •Telemonitoring, which makes it possible to visualize oral lesions for their evaluation, and progress and to plan their future treatment. •Teletriage, which allows the patient's symptoms to be arranged to prioritize those who require more urgent dental care, avoiding unnecessary trips in areas with geographic and socioeconomic difficulties; •Teleconsultation, where the patient communicates with the dental specialist and includes the exchange of information between

professionals about the patient's diagnosis plus therapy with greater speed and precision.13,14

Legal framework

The professional who uses telemedicine tends to decide on their scope to use telematics ( the area A vital factor in decreased usage of information technology that incorporates longis from Latino households that only speak Spanish. In these distance transmission of computerized information) means and, where households, 35% of Hispanic families have no connection or appropriate, decide on the appropriate ones, they must be aware of the importance connect only through a cell phone, which explains why of their actions and the potential harm they can cause. For this reason, it is

“Hispanics are the group with less use of telehealth,” necessary to know the implications in terms of responsibility in a scenario where, in addition to the patient, providers of information and communication technologies services, among other agents, participate. The lack of clear regulation and the fact that the Code of Ethics considers some forms of TM to be unethical means that the doctor must know if their professional liability insurance covers the telematic consultation. On many occasions, this is not contemplated, since, although they are disruptive technologies with exponential possibilities, they have not yet been widely used.15 In addition, new billing codes from the American Dental Association (ADA) have been added to account for TD meetings, both directly between the dentist and the patient, and with a professional dental intermediary (hygienist, therapist). Statements from various state authorities and dental boards, whether official or not, made it clear that treatment standards for TD were the same as for in-person dental care with this new trend.16 For years, dentists have made routine TD visits with their registered patients, perhaps without

even realizing it. Providers speak with patients speaking with them to discuss a newly developed complaint or post-procedure complication, or to refill previously prescribed medications. However, the recently expanded universe of TD has been opened up to include patients never before seen by TD, which at the same time has increased the potential for malpractice liability.14

Dentists must take very seriously the positions of certain jurisdictions regarding the standard of care, and accompanying statutes. Dentists must grasp that they will be subject to the same standards for a TD consultation as they are for an in-office visit. The same potential for related negligence and/or state board claims exists. Dentists should consider the limits of their patient-related capabilities and modify accordingly their use of TD and thoroughly explain these considerations to their patients.

Within the legal framework, the practice of Teleodontology has reached the courts questioning this practice used. In general, the possibility of obtaining second opinions through different means of telecommunication is an aid in decision-making taking place. Along the same lines, dentists should document TD visits just as they would an office visit, including advising patients to follow up with them or another dentist in person as soon as possible and safely.16

In the Latin American region, to date, only a few countries have issued regulations for telehealth and TD.

For the regulation of Telehealth in Argentina, SuperHealth Resolution 282 of 2020 was established; in Bolivia, there is Resolution 200 of 2015; in Chile Resolution 204 of 2020 Ministry of Health, in Colombia Resolution 2654 of 2019; in Ecuador, the National Telehealth Plan of March 2010; in Mexico the No. TeleHealth Law Project of 2015. 17

Although the Ministry of Health in Argentina has implemented the Digital Health Strategy since 2019 through Telehealth, it is a public policy that strengthens access and universal health coverage. The objective is to consolidate a collaboration network between health professionals and public institutions in the country to optimize: health management actions; prevention, promotion, assistance; and training of health teams. In Pediatrics, for example, the Hospital Garrahan in Buenos Aires provides diagnostic support to more than 70 hospitals with free access in Argentina.18 In Chile there is the Res 2020 Ministry of Health; in Colombia, with the Oral Health Guidelines in Emergencies in Covid-19 pandemic May 2020, and for countries such as Argentina, Bolivia, Ecuador, Paraguay, and Uruguay there is no regulation regarding TD, however, the general rule of TeleHealth is not exclusive to Dentistry.17,18

Teledentistry has many proven areas of doctor/ patient benefits. The process of use and implementation of TD has been accelerated by the current pandemic and the socioeconomic pressures that have come with it. There are also potential future untapped uses as well, however, there is also the legal aspect with regards to provider-patient responsibility and legal liability.

The proper and structured use of TD is a tool in the armamentarium of the provider but should never be used in isolation of the risk of inherent limitations. Let me share a real-life example shared by a very well-known malpractice carrier and the situation that unfolded from TD and the blurring of the doctor-patient relationship.

Case Discussion

In March of 2020, a 61-year-old woman who had not seen a dentist for years complained to her friend about something bothering the underside of her tongue near the back of the mouth. She did not know a dentist to consult, and she was hesitant to seek care at a hospital emergency department (ED). She did not wish to subject herself to a highinfection-risk venue, and she knew that hospital facilities and workers were stretched very thin to the point that she might not even be accepted for evaluation or treatment. The friend volunteered that she could contact her general dentist to see if he could help out, and she did so.

The dentist agreed to visit with the patient over a video conferencing platform, although he had never done that before, and they arranged to “meet” the following day. A remarkably clear picture and sound appeared as they both logged on to their respective computers. The patient was asked whether she had any medical problems or took any medications regularly, and she responded that she did not. She said that she was prone to developing “canker sores” for most of her adult life, and she thought that she had a bothersome one under her tongue now. She wanted to make sure of it because she felt uncomfortable “for about 2 weeks.”

Directly in front of her laptop’s camera, but without any additional ambient lighting, she opened her mouth as wide as possible, pulling her tongue out of the way with a spoon handle to try to show the dentist the area of concern. The dentist found it difficult to visualize anything in the area other than a normal-appearing tongue and lingual gingiva. He was completely unable to see the floor of the patient’s mouth and the inferior aspect of her tongue. The dentist said that he could not see anything abnormal but that he was not overly concerned, especially given her history of aphthous ulcers. He advised the patient to rinse often with salt water, apply a topical ointment that was available for order online, and just “tough it out.” The patient followed the instructions but continued to be bothered in that

area.

The first time she saw this dentist in his office was not until July of 2020. Clinical examination revealed that she had a readily apparent erosive lesion at the junction of the inferior aspect of the tongue and the floor of the mouth. The dentist was able to visualize it only by having an assistant retract the tongue and shine a bright office light in the patient’s mouth.

When he referred the patient to an oral surgeon for a biopsy, this was the first time he learned that the patient had a 45-pack-year history of cigarette smoking. He had not asked and she had not offered it during the Teledentistry visit. Following receipt of the biopsy report diagnosing squamous cell carcinoma, the oral surgeon referred the patient to a head and neck surgeon, who performed a work-up that established that the patient had Stage III disease. It was treated with ablative surgery and radiation therapy; her prognosis is guarded, and she has significant eating and general function compromises.19

With this, we begin to conclude that the aspects that do not conform to the lex artis are the diagnosis,20 the prescription of treatment, or the request for additional tests without direct and personal assistance. Consultations between professionals are considered more appropriate to prepare a common diagnosis, monitor or have surveillance, provide patient management, acquire health information for the population, provide remote training, and supply decisionmaking information for oral health professionals and allies.19 In short, telemedicine constitutes a health care modality that has many possibilities. It is here to stay, so it is urgent that clear regulations be made to grant the legal framework that professionals and patients need for its use. This has been stated by the Central Ethics Commission, ratifying the importance of the doctor-patient relationship and clarifying that, in times of pandemic or not, the teleconsultation modality must be agreed upon by all parties, in accordance with the criteria of the doctor, who must enjoy sufficient time in the care agenda to benefit from the requirements of quality and warmth.17,18

That being said, the Commission echoes the obligation to provide legal certainty to the development of telemedicine, since at this time, many legal and ethical questions arise in relation to medical acts carried out through telemedicine and the professional responsibility of the doctor before an erroneous non-face-to-face diagnosis, to which a response will have to be given.15

Much remains to be done both to assess the impact of TM and TD to provide them with regulation, which should be prioritized rather than demanded.

Conclusion

TD can offer a novel regulated solution to resume dental practice during the current pandemic and approaching endemic, therefore the need at this time is to incorporate TD into routine dental practice. And if not completely replaced, TD can at least supplement the existing compromised dental system to meet current and future access to care challenges.

Once the Pandemic situation is overcome, will it be time to ask the question of whether the practice of TM-TD is only acceptable in situations of a health crisis? Or yes, they should be incorporated as an alternative or complementary model for traditional consultation care?

- A note about Texas and teledentistry: Texas passed a TD bill in 2021 and the Texas State Board of Dental Examiners is in the process of adopting TD rules. This means that Texas will soon have specific standards for teledentistry.16

“Special thanks to MedPro Malpractice Insurance for allowing us to incorporate the April 2022 Malpractice case regarding “Teledentistry: a double-edged sword.”

About the Authors

Dr. Melania González y Rivas received her degrees from University of Buenos Aires, Argentina. She has a Masters in Community Oral Health. She is a teaching specialist in virtual environments. She serves as President of the International Training Dental Network (ROCA International). She is a member of the Ibero-American Observatory of Oral Health Public Policies (OIPPSB) Contact information: presidencia@rocainternacional.org https://www.rocainternacional.org

Dr. Denisse González Estrada is a graduate of the National Autonomous University of Mexico (UNAM). She is a member of the Mexican Academy of Pediatric Dentistry and the National College of Dental Surgeons. She has been a Professor in the UNAM Dentistry course for 10 years, was in charge of the second year of the course, and of the Pediatric Dentistry service, as well as group director and coordinator of the formation of the theory curriculum, laboratory and career clinic. The Doctor is a Pediatric Dentist with a master's degree in Higher Education, who is a member of a Planning Committee, which was a member of the academic team to make significant changes in the Study Plans such as Academic Programs of the Dentistry Career and Curriculum Planning in the pandemic COVID-19 for the synchronous-asynchronous and hybrid education of the Career. In addition to being a member of the UNAM Dentistry Career Continuous Improvement Committee, she has been in private practice for more than 15 years.

SOURCES/ FUENTES

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17.- Equipo de trabajo multidisciplinario de la Revista de Odontopediatrıa Latinoamericana. Teleodontologıa: aplicación a la Odontopediatrıa durante la pandemia COVID-19. Rev. odontopediatr latinoam 2020 https://www.revistaodontopediatria.org/ediciones/2020/2/art-3/

18.- Fuente Plan Nacional de Telesalud 2018-2024.Ministerio de Salud y desarrollo social de la República Argentina. https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/ anexo_plan_nacional_de_telesalud_def.pdf

19.- Marc Leffler, DDS, Esq., & Mario Catalano, DDS, MAGD, Malpractice Minute, 2020, Teledentistry: A double-edged sword? https://medprodental.com/newsletters/malpracticeminute?utm_source=dds-listall&utm_medium=email&utm_campaign=22dental-00140&utm_term=teledentistry-a-doubleedged-sword-mpm-email-mpmlink&utm_content=dental-220190

20.- La Real Academia Española (RAE) y la Asociación de Academias de la Lengua Española (ASALE), 2021. https://dpej.rae.es/lema/lex-artis

CONSIDERACIONES DE LA TELEODONTOLOGÍA EN LOS TIEMPOS COVID-19

Melania González y Rivas, DDS, MPH Presidente, R.O.C.A. Internacional Buenos Aires, Argentina

Denisse Estrada, DDS, MS, MEd, FCMO Profesor Asociado, Segundo Año Pre grado, Odontopediatría Universidad Nacional Autónoma de México, FES. Zaragoza

RESUMEN

En las circunstancias actuales de la actual pandemia de COVID-19, con una posibilidad cada vez mas pronunciada a que se vuelva endémica, el objetivo principal es evitar el contacto de persona a persona. El prefijo de “tele” significa “distante”, entonces la teleodontología llena las necesidades de distanciamiento social como han promovido de manera obligada las autoridades sanitarias de todo el mundo, para contener la propagación del virus COVID-19. La teleodontología se ha podido incorporar a la práctica dental de la vida diaria , ya que ofrece una diversidad de aplicaciones a la áreas de la salud, como el triaje remoto de los presuntos pacientes con COVID-19 para el tratamiento dental y la disminución de la exposición innecesaria de pacientes sanos o no infectados al disminuir sus visitas a consultorios dentales y hospitales ya agobiados. Esta pandemia está impactando a un número muy elevado de personas. Para disminuir su riesgo de contagio, entre las medidas tomadas se han minimizado las visitas a los centros salud y se han incrementado las consultas telemáticas. Una vez se supere la situación de pandemia, habrá que plantearse si la práctica de la telemedicina queda limitada a situaciones de crisis sanitaria o puede convertirse en una nueva forma de practicar la medicina y la odontología. La telemedicina carece de regulación específica y presenta lagunas que abocan al médico a considerables dosis de inseguridad. El presente artículo analiza los límites, las precauciones y el marco legal del uso de la telemedicina.

PALABRAS CLAVE

Telemedicina, Teleodontología, Teleodontria, Teledentisteria, Telesalud, COVID-19, Salud a distancia, Iatrogenia, Legal, Mal practica, Hispanos

La TM (telemedicina) es la prestación de atención médica y el intercambio de información médica a través de distancias. El prefijo ‘tele’ deriva del griego para ‘a distancia’; por lo tanto, más simplemente, la telemedicina es medicina a distancia. Como tal, abarca toda la gama de actividades médicas, incluidos el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades, la educación continua de los proveedores y consumidores de atención médica, y la investigación y evaluación.1 La TM permite realizar una historia clínica exhaustiva, pero también presenta limitaciones como el examen físico y exámenes auxiliares. Sin embargo, la mayoría de los países carecen de un marco regulatorio para autorizar, integrar y reembolsar los servicios de telemedicina, incluso en situaciones de emergencia.1

La teleodontología es una subunidad de la telesalud junto con la telemedicina. Es la facilitación remota de la atención dental, la orientación, la educación o el tratamiento mediante el uso de la tecnología de la información en lugar de a través del contacto directo cara a cara con cualquier paciente.2 El término “teleodontologia” fue utilizado en 1997 por Cook quien lo definió como la práctica de usar tecnologías de videoconferencia consejos sobre el tratamiento a distancia. Debido al enorme crecimiento de las capacidades tecnológicas, la teleodontología posee el potencial de cambiar fundamentalmente la práctica actual y la cara del cuidado dental.2 La teleodontología no es un concepto nuevo y fue uno de los primeros proyectos que fue iniciado por el ejército estadounidense en 1994 para servir a las tropas estadounidenses en todo el mundo. A lo largo de los años, la teleodontologia ha demostrado ser beneficiosa para el cribado dental a distancia, hacer diagnósticos, proporcionar consultas y proponer un plan de tratamiento. Se encuentra que es comparable a las consultas en tiempo real en áreas con acceso limitado a las instalaciones, en escolares y en centros de salud a largo plazo.2

La ATDA define la teleodontología (American Teledentistry Association, 2018).1,2 como el uso de la tecnología de la información y las telecomunicaciones para el cuidado bucal, la consulta, la educación y la conciencia pública de la misma manera que la telesalud. Asimismo, la teleodontología es el uso de dispositivos móviles como teléfonos inteligentes, historias clínicas electrónicas y radiografía portátil para los mismos fines.2 La teleodontología se utiliza en prácticas generales y especializadas, ortodoncia, endodoncia, cirugía oral, periodoncia y salud pública dental. El mayor valor de la teleodontología es el potencial para reducir las desigualdades en la atención de la salud, brindando un mayor acceso a especialistas y atención bucal oportuna.3

En Boston el 1 de mayo de 2018, la American Teledentistry Association (ATDA) se lanzó en un esfuerzo por dar forma a la conversación en torno a la práctica de la teleodontología como una herramienta para aumentar el acceso a la atención de millones de estadounidenses mediante el uso de innovadores avances tecnológicos.4

Aunque el uso de la telesalud ha disminuido desde el pico de la pandemia de COVID-19, está manteniendo una tasa de utilización relativamente alta en comparación con 2019. En las circunstancias actuales de la actual pandemia de COVID-19, con una posibilidad cada vez mas pronunciada a que se vuelva endémica, el objetivo principal es evitar el contacto de persona a persona.4

Antes de la pandemia, la telesalud representaba menos del 1 % de las visitas ambulatorias. Pero, durante las primeras etapas de la pandemia, esto aumentó al 13%, seguido de una caída al 8 % en 2021.Esta tendencia al alza en el uso de la telesalud dio lugar a un aumento del 19 % en las visitas ambulatorias generales entre 2019 y 2021.5 Una encuesta reciente de las aplicaciones rurales de la

telemedicina de todos los hospitales rurales no

federales en los Estados Unidos (n = 2472) reveló que casi uno de los cuatro hospitales de este tipo (n = 558) tenía telemedicina. A partir de 1997, alrededor de dos tercios de los programas de telemedicina en hospitales rurales habían funcionado durante ≤2 años. Sin embargo, casi dos tercios de estos programas utilizaron telemedicina solo para telerradiología.5 También había una correlación entre la edad y la tasa de uso de la telesalud. Los investigadores descubrieron que las visitas ambulatorias realizadas a través de la telesalud fueron las más altas entre los niños, seguidas por los adultos y luego por los ancianos. Entre estos grupos de edad, el porcentaje de visitas a través de la telesalud fue del 18%, el 14% y el 10% , respectivamente.6

Una revisión sistemática de 4 estudios realizados sobre los beneficios de la teleodontología mostró que las intervenciones de teleodontología no mejoraron la rentabilidad. Sólo se identificaron e incluyeron en esta revisión unos pocos estudios económicos, en particular los relacionados con la minimización de costos. Marine ̃o y sus colegas compararon el costo y los beneficios del examen visual realizado por un dentista en un centro de atención residencial rural para ancianos con un enfoque de teleodontología y concluyeron que el beneficio económico para los proveedores de atención médica es poco remunerable en comparación con la atención en presencial.7,8,9

Los autores concluyeron que la teleconsulta era el modelo de servicio de menor costo en comparación con el modelo de atención presencial y en tiempo real. Scuffham y Steed realizaron un análisis de minimización de costos para comparar los costos de la teleodontología con dos alternativas, visitas de extensión y visitas al hospital. Scuffham y Steed informaron que los ahorros de costos podrían ser significativamente mayores cuando la teleodontología se usa en regiones remotas o muy remotas e incluso con costos adicionales, la teleodontología puede ayudar a reducir las desigualdades en salud bucal. Otro estudio de minimización de costos realizado por SalazarFernandez y colegas sugiere que el uso del sistema de telemedicina de almacenamiento y envío para el

manejo de pacientes con Trastorno Temporomandibular (TMJD) puede acortar el retraso en el inicio del tratamiento y prevenir o reducir la pérdida de productividad de los pacientes.10

Al analizar los datos que comparaban el uso de la telesalud entre los residentes rurales y urbanos, así como entre hombres y mujeres, no se encontraron diferencias significativas. Entre los pacientes con afecciones crónicas, el uso de la telesalud fue más destacado entre marzo y agosto de 2020 y desde entonces ha disminuido en más de un 10% en 2021. Sin embargo, sigue siendo más alta que las tasas de uso en 2019.10

Mas sin embargo, también existe una cuestión que esta ligada entre la teleodontologia y el acceso a la misma. Por ejemplo un nuevo estudio realizado en donde incluyeron datos de 67,733 pacientes y 233,302 visitas en el estudio. La telesalud representó el 32 % de las visitas durante el período de estudio, que va desde marzo de 2020 hasta noviembre de 2020. Las visitas en persona representaron el otro 68%. Y demuestra que el uso de la telesalud sigue siendo inconsistente entre los grupos raciales y socioeconómicos durante la pandemia de COVID-19, esto principalmente debido a la carencia de recursos digitales. Esta investigación fue realizada por la Facultad de Medicina de la Universidad de Houston (UH) y publicada en el Journal of General Internal Medicine11 y mostró que el uso de la telesalud sigue siendo inconsistente entre las poblaciones debido a la brecha digital y las disparidades raciales.

Los investigadores señalaron que los negros e hispanos tenían muchas menos probabilidades de participar en una visita realizada a través de la telesalud en comparación con los blancos. En comparación con los blancos, los afroamericanos tenian un 35% y los hispanos tenían un 51 por ciento menos de probabilidades de usar la telesalud.11 Aunque la telesalud ha demostrado ser útil durante la pandemia, muchas poblaciones no se benefician debido a la falta de recursos vitales, como una banda ancha adecuada (es decir, cobertura 4G-5G y planes de datos). En otro estudio realizado por la Universidad del Sur de California demostraron que también que la percepción de los californianos incluidos los latinos ha cambiado sustancialmente en relación con el teletrabajo a raíz de la pandemia de la COVID-19. La muestra incluyo 1,650 residentes encuestados, en el cual 56 % de los latinos no utiliza la telemedicina en comparación con el 44 % de la población no hispana del estado, según el estudio de USC realizado conjuntamente con el Fondo Tecnológico Emergente de California (CETF). En forma similar, los asiáticos muestran baja utilización 54 % de este recurso, seguidos de los afroamericanos 44 %. El 38 % de los blancos no hispanos no utiliza la telemedicina.12

La situación es todavía más crítica para esto debido a que en aquellos hogares latinos que sólo hablan español, mostro que el 35 % las familias no tienen conexión o se conectan solamente a través de un teléfono celular, razón por la cual “Los hispanos son el grupo con menos utilización de la telesalud", destacó Hernán Galperin, investigador principal y profesor asociado de la Escuela Annenberg para Comunicación y Periodismo de USC.12

Practica de Teleodontologia durante la Pandemia COVID-19

La teleodontologia es un campo que integra la telesalud y también se puede subdividir en las siguientes modalidades:

• La teleorientacion, que permite al profesional detectar, guiar y referir al paciente para una consulta cara a cara. • El telemonitoreo, que permite visualizar lesiones bucales para su control y valorar el progreso del tratamiento. • El teletriaje, que permite disponer los síntomas del paciente para priorizar quienes requieren atención odontológica evitando viajes innecesarios en zonas con dificultades geográficas y socioeconómicas; y • La teleconsulta, donde el paciente se comunica con el especialista en odontología e incluye el intercambio de información entre los profesionales sobre el diagnostico y terapia del paciente con mayor rapidez y precision.13,14

Marco Legal

El profesional que utiliza la telemedicina decide en la práctica de su autonomía utilizar medios telemáticos

y, en su caso, decidir los apropiados, debe ser consciente de la trascendencia de sus actos y de los daños que puede generar. Por ello, resulta necesario el conocimiento de las implicaciones en materia de responsabilidad en un escenario donde participan, además del paciente, los proveedores de servicios de tecnologías de la información y de la comunicación, entre otros agentes.15

La carencia de una regulación clara y el hecho de que el Código Deontológico considere algunas formas de telemedicina como carentes de ética, implica que el médico deba conocer si su seguro de responsabilidad profesional da cobertura a la consulta telemática. En muchas ocasiones no se contempla, ya que, aunque se trate de técnicas disruptivas y con posibilidades exponenciales, hasta el momento carecen de un uso generalizado.16

Además, se han añadido nuevos códigos de facturación de la Asociación Dental Americana (ADA) para tener en cuenta las reuniones de teleodontología, tanto directamente entre el dentista y el paciente, como con un intermediario dental profesional (higienista, terapeuta). Las declaraciones de varias autoridades estatales y juntas dentales, ya sean oficiales o no, dejaron claro que las normas de tratamiento para la teleodontología eran las mismas que para la atención dental en persona con esta nueva tendencia.15

Durante años, los dentistas han realizado visitas rutinarias de teleodontología con sus pacientes registrados, tal vez sin siquiera darse cuenta, hablando con ellos para discutir una queja recién desarrollada o una complicación posterior al procedimiento, o para volver a surtir los medicamentos recetados previamente. Sin embargo, el universo recientemente ampliado de la teleodontría se ha abierto para incluir a pacientes nunca antes vistos por el teleodontolgía, lo que al mismo tiempo ha aumentado el potencial de responsabilidad por negligencia.16

Dentro del marco legal, la práctica de la teleodontologia ha llegado a los tribunales poniendo en duda esta practica utilizada. En general, se admite la posibilidad de recabar segundas opiniones por diferentes vías de telecomunicación y como auxilio en la toma de decisiones. En la misma línea, los dentistas deben documentar las visitas de teleodontología al igual que lo harían con una visita al consultorio, incluido el asesoramiento a los pacientes para que hagan un seguimiento con ellos o con otro dentista en persona lo antes posible y razonable como es habitual.16

En la región de Latinoamérica ,hasta la fecha, solamente algunos países han emitido regulaciones para la telesalud y la teleodontologıa.

Para la regulación de la Telesalud en Argentina se dispuso la Resolución 282 de 2020 de la SuperSalud; en Bolivia se cuenta con la Resolución 200 del 2015; en Chile la Resolución 204 2020 MinSalud, en Colombia la Resolución 2654 de 2019; en Ecuador el Plan Nacional de Telesalud de marzo 2010; en México el No. Proyecto de Ley de TeleSalud del 2015.17

Aunque el Ministerio de Salud en Argentina se implemento la Estrategia Salud Digital desde 2019 a través de Telesalud, es una política pública que fortalece el acceso y la cobertura universal de salud. El objetivo es consolidar una red de colaboración entre profesionales de la salud e instituciones públicas del país para optimizar: las acciones de gestión en salud; la prevención, promoción, asistencia; y la capacitación de los equipos de salud. En Pediatría, por ejemplo el Hospital Garrahan en Buenos Aires, presta soporte diagnóstico a más de 70 hospitales de acceso gratuito de Argentina.17,18

En Chile se cuenta con la Res 2020 Minsalud; en Colombia con los Lineamientos Salud Oral en Urgencias en Covid-19 pandemia mayo del 2020 y para países como Argentina, Bolivia, Ecuador, Paraguay y Uruguay no existe una regulación referente a la teleodontologıa, sin embargo, la regla general de TeleSalud no es excluyente a Odontologıa.18

La teleodontología tiene muchas áreas comprobadas de beneficios médico/paciente. El proceso de uso e implementación de TD se ha acelerado por la pandemia actual y las presiones socioeconómicas que la acompañan. También existen posibles usos futuros sin explotar, sin embargo, también existe el aspecto legal con respecto a la responsabilidad legal y la responsabilidad del proveedor-paciente. El uso adecuado y estructurado de TD es una herramienta en el arsenal del proveedor, pero nunca debe usarse de forma aislada del riesgo de las limitaciones inherentes. Permítanme compartir un ejemplo de la vida real compartido por un portador de negligencia médica muy

conocido y la situación que se desarrolló a partir de TD y la difuminación de la relación médicopaciente.

Discusión de caso

En marzo de 2020, una mujer de 61 años que no había visto a un dentista durante años se quejó a su amiga de algo que molestaba la parte inferior de su lengua cerca de la parte posterior de la boca. No conocía a un dentista para consultar, y dudaba en buscar atención en el departamento de emergencias de un hospital (ED). No deseaba someterse a un lugar de alto riesgo de infección, y sabía que las instalaciones y los trabajadores del hospital estaban muy estirados hasta el punto de que ni siquiera podría ser aceptada para su evaluación o tratamiento. La amiga se ofreció como voluntaria para que pudiera ponerse en contacto con su propio dentista general para ver si podía ayudar, y ella lo hizo.

El dentista aceptó visitar al paciente a través de una plataforma de videoconferencia, aunque nunca lo había hecho antes, y acordaron "reunión" al día siguiente. Aparecieron una imagen y un sonido notablemente claros mientras ambos iniciaban sesión en sus respectivos ordenadores. Se le preguntó a la paciente si tenía algún problema médico o si tomaba algún medicamento regularmente, y ella respondió que no. Dijo que era propensa a desarrollar "ulceras de aftas" durante la mayor parte de su vida adulta, y pensó que ahora tenía una molesta debajo de la lengua. Quería asegurarse de ello porque se sintió incómoda "durante unas 2 semanas".

Directamente frente a la cámara de su portátil, pero sin ninguna iluminación ambiental adicional, abrió la boca lo más ancho posible, sacando la lengua del camino con un mango de cuchara para tratar de mostrar al dentista el área de preocupación. Al dentista le resultó difícil visualizar algo en el área que no fuera una lengua de apariencia normal y una encía lingual. No pudo ver por completo el suelo de la boca de la paciente y el aspecto inferior de su lengua. El dentista dijo que no podía ver nada anormal, pero que no estaba demasiado preocupado, especialmente teniendo en cuenta sus antecedentes de úlceras aftosas. Aconsejó al paciente que se enjuagara a menudo con agua salada, aplicara un ungüento tópico que estuviera disponible para su pedido en línea y simplemente "se agotara". El paciente siguió las instrucciones, pero siguió molestándose en esa zona. La primera vez que vio a este dentista en su consultorio no fue hasta julio de 2020. El examen clínico reveló que tenía una lesión erosiva fácilmente aparente en la unión del aspecto inferior de la lengua y el suelo de la boca. El dentista solo pudo visualizarlo haciendo que un asistente retrajera la lengua y hiciera brillar una luz brillante de oficina en la boca del paciente.

Cuando remitió al paciente a un cirujano oral para una biopsia, esta fue la primera vez que se enteró de que el paciente tenía un historial de 45 paquetes de años de fumar cigarrillos. Él no lo había preguntado y ella no lo había ofrecido durante la visita de teleodontología. Tras recibir el informe de biopsia que diagnosticaba el carcinoma de células escamosas, el cirujano oral remitió al paciente a un cirujano de cabeza y cuello, que realizó un análisis que estableció que el paciente tenía enfermedad en estadio III. Fue tratado con cirugía ablativa y radioterapia; su pronóstico es protegido y tiene compromisos significativos para la alimentación y la función general.19

Los dentistas deben ver muy seriamente las posiciones de ciertas jurisdicciones con respecto al nivel de atención, a veces con los estatutos que lo acompañan. Al entender que podrían estar en una circunstancia en la que estarán sujetos a los mismos estándares de tratamiento en una visita de teleodontología que en una visita al consultorio, con el potencial de negligencia relacionada y/o reclamaciones de la junta estatal, los dentistas pueden y deben considerar los límites de sus capacidades relacionadas con el paciente, modificar los límites de las visitas de teleodontología y explicar a fondo estas consideraciones a estos pacientes.19

Con esto comenzamos a concluir que los aspectos que no se ajustan a la lex artis ( principios éticos de la practica medica),20 son el diagnóstico, la prescripción de tratamiento o la solicitud de pruebas complementarias sin asistencia directa y personal. Sí que se consideran más adecuadas las consultas entre profesionales para elaborar un diagnóstico común, la monitorización o la vigilancia, la gestión de pacientes, la información sanitaria a la población y la formación e información a distancia a los profesionales.

En definitiva, la telemedicina constituye una modalidad de asistencia de salud que tiene muchas posibilidades de que haya venido para quedarse, por lo que apremia y de gran consideración que se realicen una regulación clara que otorgue la jurisprudencia así como seguridad jurídica que

profesionales y pacientes necesitan para su uso con garantías.

Así lo ha manifestado la Comisión Central de Deontología ratificando la importancia de la relación médico-paciente y aclarando que, en tiempo o no de pandemia.15

La modalidad de teleconsulta tiene que ser consensuada por ambas partes, de conformidad al criterio del médico, quien debe gozar de un tiempo suficiente en la agenda asistencial en beneficio de los requisitos de calidad y de calidez.

Dicho sea lo anterior , la comisión se hace eco de la obligación de dotar de seguridad jurídica al desarrollo de la telemedicina, ya que en estos momentos, surgen no pocos interrogantes jurídicos y deontológicos en relación con los actos médicos realizados mediante telemedicina y a la responsabilidad profesional del médico ante un diagnóstico no presencial erróneo, a los que habrá que dar respuesta.15

Queda mucho por hacer tanto para evaluar el impacto de la telemedicina como para dotarla de una regulación, que mas que exigir se debe de priorizar.

Conclusión

La teleodontología puede ofrecer una solución novedosa para reanudar la práctica dental durante la pandemia actual, por lo tanto, la necesidad que se exigen en este momento es el incorporar la teleodontología en la práctica dental de rutina. Y si no se reemplaza por completo, al menos la teleodontología puede complementar el sistema dental comprometido existente durante la pandemia actual.

Una vez se supere la situación de la Pandemia, llegará el momento de plantearse la pregunta de si la práctica de la telemedicina-teleodontologia es únicamente aceptable en situaciones de crisis sanitaria? o si, se debe incorporar como modelo alternativo o complementario para la atención de consulta tradicional?

Una nota sobre Texas y la teleodontología

Texas aprobó un proyecto de ley de teleodontologia en 2021 y la Junta Estatal de Examinadores Dentales de Texas está en proceso de adoptar las reglas de teleodontologia. Esto significa que Texas pronto tendrá estándares específicos para la teleodontría.16 “Un agradecimiento especial a MedPro Malpractice Insurance por permitirnos usar el caso de negligencia de abril de 2022 con respecto a “Teleodontología: una espada de doble filo”.

Sobre las autoras

La Dra. Melania González y Rivas recibió sus títulos de la Universidad de Buenos Aires, Argentina. Tiene una Maestría en Salud Bucal Comunitaria. Es especialista en docencia en entornos virtuales. Se desempeña como Presidente de la Red Internacional de Capacitación Dental (R.O.C.A. International). Es miembro del Observatorio Iberoamericano de Políticas Públicas en Salud Bucal (OIPPSB) Información del contacto: presidencia@rocainternacional.org https://www.rocainternacional.org

La Dra. Denisse González Estrada es egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Es miembro de la Academia Mexicana de Odontopediatría y del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas. Ha sido Docente en la carrera de Odontología de la UNAM durante 10 años, estuvo a cargo del segundo año de la carrera y del servicio de Odontopediatría, así como directora de grupo y coordinadora de la formación del plan de estudios de teoría, laboratorio y carrera. clínica. La Doctora es Odontopediatra con maestría en Educación Superior, quien es miembro de un Comité de Planeación, el cual fue integrante del equipo académico para realizar cambios significativos en los Planes de Estudio como Programas Académicos de la Carrera de Odontología y Planeación Curricular en la pandemia COVID-19 para la educación sincrónicaasincrónica e híbrida de la Carrera. Además de ser miembro del Comité de Superación Continua de la Carrera de Odontología de la UNAM, tiene más de 15 años en la práctica privada.