Kniffelige Klassifizierung

Update Demenz Teil 1: Diagnose und Differentialdiagnose*

© Med Uni Graz Unter dem Begriff Demenz versteht man ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen – einschließlich des Gedächtnisses, des Denkens, der Orientierung, der Auffassung, des Rechnens, der Lernfähigkeit, der Sprache, des Sprechens und Urteilsvermögens (im Sinne der Fähigkeit zur Entscheidung). Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Für die Diagnose einer Demenz müssen die Symptome über mindestens sechs Monate bestanden haben. Gewöhnlich werden die kognitiven Beeinträchtigungen von Auffälligkeiten in Bezug auf emotionale Kontrolle und Gemütslage, Sozialverhalten oder Motivation begleitet. Nachfolgend typische Demenzsymptome, wie sie im Rahmen einer Anamnese abgefragt werden können.

Gedächtnis:

• Wiederholte Fragen oder Konversationen • Verlegen persönlicher Gegenstände • Vergessen von Ereignissen oder

Terminen • Verlorengehen auf bekannten

Wegen

Logisches Denken, Urteilsvermögen:

• Schwierigkeiten, Sicherheitsrisiken zu verstehen • Unfähigkeit, Finanzen zu managen • Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen • Unfähigkeit, komplexe Aktivitäten zu planen

Beeinträchtigung visuell-räumlicher Fähigkeiten:

• Unfähigkeit, Gesichter oder bekannte Objekte zu erkennen oder Gegenstände im direkten Gesichtsfeld zu finden – trotz guter Sehfähigkeit • Unfähigkeit, einfache Werkzeuge oder Geräte zu bedienen GASTAUTOR: Univ.-Prof. Dr. • Schwierigkeiten, sich anzukleiden

Reinhold Schmidt Sprache:

Leiter der Klinischen Abteilung für Neuro• Schwierigkeiten mit der Wortfindung geriatrie, Univ.-Klinik • Beeinträchtigung der Sprachflüssigkeitfür Neurologie, Med Uni Graz • Sprach-, Buchstabier-, Schreibfehler

Persönlichkeits- und Verhaltensauffälligkeiten:

• Stimmungsschwankungen wie Agitiertheit, fehlende Motivation und Initiative, Apathie, Antriebsstörung, sozialer Rückzug, eingeschränktes Interesse an früheren Aktivitäten, Verlust von Empathie, zwanghaftes Verhalten, sozial inakzeptables Verhalten >

Man unterscheidet primäre Demenzen (80–90 %) von sekundären Formen im Rahmen anderer Erkrankungen (10–20 %). Die häufigste Demenzursache in der westlichen Welt ist die AlzheimerKrankheit (AD) mit 60–70 %, gefolgt von der Demenz mit Lewy-Bodys (DLB) mit 15–20 %, von vaskulärer Demenz sowie von selteneren Formen, etwa frontotemporalen Demenzen (FTD), Chorea Huntington, oder Prion-Erkrankungen, beispielsweise der CreutzfeldtJakob-Krankheit. Mischformen von Alzheimer-Pathologie, vaskulärer Hirnschädigung und oft auch Lewy-BodyPathologie sind häufig.

Die Alzheimer-Erkrankung

Drei Sets von Diagnosekriterien sind derzeit in Verwendung (siehe Tabelle 1). Während die „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“(DSM)5-Kriterien rein klinische Kriterien sind und keine Biomarkerdiagnose erfordern, sind die „International Working Group“(IWG)-Kriterien Forschungskriterien und erfordern Biomarkerpositivität. Einen Mittelweg beschreiten die „National Institute on Aging – Alzheimer's Association“(NIA-AA)-Kriterien. Sie sind sowohl für den klinischen Einsatz, bei dem keine Biomarkererhebung gefordert wird, als auch für den Forschungseinsatz – dann aber mit Nachweis von Biomarkerpositivität – entwickelt worden. Bei allen drei Diagnosekriterien müssen zuerst die oben beschriebenen Schlüsselelemente der Demenz zutreffen und danach separat definierte Alzheimerkriterien erfüllt werden.

Die Demenz mit Lewy-Bodys

Die neuropathologischen Charakteristika der DLB sind Lewy-Körper und Lewy-Neuriten in höherer Dichte in Neocortex, Gyrus cinguli, Amygdala, transentorhinalem Kortex, Nucleus basalis Meynert und in den aminergen Kernen des Hirnstamms sowie im Nucleus dorsalis nervi vagi. Es handelt sich bei der DLB um einen progredienten demenziellen Prozess, der schleichend, oft auch rasch und in Form von delirähnlicher Verwirrtheit einsetzen kann. Er ist charakterisiert durch deutliche Schwankungen seiner Ausprägung von Tag zu Tag oder während eines Tages, durch gestörte Aufmerksamkeit und Vigilanz, Lethargie, verworrenen Gedankenfluss sowie Störungen der Wortflüssigkeit, frontal-exekutiver und räumlich-visueller intellektueller Funktionen – bei möglicherweise anfangs relativ geringer Beeinträchtigung von Gedächtnis und Merkfähigkeit. Diese Schwankungen lassen sich häufig erst durch detaillierte Befragung, Fremdanamnese oder Anwendung von spezifischen Ratings und neuropsychologischen Tests objektivieren. Zusammen mit wiederholten konkreten visuellen Halluzinationen – meist in Form von Tieren oder Menschen –, illusionären Verkennungen und einem spontanen Parkinson-Syndrom ist eine progrediente Demenz dieser Charakteristik die Kernsymptomatik der DLB.

Parkinson-Syndrom im Rahmen von DLB

Das Parkinson-Syndrom zeigt häufig eine Betonung der Körperachse – mit Stand- und Gangstörungen, deutlichem Antekollis, Nackenrigor, starrem Gesichtsausdruck und deutlicher Dysarthrie. Ruhetremor wird bei DLB seltener beobachtet als bei der Par-

TABELLE 1

Gegenüberstellung der neuen Alzheimerkriterien

Alzheimer-Demenz (IWG-2) Demenz durch AlzheimerKrankheit (NIA-AA) Major Neurokognitive Erkrankung durch Alzheimer-Demenz (DSM-5)

Typische AD

Gedächtnisstörung vom hippokampalen Typ (episodisch) plus mindestens eine kognitive Domäne. Ausschluss anderer Ursachen.

Atypische AD

= Präsentation ist nicht primär amnestisch. Zur atypischen AD gehören u. a.: logopenische Aphasie, frontale AD-Variante und posteriore kortikale Atrophie mit Amyloidnachweis.

Demenz durch Alzheimer-Krankheit

Amnestisch und nichtamnestisch; wahrscheinlich und möglich. Gedächtnis- und Lernstörung erforderlich.

Wahrscheinliche AD mit erhöhter Sicherheit

Dokumentierter Abbau kognitiver Funktionen, Mutationsträger, Biomarkernachweis.

Erniedrigte Sicherheit = mögliche AD

Atypischer Verlauf, ätiologisch gemischte Präsentation. Keine Unterscheidung zwischen typischen und atypischen oder amnestischen und nichtamnestischen Formen.

Gemischte AD

Typische AD plus klinische und Imaging-Evidenz von substanzieller Komorbidität wie zerebrovaskuläre Erkrankung oder Lewy-Body-Demenz.

Für Forschung Biomarkernachweis erforderlich

Drei Stufen der Wahrscheinlichkeit eines zugrundeliegenden AD-pathophysiologischen Prozesses.

Biomarkernachweis erforderlich. Vermindertes Aβ1–42 mit erhöhtem Gesamt- oder Phospho-Tau im Liquor oder erhöhte Tracer-Anreicherung im Amyloid-PET.

Hohe Wahrscheinlichkeit

Amyloidmarker und Neurodegenerationsmarker (Tau im Liquor, FDG-PET oder Hippocampusatrophie) positiv.

Mittlere Wahrscheinlichkeit

Amyloidmarker oder Neurodegenerationsmarker positiv.

Niedrige Wahrscheinlichkeit

Weder Amyloidmarker noch Neurodegenerationsmarker positiv. Kein Biomarkernachweis gefordert.

kinson-Krankheit ohne Demenz. Meist sprechen die motorischen Parkinson-Symptome der DLB schlechter auf eine L-Dopa-Therapie an als bei parkinsonassoziierter Demenz und Parkinson-Patienten ohne Demenz. Parkinson-Symptome und demenzieller Abbau treten meist zeitlich assoziiert auf (innerhalb eines Jahres = 1-Jahres-Regel). REM-Schlafassoziierte Verhaltensstörungen, eine ausgeprägte Sensitivität gegenüber Neuroleptika mit erhöhter Morbidität und Mortalität infolge eines akuten Beginns oder einer Exazerbation einer Parkinson-Symptomatik und von Bewusstseinsstörungen sowie ein pathologischer Dopamintransporter-SPECT oder DopaminPET sind weitere Symptome bzw. Befunde, die auf die Diagnose DLB hinweisen.

Die vaskuläre Demenz

Vaskuläre Demenzen sind bezüglich ihrer Ätiologie und klinischen Präsentation heterogen. Tabelle 2 zeigt den Versuch einer ursächlichen Klassifizierung. Die Hauptschwierigkeit bei der Diagnose einer vaskulären Demenz besteht darin, dass vaskuläre Läsionen sehr häufig im Gehirn von älteren Personen gesehen werden und diese nicht zwingend mit kognitiver Dysfunktion einhergehen. Die beobachtete kognitive Dysfunktion bei Patientinnen und Patienten mit vaskulären Veränderungen kann also durchaus auch durch eine gleichzeitig vorhandene Alzheimer-Pathologie verursacht sein. Mischformen kommen ebenfalls sehr häufig vor. Um Hinweise für einen kausalen Zusammenhang zwischen vaskulären Erkrankungen und dem Auftreten einer kognitiven Beeinträchtigung zu erhalten, wird entweder eine zeitliche Assoziation zwischen Schlaganfällen und dem Beginn der Demenz oder eine abrupte Verschlechterung der kognitiven Funktion oder eine stufenweise Progression der Demenz gefordert. Eine andere Möglichkeit, die eine Assoziation wahrscheinlich macht, stellt der Nachweis von Läsionen in der MRT oder CT dar, welche häufig mit kognitiver Beeinträchtigung vergesellschaftet sind. Die subkortikale durch Kleingefäßerkrankung hervorgerufene Enzephalopathie mit ausgedehnten konfluierenden Marklagerveränderungen (Leuko-Araiose) und Lakunen ist die häufigste Ursache einer vaskulären Demenz. Die klinische Präsentation solcher Patientinnen und Patienten ist typisch. Sie leiden an einem dysexekutiven Syndrom, welches oft die Alltagsaktivitäten durch Langsamkeit im Denken, fehlerhafte Zielsetzung sowie Planung und Organisation beeinträchtigt. Auch depressive Symptome, Gangstörungen und Miktionsstörungen liegen häufig vor.

Die frontotemporale Degeneration

Die FTD setzt in der Regel zwischen 40 und 60 Jahren ein, meist in der fünften Lebensdekade und damit knapp zehn Jahre früher als die Alzheimer-Krankheit. Es werden drei klinische Varianten unterschieden: die frontotemporale Demenz mit primären Verhaltensauffälligkeiten (bvFTD), die nichtflüssige und die semantische Variante der primären progressiven Aphasie.

FTD mit primären Verhaltensauffälligkeiten

Bei der bvFTD fallen die Patienten initial klassisch durch Wesensänderungen im Sinne reduzierter sozialer Kompetenz sowie im weiteren Krankheitsverlauf durch repetitive und stereotype Handlungen und Sprechweisen auf. Echolalien sind häufig. Die Sprache kann monoton und gepresst wir-

ken. Die Ausführung organisatorischer Handlungen, welche Abstraktions- und Planungsvermögen voraussetzen (exekutive Funktionen), ist oft schon früh eingeschränkt. Klinischneurologisch zeigen sich in der Untersuchung gelegentlich Primitivreflexe, etwa ein positiver Greifreflex. Im weiteren Verlauf der Erkrankung lassen sich möglicherweise extrapyramidale Symptome mit hypokinetisch-rigidem Syndrom nachweisen. Häufig findet sich eine Inkontinenz, in einigen Fällen ergeben sich Hinweise für eine koexistente Motorneuronenerkrankung.

TABELLE 2

Ätiologische Klassifizierung der vaskulären Demenz

Ätiologie Morphologisches Substrat

Demenz bei Mikroangiopathie Morbus Binswanger und assoziierte Entitäten, multiple Lakunen, ausgedehnte Marklagerläsionen, Amyloidangiopathie, CADASIL

Demenz bei strategischem Infarkt Infarkte A. cerebri anterior, media, Gyrus angularis (dominante Hemisphäre), A. cerebri posterior, Thalamus, basales Frontalhirn

Multiinfarktdemenz

multiple Territorialinfarkte

Demenz bei Hypoperfusion globale zerebrale Ischämie oder Ischämie in den Wasserscheiden bei lokaler Hypoperfusion

Demenz bei zerebraler Blutung intrazerebrale Hämorrhagien (auch bei Amyloidangiopathie), chronische Subduralhämatome, Folgezustände nach Subarachnoidalblutung wie superfiziale zerebrale Hämosiderose

Demenz durch andere Mechanismen

Kombination obiger Ätiologien und andere Entitäten wie Vaskulitis

Primär progressive Aphasie

Von der primär progressiven Aphasie (PPA) gibt es eine nichtflüssige Variante (NFV-PPA), welche anfänglich durch eine isolierte, nichtflüssige agrammatikalische Aphasie, Sprechapraxie und Benennstörung bei erhaltenem Verständnis von Einzelwörtern und Objektbenennung charakterisiert ist. Atrophien der linksseitigen Inselregion, des Gyrus fron- >

talis inferior sowie des prä- und supplementärmotorischen Kortex stellen typische Imagingkorrelate dar. Bei der semantischen Variante der primär progressiven Aphasie (SVPPA) sind das Sprachverständnis, das Benennen von Objekten, das Wissen über Wortbedeutungen, Funktionen und Aussehen von Objekten sowie das Erkennen von Gegenständen und Personen beeinträchtigt. Demgemäß stehen bei der semantischen Demenz eine flüssige, aber inhaltsarme Sprache, Wortfindungsstörungen und eine Sprachverständnisstörung im Vordergrund. Pathoanatomisch korreliert die klinische Symptomatik mit einer bitemporalen, meist linksseitig betonten Atrophie.

Potenziell reversible Demenzen

Nachfolgend sind Erkrankungen angeführt, die teils reversible demenzielle Syndrome hervorrufen können. Neoplasmen: Gliome, Meningeome, Hirnmetastasen, paraneoplastisches Symptom.

Demenz –

Schlüsselrolle für HausärztInnen

Metabolische Erkrankungen: Schilddrüsenerkrankungen, Hyperglykämie, Hyper- und Hyponatriämie, Hyperkalzämie, Nieren- oder Leberversagen, Morbus Cushing, Morbus Addison, Hypopituitarismus, Morbus Wilson. Schädelhirntraumata: akutes bzw. chronisches subdurales Hämatom, Dementia pugilistica = Boxer-Demenz. Toxine: Alkoholismus, Schwermetalle, organische Gifte, Lösungsmittel, Insektengifte, Korsakow-Syndrom. Infektionen: bakterielle oder parasitäre Meningitis oder Enzephalitis, Streptokokkenmeningitis, virale Meningitis und Enzephalitis, Hirnabszesse, Neurosyphilis, Creutzfeld-Jacob-Erkrankung. Autoimmunerkrankungen: systemische Vaskulitis mit ZNS-Beteiligung, Arteriitis temporalis, systemischer Lupus erythematodes mit ZNS-Beteiligung, Multiple Sklerose. Pharmaka: Antidepressiva, Anxiolytika, Hypnotika, Sedativa, Antiarrhythmika, -hypertensiva, -konvulsiva, kardiale Medikamente inkl. der Digitalis und Derivate, Drogen mit anticholinergen Effekten. Ernährung: Thiamin-, VitaminB12-, Folsäure-, Vitamin-B6-Mangel. Psychiatrische Erkrankungen: Depression, Schizophrenie und andere Psychosen. Andere Erkrankungen: Normaldruckhydrozephalus, Morbus Whipple oder Sarkoidose.

Diagnostisches Vorgehen

Bei Demenzverdacht gibt es laut der Österreichischen Alzheimer Gesellschaft (ÖAG) obligatorische sowie optionale diagnostische Schritte, die durchgeführt werden sollen bzw. können. In Tabelle 3 sind die derzeit gültigen Empfehlungen der ÖAG aufgelistet.

In Österreich leiden über 145.000 Menschen an Demenz. Ca. 80 % der Betroffenen werden von ihren Angehörigen betreut. Nur ein Drittel bekommt eine medizinische Diagnose. D. h.: Viele erhalten keine optimale Behandlung und Begleitung. HausärztInnen fällt somit eine Schlüsselrolle zu. Auch belegt durch eine Spectra Meinungsumfrage im Auftrag der MAS Alzheimerhilfe: HausärztInnen sind mit 60 % (vor den NeurologInnen mit 20 %) die wichtigste Informationsquelle und mit 74 % die wichtigste Anlaufstelle bei Gedächtnisproblemen – ebenfalls vor den NeurologInnen mit 29 %. Sie kennen die PatientInnen oft sehr lange und können kognitive Veränderungen früh feststellen. Die MAS Alzheimerhilfe will nun HausärztInnen für eine frühe Demenzdiagnostik sensibilisieren. „Die Diagnose erklärt ‚Unerklärbares‘ und macht die Zukunft planbar. An den HausärztInnen und professioneller Unterstützung darf kein Weg bei der Versorgung von Menschen mit Demenz vorbeiführen!“, sagt Karin Laschalt, Leiterin der Demenzservicestellen der MAS Alzheimerhilfe. Kontakte und Unterstützungsangebote: Netzwerk Demenz Oberösterreich, demenz-ooe.at bzw. für ganz Österreich: ig-pflege.at BEZAHLTE ANZEIGE

* Vorschau Teil 2 in der Herbst-Ausgabe: zugelassene

Behandlungsmöglichkeiten und rezente Entwicklungen im Bereich der Krankheitsmodifikation mit dem Fokus

Alzheimer-Krankheit.

TABELLE 3

Diagnostisches Vorgehen bei Demenzverdacht

Obligatorische diagnostische Schritte

Anamnese

Eigenanamnese, Außenanamnese, Familienanamnese, Sozialanamnese

Neurologischer Status

Psychiatrischer Status

Internistischer Status

Neuropsychologie

Kognitive Tests, Depressionsskalen

Laborparameter

Komplettes Blutbild, Elektrolyte (Na+, K, Cl, Calcium, Phosphat), Nierenfunktionsparameter, Leberfunktionsparameter, Blutzucker, Schilddrüsenfunktionsparameter, Vitamin B12/Folsäure

CCT, besser MRT

Coronare Schichten, Atrophiemuster

Optionale diagnostische Schritte

EGG

SPECT/PET

Genetik

Apolipoprotein E, Autosomal dominante Mutationen, CADASIL

Liquoranalyse

Tau-Protein, Phospho-Tau-Protein, Amyloid-ß42-Peptid, 14-3-3-Protein

Serologie

Luesserologie, HIV, Parathormon, Autoantikörper, TAK/MAK