Guía Práctica para reclamar tu derecho de cobertura de salud

Marco normativo

Antes de ahondar en cómo llevamos adelante el reclamo, es necesario que conozcas tus derechos. La Constitución Nacional Argentina establece en su Artículo 75 Inciso 22 receptar los pactos internacionales, que son parte de la Constitución y resultan operativos:

DECLARACIÓN UNIVERSAL DE DERECHOS

HUMANOS:

ART 25: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure (...) la salud y el bienestar, y en especial (...) la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.”

DECLARACIÓN AMERICANA DE LOS DERECHOS Y DEBERES DEL HOMBRE

ART XI: Derecho a la preservación de la Salud y el Bienestar: “Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a (...) la asistencia médica correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad”.

PROTOCOLO ADICIONAL A LA CONVENCIÓN AMERICANA SOBRE DERECHOS HUMANOS EN MATERIA DE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES “PROTOCOLO DE SAN SALVADOR”

ART 10: DERECHO A LA SALUD: “1.- Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social.

2.- a) Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estado Partes se comprometen a reconocer a la salud como un bien público y particularmente adoptar las siguientes medidas para garantizar este derecho: (...) b) la extensión de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdicción del Estado c) la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables.”

PACTO INTERNACIONAL DE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES:

ART 12: “1.- Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el Derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 2.- Entre las medidas que deberán adoptar los Estado Partes en el pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: (…) d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.”

Los tratados internacionales citados por el art 75, inc 22 CN, partes de los cuales fueron transcriptas precedentemente, receptan la protección integral del derecho a la salud y la atención médica a la que se obligaron los Estados Partes de los mismos. Además, la Ley 24.901 (Ley de Discapacidad), aplicable a todos aquellos que cuenten con el Certificado de Discapacidad vigente, de aplicación obligatoria a las obras sociales (conforme ley 23.660 y 23.661), disponen la cobertura integral de la medicación y otras prestaciones necesarias a las personas con discapacidad, con cobertura al 100%.

Adicionalmente, la Ley 26.279 dispone: ARTÍCULO 1º — A todo niño/a al nacer en la República Argentina se le practicarán las determinaciones para la detección y posterior tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis quística, galactocemia, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis; siendo obligatoria su realización y seguimiento en todos los establecimientos públicos de gestión estatal o de la seguridad social y privados de la República en los que se atiendan partos y/o a recién nacidos/as. Toda persona diagnosticada con anterioridad a la vigencia de la presente ley queda incluida automáticamente dentro de la población sujeta de tratamiento y seguimiento.

ARTÍCULO 3º — Las obras sociales, comprendiendo como tal concepto las enunciadas en el artículo 1º de la Ley 23.660, así como también, la obra social del Poder Judicial, la Dirección de Ayuda Social para el personal del Congreso de la Nación, aquellos que brinden cobertura social al personal de las obras sociales, así como también, todos aquellos agentes de salud que brinden servicios médicos asistenciales a sus afiliados, independientemente de la figura jurídica que tuvieren, deberán incorporar como prestaciones obligatorias:

1. Detección de las patologías enumeradas en el artículo 1º y aquellas que con posterioridad se incorporen.

2. Abordajes terapéuticos a base de drogas, fórmulas y suplementos especiales, alimentos y suplementos dietarios especiales, de acuerdo a cada patología, y teniendo en cuenta las nuevas alternativas de tratamiento aprobados científicamente, superadoras de las actuales.

3. Equipamiento completo y kits de tratamiento. Por último, la reciente ley de fibrosis quística 27.552 estipula el deber de las entidades de salud de proveer las medicaciones que indiquen los profesionales idóneos:

Art. 5°- Las obras sociales, comprendiendo por tal concepto las entidades enunciadas en el artículo 1° de la ley 23.660, las enmarcadas en la ley 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepaga y las entidades que brinden atención al personal de las universidades, como así también todos aquellos agentes que brinden servicios médicos asistenciales a sus afiliados, independientemente de la figura jurídica que posean, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total del cien por ciento (100%) de las prestaciones que sean indicadas por los médicos profesionales y que necesiten las personas con fibrosis quística de páncreas o mucoviscidosis, debiendo otorgar cobertura integral de medicamentos, suplementos dietarios y nutricionales, equipos médicos, kit de tratamientos, terapias de rehabilitación y todas las prestaciones que sean indicadas por los profesionales médicos, en un plazo máximo de treinta (30) días corridos, para aquellos casos que no sean urgentes y para estos últimos de forma inmediata.

Art. 6°- La cobertura integral del cien por ciento (100%) de los medicamentos, suplementos dietarios y nutricionales, equipos médicos, kit de tratamientos, terapias de rehabilitación, traslados y todas las prestaciones que sean indicadas por los profesionales médicos, destinados a las personas con fibrosis quística de páncreas o mucoviscidosis, debe ser provista en las condiciones y cantidades necesarias según lo prescriba el médico, quedando prohibida su sustitución y/o modificación por parte de la obra social, empresa de medicina prepaga y del sector público de salud.

Igualmente tendrán cobertura del cien por ciento (100%) todos los estudios de diagnóstico, tratamiento y control que se relacionen o deriven de la fibrosis quística de páncreas o mucoviscidosis, como así también el diagnóstico y tratamiento de los órganos que vayan siendo afectados por el avance de la enfermedad. Dichas patologías, contarán con la misma cobertura para tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos que sean necesarios.”

Es muy importante ser meticuloso y ordenado con la documentación que manejamos. Las entidades de salud tratarán de no dejar huellas de sus incumplimientos, para lo cual, el peticionante tendrá que intentar ordenar los antecedentes y conseguir respuestas concretas y por escrito que avalen el rechazo de las prestaciones y habiliten un futuro reclamo judicial.

Para ello, debemos guardar copia de todo documento que sea entregado a la obra social o prepaga, y solicitar sellado del mismo con fecha, o bien algún registro digital de la recepción (por ejemplo presentación por intranet, email).

Una vez agotado el reclamo administrativo, y para comenzar con la acción de amparo ante la justicia, se necesitará documentación de tres tipos: a) Documentos personales (DNI, partida de nacimiento, credenciales de la prestadora de salud, Certificado de Discapacidad), b) Documentación médica: Estudios de diagnóstico, recetas, historia clínica, estudios actuales del estado de salud; y por último c) Documentación del reclamo: petición, reclamo administrativo, mails, cartas documento.

Reclamo administrativo

Si bien la ley de amparo no exige realizar un reclamo administrativo previo para habilitar la instancia judicial, lo cierto es que se debe demostrar:

-Haber pedido una prestación médica ante la obra social o prepaga y con qué fecha

-Rechazo por parte de la obra social o prepaga o bien falta de respuesta

Intimación fehaciente

Una vez efectuado el reclamo administrativo, sin surtir efecto favorable, como paso previo al reclamo judicial, es necesario intimar fehacientemente (por escrito mediante carta documento) a la demandada. El texto de la carta documento lo redacta el abogado, pero el envío de la carta documento es personal debiendo ser firmada por el consultante o cualquiera de sus padres si fuera menor de edad. La carta documento se manda por Correo Argentino desde cualquier sucursal, completando un formulario por triplicado que les entregarán allí. Se debe realizar el seguimiento de esa notificación, para verificar su entrega. Vencido el plazo fijado, estaremos en condiciones de avanzar con el amparo.

Acción judicial. Proceso. Medida cautelar y su ejecución

Una vez que hayas cumplido con las etapas previas, y si tu obra social o prepaga no te contestó la carta documento , o bien te dio respuesta negando la cobertura, ahí se puede avanzar con el inicio de la acción judicial que tramita por un recurso de amparo, el cual tiene tiempos abreviados en relación a los procesos ordinarios. Nosotros redactamos la demanda para que la vean y firmen, y luego se sortea el juzgado que quedará a cargo del juicio. Ello depende del domicilio de la familia y de la prestadora de salud. Siempre se solicita al juez una medida cautelar, que es una orden judicial previa a la sentencia que ordene la cobertura en razón de la urgencia y peligro en la demora. La mayoría de los jueces solicitan medidas previas, tales como oficios a la demandada para que manifieste sus argumentos o vista al cuerpo médico forense. El juicio continuará entre uno y dos años hasta una sentencia definitiva

Dra. María Agustina Roca

Abogada – T.86; F.715, C.P.A.C.F.

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