Rinosinusitis crónica y poliposis nasal en Fibrosis Quística

La Fibrosis Quística es una enfermedad sistémica y progresiva en la que se altera el “clearance” mucociliar por el mal funcionamiento de la proteína CFTR a nivel del aparato respiratorio, y se acumulan secreciones viscosas que obstruyen la vía aérea y facilitan la infección con determinadas bacterias (staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, etc).

El defecto de la proteína ocurre tanto a nivel de la vía aérea superior como de la inferior y, desde hace años, se ha adoptado el concepto de vía aérea única; es decir que los gérmenes que se encuentran en la vía aérea inferior también están en la superior. De hecho, el nicho sinonasal o de vía aérea superior es reconocido como el primer sitio de colonización persistente y de reservorio de los patógenos (se ha demostrado que las mismas cepas de pseudomonas aeruginosa están en ambos sectores de la vía aérea a través del estudio de lavados nasales y de esputo).

En la gran mayoría de los pacientes los senos paranasales suelen estar comprometidos y es muy importante, en cada consulta, investigar los síntomas y signos de su compromiso ya que solo el 10% de los pacientes los refieren por sí solos. Si hacemos un interrogatorio dirigido, hasta el 50% de los pacientes presentan síntomas persistentes de patología de vía aérea superior, y si les solicitamos imágenes (tomografía de senos paranasales), más del 95% de los pacientes evidencian un claro compromiso de sus senos paranasales.

Los síntomas predominantes de la Rinosinusitis Crónica (RC), es decir, más de tres meses por año de síntomas persistentes, son: rinorrea, congestión nasal, goteo mucoso posterior, anosmia, respiración bucal, dolor facial y trastornos del sueño. La causa de esta RC es el defecto de la proteína CFTR con la consiguiente inflamación e infección de la mucosa de los senos, llevando al engrosamiento de dicha mucosa, hipersecreción de moco y generación de pólipos nasales.

Luego del interrogatorio dirigido, el médico debe inspeccionar la vía aérea con el otoscopio que permite observar las narinas, ver el color de la mucosa e, incluso, se pueden observar los pólipos protruyendo por el orificio nasal o la descarga nasal purulenta. Obviamente, la tomografía de senos, e incluso la RM, nos brinda mucha más información: la ubicación de los pólipos, la obstrucción del complejo osteomeatal, la desviación o no del tabique, etc.

El tratamiento de la RC, con o sin pólipos, puede ser conservador (tratamiento médico) o, en algunos casos, puede requerir una interconsulta con un especialista en otorrinolaringología (que tenga experiencia en tratar pacientes con FQ) y tratamiento quirúrgico.

Dentro del tratamiento conservador, uno de los procedimientos más útiles es el lavado nasal con solución fisiológica. Éste puede hacerse con dispositivos plásticos que vienen para tal fin o, simplemente, con jeringas de 10 ml. de solución fisiológica. Hay que recordar elevar el paladar blando al instilar por la narina la solución y descargar el contenido líquido por la otra narina para facilitar la higiene nasal. Los descongestivos nasales solo sirven por períodos cortos de tiempo, dado que pueden producir un efecto rebote y, además, solo tienen efecto a nivel de la nariz y no de los senos. Los corticoides tópicos, en forma de spray nasal, tienen un efecto antiinflamatorio y es clara su utilidad en caso de la rinitis alérgica, pero es menos clara su utilidad en los FQ pues hay que recordar que el infiltrado inflamatorio en FQ es predominantemente neutrofílico, y no eosinofílico. Pueden utilizarse un período de tiempo, pero cuando hay marcada poliposis no van a ser efectivos. En ese caso, quizás el uso sería pre-operatorio para intentar disminuir el engrosamiento mucoso. En los últimos años, se ha intentado encontrar la manera de que diferentes drogas se depositen en la mucosa de los senos paranasales para lograr un efecto en ese sitio y no solo a nivel de las fosas nasales. Para esto, se requiere de un nebulizador especial, pulsátil y vibrante, que logre posicionar las partículas inhaladas en los senos paranasales y que éstas no queden retenidas solo en la mucosa nasal. Dentro de estas drogas podemos mencionar a la dornasa alfa, que disminuye la viscosidad del moco al administrarla a través de este nebulizador especial, y depositarse en los senos. Los estudios con dicha droga demostraron mejoría de los síntomas nasales en comparación con la solución fisiológica. Otras de las drogas que pueden suministrarse a través de dicho nebulizador pulsátil es la tobramicina inhalada, intentando erradicar a la pseudomonas de la vía aérea superior. Estudios con dicho antibiótico suministrado a través de este nebulizador pulsátil han demostrado reducción de la carga bacteriana medida en lavados nasales. Cuando el tratamiento conservador no logra mejorar la sintomatología, o la poliposis nasal obstruye completamente el complejo osteomeatal, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico sabiendo que, si bien logra una clara mejora a corto plazo de la sintomatología, la patología recurre en más del 50% de los casos

Dra. Silvina Lubovich MN 92463

Departamento de Pediatría

Sección Neumonología Pediátrica

Especialista en Fibrosis Quística