Dokumentasjon

KORT OM

Tenk over! Hva kan bli resultatet hvis man glemmer å dokumentere nye sykdomstegn hos en pasient?

Å dokumentere er å ta vare på informasjon om noe vi har observert eller arbeidet med, for å bruke i det videre arbeidet.

Å dokumentere betyr å gjøre synlig, underbygge eller begrunne noe. Gjennom dokumentasjon kan vi få fram det vi har observert, og det vi har arbeidet med. Ved å dokumentere skaper vi sammenheng i arbeidet – mellom det som ble planlagt, det som er utført, og det videre arbeidet. Det er flere måter å dokumentere på.

Når vi dokumenterer viktige opplysninger, er det mulig å etterprøve det som har blitt gjort. Dersom det er tvil om en pasient har fått hjelp på riktig måte, kan vi gå tilbake i pasientens journal og finne opplysninger om hva som faktisk ble gjort. Dette er betryggende både for den pasienten opplysningene gjelder, og for yrkesutøveren som har utført arbeidet og dokumentert det korrekt.

Eksempler på dokumentasjon

I det framtidige yrket ditt vil du få ansvar for dokumentasjon. Her er eksempler på dokumentasjon i noen yrker:

• Barne- og ungdomsarbeideren dokumenterer hva barn og unge opplever og lærer i barnehagen, på skolen, på SFO eller i ungdomsklubben. Skriftlig dokumentasjon i form av ukeplan og ukesluttbrev til foreldrene viser hvilke aktiviteter som er planlagt, og hvordan de har blitt utført. I tillegg blir det enkelte barnets utvikling og samspill dokumentert skriftlig. Dette er ofte dokumentasjon av observasjoner som er gjort.

• En helsefagarbeider fører skriftlig rapport i brukerens journal over hva han eller hun har observert om helsetilstanden. Dette kan for eksempel være at en bruker har feber. Helsefagarbeideren dokumenterer også hvilke tiltak han eller hun har satt i verk i forbindelse med dette. Det finnes også ulike planer og skjemaer som helsefagarbeideren bruker for å dokumentere jobben som er utført.

• En ambulansefagarbeider dokumenterer fortløpende pasientens helsetilstand skriftlig i ambulansejournalen under hele oppdraget. Dette kan være observasjoner om pasientens puls, blodtrykk og allmenntilstand.

Ambulansefagarbeideren dokumenterer endringer i helsetilstanden og hvilke tiltak som blir satt i verk.

• En helsesekretær noterer i pasientens journal hva som har blitt sagt og bestemt når en pasient har tatt kontakt per telefon. Helsesekretæren dokumenterer også hvilke tiltak han eller hun har satt inn under kontakten, og observasjoner han eller hun har gjort av en pasient.

• En hudpleier fører kartotekkort som dokumentasjon for hver kunde.

På kartotekkortet føres det skriftlig informasjon om kundens hud, helsemessige forhold man må ta hensyn til, observasjoner og utført behandling.

Elektronisk dokumentasjon brukes som verktøy i helse- og oppvekstsektoren. Det finnes digitale journaler og elektroniske medisinkort på sykehus, institusjoner og helsestasjoner. I barnehager og skoler brukes det ofte ulike digitale mapper til å lagre dokumentasjon i. Dette er sikkert og effektivt, det blir lett å finne tilbake til dokumentasjon fra observasjoner og annet nedskrevet materiale, og det gjør det lettere å bruke dokumentasjon for eksempel innenfor kommunen.

KORT OM

Etiske hensyn i observasjon og dokumentasjon

Både retten til personvern og taushetsplikten er viktig å overholde i forbindelse med dokumentasjon.

Etikk er læren om rett og galt. Her skal vi se på etikk og lovregler i forbindelse med å observere og dokumentere, som noen yrkesgrupper er pålagt å gjøre.

• Ifølge lovverket har helsepersonell dokumentasjonsplikt. Det vil si at helsepersonell har plikt til å dokumentere det de observerer, og oppgaver de utfører, knyttet til en pasient eller en bruker. Denne plikten gjelder for en rekke yrkesgrupper i helsesektoren. Innenfor utdanningsprogrammet for helse- og oppvekstfag regnes helsefagarbeidere og helsesekretærer som helsepersonell, og dokumentasjonsplikten gjelder dermed for disse yrkesgruppene.

• Kunnskapsdepartementet har fastsatt en rammeplan som pålegger barneog ungdomsarbeidere å dokumentere hva barn i barnehagen gjør, og hva de mestrer. Dokumentasjonen skal bidra til refleksjon og gi større innsikt i det pedagogiske arbeidet i barnehagen. Dokumentasjonen skal også brukes i videre planlegging av arbeidet. Dette kalles pedagogisk dokumentasjon.

Tenk over! Hvorfor er det viktig å anonymisere barn og unge i forbindelse med dokumentasjon? • Vi har alle rett til å bestemme hva andre skal få vite om oss. Det gjelder både for deg selv og for personer du har ansvar for. Pasienter, brukere og pårørende/foresatte har rett til personvern. Det vil blant annet si at opplysninger om dem selv og eventuelt helsen deres skal tas godt vare på og ikke spres til uvedkommende.

• Derfor har du også taushetsplikt om alle opplysninger du får om brukere i jobben din. Taushetsplikten omfatter også informasjon om brukerens foresatte, pårørende og søsken, og den gjelder ut hele livet ditt. Både retten til personvern og taushetsplikten er lovpålagt, og du kan bli straffet om du er uforsiktig eller med vilje bryter taushetsplikten. Se side 54 og

Yrke, kapittel 8.

Det er vår plikt å beskytte observasjonene våre best mulig, enten det gjelder skriftlig dokumentasjon, bilder eller rapporter i digitalt format. All skriftlig informasjon skal være innelåst i etterkant av observasjoner og dokumentasjon. Når dokumentasjonen er digital, skal informasjonen og opplasting av bilder sikres med passordtilgang.

Om du skal observere og dokumentere i barnehage og skole, skal du makulere (klippe i stykker) kladdene dine. Du må passe på at det du skriver, ikke inneholder fullstendige navn på dem du observerer. Vi anonymiserer barnet eller ungdommen. I tillegg må vi ha tillatelse fra foreldre/foresatte for å kunne observere barn i barnehage og skole.

OPPGAVER

1. Forklar hvorfor vi dokumenterer. 2. Gi eksempler på dokumentasjon som gjøres i helse- og oppvekstyrker. 3. Hvilke etiske hensyn må vi ta i observasjon og dokumentasjon?