Prevenire pentru MSM (Bărbați care fac Sex cu Bărbați), de Richard Stranz

Prevenire pentru MSM (Bărbați care fac sex cu bărbați)

Autor: Richard Stranz

OBIECTIVELE CAPITOLULUI

Definirea termenilor „prevenție”, „MSM” și „outreach” Identificarea modelelor care ajută la promovarea sănătății în rândul populațiilor Identificarea rolurilor pe care factorii sociali determinanți / mediul înconjurător le au asupra activităților prevenției Evidențierea subiectelor și abordărilor pe care prevenția pentru MSM ar trebui să se concentreze

CÂTEVA CUVINTE DE INTRODUCERE DESPRE AUTOR

„Ceea ce urmează nu este o discuție obiectivă despre prevenția pentru MSM. Sunt un bărbat alb, cisgender, HIV negativ, care (încă) face sex cu alți bărbați - însă nu mai consum droguri, deci sunt o persoană cu o perspectivă subiectivă. Mulți colegi și prieteni au murit în urma complicațiilor SIDA, mulți trăiesc cu HIV. Pandemia HIV a fost fundalul vieții mele pentru o perioadă mare de timp, influențându-mi sexualitatea și cariera profesională. Sunt convins că virusul HIV, pe lângă faptul că este capabil să distrugă sistemul imunitar al unei persoane, dezvăluie probleme sociale, scoate în evidență lacunele societății și provoacă greutăți prin respingere, marginalizare și criminalizare, iar acestea depășesc greutățile pe care virusul le creează prin erodarea sistemului imunitar. Într-adevăr, de multe ori, acești factori reprezintă motivul din cauza căruia oamenii se infectează și continuă să le împiedice accesul la îngrijirea și serviciile la care sunt îndreptățiți prin Drepturile Omului. Așadar, am un interes și o părere personală și discretă asupra subiectului prevenției. Nu este un subiect simplu deoarece altfel nu ar mai fi necesar într-o epidemie veche de 40 de ani. Și asta în ciuda faptului că, astăzi, comunitatea globală are mijloacele necesare să pună capăt ravagiilor pe care SIDA încă le face. Avem testele; avem tratamentele care nu doar previn progresia bolii, dar și transmiterea. Știm că atunci când combinăm aceste tratamente cu alte intervenții (PrEP, PEP, prezervative, seringi curate etc.), se va micșora incidența infecțiilor noi. De asemenea, criminalizarea diferitelor comportamente (e.g. consumul de droguri), continuarea practicilor discriminatorii și stigmatizarea persoanelor vulnerabile la infecția cu HIV sunt factori care împiedică eforturile de a eradica virusul HIV. Pentru mine, munca de prevenție înseamnă să te confrunți cu aceste inegalități care obstrucționează oamenii să-și mențină sănătatea și, astfel, să-și ducă la bun sfârșit proiectele.

De când am ajuns în Franța din UK în a doua jumătate a anilor 1980 și până în 2020, am lucrat pentru AIDES, organizație locală care luptă împotriva HIV și hepatitelor virale. Am început ca voluntar făcând consiliere prin telefon, conștientizare în școli, activități de outreach în barurile și cluburile gay locale și în zonele de cruising, apoi coordonând un program cu cerere mică de schimb de seringi pentru utilizatorii de droguri. În același timp, am făcut empowerment cu oameni ca să-și însușească roluri de conducere în asociație, am făcut engagement și am mobilizat oameni să se alăture organizației și să preia puterea asupra deciziilor care îi afectează. De asemenea, m-am implicat în formarea de voluntari, de personal și apoi am făcut traininguri pentru lucrători sociali și cadre medicale, timp de 10 ani la AIDES. Acest lucru m-a adus în România să lucrez cu Accept în 2003 și 2004. În ultimii cinci ani la AIDES, am coordonat o platformă europeană de cercetare, advocacy și acțiuni care promovează o abordare comunitară asupra sănătății. Prin acest proiect am ajuns să lucrez cu regularitate cu organizația noastră parteneră ARAS. În 2020, m-am reîntors la a face traininguri, de această dată în cadrul Coalition PLUS, o uniune internațională formată din 16 organizații comunitare locale care lucrează cu HIV, dintre care AIDES și ARAS fac parte ca membri.”

DESPRE PREVENȚIE

Dacă faci un brainstorming despre prevenție, cuvinte ca awareness, siguranță, educație, informație și populații s-ar putea să-ți vină în minte. Acestea se așează probabil lângă alte cuvinte care s-ar regăsi în această sferă, cum ar fi reducerea riscurilor, populații la risc și protejarea sănătății. Prevenția este așadar despre schimbare. Să schimbi sau să te abții de la ceva (un comportament) care este riscant și să faci altceva care nu este riscant (sau mai puțin riscant). Această schimbare este deseori verbalizată într-un mod negativ („nu fă asta”) sau cu îndemnuri să te „oprești” și este bazată pe asocieri între amenințarea și pericolul riscului și frica rezultată din rău. Ideea informației, a educației și a conștientizării afirmă în mod obiectiv riscul identificat care trebuie evitat. Aceste cunoștințe conduc la schimbarea dorită. Aproape că e de bun simț. Cu toate acestea, reacțiile oamenilor la posibilul rău, frică și pericol sunt departe de a fi obiective și clare. Aici apare fenomenul de negare sau neîncredere. De exemplu, pentru unii oameni există chiar un nivel de entuziasm sau plăcere în a-și asuma riscuri. Acest aspect se poate citi și invers: plăcerea sau entuziasmul nu ar trebui să fie interpretate ca dovadă a dorinței de a se infecta. După cum vom vedea, sunt și alți factori care intră în joc. Acest fel de a concepe prevenția își are rădăcinile într-un model medical de sănătate (Green & Tones, 2010), care consideră că sănătatea este punctul de plecare și de sfârșit, cu o viziune mecanică asupra corpului cu care agenții patogeni interferează, provocând disfuncționalități. Acest model caută cauze specifice și secvențiale ale bolilor și condițiilor, dând astfel naștere unor lucruri specifice (riscuri) pe care un individ le poate evita. În timp ce subliniază rolul pe care persoanele îl pot juca în sănătatea lor, modelul încadrează sănătatea dintr-un punct de vedere negativ: a nu fi bolnav și ca o normă care poate fi obținută sau recâștigată. Acest model duce la mesaje supra-simplificate despre sănătate ca un punct final de obținut, bazat pe frica de agenți patogeni, centrat pe cauze, riscuri și obiectivitate specifice, unde toți oamenii sunt la fel. Chiar și dacă ne uităm la cunoștințele de prevenție și organizare, în sensul de niveluri de prevenție (Green & Tones): primar (a nu te infecta), secundar (a accesa tratament), terțiar (a evita/ a te adapta la consecințe) și cuaternar (a schimba șabloane socio-economice din spatele problemelor de sănătate), atenția continuă să fie centrată pe agentul patogen.

Suntem cu toții conștienți de limitările mesajelor de prevenție care listează ce trebuie și ce nu trebuie să faci (e.g. campanii anti-fumat, campanii de prevenție anti-SIDA din anii ‘80 etc.). Deseori, acestea vizează publicul „greșit” prin panică inutilă sau/ și publicul „corect” cu o imagine negativă asupra stimei de sine. După 40 de ani de la mesajele de tipul „Folosește un prezervativ, nu împărți seringi”, alături de rate persistente de infectare în rândul populațiilor cheie ca MSM, avem dovezi că este nevoie de un cadru mai larg de referință pentru a fi eficienți în prevenție. În timp ce aceste mesaje contribuie la creșterea gradului de conștientizare, ele nu sunt centrate pe oamenii pe care agenții patogeni îi afectează. Acestea nu iau în considerare, de exemplu, plăcerea redusă, lipsa încrederii pe care o reprezintă, pierderea intimității pe care prezervativele o pot implica, și nici abilitățile interpersonale necesare care să impună folosirea lor. Nu iau în considerare disponibilitatea efectivă a prezervativelor (cost și calitate), faptul că nevoile sănătății sunt predispuse la alegere economică (e.g. mâncare sau prevenție), nici faptul că ele evoluează în timp (e.g. ca rezultat al unui tratament nou și îmbunătățit, precum PrEP și N=N1). Nu iau în considerare nici felul în care oamenii pot prezenta mai multe probleme, inclusiv situația lor socială: de exemplu, un bărbat gay seropozitiv, șomer, care consumă droguri și este îngrijorat de ITS. Modelul determinanților sociali ai sănătății (Dahlgren and Whitehead, 1991) și alte interrelații ilustrate în modelul Green et al (1997) între stil de viață, mediu înconjurător și statusul sănătății, ambele arătate mai jos, integrează aceste influențe în peisaj și ilustrează felul în care interacționează unul cu celălalt. Agentul patogen dispare din peisajul cu prevenția/ promovarea sănătății centrate pe persoană/ populații și contextul în care trăiesc.

Condiiigeneralesocio-economice, culturale idemediu

Mediu de lucru

Factori individual i

salubritate

Servicii de

1 Nedetectabil = Netransmisibil. Atunci când o persoană trăiește cu HIV și ia un tratament eficient, nivelul de virus din sânge scade. Acest lucru se numește, în limbaj medical, suprimare virală. Dacă își menține viremia nedetectabilă, HIV nu mai poate fi transmis prin sex.

Istoria familiei

Caracteristic i personale

Tipare de comportament

Venit

Este important de înțeles că acești determinanți sunt deopotrivă facilitatori și obstacole în ceea ce privește promovarea sănătății. Unii dintre aceștia (e.g. agricultură și producția de mâncare) pot fi mai puțin principali ca alții (e.g. rețele sociale și comunitare) pentru mesaje, activități și intervenții care promovează comportamentul sănătos legat de HIV la MSM. În timp ce anumite entități fac outreach către MSM ca să prevină infecția cu HIV, acest model, prin punerea persoanei în centru, indică o abordare care lucrează aici și acum pentru a dezvolta capacități care corespund nevoilor persoanei. Este vorba despre integrarea plăcerii în poveste, minimizarea răului, empowerment și un respect necondiționat pentru persoană. Acestea vor deveni cuvinte familiare pentru consilieri. Această abordare este permisivă cu și integrează nevoile sănătății care evoluează în timp; o noțiune pe care Tones & Tilford (2001) o descrie ca health careers (2001). Rezumând, prevenția HIV ar trebui pusă în context ca un proces și nu ca un punct final despre promovarea mediilor și comportamentelor sănătoase, pentru a dezvolta capacitățile oamenilor (MSM) de a-și îmbunătăți sănătatea. Tonul este acum stabilit pentru a ne uita mai în detaliu la MSM înainte de a continua cu subiecte legate de prevenție pentru această populație.

Bărbați care fac sex cu bărbați (Men who have sex with men): noțiunea de comunitate, ideea de populație cheie

O privire scurtă asupra istoriei HIV ne arată rolul esențial pe care comunitatea gay (și restul comunității LGBTQI+) l-a jucat de-a lungul anilor în lupta împotriva pandemiei. Au fost întâi victime vizibile, apoi victimizați și apoi actori ai luptei pentru locul central pe care oamenii care trăiesc cu o boală ar trebui să îl aibă, ca actori și decidenți ai sănătății lor. Această implicare poate fi urmărită în special de Principiile Denver din 1983, Principiile GIPA și, mai recent, de Declarația Comunitară de la Paris, 2017. Toate arată că o comunitate poate și trebuie să joace un rol important ca actor și promotor al mediilor susținătoare și comportamentelor sănătoase. Locul lor (al nostru) la masă alături de persoanele care iau decizii și experți ar trebui să fie garantat și posibil. Experiențele lor (ale noastre) trăite ar trebui să fie recunoscute ca echivalente ale expertizei medicale sau altor tipuri de expertize. Bărbații gay sunt, printre altele, bărbați care fac sex cu bărbați. Cu toate acestea, trebuie menționat faptul că nu toți bărbații care fac sex cu bărbați (MSM) se identifică ca fiind gay. Aceasta este o diferență istorică și o distincție importantă cu privire la posibilele intervenții de promovare a sănătății. Termenul MSM este explicit, dar trebuie dezvoltat ca să înțelegem folosirea zilnică a acestuia în lumea HIV. Bărbații din categoria MSM, deseori menționată ca o comunitate, au într-adevăr puncte în comun: locul lor în epidemiologia HIV, practicile sexuale (sau cel puțin unele), nevoile lor referitor la sănătate și mesaje de prevenție. De asemenea, MSM din aceeași țară, de exemplu, vor avea în comun aspecte geografice și culturale. Totuși, alte lucruri în comun care definesc o comunitate, cum ar fi rețele specifice de suport, istorie, vizibilitate, identitate și un simț de apartenență, la fel și aspirații în comun cu privire la drepturi, recunoaștere și respect, sunt mult mai aliniate cu comunitatea gay, care s-a autodefinit a fi mai mult decât practicile sale sexuale. Introducerea termenului „MSM” în anii 1990 poate fi privită ca o dorință de a fi mai specifici din punct de vedere epidemiologic. Acesta indică o populație la risc mai largă decât cea a persoanelor care se identifică ca gay. În prezent, MSM figurează ca populație cheie în multe documente internaționale, proiecte de cercetare și oportunități de finanțare. Este o populație cheie pentru că are nevoie să fie mobilizată și la care trebuie să ajungem cu propuneri de intervenții; de asemenea, este o populație cheie cu ajutorul căreia se poate eradica epidemia. Cu toate acestea, organizatorii de activități și outreach trebuie să fie conștienți de și precauți cu privire la această categorie atunci când planifică intervenții direcționate către MSM în locații gay (baruri, cluburi, evenimente sociale), folosind elemente de cod (cum ar fi steaguri rainbow) și interacționând cu bărbați gay. Altfel spus, este important ca, în termeni de promovare a sănătății pentru această populație cheie, cuvintele „gay” și „MSM” să nu fie interschimbabile. Pe de o parte, i-ar reduce pe toți bărbații gay la activitatea sexuală, iar acest lucru ar da timpul înapoi cu ani de zile în care s-au făcut eforturi de recunoaștere socială. De asemenea, ar șterge aspecte specifice ale MSM (e.g. a avea sex cu femei, a fi părinte, spații de întâlnire etc.), însemnând că intervențiile ar ignora sau nu ar răspunde la nevoile și contextului lor specifice.

Faptul că această populație este cea care plătește o povară dinamică și disproporționată din cauza pandemiei HIV, înseamnă că e important să direcționăm informații și să luăm în calcul felurile diferite în care factorii determinanți îi afectează.

Mizele prevenției pentru MSM (în România)

Conform cu modelul social prezentat mai sus, multe entități din România care activează în domeniu subliniază nevoile prevenției pentru MSM cu privire la ceea ce lipsește. Iar ceea ce lipsește sunt informații și campanii de conștientizare direcționate către populație și autorități; lipsește înțelegerea că MSM sunt o parte din ce în ce mai mare din epidemia națională. Toate acestea se leagă cu faptul că lipsește accesul (gratuit) la materiale de prevenție, testare și consiliere. Nu se adresează lacunele din procesul de tratament. Și, bineînțeles, lipsesc spațiile fără stigmă, în timp ce discriminarea și criminalizarea încă mai joacă un rol important. Obiectivele UNAIDS din 2020 cu scopul ca 90% din oameni să-și cunoască statusul HIV, 90% dintre acești oameni să fie pe tratament HIV și 90% dintre aceștia să aibă (și să-și mențină) încărcătura virală nedetectabilă, reprezintă o hartă către sfârșitul epidemiei HIV până în 2030. Lacunele dintre obiective și cifrele reale sunt folositoare pentru a evidenția lipsurile pe care activitățile de prevenție ar trebui să le acopere. Guverne ca cel al României au fost de acord cu aceste obiective. Datele UNAIDS 2020 (vezi mai jos) arată lacunele în procesul din România. Lacunele sunt mai mari în a doua și a treia coloană, subliniind problemele generale asupra accesului la tratament și evaluare.

Testarea HIV în procesul de tratament

se ajunge la primi 90:720

se ajunge la prima categorie de 90:2500 se ajunge la toate trei categorii de 90:3500

Toate vârstele

Copii (0-14)

Femei (15+) 86% (75-100%)

84% (73-97%)

88% (73-100%)

sunt pe tratament

68% (59-79%) 12 832 100% (100-100%) 188 64% (56-74%) 4 864 69% (57-83%) 7 780 54% (47-63%)

100% (100-100%)

51% (45-59%)

55% (46-67%)

Trebuie acordată atenție nu doar la lipsuri, ci și la cei 10%. Probabilitatea este că acești 10% vor acoperi populații care nu sunt acoperite de sau cel puțin nu au acces la servicii medicale, din cauza problemelor de comportament criminalizat, politici discriminatorii și stigmă exprimată. La această populație va fi cel mai dificil de ajuns, din punct de vedere al outreach-ului. Uitându-ne la datele disponibile din ECDC în 2017 (mai jos), vedem mai multe detalii despre numerele în creștere în rândul MSM, în regiunea Europei de Sud Est. Aceste numere ar trebui să fie comparate cu numerele stabile și cele în scădere ale noilor infecții din România pentru această perioadă. Cu rezultatele de pe teren (testări Checkpoint ARAS), vorbind de rezultate pozitive, cu 7% dintre acei MSM testați, această tendință nu pare să meargă din ce în ce mai prost.

Bulgaria RomâniaS erbia

Deci putem sublinia nevoia reală de a lansa și de a crește proporțional activitățile de testare și evaluare în rândul acestei populații. Avantajele de a-ți cunoaște statutul trebuie să fie împărtășite și trebuie să se lucreze la a reduce barierele testării, testelor de confirmare și, acolo unde este necesar, accesului la servicii de sănătate. Evaluarea ar trebui stabilită într-un cadru comprehensiv de sănătate sexuală mai larg. Stigma care înconjoară sexul între bărbați este deseori o barieră în a accesa testarea și serviciile medicale. Acest aspect trebuie adresat în mod explicit (e.g. training pe atitudini, însoțirea MSM la testare), iar activitatea de advocacy ar trebui să adreseze orice practici discriminatorii pe care organizațiile le află. În plus, accesul regulat la medicamente și monitorizare (follow-up) este important deoarece a ajunge la o încărcătură virală nedetectabilă depinde de acest acces. Pentru sănătatea persoanei, asta înseamnă că sistemul imunitar se poate reconstrui, iar evoluția infecției este întreruptă. Are și implicații mai largi: tratamentul devine un scut care previne alte infecții. Cu o încărcătură virală nedetectabilă, nu este posibil să transmiți HIV prin contact sexual partenerilor tăi. Dovedit prima dată de Hirshel în 2008 și confirmat de Partner Study, acest aspect a dat naștere unei campanii internaționale de conștientizare cu sloganul „Nedetectabil egal netransmisibil” sau

N=N. Este o informație care trebuie să fie împărtășită și cu populația (MSM) și cu profesioniștii din domeniul medical. E o metodă de a reduce stigma persoanelor care trăiesc cu HIV. Este un mijloc eliberator care poate ajuta cu sentimentele de izolare. Cu toate acestea, nici N=N, nici testarea și nici alte intervenții n-ar trebui să fie activități de sine stătătoare, ci unele complementare, centrate pentru și adaptate la nevoile persoanei. Revenind la modelul social pentru sănătate și la noțiunea că nevoile oamenilor se schimbă (health career), este important de considerat ca prevenția HIV pentru MSM să fie o combinație de posibilități pentru orice individ: aceasta ar putea însemna prezervative, testare și PrEP pentru o persoană, acces la medicamente HIV, schimb de seringi și testare ITS pentru altă persoană etc., inclusiv acțiuni și intervenții pentru a adresa problemele structurale și sistemice. Acest aspect se numește „combinarea eforturilor de prevenire” (combination prevention). Vezi mai jos.

Testare HIV

BIOMEDICAL STRUCTURAL

un mediu permisiv, spre exemplu:

Decriminalizarea transmisiei

împotriva genului

Programe de schimb de seringi

spre exemplu: COMPORTAMENTAL

Consiliere pentru reducerea riscului

Campanii de marketing sociale

(e.g. promovarea folosirii prezerbativelor)

OUTREACH: A FI ALĂTURI DE MSM

Outreach-ul pentru MSM (sau orice altă populație) este despre a fi prezent pe teren în mod fizic și (din ce în ce mai mult) digital. Este despre a fi prezent în „spațiul lor” cu posibilitatea serviciilor de rezervă în altă parte. Este și despre a fi vizibil și identificabil. Aproape orice se poate face în outreach cu pregătirea potrivită, chiar și intervenții la petreceri sexuale, de exemplu. Totuși, e important să reținem că toate spațiile au codurile și practicile lor. A merge să vorbești despre testare HIV și ITS poate fi perceput ca un act demoralizator sau chiar agresiv asupra atmosferei într-un spațiu de cruising sau pe plajă. Oamenii nu merg acolo pentru asta, iar pentru alții ar putea fi prea vizibil. Unii s-ar putea să nu aprecieze faptul că locul lor de întâlnire

ar avea o etichetă și ar fi perceput ca un spațiu în care au loc activități sexuale și unde este prezent riscul/ pericolul. Postura aceasta ar trebui să fie mereu cât de colaborativă se poate, urmărind situațiile winwin. Ideea este să se lucreze cu ei și să răspundem nevoilor lor. Asta ar putea însemna să putem interveni și să susținem persoanele dacă sunt victime ale violenței sau agresiunilor și să le ajutăm să discute cu poliția. Diplomația ar putea fi necesară! Ca și pentru orice altă acțiune, pentru outreach e nevoie de planificare. Unele activități ar putea avea o cerere mică sau ar putea necesita acces ușor: schimbul de informații, vizibilitatea organizației și activităților sale HIV. Unele vor avea nevoie de mai multă infrastructură, pregătire și posibile autorizații, de exemplu când aducem activitățile de testare către populație. E important să identificăm oamenii de intrare și influencerii care pot ajuta cu intervenția. De asemenea, gândiți-vă la ce spațiu există în intervenție/ proiect pentru populație, ca aceștia să facă parte din proiect. Altfel spus, în outreach este vorba despre a lucra cu populația acolo unde se află ea. Este despre a adapta activitățile și mesajele la situația lor. Este despre a crea spațiu pentru oameni ca ei să facă pe deplin parte din activitățile care formează un comportament și formează susținere între membrii populației pentru atunci când organizația nu este prezentă.

TESTAREA / EVALUAREA PENTRU MSM

Ca o cheie a strategiei 90-90-90, a-ți face un test HIV nu ar trebui să fie prezentat ca un eveniment unic care ar trebui să schimbe sau va schimba comportamentul unei persoane. Testul are două obiective: să-i ajute pe cei care primesc rezultate pozitive să acceseze serviciile medicale de care au nevoie și să-i ajute pe cei primesc rezultate negative să dezvolte strategii pentru a rămâne la statusul negativ. Așadar, testarea trebuie promovată ca o activitate periodică, voluntară și normală pentru bărbații activi sexual care fac sex cu bărbați (e.g. la fiecare 10 parteneri, la fiecare 3-4 luni să se testeze). Programarea altor vizite și trimiterea mesajelor SMS de reamintire (cu acordul lor) pentru un test este de asemenea un mod de a încuraja MSM la un comportament sexual sănătos. Face parte dintr-o abordare combinată a eforturilor de prevenire. În același timp, testarea HIV trebuie să aibă loc împreună cu alte servicii de sănătate sexuală, cum ar fi testarea și tratamentul pentru ITS și consilierea generală pentru MSM, și servicii de suport social. Oricare ar fi infecția, cu cât oamenii află mai devreme de statusul pozitiv, cu atât mai repede pot accesa serviciile medicale și tratamentul, și cu atât mai repede pot reduce riscul complicațiilor și transmiterii infecției. Prin răspunderea la problemele de bunăstare, e posibil să se poată integra și influența și impactul determinanților sociali. Sesiunile de consiliere în jurul testării pot ajuta la clarificarea informațiilor legate de testele folosite, problemelor legate de confidențialitate și opțiuni de suport, în timp ce poate valorifica și eforturile persoanei de a avea grijă de sănătatea sa. Recomandările sunt importante: pentru PEP, pentru testele de confirmare și către profesioniști din domeniul medical. La fel de importantă poate fi acompanierea unei persoane care merge să afle rezultatul unui test și susținerea imediat după. Procedura de testare în sine trebuie să fie văzută ca un punct de plecare către viitoare opțiuni, oricare ar fi rezultatul. Informațiile legate de prevenția primară, secundară sau terțiară vor

avea de jucat un rol în felul în care riscul viitor poate fi evitat. Evitând orice fel de abordare terapeutică, ar putea fi oportun să discuți despre comportamentul la risc al unei persoane, să o ajuți să devină conștientă de motivele pentru care ia acele riscuri și să identifice modurile în care ar putea să-și recupereze controlul asupra propriului comportament. Intervențiile de testare pot fi făcute ca parte din activitățile de outreach (în sex cluburi, locuri de cruising, saune, baruri, pe stradă etc.), împreună cu organizații partenere și/ sau cu profesioniști din domeniul medical care doresc să se alăture acțiunii. Faptul că aducem testele la oameni și nu așteptăm ca ei să facă un efort să vină să se testeze se aliniază cu noțiunea obiectivelor 90-90-90 și cu acele populații care sunt cele mai îndepărtate de serviciile medicale. În multe țări există posibilitatea ca personalul comunitar instruit să poată efectua o parte din teste sau chiar toate testele, care pot constitui o verificare de sănătate sexuală comprehensivă pentru MSM. Opțiunile de auto-testare (care poate fi făcută acasă) sau auto-prelevare a probelor (pentru ITS) pot corespunde mai bine pentru unele nevoi ale MSM și să ajungă astfel la oameni inaccesibili (cum ar fi în experiența de la Terrence Higgins Trust). Activitatea de advocacy este esențială pentru a face evaluarea cât mai accesibilă posibil, chiar dacă aceasta reprezintă fundația strategiei UNAIDS. Aici vor fi probleme de abordat legate de reducerea stigmei și a discriminării în rândul profesioniștilor, training despre a fi inclusiv cu privire la nevoile specifice ale MSM (și ale altor populații cheie), dar și accesul la Profilaxia Pre și PostExpunere (PrEP și PEP), teste de confirmare, tratament și monitorizare. Advocacy-ul ar trebui să se concentreze și pe personalul non-medical care să poată efectua teste (HIV, HVB, HVC și unele pentru ITS) și pe a face mai disponibile testarea acasă și autoprelevarea probelor, ajungând astfel mai ușor la MSM în locurile în care se află și unde trebuie să aibă acces la testare. Advocacy-ul ar trebui să încadreze evaluarea HIV într-un context mai larg al promovării sănătății sexuale comprehensive pentru MSM.

PREP: PROFILAXIA PRE-EXPUNERE

Acest instrument bio-medical de prevenție rupe lanțul transmiterii HIV prin protejarea specifică a persoanei HIV negativă care îl administrează. Față de prezervative și contextul de putere implicat în utilizarea lor, PrEP nu este o responsabilitate împărțită. Este în mod particular adaptată pentru MSM care au mai mulți parteneri și care nu folosesc/ s-ar putea să nu aibă acces la prezervative (tot timpul). Oferă protecție mai bună împotriva HIV decât prezervativele și oferă control mai mult persoanei care ia PrEP. Mulți oameni care iau PrEP vorbesc despre felul în care îi face să se simtă mai liniștiți și cum îngrijorarea legată de HIV a dispărut din viața lor sexuală. Vorbesc despre faptul că au fost eliberați din punct de vedere sexual. Bineînțeles că pentru a funcționa trebuie să fie administrat, iar asta poate fi făcut zilnic sau bazat pe eveniment. Diferențele dintre aceste regimuri terapeutice necesită explicații, dar sunt simple de aplicat și le dă o șansă oamenilor să-și adapteze prevenția în funcție de circumstanțe (Vezi www.aides.org pentru o broșură în limba engleză). E mai mult decât doar o pastilă pe care o iei, necesită testare înainte, consiliere pentru a înțelege limitările (regimuri de dozaj) și monitorizare legată de sănătatea sexuală.

E important să avem informații clare despre când anume PrEP poate fi o idee bună pentru cineva și cum ar putea avea acces la el, fie oficial sau neoficial. Website-uri ca www.prepster. org, www.iwantprepnow.org sau www.prepineurope.org sunt surse folositoare care pot fi distribuite. Activitățile de outreach ar trebui să se folosească de aceste resurse și să ajute la construirea cererii sociale în România pentru acces (vezi advocacy). PrEP este deseori criticat pentru că ar cauza o creștere a ITS. Însă, prin plasarea PrEP-ului în cadrul sănătății sexuale, detectarea mai rapidă și mai din timp a ITS va crește (cu mai multe teste făcute), la fel și tratamentul acestora. Urmând studiul CDC, lucrurile arată spre scăderea numărului de ITS detectate, datorită testării mai mari. Mai mult, e important să punem la îndoială ideea care stă la baza acestei afirmații, cum ar fi în acest articol scris de colegii din departamentul de cercetare de la Coalition PLUS. În termeni de advocacy, activitățile direcționate către autorități ar trebui să aibă la bază introducerea disponibilității și accesului la PrEP în cadrul legal. Asta ar include în discuție medicamentele generice și asigurarea sănătății sexuale prietenoase pentru MSM. Trebuie luat în considerare și faptul că trebuie să adresăm stigma asociată cu „sexualitatea de necontrolat” legată de PrEP, fie în rândul profesioniștilor medicali, fie în rândul MSM.

CHEMSEX

Acest termen definește un comportament care poate fi descris ca un consum de droguri sexualizat. La fel ca în lucrul cu persoanele care consumă droguri, e important de pus pe primul plan persoana și nu produsul. Deseori, conversațiile din jurul subiectului fac tocmai opusul cu consumatorii de droguri și se concentrează pe substanța ilegală (legată de modelul medical). Consumatorul este considerat în multe țări un criminal și este deseori amendat, dus la închisoare, ceea ce rezultă în marginalizare și, de multe ori, izolare. MSM care practică chemsex nu se vor identifica, cel mai probabil, ca persoane care consumă droguri, deși trebuie să reținem că acest consum de substanțe ilicite îi plasează în afara legii. Se pot învăța multe de la organizațiile care lucrează cu reducerea riscurilor pentru persoanele care consumă droguri. Chemsexul nu ar trebui privit ca o versiune actualizată a fenomenului „sex, drugs and rock’n’roll”. Nu este vorba despre câteva shot-uri de vodcă, o linie de cocaină înainte de a face sex și un joint de cannabis după. Implică droguri specifice folosite pentru a intensifica experiența sexuală. Este ceva relativ specific MSM și deseori implică injectări repetate cu substanțe, în timpul petrecerilor sexuale maraton (în weekend-uri lungi) cu mai mulți parteneri sexuali. Diferitele droguri, subiecte și mai multe informații sunt descrise în documentul European Chemsex forum’s position. Trebuie să reținem că, la fel cu persoanele care consumă droguri, nu toate persoanele care practică chemsex sunt/ devin dependente. Cu toate acestea, substanțele folosite provoacă poftă și dependență, și pentru persoana care consumă droguri, și pentru persoana care folosește droguri în timpul sexului. Intervențiile ar trebui încadrate cu acest context în minte. Intervențiile pentru chemsex ar trebui să fie despre construirea încrederii cu bărbații care îl practică și despre a face lucrurile să se desfășoare cât mai în siguranță pentru ei. A fi prezent la evenimente e probabil să fie complicat (deși nu întotdeauna imposibil) de imaginat. Acest lucru înseamnă creșterea capacității de a evita infecțiile (HIV și Hepatita C) și problemele de sănătate, iar oferirea serviciilor va fi dificilă.

S-ar putea ca intervențiile să trebuiască să fie făcute la distanță. S-ar putea să fie despre identificarea și comunicarea cu organizatorii petrecerilor chemsex pentru MSM. Să îi informăm și să creăm kituri de petrecere sau truse cu seringi, recipiente pentru obiecte ascuțite, dezinfectant, mănuși, prezervative, lubrifiant etc. Intervențiile ar mai putea fi despre comunicarea cu persoanele care practică chemsex prin crearea de spații sigure, la distanță de petrecerile sexuale, pentru a discuta despre experiențele lor și să exploreze viitoare opțiuni legate de promovarea sănătății și bunăstare. În Franța și UK, aceste intervenții sunt programate deseori într-o seară de marți, atunci când efectele drogurilor se diminuează, iar oamenii sunt într-o stare vulnerabilă și demoralizată. Acțiunea de advocacy cu autoritățile ar trebui să aibă în centru problemele mai generale legate de criminalizarea persoanelor care consumă droguri și discriminarea acestora în contextul accesării serviciilor de sănătate și altora. În cadrul organizațiilor LGBTI+, subiectul intervențiilor de reducere a riscurilor pentru MSM care practică chemsex și advocacy-ul intern ar trebui să confrunte stigma și reprezentările consumului de droguri în intersecționalitatea cu MSM, și cu implementarea trainingului pe reducerea riscurilor.

STUDII DE CAZ

Aceste studii de caz ne ajută să punem subiectele de mai sus în contexte personale și să aducem în prim-plan indicatorii de risc, factorii de risc, la fel și vulnerabilitatea la risc ca moduri de mapare a intervențiilor pentru persoane. Subiectele identificate în analiza de mai jos aduc împreună cele trei puncte de referință enumerate mai sus, exemple de cum valorificăm persoana și subiecte de reținut pentru promotorul de sănătate.

Situațiile

Vlad are 32 de ani. El locuiește și lucrează în Constanța. Este bine cunoscut la nivel local, pe plajă, în baruri, cluburi și pe aplicațiile de dating. E popular și se întâlnește cu mulți tipi. Îi place să consume droguri ca să facă sex, în special atunci când face sex în grup. El este destul de la curent despre cum să eviți transmiterea HIV. Îi place să le povestească clienților și partenerilor săi despre faptul că atunci când iei medicamente pentru HIV înseamnă că nu poți transmite HIV. El se testează în mod regulat pentru HIV și este negativ. El nu folosește prezervative deoarece își adaptează activitatea sexuală la statusul partenerilor săi și în funcție de medicamentele pe care le iau aceștia sau nu. Crede că PrEP ar fi bun pentru el, dacă ar putea avea acces la medicament. Daniel are 23 de ani. Locuiește acasă cu părinții lui, lângă Brașov. Nu are un job stabil, dar se descurcă. Îi place să se întâlnească cu bărbați mai în vârstă pe care îi cunoaște online, atunci când merge în vizită la sora lui în București.

Bineînțeles, iubitele lui nu știu despre această parte a sa. Îi place să petreacă timp în „ambele tabere”, la fel ca și câțiva dintre cei mai buni prieteni ai lui. Este puțin panicat la gândul că s-ar putea infecta cu HIV, dar nu s-a testat niciodată. Își întreabă întotdeauna partenerii despre statusul lor HIV și le dă voie doar să-i facă sex oral, în cazul în care sunt pozitivi. A văzut ceva online despre N=N, dar nu crede în asta - cum poți avea HIV, să ai nevoie de tratament și să nu poți transmite mai departe? Fiecare situație poate fi împărțită pe bucăți (vezi tabelul de mai jos), în funcție de indicatori de risc, factori de risc și vulnerabilitate la risc. Acesta este cel mai important aspect în lucrul cu Vlad sau Daniel. Cu alte cuvinte, felul în care persoana își trăiește identitatea sexuală, felul în care interacționează și negociază cu alții, și cum se confruntă cu comportamentul ilegal sunt mult mai importante decât faptul de a aparține unei anume populații, aflate într-o anume zonă. Această vulnerabilitate va ajuta la a defini modul în care informația despre factorii de risc este tratată în rând cu indicatorii de risc. Referitor la Vlad, acest lucru ar putea însemna, de exemplu, să ne uităm la felul în care el negociază sexul anal cu clienții lui, în contextul sexului în grup.

Indicatori de risc Factori de risc Vulnerabilitate la risc

Bisexual, gay, MSM

Parteneri multipli

HIV negativ/ pozitiv Sex anal

Sex oral

Sex vaginal

Prezervative

Ejaculare

Sânge

ITS Statut profesional/ social

Criminalizare

Discriminare

Analiză

Pentru Vlad, subiectele de explorat ar putea fi: Tipul de sex pe care Vlad realmente îl practică. Tipurile de droguri pe care le consumă, cum le consumă și în ce circumstanțe. Cunoștințele lui despre reducerea riscului (prezervative, lubrifiant, seringi, injectare, inhalare prin nas etc.), cum accesează și cum aruncă materialele. Infecțiile pentru care se testează și cum discută despre viața lui sexuală cu cadrele medicale și cum reacționează acestea.

Înțelegerea lui despre N=N. Cum știe că un partener este nedetectabil? Dificultățile pe care le-ar fi întâmpinat practicând sexul pentru bani. Cum a ajuns la concluzia că PrEP e o idee bună. Cunoștințele lui despre evaluarea preliminară și monitorizare și despre luarea medicamentului. Strategia lui în cazul în care/ atunci când PrEP nu mai e pe stoc. Reacția partenerilor săi când le povestește despre N=N. Părerile lui despre comunitate/ populație etc. Pentru Daniel, subiectele de explorat ar putea fi: Cât de des merge la București și cum reușește să se întâlnească cu partenerii. Tipul de sex pe care îl practică realmente cu bărbații pe care îi întâlnește (să fiți conștienți de sexul tranzacțional), și cu femeile. Cum negociază sexul cu partenerii lui. Unde și cum accesează și folosește materiale pentru prevenție. Suportul și informațiile pe care le primește din partea prietenilor lui bisexuali. Cunoștințele lui despre procesele evaluării HIV și suportul disponibil. Atitudinea lui generală cu privire la sănătate și sănătate sexuală, relația cu doctorul lui și cum are grijă de sănătatea lui sexuală (ITS). Care sunt sursele lui de informare și cum decide ce anume să creadă. etc. Exemple de ce putem valoriza cu Vlad: Cunoștințele, aplicarea și promovarea N=N Testarea lui regulată Identificarea că PrEP e o idee bună pentru el însuși Iar cu Daniel: Capacitatea de a compartimentaliza Faptul că discută cu partenerii lui Ușurința cu care vorbește desprea viața lui sexulă În ambele situații, promotorul de sănătate trebuie să rețină: Nevoia de a se concentra pe anumite puncte (persoana poate decide care), și nu de a încerca să rezolve totul dintr-o singură întâlnire. Faptul că trebuie să pună temelia pentru o viitoare întâlnire cu aceste persoane ca să discute din nou despre prevenție. Cum să fie explicit cu privire la respectul lor pentru persoană, la comportamentul și valorile sale. Să încurajeze și să rămână într-o postură colaborativă care să ajute persoana să identifice capacitățile și alegerile sale, în special când corectează informații. Să continue să ofere sau să caute informații bazate pe nevoile persoanei și pe nevoile pe care le-a exprimat. Prea multe informații pot fi descurajatoare.

Investigarea/ interogarea și goana după detalii deseori reflectă agenda promotorului de sănătate și nu a nevoilor persoanei, cum ar fi: De ce Vlad consumă droguri, motivele pentru care practică sexul tranzacțional; De ce iubitele lui Daniel nu îi cunosc identitatea sexuală. Putem adăuga un punct final acestei schițe a muncii de prevenție rezultată din studiile de caz. Munca cu Vlad și Daniel ar trebui privită prin prisma unui ciclu al schimbării (vezi mai jos), cum e descris de Prochaska and Di Clemente (1983). La fiecare punct există o deschidere pentru o intervenție din partea promotorilor de sănătate: conștientizarea sănătății sexuale în așa fel încât o persoană să fie interesată de subiect (pre-contemplare), ajutarea persoanei să se decidă care este cea mai bună variantă să acceseze PrEP (determinare), a fi prezent la primirea rezultatelor (acțiune). Acest ciclu evidențiază, de asemenea, două puncte importante care reflectă faptul că prevenția este un proces și că alte aspecte influente și determinante intră în joc, prin integrarea suportului și obstacolelor ca parte din peisaj. Acestea sunt noțiunile numite menținere și recurență (sau recidivă). Promotorii trebuie să fie prezenți ca să susțină oamenii în a-și menține strategiile de prevenție, de exemplu, să faciliteze accesul la și să elimine după utilizare seringile pentru persoanele care practică chemsex, sau să trimită un SMS ca să le amintească de o programare la testare. Promoterii trebuie, de asemenea, să fie prezenți când persoana nu a aplicat sau nu a putut aplica strategia pe care a ales-o. Ca parte din ciclu, această recurență nu este văzută ca un eșec, ci ca un pas normal de-a lungul drumului către sănătate.

pre- c ontemplare

c ontemplare

determinare

Modelul Beattie de promovare a sănătății (1991) oferă un punct final convenabil pentru această conversație despre prevenția pentru MSM (vezi mai jos). În urma a ceea ce a fost dezvoltat, promoterul de sănătate poate să-și plaseze poziția, munca și intervențiile la un nivel negociat și colaborativ, nu unul autoritar. Asta înseamnă că intervențiile lor vor fi caracterizate de respectul și munca cu persoanele în locurile în care se află, pe terenul lor, în același timp concentrându-se pe ce ar putea să îmbunătățească capacitatea oamenilor de a acționa. La nivel de colectiv sau populație, înseamnă să implicăm populația pe cât de mult posibil în procesul de decizie, să creăm spațiu pentru ei, reprezentând și apărând interesele lor, să dezvoltăm rețele de suport și reziliență. Din această experiență, acțiunea de advocacy poate fi dezvoltată și direcționată către o acțiune legislativă (care decriminalizează comportamente) și către adoptarea recomandărilor, în așa fel încât să devină atente la nevoile MSM.

AUTORITAR

INDIVIDUAL PERSUASIUNE PENTRU

CONSILIERE DEZVOLTARE

COLECTIV

NEGOCIAT

Referințe și lecturi:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6262207/ https://www.unaids.org/sites/default/files/country/documents/ROU_narrative_report_2015. pdf https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/emis-2017-european-men-who-havesex-men-internet-survey https://remybonny.com/2018/12/01/hiv-romania-wad/ Green J & Tones K, 2010 2nd Ed, ‘Health Promotion: Planning and strategies’ Dahlgren G and Whitehead M 1991. ‘Policies and strategies to promote social equity in health’. Stockholm Green et al, 1997. ‘Education and lifestyle determinants of health and disease’, in Detels et al. Oxford textbook of Public health. Rogers EM, 1962 The diffusion of innovations Prochaska & DiClemente 1983 Transtheoretical model of change. Beattie A, 1991. ‘Knowledge & control in health promotion’ in Gabe J et al: The sociology of the health service. Young R, & Meyer I, 2005 The Trouble With “MSM” and “WSW”: Erasure of the Sexual-Minority Person in Public Health Discourse M-PACT, 2020: how to engage with the 2030 agenda on LGBTI issues. EMIS 2017: Technical report Peabody R 2019 Just under half of European Gay and bisexual men want PrEP, but only 3% have taken it. ECDC: HIV PrEP in the EU/EEA and UK: implementation, standards & monitoring Country case studies PrEP