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Periphere Arterielle Verschlusskrankheit
Beatrice AmannVesti
Ursachen von arteriellen Verschlüssen an den unteren Extremitäten
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7 Atherosklerose (>90% der Fälle) 7 Seltene Ursachen • Entzündliche Gefässerkrankungen (Morbus Bürger,
TakayasuArteriitis, Riesenzellarteriitis, Kollagenosen) • Embolische Verschlüsse (kardial, Aortenaneurysma,
Popliteaaneurysma) • PopliteaEntrapmentSyndrom • Zystische Adventitiadegeneration • Spasmen (Ergotaminintoxikation, Kokain) • Seltene andere Ursachen (Dissektion, iatrogen etc.)
Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
MyokardinfarktRisiko nach MI 5–7× InsultRisiko 3–4×
nach Insult 2–3× 9×
bei PAVK 4× 2–3×
Klinische Stadieneinteilung nach Fontaine
Stadium I keine Symptome Stadium II krampfartige Schmerzen bei Belastung (claudicatio intermittens), rasches Nachlassen der Schmerzen in Ruhe a = >200 m freie Gehstrecke b = <200 m freie Gehstrecke Stadium III Ruheschmerzen Stadium IV Gangrän
Klinische Untersuchung
Pulspalpation, Auskultation, Messung des Knöchelarteriendruckes, AnkleBrachialIndex(ABI)
ABI= Höchster Knöchel BD
Höchster Arm BD
Knöchelarteriendruck-Messung mit CW-Doppler zur Bestimmung des Ankle/Brachial Index (ABI)
ABI >1,3 = nicht komprimierbar (Mediasklerose) 0,9–1,3 = normal 0,9–0,7 = leichte PAVK 0,7–0,4 = mittelschwere PAVK <0,4 = schwere PAVK
Bildgebende Verfahren
7 Farbkodierte Duplexsonographie (siehe Abb. 1) 7 Angiographie 7 MRAngiographie
Abb. 1: Duplexsonographie einer >50%-igen Stenose der Arteria femoralis superficialis (AFS links 15 cm nach Abgang).
Therapie
7 ThrombozytenAggregationshemmer (Aspirin 100 mg/Tag;
Clopidogrel 75 mg/Tag) 7 Optimierung der vaskulären Risikofaktoren 7 Gehtraining (≥30 Minuten, ≥3× wöchentlich), idealerweise in einem GehtrainingProgramm 7 Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) +/− Stenting (siehe
Abb. 2) 7 Operative Verfahren: Endarterektomie, BypassOP 7 Postinterventionell: Nach Stentimplantation duale Thrombozytenaggregationshemmung für 4 Wochen. Nach drugeluting
Stent: 2–3 Monate
Abb. 2: PTA/Stenting eines Abgangsverschlusses der Arteria femoralis superficialis rechts
vor PTA nach PTA/Stent
Akute Extremitätenischämie
Ursachen
7 Embolie: kardial (siehe Kapitel «Transiente ischämische Attacke und Hirnschlag», Seite 109), Aneurysma, vorgeschaltete Stenose/Plaques). 7 Etwa 50% der embolischen Verschlüsse betreffen die unteren, rund 20% die oberen Extremitäten. 7 Akute Thrombose eines atherosklerotisch veränderten
Gefässes (Plaquesruptur): «acuteonchronic». 124
«5 P»: Akut aufgetretene heftigste Schmerzen (Pain), blasses (Pale), pulsloses (Pulseless), Bein mit fehlender bzw. deutlich verminderter Sensibilität (Paresthesia) und Motorik (Paralysis).
Diagnostik aktute Ischämie
Messung der distalen Arteriendrucke, farbkodierte Duplexsonographie, Angiographie.
Therapie aktute Ischämie
Eine akute Ischämie ist ein Notfall! Die Amputationsrate ist direkt proportional zum Intervall zwischen Beginn der Symptomatik und Therapie:
Amputationsrate bei akuter Extremitätenischämie
12 Std. 6%
innert 12–24 Std. nach 24 Std. 12% 20%
7 Prä-Hospitalisationsphase: Analgesie, LMWH oder Standardheparin in therapeutischer Dosierung 7 Notfallmässige Hospitalisation: Lumeneröffnung mittels PTA, ggf. mit lokaler Lysetherapie, perkutane Thrombenextraktionen, chirurgische Revaskularisation 7 Vor Amputation immer angiologisches Konsil! Bei fehlender
Möglichkeit einer Lumeneröffnung intensive konservative Therapie (ProstanoidInfusionen, LMWH, ASS, Antibiose) mit dem
Ziel der Demarkation (Verschiebung der Amputationsgrenze nach distal)
Die CLI ist die schwerste Form der PAVK und ist definiert als das Vorhandensein von vaskulären Ruheschmerzen (können beim Diabetiker fehlen) und/oder trophischen Läsionen/Gangrän bei einem Knöchelarteriendruck von 50 mmHg. Da für die Abheilung von trophischen Läsionen in der Regel ein Druck von 70 mmHg notwendig ist spricht man beim Vorliegen von Läsionen und einem Druck <70 mmHg bereits von einer CLI.
Definition und Klinik der Critical Limb Ischemia Dauer der Symptome > 2 Wochen Symptome Ruheschmerzen Fuss/Zehen, verstärkt beim Liegen, evtl. Aufstehen nachts nötig Läsionen Periungual, Zehen, Ferse, Knöchel, oft infiziert, positive «probe-to-bone» spricht für eine Oseomyelitis Knöchelarteriendruck < 50 mmHg oder < 70 mmHg bei Läsionen Zehenarteriendruck < 30 mmHg Transkutaner Sauerstoff- < 30 mmHg partialdruck (TcPO2)
Angiologische Probleme bei Diabetikern
(siehe auch Kapitel «Diabetes mellitus», Seite 33) 7 Arteriosklerotische Gefässerkrankungen sind die häufigsten
Todesursachen bei Diabetikern. 7 Verschlüsse der Beinarterien treten bei Diabetikern bis zu 6 Mal häufiger und im Durchschnitt 5–10 Jahre früher auf als bei
Nichtdiabetikern. 7 Typischerweise haben Diabetiker vor allem einen Befall der infrapoplitealen Arterien, der Arteria profunda femoris, ein wichtiges Gefäss für die Bildung von Kollateralkreisläufen und häufiger eine Mediakalzinose als Nichtdiabetiker (Abb. 3). 7 ABIMessungen sollten durchgeführt werden bei1: • Diabetikern über 50 Jahre. Bei normalem Befund Messung alle 5 Jahre • Diabetikern unter 50 Jahre mit zusätzlichen Risikofaktoren (Rauchen, Hypertonie, Hyperlipidämie, Dauer des Diabetes über 10 Jahre) • Symptomen einer PAVK 7 Ein ABI Wert über 1,3 spricht für das Vorliegen einer Mediasklerose und kann nicht verwertet werden. Da die akralen Arterien in der Regel ausgespart sind, kann der Zehenarteriendruck anstelle des Knöchelarteriendruckes zur Beurteilung der Durchblutung bestimmt werden.
1 American Diabetes Association: Diabetes Care 26:3333–3341, 2003
Syndrom mit trophischer Läsion (Ulkus, Fissur, Gangrän) an den Füssen als Spätkomplikation bei Diabetes bedingt durch diabetische Mikro und Makroangiopathie oder diabetische Neuropathie oder eine Kombination von beidem (Abb. 3).
Klassifikation nach Wagner Grad 0 Keine offenen Stellen Grad I Oberflächliches Ulkus GradII Tiefes Ulkus Grad III Abszess, Osteomyelitis Grad IV Gangrän (Vorfuss) Grad V Gangrän (ganzer Fuss)
Abbildung 3: Diabetischer Fuss mit Zehennekrosen, Malum perforans am lateralen Fussrand und prätibialem Ulcus
