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Antithrombotische Therapie bei akutem Koronarsyndrom
Oliver Gämperli, Ronald Binder und Thomas F. Lüscher
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Thrombozytenhemmer Wirkmechanismen
Fibrin
Clopidogrel Prasugrel Tocagrelor
Ca2+ ADP
ADP TXA2
Ca2+
AA
COX-1 TXA2 Fibrin
Tirofiban Abciximab Eptifibatid
GlykoproteinIIB/IIIA Aspirin
PAR-1
Thrombin
Abbildung 1: Mechanismen der Thrombozytenaktivierung. ADP = Adenosindiphosphat; COX-1 = Cyclooxygenase-1; PAR-1 = Protease-aktivierter Rezeptor-1; TXA2 = Thomboxan A2
7 Aspirin (Acetylsalicylsäure; ASS) hemmt die Cyclooxygenase1 (Cox1) und verhindert damit die Thromboxanbildung (TXA2). 7 Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor blockieren die purinergen
P2Y12Rezeptoren und damit die Wirkung von ADP. Clopidogrel muss in der Leber erst metabolisiert werden und hat damit viele
Interaktionen und Resistenzen, während dies für Prasugrel weniger und Ticagrelor nicht der Fall ist. 7 Die GlykoproteinHemmer (Tirofiban, Abciximab, Eptifibatid) hemmen die GpIIb/IIIa Rezeptoren. 7 Thrombin aktiviert die PAR1 (ProteaseActivated Receptor 1); ein spezifischer Rezeptorantagonist (Vorapaxar) wurde nicht für die praktische Verwendung beim ACS zugelassen.
Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel Acetylsalicylsäure
Handelsname Efient® Brilique® Plavix® , Clopidogrel u.a. Aspirin®
Indikation PCI bei ACS, ACS Elektive PCI ACS; Sekundär(speziell bei (±PCI) Bei ACS nur bei prophylaxe bei Diabetikern, Kontraindikation / KHK; STEMI, St.n. Unverträglichkeit PrimärprophyStentthrombose) von Prasugrel und laxe in RisikoTicagrelor situationen Ladedosis 60 mg 180 mg 600 mg 300 mg po mind. 2 Std. vor PCI oder 250 mg i.v.
60 mg (bei Switch von Clopidogrel) 180 mg (bei Switch von Clopidogrel) 250 mg i.v. direkt im HK Labor Keine zusätzliche Ladedosis, falls mit ASS ≥100 mg vorbehandelt
Erhaltungsdosis 10 mg, 1×/Tag bei Körpergewicht <60 kg oder Alter >75 Jahre, 5 mg
Kontraindikationen (u.a.) St.n. cerebrovaskulärem Insult, Leberfunktionsstörung CHILD C Alter >75, Gewicht <60 kg Gleichzeitige Gabe von starken CYP 3A4 Inhibitoren
90 mg, 2×/d Langzeittherapie: 60mg 2x/d 75 mg 1×/Tag 100 mg, 1×/Tag
Behandlungsdauer Duale Plättchenhemmung Einfache Ballondilatation und/oder unbeschichteter Stent: Minimum 30 Tage Lebenslang
Drug-eluting Stent: 6–12 Monate (bei sehr hohem Blutungsrisiko Verkürzung auf 3 Monate möglich). Bei sehr später (>1 Jahr) Stentthrombose oder bei Hochrisikopatienten: unbeschränkt Nach Myokardinfarkt: 1 Jahr (unabhängig von Behandlungsart des Infarkts!), bei hohem thrombotischem Risiko und geringem Blutungsrisiko auch länger (z.B. zusätzlich weitere 18 Monate mit Prasugrel oder Clopidogrel, oder weitere 36 Monate mit Ticagrelor 2×60mg). 86
Dauer der dualen antithrombotischen Therapie (DAPT)
Die DAPT reduziert ischämische Ereignisse, erhöht aber das Blutungsrisiko. Daher muss bei der Festlegung der DAPT Dauer beides, sowie der klinische Kontext Berücksichtigung finden:
Ischämische Risiko
Niedrig Moderat Hoch
Blutungsrisiko Niedrig
Moderat
Hoch 6 Monate 12 Monate ≥30 Monate
3–6 Monate 6–12 Monate 12 Monate
≤3 Monate 3–6 Monate 6–12 Monate
7 PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit und geringem Blutungsrisiko: 6 Monate 7 PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit und hohem Blutungsrisiko: 3 Monate 7 PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit und DAPT Score > 2: 36 Monate 7 PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit und Indikation für Antikoagulation (Vorhofflimmern): P2Y12Inhibitor Monotherapie für 1–6 Monate, Aspirin für 12 Monate und NOAC (NOvel AntiCoagulants; siehe Kapitel «Antikoagulation bei Vorhofflimmern»,
Seite 166) in reduzierter Dosis (z.B. 15 mg Rivaroxaban); nach 12 Monaten NOAC Monotherapie in normaler Dosis 7 Akutes Koronarsyndrom (DAPT Score <2): 12 Monate 7 Akutes Koronarsyndrom mit hohem ischämischen Risiko (DAPT
Score >2): 36 Monate (ggf. mit Ticagrelor 2×60 mg/d)
DAPT Score zur prolongierten DAPT Therapie 12 Monate nach PCI oder ACS (JAMA 2016;315:1735; siehe Kapitel «Krankheitsschweregrade und Klassifikationen», Seite 258): Alter >75 Jahre −2 St.n. Infarkt oder PCI 1 65–75 Jahre −1 Paclitaxeleluting Stent 1 < 65 Jahre 0 Stentdurchmesser <3mm 1 Rauchen 1 Herzinsuffizienz/LVEF <30% 2 Diabetes mellitus 1 Venengraft Stent 2 Myokardinfarkt 1
Heparin Unfraktioniertes Heparin (UFH) Dosierung mit GP IIb/IIIa 50–60U/kg mit ACT Ziel 200–250s
ohne GP IIb / IIIa 70–100U/kg mit ACT Ziel 250–350s XaHemmer Enoxaparin (Clexane®) Fondaparinux (Arixtra®)
NSTEMI: 1 mg/kg 12-stündlich s.c. (maximal 100 mg für die ersten beiden Dosen) STEMI: 0,5 mg/kg i. v. 2.5 mg SC,
letzte s.c. Dosis <8 Std. keine zusätzliche Dosis i. v. Bei PCI: zusätzlich UFH 85U/kg i.v. vor Intervention
letzte SC Dosis 8–12 Std. 0,3 mg/kg i.v. (mit und ohne GP IIb/IIIa)
Dosierung bei Niereninsuffizienz Keine Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz letzte s.c. Dosis >12 Std. 0,5 mg/kg i.v. (siehe oben) oder UFH
Bei Kreatinin-Clearance <30 ml/Min: 1 mg/kg 1× täglich s.c. (maximal 100 mg für die ersten beiden Dosen) oder UFH
Bemerkungen Bei Vorbehandlung mit UFH erfolgt die Gabe einer reduzierten UFH Dosis nach Resultat der «Activated Clotting Time» (ACT). Nicht bei STEMI mit Akut-PCI
Direkte Thrombinhemmer Gp IIb/IIIa Antagonisten Bilvalirudin Tirofiban Abciximab (Angiox®) (Aggrastat®) (Reopro®) 0,75 mg/kg Bolus, 1,75 mg/kg/Std. Infusion während PCI (evtl. bis 4 Std. nach PCI) 25 µg/kg i. v. über 3 min., anschliessend 0,15 µg/kg/ min. für 18 Std. 0,25 µg/kg Bolus, anschliessend 0,125 µg/kg/min. (max. 10 µg/min.) für 12 Std. Eptifibatid (Integrilin®) 1×180 µg/kg i. v. Bolus anschliessend 2 µg/kg/min. für 18 Std.
ACT Kontrolle nach 5 Minuten; falls ACT <225 Sekunden: 2. Bolus (0,3 mg/kg)
Bei Upstream Therapie mit UFH: Stop der UFH Infusion mindestens 30 Min. vor Beginn mit Bivalirudin (ACT <180 Sekunden) Bei Upstream Therapie mit LMWH: letzte LMWH Injektion muss mindestens 8 Std. zurück liegen GFR 30–59 ml/Min: 0,75 mg/kg Bolus, 1.4 mg/kg/Std. Infusion während PCI Kontraindiziert bei GFR <20 ml/Min. Dosishalbierung bei GFR <30 ml/min.
Antithrombotikum der Wahl bei Anamnese eines HIT-2 Keine Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz Kontraindiziert bei GFR <30 ml/min.
