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Quaderni acp www.quaderniacp.it bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della

A ssociazione www.acp.it

C ulturale

P ediatri ISSN 2039-1374

I bambini e il cinema

gennaio-febbraio 2013 vol 20 n°1 Poste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 2, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89

La Rivista è indicizzata in SciVerse Scopus


Quaderni acp Website: www.quaderniacp.it January-February 2013; 20(1)

Q uaderni

bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della

Associazione Direttore

Distance learning and Quaderni acp: reason of a choice Michele Gangemi Adolescence at the center of health and development policies? Giancarlo Biasini 1 Editorial

3 Formation at a distance

Chronic inflammatory bowel diseases Enrico Valletta, Martina Fornaro 16 Public health

From childhood to adolescence Franco Mazzini, Debora Senni 21 Mental health

Professor Panizon and neuroscience Angelo Spataro 23 Health care system

Single or in association for the future? Giancarlo Biasini 24 Info

26 A close up on progress

Relation between rapid palatal expansion and breathing Luca Lombardo 29 Appraisals

When doing a lot is too much, doing less is better Enrico Valletta, Giovanna La Fauci 34 Vaccinacipì

The multicomponent meningococcal serogroup B (4CMenB) vaccine. Immunogenicity and tolerability Franco Giovanetti 36 Farmacipì

Reducing the “spread” in drug prescription to guarantee the viability of National Health Service Antonio Clavenna 37 Informing parents

Language development Antonella Brunelli, Stefania Manetti, Costantino Panza 38 Book

40 Movies 41 Offside

Semmelweis and the origin of puerperal infection Costantino Panza 44 Born to read

“Let’s Read” Stafania Manetti

46 The world of postgraduate

Tanzania: two paediatricians in training at the “Msange Health Center” Camilla Turco, Federica Pollini 48 Letters

acp

Michele Gangemi Direttore responsabile

Franco Dessì

Direttore editoriale ACP

Giancarlo Biasini

Comitato editoriale

Antonella Brunelli Sergio Conti Nibali Luciano de Seta Stefania Manetti Costantino Panza Laura Reali Paolo Siani Maria Francesca Siracusano Enrico Valletta Federica Zanetto Collaboratori

Francesco Ciotti Giuseppe Cirillo Antonio Clavenna Carlo Corchia Franco Giovanetti Italo Spada Maria Luisa Tortorella Organizzazione

Giovanna Benzi

Progetto grafico

Ignazio Bellomo

Programmazione Web

Gianni Piras

Culturale

Pediatri

Indirizzi Amministrazione Associazione Culturale Pediatri

via Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR) Tel. / Fax 078 357401

Direttore Michele Gangemi

via Ederle 36, 37126 Verona

e-mail: migangem@tin.it Ufficio soci

via Nulvi 27, 07100 Sassari Cell. 392 3838502, Fax 079 3027041

e-mail: ufficiosoci@acp.it Stampa Stilgraf

viale Angeloni 407, 47521 Cesena Tel. 0547 610201, fax 0547 367147

e-mail: info@stilgrafcesena.com Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita on-line della letteratura medica ed è pubblicata per intero al sito web: www.quaderniacp.it Redazione: redazione@quaderniacp.it PUBBLICAZIONE ISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALE DELLA STAMPA N° 8949 © ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRI ACP EDIZIONI NO PROFIT

LA COPERTINA Nuovo cinema paradiso (1998) di Giuseppe Tornatore. Il bambino è Salvatore Cascio NORME EDITORIALI. Gli Autori sono pregati di attenersi a queste norme generali che riguardano la confezione del loro contributo su Quaderni acp. Ad articolo pubblicato si accorgeranno che il percorso editoriale dell’articolo lo ha sensibilmente migliorato. Preghiamo pertanto di non fare una lettura superficiale di queste norme. Testi. I testi devono pervenire alla redazione via e-mail (redazione@quaderniacp.it) composti in Times New Roman corpo 12 e con pagine numerate. Gli AA sono tenuti a dichiarare di non avere inviato il testo contemporaneamente ad altre riviste. La violazione della norma comporta il respingimento dell’articolo. Si prega di non usare carta intestata o riconoscibile per garantire la cecità dei revisori. Nel testo non vanno usate sottolineature; il grassetto va usato solo per i titoli. Il titolo deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione si riserva il diritto di modificare il titolo ed eventualmente il sottotitolo dell’articolo. Va indicato l’Istituto/Sede/Ente/Centro in cui lavorano gli Autori. Va segnalato l’indirizzo e-mail dell’Autore indicato per la corrispondenza. Gli articoli devono essere corredati da un riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 1000 battute spazi inclusi. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e in inglese. La traduzione in inglese di titolo, riassunto e parole chiave può essere fatta – se richiesta – dalla redazione. In ogni caso i testi inglesi vengono controllati da redattori madrelingua. Negli articoli di ricerca sia il testo che il riassunto vanno strutturati in Scopi, Metodi, Risultati, Conclusioni (Aims, Methods, Results, Conclusions). I casi clinici sono inseriti nella rubrica “Il caso che insegna”. L’articolo va strutturato in: La storia, Il percorso diagnostico, La diagnosi, Il decorso, Commento, Cosa abbiamo imparato (Si veda Quaderni acp 2009;16:67-69). Tabelle e figure vanno poste in fogli separati al di fuori del contesto dell’articolo. Vanno numerate, titolate e richiamate nel testo in parentesi tonde (figura 1, tabella 1) secondo l’ordine in cui vengono citate. Tabelle e figure seguono numerazioni separate. Scenari secondo Sakett, casi clinici, esperienze non possono di regola superare le 12.000 battute spazi inclusi, riassunti compresi, tabelle e figure escluse. Casi particolari vanno discussi con la redazione. Per gli altri contributi non possono essere superate le 18.000 battute spazi inclusi, compresi abstract e bibliografia, salvo accordi con la redazione. Le lettere non devono superare le 2500 battute spazi inclusi; qualora siano di dimensioni superiori, possono essere ridotte dalla redazione. Chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo. Bibliografia. Si pregano gli AA di essere attenti alle citazioni. In linea di massima, e salvo casi speciali, le voci bibliografiche citate non possono superare il numero di 12. Il modello della rivista è il Vancouver style. Le voci vanno elencate in ordine di citazione, tutte in caratteri tondi e con i titoli conformi alle norme pubblicate nell’Index Medicus (Cognomi; Iniziali nomi con virgola; Titolo; Rivista; Anno; Volume: Pagine). Per la punteggiatura si veda sotto l’esempio: 1) Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al preceduta da una virgola. Le eventuali note vanno numerate a parte e indicate nel testo (nota 1). Per i testi, o comunque per i libri, vanno citati l’Autore o gli Autori secondo la indicazione di cui sopra, il titolo, la città dell’editore seguita dai due punti, l’editore, l’anno di edizione. La pagina può essere citata a giudizio del citante. Si veda l’esempio: 2) Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed., 1998. Qualora si voglia citare un singolo capitolo del testo lo si citerà con il nome dell’Autore del capitolo inserito nella citazione del testo. Si veda sotto. 3) Tsitoura C. Child abuse and neglect. In Lingstrom B, Spencer N. Social Pediatrics. Oxford University Press, 2005. Il numero d’ordine della citazione bibliografica va inserito tra parentesi quadre nel testo. Per esempio nel caso delle tre voci sopraindicate [1-2-3]. Le citazioni vanno contenute il più possibile per non appesantire il testo e devono essere pertinenti e aggiornate agli ultimi anni. Della letteratura grigia (di cui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, la sede, chi ha editato l’articolo e l’anno di edizione. Per la sicurezza del ricevimento, salvo altre indicazioni, gli articoli vanno inviati esclusivamente a redazione@quaderniacp.it e non a singoli membri della redazione. Percorso di valutazione. I lavori pervenuti vengono sottoposti alla valutazione della redazione e/o a revisori esterni che operano seguendo un format consolidato e validato. I revisori sono ciechi rispetto agli Autori degli articoli. Gli AA sono ciechi rispetto ai revisori. Per mantenere la cecità quando un articolo provenga da un componente della redazione il direttore, o un redattore da lui designato, provvede a trasferirlo a referee esterni mantenendo la cecità oltre che per l’Autore anche per l’intera redazione. La redazione trasmetterà agli AA il parere dei revisori. In caso di non accettazione del parere dei revisori gli Autori possono controdedurre. È obbligatorio dichiarare l’esistenza o meno di un conflitto d’interesse. Ci sono varie forme di conflitti, i più comuni si manifestano quando un Autore o un suo familiare hanno rapporti finanziari o di altro genere che potrebbero influenzare la scrittura dell’articolo. La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione (e, in caso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cognizione di causa quanto contenuto nell’articolo. Nel caso gli Autori dichiarino l’assenza di un conflitto di interesse la formula adottata è “Non conflitti di interesse da parte degli Autori”. Varie. Per articoli e contributi, anche se richiesti dalla redazione, non sono previsti compensi. Non si forniscono estratti, né copie. La rivista è online e gli articoli possono essere derivati e stampati da questa versione in formato pdf. Si ricorda agli AA che in una rivista che si occupa di bambini non vengono accettati termini come “soggetti”, “minori”, ”individui”, ma sono preferiti bambini, ragazzi o persone.


Quaderni acp 2013; 20(1): 1

La FAD di Quaderni acp: il perché di una scelta Michele Gangemi Direttore di Quaderni acp

Con questo primo numero del 2013 parte la formazione a distanza (FAD) erogata dalla nostra rivista e resa possibile grazie al lavoro collegiale di tutta la redazione unitamente all’ampia adesione dei lettori che ringraziamo, nella speranza di non deluderli. Ricordiamo ai lettori e ai soci ACP che sarà possibile l’iscrizione anche a percorso formativo già avviato, con il recupero delle tappe precedenti. Perché la scelta di un programma formativo che prevede l’uso di metodologie FAD? Aggiornamento e formazione professionale continua da sempre sono tra le priorità di intervento dell’ACP, con un’attenzione costante a definizione degli obiettivi, a qualità della progettazione didattica e dei contenuti formativi, a strategie e metodologie innovative. Tutto questo a fronte di un’offerta formativa accreditata ECM, tuttora spesso di medio-basso impatto e priva di sufficienti garanzie di mobilizzazione di conoscenze e crescita culturale e professionale. Crediamo dunque che l’ampia risposta in termini di adesioni al percorso FAD di Quaderni acp vada oltre la necessità di acquisizione di crediti ECM, peraltro di qualità, e sia invece e soprattutto espressione della condivisione di un progetto accurato, privo di sponsorizzazioni e in linea con l’obiettivo di creare il professionista riflessivo secondo Schon (“Cambiare non per caso”, Editoriale, Quaderni acp 2012;19:2). Preziose indicazioni in tal senso sono presenti nel testo di Alfredo Pisacane e Isabella Continisio (Come fare educazione continua in medicina, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007), punto di partenza imprescindibile per tutti noi professionisti della salute. Alla FAD di qualità, che possiede tutte le caratteristiche perché possa durare nel tempo e costituire una parte importante dell’offerta nell’ambito della formazione permanente, si affiancheranno in ACP le altre proposte formative sia di tipo residenziale (congressi, corsi di formazione dei formatori per la Newsletter e Nati per Leggere), sia di tipo blended (in parte residenziale e in parte on line). Va ricor-

data e sottolineata anche l’esperienza del primo trial nazionale in doppio cieco condotto in pediatria di famiglia (ENBe), quale occasione di aggiornamento attivo ed esempio di modalità privilegiata per l’acquisizione di crediti ECM: una strada ancora poco battuta, in cui ricerca e formazione sono inscindibili. Pochissima attenzione viene ancora posta anche alla ricerca sulla formazione, come testimonia l’esiguo numero di riviste che si occupano di medical education, così come alla sua valutazione. Inserita nello scenario descritto, la FAD di Quaderni acp del 2013 ha i seguenti punti di forza: – scelta degli argomenti in base ai bisogni formativi del target individuato (Pediatria e medici di Medicina Generale nel territorio, Pediatria ospedaliera non superspecialistica): otiti, polmoniti, infezioni delle vie urinarie, unitamente alle faringotonsilliti, rappresentano gli ambiti principali di iperprescrizione di antibiotici nel bambino. Il problema dell’appropriatezza prescrittiva in Pediatria e delle resistenze agli antibiotici non può prescindere dall’ottica di sistema e di integrazione ospedale-territorio; – pubblicazione di dossier monotematici (malattie infiammatorie croniche intestinali, otiti, broncopolmoniti, piastrinopenie, infezione delle vie urinarie e ipotiroidismo subclinico) scritti da Autori competenti e individuati non solo in ambito ACP, con revisione di contenuti e aspetti didattici da parte della redazione di Quaderni acp; – valutazione dell’apprendimento condotta attraverso casi clinici orientati al problem solving e non risposte mnemoniche a questionari, in linea con l’intento di lavorare sulla riflessività del professionista; – assenza di sponsor resa possibile grazie alla quota di iscrizione dei partecipanti (peraltro molto contenuta per i soci ACP) e al lavoro gratuito degli Autori e di tutta la redazione, che ringraziamo

anche a nome dei lettori. Anche questo ci differenzia dalle numerose iniziative promosse dall’industria e offerte gratuitamente (?) ai pediatri. Riteniamo dunque che ACP e Quaderni acp abbiano operato una scelta innovativa nell’interesse dei soci e dei lettori, senza tralasciare la dovuta attenzione alla qualità della formazione. Auspichiamo anche che tale iniziativa possa ulteriormente richiamare l’attenzione degli esterni rispetto a un modo nuovo di essere pediatri e rispetto a una riflessione critica sui propri processi di apprendimento. Chiediamo al lettore di soffermarsi anche sull’importanza di riequilibrare nella rivista la parte politico-culturale, già molto ricca, con la parte clinica e didattica, rappresentata in precedenza da “ausili didattici” e ora bisognosa di un rinforzo. Chi non ricorda tra i soci storici i mitici “betamax” in allegato alla rivista? Il richiamo alla storia ci permette di sottolineare che anche questo è un modo per festeggiare, nel 2013, i venti anni di Quaderni acp che ci ha accompagnato nella nostra crescita professionale e umana. Il potenziamento della parte clinica potrà essere apprezzato anche dal lettore che non ritenesse utile l’iscrizione al percorso FAD, ma che potrà comunque leggere i contributi relativi agli argomenti prescelti. Questo progetto di formazione a distanza è stato reso possibile anche grazie all’accordo con un provider ECM (Accademia Nazionale di Medicina) che vanta una notevole esperienza nel campo della FAD e si avvale dell’utilizzo della piattaforma Moodle, dove gli iscritti troveranno i casi clinici con le relative domande per la valutazione e un questionario per il gradimento. Vi rimandiamo all’apposito box a pagina 20 con le istruzioni dettagliate per usufruire della FAD, certi che troverete di facile approccio anche la parte on line. Buona lettura e buon lavoro, in attesa dei vostri commenti che ci aiuteranno a migliorare eventuali inconvenienti. u

Per corrispondenza:

Michele Gangemi e-mail: migangem@tin.it

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Quaderni acp 2013; 20(1): 2

L’adolescenza è al centro delle politiche di salute e sviluppo? Giancarlo Biasini Direttore editoriale

L’editoriale di The lancet di qualche mese fa (2012;379:1561), in un numero dedicato in buona parte all’adolescenza, scrive che ai problemi di questi ragazzi si dedica, in realtà, una riflessione assai modesta. I problemi di questa età sono racchiusi in una piccola nicchia, “sandwiched between pediatrician and adult physician”. La grande attenzione che c’è stata, negli ultimi due decenni, verso la salute fisica dei bambini e i relativi successi ottenuti nei Paesi sviluppati non solo per merito della medicina, ma anche per il miglioramento della nutrizione e per la generalizzazione della istruzione delle famiglie, non si sono estesi al decennio successivo, cioè quello dai 10 ai 19 anni. L’adolescenza ha così registrato un aumento di problemi di comportamento, violenza, uso di sostanze, obesità. Questo si ripercuoterà inevitabilmente sulla salute dell’adulto. La domanda su come affrontare tale problema vale per tutti i Paesi del mondo, ma soprattutto per i Paesi sviluppati che hanno in qualche misura affrontato con successo i problemi della salute fisica nell’infanzia. Le sedi di possibile intervento sui fattori di rischio che vengono concordemente individuate sono la famiglia, la scuola, i pari. Non dimenticando che spesso un solo fattore di rischio influenza più di un problema e questo rende più “economica” l’azione correttiva. Tipico è il programma di intervento Life Skill Training (The Journal of Primary Prevention 2004;25:211-32), la cui efficacia è stata provata con più RCT, programma rivolto negli USA a migliaia di ragazzi di diverse etnie alla fine della scuola elementare e teso a indurre stili di vita salutari. Esiste poi un buon numero di interventi più settoriali, anche questi testati per efficacia (Lancet 2012; 379:1653-64). Riguardano servizi educativi enhanced per bambini poveri, tesi a migliorare le loro abilità cognitive, il linguaggio, i legami familiari, le capacità genitoriali, la comunicazione genitori-figli e le relazioni affettive. Alcuni sono strettamente legati all’età adolescenziale, altri hanno inizio nelle età precedenti e sono rivolti a persone con particolare rischio di povertà o rischio sociale. I target riguar-

Per corrispondenza:

Giancarlo Biasini e-mail: giancarlo.biasini@fastwebnet.it

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dano l’abuso e la violenza intrafamiliare, l’alcol e altre sostanze, la depressione, i rapporti con la legge, le difficoltà e l’abbandono scolastico, i comportamenti sessuali a rischio, le gravidanze indesiderate. Le sedi di maggiore efficacia sono i gruppi sociali (specie i pari), la comunità, le scuole. La durata dell’effetto è misurata da 1 fino a 15 anni. Alcuni interventi sono stati valutati dallo State Institute for Public Policy (Washington): il beneficio per dollaro investito varia da 2,11 a 42,13 $. Un’analisi economica più dettagliata di alcuni programmi si trova in Fin da piccoli (2008:1:2), che si occupa da tempo di questo tipo di letteratura. Negli USA il 43% delle scuole implementa programmi efficaci e già questo è ritenuto un valore troppo basso, ma dal 1991 la prevalenza dei comportamenti a rischio degli adolescenti è diminuita (MMWR 2012;61:1-162). In Italia non si è mai fatto un calcolo di quanto costino, allo stato, alla comunità o ai privati, i programmi di prevenzione che si attuano nelle scuole senza che di questi si siano mai verificati o si verifichino l’efficacia né il training professionale di coloro che li attuano. Quanto alla sanità l’attenzione ai problemi degli adolescenti è del tutto trascurabile. Il secondo decennio della vita è percepito dai manager in sanità come il periodo di maggiore salute individuale per la scarsa frequenza dei ragazzi negli ambulatori e per il suo scarso peso assistenziale. Certo, se l’indicatore scelto è la mortalità 15-19 anni dei Paesi dell’Europa continentale (circa 53-100.000 per Italia, Francia, Gran Bretagna, Germania, Spagna), questa è nettamente inferiore a quella USA (95-100.000, nonostante il PIL di questi ultimi sia più alto). Gli interventi in campo educativo, psicologico e sociale sono scotomizzati, valutati con noia e comunque al di fuori delle competenze di chi si occupa di salute intesa come ciò che ha bisogno di trattamento medico. Gli interventi sono spesso valutati da professionisti senza training nella salute degli adolescenti e da valutatori della sanità spesso poco curiosi, poco attenti agli indicatori di salute fisica e di consumo di risorse, nonché

inadeguati a comprendere che comportamenti e condizioni apparentemente non legati alla salute (condizioni economiche, disuguaglianze, armonia familiare e scolastica, vita sessuale, autonomia, capacità decisionali) influiscono negativamente o positivamente su questa. La riflessione sui periodi sensibili dello sviluppo e sulla maturazione del cervello (early child development) si è fermata ai primi anni di vita che sono certamente di grande importanza, ma l’adolescenza è il secondo periodo sensibile in cui, in ogni giorno della vita del ragazzo, comportamenti familiari, vita con i pari, educazione, scuola possono modificare le traiettorie verso salute e benessere nella vita adulta. Questa situazione di indifferenza è favorita da un’opinione pubblica con alte aspettative sulla salute fisica, ma non informata sulla esistenza di strategie efficaci nel campo della salute globale degli adolescenti. Perché ciò accada, oggi nel nostro Paese, più abituato alla ricerca delle colpe che delle cause, sarebbe interessante discutere. Anche perché la percezione delle necessità di questi interventi è condizione per il successo, e perché la collaborazione della comunità è essenziale per la valutazione dell’effetto ottenuto, e perché, infine, la comprensione delle modalità con le quali l’effetto si manifesta può portare a un trascinamento dell’azione anche a programma concluso. La salute è il risultato dell’interazione fra fattori di sviluppo prenatale e della prima fanciullezza, influenze biologiche, culturali ed esperienze sociali che accompagnano la pubertà. E allora non ci si può aspettare un cittadino sano senza che l’attenzione, che nei Paesi sviluppati è stata rivolta all’infanzia, continui nell’adolescenza. Si calcola che il 70% delle morti premature degli adulti, con i conseguenti danni economici e sociali (ed etici) per gli Stati, rifletta comportamenti iniziati o rinforzati durante l’adolescenza. Su questi argomenti abbiamo visto l’accoglienza riservata a certi recenti propositi del Ministro della Salute in merito a temi sui quali questa rivista si è, solitariamente, intrattenuta anni fa (Quaderni acp 2008;15:193). u


Quaderni acp 2013; 20(1): 3-15

Malattie infiammatorie croniche intestinali Enrico Valletta, Martina Fornaro UO di Pediatria, Ospedale “G.B. Morgagni - L. Pierantoni”, AUSL di Forlì

Definizione

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) sono patologie multifattoriali complesse, che si sviluppano in soggetti geneticamente predisposti, e sono caratterizzate dalla natura infiammatoria cronica del processo patologico e dalla recidivanza dei sintomi. Lo spettro delle MICI comprende la malattia di Crohn (MC), la colite ulcerosa (CU) e la colite indeterminata (CI).

Epidemiologia

I dati sull’incidenza delle MICI provengono prevalentemente da casistiche del Nord America e del Nord Europa e risentono di alcune difformità nei limiti di età considerati e nei criteri diagnostici adottati. Almeno un quarto (ma in alcune casistiche anche il 40-50%) di tutti i casi di MICI esordisce nel bambino e nell’adolescente. L’incidenza della MC mostra un incremento temporale e attualmente si attesta su 4-4,5/100.000 casi/anno, mentre l’incidenza della CU si mantiene stabile su 2,1-2,2/100.000 casi/anno. In Italia le nuove diagnosi di CU (52%) superano quelle di MC (40%). Esistono differenze etniche, genetiche e geografiche nell’epidemiologia delle MICI. L’incidenza sembra aumentare nei Paesi in via d’industrializzazione e questo suggerisce che i fattori ambientali siano cruciali nel determinare lo sviluppo della malattia. La distribuzione delle MICI per età ha un andamento bimodale con un picco nella seconda-terza decade e uno nella quintasesta decade di vita. Nel bambino circa il 6% di tutte le MICI esordisce prima dei due anni di vita e, mentre la MC mostra un importante aumento della frequenza dai 6 ai 12 anni, la CU e la CI restano costanti dopo i 3 anni di età. Dati italiani dicono che il 57% delle diagnosi di MICI avviene tra i 6 e i 12 anni, il 20% ha i primi sintomi prima dei 6 anni di età e nel 2% dei casi la diagnosi è effettuata prima dei 2 anni di vita. L’età media di presentazione per la CU è 7,5 anni, per la CI 9,5 anni, sensibilmente inferiore rispetto a quella della MC (12,4 anni).

Non sempre la diagnosi è tempestiva: il ritardo diagnostico è di circa 6 mesi per la CU, di 10 mesi per la MC e di 9 mesi per la CI. L’intervallo di tempo tra l’esordio dei sintomi e la corretta diagnosi di MC è maggiore se la malattia interessa l’intestino prossimale e se, tra i sintomi di esordio, manca la diarrea. Contrariamente alla MC, prevalente nel sesso maschile, la CU interessa maschi e femmine con la stessa frequenza. La CI rappresenta circa il 10% di tutte le diagnosi di MICI e non è rara la sua presentazione prima dei 5 anni di età.

Patogenesi

Alla patogenesi delle MICI contribuiscono, in misura variabile e nota solo in piccola parte, elementi di predisposizione genetica e di disregolazione del sistema immunitario in associazione con stimoli antigenici che agirebbero a livello gastrointestinale inducendo lo sviluppo dell’infiammazione cronica.

Il substrato genetico e la familiarità

Una storia familiare di MICI rappresenta il singolo fattore di rischio più rilevante. Un familiare affetto da MICI è presente nel 26-42% dei pazienti e fino al 15% dei pazienti con CU ha un parente di primo grado affetto dalla stessa malattia. Il rischio, per un parente di primo grado di un paziente con CU, è di sviluppare, 6-16 volte, una CU e 2-3 volte una MC. Se il probando ha una MC, il rischio per i familiari è di 3-6 volte per la CU e di 5-35 volte per la MC. Tra i gemelli c’è una concordanza per la CU del 6-19% se monozigoti e dello 0-5% se dizigoti. È una concordanza non fortissima che suggerisce la concomitante azione di fattori ambientali. Sono noti nove loci genetici (IBD 1-9) di interesse. Il gene NOD2/CARD15, localizzato sul cromosoma 16q nel locus IBD1, ha mostrato una forte associazione con la MC. Le mutazioni NOD2 ridurrebbero la degradazione dei batteri intestinali, portando a un accumulo di antigeni batterici predi-

sponente all’attivazione dei linfociti T. Circa il 40% dei pazienti con MC (e solo il 20% dei controlli sani) presenta una mutazione di NOD2 e alcune varianti alleliche possono influenzare il fenotipo della malattia. Alcuni loci genetici avrebbero un ruolo specifico nella CU: IBD2 (cromosoma 12q), IBD3 (cromosoma 6p), IBD5 (cromosoma 5) e IBD9 (cromosoma 3). Esistono forti evidenze di un ruolo rilevante del sistema HLA (parte dell’IBD3 sul cromosoma 6p) nel determinare la suscettibilità alla CU più ancora che alla MC: in particolare HLA-DR2, HLA DRB1*1502, DRB*0103 e DRB*12, con una peculiare associazione dell’HLA-DRB1*0103 con le forme più gravi di CU e di MC a interessamento colico (associazione di potenziale interesse nel bambino dove prevalgono le forme pancoliche). Inoltre esiste un’associazione tra il locus IBD3 e lo sviluppo di manifestazioni extraintestinali come l’uveite e l’artrite. A oggi, sono stati individuati 71 loci di suscettibilità per la MC, e 47 per la CU, 20 dei quali sono condivisi tra le due malattie.

I fattori ambientali hanno un ruolo?

È verosimile che alla base delle MICI vi siano uno o più fattori ambientali in grado di rompere l’equilibrio tra sistema immune mucosale e flora batterica intestinale in soggetti geneticamente predisposti. I possibili fattori protettivi o predisponenti possono agire precocemente nell’infanzia: tra i primi si segnalano l’allattamento al seno (se prolungato oltre i 3 mesi) e l’appendicectomia precoce, tra i secondi le infezioni ricorrenti e l’uso dei farmaci antinfiammatori nonsteroidei. In particolare, le infezioni da salmonelle, shigelle e Campylobacter raddoppierebbero il rischio di CU. Non ci sono evidenze certe sul ruolo dello stress psicologico nello scatenare o riacutizzare una CU. Il fumo di sigaretta, mentre rappresenta un chiaro fattore di rischio per la MC, è invece fattore pro-

Per corrispondenza:

Enrico Valletta e-mail: e.valletta@ausl.fo.it

a distanza 3


formazione a distanza

tettivo nei confronti della CU. Per molti di questi possibili determinanti, le evidenze di letteratura sono ancora contrastanti e non conclusive.

Sistema immunitario e infiammazione

Oltre ai sistemi di difesa passivi (film mucoso e integrità delle giunzioni serrate dell’epitelio), gli elementi dell’immunità innata possono modulare la risposta ad antigeni luminali batterici inducendo o rafforzando la risposta infiammatoria a livello della mucosa. Il pattern prevalente di risposta immune nella MC è di tipo Th1 con produzione di TNF-alfa, mentre nella CU è di tipo Th2 con elevati livelli di citochine IL-5 e IL-13. Una volta che il processo infiammatorio si è attivato, questo viene poi sostenuto da una molteplicità di mediatori non specifici (leucotrieni, eicosanoidi, radicali liberi, IL-1, TNF-alfa) che amplificano ulteriormente l’effetto lesivo sulla mucosa e l’attivazione del sistema immune.

La malattia di Crohn Quando, dove e come si manifesta la MC

La MC è un processo infiammatorio cronico transmurale, che interessa l’intero sistema gastrointestinale, dalla bocca all’ano, con una distribuzione caratteristicamente segmentale. La malattia limitata all’intestino tenue si riscontra nel 38% dei casi, combinata con la localizzazione colica in un altro 38%, mentre la forma isolata colica si ha solo nel 20% dei casi. Va segnalata l’elevata frequenza (30-80%) delle localizzazioni prossimali (alte vie digestive) della malattia. La recente riclassificazione delle MICI pediatriche (Parigi, 2009) ha posto una maggiore attenzione proprio al criterio di localizzazione della MC con particolare riguardo alle forme a interessamento prossimale all’ileo (tabella 1). La colite isolata è più frequente nelle diagnosi precoci mentre, dopo i 9 anni di età, prevale la localizzazione ileale. Spesso, le MICI a esordio precoce (0-2 anni) riguardano pazienti con un familiare affetto lui stesso da MICI (44% nel gruppo 0-2 anni, vs 19% nel gruppo 3-16 anni) e in questi pazienti l’evoluzione è più impegnativa con un’elevata resistenza alle terapie immunosoppressive. La classificazione di Parigi stratifica i pazienti in relazione all’età di esordio, alla localizzazione della 4

Quaderni acp 2013; 20(1)

TABELLA 1: CLASSIFICAZIONI DI MONTREAL E PARIGI PER MALATTIA DI CROHN E COLITE ULCEROSA Montreal (2005)

Parigi (2009)

Malattia di Crohn Età alla diagnosi

A1: <17 anni A2: 17-40 anni A3: >40 anni

A1a: 0-<10 anni A1b: 10-<17 anni A2: 17-40 anni A3: >40 anni

Localizzazione

L1: limitata all’ileo terminale ± cieco L2: colon L3: ileocolon L4: isolata delle alte vie digestive

L1: 1/3 ileo distale ± limitata malattia cecale L2: colon L3: ileocolon L4a: malattia delle alte vie digestive prossimale al Treitz L4b: malattia delle alte vie digestive distale al Treitz e prossimale al 1/3 distale dell’ileo

Caratteristiche

B1: non stenosante, non penetrante B2: stenosante B3: penetrante P: malattia perianale

B1: non stenosante, non penetrante B2: stenosante B3: penetrante B2B3: penetrante e stenosante, allo stesso tempo o in tempi diversi P: malattia perianale

Crescita

//

G0: nessun ritardo di crescita G1: ritardo di crescita

E1: proctite ulcerativa E2: colite ulcerosa sinistra (distale alla flessura splenica) E3: estesa (prossimale alla flessura splenica)

E1: proctite ulcerativa E2: colite ulcerosa sinistra (distale alla flessura splenica) E3: estesa (distale alla flessura epatica) E4: pancolite (prossimale alla flessura epatica)

Colite ulcerosa Estensione

Gravità

S0: remissione clinica S0: mai grave (mai PUCAI ≥ 65) S1: malattia lieve S1: sempre grave (PUCAI ≥ 65) S2: malattia mod. S3: malattia grave

malattia, all’evoluzione clinica e all’impatto della MC sulla crescita del bambino. Il grado di attività della malattia all’esordio e nelle fasi successive di remissione e riacutizzazione viene valutato calcolando l’indice PCDAI (Pediatric Crohn Disease Activity Index) (tabella 2). Un PCDAI < 10 (range 0-100) distingue la remissione clinica dalla malattia attiva, mentre un punteggio > 30 identifica una MC moderata-severa. L’uso sistematico del PCDAI è importante nel guidare le scelte terapeutiche nelle diverse fasi della malattia.

Come appare la mucosa, dal punto di vista macroscopico…

Nella MC c’è un marcato assottigliamento della parete intestinale come risultato dell’infiammazione cronica, accompagnato da restringimenti del lume.

Inizialmente le lesioni hanno l’aspetto di ulcere aftoidi, localizzate tipicamente sulle placche di Peyer nell’ileo e sui follicoli linfoidi nel colon. Il processo infiammatorio interessa anche i linfonodi mesenterici e il mesentere. L’infiammazione transmurale della parete può causare l’adesione di più anse intestinali e la formazione di fistole con altre anse intestinali o con la vescica o la vagina. Il tratto fistoloso può talora terminare a fondo cieco formando un flemmone adiacente al lume intestinale. Come conseguenza dei processi riparativi delle lesioni si ha la formazione di tessuto fibroso che determina la stenosi del lume. Le perforazioni non sono frequenti perché la sierosite induce l’aderenza delle anse adiacenti, attraverso le quali si estende il processo di fissurazione. Le


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lesioni infiammatorie e le ulcerazioni sono caratteristicamente interrotte e punteggiate da aree di mucosa sana, determinando il caratteristico aspetto ad acciottolato. Gli pseudopolipi infiammatori sono meno frequenti nella MC rispetto alla CU. Alterazioni moderate e aspecifiche della mucosa nel tratto gastrointestinale alto sono presenti sia nella MC che nella CU, ma anche in questo tratto, la presenza di estese aree di infiammazione, di ulcere serpiginose e l’aspetto ad acciottolato sono tipici della MC.

… e microscopico

Le modificazioni della mucosa sono simili a quelle delle coliti ulcerative o infettive con aspetti di infiltrazione delle cripte da parte dei polimorfonucleati (criptiti o ascessi criptici) e conseguente distorsione dell’architettura delle cripte stesse. Peculiari della MC sono invece la fibrosi e la proliferazione degli istiociti nella sottomucosa, l’estensione del processo patologico a tutti gli strati della parete intestinale e i granulomi non caseosi.

I principali quadri clinici della MC

Rispetto all’esordio della CU, i sintomi della MC sono più variegati. Nell’80% dei casi la malattia esordisce con dolore addominale, diarrea, riduzione dell’appetito e perdita di peso (tabella 3). Il dolore addominale è il sintomo isolato più comune, spesso periombelicale ma anche in fossa iliaca destra o ai quadranti addominali inferiori. La diarrea può non essere presente, soprattutto quando la malattia è limitata al piccolo intestino, ma può diventare ematica se è coinvolto il colon discendente. Fistole perianali, ragadi, ascessi perianali ricorrenti possono essere segni isolati o associati ai sintomi gastrointestinali classici. L’arresto della crescita e un concomitante ritardo puberale possono precedere lo sviluppo di sintomi intestinali o dominare l’esordio della malattia. Un arresto della crescita è presente addirittura nel 40% dei pazienti con MICI e, alla diagnosi, oltre la metà dei pazienti con MC riporta una perdita di peso. L’elevata concentrazione di citochine proinfiammatorie contribuisce all’anoressia e determina una resistenza all’ormone della crescita inibendo la produzione dell’IGF-1.

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TABELLA

2: SCORE PER LA MALATTIA DI CROHN (PCDAI)

Anamnesi (ultima settimana)

Punteggio

Dolore addominale Assente Lieve, breve, non interferisce con l’attività Moderato/grave: di lunga durata, notturno

0 5 10

Scariche/die 0-1 liquide, non sangue < 2 semi-formate con poco sangue o 2-5 liquide ≥ 6 liquide, con sangue o diarrea notturna

0 5 10

Valutazione globale (ultima settimana) Bene, nessuna limitazione delle attività Occasionale, limitazione delle attività Scadente, frequenti limitazioni delle attività

0 5 10

Obiettività Peso Aumentato o volontariamente stabile/ridotto Riduzione < 10% o involontariamente stabile Riduzione ≥ 10%

0 5 10

Altezza Alla diagnosi Al follow-up

Riduzione < 1 canale di percentili Riduzione di 1-2 canali di percentili Riduzione > 2 canali di percentili Velocità di crescita ≥ -1 DS Velocità di crescita da -1 a -2 DS Velocità di crescita ≤ -2 DS

0 5 10 0 5 10

Addome Nessuna dolenzia o massa Dolenzia o massa senza dolenzia Dolenzia, riflesso di difesa, massa definita

0 5 10

Malattia perianale Nessuna, lesioni asintomatiche 1-2 fistole indolenti, scarso drenaggio, non dolenzia Fistola attiva, drenaggio, dolenzia o ascesso

0 5 10

Manifestazioni extraintestinali (febbre ≥ 38,5 per 3 giorni nell’ultima settimana, artrite, uveite, eritema nodoso, pioderma gangrenoso) Nessuna 1 manifestazione 2 manifestazioni Laboratorio Ematocrito

Punteggio totale:

(%)< 10 anni M/F > 33 28-32 < 28

0 5 10

0 2,5 5

11-14 anni M ≥ 35 30-34 < 30

0 2,5 5

11-19 anni F ≥ 34 29-33 < 29

0 2,5 5

15-19 anni M ≥ 37 32-36 < 32

0 2,5 5

VES (mm/h) < 20 20-50 > 50

0 2,5 5

Albumina (g/dl) ≥ 3,5 3,1-3,4 ≤ 3,0

0 5 10

5


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L’infiammazione del piccolo intestino, soprattutto nelle forme a prevalente localizzazione ileale, è responsabile della riduzione della superficie di assorbimento con deplezione del pool dei sali biliari, malassorbimento dei grassi e, talora, protido-dispersione. Tutto questo si associa a un incremento della spesa energetica basale secondaria all’infiammazione, alla febbre e agli episodi di sepsi. Microsanguinamenti intestinali sono causa di anemia sideropenica,

La MC al di fuori dell’intestino

Le manifestazioni extraintestinali della MC sono più frequenti nella malattia colica rispetto alla forma esclusivamente digiuno-ileale. L’andamento di queste manifestazioni rispecchia l’attività della infiammazione intestinale, ma in alcuni casi l’evoluzione può essere indipendente e può richiedere una terapia specifica (tabella 3). Artrite e artralgie costituiscono circa il 15% delle manifestazioni extraintestinali e spesso precedono la comparsa di sintomi gastrointestinali. L’artrite di tipo 1 (già denominata “artrite colitica”, associata all’HLA DRB1*0103) coinvolge le grosse articolazioni, ginocchia, anche e caviglie; è espressione del grado di attività della malattia e risponde bene alla terapia senza reliquati. L’artrite di tipo 2 (associata all’HLA-B*44) è una forma simmetrica, sieronegativa, che interessa le piccole articolazioni e non correla con il grado di attività di malattia. Talora l’artrite localizzata alle anche e alle articolazioni sacro-iliache è la prima manifestazione di una spondilite anchilosante giovanile, notoriamente associata alla MC. L’eritema nodoso (8-15%) e il pioderma gangrenoso (1-2%) sono le manifestazioni cutanee più frequenti. Il primo è correlato all’attività della malattia intestinale anche se non necessariamente ne riflette la gravità, mentre il secondo tende ad avere un’evoluzione indipendente e richiede trattamento specifico. Il coinvolgimento oculare è meno frequente nel bambino che nell’adulto, ma può comunque determinare episclerite acuta, uveite e, raramente, miosite dei muscoli orbitali. La colangite sclerosante primitiva è associata più spesso alla CU, ma c’è anche nelle forme di MC a localizzazione colica. L’esordio della malattia epatobiliare può precedere la comparsa di sintomi intesti6

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TABELLA

3: SINTOMI INTESTINALI ED EXTRAINTESTINALI DELLE MICI (REGISTRO ITALIANO DELLE MICI PEDIATRICHE, 1996-2003)

Colite ulcerosa (%) M. di Crohn (%) Colite indeterminata (%) Intestinali Diarrea ematica Dolore addominale Sanguinamento rettale Diarrea cronica Tenesmo Distensione addominale Vomito Sangue occulto fecale Malattia perianale Afte orali Stipsi Addome acuto Fistole Subocclusione

60 50 47 16 10 03 02 02 03 02 01 0,2 0,4 0,2

27 67 17 36 03 03 09 05 15 10 02 04 07 02

40 46 50 18 11 05 06 04 05 02 01 02 00 01

Extraintestinali Perdita di peso Anemia Astenia Dolore articolare Febbre Anoressia Malattia oculare

21 18 06 07 13 05 01

50 24 18 23 41 20 02

17 14 11 07 13 05 00

nali in circa il 50% dei casi. Sono descritti in alcuni pazienti stati di ipercoagulabilità con trombocitosi, iperfibrinogenemia, incremento dei fattori V e VII della coagulazione e riduzione dell’antitrombina III e, tra le complicanze vascolari, la trombosi venosa profonda, l’embolia polmonare e gli incidenti cerebro-vascolari.

Quali complicanze possiamo aspettarci?

Le stenosi del lume intestinale (il 30% dei pazienti con MC) sono la conseguenza dei processi di riparazione delle lesioni infiammatorie, con evoluzione fibrotica cicatriziale. In circa un terzo dei pazienti con MC si sviluppano ascessi o fistole perianali. Se tra le lesioni perianali consideriamo anche le fissurazioni e le ragadi, la prevalenza di malattia perianale nei pazienti pediatrici si attesta tra il 14% e il 60% in centri di terzo livello. Fissurazioni e ragadi possono anche essere asintomatiche, ma la presenza di lesioni profonde e infiammate, di fistole o ascessi contribuisce significativamente alla morbilità della MC peggiorandone la prognosi. Alle MICI è spesso associato un difetto di mineralizzazione dell’osso con rischio di osteopenia/osteoporosi. Una ridotta densità ossea è presente nel 10-14% dei

giovani adulti e in oltre un quarto degli adulti con MICI. Le principali cause sono la persistenza dello stato infiammatorio, il ridotto assorbimento intestinale di vitamina D e l’impiego protratto di corticosteroidi. Il monitoraggio della situazione ossea con la densitometria e il trattamento con vitamina D e calcio possono essere utili per limitare ulteriori complicanze a lungo termine.

C’è un rischio neoplastico?

Il rischio di degenerazione neoplastica è aumentato rispetto alla popolazione generale. Per le forme di MC a interessamento colico la possibilità di sviluppare un carcinoma del colon è sovrapponibile a quella della CU, con un’incidenza cumulativa dell’8% a 20 anni dalla diagnosi. La presenza di malattia perianale rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo. L’utilizzo di terapia immunosoppressiva o con farmaci biologici a lungo termine determina un incremento del rischio di sviluppare linfomi.

L’iter diagnostico

La clinica È necessario indagare la storia clinica, focalizzandosi sulla durata, la localizza-


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TABELLA

4: LIVELLI SOSPETTO DI MICI

DIAGNOSTICI

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NEL

Valutazione clinica Anamnesi familiare e personale, anamnesi alimentare, valutazione della crescita staturo-ponderale, sviluppo puberale Indagini di prima istanza Emocromo con formula, VES e PCR, funzione epatica, pancreatica e renale, assetto marziale, albuminemia, immunoglobuline, sierologia per celiachia, sangue occulto fecale, coprocoltura e ricerca parassiti fecali, ecografia dell’addome Indagini di seconda istanza p-ANCA, ASCA, calprotectina fecale, vitamina D, ricerca della tossina del C. difficile, endoscopia delle alte e basse vie digestive, entero-RM, vedeocapsula

zione e la qualità dei sintomi, la frequenza e la consistenza dell’alvo, la presenza di sangue nelle feci, di urgenza all’evacuazione, tenesmo e risveglio notturno. Va ricercata la presenza di sintomi sistemici (perdita di peso, febbre, astenia) ed extraintestinali (aftosi del cavo orale, lesioni cutanee, dolori articolari, sintomi oculari). L’esame obiettivo inizia con la registrazione dei dati antropometrici e dello stadio puberale. La valutazione nutrizionale comprende il peso, l’altezza e i relativi Z-score e la velocità di crescita. Va esaminato il cavo orale per l’eventuale presenza di afte. L’esame dell’addome può rilevare dolorabilità, presenza di masse o pastosità nel quadrante inferiore di destra, ricordando che un’obiettività addominale negativa non esclude una MC. Obbligatorie l’ispezione e l’esplorazione rettale per valutare la presenza di ragadi, fistole, fessurazioni, sangue o dolore. Il laboratorio e la diagnosi differenziale Le indagini di laboratorio comprendono emocromo con formula, marcatori di flogosi, indici di funzionalità epatica, renale e pancreatica, e la ricerca del sangue occulto fecale. Frequenti reperti sono la leucocitosi neutrofila, l’anemia microcitica (circa nel 70% dei pazienti) da

TABELLA

5: DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE COLITI NEL BAMBINO

Coliti croniche Colite ulcerosa Colite indeterminata Malattia di Crohn Colite linfocitaria Colite collagenosica Colite eosinofila Infezioni

Batteriche: Campylobacter, Shigella, Salmonella, E. coli, Yersinia, Aeromonas, S. aureus, Neisseria, Treponema, Mycobacterium Colite pseudomembranosa associata agli antibiotici: Clostridium difficile Virali: Citomegalovirus, herpes simplex, HIV Parassitosi: Entamoeba histolytica

Vasculiti

Porpora di Schönlein-Henoch S. emolitico-uremica Malattia di Behçet S. di Churg-Strauss Poliarterite nodosa

Varie

Colite ischemica Colite allergica Enterocolite di Hirschsprung Malattia Graft vs Host Disease Enterocolite necrotizzante Colite da chemioterapia o radiazioni Colite da diversione

carenza marziale e/o da perdita cronica, la trombocitosi. VES e PCR possono essere elevate nelle fasi di attività della malattia, ma sono poco sensibili e poco specifiche. La valutazione dello stato nutrizionale richiede proteinemia, albuminemia, concentrazione della vitamina D, assetto marziale e dosaggio di alcuni micronutrienti tra cui lo zinco. Nella tabella 4 sono sintetizzati i diversi momenti diagnostici attraverso i quali verificare un sospetto di MICI. La diagnosi differenziale del malassorbimento richiede l’esclusione della celiachia e di altre cause infettive d’infiammazione intestinale cronica con coprocolture per Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteropatogeno e sierologia per Yersinia ed Entamoeba. Bisogna inoltre escludere un’infezione tubercolare o da Schistosoma (tabella 5). La presenza del C. difficile è stata segnalata nel 15-25% dei bambini con MICI e la ricerca della tossina va effettuata in tutti i casi indipendentemente dal precedente utilizzo di antibiotici. La calprotectina fecale è un marcatore poco specifico, ma è in grado di cogliere un’infiammazione mucosale non ancora clinicamente evidente e può essere utile nel follow-up della malattia.

L’utilizzo dei marcatori sierologici è utile per supportare il sospetto di una MICI, orientando la diagnosi tra MC e CU, attraverso la valutazione combinata degli anticorpi perinucleari anti-citoplasma dei neutrofili (p-ANCA) e degli anticorpi per il Saccharomyces cerevisiae (ASCA). I p-ANCA si trovano nel 60-80% dei soggetti con CU e solo nel 10-27% di quelli con MC. Gli ASCA sono presenti nel 50-80% dei pazienti con MC e solo nel 2-10% dei pazienti con CU. Nei pazienti con MC la positività degli ASCA sembra correlarsi alla gravità della malattia a localizzazione prevalentemente ileale e con maggiore rischio di forme fistolizzanti e stenosanti; la positività dei p-ANCA si associa invece alle forme di MC a localizzazione prevalentemente colica, a insorgenza tardiva e non stenosanti. L’endoscopia È raccomanda una diagnostica completa che comprenda l’endoscopia dell’alto e basso tratto digerente e l’utilizzo di più metodiche di imaging gastrointestinale quali ecografia, enteroclisma, tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM). In tutti i casi sospetti di MC è indicata l’esecuzione dell’EGDS e della colonscopia completa con visualizzazione dell’ileo terminale ed esecuzione di biopsie 7


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TABELLA

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6: TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA MC

Malattia attiva Mantenimento della remissione Malattia ileale o del piccolo intestino Lieve 5-ASA per os (50-100 mg/kg/die fino a 4 g/die) 5-ASA per os: efficacia non provata Budesonide a rilascio controllato (9 mg/die) Lieve-moderata per la malattia ileale o del colon destro Moderata-grave Corticosteroidi per os (prednisone 1 mg/kg/die 6-MP (1,5 mg/kg/die) fino a 40-60 mg/die) Azatioprina (1-3 mg/kg/die) Metotrexate Refrattaria ed estesa Infliximab 5 mg/kg/dose a 0, 2 e 6 settimane Infliximab 5 mg/kg ogni 8 settimane Malattia del colon Lieve-moderata

Moderata-grave Refrattaria Perianale

5-ASA per os Sulfasalazina 5-ASA rettale (?) Metronidazolo (10-20 mg/kg/die) Ciprofloxacina (20 mg/kg/die) Prednisone (1 mg/kg/die fino a 40-60 mg/die) Metotrexate Infliximab (dose come sopra)

6-MP (1,5 mg/kg/die)

Metronidazolo (10-20 mg/kg/die) Ciprofloxacina (20 mg/kg/die) 6-MP/azatioprina Metotrexate Infliximab (5 mg/kg/dose a 0, 2 e 6 settimane)

multiple. L’EGDS è obbligatoria anche in assenza di sintomi gastrointestinali alti e l’istologia può confermare una diagnosi che altrimenti verrebbe persa nell’1129% dei casi. La colonscopia è l’esame fondamentale per la diagnosi differenziale tra MC e CU, per la localizzazione e la definizione di estensione del processo infiammatorio. In circa il 10% dei bambini con MC le biopsie mostrano un’infiammazione isolata all’ileo in assenza di alterazioni a carico del colon. La videocapsula Esclusa la presenza di tratti substenotici intestinali, l’esame con videocapsula consente di identificare lesioni del piccolo intestino nei tratti non esplorabili con l’endoscopia, soprattutto quando non è stato possibile esplorare l’ileo durante la colonscopia. In pazienti con MC sospetta o già diagnosticata, aiuta a definire l’estensione e la gravità del processo infiammatorio, a valutare la comparsa di recidive post-chirurgiche o il miglioramento delle lesioni dopo terapia medica. Limiti dell’esame sono il suo costo, l’ancora limitata esperienza nel bambino e l’impossibilità di eseguire biopsie. Esiste inoltre un rischio di ritenzione della 8

L’impiego del 5-ASA o della sulfasalazina non è supportato da evidenze

capsula che, nei pazienti con MC, è stimato attorno al 5%. … e le tecniche di imaging Lo studio radiologico con contrasto (enteroclisma e/o tenue seriato) è una metodica che ha dei limiti di sensibilità nell’identificare lesioni precoci della mucosa, non consente di studiare l’estensione “transmurale” della malattia e, se ripetuto nel tempo, espone a una significativa dose radiante. L’ecografia, eseguita da operatore esperto, è un esame dotato di ottima sensibilità nell’individuare gli aspetti caratteristici di ispessimento della parete intestinale, in particolare dell’ultima ansa ileale. Nel bambino si può considerare un esame di screening che, combinato alla valutazione della calprotectina fecale, degli pANCA/ASCA, consente di predire o escludere la possibilità di una MICI con un’attendibilità molto elevata. L’ecografia consente, inoltre, di individuare le eventuali complicanze addominali di tipo stenosante oppure fistole o ascessi, mentre è di scarsa utilità nella valutazione della malattia colica. È di recente introduzione la metodica ecografica con mezzo di contrasto (SICUS = small intestine contrast-

enhanced ultrasound) che rispetto all’ecografia tradizionale presenta una maggiore sensibilità e specificità nell’individuare sede ed estensione della malattia. La TC si è dimostrata efficace per l’individuazione delle localizzazioni intestinali ed extraintestinali della MC, così come nella valutazione di complicanze ascessuali e masse infiammatorie a livello addominale. La RM è, in pediatria, l’esame di scelta per l’assenza di radiazioni e l’ampiezza del campo di studio, che comprende l’ileo, il colon-retto, e i tessuti pelvici-perianali. In fase acuta, l’entero-RM ha un’alta sensibilità (90%) e specificità nell’individuare i tessuti flogistici, valutando anche l’attività di malattia in base al grado di ispessimento parietale e alle caratteristiche contrastografiche. È di grande utilità nello studio delle stenosi intestinali e delle fistole non entero-enteriche (perineali, enterocutanee, enterovescicali, enterovaginali ed enteromesenteriche), mentre l’accuratezza nella valutazione delle fistole entero-enteriche è inferiore rispetto alle tecniche contrastografiche convenzionali. Ottime la sensibilità e la specificità (90-100%) nella localizzazione degli ascessi intra-addominali.


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La terapia, i suoi obiettivi, le sue risorse

Gli obiettivi della terapia nella MC mirano a ottenere la remissione clinica “steroid-free” evitando cortico-dipendenza e -resistenza, la remissione “mucosale” con guarigione delle lesioni intestinali, il miglioramento dei sintomi e la ripresa della crescita staturo-ponderale. Di fondamentale importanza sono la prevenzione e il trattamento delle stenosi e delle fistole per ritardare il più possibile il ricorso alla terapia chirurgica. L’estensione e il fenotipo della malattia indirizzano le scelte terapeutiche, che vanno rivalutate ed eventualmente modificate in base alla risposta clinica (tabella 6). La terapia nutrizionale: una peculiarità dell’età pediatrica La nutrizione enterale esclusiva è il trattamento di prima scelta per indurre la remissione in bambini e adolescenti con MC. L’efficacia è paragonabile a quella dei corticosteroidi e ne evita gli effetti collaterali di un uso prolungato. La terapia nutrizionale induce la remissione in più del 90% delle forme ileali, nell’80% delle forme ileocoliche e nel 50% delle MC a localizzazione colica. La remissione non è soltanto clinica ma anche mucosale. Il trattamento prevede un periodo di 6-8 settimane di dieta esclusiva con miscele nutrizionali polimeriche o elementari/semielementari (meno palatabili), seguito da circa 3 settimane di dieta con formula polimerica al 40% del fabbisogno calorico giornaliero e, per la restante quota, da una rialimentazione progressivamente libera, fino alla sospensione della nutrizione enterale. La nutrizione enterale ha, inoltre, un ruolo adiuvante anche nella fase di mantenimento della remissione. I corticosteroidi I corticosteroidi rappresentano i farmaci tradizionalmente utilizzati nell’induzione della remissione nelle forme acute moderate-gravi di MC all’esordio, mentre non hanno un ruolo nel mantenimento della remissione. A causa dei noti effetti collaterali nell’utilizzo protratto e dei problemi di cortico-dipendenza e cortico-resistenza, le strategie terapeutiche attuali puntano a minimizzarne il più possibile l’impiego. Il prednisone (1-2 mg/kg/die, max 40-60 mg/die) è utilizzato nell’induzione della remissione nelle forme moderate-gravi; il trattamento va proseguito a

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dose piena per 2-4 settimane fino al raggiungimento della remissione clinica con progressiva riduzione del dosaggio in 4-8 settimane. La budesonide (9 mg/die) è gravata da minori effetti collaterali ed è indicata nel trattamento delle forme moderate di MC ileale e nei pazienti con precedenti importanti effetti collaterali con gli steroidi tradizionali. La budesonide (6 mg/die per 6 mesi) si è dimostrata efficace anche nel mantenimento della remissione indotta farmacologicamente. Gli steroidi non sono in grado di determinare la guarigione mucosale. Gli amminosalicilati Gli amminosalicilati, sulfasalazina e mesalazina (5-ASA), vengono utilizzati nell’induzione della remissione nella MC moderata, ileocolica o colica. Non inducono guarigione mucosale. La sulfasalazina provoca nel 40% dei pazienti effetti collaterali dose-dipendenti come cefalea, nausea, epigastralgia e diarrea. Il 5-ASA è meglio tollerato (15% di effetti collaterali), ma può raramente risultare nefro- ed epato-tossico. L’indicazione è di utilizzare il 5-ASA a dosaggi elevati (50-100 mg/kg/die), monitorando regolarmente la funzionalità renale ed epatica. Attualmente non vi è indicazione circa l’utilizzo degli amminosalicilati per il mantenimento della remissione nella MC. Gli immunomodulatori Mediamente a due anni dalla diagnosi, circa il 75% dei pazienti con MC viene trattato con immunomodulatori, farmaci in grado di indurre la remissione clinica e contemporaneamente la guarigione delle lesioni endoscopiche. L’azatioprina (AZA) e la 6-mercaptopurina (6-MP) sono analoghi delle purine che interferiscono con la sintesi del RNA e del DNA, inibendo la proliferazione dei linfociti T e B. L’azatioprina viene rapidamente trasformata in 6-MP dall’enzima glutatione-S-transferasi. Gli effetti collaterali comprendono mielotossicità con leucopenia e trombocitopenia, infezioni, epatotossicità, pancreatite e reazioni di ipersensibilità. L’azatioprina impiega circa 12-18 settimane per risultare efficace e quindi non ha un ruolo nella terapia delle fasi acute, ma deve essere associata ad altri farmaci “ponte” come lo steroide o la terapia nutrizionale. Le indicazioni per l’utilizzo dell’AZA e del 6-MP sono le forme di MC moderatagrave, già all’esordio di malattia, in asso-

ciazione al trattamento steroideo o alla terapia nutrizionale. L’AZA è anche indicata nel mantenimento della remissione nei pazienti con steroido-dipendenza o con più di due ricadute all’anno. Il dosaggio consigliato è di 1-1,5 mg/kg/die fino a un massimo di 3 mg/kg/die. Durante il trattamento è necessario controllare emocromo, transaminasi e amilasi, inizialmente con un monitoraggio settimanale, quindi con intervalli maggiori. In caso di riduzione dei leucociti sotto i 3000/mm3, delle piastrine sotto 120.000/mm3 o di aumento delle transaminasi e delle amilasi, sono indicate la sospensione o la riduzione del dosaggio. La sospensione della terapia può essere considerata dopo 4 anni di mantenimento della remissione. Il rischio di neoplasie, in particolare linfomi, sembra aumentato rispetto alla popolazione generale, ma è complessivamente assai remoto. Il metotrexate, antagonista dell’acido folico, ha un’applicazione limitata nella MC. Può essere utilizzato quando la remissione non viene raggiunta con l’AZA o nei pazienti trattati con AZA che abbiano manifestato gravi effetti collaterali. La posologia è di 10-15 mg/m2 con un’iniezione sottocutanea settimanale. La ciclosporina è un macrolide immunosoppressore, il cui utilizzo è estremamente limitato nella MC: a dosaggi elevati e potenzialmente nefrotossici, può trovare indicazione nell’induzione della remissione (ma non nel mantenimento) e nelle forme di MC fistolizzanti refrattarie. La talidomide è un farmaco dotato di attività antinfiammatoria che si esplica attraverso l’inibizione di citochine, in particolare il TNF-alfa, e un’attività antiangiogenesi. Nell’ambito della MC si è dimostrata efficace sia nell’induzione della remissione clinica, con risparmio di steroide, sia nella fase di mantenimento, in particolare nei pazienti resistenti alle terapie immunosoppressive convenzionali e nelle forme di malattia perianale o fistolizzante. I farmaci biologici L’impiego dei farmaci biologici nella MC dell’adulto è ormai ampiamente documentato. In età pediatrica l’esperienza è più recente, ma esistono buone prove sia di efficacia che di sicurezza. L’infliximab (IFX) è un anticorpo monoclonale chimerico (umano-murino) diretto contro il TNF-alfa. IFX ha dimostrato la sua efficacia nell’induzione e nel manteni9


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mento della remissione nella MC moderata-grave cortico-resistente o corticodipendente, refrattaria alle terapie convenzionali. Inoltre IFX induce la guarigione mucosale nel 30-70% dei pazienti. Lo schema terapeutico dell’induzione prevede la somministrazione a 0, 2 e 6 settimane al dosaggio di 5 mg/kg, seguita da un mantenimento a 5-10 mg/kg ogni 8 settimane. L’utilizzo combinato IFX+AZA sembra essere più efficace rispetto alla monoterapia. Tuttavia l’utilizzo associato di questi due farmaci è controverso per il possibile rischio di sviluppo di linfomi epato-splenici a cellule T. La tendenza attuale è di utilizzare l’associazione IFX+AZA come terapia “ponte” per 3-6 mesi prima di passare al mantenimento con IFX in monoterapia. La remissione indotta sembra essere più duratura nei pazienti trattati con IFX che hanno una diagnosi di MC recente, inferiore ai 2 anni. Questa osservazione ha indotto a confrontare due diversi approcci terapeutici alla MC: la strategia tradizionale step-up, che prevede l’utilizzo di IFX dopo il fallimento delle terapie convenzionali, e la strategia top-down, che ne prevede l’utilizzo precoce in pazienti non precedentemente trattati con terapie convenzionali. Pur essendoci evidenze di una maggiore efficacia dell’approccio top-down (IFX associato ad AZA come terapia di prima scelta), questa strategia non è ancora raccomandata indistintamente nei pazienti pediatrici con MC. Anche nella malattia fistolizzante e perianale del bambino/adolescente, IFX ha mostrato ottimi risultati. La terapia con IFX è gravata da un aumentato rischio di infezioni e prima di iniziare il trattamento occorre escludere un’infezione tubercolare, da C. difficile e da epatite B. Per la sua natura chimerica l’IFX può determinare la formazione di anticorpi anti-IFX che aumentato il rischio di reazioni avverse durante l’infusione, reazioni di ipersensibilità ritardata e riduzione dell’efficacia. Nei pazienti che diventano resistenti all’IFX o che sviluppano ipersensibilità può essere utilizzato l’adalimumab (ADM), anticorpo ricombinante monoclonale antiTNF-alfa, totalmente umano. ADM è efficace nell’induzione e nel mantenimento della remissione, anche se l’esperienza in età pediatrica è ancora limitata. 10

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Gli antibiotici Ciprofloxacina e metronidazolo, da soli o in associazione, sono utilizzati come terapia adiuvante nelle fasi acute di malattia, per migliorare la sintomatologia e indurre le remissione. L’efficacia è dimostrata, in particolare, nelle forme a localizzazione colica, nella malattia perianale o fistolizzante e nelle complicanze settiche. Altre terapie La leucocitaferesi, pur dimostrando una maggiore efficacia nella CU, trova indicazione nella MC refrattaria alle altre terapie. Non ci sono evidenze sull’utilizzo dei probiotici e dell’olio di pesce, anche se sembrano avere una qualche efficacia nel mantenimento della remissione.

Quando è necessario consultare il chirurgo?

La chirurgia trova applicazione nel trattamento dei pazienti resistenti alle terapie mediche, nelle complicanze stenotiche, in presenza di fistole, malattia perianale e ascessi. Indicazione specifica dell’età pediatrica-adolescenziale è l’arresto della crescita. Nella MC perianale e nelle sue complicanze, il trattamento mira a essere il più possibile conservativo, cercando di alleviare la sintomatologia e minimizzando gli esiti chirurgici. Nelle stenosi intestinali raggiungibili endoscopicamente, il trattamento con dilatazione pneumatica può risultare un intervento risolutivo oppure palliativo prima della chirurgia. In tutti i casi l’approccio chirurgico della MC stenosante deve essere orientato al massimo risparmio di tessuto intestinale, limitando gli interventi resettivi e preferendo gli interventi di tipo conservativo come la stricturoplastica. Le recidive post-chirurgiche sono frequenti (7%, 36% e 48% rispettivamente a 1, 5 e 10 anni dall’intervento), soprattutto nelle localizzazioni ileocoliche.

Qual è la prognosi per il bambino/adolescente con MC?

La MC che esordisce in età pediatrica ha un decorso più impegnativo e con maggiore frequenza di riacutizzazioni rispetto all’adulto. La storia naturale dipende dall’estensione e dalla localizzazione delle lesioni all’esordio e dal successivo sviluppo delle complicanze stenotiche o fistolizzanti. Circa un terzo dei pazienti presenta una recidiva di malattia entro un anno dalla diagnosi. A 5 anni dall’esordio un terzo dei pazienti è in remissione,

un terzo presenta riesacerbazioni periodiche e un altro terzo ha un’attività di malattia cronica. Il 36% dei pazienti deve ricorrere alla chirurgia entro 5 anni dalla diagnosi. Negli adulti la cui MC si è manifestata nell’infanzia l’altezza finale è spesso inferiore al proprio target.

La Colite Ulcerosa e la Colite Indeterminata CU e CI: due malattie o una sola?

L’infiammazione della CU si limita classicamente al colon con estensione continua a partire inizialmente dal retto e con interessamento che tende a rimanere confinato alla superficie della mucosa. Topograficamente si distinguono: i) proctite ulcerativa, ii) CU del colon sinistro, iii) CU estesa e iv) pancolite. Il quadro endoscopico è caratterizzato dalla presenza di ulcere, friabilità ed eritema della mucosa, perdita del disegno vascolare, sanguinamento e pseudopolipi. Istologicamente l’infiammazione è limitata alla mucosa con distorsione delle cripte, ascessi criptici, deplezione delle cellule mucipare e talora granulomi mucinosi. Tuttavia nel 50-70% dei casi è possibile rilevare, all’EGDS, alterazioni anche nel tratto digestivo alto. La definizione di CI è tuttora oggetto di interpretazioni difformi. Nell’accezione più comune e secondo i Criteri di Porto, che nel 2003 hanno definito l’iter diagnostico per le MICI, il termine CI è utilizzato per definire un’infiammazione intestinale cronica e limitata al colon che, dopo una completa valutazione endoscopica (EGDS + colonscopia), istologica e radiologica del tratto digerente, non risponde ai requisiti classificativi né della MC né della CU. Nella recente classificazione di Montreal (2005) la CI è stata anche definita come una “malattia infiammatoria intestinale non classificata” in pazienti con evidenza di MICI che interessa il colon, senza coinvolgimento del piccolo intestino, in assenza di una definitiva diagnosi istologica di MC o CU. La persistenza delle incertezze classificative rende difficile capire se la CI rappresenti solo una diagnosi transitoria in attesa di un più evidente viraggio verso una delle due forme note di MICI, o piuttosto una specifica entità patologica dal punto di vista fenotipico e, forse, genotipico.

La clinica di CU e CI nel bambino

L’esordio della CU e della CI è caratterizzato dalla presenza per più di due set-


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TABELLA

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7: SCORE CLINICO PER LA CU (PUCAI)

Segni e sintomi

Punti

Dolore addominale Nessuno Può essere ignorato Non può essere ignorato

0 5 10

Sanguinamento rettale Nessuno Piccole quantità in meno del 50% delle evacuazioni Piccole quantità nella maggior parte delle evacuazioni Abbondanti quantità (> 50% del contenuto fecale)

0 10 20 30

Consistenza della maggior parte delle evacuazioni Formate Parzialmente formate Liquide

0 5 10

Segni e sintomi

Punti

Numero delle evacuazioni giornaliere 0-2 3-5 6-8 >8

0 5 10 15

Evacuazioni notturne No Sì

0 10

Livello di attività Nessuna limitazione Occasionale limitazione Attività compromessa

0 5 10

Somma totale 0-85

timane di diarrea ematica, dolore addominale e tenesmo. Meno frequenti sono la perdita di peso (30%), l’anoressia (10%) o l’astenia profonda (10-15%). I dati italiani segnalano un ritardo nella diagnosi di circa 6 mesi per la CU, di 10 mesi per la MC e di 9 mesi per la CI. L’11% dei pazienti presenta una familiarità per MICI. Può esserci dolenzia in fossa iliaca sinistra con segni di anemia o artrite. Se i segni clinici sono più importanti, con un quadro infiammatorio sistemico, febbre, tachicardia, anemia, ipoalbuminemia e tensione addominale, va sospettata una dilatazione tossica del colon che può presentarsi nel 10% dei pazienti con CU. È un quadro grave, con mortalità pari all’1%, che richiede trattamento intensivo e sorveglianza chirurgica. Il solo interessamento rettale, meno frequente nel bambino che nell’adulto, si accompagna generalmente a sangue nelle feci e tenesmo a fronte di un’obiettività generale soddisfacente e modesti segni addominali.

La classificazione di Montreal e la classificazione di Parigi

La recente riclassificazione delle MICI – la cosiddetta classificazione di Parigi (tabella 1) – tiene conto anche per la CU di alcune peculiarità della malattia pediatrica. In primo luogo introduce un criterio di separazione per età, sulla base di un maggiore impegno terapeutico e incidenza delle complicanze nei primi 10 anni di vita. Un’ulteriore stratificazione

viene suggerita per i bambini di 0-2 anni di età che presentano una più elevata familiarità (44% vs 19% nel gruppo 2-16 anni) e un decorso della malattia particolarmente impegnativo. Inoltre vengono identificati quattro fenotipi di estensione (proctite, CU sinistra, CU estesa, pancolite) e due tipi di decorso (grave e non grave). La stadiazione della gravità della malattia è di grande importanza all’esordio e nelle fasi successive di remissione e riacutizzazione. A questo scopo è stato validato il Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) che sulla base di un punteggio 0-85 (tabella 7) consente di classificare lo stato di malattia e di definire una riesacerbazione grave se il punteggio è ≥ 65. La definizione del punteggio nelle diverse fasi della malattia ha importanti implicazioni terapeutiche e prognostiche.

CU e CI al di fuori dell’intestino

Le manifestazioni extraintestinali possono comparire al follow-up nel 25-35% dei pazienti con MICI. Non sempre correlano con il grado di attività della malattia e possono esordire prima, durante o dopo la comparsa dei sintomi gastrointestinali. L’artropatia, o anche la semplice artralgia, è frequente (20-25%) anche come sintomo di presentazione della CU (6%) o della CI (4%). È asimmetrica, non deformante, migrante sulle grandi articolazioni se in relazione all’attività della

malattia intestinale. La forma pauciarticolare (meno di cinque articolazioni interessate) si accompagna spesso ad altre manifestazioni extraintestinali come l’uveite e l’eritema nodoso. La spondilite anchilosante e la sacroileite affliggono l’1-4% dei pazienti, generalmente HLA-B27 positivi. Il pioderma gangrenoso e l’eritema nodoso sono le più frequenti manifestazioni cutanee e possono precedere i sintomi intestinali. Il primo si osserva più spesso nella MC che nella CU, mentre il secondo è più caratteristico della CU, anche se piuttosto raro nel bambino. Episclerite e uveite si incontrano nell’1-3% dei pazienti. L’episclerite può essere asintomatica mentre l’uveite esordisce con dolore, fotofobia e cefalea, e viene diagnosticata con l’esame con lampada a fessura. Un aumento delle transaminasi è abbastanza comune nella CU e può essere in relazione con l’attività della malattia, con i farmaci utilizzati o con infezioni virali intercorrenti; se persistente, può suggerire una colangite sclerosante primitiva o un’epatite cronica autoimmune. Dirimono i dubbi diagnostici la colangio-RM, la biopsia epatica e la sierologia. Nel 3% dei casi l’epatopatia è già presente all’esordio della malattia. Nel corso del follow-up il 3-5% dei bambini con CU svilupperà una colangite sclerosante e meno dell’1% un’epatite autoimmune. Nei pazienti con colangite sclero11


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sante e CU il rischio di cancro del colon e di colangiocarcinoma è maggiore. Incidenti tromboembolici (trombosi venose profonde ed embolia polmonare) sono possibili soprattutto prima dei 40 anni; rare sono le segnalazioni di trombocitopenie autoimmuni e anemie emolitiche autoimmuni. L’osteopenia e l’osteoporosi possono intervenire secondariamente a trattamenti corticosteroidei protratti.

Due complicanze importanti: il megacolon tossico e la neoplasia

Il megacolon tossico, la perforazione del colon e l’emorragia possono verificarsi nel decorso della malattia a qualsiasi età. Il megacolon tossico, complicanza grave, si manifesta con dilatazione del colon (> 55 mm nell’adulto e nel bambino > 11 anni; > 40 mm nel bambino più piccolo), febbre, tachicardia e distensione addominale. Non è frequente in età pediatrica ma ha un rischio complessivo del 5% nella CU. In questo caso l’infiammazione tende a estendersi a tutta la parete del colon. Aumentano il rischio di megacolon i farmaci che riducono la motilità intestinale, gli anticolinergici, gli antidiarroici, gli antidepressivi e la rapida sospensione del 5-ASA o dei corticosteroidi. La valutazione della gravità si basa su: numero di scariche, febbre, tachicardia, ematocrito, albuminemia e PCR. Il trattamento è intensivo con valutazione chirurgica, ricerca della tossina del Clostridium difficile, mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico e terapia steroidea ad alte dosi. Il monitoraggio deve essere costante nel corso della giornata con periodici (ogni 8-12 ore) Rx dell’addome per valutare la dilatazione colica ed escludere la perforazione. Può essere mantenuta una prudente nutrizione enterale, che comporta meno rischi di una via parenterale; gli antibiotici (ampicillina, gentamicina, metronidazolo) sono di dubbia efficacia. L’impiego di IFX, ciclosporina o tacrolimus va valutato con estrema cautela e non è raccomandato. La colectomia in urgenza resta la soluzione estrema per i pazienti che non mostrano alcun miglioramento nell’arco di 48 ore o che vanno incontro a perforazione o emorragia. Il rischio di degenerazione neoplastica nella CU è stato confermato con un’incidenza cumulativa di cancro del colon pari al 2% a 10 anni, 8% a 20 anni e 18% a 30 anni dalla diagnosi. Oltre alla durata della malattia, altri fattori di rischio sono l’estensione (rischio più elevato nella pancolite), la colangite sclerosante primitiva, la familiarità per cancro del colon, il coinvolgimento dell’ileo, il grado di infiammazione cronica e gli 12

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pseudopolipi infiammatori. La sorveglianza endoscopica dovrebbe iniziare nella CU con un interessamento superiore ai due/terzi del colon dopo 8-10 anni dalla diagnosi (15-20 anni se è coinvolto solo il colon sinistro) con colonscopie che vanno ripetute ogni 1-2 anni regolarmente in assenza di displasia o neoplasia. Le CU esordite in età pediatrica dovrebbero seguire il medesimo schema preventivo. Le biopsie endoscopiche saranno numerose (oltre 30 a intervalli di 10 cm). L’atteggiamento nei confronti della displasia di alto grado e a maggior ragione delle lesioni cancerose sarà aggressivo, contemplando la colectomia; le displasie di basso grado potranno giovarsi, in casi selezionati, di un trattamento di escissione endoscopica e di un’intensificazione della sorveglianza.

Diagnosticare la CU, ma soprattutto distinguerla da MC e CI

La diagnosi di CU emerge da una valutazione che include elementi clinici, anamnestici, laboratoristici, endoscopici e istologici. Occorre anzitutto escludere processi infettivi concomitanti e, se di MICI si tratta, distinguere a quale delle tre forme – CU, CI o MC – ci si trova di fronte. Oltre alla storia personale, vanno indagati l’anamnesi familiare, lo sviluppo puberale, un eventuale difetto di crescita e la presenza di malattia perianale (quest’ultima più indicativa di MC). Importante la registrazione di peso, altezza e velocità di crescita. La diarrea ematica con addominalgia è fortemente indicativa di infiammazione colica mentre il sanguinamento rettale senza dolore indica più probabilmente un polipo, un’anomalia vascolare, un diverticolo di Meckel, un’invaginazione o un’ischemia intestinale. Sanguinamento con emissione di feci compatte può suggerire la presenza di ragadi anali. L’età del bambino è rilevante: nel bambino piccolo occorre considerare l’enterite necrotizzante, l’enterocolite da Hirschsprung e la colite allergica. Nel bambino più grande e nell’adolescente sono più frequenti le enterocoliti infettive da Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, alcuni ceppi di E. coli, Giardia lamblia ed Entamoeba histolytica e, comunque, una coprocoltura positiva non deve fare escludere la concomitante presenza di una MICI. Anche la tubercolosi va considerata nella diagnosi differenziale.

Come orientarsi tra indici di infiammazione, p-ANCA e ASCA?

L’iniziale valutazione di laboratorio include esami ematochimici e coprocolture. Frequenti la leucocitosi neutrofila, l’anemia microcitica sideropenica e la

trombocitosi. VES e PCR possono essere elevate nelle fasi di attività della malattia, ma sono poco sensibili e presenti anche in altre forme infettive virali o batteriche. La loro normalità non esclude la presenza di una significativa infiammazione della mucosa. Nel 60% dei bambini con CU si rileva un incremento della PCR (100% nella MC) e nel 23% un’elevazione della VES (85% nella MC). La ricerca della tossina del C. difficile va fatta in tutti i casi indipendentemente dall’utilizzo di antibiotici. L’utilizzo della calprotectina fecale è un segno relativamente aspecifico di infiammazione intestinale, ma è in grado di cogliere un’infiammazione mucosale non ancora clinicamente evidente e può essere utile nel follow-up della malattia. Gli anticorpi perinucleari anticitoplasma dei neutrofili (p-ANCA) si ritrovano nel 40-80% dei soggetti con CU e solo nel 10-27% di quelli con MC. Nel bambino la sensibilità per CU è del 57% e la specificità del 92%. Sono esami in grado di orientare la diagnosi ma non sono in assoluto sufficienti a discriminare tra CU e MC. Non sono invece molto utili nella CI perché il 50% dei pazienti con CI è negativo sia per p-ANCA che per ASCA non solo alla diagnosi, ma anche a distanza di anni. Tra quelli positivi per p-ANCA l’evoluzione è più probabilmente (63%) verso una CU; se la positività è per l’ASCA, l’evoluzione sarà tendenzialmente (80%) verso una MC. La positività per pANCA e/o ASCA può precedere anche di tre anni l’esordio di una MICI. L’uso combinato di calprotectina fecale, pANCA/ASCA e valutazione ecografica dell’ultima ansa ileale consente di predire o escludere la possibilità di una MICI con un’attendibilità superiore al 99%.

Anche nella CU, endoscopia e imaging radiologico si integrano

La diagnostica strumentale è più semplice che nella MC poiché il tratto interessato – il colon – è completamente esplorabile endoscopicamente e la lesione istologica, limitata alla mucosa e sottomucosa, completamente tipizzabile con le biopsie endoscopiche. Le tecniche radiologiche (Rx, TAC, entero-RM, ecografia) hanno un ruolo di approfondimento o sono in alternativa alla colonscopia quando sia controindicata nelle fasi iperacute. Il quadro endoscopico mostra un’infiammazione continua che risale dal retto fino a coinvolgere tutto il colon nei casi più gravi con ulcerazioni, emorragia, edema e aspetti rigenerativi della mucosa con pseudopolipi solitamente sessili. L’esplorazione deve includere tutto il colon e l’ileo terminale. Più raramente l’aspetto delle lesioni può apparire “patchy” con zone interessate intervallate a zone rispar-


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miate. Anche l’austratura del colon può essere ridotta fino ad assumere l’aspetto a “tubo rigido”. A differenza dell’adulto dove la CU è tendenzialmente localizzata nel colon sinistro, solo il 5-10% dei bambini ha una proctite isolata, il 20% ha una malattia del colon sinistro e il 43-90% una pancolite. Nel corso degli anni si assiste a una estensione prossimale dell’interessamento colico nel 29-60% dei pazienti. Il retto può essere relativamente risparmiato nel 4% dei casi. Ugualmente, nell’80% delle CI l’interessamento è pancolitico, ma il retto è risparmiato nel 50% dei pazienti. Nonostante la CU sia malattia del colon, nel 15-20% dei soggetti con pancolite si ha una risalita non specifica dell’infiammazione fino all’ileo: la cosiddetta bachwash ileitis. Le anomalie endoscopiche dello stomaco e duodeno non sono infrequenti sia nella CU (25-75%) che nella CI (40%) ed è opportuno che qualsiasi nuova diagnosi abbia una completa valutazione con l’endoscopia delle alte e basse vie digestive. Anche dal punto di vista istologico, lesioni infiammatorie esofago-gastro-duodenali possono essere presenti nella CU e non debbono essere considerate indicative della sola MC. Nel caso di un esordio acuto grave, gli accertamenti endoscopici, in prima istanza, saranno limitati a una rettosigmoidoscopia per l’elevato rischio di una pancolonscopia in questo contesto. L’aspetto istologico della mucosa colica nella CU si caratterizza per la presenza di un’infiammazione continua acuta e cronica con diffusa infiltrazione di leucociti polimorfonucleati e mononucleati, distorsione architetturale e riduzione del numero delle cripte, atrofia ghiandolare e grave deplezione mucipara. Nel caso di malattia del colon distale con chiare caratteristiche istologiche di CU lo studio radiologico del tenue non è ritenuto necessario. Di quasi nessuna utilità è il clisma opaco, mentre la scintigrafia con leucociti marcati e l’ecodoppler possono essere utili per monitorare lo stato dell’infiammazione della mucosa in alternativa a ripetute colonscopie.

Iter diagnostico nella CI

La diagnosi di CI interviene quando l’endoscopia è priva di elementi caratteristici, il retto appare risparmiato con lesioni ad andamento segmentario pur in presenza di ulcere, la flogosi è transmurale, la distorsione ghiandolare è minima e intervallata con aree di mucosa normale e l’infiltrato linfo-plasmacellulare è modesto e discontinuo. La diagnosi di CI richiede un esame approfondito delle biopsie ottenute in tutto il colon e uno studio radiologico (enteroclisma o RM) del piccolo intesti-

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no. I dati disponibili nel bambino indicano che la CI è una forma di MICI probabilmente distinta da CU e MC con un esordio particolarmente aggressivo e un andamento piuttosto impegnativo. La valutazione endoscopica deve tenere presenti alcune peculiarità: all’esordio della malattia l’infiammazione della mucosa è “patchy” nel 21% dei casi e risparmia il retto nel 26% soprattutto in bambini < 10 anni di età. L’indagine con capsula endoscopica può essere utile per identificare lesioni del piccolo intestino che siano sfuggite al clisma del tenue o all’entero-RM e per dirimere una diagnosi dubbia tra CU e MC.

Il trattamento di CU e CI

Gli obiettivi del trattamento sono l’induzione e il mantenimento della remissione, la prevenzione delle riesacerbazioni, il mantenimento di un regolare ritmo di crescita e la sorveglianza delle possibili complicanze. Il trattamento della CI non differisce da quello della CU. La gravità e l’estensione della malattia guidano il livello e l’intensità della terapia. Rispetto alla malattia nell’adulto, la CU del bambino è maggiormente aggressiva, con più frequenti riesacerbazioni e minore risposta al trattamento corticosteroideo. Importante, soprattutto nelle riesacerbazioni della malattia, è oggettivare la gravità del quadro clinico con l’utilizzo dello score PUCAI che potrà guidare attraverso i successivi passaggi terapeutici.

Gli amminosalicilati

Sulfasalazina e 5-ASA sono i farmaci più utilizzati per l’induzione e il mantenimento della remissione nella CU lievemoderata. Scarsa efficacia hanno invece nel trattamento intensivo delle forme acute gravi. Il 5-ASA è significativamente superiore al placebo nel trattamento della fase acuta per dosaggi tra 50 e 100 mg/kg/die. In presenza di malattia distale, la mesalazina topica (supposte, clismi, schiume) in combinazione con il 5ASA per via orale è superiore al trattamento corticosteroideo topico. Gli amminosalicilati costituiscono la terapia di mantenimento della CU in remissione ed è possibile prendere in considerazione la loro sospensione solo nelle CU lievi e distali dopo almeno 2 anni di remissione. Gli antinfiammatori non steroidei vanno usati con cautela per il rischio di riacutizzazione della malattia.

I corticosteroidi

I corticosteroidi trovano indicazione nelle forme più impegnative di malattia o non responsive ai 5-ASA, ma non hanno un ruolo nel mantenimento della remissione.

Gli effetti collaterali a lungo termine (sulla crescita e sull’osso) sono noti e l’impostazione della terapia ha tra gli obiettivi più rilevanti un utilizzo prudente dei corticosteroidi. Il prednisone (1-2 mg/kg/die, max 40 mg/die) è efficace nell’indurre la remissione nelle forme medio-gravi di CU/CI nell’80% dei bambini trattati all’esordio. La terapia va protratta a dosaggio pieno per 2-4 settimane e successivamente scalata di 5 mg/kg/die alla settimana, non appena è raggiunta la remissione per un totale di 12-14 settimane di trattamento. Nelle riacutizzazioni gravi è consigliato l’uso endovenoso del metilprednisolone 1-1,5 mg/kg/die fino a un massimo di 60 mg con una risposta favorevole nel 70% di coloro che non avevano risposto al corticosteroide per os. Circa il 15-30% dei pazienti con CU sviluppa successivamente corticoresistenza, intesa come mancata risposta ad alte dosi di corticosteroidi entro 10 giorni dall’inizio della terapia endovenosa o entro 30 giorni di terapia orale. La corticodipendenza individua invece quei pazienti che richiedono ripetuti cicli per indurre la remissione con rapida ripresa dei sintomi dopo riduzione della dose o sospensione della terapia. L’uso topico della budesonide può essere tentato nei casi di malattia distale non responsiva alla mesalazina; il suo uso per os non è invece indicato nella CU.

Gli immunosoppressori

Sono utilizzati per mantenere la remissione soprattutto nei pazienti che richiedono frequente uso dei corticosteroidi. AZA e 6-MP hanno un ruolo nei casi non responsivi dopo 6 mesi di trattamento o steroido-dipendenti con 2 o più riesacerbazioni/anno ai tentativi di sospensione. Nel bambino inducono la remissione nel 60-75% dei casi, e sono in grado di mantenerla, consentendo la riduzione o la sospensione del corticosteroide dopo 3-4,5 mesi di terapia. Il lungo tempo necessario perché si dispieghi appieno il loro effetto non li rende utilizzabili come monoterapia per le fasi acute, ma sempre in associazione iniziale con altri farmaci “ponte”. La durata del trattamento non è definita, ma si pensa debba superare il periodo puberale. Opportuno il monitoraggio periodico dell’emocromo e della funzione epatica per tutta la durata della terapia. La dose iniziale è di 1-1,5 mg/kg/die fino a un massimo di 3 mg/kg/die. Il rischio di riaccensione della malattia è elevato alla sospensione dell’azatioprina/6-MP e un tentativo di svezzamento dal farmaco può essere fatto dopo 3-4 anni di remissione. Non ci sono dati convincenti sull’utilità del MTX nella CU del bambino. Nelle 13


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gravi riacutizzazioni, la ciclosporina si è dimostrata efficace nelle fasi acute della malattia nell’80% dei bambini trattati, ma solo il 39% ha evitato la colectomia nel lungo periodo. Anche il tacrolimus appare efficace in una buona percentuale (69%) di pazienti, ma anche in questo caso una parte di loro andrà a colectomia nell’arco di un anno e comunque la risposta si mantiene nel lungo termine in non più del 20% dei soggetti. L’esperienza sulla talidomide nella CU del bambino è molto ridotta e l’utilizzo del farmaco è sottoposto a rigide regole di controllo e di sorveglianza. L’uso routinario di antibiotici non è sostenuto da evidenze di letteratura tranne che nella pouchite; cionondimeno, nel sospetto di una riacutizzazione da cause infettive e nel megacolon, vengono spesso utilizzati. Negli esordi acuti di malattia nei quali è stata isolata la tossina del C. difficile nelle feci andrà utilizzata la vancomicina per os o il metronidazolo per via parenterale come seconda scelta.

I farmaci biologici

Nell’adulto, l’IFX ha guadagnato un ruolo di provata efficacia nel trattamento della CU moderata-grave resistente ai più comuni approcci terapeutici. A 8 settimane dall’inizio della terapia la risposta è positiva in oltre i due/terzi dei pazienti e dopo un anno di trattamento regolare quasi metà resta in remissione. Nel bambino l’esperienza è meno consistente, ma il trattamento appare efficace nel 75% dei soggetti con malattia acuta nel breve termine e nel 65% a più lunga distanza. La necessità di colectomia sembra ridursi dopo l’introduzione dell’IFX. Diversi altri farmaci biologici sono in sperimentazione clinica, anche se l’esperienza disponibile è sostanzialmente confinata all’adulto: adalimumab (IgG1 anti-TNF), alicaforsen (inibitore delle molecole di adesione ICAM-1), MLN02 (anticorpo verso l’integrina), visilizumab (anticorpo anti-CD3), daclizumab (anticorpo anti-CD25), basiliximab (anticorpo anti- IL-2R). I farmaci biologici, considerata la loro natura immunosoppressiva, sono gravati da un elevato rischio di effetti collaterali anche importanti: la sepsi, la slatentizzazione di un’infezione tubercolare, il linfoma T epatosplenico (soprattutto per adalimumab e per l’associazione IFX14

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AZA) e la neurotossicità. Altri trattamenti meno frequentemente utilizzati o di ancora incerta efficacia sono la leucocitaferesi, l’impiego di probiotici, delle larve di Trichuris suis o della fitoterapia.

Quando e perché ricorrere al chirurgo?

La colectomia può rappresentare un approccio chirurgico necessario all’esordio della malattia così come nel corso del follow-up. Le indicazioni più frequenti sono la colite fulminante, l’emorragia, la perforazione, la stenosi, il megacolon tossico, il fallimento della terapia medica, la steroido-dipendenza, la degenerazione displasica. Anche un consistente ritardo di crescita e dello sviluppo puberale associato a una malattia poco responsiva al trattamento può fare propendere per la colectomia. A seconda dell’estensione e della gravità della CU, a 5 anni dalla diagnosi il rischio di colectomia va dall’8 al 26%. Prima di procedere alla colectomia è necessario escludere la possibilità di una MC al di là di ogni possibile dubbio per il rischio di successive recidive in altra sede. L’intervento di scelta nel bambino è la colectomia subtotale con ileostomia e successivo confezionamento di una pouch (reservoir) (figura 1). Le complicanze post-chirurgiche interessano fino al 50% dei bambini operati (ascesso, deiscenza, stenosi) con recidiva dell’infiammazione nel residuo ileale che funge da reservoir (pouchite) in quasi un terzo dei bambini operati.

Qual è l’approccio terapeutico dell’attacco acuto grave?

L’attacco acuto di CU può manifestarsi all’esordio della malattia o come riesacerbazione in corso di trattamento cronico. Più di 5 scariche diarroiche ed ematiche al giorno identificano un attacco grave che assume carattere di estrema gravità (colite fulminante) se accompagnato da febbre, tachicardia, Ht < 30% e ipoalbuminemia (< 3 g/dl). Uno score PUCAI > 65 conferma il quadro di malattia grave. In questi casi è necessario il ricovero con monitoraggio costante e pronta individuazione delle possibili complicanze.

FIGURA

Il trattamento è aggressivo – nutrizione parenterale o enterale prudente, correzione degli squilibri elettrolitici, antibiotici e metilprednisolone per via endovenosa, trasfusioni di eritrociti concentrati e di albumina – e volto a scongiurare l’eventualità di una colectomia. Le complicanze più temibili sono il megacolon tossico, il sanguinamento massivo e la perforazione colica. Se non c’è miglioramento nell’arco di 5-7 giorni con il corticosteroide endovena, la rivalutazione frequente dello score PUCAI guiderà all’introduzione del rescue treatment (ciclosporina, tacrolimus o IFX) che andrà preventivato per un PUCAI > 45 al terzo giorno di trattamento corticosteroideo e prontamente attuato per un PUCAI > 65-70 al quinto giorno. Non c’è l’evidenza che un trattamento immunosoppressore sia significativamente meglio dell’altro; il successo a breve termine è per tutti attorno all’80%, ma l’IFX ha forse un migliore effetto sull’outcome a lungo termine (64% vs 39% per la ciclosporina). La cessazione della diarrea mucoematica sancisce l’efficacia del trattamento. La colectomia d’urgenza con preservazione del retto e ileostomia temporanea va intrapresa senza indugio di fronte a un peggioramento del quadro clinico.

Qual è la prognosi per il bambino/adolescente con CU/CI?

Il 70% dei bambini con CU entra in remissione entro 3 mesi dalla diagnosi e

1: ILEO-ANASTOMOSI SU “POUCH”


formazione a distanza

nel 50% si registrano casi quiescenti per tutto il primo anno. Nel lungo termine il 55% resta in remissione, il 40% ha riesacerbazioni periodiche e il 5-10% ha sintomi subcontinui. Il 5% dei bambini con CU va incontro a colectomia nel primo anno e poco meno del 20% circa entro 5 anni dalla diagnosi. Tra coloro che hanno solo la proctite, il 92% è asintomatico a 6 mesi e l’8% resta sintomatico nonostante la terapia. Nel 30-70% dei casi si assiste a una progressiva estensione prossimale della malattia, cosa che rende indispensabile una rivalutazione endoscopica periodica. Il 20-64% dei bambini con CI verrà successivamente riclassificato nel corso del follow-up evolvendo verso una CU o una MC. I dati nell’adulto parlano dell’80% di riclassificazione entro 8 anni con una netta prevalenza di evoluzione verso la CU.

Considerazioni generali sulla gestione del bambino/adolescente con MICI

Le MICI costituiscono un importante problema di salute per il bambino/adolescente che ne è affetto e per la sua famiglia e richiedono un altrettanto rilevante impegno terapeutico e assistenziale per il pediatra e il gastroenterologo pediatra che ne condividono la presa in carico. La cronicità della malattia, l’andamento alternante tra periodi di benessere e momenti di riacutizzazione, la necessità di controlli clinici regolari, di ricoveri e terapie prolungati e impegnativi, la prospettiva non remota di complicanze anche gravi e di interventi chirurgici ripetuti, demolitivi e talora invalidanti sono elementi che vanno considerati. Nelle MICI del bambino, a differenza che nell’adulto, oltre al controllo delle riacutizzazioni e al mantenimento della remissione con il minimo di effetti collaterali, il pediatra deve garantire una crescita adeguata e un regolare sviluppo puberale. Il calendario vaccinale sarà quanto più completo ed esteso possibile, avendo come unica precauzione l’esclusione dei vaccini con microrganismi vivi-attenuati (tubercolosi, morbillo-parotite-rosolia, varicella e febbre gialla) in corso di terapie con immunosoppressori e per almeno tre mesi dopo la loro sospensione o in condizioni cliniche particolarmente critiche. L’accettazione della malattia, soprattutto nell’adolescente, deve fare i conti con le

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limitazioni sociali legate alle fasi di riacutizzazione, alla perdita di giorni di scuola, alle fasi di nutrizione enterale o di dieta controllata, e con le limitazioni fisiche causate da momenti di debilitazione, complicanze o interventi chirurgici. È bene prevedere un adeguato sostegno psicologico per accompagnare il decorso della malattia, favorirne la convivenza e migliorare la compliance ai trattamenti proposti. L’équipe che si prende cura del bambino/adolescente con MICI sarà quindi multidisciplinare e includerà il pediatra, il gastroenterologo e il chirurgo pediatra, il dietista e lo psicologo come figure di base. Particolarmente delicato è l’affidamento dell’adolescente o del giovane al gastroenterologo dell’adulto, momento che andrà preparato attentamente per dare continuità alla fase assistenziale e non creare interruzioni nel ragionamento terapeutico. u

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Quaderni acp 2013; 20(1): 16-20

Si è bambini prima di essere adolescenti Franco Mazzini*, Debora Senni** *Pediatra di famiglia, ACP Emilia-Romagna; **Psicologa, Consultorio Giovani AUSL Cesena Abstract

From childhood to adolescence Mental health is a dynamic, precious and fleeble value, to be cared for throughout the whole life. It’s a community’s property that supports relationships based on mutual well-being. The changes in personal situation – such as the transition from childhood to adolescence and from adolescence to adult life – require specific individual skills and need both support and help of health professionals and specific health services. Quaderni acp 2013; 20(1): 16-20 Key words Adolescence. Self-imaging. Wellbeing. Parenting. Risk and protective factors

La salute mentale è un bene dinamico, prezioso e fragile, che va curato e coltivato per restare integro e vitale lungo l’intero arco della vita. È un patrimonio della comunità che favorisce relazioni improntate al reciproco star bene. I cambiamenti di ruolo o di condizione personale – come per esempio il passaggio da bambino ad adolescente e quello da adolescente ad adulto – richiedono specifiche competenze individuali e necessitano dell’ascolto, del sostegno e della vicinanza alle famiglie da parte dei professionisti della salute e dei servizi dedicati. Parole chiave Adolescenza. Rispecchiamento. Benessere. Genitorialità. Fattori di rischio e di protezione “Io non ho avuto un’infanzia infelice, tutt’altro! Sono cresciuto come un leone nella savana: io ero il re. Ero il più forte, il più intelligente, il più affascinante. Da bambino non venivo rimproverato per la mia violenza più spesso di quanto non si rimproveri a un leoncino il suo istinto di caccia. E questa sarebbe un’infanzia difficile e infelice? Era soltanto un’infanzia che non preparava all’età adulta. Io non mi rendevo conto, e i miei genitori nemmeno. Non è colpa di nessuno”. (Abdel Sellou, da Mi hai salvato la vita)

Introduzione

Negli ultimi anni le riviste pediatriche si sono dedicate, come mai in precedenza, alle problematiche dell’età adolescenziale. È una fase della vita che in un recente congresso nazionale ACP abbiamo definito “età invisibile”, apparentemente in contrasto con la tipica rumorosità ed esuberanza di questo periodo, determinata dai profondi mutamenti che in essa si verificano; invisibilità espressa dalla difficoltà ad accedere ai servizi sanitari dedicati e rappresentata dai genitori e dagli adulti che spesso non riescono a raggiungere gli stati emotivi di questi

Per corrispondenza:

Franco Mazzini e-mail: franco.mazzini@libero.it

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ragazzi [1]. In questo periodo le strutture neuronali della corteccia cerebrale subiscono un rimodellamento che comporta nuovi scenari comportamentali, emotivi e di apprendimento. Tuttavia permane forte l’imprinting delle prime epoche di vita e dei contenuti relazionali stabiliti con le figure adulte di riferimento. Esperienze difficili (caregiving negativo, svantaggio socio-culturale ed economico...) o favorevoli e costruttive (sviluppo di un’adeguata literacy, stimolazioni affettive, contesto relazionale ricco e coerente...) possono influenzare la traiettoria di sviluppo psicoaffettivo delle fasi successive. Nell’adolescenza l’attenzione, fortissima, è rivolta alle modificazioni somatiche, fisiologiche e sessuali, così come a quelle psicoattitudinali, o alle facoltà prestazionali; comunque, a tutte quelle repentine e improvvise modificazioni fisiche, biochimiche e mentali che si riflettono su ciò che siamo e su ciò che percepiamo. L’adolescente si sente spesso buffo e goffo e valuta le caratteristiche visibili del proprio corpo con occhio critico, fino a provare sentimenti di inadeguatezza o vergogna. I cambiamenti del corpo hanno una risonanza diretta sulla valutazione dell’auto-

stima e delle proprie capacità e potenzialità. Per il carattere di imprevedibilità che le contraddistingue, queste trasformazioni possono produrre ansia, instabilità emotiva, insicurezza, e rendono fluttuante quel processo ambivalente di affermazione di sé e della propria neoidentità nel mondo che servirà a ottenere risultati soddisfacenti per il proprio adattamento, nelle relazioni, negli investimenti affettivi, nel successo personale e nell’accettazione di sé da parte degli altri. Quest’ansia, per quanto dolorosa e destabilizzante, ha una funzione attivante e serve a mobilitare energie psichiche utili al proprio adattamento: è come se assistessimo all’allestimento di un cantiere dove si sta progettando un prototipo in fase di sperimentazione, soggetto a modifiche, variazioni e aggiustamenti. Lo scopo è quello di costruire una macchina funzionante, in grado di rispondere a tutte le esigenze dell’ambiente in cui dovrà operare [2].

Risultati della consultazione bibliografica

Una recente rassegna di articoli pubblicati su The Lancet analizza la salute degli adolescenti, valutando le possibili interazioni e implicazioni a distanza sulla salute dell’età adulta e definendo i fattori di rischio e protettivi per lo sviluppo di disagio psicosociale e di patologia neuropsichiatrica [3-9]. Questi lavori esprimono alcune conclusioni da rimarcare: – stando ai tassi di mortalità, negli ultimi cinquant’anni la salute degli adolescenti è migliorata molto meno rispetto a quella dei bambini sotto i 5 anni di vita; – esistono fattori di rischio peculiari del periodo adolescenziale rappresentati dall’uso di sostanze, dalla violenza, dall’assenza di un ruolo di supporto sociale (scuola, famiglia, gruppo di pari), dai problemi d’identità; – gli interventi efficaci in termini di prevenzione devono essere precoci, nei


salute pubblica

primi anni di vita, o nel periodo adolescenziale, coinvolgendo e valorizzando il ruolo di scuola e famiglia; – la salute dell’adolescente risente fortemente dell’interazione tra lo sviluppo prenatale e della prima infanzia; – lo stato di salute nel periodo adolescenziale incide in modo determinante su quello dell’età adulta, con la conseguente necessità di investire maggiormente in questo periodo della vita di ogni persona [10]. In tema di prevenzione primaria in età evolutiva la letteratura è concorde nell’affermare che le persone che dovrebbero essere coinvolte direttamente nei programmi preventivi sono i bambini, le diadi madre-bambino, le coppie genitoriali, gli adolescenti. Ulteriori interventi preventivi di tipo indiretto possono essere rivolti ai gruppi di pari (per esempio i gruppi-classe nella scuola), agli insegnanti e ad altri adulti significativi che il bambino o l’adolescente incontrano nel loro percorso di crescita (es. pediatra di famiglia, medico di medicina generale, educatori). Possono essere attivati con successo programmi su popolazioni selezionate (es. figli di madri con depressione post partum o con disturbi psichici, preadolescenti a rischio psicosociale ecc.). I progetti di prevenzione primaria che hanno riportato risultati più significativi hanno privilegiato le seguenti modalità: programmi diretti a popolazioni selezionate; uso di metodologia interattiva; programmi organizzati con multisessioni; programmi che includono tecniche atte a migliorare l’autostima, l’immagine corporea e le strategie di coping. Un’interessante ricerca epidemiologica multicentrica effettuata in Italia nel 2006 – Progetto PrISMA (Progetto Italiano Salute Mentale Adolescenti) – ha analizzato la prevalenza di disturbi psichici tra i preadolescenti di età compresa tra i 10 e i 14 anni, valutando l’effetto delle variabili socio-demografiche sulla manifestazione dei quadri psicopatologici. Lo studio ha previsto due momenti consequenziali: una prima fase di screening ottenuta attraverso la somministrazione di una apposita checklist ai genitori dei soggetti selezionati, e una successiva caratterizzata da una valutazione clinica svolta su un sottogruppo del campione scelto in base ai risultati ottenuti nella

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prima fase di screening. Il campione era costituito da 40 scuole per un totale di 5627 studenti, con un’adesione di 3427 pari al 61% del totale. Lo screening individuava disagi di natura psicologica e quindi condizioni di rischio potenziale, mentre lo studio clinico ha indicato la presenza di patologia psichica secondo la classificazione del DMS IV [11]. Dallo studio clinico è emerso che il 9,1% del campione, pari a 311 soggetti, ha soddisfatto i criteri diagnostici per un disturbo psichico: un dato migliore rispetto ad altre nazioni, ma che rappresenta comunque un problema sociale rilevante. L’analisi dettagliata ha confermato che più del 7% di preadolescenti soffre di disturbi di ansia (di cui il 5% è costituito da disturbi ossessivo-compulsivi, il 12% da disturbo post-traumatico da stress, il 9,5% da fobie sociali) e meno dell’1%, invece, risente di disturbi depressivi. Emerge che i ragazzi che appartengono a un livello socio-economico basso o medio-basso e con un basso tasso di scolarità dei genitori presentano un significativo aumento di problemi di tipo psicologico, mentre non c’è alcuna differenza in relazione ai luoghi in cui si vive: vivere in provincia, attualmente, non è più un fattore di protezione per gli adolescenti. Inoltre la famiglia rappresenta un importante fattore di protezione verso il disagio psicologico ma non nei confronti dei disturbi psichici, a conferma di una eziologia più complessa e con forte impronta genetica. Statisticamente i ragazzi di genitori separati o divorziati presentano più frequentemente problemi psicologici e la coabitazione con un solo genitore può determinare uno sviluppo di disturbi “internalizzati” (ansia, depressione, ritiro sociale). Un’altra importante ricerca svolta annualmente dall’Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa è denominata ESPAD-Italia (European Population Survey on Alcohol and other Drugs): si tratta di un’analisi sull’uso di alcol, tabacco e sostanze illegali e sui comportamenti connotati da addiction da parte degli studenti tra i 15 e i 19 anni. Tale studio è stato realizzato per la prima volta nel 1995 e dal 1999 viene ripetuto con cadenza annuale su un campione rappresentativo delle scuole superiori presenti sul territorio nazionale. L’inda-

gine (eseguita anche in altri 39 Paesi europei) viene condotta tra gli studenti con il metodo classico di somministrare i questionari contemporaneamente a tutta la classe in forma anonima. Nello specifico vengono studiate le esperienze di uso delle sostanze nella vita, negli ultimi 12 mesi e negli ultimi 30 giorni [12]. I dati estrapolati dal Rapporto 2011 evidenziano che: – in generale nella popolazione studentesca il consumo di sostanze psicotrope illegali è in diminuzione, mentre l’uso di stimolanti registra un lieve aumento; – circa il 6% del campione studiato ha dichiarato di avere fatto uso di psicofarmaci, senza prescrizione medica e al di fuori del controllo di uno specialista, una o più volte al mese; i farmaci più diffusi sono quelli per dormire o rilassarsi; – l’abitudine al fumo è in calo tra gli studenti e le studentesse; – tra le sostanze psicotrope legali l’alcol è la più diffusa nel nostro Paese: il 63% di adolescenti ha consumato bevande alcoliche almeno una volta nell’ultimo mese, contro la media europea del 57%; – il gioco d’azzardo è un fenomeno sempre più diffuso tra gli studenti: nell’ultimo anno, il 47% degli studenti tra i 15 e i 19 anni ha giocato somme di denaro, e il 10,5% presenta un rischio moderato o grave di compulsività.

Discussione

Pur nella consapevolezza che gli adolescenti sono persone sane e alla ricerca di una positiva dimensione del proprio star bene, appare evidente che in questa fascia di età spesso si slatentizzano o aggravano situazioni di malessere e disagio psichico che sono maturate già nel periodo infantile. Inoltre in adolescenza possono emergere anche condizioni di malessere o contenuti psicopatologici non direttamente correlati a esperienze precoci. Il lavoro di sostegno alla genitorialità dovrebbe iniziare nel periodo della prima infanzia, in considerazione delle importanti implicanze sulle fasi di crescita successive. L’attività clinica di pediatri, psicologi e neuropsichiatri infantili dimostra quanto sia difficile 17


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comprendere lo stato di salute psichica di un adolescente senza correlarlo allo sviluppo emotivo e relazionale dei primi anni di vita. Sulla base di come abbiamo interpretato le prime esperienze con i genitori o con le persone che ci hanno cresciuto, siamo indotti a pensare che il mondo ci accetta o ci rifiuta. Questo atteggiamento viene generalizzato traducendosi poi nella sensazione di essere buoni o cattivi, degni o indegni di amore e persino soddisfatti o delusi di quello che abbiamo.

Il rispecchiamento materno

Winnicott ci ha insegnato quanto sia cruciale in questo processo la funzione di rispecchiamento materno: “Quando guardo, sono visto, dunque esisto”. Negli occhi della madre, precursori dello specchio, il lattante costruisce i primi abbozzi del suo senso di sé: attraverso l’esperienza ripetuta di sentirsi mentalmente tenuto, compreso e condiviso, l’infante comincia a strutturare uno spazio interno in cui contenere sensazioni, tensioni, emozioni, che troveranno poi – attraverso le parole rispecchianti di coloro che se ne prendono cura – una via per essere espresse e comunicate. Chi non è stato capito e pensato, potrà incontrare difficoltà a trovare pensieri e parole per pensare a se stesso, capirsi e parlare di sé, a se stesso e agli altri. Se il rispecchiamento materno (o con il caregiver) ha funzionato in modo sufficientemente buono, si sono poste le basi per lo sviluppo di un sentimento di autenticità e pienezza, su cui gli adolescenti potranno edificare l’autostima e la fiducia in se stessi. Questo è il narcisismo sano, il “bagaglio narcisistico” con cui il bambino approderà all’adolescenza e all’età adulta. Viceversa, se esso è stato carente o distorto, potrà accadere che il lattante veda riflessi negli occhi di sua madre non se stesso ma gli stati d’animo di lei, spesso la sua angoscia, la sua rabbia o le sue difese da queste emozioni. Il bambino svilupperà capacità percettive che gli consentiranno di predire l’umore della madre (o del carigiver) e, appena possibile, di influenzarlo: questo avverrà a scapito della sua possibilità di sognare, di scoprire e investire il suo sé in un clima di fiducia di base. Invece di poter essere se stesso, grazie alla protezione di un contesto che si adatta ai suoi bisogni e 18

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BOX

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Resilienza (Oliverio Ferraris A.) “Un tratto della personalità composito, in cui convergono fattori di varia natura – cognitivi, emotivi, sociali, educativi, esperienziali, maturativi – che con la loro azione congiunta mobilitano le risorse dei singoli, dei gruppi e delle comunità. In questo senso l’azione della resilienza può essere paragonata al sistema immunitario con cui il nostro organismo risponde alle aggressioni dei batteri. Di fronte agli stress e ai colpi della vita, la resilienza dà infatti luogo a risposte flessibili che si adattano alle diverse circostanze ed esigenze del momento”. Le caratteristiche degli individui resilienti AUTONOMIA Autostima Autoefficacia Locus of control interno Indipendenza Motivazione Speranzosità

PROBLEM SOLVING Pensiero critico Pensiero creativo Progettualità Capacità di produrre cambiam.

ABILITÀ SOCIALI Responsabilità Flessibilità Empatia Abilità comunicative Senso dell’umorismo

PROPOSITI E FUTURO Chiarezza di obiettivi Successo Motivazione Aspirazioni formative Forti aspettative Tenacia Speranza Coerenza

Cenerentola, esempio di resilienza (Fortugno M., Putton A.) “Pensiamo a Cenerentola: era orfana di madre, con un padre pressoché assente, vessata dalla matrigna e dalle sorellastre. Ha il grande vantaggio di avere una figura significativa di riferimento (la fata madrina) e tanti amici (gli animaletti); ha speranza nella vita e nelle proprie potenzialità; crede nella possibilità di cambiamento; coglie i segnali che vengono dall’ambiente; sente che per lei c’è qualcosa che potrebbe essere bello; ha un sogno, e con il sostegno di chi le vuole bene, progetta e cerca strategie per raggiungere il sogno; rispetta i limiti (la mezzanotte), ma comunque apre una possibilità; lascia (non perde) la scarpetta. Ci sono tutti gli elementi di un processo di resilienza, in cui nonostante i fattori di rischio (lutto per la perdita della madre, padre inesistente, maltrattamenti) i fattori protettivi (il temperamento personale, la figura di riferimento, la rete di sostegno, la speranza, l’audacia) riescono a produrre esiti positivi per la costruzione di un percorso di vita felice”.

lo rispecchia, il bambino saprà imparare a reagire all’ambiente, adattandosi all’umore e ai bisogni dell’altro. Il rispecchiamento mancato o carente potrà creare nel mondo interno sentimenti di vuoto che il bambino cercherà di colmare aggrappandosi concretamente ai genitori e, più avanti nella vita, a persone od oggetti esterni che diventeranno imprescindibili in quanto sostituti di qualche cosa che non si è costituito nel mondo interno.

Fattori di vulnerabilità e fattori protettivi

Il bambino si confronta in ogni fase del suo sviluppo con diversi compiti adattivi, inserito in un flusso continuo di interazioni con l’ambiente, in una relazione dinamica e reciproca. In questa prospettiva la psicopatologia viene considerata come espressione di un fallimento nella negoziazione dei compiti evolutivi, a cui

fanno seguito un disadattamento o una distorsione. Risulta quindi essenziale identificare i fattori di vulnerabilità e i fattori protettivi che interagiscono e possono influenzare lo sviluppo del bambino. Si tratta pertanto di riconoscere la costruzione evolutiva in questa costante interazione fra organismo e ambiente, fatta di adattamenti e difficoltà, di fronte a cui l’individuo cerca attivamente di trovare strategie di riorganizzazione. Quindi il comportamento dipende dai geni, dall’ambiente ma anche dalla storia adattiva individuale. In questo ambito il concetto di età riferisce a un insieme di caratteristiche interne e ambientali che potrebbero svolgere un ruolo importante nello sviluppo dei disturbi del bambino e dell’adolescente, esercitando la loro influenza nei vari sistemi evolutivi, in quello fisiologico, affettivo, cognitivo e comportamentalesociale. I fattori di vulnerabilità sono sia


salute pubblica

di natura endogena che di natura ambientale, per esempio traumi o un caregiving negativo. Ciascun bambino o adolescente, in base all’influenza di fattori protettivi, di vulnerabilità, alla loro interazione, alle risorse individuali e alla resilienza (box 1), risponde in modo del tutto singolare alle proprie sfide evolutive [13]. È importante sottolineare che sia i fattori di rischio che quelli di protezione riguardano non solo il singolo individuo, ma anche i suoi contesti di vita: la famiglia, il gruppo degli amici, la scuola, la comunità, ma anche i mezzi di comunicazione, i media, internet (box 2) [14-15]. I fattori di protezione, in particolare, possono svolgere un ruolo di promozione della salute e del benessere, favorendo l’assunzione di comportamenti responsabili e costruttivi, mentre in presenza di fattori di rischio o di vulnerabilità, assumono un ruolo di moderazione sui possibili effetti del rischio. Così, per esempio, gli effetti negativi derivanti da un caregiving inadeguato o da un disagio relazionale sperimentato nell’infanzia possono essere mitigati dalle interazioni sviluppate nel corso degli anni successivi, particolarmente durante l’adolescenza. Infatti la funzione di rispecchiamento svolta da persone affettivamente significative, importante in tutte le fasi della vita, diviene di nuovo cruciale in questo periodo, quando l’identità costituita nell’infanzia è resa fragile dalle trasformazioni puberali, che possono far sentire gli adolescenti disorientati e frammentati. Nonostante la presenza di condizioni sfavorevoli e di elementi di grave rischio, l’adolescente, grazie ai fattori di protezione e alla resilienza, può riuscire a mantenere un buon livello di adattamento psicologico e sociale. I genitori vanno sostenuti e aiutati ad affrontare questa fase di transizione familiare particolarmente delicata per tutti i componenti della famiglia. Ancora Winnicott affermava: “tener duro nel ruolo di sostegno, giocando sul tempo…”, intendendo la condivisione con l’adolescente della difficile condizione di saper aspettare, con tutto ciò che questo emotivamente comporta, senza essere né interventisti, né passivi, ma ponendosi come un oggetto presente, capace di percorrere con lui, pur rispettando la sua libertà, il cammino che deve compiere, da solo, verso il mondo adulto [16].

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BOX

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Fattori protettivi in adolescenza (Jessor,1994): – soddisfacente relazione con almeno un genitore (o con un adulto significativo), – alto valore attribuito alla salvaguardia della salute e al conseguimento di buoni risultati scolastici, – intolleranza alla devianza, – coinvolgimento in attività sociali positivo, – frequentazione di coetanei con modelli comportamentali sostanzialmente convenzionali e sotto controllo sociale, – non sentirsi frequentemente annoiati. Fattori di rischio in adolescenza: – bassa autostima, – comportamenti distruttivi, – isolamento sociale e difficoltà a stabilire e a mantenere relazioni interpersonali positive, – famiglia multiproblematica (maltrattamenti, esperienza di alcolismo e dipendenza, povertà, forti dissidi familiari...), – insuccesso scolastico, – precocità sessuale, – frequentazione di gruppi sociali con comportamenti devianti, – uso di sostanze, – difficoltà di comunicazione e di controllo da parte dei genitori o degli adulti di riferimento.

L’adolescente si muove cercando un equilibrio tra diverse dimensioni: dipendenza-indipendenza, impotenza-onnipotenza, passività-aggressività, altruismonarcisismo, femminilità-virilità. Se l’adolescente normalmente fluttua tra gli estremi di queste dimensioni, l’adolescente in crisi può essere riconosciuto dal livello di polarizzazione nelle varie aree, che può avere un effetto di “freno” nel processo evolutivo[17].

Conclusioni

Accompagnare i genitori nell’interazione affettiva con i propri figli rappresenta uno dei compiti dell’odierna Pediatria dello sviluppo e richiede l’acquisizione di competenze e tecniche di comunicazione e di ascolto di cui ogni operatore della salute dell’Area pediatrica deve munirsi. Il pdf, accogliendo la famiglia e il bimbo fin dai primi giorni di vita, può svolgere un’importante azione preventiva, instaurando una relazione empatica che consenta l’espressione di domande di aiuto. Durante i periodici controlli di salute la proposizione attiva di guide anticipatorie (promozione dell’allattamento al seno, Nati per Leggere, Nati per la Musica...) può favorire la relazione madre-bambino. L’uso di test o di schede

di valutazione (EPDS per la depressione post partum, chat-list per i disturbi pervasivi dello sviluppo, Elm Test per i disturbi del linguaggio) può aiutare il pediatra a far luce sui contesti affettivorelazionali all’interno delle famiglie e sui comportamenti del bambino. Questa funzione del pdf appare ancor più importante negli ultimi anni per il frequente riscontro di situazioni familiari caratterizzate da disagio relazionale e complessità sociale: tali contesti favoriscono l’espressione di una genitorialità spesso fragile e insicura. Il pdf, attraverso l’ascolto attivo, il sostegno e la vicinanza alla famiglia, può riconoscere i punti di forza e i fattori di rischio di un determinato contesto relazionale e diventare un riferimento nell’affronto delle difficoltà connesse alle varie fasi evolutive. La nuova organizzazione dell’Area pediatrica che prevede l’attivazione di aggregazioni territoriali multiprofessionali potrebbe determinare migliori opportunità per realizzare interventi di prevenzione del disagio relazionale e di gestione del rischio psicosociale. u “Nella vita non esistono soluzioni. Esistono forze in movimento: occorre crearle, e le soluzioni seguiranno” (Antoine De Saint-Exupéry, Volo di notte). 19


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Gli Autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Bibliografia [1] Mazzini F. L’età invisibile. Una riflessione a partire da un’esperienza. Quaderni acp 2010;17(5):215-9. [2] Puleggio A. Identità di sabbia. Disturbi evolutivi nell’epoca del narcisismo. Milano: Franco Angeli, 2008, [3] Viner RM, Ozer EM, Denny S, et al. Adolescence and the social determinants of health. Lancet 2012;379:1641-52. doi:10.1016/S0140-6736 (12)60149-4. [4] Patton GC, Coffey C, Cappa C, et al. Health of the world’s adolescents: a synthesis of internationally comparable data. Lancet 2012;379:1665-75. doi:10.1016/S0140-6736(12)60203-7. [5] Catalano RF, Fagan AA, Gavin LE, et al. Worldwide application of prevention science in adolescent health. Lancet 2012;379:1653-64. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60238-4. [6] Sawyer SM, Afifi RA, Bearinger LH, et al. Adolescence: a foundation for future health. Lancet 2012;379:1630-40. doi: 10.1016/S0140-6736(12) 60072-5. [7] Cappa C, Wardlaw T, Langevi-Falcon C, Diers J. Progress for children: a report card on adolescents. Lancet 2012;379:2323-5. doi: 10.1016/S 0140-6736(12)60531-5. [8] Blum R, Bastos FI, Kabiru CW, Le LC. Adolescent health in 21st century. Lancet 2012;379: 1567-8. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60407-3. [9] Putting adolescents at the centre of health and development. Editoriale. Lancet 2012;379:1561. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60536-4. [10] Tamburlini G. Adolescenti: richiamo all’azione. Medico e Bambino 2012;31(6):394. [11] Progetto PrISMA (Progetto Italiano Salute Mentale). IRCCS Eugenio Medea, Bosisio Parini (Lecco). www.giulemanidaibambini.org/doc/prisma.pdf. [12] Rapporto ESPAD 2011. Consiglio Nazionale delle Ricerca di Pisa. www.espad.org [13] Oliverio Ferraris A. La forza d’animo. Milano: Rizzoli, 2003. [14] Putton A, Fortugno M. Affrontare la vita. Che cos’è la resilienza e come affrontarla. Roma: Carocci Faber, 2006 [15] Bonino S, Cattelino E (a cura di). La prevenzione in adolescenza. Percorsi psicoeducativi di intervento sui rischi e la salute. Trento: Edizioni Erickson, 2008. [16] Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment; Studies in the Theory of Emotional Development. London: Hogarth Press and the Institute of Psycho-analysis, 1965. [17] Ammaniti M (a cura di). Manuale di psicopatologia dell’adolescenza. Milano: Raffaello Cortina editore, 2002. Per approfondire Benassayag M, Schmit G. L’epoca delle passioni tristi. Milano: Universale Economica Feltrinelli, 2004. Bettelheim B. Un genitore quasi perfetto. Milano: Universale Economica Feltrinelli, 1998. Goleman D. Intelligenza emotiva. Milano: Rizzoli BUR, 1999. Jeammet P. Adulti senza riserva. Quel che aiuta un adolescente. Milano: Raffaello Cortina editore, 2009. Pelanda E. Non lo riconosco più. Genitori e adolescenti: un’alleanza possibile. Milano: Franco Angeli, 2010. Pietropolli Charmet G. Fragile e spavaldo. Ritratto dell’adolescente di oggi. Bari: Laterza, 2009.

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FAD: istruzioni per l’uso Il corso prevede l’erogazione di 6 moduli cadenzati bimestralmente nell’anno di erogazione (1/2/2013 - 31/01/2014) e, a conclusione del percorso formativo, consentirà l’acquisizione di 18 crediti ECM. Per l’ottenimento dei crediti sarà necessario rispondere correttamente ad almeno il 75% del totale dei quiz di verifica dell’apprendimento proposti a conclusione di ciascun modulo. Per partecipare al corso ECM, il discente si dovrà registrare alla piattaforma FAD dell’Accademia Nazionale di Medicina (http://fad.accmed.org). All’atto della registrazione sceglierà la propria username e password e dovrà acconsentire al trattamento dei dati personali ai fini dell’attribuzione dei crediti ECM. Per confermare la registrazione sarà necessario seguire le indicazioni che verranno spedite in automatico all’indirizzo di posta elettronica fornito al momento della registrazione. Successivamente alla registrazione, il discente si iscriverà al corso disponibile nel piano formativo della piattaforma FAD. Per effettuare tale operazione sarà sufficiente inserire, al primo accesso al corso, il codice univoco rilasciato dalla Segreteria ACP. Accessi al corso successivi al primo, richiederanno solo l’inserimento della propria username e password. Raggiunta o superata la soglia minima di risposte corrette ai quiz di verifica dell’apprendimento, il discente dovrà compilare obbligatoriamente la “Scheda di valutazione dell’evento FAD” per ottenere l’attribuzione dei crediti ECM.

GRAZIE AI NOSTRI REVISORI Senza l’aiuto determinante dei revisori nessuna rivista potrebbe essere utile a chi la legge. Questi sono stati i nostri nel 2012 e li ringraziamo affettuosamente: Augusto Biasini, Roberto Buzzetti, Stefano Martellossi, Efrem Marri, Giacomo Toffol, Giuseppe Magazzù, Giuseppe Cirillo, Maurizio Bonati, Gherardo Rapisardi, Massimo Fontana, Massimo Farneti, Francesco Ciotti, Chiara Guidoni, Daniele Grioni, Arturo Alberti, Patrizia Rogari, Sergio Amarri, Giorgio Tamburlini, Fabrizio Fusco.

PREMIO “PASQUALE CAUSA” PER I PEDIATRI Invitiamo a partecipare

La sezione del Premio “Nati per Leggere” dedicata a Pasquale Causa – pediatra di libera scelta che ha contribuito in maniera determinante alla diffusione di “Nati per Leggere” – segnala il pediatra che, aderendo al Progetto NpL, promuova, presso genitori e famiglie, la pratica della lettura ad alta voce ai bambini in età prescolare nel modo più efficace. Le domande di partecipazione e la documentazione da presentare dovranno pervenire in versione elettronica entro e non oltre il 31 gennaio 2013 a npl-premio@aib.it. Allo stesso indirizzo e al numero 011 51 84 262, interno 954, potranno essere richiesti informazioni e l’invio del materiale necessario alla partecipazione. Il premio per i vincitori consiste in libri nell’edizione speciale “Nati per Leggere”, per una somma pari a 2000 euro.


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Rubrica a cura di Angelo Spataro

Il professor Panizon e le neuroscienze Angelo Spataro Pediatra di famiglia, Palermo, responsabile della Segreteria “Salute mentale” dell’ACP

Franco Panizon è stato un medico, un pediatra, un ricercatore, un insegnante di pediatria. Ha coltivato molti interessi, tra i quali è prevalso quello per le neuroscienze con l’obiettivo di comprendere i meccanismi essenziali del funzionamento del sistema nervoso e di divulgare ai pediatri le conoscenze acquisite. Subito dopo la nascita della pediatria di famiglia, il professor Panizon ha intuito che doveva necessariamente avvenire un cambiamento nell’ambito della cultura dei pediatri, dati i nuovi bisogni di salute dei bambini, più di benessere psicologico che fisico. Attraverso articoli, libri e interventi a congressi è riuscito a creare nella pediatria di famiglia una nuova cultura, centrata sul bambino, visto ora nella sua globalità.

Parole chiave Neuroscienze. Bisogni di salute del bambino. Salute mentale

Il professor Panizon è stato un medico, un pediatra, un ricercatore, un insegnante di pediatria, un autore di centinaia di pubblicazioni, articoli e libri di tale branca medica. Ha avuto molti interessi ma, tra questi, uno è stato prevalente sugli altri: quello per le neuroscienze e per le altre scienze a esse connesse (la neuropsicologia, la neurofilosofia, l’antropologia). Il professor Panizon entra nel mondo delle neuroscienze in punta di piedi, come un bambino che si affaccia per la prima volta in una stanza stracolma di oggetti di ogni forma e sconosciuti, con la curiosità più di un bambino che di un clinico, con il timore di non potere apprendere abbastanza, ma con la forte volontà di arrivare a capire almeno l’essenziale del funzionamento di questa grande e complessa macchina che è il cervello umano. E con uno scopo: quello di fare conoscere agli altri tutto quello che egli andava via via scoprendo. Ha letto di tutto per conoscere questo nuovo mondo: libri di divulgazione scientifica, articoli, testi classici. Prendeva appunti, li leggeva e li rileggeva, li metteva da parte anche per mesi e poi li riprendeva e li arricchiva di nuovi contenuti che nel frattempo aveva acquisito. Riusciva così a capire; ma capire per se stesso era insufficiente, avvertiva subito il bisogno di fare conoscere a tutti i pediatri quello che scopriva. Ma doveva essere compreso, altrimenti il suo sforzo diveniva vano. Ed è riuscito anche in questo. I suoi articoli su Medico e Bambino sono stati scritti usando un linguaggio semplice, il “linguaggio di un pediatra che si rivolge a un altro pediatra” [1]. Ma anche questo non bastava. Bisognava realizzare anche un Congresso annuale su argomenti di neuropsichiatria; e fu così che si tenne a Per corrispondenza:

Angelo Spataro e-mail: spataro.angelo@alice.it

Roma, grazie alla collaborazione dell’ACP Lazio, il primo Congresso (“Neuropsichiatria quotidiana per il pediatra di famiglia”) che è arrivato oggi alla decima edizione. Il professor Panizon entra quindi in questo mondo prima inesplorato da un pediatra, manifesta subito le difficoltà che si incontrano in questo studio e informa il lettore dei limiti della ricerca quando si varcano le soglie di un campo difficile come quello delle neuroscienze. Il “ricercatore che esplora il funzionamento del cervello – scrive Panizon – è come un uomo che entra all’interno di un mulino meccanico. Forse l’uomo può capire come funziona un mulino meccanico, ma certamente un microuomo che percorre i microcircuiti del cervello umano potrà misurarvi le correnti, dosare le molecole, osservare il movimento dei microtubuli, affacciarsi agli oblò che perforano la barriera ematoencefalica, ma non potrà trovarvi né l’ombra di un desiderio né il percorso di un pensiero. E tuttavia siamo curiosi e ci è naturale porci delle domande e darci delle risposte anche elementari per aiutare a capire se stessi e a capire il proprio mestiere di pediatri” [2]. Proprio quel mestiere di pediatri che Panizon vede già in crisi nel lontano 1984 (la pediatria di base nasce pochi anni prima), anno in cui scrisse su Medico e Bambino un articolo, “Dove va la pediatria”, che rappresenta una pietra miliare nella storia della pediatria italiana. Era una crisi dovuta a: “un minor numero di problemi veri, una maggiore facilità a risolvere i residui problemi veri, un aumento dei falsi problemi, della paura della malattia”. “Le malattie calano e i pediatri aumentano – scrive Panizon – e sembra inevitabile che i pediatri dovranno occuparsi non più della morte e della malattia ma della salute del bambino ‘normale’, che dovranno approfondire la loro cultura sul comportamento, sulla comunicazione e dovranno far propria molta cultura di base di altre specialità, della neuropsichiatria per prima” [3]. Sono passati ventotto anni da quando Panizon scrisse

queste parole che si sono rivelate profetiche, ancora oggi di estrema attualità, e scritte quando esistevano ancora le malattie come quelle esantematiche; quando si iniziava a vaccinare contro la pertosse con il vaccino cellulare; quando si faceva la diagnosi di celiachia con la xilosemia e quando dalle Scuole di specializzazione in pediatria uscivano ogni anno pediatri con una buona cultura che riguardava il corpo, ma con pochissime conoscenze sulla fisiologia e sulle malattie della mente. Da qui il primo passo mosso dal professor Panizon: spostare l’attenzione del pediatra verso i “problemi psicosomatici” nel “tentativo, sicuramente in parte ingenuo, di cercare di verificare, procedendo per piccoli passi, quanto della dottrina psicosomatica possa essere accettata dalla maggioranza dei medici pratici; quali siano i sintomi e le malattie che possano giovarsi di essere considerati in questa chiave; quale sia l’ambito per una ‘pediatria psicosomatica’, cioè per uno sviluppo culturale della pediatria in quel senso” [4]. E, parallelamente, “fare una rassegna della letteratura sul meccanismo d’azione del placebo, sul suo significato biologico e simbolico, sulla liceità del suo uso. Sottolineare la non separabilità, fino all’identificabilità, di psiche e soma e la larghezza dello spazio possibile per l’intervento psicosomatico, che al limite può essere identificato con l’effetto placebo” [5]. Una vera rivoluzione culturale se pensiamo che queste parole sono state scritte nel 1984 e nel 1985, quando la pediatria era esclusivamente organicista, ancorata in posizioni che si perpetuavano da decenni senza che nessuno si fosse mai accorto che i bambini nel frattempo erano cambiati ed erano cambiati quindi i loro bisogni di salute e che anche la pediatria doveva mettersi al passo con questi cambiamenti. “Ogni anno le insegnanti che iniziano un nuovo ciclo di scuola elementare sottolineano quanto siano diversi i nuovi bambini da quelli del ciclo precedente. I bambini vengono descritti come sempre 21


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più irrequieti, più ansiosi, incapaci di star fermi, incapaci di ascoltare e intolleranti a ogni errore e correzione, incapaci di relazionarsi. Nello stesso tempo vengono anche descritti come più svegli dei loro predecessori, veloci nell’apprendere, intuitivi, dotati di linguaggio ricco e fluente” [6]. Ma aumentano anche i “disturbi” della mente, dalla depressione all’ADHD, dai disturbi del linguaggio alla dislessia. Pertanto per comprendere il “disturbo” bisogna conoscere l’anatomia e la fisiologia del cervello. Ed ecco quindi la descrizione, operata da Panizon, dei neuroni, della glia, della corteccia cerebrale, dei neuroni-specchio, dei centri nervosi e dei principi del loro funzionamento e poi delle macchine del pensiero, dell’intelligenza, della memoria, dell’apprendimento, delle emozioni, del sonno fino alla descrizione dell’inconscio, della felicità e della infelicità, del dolore fisico e del dolore psichico, dell’intelligenza artificiale e della robotica. Il tutto per dire cos’è l’uomo: “un animale bipede, onnivoro, con il cervello molto grande; che sa usare le mani e preferibilmente la destra; che pensa e che progetta in maniera continua; che parla e che scrive; che passa circa la metà del suo tempo ‘naturale’ di vita a crescere e a imparare, e l’altra metà a insegnare; che ha prodotto una cultura, che parla e che scrive su se stesso, che è in grado di immaginare i pensieri, i sentimenti e i comportamenti degli altri; che è intrinsecamente aggressivo, ma che è capace di empatia; che ha un’etica ma che uccide i suoi consimili o quelli che sono un po’ diversi da lui o che con lui possono competere, o che rifiutano di essere asserviti; che ha forzosamente cambiato il mondo, fino a modificarne profondamente la flora, la fauna, il clima. Un animale che si domanda il perché delle cose: una domanda inutile, che non serve. Un animale, comunque lo si voglia vedere, molto particolare e del quale bisogna prendersi cura” [7]. E poi la descrizione dei “disturbi” e delle malattie, dall’epilessia all’emicrania, dall’autismo al ritar-

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do mentale, dall’ADHD ai disturbi dell’apprendimento, dalla disprassia alla paralisi, soffermandosi sulla genetica, sulle aree e centri cerebrali coinvolti, sulle alterazioni microstrutturali, sul coinvolgimento dei neurotrasmettitori; e poi le nuove tecniche diagnostiche, prima fra tutte le neuroimmagini, per finire con la farmacoterapia e la psicoterapia. Di fronte a questo aumento dei “disturbi”, Panizon avanza, però, delle perplessità e l’ipotesi che “molti di questi rientrano forse nella normalità, fanno parte dell’esperienza vitale, sono quelle sofferenze che ciascuno deve superare per diventare grandi e che fino a ieri ciascuno ha superato da sé, senza che altri se ne occupassero, se non forse la mamma, e senza che nessuno li curasse, se non con quel tanto di affetto e di comprensione. Il rischio è che il pediatra si butti su questo campo di intervento possibile, aumenti le diagnosi e infine medicalizzi, magari con insufficiente cultura, come ha sempre medicalizzato” [7]. La pediatria generale, di fronte a questo scenario, non deve essere “sprovveduta e incolta, dipendente da fonti epidemiologiche e da dati della letteratura non EBM”, ma deve approcciarsi “alla rivoluzione cognitiva attraverso la conoscenza di metodiche oggettive, riproducibili, attraverso dati epidemiologici e descrizioni nosografiche universali e ufficiali (DSM e ICD) affinché non sia soltanto una pediatria della salute con compiti sempre meno necessari in una popolazione sempre più informata e sempre più consapevole”, ma una pediatria che aumenti la propria cultura e che attraversi le proprie crisi con vitalità, con “scelte anche controcorrente”, scelte che “richiedono molti sforzi su se stessi e sul mondo in cui si vive”; con “una migliore conoscenza e una maggiore attenzione ai problemi del bambino con nuovi bisogni di salute troppo a lungo rimandati” [1]. “Il mio intento – scrive Panizon – non è di fare della filosofia, solo della divulgazione, non sulla scienza, ma semplicemente su noi stessi, sull’uomo. Come si fa, infat-

ti, a curare l’uomo, e massimamente l’uomo nell’età dello sviluppo, e a pensare all’uomo come autore dello sviluppo della società, e anche di se stesso, senza sapere, neanche approssimativamente, come questo se stesso funziona?!” [1]. E con questo intento il professor Panizon ha dedicato buona parte della sua vita a insegnare agli altri. Ma il riguardo e l’attenzione che egli ha sempre avuto verso i bambini, verso i suoi allievi e verso i pediatri lo portano a porsi interrogativi espressi con sincerità e amore del vero: “C’è davvero tutto questo bisogno di insegnare? È l’amore per la salute dei bambini che ci spinge a parlare, a organizzare, a scrivere. Ma in questo sforzo c’è anche del narcisismo. Ma è solo questo? Sicuramente no: c’è, dove più, dove meno, una volontà di modificare il mondo secondo il proprio modo di essere e di vedere: questo può essere considerato patetico, mostruoso, o un po’ folle, o semplicemente umano: perché tutto quello che si fa, o si crede di fare, ha in fondo questa presunzione di modificare, magari microscopicamente, il mondo attorno a sé” [5]. Il professor Panizon ha certamente modificato il mondo intorno a sé, ci ha insegnato che il bambino deve essere visto nella sua globalità, che l’uomo è corpo e mente e che corpo e mente sono una cosa sola; che l’uomo è l’artefice della propria esistenza e che il pediatra deve fare in modo che questa esistenza sia “normale”… niente di più. u Bibliografia [1] Panizon F. Neuroscienze dello sviluppo. Parte prima. Medico e Bambino (I tascabili), Ed. 2006. [2] Idem. Neuroscienze dello sviluppo. Parte seconda. Medico e Bambino (I tascabili), Ed. 2006. [3] Idem. Dove va la pediatria. Medico e Bambino 1984;3(9):567-71. [4] Idem. Problemi psicosomatici. Un ABC per il pediatra. Medico e Bambino 1985;4(10):738. [5] Idem. Il placebo. Medico e bambino 1984; 3(3):164-75. [6] Panizon F, Leoni ML. Come sono cambiati i bambini? Due interventi dal Congresso Nazionale ACP. Medico e Bambino 2004;23(7):454-62. [7] Panizon F. Neuropsichiatria quotidiana per il pediatra di famiglia. Medico e Bambino (I tascabili), Ed. 2004.


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Singoli o associati per il futuro? Giancarlo Biasini Direttore editoriale

Il Pay for performance (PFP) è un metodo di pagamento dei professionisti che prevede la erogazione di incentivi economici legati al raggiungimento di obiettivi predeterminati con l’utilizzo di indicatori prefissati. Raggiunto l’obiettivo, si ha il pagamento. Per la medicina generale, per esempio, sono usati il mantenimento dei valori pressori o del colesterolo entro i limiti fisiologici, il controllo della spirometria negli asmatici ecc. Per i bambini sarebbe interessante identificarne alcuni insieme, qui, su Quaderni acp. La modalità di pagamento è derivata da settori diversi dalla sanità, ma è stata adottata da alcuni progetti internazionali rivolti ai medici di medicina generale. Il Fee for service (FFS), invece, è un metodo di pagamento in uso specialmente in Francia in cui i servizi dei medici sono pagati separatamente e senza quota capitaria. Il metodo concede incentivi per coloro che attuano un numero maggiore di trattamenti: non ne vengono valutate la necessità né la qualità nei singoli casi, perché il sistema è puramente quantitativo. In Italia viene usato come “supplemento” alla quota capitaria nei contratti dell’area delle cure primarie e non pare sia mai stato valutato. Il Progetto Valore, che recentemente l’Agenzia nazionale per i Servizi sanitari ha concluso, era teso a valutare, in EmiliaRomagna, Lombardia, Veneto, Toscana, Marche e Sicilia, alcuni dati (anagrafe assistiti, consumi farmaceutici, assistenza specialistica ambulatoriale ecc.) inerenti all’assistenza ai malati cronici (diabete, insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica), mettendoli in relazione con le forme associative (associazione semplice, medicina di rete, medicina di gruppo) e confrontando i comportamenti degli associati con il MMG “in solo” [1]. Come indicatore di impatto sul progetto assistenziale l’Agenzia ha scelto l’aderenza alle Linee Guida (LLGG) nazionali e internazionali a parità di complessità del profilo del paziente. In sostanza non vi era pagamento, se non gli incentivi già concessi, ma l’obiettivo da testare assomigliava in parte a quello del PFP. La valutazione dell’efficienza delle diverse

forme associative è importante, specie nel momento attuale, perché il Progetto Balduzzi parte dal presupposto che una di queste vada incentivata e posta a modello. Va subito detto che la medicina in associazione in Italia ha una diffusione modesta rispetto ai Paesi della UE. Il tasso medio di MMG associati è del 1520% contro oltre il 90% di Finlandia, Svezia e Gran Bretagna dove esiste una remunerazione FFS. I risultati: la media delle raccomandazioni delle LLGG seguite è risultata esattamente la stessa nel medico singolo e nelle forme associative indagate. Risultato scoraggiante. È possibile che i risultati dipendano dal fatto che l’organizzazione della medicina in associazione in Italia sia sostanzialmente burocratica e che di fatto ognuno continui a fare il medico “in solo” e che la integrazione sia solo formale, mentre il salto di qualità che il Decreto Balduzzi vorrebbe lo si può ottenere soltanto mediante il lavoro in team multidisciplinare e multiprofessionale organizzato sul percorso del paziente. Nella situazione italiana è facile supporre comportamenti opportunistici del tipo di quelli utilizzati da tempo nell’amministrazione ospedaliera per il pagamento a prestazione. Di fronte alla equivalenza dei risultati della indagine va ricordato che la remunerazione è assai diversa. Il singolo percepisce solo la quota capitaria, mentre chi aderisce a una forma associativa percepisce incentivi diversi a seconda del tipo di associazione (vedi tabella). Recentemente Antonino Cartabellotta ha pubblicato una revisione sulla PFP accompagnata dalla domanda: “Gli incentivi economici migliorano la pratica professionale?” [2]. L’articolo riprende i dati di due documenti Cochrane, entrambi del 2011. Il primo (rassegna) dimostra che non è mai stata valutata l’efficacia degli incentivi sugli outcome dei pazienti, che dovrebbe essere il primo e più importante obiettivo. Anche il Progetto Valore valuta l’adesione alle LLGG, ma non l’outcome dei singoli pazienti trattati; non è chi non veda come le raccomandazioni delle LLGG possano essere basate su evidenze distorte o sviluppate

con metodi inadeguati. La rassegna conclude che gli incentivi sono efficaci solo in alcuni studi, ma sul numero (quantità) delle consultazioni riducono l’invio agli specialisti, all’ospedalizzazione e ai costi delle prescrizioni. L’altro documento (revisione sistematica) cui dobbiamo dare più valore conclude che “non esistono sufficienti evidenze per supportare, o meno, l’uso degli incentivi economici per migliorare la qualità delle cure primarie”. Cartabellotta aggiunge che gli studi inclusi nelle revisioni sistematiche prestano scarsa attenzione a numerose variabili: la complessità del comportamento professionale, l’entità dell’incentivo, il setting organizzativo, se si tratti di incentivi assegnati ai singoli professionisti o ai team multiprofessionali o monoprofessionali (particolarità queste, al momento, di grande importanza per la situazione italiana). La maggior parte degli studi ha raccolto pochi dati sui potenziali “effetti collaterali” degli incentivi economici, i più noti dei quali si presentano quando l’obiettivo di una consultazione o di una visita (che, come si è visto sopra, sono in aumento nel PFP) è conseguente alla necessità del raggiungimento dei target quantitativi previsti. Si tratta di un tema che dovrebbe assumere sempre maggiore importanza nei prossimi anni se saranno attuate forme associative evolute e sulle quali poco si è discusso. u TABELLA: REMUNERAZIONE A SECONDA DEL TIPO DI ASSOCIAZIONE Associazione semplice MMG: euro 2,58. PLS: euro 8,00 all’anno per assistito. Adesione alla rete MMG: euro 4,70. PLS: euro 8,00 all’anno per assistito. Adesione a un gruppo MMG: euro 7,00. PLS: euro 9,00 all’anno per assistito. Bibliografia [1] Gobbi B, Perrone M. Singoli o associati fa lo stesso. Il Sole24ORE Sanità 2012;40:4. [2] Cartabellotta A. Gli incentivi economici migliorano la pratica professionale? Evidence 2012;4 (6):e1000020.

Per corrispondenza:

Giancarlo Biasini e-mail: giancarlo.biasini@fastwebnet.it

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Quaderni acp 2013; 20(1): 24-25

Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali

Decalogo per i cittadini sugli interferenti endocrini Il Decalogo, presentato a Roma il 23 ottobre 2012 nel corso del Convegno “Conosci, Riduci, PREVIENI – L’informazione al pubblico sulle sostanze chimiche – Un Decalogo per i cittadini sugli interferenti endocrini”, ha come obiettivo quello di informare il cittadino in merito ai rischi derivanti dall’esposizione a taluni contaminanti chimici largamente presenti in oggetti di uso quotidiano. La conoscenza delle fonti di esposizione a tali sostanze e delle possibili alternative esistenti mette il cittadino in grado di adottare scelte e comportamenti consapevoli con conseguente riduzione del rischio. Il Decalogo, già disponibile sul Portale del Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Territorio e del Mare, è ora disponibile anche nelle due aree tematiche dell’Istituto Superiore di Sanità: “Progetto PREVIENI e interferenti endocrini”. Nel 2008 il Ministero dell’Ambiente aveva promosso il progetto “PREVIENI - Studio in aree Pilota sui Riflessi ambiEntali e sanitari di alcuni contaminanti chimici emergenti: ambiente di VIta, Esiti riproduttivi e ripercussioNI nell’età evolutiva”. Gli “interferenti endocrini”, sostanze che alterando l’equilibrio ormonale possono provocare patologie di diverso genere, da alcuni anni sono oggetto di attenzione crescente da parte della comunità scientifica e della comunità politico-amministrativa. Anticipando una delle raccomandazioni contenute nella “Dichiarazione di Parma” su Ambiente e Salute (OMS, 2010), che invitava i Governi ad adottare iniziative specifiche per proteggere la salute dei bambini dai rischi connessi alla presenza nell’ambiente di sostanze chimiche che alterano il sistema endocrino, il Progetto di ricerca “PREVIENI” ha fornito indicazioni per la messa a punto di metodologie di monitoraggio e prevenzione dei fattori di rischio legati all’esposizione a interferenti endocrini. Il Progetto di ricerca, coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità e realizzato attraverso la collaborazione di tre unità scientifiche (Dipartimento di 24

Scienze ginecologiche, Perinatologia e Puericultura dell’Università di Roma “La Sapienza”, Dipartimento di Scienze ambientali dell’Università di Siena e Dipartimento di Sanità pubblica veterinaria e Sicurezza alimentare dell’ISS), ha permesso di valutare l’esposizione a interferenti endocrini in alcune “aree pilota”, mettendo in evidenza che le popolazioni dei grandi centri urbani sono quelle maggiormente esposte e che le persone affette da infertilità o da specifiche patologie riproduttive (ad esempio l’endometriosi) presentano livelli più alti di questi inquinanti nei liquidi biologici. I risultati del Progetto “PREVIENI” possono dare un contributo importante nel raggiungimento degli obiettivi indicati dal Regolamento (CE)1907/2006 (Regolamento REACH), favorendo iniziative di prevenzione mirate e la progressiva sostituzione degli interferenti endocrini presenti nei prodotti di uso quotidiano. Italia agli ultimi posti nel corretto uso degli antibiotici Europa spaccata a metà nel corretto utilizzo degli antibiotici, soprattutto quando si parla di bambini. Se al Nord Europa (Inghilterra, Germania e Belgio) questi farmaci si utilizzano meno e meglio, più indietro rimangono Paesi come Italia, Grecia e Spagna. Se poi mettiamo a confronto i Paesi europei con quelli meno sviluppati (Asia o Africa), il divario aumenta. A incidere sul problema sono anche fattori di tipo economico, culturale e sociale. Sono questi alcuni dei punti salienti emersi dal Progetto ARPEC, uno studio di sorveglianza finanziato dall’Unione Europea (UE) nel 2010. Secondo lo studio, nel Nord Europa esiste una prevalenza più bassa di pazienti trattati almeno con un antibiotico (30%) rispetto al Sud Europa (38%). Discorso a parte per la Romania che presenta un picco di prevalenza nell’uso di antibiotici del 72%. Osservando al di fuori dell’Europa (Asia e Sud Africa) nei reparti pediatrici e neonatali si registra una prevalenza circa l’uso di antibiotici del 44%, maggiore rispetto a quella dei Paesi europei (35,4%). In Italia, il consumo di antibio-

tici in questo setting arriva a circa il 38% posizionando il nostro Paese al penultimo posto, dopo Portogallo (28,5%) e Spagna (37,7%). Medaglia nera alla Grecia, con un utilizzo che raggiunge il 40%. Un elemento di estrema importanza è quello della resistenza antimicrobica, che rappresenta un problema mondiale di sanità pubblica: ogni anno, la presenza di batteri resistenti agli antibiotici provoca la morte di circa 25.000 persone. Oltre ai decessi, il fenomeno comporta un surplus di spese per le Sanità pubbliche e perdite di produttività per almeno 1,5 miliardi di euro. Inoltre la resistenza antimicrobica costituisce una minaccia particolarmente grave, che si manifesta sotto forma di infezioni contratte in seguito a un ricovero in ospedale: basti pensare che, solo nell’UE, circa 4 milioni di pazienti soffrono ogni anno di un’infezione connessa alle cure medicosanitarie. Tra i fattori responsabili dell’insorgenza di questo preoccupante fenomeno ci sono non solo l’uso inadeguato di antimicrobici – sia in medicina dell’uomo, sia in veterinaria – e l’impiego di antimicrobici a fini non terapeutici, ma anche ragioni di natura socio-economica e culturale. Per monitorare la resistenza antimicrobica e il consumo di antimicrobici, l’UE ha istituito due diversi sistemi di sorveglianza: la Rete europea di sorveglianza della resistenza antimicrobica (ENSAR) e il Controllo europeo sul consumo degli antimicrobici (ESAC) promuovendo, contemporaneamente, politiche di comunicazione per il corretto utilizzo degli antibiotici. Complimenti al Distretto sanitario di Sondrio Dopo l’Asl di Milano, Sondrio è la seconda Comunità italiana amica del bambino per l’allattamento. Come ormai è noto, da parecchi anni l’iniziativa dell’Unicef “Ospedale amico del bambino per l’allattamento” si è ampliata, come era logico che fosse, e tende a coinvolgere tutto ciò che accompagna la mamma sul territorio prima e dopo il parto, per cui anche i consultori familiari, i pediatri di famiglia, i medici di medicina generale, i gruppi di sostegno che


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salute svolgono la loro attività nell’ambito di un distretto vengono valutati rispetto alle loro competenze nell’aiuto alle mamme e nel sostegno all’allattamento e, in generale, alla corretta nutrizione del bambino. La valutazione tiene anche conto delle informazioni e delle conoscenze che vengono trasmesse alle donne in gravidanza e alle mamme di neonati e lattanti. I valutatori dell’Unicef hanno intervistato centinaia di operatori sanitari e di donne in tre giorni nei Distretti di Chiavenna, Morbegno e Sondrio, ricavandone un ottimo giudizio. Complimenti alla dottoressa Marica Bettinelli, che ha accompagnato nel percorso la Comunità di Sondrio, e alla dottoressa Eloisa Del Curto che ha preso per mano il Progetto. Eletto il nuovo Presidente dell’AICPAM La dottoressa Marina Astengo è stata eletta alla Presidenza dell’Associazione Italiana Consulenti Professionali in Allattamento Materno (AICPAM). L’Associazione Culturale Pediatri ha più volte collaborato con l’AICPAM per iniziative di advocacy nei confronti di problematiche inerenti all’alimentazione dei bambini e in particolare all’allattamento. Diversi pediatri si avvalgono, nella gestione di alcuni casi più problematici, della collaborazione di consulenti con grande soddisfazione. Auguriamo buon lavoro al nuovo Presidente e auspichiamo una sempre più stretta collaborazione. Il futuro digitale dell’assistenza sanitaria La Commissione europea ha annunciato un piano d’azione per far cadere le barriere al pieno utilizzo delle soluzioni digitali nei sistemi sanitari europei. L’obiettivo è quello di migliorare le prestazioni sanitarie a beneficio dei pazienti, offrire a questi ultimi un maggiore controllo delle proprie cure mediche e ridurre i costi. Mentre la telemedicina suscita l’entusiasmo di pazienti e operatori sanitari che già la usano e milioni di europei hanno scaricato applicazioni per smartphone che consentono di tenere d’occhio il proprio stato di salute e di benessere, il settore della sanità deve

ancora sfruttare appieno il cospicuo potenziale offerto dalla svolta digitale per migliorare i propri servizi e realizzare risparmi di efficienza. Il piano di azione intende procedere in questa direzione a un ritmo più serrato con l’obiettivo di chiarire le aree di incertezza del diritto, di migliorare l’interoperabilità tra i sistemi, di sensibilizzare i pazienti e gli operatori sanitari migliorandone le abilità, di conferire al paziente un ruolo centrale con iniziative di gestione personale della salute e di promuovere la ricerca nel campo della medicina personalizzata offrendo consulenza giuridica gratuita per l’avvio di imprese nel settore della sanità elettronica. La Commissione s’impegna, inoltre, a pubblicare entro il 2014 un Libro verde sulle applicazioni sanitarie mobili (mHealth), prestando particolare attenzione agli aspetti della qualità e della trasparenza. Un documento di lavoro dei servizi della Commissione che accompagna il piano di azione offre una panoramica dell’attuale quadro normativo dell’UE applicabile alla telemedicina transfrontaliera (servizi quali teleradiologia, teleconsulto o telemonitoraggio). Oggigiorno la telemedicina rientra nel campo di applicazione di diversi strumenti giuridici. I membri della nuova rete per l’assistenza sanitaria online, istituita ai sensi della Direttiva sull’assistenza sanitaria transfrontaliera, faciliteranno l’attuazione del piano di azione creando un collegamento diretto con le Autorità sanitarie nazionali e i Ministeri competenti. Il nuovo piano di azione in materia di sanità elettronica risponde alla richiesta avanzata dagli Stati membri nel 2009. In preparazione del nuovo piano, nel 2011 la Commissione ha indetto una consultazione pubblica. L’agenda digitale europea comprende tre azioni specifiche in materia di sanità elettronica, finalizzate a un’ampia diffusione della telemedicina, all’accesso dei pazienti alla propria cartella clinica e all’interoperabilità. Nonostante la crisi economica, il mercato mondiale della telemedicina è cresciuto da 9,8 a 11,6 miliardi di dollari tra il 2010 e il 2011, mentre la crescita annua del mercato

delle applicazioni sanitarie mobili è stimata a 17,5 milioni di euro entro il 2017. Alcuni Stati membri dell’UE spendono per la sanità fino al 15% del loro bilancio. Questi dati testimoniano una situazione in rapida evoluzione che va affrontata con la necessaria flessibilità, come appunto si propone di fare il piano di azione sulla sanità elettronica. L’attività della Commissione europea in materia di sanità elettronica copre ormai quasi un decennio. Tra le azioni passate si annoverano: nel 2004, il primo piano di azione in tale ambito; nel 2008, la comunicazione della Commissione sulla telemedicina; nel 2008, il Progetto-pilota su larga scala “Renewing Health”, destinato a valutare l’efficienza e l’efficacia rispetto ai costi dei servizi di telemedicina in nove regioni d’Europa; nel 2008, la raccomandazione sull’interoperabilità transfrontaliera dei sistemi di cartelle cliniche elettroniche; nel 2011, l’adozione del primo atto legislativo dell’UE sull’interoperabilità della sanità elettronica, la direttiva concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera; nel 2011, il Progetto-pilota su larga scala “epSOS”, che riunisce 23 Paesi allo scopo di sviluppare i servizi transfrontalieri di cartella clinica elettronica e di prescrizione elettronica in Europa; nel 2011, il partenariato europeo per l’innovazione sul tema “Invecchiare rimanendo attivi e in buona salute” (EIPAHA) che si articola in 261 impegni da parte di oltre 3000 portatori d’interesse con l’obiettivo di migliorare la qualità di vita di quattro milioni di anziani in Europa entro il 2015. Tra questi impegni figura la sperimentazione di servizi di assistenza integrata e di gestione delle malattie croniche mediante soluzioni innovative di telemonitoraggio. Nel 2012, infine, l’avvio della rete per l’assistenza sanitaria on line che riunisce tutti gli Stati membri dell’UE in vista dell’elaborazione di linee direttrici sull’interoperabilità della sanità elettronica.

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Quaderni acp 2013; 20(1): 26-28

Relazione tra espansore rapido del palato e respirazione Luca Lombardo Specialista in ortodonzia, Presidente ASIO Abstract

Relation between rapid palatal expansion and breathing Among the various factors associated with reducing the transverse dimensions of the nasal cavity, special attention deserves the transverse hypoplasia of the maxillary arch. Several studies have shown that the Rapid Palatal Expansion (RPE) acts not only as an orthopedic procedure by correcting bone and dental defects, but it is also able to the facilitate the physiological pattern of nasal breathing by reducing nasal airways resistances. In this article we want to confirm the relationship between the effects of rapid maxillary expansion and breathing through both static-volumetric studies of the upper airways and dynamic-functional studies. According to the results obtained by different Authors, we believe that the rapid palatal expansion is not only the state-of-the-art therapy to normalize the maxillary but may also have effects on nasal airways. Quaderni acp 2013; 20(1): 26-28 Key words Rapid Palatal Expansion. Mouth breathing. Upper airways

Fra i vari fattori associati alla riduzione delle dimensioni trasversali delle cavità nasali, particolare attenzione merita l’ipoplasia trasversa dell’arcata mascellare. Da numerosi studi è emerso che l’espansore rapido del palato (RPE) non agisce solo a livello ortopedico, correggendo difetti ossei e dentali, ma è anche in grado di facilitare l’instaurarsi di un pattern fisiologico di respirazione nasale diminuendo le resistenze delle vie aeree nasali. Con questo articolo si vuole confermare la relazione tra gli effetti dell’espansione rapida del mascellare e la respirazione sia mediante studi statico-volumetrici delle vie aeree superiori sia con studi dinamico-funzionali. In base ai risultati ottenuti da diversi Autori, si ritiene infatti che l’espansione rapida del palato non sia solamente la terapia di eccellenza per normalizzare il mascellare superiore ma che possa avere degli effetti anche sulle vie aeree nasali. Parole chiave Espansore rapido del palato. Respiratore orale. Vie aeree superiori Sempre più spesso nella realtà clinica l’ortodontista incontra pazienti che presentano segni scheletrico-dentali indicativi di una funzionalità respiratoria alterata. Questi pazienti sono definiti “respiratori orali” e si caratterizzano per un’alterazione stabile e patologica dello schema respiratorio abituale attraverso il passaggio di aria nella cavità orale, rispetto alla fisiologica respirazione nasale. Questa patologica deviazione della dinamica respiratoria comporta un conseguente indispensabile adattamento posturale e realizza quasi sempre l’insorgenza di una condizione di malocclusione. Questa complessa serie di manifestazioni cliniche esclude un approccio terapeutico esclusivamente ortodontico e richiede il supporto di altre figure professionali quali l’otorinolaringoiatra, il pediatra e il Per corrispondenza:

Luca Lombardo e-mail:coordinamento@asio-online.it

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logopedista. L’approccio multidisciplinare diventa indispensabile per una giusta valutazione e correzione di questa importante sindrome, nonché per il definitivo e stabile successo terapeutico. In numerosi articoli è stato dimostrato che il trattamento ideale per tali pazienti è rappresentato dall’uso dell’espansore rapido del palato (RPE) in età pediatrica, il quale è in grado di determinare delle variazioni sia a livello del mascellare superiore sia delle vie aeree superiori. Lo scopo del seguente articolo è quello di analizzare la relazione tra espansione rapida del mascellare e respirazione, sia mediante studi basati su una valutazione volumetrica delle vie aeree superiori sia con studi dinamico-funzionali. Di recente, con l’evoluzione delle tecniche radiologiche e con l’avvento della

Cone Beam Computed Tomography (CBCT), è stato possibile valutare tridimensionalmente i volumi delle vie aeree e la loro morfologia. Habersack dimostra che con l’uso del RPE si verifica l’apertura delle suture intermascellare, palatale, naso-mascellare e frontomascellare [1]. Lione et al. in uno studio del 2008 affermano, mediante Tomografia Computerizzata (TC), l’espansione della sutura palatina anteriore, media e posteriore rispettivamente del 43%, del 31% e del 16% rispetto all’espansione totale della vite (7 mm) [2]. Palaisa et al. valutano con tecnica TC, dalla fase di pretrattamento al periodo post-ritentivo, un significativo aumento del volume delle cavità nasali anteriori pari al 35,7% e, per le porzioni media e posteriore delle cavità nasali, rispettivamente il 10% e 15% di incremento [3]. Nel 2011 Ghoneima mediante tecnica TC dimostra un incremento della larghezza a carico delle suture intermascellari (1,7 ± 0,9 mm), internasali (0,6 ± 0,3) e naso-mascellari (0,4 ± 0,2), fronto-nasali (0,2 ± 0,1) e fronto-mascellari. Questo significa che il RPE non solo produce forze espansive a livello delle suture intermascellari, ma anche forze a livello del complesso cranio-facciale, in particolare a livello delle ossa sfenoide e zigomatico, adiacenti a quello mascellare. I risultati ottenuti a carico delle suture internasali, naso-mascellari e frontonasali possono essere considerati una conferma degli esiti ottenuti dagli studi precedenti sullo stesso argomento e una dimostrazione che il RPE produce una forza ortopedica sulle dimensioni delle cavità nasali [4]. Accanto all’analisi volumetrica delle vie aeree con TC e CBCT, è stata proposta una valutazione dinamica della funzione respiratoria. La spiegazione dell’influenza del RPE sulle resistenze nasali deriva dalla separazione laterale delle pareti


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delle cavità nasali, la quale si manifesta in concomitanza all’espansione a livello delle arcate dentali. Aumentando la distanza tra le pareti laterali e il setto, si ha una riduzione delle resistenze per allargamento della sezione nasale dedita al passaggio dell’aria, facilitando una respirazione fisiologica. Enoki et al. in uno studio del 2006 valutano i cambiamenti delle resistenze aeree nasali e la sezione trasversale della cavità nasale in 29 bambini con respirazione mista o orale e cross-bite bi o mono-laterale. Gli Autori si avvalgono dell’utilizzo di tre esami otorinolaringoiatrici: nasofibroscopia, rinometria acustica e rinomanometria in tre tempi diversi del trattamento ortodontico. Dimostrano che il RPE porta a un incremento della larghezza delle cavità nasali e a una lateralizzazione dei turbinati. Nonostante questo incremento delle dimensioni trasversali delle cavità nasali e un miglioramento significativo della respirazione dovuto alla progressiva riduzione delle resistenze aeree, con la rinometria acustica non evidenziarono però cambiamenti significativi della sezione minima trasversale (MCA) a livello della valvola nasale e dei turbinati inferiori. Gli Autori ritengono che questo sia dovuto a una parziale compensazione edematosa della mucosa dei turbinati inferiori che non permette di dimostrare il reale incremento della MCA [5]. Nel 2005 Ceroni Compadretti et al., mediante misurazioni di rinometria acustica associate all’analisi dei tracciati cefalometrici, hanno osservato un aumento dei volumi totali nasali e della larghezza delle cavità nasali statisticamente significativo [6]. Iwasaki et al. hanno condotto una studio su 33 pazienti che necessitavano di trattamento ortodontico con RPE. Hanno valutato le dimensioni trasversali delle cavità nasali e la larghezza intermascellare mediante CBCT e studiato la funzione respiratoria nasale mediante studio fluido dinamico computazionale. I risultati ottenuti dalle immagini 3D dimostrano un aumento delle dimensioni trasversali delle cavità nasali dell’80% mentre gli studi fluido-dinamici mostrano una riduzione delle resistenze nasali

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BOX:

CHE COSA ABBIAMO IMPARATO

Studi tridimensionali e dinamico-funzionali dimostrano che il trattamento ideale per pazienti “respiratori orali” consiste nella normalizzazione dei diametri mascellari trasversali mediante espansione rapida palatina. L’espansore rapido del palato (RPE) ottiene, oltre agli effetti scheletrici e dentali noti, un considerevole aumento del volume delle vie aeree superiori. Nel caso di pazienti con concomitanti problemi respiratori è doveroso adottare un approccio multidisciplinare in collaborazione con uno specialista otorinolaringoiatra. Non risulta indicato l’utilizzo del RPE per cercare benefici in pazienti con problemi esclusivamente respiratori: questo perché, come dimostrato, gli effetti sulla mucosa non sono significativi rispetto a quelli che si ottengono sulle basi ossee.

del 66,7% e una diminuzione della pressione del 46,5% dopo l’espansione rapida del palato. Questo dimostra che gli studi fluidodinamici offrono una valutazione più accurata circa gli effetti dell’espansione rapida rispetto alla sola CBCT [7]. Da tutti questi studi risulta evidente come il RPE sia in grado di modificare la morfologia e il volume delle vie aeree superiori e di ridurre le resistenze, anche se non c’è ancora una chiara relazione tra dimensioni trasversali e resistenze aeree nasali. Esistono infatti evidenti differenze nella funzione respiratoria tra prima e dopo l’utilizzo del RPE ma questo può anche essere attribuito a caratteristiche individuali della forma della cavità nasale o allo spessore della mucosa nasale [7]. Gli studi dinamico-funzionali confermano dunque che l’espansione rapida palatina è un metodo efficace e ben tollerato, in grado di incrementare la larghezza del palato in associazione a un significativo aumento dei volumi nasali e del diametro trasverso del mascellare [6].

Conclusioni

Il trattamento ideale per pazienti “respiratori orali” consiste nella normalizzazione dei diametri mascellari trasversali mediante espansione rapida palatina, ottenendo, oltre agli effetti scheletrici e dentali noti, un considerevole aumento del volume delle vie aeree superiori. Gli studi tridimensionali hanno dimostrato che l’espansione rapida del palato provoca l’apertura delle suture intermascellare, palatale, naso-mascellare e fronto-mascellare, un aumento del volume del palato e un aumento della larghezza delle fosse nasali.

Gli studi dinamico-funzionali hanno ottenuto risultati complementari a quelli volumetrici, evidenziando che, nei pazienti sottoposti a trattamento con RPE, il mascellare e le prime vie aeree superiori subiscono un aumento significativo del loro volume e le resistenze nasali diminuiscono notevolmente dopo l’uso dell’espansore. Si può dunque affermare che il RPE è un ottimo strumento terapeutico per normalizzare il mascellare superiore e che, nel caso di pazienti con concomitanti problemi respiratori, sia doveroso adottare un approccio multidisciplinare in collaborazione con uno specialista otorinolaringoiatra. Non risulta comunque indicato l’utilizzo del RPE per cercare benefici in pazienti con problemi esclusivamente respiratori: questo perché, come dimostrato, gli effetti sulla mucosa non sono significativi rispetto a quelli che si ottengono sulle basi ossee. Le necessità respiratorie influenzano la posizione delle basi ossee, della lingua e della testa; un modello alterato di respirazione può modificare l’equilibrio delle forze che si sviluppano sui mascellari e sui denti. Per questo è consigliata una prima visita ortodontica già nella fase di dentatura decidua, indicativamente a 3-4 anni, per intercettare e correggere abitudini viziate e un’alterata crescita scheletrica [8]. Infine, come dimostrato dallo studio di Baccetti et al., del 2001, l’utilizzo di RPE in soggetti di 11-12 anni, prima del picco puberale, garantisce risultati significativi e stabili a lungo termine sulle strutture mascellari e circum-mascellari [9]. u 27


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GLI ARGONAUTI XIV 12-13 aprile 2013 Sala Convegni Azienda Autonoma di Soggiorno e Turismo, Sorrento (NA) (13 crediti formativi)

Dedichiamo Gli Argonauti al prof. Franco Panizon che ha dato inizio, alla fine degli anni Settanta, prima a Catanzaro e poi a Copanello, a questa serie di incontri per i pediatri del Sud. Bibliografia [1] Habersack K, Karoglan A, Sommer B, Benner KU. High-resolution multislice computerized tomography with multiplanar and 3-dimensional reformation imaging in rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131(6):776-81. [2] Lione R, Ballanti F, Franchi L, et al. Treatment and posttreatment skeletal effcts of rapid maxillary expansion studied with low-dose computed tomography in growing subjects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134(3):389-92. doi: 10.1016/j.ajodo.2008.05.011. [3] Palaisa J, Ngan P, Martin C, Razmus T. Use of conventional tomography to evaluate changes in the nasal cavity with rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132(4):458-66. [4] Ghoneima A, Abdel-Fattah E, Hartsfield J, et al. Effects of rapid maxillary espansion on the cranial and circumaxillary sutures. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140(4):510-9. doi: 10.1016/j.ajodo.2010.10.024. [5] Enoki C, Valera FC, Lessa FC, et al. Effect of rapid maxillary expansion on the dimension of the nasal cavity and on nasal air resistance. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70(7):1225-30. [6] Ceroni Compadretti G, Tasca I, AlessandriBonetti G, et al. Acoustic rhinometric measurements in children undergoing rapid maxillary expansion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70:27-34. [7] Iwasaki T, Saitoh I, Takemoto Y, et al. Improvement of nasal airway ventilation after rapid maxillary expasion evaluated with computational fluid dynamic. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141(3):269-78. doi:10.1016/j.ajodo.2011.08. 025. [8] Guideline on management of the developing dentition and occlusion in pediatric dentistry. American Academy of Pediatric Dentistry. Revised 2009. [9] Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod 2001;71(5):343-50.

Venerdì 12 aprile 2013 Farmaci e allattamento - Introduce e contestualizza: S. Conti Nibali ore 09,00 L’importanza dell’allattamento al seno e i determinanti dell’escrezione dei farmaci nel latte materno (A. Clavenna) Le fonti di informazione (A. Clavenna) I farmaci post partum e l’allattamento sono compatibili? (A. Clavenna) Discussione - Conclusioni e cosa ci portiamo a casa (S. Conti Nibali) Dermatologia per il pediatra - Introduce e contestualizza: G. Monfrecola ore 11,10 Casi clinici (P. Rana) ore 11,30 La psoriasi nel bambino (G. Monfrecola) • conoscerla per riconoscerla; • riconoscerla per trattarla; • trattarla per vivere meglio tutto l’anno ore 12,15 Discussione ore 12,45 L’emangioma infantile e la rivoluzione del propranololo (R. Picciocchi, O. Ametrano) Conclusioni e cosa ci portiamo a casa (G. Monfrecola) La tosse cronica cosa può nascondere? La Fibrosi cistica e il territorio ore 15,00 Introduce e contestualizza: L. de Seta ore 15,10 Caso clinico (P. Siani, P. Di Martino) ore 15,30 Cosa c’è di nuovo e di utile per i nostri pazienti (V. Raia) ore 16,10 Le nuove LG (G. Magazzù) ore 17,00 Il bambino sospetto, il bambino ammalato in ambulatorio (G. Magazzù) ore 18,00 Conclusioni e cosa ci portiamo a casa (L. de Seta) ore 20,00 Andrea Satta e la sua band Il Corto “Munnizza” in ricordo di Peppino Impastato e di sua madre Felicia “… Non è mai il momento di zittire, ma è sempre il tempo di ascoltare, di capire, di guardare, di imparare, anche a camminare… Passo dopo passo, uno, dieci, cento, mille passi. E andare” Premiazione del concorso fotografico ”Pasquale Causa” (L. Di Maio) Sabato 13 aprile 2013 ore 09,00 Lettura: “Dove va la pediatria” (G. Biasini) La promozione della salute mentale Introduce e contestualizza: A. Spataro ore 09,30 Cosa sappiamo circa i fattori di rischio e di protezione per la salute mentale e come tradurli in politiche e programmi (G. Tamburlini) ore 11,00 Il ricordo di Franco Panizon (G. Tamburlini) ore 11,20 Il bambino che va male a scuola: cosa può fare il pediatra? (A. Spataro) ore 11,40 Le competenze del bambino fin dalla nascita: osservare e restituire (G. Rapisardi) ore 12,10 Gli strumenti per la valutazione dello sviluppo psicomotorio (G. Rapisardi) ore 13,00 Conclusioni e cosa ci portiamo a casa (A. Spataro) ore 13,15 Quiz e proposte per il prossimo anno (S. Manetti) MODALITÀ DI ISCRIZIONE AL CONVEGNO

Compilare la relativa scheda di iscrizione sul sito www.newcongress.it oppure possono contattare la Segreteria Organizzativa: Tel. PBX 081 8780564 – e-mail: info@newcongress.it QUOTE DI ISCRIZIONE Soci ACP: 180,00 euro; non soci ACP: 230,00 euro; specializzandi: 40,00 euro CONCORSO FOTOGRAFICO “PASQUALE CAUSA” Il Concorso è libero. Le foto dovranno avere come tema i bambini in riferimento ai temi del Convegno. Le foto vanno corredate di didascalia, nome, cognome, recapito postale, e-mail, telefono e qualifica dell’autore e della liberatoria firmata dal soggetto fotografato. Le foto potranno essere fornite in formato digitale e inviate al seguente indirizzo e-mail: li.dimaio@alice.it specificando CONCORSO FOTOGRAFICO “PASQUALE CAUSA”. Il giudizio di qualità sulle foto sarà compito di una giuria. Verranno comunicati nel corso del Convegno i primi 3 classificati. Le foto partecipanti dovranno pervenire entro e non oltre il 20 marzo 2013.

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Quaderni acp 2013; 20(1): 29-33

Quando fare tanto è troppo, fare meno è meglio Enrico Valletta, Giovanna La Fauci UO di Pediatria, Ospedale “G.B. Morgagni - L. Pierantoni”, AUSL di Forlì Abstract

When doing a lot is too much, doing less is better Appropriate use of resources in providing health care services is of great interest for health care systems all over the world. In developed countries overdiagnosis, overinvestigation and overtreatment are increasing phenomena. Private economical interests, physicians and patients seem to share a variable degree of responsibility. An excess of medicalization not only absorbs a considerable amount of available resources but it likely involves a great number of healthy people with mild problems eventually threatening their health. The complexity of medicine is today such that at large investments proportionally correspond less advantages for a decreasing number of people. The “diminishing marginal returns” theory tries to explain decreasing productivity of medicine. Il tema dell’appropriatezza nell’impiego delle risorse e dell’erogazione dei servizi è di grande interesse per i sistemi sanitari in tutto il mondo. Nei Paesi sviluppati si configurano sempre più spesso i fenomeni dell’eccesso di diagnosi, d’indagine e di trattamento ai quali contribuiscono in diversa misura interessi economici privati, classe medica e i pazienti stessi. In sintesi un eccesso di medicalizzazione che, oltre ad assorbire una parte importante delle risorse disponibili, rischia di coinvolgere impropriamente e creare danno a larghe fasce di popolazione sana o con patologie lievi. La complessità della medicina è ormai tale per cui a grandi investimenti sembrano fare riscontro vantaggi proporzionalmente sempre minori e per un numero sempre più ristretto di persone. La teoria del “rendimento marginale decrescente” cerca di spiegare il fenomeno della ridotta produttività della medicina. Parole chiave Complessità. Appropriatezza. Sistema sanitario. Medicalizzazione. Rendimento marginale

colo di persone realmente malate, rischia di creare danno a un numero sempre più elevato di persone sostanzialmente sane o che trarranno ben poca utilità dal sapere di essere affetti da una qualsiasi condizione patologica lieve [2-3]. Il fenomeno dell’overdiagnosis è così pervasivo dall’aver indotto, tra gli altri, BMJ (Medicalisation), JAMA, Archives of Internal Medicine (Less is More) e Archives of Disease in Childhood a ospitare regolari rubriche e interventi su questo tema [4]. È stata lanciata una campagna internazionale di sensibilizzazione (Choosing Wisely, www.choosingwisely.org), sostenuta dalle maggiori società scientifiche di medicina generale e specialistica statunitensi ed europee, che ha portato alla stesura di una lista di 45 indagini, trattamenti o servizi alla salute che andrebbero ripensati perché a forte rischio di inappropriatezza [5-6]. Nel 2013 si terrà negli USA (Hanover, New Hampshire) un evento internazionale dal titolo “Preventing Overdiagnosis” che affronterà la questione in termini non solo scientifici, ma anche economici, etici e di politica sanitaria. I responsabili di questo scenario sono diversi. Vediamone alcuni.

arruolando fasce sempre più ampie di popolazione nelle fila di coloro che sarebbero affetti da malattie acute o croniche o che presenterebbero una condizione di rischio potenziale per la propria salute. L’etichetta di malattia, spesso permanente, che ne segue accompagnerà le persone per tutta la loro vita, inducendole a sottoporsi a indagini e a terapie da cui la gran parte di loro non trarrà giovamento, incidendo pesantemente sulla loro qualità di vita e disperdendo una quantità enorme di risorse altrimenti impiegabili. Il risultato è che la quasi totalità della popolazione adulta risulta oggi essere affetta da almeno una condizione cronica [1]. C’è consapevolezza che un eccesso di “medicina”, con l’obiettivo di portare vantaggio a un numero sempre più pic-

Le possibilità tecniche di ottenere immagini ed esplorare organi e distretti superano oggi le nostre capacità d’interpretare quello che vediamo. Indagini sempre più sensibili individuano variazioni dalla normalità sempre più sfumate o stadi di malattie così precoci da rendere impossibile una valutazione prognostica a lungo termine. Ecografia, tomografia, risonanza magnetica mettono in luce i cosiddetti “incidentalomi” addirittura nel 40% dei pazienti sottoposti all’esame per altri motivi [7]. Si tratta, per lo più, di situazioni benigne, ma che spingono a ulteriori indagini o a trattamenti non privi di rischio. La tecnologia chiama ulteriore tecnologia a conferma, le aziende che la producono non si tirano indietro, gli

Quaderni acp 2013; 20(1): 29-33 Key words Complexity. Appropriateness. Health care system. Medicalization. Marginal

returns

“… quel vizio che ti ucciderà non sarà fumare o bere, ma il qualcosa che ti porti dentro, cioè vivere…”. (Francesco Guccini, Canzone della bambina portoghese, 1972) Un tema sta emergendo con chiarezza nella più autorevole letteratura scientifica internazionale. Riguarda i Sistemi sanitari dei Paesi occidentali e sviluppati, ma coinvolge già le nazioni che, non più “in via di sviluppo”, si apprestano a compiere i passi definitivi verso la modernizzazione sociale, economica e tecnologica (threshold countries). Si tratta del fenomeno dell’eccesso di diagnosi (overdiagnosis, overinvestigation), di medicalizzazione (overmedicalisation) e di trattamento (overtreatment) che sta

La tecnologia

Per corrispondenza:

Enrico Valletta e-mail: e.valletta@ausl.fo.it

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investimenti aumentano e la complessità cresce fino a sfuggire alla comprensione del singolo medico. Occorrono più specialisti attorno a ogni singolo problema; anche la complessità dell’organizzazione sanitaria deve adeguarsi e le competenze cliniche di ciascun medico si impoveriscono progressivamente di fronte a una tecnologia prevaricante.

Le interferenze improprie

Le aziende produttrici di materiale sanitario, le case farmaceutiche, le assicurazioni influenzano pesantemente il mondo sanitario. Considerazioni puramente economiche spingono verso un continuo ampliamento delle fasce di popolazione da diagnosticare e/o curare o influenzano le scelte di politica sanitaria. Un uso inappropriato delle risorse diagnostiche e terapeutiche può essere indotto da incentivi finanziari o dai meccanismi di rimborso delle spese. In Svizzera gli adulti con assicurazione privata sono più a rischio di essere sottoposti a interventi chirurgici, mentre negli USA i bambini assicurati privatamente ricorrono più spesso a prestazioni inappropriate di pronto soccorso [3]. Il rischio di overtreatment è quindi dipendente dalle scelte in tema di economia sanitaria e dal livello di esposizione degli operatori al “mercato della salute”.

I medici e le associazioni scientifiche

La loro capacità di indurre comportamenti inappropriati attraverso linee guida non basate sulle evidenze è enorme. L’80% delle spese per la sanità dipende dalle scelte tecniche dei medici [5]. Il conflitto di interessi all’interno dei panel di esperti che definiscono i cut-off di malattia, le soglie terapeutiche o i programmi di screening costituisce un elemento dirompente di distorsione [8]. Una modesta variazione nella soglia di definizione dell’ipertensione, dell’ipercolesterolemia o del diabete gestazionale è in grado di traghettare da un giorno all’altro sulla sponda degli “ammalati” centinaia di milioni di persone che fino a ieri erano considerate sane – e che forse avrebbero continuato a esserlo per il resto della loro vita. Analogo discorso vale per l’implementazione di screening per patologie oncologiche (mammella, prostata, polmone, colon) che, se estesi a fasce di popolazione non selezionate sulla base 30

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dell’evidenza scientifica, possono tradursi in un numero elevato di diagnosi inappropriate quanto drammatiche di (pseudo) malattie che non avrebbero costituito alcuna seria minaccia in termini di aspettativa e qualità di vita [9]. Esiste poi un conflitto d’interesse intrinseco con la specifica attività di ciascun medico/specialista/esperto le cui scelte saranno comprensibilmente influenzate dal desiderio di dare crescente rilevanza alla propria disciplina. È questo un conflitto ineliminabile che può essere affrontato solo in termini etici e di professionalità individuale e collettiva [10]. La medicina difensiva e la constatazione che è molto più semplice prescrivere che instaurare una relazione e un confronto con il paziente sulle cose che è saggio (wise) fare o non fare, hanno tutte un peso nel sostenere l’eccesso di medicalizzazione.

I pazienti e le associazioni dei pazienti

La salute è nelle mani dei pazienti molto più di quanto essi stessi ne siano consapevoli. Nel suo editoriale di presentazione del documento sul futuro della professionalità medica, Harold C. Sox afferma che “… the center of patient care is not in the physician’s office or the hospital. It is where people live their lives, in the home and the workplace. There, patients make the daily choices that determine their health” [10]. C’è naturalmente un problema di competenze per la salute (health literacy) e di sviluppo (empowerment) di queste capacità. Il principio dell’autonomia delle scelte per la propria salute è basilare nel rapporto tra medico e paziente ma anche nel rapporto tra sistema sanitario e cittadini. Il ricorso improprio ai servizi di emergenza-urgenza sia per gli adulti che per i bambini – fenomeno in continua crescita in molti Paesi industrializzati – è testimone di una scarsa propensione dei cittadini a farsi carico del corretto funzionamento della sanità pubblica, ma anche del sentimento di diffusa inadeguatezza e impreparazione nei confronti di un’equilibrata gestione della propria salute. Sempre più spesso le associazioni dei pazienti sono coinvolte nelle decisioni cliniche o di sanità pubblica come portatrici di interessi (stakeholders) all’interno dei panels di esperti. Tuttavia rischiano di colludere con il sistema medicaliz-

zante e di non assolvere al loro compito quando cedono alla tentazione di avallare scelte che mirano a incrementare il numero delle diagnosi, e quindi dei pazienti, e quindi della propria area di influenza. C’è poi un problema vero e proprio di trasparenza dei finanziamenti ricevuti dalle aziende farmaceutiche che rischia di mettere in cattiva luce tutto il mondo dell’associazionismo in questo settore. Da un’indagine del “Mario Negri” emerge che il 29% (46/157) delle associazioni di pazienti riceve finanziamenti dall’industria del farmaco che, a sua volta, sostiene economicamente una o più associazioni di pazienti nel 76% (13/17) dei casi [11].

Eccesso di diagnosi nell’adulto e nel bambino

La letteratura è ricca di esempi di pratiche mediche che meritano di essere messe in discussione. Oltre a quelle già segnalate dalle 9 società scientifiche americane, sintetizziamo nella tabella 1 quelle pertinenti all’ambito delle cure primarie [6-12]. Gli screening per alcune neoplasie (prostata, mammella, tiroide) sono oggetto di critiche per la loro capacità di evidenziare tumori la cui pericolosità potrebbe essere trascurabile o, comunque, non incidere sull’attesa di vita delle persone. Nel caso del cancro al polmone l’eccesso di diagnosi sarebbe pari al 15-25%. L’eccessivo ampliamento delle definizioni di malattia e l’abbassamento delle soglie di trattamento suscitano legittime perplessità. Secondo l’attuale definizione di normalità della pressione arteriosa (120/80), 60 milioni di americani rientrano nei limiti della norma e 160 milioni sono oltre la norma. Basterebbe elevare il limite a 140/90 per affrancare 80 milioni di americani dal rischio teorico dell’ipertensione e di possibili trattamenti forse non necessari. Una modifica dei valori un po’ più articolata in base all’età (50 anni) ne affrancherebbe 100 milioni senza vedere aumentare il rischio di morte [13]. Nel 2010 la revisione dei criteri che definiscono il diabete gestazionale ha fatto sì che il 20% (un raddoppio netto) delle donne gravide fosse dichiarato a rischio, con tutto quello che consegue in termini di indagini e trattamenti, a fronte di benefici ancora da dimostrare [14]. Negli Stati Uniti, oltre il 10% degli


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adulti e circa i 2/3 di quelli sopra i 65 anni avrebbero, oggi, una malattia renale cronica, ma solo 1 su 1000/anno svilupperà un’insufficienza renale. Il 30% dei soggetti classificati come asmatici in realtà non ha l’asma e i 2/3 di essi non ha neppure bisogno di terapia [2]. Sono occorsi 16 anni prima che uno studio randomizzato dimostrasse che il bypass coronarico chirurgico non apportava vantaggi ai pazienti con coronaropatia stabilizzata. In quei 16 anni oltre un milione di pazienti/anno è stato sottoposto a un intervento rischioso senza che se ne conoscesse il reale rapporto costo-beneficio [15]. Negli anni Novanta, sempre negli USA, circa 650.000 pazienti/anno con osteoartrite del ginocchio sono stati sottoposti a pulizia artroscopica nonostante che non vi fosse evidenza dell’utilità dell’intervento [16]. Anche la pediatria ha le sue aree di discussione. L’intensivismo delle rianimazioni neonatali e pediatriche sta lasciando il posto a pratiche meno invasive con percepibili vantaggi soprattutto per i bambini meno gravi. Un minore impiego dell’intubazione e della ventilazione meccanica, della cateterizzazione arteriosa e della nutrizione parenterale a favore della somministrazione non invasiva dell’ossigeno, della nutrizione enterale e della minimal handling ha consentito una netta riduzione delle degenze, degli episodi di sepsi e degli incidenti legati alle manovre più cruente [3]. Ridurre le vie venose disponibili significa ridurre i rischi di infezione, fare meno prelievi, ricorrere meno frequentemente alle trasfusioni. È dimostrato che i costi sono sensibilmente abbattuti senza alcun incremento della mortalità. Crescono le raccomandazioni per un minore uso degli antibiotici, dei cortisonici, degli inibitori di pompa e dei farmaci per via inalatoria. Le indagini radiografiche e tomografiche vanno soppesate in termini di costo-beneficio e, alla luce dei recenti richiami alle loro potenzialità cancerogene, la FDA ha pubblicato raccomandazioni per i medici, le aziende produttrici di apparecchi radiologici e ai genitori stessi per minimizzare l’esposizione dei bambini alle radiazioni ionizzanti [17]. Un eccesso di diagnosi di disturbi dello spettro autistico o di ADHD rischia di segnare la vita

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TABELLA 1: ALCUNI INTERVENTI DESTINATI A MIGLIORARE LA QUALITÀ NELLE CURE PRIMARIE IN UN CONTESTO DI RISORSE LIMITATE [12] Medicina generale e medicina interna – Non fare esami di imaging per il mal di schiena nelle prime 6 settimane in assenza di segni di allarme. – Non prescrivere abitualmente antibiotici per la sinusite lieve-moderata a meno che i sintomi non durino da almeno 7 giorni ovvero siano peggiorati dopo un iniziale miglioramento. – Non fare ECG o altro accertamento cardiologico di screening annuale in soggetti asintomatici e a basso rischio. – Non fare il PAP-test in pazienti di età <21 anni o in donne sottoposte a isterectomia per patologie benigne. – Non utilizzare la DEXA per lo screening dell’osteoporosi nelle donne di età <65 anni o negli uomini <70 anni in assenza di fattori di rischio. – Non fare screening con batterie di esami ematici o con esame delle urine in adulti sani asintomatici. – Usa solo le statine generiche come terapia iniziale per ridurre la colesterolemia. Pediatria – Non prescrivere antibiotici per la faringite a meno che il paziente sia positivo al test per lo streptococco. – Non prescrivere accertamenti di imaging per il trauma cranico minore senza perdita di coscienza o altri fattori di rischio. – Non inviare subito allo specialista i casi di OME. – Consiglia ai pazienti di non utilizzare farmaci per la tosse o per il raffreddore. – Usa appropriatamente i corticosteroidi inalatori per controllare l’asma. Per ulteriori dettagli fare riferimento alle tabelle originali.

di moltissimi bambini: nascere in dicembre (ed essere quindi il più giovane di quell’anno) piuttosto che in gennaio aumenta del 30% la possibilità di ricevere una diagnosi di ADHD e del 40% di essere trattato [18]. Nella psichiatria pediatrica si è assistito alla diffusione di nuove entità nosologiche con indicazioni sempre più frequenti a trattamenti farmacologici di lunga durata e non privi di importanti effetti collaterali. Il libro di Joel Bakan, Assalto all’infanzia, oltre a gettare una luce inquietante sulla nascita e lo sviluppo del famoso sistema classificativo MSD, svela gli enormi interessi economici che hanno legato alcuni dei più famosi psichiatri statunitensi alle industrie farmaceutiche, orientando il mondo scientifico con strategie tipiche del marketing aziendale [19].

La complessità dei sistemi sanitari e il principio del “rendimento marginale decrescente”

Naturalmente tutto questo non mette in discussione gli enormi vantaggi che il progresso scientifico e tecnologico ha

portato alla salute di tutti noi. Non è questo il punto. C’è invece la percezione che in un sistema a elevata complessità e a risorse limitate (o comunque non infinite), com’è qualsiasi sistema sanitario nei Paesi sviluppati o quasi sviluppati, gli investimenti necessari a realizzare ulteriori obiettivi di salute stiano diventando insostenibili. A fronte di enormi investimenti, i margini di guadagno in salute si stanno progressivamente riducendo, riguardano un numero sempre più piccolo di pazienti e coinvolgono in interventi sanitari fasce sempre più ampie di popolazione, sempre più esposte ai rischi di un eccesso di medicalizzazione. E per alcuni interventi della medicina si fa strada l’ipotesi di un rapporto costo-beneficio non più favorevole come in passato e, anzi, si iniziano a intravederne alcuni danni collaterali. È l’applicazione al mondo sanitario della teoria del “rendimento marginale decrescente”, elaborata negli anni Ottanta-Novanta da uno storico-antropologo dell’Università dello Utah, Joseph Tainter, per spiegare le difficoltà che tutte le strutture 31


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FIGURA

2: PRODUTTIVITÀ DEL SISTEMA SANITARIO STATUNITENSE, 1930-1982 (U.S. BUREAU OF CENSUS 1983). INDICE DI PRODUTTIVITÀ = (ATTESA DI VITA)/(SPESA SANITARIA COME PERCENTUALE DEL PIL) [20]

Indice di produttività

Benefici della complessità

FIGURA 1: RENDIMENTO MARGINALE DECRESCENTE DERIVANTE DALL’ACCRESCIUTA COMPLESSITÀ [20]

Livello della complessità

complesse incontrano nel finanziare la soluzione di problemi di crescente complessità [20]. Il grafico della figura 1 illustra bene la teoria. In medicina (o nella scienza più in generale), la curva del rapporto tra i costi sostenuti e i benefici attesi ha un andamento inizialmente molto favorevole per la possibilità di adottare soluzioni semplici e poco costose realizzando grandi vantaggi. La ricerca che ha portato alla scoperta della penicillina ha richiesto un finanziamento di circa 20.000 dollari e ha salvato la vita a un numero incalcolabile di persone. Oggi non sarebbe più così. Man mano che il sistema affronta problemi più complessi deve, di necessità, incrementare gli investimenti adottando strategie di problem solving di crescente complessità, raggiungendo alla fine un punto nel quale ogni ulteriore impiego di risorse realizzerà vantaggi sempre più marginali e in graduale riduzione (da B1, C1 in poi). Da quel momento il sistema entra in una fase di vulnerabilità e instabilità: percependo il divario crescente tra investimenti e rendimenti, alcuni (avendone la possibilità) saranno tentati di adottare soluzioni individuali (verso quale modello di sanità?) perseguendo un proprio immediato vantaggio e creando le premesse per una crisi complessiva del sistema (B2, C2). Interessante notare come la produttività del Sistema sanitario statunitense abbia subìto, nell’arco di cinquant’anni, una riduzione netta di quasi il 60% in termini di miglioramento dell’attesa di vita (figura 2). Nel 2008 la spesa sanitaria pro 32

capite della Svizzera era il quintuplo di quella del Costa Rica o dello Sri Lanka, ma l’aspettativa di vita era sostanzialmente la stessa [3]. Si avvicina il momento nel quale dovremo pensare a una razionalizzazione dei nostri investimenti per la salute in termini di scelte strategiche, allocazione delle risorse e appropriatezza nel loro utilizzo. Ci auguriamo che gli investimenti destinati alla sanità possano aumentare – sarebbe ragionevole attenderselo, ma di fronte a un sistema che accresce continuamente la propria complessità la coperta, prima o poi, è destinata a diventare troppo corta. E allora il tema torna a essere quello dell’utilizzo più corretto delle risorse disponibili. Senza contare che, volendo allargare un po’ il nostro orizzonte, alle porte dei Paesi sviluppati premono nazioni e popolazioni nei quali investimenti di analoga portata potrebbero ancora realizzare, lì sì, guadagni di salute enormi.

Cosa è possibile (necessario) fare?

Il periodo economicamente difficile che globalmente attraversiamo è destinato a funzionare da catalizzatore di alcuni processi di revisione. Forse è vero che la crisi può tramutarsi in opportunità. Gli stessi elementi che abbiamo visto essere responsabili del fenomeno dell’eccesso di medicalizzazione debbono farsi attori di nuovi scenari. Là dove l’offerta di servizi sanitari è eccessiva, è più probabile che l’erogazione sia inappropriata e non ci sia sufficiente evidenza dei benefici e dei rischi derivati. Medici, associazioni

Anno

scientifiche e associazioni di pazienti devono risolvere in maniera trasparente qualsiasi contiguità o conflitto di interesse con le aziende produttrici di servizi, tecnologia o farmaci all’interno delle commissioni di esperti che stilano le linee guida, decidono sulle definizioni di malattia e stabiliscono i cut-off per il trattamento [8]. Gli statunitensi National Institutes of Health (NIH) e National Cancer Institute (NCI) e il britannico National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) stanno adottando criteri restrittivi nei rispettivi panels di esperti, fino a escludere anche coloro che manifestino un conflitto di interesse intellettuale nei confronti dell’argomento da dibattere. Medici e pazienti debbono poi lavorare insieme nel rispetto reciproco delle proprie competenze e della libertà individuale di scelta per un utilizzo appropriato delle risorse che la comunità mette a loro disposizione. Programmi educativi in occasione dei bilanci di salute volti a indirizzare verso corretti comportamenti in corso di eventi acuti (guide anticipatorie) hanno dimostrato di poter ridurre significativamente gli accessi al Pronto Soccorso e le visite urgenti in ambulatorio [21]. L’offerta e la richiesta immotivata di prestazioni, indagini diagnostiche e trattamenti debbono trovare un momento di sintesi all’interno della relazione medico-paziente, luogo privilegiato dove soppesare gli auspicabili benefici e i possibili rischi di qualsiasi intervento di salute.


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Ringraziamenti Siamo grati a Giancarlo Biasini, Sergio Conti Nibali e Costantino Panza per i loro utili suggerimenti bibliografici. u

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LETTERA APERTA AL SINDACO DI MILANO in occasione della Giornata Internazionale dei Diritti dell’Infanzia (20 novembre 2012) Egregio Giuliano Pisapia, a distanza di un anno, in occasione della Giornata dei Diritti dell’Infanzia, ci rivolgiamo nuovamente per ricordarle l’impegno, assunto da lei e dall’assessore Majorino, di istituire il Garante cittadino per l’infanzia. Una figura importante per rendere più efficaci gli interventi prospettati da soggetti pubblici e privati a garanzia dei diritti dei 200.000 minori residenti a Milano e delle loro famiglie. Dal suo insediamento la Giunta si è mossa guardando anche ai bambini e ai ragazzi, ma per una città “a misura di bambino” i cittadini dovrebbero concepire ed essere partecipi di un esplicito e specifico progetto. Le sessioni dedicate all’infanzia durante il “Forum sulle politiche sociali” dello scorso anno o il recente convegno dedicato alla promozione della salute mentale nel bambino e nell’adolescente sono esempi dell’interesse dell’Amministrazione cittadina, ma i tempi della politica non sempre garantiscono le auspicate ricadute nella pratica. La realizzazione presso la Rotonda della Besana di un centro culturale dedicato all’infanzia è un ulteriore esempio di concreta disponibilità e impegno da parte del Comune “per far crescere bambini migliori degli adulti”.

Tuttavia sono (anche) altri e pressanti i bisogni dei minori milanesi che necessitano di interventi efficaci, coordinati e continuativi. In una realtà cittadina dove il 18,6% abbandona la scuola prima dei 16 anni di età; dove la zona con più minori (Quarto Oggiaro) è anche il più solerte fornitore di ospiti per il “Beccaria”; dove 50.000 minori stranieri sono “cittadini onorari” e 200 sono “irregolari”; dove asma e allergie tra i bambini milanesi sono in continuo aumento; dove gli angoli con i giochi che contendono gli spazi a quelli recintati per i cani nelle aree cittadine non coronano il tanto auspicato ampio spazio verde, permanente e dedicato ai bambini; dove... La preghiamo: dopo il Garante dei disabili, quello degli animali e quello dei detenuti, Milano istituisca quello dell’infanzia: non di immagine, ma di efficace authority.

Maurizio Bonati e Silvio Garattini Istituto di Ricerche “Mario Negri” La risposta dell’assessore alle Politiche sociali del Comune di Milano, Pierfrancesco Majorino, è stata pubblicata il 23 novembre 2012 sul Corriere della Sera.

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vaccin

Quaderni acp 2013; 20(1): 34-35

Il vaccino quadrivalente 4CMenB: immunogenicità e tollerabilità Franco Giovanetti Dirigente medico, Dipartimento di prevenzione, ASL CN2, Alba, Bra

Dopo l’introduzione dei vaccini coniugati contro il sierogruppo C di N. meningitidis e, in alcune realtà, dei vaccini coniugati quadrivalenti A-C-W135-Y, la ricerca si è orientata verso la preparazione di un vaccino contro il sierogruppo B (MenB), attualmente dominante nei Paesi occidentali [1]. Per raggiungere tale obiettivo i metodi convenzionali non possono essere utilizzati. Infatti il polisaccaride della capsula batterica di MenB presenta due problemi: è poco immunogeno, anche quando è coniugato con un carrier proteico; inoltre è identico a un polimero dell’acido polisialico presente nel tessuto nervoso, con conseguente rischio di autoimmunità qualora sia utilizzato come vaccino. Si potrebbe allora optare per gli antigeni non capsulari, ossia le proteine contenute nelle OMV (Outer Membrane Vesicles, vescicole della membrana esterna). Anche in questo caso esistono dei limiti: la risposta immunitaria è diretta solo verso ceppi omologhi e la variabilità antigenica di tali proteine fa sì che i vaccini OMV non riescano a indurre una protezione contro i ceppi eterologhi, in particolare al di sotto dei 5 anni d’età [2]. Si è pensato, allora, di cercare nel genoma del batterio i geni che codificano per antigeni in grado di indurre una risposta immune; tali antigeni non devono essere troppo abbondanti né immunodominanti, in modo da risultare meno facilmente soggetti a pressione selettiva. Questo nuovo approccio metodologico è denominato reverse vaccinology e si sviluppa per mezzo di tre step fondamentali: (a) la ricerca nel genoma batterico di geni codificanti antigeni proteici candidabili per un vaccino; (b) l’espressione dei candidati antigeni in E. coli; (c) la valutazione dell’attività battericida degli anticorpi diretti contro gli antigeni selezionati [3]. Su 2158 geni del genoma batterico, si è visto che 28 codificano per antigeni con le caratteristiche desiderate; di questi, sono stati scelti tre antigeni per preparare il vaccino [4]. A essi sono state aggiunte le proteine della membrana esterna del ceppo epidemico New Zealand 98/254. La tabella 1 riporta le caratteriPer corrispondenza:

Franco Giovanetti e-mail: giovanetti58@alice.it 34

TABELLA

1: ANTIGENI CONTENUTI NEL VACCINO QUADRIVALENTE 4CMenB E LORO CARATTERISTICHE

Antigene fHbp Factor H binding protein

Caratteristiche Si lega al fattore H, un inibitore della via alternativa del complemento.

NHBA Neisserial Heparin Binding Antigen

Si lega all’eparina, aumentando così la resistenza del meningococco all’attività battericida del siero umano.

NadA Neisserial adhesin A

Media l’adesione del meningococco alle cellule epiteliali e l’ingresso nelle stesse.

OMV (PorA)

Proteine della membrana esterna del ceppo epidemico New Zealand 98/254.

FIGURA 1: SCHEDULE VACCINALI UTILIZZATE NEL TRIAL CLINICO DEL 4CMenB SUI BAMBINI [5]

Per “vaccini di routine” si intendono esavalente e pneumococco 7-valente coniugato.

stiche degli antigeni contenuti nel vaccino quadrivalente (4CMenB) di cui è imminente la registrazione. Un trial clinico nei bambini ha dimostrato l’efficacia e la sicurezza del vaccino quadrivalente somministrato a tre gruppi di soggetti secondo differenti schedule (con o senza co-somministrazione con i vaccini di routine, per esempio esavalente e pneumococco 7-valente) e a un gruppo di controllo (figura 1) [5]. Sono stati raggiunti titoli protettivi dopo 3 dosi in almeno il 99% dei bambini. La co-somministrazione con i vaccini di routine non ha prodotto importanti interferenze, tranne una diminuita risposta al sierotipo 6B dello pneumococco e alla pertactina (uno dei tre antigeni del vaccino antiper-

tosse). Il profilo di sicurezza è risultato simile a quello dei vaccini di routine, ma con una più elevata incidenza (sino al 62%) di temperatura pari o superiore a 38 °C, quando 4CMenB è stato somministrato insieme ai vaccini routinari. Anche negli adolescenti 4CMenB ha dimostrato di indurre elevati titoli anticorpali protettivi ed è risultato associato a una reattogenicità soprattutto locale [6]. Per scoprire l’effetto degli anticorpi diretti contro ogni singolo componente del vaccino 4CMenB, e perciò valutarne l’efficacia sui ceppi circolanti, è stata messa a punto una nuova metodica, denominata Meningococcal Antigen Typing System (MATS) [7]. Utilizzando tale metodica, i sieri di bambini vaccinati con


vaccinacipì

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4CMenB sono risultati battericidi contro il 78% dei ceppi invasivi in 5 Paesi d’Europa, con un range da 73% a 87% a seconda della Nazione, e contro il 76% dei ceppi invasivi in Australia [5]. Si tratta di percentuali ragguardevoli, ma occorrerà un’attenta sorveglianza per valutare la reale efficacia sul campo. In conclusione, siamo di fronte a un vaccino molto promettente, ma alcune domande sono necessariamente ancora senza risposta: quanto dura l’immunità prodotta da 4CMenB? Il vaccino sarà in grado di ridurre la prevalenza dei portatori e di produrre herd immunity? Quale sarà l’impatto del vaccino sui ceppi di meningococco circolanti in Italia e in Europa? Quali conseguenze avrà sull’accettazione del vaccino la relativamente alta frequenza di febbre in caso di co-sommi-

nistrazione con i vaccini di routine? Come inserire 4CMenB in un calendario vaccinale che appare già piuttosto affollato? u Conflitto d’interessi Negli ultimi dieci anni l’Autore ha accettato inviti da Wyeth (ora Pfizer), Sanofi Pasteur, Novartis Vaccines e GSK per la partecipazione a convegni. Bibliografia [1] Halperin SA, Bettinger JA, Greenwood B, et al. The changing and dynamic epidemiology of meningococcal disease. Vaccine 2012;30 (suppl. 2):B26-36. [2] Holst J, Martin D, Arnold R, et al. Properties and clinical performance of vaccines containing outer membrane vesicles from Neisseria meningitides. Vaccine 2009;27 (suppl. 2):B3-12. doi: 10.1016/j.vaccine.2009.04.071.

[3] Tan LKK, Carlone GM, Borrow R. Advances in the Development of Vaccines against Neisseria meningitidis. N Engl J Med 2010;362:1511-20. [4] Rappuoli R. The challenge of developing universal vaccines. F1000 Med Rep 2011;3:16. doi: 10.3410/M3-16. [5] Gossger N, Snape MD, Yu LM, et al. Immunogenicity and tolerability of recombinant serogroup B meningococcal vaccine administered with or without routine infant vaccinations according to different immunization schedules: a randomized controlled trial. JAMA 2012;307(6):573-82. doi: 10.1001/jama.2012.85. [6] Santolaya ME, O’Ryan ML, Valenzuela MT, et al. Immunogenicity and tolerability of a multicomponent meningococcal serogroup B (4CMenB) vaccine in healthy adolescents in Chile: a phase 2b/3 randomised, observer-blind, placebo-controlled study. Lancet 2012;379(9816):617-24. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61713-3. [7] Donnelly J, Medini D, Boccadifuoco G, et al. Qualitative and quantitative assessment of meningococcal antigens to evaluate the potential strain coverage of protein-based vaccines. PNAS 2010;107(45):19490-5.

TABIANO XXII – 15-16 febbraio 2013

IL MESTIERE DEL PEDIATRA Venerdì 15 febbraio DA TRIESTE, PER COMINCIARE ore 09 Sessione del mattino Curare l’acne (I. Berti, Trieste) Lattanti al bivio (G. Longo, Trieste) Schiene dritte e storte (M. Carbone, Trieste) ore 11,30

NPI blob (C. Calzone, Matera) Riconoscere le sindromi (A. Selicorni, Milano) ore 20,30

Cena musicale “V. Canepa & M. Zecca”

Sabato 16 febbraio TRE CONSIGLI PER FARE BENE IL NOSTRO MESTIERE Sessioni parallele ore 9 Sessione del mattino Piccole tumefazioni (sotto)cutanee: che fare? (I. Berti) Leggere un articolo (anche) tra le righe I farmaci dell’asma: dalle linee guida (L. Brusadin, Pordenone; C. Martelli, Milano) al quotidiano (G. Longo, Trieste) Cosa mettere in borsa per l’urgenza Ortopedia pediatrica: attualità (M. Carbone) (E. Barbi, Trieste) Il pediatra e il bene ostinato (L. Peratoner, Trieste) NPI E GENETISTI PER NOI PEDIATRI

Liber scriptus (incipit) (C. Panza, Parma) Il disturbo ossessivo-compulsivo (S. Cuva, Roma) QI basso (C. Calzone, Matera) Quali competenze per il PLS (F. Ciotti, Cesena) Guida pratica alle sindromi (A. Selicorni, Milano) Liber scriptus (amen) (C. Panza, Parma) ore 18,30-20 SESSIONI PARALLELE I problemi di sviluppo nell’ambulatorio del PLS: difficoltà e opportunità (F. Ciotti, Cesena)

ore 11,30 ore 12,45 ore 13

QUALE PEDIATRIA PER LE CURE PRIMARIE Tavola rotonda: Intervengono G. Biasini, F. Mazzini, P. Siani Cosa abbiamo Imparato Chiusura dei lavori

Segreteria organizzativa: TERME DI SALSOMAGGIORE E TABIANO Tel. 0524 56 55 23 info@grandhoteltermeastro.it

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farm

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Ridurre lo spread nella prescrizione dei farmaci, per rendere più sostenibile il Servizio sanitario nazionale Antonio Clavenna Laboratorio per la Salute Materno-Infantile, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

Un farmacipì insolito, che nasce da alcune riflessioni fatte dopo le dichiarazioni (in seguito rettificate) del presidente del Consiglio (lo è ancora, al momento in cui scrivo), Mario Monti, sul Servizio sanitario nazionale (SSN) del 27 novembre 2012: “Il nostro Sistema sanitario nazionale, di cui andiamo fieri, potrebbe non essere garantito se non si individuano nuove modalità di finanziamento”. Le riflessioni che propongo prendono spunto da due termini oggi molto in voga.

Spread. Da qualche anno è un termine divenuto, purtroppo, familiare agli italiani e utilizzato dai giornalisti con cadenza quasi quotidiana. Nella sua accezione più comune indica il differenziale tra il tasso di rendimento dei titoli di Stato italiani e quello dei titoli di Stato tedeschi, presi come riferimento. Non ci sono, però, soltanto differenze economiche a differenziarci dagli altri Paesi europei. Esiste, tra gli altri, uno spread riguardo all’uso dei medicinali tra l’Italia (e in generale l’Europa mediterranea) e l’Europa del Nord. Per quanto riguarda la popolazione pediatrica, questo spread appare più evidente considerando le due classi maggiormente prescritte ai bambini: gli antibiotici e i farmaci respiratori. Un recente studio che ha coinvolto cinque nazioni europee (Danimarca, Germania, Italia, Olanda e Regno Unito) ha osservato una differenza di 3,5 volte nella probabilità di ricevere un antibiotico tra la nazione con la più alta prevalenza (Italia) e quella con la prevalenza più bassa (Olanda) [1]. Il fatto che questi risultati confermino quanto emerso precedentemente in un confronto tra gli studi di farmaco-utilizzazione pediatrici è preoccupante, perché sembra indicare che questo spread (al contrario di quello economico) non si è ridotto nell’arco degli anni [2]. Esistono differenze anche nell’uso dei farmaci respiratori: la prescrizione di steroidi inalatori a bambini non asmatici, per esempio, è circa 4 volte maggiore in Italia rispetto a Olanda o Regno Unito [3]. Lo spread non esiste solo tra nazioni, ma anche all’interno del nostro Paese. Procedendo da Nord verso Sud si osserva un aumento della prescrizione degli antibio-

Per corrispondenza:

Antonio Clavenna e-mail: antonio.clavenna@marionegri.it 36

tici, con una differenza quasi doppia nella prevalenza d’uso di questi farmaci nelle regioni meridionali [4]. Molti fattori (per esempio socioculturali, economici) possono contribuire a determinare queste differenze, ma quale può essere il ruolo del pediatra nel ridurre questo differenziale?

Spending review. Sta a indicare la revisione della spesa pubblica, che si è concretizzata in tagli che hanno anche investito il SSN. “In tempi di spending review, se tutte le statine costassero come la simvastatina, si risparmierebbero, ogni anno, 500 milioni di euro. Se gli ACE-inibitori costassero come il ramipril, si risparmierebbero altri 100 milioni di euro. Se i sartani costassero come gli ACE-inibitori, si ridurrebbe la spesa farmaceutica di 800 milioni di euro. Se il bevacizumab intravitreale fosse il farmaco di scelta e non fosse stato cancellato dalla lista, dalla legge 648/96, si pagherebbero oltre 300 milioni di euro in meno”. Questi dati sono stati pubblicati dai responsabili dei bollettini di informazione indipendente sui farmaci italiani nel comunicato stampa a sostegno della rivista Dialogo sui Farmaci [5]. La spesa farmaceutica pediatrica è trascurabile. Il rapporto OSMED calcola che la spesa per i farmaci nella popolazione con età inferiore a 14 anni rappresenti poco più del 2% della spesa totale (circa 245 milioni di euro). Dall’analisi dei dati di prescrizione della Regione Lombardia, abbiamo però osservato che sarebbe possibile un risparmio di 3,5 milioni di euro (19% della spesa pediatrica lombarda per antibiotici) se tutti i pediatri della Regione avessero un’attitudine prescrittiva simile a quella di 58 pediatri (molti dei quali appartenenti al Gruppo ACP Milano) da anni impegnati in percorsi di formazione (anche) sull’uso razionale degli antibiotici. Questo risparmio sarebbe ottenuto soprattutto prescrivendo più amoxicillina (antibiotico di prima scelta per la mag-

gior parte delle infezioni delle vie aeree) rispetto ad altri antibiotici ritenuti di seconda scelta [6]. La percentuale di bambini trattati nel gruppo di pediatri di riferimento (45%) era simile a quella della media della Lombardia (46%), ma più alta che in ASL a bassa prevalenza di prescrizione (37%). Ciò significa che il risparmio potrebbe essere maggiore se, oltre a migliorare la qualità, si riducesse anche la “quantità” di prescrizioni e/o di bambini trattati. Si potrebbero risparmiare 3,5 milioni di euro in Lombardia, ma quale sarebbe il risparmio in altri contesti territoriali, caratterizzati da elevata prevalenza d’uso di antibiotici e da una prescrizione quasi irrisoria di amoxicillina? Può essere giusto lamentarsi per la scure che sta colpendo il SSN, ma credo che sarebbe anche opportuno riflettere su come alcune modifiche delle attitudini prescrittive potrebbero portare, oltre a un impiego più razionale dei farmaci, anche a un risparmio di risorse, alleggerendo quindi i tagli che stanno colpendo i cittadini italiani e gli stessi operatori sanitari. u

Bibliografia [1] Holstiege J, Schink T, Mazzaglia G, et al. Antibiotic Prescription Rates in Paediatric Populations of 5 European countries: A Drug Utilization Study from the ARITMO Project. Pharmacoepidem Dr S 2012;21(suppl. 3):131. [2] Rossignoli A, Clavenna A, Bonati M. Antibiotic prescription and prevalente rate in the outpatient paediatric population: analysis of surveys published during 2000-2005. Eur J Clin Pharmacol 2007;63:1099-106. doi: 10.1007/s00228-0070376-3. [3] Sen EF, Verhamme KMC, Meubert A, et al. Assessment of Pediatric asthma drug use in three European countries; a TEDDY study. Eur J Pediatr 2011;170(1):81-92. doi: 10.1007/s00431-0101275-7. [4] Piovani D, Clavenna A, Cartabia M, Bonati M. The regional profile of antibiotic prescriptions in Italian outpatient children. Eur J Clin Pharmacol 2012;68(6):997-1005. [5] ISDB Italia. Comunicato Stampa. Informare sui farmaci sembra essere solo un costo e non un investimento. [6] Piovani D, Clavenna A, Sequi M, et al. Voce di spesa per antibiotici ai bambini in Lombardia: si può risparmiare. Ricerca&Pratica 2012;28:52-9. doi 10.1707/1059.11592.


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Lo sviluppo del linguaggio Antonella Brunelli*, Stefania Manetti**, Costantino Panza*** *Direttore del Distretto ASL, Cesena; **Pediatra di famiglia, Piano di Sorrento (Napoli); ***Pediatra di famiglia, Sant’Ilario d’Enza (RE)

I bambini non nascono solo differentemente gli uni dagli altri, ma hanno vite diverse e imparano cose diverse: – il bambino, che gioca spesso con i giocattoli, saprà ben usare, insieme, gli occhi e le mani; – il bambino, i cui genitori parlano molto con lui/lei e gli leggono regolarmente storie ad alta voce, avrà un vocabolario e un linguaggio molto ricchi e sarà incuriosito dall’imparare a leggere e scrivere; – il bambino, che viene lodato quando impara una cosa nuova, cercherà di impararne altre.

Il linguaggio del mio bambino è normale?

Un bimbo potrebbe parlare usando delle frasi già a 2 anni, un altro potrebbe cominciare a mettere insieme due paroline: entrambi sono nella norma. A partire dal secondo anno di vita improvvisamente ti rendi conto che il tuo bambino capisce tutto quello che gli viene detto: se cerchi le pantofole lui te le porta, se annunci che il pranzo è pronto corre a tavola o verso il seggiolone. È tutto vero, capisce bene e si sta preparando a sviluppare il suo linguaggio.

Come e quando inizia a parlare un bambino?

I bambini, fin dalla nascita, riconoscono l’odore ma anche la voce della propria mamma e piangono imitando il suono della sua voce; voce che il tuo bambino conosce bene, avendola ascoltata già quando era nella pancia. Questi sono già i primi tentativi che un neonato fa per comunicare. A 2-3 mesi i bambini cominciano poi a imitare alcuni suoni, iniziano a sorridere in risposta agli stimoli e si eccitano alla voce dei genitori, si calmano ascoltando la voce della mamma e del papà cantare una ninna nanna. A questa età cominciano a vocalizzare, cioè a emettere suoni per lo più con vocali, e sempre in questo periodo comincia una “conversazione” tra genitore e bambino.

Se rispondi alle sue vocalizzazioni lui/lei risponderà continuando in questo interessante “dialogo”. Le vocalizzazioni, poi, continuano, diventano lallazioni verso il 7°-8° mese (lalala…) fino poi ad arrivare al sillabare (baaaa, baaa…) e alle prime paroline verso i 12 mesi. Intorno a questa età il bambino comincia a indicare con il dito per rispondere alla domanda “Dov’è?” o per indicare qualcosa che lo interessa. Dai 15 mesi di età, o a volte anche qualche mese prima, comincia a usare la parola nell’intento di esprimere una frase, cioè dice intendendo cose diverse (mamma ho sete, mamma voglio quello ecc.). Non c’è un mese specifico in cui un bambino debba cominciare a parlare, ma se fin dai primissimi mesi parli e canti con il tuo bambino egli sarà in grado di parlare con un vocabolario più ricco di parole e con un linguaggio adeguato. Intorno ai 18 mesi si ha quello che si chiama lo “scatto del vocabolario”, ossia in questo periodo, mese più mese meno, il tuo bambino comincerà a dire tante parole diverse e ogni giorno ne imparerà una nuova, specialmente se sarà incuriosito dalle parole e stimolato a voler comunicare! A 24 mesi molti bambini cominciano a mettere insieme due paroline: “mamma pappa”, “mamma nanna” e verso i 3 anni una vera frase, tipo: “Mamma voglio la pappa…”. Prosegue quindi un continuo arricchimento del linguaggio fino ad arrivare, verso i 4-5 anni, ad avere un vocabolario di circa 1500 parole. Studi scientifici hanno dimostrato che un bambino che ascolta molto i suoi genitori parlare e cantare, un bambino i cui genitori leggono libri con lui ad alta voce fin dai primi mesi, avrà un vocabolario più ricco, amerà i libri e nel momento in cui andrà a scuola avrà tanta voglia di imparare a leggere e a scrivere: fatelo anche voi!

Ma allora quando bisogna preoccuparsi?

Se hai dei dubbi sul linguaggio del tuo bambino parlane sempre con il tuo pediatra.

Come la luce è mamma del sole la voce è mamma delle parole. È mammalingua, voce di culla voce che parla ma non dice nulla voce che impara la lingua più bella. Lingue del mondo, mille e millanta. Le lingue cambiano, la voce è quella. Le lingue dicono, la voce canta. B. Tognolini Se a 18 mesi il tuo bimbo non dice alcuna parolina, specie se non usa gesti per comunicare, e se a 30 mesi non mette insieme due paroline chiedi al tuo pediatra di valutare il problema. Infatti ci sono bambini definiti “parlatori tardivi”, ossia che parlano bene ma impiegano un po’ di tempo in più; altri che invece possono avere un disturbo del linguaggio e richiedere quindi degli interventi specifici.

Cosa posso fare per stimolare il linguaggio?

Parla con il tuo bambino fin dai primi mesi di vita, durante le routine, quando lui vocalizza divertiti a vocalizzare insieme in un piccolo “dialogo sonoro”. Il modo in cui una mamma parla con il suo bambino, fatto di toni di voce alti, bassi, con pause a volte lunghe e brevi è il modo per entrare veramente in sintonia con il tuo bimbo. Questo scambio di suoni e di emozioni è capace di stimolare lo sviluppo del suo cervello. Comincia a leggere ad alta voce tenendolo in braccio e girando le pagine del libro insieme a lui finché non sarà egli stesso, verso i 9-10 mesi a girarle, canta con lui e ascolta la musica fin dai primi mesi, prendi in prestito dei libri dalla biblioteca adatti al tuo bambino (il bibliotecario sarà in grado di consigliarti bene) e cerca di creare un piccolo angolo in casa con dei libri adatti. Sono speciali le prime parole che il tuo bambino ascolta, non per il significato, ma per l’affettività e il ritmo che trasmettono. La cosa importante è poi di divertirsi nel farlo perché la molla che fa scattare la voglia di imparare è basata proprio sulle emozioni e sul piacere. I bambini nei primi anni di vita sono condotti regolarmente dal proprio pediatra perche ne siano valutati la crescita e lo sviluppo psicomotorio. Se hai delle preoccupazioni che riguardano lo sviluppo del tuo bambino, o se pensi che sia più “lento” rispetto a quello di altri, non esitare a parlarne con il tuo pediatra. Alcuni link utili: www.natiperleggere.it www.acp.it www.uppa.it u

Per corrispondenza:

Stefania Manetti e-mail: doc.manetti@gmail.com

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Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano

Per il benessere psicofisico di mamma e bambino

indicato nelle note introduttive, da soli o in gruppo, a casa propria, nell’ambito dei corsi di preparazione al parto, alla nascita e anche dopo. Le frasi e le suggestive illustrazioni di Mariagrazia Orlandini, che accompagnano i titoli, danno voce e colore a gioie, timori, ansie e aspettative dei futuri genitori. Maddalena Patella Aiutare le scelte educative

Ma che musica… in dolce attesa! Brani da ascoltare con il tuo bambino scelti secondo i criteri della Music Learning Theory di Edwin E. Gordon a cura di Andrea Apostoli Edizioni Curci, 2011 Libro + cd audio

Il tema dell’ascolto musicale in gravidanza è particolarmente attuale e il libro lo affronta sfatando alcuni luoghi comuni secondo i quali determinati repertori, più di altri, sarebbero consigliati per i loro effetti benefici sullo sviluppo cognitivo del nascituro. L’Autore suggerisce una diversa prospettiva partendo dal presupposto che ascoltare musica è innanzitutto un’esperienza piacevole e utile alla relazione con il proprio bimbo, anche durante la gestazione. È bene, pertanto, che la futura mamma scelga cosa ascoltare assecondando le sue preferenze, affinché in prima persona sperimenti condizioni di benessere psicofisico che pure il feto avverte. Musiche ascoltate continuativamente nel periodo dell’attesa potranno produrre effetti positivi sul bambino dopo la nascita; egli infatti reagirà all’ascolto mostrando di riconoscerle e di gradirle. La selezione dei brani proposta da Apostoli, effettuata secondo i princìpi della Music Learning Theory di Edwin E. Gordon, è varia dal punto di vista melodico e ritmico e per quanto riguarda gli ensemble strumentali. Si spazia dal classico al jazz, con buona prevalenza di produzioni di Autori contemporanei (Mozart, Fauré, Elgar, Debussy, Shostakovich, Pärt, Brouer, Lauridsen, Sturm), tra cui un brano dello stesso Apostoli, in una discontinuità per nulla casuale. Il libro è rivolto alle mamme e ai papà, insieme ai loro figli ancora in grembo o nei primissimi mesi di vita. Il cd può essere utilizzato, come 38

Silvia Bonino Quando i bambini sono piccoli Fabbri editore, pp. 207, euro 16,90

Osservando una qualsiasi scena di vita quotidiana, risulta evidente quanto l’educazione dei bambini sia un elemento cruciale per il futuro di un Paese e quanto allo stesso tempo essa sia difficile. Oggi la famiglia si trova in difficoltà nel condividere un patto educativo con la scuola e la società, e vive anche al proprio interno un diffuso disagio che rende l’esperienza della maternità e della paternità meno serena e più faticosa di quanto sarebbe auspicabile e possibile. Il libro della Bonino illumina con una luce chiara e netta alcuni passaggi che possono diventare una risorsa preziosa per chiunque si occupa di bambini, poiché, in modo semplice ma autorevole, va a scardinare una serie di luoghi comuni e miti che sovente fanno da cornice a comportamenti e scelte educative della famiglia nei primi anni di vita del bambino, momento in cui si pongono le basi per lo sviluppo delle abilità sociali e relazionali. Molti comportamenti permessi ai bambini sottendono ansie, dubbi, convinzioni che sono assolutamente comprensibili ma non efficaci per il sano sviluppo della personalità del bambino. Gli stessi comportamenti spesso sono fonte di conflitto con la scuola che rappresenta il primo spazio dove i figli si confrontano con altri “mondi” e regole, e

dove vengono messi alla prova per la prima volta gli insegnamenti ricevuti e le capacità apprese in famiglia. La lettura del libro offre utili chiarimenti e spunti di riflessione sulla base di casi concreti e reali: il lettore si orienta con facilità per la presentazione di situazioni vissute quotidianamente e ne riceve numerosi stimoli. Il linguaggio è comprensibile e la struttura molto agevole, soprattutto nel fornire sintesi e spunti teorici che fanno da cornice ai casi pratici. Molto apprezzabile la modalità con cui viene offerto il consiglio: tutti sappiamo bene che non esiste suggerimento che funzioni, perché ogni situazione è unica, ma la qualità del tentativo è d’inquadrare una situazione, nel cercare di dare dei confini, fornendo degli indicatori con i quali ognuno cerca una propria risposta. La prima parte del libro è dedicata alla funzione del genitore in generale, collocata nel nostro contesto sociale in relazione alle principali caratteristiche che lo connotano. La seconda parte illustra i miti e le convinzioni a cui molti genitori fanno riferimento per giustificare e motivare scelte o al contrario per non intervenire davanti a comportamenti dei figli; vengono presentate le credenze più frequenti e radicate, e chiarite l’infondatezza e la mancanza di corrispondenza con la realtà. La lettura di questa parte può davvero diventare un utile strumento per superare ansie o timori educativi, al fine di svolgere un ruolo genitoriale, con le responsabilità, a volte, anche di scelte in apparenza non piacevoli, ma utili per far crescere il proprio piccolo come persona che saprà affrontare le sfide impegnative che la vita presenta a tutti noi. Infine, le domande difficili poste dai bambini, unitamente ai loro comportamenti a volte strani o incomprensibili, rappresentano la ricchezza della terza parte del libro, che esplora con grande capacità la serie numerosa di episodi in cui ognuno di noi, almeno una volta, si è ritrovato, chiedendosi cosa dire e cosa fare. L’Autrice ha saputo comunicare la normalità delle difficoltà, aprendo anche lo spazio per coloro che sono desiderosi di operare scelte educative in modo consapevole e in qualche modo sereno. Viviamo immersi in un flusso di messaggi


libri

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buona e informazioni che rimandano a un mondo in realtà inesistente dove il bello e l’assenza del problema sono la costante, dove tutti sono felici, attivi, brillanti, realizzati e motivati con famiglie allegre e serene. La realtà è un po’diversa: siamo chiamati tutti i giorni a confrontarci con problemi grandi e piccoli, ma soprattutto a scontrarci con dei limiti. Essere genitori non è semplice né è possibile a priori sapere cosa fare e soprattutto scegliere la cosa migliore. Essere genitori vuol dire vivere giorno dopo giorno agendo e osservando nello stesso tempo, saper anche ammettere di aver sbagliato e per questo sapere cambiare rotta. La vita in fondo è una progressione continua di prove che ognuno di noi fronteggia e supera grazie alle esperienze vissute ma anche alle abilità allenate in situazioni passate. Per questo consiglierei il libro, destinato anzitutto ai genitori, anche agli insegnanti e a coloro che si occupano di politiche sociali, come strumento operativo. In particolare penso che il testo rappresenti un utile spunto anche per i pediatri che affrontano quotidianamente relazioni impegnative con genitori e piccoli pazienti; la loro azione sembra sempre più necessitare di aspetti relazionali che affianchino e sostengano le famiglie nella genitorialità e nella gestione complessa delle scelte di salute. Gli spunti che la lettura del libro offre possono rappresentare una possibile chiave di lettura di comportamenti genitoriali non condivisibili o errati ma che sovente nascono da non conoscenza o da timori ad agire e soprattutto da mancanza di una guida e di punti di riferimento. Occorre creare alleanze tra i diversi attori che si occupano di educazione e ripartire da azioni di confronto e condivisione di alcune idee comuni, iniziando dalla comprensione di diversi punti di vista che possono coesistere. Le diverse descrizioni della realtà a volte sembrano contraddirsi; ma, osservate con occhi diversi, permettono la comprensione di motivazioni e comportamenti a volte bizzarri o assolutamente inspiegabili. Ernestina Parente

« Le nostre ragioni di leggere sono strane quanto le nostre ragioni di vivere. E nessuno è autorizzato a chiederci conto di questa intimità». Daniel Pennac

Per il pediatra che affronta il disturbo di attenzione/iperattività G.M. Marzocchi M. Sclafani R. Rinaldi A. Giangiacomo ADHD in Pediatria. Presentazione di Angelo Spataro Edizioni Erickson, 2012 pp. 155, euro 21,25

Anche per i pediatri italiani sta diventando sempre più importante essere preparati sui problemi psicologici e comportamentali dei bambini. Tra le varie sindromi in ambito neuropsichiatrico e neuropsicologico, il deficit di attenzione/iperattività (ADHD) è il disturbo più diffuso tra i bambini di età compresa tra i 4 e i 14 anni. Il volume intende fornire una panoramica ampia, completa e aggiornata sul disturbo di attenzione/iperattività di specifica utilità per il pediatra nella propria pratica professionale. Viene fornita una esaustiva e comprensibile spiegazione delle cause del disturbo, dei meccanismi neuro-biologici, genetici e psicologici. Il percorso diagnostico viene trattato in modo approfondito per consentire al pediatra di conoscere qual è l’iter più adeguato per i propri pazienti, al fine di rilevare i sintomi predittori del disturbo e per poter inviare ai colleghi, neuropsichiatri infantili o psicologi per un corretto inquadramento diagnostico. Vengono inoltre passati in rassegna i trattamenti attualmente disponibili in Italia, di tipo sia farmacologico che non (comprese le indicazioni emerse dalla ricerca sugli effetti degli additivi alimentari), così che il clinico possa disporre di adeguate conoscenze per far fronte alle richieste e domande della famiglia. Il ruolo del pediatra come primo consulente dei genitori viene quindi valorizzato, anche grazie alla presentazione di alcuni strumenti per il primo screening dei sintomi comportamentali e di indicazioni operative da fornire alle famiglie con un bambino che presenta un sospetto disturbo di attenzione/iperattività. Angelo Spataro

Dall’autismo si può uscire

Gilda Bertan Bambini indaco e papaveri gialli Antigone, 2011 pp. 120, euro 15

Non è solo un delicato e divertente romanzo da leggere tutto di un fiato. Infatti l’Autrice, profonda conoscitrice dei “bambini indaco”, con questa narrazione ci trasmette, con una sorta di reverie, preziose informazioni che riguardano la sindrome di Asperger. Dalla descrizione si colgono le peculiarità comuni ai bambini che sono affetti da questo disturbo: la necessità di tenere in mano oggetti di consistenza dura per tollerare la propria paura, la difficoltà di adattarsi ai cambiamenti, l’incapacità di cogliere e interpretare emozioni proprie e altrui. Si deduce, soprattutto, che è possibile il miglioramento e che da questa condizione si può, almeno in parte, uscire. Gli ingredienti per favorire il miglioramento? Ancora una volta è indispensabile il sostegno della genitorialità con l’obiettivo di favorire la buona relazione in età precoce, e la pazienza di provare con chi è affetto da questo disturbo a … “farlo stare a contatto con le sue emozioni, in modo che possa imparare a tollerarle, e con le emozioni di chi ha vicino a sé, in modo che possa riconoscerle”. E i papaveri gialli? Il romanzo si svolge in montagna e questi fiori, amati dalla protagonista, crescono ad alte quote e sono un po’ come i bambini indaco quando sono chiusi nel loro guscio: forti e delicati nello stesso tempo, crescono isolati su terreni poveri, ghiaiosi e instabili. Non si possono toccare ma è possibile ammirare la loro peculiare bellezza. Laura Todesco 39


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FacCINE. Il perché di una scelta Italo Spada Comitato cinematografico dei ragazzi, Roma

Tra i dieci film della durata di un minuto circa che i fratelli Lumière proiettarono a Parigi il 28 dicembre del 1895 al Salone Indiano del Gran Caffè del Boulevard des Capucins, c’è anche quello che è passato alla storia con il titolo: La colazione del bebè. Rappresenta una scena semplice, girata in famiglia: Auguste Lumière e la moglie stanno facendo colazione in giardino e davanti a loro c’è un tavolo apparecchiato con tazzine, vassoio, bricco, zuccheriera. Al centro dell’inquadratura, imboccato amorevolmente, c’è Andrée, il loro bimbo di pochi mesi. Tutto qui. Non storia filmica, ma fotografia in movimento; eppure in quella breve sequenza c’è molto cinema. C’è, per esempio, una differenza di fondo tra gli adulti che sanno di essere ripresi e “recitano” un copione ben definito e il bimbo che interpreta se stesso. Ma c’è, soprattutto, una metaforica allusione al nutrimento delle future generazioni: non più solo latte e biscotti, ma anche immagini. E, a tal proposito, basterebbe tirare in ballo quanto, a distanza di anni, testimonieranno altri due ragazzini: il piccolo Totò di Nuovo cinema Paradiso di Tornatore nel 1987 e Hugo Cabret di Martin Scorsese nel 2011. La decisione di dedicare a bambini filmici le copertine dei sei Quaderni acp del 2013 può essere interpretata in diversi modi – storia, vezzo, spettacolo, affabulazione, esibizione e quant’altro – ma non deve sfuggire l’obiettivo principale: cogliere i piccoli protagonisti nella loro naturalezza. Le loro faccine bucano lo schermo e pongono agli adulti una serie di domande. Come dire che sono stati scelti per toglierli dalla finzione e dalla trama di storie inventate e per introdurli all’interno di un virtuale studio medico pediatrico. È il caso, pertanto, di concentrarsi esclusivamente su questi piccoli pazienti e ascoltare ciò che dicono, per diagnosticare i loro mali e trovare la giusta terapia. Si tratta di bambini che, pur provenendo da Paesi diversi, parlano lo stesso dolce linguaggio della tenerezza. È vero che qualcuno può apparire incorreggibile e viziato, come Les Choristes di Christopher Barratier, o i bambini di Monsieur Lazhar di Philippe Falardeau, ma la maggior parte di essi studia, gioca, Per corrispondenza:

Italo Spada e-mail: italospada@alice.it 40

canta, sogna. Maltrattati e terrorizzati dai grandi, si rifugiano nel loro mondo fantastico e, anche quando la società li emargina e nega loro i più elementari diritti, trovano la forza di sopravvivere, di dare un affetto superiore a quello che ricevono. È un errore considerare la loro ingenuità come sinonimo di immaturità, perché spesso sono più coscienziosi e responsabili degli adulti e riescono a impartire lezioni di buonsenso, di giustizia e di legalità. Basterebbe, a tal proposito, prendere in considerazione il ruolo che registi del calibro di Rossellini, De Sica e Visconti hanno affidato ai ragazzini nella stagione del Neorealismo. In un mondo fatto a pezzi dalle follie dei grandi, smettono di essere testimoni impotenti e diventano protagonisti assoluti della ricostruzione. È il piccolo Bruno di Ladri di biciclette che salva dal linciaggio il padre e lo prende per mano; è la piccola Maria di Bellissima che con le sue lacrime fa spalancare gli occhi all’ambiziosa madre; sono i ragazzini di Roma città aperta ad allontanarsi dal luogo dove viene fucilato don Pietro; è lo scugnizzo Gennarino dell’episodio “I giocatori” de L’oro di Napoli a ridicolizzare lo spocchioso conte Prospero B.; è l’innocente Edmund di Germania anno zero a condannare la lezione del cattivo maestro. Esempi che, ampliati a registi più recenti e a cinematografie di altri Paesi, si moltiplicano a dismisura e compongono una marea di casi da analizzare. A chi sa leggere oltre le immagini, faccio notare – con citazioni a memoria e ovviamente soggette a imperdonabili omissioni – che Charlie Chaplin (Il monello), David Lean e Polanski (Le avventure di Oliver Twist e Oliver Twist), i fratelli Frazzi (Certi bambini), Gabriele Salvatores (Io non ho paura), Marco Amenta (La siciliana ribelle), Leonardo Di Costanzo (L’intervallo) ecc. hanno saputo raccontare il disagio dei bambini inseriti, loro malgrado, in un contesto di illegalità più di quanto non abbiano fatto mille notizie di cronaca. E ancora: François Truffaut (I quattrocento colpi, Gli anni in tasca), Luigi Comencini (Incompreso, Voltati Eugenio, Un ragazzo di Calabria, Marcellino), Louis Buñuel (I figli della violenza), i fratelli Dardenne (La promesse, Rosetta, Il figlio, L’enfant, Il ragazzo con la bicicletta) ecc. hanno detto sull’infanzia più cose di quante non ne possa dire un’équipe di psicologi. Mark Herman (Il bambino con il pigiama a righe), Giorgio

ragazzi Diritti (L’uomo che verrà), Cao Hamburger (L’anno in cui i miei genitori andarono in vacanza) hanno condannato la follia della guerra più di quanto non abbiano fatto centinaia di politici che si autodefiniscono “impegnati”. Grazie ai Makhmalbaf padre e figlia (Il silenzio, La mela), a Marziyeh Meshkini (Piccoli ladri), a Siddiq Barmak (Osama), a Zhang Yuan (Diciassette anni, La guerra dei fiori rossi), a Zhang Yimou (Non uno di meno), a Deepa Mehta (Water), a Fernando Meirelles (City of God) e ai sette registi di Bambini invisibili abbiamo saputo come vivono i bambini in Iran, in Cina, in India, in Brasile e in tante altre parti del mondo. L’elenco è lungo, come si vede, e meriterebbe un intero trattato, ma una faccina tra tante merita di essere estrapolata. È quella di un alunno della scuola elementare di Saint-Etienne sur Ussan, nell’Auvergne, che interpreta se stesso nel film di Nicolas Philibert Essere e Avere. Il fotogramma nel quale egli mostra al maestro le manine sporche si presta a più letture (mettere le mani avanti, ripararsi, arrendersi, giustificarsi ecc.), ma a me piace intenderlo come il gesto di un regista in erba che “inquadra”. De Sica avrebbe detto che “i bambini ci guardano”; Philibert dice di più: i bambini ci guardano e ci riprendono, nel duplice senso di “ci filmano” e “ci giudicano”. Apparentemente, lo fanno senza macchine da presa e senza telecamere; in realtà, riescono ugualmente a impressionare metri e metri di pellicola nel film della loro infanzia. Conviene darci una “ripulita” se vogliamo che, una volta cresciuti, rivedendo come li abbiamo trattati, non usino le loro mani per schiaffeggiarci. u

Scena tratta dal film-documentario Essere e Avere di Nicolas Philibert, Francia 2002, presentato fuori concorso al 55º Festival di Cannes.


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Semmelweis e l’origine della febbre puerperale Costantino Panza Pediatra di famiglia, Sant’Ilario d’Enza (RE)

L’articolo delinea brevemente la storia della epidemia di febbre puerperale a metà Ottocento e il tentativo di Ignác Semmelweis di contrastare questa terribile malattia.

Già descritta da Ippocrate, la febbre puerperale rimase una entità clinica di rara ma drammatica ricorrenza fino al diciassettesimo secolo, quando iniziò a diffondersi in modo epidemico in tutti gli Stati occidentali. In epoca preantibiotica l’esito di questa condizione morbosa era la morte nella maggioranza dei casi, dopo una penosa agonia febbrile di alcuni giorni e anche se, al momento del parto, madre e figlio godevano sempre di ottima salute. Inevitabilmente la morte raggiungeva anche il neonato colpito dalla stessa condizione morbosa. Tra il Settecento e l’Ottocento la rivoluzione industriale richiamava nelle città una moltitudine di persone e l’affollamento in spazi ristretti associato a condizioni igieniche precarie portava a un aumento vertiginoso di infezioni e malattie contagiose. In questo contesto iniziarono a diffondersi le nuove istituzioni ospedaliere, sorte per venire incontro alle richieste di salute del popolo ma anche per una nuova sensibilità politica che considerava degno di rispetto ogni cittadino, qualunque fosse il proprio stato sociale. Tuttavia la febbre puerperale si diffuse in modo epidemico contemporaneamente al sorgere di nuovi ospedali; la malattia colpiva soprattutto le donne che partorivano all’interno dell’ospedale, risparmiando quelle che partorivano a casa in un rapporto di 17 a 1. Una singolare contraddizione avvertita dalla popolazione, soprattutto dalle donne gravide, ma non dai medici. Questa era la situazione anche all’Allgemeines Krankenhaus di Vienna, all’epoca il più grande e prestigioso ospedale del mondo. In questo enorme complesso ospedaliero già a metà Ottocento vi erano due divisioni di maternità, in cui partorivano in media dalle 3000 alle 3500 donne per reparto. Nella prima divisione l’assistenza ai parti era effettuata dai medici e studenti in medicina, mentre Per corrispondenza:

Costantino Panza e-mail: costpan@tin.it

nella seconda divisione solo le ostetriche assistevano le partorienti. Mentre nel primo reparto – quello dei medici – la media delle donne morte per febbre puerperale arrivava anche al 30% (più di 800 puerpere con i relativi neonati ogni anno), nel secondo reparto, quello delle ostetriche, le madri che morivano erano “solo” poche decine: un rapporto di 10/1 difficile da disconoscere [1]. Molte teorie furono proposte per spiegare questa terribile morte che colpiva madre e figlio. La più accreditata era quella che individuava la causa nell’arresto dei lochi, cioè i fluidi che evacuano dall’utero dopo un normale parto. Questi, impeFIGURA

Anche Leonardo da Vinci, raffinato anatomista, era convinto della presenza di un dotto che dall’utero portasse il latte al capezzolo, come dimostra questo suo celebre disegno del 1492 conservato a Winsdor.

diti nel loro deflusso al di fuori dell’utero, ristagnavano e quindi putrefacendosi risalivano lungo il torrente sanguigno raggiungendo gli altri organi e devastando l’intero organismo. Una variante di questa teoria indicava che la stasi di materiale fecale nell’intestino, dovuta alla compressione uterina durante la gra-

vidanza, favoriva un passaggio di materiale impuro fecale nel sangue. Una interpretazione suggestiva di questa credenza spiegava che il corsetto stretto in vita indossato durante le prime fasi della gravidanza facilitasse il trasudamento delle feci nel sangue e il suo successivo raccogliersi nella bile, per poi riversarsi in tutto il corpo dopo il parto. Il concetto di base era in tutti i casi lo stesso: il materiale putrido albergava da sempre nel corpo della donna. Una dottrina di molto valore era la cosiddetta teoria della metastasi del latte. Infatti, si credeva da lungo tempo che il latte fosse composto da fluido mestruale trasformato, che raggiungeva le mammelle attraverso un dotto che dalla sommità dell’utero arrivava direttamente al capezzolo. Il fatto di trovare nelle dissezioni dei cadaveri morti per febbre puerperale liquido lattescente – in realtà materiale purulento – diffuso in molte parti del corpo, faceva pensare a una deviazione patologica del flusso di latte dall’utero alla mammella. Questi vasi, descritti da molti anatomisti tra cui anche Leonardo, sono stati chiamati anche vasa menstrualis (vedi figura). Questa antica convinzione anatomica porta ancor oggi a credere che il latte materno alla comparsa delle mestruazioni diventi “cattivo”, così come fino agli inizi del Novecento si vietava alle donne in allattamento di avere rapporti sessuali in quanto un coito avrebbe favorito la risalita dello sperma fino a contaminare il latte materno. Accanto alle teorie sopra riportate si sosteneva persino quella del miasma, una sorta di emanazione aerea che si sollevava da terra e rimaneva sospesa in una particolare area da dove era in grado di provocare malattie nelle persone che venivano penetrate dalla sua maligna presenza. Questa spiegazione causale aveva perlomeno il merito di giustificare le epidemie ospedaliere. Da sempre profumi e lavande odorose erano le armi per combattere queste malattie. L’ossessione a ricoprire con profumi nel tentativo di difendersi dalle malattie infettive epidemiche, come per esempio il colera, era forte a tal punto che i ricchi circondavano letteralmente le loro proprietà con secchi ricolmi di essenza di lavanda in caso di epidemie, o che le autorità cittadine facessero sparare i cannoni caricati a salve per le vie cittadine nel tentativo di eliminare i malefici mia41


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smi attraverso le nubi di zolfo disperse nell’aria, anche se in questo modo venivano provocate lesioni irreparabili ai palazzi cittadini [2]. In questo scenario, Ignác Semmelweis, dalla periferia imperiale di Buda Pest, venne a Vienna per studiare medicina. Semmelweis era discepolo di Rokitanski, fondatore della moderna dissezione autoptica che proprio al Krankenhaus intraprese un vero e proprio studio sistematico dei ritrovamenti autoptici associandoli ai sintomi espressi dal paziente prima di morire, in riferimento all’opera di Morgagni dove i sintomi erano “le urla degli organi sofferenti”. Nell’Ospedale viennese vi era l’obbligo di dissezione per ogni paziente morto in ospedale; nonostante fosse “geloso” dei suoi cadaveri, Rokitanski permise sempre al collega e amico Semmelweis, interessato alla febbre puerperale, di dissezionare personalmente le donne morte per cause ginecologiche. Divenuto assistente nel primo reparto di ostetricia nel 1846, Semmelweis si trovò a raccogliere diverse osservazioni: la drammatica differenza di mortalità tra i due reparti di maternità; l’assenza di epidemia di febbre puerperale al di fuori dell’ospedale, la mancanza di correlazione tra stagione ed epidemia, come invece avveniva per altre malattie. Inoltre i parti “traumatici” erano più a rischio di infezione e i reperti autoptici dei neonati morti erano simili a quelli materni. Non ultimo rimaneva il fatto che la chiusura temporanea del reparto per qualsiasi motivo interrompeva il decorso dell’epidemia e conseguentemente la mortalità improvvisamente crollava. Durante i moti rivoluzionari del 1848, la febbre puerperale praticamente scomparve dalle corsie ospedaliere in quanto i medici erano impegnati nelle manifestazioni rivoltose per le strade della capitale. Semmelweis si stava convincendo che la causa della febbre puerperale era da ricercarsi all’interno della prima divisione ostetrica e che l’infezione si propagasse per contatto diretto tra gli individui. Ma fu un drammatico evento a far intuire al giovane medico la reale causa del contagio: il decesso di un collega, suo caro amico, avvenuto a causa di una sepsi generalizzata, preceduta da una breve agonia dopo che accidentalmente era stato ferito a un dito da un coltello 42

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maneggiato da uno studente durante un’autopsia. I rilievi autoptici coincidevano con quelli delle puerpere: diffuse raccolte di liquido biancastro in diversi organi. Dopo questa intensa e personale esperienza, Semmelweis si convinse che le mani dei medici potessero trasportare “particelle di cadavere putrido” dai cadaveri alle donne in travaglio durante l’esplorazione digitale della vagina; queste particelle velenose potevano con facilità entrare nel sistema sanguigno della donna attraverso minime lesioni traumatiche e il feto s’infettava perché il suo sistema sanguigno comunicava con la placenta. Quindi, se la sorgente della malattia era costituita dai cadaveri, il mezzo per la trasmissione, questa era la convinzione a cui era giunto Semmelweis, erano le mani dei medici. Mani che mai indossavano guanti durante le dissezioni anatomiche e che non venivano lavate in quanto non si conosceva nulla riguardo a virus o batteri. Un comportamento assurdo ai nostri giorni ma ragionevolissimo centocinquant’anni fa, quando ancora il microscopio non veniva usato e nulla si sapeva sulla teoria dei germi. L’istituzione obbligatoria di lavarsi le mani con cloruro di calce prima di entrare in corsia, richiesta e ottenuta da Semmelweis, fece crollare drammaticamente le morti puerperali, così come scomparvero dal reparto le epidemie di febbre che seguivano regolarmente alla visita ginecologica del medico che, prima di salire in reparto, era stato in sala autoptica. In una medicina basata sull’evidenza, o anche sul semplice buon senso, già questa prova sarebbe stata sufficiente a confermare come corretta ed efficace la disposizione igienica di Semmelweis. Le meticolose statistiche dell’Ospedale confermavano limpidamente questa nuova pratica. Purtroppo il carattere difficile e scontroso di Ignác, che non conosceva la diplomazia del confronto in un ambiente così delicato come quello della medicina, amplificò lo scontro con la direzione dell’Ospedale e con i colleghi che mal sopportavano l’obbligo di lavarsi le mani. Così Semmelweis abbandonò improvvisamente Vienna per ritornare a Pest, sua città natale. Sebbene il lavaggio delle mani, così ossessivamente imposto a tutto il personale sanitario, avesse por-

tato a una eccezionale riduzione della malattia anche nell’Ospedale della città ungherese, Semmelweis fu sempre osteggiato. Sulla rivista medica che comunicava i brillanti risultati ottenuti a Pest, la nota editoriale a commento dichiarava che il lavaggio delle mani era in sostanza una farneticazione pseudoscientifica. L’eccessivo ritardo con cui vennero pubblicate le esperienze di Vienna e Pest – quattordici anni più tardi – e la morte di Semmelweis avvenuta in modo drammatico e prematuro fecero dimenticare a tutta la comunità medica per vent’anni la possibile soluzione al dramma della febbre puerperale. La storia di questa malattia si risolse con la scoperta dell’antisepsi attraverso i cinque articoli che Lister scrisse su The Lancet nel 1867. Quante decine di migliaia di donne morte con i loro bambini, nel frattempo, in tutta Europa! Per giustificare l’elevata incidenza della febbre puerperale nel Krankenhaus e nell’intento di contrastare la dottrina di Semmelweis, alcuni medici dell’Ospedale viennese colpevolizzarono persino i “muri” delle corsie, responsabili di essere in scadenti condizioni di manutenzione: dai muri così degradati potevano diffondersi pericolosi vapori che diffondevano la malattia. Sempre nell’Ospedale viennese si dava la colpa alla “campanella” che accompagnava l’ingresso del prete in corsia quando portava l’estrema unzione alle malate terminali. Si diceva che il suono di quella piccola campana potesse provocare uno spavento alle partorienti tale da favorire la febbre puerperale! Un’altra interpretazione per spiegare le ondate epidemiche di febbre puerperale sottolineava l’associazione con “eventi atmosferici” o con l’atmosfera che circondava il dottore: la scienza meteorologica al servizio del medico per eclissare il fatto che, quando al tavolo autoptico si dissezionava un morto di febbre purulenta, immancabilmente compariva l’epidemia di febbre puerperale in corsia ostetrica. Anche una influenza “cosmotellurica”, secondo la dissertazione di un collega di Semmelweis, poteva essere la condizione necessaria per dare esca al morbo, modificando la composizione del sangue delle puerpere in modo da scatenare la febbre mortale; una teoria spesso utilizzata per giustificare le più varie epidemie infetti-


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IDENTIKIT DEL LETTORE GIOVANE

ve [3]. Per il direttore della clinica invece era presente un genius epidemicus che aleggiava sulla città; dottrina autoassolutoria per giustificare l’impressionante diffusione del morbo in reparto. Teorie offensive per la nostra intelligenza ma che, in un’epoca pur ricchissima di fermenti culturali e scientifici, godevano di una credibilità tale da denigrare la teoria del lavaggio delle mani. Come novelli “san Tommaso”, abbiamo dovuto aspettare di toccar con mano, o meglio, vedere con gli occhi per riconoscere nelle nostre mani di medici lo strumento con il quale l’epidemia mortale si compiva. Situazioni che forse si ripetono in modi e contesti diversi ancor oggi, perché questa è la natura umana. In assenza di prove scientifiche che giustifichino i nostri comportamenti spesso ci rivolgiamo alla nostra razionalità che, come ha osservato acutamente Edgar Morin, ci offre la migliore barriera contro l’errore e l’illusione [4]. Ma “la vera razionalità, aperta per natura, dialoga con un reale che le resiste ed è il frutto argomentato delle idee”, mentre la razionalizzazione “si crede razionale perché costituisce un sistema logico perfetto, fondato sulla deduzione o sull’induzione, ma si fonda su basi mutilate o false, e si chiude alla contestazione degli argomenti e alla verifica empirica”. Razionalità e razionalizzazione: parole simili, ma appartenenti a mondi di pensiero contrapposti. Parole che sfumano l’una nell’altra, ma con una differenza sostanziale che il medico deve conoscere e riconoscere per non incorrere negli errori del passato. u

Bibliografia [1] Nuland SB. Il morbo dei dottori. La strana storia di Ignác Semmelweis. Codice edizioni, 2004. [2] Corbin A. Storia sociale degli odori. Milano: Bruno Mondatori, 2005. [3] Il cholera morbus nella città di Bologna l’anno 1855. Relazione della Deputazione comunale di sanità preceduta da notizie storiche intorno le pestilenze nel bolognese. Bologna: Tipografia governativa della Volpe e del Sassi,1857. [4] Morin E. I sette saperi necessari all’educazione del futuro. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2001.

Una indagine presentata nel maggio 2012 al Liberfest, e condotta nelle scuole superiori della provincia di Firenze, ha riguardato un migliaio di studenti e ha avuto come obiettivo la lettura dei ragazzi. I ragazzi intervistati vivono in famiglie dove i quotidiani non sono proprio di casa: il 67% acquista un quotidiano, ma solo il 25% di queste famiglie lo fa quotidianamente. I giovani si concedono molto tempo libero: il 53% oltre 4 ore al giorno: il 67% lo passa con gli amici, il 49% in attività sportive, il 46% davanti al computer, il 31% ascoltando musica e il 29% guardando la TV. I luoghi culturali frequentati sono il cinema (71%), gli eventi cittadini (53%), bar e circoli (41%), biblioteche (19%). Molto scarso, quindi, l’utilizzo delle biblioteche anche se le ragazze predominano (55% vs 44%) fra gli scarsi frequentatori. Lo stesso per le librerie. La lettura extrascolastica, valutata nell’ultimo anno, è stata eseguita dal 56% dei maschi e dal 77% delle femmine. In sostanza un terzo del campione non “usa” i libri oltre a quelli della scuola. Tra coloro che leggono, il 50% dedica non più di 3 ore a settimana, il 18% da 3 a 5, il 14% oltre le 7. Il 20% non legge più di 3 libri, il 60% fra 4 e 11, il 20% più di 11 (lettori forti). Fra i quattordicenni il 65% supera i 4 libri letti nell’ultimo anno. Solo il 44% lo fa fra i diciottenni. Con l’età sembra scemare l’interesse per i libri. I lettori “forti” sono più presenti nei licei classici (28%) e nei linguistici (26%), meno negli scientifici (17%). Assenti negli istituti d’arte e nei licei artistici. I lettori “forti” leggono meno quotidiani, riviste, fumetti e libri digitali degli altri, e utilizzano nel 46% libri che trovano in casa, contro il 25% di quelli “deboli”. Presumibilmente, quindi, vivono in famiglie di lettori “forti”. L’ingresso in biblioteca o in libreria è stimolante per i lettori “forti”, molto meno per i “deboli”. Insomma l’identità del giovane lettore è chiara? Più probabilmente femmina (non male il 77%, ma i libri letti in un anno sono pochi), attorno ai 14 anni, frequenta il liceo classico, si rifornisce negli scaffali di casa. Altri dati emersi dalla indagine: si fida dei consigli delle amiche e della famiglia, legge classici di nuova generazione come Harry Potter, ma è curiosa anche di vagare fra altre proposte editoriali. I ragazzi non si fidano molto dei librai, dei bibliotecari, dei professori, per le loro scelte di lettura. Paola Zannoner si chiede a commento: “Dove abbiamo sbagliato?”. Liber 2012;3:48-51

DANZA LENTA Pubblichiamo questa poesia che è stata scritta da una adolescente malata terminale di cancro ed è stata diffusa online Hai mai guardato i bambini in un girotondo? O ascoltato il rumore della pioggia quando cade a terra? O seguito mai lo svolazzare irregolare di una farfalla? O osservato il sole allo svanire della notte? Faresti meglio a rallentare. Non danzare così veloce. Il tempo è breve. La musica non durerà. Percorri ogni giorno in volo? Quando dici “Come stai?” ascolti la risposta? Quando la giornata è finita ti stendi sul tuo letto con centinaia di questioni successive che ti passano per la testa? Faresti meglio a rallentare. Non danzare così veloce Il tempo è breve. La musica non durerà.

Hai mai detto a tuo figlio, “lo faremo domani?” senza notare nella fretta, il suo dispiacere ? Mai perso il contatto, con una buona amicizia che poi finita perché tu non avevi mai avuto tempo di chiamare e dire “Ciao”? Faresti meglio a rallentare. Non danzare così veloce Il tempo è breve. La musica non durerà. Quando corri così veloce per giungere da qualche parte ti perdi la metà del piacere di andarci. Quando ti preoccupi e corri tutto il giorno, come un regalo mai aperto… gettato via. La vita non è una corsa. Prendila piano. Ascolta la musica.

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“Let’s Read” Stefania Manetti Pediatra di famiglia, Piano di Sorrento (Na)

Viene di seguito commentato un articolo comparso recentemente su Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine [1] sugli effetti di un programma-intervento di promozione della lettura ad alta voce. Il commento nasce dall’esigenza di continuare un’analisi imparziale e approfondita della letteratura scientifica per poter meglio indirizzare le risorse di programmi come NpL, oramai preceduti e seguiti da interventi analoghi in molte nazioni. L’articolo è ripreso sulla stessa rivista da un editoriale di Mendelsohn, ai cui commenti aggiungiamo i nostri, derivanti da una esperienza oramai più che decennale di NpL. Goldfend e collaboratori, in questo articolo riportano i risultati di un trial randomizzato controllato condotto in cinque centri di salute materno-infantile localizzati in alcune aree relativamente svantaggiate nel territorio di Melbourne, Australia [1]. Sono stati coinvolti i genitori di tutti i bambini che arrivavano ai centri selezionati per i bilanci di salute (well child visits) a 4, 12, 18 e 42 mesi. Obiettivo dello studio era la valutazione di un programma di promozione della lettura ad alta voce a “bassa intensità” come “Let’s Read”, somministrato nei primi 3 anni e mezzo, rispetto al miglioramento dello sviluppo del linguaggio e delle abilità necessarie per l’apprendimento della letto-scrittura all’età di 4 anni. Outcome principale era la valutazione delle abilità emergenti del processo di alfabetizzazione (conoscenza del vocabolario, consapevolezza dei fonemi) e dello sviluppo del linguaggio espressivo e recettivo. Outcome secondario era la valutazione del contesto familiare e del suo orientamento verso la literacy. I risultati dello studio non evidenziano differenze tra i due gruppi, controllo e intervento, sugli outcome primari e secondari: non ci sono risultati significativi sullo sviluppo del linguaggio, sulle competenze genitoriali o sulle competenze di literacy nella valutazione dell’impatto del programma di intervento fatta a 4 anni. Il programma “Let’s Read” è un programma di promozione della lettura ad alta voce attivo in Australia dal 2005 e destinato ai bambini da 0 a 5 anni di età. Tale programma è indirizzato a tutta la popolazione, non solo a quella a rischio per fattori socioeconomici e culturali. È

Per corrispondenza:

Stefania Manetti e-mail: doc.manetti@gmail.com

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un programma finanziato dal governo australiano insieme ad alcune grandi fondazioni e istituti di ricerca (“Smith Family” e il “Murdoch Children Research Institute”). Dalla sua nascita sono state coinvolte 120.000 famiglie e 100 comunità. Si avvale del setting ambulatoriale e delle risorse professionali presenti, nello specifico di nurse, formate per sostenere le famiglie nella promozione della lettura. Nel corso delle visite ambulatoriali ai genitori vengono forniti kit di libri e materiale di promozione della lettura a 4 mesi, 12 mesi, 18 mesi e 3 anni e mezzo [2]. Lo studio è stato commentato sulla stessa rivista in un editoriale di A. Mendelsohn, studioso della NYU della Pediatria dello sviluppo, che ne evidenzia sia le criticità che i contributi positivi [3]. Dalla nostra esperienza con NpL e dalle evidenze emerse dalla letteratura scientifica degli ultimi anni traiamo e aggiungiamo i nostri commenti. Le criticità evidenziate dal dottor Mendelsohn nel suo editoriale riguardano fondamentalmente due aspetti dello studio australiano: la “bassa intensità” del programma “Let’s Read”, insufficiente per poter impattare con effetti misurabili la popolazione target; la popolazione, oggetto dello studio in questione, non fortemente svantaggiata. Nel commento di Mendelsohn viene evidenziata l’importanza del grado d’intensità di un programma di promozione della lettura ad alta voce, riportando l’esempio di “Reach Out and Read” (ROR) negli USA, che prevede entro i 4 anni di vita almeno 10 contatti e in alcuni casi anche di più (fino a 15 contatti nei primi 3 anni di vita), attraverso programmi

complementari come il “VIP” (Video Interaction Project). Il “VIP” è stato correlato a un migliore sviluppo cognitivo e del linguaggio; un RCT in corso dimostrerebbe anche un forte impatto di questo programma sullo sviluppo precoce delle competenze genitoriali [4]. Programmi basati sul video-feedback si sono dimostrati utili per promuovere le competenze genitoriali, in particolare nelle interazioni genitori-bambini sulla disciplina, riducendo i comportamenti oppositivi in contesti difficili. Alcuni Autori olandesi in studi precedenti avevano già sottolineato, di fatto, l’importanza del video-feedback come strumento utile negli interventi atti a modificare gli stili di attaccamento [5]. Dalla esperienza maturata con NpL e in base alle evidenze scientifiche che negli ultimi anni hanno evidenziato come le esperienze precoci che un bambino fa nel suo contesto familiare impattino fortemente sullo sviluppo del cervello, del linguaggio, delle competenze alfabetiche e del gioco, possiamo aggiungere alcuni commenti a questo studio australiano che ha sicuramente non solo delle criticità da sottolineare, ma anche degli aspetti positivi [6]. Sono da evidenziare il rigore dello studio, un trial clinico in cluster e randomizzato, così come l’alta compliance al follow up a 4 anni. Inoltre è da sottolineare la scelta di fare uno studio nel setting originale dell’intervento, in contesti sanitari esistenti e operativi, con una sensibile riduzione dei costi, come anche sottolineato dall’editoriale di Mendelsohn. Questo tipo di studi è auspicabile all’interno di programmi di largo impatto come ROR e NpL, potendo influen-


nati per leggere

zarne poi le traiettorie successive. Alcune criticità emergono dalla lettura dell’articolo australiano: per mancanza di risorse sono state escluse dallo studio le famiglie che non avevano una perfetta comprensione della lingua inglese (questo potrebbe avere determinato un bias di selezione escludendo proprio le famiglie a maggiore rischio) – il grado di istruzione dei genitori reclutati non era particolarmente basso (in media avevano tutti il diploma di scuola superiore); gli Autori stessi sottolineano che, per una parte delle famiglie oggetto dello studio (piccola parte ma non quantificata in numero), l’intervento è stato fatto per telefono e non con un colloquio faccia a faccia, gli Autori non mostrano dati di partenza sulla diffusione della lettura ad alta voce: dati utili in quanto il programma “Let’s Read”, essendo attivo in quel territorio da diversi anni, potrebbe avere, nel frattempo, azzerato la differenza tra i due gruppi intervento e controllo; ancora, tra i due gruppi, dopo la fase di eleggibilità allo studio e reclutamento è emersa una differenza sensibile (265 nel gruppo di controllo e 365 nel gruppo intervento). Una ulteriore considerazione riguarda le modalità di “somministrazione” dell’intervento che è stato veicolato dalle nurses durante le visite di controllo presso i centri sanitari. Le nurses, formate in maniera specifica, dovevano utilizzare 5 minuti del loro tempo per la promozione dell’intervento stesso. Questo pone alcuni interrogativi che rimangono al momento aperti, in quanto non “ancora” supportati da RCT, interrogativi che di seguito esplicitiamo. Sia il programma ROR che NpL nascono in ambito sanitario all’interno delle cure primarie pediatriche, come interventi veicolati principalmente dai pediatri [7]. L’autorevolezza del pediatra nel promuovere il progetto e la continuità delle cure per tutti i bambini che si recano dal pediatra stesso durante i bilanci di salute potrebbero avere un peso nel raggiungere gli obiettivi di NpL. Se la promozione della lettura ad alta voce viene “utilizzata” come strumento di sostegno alle competenze genitoriali da parte del pediatra durante le visite di salute, e rinforzata a ogni incontro, que-

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sta componente dovrebbe essere, in qualche modo, valutata rispetto ad altre modalità. Anche ROR, esclusivamente destinato a famiglie ad alto rischio, è veicolato dai pediatri negli ambulatori ospedalieri durante le visite di salute, oltre a essere inserito come intervento di valutazione di alcune tappe dello sviluppo psicomotorio dei bambini. Un recente studio randomizzato controllato nella Regione Veneto sulle capacità linguistiche acquisite dai bambini partecipanti al programma di NpL ha evidenziato che la promozione della lettura condivisa favorisce un miglior linguaggio recettivo valutato a 5 anni di età. I bambini esposti alla lettura condivisa almeno quattro volte alla settimana avevano una ricchezza di vocabolario significativamente superiore ai bambini esposti occasionalmente o non esposti a NpL [8]. In conclusione, lo studio australiano pone in evidenza la necessità di promuovere ricerche analoghe, rigorose e con numeri ampi, finalizzati a dimostrare l’impatto d’interventi di promozione della lettura ad alta voce, ma in generale di tutti gli interventi che hanno come premessa quella di raggiungere ampie fasce della popolazione [9]. Tutto questo non perché tali interventi possono avere degli effetti “negativi” che sicuramente non hanno, ma per poter meglio indirizzare le risorse disponibili. Al momento esiste un profondo scollamento tra la grande quantità di studi che valutano gli effetti anche a lungo termine di programmi atti a modificare i comportamenti e i corrispondenti dati neuronali. Questo, secondo i neuroscienziati, è un limite delle ricerche in atto e quelle da divenire considerando che le nuove tecniche di neuroimaging come la Risonanza magnetica funzionale (fMRI) sono oggi assolutamente capaci di evidenziare tali mutamenti offrendo, quindi, grosse opportunità per la ricerca. Si parla metaforicamente di “livellare il campo di gioco” nel senso di poter offrire a tutti di poter “giocare” con le stesse regole. Il livellamento esiste se non ci sono interferenze esterne che possano influenzare le abilità dei giocatori di poter competere in maniera equa. Le nuove tecniche ci danno l’opportunità di “livellare il cam-

po di gioco” in modo appropriato attraverso una distinzione tra le rappresentazioni neuronali ben strutturate per poter svolgere un determinato compito, e quelle poco strutturate. Tutto questo per sottolineare come cambiamenti prodotti da interventi specifici possano “svanire” a breve termine ma produrre miglioramenti significativi a lunga distanza, incidendo sulla vita da adulto di un bambino [9]. La questione rimane aperta e interessanti sono gli studi di neuroscienze attualmente in corso. u

Bibliografia [1] Goldfeld S, Quach J, Nicholls R, et al. Fouryear-old outcomes of a universal infant-toddler shared reading intervention: the let’s read trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166:1045-52.doi: 10.1001/archpediatrics.2012.1099. [2] www.letsread.com.au. [3] Mendelsohn AL. Addressing disparities in school readiness through promotion of parenting in well-child care: the broader context of let’s read. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166(11)1071-3. doi: 10.1001/archpediatrics.2012.154. [4] Mendelsohn AL, Valdez PT, Flynn V, et al. Use of videotaped interactions during pediatric wellchild care: impact at 33 months on parenting and on child development. J Dev Behav Pediatr 2007; 28(3):206-12. [5] Van Zeijl J, Mesman J, Van IJzendoorn MH, et al. Attachment-based intervention for enhancing sensitive discipline in mothers of 1- to 3-year-old children at risk for externalizing behavior problems: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2006;74(6):994-1005. [6] Zuckerman B, Khandekar A. Reach Out and Read: evidence based approach to promoting early child development. Curr Opin Pediatr 2010;22(4): 539-44. doi: 10.1097/MOP.0b013e32833a4673. [7] www.reachoutandread.org. [8] Toffol G, Melloni M, Cagnin R, et al. Studio di efficacia del progetto “Nati per Leggere”. Valutazione degli effetti della lettura ad alta voce da parte dei genitori sullo sviluppo del linguaggio dei bambini. Quaderni acp 2011;18(5):195-201. [9] Raizada RDS, Kishiyama MM. Effects of Socioeconomic Status on Brain Development, and How Cognitive Neuroscience May Contribute to Levelling the Playing Field. Hum Neurosci 2010;4:3. doi: 10.3389/neuro.09.003.2010.

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specializzando

Quaderni acp 2013; 20(1): 46-47

Tanzania: due specializzande in Pediatria all’“Health Center” di Msange Camilla Turco, Federica Pollini Clinica Pediatrica, Policlinico “G.B. Rossi”, Verona

Ci presentiamo: siamo Camilla Turco e Federica Pollini, due medici specializzandi, oggi al quarto anno della Scuola di Specializzazione in Pediatria di Verona. Un sogno nel cassetto, l’Africa, avveratosi nel gennaio 2011, grazie al progetto “Le Mille Malarie” e al dottor Giovanni Donadelli (www.puntodincontrovr.it, www.abcsverona.it). In quel gennaio 2011 siamo partite per recarci in un Paese del Terzo Mondo dove non esisteva un vero ospedale e soprattutto del personale in grado di garantirci un percorso di formazione. Consapevoli di questo, abbiamo deciso di non rinunciare al nostro sogno, speranzose di tornare in Italia il mese successivo con argomentazioni sufficienti a poter fare approvare progetti futuri da parte della nostra Scuola di Specializzazione. Quando, preparando la valigia, abbiamo sentito la voglia di metterci dentro tante cose per il popolo che stavamo per conoscere e quasi nulla per noi, è stato il momento in cui abbiamo realizzato che questo sarebbe stato un viaggio diverso e unico, il “viaggio” più bello della nostra vita. La paura non è mai mancata, non ci siamo mai sentite veramente pronte per partire. La consapevolezza di andare in un Paese sconosciuto e lontano, la cultura diversa, il pericolo sanitario, la vita così differente dalla nostra, ma soprattutto quella domanda che per mesi ci siamo poste: saremo mai all’altezza di farci carico di tanta sofferenza psicologica e fisica? Inutile nasconderlo, il terrore della morte, il terrore di essere lì da sole come pediatre e di vedere morire i bambini costituivano la nostra paura principale. È bastato il primo giorno di lavoro all’“Health Center” di Msange per farci sentire a casa, parte di una grandissima famiglia. Sembra impossibile che una terra come l’Africa possa portarti così tanta serenità. Il lavoro è stato sempre intenso, tanti i bambini da visitare quotidianamente. La malattia principale, motivo di accesso, è sicuramente la

Per corrispondenza:

Camilla Turco e-mail: camilla.turco@hotmail.it 46

malaria, ma non è solo quella. Tante le parassitosi, gli ascessi, le ferite da medicare, la malnutrizione. E poi la sala parto e la cura dei nuovi nati. Un grande aiuto nel fare diagnosi lo abbiamo sicuramente trovato nell’utilizzo della diagnostica immunoenzimatica. Nel 2005 il dottor G. Donadelli (nostro fantastico capo spedizione), vedendo che gli sforzi di aggiornamento e formazione del personale di laboratorio non davano i risultati sperati, ha pensato di avviare una diagnostica semplice e sicura con l’introduzione nella routine quotidiana dell’uso di tecniche immunoenzimatiche (kit diagnostici monouso importati dall’Italia). Con il nostro viaggio è stato possibile estendere tale metodica alla diagnosi di altre patologie predominanti nella Regione di Morogoro (HIV, sifilide, tifo, giardiasi e schistosomiasi), che colpiscono sia la popolazione adulta che pediatrica locale. Abbiamo cercato di fare del nostro meglio per curare questi piccoli, non solo con medicine, ma anche con l’affetto: una coccola, una caramella, un palloncino molto spesso bastavano per far passare la paura e farsi regalare un sorriso. Porteremo per sempre nel nostro cuore i sorrisi di questi bambini e i loro occhioni neri, troppe volte un po’ tristi. Oltre alla cura dei bimbi abbiamo cercato di pensare anche al loro futuro creando un rapporto di lavoro speciale con i sanitari locali. Nostro intento era quello di lasciare a Msange qualche nozione basilare di pediatria, qualche strumento in più che potesse permettere di portare avanti il servizio pediatrico con sicurezza e successo. Ci rendiamo conto che l’esperienza non è stata strutturata dal punto di vista didattico e dei limiti dell’impatto nella pratica assistenziale, ma ci piaceva testimoniare il lato umano e la ricchezza di tale esperienza. Questo viaggio è stato occasione di crescita professionale, per noi abituate ai turni di guardia in Pronto Soccorso Pediatrico, dove a un minimo dubbio seguivano approfondimenti strumentali e laboratoristici: ci siamo trovate a lavorare in un posto dove l’unica cosa a nostra disposizione erano il fonendoscopio, l’o-

toscopio e un ambu. I primi giorni ci sembrava impossibile poter lavorare senza eseguire esami ematochimici e indagini radiologiche. Poi ci siamo riscoperte in grado di essere medici anche senza questi aiuti, ritrovando la vera essenza del nostro lavoro. Tutto questo apparentemente può essere banale ma ci ha aiutato a sviluppare autonomia e una capacità decisionale basata solo ed esclusivamente sulla clinica: una cosa che, nei limiti del possibile, dopo questo viaggio cerchiamo di continuare a fare anche qui in Italia. L’esperienza in pediatria di famiglia ha alcuni punti in comune con questa considerazione: basti pensare all’esperienza in ACP del “curare meglio a meno”, in cui si è dimostrato che si potevano curare le patologie del territorio con riduzione della spesa senza inficiare i risultati in termini di guarigione. Al nostro ritorno in Italia con grande entusiasmo abbiamo organizzato un incontro rivolto ai nostri colleghi, perché potessero condividere con noi un pezzo d’Africa, ma soprattutto potessero emozionarsi e, perché no, appassionarsi al nostro sogno. Ancora non abbiamo trovato aspetti negativi in quest’avventura professionale, che consigliamo a tutti i nostri colleghi in formazione specialistica e che, se strutturata, potrebbe avere importanti ricadute sulla crescita dello specializzando. La Tanzania è stata per noi una straordinaria esperienza professionale e di vita. Per alcuni può essere forse solo una goccia nell’oceano, ma aver salvato o curato anche un solo bambino ci ha reso felici. Felici per avergli offerto forse un futuro migliore. Aspettiamo con ansia di ripartire, oggi, dopo un anno di lavoro in Terapia intensiva pediatrica e neonatale a Verona, forse un po’ più pronte e adeguate a rispondere alle esigenze dei nostri piccoli pazienti africani.

Commento da parte del professor G. Masera

Il breve articolo delle due giovani pediatre affronta un tema non molto originale: l’esperienza di un mese in un ospedale di un Paese con limitate risorse, la Tanzania. Ormai da numerosi anni i pediatri


lo specializzando

italiani hanno sviluppato programmi in numerosi Paesi con limitate risorse (LIC = Low Income Countries), aprendo così la possibilità a giovani medici, e anche a studenti, di fare esperienze al di fuori del nostro Paese. Come emerge da alcuni spunti dell’articolo, il valore di questa esperienza non strutturata risiede soprattutto in quello che si è imparato più che in quello che si è fatto “curando”: si è conosciuto il mondo della grande povertà, dove i bambini, in particolare, muoiono di fame, di malnutrizione e di malattie curabili; si sono acquisite maggiore “autonomia” e “capacità decisionale”, dovendo basarsi prevalentemente sulla clinica; si è fatta una straordinaria “esperienza di vita”. Una riflessione per quanto riguarda la formazione e la Scuola di Specializzazione. Andrebbe programmato, come momento formativo per studenti e soprattutto per specializzandi, uno spazio, anche breve, di esperienza in uno dei LIC. Si scoprirebbe un altro mondo, che non si può capire se non lo si conosce sul posto, imparando anche dallo sguardo dei bambini e delle loro mamme. Un suggerimento rivolto all’ACP è quello di promuovere, in collaborazione con gli stessi specializzandi, una indagine, tramite questionario, rivolta a capire come le Scuole di Specializzazione in Pediatria si comportino rispetto alle esperienze nei LIC. Sarebbe importante, senza nulla togliere al valore umano dell’esperienza, contestualizzarla e valorizzarla nell’iter formativo. u

GLI SCREENING NEONATALI: STATO DELL’ARTE AL 2012 Dalla indagine di “Cittadinanzattiva” risulta che il test del riflesso rosso viene eseguito solo nel 28% delle neonatologie. Le neonatologie meno sensibili sono quelle delle grandi strutture (1000-25.000 parti per anno) dove la pratica è assente nel 77% dei punti nascita. Lo screening audiologico viene effettuato (solo?) nel 74% delle strutture. Lo screening neonatale allargato viene eseguito nel 44% dei punti nascita secondo selezionati programmi regionali. Non ne è ancora esplicitata l’inclusione nei LEA.

(Il Sole 24ORE Sanità, 2 - 8 ottobre 2012)

INDAGINE FIMMG SULLA FORME ASSOCIATIVE Su 2285 medici interpellati soltanto il 10% lavora completamente da solo. Le forme associative però non sono molto evolute: il 78% è inserito in una medicina di gruppo (38%) o di rete (40%), il 14% in un’associazione semplice. Solo l’8% (159 medici in tutto) lavora in forme diversamente evolute: rete (49), nuclei e gruppi di cure primarie (15), Utap (18), cooperative (41), forme miste (32), case della salute (4).

(Il Sole 24ORE Sanità, 9 - 15 ottobre 2012)

CONTRO LA PARTNERSHIP DI NESTLÉ CON LA FEDERAZIONE INTERNAZIONALE DEL DIABETE Numerosi ricercatori delle università di Ginevra, Liverpool, Copenaghen, Bristol, Londra, Auckland, Melbourne, Sheffield, Edimburgo (ma nessuna italiana) hanno inviato una lettera a The Lancet (2012;380:805) per protestare contro la partnership di Nestlé con la Federazione del Diabete (FID) che è una organizzazione che comprende più di 200 sezioni di 160 nazioni con l’obiettivo di promuovere la prevenzione e la cura del diabete. Dicono i ricercatori, che la partnership è una eccellente pubblicità per Nestlé e che non va d’accordo con il passato della multinazionale nella diffusione delle formule per l’allattamento che ha recato danno ai Paesi in via di sviluppo, e con il suo presente in cui continua a commercializzare di prodotti “energy-denses”, e di bibite iperenergetiche che producono obesità e diabete, nonostante alcune modificazioni dei prodotti puramente cosmetiche.

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a Qacp

A proposito di Pediatria e di diciottenni

In Quaderni acp 3/2012 Laura Reali e Michele Gangemi, a proposito delle Linee Guida sull’autismo, commentano che “le Regioni dovrebbero sapere con certezza quali sono gli interventi terapeutici più efficaci e controllare che vengano effettuati… Il Ministero della Salute dovrebbe affrontare, poi, anche gli aspetti sociali della gestione complessiva dell’autismo… mirando a superare l’eterogeneità dei modelli con cui le diverse Regioni affrontano questo problema, quando lo affrontano…”. Nello stesso numero Franco Mazzini, rispondendo a una lettera di Efrem Marri sulla Pediatria fino ai 18 anni, riferisce la propria esperienza personale all’interno del Consultorio Giovani di Cesena, ribattendo allo scetticismo di Marri che “il Consultorio non mi sembra un servizio in agonia; penso invece che occorra promuovere con maggiori risorse queste esperienze e rilanciare con forza la necessità di investire sul tema della educazione alla salute, particolarmente nella fascia adolescenziale”. Confesso che, leggendo queste parole, sempre le stesse, un certo scoramento mi assale soprattutto ora che non sono più “dentro” ma posso vedere persone e cose della sanità dal di fuori, più come famiglia che come dottore. Perché, cari signori, queste parole ormai le diciamo su tutte le nostre riviste (Medico e Bambino, Quaderni acp, Rivista italiana di Pediatria) dagli anni Ottanta. La Rivista italiana di Pediatria 9/6 del 1983 riporta un articolo svedese del 1978 che recita: “La società moderna coi suoi mutamenti sociali, la mobilità geografica e il progresso tecnologico ha creato nuovi problemi per i bambini, che hanno dato luogo al manifestarsi di una nuova morbidità… i disturbi del comportamento, di apprendimento e i problemi di adattamento nell’adolescenza. I bisogni sanitari dei bambini sono cambiati ed è d’obbligo per i pediatri confrontarsi oggi con questi nuovi problemi”. Nella realtà dei fatti la risposta della Pediatria e del Paese a questa sfida lanciata negli anni Ottanta non può che ritenersi deludente. Autismo e adolescenza ne sono solo due piccoli esempi. Sull’autismo, non la politica, ma ogni Regione e soprattutto ogni servizio, in funzione del proprio personale e non delle Linee Guida internazionali da sempre esistenti, hanno fatto ciò che hanno voluto, di tutto e di diverso come nell’Italia delle Repubbliche e delle Signorie, quasi mai applicando le terapie cognitivo-comportamentali ignote ai più. L’adolescenza è stata abbandonata a se stessa e alla povera 48

scuola, sempre più sola, mentre in giro proliferavano modelli tanto costosi quanto inefficaci e inefficienti, perché mai misurati da nessuno nell’esito e nel processo (così come è stato per l’autismo), coi consultori che, a seconda di chi tirava il dado, scomparivano o si dilatavano fino a occuparsi dell’universo intero. Una disomogeneità totale delle cure alla persona e una mancanza quasi universale delle misurazioni di esito nella medicina territoriale. Certo, diverso è stato per la medicina ospedaliera, che però, a parte l’innovazione tecnologica talora inutile e costosa, ha continuato a occuparsi solo e soltanto del corpo. Non si può forse parlare oggi, dopo tanti anni, di fallimento del Servizio sanitario regionale e delle Regioni (fallimento non solo economico, purtroppo) e anche nostro e della nostra Pediatria, di cui ora volenti o nolenti siamo chiamati a pagare un prezzo? Personalmente ho una grande nostalgia di uno Stato vero e di un po’ di sana pianificazione socialista. Ma il futuro incombe e mi sfugge, come penso sfugga a molti di noi che ancora si ostinano a scrivere su Quaderni, come sto facendo anch’io, e sono vecchi. Si potrebbe chiedere lumi a qualcuno che ha meno di trent’anni e che non fa né il comico né il socialista? Francesco Ciotti

Come non condividere l’accorata segnalazione di Francesco Ciotti? L’autismo e l’adolescenza sono tra i problemi (tanti) che il SSN pubblico non ha voluto/saputo affrontare, pur acquisendo la qualifica di sistema sanitario tra i migliori del mondo (figuriamoci gli altri). Ma chi, se non la politica, magari con il sostegno di medici poco amanti della medicina basata sulle prove, ha consentito il proliferare di “modelli tanto costosi quanto inefficaci e inefficienti, perché mai misurati da nessuno nell’esito e nel processo... Una disomogeneità totale delle cure alla persona e una mancanza quasi universale delle misurazioni di esito nella medicina territoriale”? Interventi come le Linee Guida sull’autismo pubblicate dall’ISS sono nati proprio per porre un freno a questo andazzo, e ce n’era un gran bisogno. È noto che i politici ascoltano spesso chi urla di più e non chi sostiene le soluzioni più adeguate, la discussione mediatica sulle Linee Guida ISS sull’autismo ne è l’esempio, ma proprio per questo i medici più avveduti debbono continuare a sostenere le Linee Guida corrette e i comportamenti basati sulle prove. Altrimenti saremo destinati ad andare avanti come è stato finora e come neanche a Ciotti piace.

Non sono una sostenitrice del neoliberismo (basti guardare dove ci ha portato) ma non sono nemmeno convinta che una sana pianificazione socialista risolverebbe il problema, se le azioni di tale pianificazione fossero, per esempio, sostenute dalle lobby di “specialisti del settore”, animate dalle loro personali opinioni e ricerca di profitti personali, invece che dalla EBM. È il metodo di trasferimento dati dalla medicina alla politica che deve cambiare, le scelte di politica sanitaria devono basarsi sulla EBM, la modalità più ragionevole che abbiamo trovato finora per prendere decisioni di medicina e di politica sanitaria. Purtroppo in Italia questa modalità è ancora poco applicata e per questo credo sia bene cercare di sostenerla a voce piena, piuttosto che cedere al pessimismo davanti ai tagli lineari della spending review e alla pseudoclinical governance di accontentare subito tutte le richieste del paziente (dall’H24 alla pet therapy per l’autismo), invece di soddisfare i suoi veri bisogni di salute. Ciotti ha ragione anche quando dice che nella medicina territoriale c’è stata “disomogeneità totale delle cure alla persona e una mancanza quasi universale delle misurazioni di esito”. La medicina territoriale, e la pediatria di famiglia in particolare, nata in Italia da una strana congerie di evenienze, hanno dovuto cercare da sole di costruirsi una disciplina e indicatori di qualità, nella pressoché totale indifferenza di istituzioni e aziende sanitarie, e hanno alimentato bisogni spesso futili per automantenersi. C’è da chiedersi quale azienda affiderebbe le proprie sorti a operatori senza verificare e controllare la loro formazione e la qualità delle loro prestazioni. Eppure così è stato e solo con la crisi economica si è entrati nel merito dei controlli. Per motivi poco diversi (mancanza di programmazione sanitaria vera, pressione di interessi particolari sulla politica) le cose non sono andate troppo diversamente per la medicina ospedaliera, e in questo parzialmente dissento da Francesco Ciotti. Anche se ho ben più di trent’anni, a mio avviso è ancora il caso di ribadire, con tutti gli strumenti a nostra disposizione, l’opportunità di “choosing wisely” in base a prove e indicatori di processo e di esito solidi. Se ne parla dal 1978? Credo che valga la pena continuare a farlo; è sperabile che prima o poi qualcuno ci ascolti. Chi tace, finisce di fatto per acconsentire a che le cose vadano avanti così e cioè non bene. Laura Reali


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gennaio- fe b br a i o 2 01 3 v ol 2 0 n°1

Editoriale 1 La FAD di Quaderni acp: il perché di una scelta Michele Gangemi 2 L’adolescenza è al centro delle politiche di salute e sviluppo? Giancarlo Biasini

Farmacipì 36 Ridurre lo spread nella prescrizione dei farmaci, per rendere più sostenibile il Servizio sanitario nazionale Antonio Clavenna

Formazione a distanza 3 Malattie infiammatorie croniche intestinali Enrico Valletta, Martina Fornaro

Informazioni per genitori 37 Lo sviluppo del linguaggio Antonella Brunelli, Stefania Manetti, Costantino Panza

Salute pubblica 16 Si è bambini prima di essere adolescenti Franco Mazzini, Debora Senni Salute mentale 21 Il professor Panizon e le neuroscienze Angelo Spataro Organizzazione sanitaria 23 Singoli o associati per il futuro? Giancarlo Biasini Info 24 Decalogo per i cittadini sugli interferenti endocrini 24 Italia agli ultimi posti nel corretto uso degli antibiotici 24 Complimenti al Distretto sanitario di Sondrio 25 Eletto il nuovo Presidente dell’AICPAM 25 Il futuro digitale dell’assistenza sanitaria

Libri 38 Ma che musica… in dolce attesa! a cura di Andrea Apostoli 38 Quando i bambini sono piccoli di Silvia Bonino 39 ADHD in Pediatria di G.M. Marzocchi, M. Sclafani, R. Rinaldi, A. Giangiacomo 39 Bambini indaco e papaveri gialli di Gilda Bertan Film 40 FacCINE. Il perché di una scelta Italo Spada Offside 41 Semmelweis e l’origine della febbre puerperale Costantino Panza

Aggiornamento avanzato 26 Relazione tra espansore rapido del palato e respirazione Luca Lombardo

Nati per Leggere 44 “Let’s Read” Stefania Manetti

Il punto su 29 Quando fare tanto è troppo, fare meno è meglio Enrico Valletta, Giovanna La Fauci

Lo specializzando 46 Tanzania: due specializzande in Pediatria all’“Health Center” di Msange Camilla Turco, Federica Pollini

Vaccinacipì 34 Il vaccino quadrivalente 4CMenB: immunogenicità e tollerabilità Franco Giovanetti

Lettere 48 A proposito di Pediatria e di diciottenni Francesco Ciotti

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