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Quaderni acp www.quaderniacp.it bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della

A ssociazione www.acp.it

C ulturale

P ediatri ISSN 2039-1374

Brindisi, 20 maggio 2012

m a g g i o - g i u g n o 2 0 1 2 v o l 19 n ° 3 Poste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 2, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89

La Rivista è indicizzata in SciVerse Scopus


Quaderni acp Website: www.quaderniacp.it May-June 2012; 19(3)

WHO crisis, does it regards us? Giorgio Tamburlini Is indipendent drug information of some interest for anyone? Antonio Addis What has the policy: the case of Autism Guidelines Laura Reali, Michele Gangemi The new National Vaccination Programme 2012-14: many innovation Paolo Siani, Roberto Cavallo 97 Editorial

Oral communication session at the XXIII National Paediatric Cultural Association Conference Red 101 Research letters

To reduce the caesarean section births is possible: here’s how Ciro Guarino 102 Forum

Practical guide to monitoring the CRC Rita Campi Public funds for research. An interview with Ignazio Marino, MD Laura Reali 105 Public health

108 Info 110 Scenarios

Chronic functional constipation: polyethylene glycol or lactulose? Maria Francesca Siracusano Speaking to preterm children in neonatal intensive care promotes vocalizations Red 113 Community corner

I will tell you a story, help me understand. Pediatricians and psychologists around the same table Annalena Saletti, Enrico Valletta, Viviana Venturi, et al. 114 Personal accounts

Returning to school Costantino Panza

117 Update to practice

Learning modules and training of caring staff Antonella Lotti 124 Medical education

Listening to children in a civil setting for divorce or legal separation procedures Augusta Tognoni 128 The child and the legislation

The new National Vaccination Programme 2012-14: work in progress Franco Giovanetti 132 Vaccinacipì

Antibiotics: too many for someone and nothing… for others? Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra, Daniele Piovani 133 Farmacipì

In Africa by chance and then for need Franco Panizon

134 Paediatrician among two worlds

Are we safe? Advices from 0 to 12 months Antonella Brunelli, Stefania Manetti, Costantino Panza 136 Informing parents

137 Movies 138 Books 140 Offside

Conversations around childcare with Girolamo Mercuriale Red 143 Letters

Q uaderni

acp

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Associazione Direttore

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Direttore editoriale ACP

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Francesco Ciotti Giuseppe Cirillo Antonio Clavenna Carlo Corchia Franco Giovanetti Italo Spada Maria Luisa Tortorella Organizzazione

Culturale

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via Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR) Tel. / Fax 078 357401

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e-mail: info@stilgrafcesena.com Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita on-line della letteratura medica ed è pubblicata per intero al sito web: www.quaderniacp.it Redazione: redazione@quaderniacp.it

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PUBBLICAZIONE ISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALE DELLA STAMPA N° 8949

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LA COPERTINA Foto dal Corriere della sera del 21 maggio 2012

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La redazione si riserva il diritto di modificare il titolo ed eventualmente il sottotitolo dell’articolo. Va indicato l’Istituto/Sede/Ente/Centro in cui lavorano gli Autori. Va segnalato l’indirizzo e-mail dell’Autore indicato per la corrispondenza. Gli articoli devono essere corredati da un riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 1000 battute spazi inclusi. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e in inglese. La traduzione in inglese di titolo, riassunto e parole chiave può essere fatta – se richiesta – dalla redazione. In ogni caso i testi inglesi vengono controllati da redattori madrelingua. Negli articoli di ricerca sia il testo che il riassunto vanno strutturati in Scopi, Metodi, Risultati, Conclusioni (Aims, Methods, Results, Conclusions). I casi clinici sono inseriti nella rubrica “Il caso che insegna”. L’articolo va strutturato in: La storia, Il percorso diagnostico, La diagnosi, Il decorso, Commento, Cosa abbiamo imparato (Si veda Quaderni acp 2009;16:67-69). Tabelle e figure vanno poste in fogli separati al di fuori del contesto dell’articolo. Vanno numerate, titolate e richiamate nel testo in parentesi tonde (figura 1, tabella 1) secondo l’ordine in cui vengono citate. Tabelle e figure seguono numerazioni separate. Scenari secondo Sakett, casi clinici, esperienze non possono di regola superare le 12.000 battute spazi inclusi, riassunti compresi, tabelle e figure escluse. Casi particolari vanno discussi con la redazione. Per gli altri contributi non possono essere superate le 18.000 battute spazi inclusi, compresi abstract e bibliografia, salvo accordi con la redazione. Le lettere non devono superare le 2500 battute spazi inclusi; qualora siano di dimensioni superiori, possono essere ridotte dalla redazione. Chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo. Bibliografia. Si pregano gli AA di essere attenti alle citazioni. In linea di massima, e salvo casi speciali, le voci bibliografiche citate non possono superare il numero di 12. Il modello della rivista è il Vancouver style. Le voci vanno elencate in ordine di citazione, tutte in caratteri tondi e con i titoli conformi alle norme pubblicate nell’Index Medicus (Cognomi; Iniziali nomi con virgola; Titolo; Rivista; Anno; Volume: Pagine). Per la punteggiatura si veda sotto l’esempio: 1) Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al. Le eventuali note vanno numerate a parte e indicate nel testo (nota 1). Per i testi, o comunque per i libri, vanno citati l’Autore o gli Autori secondo la indicazione di cui sopra, il titolo, la città dell’editore seguita dai due punti, l’editore, l’anno di edizione. La pagina può essere citata a giudizio del citante. Si veda l’esempio: 2) Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed., 1998. Qualora si voglia citare un singolo capitolo del testo lo si citerà con il nome dell’Autore del capitolo inserito nella citazione del testo. Si veda sotto. 3) Tsitoura C. Child abuse and neglect. In Lingstrom B, Spencer N. Social Pediatrics. Oxford University Press, 2005. Il numero d’ordine della citazione bibliografica va inserito tra parentesi quadre nel testo. Per esempio nel caso delle tre voci sopraindicate [1-2-3]. Le citazioni vanno contenute il più possibile per non appesantire il testo e devono essere pertinenti e aggiornate agli ultimi anni. Della letteratura grigia (di cui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, la sede, chi ha editato l’articolo e l’anno di edizione. Per la sicurezza del ricevimento, salvo altre indicazioni, gli articoli vanno inviati esclusivamente a redazione@quaderniacp.it e non a singoli membri della redazione. Percorso di valutazione. I lavori pervenuti vengono sottoposti alla valutazione della redazione e/o a revisori esterni che operano seguendo un format consolidato e validato. I revisori sono ciechi rispetto agli Autori degli articoli. Gli AA sono ciechi rispetto ai revisori. Per mantenere la cecità quando un articolo provenga da un componente della redazione il direttore, o un redattore da lui designato, provvede a trasferirlo a referee esterni mantenendo la cecità oltre che per l’Autore anche per l’intera redazione. La redazione trasmetterà agli AA il parere dei revisori. In caso di non accettazione del parere dei revisori gli Autori possono controdedurre. È obbligatorio dichiarare l’esistenza o meno di un conflitto d’interesse. Ci sono varie forme di conflitti, i più comuni si manifestano quando un Autore o un suo familiare hanno rapporti finanziari o di altro genere che potrebbero influenzare la scrittura dell’articolo. La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione (e, in caso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cognizione di causa quanto contenuto nell’articolo. Nel caso gli Autori dichiarino l’assenza di un conflitto di interesse la formula adottata è “Non conflitti di interesse da parte degli Autori”. Varie. Per articoli e contributi, anche se richiesti dalla redazione, non sono previsti compensi. Non si forniscono estratti, né copie. La rivista è online e gli articoli possono essere derivati e stampati da questa versione in formato pdf. Si ricorda agli AA che in una rivista che si occupa di bambini non vengono accettati termini come “soggetti”, “minori”, ”individui”, ma sono preferiti bambini, ragazzi o persone.


Quaderni acp 2012; 19(3): 97

La crisi dell’OMS. Ci riguarda? Giorgio Tamburlini Centro per la Salute del Bambino - onlus, Trieste

Certamente sì. C’è bisogno per tutti di un’autorità sovranazionale che si occupi dei diversi temi di salute che interessano, oggi più che mai, il mondo intero e possono essere affrontati efficacemente solo in una dimensione collaborativa internazionale: salute e clima, grandi pandemie, disponibilità di farmaci e biotecnologie in generale, malattie croniche, malattie della povertà, migliore organizzazione dei sistemi sanitari e delle politiche per la salute ecc. Questo sia nella dimensione conoscitiva, di sorveglianza, di valutazione, sia in quella normativa, di definizione di standard, di strategie. L’OMS nasce per questo, nel 1948, parte della grande famiglia (ora decisamente troppo grande per essere efficace e sostenibile) delle Nazioni Unite, con il compito di lavorare per una salute intesa come bene comune e come diritto inalienabile. L’OMS sta vivendo una fase di crisi che data ormai da almeno 15 anni, causata da due processi paralleli e certamente non indipendenti tra loro: il progressivo venir meno dei contributi obbligatori che ciascun Paese versa in proporzione alle proprie disponibilità per consentire all’Organizzazione di funzionare, e la crescente influenza sui temi della salute e dei sistemi di salute di altre grandi entità internazionali; dapprima Banca Mondiale e FMI, poi le cosiddette Partnership globali (come il Global Fund per l’AIDS, la tbc e la malaria) e infine i grandi donatori privati, a partire dalla Bill & Melinda Gates Foundation. Quello che è successo è che, a partire dagli USA, è venuto meno il sostegno stabile al bilancio dell’OMS. Questo perché una entità indipendente che prendesse decisioni cogenti su questioni quali farmaci, priorità strategiche (per esempio la salute riproduttiva), o modalità di organizzazione dei servizi sanitari non andava bene a chi volesse avere campo libero di decisione. Venendo meno i contributi obbligatori, che vanno a comporre il budget di cui dispone poi la dirigenza dell’OMS secondo le indicazioni dell’Assemblea Generale, e aumen-

tando quelli cosiddetti volontari che tipicamente indicano a priori per quali finalità devono essere impiegati e spesso anche le diverse agenzie con le quali si devono realizzare questo o quel programma, vengono meno l’autonomia e l’indipendenza dell’OMS nello svolgere il proprio ruolo. Oggi questo meccanismo perverso ha raggiunto livelli tali che i diversi dipartimenti dell’Organizzazione sono costretti letteralmente a correre dietro a questo o a quel donatore per sopravvivere, e male (già negli ultimi anni ci sono stati tagli al bilancio e al personale che vanno dal 10 a oltre il 20%), in una frammentazione e discontinuità che mal si conciliano con un lavoro strategicamente motivato e pianificato: se ti dicono cosa devi fare e dove, che indipendenza c’è? Se da una parte si è tagliata l’erba sotto i piedi dell’OMS, dall’altra le grandi decisioni su cosa fare e come e dove sono passate, come si è detto, ad altri: alle istituzioni finanziarie che hanno deciso (per poi ricredersi almeno parzialmente) che le spese per la salute erano improduttive e dovevano essere calmierate, che il modello più efficiente di organizzazione dei servizi era quello con una forte componente privata for profit, e che la modalità più efficace per affrontare i grandi mali era quella di trovare i rimedi per ciascuno e di applicarli selettivamente (un programma per la malaria, uno per la diarrea ecc. ecc.) magari dando vita a nuove entità (le Partnership Pubbliche Private, o PPP) che se ne occupassero specificamente. In tal modo si venivano a disconoscere i pilastri fondamentali della concezione unitaria e universalistica che sta alla base dell’OMS. Non sorprende che a questi processi sia poi corrisposto un graduale impoverimento tecnico e di leadership dell’agenzia, con il passaggio (o la fuga) di molti dei migliori altrove. Se prendiamo come esempio l’area materno-infantile, è successo che: a) si sono impiegati vent’anni per capire che salute riproduttiva, le cure alla gravidanza, al neonato, al bambino e all’adolescente appartengono a

un continuum non separabile; b) si è lasciato che nascessero agenzie quali la Partnership for Maternal Neonatal and Child Health con ruoli di advocacy e coordinamento internazionale, o che altre agenzie ONU creassero propri settori analoghi, inducendo e creando moltiplicazioni di ruoli e percorsi a volte non coerenti e creando molta confusione a livello dei Paesi che si trovano ad avere interlocutori molteplici e poco coordinati. Ora che molti dei buoi sono scappati, si cerca di porre rimedio con una riforma che prenda atto dei cambiamenti ma tenti di recuperare un ruolo decisivo per l’organizzazione, ridefinendone la missione e la governance e i rapporti con gli altri attori della salute globale. Una OMS inevitabilmente più leggera, con una limitazione dei campi di azione a quello essenzialmente normativo. Ma funzionerà? I dubbi sono leciti perché la domanda resta la stessa: chi vuole una OMS forte e autorevole? Risposta scontata: non le grandi multinazionali delle biotecnologie, non i grandi Paesi che si possono permettere agenzie tecniche proprie (e non sono solo gli USA, ormai), nemmeno i grandi donatori che vogliono e possono fare di testa propria, seduti come sono su grandi quantità di danaro. La vogliamo noi, tecnici che aspirano ad autorità indipendenti e credibili. La dovrebbero volere tutti i pesci piccoli, o medi (quali alcuni dei Paesi emergenti), sempre che abbiano dei governi democratici con consiglieri lungimiranti (facciamo, a caso ma non troppo, l’esempio del Brasile in questo momento). E l’Europa? L’Europa dovrebbe dare una mano, ma la mano dell’Europa è debole e divisa. Ci si dà da fare, ovviamente. Le iniziative non mancano anche a livello internazionale e nazionale. Chi volesse saperne di più della questione, andando oltre queste poche note introduttive sul problema, può visitare il sito dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale (www.saluteglobale.it) e consultare l’ottimo sito www.saluteinternazionale.info. u

Per corrispondenza:

Giorgio Tamburlini e-mail: tamburlini@csbonlus.org

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Informazione indipendente sui farmaci: interessa a qualcuno? Antonio Addis Agenzia sanitaria e sociale regionale - Regione Emilia-Romagna

L’informazione sui farmaci rappresenta un’attività molto importante nella vita quotidiana di un numero importante di professionisti e riguarda un universo fatto di prescrittori, distributori, produttori ma anche pazienti, genitori. L’obiettivo finale rimane quello di avere un’influenza sulle attitudini prescrittive e di scelta del farmaco. La parte privata legittimamente cercherà di produrre un’informazione che promuova la vendita del prodotto farmaco, ma altri operatori sanitari, tra cui anche chi è deputato al controllo, potrebbe cercare di utilizzare gli stessi canali anche per rendere questo impiego il più razionale possibile, in un’ottica di efficienza e sicurezza. Almeno, così è stato in passato e adesso non lo è più. L’ente regolatorio nazionale, l’Agenzia Italiana sul Farmaco (AIFA), ha dismesso la stragrande maggioranza delle iniziative editoriali e formative sostituendole con un’attività di comunicazione di stampo pubblicistico e autoreferenziale. Dal 2000 e fino al 2009 il settore regolatorio nazionale si era distinto nel panorama europeo con una serie di attività informative e formative. Attività editoriali periodiche come i Bollettini o i Formulari erano indirizzati a tutti i medici e i farmacisti (360.000), oltre che in alcuni casi anche ad altre figure professionali (infermieri, ostetriche ecc.). Si è trattato di traduzioni di prestigiosi testi quali Clinical Evidence o il British National Formulary, Medicine for Children, sempre adattati alla realtà nazionale, ma non solo. Alcune delle opere sono state del tutto originali e sviluppate sulla base di modelli comunicativi innovativi partendo, per esempio, dal caso clinico per presentare tutte le informazioni necessarie riguardo al farmaco di riferimento. In altri casi le informazioni sono state strutturate sulla base del “peso” specifico delle evidenze e della loro affidabilità. In questo contesto è importante ricordare alcune esperienze illustrate specificamente per il settore materno-infantile come la Guida all’Uso dei Farmaci nel Per corrispondenza:

Antonio Addis e-mail: aaddis@regione.emilia-romagna.it

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bambino (2004, 600.000 copie, 635 pagine) o Farmaci in Gravidanza (2007, 285.000 copie, 740 pagine). Nel corso degli anni i periodici hanno affrontato temi spesso inevasi anche dalle stesse riviste specialistiche, fornendo approfondimenti e riflessioni sul settore dei medicinali con un rigore che non è mai stato messo in discussione: l’utilizzo dei farmaci nei bambini affetti da ADHD oppure i dati sull’efficacia e la sicurezza della pillola RU486, solo per citare alcuni esempi. D’altro canto un report del Censis del maggio 2009, commissionato dall’AIFA e mai pubblicato, descrive un apprezzamento plebiscitario da parte dei medici per le riviste AIFA, con percentuali incontrovertibilmente positive (oltre il 97%). Questi testi vengono indicati come la fonte maggiormente consultata dai medici dopo la prescrizione di un nuovo farmaco. Insomma, le pubblicazioni AIFA, giudicate super partes da oltre il 74% dei medici interpellati, si erano guadagnate un tasso di fiducia importante, vantando un peso sulle scelte terapeutiche e prescrittive secondo solamente alle fonti primarie, ossia le pubblicazioni scientifiche. In concreto, quasi un medico su quattro affermava che i materiali AIFA rappresentavano strumenti indispensabili nella gestione quotidiana del lavoro (24,1%), mentre il 59% riferiva che tali pubblicazioni erano effettivamente di supporto solo in alcune circostanze. Negli ultimi anni si era poi aggiunta una attività di formazione a distanza che ha coinvolto oltre 160.000 utenti tra medici, farmacisti, infermieri e altri operatori sanitari. Molti corsi riguardavano specificamente l’ambito pediatrico. In questo caso l’enorme sforzo è riassumibile nell’elevato numero di crediti ECM erogati gratuitamente (oltre 4,7 milioni) e che hanno fatto proporzionalmente risparmiare singoli professionisti e amministrazioni pubbliche con corsi unanimemente considerati di grande valore. A questo proposito è utile segnalare gli ol-

tre 3 milioni di questionari di customer satisfaction compilati al termine di ogni percorso dagli utenti ECCE, i quali mostrano valori di apprezzamento ben superiori al 95% per tutti i parametri indagati, così come oltre 60.000 sono stati i commenti positivi in aperto. Non si può dire che quanto accaduto sia imputabile al caso o alla negligenza. La nuova strategia è stata recentemente illustrata dal passato e recente Direttore generale dell’AIFA insieme al suo Presidente in una risposta a una nota di chi scrive che riportava i fatti sopraelencati [1-2]. L’informazione “veramente indipendente” viene ora individuata nelle campagne pubblicitarie e con strumenti che mirino a un coinvolgimento diretto dei medici di medicina generale. Infatti, in breve tempo è stata lanciata una newsletter elettronica per i medici di medicina generale che propone la pubblicazione quotidiana di informazioni sul regolatorio internazionale, tratte dalle notizie diffuse sui principali siti delle Autorità competenti di tutto il mondo. Primo contenuto: intervista al Direttore generale e Direttore ufficio studi AIFA sul tema dei disturbi cerebrali. Altro elemento di forza sarebbe il report AIFA pubblicato sul sito dello stesso ente e le campagne contro gli antibiotici. Gli utenti avranno modo di giudicare e decidere se questa nuova strategia risponda alle esigenze di chi ogni giorno cerca di decidere quale farmaco prescrivere e/o assumere con atteggiamento critico e informato. La discussione sulla migliore informazione riguardo ai farmaci utile a tutti gli operatori sanitari dovrebbe uscire dall’ambito delle polemiche personali e delle diatribe di chi divide il mondo in amici/nemici e acquisire lo spazio di un dibattito costruttivo, soprattutto coinvolgendo gli operatori del settore. u

[1] Pecorelli S, Rasi G, Paxni L. Aifa: informazione più trasparente ed economica. Sole 24 Ore Sanità 3-9 aprile 2012. [2] Addis A. Perché è sparita l’informazione indipendente dell’Aifa? Sole 24 Ore Sanità 27-2 aprile 2012.


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Cosa c’entra la politica: il caso delle Linee Guida sull’autismo Laura Reali*, Michele Gangemi** *Pediatra di famiglia, Roma; **Pediatra di famiglia, Verona

La recente polemica sulle Linee Guida (LG) per il trattamento dell’autismo, riaccesasi il 2 aprile scorso in occasione della Giornata Mondiale dell’autismo, pone il problema dei rapporti tra scienza e politica [1]. Le LG sull’autismo proposte dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) sono il frutto del lavoro di un gruppo multidisciplinare di esperti, contengono raccomandazioni evidence based sugli interventi precoci, farmacologici e non, e sui modelli di erogazione dei servizi, cui devono uniformarsi gli operatori sanitari coinvolti nel trattamento del disturbo. Alcuni politici bipartisan, con ben due interrogazioni parlamentari, hanno sostenuto le proteste di una serie di Istituti e di esperti di psicanalisi e di psicologia relazionale, che criticano le LG, perché raccomandano l’approccio cognitivocomportamentale (ABA) come unico valido. Questi esperti ritengono che esistono altri interventi, come quelli da loro realizzati, altrettanto efficaci, ma al momento privi di studi scientifici seri a sostegno. È partita perfino una petizione con raccolta firme per la immediata revisione delle LG [2]. Eppure le LG in questione non differiscono molto da quelle prodotte, approvate e applicate da altri Paesi europei (es. SIGN in Inghilterra), proprio perché tutte si basano sull’analisi EBM della migliore produzione scientifica disponibile nel mondo. Infatti A. Mele, responsabile del Piano Nazionale Linee Guida (PNLG) per l’ISS, difende le LG, perché basate sui migliori studi scientifici pubblicati, non su opinioni [3]. A fronte di una così ampia levata di scudi contro, sono state numerose però anche le posizioni a favore. La Federazione delle Associazioni Nazionali a Tutela delle persone con Autismo e Sindrome di Asperger (FANTASIA) ha ritenuto necessario pubblicare un appello, dal titolo molto suggestivo: “La Politica non mortifichi la Scienza”, per la raccolta di firme a sostegno delle LG e della loro rapida attuazione su tutto il territorio nazionale [4]. FANTASIA deplora l’ingerenza della politica in questioni prettamente scientifiche e si augura che le LG divengano al più presto operative nella pratica clinica e pedagogica italiana. All’appello di FANTASIA hanno aderito altre importanti associazioni come la

FISH e l’Associazione Luca Coscioni, prendendo posizione in maniera molto decisa e a tratti dura, contro l’ingerenza della politica in ambito scientifico [5-6]. S. Vicari, neuropsichiatra di Roma, ricorda che le LG rispettano un metodo codificato dalla comunità scientifica internazionale e l’ISS nel nostro Paese ne è garante autorevole. Se è vero che a ogni cittadino deve essere garantito il diritto di scegliere come curarsi, è anche vero che la Sanità Pubblica deve erogare solo prestazioni coerenti con le evidenze scientifiche e uniformi su tutto il territorio nazionale. Ciò comporta la non rimborsabilità dei trattamenti non riconosciuti dalle LG, e questo rappresenta un problema per chi realizza quel tipo di interventi [7]. Le LG in questione, peraltro, prevedono una revisione a scadenza triennale, che consentirà l’introduzione di altri interventi, quando si saranno dimostrati efficaci, alla prova di studi scientifici seri. In buona sostanza queste LG rappresentano quanto di meglio oggi possiamo utilizzare per garantire il diritto di tutti i pazienti alle cure più appropriate e per definire ciò che deve essere garantito agli utenti dal SSN, tra la miriade di interventi che vengono oggi proposti [8]. Ai politici che chiedono di applicare e quindi di rendere rimborsabili terapie non sostenute da dati scientifici, il mondo scientifico dovrebbe ricordare che non è compito di una LG terapeutica stabilire come sopperire alle difficoltà delle famiglie, esattamente come non è compito della politica giudicare la correttezza scientifica del metodo impiegato per redigere una LG. Le famiglie dei bambini autistici riusciranno ancora a fidarsi delle LG e dell’ISS, oppure prevarrà la diffidenza? E quali danni potrà determinare l’azione politica bipartisan, ritardando il recepimento delle LG da parte delle Regioni? È pericolosa la pratica sempre più frequente per cui esponenti politici o rappresentati istituzionali supportano iniziative il cui unico razionale dovrebbe essere la scienza. La politica non ha le competenze per misurare la validità delle affermazioni scientifiche. L’epidemiologo E. Paci mette in guardia da tempo dai possibili effetti della comunicazione della scienza, sostenuta da interessi particolari, a fronte dell’aumentato interesse della

popolazione ai temi di scienza e salute. «Se non c’è verifica della validità delle affermazioni prodotte, tutte le opinioni hanno lo stesso peso. Anzi, chi la spara più grossa il più delle volte vince». Le conseguenze potrebbero ripercuotersi sulle priorità nella definizione degli indirizzi di ricerca, oppure sulla destinazione di risorse, che da interventi di provata efficacia potrebbero essere dirottate su trattamenti dubbi, ma più “attraenti” (ricordiamo il Decreto Di Bella). La politica deve restare fuori dal campo scientifico e deve invece lavorare sul piano organizzativo, come ha ricordato A. Mele. Soprattutto in un momento di netta riduzione dei fondi per il SSN, le Regioni dovrebbero sapere con certezza quali sono gli interventi terapeutici più efficaci e controllare che vengano effettuati, in particolare quando l’assistenza è demandata al privato convenzionato. Il Ministero della Salute dovrebbe affrontare poi anche gli aspetti sociali della gestione complessiva dell’autismo: le carenze di interventi per gli adulti affetti da autismo e il supporto sociale per le loro famiglie, mirando a superare l’eterogeneità dei modelli con cui le diverse Regioni affrontano questo problema, quando lo affrontano [8]. È un problema di competenze e di metodo, ma anche di credibilità in un campo in cui esistono forti interessi economici e professionali [9]. u

Fonti [1] Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti. http://www.iss.it/binary/auti/cont/LG_autismo_ISS.pdf. [2] Linee Guida per l’autismo sancite per legge? http: //neuropsic.altervista.org/drupal/?q=node/722. [3] http://www.corriere.it/salute/disabilita/12_gennaio_ 26/ autismo-linee-guida-debac_9f78736e-4803-11e19901-97592fb91505.shtml. [4] http://www.educazione-emotiva.it/sottoscrizionelineeguida-autismo.html. [5] http://www.fishsardegna.org/details.asp?IDPages=3 &IDParent=1&Level=0&IDNews=89 Documento per il sostegno alle Linee Guida per gli interventi su persone con autismo. [6] http://www.associazionelucacoscioni.it/comunicato/ autismo-associazione-coscioni-gi-le-mani-dalla-scienzail-parlamento-non-blocchi-le-linee. [7] Autismo: il diritto di sapere cosa funziona. http:// www.pensiero.it/ebm/articolo.asp?ID_articolo=1058&I D_sezione=19. [8] Comunicato stampa SINPIA su Linee Guida Autismo. [9] Michienzi A. Quelle Linee Guida sono troppo scientifiche. Janus 2012;4:8-11.

Per corrispondenza:

Laura Reali e-mail: ellereali@gmail.com

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Il nuovo Piano Nazionale Vaccini 2012-14: molte novità Paolo Siani*, Rosario Cavallo** *Presidente ACP; **Responsabile Gruppo Prevenzione Malattie Infettive ACP

A sette anni dall’ultimo (2005-2007), è stato pubblicato il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014, con allegato il calendario delle vaccinazioni che prevede interventi per tutta la popolazione e non solo per i bambini, e questa è una piccola novità. Nel nuovo Piano, infatti, viene inserita anche la copertura vaccinale per l’influenza negli over 65, di fatto già garantita, oltre a una serie di richiami o nuove vaccinazioni da fare nel periodo 11-18 anni (dTpa, MPR, MenC, HPV, Var) e al richiamo dT ogni 10 anni per tutta la vita. Vengono inoltre ufficializzati l’antipapilloma virus (Hpv) e anche l’antimeningococco e l’antipneumococco, già offerti in alcune Regioni. Infine, dal 2015 in tutto il Paese sarà disponibile il vaccino contro la varicella, già raccomandato nei soggetti a rischio e negli adolescenti suscettibili (11-18 anni). Viene rinnovato l’impegno a raggiungere e mantenere una copertura >95% per morbillorosolia-parotite (MPR) a due anni, a sei anni e negli adolescenti, insieme alla riduzione a <5% del numero delle donne fertili suscettibili alla rosolia. Tutti sappiamo quanto siamo lontani da questi ultimi obiettivi nonostante un piano straordinario per l’eradicazione promessa per il 2007 ma rimasto sulla carta per mancanza di risorse, tanto che si è dovuto rinnovarlo in un nuovo piano “super straordinario”, di cui ancora non vediamo risultati apprezzabili. Nel predisporre l’attuale calendario che prevede un numero maggiore di vaccinazioni e per non stravolgere attività già consolidate, sono stati concentrati gli appuntamenti per le sedute vaccinali, senza aumentare il numero di accessi ai servizi, utilizzando vaccini combinati e le cosomministrazioni senza aumento di effetti collaterali o compromissione dell’immunogenicità dei singoli vaccini. La parte più interessante del Piano è quella in cui vengono segnalati la forte eterogeneità territoriale delle politiche vaccinali, lo scarso livello di efficienza del servizio di sorveglianza e l’insufficiente grado d’informazione non solo della popolazione ma degli stessi operatori sanitari che porta a un notevole scetticismo nei confronti dell’efficacia e della sicurezza di alcune vaccinazioni. Partendo da queste premesse, vengono stabiliti gli obiettivi per il prossimo triennio, che Per corrispondenza:

Rosario Cavallo e-mail: rosario.cavallo.2qkp@alice.it

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sono sostanzialmente l’armonizzazione delle strategie vaccinali, ma soprattutto il fatto che le vaccinazioni entrano nei LEA, per cui ogni Regione, anche se in ristrettezza di bilancio e/o alle prese con i Piani di rientro, deve garantire tutte le vaccinazioni a tutti i cittadini. Ma la vera novità secondo noi è che il Piano rileva la necessità di una valutazione dei programmi di immunizzazione in termini di adeguatezza, efficienza ed efficacia: per cui si dovrebbe conoscere quanta malattia è stata evitata, e quanta se ne sarebbe dovuta evitare e non lo si è potuto, quanti e quali effetti non desiderati si sono verificati, e anche la sorveglianza di eventuali effetti avversi e la loro gravità dovrebbero trovare la loro giusta collocazione in questo tipo di valutazione. Tutto ciò passa, però, attraverso il potente rinforzo della sorveglianza epidemiologica in tutte le Regioni, anche in quelle del Sud che sono al momento meno pronte da questo punto di vista, e nel Piano viene espressamente indicata la solidarietà tra Regioni, nel senso che le Regioni che hanno difficoltà nel raggiungimento degli obiettivi vaccinali potranno avvalersi dell’esperienza di altre. Siamo convinti, e non da ora, che non può essere programmata alcuna seria politica vaccinale senza la conoscenza dettagliata della realtà epidemiologica su cui si deve intervenire, un presupposto ovvio ma che è stato in questi anni puntualmente disatteso. Soltanto un monitoraggio costante e l’utilizzo di dati routinari di buona qualità, si afferma nel Piano, permettono agli operatori sanitari di intraprendere tempestive azioni correttive, e strumento essenziale per raggiungere tale obiettivo diventa l’anagrafe vaccinale informatizzata e collegata all’anagrafe sanitaria degli assistiti e a quella comunale dei residenti. Per ottenere tutto ciò è necessario far crescere una cultura vaccinale attraverso un intervento incisivo sulla formazione che deve essere libera e indipendente e rivolta non solo agli operatori che si occupano di vaccinazioni, ma a tutti i professionisti che si occupano di bambini e anziani, e per far ciò c’è bisogno di risorse anche economiche. Altro obiettivo innovativo presente nel Piano è la garanzia dell’offerta attiva e gratuita di tutte le vaccinazioni a tutta la popolazione;

quindi bisognerà fare uno sforzo straordinario per vaccinare le fasce a rischio, bambini immigrati e a rischio psicosociale, che attualmente sono raggiunte con difficoltà dal servizio vaccinale e che non si recano spontaneamente agli uffici vaccinali o comunque non nei tempi stabiliti, e che praticano solo alcune delle vaccinazioni proposte dai piani vaccinali. Obiettivo non facile da ottenere se non c’è il coinvolgimento attivo e trasversale di tutti gli operatori sanitari. Per le popolazioni a rischio sappiamo che c’è bisogno di programmi specifici di intervento e non basta di certo la buona volontà degli operatori o le raccomandazioni del Ministero. Ma di questo non si parla nel Piano, e il rischio è che gli obiettivi raccomandati restino tali senza ricadute nella realtà, lasciando scoperte vaste fasce di popolazione. Infine il Piano affronta la problematica dell’inserimento nella pratica vaccinale di nuovi vaccini. Vengono stabiliti criteri, chiari e robusti, condivisi dalla comunità scientifica internazionale, che devono guidare i processi decisionali relativi all’introduzione di una nuova vaccinazione tenendo in debito conto le novità prodotte dalla ricerca scientifica e tecnologica. A queste regole ci si dovrà attenere e non vorremmo più leggere di nuovi vaccini raccomandati da singoli o peggio da società scientifiche sotto la spinta dell’industria farmaceutica. L’interlocutore è il Ministero e a esso si deve far riferimento, per evitare di disorientare la popolazione e anche i medici. L’ ACP si augura che tutti questi punti dichiarati come prioritari dal PNV 2012-14, ma che attualmente dimostrano di essere in grave sofferenza, siano realmente messi in cima all’agenda delle cose da fare; chiede che, periodicamente e con cadenza ravvicinata, siano forniti report informativi sulle reali e concrete misure prese per la loro realizzazione. Non vorremmo che il Piano restasse ancora una volta inesorabilmente disatteso. Sarebbe una beffa per i nostri bambini, una sconfitta per la sanità pubblica italiana e un venir meno a quanto sancito nella nostra Costituzione che all’articolo 32 recita che la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, così come gli stessi Autori ci ricordano nel Piano. u


Quaderni acp 2012; 19(3): 101

Sessione Comunicazioni orali al XXIII Congresso Nazionale dell’Associazione Culturale Pediatri Gli abstract di ricerche, casi clinici, esperienze e progetti nell’ambito della pediatria di famiglia, ospedaliera, territoriale, primo autore un giovane pediatra, presentati al XXIII Congresso Nazionale ACP, sono stati valutati da un’apposita commissione. Pubblichiamo i tre contributi che hanno ottenuto la valutazione più alta. Alcool in gravidanza: ci abbiamo mai pensato? V. Raffa, N. Cappuccia, F. Olivero, F. Garufi, A. Guala SOC Pediatria, SOC Laboratorio Analisi, SOC Ostetricia, SOC Direzione Sanitaria, Ospedale Castelli, Verbania, ASL VCO - Regione Piemonte Per corrispondenza: Vanessa Raffa, e-mail: vanessaraffa@yahoo.it

Scopo della ricerca L’assunzione di alcool in gravidanza può essere pericolosa per lo sviluppo del feto a causa della tossicità a livello dei diversi organi tra cui il cervello. L’anamnesi è poco attendibile e infatti alla domanda: “Assumi alcool?”, che normalmente l’ostetrica effettua alla neomamma per la compilazione del CEDAP, nessuna puerpera dà risposta positiva. Materiali e metodi Al fine di valutare l’assunzione di alcool nelle gravide che hanno partorito in un’area del nord-ovest del Piemonte (Verbano - Cusio - Ossola) si è dosato il CDT (Carbohydrate - Deficient Transferrin), un marker biochimico di assunzione significativa di alcool nei 15 giorni precedenti il prelievo, in 200 donne al momento del parto (15% del campione di nati/anno). Per il dosaggio si è utilizzata la tecnica di elettroforesi capillare che prevede un cut off pari a 1,6%, mentre valori compresi tra 1,3-1,6% sono da considerarsi incerti. Risultati Dopo approvazione dello studio da parte del Comitato Etico e firma del consenso informato, è stato effettuato un prelievo anonimo a 200 donne che nell’autunno 2010 hanno partorito nei Punti Nascita di Verbania e Domodossola; l’età delle pazienti è compresa tra 19 e 46 anni (media 32,4 DS ±5), con una maggiore percentuale sopra i 30 anni. Nel nostro campione abbiamo riscontrato CDT >1,6% in 7 pazienti (3,5% del campione, DS ±6/1, p 0,000), il che fa pensare a un abuso reale cronico di alcool in questi soggetti. Conclusioni I dati raccolti sono importanti perché confermano che questo pericolo è presente anche nella nostra area. L’obiettivo sarebbe quello di estendere lo studio ad altre aree del territorio nazionale e formare eventuali campagne informative per la popolazione, in particolare alle donne in età fertile, al fine di ridurre questo danno evitabile.

Tumori cardiaci primari benigni: l’esperienza di un centro di cardiologia dal 1983 a oggi S. Placidi, G. Calcagni, MC. Digilio, A. Baban, R. Adorisio, S. Giannico, D. Di Carlo, F. Parisi, G. Pongiglione Dipartimento Medico Chirurgico di Cardiologia e Cardiochirurgia Pediatrica, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma Per corrispondenza: Silvia Placidi, e-mail: silvia.placidi@gmail.com

Scopo della ricerca I tumori cardiaci primari benigni in età pediatrica sono rari, con un’incidenza dello 0,2-0,3%. Scopo dello studio è stato quello di revisionare i casi diagnosticati nel nostro Centro riportando i dati relativi al tipo di tumore, alla clinica, alle strategie terapeutiche e all’outcome. Materiali e metodi Dal 1983 a oggi sono stati diagnosticati 62 casi di neoformazioni. Sono stati raccolti dati anagrafici, clinici, anamnestici e di follow up. Laddove indicato, i pazienti sono stati sottoposti a intervento di resezione della massa. Risultati In 27 anni e 9 mesi sono stati diagnosticati 62 pazienti. L’età media alla diagnosi è di 4 ± 5,3 anni. Il follow up è stato completo per

l’85% dei pazienti. Il follow up medio è stato di 4,9 anni ±5,06. Delle 62 diagnosi, 50 (80,6%) erano rabdomiomi, 7 (11,3%) fibromi, 3 (4,8%) mixomi, 1 (1,6%) teratoma e 1 (1,6%) emangioma. Il 51,6% dei pazienti presentava una comorbilità. La metà dei rabdomiomi era associata alla sclerosi tuberosa. Aritmie erano presenti in 26 casi (42%). 18/62 (28,6%) pazienti sono stati sottoposti a chirurgia, con una mortalità complessiva dell’8,06%. La revisione di trent’anni di esperienza ci permette di affermare alcuni principi generali, in accordo con la letteratura finora pubblicata, in merito alla gestione di questi pazienti. Nel gruppo più numeroso dei rabdomiomi l’approccio è multidisciplinare e spesso la prognosi a lungo termine è determinata dalle comorbilità associate. La storia naturale è tendenzialmente benigna, con la possibilità di una regressione spontanea. Le alterazioni aritmologiche sono ben controllate con la terapia medica. Conclusioni Nei pazienti affetti da rabdomioma o fibroma l’approccio può essere di tipo “wait and see”, riservando la chirurgia a pochi casi selezionati. Per gli altri tumori è indicata la chirurgia che comunque presenta ottimi risultati a breve e lungo termine.

Una strana artrite settica dell’anca Claudia Mandato*, Francesco Esposito**, Paolo Siani* *UOC Pediatria, **UOC Radiologia, AORN Santobono-Pausilipon, Napoli Per corrispondenza: Claudia Mandato, e-mail: claudia.mandato@virgilio.it

Premesse Il neuroblastoma si manifesta prevalentemente con il riscontro di una massa addominale. Le manifestazioni cliniche extra-addominali all’esordio sono tuttavia frequenti e possono condurre a una diagnosi errata. Caso clinico Vittoria, di 3 anni, è nata in Italia; ha la mamma ucraina e il papà polacco. Mentre è in vacanza in Polonia presenta febbre, dolore all’anca sinistra, zoppia ed è ricoverata presso l’ospedale pediatrico di Wroclaw per sospetta artrite settica dell’anca. L’aspirato del liquido sinoviale mostra positività per stafilococco e inizia terapia antibiotica. Dimessa, torna in Italia e dopo pochi giorni presenta nuovamente zoppia, per cui viene condotta in Pronto Soccorso. All’esame clinico l’anca sinistra appare semi-flessa e la posizione eretta è impossibile. Gli esami di laboratorio mostrano GB 10.500 (N 80%), Hb 11.0, PCR 91, LDH 650. L’Rx delle anche evidenzia esiti di processo infiammatorio destruente della regione intertrocanterica sx, con frammento distaccato nei tessuti periferici laterali; l’ecografia dell’anca mostra versamento corpuscolato di 1 ml e ispessimento della capsula articolare con irregolarità del profilo corticale. Nonostante la terapia antibiotica nei giorni successivi, la sintomatologia dolorosa si accentua e risponde soltanto al Tramadolo e.v. Compare dolore al femore dx. Pensiamo a un dolore “neoplastico” e chiediamo Rx torace ed ecografia dell’addome. Quest’ultima mostra una massa di 8 cm di diametro massimo, in sede surrenalica dx, con aspetto ipervascolarizzato e calcificazioni nel suo contesto. Vittoria è risultata affetta da neuroblastoma al IV stadio e ha iniziato protocollo chemioterapico. È poi tornata a casa, finalmente senza dolore. Conclusioni Tra le manifestazioni ortopediche come sintomo d’esordio del neuroblastoma, il coinvolgimento dell’articolazione dell’anca è frequente e il quadro radiologico può essere erroneamente interpretato come artrite settica dell’anca. Nel nostro caso la scarsa risposta alla terapia e la presenza di dolore poco controllato dalla terapia antalgica hanno permesso di orientare la diagnosi. u

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Quaderni acp 2012; 19(3): 102-104

Diminuire la frequenza delle nascite con taglio cesareo si può: ecco come Ciro Guarino Direttore della Struttura complessa (SC) di Ostetricia e Ginecologia del PO “San Leonardo” di Castellammare di Stabia (NA)

La frequenza di nascite con taglio cesareo (TC) può essere ridotta, anche in contesti sociali e medico-assistenziali che appaiono difficili. Uno degli ospedali con il più basso numero di cesarei in Italia è quello di Castellammare di Stabia, in Campania, la Regione dove quasi due terzi dei bambini nascono per via chirurgica. Siamo quindi andati in questo Ospedale per chiedere personalmente a Ciro Guarino, responsabile della SC di Ostetricia e Ginecologia, di spiegarci i “segreti del successo”, cioè come è possibile operare virtuosamente e raggiungere questo obiettivo. Ciro Guarino ha pubblicato oltre 100 lavori su riviste nazionali e internazionali ed è autore del volume Indicazioni al taglio cesareo: tra falsi miti e nuove evidenze scientifiche, edito dall’AOGOI (Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani) nel giugno 2008. I commenti dei lettori possono essere inviati collegandosi al sito www.quaderniacp.it e accedendo al link “forum”, sezione “taglio cesareo”, oppure direttamente al mio indirizzo di posta elettronica: corchiacarlo@virgilio.it (Carlo Corchia).

Parole chiave Taglio cesareo. Cesareo ri-

petuto. Appropriatezza. Qualità delle cure

Lo scorso ottobre, nell’introdurre i lavori del XXIII Congresso Nazionale dell’Associazione Culturale Pediatri, il senatore Ignazio Marino ha citato l’Ospedale di Castellammare di Stabia come esempio virtuoso di struttura con un tasso di cesarei fra i più bassi in Italia, pur trovandosi nella Regione che detiene il record di questi interventi (62% delle nascite nel 2009). Quali sono esattamente i dati della vostra esperienza, da quando è iniziata la diminuzione e su cosa avete agito per raggiungere i risultati attuali? La nostra esperienza inizia nel 2004, anno in cui mi fu assegnato l’incarico di Direttore della SC di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale “San Leonardo” di Castellammare di Stabia, e nasce dalla necessità professionale di coniugare la medicina basata sull’evidenza con la centralità della donna e dalla convinzione personale che attuare una medicina migliore è sempre possibile, pur tra mille difficoltà, quando ci si impegna seriamente in un progetto. Attraverso un percorso articolato che ha utilizzato uno strumento manageriale di gestione della qualità e grazie alla condivisione assoluta del Progetto da parte dell’équipe, abbiamo condotto un approfondimento scientifico collettivo, che ha consentito di sfatare quei falsi miti che albergano nella pratica clinica quotidiana e di elaborare protocolli di comportamento condivisi. Tutto ciò si è tradotto in una costante e progressiva riduzione dell’incidenza dei

tagli cesarei (TC) che dal 52,7% del 2003 ha raggiunto il 17,5% nel 2008, percentuale rimasta costante negli anni successivi (17,47% nel 2011). È stato possibile, in tal modo, fornire una risposta concreta alle più attuali direttive nazionali e internazionali che continuano con forza a richiedere agli operatori del settore un approccio più “umanizzato” alla gravidanza e al parto.

Quanti bambini nascono ogni anno nell’Ospedale “S. Leonardo” di Castellammare? E la frequenza di gravidanze a rischio è diversa da quella che si osserva in tutta la Regione? Circa 800 parti annui, con un’incidenza di gravidanze a rischio sovrapponibile, se non superiore, rispetto alle altre realtà regionali, vista la notevole incidenza nel territorio in questione di fattori di rischio quali diabete, ipertensione e, soprattutto, obesità. Va però sottolineato che presso la nostra UO non si espletano parti pretermine al di sotto delle 32 settimane, perché, in tali casi, si cerca sempre di effettuare il trasferimento in utero, essendo il nostro Ospedale sprovvisto di TIN.

Quali sono i motivi del ricorso al cesareo e qual è la loro frequenza nelle esperienze riportate in letteratura e nella vostra? Secondo gli ultimi dati della letteratura a tutt’oggi l’indicazione più frequente al TC è la presenza di un precedente TC cui seguono le distocie, le anomalie cardiotocografiche, le presentazioni fetali anomale (in primis la presentazione podalica) e il TC su richiesta materna.

In particolare, da una recente analisi statunitense emerge che il maggior contributo all’incremento dell’incidenza dei TC è dato dall’aumento di questi eseguiti per indicazioni soggettive, quali stato fetale non rassicurante e distocia [1]. Per quanto concerne la nostra casistica, i dati ricalcano quelli internazionali, anche se con percentuali differenti. Infatti, anche presso la nostra UO l’indicazione più frequente è rappresentata dal taglio cesareo pregresso con segmento uterino inferiore non permissivo, presente nel 30,3% dei casi, percentuale che si eleva al 75,4% se si considera l’associazione con altre indicazioni. A seguire, le distocie del I e del II stadio e le presentazioni anomale, presenti nel 12,3% dei casi, l’autodeterminazione materna, presente nel 7,4% dei casi e infine le anomalie cardiotocografiche, presenti nel 4,9% dei casi. Il restante 32,8% dei casi è costituito da una miscellanea di altre indicazioni ostetriche, quali placenta previa, distacco intempestivo di placenta, IUGR, macrosomia fetale. A tal proposito è importante osservare che esistono delle interessanti differenze tra i nostri dati e quelli internazionali, in relazione soprattutto alla distocia e al TC su richiesta materna. Infatti, diversamente da quanto emerge dalle casistiche internazionali più recenti, nelle quali è riportato che i TC per distocia costituiscono oltre il 60% dei primi TC e oltre il 30% dei TC complessivi, nella nostra attività la distocia è presente solo nel 12,3% dei casi [2-3]. Per quanto concerne invece il TC su richiesta materna senza indicazione me-

Per corrispondenza:

Ciro Guarino e-mail: c.guarino@aslnapoli3sud.it

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dica, a differenza delle altre realtà nazionali e internazionali, in cui sono soprattutto le primigravide a richiedere un TC senza indicazione, nel 100% dei casi verificatisi nella nostra UO si è trattato di donne già cesarizzate almeno una volta, a testimonianza che una costante e adeguata divulgazione di informazioni in tal senso ha efficacemente modificato l’atteggiamento culturale dell’utenza locale.

Cesareo ripetuto, distocia, presentazione podalica, gemellarità, patologia materna ecc. sono alcuni dei fattori associati al TC. Come si può agire in pratica su ciascuno di essi per contenere i cesarei? Che cosa devono sapere il medico e l’ostetrica e come si devono comportare? A Castellammare come avete fatto? Partendo dal presupposto fondamentale che il nostro obiettivo primario deve essere sempre la tutela del benessere materno-fetale, per poter ottenere risultati concreti nel processo di riduzione dei TC è fondamentale agire sempre secondo evidenze scientifiche e soprattutto in modo omogeneo. Nel nostro caso l’elaborazione di protocolli/procedure condivisi e sottoscritti da tutto il personale medico e paramedico dell’UO e, peraltro, condivisi e sottoscritti anche dai ginecologi territoriali di competenza, il loro rigoroso rispetto, nonché la promozione di programmi di informazione per l’utenza hanno consentito di eliminare tutte quelle forme di abuso del TC derivanti da falsi miti e approssimazione nella valutazione di ogni singolo caso. E non v’è dubbio che il falso mito più diffuso sia quello che a una donna con un pregresso TC sia preclusa la possibilità di un parto vaginale. Risale infatti a un’idea espressa da un certo Edwin B. Cragin nel 1916, secondo cui “once a cesarean, always a cesarean”; sono trascorsi ben 96 anni, ma, purtroppo, soprattutto in Italia, nella pratica clinica esistono ancora molti dubbi e perplessità circa la possibilità di un parto spontaneo dopo un TC. Nella nostra UO tutte le gravide con uno o due TC pregressi vengono sottoposte a ecografia transvaginale tra 36 e 38 settimane per la valutazione dello spessore del segmento uterino inferiore che, se superiore a 2,5 mm, indirizzerà verso un travaglio di prova. Nella nostra esperienza, dal 2005 a oggi, non si è mai verificato alcun caso di rot-

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tura d’utero e l’outcome neonatale è stato ottimale in tutti i casi, con un Apgar a 5 minuti ≥ 9. L’applicazione di tale protocollo di gestione ci ha consentito di aumentare sensibilmente il tasso di incidenza di parti vaginali in donne cesarizzate, che nel 2005 già raggiungeva il 35,66% dei TC pregressi totali, percentuale che è stata lievemente incrementata negli anni successivi. È evidente, dunque, che non è possibile ottenere risultati significativi con qualsiasi progetto di riduzione dell’incidenza dei TC, se non si pone mano a questa pesante eredità che ci portiamo dietro da anni e che, purtroppo, non sembra ancora avere invertito la rotta.

Se capisco bene, le azioni da una parte devono essere mirate alla formazione e alla motivazione degli operatori, dall’altra devono agire sull’organizzazione dell’assistenza per garantire l’appropriatezza delle prestazioni. Puoi darci qualche ulteriore precisazione in merito? Ci sono stati fattori di resistenza tendenti a ostacolare il vostro Progetto, e come sono stati affrontati? Il punto cardine del nostro Progetto è stato l’adozione di un processo di controllo della qualità di tipo manageriale, che ci ha consentito di procedere in modo strutturato contemporaneamente su tutti i fattori coinvolti nella gestione della gravidanza e del parto, quali lo sviluppo e la formalizzazione di protocolli/procedure di reparto, la ristrutturazione delle sale parto, la diffusione della corretta informazione scientifica tra i colleghi e le pazienti. Certamente il percorso intrapreso non è stato e, per alcuni aspetti non lo è tutt’ora, di facile gestione, in quanto ha richiesto impegni economici, inizialmente, per la riorganizzazione del reparto e delle sale parto, ma soprattutto ha richiesto grandi sforzi umani, perché in tutti, medici e non, è dovuta maturare innanzitutto la convinzione culturale della necessità del cambiamento, al momento che è solo con la forza delle idee e con l’impegno serio e costante che si possono raggiungere obiettivi importanti.

Mi pare che l’ospedale di Castellammare sia inserito in un progetto regionale mirato al contenimento dei cesarei, che coinvolge anche altri ospedali. Global-

mente, che risultati si sono ottenuti e c’è speranza che in tutta la Campania la frequenza del TC possa finalmente iniziare a diminuire? Purtroppo questa mia idea e iniziativa, sposata all’inizio anche dall’AOGOI e presentata in Regione Campania, non è mai decollata. Molti cesarei vengono effettuati per timore di problemi legali; un caso eclatante di medicina difensiva! Cosa ne pensi e come ritieni che questo fenomeno possa essere fronteggiato? Certamente gli aspetti medico-legali rappresentano un reale problema nello svolgimento della nostra professione sul quale istituzioni, ordini dei medici e associazioni specialistiche devono seriamente confrontarsi per riuscire a fronteggiare questo fenomeno. Un esempio potrebbe essere la depenalizzazione dell’errore medico. Tuttavia, sarebbe limitante scaricare tutte le colpe sulla giurisprudenza, perché, come ho già sottolineato in precedenza, quello a cui assistiamo oggi è il frutto di un cambiamento culturale all’interno della classe medica che ha portato ad allontanarsi sempre più dall’aspetto umano della professione ostetrica, accettando troppo passivamente tutte le difficoltà della sanità italiana attuale.

Hai accennato al cesareo su richiesta della donna, anche se per fortuna la frequenza non sembra elevata. Le recenti Linee Guida inglesi del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) non escludono questa possibilità, ovviamente dopo attenta valutazione delle circostanze e intervento di counseling nei confronti della donna. Dicono anche che, se il medico curante non è d’accordo a fare il cesareo, dovrebbe indirizzare la donna a un altro medico disposto a farlo. Mi pare che alcuni anni fa la posizione della FIGO (Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia) fosse un po’ differente. Tu cosa ne pensi? I dati relativi al TC su richiesta materna a una osservazione superficiale inducono spesso a pensare che la responsabilità materna sia un elemento fondamentale; tuttavia, benché sia reale un cambiamento socioculturale che ha modificato il rapporto delle donne con la maternità, ridimensionando il valore più simbolico 103


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e “romantico” dell’attesa e della nascita di un figlio con la conseguente richiesta di maggiore autonomia nella scelta della modalità e dei tempi del parto, numerosi studi nazionali e internazionali, condotti su tale aspetto della questione, hanno evidenziato che in realtà le donne preferiscono, nella percentuale media dell’87,6%, il parto naturale, sempre che si sentano adeguatamente sostenute e accompagnate in questo percorso [5-6]. È evidente, dunque, che le richieste delle donne non sono il frutto di una scelta consapevole, ma sono fortemente condizionate da numerose variabili, tra le quali sicuramente hanno grande peso la superficialità e l’incompletezza delle informazioni fornite dai mass-media e, purtroppo, anche dalla classe medica, che molte volte effettua un counseling basato più sulla propria esperienza personale e sui mezzi a disposizione che sulle evidenze scientifiche e su un attento bilancio rischi/benefici. Pertanto io sono profondamente convinto che agendo sull’aspetto culturale sia possibile agire in modo significativo su questo fenomeno, restituendo alle donne la gioia della naturalità dell’evento nascita. Il 31 gennaio scorso è stata presentata la seconda parte delle Linee Guida italiane sul TC [7]. Quali pensi siano gli elementi fondamentali affinché alla loro pubblicazione faccia seguito un reale e diffuso cambiamento di tendenza? Le Linee Guida rappresentano di certo uno strumento fondamentale nel proces-

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so di riduzione dei TC. Tuttavia, come dimostra quanto già accaduto in passato, è ovvio che da sole non sono sufficienti per garantire il raggiungimento dell’obiettivo, che dipende invece principalmente dalla volontà della classe medica, che deve maturare la convinzione della necessità del cambiamento di rotta e far scaturire dalla condivisione assoluta del Progetto la forza e il coraggio per attuarlo, al fine di offrire una prestazione professionale di alto livello non solo scientifico ma anche sociale. u Bibliografia [1] Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, et al. Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 2011;118:29-38. [2] Shields SG, Ratcliffe SD, Fontaine P, Leeman L. Dystocia in nulliparous women. Am Fam Physician 2007;75:1671-8. [3] Zhang J, Troendle J, Reddy UM, et al. Contemporary cesarean delivery practice in the United States. Am J Obstet Gynecol 2010;203:326.e1326.e10. [4] Gholitabar M, Ullman R, James D, Griffiths M, on behalf of the Guideline Development Group. Caesarean section: summary of updated NICE guidance. BMJ 2011;343:d7108. doi: 10.1136/bmj. d7108 (Published 23 November 2011). [5] Pang MW, Lee TS, Leung AK, et al. A longitudinal observational study of preference for elective caesarean section among nulliparous Hong Kong Chinese women. BJOG 2007;114:623-9. [6] Angeja AC, Washington AE, Vargas JE, et al. Chilean women’s preferences regarding mode of delivery: which do they prefer and why? BJOG 2006;113:1253-8. [7] Sistema Nazionale Linee Guida. Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole. Seconda parte. Gennaio 2012. http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Cesareo_finaleL.pdf (accesso il 20 marzo 2012).

CANDIDATI ALLE ELEZIONI DELL’ACP DEL 2012

CANDIDATI ALLA PRESIDENZA – Paolo Siani Presidente ACP

CANDIDATI AL DIRETTIVO – Carla Berardi Pediatra di famiglia, Perugia ACP UMBRIA – Daniela Lizzi Pediatra di famiglia, Udine ACP FRIULI VENEZIA GIULIA – Daniele Merazzi Pediatra ospedaliero, Grosseto – Manuela Orrù Pediatra di famiglia, Roma ACP LAZIO – Pierangela Rana Pediatra di famiglia, Bisceglie (BA) ACP PUGLIA E BASILICATA – Gherardo Rapisardi Pediatra ospedaliero, Firenze – Naire Sansotta Specializzanda, Verona APCP VENETO – Sergio Zarrilli Pediatra di famiglia, Campobasso ACP MOLISE

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Guida pratica al monitoraggio della CRC Rita Campi Dipartimento di Salute Pubblica, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

Articolo pubblicato da Ricerca e Pratica 1/2012

Il 20 novembre 2011 si è celebrato il XXII anniversario dell’approvazione della Convenzione ONU sui Diritti dell’Infanzia e dell’Adolescenza. La Convenzione che riconosce i bambini non solo come soggetti di tutela e assistenza, ma come soggetti di diritto, rappresenta il più importante strumento a garanzia dei diritti dei bambini e degli adolescenti in tutto il mondo. In occasione di questo anniversario il Gruppo di Lavoro per la Convenzione sui Diritti dell’Infanzia e dell’Adolescenza (CRC) ha realizzato la seconda edizione della Guida Pratica al Monitoraggio della CRC. Il Gruppo CRC è un network attualmente composto da 89 associazioni del terzo settore che da tempo si occupano attivamente della promozione e tutela dei diritti dell’infanzia e dell’adolescenza ed è coordinato da “Save the Children Italia”. L’Istituto di Ricerche “Mario Negri”, nello specifico il Laboratorio per la Salute Materno-Infantile, è parte attiva del Gruppo CRC dal 2005 fornendo il suo contributo alla realizzazione dei Rapporti sui temi della salute e dell’assistenza dei minori in Italia. Dal 2001 a oggi il Gruppo CRC ha realizzato quattro Rapporti di monitoraggio annuali sulla situazione dei diritti dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia e due Rapporti supplementari a quello governativo, entrambi inviati a Ginevra al Comitato ONU. La prima edizione della Guida – del 2004 – era nata dall’esigenza di fornire alle differenti associazioni uno strumento di lavoro per conoscere il meccanismo di monitoraggio della CRC, facilitare il collegamento tra le proprie azioni e progetti ai diritti sanciti dalla CRC, e porre le basi per una collaborazione basata su un linguaggio e un approccio comuni. Con la seconda edizione il Gruppo CRC intende formalizzare il proprio impegno e piano

BOX:

RAGGRUPPAMENTO VI

TITOLO

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SALUTE E ASSISTENZA

ART. CRC TEMATICHE CORRELATE

(segnalate nelle osservazioni comitato ONU)

Bambini con disabilità

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– Promozione della partecipazione attiva nella vita della comunità; – accesso all’educazione e integrazione scolastica; – servizi sanitari, riabilitazione, inserimento lavorativo e opportunità di svago in conformità con integrazione sociale e garantendo lo sviluppo del minore; supporto finanziario da parte dello Stato; – formazione per il personale; – esistenza dati disaggregati.

Salute e servizi sanitari

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– Allocazione delle risorse anche in relazione al budget generale; – esistenza dati disaggregati; – accesso ai servizi per i minori stranieri e rom; – diritti del bambino in ospedale; – campagne di informazione e diffusione allattamento al seno; – adolescenti; – interruzione volontaria della gravidanza per le minorenni; – AIDS e minori; – pratiche tradizionali pregiudizievoli alla salute del minore (es. mutilazioni genitali femminili); – cooperazione internazionale finalizzata alla piena realizzazione del diritto alla salute nei Paesi in via di sviluppo; – ingressi temporanei in Italia di minori stranieri per motivi di vacanza o salute (censimento associazioni/enti che se ne occupano, normativa in materia, dati ecc.); – educazione a un’alimentazione sana e all’attività fisica.

Sicurezza sociale e servizi di assistenza all’infanzia

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– Aspetti problematici e aree di emergenza relative alla sicurezza sociale; – misure adottate e relativi costi (dati disaggregati per sesso, età, numero minori per famiglia, famiglie straniere, status dei genitori, famiglie monogenitoriali ecc.); – misure e servizi adottati per garantire assistenza ai figli di genitori lavoratori; – dati sui servizi educativi per la prima infanzia e loro distribuzione sul territorio nazionale.

Standard di vita

18 com. 3

27 – Indicatori utilizzati per stabilire e monitorare numero com. 1-3 minori che vivono in povertà; – esistenza di dati disaggregati per i minori (per regione, età, origine ecc.); – misure adottate per sostenere la famiglie o chi è responsabile dei minori.

Per corrispondenza:

Rita Campi e-mail: rita.campi@marionegri.it

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salute pubblica

di lavoro per il prossimo quinquennio (2012-2017) e fornire uno strumento che faciliti la partecipazione al percorso di quanti, in primo luogo associazioni e soggetti del terzo settore, si avvicinano o intendono partecipare ai lavori della CRC. La Guida è divisa in cinque capitoli che ripercorrono i contenuti della Convenzione ONU e i principi generali della CRC, l’implementazione e il sistema di monitoraggio della CRC, la struttura del Gruppo e il metodo di lavoro. Contiene anche tre allegati che presentano sotto forma di tabelle una versione semplificata della CRC e dei suoi contenuti a uso del Gruppo CRC (Appendice I della Gui-

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da), le schede con i raggruppamenti tematici (Appendice II della Guida, vedi box per la salute) e la tabella semplificata delle Osservazioni finali e delle raccomandazioni contenute nel secondo Rapporto Supplementare (Appendice III della Guida). Gli Allegati sono stati aggiornati con le nuove Raccomandazioni del Comitato ONU. Le sue Osservazioni conclusive rappresentano infatti un valido supporto per il lavoro del Gruppo CRC in quanto costituiscono uno strumento di sostegno per le attività di advocacy, affinché le istituzioni orientino le proprie politiche e programmi in conformità con i principi e i diritti sanciti nella CRC.

Infine, nella Guida sono contenute anche una bibliografia e una sitografia. Il materiale prodotto dal Gruppo CRC è consultabile sul sito www.gruppocrc.net. Nel 2012, le 89 associazioni che compongono il Gruppo CRC, riprenderanno il ciclo di monitoraggio che si concluderà con la realizzazione del terzo Rapporto supplementare nel 2017. L’auspicio è che questa Guida possa costituire un valido strumento per facilitare il lavoro del network e di quanti a livello pubblico e privato si impegneranno nei prossimi anni nel monitoraggio della CRC affinché i diritti dell’infanzia e dell’adolescenza siano pienamente attuati anche in Italia. u

I fondi pubblici per la ricerca Intervista a Ignazio Marino Laura Reali (a cura di) Redazione Quaderni acp

Senatore, nel 2008, grazie al suo impegno e a quello del Premio Nobel “Rita Levi Montalcini”, anche l’Italia ha conosciuto il meccanismo “peer review” (il giudizio tra pari) per l’assegnazione meritocratica ai giovani scienziati del 10% dei fondi pubblici per la ricerca. Oggi questa norma è stata eliminata (come tutto il sistema “peer review”) dal cosiddetto “Decreto Semplificazione”, approvato nei giorni scorsi dal Parlamento. I giovani ricercatori hanno lanciato un appello per la revisione di questa decisione.

Quali novità aveva portato questo meccanismo e perché rappresenta un’innovazione rispetto al passato? L’introduzione di questo meccanismo è stata un fatto rivoluzionario per il nostro Paese, ma non era poi davvero una modifica sostanziale nell’assegnazione dei fondi per la ricerca. Mi spiego meglio: in Italia i fondi per la ricerca sono sempre stati assegnati all’interno dei Ministeri della Salute e dell’Istruzione da commissioni coordinate da burocrati e composte da professori universitari. Col tempo questo ha determinato che l’accesso a questi fondi fosse dovuto più ai legami 106

dei ricercatori con i professori e con i burocrati che sedevano in queste commissioni che non al merito. Questo è il motivo principale per cui i nostri giovani ricercatori vanno a lavorare all’estero: perché in Italia non è possibile essere valutati sulla base della propria produzione scientifica e impegno, ma piuttosto sulla base del proprio cognome, dell’appartenenza a un gruppo universitario, o della conoscenza di politici che possano influenzare l’assegnazione dei grant di ricerca. Per questo dal 2006, con il determinante aiuto e sostegno di Rita Levi Montalcini, ho cercato di spiegare e di sostenere nelle Commissioni parlamentari e in aula la validità della “peer review”, come metodo internazionalmente riconosciuto per l’assegnazione dei fondi di ricerca in base al merito. Era l’epoca del Governo Prodi, il Parlamento era molto diviso e in Senato lo scarto tra maggioranza e minoranza era di 2-3 voti al massimo. Dopo due anni riuscimmo a introdurre nella Finanziaria del 2007, divenuta poi legge nel 2008, alcuni emendamenti in base ai quali il 10% dei fondi pubblici per la ricerca

doveva essere assegnato a giovani ricercatori al di sotto dei 40 anni. I giovani ricercatori che presentavano progetti di ricerca, completi anche di tutte le risorse umane e materiali necessari per il raggiungimento del loro obiettivo, venivano giudicati da una commissione internazionale formata da giovani scienziati al di sotto dei 40 anni, per la metà attivi all’estero. La prima Commissione ebbe come presidente una ricercatrice di 37 anni dell’Università di Chicago, il più anziano della Commissione ne aveva 39. Questa innovazione determinò uno straordinario entusiasmo nei giovani ricercatori, tanto che nel 2008 furono presentati oltre 1700 progetti. La ricercatrice che vinse il primo bando, Laura Bonanni, 33 anni, abruzzese, ricevette 600.000 euro, di cui si è servita per organizzare un laboratorio, conseguire alcuni dottorandi e svolgere attività di ricerca proprio in quella stessa università in cui l’anno precedente era stata scoraggiata a partecipare al concorso di ricercatrice, perché il vincitore “doveva essere un altro”, come le disse il suo capo.


salute pubblica

Tra gli obiettivi di questo metodo di assegnazione c’era anche quello di selezionare, nel tempo, un gruppo di giovani ricercatori che sapessero gestire un laboratorio, pratica naturale all’estero ma del tutto assente in Italia. Ci si aspettava che il gruppo sarebbe poi cresciuto con i successivi bandi di assegnazione fondi. Quando si passò al Governo successivo, parlai con i ministri Fazio e Gelmini ed essi non modificarono la legge. Anzi, riuscii a far inserire nella sua tanto criticata legge sull’Università l’articolo 20, che introduceva la “peer review” per il 100% dei fondi pubblici, una svolta rivoluzionaria per il nostro Paese. Quell’articolo, però, aveva bisogno di un decreto attuativo da parte del Governo. È stato quindi con sorpresa che ho letto nel Decreto Semplificazione del Governo Monti che le norme sulla “peer review” introdotte nel 2008 erano state cancellate, senza essere sostituite da altre. Ho espresso pertanto con decisione tutto il mio disappunto e ho presentato in aula un emendamento per ristabilirle, dichiarando che, se non fossero state reintrodotte, non avrei votato la fiducia al Governo (Resoconto seduta antimeridiana n. 700 del 28/03/2012). Decisione grave, ma non mi sentivo di poter dare il voto a una legge che cancellava il criterio del merito per l’assegnazione del 10% dei fondi pubblici per la ricerca. Il ministro Profumo è poi intervenuto in aula per dire che era totalmente d’accordo con i criteri Montalcini e Marino per l’assegnazione dei fondi pubblici in maniera trasparente e meritocratica e che proprio per questo lui stesso era intenzionato a scrivere una legge che intervenisse in maniera globale sul problema della trasparenza e del merito per l’assegnazione dei fondi pubblici. Cioè da un lato si sosteneva di voler introdurre in maniera globale il criterio del merito, annunciando una nuova legge entro 30 gg. (ormai quasi passati, senza che alcunché sia stato presentato), mentre nel contempo veniva cancellato quel poco di buono che era stato fatto in materia. Sembrava quasi una beffa.

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Nella seduta del 28 marzo chiesi al Ministro di accettare l’emendamento che reintroduceva la norma della “peer review” e anzi gli chiesi di onorare gli impegni che si era assunto in una lettera del 22 dicembre 2011, quando, alla mia richiesta di far approvare i decreti attuativi dell’articolo 20 della legge Gelmini sull’Università, il ministro Profumo scriveva che su quello schema era disposta una interlocuzione. E dall’inverno alla primavera nulla è cambiato.

Ci sono possibilità che questa eliminazione possa essere rivista, magari con l’introduzione di un meccanismo analogo ma semplificato? La possibilità concreta che vedo è applicare l’articolo 20 della legge Gelmini con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri. Proprio in questi giorni ho presentato in aula una interrogazione al presidente Monti chiedendogli quanto tempo occorra ancora per scrivere un decreto attuativo, che stabilisca un criterio evidentemente condivisibile: i soldi pubblici vanno affidati solo ai più bravi e non ai più raccomandati. Questo Decreto attende dal 2010 e spero che venga accolta la mia richiesta, proprio ora che c’è una particolare attenzione dei cittadini all’utilizzo del denaro pubblico. In fin dei conti, la fonte delle risorse da destinare alla ricerca è la stessa del denaro destinato ai partiti: le tasse dei cittadini.

Ritiene che vi siano altre vie percorribili nell’immediato, perché la posizione dei giovani ricercatori in Italia possa essere migliorata? Credo che ci debba essere una maggiore responsabilizzazione della intera classe dirigente del Paese, perché ha un’idea della ricerca lontana dalla realtà. Basterebbe prendere coscienza dei risultati di un’indagine dell’Istituto per la Competitività (Icom): i 20 migliori scienziati italiani che lavorano all’estero, hanno prodotto 155 brevetti negli ultimi venti anni per un valore di 2 miliardi di euro. La ricerca è il motore per lo sviluppo economico del Paese e questo è il convincimento che io cerco di diffondere. u

ENBE. EFFICACIA DEL BECLOMETASONE VERSUS PLACEBO NELLA PROFILASSI DEL WHEEZING VIRALE IN ETÀ PRESCOLARE

Lo stato dell’arte Il 31 marzo 2012 si è conclusa la fase dell’arruolamento dello studio clinico controllato randomizzato verso placebo che vuole valutare sicurezza ed efficacia di impiego del beclometasone nella prevenzione del wheezing in bambini con infezioni virali delle vie aeree superiori. Lo studio, avviato nell’ottobre 2010, coinvolge 40 pediatri di famiglia operanti in 9 Asl che, per distribuzione geografica e contesto, sono rappresentative del panorama nazionale. Nel periodo di arruolamento, sono stati visitati 1403 bambini eleggibili, di cui 523 (37%) sono stati arruolati nello studio. Dei bambini arruolati, 318 sono maschi e 205 sono femmine (età media 2,5). Al 31 marzo 2012, 27 su 40 pediatri hanno arruolato il numero di bambini loro assegnati. È stato possibile concludere l’arruolamento in 4 delle 9 Asl partecipanti. Al 15 aprile 2012, 424 bambini hanno concluso lo studio, che attualmente prosegue con il followup dei bambini arruolati e ancora in osservazione.

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Quaderni acp 2012; 19(3): 108-109

Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali

Ritorno di Garattini all’AIFA Il ministro della Salute, Renato Balduzzi, ha rinnovato l’incarico di direttore generale dell’AIFA a Luca Pani e ha nominato Silvio Garattini nuovo membro del CdA dell’Agenzia, completandone così la composizione. Garattini prende infatti il posto di Claudio De Vincenti, nel frattempo nominato sottosegretario allo Sviluppo Economico nel Governo Monti. Il Ministero della Salute commenta in una nota: “Si tratta di due nomine di elevato profilo, in relazione ai sempre maggiori e delicati compiti dell’Agenzia”. Si tratta soprattutto di un gradito ritorno in quanto Silvio Garattini è stato per anni lo stimato Presidente della Commissione Ricerca e Sviluppo dell’Agenzia. È nato il portale della formazione in Sanità A gennaio è stato pubblicato online il primo numero del Portale della formazione in Sanità (www.forumecm.it). Il numero zero era stato pubblicato in occasione della terza edizione della Conferenza Nazionale sulla “Formazione Continua in Medicina”. Il Portale nasce per informare e aggiornare gli operatori del settore sugli indirizzi del Programma ECM, sia a livello nazionale che regionale, per approfondire gli argomenti di maggior interesse e attualità, per facilitare le relazioni e il trasferimento di conoscenze nella Comunità professionale, per promuovere le migliori esperienze e i migliori professionisti nel campo della formazione in Sanità. L’obiettivo è di costruire la prima comunità professionale della formazione in Sanità, attraverso interventi e interviste ai massimi esperti nel campo della formazione, come pure rubriche di approfondimento e spazi di dialogo. Nel primo numero, oltre agli atti audiovisivi della terza Conferenza Nazionale sulla Formazione Continua in Medicina e a un’intervista ai presidenti di Farmindustria e Assobiomedica, su obiettivi, programmi e proposte in tema di formazione sanitaria, c’è l’intervista a Giuseppe Novelli, noto genetista, che è il “formatore di eccellenza” di questo numero. 108

Un corso di formazione a distanza inerente alla medicina prenatale e uno di formazione sul campo in video-chirurgia sono le “esperienze sotto la lente di ingrandimento”. In collaborazione con la SIMG l’approfondimento della rubrica sulle “professioni” dedicata ai bisogni formativi del medico di medicina generale. Vengono presentati offerta formativa e servizi rivolti al mondo della formazione universitaria e a quello dell’alta formazione in campo sanitario rispettivamente della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Cagliari e della LUISS Business School. La Commissione ECM dà risposta ad alcuni dei quesiti inviati attraverso il Portale. Ci sono anche suggerimenti e proposte nella rubrica che “dà voce” ai provider e infine la vetrina periodica dedicata a un provider, in questo numero presenta la Fondazione GIMBE e l’approfondimento di una tecnologia a supporto della formazione. È previsto anche uno spazio formale per i feedback del lettore. Insomma un prodotto ben confezionato. Sembra proprio che la formazione ECM sia diventata un bel business. Certificati inutili: appello urgente Il Governo Monti promette un decreto per la semplificazione burocratica e UPPA rivolge un appello al Presidente del Consiglio e al Ministro della Salute perché riprenda il Ddl presentato nel 2006 dal Ministro della Salute di allora, Livia Turco, che prevedeva l’abolizione di circa 5,5 milioni di certificati inutili, con una stima per difetto di un risparmio di circa 40 milioni di euro. “Quel Ddl nel 2007 fu approvato al Senato quasi all’unanimità, poi la Legislatura cadde, il Ddl non passò mai alla Camera e non si sentì più parlare di questa semplice ma utilissima riforma. Fra i certificati inutili c’è anche il certificato di riammissione scolastica che, pur essendo già stato abolito da anni in alcune Regioni del Nord Italia, continua ad affliggere milioni di cittadini costretti a procurarsi un foglio di carta, che nessuno leggerà mai, ogni volta che i loro figli si

assentano da scuola per un periodo superiore a 5 giorni. Qual è il valore di un’attestazione del genere dal punto di vista della Sanità pubblica? Sostanzialmente nullo. Basti sottolineare che nelle Regioni dove questo certificato è stato abolito non c’è stato alcun aumento della diffusione di patologie infettive in ambito scolastico. Probabilmente i genitori e i pediatri hanno soltanto risparmiato tempo e denaro da dedicare ad attività più utili e produttive. Il 7 febbraio 2012 sul Sole 24 ore Sanità l’appello è stato ripresentato con un articolo “Liberate pazienti e pediatri dai certificati inutili”. Come non essere d’accordo con l’iniziativa di UPPA? Anche questo, tutto sommato, è fare meglio con meno. Si potrebbe aggiungere che ci sono altri certificati “medici” spesso richiesti al pediatra di famiglia, che sono altrettanto inutili e da rigettare: certificato per attività ludicomotoria alla scuola materna (come se, per giocare a scuola, fosse necessario il certificato), certificato di uscita dall’asilo prima dell’orario previsto, certificato per diete che sono legate solo a preferenze alimentari del bambino e non a problemi dietetici, e si potrebbe continuare. Forse giova ricordare che, secondo il codice deontologico professionale (art. 24), “il medico è tenuto a rilasciare certificazioni relative allo stato di salute del suo paziente, che attestino dati clinici direttamente constatati e/o oggettivamente documentati. Egli è tenuto alla massima diligenza, alla più attenta e corretta registrazione dei dati e alla formulazione di giudizi obiettivi e scientificamente corretti”. Chissà se i politici conoscono il nostro codice? Tentativi di suicidio negli adolescenti Le ferite fisiche intenzionali, quindi auto-provocate, e gli avvelenamenti sono eventi comuni fra gli adolescenti: secondo dati attendibili riguardano circa il 10% dei quindicenni. Un ricerca su The Lancet condotta in Australia riporta un dato dell’8% su un campione di 8000 ragazzi frequentanti le scuole dello Stato di Vittoria.


info

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salute Gli episodi erano più frequenti nelle ragazze che nei ragazzi (RR 1,6; IC 95% 1,2-2,2) e il metodo più frequentemente adottato erano le ferite da taglio. I fattori associati: ansietà, depressione, forte uso di alcool, fumo e comportamenti antisociali. Un certo rilievo viene dato al “contagio” per imitazione fra pari. Un serio problema sociale è il rapporto fra queste manifestazioni e la futura salute mentale del ragazzo e la eventuale ripetizione del comportamento autolesionista. Una indagine longitudinale sui ragazzi ha dimostrato che i 9/10 non riproducono il comportamento a 29 anni, specialmente se maschi. Ciò sembra dovuto alla maturazione dei ragazzi e a un minore effetto negativo delle difficoltà familiari una volta usciti da quell’ambito (The Lancet 2012;379:236). Auto blu Del censimento del Governo sulle auto blu della Amministrazione pubblica sono interessanti i dati della Sanità. Nelle ASL dell’Abruzzo (Aquila, Avezzano-Sulmona e Teramo) preferiscono le Audi, così come all’oncologico di Rionero del Vulture in Basilicata, all’Asl Roma B e all’Asp di Cosenza. Le Mercedes di grandi cilindrate vanno per la maggiore in Campania: l’Asl di Avellino e quella di Caserta, l’ospedale Sant’Anna di Caserta, ma anche l’Asl Roma A, Genova 2 e Torino 2. Le Bmw piacciono all’Azienda Ospedaliera “San Giovanni di Dio” di Salerno, all’Ospedale “Bianchi Melacrino Morelli” di Reggio Calabria e all’Azienda Ospedaliera di Cosenza. Molto probabilmente sono destinate ai manager delle Asl. E almeno in 85 casi prevedono l’“uso esclusivo con autista”. Il che significa che l’autovettura ha la sola funzione di portare in giro il dirigente con un conducente che fa solo quello di lavoro. Complessivamente le auto a disposizione delle ASL sono 18.710 e quelle “blu”, cioè con autista a disposizione dei servizi, sono 2073: 1502 hanno una cilindrata superiore a 1900 cc (IlSole24ORESanità 2012;6-12 marzo).

Le abitudini degli italiani alla lettura Dal Centro per il libro e la lettura è stata commissionata un’indagine per rilevare analiticamente le abitudini alla lettura e il consumo di libri nel periodo ottobre 2010 - dicembre 2011. Dall’indagine emerge che il 44% della popolazione italiana adulta ha acquistato un libro nel 2011, mentre il 49% ha letto un libro nello stesso arco di tempo; il 48% degli acquirenti è donna mentre gli uomini hanno una quota del 42%. La differenza di genere emerge nella lettura: il 53% delle donne legge libri, contro il 43% degli uomini. Il 70% dei ragazzi – tra i 14 e i 19 anni – legge un libro all’anno. L’elemento discriminante è costituito dalla fascia di reddito: più gli individui sono benestanti, maggiore è la predisposizione all’acquisto e alla lettura (il 61% appartenente alla fascia di reddito più elevata ha acquistato un libro nel 2011, il 63% lo ha letto). Il tasso di lettori scende al 46% – 3 punti percentuali sotto la media nazionale – quando le famiglie sono appena formate. Anche la correlazione con l’istruzione è notevole: gli acquirenti e i lettori si attestano sopra la media se sono diplomati o laureati: il 75% dei laureati acquista e legge libri. La differenza tra il Sud Italia e il resto del Paese rimane alta: se al Centro-Nord Italia legge il 52-53% della popolazione adulta, questo dato scende al 39% al Sud (10 punti percentuali sotto la media nazionale). Anche gli acquirenti si distribuiscono allo stesso modo: al CentroNord superano la media nazionale del 45%, attestandosi tra il 48 e il 51%, mentre al Sud acquista libri il 36% della popolazione maggiore di 14 anni. Il 7% della popolazione (3,8 milioni di italiani) è “alto acquirente” (ha comprato nel 2011 tra i 9 e i 12 libri): questa fetta di popolazione ha acquistato il 52% dei libri nel 2011 pari a 63 milioni di copie, su un totale di 135 milioni di copie acquistate. Gli “alto lettori”, che hanno letto tra i 9 e i 12 libri, rappresentano il 14% della popolazione adulta italiana e a essi va

attribuito il 58% dei libri letti nel 2011, pari a 86 milioni sui 169 milioni di libri letti nello scorso anno. Il genere di lettura preferito nel 2011 si conferma essere la Narrativa: rappresenta il 61% delle copie lette e il 44% delle copie acquistate. Per ciò che riguarda la spesa effettuata, in media ogni acquirente ha speso lo scorso anno 28,97 euro, ogni italiano adulto ha speso 7,17 euro. Tra l’ultimo trimestre del 2010 e l’ultimo trimestre 2011 il confronto dei dati relativi agli acquisti parla chiaro: dal 2010 sono stati persi 1,7 milioni di copie, pari a un calo degli acquisti del 10%: si è passati dal 33% degli acquirenti di almeno un libro al 29% degli acquirenti di almeno un libro nello stesso periodo nel 2011. Anche i lettori sono calati: dal 32 al 30%, facendo abbassare il tasso di lettura del 6% dal 2010 al 2011. Un po’ sono diminuiti gli uomini e i possessori di titoli di studio più bassi (licenza elementare e media), mentre le donne e i diplomati hanno acquistato qualcosa in più e anche i giovani tra i 14 e i 24 anni non hanno ridotto gli acquisti. I lettori che si sono un po’ scoraggiati, nell’ultimo trimestre 2011, sono stati quelli compresi nella fascia 25-34 anni (hanno perso il 3%). L’area geografica più colpita è stata quella del Centro-Sud, che ha perso il 3% dei lettori. La percentuale degli acquirenti di almeno tre libri nel trimestre, che registrava nel terzo trimestre dell’anno un picco, cala del 20%, passando dal 13% della popolazione, nel 2010, al 10% nel 2011. Confrontando i lettori di almeno tre libri nel quarto trimestre 2010 con quelli dello stesso periodo 2011, si è perso un 18% dei lettori, passati dal 14 al 12%. Questa volta, però, sono le donne “alto acquirenti” ad avere perso quota, calando del 4%, mentre gli uomini hanno acquistato in più nella stessa percentuale. Il Nord-Ovest è quello che ha guadagnato acquirenti, il 3%, rispetto alle altre aree del Paese.

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Quaderni acp 2012; 19(3): 110-112

Stipsi funzionale cronica: polietilenglicole o lattulosio? Maria Francesca Siracusano Pediatra di famiglia, Messina Abstract

Chronic functional constipation: polyethylene glycol or lactulose? Which, between polyethylene glycol (PEG) and lactulose is the most effective and safe drug for the treatment of chronic functional constipation? A research of scientific literature gives answers to a mother of a child with chronic functional constipation through a meta-analysis. PEG seems more effective in respect to lactulose and this is confirmed also by an RCT published later. The starting dose is 0.4 g/kg/die and no adverse effects are reported with this dose. Quaderni acp 2012; 19(3): 110-112 Key words Constipation. Polyethylene glycol. Laxative

Quale, tra il polietilenglicole (PEG) e il lattulosio, è il farmaco più efficace e sicuro per il trattamento della stipsi funzionale cronica? La ricerca della letteratura dà esito a una meta-analisi che risponde al quesito della mamma di una bambina affetta da stipsi fin dal primo anno di vita. L’analisi della letteratura selezionata indica che il PEG è più efficace del lattulosio. Un RCT pubblicato successivamente alla meta-analisi conferma questo dato e indica come dose di partenza 0,4 g/kg/die. Non sono riferiti effetti avversi a questa dose. Parole chiave Stipsi. Polietilenglicole. Lassativi

Scenario

Carlotta è una bambina di 5 anni con una stipsi ostinata che è cominciata dal primo anno di vita. Tutti i consigli che ho dato nel tempo (una dieta ricca di fibre e liquidi, l’educazione all’uso del water e la terapia farmacologica con lattulosio) hanno sortito solo benefici temporanei. Dai contatti telefonici con la madre, dalle ripetute visite in ambulatorio, ho l’impressione che consigli e terapia vengano eseguiti solo per brevi periodi e quindi si rivelino inefficaci, con il risultato che la stipsi viene vissuta come un grave problema da madre e figlia. Oggi ho ricevuto in ambulatorio una telefonata della madre; mi ha raccontato che nella notte Carlotta era in preda a insopportabili mal di pancia e che sono stati costretti ad andare al Pronto Soccorso. In seguito all’anamnesi e alla visita i medici hanno consigliato un ricovero per tentare di risolvere la situazione con la somministrazione del polietilenglicole (PEG). La madre, che non è incline alla somministrazione di farmaci, ha scelto di rifiutare la terapia per paura di eventuali effetti collaterali e di riportare a casa la bambi-

na. Si rivolge a me perché vuole sapere se il PEG possa essere più efficace del lattulosio nel risolvere il problema di Carlotta.

Background

Il caso di Carlotta è una manifestazione tipica di stipsi funzionale cronica, un disturbo gastrointestinale comune e motivo di frequente ricorso ai servizi di gastroenterologia pediatrica. La diagnosi di stipsi funzionale si basa sui criteri ROMA III (tabella 1) [1]. La prevalenza in tutto il mondo è riportata essere nella popolazione pediatrica tra il 7% e il 30%, ed è tra le più comuni cause di ricorso alle consulenze gastroenterologiche [2]. Complicanze frequenti sono l’impatto fecale, definito come una grande massa di feci rilevata alla palpazione addominale o all’esplorazione rettale, che non può essere eliminata spontaneamente e che è presente in questi bambini con una percentuale che varia tra il 30% e il 70%, e l’encopresi, cioè il passaggio involontario dopo i 4 anni di età di feci, semiformate o liquide [2]. Si tratta di un problema molto stressante per i bambini e le

loro famiglie, e soprattutto l’emissione involontaria di feci provoca forte disagio in età scolare. I capisaldi della terapia della stipsi cronica sono illustrati nelle Linee Guida del NASPGHAN: eliminare le feci presenti nell’intestino, sostenere l’evacuazione spontanea con il ricorso a terapia con lassativi, e svezzare dalla terapia farmacologica fino al raggiungimento di evacuazioni spontanee [3]. La Linea Guida suggerisce che un ruolo importante nella fase di svezzamento dai lassativi e di mantenimento è costituito dal cambiamento delle abitudini; che bisogna consigliare l’uso quotidiano del water, programmato per 5-10 minuti dopo i pasti, e che per il bambino tenere un diario delle evacuazioni spontanee e non dolorose può costituire un rinforzo positivo [3]. Una dieta povera di fibre è associata alla stipsi e il consiglio di dare un’alimentazione che preveda un giusto apporto quotidiano di fibre è valido per tutti i bambini. Tra i lassativi utilizzati, il polietilenglicole (PEG3350, PEG4000 o PEG con aggiunta di elettroliti) è indicato come farmaco di prima scelta nella terapia della stipsi funzionale cronica del bambino. Si tratta di un polimero inerte solubile che non si assorbe e che agisce per osmosi, non ha gusto e può essere sciolto in varie bevande, rendendo più facile e accettabile la terapia.

La domanda strutturata

In bambini con stipsi cronica [POPOLAZIONE] la terapia con polietilenglicole (PEG) [INTERVENTO] rispetto al lattulosio [CONFRONTO] è efficace e sicura [OUTCOME]?

Strategia di ricerca

La ricerca effettuata sui database di revisioni sistematiche trova una meta-analisi su Cochrane e una su Clinical Evidence [4-5]. Su PubMed di Medline,

Per corrispondenza:

Maria Francesca Siracusano e-mail: marsirac@tin.it

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scenari


scenari

Quaderni acp 2012; 19(3)

utilizzando i termini: “Constipation” [Mesh] AND “Constipation/drug therapy” [Mesh] AND “Laxatives/therapeutic use” [Mesh] AND “Polyethylene Glycols/therapeutic use” [Mesh] AND Child, preschool e LIMITS: Metanalysis, Randomized Clinical Trials (RCT), si trovano 2 meta-analisi, e RCT rilevanti per il quesito che sono analizzati dagli Autori delle revisioTABELLA

ni sistematiche ritrovate con la strategia di ricerca [6-7].

Risultati

Gli Autori della revisione Cochrane selezionano dieci studi clinici randomizzati e controllati, pubblicati tra il 1997 e gennaio 2008, che confrontano PEG e lattulosio per un totale di 868 partecipanti, di cui 322 adulti e 546 bambini affetti da

1: CRITERI ROMA III DI DIAGNOSI DI STIPSI FUNZIONALE CRONICA NEI BAMBINI

Devono essere presenti per 1 mese almeno due dei seguenti sintomi in bambini con più di 4 anni: 1. due o meno evacuazioni a settimana; 2. almeno 1 episodio di encopresi a settimana; 3. storia di eccessiva ritenzione di feci volontaria o attraverso atteggiamento posturale; 4. storia di evacuazioni dolorose o dure; 5. presenza di voluminosa massa fecale nel retto; 6. storia di feci molto voluminose che possono ostruire il water. Sintomi come irritabilità, diminuzione dell’appetito e senso di sazietà possono essere presenti e scomparire immediatamente dopo l’emissione di feci abbondanti. TABELLA

stipsi funzionale cronica [4]. Gli RCT con popolazione esclusivamente pediatrica e pubblicati in lingua inglese sono quattro [8-11]. La revisione sistematica, pubblicata su Clinical Evidence, seleziona e analizza la letteratura sui trattamenti della stipsi funzionale cronica nella popolazione di bambini di età inferiore a 16 anni e seleziona due studi che confrontano il trattamento con PEG o lattulosio [5-10-11]. Viene analizzato anche un RCT che utilizza il PEG a diverse concentrazioni, allo scopo di valutare la dose di partenza efficace e priva di effetti collaterali [12]. Le meta-analisi di Candy e di Pijpers selezionano gli stessi RCT [6-7]. La tabella 2 mostra un riassunto degli studi [8-11]. L’outcome primario atteso è la modificazione della frequenza delle evacuazioni, gli outcomes secondari sono la modificazione della consistenza delle feci, la scomparsa dei dolori addominali, l’uso di prodotti aggiuntivi e gli effetti indesiderati. Il PEG dimostra in

2: SOMMARIO DEGLI RCT E CONFRONTO PEG/LATTULOSIO

Studio Candy et al (2006) RCT doppio cieco

Pazienti 58 pazienti (2-11anni)

Intervento PEG (n = 27) 11,8 g/die Lattulosio (n = 26) 24,1 g/die x 12 sett.

Outcome Frequenza media evacuazioni/settimana

74 pazienti ambulatoriali (1-3 anni)

PEG4000 (n = 28) Frequenza evacuazioni/settimana 4-8 g/die Lattulosio (n = 30) Non richiedono uso di altri farmaci 3,33-6,66 g/die x 12 sett.

Voskuijl et al (2004) 100 pazienti PEG3350 (n = 50) RCT multicentrico, (6 mesi-15 anni) 5,4 g/die doppio cieco Lattulosio (n = 50) 6,7 g/die x 8 sett. PEG3350 (n = 37) 0,3 g/kg/die Lattulosio (n = 37) 1,3 g/kg/die x 2 sett. Crossover x 2 sett.

No Differenze non significative tra i due gruppi PEG 27/32 (84%) Lattulosio 25/42 (60%)

Scomparsa dolori addominali dopo la terapia

PEG 9/11 (82%) Lattulosio 3/8 (11%)

Frequenza media evacuazioni/settimana

PEG3350 7,12 ± 5,14 DS Lattulosio 6,43 ± 5,18 DS p=0,02 No

Effetti avversi Gremse et al (2002) 74 pazienti RCT crossover (2-16 anni)

PEG 9,4 ± 4,56 DS Lattulosio 5,9 ± 4,29 DS

Non richiedono uso di altri farmaci PEG 27/27 (100%) Lattulosio 17/25 (68%) Effetti avversi

Dupont (2005) RCT doppio cieco

Risultati

Frequenza media evacuazioni/settimana

Basale 1,7 ± 0,8 DS PEG3350 14,8 ± 1,4 DS Lattulosio 13,5 ± 1,5 DS

Efficacia (riportata da pazienti o genitori)

Simile con entrambi i lassativi

Palatabilità PEG3350/lattulosio

PEG3350 preferito da 27/37pazienti (73%)

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scenari

tre studi un aumento della frequenza media delle evacuazioni per settimana rispetto al lattulosio; in uno studio una maggiore efficacia nella diminuzione dei dolori addominali; in un altro una maggiore palatabilità, a giudizio dei pazienti, e in un altro ancora un minore ricorso all’uso di altri farmaci [8-11]. Non sono segnalati effetti avversi. Gli Autori della revisione Cochrane concludono che l’analisi della letteratura mostra una maggiore efficacia del PEG3350 messo a confronto con il lattulosio. Gli Autori della revisione pubblicata su Clinical Evidence concludono che il PEG sembra essere più efficace ma che le evidenze non sono fornite da studi di buona qualità e che nessuno degli studi riporta i numeri assoluti, o il calcolo dell’NNT (per il Number Needed to Treat vedi Quaderni acp 2002;9(1):48) [5]. Riguardo alla dose efficace e priva di effetti avversi in un trattamento a breve termine, lo studio di Nurko e al. confronta il PEG3350 con il placebo [12]. Una popolazione di 103 bambini (età 4-16 anni), con diagnosi di stipsi effettuata con i criteri ROMA III, è stata assegnata casualmente a intervento con PEG3350 alla dose di 0,2, 0,4, 0,8 g/kg/die o placebo per 14 giorni. Gli outcomes sono efficacia e sicurezza. L’efficacia è definita come percentuale di pazienti che rispondono al trattamento; la risposta al trattamento è definita come ≥ 3 evacuazioni dopo 7 giorni. Gli Autori riportano il successo terapeutico alle dosi di PEG3350 di 0,2 g/kg/die, 0,4 g/kg/die e 0,8 g/kg/die rispettivamente del 77%, 74%, 73% rispetto al 42% dei trattati con placebo, con un p< 0,04 del totale dei gruppi intervento rispetto al placebo. Rispetto al basale, i risultati

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migliori si ottengono alla dose di 0,8 g/kg/die. In questo gruppo è presente però un maggior numero di episodi di dolori addominali e di encopresi, per cui gli Autori consigliano di iniziare il trattamento alla dose di 0,4 g/kg/die. In questo studio, i risultati sono riportati solo in percentuali e non consentono il calcolo dell’NNT; inoltre la mancanza della descrizione dell’intervallo di confidenza rende incerta la valutazione della significatività statistica. Gli Autori dichiarano che lo studio è supportato da Braintree Laboratories.

Conclusioni

L’analisi della letteratura consente di affermare l’efficacia maggiore del PEG rispetto al lattulosio nella terapia dei bambini con stipsi funzionale cronica. La dose di partenza consigliata è di 0,4 g/kg/die. Non sono segnalati effetti avversi importanti. In un colloquio con la madre di Carlotta, ho consigliato e, prescritto il farmaco, le ho raccomandato di effettuare la terapia con costanza e, per tutto il periodo necessario per la risoluzione del problema, l’ho rassicurata sulla sicurezza del farmaco e ho rafforzato i consigli comportamentali per il mantenimento dei risultati.

Aspetti clinici da evidenziare

– Il PEG3350 è più efficace nel trattamento della stipsi funzionale cronica del lattulosio. – Non sono riportati effetti avversi del farmaco. – La dose iniziale consigliata è di 0,4 g/kg/die. – L’uso quotidiano del WC, per 5-10 minuti dopo i pasti, e un diario delle evacuazioni spontanee non dolorose

vanno consigliati nella fase di mantenimento. u

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Parlare ai bambini pretermine in terapia intensiva neonatale favorisce le vocalizzazioni

Parole chiave Prematurità. Linguaggio. Terapia intensiva neonatale

Molti dati ci dicono che sull’avvenire dei pretermine gravano problemi di sviluppo rilevanti, tra cui le abilità linguistiche (lettura e linguaggio) con una conseguenza misurabile sul successo scolastico. Una ricerca condotta su 36 bambini nati prima della 32ª settimana di gestazione con un peso alla nascita < 1250 g ha valutato se l’esposizione in un ambiente ospedaliero ricco di parole potesse migliorare il linguaggio misurato attraverso le vocalizzazioni (linguaggio espressivo). La misurazione dell’ambiente sonoro (parole dei genitori, del personale sanitario e le vocalizzazioni del neonato) è stata effettuata per una giornata alla 32ª e alla 36ª settimana di età gestazionale tramite un

registratore con software di riconoscimento vocale. L’esposizione variava tra le 114 e 26.000 parole dell’adulto al giorno. Le vocalizzazioni dei bambini erano direttamente proporzionali al numero di parole ascoltate sia a 32 che a 36 sett. Durante l’orario di visita l’esposizione alle parole aumentava del 380% a 32 settimane e del 220% a 36 settimane; la presenza del genitore aumentava significativamente le vocalizzazioni a 32 settimane (p = 0,0001) così come i “dialoghi” (conversational turns) tra genitore e bambino con un aumento del 520% a 32 e 160% a 36 settimane (p < 0,0001) con una stima di incremento del 20% in turni di conversazione ogni 1000 parole dell’adulto. Inoltre, se il pasto era offerto dai genitori rispetto all’infermiera, i bambini erano esposti a un più alto numero di parole (p < 0,02).

*Caskey M, et al. Importance of Parent Talk on the Development of Preterm Infant Vocalizations. Pediatrics 2011;128:910-6.

IL NEONATOLOGO. Il ritardo nell’elaborazione del linguaggio unito al deficit della memoria fonologica a breve termine è una costante nello sviluppo neurologico del pretermine e ciò è proporzionato alla bassa età gestazionale, alla severità delle patologie sofferte, alle esperienze sensoriali e alla durata del ricovero in terapia intensiva. È probabile che l’etnogramma linguistico inizi a strutturarsi in età gestazionale precoce anziché nell’ambiente esterno; è questo probabilmente il motivo per cui, nell’ultimo trimestre di gravidanza, le aree cerebrali interessate risultano molto sensibili a questo tipo di stimolazione sensoriale. Da queste premesse parte l’articolo riportando risultati molto convincenti. Ma leggere in TIN porta benefici anche al genitore nel suo atteggiamento emotivo e relazionale. In un’altra recente ricerca al “Montreal Children’s Hospital”, 59 genitori di neonati degenti in TIN furono invitati a leggere storie ai loro piccoli durante il ricovero; 86% di questi, intervistati 3 mesi dopo, riferiva questa esperienza molto piacevole, accompagnata da un senso di intimità e da un maggior controllo delle emozioni nelle situazioni difficili. Il 78% di questi genitori continuò a leggere a casa. I racconti dei genitori sono toccanti: “… quando le leggevo mentre era in alta frequenza e tutti le facevano tante cose, avevo l’impressione di essere veramente con lei...”; “… non sapevo cosa dire, ero bloccata, quando iniziai a leggerle le parole poi vennero…”. Nella nostra TIN si spiega tutto ciò ai genitori, si dà loro il libro e appare evidente l’atteggiamento di approvazione e soddisfazione mentre leggono ai loro figli. Augusto Biasini, Cesena abiasini@ausl-cesena.emr.it

LA NEUROPSICOLOGA. Secondo lo studio i bambini nati pretermine iniziano a vocalizzare 8 settimane prima di quanto atteso e producono un numero significativamente maggiore di vocalizzazioni quando è presente un genitore. Il dato è importante considerando che i bambini nati prima della 28ª settimana di gestazione hanno prestazioni inferiori a 2 anni rispetto ai nati a termine in una vasta gamma di prove di linguaggio. Così come l’eloquio dei genitori è importante per stimolare le vocalizzazioni nel pretermine, anche le interazioni di qualsiasi tipo con la madre, come toccarlo, hanno un effetto positivo sullo sviluppo cognitivo nella prima infanzia. Vengono in mente due spiegazioni: da un lato non tanto la voce del genitore avrebbe un ruolo cruciale nell’incremento di vocalizzazioni del pretermine, quanto il numero delle interazioni e delle produzioni verbali rivolte al neonato, che sono ovviamente maggiori nei confronti del proprio bambino. Alternativamente, l’elemento principale potrebbe essere la qualità degli scambi. Il linguaggio che il genitore rivolge al proprio bambino presenta caratteristiche prosodiche molto più marcate rispetto al linguaggio rivolto agli adulti, e offre al bambino una stimolazione linguistica semplificata ma più ricca, da cui può estrarre più informazioni. In secondo luogo l’essere “ri-esposto” alla voce materna, che il bambino ha udito in utero e che è in grado di riconoscere come dimostrato da molti studi, implica un processo di riconoscimento di una voce “nota”, con minor carico cognitivo rispetto all’essere esposto a una voce mai ascoltata come quella dell’infermiera. Costanza Papagno, Milano costanza.papagno@unimib.it

I GENITORI. Siamo Pier Paolo e Manuela, genitori di Francesco, un bimbo pretermine di 28 settimane ricoverato per un mese in TIN. Durante la gravidanza abbiamo iniziato a parlargli e spesso, mentre lo facevamo, la mamma lo sentiva muoversi. Su consiglio delle infermiere della TIN abbiamo continuato a parlargli e iniziato a leggergli una favola ricevendo da lui un’infinità di sorrisi che stupivano tutto il reparto. Parlargli attraverso un vetro è stato per noi un modo per avere un “contatto” con lui (nei primi giorni non ne potevamo avere di alcun tipo) e crediamo per lui un modo per sentire che, oltre a tutti quei macchinari salvavita, noi eravamo lì con lui. Subito dopo essere venuto a casa abbiamo constatato (e constatiamo tutt’ora a cinque mesi di vita) che il nostro bimbo, oltre a essere sempre sorridente, ha la “pretesa” di parlare con noi… di rispondere a tono a quello che gli diciamo e a come glielo diciamo, nonché di articolare le vocali con la lingua! Fa anche di più: se qualcosa non gli piace, riesce addirittura a sgridarci alzando il tono della voce, dandoci i classici “cicchetti” arricchiti da una mimica facciale corrucciata, ma se vuole qualcosa lui non strilla... PARLA! Queste stesse cose le fa anche con tutti i parenti che lo vengono a trovare spesso. Assieme alla lettura e al dialogo associamo spesso un po’ di musica e tanti stimoli visivi e uditivi che lo rendono tanto felice. Pier Paolo e Manuela Focaccia manuela.focaccia@gmail.com

LA NEUROPSICHIATRA DELL’INFANZIA. Le parole fanno crescere, mentre il rumore senza significato disturba. Parole che non sono tutte uguali, dipende da chi le dice, quando le dice, come le dice e quanto ascolta e accoglie i segnali che tornano dall’altro, trasformandoli nel ritmo di un discorso, senza prevaricare. E questo tanto più quanto più si è piccoli e non in grado, da soli, di dare ordine agli stimoli che arrivano dal mondo. Questo è quanto emerge dall’articolo. Può sembrare un’ovvietà, ma dimostrarlo nei prematuri è importante, perché implica ricadute significative sull’assistenza sia in patologia neonatale che dopo la dimissione, nell’ottica di migliorare la prognosi in un’area dello sviluppo che a oggi permane fortemente a rischio. Implica non solo la presenza dei genitori nelle patologie neonatali (che speriamo ormai diffusa ovunque) ma l’attenzione a supportare in modo specifico l’interazione anche linguistica tra genitore e bambino e la sua modulazione, soprattutto nei momenti sensibili come il pasto. Insieme evidenzia l’importanza che il personale infermieristico sia stabile e con un ruolo di riferimento per i singoli neonati, perché i piccoli possano progressivamente riconoscerne la voce, e che sia formato a modularsi sulle risposte dell’altro. Sarebbe interessante proseguire lo studio, monitorando ulteriormente l’andamento nel tempo e dopo la dimissione. Antonella Costantino, Milano a.costantino@policlinico.mi.it

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Ti racconto una storia, aiutami a capire! Pediatri e psicoterapeute allo stesso tavolo Annalena Saletti*, Enrico Valletta**, Viviana Venturi***, Catherine Hamon° Con la collaborazione dei Pediatri di famiglia e di comunità dell’AUSL di Forlì *Pediatra di famiglia, AUSL di Forlì; **UO di Pediatria, Ospedale “G.B. Morgagni-L. Pierantoni”, AUSL di Forlì; ***Psicologa e Psicoterapeuta, Forlì; °Neuropsichiatra Infantile e Psicoterapeuta, Forlì Abstract

I will tell you a story, help me understand. Pediatricians and psychologists around the same table In the second half of 2011, in the pediatric ward of the Forli hospital, monthly meetings were organized for family, community and hospital pediatricians, psychologists and child neuro-psychiatrists. Clinical cases chosen by family pediatricians were presented followed by a discussion from an interdisciplinary perspective aimed at examining the problems that lead to a consultation with the paediatrician. This modality more than any theorization can, in our opinion, effectively contribute to explain the goals and contents of this integrated training initiative.

Quaderni acp 2012; 19(3): 114-116 Key words Integrated training. Interdisciplinary team. Clinical discussion. Eating

disorder. Immigration

Nel secondo semestre 2011 si sono svolti presso l’UO di Pediatria dell’Ospedale di Forlì incontri mensili tra pediatri di famiglia, di comunità e ospedalieri, psicologa e neuropsichiatra infantile. L’oggetto di questi incontri è stata la presentazione di alcuni casi clinici, scelti dai pediatri di famiglia, seguita da una discussione volta ad affrontare in ottica interdisciplinare i problemi che più frequentemente portano alla consultazione del pediatra. La presentazione di uno dei casi discussi ci sembra possa contribuire più di qualsiasi altra teorizzazione a chiarire gli obiettivi e i contenuti di questa iniziativa di formazione integrata. Parole chiave Formazione integrata. Rete interdisciplinare. Discussione clinica. Disturbo alimentare. Immigrazione

Premessa

Il ruolo del Pediatra di famiglia è sempre più quello di accompagnare lo sviluppo globale del bambino, affrontando i suoi problemi di salute sia fisica che mentale. Infatti, fin dagli anni Settanta, la rappresentazione del bambino è cambiata sia a livello sociologico che scientifico con l’introduzione del concetto di “bebè competente”, con gli studi sullo sviluppo dell’interazione “genitore-bambino” e poi con il concetto di “reciprocità” e di “accordage affettivo” [1-4]. Da quel momento il pediatra è stato investito di una serie di problematiche che fino ad allora aveva ritenuto “improprie” o estranee al proprio lavoro, per le quali non aveva ricevuto una specifica formazione universitaria e che, invece, sono diventate sempre più essenziali per individuare i bisogni del bambino e della sua famiglia. Mentre si occupa della salute del bambino, il pediatra osserva anche i suoi comportamenti, le interazioni con i genitori, ascolta i pensieri e le preoccupazioni dei familiari, Per corrispondenza:

Catherine Hamon e-mail: dott.catherine.hamon@gmail.com

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raccoglie nel tempo la storia della famiglia allargata. È solo attraverso l’insieme di queste informazioni che si può risalire alla comprensione del sintomo. Nel 2001, l’American Academy of Paediatrics proponeva il concetto fondamentale di “Developmental surveillance: a flexible, continuous process whereby knowledgeable professionals perform skilled observations of children during the provision of health care. The components of developmental surveillance include eliciting and attending to parental concerns, obtaining a relevant developmental history, making accurate and informative observations of children, and sharing opinions and concerns with other relevant professionals” [5]. La developmental surveillance introduce, inoltre, il confronto interdisciplinare fra professionisti che permette di riflettere sul sintomo e di comprendere la complessità dello sviluppo e del comportamento del bambino, tutto ciò con arricchimento culturale reciproco.

Metodologia

Da settembre a dicembre 2011 si sono svolti incontri mensili tra i pediatri di famiglia e di comunità dell’Ausl di Forlì, i pediatri dell’UO di Pediatria dell’Ospedale, la psicologa e la neuropsichiatra infantile. L’oggetto di questi incontri è stata la presentazione di alcuni casi clinici, scelti dai pediatri di famiglia, seguita da una discussione volta ad affrontare in ottica interdisciplinare i problemi che più frequentemente portano alla consultazione del pediatra (disturbi del sonno e dell’alimentazione in età precoce, enuresi, encopresi e comportamenti che mettono il bambino a rischio di incidenti). Gli incontri hanno avuto una durata di due ore e si sono svolti nell’aula riunioni della Pediatria dell’Ospedale di Forlì, cosa che ha favorito, anche simbolicamente, il consolidamento della rete ospedale-territorio. La presentazione di uno dei casi discussi ci sembra possa contribuire più di qualsiasi altra teorizzazione a chiarire gli obiettivi e i contenuti di questa iniziativa di formazione integrata.

Obiettivi

– Agire precocemente sul sintomo evitando la comparsa di relazioni disarmoniche e di circoli viziosi all’interno della famiglia. – Evitare la ridondanza delle consultazioni presso il pediatra di famiglia. – Evitare la cronicizzazione del sintomo o la sua trasformazione in altri sintomi durante la crescita. – Ridurre la richiesta di visite ed esami specialistici. – Migliorare l’interazione tra specialisti che si occupano del bambino e della sua famiglia.

La storia di M.

M. è una bambina di 24 mesi. I genitori sono immigrati dal Marocco in Italia nel 2008. La bambina è nata a termine il 19 ottobre 2009, in Italia, a Imola, con peso neonatale adeguato da parto cesareo urgente per pielonefrite materna. La madre


esperienze

racconta di avere avuto febbre alta durante la prima settimana di vita della bambina, motivo per cui non è riuscita a vederla, se non in fotografie mostratele dal marito. Anche la gravidanza era stata piuttosto travagliata per coliche renali ricorrenti e frequenti accessi in PS. Una volta a casa, la bambina si alimenta bene con latte in formula solo per la prima settimana. Da allora si alimenta meno e malvolentieri, con vomiti ricorrenti e scarso accrescimento (attorno al 3° centile). Ha un soffio sistolico 2/6 L su tutti i focolai di auscultazione. Le viene diagnosticato un DIV perimembranoso e si intraprende terapia diuretica, probabilmente anche per la concomitante difficoltà di alimentazione e lo scarso accrescimento. La mamma vive questo con molta angoscia, pensa che la sua bambina abbia un serio problema al cuore. Con la terapia non cambia la situazione di M. e la piccola continua a essere inappetente e a rigurgitare spesso. La madre ha anche la sensazione che il diuretico rallenti la crescita e quindi, di sua iniziativa, lo sospende. La pediatra che presenta la storia di M. prende in carico la bambina al sesto mese di vita, perché la famiglia si trasferisce vicino a Forlì. M. si alimenta poco e malvolentieri, sia per quanto riguarda le pappe che il latte. La crescita si mantiene ai limiti inferiori della norma. All’esame obiettivo la bimba è vispa, curiosa, interattiva, sorridente. Non ci sono segni di iperafflusso polmonare. Il DIV non è emodinamicamente significativo e dunque non sembra essere responsabile dello scarso accrescimento. Al contrario della bambina, la mamma appare triste e preoccupata. La pediatra riesce a comunicare poco e male, a causa della barriera linguistica. Cerca di tranquillizzare la madre: il problema al cuore non sembra preoccupante, la bambina è magra, ma non appare malata. Le consiglia di desistere dal forzare l’introduzione di cibo (a volte le viene provocato il vomito) e suggerisce anche di contattare i suoi familiari e di fare un viaggio in Marocco. La madre spiega di avere alcuni famigliari a Imola, a 40 km da dove abita, e una parente che vive in un paese distante 15 km: “lontano” dice, per cui si vedono poco. Il padre è spesso assente perché lavora come operaio agricolo a giornata. Per completezza si eseguono esami del sangue, che mostrano lieve sideropenia, ma non anemia e carenza di vitamina D. Viene richiesto un controllo cardiologico che conferma il DIV restrittivo in buon compenso e senza necessità di terapia. Nel

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corso dell’anno successivo al primo incontro, la pediatra vede M. circa due volte al mese, perché non mangia, oppure per flogosi delle alte vie aeree. La bambina è sempre vispa e curiosa, gioca volentieri con lei. L’accrescimento prosegue sempre stentato ma costante nel percentile. Poi la pediatra non la vede più per 3 mesi e inizia a preoccuparsi. Torna a marzo 2011, per flogosi delle alte vie aeree e, dopo richiesta della pediatra, la madre dice che M. continua a non mangiare. Si alimenterebbe solo con uovo e 40 ml di latte al giorno (!). La pediatra capisce che la donna non è supportata dalla famiglia di origine e si informa sulle sue attività: si occupa della figlia e della casa. Non ha amici, a parte una sorella. Conclude consigliandole di non darle neanche l’uovo e, senza troppa convinzione, di mandarla al nido, oltre al solito viaggio in Marocco. Nei 3 mesi successivi la madre sembra ascoltare e seguire i consigli della pediatra: le chiede di dichiarare per iscritto che M. ha necessità di andare al nido per motivi di salute, come da suggerimento dell’assistente sociale. Sta seguendo un corso della Caritas per prendere la licenza media e porta alcuni quaderni dimostrativi… e andrà in Marocco in agosto. Dopo un interessante colloquio con l’assistente sociale che conferma la costante correttezza della famiglia nei confronti degli aiuti ottenuti dai servizi, riemerge la grande preoccupazione della madre per la bambina relativamente al problema cardiaco e allo scarso appetito. L’assistente sociale spiega anche che alcune popolazioni provenienti dal Nord Africa (è il nostro caso) difficilmente formano gruppi solidali una volta emigrate. Forse è per questo che Imola sembra tanto lontana. A settembre 2011 la mamma racconta che M. mangia molto meglio dopo la vacanza in Marocco (consiglio dispendioso, ma efficace…). Ha iniziato a frequentare il nido e mangia ancora meglio insieme agli altri bambini, con cui si diverte e sta imparando l’italiano. La pediatra ha incontrato la sua educatrice del nido, con cui inizia a collaborare. La madre sta cercando un lavoro per permettersi di pagare la retta del nido. Il peso e l’altezza di M. sono in lieve ripresa: hanno superato il 3° centile. E la madre ha superato l’esame di III media!

Osservazioni emerse dalla discussione

In questa bambina sono presenti i criteri diagnostici per parlare di anoressia in-

fantile secondo la Classificazione DC: 0-3R [6]: – la bambina rifiuta di mangiare un’adeguata quantità di cibo per almeno un mese; – l’esordio del rifiuto si verifica prima dei 3 anni di età; – la bambina non comunica la fame e vi è una mancanza di interesse per il cibo, ma mostra una spiccata curiosità per l’esplorazione o l’interazione con il caregiver, o per entrambe; – la bambina presenta un significativo deficit di crescita; – il rifiuto di cibo non segue un evento traumatico; – il rifiuto di cibo non è dovuto a malattie mediche soggiacenti. La prevalenza dei disturbi alimentari nei lattanti che peraltro presentano un ottimo stato di salute è circa il 25%. 1-2% dei bambini di età inferiore a 12 mesi presentano disturbi alimentari sufficientemente severi per provocare un ritardo staturoponderale [7-8]. Si sa molto poco dei primi sei mesi di vita della bambina. Il gruppo di lavoro condivide l’ipotesi che nel caso di M. siano presenti diversi fattori di rischio per una depressione perinatale della madre, con rischi secondari sulla relazione precoce madre-bambina: – madre immigrata, senza rete sociale di supporto, isolata, lontana della propria madre (fattore che favorisce il rischio di una “rottura transgenerazionale”); la gravidanza e il parto in situazione migratoria riattivano il sentimento di perdita del Paese di origine e di tutti i legami passati [9]; – parto cesareo in urgenza (spesso traumatico per le madri primipare e, per quanto riguarda il nostro caso, va sottolineato che nei Paesi del Maghreb il cesereo è vissuto come un vero fallimento della funzione materna); – ricovero della madre nel periodo postpartum per problemi organici e conseguente separazione madre-bambina; – temuti problemi cardiaci della bambina. Il sintomo compare una settimana dopo la nascita della bambina e sembra in concomitanza con la ricongiunzione madrefiglia. Sarebbe stato molto utile avere maggiori informazioni sulla storia familiare: albero genealogico, storia legata all’emigrazione, storia della gravidanza, presenza di una rete sociale attorno ai genito115


esperienze

ri. Senza queste informazioni, si rischia di non contestualizzare il sintomo, di enfatizzare l’aspetto organico e di richiedere visite specialistiche ed esami invasivi non sempre necessari. I disturbi funzionali precoci (del sonno, dell’alimentazione ecc.) sono spesso espressione di un disturbo della relazione precoce. La pediatra è stata molto attenta ai segnali di stress e di depressione della madre (lamentele somatiche, espressione di tristezza, preoccupazioni per la bambina, richieste di aiuto per l’inserimento al nido). Con l’assistente sociale ha cercato di ricreare una rete di supporto attorno alla madre. La discussione del gruppo mette in evidenza l’importanza di permettere ai genitori immigrati di esprimersi nella loro lingua con l’aiuto di un mediatore culturale o di una persona della loro comunità, che possa anche aiutare a cogliere il senso delle loro azioni, delle loro scelte determinate da una cultura diversa dalla nostra e a cui vengono attribuiti significati diversi dai nostri. Nei Paesi tradizionalisti le donne in gravidanza sono aiutate e circondate dall’inizio della gravidanza fino ai primi mesi dopo il parto da diverse donne di esperienza che mostrano loro i primi gesti (bagnetti, massaggi…) e le tecniche di maternage con una vera iniziazione al ruolo di madre e un importante accompagnamento. Esiste dunque una vera dialettica tra la trasmissione delle pratiche di maternage effettuata dal gruppo e le competenze personali della madre. Se il gruppo sparisce, le competenze della madre sono allora fortemente sollecitate [9]. La solitudine costituisce un vero trauma per le donne immigrate che potrebbe modificarne la capacità materna e paradossalmente renderle meno disponibili nei confronti del proprio figlio. È frequente che le madri emigrate scelgano l’ostetrica o la pediatra come “comadre”, cioè come figura sostitutiva della propria madre e che rappresenti una donna in grado di iniziarla alla funzione materna. In questo caso la pediatra sembra avere ricoperto questo ruolo con molta delicatezza, senza mai “prendere il posto della madre reale”. Il suggerimento del viaggio in Marocco è fondamentale ed è stato forse il vero fattore terapeutico (anche se totalmente aspecifico) perché ha permesso alla mamma di ritrovare i contatti con la propria madre e con la propria cultura. Iscrivere il proprio figlio o figlia nella cultura di appartenenza permette alla madre e 116

Quaderni acp 2012; 19(3)

ai genitori immigrati di accettare meglio la cultura del Paese di accoglienza senza troppe difese e senza troppe paure di perdita delle proprie tradizioni. La pediatra ha sottolineato il senso d’impotenza che ha vissuto nei lunghi mesi di osservazione, ritenendo che avrebbe dovuto contattare più precocemente l’assistente sociale e il mediatore culturale. Dobbiamo comunque considerare che i tempi necessari alle coppie, e in particolare alle madri, perché arrivino a fidarsi (e affidarsi alle) delle figure terapeutiche possono talvolta essere lunghi ed è necessario rispettarli. Il gruppo mette in evidenza la capacità della mamma di M. di chiedere aiuto e di mantenere il legame con la pediatra. In questo caso, il gruppo di discussione multidisciplinare ipotizza l’interpretazione del sintomo: la mamma marocchina priva di contatto con la propria madre e con il gruppo delle donne (nel Maghreb, la donna trasmette la sua filiazione con il latte, ecco perché l’allattamento è così culturalmente importante) non può diventare madre, non può allattare, non solo per il problema organico, ma perché si trova in una situazione di rottura transgenerazionale e non può trasmettere “la vita”. Nello stesso momento, la bambina non può nutrirsi dall’esterno (latte artificiale) che qui è rappresentato dalla nuova cultura. È una situazione d’impasse e di conflitto intrapsichico della mamma che è materializzato dal sintomo della bambina. Il consiglio di andare in Marocco è fondamentale per rompere il circolo vizioso: riagganciare la madre alla sua cultura per permetterle di trasmetterla alla figlia, e poi aiutarla ad adattarsi al nuovo ambiente culturale del paese d’accoglienza nel quale dovrà muoversi e vivere. La piccola M. dà segnali di ripresa dopo il ritorno dal Marocco e la mamma può investire nella nuova cultura (esame di III media e ricerca di lavoro). La pediatra ha visto solo una volta il padre dall’inizio della presa in carico. Dopo la discussione in gruppo, avvenuta al ritorno dal viaggio in Marocco, la pediatra chiede un colloquio col padre, che ha risposto immediatamente e si è presentato. I pediatri confermano che non è ancora una prassi chiamare sistematicamente il padre nelle prime consultazioni o in caso di difficoltà. Il ruolo del padre è fondamentale nel sostegno alla donna e studi recenti confermano che l’assenza del padre è un ulteriore fattore di rischio depressivo [10].

In conclusione

Il lavoro di rete interdisciplinare permette di contenere e discutere i dubbi del singolo pediatra in caso di situazioni complesse e talvolta ansiogene. Il gruppo permette di riprendere distanza e di creare un “pensiero collettivo” che ha un’incidenza sulla relazione diretta tra il paziente e l’operatore (in questo caso, la pediatra). Il pediatra è continuamente in contatto con l’espressione di contenuti emotivi che provengono dai genitori. In questo caso, la condivisione con il gruppo permette di accogliere il vissuto dei genitori senza troppe difese ma nemmeno senza troppi coinvolgimenti personali. La “sufficiente” empatia con il paziente senza la paura di essere sopraffatto da stati emotivi non è sempre facile da raggiungere e il gruppo ha una funzione estremamente contenitiva. In questo caso, la pediatra ha agito su tre piani diversi e complementari: la rete familiare e culturale (viaggio in Marocco), la rete sociale e terapeutica (assistente sociale, nido, padre, madre e medico) e la rete interdisciplinare del gruppo di discussione, più simbolica, ma che le permette di condividere il suo lavoro con i colleghi e di svolgere il suo ruolo con maggior serenità per lei e per il suo paziente. Sembra che la piccola M. abbia confermato le ipotesi del gruppo. u

Bibliografia [1] Brazelton TB, Cramer B. Il primo legame. Milano: Edizioni Frassinelli, 1991. [2] Cramer B, Palacio-Espasa F. Le psicoterapie madre-bambino. Metodologia e studi clinici. Milano: Ed. Masson, 1993. [3] Sameroff AJ, Emde RN. Relationship disturbances in early childhood: A developmental approach. New York: Basic Books, 1990:165-90. [4] Stern D. Le interazioni madre-bambino nello sviluppo e nella clinica. Milano: Raffaello Cortina Editore, 1998:161-5. [5] Dworkin PH. Developmental surveillance and screening of infants and young children. Pediatrics 2001;108:192-5. [6] Zero-To-Three. Classificazione diagnostica della Salute Mentale e dei Disturbi di Sviluppo dell’Infanzia. Roma: Fioriti Editore, 2008. [7] Lindberg L, Bohlin G, Hagefull B. Early feeding problems in normal popolation. Int J Eat Disord 1991;10:395-405. [8] Ramsay M. Les problèmes alimentaires chez les bébés et les jeunes enfants. Une nouvelle perspective. Devenir 2001;13:11-28. [9] Moro MR. Maternità e amore. Quello di cui hanno bisogno i bambini per crescere bene qui e altrove. Milano: Saggi Frassinelli, 2008. [10] Baldoni F. Retrospettive e prospettive dell’attaccamento in ambito teorico e applicativo. In: Cena L, Imbasciatori A, Franco F. La relazione genitore-bambino. Milano: Springer-Verlag, 2009.


Quaderni acp 2012; 19(3): 117-123

Quando riprendere la scuola? Costantino Panza Pediatra di famiglia, Sant’Ilario d’Enza (RE)

Abstract

Returning to school The national legislation regarding going back to school after a disease is briefly illustrated in the present paper. Prevention practices for children with infectious diseases are also described. Quaderni acp 2012; 19(3): 117-123 Key words Public Health Practice. Infection Control. Immunization Programs. Com-

munity-Acquired Infection

L’articolo illustra la legislazione nazionale in riferimento all’allontanamento e al rientro in comunità infantile e delinea alcune pratiche di prevenzione riguardo ai bambini con malattie infettive. Parole chiave Salute pubblica. Controllo delle infezioni. Programmi di immunizzazione. Infezioni acquisite in comunità

Con il continuo aumento della frequenza negli asili nido, scuole dell’infanzia, centri gioco, ludoteche, baby parking, palestre, ormai la vita dei bambini si svolge in grande parte presso le collettività infantili. L’ampio utilizzo di queste agenzie educative, soprattutto da parte dei bambini nei primi anni di vita, aumenta l’esposizione a germi responsabili di malattie infettive respiratorie e intestinali con una conseguente alta morbilità. L’espressione delle malattie infettive è correlata tuttavia anche a diversi altri fattori oltre all’età dei bambini: l’igiene TABELLA

ambientale; il rapporto numerico tra bambini e personale; la tipologia delle strutture che li accolgono, come per esempio le dimensioni delle stanze, le caratteristiche dei bagni, il sistema di ventilazione; la modalità di trasmissione (tabella 1); lo stato vaccinale dei bambini, l’igiene e lo stato immunitario del personale così come l’aderenza del personale stesso alle procedure precauzionali per il controllo delle infezioni. Un eccessivo affollamento degli spazi favorisce le malattie a trasmissione aerea: per questo motivo dovrebbe esse-

re rispettato il Decreto Ministeriale del 18 settembre 1975 [1] riguardante le norme di edilizia scolastica che indica per le scuole materne la necessità di almeno 6,60-7,00 m²/sezione per bambino a seconda della numerosità delle sezioni presenti [1]. La precauzione più efficace nel ridurre la trasmissione delle malattie infettive è il lavaggio delle mani che favorisce una riduzione dell’incidenza delle malattie a trasmissione orofecale del 21% e di quelle a trasmissione respiratoria del 31% [2]. Il lavaggio delle mani, se praticato in un ambiente di basso livello socioeconomico, riduce addirittura del 50% l’incidenza di polmonite, del 53% l’incidenza di diarrea e del 35% l’impetigine [3]. Un trial compiuto presso collettività infantili (Children Care Center) in bambini di età inferiore a tre anni ha dimostrato che, attraverso una specifica procedura nel controllo della preparazione dei cibi, il lavaggio delle mani e un’attenta prassi nel cambio del pannolino da parte del personale addetto, si verifica una riduzione significativa delle malattie diarroiche e dei giorni di malattia nei bambini frequentanti le strutture, sottolineando la

1: VIA DI TRASMISSIONE IN ALCUNE TRA LE PIÙ FREQUENTI MALATTIE INFETTIVE

Via di trasmissione

Batteri

Virus

Parassiti

Orofecale

Campylobacter, Clostridium d., E. coli, Salmonella, Shigella

Astrovirus, Norovirus, Adenovirus, Enterovirus, Epatite A, Rotavirus

Enterobius vermicularis, Giardia intestinalis

Respiratoria

B. pertussis, H. influenzae b, Mycobacterium tubercolosis, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococco gruppo A

Adenovirus, Virus influenza, Metapneumovirus, Morbillo, Parotite, Parainfluenza, Parvovirus B19, VRS, Rhinovirus, Rosolia, Varicella-zoster

Pelle a pelle

Streptococco gruppo A, Staphylococcus aureus

Herpes simplex virus, Varicella zoster

Urine, saliva o sangue

CMV, Herpes simplex

Sangue

Epatite B

Pidocchi, Scabbia, Tigna

Da: Red Book 2009 (modificato)

Per corrispondenza:

Costantino Panza e-mail: costantino.panza@ausl.re.it

117


saper fare

Quaderni acp 2012; 19(3)

TABELLA 2: INDICAZIONI MINISTERIALI, DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA E DEL COMITATO MALATTIE INFETTIVE DELL’AAP SULLE NORME PER L’ALLONTANAMENTO E LA RIAMMISSIONE DEI BAMBINI IN COMUNITÀ

Malattia

Periodo di isolamento e rientro in comunità

Obbligo di denuncia

Red book / AAP

Circolare Ministeriale n. 4 del 13/3/1998

(Circolare regionale E-R n. 21 del 24/11/99)

(D.M. 15/12/1990)

Epatite virale B

Allontanamento fino a guarigione clinica dalla fase acuta.

SÌ (cl II)

Tutti i bambini, inclusi quelli dei centri per l’infanzia, devono essere sottoposti a vaccinazione antiepatite B. I bambini portatori dell’HBV che non presentano fattori di rischio comportamentali o medici, come un comportamento aggressivo (morsi), dermatiti generalizzate o problemi di sanguinamento, devono essere ammessi nei centri per l’infanzia senza problemi.

Adozione delle precauzioni standard per prevenire l’esposizione e il contatto con sangue e altri fluidi biologici.

Epatite virale A

Allontanamento dalla collettività e precauzioni enteriche per 15 giorni dalla diagnosi, ma per non più di una settimana dalla comparsa dell’ittero.

SÌ (cl II)

Esclusione fino a una settimana Precauzioni enteriche per 15 dall’insorgere dell’ittero. giorni dalla diagnosi di epatite A, ma per non più di una settimana dopo la comparsa dell’ittero.

Epatite virale C

Allontanamento fino a guarigione clinica dalla fase acuta.

SÌ (cl II)

Non è indicata l’esclusione dei bambini con HCV dalle comunità infantili.

Epatite virale non specificata

SÌ (cl II)

Rotavirus

Allontanamento fino a SÌ (cl II) Nessuna indicazione per l’allonguarigione clinica dalla Diarrea infettiva tanamento dalla comunità. fase acuta. non da salmonella

Shigella

SÌ (cl II) Allontanamento dalla comunità Completamento della terapia antibiotica (almeno Diarrea infettiva fino a cessazione diarrea. 5 giorni) e guarigione cli- non da salmonella nica.

Precauzioni enteriche, nei casi che richiedono l’ospedalizzazione, fino a risultato negativo di due coprocolture eseguite su campioni fecali raccolti a non meno di 24 ore di distanza l’uno dall’altro e a non meno di 48 ore dalla cessazione del trattamento antimicrobico. In caso di positività persistente il soggetto, una volta dimesso, andrà sottoposto a sorveglianza sanitaria fino a negativizzazione.

Salmonella

Allontanamento fino a guarigione clinica dalla fase acuta.

Precauzioni enteriche per i pazienti ospedalizzati. Allontanamento dei soggetti infetti sintomatici da tutte le attività che comportino la manipolazione o distribuzione di alimenti, l’assistenza sanitaria a pazienti ospedalizzati o istituzionalizzati, l’assistenza alla infanzia. Riammissione alle suddette attività dopo risultato negativo di due coprocolture consecutive, eseguite su campioni di feci prelevati a non meno di 24 ore di distanza e a non meno di 48 ore dalla sospensione di qualsiasi trattamento antimicrobico.

118

SÌ (cl II)

Esclusione fino a quando non si risolve la diarrea. Tre coprocolture negative in caso di infezione da sierotipo typhi.


saper fare

Malattia

Campylobacter

Quaderni acp 2012; 19(3)

Periodo di isolamento e rientro in comunità

Obbligo di denuncia

(Circolare regionale E-R n. 21 del 24/11/99)

(D.M. 15/12/1990)

Circolare Ministeriale n. 4 del 13/3/1998

Allontanamento fino a SÌ (cl II) I bambini con pannolino o con guarigione clinica dalla Diarrea infettiva infezione conclamata vanno alfase acuta. non da salmonella lontanati dalla scuola o mantenuti in zona separata fino al termine della diarrea.

Yersinia

Giardiasi

Red book / AAP

SÌ (cl II) Nessuna indicazione per l’allonDiarrea infettiva tanamento dalla comunità. non da salmonella Allontanamento fino a SÌ (cl II) I soggetti con diarrea devono guarigione clinica dalla Diarrea infettiva essere allontanati fino a risolufase acuta. non da salmonella zione della patologia. Non è raccomandata l’esclusione dalla scuola ai portatori asintomatici.

Parotite epidemica Allontanamento e isolamento domiciliare fino a guarigione clinica e per 9 giorni dalla comparsa della tumefazione parotidea.

SÌ (cl II)

Esclusione fino a 5 giorni dall’e- Isolamento domiciliare e, in casordio del gonfiore della ghian- so di ricovero ospedaliero, isodola parotide. lamento respiratorio per 9 giorni dalla comparsa della tumefazione delle ghiandole salivari.

Varicella

Allontanamento e isolamento domiciliare per 5 giorni dalla comparsa delle vescicole con restrizione da eventuali contatti a rischio (immunodepressi e donne in gravidanza).

SÌ (cl II)

Allontanamento dalla comunità Isolamento domiciliare per fino a che le lesioni non siano almeno 5 giorni dalla comasciutte. parsa della prima gittata di vescicole, con restrizione dei contatti con altri soggetti suscettibili, in particolar modo donne in stato di gravidanza e neonati. In caso di ricovero ospedaliero, isolamento stretto, in considerazione della possibilità di trasmissione dell’infezione a soggetti suscettibili immunodepressi

Morbillo

Allontanamento e isolamento domiciliare fino a guarigione clinica e almeno per 5 giorni dalla comparsa dell’esantema.

SÌ (cl II)

Esclusione fino a 4 giorni dalla Isolamento domiciliare per 5 comparsa del rash. giorni dalla comparsa dell’esantema. In caso di ricovero ospedaliero, isolamento respiratorio per analogo periodo

Rosolia

Allontanamento fino a guarigione clinica e/o per 7 giorni dalla comparsa dell’esantema.

SÌ (cl II)

Allontanamento dalla comunità Allontanamento dalla frequenper 7 giorni dalla comparsa del- za scolastica o dall’attività l’esantema. lavorativa per 7 giorni dalla comparsa dell’esantema. In ambiente ospedaliero o in altre istituzioni, isolamento da contatto e utilizzazione di stanza separata per 7 giorni dalla comparsa dell’esantema.

Eritema infettivo o VI malattia (parvovirus B19)

Nessuno.

Citomegalovirus

Mononucleosi

Allontanamento dei casi sintomatici fino alla guarigione clinica.

NO

Non richiesto l’allontanamento.

NO

Non richiesto l’allontanamento; non è giustificata l’esclusione di bambini con infezione congenita che eliminano il CMV.

NO

L’attività sportiva con contatto deve essere evitata fino a quando il paziente non sia uscito dalla fase acuta e la milza non più apprezzabile. L’escrezione virale respiratoria può avvenire per molti mesi dopo l’infezione e frequente è lo stato di portatore sano. 119


saper fare

Malattia

Quaderni acp 2012; 19(3)

Periodo di isolamento e rientro in comunità

Obbligo di denuncia

(Circolare regionale E-R n. 21 del 24/11/99)

(D.M. 15/12/1990)

Herpes simplex

NO

Meningite / Encefalite virale

SÌ (cl II)

Red book / AAP

Allontanamento dalla comunità fino a che il bambino non riesca a controllare la saliva nel caso di gengivostomatite erpetica.

Haemophilus influenzae

Guarigione clinica.

NO SÌ in caso di meningite

Neisseriae meningitidis

Guarigione clinica.

SÌ (cl II)

Denuncia tempestiva; il medico deve fornire informazioni accurate riguardo alla malattia e al rischio di trasmissione intrafamiliare e ai contatti dei casi indice.

Pneumococco

Guarigione clinica.

NO SÌ in caso di meningite

I dati disponibili non bastano per raccomandare trattamenti antibiotici per prevenire o interrompere lo stato di portatore o la trasmissione delle infezioni pneumococciche in comunità.

Tetano

SÌ (cl I)

Difterite

SÌ (cl I)

Borreliosi o febbre ricorrente epidemica (Borrelia recurrentis)

SÌ (cl I)

Brucellosi

SÌ (cl II)

Pertosse

120

Allontanamento con isolamento domiciliare per almeno 5 giorni dall’inizio dell’idoneo trattamento antibiotico; oppure allontanamento con isolamento domiciliare per almeno 3 settimane dall’inizio della fase parossistica, se non viene eseguita la terapia antibiotica adeguata.

SÌ (cl II)

Circolare Ministeriale n. 4 del 13/3/1998

Quando nelle comunità si sono Isolamento respiratorio per avuti due o più casi di malattia 24 ore dall’inizio di approinvasiva nell’arco di 60 giorni e priata terapia. sono presenti bambini non vaccinati o con ciclo non completato, si raccomanda la somministrazione di rifampicina a tutti i bambini e al personale. Isolamento respiratorio per 24 ore dall’inizio della chemioantibioticoterapia. Disinfezione continua degli escreti nasofaringei e degli oggetti da essi contaminati. Non è richiesta la disinfezione terminale ma soltanto una accurata pulizia della stanza di degenza e degli altri ambienti in cui il paziente ha soggiornato.

L’isolamento può essere interrotto dopo 14 giorni di terapia antibiotica o dopo due risultati colturali negativi su campioni appropriati, prelevati a distanza di almeno 24 ore e non meno di 24 ore dopo la cessazione della terapia antibiotica. La segnalazione dei casi è importante affinché si inizino prontamente delle indagini e si istituiscano delle misure di controllo.

Esclusione fino a 5 giorni dopo l’inizio di adeguata terapia antibiotica se le condizioni cliniche lo permettono.

Isolamento domiciliare e, in caso di ricovero ospedaliero, isolamento respiratorio per i casi accertati laboratoristicamente. Per i casi sospetti, restrizione dei contatti con soggetti suscettibili, particolarmente se si tratta di bambini di età inferiore a 1 anno, per almeno 5 giorni dall’inizio di adeguata terapia antibiotica (eritromicina per 14 giorni).


saper fare

Malattia

Quaderni acp 2012; 19(3)

Periodo di isolamento e rientro in comunità

Obbligo di denuncia

(Circolare regionale E-R n. 21 del 24/11/99)

(D.M. 15/12/1990)

Red book / AAP

Circolare Ministeriale n. 4 del 13/3/1998

Malattie da 48 ore da inizio idonea NO (a esclusione In caso di faringite: allontanaStreptococco betaterapia antibiotica. di scarlattina) mento dalla comunità fino a 24 emolitico di gruppo A ore dopo l’inizio del trattamento.

Scarlattina

48 ore da inizio idonea terapia antibiotica.

Isolamento domiciliare per 48 ore dall’inizio di adeguata terapia antibiotica. Precauzioni per secrezioni e liquidi biologici infetti per 24 ore dall’inizio del trattamento antibiotico. In caso di ricovero ospedaliero disinfezione continua di secrezioni purulente e degli oggetti da queste contaminati.

SÌ (cl II)

Sindrome Guarigione clinica. mano-piede-bocca (coxackievirus A16, enterovirus 71)

NO

Non indicazioni per l’allontanamento (escrezione e trasmissione di enterovirus tramite fomiti può protrarsi per molte settimane dopo l’esordio).

Graffio di gatto (Bartonella henselae)

NO

Non esiste prova di trasmissione interpersonale.

Kawasaki

NO

Nessuna indicazione per l’allontanamento dalla comunità.

Malattia di Lyme (Borrelia burgdorferi)

NO

Nessuna indicazione per l’allontanamento dalla comunità.

Virus respiratorio sinciziale

NO

Profilassi con Palivizumab nella stagione a rischio in bambini di età inferiore a 24 mesi con malattia cronica polmonare in ex pretermine o con malattia cardiaca emodinamicamente significativa; pretermine al di sotto delle 32 sett. di età gestazionale; pretermine di 32-35 sett. di età gestazionale con due o più fattori di rischio (frequenza all’asilo nido, fratello frequentante una comunità infantile, anomalia congenita delle vie aeree, malattia neuromuscolare, esposizione ambientale a inquinanti aerei).

SÌ (cl IV)

Riammissione al completamento del primo trattamento; la politica di riammettere in comunità i bambini solo quando siano completamente senza lendini non si è dimostrata efficace nel controllo dei pidocchi del cuoio capelluto.

Pediculosi

Allontanamento dalla collettività fino al termine del trattamento specifico e riammissione con attestato della Pediatria di Comunità o certificato del medico curante.

In caso di infestazione da P. humanus corporis isolamento da contatto per non meno di 24 ore dall’inizio di un adeguato trattamento disinfestante. Il trattamento disinfestante consiste nell’applicazione di polvere di talco contenente DDT al 10% oppure Malathion all’1% oppure permetrina allo 0,5% o altri insetticidi. Gli indumenti vanno trattati con gli stessi composti applicati sulle superfici interne oppure lavati con acqua bollente. In caso di infestazioni da P. humanus capitis, restrizione della frequenza di collettività fino all’avvio di idoneo trattamento disinfestante, certificato dal medico curante. Il trattamento disinfestante, consistente in applicazione di 121


saper fare

Malattia

Quaderni acp 2012; 19(3)

Periodo di isolamento e rientro in comunità

Obbligo di denuncia

(Circolare regionale E-R n. 21 del 24/11/99)

(D.M. 15/12/1990)

Red book / AAP

Circolare Ministeriale n. 4 del 13/3/1998

shampoo medicati contenenti permetrina all’1% o piretrine associate a piperonil-butossido, o benzilbenzoato o altri insetticidi, deve essere periodicamente ripetuto ogni 7-10 giorni per almeno un mese. Pettini e spazzole vanno immersi in acqua calda per 10 minuti e/o lavati con shampoo antiparassitario. Tinea

In caso di Tinea corporis, cruris e pedis gli ammalati devono essere esclusi, per tutta la durata del trattamento, dalla frequenza in palestre o piscine.

SÌ (cl IV)

Tinea capitis: i bambini possono frequentare la scuola se sono in terapia con farmaci topici; Tinea corporis: deve essere evitato il contatto diretto con persone con infezione sospetta o certa; Tinea pedis: le piscine non devono essere frequentate da persone con infezione attiva.

Scabbia

Fino a completamento trattamento.

SÌ (cl IV)

Allontanamento dalla comunità Allontanamento da scuola o fino a completamento terapia. dal lavoro fino al giorno successivo a quello di inizio del trattamento. Per soggetti ospedalizzati o istituzionalizzati, isolamento da contatto per 24 ore dall’inizio del trattamento.

Mollusco contagioso

NO

Non richiesto l’allontanamento.

Tinea versicolor

NO

Non richiesto l’allontanamento.

NO

Non richiesto l’allontanamento.

Ossiuriasi

Allontanamento dalla collettività e riammissione 24 ore dopo l’effettuazione della terapia.

In caso di Tinea capitis nessuna restrizione, purché venga seguito un trattamento appropriato. Se il paziente è ospedalizzato precauzioni per drenaggi/secrezioni. Esclusione dalla frequenza di palestre e piscine in caso di Tinea corporis, cruris e pedis per tutta la durata del trattamento; se il paziente è ospedalizzato precauzioni per drenaggi/secrezioni.

Nota: cl I indica segnalazione immediata entro 12 ore dal medico al Servizio di Igiene Pubblica; cl II indica la scheda di denuncia obbligatoria scritta di malattia infettiva entro 48 ore al Servizio di Igiene Pubblica; cl IV indica la scheda di denuncia obbligatoria di focolaio epidemico entro 24 ore dall’osservazione del singolo caso al Servizio di Igiene Pubblica.

necessità di uno scrupoloso rispetto delle norme igienico-sanitarie disposte dalle autorità sanitarie locali da parte del personale addetto [4]. Un’altra attività preventiva di rilevante valore è la vaccinazione. La non completa eradicazione della pertosse, obiettivo perseguibile se fosse eseguita diffusamente la vaccinazione di richiamo o booster, riflette la necessità di una sollecita opera di informazione alle famiglie degli adolescenti sull’opportunità di eseguire tale profilassi [5]. Più drammatica la situazione del morbillo: l’Italia è tra i cinque Paesi europei a più alta incidenza della malattia con una copertura vaccinale alla prima dose in 122

molte regioni al di sotto del 90%, mentre per la seconda dose siamo al di sotto del 60% in Calabria e Sicilia e a livelli inferiori del 70% in Lazio e Campania, con presenza di focolai epidemici intereressanti tutte le età pediatriche e che si diffondono anche al di fuori dei confini nazionali [6-7]. Inoltre, la dimostrata importante riduzione di malattia grave da rotavirus attraverso la pratica vaccinale e l’ormai abituale utilizzo di vaccini contro il meningococco, pneumococco e Haemophilus richiede al pediatra di essere sempre informato riguardo alla pratica vaccinale e di porre attenzione al calendario vaccinale di ogni singolo paziente [8]. In questo com-

plesso scenario al pediatra viene richiesto di adempiere ad alcuni obblighi sulla denuncia, la gestione e il rientro in comunità in occasione di molte malattie infettive. Le indicazioni legislative nazionali a questo riguardo non sono molte: il Decreto Ministeriale 15 dicembre 1990 sulla modalità di notifica di alcune malattie infettive e diffusive (Sistema Informativo Malattie Infettive o SIMI) e la Circolare Ministeriale n. 4 del 13 marzo 1998 riguardante misure di profilassi per esigenze di Sanità pubblica e provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti dei loro conviventi e con-


saper fare

tatti, di cui segnaliamo in tabella 2 alcune indicazioni [9-10]. Le disposizioni legali in relazione ai periodi contumaciali e all’allontanamento dalla comunità infantile sono normate dalla Circolare Ministeriale n. 4 del 13 marzo 1998; anche diversi assessorati regionali o Asl propongono circolari o linee di indirizzo per regolamentare i periodi di isolamento domiciliare e la riammissione in comunità, rifacendosi quando possibile alle linee di indirizzo ministeriali sopra citate (tabella 2). Talvolta sono le direzioni didattiche o i responsabili delle collettività infantili a emanare regolamenti per l’allontanamento e il rientro in comunità dei bambini, con l’obiettivo di ridurre la presenza di bambini ammalati nella comunità e la probabilità di contagio, anche se in modo autonomo e senza un valido supporto scientifico e con il possibile risultato di creare tensione e incomprensione tra professionista sanitario, famiglie e personale della struttura infantile. Non è inutile ricordare a questo punto che i regolamenti per l’allontanamento e il rientro dei bambini dalle collettività per situazioni o malattie non comprese nelle circolari ministeriali sono considerati legali solo se emanati dalle singole autorità sanitarie locali. La tabella 2 propone un’ampia sintesi delle disposizioni legislative nazionali, le indicazioni del Committee on Infectious Diseases dell’Accademia Americana di Pediatria (AAP) e le linee di indirizzo della Regione Emilia-Romagna con l’intento di offrire uno strumento estremamente pratico per orientarsi in questa materia [11-12]. Sono state volutamente escluse malattie come la tubercolosi e l’infezione da HIV che richiederebbero una specifica trattazione, alcune malattie ormai “storiche” come il colera o la poliomielite e le malattie infettive a trasmissione sessuale per le quali è imperativo, invece, indagare nell’ambito di un sospetto di abuso. In genere i bambini colpiti da malattie respiratorie lievi, caratterizzate da una flogosi catarrale delle prime vie aeree, necessitano di un allontanamento dalla comunità a causa dello stato infettivo solamente se i sintomi sono talmente impegnativi, per esempio una tosse con-

Quaderni acp 2012; 19(3)

TABELLA

3: INDICAZIONI PER L’ALLONTANAMENTO O IL RIENTRO IN COMUNITÀ PER ALCUNE FORME MORBOSE

Condizione morbosa

Regole per l’allontanamento o il rientro in comunità

Congiuntivite purulenta

Riammissione a cura del medico

Stomatite aftosa

Fino a che il bambino non riesca a controllare la saliva infettiva e il medico stabilisca la natura non infettiva

Impetigine

Dopo 24 ore dall’inizio del trattamento

Rash non pustoloso

Non richiesto l’allontanamento

Congiuntivite non purulenta

Non richiesto l’allontanamento

Vomito per due o più volte nelle precedenti 24 ore

Allontanamento dalla comunità

Diarrea e feci contenenti sangue o muco

Allontanamento dalla comunità

Dolore addominale persistente associato Allontanamento dalla comunità a febbre, disidratazione o altri sintomi sistemici Rash con febbre

Allontanamento dalla comunità

Febbre associata a cambiamenti dell’umore, pianto, rash, difficoltà respiratoria

Allontanamento dalla comunità

Da: Red Book 2009 (modificato)

tinua, da impedire al bambino la partecipazione alle attività. Tuttavia il mondo delle malattie infettive è sempre in movimento. Alcune patologie, una volta frequenti come la brucellosi, oggi sono rare, mentre la comparsa di nuove forme infettive come la PFAPA o la Kawasaki richiedono una buona conoscenza della fisiopatologia per affrontare con sicurezza la gestione della malattia e per adottare i provvedimenti più corretti per l’allontanamento e il periodo di isolamento domiciliare. Anche se diverse malattie infettive non sono contemplate nelle norme legislative sanitarie nazionali, la necessità di tutelare sia la comunità che il bambino portatore della malattia richiedono al pediatra di affrontare con sicurezza questo tema. Per questi motivi in tabella 3 vengono suggeriti alcuni comportamenti da adottare secondo il Committee on Infectious Diseases dell’AAP per l’allontanamento o il rientro in comunità in riferimento ad alcuni stati morbosi o particolari sintomatologie di carattere infettivo [11]. u Bibliografia [1] Decreto Ministeriale 18 settembre 1975. Norme tecniche aggiornate relative all’edilizia scolastica. Gazzetta Ufficiale 2 febbraio 1976, n. 29. [2] Aiello AE, Coulborn RM, Perez V, et al. Effect of Hand Hygiene on Infectious Disease Risk in the

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123


Quaderni acp 2012; 19(3): 124-127

Modelli di apprendimento e formazione del personale di cura Antonella Lotti Centro di Medical Education, Università di Genova Abstract

Learning modules and training of caring staff A briefing of the most significant concepts from which considerations on learning modules have originated. In particular, referring to the last fifty years, focusing on how such concepts have influenced the learning modules of caring staff.

Quaderni acp 2012; 19(3): 124-127 Key words Education in medicine. Training. Learning modules

Una sintetica cornice dei concetti più significativi che hanno fatto da sfondo alla riflessione sui modelli di apprendimento, con particolare riferimento agli ultimi cinquant’anni, per poi soffermarsi su come questi abbiano influenzato i modelli formativi del personale di cura. Parole chiave Educazione in medicina. Formazione. Modelli di apprendimento

Da sempre l’uomo ha avvertito l’esigenza di tramandare il patrimonio dei saperi posseduti alle nuove generazioni, e l’insegnamento ha sempre avuto un posto importante nella vita e nella cultura di un popolo. È recente invece l’interesse per l’insegnamento come area di conoscenza su cui indagare e fare ricerca. È ancora più recente l’interesse per la formazione dei medici e del personale di cura. Ripercorriamo le fasi salienti del pensiero didattico in generale e analizziamo le sue ricadute nel mondo della formazione dei professionisti della salute. Ci soffermeremo sull’evoluzione degli approcci che si sono susseguiti dagli anni Cinquanta a oggi: il comportamentismo, il cognitivismo e il costruttivismo. Leggendo la storia delle pratiche di insegnamento, risaliamo sino all’antica Grecia e alla maieutica di Socrate, il quale introdusse il metodo del dialogo e dell’arte di porre domande [1]. Al modello socratico, basato sull’interattività e sul dialogo, si contrappone ben presto una formazione centrata sull’apprendimento meccanico e passivo. In particolare nelle scuole del Medioevo, per la formazione dei chierici e dei monaci, la relazione tra maestro e allievo era rigida, la lezione si basava sulla lettura di testi e gli allievi dovevano ascoltare in silenzio e dovevano memorizzare passivamente. Il primo a mettere in Per corrispondenza:

Antonella Lotti e-mail: antonella.lotti@unige.it

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discussione queste metodologie e a interrogarsi sulle migliori strategie didattiche ed educative fu Comenio (1592-1620), il quale propose metodi attivi quali la simulazione, il gioco dei ruoli e le drammatizzazioni. Il primo pedagogista che introdusse una rivoluzione nel pensiero pedagogico moderno fu senza dubbio John Dewey (1869-1952), il più illustre e autorevole americano a mettere in pratica il metodo socratico e a cambiare il modo di concepire il lavoro di formazione, praticamente in tutte le scuole americane. Egli introdusse il movimento dell’attivismo pedagogico e dell’educazione progressiva, che si caratterizzano per porre al centro lo studente; valorizzano l’esperienza, la motivazione all’apprendimento, la socializzazione tra i discenti, lo studio dell’ambiente come luogo stimolante in un clima anti-autoritario e anti-intellettualistico.

1. Il comportamentismo

Questo approccio fu messo però in discussione a metà anni Cinquanta quando gli Stati Uniti, in piena guerra fredda, vollero garantire conoscenze e competenze in ambito scientifico agli studenti americani per poter meglio competere sul piano tecnico e scientifico con i grandi nemici rappresentati dai Paesi dell’Unione Sovietica.

In contrasto con l’attivismo di Dewey, negli Stati Uniti prese piede un approccio razionale alla progettazione educativa e formativa che lasciava poco spazio all’attivismo e all’interesse dei discenti. Siamo in pieno comportamentismo, e Watson e Skinner hanno decretato che l’unico elemento conoscibile è il comportamento esterno, osservabile e oggetto di dinamiche stimolo-risposta; nulla dunque si può dire su quanto accade all’interno dell’individuo, in quella scatola nera che si chiama mente. Diventa fondamentale il ruolo del rinforzo seguito a un comportamento: il comportamento rinforzato viene ripetuto e quindi appreso. Il feed-back e la valutazione possono far acquisire i comportamenti voluti: il docente ha un ruolo centrale e molto potente, perché può far apprendere qualsiasi comportamento ai suoi discenti, purché scomponga la sua materia in unità semplici da proporre in sequenza ai singoli allievi. Essi raggiungeranno, tutti, gli stessi obiettivi, purché opportunamente rinforzati al termine di ogni unità di apprendimento. Le conseguenze di questo approccio comportamentista nel campo della formazione sono l’introduzione di un approccio “scientifico-razionale” all’organizzazione didattica, alla sua strutturazione sequenziale, alla valutazione oggettiva. Invece di partire dall’allievo e dai suoi interessi, si considera più utile mettere in primo piano l’analisi delle prestazioni di individui abili: si afferma il modello della task analysis, cioè dell’analisi dei requisiti di base per l’esecuzione di un compito, con la conseguente scomposizione in funzioni e processi, dai più complessi ai più semplici. Un geniale educatore, Ralph Tyler, nel 1949 aveva scritto un saggio destinato a diventare un riferimento per gli anni successivi, in cui indicava quali sono le domande fondamentali che bisogna porsi quando si vuole sviluppare un piano educativo. Le domande


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sono: quali sono le finalità educative che il corso dovrebbe far raggiungere? Quali esperienze educative, adatte a raggiungere queste finalità, sono disponibili? Come possono, in concreto, essere organizzate queste esperienze? In che modo si può verificare se le finalità siano state raggiunte? Un allievo di Tyler, Benjamin Bloom, dà vita in quegli anni ad alcune iniziative volte a mettere ordine nei criteri della valutazione scolastica: allo stesso modo in cui le tassonomie vengono utilizzate nelle scienze, può esser utile avvalersene come sistemi di ordinamento e classificazione degli obiettivi formativi per rendere comparabili le esperienze tra insegnanti. Un po’ ovunque si avverte il bisogno di ridurre l’ambiguità dell’attività didattica operazionalizzando i comportamenti in uscita, vale a dire abbinando, a parole e concetti impiegati per definire gli obiettivi, la concreta indicazione di prove e situazioni operative atte a misurare gli aspetti in questione. In quegli anni Bloom scrive due libri importanti sulle tassonomie degli obiettivi educativi dell’area cognitiva e dell’area psico-affettiva, mentre Skinner scrive un libro sulla scienza dell’apprendimento e sull’arte di insegnare che darà impulso a studi sull’istruzione programmata e sulle macchine di apprendimento. Nascono le prime macchine per insegnare, che propongono ai discenti unità di apprendimento seguite da prove di valutazione; si inizia ad affermare la formazione individualizzata e il mastery learning, ossia l’apprendimento per padronanza. Tutto questo approccio comportamentista lo ritroviamo anche nelle indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la formazione del personale di cura. La prima Guida pedagogica del personale sanitario, scritta da JeanJacques Guilbert nel 1969, e pubblicata poi nel 1970 in inglese e francese, propone la famosa spirale della pianificazione dell’educazione secondo cui si parte dalla definizione dei bisogni di una comunità, si definiscono i compiti professionali di medici o professionisti della salute esperti e i coincidenti obiettivi educativi, si pianifica un sistema di valutazione oggettivo e valido, si elabora un programma formativo e, quindi, si conclude attuando la valutazione.

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Egli propone una tassonomia degli obiettivi semplificata, secondo una logica gerarchica che va dal più semplice al più complesso. Ritroviamo, quindi, gli obiettivi educativi generali, intermedi e specifici classificati in tre tassonomie: quelli del campo intellettivo, quelli del campo della comunicazione interpersonale e quelli del campo tecnico-gestuale [2]. Le Facoltà mediche delle Università in tutto il mondo iniziano a definire gli obiettivi in uscita dei propri corsi di laurea, tentano di introdurre metodologie di istruzione programmata, avvalendosi di manichini e simulatori, e cercano di rendere oggettive le prove di valutazione con test a scelta multipla o esami a stazioni che considerano la competenza globale, scomposta in singoli atti o unità di valutazione.

2. Il cognitivismo

Negli anni Sessanta si sviluppa la rivoluzione cognitivista che via via assumerà un ruolo dominante: aumenta l’insoddisfazione verso il comportamentismo che esclude la possibilità di studio della mente proprio perché più Autori sottolineano che si può conoscere ciò che accade all’interno del soggetto. In particolare i primi calcolatori, che risolvono problemi matematici, rappresentano la prova convincente che la mente può essere studiata e modellizzata con metodi scientifici. Allo stimolo esterno comportamentista si sostituisce l’informazione, che viene ricevuta dall’esterno ma elaborata all’interno, accolta prima in memoria di lavoro, ed eventualmente trasferita in una memoria a lungo termine. Fioriscono gli studi sulle memorie interne e sui modelli di trattamento delle informazioni che danno luogo alle teorie in ambito di “intelligenza artificiale”. Il desiderio di capire come funziona la mente umana dà impulso a tante ricerche, che confermano l’importanza del contesto culturale nell’apprendimento, sottolineando i rapporti tra educazione formale e non. Inoltre, si comprende che la costruzione della conoscenza non è lineare ma più spesso è un fenomeno ricorsivo e meno prevedibile. Se nel comportamentismo l’attenzione è concentrata sul docente, nel cognitivismo l’attenzione si sposta sul discente perché si capisce che ogni discente mostra pecu-

liarità proprie dovute al contesto di provenienza, al modo in cui elabora le informazioni, alle sue conoscenze pregresse, alla motivazione interna e ad altro. Le ricadute nel campo della formazione possono essere sintetizzate in tre elementi: importanza data al sistema di raffigurazione delle conoscenze, alle pre-conoscenze e alla meta-cognizione. Nascono in questi anni le mappe concettuali, che consentono di visualizzare come ogni studente rielabora le conoscenze; il concetto di meta-cognizione, che permette di diventare consapevoli di come ognuno costruisce le sue conoscenze, e l’attenzione alle conoscenze pregresse, che permettono di ancorare le nuove conoscenze acquisite a quelle già possedute, ampliando un orizzonte di senso che permette di capire la significatività di ciò che si sta apprendendo, in contrapposizione alla semplice memorizzazione di fatti e concetti avulsi da un contesto. Nel campo della formazione di cura, le ricadute del cognitivismo si possono ritrovare in tutte quelle Facoltà mediche che introducono il metodo dell’apprendimento per problemi, che si preoccupano cioè di offrire agli studenti, già dai primi anni di corso, alcune situazioni cliniche da studiare affinché attivino le loro conoscenze pregresse, ancorino le nuove conoscenze alle strutture cognitive già presenti nella mente e creino reti semantiche complesse. In queste Facoltà il docente svolge il ruolo del tutor metacognitivo, proprio perché fa esprimere, a voce alta, ai propri studenti il ragionamento che essi seguono quando si trovano di fronte a casi clinici nuovi, per verificare e renderli consapevoli dei loro processi mentali. Inoltre, al termine dello studio di ogni caso, il tutor chiede al gruppo di elaborare una mappa concettuale, o un diagramma di flusso, che rappresenti l’iter diagnostico e terapeutico seguito per quel singolo caso [3-4]. I nuovi studi sulla comunicazione umana, sulla dimensione narratologica del pensiero, sulle diverse forme di intelligenza, sul carattere distribuito e situato delle conoscenze, sul dinamico rapporto con i mass media, sugli aspetti negoziali del sapere portano a mettere in crisi sempre più il cognitivismo e il suo approccio razionale-sistemico. Gli studi sulla complessità mostrano che non si può ricorre125


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re a semplici catene causali e che esistono problemi che hanno una natura multidimensionale per i quali poco possono i tradizionali modelli deterministici.

3. Il costruttivismo

Con Bruner si ha la “rivoluzione contestuale”, ossia le azioni non vengono più interpretate in riferimento a dimensioni intra-psichiche, come nei modelli tradizionali dell’intelligenza; la conoscenza non ha sede solo nella mente di una persona ma anche negli strumenti esterni di supporto, ha una sua natura collocata e distribuita. Nasce un nuovo paradigma, che raccoglie vari orientamenti culturali (teorie della complessità, ermeneutica, decostruzionismo, contestualismo, connessionismo, pragmatismo) e che viene definito costruttivismo. Il costruttivismo considera la conoscenza come un processo reticolare di esplorazione e costruzione attiva di aree di senso; maggiore centralità viene data alle connessioni e possibili diramazioni di processo, al contesto, alle dissonanze più che alle concordanze, a inventare piuttosto che a pianificare. Un grande ruolo viene giocato da Bruner che sottolinea la dimensione narratologica nella ricerca di dare senso. I concetti principali che caratterizzano il costruttivismo possono essere ricondotti a tre: 1) la conoscenza è il prodotto di una costruzione attiva del soggetto, 2) ha carattere “situato”, 3) ancorato nel contesto concreto, e si svolge attraverso particolari forme di collaborazione e negoziazione sociale. In questo contesto sono nati alcuni modelli didattici: community of learners, apprendistato cognitivo, ambienti per l’apprendimento generativo, ambienti di apprendimento intenzionale sostenuti dal computer e l’apprendimento basato sui problemi. Nella formazione del personale di cura ritroviamo le ricadute del costruttivismo in tutti quei corsi che privilegiano i metodi che pongono lo studente in una posizione attiva, gli offrono casi clinici reali o simulati che si inquadrano in un ambito clinico, li inviano in tirocinio nei contesti concreti dove lavoreranno in futuro, li collocano in piccoli gruppi dove collaborano, discutono e negoziano l’analisi e 126

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BOX:

CHE COSA ABBIAMO IMPARATO

Comportamentismo, cognitivismo, costruttivismo in formazione – Il modello comportamentista, con l’introduzione di un approccio “scientifico-razionale” all’organizzazione didattica, alla sua strutturazione sequenziale, alla valutazione oggettiva. A parole e concetti impiegati per definire gli obiettivi viene abbinata la concreta indicazione di prove e situazioni operative atte a misurare gli aspetti in questione. – L’approccio cognitivista, in cui l’informazione ricevuta dall’esterno venga elaborata all’interno, accolta prima in memoria di lavoro, ed eventualmente trasferita in una memoria a lungo termine. Le conoscenze pregresse permettono di ancorare le nuove conoscenze acquisite a quelle già possedute, in contrapposizione alla semplice memorizzazione di fatti e concetti avulsi da un contesto. – Il costruttivismo dove la formazione del personale di cura privilegia i metodi che pongono il discente in una posizione attiva, gli offrono casi clinici reali o simulati che si conoscano in un ambito clinico, li inviano in tirocinio nei contesti concreti dove lavoreranno in futuro, li pongono in piccoli gruppi dove collaborano e discutono l’analisi e la risoluzione di casi clinici. la risoluzione di casi clinici. I colleghi olandesi dell’Università di Maastricht creano la sigla delle 3 C per ricordare ai loro docenti che l’apprendimento è costruttivo, contestuale e collaborativo. Oltre all’apprendimento basato sui problemi, che qui viene valorizzato nella sua dimensione gruppale, in quanto gli studenti in piccolo gruppo discutono e cocostruiscono le conoscenze, un altro metodo importante è quello dell’apprendistato cognitivo, che viene utilizzato soprattutto nel rapporto uno a uno, in particolar modo nei tirocini in ambito professionale. L’apprendistato cognitivo è un approccio che prevede che il tutor clinico, oltre a essere modello e coach del suo studente, si preoccupi di far riflettere lo studente sulla sua esperienza per apprendere da essa. L’esigenza, quindi, di uscire da un apprendimento formale, astratto e decontestualizzato, a favore di un apprendimento basato su compiti autentici, collocato, rimanda inequivocabilmente alle riflessioni sul ruolo dell’esperienza in educazione, presenti in tutta l’opera di Dewey, e anche a una nuova corrente che si sta sempre più affermando nel mondo della formazione del personale di cura: la competency based education, la formazione basata sulle competenze. Molti autori denunciano che i curricula delle Facoltà mediche non definiscono le com-

petenze in uscita dei propri professionisti, e pertanto non valutano il raggiungimento di queste competenze nelle sedi di valutazione pertinenti. La competency based education è indicata, da una Commissione internazionale di The Lancet, come la terza fase della formazione del personale di cura: dopo un approccio organizzato per discipline, e uno per problemi, ora è il momento della competency based education [5]. Questo approccio chiede ai docenti di definire, come traguardi della formazione, quali sono le competenze di un professionista esperto. Una volta individuate queste competenze, bisogna definire gli standard e gli indicatori di misura che permettono di verificare se le competenze siano state raggiunte, e infine bisogna allestire ambienti di apprendimento ove gli studenti avranno la possibilità di apprendere in modo graduale, potranno fare esperienze, sperimentarsi e dimostrare così l’acquisizione di competenze. Questo approccio obbliga a una pianificazione all’indietro, ossia a un modello di progettazione formativa completamente opposta alla pianificazione per conoscenze, che è un modello di pianificazione in avanti. Nella pianificazione in avanti i docenti stabiliscono quali sono le conoscenze da far acquisire, le insegnano agli studenti e, al termine, verificano il possesso delle conoscenze. Questo


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approccio non garantisce però che le conoscenze, al termine del percorso formativo, si siano trasformate in competenze. Se per competenze intendiamo la mobilizzazione di risorse interne ed esterne per risolvere situazioni problematiche, capiamo subito che vi è una grande differenza tra conoscenze e competenze. Alcuni Autori inglesi e nordamericani denunciano che la “formazione per conoscenze” ha condotto a formare medici che non sono competenti in alcuni ambiti: quello della comunicazione interpersonale, delle competenze manageriali e delle competenze di collaborazione interprofessionale.

Conclusioni

Al termine di questo excursus storico sui modelli della formazione potrebbe essere interessante riflettere sulla propria esperienza di studente e docente, e chiedersi in quale modello collocare la nostra esperienza di discente, e a quale modello ci riferiamo quando ci poniamo come docenti. Siamo consapevoli del modello che utilizziamo? Siamo aggiornati sulle nuove teorie dell’educazione? Ne teniamo conto quando pianifichiamo una lezione, un intervento formativo o un corso di aggiornamento? A livello internazionale si sta sempre più affermando lo studio della Medical Education come ambito scientifico che si occupa dei modelli formativi del personale di cura: esistono riviste e società scientifiche che ci aiutano a tenere in considerazione le nuove scoperte nel campo affascinante della formazione dei medici, affinché possiamo formare medici sempre più competenti nel rispondere alle richieste di salute dei cittadini e delle comunità. u

Bibliografia [1] Calvani A (a cura), Fondamenti di didattica. Roma: Carocci editore, 2007. [2] Guilbert JJ. Guida pedagogica per il personale della salute. Bari: Edizioni Dalsud, 2002. [3] Barrows H, Tamblyn R. Problem based learning. An approach to medical education. Springler_verlag, 1980. [4] Sasso L, Lotti A. Problem based learning per le professioni sanitarie. Milano: McGraw-Hill, 2007. [5] Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet 2010;376:1923-58.

ERRATA CORRIGE Quaderni acp numero 2, 2012 – IL REFLUSSO GASTROESOFAGEO. Il riassunto italiano dell’articolo “Il reflusso gastroesofageo: come eravamo” di Enrico Valletta et al. a p. 52 risulta errato al punto Risultati e Discussione per la trasposizione dei dati di altra ricerca. Diamo qui la versione corretta.

Introduzione Abbiamo indagato quali fossero stati, negli anni recenti, i comportamenti diagnostico-terapeutici dei pediatri nei confronti del reflusso gastroesofageo (RGE). Materiali e metodi Un gruppo di pediatri di famiglia (PdF) e di pediatri ospedalieri (PO) ha raccolto retrospettivamente i dati sul percorso diagnostico-terapeutico dei bambini di 0-13 anni seguiti per sospetta malattia da RGE. Risultati Undici PdF e 5 PO hanno raccolto complessivamente i dati di 107 bambini. Il 78% dei bambini visti dai PdF aveva meno di un anno di età. Rigurgito, vomito, irritabilità nel lattante e rallentamento della crescita sono stati i problemi più frequentemente riportati. Tra i sintomi respiratori, la tosse e l’apnea sono stati più spesso messi in relazione con una possibile malattia da RGE. Nel 59% dei casi il bambino è giunto allo specialista senza esservi stato inviato dal proprio PdF. Vengono discussi i dati relativamente alla diagnostica di laboratorio e strumentale, alla terapia farmacologica e ai provvedimenti non farmacologici preferenzialmente impiegati dai PdF e dai PO. Discussione Tra i Pediatri partecipanti emerge un comportamento complessivamente equilibrato nei confronti del sospetto di malattia da RGE. Il primo anno di vita si conferma come periodo particolarmente delicato per la frequenza di presentazione e per l’appropriatezza dell’approccio clinico.

– IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE. Nell’articolo a cura di A. Spataro ”Il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività o ADHD. Il ruolo del pediatra“ a p. 68 è stata inserita una presentazione riferita ad altro articolo della stessa rubrica. Ecco la presentazione corretta.

In questi ultimi anni l’interesse verso l’ADHD è stato senza dubbio notevole, soprattutto da parte dei ”media”, e in particolare nel mondo anglosassone. È unanime l’opinione di una sopravvalutazione dell’argomento fino ad arrivare, in alcuni casi, a considerare patologica la normale “iperattività” presente in molti bambini. Ma cos’è esattamente l’ADHD? Come si manifesta? Qual è la sua reale prevalenza? L’intervista è a Paolo Curatolo, professore ordinario di neuropsichiatria infantile e direttore della Unità Operativa Complessa di NPI del Policlinico Tor Vergata (Roma).

– IL MODO MIGLIORE PER AVERE DEI PIEDI BELLI È NON USARLI. Nell’articolo “Il modo migliore per avere dei piedi belli è non usarli” di Carlotta Damiani a p. 69 all’autrice è stato attribuita una qualifica professionale inappropriata. Carlotta Damiani è studentessa di medicina.

Ci scusiamo molto con gli Autori degli articoli e con i lettori.

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Ascolto del minore in sede civile nei procedimenti di separazione e divorzio Augusta Tognoni Già Magistrato di Corte di Cassazione, Milano Abstract

Listening to children in a civil setting for divorce or legal separation procedures The child is a protagonist in legal separation-divorce procedures. The court audition is an opportunity for the child to express his needs and wishes, but it is necessary to adopt adequate listening modalities in respect to his sensitivity. In the specific, in conflict situations extreme caution is necessary to avoid dangerous exploitations by parents or others. Guidelines with indications of interpretative criteria and listening modalities have been elaborated. Quaderni acp 2012; 19(3): 128-130 Key words Children. Audition. Listening. Separation. Divorce

Il bambino, soggetto di diritti, è un protagonista nei procedimenti di separazionedivorzio. L’audizione nel processo costituisce per il minore un’opportunità di esprimere i propri bisogni e desideri, ma è necessario che si proceda all’ascolto con modalità adeguate e rispettose della sua sensibilità; in particolare nei casi di alta conflittualità fra le parti, occorre prestare la massima cautela onde evitare che l’audizione del minore diventi occasione di pericolose strumentalizzazioni e suggestioni da parte dei genitori o di terzi. Sono stati elaborati protocolli con indicazione di criteri interpretativi e di modalità per procedere all’ascolto. Parole chiave Minori. Audizione. Ascolto. Separazione. Divorzio

Il bambino è “persona”, “soggetto di diritti”. La centralità del “minore”, inteso come soggetto di diritti nella famiglia e nella società, è un elemento prioritario nella nostra cultura giuridica, sociologica e psicologica, qualificante del processo logico-giuridico del giudice nell’ambito del diritto di famiglia. L’ascolto del minore è l’espressionemanifestazione del rispetto dei diritti del bambino, visto non più come oggetto di diritti altrui, bensì come “soggetto titolare di situazioni giuridiche consistenti in diritti soggettivi” (Convenzione di Strasburgo) e come “persona” (art. 2 Costituzione); dare parola al minore, ascoltarlo nei procedimenti di separazione e divorzio significa riconoscergli il diritto a partecipare a un percorso che, anche se doloroso, non deve pregiudicare il suo futuro. Le norme della costituzione e del codice civile, le convenzioni internazionali, i regolamenti CE stabiliscono-impongono con proposizioni chiare e inequivoche che le opinioni del minore devono essere prese in considerazione. In particolare l’art. 12 della Convenzione di New York

del 1989 esige che le leggi degli Stati diano al minore “la possibilità di essere ascoltato in ogni procedura giudiziaria e amministrativa che lo concerne”. La regola è ribadita con maggiori dettagli dall’art. 6 della Convenzione di Strasburgo del 1996 e dall’art. 24 della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea che stabiliscono che il giudicante deve non soltanto “tenere in debito conto l’opinione da lui espressa”, ma anche dare al minore ogni informazione sulle vicende che lo riguardano e, prima di giungere a qualunque decisione, “assicurarsi che il minore abbia ricevuto tutte le informazioni e sia stato consultato in forme adeguate”. Il nostro legislatore utilizza nell’art. 155 sexies della legge 54/2006 (sull’affidamento condiviso) la forma “il giudice dispone l’audizione”, con riguardo all’audizione del figlio ultradodicenne o di età anche inferiore, “ove capace di discernimento”: il presente indicativo secco e la scelta di non usare la diversa formula “può disporre” sembrano indicare un orientamento volto alla rigida applicazione delle convenzioni internazionali e allo strumento dell’audizione

personale e diretta come un passaggio obbligato prima dell’assunzione di qualsiasi provvedimento. La formula “ove capace di discernimento” è un punto critico di discussione per la difficoltà/impossibilità di dare una definizione tecnica convincente di “discernimento”; la soluzione più adeguata è parsa quella di attribuire al giudice il compito di stabilire nel singolo caso concreto se il bambino abbia la capacità di “discernere”, di “comprendere”, con l’avvertenza che nei casi più complessi il giudice può farsi assistere da uno psicologo o da un esperto in scienze pedagogiche. L’audizione del minore non è quindi solo un mezzo istruttorio a disposizione del giudice, ma un suo adempimento doveroso per consentire al minore l’esercizio di un diritto processuale che gli appartiene, un diritto strumentale alle esigenze di tutela dei suoi interessi fondamentali. Il giudice può legittimamente omettere l’audizione, quando essa sia contraria all’interesse del minore, motivando adeguatamente la sua decisione. La formulazione dell’art. 155 sexies della legge 54/2006 (“il giudice dispone l’audizione”) (box) non consente dubbi di interpretazione, ma il dibattito sul tema è ancora vivace e c’è molta prudenza/difficoltà ad ascoltare il minore nelle procedure giudiziarie. Ci sono resistenze di tipo culturale sia da parte dei giudici che degli avvocati e delle parti, che vivono l’audizione del figlio nel processo di separazione come una intollerabile invasione della sfera privata della famiglia. Gli argomenti di coloro che sono perplessi-contrari all’ascolto si possono così sintetizzare: a) il bambino prova turbamento a essere interrogato in un’aula giudiziaria, b) il bambino, qualunque sia l’oggetto del processo, si carica di una responsabilità troppo grande e finisce per schierarsi a favore di un genitore contro l’altro o contro entrambi; c) il bambino si carica di sensi di colpa nel riferire situazioni nega-

Per corrispondenza:

Augusta Tognoni e-mail: augusta.tognoni @gmail.com

la legge 128


il bambino e la legge

tive che riguardano l’uno o l’altro genitore; d) l’ascolto non è utile perché il bambino è un testimone poco attendibile. I dubbi si possono superare con argomentazioni ed esperienze significative. In una causa di separazione molto delicata viene disposta l’audizione di una ragazzina di 13 anni (audizione non gradita né al padre né alla madre): la vigilia, gli avvocati di entrambe le parti comunicano che i coniugi-genitori hanno raggiunto un accordo e che, pertanto, non è più necessario l’ascolto della figlia. La settimana successiva viene recapitata al giudice una lettera della ragazzina: “Mi dispiace, signor giudice, che lei abbia avuto paura di sentirmi”. Desiderava “parlare”, “essere ascoltata” come persona, con le sue emozioni, i suoi vissuti, le sue paure, i suoi progetti… Il bambino che arriva in tribunale ha spesso alle spalle una situazione così pesante e così grave che considera “liberatorio” il colloquio con il giudice. È in grado di esprimere concetti molto importanti, di dare una visione realistica della sua situazione nell’ambito familiare e di fornire al giudice spunti di riflessione per una decisione equilibrata e costruttiva per il nuovo faticoso cammino del nucleo familiare. La Corte di Cassazione a sezioni unite (Cass. SSUU 21/10/2009 n. 22238) ha dichiarato illegittimo il provvedimento riguardante i figli in caso di mancato ascolto, perché il minore è parte in senso sostanziale nei procedimenti che riguardano l’affidamento dei figli. Gli psicologi ci spiegano che la separazione implica da parte dei coniugi una inconscia strumentalizzazione dei figli, con una proiezione su di essi del vissuto conflittuale. I figli sanno e capiscono molto più di quanto gli adulti non credano e sono più capaci dei genitori di affrontare la separazione se sono rispettate regole di civiltà e affettività nella relazione familiare. Ciò non accade spesso e il conflitto coniugale può travolgere i figli che vengono usati da entrambi i genitori per vincere l’uno sull’altro. I genitori temono l’ascolto perché il contesto sfugge al loro controllo; entrambi sperano che il figlio dica la “verità”, la “verità” che ha in mente ciascuno di loro.

Quaderni acp 2012; 19(3)

BOX:

CHE COSA ABBIAMO IMPARATO

L’art. 155 sexies della legge 54/2006 recita testualmente: «Il giudice dispone l’audizione del minore che abbia compiuto i dodici anni e anche di età inferiore ove capace di discernimento». Il legislatore con il termine “dispone”, non già “può disporre”, ha elevato a regola l’audizione del minore nei procedimenti di separazione e divorzio; principio già presente nell’art. 12 della Convenzione di New York del 1989 e nell’art. 6 della Convenzione di Strasburgo del 1996; obbligo ribadito dalla Corte di Cassazione a sezioni unite, che nella articolata sentenza 21/10/2009 n. 22238 riconosce al minore un’autonoma posizione giuridica soggettiva, distinta rispetto a quelle dei genitori potenzialmente anche in conflitto. L’audizione nel processo costituisce per il minore un’opportunità di esprimere i propri bisogni e desideri, ma è necessario che si proceda all’ascolto con modalità adeguate e rispettose della sua sensibilità; in particolare nei casi di alta conflittualità fra le parti, occorre prestare la massima cautela onde evitare che l’audizione del minore diventi occasione di pericolose strumentalizzazioni e suggestioni a opera dei genitori o di terzi. Sono stati elaborati protocolli con indicazione di criteri interpretativi e di modalità per procedere all’ascolto.

Modalità dell’ascolto

L’audizione nel processo costituisce per il minore un’opportunità di esprimere i propri bisogni e desideri, ma è necessario che si proceda all’ascolto con modalità adeguate e rispettose della sensibilità del bambino; in particolare, nei casi di alta conflittualità fra le parti, occorre prestare la massima cautela onde evitare che l’audizione del figlio diventi occasione di pericolose strumentalizzazioni e suggestioni da parte dei genitori. È necessario coniugare il diritto del minore a essere ascoltato e il dovere del giudice di procedere al suo ascolto con l’esigenza che tale incombente processuale sia una risorsa per la realizzazione del giusto processo, e non il terreno per la produzione di effetti destabilizzanti dell’equilibrio emotivo del soggetto esaminato. Se vogliamo rispondere alle richieste di ascolto, attenzione e comprensione del bambino, non dobbiamo chiederci “se” i figli vadano ascoltati, ma “come” vadano ascoltati. Non esiste in questo ambito una metodologia unica, valida per tutti. Il bambino è un soggetto attivo, detentore di un desiderio di vita, di un senso esistenziale di sé da cogliere e valorizzare. L’audizione del bambino deve essere uno scambio di parole, una comunicazione di sguardi, di gesti, di azioni.

Efficaci per sottolineare che l’audizione del bambino è strumento essenziale per acquisire elementi utili “nel suo esclusivo, superiore interesse” sono le proposizioni della Corte di Cassazione in due recenti sentenze (Cass. 7282/2010, Cass. 12739/2011). Testualmente: “L’audizione non rappresentando una testimonianza o un altro atto istruttorio rivolto ad acquisire una risultanza favorevole all’una o all’altra soluzione, bensì un momento formale del procedimento deputato a raccogliere le opinioni e i bisogni rappresentati dal minore in merito alla vicenda in cui è coinvolto, deve svolgersi in modo tale da garantire l’esercizio effettivo del diritto del minore di esprimere liberamente la propria opinione e, quindi, con tutte le cautele e le modalità atte a evitare interferenze, turbamenti e condizionamenti ivi compresa la facoltà di vietare l’interlocuzione con i genitori e/o con i difensori, nonché di sentire il minore da solo…”. La concreta attuazione del diritto all’ascolto resta affidata a una prassi ancora molto fluida, condizionata anche dalle carenze dell’amministrazione della giustizia. Sono stati elaborati dei protocolli presso alcuni uffici giudiziari, volti a disciplinare l’ascolto: è privilegiata la forma dell’ascolto diretto del minore da parte del giudice. 129


il bambino e la legge

Un esempio di protocollo

Sintetizzo il protocollo di Milano, discusso, elaborato e redatto da gruppi di studio di avvocati, magistrati, ed esperti in materie psicologiche e pedagogiche.

Limiti dell’ascolto

L’ascolto del minore è disposto solo nei casi in cui debbano essere presi provvedimenti che riguardino l’affidamento, le modalità di visita e tutte le decisioni relative ai figli, escluse le ipotesi in cui la vertenza riguardi esclusivamente gli aspetti economici. L’ascolto non sarà disposto quando, per le particolari circostanze del caso, il giudice ritenga motivatamente che non sia rispondente all’interesse del minore. Qualora debba essere disposta l’audizione del minore di età inferiore ad anni 12, il giudice potrà avvalersi della competenza di un esperto, nominato ausiliario ex art. 68 c.p.c. ovvero di una ctu (consulenza tecnica d’ufficio) per la valutazione della “capacità di discernimento” o della difficoltà o del pregiudizio che l’espletamento dell’ascolto potrebbe arrecare al bambino.

Tempi dell’ascolto giudiziario

L’ascolto deve essere disposto al fine di prevenire eventuali inasprimenti del conflitto e, in ogni caso, a udienza fissa, da stabilirsi, di preferenza, fuori dall’orario scolastico, in ambiente adeguato, a porte chiuse. Ciascuna autorità giudiziaria (o le cancellerie o gli uffici amministrativi competenti) deve dare disposizioni affinché a queste udienze vengano assicurate particolari priorità e attenzione, sia in termini di rispetto dei tempi, sia con riferimento al luogo dove l’audizione verrà effettuata per garantire la massima riservatezza e tranquillità del bambino.

Ascolto diretto e “competenze integrate”

È auspicabile che l’ascolto, con riferimento anche all’età del bambino, venga

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Quaderni acp 2012; 19(3)

effettuato dal giudice titolare della procedura unitamente al giudice onorario ove previsto, ovvero, in mancanza, con la nomina di un ausiliario ex art. 68 c.p.c. esperto in scienze psicologiche o pedagogiche.

Luogo dell’audizione e verbalizzazione

È auspicabile che l’audizione si svolga presso l’ufficio giudiziario competente in un’apposita stanza idonea ad accogliere un bambino. L’incontro sarà verbalizzato anche in forma sommaria e il minore avrà diritto di leggere e sottoscrivere il verbale.

Presenza delle parti e dei difensori

L’audizione si svolgerà unicamente alla presenza del minore, del giudice titolare della procedura, dell’eventuale ausiliario e, in caso di nomina, del difensore del minore o del curatore del medesimo. Al fine di evitare condizionamenti non pare opportuna la presenza dei genitori e dei difensori. Le parti e i loro difensori presteranno quindi consenso ad allontanarsi dall’aula per non assistere all’incombente. In ogni caso, prima dell’audizione, i legali delle parti potranno sottoporre al giudice i temi e gli argomenti sui quali ritengono opportuno sentire il minore. Se il minore richiederà espressamente la presenza di un genitore o di entrambi o di una persona esterna al nucleo per un’assistenza affettiva e psicologica, la richiesta anche in considerazione dell’età del bambino dovrà essere comunque valutata dal giudice. Qualora venga disposta l’audizione di più fratelli, essi saranno ascoltati separatamente, salva l’opportunità di ascoltarli insieme.

Informazione

Prima dell’audizione il minore dovrà essere adeguatamente informato dal giu-

dice del suo diritto a essere ascoltato nel processo, dei motivi del suo coinvolgimento e dei possibili esiti del procedimento, con la precisazione che la decisione non sarà necessariamente conforme alle sue eventuali richieste.

Doveri dell’avvocato

L’avvocato deve invitare i suoi assistiti a un atteggiamento responsabile nei confronti del minore evitando ogni forma di suggestione e di induzione della volontà, invitandoli espressamente ad astenersi dal mostrare al figlio qualsiasi atto processuale.

Conclusioni

Lo scopo dell’ascolto è di fare chiarezza su interessi, desideri, bisogni del figlio e sulle relazioni genitori-figli con l’obiettivo, “nell’esclusivo interesse del minore”, di trovare la migliore soluzione accettabile da tutti gli interessati con riguardo alla continuità regolamentata delle relazioni genitori-figli, essenziali anche dopo la separazione e il divorzio. Il bambino è un soggetto di diritto, è un protagonista nei procedimenti di separazione-divorzio. La sua parola ha un valore profondo se inserita in un contesto dove egli sa di potersi esprimere non per decidere, ma per permettere ai genitori di decidere tenendo conto dei suoi bisogni e interessi; l’ascolto del bambino con le sue esigenze e i suoi desideri va inserito in un contesto di nuove relazioni che nascono. È fondamentale conoscere il contesto della comunicazione, il suo scopo, i limiti e le risorse che il contesto offre. L’audizione non deve essere l’adempimento di uno sterile formalismo; per essere fruttuosa esige molta prudenza e cautela allo scopo di porre il minore nelle migliori condizioni affinché possa manifestare il proprio pensiero libero da condizionamenti. u


XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACP Raccontiamo a più voci di bambini, diritti e alleanze Torino, 11-13 ottobre 2012 Centro Incontri Regione Piemonte – C.so Stati Uniti, 23

Dopo undici anni il Congresso Nazionale ACP torna a Torino. Sono stati anni di cambiamenti profondi: sono mutati la società, le famiglie, i bambini e, naturalmente, anche i pediatri e la pediatria. L’interpretazione di questo “nuovo mondo” non è sempre facile. Per questo vi proponiamo un dialogo con scienze “altre” quali la sociologia, la bioetica e l’antropologia, per cercare di capire meglio chi abbiamo di fronte, dove nascono i suoi e i nostri disagi e come fare per prendercene cura. Nella sessione del giovedì pomeriggio il dialogo sarà più teorico ma nella discussione lo riporteremo alla concretezza quotidiana. Nelle sessioni del venerdì e del sabato alcuni pediatri presenteranno le storie dei loro pazienti, approfondite, quando utile, da altri protagonisti significativi, genitori, insegnanti, specialisti, e infine discusse con esperti, anche non medici, e con il pubblico. I casi, che chiamiamo clinici, altro non sono, infatti, che le storie dei nostri pazienti, bambini che hanno un nome, che vivono in un contesto definito e che esprimono esigenze precise che vanno ascoltate, comprese e interpretate per cercare una risposta che sia un aiuto reale, inevitabilmente individualizzato, ma proprio per questo rispettoso del loro diritto alla salute. Giovedì 11 ottobre ore 14,00 Apertura e presentazione del Congresso Paolo Siani (pediatra) e Ivo Picotto (pediatra) Mod.: Paolo Siani (pediatra) e Michele Gangemi (pediatra) ore 14,15 Bambini e diritto alla salute (Gianni Tognoni, epidemiologo) ore 14,45 Diritto alla salute dei bambini in Europa: tra conquiste e disuguaglianze (Giorgio Tamburlini, pediatra) ore 15,15 Dottore, spiega a mamma e papà che se non esco a giocare mi ammalo (Francesco Tonucci, pedagogista) ore 15,30 Nuovi bambini, nuovi genitori, nuovi bisogni e nuove richieste al pediatra (Anna Rosa Favretto, sociologa, e Francesca Zaltron, sociologa) ore 16,00 Coffee break ore 16,30 Scelte etiche tra bisogni e desideri (Roberto Lala, pediatra endocrinologo) ore 16,50 Bioetica del quotidiano (Maria Merlo, pediatra) ore 17,10 Discussione: “Quanto ciò che abbiamo sentito è trasferibile nella nostra attività quotidiana?” Venerdì 12 ottobre Mod.: Giancarlo Biasini (pediatra) e Gianni Garrone (pediatra) ore 08,30 Il percorso decisionale clinico (Giuseppe Magazzù, pediatra gastroenterologo) ore 09,15 Discussione C AS I C L I N I C I A P I Ù V O C I ore 09,30 “Francesco, Elisa e il diabete: a scuola fra nuove opportunità terapeutiche e bisogni inevasi” Presentazione dei casi e approfondimento con Adriana Bobbio (pediatra), Cinzia (mamma di Elisa), Antonietta Di Martino (dirigente scolastico), Ivana Rabbone (diabetologa) Discussione con Silvia Tulisso (pediatra), Silvio Venuti (direttore Dipartimento Continuità delle Cure) ore 10,40 Coffee break ore 11,00 “Matteo e Roberta hanno mal di pancia: diagnosi in positivo e modello biopsicosociale” Presentazione dei casi e approfondimento con Massimo Fontana (pediatra gastroenterologo), Giuseppe Magazzù (pediatra gastroenterologo) e Silvana Quadrino (psicoterapeuta formatore counselling sistemico) ore 12,15 “Giacomo è acondroplasico e sta pensando all’allungamento degli arti: problemi clinici ed etici” Narrazione del caso e approfondimento con Roberto Lala (pediatra endocrinologo), Gianni Geninatti (neuropsichiatra infantile) Discussione con Elena Nave (bioeticista), Ilaria Lesmo (antropologa) ore 13,30 Pranzo ore 14.30 Sessione comunicazioni orali (*) Mod.: Enrico Valletta (pediatra) ore 15,30-18,30 ASSEMBLEA DEI SOCI con operazioni di voto per rinnovo cariche direttivo (elezione del Presidente e di 4 nuovi Consiglieri) ore 19,30 APERICENA con MUSICA E PAROLE… ricordando Liliana Pomi al CIRCOLO DEI LETTORI via Bogino, 29 - Torino

Sabato 13 ottobre Mod.: Carlo Corchia (neonatologo), Danielle Rollier (pediatra) ore 08,30 Le cellule staminali tra aspettative e realtà Andrea Biondi (pediatra) ore 09,15 Discussione C A S I C L I N I C I A P I Ù V OC I ore 09,30 - “La storia di Halì, Sara, Edoardo: tanti neonati da accogliere come unici” Michela Castagneri (ostetrica), Vittorina Buttafuoco (pediatra) ore 10,30 Coffee break ore 10,45 “La storia di Anna, nata con una malattia grave: migliorare la dimissione protetta” Franco Mazzini (pediatra), Augusto Biasini (neonatologo) ore 11,25 “La storia di Maria e Salvatore: se non ho avuto una mamma, come posso fare la mamma?” Paola Lamberti (assistente sociale), Giuseppe Cirillo (pediatra) Discutono i casi Antonio Marra (neonatologo), Anna Rosa Favretto (sociologa), Gianni Garrone (pediatra) ore 12,15 Discussione ore 13,15 Conclusioni del Congresso INFORMAZIONI (*) SESSIONE COMUNICAZIONI ORALI: è possibile inviare abstract di ricerche, casi clinici, esperienze e progetti nell’ambito della pediatria di famiglia, ospedaliera o territoriale nelle sue diverse declinazioni, utilizzando lo schema strutturato scaricabile dal sito www.acp.it. La lunghezza complessiva dell’abstract non deve superare le 300 parole. Un’apposita commissione valuterà gli abstract ai fini della loro pubblicazione sulla rivista Quaderni acp. I cinque abstract che avranno ricevuto la valutazione più alta saranno brevemente illustrati in seduta plenaria, da uno degli Autori, con max 3 diapositive, per un tempo di 5 minuti, seguito da tre minuti di commento dell’esperto. Il primo Autore deve avere un’età inferiore a 40 anni e deve essere iscritto al Congresso. Il primo Autore dei tre abstract migliori riceverà in premio l’iscrizione gratuita a uno dei tre eventi formativi nazionali dell’ACP (Congresso Nazionale, Tabiano e Argonauti), gli altri due riceveranno l’iscrizione all’ACP per l’anno 2013. Gli abstract dovranno pervenire alla segreteria, esclusivamente via mail, al seguente indirizzo: segreteria@acp.it entro e non oltre il 20 settembre 2012. Verrà data comunicazione dell’accettazione degli abstract per la pubblicazione prima dell’inizio del Congresso. Segret eria scientifica ACP dell’Ovest Piemonte e Valle d’Aosta: www.acpovest.it e-mail: presidente@acpovest.it Direttivo nazionale ACP: www.acp.it e-mail: comitatodirettivo@acp.it Segret eria organizzativa SELENE Srl – via G. Medici, 23 – 10143 TORINO e-mail: selene@seleneweb.com – tel. 011 7499601 Quota di isc rizione (iva compresa) Per facilitare la presenza non solo di pediatri ma anche di altri operatori della sanità sarà possibile iscriversi anche solo a una mezza giornata del Convegno. Medici soci ACP: 250 euro entro il 31 agosto, 280 euro dopo il 31 agosto; medici non soci ACP: 300 euro entro il 31 agosto, 330 euro dopo il 31 agosto; specializzandi 120 euro; altre professionalità: 120 euro; iscrizione al pomeriggio di giovedì 11 ottobre: 50 euro; iscrizione alla mattina di venerdì 12 ottobre: 50 euro; iscrizione alla mattina di sabato 13 ottobre: 50 euro. La quota di iscrizione a tutto il Congresso comprende: attestato di partecipazione, kit congressuale, colazione di lavoro di venerdì 12 ottobre, coffee break, apericena di venerdì 12 ottobre, crediti ECM per gli aventi diritto. La quota di iscrizione a mezza giornata comprende: attestato di partecipazione, kit congressuale, coffee break. Modalità di pagamento Il pagamento potrà essere effettuato tramite: assegno bancario non trasferibile intestato a SELENE SRL; bonifico bancario effettuato su SELENE SRL (Codice IBAN: IT02 N030 6901 0481 0000 0062 675) con indicazione della causale del versamento. Crediti ECM: sono in corso le pratiche di accreditamento ECM dell’evento per le qualifiche professionali di medico chirurgo, infermiere e infermiere pediatrico.

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vaccin

Quaderni acp 2012; 19(3): 132

Il nuovo Piano Nazionale Vaccini 2012-14: lavori in corso Franco Giovanetti Dirigente medico, Dipartimento di Prevenzione, ASL CN2, Alba, Bra

Parole chiave Vaccinazioni. Sorveglianza.

Valutazione

Una ventina d’anni fa un collega straniero mi disse che nelle riunioni internazionali in tema di profilassi vaccinale i rappresentanti dell’Italia, interpellati in merito alle azioni che il nostro Paese aveva messo in atto per affrontare un determinato problema, rispondevano che era stata approvata una legge. In altre parole, rispetto alla richiesta di azioni, i nostri rispondevano in termini di norme, la qual cosa non interessava minimamente gli interlocutori, che avrebbero voluto dei provvedimenti pienamente operativi e non formulati in abstracto. Questo aneddoto m’è sovvenuto quando ho letto il nuovo Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-2014 [1]. Il documento riporta, oltre al calendario delle vaccinazioni attivamente offerte, una serie di obiettivi da raggiungere e raccomanda alcune indispensabili attività di valutazione dei programmi di vaccinazione. Gli obiettivi indicati sono essenziali per garantire l’offerta vaccinale stabilita dal calendario e includono lo sviluppo delle attività di sorveglianza epidemiologica, il potenziamento della sorveglianza delle malattie prevenibili con la vaccinazione, il raggiungimento di determinate coperture per ciascuna vaccinazione in calendario, la vaccinazione dei soggetti a rischio e degli operatori sanitari, l’informatizzazione completa delle anagrafi vaccinali, il raggiungimento di standard adeguati di sicurezza e qualità, la disponibilità di determinati vaccini in copayment e le azioni di comunicazione e informazione dirette sia agli operatori sanitari sia alla popolazione. La valutazione dei programmi di vaccinazione si basa su una serie di indicatori che servono per effettuare l’analisi d’impatto sia in termini di riduzione della morbosità, dell’ospedalizzazione e della letalità, sia in termini d’incidenza degli eventi avversi post-vaccinali. Si tratta di azioni indispensabili per costruire un sistema vaccinale efficace, sino a poter fare a meno, in prospettiva, dell’ormai obsoleto strumento dell’obbligo vaccinale, al cui superamento è dedicato un paragrafo del Piano. Sono azioni che non si mettono in atto da sole: richiedono impegno, professionalità dedicate e risorse economiche. Sono dirette a ottenere risultati certi e misurabili e, nello stesso tempo, aiutano a costruire una cultura della vaccinazione che in Italia, contrariamente ad altri Paesi, è senza dubbio carente. Negli ultimi vent’anni Per corrispondenza:

Franco Giovanetti e-mail: giovanetti58@alice.it 132

abbiamo avuto due esperienze positive, che hanno prodotto dei cambiamenti: il Progetto Pertosse, ossia il trial clinico sul vaccino acellulare della pertosse, e il primo Piano Nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita. Entrambi i Progetti hanno richiesto sia adeguati investimenti sia il coinvolgimento degli operatori e si può dire che, indipendentemente dal raggiungimento degli obiettivi, che per quanto riguarda morbillo e rosolia congenita non è stato assoluto, abbiamo assistito a un generale miglioramento della cultura vaccinale in Italia. Ora il nuovo PNPV introduce azioni ancor più incisive, ma con quali risorse? Specialmente nell’attuale grave crisi economico-finanziaria le Regioni, in particolare quelle sottoposte a piani di rientro, dove possono trovare i fondi per un programma così ambizioso? Ho saputo di colleghi costretti ad agitare davanti alla propria amministrazione lo spettro dell’esposto alla magistratura al fine di ottenere l’acquisto dei vaccini pediatrici indispensabili per la prosecuzione delle normali attività. È un caso estremo, che tuttavia ci racconta una realtà diversa da quella ufficiale, in cui la prevenzione viene spesso evocata a fini puramente retorici: da tempo sappiamo che alle parole di circostanza generalmente non fanno seguito i fatti e le azioni concrete. La sorveglianza delle malattie prevenibili da vaccino non si esaurisce nella segnalazione da parte del medico, ma passa attraverso la conferma di laboratorio, in primo luogo la tipizzazione dei ceppi virali e batterici, e per fare questo occorrono risorse. Potrebbe anche essere l’occasione per creare nuovi posti di lavoro stabilizzando borsisti e giovani ricercatori precari, un esempio di utilizzo corretto del denaro pubblico che troppe volte è stato deviato da obiettivi di interesse generale per nutrire clientele e apparati politici tanto voraci quanto insaziabili. Il nuovo calendario vaccinale cerca di sanare finalmente la disomogeneità dell’offerta vaccinale tra le Regioni. Ciò vale in modo particolare per i vaccini contro lo pneumococco e il meningococco C. Per quanto riguarda quest’ultimo, è prevista una dose singola subito dopo il compimento dell’anno (13°-15° mese) e una dose per gli adolescenti (11-18 anni) non vaccinati in precedenza. In quest’ultima fascia di età è stata individuata, quale occasione opportuna, la dose di richiamo difterite-tetanopertosse prevista intorno ai 15 anni. Nonostante l’elevato burden della patologia durante il primo anno, a favore della dose singola nel secondo anno si colloca l’esperienza dell’Olanda, dove la vaccinazione di routine è stata introdotta a 14 mesi di vita, contemporaneamente a un’attività di catch up tra gli ado-

lescenti: sebbene i bambini al di sotto dei 12 mesi non fossero vaccinati, è stato osservato un calo dell’incidenza da 20/100.000 nel 2001 a 1/100.000 nel 2004 [2]. Dove invece il calendario mostra un deficit è nelle decisioni relative alla varicella. Da un lato si posticipa al 2015 (quindi alla coorte dei nati nel 2014) l’introduzione della vaccinazione universale per la varicella; dall’altro si individuano otto Regioni pilota che continueranno il loro programma vaccinale il cui monitoraggio, secondo gli estensori del Piano, potrà fornire dati utili per l’estensione dell’antivaricella al resto del Paese. La motivazione della mancata introduzione in tutto il Paese è da ricercare nel mancato raggiungimento dei livelli ottimali di performance vaccinale in tutte le Regioni. Tale decisione, tuttavia, rischia di produrre un’importante criticità, conseguente al fatto che gli abitanti delle nostre Regioni, contrariamente ai nord-coreani del “Presidente Eterno” Kim Il - Sung non vivono rinchiusi nel loro territorio. Se ci limiteremo a vaccinare solo una parte della popolazione pediatrica, residente nelle Regioni interessate dalla vaccinazione universale, a livello nazionale otterremo l’effetto indesiderato di ridurre la circolazione del virus senza ovviamente eliminare la malattia. Come conseguenza produrremo lo spostamento in avanti dell’età dei casi, a carico dei bambini delle Regioni in cui non si vaccina contro la varicella. Spostando in avanti l’età dei casi, osserveremo un aumento delle complicanze della varicella, che notoriamente sono più frequenti nell’adolescente e nell’adulto. Il danno potrebbe essere limitato dalla breve durata di questo programma a due velocità, ma siamo sicuri che nel 2015 la varicella verrà introdotta come vaccinazione universale in tutto il Paese? Prima o poi dovremo dare una risposta definitiva a questo problema, considerato che ogni anno in Italia si registrano 10001500 ricoveri per varicella, 20.000 casi con complicanze e in media 5 decessi [3]. u Conflitto d’interessi. Negli ultimi dieci anni l’Autore ha accettato inviti da Wyeth (ora Pfizer), Sanofi Pasteur, Novartis Vaccines e GSK per la partecipazione a convegni. Bibliografia [1] Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 20122014. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1721_allegato.pdf. [2] de Greeff SC, de Melker HE, Spanjaard L et al. Protection from routine vaccination at the age of 14 months with meningococcal serogroup C conjugate vaccine in the Netherlands. Pediatr Infect Dis J 2006;25:79-80. [3] AA.VV. Documento di consenso sulla vaccinazione universale contro la varicella in Italia. Italian Journal of Public Health 2010;7(3) Suppl. 1. http:// www.ijph.it/supplementi_speciali/issue/46/documento-consenso-sulla-vaccinazione-universale.html.


farm

Quaderni acp 2012; 19(3): 133

Antibiotici: a chi troppi e a chi… niente? Qualche autocitazione (forse di troppo) per riflettere sulla prescrizione di antibiotici in età pediatrica Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra, Daniele Piovani Centro d’Informazione sul Farmaco e la Salute, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

In Italia esistono grandi differenze inter e intraregionali nella prescrizione degli antibiotici

In Italia il 50% dei bambini e adolescenti di età minore di 18 anni riceve almeno una prescrizione di antibiotico nell’arco di un anno, ma questa percentuale varia a seconda della regione e della ASL di residenza. Nel 2008, la percentuale di bambini trattati con antibiotici in 8 regioni italiane variava tra il 43% e il 61%, con valori più elevati nelle regioni meridionali. A livello di singola ASL l’intervallo è risultato ancora più ampio, con valori compresi tra il 36% e il 69%. Il frequente utilizzo degli antibiotici non è risultato correlato al tasso di ospedalizzazione. Al contrario, è stata osservata una correlazione inversa con l’indice di sviluppo umano (un indicatore complesso di benessere), e una correlazione diretta tra prevalenza e numero di pediatri per 1000 abitanti, che potrebbe indicare come la prescrizione di antibiotici sia maggiore dove ci sono più pediatri (e mediamente meno assistiti in carico). Sono state, inoltre, osservate differenze qualitative. In generale, nelle aree a maggior prevalenza di prescrizione si è ricorso più frequentemente a farmaci di seconda scelta (cefalosporine, macrolidi). A livello regionale la percentuale di bambini trattati con amoxicillina, farmaco di prima scelta per le infezioni più frequenti in età pediatrica, variava tra il 16% e il 40% e solo in una regione (il Veneto) l’amoxicillina è risultato l’antibiotico più prescritto, mentre in Abruzzo e Puglia era solo il quinto. Le differenze osservate potrebbero essere dovute a fattori socio-demografici, culturali o a differenti attitudini prescrittive. Rimandano, comunque, alla necessità di interventi educativi (adattati alla relatà locale) rivolti sia agli operatori sanitari che ai genitori allo scopo di implementare l’uso razionale dei farmaci.

Piovani D, et al. The regional profile of antibiotic prescriptions in Italian outpatient children. Eur J Clin Pharmacol. Published on line 21 gennaio 2012.

Per corrispondenza:

Antonio Clavenna e-mail: antonio.clavenna@marionegri.it

Prescrivere meglio, spendendo meno

Una migliore appropriatezza prescrittiva si può tradurre anche in un risparmio economico? Per poter rispondere a questa domanda si è provato a valutare quale sarebbe stata la spesa per gli antibiotici in età pediatrica in Lombardia nell’anno 2008 applicando a tutto il territorio regionale il profilo prescrittivo di un gruppo di 58 pediatri (molti dei quali appartenenti al gruppo ACP di Milano) da anni impegnati in percorsi di formazione (anche) sull’uso razionale degli antibiotici. La percentuale di bambini trattati nel gruppo di pediatri di riferimento (45,1%) non si discosta dalla media regionale (46,3%) mentre è differente la distribuzione delle prescrizioni per farmaco in particolare con una prescrizione due volte più elevata di amoxicillina (70 versus 35 confezioni per 100 assistiti). Applicando il profilo dei 58 pediatri alla regione si otterrebbe un risparmio pari a 3,5 milioni (19% della spesa pediatrica lombarda per antibiotici). Il risparmio è ancora maggiore nelle ASL caratterizzate da una elevata prevalenza e da una maggiore preferenza per farmaci di seconda scelta. In contesti caratterizzati, invece, da una bassa prevalenza di prescrizione (indipendentemente dalla qualità) il risparmio verrebbe annullato, anzi la spesa sarebbe paradossalmente maggiore. Segno che si potrebbe ulteriormente fare meglio, riducendo la “quantità” di prescrizioni e/o di bambini trattati.

Piovani D, et al. Voce di spesa per antibiotici ai bambini in Lombardia: si può risparmiare. Ricerca&Pratica 2012;28:52-9.

L’uso frequente degli antibiotici è una questione di famiglia?

I genitori dei bambini che assumono antibiotici in modo ricorrente sono essi stessi frequenti utilizzatori di questa classe di medicinali. È quanto emerge da uno studio olandese, che ha valutato le prescrizioni di farmaci dispensate a una coorte di 28.303 bambini nei primi 5 anni di vita e ai loro genitori. L’analisi ha confrontato le prescrizioni di due gruppi: (1) genitori di 1479

bambini (5% della coorte monitorata) che avevano ricevuto in media uno o più cicli di terapia antibiotica per anno versus (2) genitori di 6731 bambini che non avevano mai ricevuto antibiotici (24% della coorte). La percentuale di mamme con uso ricorrente di antibiotici nei due gruppi era, rispettivamente, di 19 versus 5,5%, quella dei padri 9,1 versus 3,3%. È stata, inoltre, osservata nel primo gruppo una maggiore percentuale di utilizzatori di antiasmatici, antiacidi, farmaci antinfiammatori non steroidei, analgesici, ansiolitici e antidepressivi. Pur non potendo escludere la possibilità che il maggior ricorso ai farmaci sia dovuto a fattori socio-economici o alle caratteristiche del medico curante, la percentuale più elevata di genitori che utilizzano in modo cronico o ricorrente psicofarmaci, antidolorifici, antiacidi induce a ritenere che i genitori dei bambini con cicli ricorrenti di antibiotici siano più ansiosi dei genitori dei bambini non esposti agli antibiotici. Un altro dato da sottolineare è che il 24% dei bambini olandesi monitorati non ha mai ricevuto antibiotici nel corso dei primi 5 anni di vita, e che solo il 5% ha ricevuto mediamente uno o più cicli di trattamento/anno. Dati ben lontani dalla realtà italiana.

de Jong J, et al. Antibiotic use in children and the use of medicines by parents. Arch Dis Child. Published on line 29 marzo 2012.

RICERCA CLINICA IN EUROPA: TRIALS AND TRIBULATIONS Sotto questo titolo The Lancet (2012; 379:1794) propone una revisione della EU Clinicai Trials Directive: il sistema europeo di governance della ricerca clinica. Si vorrebbero una revisione e una unificazione nelle nazioni diverse per cultura, delle norme etiche e scientifiche per porre rimedio al declino quantitativo e qualitativo della ricerca. Questo si è accompagnato a un aumento dei costi e della burocrazia che frena la preparazione dei TC e anche a una carenza delle tutele per i pazienti arruolati. Sembra urgente una revisione che metta in piedi una efficiente infrastruttura per la pianificazione delle ricerche.

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fra due mondi

Quaderni acp 2012; 19(3): 134-135

In Africa per caso, poi per bisogno Franco Panizon Professore emerito della Università di Trieste

Sono stato in Africa un po’ per caso. Come uno che non ha tanto da fare, che è abbastanza presuntuoso e che non è abbastanza inibito. Ero andato in pensione da poco e mi giravo attorno in cerca di non sapevo cosa. Alla clinica fu chiesto se ci fosse qualcuno che volesse andare in Africa a dare una mano per aprire un nuovo piccolo ospedale; e una specializzanda ha detto di sì, che ci sarebbe andata. Io passavo da quelle parti e ho chiesto se magari volessero anche me. E loro hanno detto di sì. E allora ci sono andato. Devo dire che avevo dentro una buona dose di presunzione. Ho detto “avevo”; in realtà credo di averne ancora in eccesso: ma un poco, andando in Africa, l’ho perduta, senza accorgermene, a poco a poco. Sono andato, il primo anno, in Angola, Luanda, Hospital “Divina Providencia”; e ho fatto il professore; ma c’era molto poco da fare il professore perché la suora ne sapeva abbastanza più di me. Ma ero inguaribile. Con l’aiuto della nonna (della nonna di lui) ho curato una malnutrizione severa, di grado estremo. Adao, si chiamava, Adamo. Lo ha curato la nonna, in verità. Lo ha salvato. Da quel momento ho pensato che ero venuto al mondo per curare le malnutrizioni. No, non è proprio così; è successo invece che, appena tornato a casa, mi è venuto, dopo tanto tempo, re-incontrando questo nostro mondo, il primo vero episodio depressivo. Era il Padreterno che mi raccomandava di non fare il fesso. Questo per la verità. Comunque, spinto da un vento che non conoscevo ancora bene, da una altrui stima immeritata e da quel po’ di presunzione che non mi ha mai lasciato del tutto, sono partito di nuovo. E sono andato, ancora in cura con il Daparox, con quell’aureola immeritata di malnutrizionista, a curare bambini in Costa d’Avorio e possibilmente a metter su un centro per la malnutrizione. Per fortuna in quell’area, un’area rurale che faceva capo all’Ospedale di Ayamée, malnutriti non Per corrispondenza:

Franco Panizon e-mail: franco@panizon.it 134

ce n’erano. O meglio ce n’era una, una bambina pelle-e-ossa, ma in realtà era un’ammalata di AIDS. È morta in fretta, mentre io mi ostinavo a darle pastoni immangiabili di mia invenzione, povera creaturina, e una collega, ginecologa, ha fatto la diagnosi giusta al posto mio. Ma qual era il mio posto? Ho avuto modo, comunque, di fare le mie brutte figure, ma non le racconterò. Della Costa d’Avorio ricorderò, in compenso, una superba mangiata di gamberi di fiume, offerta da me prima della partenza (anticipata per motivi burocratici) agli altri volontari, metà per farmi perdonare e metà per consumare i franchi ivoriani che non si potevano riportare indietro. Poi, spinto dal vento dell’avventura, sono stato in Afghanistan con Emergency, in alta montagna, ad Anabah. Qui non ho fatto brutte figure perché ero l’unico pediatra, le infermiere, poverette, non sapevano niente, ero “master and commander”. Facevo tutto io e non c’era altro giudice di me al di fuori di me. Mai stato così indipendente. Ero a 1900 metri di altezza. Stavo bene; credo che fossi felice. Niente Daparox. Poi, lo stesso anno, sono tornato a Luanda, e ci sono ritornato per sei anni. Nel frattempo, e poi di seguito per molti anni fino a oggi, alcuni specializzandi della Clinica Pediatrica di Trieste (due fino a quel momento, generosi, coraggiosi e bravissimi, Eleonora e poi Sergio, una ventina almeno negli anni successivi) si sono avvicendati in quell’Ospedale, fornendo alla fine un consistente, e a volte indispensabile, servizio ausiliario. A loro si sono associati in un primo tempo gli specializzandi e le specializzande di Modena, almeno dieci, probabilmente di più. Poi gli specializzandi e le specializzande di Cagliari, ancora in corsa. Dico specializzandi e specializzande; ma non c’è dubbio che le seconde siano state molto più numerose che i primi. Forse, quando sono tornato a Luanda, all’Hospital Divina Providencia ero già un po’ guarito dalla presunzione della prima volta. Un poco. E in premio ho subìto un’ingiustizia, anzi una malvagità, anzi una vigliaccata, anzi una malagrazia deontologica, dalla mia caposala; avevo smesso di fare il professore, anche se

tutti continuavano a chiamarmi così, e avevo assunto un ruolo, giustamente, ausiliario; ma quella era proprio una vipera, e nel caso particolare anche una vipera ignorante e testarda nella sua cattiva ignoranza. Ma era il segno della Divina Provvidenza. Offeso e disperato, non sentendomi più di collaborare con la vipera, cercavo una via di fuga. Ed eccola. L’apertura di una nuova ala dell’Ospedale, per adulti, e il passaggio in quell’ala dei pochi adulti ricoverati riproponeva l’ipotesi di aprire, in un paio di salette dell’ala pediatrica, uno spazio per i malnutriti: ipotesi che io consideravo un obbligo, avendo visto nel frattempo transitare in reparto, e spesso morire, decine di malnutriti di varia gravità. Attraverso qualche piccolo scontro ufficiale, durante i quali ero ritornato transitoriamente a sentirmi o profesòr, il reparto Malnutriçao si è fatto. Con la benedizione dell’Unicef, con i latti dell’Unicef, con le bilance dell’Unicef, con le cartelle dell’Unicef. Un reparto ufficiale, incancellabile. UNICEF. Una sala, nove letti. Niente? Molto meglio che niente. Nove letti con una degenza media di quindici giorni; molti morivano dopo uno, due, tre giorni di ricovero (quelli che guarivano ce ne mettevano venti-trenta). Voleva dire poter ricoverare in un anno 200 bambini. In realtà qualche letto lo si rubava qua e là, per i malnutriti meno gravi, per i malnutriti in pre-dimissione; fatto sta che il primo anno ne abbiamo ricoverati 250; e poi abbiamo raddoppiato la disponibilità, due stanze, continuamente combattute, e siamo arrivati a 500 all’anno. Da allora il vento della Divina Provvidenza, per molti anni, ha continuato a soffiare in favore. La mortalità nel reparto è scesa dal 22% dei primi anni al 12% (adesso è un po’ più alta, il vento soffia forse con meno regolarità). Si sono aperti tre servizi ambulatoriali connessi. Uno di sostegno, medico e nutrizionale, per i bambini dimessi, per un mese, un po’ più, un po’ meno. Uno di intercettazione, a livello dell’ambulatorio ospedaliero (la cosiddetta Consulta Externa), per i bambini con malnutrizione non abbastanza severa da rispondere ai requisiti del ricovero (molto restrittivi) e che vengono curati (e riforniti di latte) ambulatoriamente. Il


pediatri fra due mondi

terzo è nei Posti di Salute, esterni all’Ospedale, di prevenzione, educazione e aiuto nutrizionale, per tutti, o per i più poveri tra quei “tutti”. Ho detto che il vento soffia forse con meno regolarità, con meno impeto? Credo che sia così. Anche le “vocazioni” degli specializzandi sono più rare; i turni sono più difficili da programmare. In qualche modo è come se il bisogno di tecnicismo la vincesse sul bisogno della solidarietà, o dell’avventura. Io comunque posso vedere queste cose, ormai, solo da lontano. Un bilancio? Non si dovrebbe mai fare, così come non si dovrebbe fare il bilancio della propria vita; un po’ perché è difficile, un po’ per non spaventarsi. Ma vediamo se è possibile (so che non è possibile). Diciamo che siamo andati giù in cinquanta. Spesa di viaggio, 2000 x 50 = 100.000 dollari. Ricoverati in malnutrizione 5000 bambini. Salvati? Davvero salvati? Diciamo, per un conto assolutamente prudenziale, che ne salvavamo “davvero” il 10%. Ne dimettevamo “guariti” l’80%; ma certo una parte dei malnutriti si sarebbe salvata da sola, anche senza ricovero; e una parte di quelli che dimettevamo invece poi ricadeva; difficile dunque fare un conto vero dei “salvati”. Dunque 500 in 10 anni, dividendo il “merito” tra 50 persone; 10 bambini a testa. Non ne salviamo tanti in tutta una vita. Se valutiamo la cosa in dollari, forse la cosa appare appena un

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po’ più salata: ci costano (all’Italia, alla clinica che paga il viaggio) 200 dollari l’uno; pochissimo, se fosse la vita di un bambino bianco; ma lì? Si tratta di vite a basso valore commerciale, chissà cosa sarà di loro, anche se vengono grandi. Ma credo che ci siano altri conti da fare. Cinquanta esperienze, cinquanta persone che fanno dei passi verso una maturazione più rapida, completa e profonda di quanta si potrebbe fare qui. Per me personalmente è stata un’appendice di vita che ha dato senso anche alla mia vita passata. Per gli altri non posso dire, sarà per qualcuno di più, per qualcuno di meno. Ma credo che per qualunque specializzando “staccare” così, per un’esperienza di questo tipo (non solo malnutriti, no), un impercettibile 10% del suo curriculum sia stato, comunque, solo una buona cosa. E anche per “qui”, per cosa ha portato indietro. Poi: dieci anni di scambio, di formazione reciproca, di passaggio di cultura, di informazione, di “modi di fare” tra noi, i pazienti, gli infermieri, i colleghi angolani. Migliaia di scambi. Non può essere senza peso. Forse non è un contrappeso sufficiente al male che l’Occidente ha fatto e fa all’Africa. Ma è sempre un contrappeso. E anche l’Africa sta camminando; meglio se con un fagotto meno squilibrato sulle spalle. Comunque, cosa volete che vi dica? Come la vedo io, è stato un dovere. È un dovere. u

PROGETTO FAD ACP Cari amici, l’ACP ha deciso di ampliare la sua proposta formativa con un corso di formazione a distanza (FAD) che, erogato da Quaderni acp, tratterà argomenti clinici derivanti dalla pratica professionale quotidiana. La formazione a distanza può fornire ormai la totalità dei crediti annuali necessari e ACP intende garantire una proposta formativa di qualità, che deve prevedere una buona partecipazione dei soci, dato anche l’impegno in termini di costo. Auspicando una partecipazione numerosa al Progetto, vi chiediamo di inviare la vostra adesione sin da ora per consentirci di realizzare un percorso annuale, accreditato, che avrà come unica spesa per il partecipante una iscrizione iniziale di 50 euro. La raccolta di almeno 300 iscrizioni permette di avviare l’iniziativa già nel 2013. Contiamo anche su una vostra efficace azione di sensibilizzazione all’interno dei gruppi locali. Per ulteriori dettagli in merito al percorso e alla partecipazione non esitate a contattare il Direttore di Quaderni acp (migangem@tin.it). Le adesioni vanno inviate a: segreteria@acp.it entro il 15/9/2012.

Paolo Siani Michele Gangemi Laura Reali

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0-12 mesi “Siamo sicuri?”

Se l’ape apatica / posa una natica / sul fiore del cardo / diventa un dardo. Toti Scialoja

Antonella Brunelli*, Stefania Manetti**, Costantino Panza*** *Direttore del Distretto ASL, Cesena; ** Pediatra di famiglia, Piano di Sorrento (NA); ***Pediatra di famiglia, Sant’Ilario d’Enza (RE)

La casa e i luoghi in cui viviamo sono sicuri? Ci sono pericoli che normalmente non valutiamo? È molto diverso pensare a un ambiente per adulti, in cui tante cose sembrano sicure, o pensare a luoghi adatti a un bambino piccolo. I bambini hanno bisogno di esplorare e conoscere le cose che li circondano, ma nei primi anni di vita tanta è la voglia di muoversi e arrampicarsi mentre scarsa è la capacità di capire i pericoli o i rischi. Gli incidenti domestici sono la più comune causa di morte nei bambini di età compresa fra 1 e 5 anni: ogni anno un bambino su 10 sotto i 5 anni e un bambino su 20 tra i 6 e i 14 anni si reca al Pronto Soccorso per un incidente domestico (dati ISTAT 2000). Gli incidenti domestici non sono solo quelli che si verificano in casa ma anche quelli al di fuori delle mura domestiche, quando è presente una disattenzione del genitore, come non allacciare le cinture in auto, andare in bici senza casco, o l’ingestione di una sostanza tossica. Non è semplice mettere in sicurezza il mondo, ma cercare di farlo tutti insieme può fare la differenza. Prova a utilizzare questa lista per controllare se stai facendo tutto il possibile. Ti segnaliamo gli incidenti più frequenti durante il primo anno di vita. Spunta le cose che hai fatto. Quando sei fuori casa il tuo bambino rimane sempre con qualcuno? Ricorda che la supervisione dell’adulto deve essere costante. Conosci bene la competenza della tata, o di chi si prende cura del tuo bambino in tua assenza, nel gestire le emergenze più frequenti?

1. Pericolo di soffocamento e asfissia Hai riposto tutti i piccoli oggetti che il tuo bambino potrebbe portare alla bocca? Hai tolto lacci, stringhe, corde o collanine che potrebbero attorcigliarsi intorno al collo? Conservi lontano dalla portata dei bambini sacchetti di plastica o palloncini? Ogni involucro in plastica può ostruire il naso e il palloncino, se aspirato, può portare a soffocamento. Un piccolo oggetto in bocca durante un movimento, o in auto, può andare nelle vie aeree con rischio di soffocamento. Controlli ogni anno l’impianto di riscaldamento? Per corrispondenza:

Stefania Manetti e-mail: doc.manetti@gmail.com

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2. Pericolo di scottature e ustioni Hai in casa un rivelatore di fumo? Riusciresti a scappare dalla tua casa in caso di incendio? Hai accorciato o arrotolato i fili dei tuoi elettrodomestici? Hai una protezione intorno a ogni sede di fuoco aperto (fornello, camino)? Usi sempre il fornello posteriore? Se usi il fuoco anteriore, giri il manico della padella verso il muro? Usi il box o il lettino o il seggiolone per tenere il piccolo mentre cucini? Tieni il bambino distante mentre bevi o trasporti bevande bollenti? Riponi i recipienti (tazze, teiere con liquidi caldi) in luoghi non raggiungibili? Cibi e bevande calde rovesciati possono provocare ustioni anche gravi. Hai tolto le tovaglie? Afferrandone un lembo il bimbo può versarsi addosso le bevande bollenti. Quando prepari il bagnetto, cominci sempre dall’acqua fredda verificando poi con la mano la temperatura prima di immergere il bambino? Sii prudente soprattutto quando il bambino è abbastanza grande da entrare nella vasca da solo e giocare coi rubinetti. Hai abbassato il termostato dell’acqua calda a 54 °C? Rivesti sempre la borsa dell’acqua calda e la togli dal lettino prima di coricare il bambino?

3. Pericolo di cadute Metti sempre la sdraietta per terra piuttosto che sul tavolo? Hai messo un cancelletto sulle scale sia all’inizio che alla fine? Hai eliminato il girello? Il rischio di cadute da girello (anche il più sicuro!) con traumi e fratture è molto elevato. Non spuntare questa casella finché non l’hai abolito. Hai controllato le ringhiere intorno ai terrazzi e ai ballatoi? Hai controllato se il tuo bimbo può caderci attraverso, o salirci su? Le finestre hanno parapetti o protezioni di sicurezza? Hai tolto mobili e sedie in prossimità delle finestre? Hai messo chiusure di sicurezza nelle finestre dei piani alti? I mobili sono ben fissati alle pareti?

4. Pericolo di lesioni da taglio Hai coperto i vetri nelle parti basse delle finestre o porte, hai applicato un film di sicurezza o vetri antisfondamento?

Gli oggetti affilati sono in un luogo sicuro? Eviti che il tuo bambino vada in giro con oggetti di vetro in mano o con cose appuntite come matite o oggetti in bocca?

5. Pericolo di avvelenamento Hai chiuso i disinfettanti e le medicine nell’armadietto? Le medicine hanno una chiusura a prova di bambino? Nelle case degli altri fai attenzione a pericoli? Se fai uso di tabacco o droghe le tieni chiuse e fuori dalla portata? I tuoi detersivi sono in un posto sicuro, irraggiungibile? Ci sono liquidi pericolosi in bottiglie o contenitori che li facciano sembrare bevande o bibite? Le piante di casa sono in posti irraggiungibili dalle mani del bambino? Alcune piante hanno foglie che, se masticate o ingerite, possono risultare tossiche.

6. Pericolo da elettricità Le prese di corrente sono nascoste da mobili pesanti o da coperture di sicurezza? Hai controllato se i cavi elettrici sono consumati? Hai prestato attenzione a non inserire troppi elettrodomestici in una presa?

7. Pericolo di annegamento Non si deve mai lasciare un neonato o un bambino sotto i 4 anni solo nella vasca neppure per un momento! Se il telefono o il campanello suonano, porta il piccolo con te, oppure lasciali suonare. Il laghetto del giardino o la piscina sono coperti o recintati? Non lasciare mai il bambino solo vicino all’acqua. 8. Sicurezza in strada Utilizzi un seggiolino per auto? Il bambino deve essere trasportato in senso contrario alla marcia dell’auto fino al peso di 9 kg. Dai 10 kg si può sistemare il seggiolino nel senso di marcia. Solo se puoi disattivare l’airbag puoi mettere il tuo bambino sul sedile anteriore. Il posto più adatto è il sedile posteriore, al centro, che protegge anche da eventuali urti laterali. Utilizzi la bici? I bambini di età inferiore ai 12 mesi non dovrebbero viaggiare in bicicletta perché il loro collo non è sufficientemente sviluppato per sostenere il casco. 9. Chiedi al tuo pediatra se hai dei dubbi

Per ulteriori informazioni: http://www.salute.gov.it/speciali/pdSpeciali.jsp?id=6 3&idhome=62&titolo=&sub=5&lang=it


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La cineterapia di Amarcord Un ricordo di Tonino Guerra

ragazzi

Italo Spada Comitato cinematografico dei ragazzi, Roma

Quando muore un poeta è come se morisse una stella in cielo, disse Moravia durante i funerali di Pier Paolo Pasolini. Ora Moravia non c’è più, ma se fosse stato ancora vivo avrebbe ripetuto la stessa frase anche per Tonino Guerra. In sua assenza, hanno parlato altri e quasi tutti si sono riconosciuti nel commento di Vittorio Taviani: Quando un paese perde un poeta è sempre una tragedia. Guerra come Pasolini, quindi: poeta prestato al cinema. Tutto il resto – narratore, scrittore, sceneggiatore, pittore, scultore, pubblicitario – ha valore proprio perché filtrato dallo sguardo leggero e penetrante sul mondo e sugli uomini che solo i poeti posseggono. Rileggiamo un brano della sua autobiografia. “Sono nato a Santarcangelo di Romagna nel 1920. Un’infanzia con le strade di terra battuta e le siepi con piccoli uccelli. Ho studiato al mio paese, a Forlimpopoli e a Urbino dove c’erano dei professori eccezionali. Mia madre era analfabeta. Le ho insegnato a scrivere. Ho letto il suo testamento nella casupola sulla sponda del fiume Uso, dove eravamo sfollati al tempo del fronte. Così era scritto sul foglio nascosto nell’astuccio di cartone dei suoi occhiali da vista: Lasio [sic] tutti i miei beni a mio marito da fare tutto quello che vole [sic]”. Un paese, ricordi d’infanzia, omaggio a chi gli ha trasmesso cultura e a chi gli ha infuso dolcezza e semplicità. Altri avrebbero aggiunto tappe più importanti: la sua esperienza di maestro elementare, il conseguimento della laurea in Pedagogia all’Università di Urbino, la pubblicazione di libri, il successo costellato di premi, la “Palma d’Oro” a Cannes, nel 1998, l’Oscar per Amarcord e coppe, targhe, riconoscimenti. Roba da mettere in bacheca e da sfoggiare nelle cene con gli amici. E, invece, Tonino Guerra che fa? Si sofferma su un astuccio di cartone e su un foglio con una frase scritta in dialetto. Particolari che colorano i ricordi quando Per corrispondenza:

Italo Spada e-mail: italospada@alice.it

la vita cerca di farli sbiadire. Come l’accenno alle sue prime composizioni poetiche in dialetto per tenere compagnia a dei contadini romagnoli che erano con lui nel campo di concentramento a Troisdorf, là dove “la fame faceva venire la voglia di mangiare una farfalla invece di ammirarne la bellezza”. Quando si trasferisce a Roma – è il 1953 – Tonino Guerra muta pelle ma non sostanza. Tenere compagnia è compito dei poeti. Si leggono i loro versi e ci si sente meno soli. Si ha la sensazione che qualcuno, avendo sperimentato le nostre stesse gioie e pene, interpreti quello che vogliamo dire e ci presti la sua voce. Arte visiva e sonora che sfocia inevitabilmente in immagine. Un uomo come Tonino Guerra non poteva non approdare al cinema e non poteva non trasferire lo sguardo disincantato dei suoi “scarabocchi” sulle pagine di un copione. A mutare le parole in immagini ci avrebbero pensato i registi italiani e stranieri ai quali affidava le sue visioni: Antonioni, Visconti, De Sica, i fratelli Taviani, Rosi, Petri, Bellocchio, Monicelli, Olmi, Angelopoulos, Tarkovskij, Wenders e, soprattutto, il romagnolo Fellini. Solo pochi chilometri separano Santarcangelo da Rimini, ma da qualche parte era scritto che l’incontro tra il poeta e il regista doveva avvenire a Roma. Mezzo secolo di amicizia e lavoro per nutrire i sogni di milioni di spettatori. Se proprio devo scegliere tra i 93 film dove appare la sua firma come soggettista o come sceneggiatore (da Uomini e lupi di Giuseppe De Santis, che segnò il suo debutto nel 1957, a Il filo pericoloso delle cose, l’episodio di Antonioni in Eros del 2004), non posso fare a meno di indirizzarmi verso Amarcord. Eppure la lista è lunga: Blow-up, Deserto rosso, Good morning Babilonia, I girasoli, Il caso Mattei, Il volo, Kaos, La notte di San Lorenzo, L’avventura, Matrimonio all’italiana, Nostalghia, Uomini contro, Casanova, E la nave va… Capolavori della storia del cinema; eppure è Amarcord il film che mi viene prepotentemente davanti. Non so spiegarne il motivo, ma suppongo che la mia preferenza dipenda dal fatto che in questo film

trovo la perfetta simbiosi tra la poesia e il cinema. Amarcord è un film da cineterapia, una medicina da consigliare a chi ha voglia di uscire fuori dallo stress quotidiano per fare una passeggiata nel mondo delle fiabe, là dove la neve crea labirinti, i transatlantici trasportano sogni, i suonatori di fisarmonica sconfiggono la loro cecità con la fantasia, i matti si arrampicano sugli alberi per urlare il loro bisogno di affetto e i muratori inventano poesie sui mattoni. Per dirci addio, Tonino Guerra ha scelto l’arrivo della primavera. Aveva festeggiato da poco i 92 anni e, sentendo avvicinarsi il traguardo, aveva deciso di chiudere la parentesi della sua esistenza lasciando la casa-museo di Pennabilli, nella quale aveva vissuto dagli anni Ottanta in poi, per tornare a vivere nella natia Santarcangelo. I suoi concittadini lo avevano festeggiato esaudendo il suo desiderio di vedere circondata la fontana della piazza da un soffice manto erboso. Dicono che, quando parlava, affascinava con le parole e “scivolava sopra le cose come una farfalla”. A Roma, pur abitando a due passi dal suo attico di Piazzale Clodio, non ho mai avuto la fortuna di sentirlo parlare; ma una volta l’ho intravisto di sfuggita, a due passi dalla RAI di Viale Mazzini. Era in macchina e in compagnia di Fellini. Amarcord ancora la sensazione provata: era come se anch’io avessi visto per un solo istante il Rex, in tutta la sua maestà e con tutte le luci che brillavano nella notte. u 137


Quaderni acp 2012; 19(3): 138-139

Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano

Dialogo tra un uomo di fede e un uomo di scienza

Carlo Maria Martini, Ignazio Marino Credere e conoscere Einaudi, Vele, 2012 pp. 86, euro 10

Il libro racconta i dialoghi intercorsi tra il cardinale Carlo Maria Martini, una delle massime autorità spirituali del nostro tempo, e Ignazio Marino, il chirurgo specializzatosi in trapianti d’organo, che ha lavorato per un quarto di secolo in Gran Bretagna e negli Usa, e che è, oggi, senatore del Pd. Uno scambio di considerazioni iniziato anni fa, quando Marino era ancora a Philadelphia, e continuato fino ai giorni nostri. È il confronto tra un uomo di scienza e un uomo di fede su argomenti delicati e controversi come l’omosessualità, il celibato dei preti e l’ordinazione femminile, ma anche sull’inizio e la fine della vita, dalla fecondazione artificiale al testamento biologico. Undici capitoli brevi, ma densi. Mentre i due affrontano argomenti così delicati traspaiono anche aspetti personali: per esempio come e perché Marino ha deciso di tornare in Italia e diventare un politico, ma anche quanto il cardinale Martini sia esperto e faccia uso di tecnologia moderna. Il libro, che poteva essere un semplice compromesso politically correct tra posizioni distanti, è invece un esempio di dialogo e di comunicazione. Anche se gli Autori hanno «cercato di far leva su punti comuni», ci tengono a sottolineare che «l’ascolto attento e rispettoso delle riflessioni reciproche non significa un’adesione completa alle tesi dell’uno o dell’altro». In tempi di comunicazione urlata fa piacere leggere di persone che, pur avendo pareri diversi, riescono a comunicare efficacemente in maniera pacata e razionale. I proventi dei diritti d’Autore di Ignazio Marino per la vendita del libro saranno destinati a sostegno dell’attività di IMAGINE onlus. Laura Reali 138

La paternità narrata da un pediatra

Alessandro Volta Mi è nato un papà. Anche i padri aspettano un figlio URRA, 2010 pp. 150, euro 12

Alessandro Volta è un bravo neonatologo con una lunga esperienza in Terapia Intensiva Neonatale, un capo scout e un amico. Il suo impegno professionale non si è fermato all’atto fisiologico o patologico della nascita, ma lo ha portato a riflettere su quelle dinamiche umane che costruiscono realmente una nascita: quella di una persona, di un genitore, di una famiglia. Da qui è nato il suo primo libro, APGAR 12, che già abbiamo segnalato (Quaderni acp 2006;13(3): 116), dove Alessandro spiega, con un pizzico di provocazione, che frequenza cardiaca, respiro, tono, riflessi e colorito non bastano a descrivere l’adattamento neonatale; ci vuole quel +2, il benessere offerto dall’accoglienza. Quel benessere va ricercato in ogni nascita. In questo libro l’Autore esplora la nascita di quel genitore, il padre, spesso così assente nei nostri ambulatori e poco esplorato dalle indagini scientifiche. Il padre, che la tradizione ha voluto estraneo alla crescita e all’educazione dei propri figli, oggi, invece, ha acquistato una nuova dignità in famiglia. Un’indagine sulle emozioni dei nuovi padri pubblicata sempre su Quaderni (2006;13(4):146-9) ha preceduto la scrittura di questo testo che, capitolo per capitolo, descrive la propria esperienza di padre, dall’inizio della gravidanza fino ai primi passi della bambina. Intimità, pensiero e narrazione lasciano spazio a numerosi box che contengono schede informative o approfondimenti su particolari temi. Emozionante l’ultimo capitolo dove Lisa, il cucciolo d’uomo protagonista della nascita del suo papà, parla della sua esperienza di lattante: Alessandro sa proprio mettersi nei panni dell’altro! Infine, un simpatico decalogo per

inventarci un ruolo di padre efficace e divertente e molti consigli di letture e per la navigazione in internet. Costantino Panza La relazione tra pediatra, genitori, bambini

Lucio Piermarini Sotto il camice niente? Bonomi, 2011 pp. 256, euro 18

L’ho letto in treno, tornando da una riunione di redazione di Quaderni acp… e mi è sembrato di continuarla. Per un pediatra che, come Lucio, è cresciuto con l’ACP, è come ripercorrere una strada a ritroso, ma con la prospettiva sempre presente di una pediatria “altra”, lontana dagli egoistici interessi della “categoria” e protesa, invece, alla ricerca di alleanze e dialoghi fattivi con cittadini, genitori, amministratori nell’interesse dei bambini. Gli intermezzi satirici, volti a dimostrare che i pediatri sanno riconoscere le loro colpe, aiutano a rendere più gradevole la lettura del libro, che affronta argomenti impegnativi. Si naviga intorno alle prime esperienze di relazione tra mamma e neonato con tutto quello che di bello si potrebbe osservare se non venisse fuori il diffuso desiderio degli operatori sanitari di interessarsi più alla patologia piuttosto che “accompagnare” la fisiologia; per poi passare alla cura dei bambini malati, mettendo l’accento sui rischi che si corrono a voler considerare l’ospedale alla stessa stregua di una fabbrica e sulla falsa idea che la privatizzazione rappresenti la soluzione universale: parte un po’ più politica, ma determinante per la comprensione del sistema e la possibilità di migliorarlo. Si passa poi a esaminare aspetti più vicini all’esperienza di tutti i giorni (svezzamento e alimentazione, infezioni respiratorie, antibiotici, visite inutili, attività sportiva), centrando gli argomenti sul rapporto fra famiglia e pediatra, aspetto


libri

Quaderni acp 2012; 19(3)

buona ritenuto decisivo per un miglioramento della qualità dell’assistenza. Traspaiono umanità e passione. L’ho regalato a mio figlio che studia per fare il medico, ma l’ho messo anche sul mio sito in “Guida ai genitori per buone letture”: indicato per entrambi! Sergio Conti Nibali Le difficili adolescenze

Augusto Palmonari (a cura di) Psicologia dell’adolescenza il Mulino, 2011 pp. 428, euro 33

La psicologia dell’adolescenza è difficile ma quella degli adolescenti lo è ancora di più, perché non esiste l’adolescenza ma le adolescenze, diverse da cultura a cultura, da famiglia a famiglia, da persona a persona. Questo è il messaggio di fondo che emerge da questo libro, complesso come la sua materia, come numerosi e complessi sono gli aspetti di sviluppo e di relazioni significative in cui è visto crescere l’adolescente: lo sviluppo fisico, logico, morale, religioso; le relazioni familiari, affettive e sessuali, con il gruppo di coetanei, scolastiche, lavorative. Uno sviluppo tumultuoso (storm and stress come è definito da alcuni Autori) e spesso disarmonico tra una maturità fisica spesso precoce e una maturità sociale all’autonomia e al lavoro che tarda sempre di più ed estende in maniera insostenibile la cosiddetta emergingadultity ovvero l’età intermedia tra adolescente e adulto in cui la persona non raggiunge ancora l’autonomia economica e sociale. Una disarmonia che raggiunge il suo culmine proprio nel nostro Paese ove si sommano i dati critici della posticipazione di ingresso nel mercato del lavoro, della indipendenza abitativa, dell’inizio della vita di coppia e della nascita del primo figlio. Ma se durata e intensità dell’adolescenza non sono poi tanto diversi negli altri Paesi occidentali, non così nel resto del mondo: nelle Ande peruviane ove i bambini iniziano a lavorare con i genitori a 5 anni l’adolescenza non esiste, in altri

« La lettura di tutti i buoni libri è come una conversazione con gli uomini migliori dei secoli andati». René Descartes

casi è difficile stabilirne un inizio o una fine dove, come in molti Paesi dell’Africa, ragazzi e ragazze iniziano in tenera età a occuparsi dei fratelli o nell’Asia musulmana le donne che si sposano prestissimo passano da uno stato di dipendenza sociale dal padre al marito. Una età di passaggio troppo veloce o troppo prolungata fonte di problemi transitori o permanenti che questo libro illustra con chiarezza e profondità ricorrendo a una aggiornata letteratura nazionale e internazionale. Uno strumento insostituibile per il pediatra se si vuole davvero occupare degli adolescenti che tutti invocano e che molti dimenticano. Francesco Ciotti

La narrazione di una persecuzione millenaria

Vanna De Angelis Niente è più intatto di un cuore spezzato Piemme, 2011 pp. 381, euro 17,50

Forse, se i manifestanti che l’11 dicembre 2011 protestavano per lo stupro di una sedicenne a Torino avessero letto questo libro, si sarebbero dovuti fermare a pensare e forse qualcuno si sarebbe tirato indietro, prima di mettersi il cappuccio e andare a dare fuoco al campo Rom. Non solo perché poteva sorgere il dubbio che i Rom non avessero niente a che fare con lo stupro, ma perché il linciaggio ha a che fare, da sempre nella storia, con il pensiero unico che è anche assenza di pensiero. Tratto da una storia vera, il romanzo “parla” Rom attraverso i protagonisti: Dušan, un quindicenne nomade come la sua grande famiglia, nella Serbia occupata dai nazisti; Rohele, una ragazzina ebrea scampata alla deportazione grazie all’ospitalità Rom; Jorvanenka, una giovane donna Rom dei nostri giorni che vive a Torino. Il libro è uscito nel giugno 2011, così la storia si conclude poco prima dei fatti di Torino. Dušan e Jorvanenka raccontano una persecuzione

millenaria che non è mai finita in un rimando dove, all’orrore delle violenze naziste, si aggiungono i terribili episodi del razzismo odierno. Fin dalle prime pagine l’altra grande protagonista del libro è la musica, che per i Rom è vita e per Dušan è colore e forma, musica come memoria e filo conduttore tra le generazioni, anche se nemmeno la musica può far dimenticare il dolore, la sofferenza, la morte. Impossibile non fare i conti con i pregiudizi e gli stereotipi che ancora oggi resistono dentro gran parte di ognuno di noi nei confronti di un popolo così diverso e così tenacemente attaccato alla sua diversità. Immersi come siamo in un universo di informazioni che spesso finisce per pregiudicare la conoscenza, tendiamo a restare sulla superficie delle cose, una notizia scaccia l’altra, non c’è tempo per approfondire e si alimentano illusorie certezze dove i bravi e i buoni stanno dalla nostra parte mentre i cattivi sono sempre gli altri. Non poteva esserci il lieto fine in una storia come questa, ma un finale aperto, tutto da costruire e che ci coinvolge in prima persona. Eccezionale la capacità dell’Autrice di scrivere un romanzo avvincente senza farci sconti, di trovare parole amorevoli per eventi tragici, di non perdere mai di vista la grande storia dentro le vicende delle famiglie, di avvicinarci alla cultura Rom e di farcela amare. Già nel titolo accomuna il destino degli ebrei e degli zingari perché è un ebreo che dice a Dušan, commosso dalla musica di un organo, di non avere paura delle lacrime, Non c’è cuore più intatto di un cuore spezzato. Forse anche noi dovremmo ripartire da qui e lasciarci spezzare il cuore dalle notizie di guerre, morti, tragedie che ogni giorno ascoltiamo e ogni giorno dimentichiamo. Come Jeta, la vecchia Rom saggia e magica del libro, dovremmo portare dentro i ricordi, si ha un bel dire viviamo nell’oggi e nell’adesso, si ha un bel dire che il passato è alle spalle. Lei faceva parte di quelli che non riuscivano o non volevano dimenticare, che si portavano dentro i ricordi con silenziosa ribellione. Così forse Jorvanenka potrebbe essere soltanto una giovane donna incinta in un paese civile. Anna Grazia Giulianelli 139


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Conversazione di puericultura con Girolamo Mercuriale Colloquio tra G. Biasini, G. Cerasoli e F. Ciotti sul pensiero di G. Mercuriale intorno alla crescita del bambino

Girolamo Mercuriale (1530-1606), nato a Forlì, laureatosi in Medicina a Padova, medico del Granduca di Toscana, è famoso nella storia della medicina per il primo trattato medico sulla ginnastica, il De arte gymnastica, e per il De morbis puerorum. La sua prima opera di argomento pediatrico risale al 1552 quando, appena studente, scrisse il Nomothelasmus, ovvero sulla maniera migliore di allattare i bambini, dedicato all’amico giureconsulto Paolucci, appena diventato padre. Il trattatello in latino ha avuto successive traduzioni in italiano. Ci è parso interessante leggerlo e commentarlo per i lettori di Quaderni acp. Giancarlo Cerasoli, storico della medicina pediatrica e conoscitore del pensiero di Mercuriale, ne propone alcuni tra i concetti principali che sono confrontati con l’esperienza sui temi di Giancarlo Biasini per la seconda parte del Novecento, e di Francesco Ciotti per la parte inerente alla neuropsicologia dello sviluppo.

CERASOLI. Secondo Mercuriale quando il bambino comincia a parlottare e a dire “babbo” e “mamma” occorre dargli un savio istitutore che gli parli in modo corretto e non con vocaboli alterati come sono solite fare le mamme. In questa età il bambino imita tutto come un pappagallo così se gli si rivolgerà un linguaggio preciso ed esatto egli lo apprenderà perfettamente. BIASINI. Mercuriale, quindi, era contrario al linguaggio proprio delle mamme che è detto “motherese” e che è deliberatamente infantile e deformato.

CERASOLI. Sì, era contrario, perché in tal modo il piccolo avrebbe imparato a parlare in maniera impropria. Eppure per altri versi era persuaso che fosse fondamentale il legame primario e indissolubile che si crea subito tra il neonato e la madre, tanto che reputava fosse un dovere inalienabile per la donna stare sempre accanto al proprio bimbo allattandolo. Le conoscenze scientifiche dei suoi tempi stabilivano che il latte materno era sangue “cotto” nelle mammelle e rappresentava così la necessaria continuazione della nutrizione che avveniva in utero con il sangue placentare. La madre che non allattava al seno era una madre colpevole come quella che abortiva. Una donna poteva ricorrere alla balia soltanto quando era seriamente ammalata, quando doveva prendere farmaci che, passando nel latte, avrebbero nuociuto al bambino o infine quando avesse dato alla luce un’altra creatura e allora il suo latte non sarebbe bastato a nutrire due figli. Per corrispondenza:

Giancarlo Cerasoli e-mail: giancarlo.cerasoli@libero.it 140

Comunque sia, quand’anche ella avesse fatto ricorso per bisogno alla balia, quest’ultima avrebbe necessariamente dovuto dimorare in casa della madre naturale affinché fosse rimasto saldo il legame tra madre e figlio e la balia non sostituisse negli affetti la madre naturale. La donna in questo non era diversa dagli altri animali nei quali «la natura ha impresso nel cuore i più teneri sentimenti per i figli e del pari ha impresso nella prole reciproco sentimento verso i genitori onde siano tra loro per legge immutabile con indissolubile nodo congiunti». CIOTTI. Mercuriale descriveva con altre parole quello che poi gli etologi del Novecento hanno chiamato l’attaccamento del figlio alla madre e l’accudimento complementare della madre verso il figlio tra gli animali e nell’uomo.

BIASINI. Questo bisogno di tenere la balia in casa era una cosa certo diffusa. Nell’Ottocento e nei primi del Novecento si andavano a cercar le balie più fiorenti, per esempio quelle del territorio di Feltre, che venivano ospitate in casa del lattante. Nelle inchieste, svolte allora in Italia, la mortalità degli allattati da balia a distanza dalla famiglia dell’allattato andava dal 40 a più del 60%. Anche negli anni Trenta e Quaranta vigeva l’abitudine del baliatico. Io stesso, poiché mia madre non aveva abbastanza latte, dato che al paese c’erano più donne che allattavano, venivo portato a casa della balia di quel giorno e poi subito dopo riportato a casa. Una sorta di allattamento itinerante. Quanto all’allattamento della madre naturale e ai suoi ostacoli questi sono della più varia natura e la mia generazione di pediatri l’ha toccato con mano negli anni Sessanta quando, per più ragioni, le madri hanno smesso di allattare i figli per

passare dalla balia al biberon. A questa trasformazione anche noi pediatri abbiamo, purtroppo, portato un contributo diretto e attivo. Ma non era la prima volta nella storia della medicina. Biagini, un nostro collega, nel 1895 scriveva per esempio che ai suoi tempi si stava andando incontro «a un’epoca nella quale l’industria sta preparando prodotti alimentari che l’industria descrive come meravigliosi e che daranno gran danno e che ci sono dei cosiddetti pediatri i quali li sostengono». Industria alimentare e pediatri sono stati due protagonisti della promozione indiscriminata dell’allattamento artificiale negli anni Sessanta.

CERASOLI. Ma anche nel Cinquecento, scriveva Mercuriale, molte donne perniciosamente non allattavano i figli per insipienza dei medici, per il mercato delle balie ma anche perché loro stesse temevano così di alterare la propria bellezza. Ed è così che anziché svezzarli dopo l’anno di vita, quando sarebbe stato raccomandabile, davano ai bambini già il pancotto ai 3 o 4 mesi. Ai suoi tempi come ai nostri, purtroppo, sono per lo più elementi estranei alle conoscenze scientifiche che condizionano le abitudini degli uomini e anche delle madri.

BIASINI. Certo, negli anni Sessanta i pediatri si sono fatti facilmente convincere dall’industria alimentare che l’allattamento artificiale era buono altrettanto quanto quello materno. A incrementare questo errore hanno contribuito altre due grandi trasformazioni sociali e organizzative. L’una è stata la rivoluzione industriale italiana che ha portato al lavoro milioni di giovani madri. L’altra è stata la ospedalizzazione del parto. Il parto non avveniva più a casa, a cura delle donne del vicinato e dell’ostetrica che promuo-


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vevano l’attaccamento al seno e l’allattamento, ma in ospedale dove i pediatri non sapevano nulla a riguardo, tanto che si addivenne alla separazione dei neonati dalle madri nei nidi. La montata lattea non veniva favorita e se in 24 ore o meno il latte materno non arrivava si passava a quello artificiale, donato all’ospedale dalle ditte produttrici. Si susseguirono formule sempre più “avanzate”: il latte acidificato, poi quello umanizzato. Forse noi pediatri abbiamo visto (favorito?) la prima globalizzazione dei consumi che portò i suoi effetti più nefasti in Africa dove la sostituzione del latte materno con quello artificiale in polvere provocò epidemie mortali a causa della progressiva diluizione del latte, per economia, e della contaminazione dell’acqua usata per diluirlo. Dopo gli anni Settanta sono cambiate molte cose. Si è ritornati al latte materno anche per pressioni esercitate dal mondo non medico: la lega del latte, l’opinione pubblica, le associazioni di cittadini, il movimento femminista tra i primi con il motto «L’utero è mio, la tetta è mia» e con la riappropriazione del proprio corpo e la rivendicazione della maternità consapevole.

CERASOLI. Per Mercuriale lo svezzamento doveva svolgersi in modo graduale e iniziare a un anno con mollica di pane bollita in acqua. Lo “slattamento” completo non doveva avvenire prima dei 3 anni nelle bimbe, che erano, secondo i dettami medici di allora, più “fredde” e avevano perciò più bisogno del latte caldo della madre, e prima dei 30 mesi nei maschi, che erano invece più “caldi”. I piccoli, inoltre, non andavano mai tenuti al tavolo degli adulti poiché facilmente sarebbero stati attratti dai cibi loro proibiti e quindi avrebbero ricevuto divieti che li avrebbero turbati, provocando loro un inutile pianto.

BIASINI. Controversa è stata a lungo l’età dello svezzamento. L’elemento storicamente più convincente è quello sostenuto da Biagini a fine Ottocento quando scriveva che al sesto mese la comparsa del primo dente è un segnale biologico per il bambino che può masticare e per la madre che può essere ferita durante la presa del capezzolo. Sull’alimentazione del primo anno si è comunque, molto spesso, andato a spanne. Ricordo un con-

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gresso a Milano del 1969 in cui ci fu una prolungata discussione tra due esimi cattedratici su quando fosse il momento giusto per l’introduzione dell’uovo. Il prof. Ettore Rossi di Berna fece notare che le basi bibliografiche su cui i due cattedratici si fondavano erano le esperienze aneddotiche sullo svezzamento dei loro nipoti. Oggi, anche se c’è qualche giapponese, è passato il concetto dello svezzamento a richiesta sostenuto per primo da Lucio Piemarini. Ma anche qui si è registrato il tentativo dell’industria di anticiparlo per potere inserire, il più precocemente possibili, i cibi industriali. Altro tema controverso nel tempo è quando allattare. Mercuriale pensava che la madre dovesse allattare a orari fissi oppure quando il bimbo lo richiedeva? Nell’Ottocento e per gran parte del Novecento si è consigliato l’allattamento a orari prefissati, ogni tre o quattro ore.

CERASOLI. Per Mercuriale il bambino avrebbe preso il latte per conto suo in quantità che lo avrebbero fatto crescere bene. Bisognava quindi allattarlo a richiesta, quando lui lo desiderava, e non lasciarlo mai solo. Il suo bisogno si sarebbe manifestato attraverso il pianto. Le crisi di collera inascoltate del bambino lo avrebbero reso di umore malinconico e il digiuno ne avrebbe fatto soffrire il corpo. La mamma doveva perciò tenere accanto a sé il figlioletto, non nel proprio letto, poiché avrebbe così potuto schiacciarlo nel sonno, ma in una culla vicina a sé in modo che quando lo sentiva piangere lo avrebbe messo al seno. Il latte era considerato il miglior soporifero e con la ninna e con il latte il piccolo si sarebbe placato e riaddormentato. La collera, l’ira e la stizza del bambino erano da evitare per non allontanarlo dai genitori anche da grande. BIASINI. A grandi linee posso concordare con Mercuriale, tanto che oggi noi tutti consigliamo alle madri di allattare il bimbo a richiesta, anche se non sempre il pianto può essere segnale di fame.

CERASOLI. Per calmare il pianto del bambino Mercuriale consigliava di cullarlo dolcemente e concedergli piccole quantità di latte materno, evitando di somministrargli narcotici. In tal modo la madre

non avrebbe viziato il bambino, ma piuttosto rasserenato il suo carattere. Il movimento del piccolo doveva essere quindi favorito e, anche se l’Autore consigliava di tenerlo fasciato fino ai due anni, lo si doveva stimolare cullandolo, sostenendolo sotto le ascelle, massaggiandolo e lavandone il corpo spesso con acqua tiepida e non con il vino che era pericoloso. Tolte le fasce, avrebbe camminato speditamente, ma non prima, perché le sue gambe avrebbero potuto facilmente deformarsi. La continua vicinanza della madre serviva a tener lontano dal figlio gli spaventi, gli spauracchi, i fulmini e i rumori molto forti e le voci e i volti di cose nuove ed estranee che gli potevano incutere pericolose paure. Chi era con lui doveva parlargli con voce dolce e piana e cantargli piacevoli canzoncine. Raggiunti i tre anni, si doveva provvedere a dargli un buon precettore che l’avrebbe indirizzato convenientemente, essendo destinato alla carriera paterna di magistrato, all’apprendimento delle “belle lettere”. Nei primi anni di vita, infatti, si reputava che le capacità di apprendimento fossero altissime, specialmente per imitazione di quello che l’adulto gli trasmetteva. Per questo motivo, se si era costretti a prendere una balia in casa, questa doveva essere colta e di città, per potergli insegnare modi e linguaggio corretti. Una balia di campagna avrebbe trasmesso al bambino un comportamento “selvaggio”. CIOTTI. Certo l’abitudine di fasciare i bambini è sopravvissuta a lungo. Rousseau nell’Emilio scriveva contro i villici che andavano al lavoro lasciando i figli fasciati appesi ai ganci della casa. BIASINI. Nei dipinti i bambini non sono frequentemente raffigurati in fasce; lo sono i famosi “putti rinfasciati” dell’“Ospedale degli Innocenti” a Firenze.

CIOTTI. Nel Novecento fino agli anni Quaranta si fasciavano ancora i bambini. Alberico Manuzzi, un celebre fotografo di Cesena di quegli anni, riprende in una sua foto le case povere di via Rigossa che sulle loro siepi hanno in bella mostra le fasce di tela messe ad asciugare al sole. BIASINI. Cantare canzoncine piacevoli, scriveva Mercuriale. È abitudine rimasta 141


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nei secoli in tutte le classi e ripresa oggi con “Nati per Leggere” e “Nati per la Musica”. Della trasmissione generazionale di queste si occupavano mamme, nonne e zie. Non era certo, a consigliarle, il pediatra che si occupava fino a poco tempo fa solo delle malattie organiche. Quando mi sono laureato negli anni Cinquanta e specializzato in pediatria negli anni Sessanta, se qualcuno mi avesse chiesto che cosa insegnare ai genitori su come si dovesse muovere o come si dovesse parlare a un lattante, sarei caduto dalle nuvole: questo era del tutto estraneo alla cultura pediatrica di allora. Negli anni successivi c’è stata una inversione: le mamme, sempre più sole, hanno incominciato a interpellare il pediatra su tutto, su dettagli alimentari come il modo in cui preparare la minestra di verdura al bambino o su come vestirlo. Devo dire che scorgemmo per tempo il rischio di medicalizzare ogni aspetto della vita. Negli anni fine Settanta primi Ottanta si tenne, a Cesena, un seminario dal titolo molto esplicito: “Il bambino non è del pediatra”. Ci sembrava che il genitore tendesse troppo a delegare al medico responsabilità proprie. CIOTTI. Sempre in quegli anni il pediatra ha cominciato anche a interessarsi di psicologia dello sviluppo. Il lavoro al Centro Torregiani di Firenze di Adriano Milani-Comparetti sullo sviluppo motorio del bambino ha portato alla elaborazione della scheda di Milani-Comparetti sugli automatismi primari del feto e del neonato e poi su quelli secondari (scheda adottata per esempio per i bilanci di salute dalla Regione Emilia-Romagna alla fine degli anni Settanta). Milani-Comparetti ci ha mostrato che, mentre il cucciolo animale cammina già alla nascita perché le sue fibre nervose motorie sono già mielinizzate, il cucciolo umano in media cammina da solo a dodici mesi, che sia fasciato o no, perché questo è il tempo di mielinizzazione delle sue fibre. Mercuriale dava consigli sullo sviluppo, ma basati sul principio di autorità degli antichi filosofi e medici e senza alcuna base sperimentale. Oppure con l’osservazione intuitiva del valore della imitazione nel bambino, ma senza sapere che questa deriva dal funzionamento dei neu-

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roni a specchio. Sul linguaggio è stata poi l’Associazione Culturale Pediatri che ha portato in Italia in questi ultimi undici anni il Progetto “Nati per Leggere” in cui il pediatra, attraverso il consiglio della lettura al bambino sin dai primi mesi di vita, ne promuove lo sviluppo linguistico e cognitivo. Contemporaneamente è proseguita la collaborazione in particolar modo con la neuropsichiatria dello sviluppo, in linea con la scuola e la tradizione toscana, con Pfanner e poi Cioni dell’Istituto “Stella Maris” di Pisa, e con Rapisardi di Firenze.

CERASOLI. Un rischio che Mercuriale potrebbe costatare nel nostro tempo è la eccessiva “femminilizzazione” delle cure all’infanzia, cioè che della salute del bambino si occupino soltanto le donne, mentre secondo lui dell’educazione del bambino se ne dovevano occupare i padri. Non è un caso che il Nomothelasmus l’avesse scritto per il suo amico Paolucci, che era appena diventato padre di un maschietto. A lui ricordava che l’educazione aveva bisogno della ragione esercitata dal padre, che doveva gratificare con piccole ricompense il figlio se si comportava bene e doveva rimproverarlo se faceva male, ma senza mai batterlo, perché l’uso della verga avrebbe umiliato il bambino e ne avrebbe reso l’umore melanconico, provocando il risentimento contro il genitore.

BIASINI. In verità non credo che il giureconsulto Paolucci, come molti altri signori dediti agli affari e al commercio, stessero molto in casa ad accudire i figli e credo invece che da quei tempi fino al Novecento i bambini siano stati sempre con le donne che non lavoravano fuori casa. Oggi invece, dal momento che la maggior parte delle donne lavora, i padri, sempre più spesso, si occupano maggiormente dei figli, li portano in carrozzina, li lavano, li cambiano e talvolta li nutrono. Questa è una delle più importanti rivoluzioni di oggi e devo dire in verità che i pediatri rispetto a questo sono ancora indietro e continuano a rivolgersi alle madri e a ignorare i padri. Forse perché noi medici continuiamo a consigliare e a predicare molto e ad ascoltare poco l’interlocutore che ci sta davanti. u

STUDIO DELLA UNIVERSITÀ DI GENOVA SULLA DISTRIBUZIONE FARMACEUTICA NEI CORNER DEGLI IPERMERCATI Il fatturato medio per ogni farmacista dipendente nei corner dei supermercati può essere stimato in 470mila euro annui (nel 2010), mentre quello per ogni farmacista nelle farmacie è leggermente inferiore (circa 430mila euro) e quello per ogni farmacista nelle parafarmacie decisamente inferiore (200-250mila euro). I marchi della grande distribuzione dotati di corner salute sono quattro: Coop, Conad-Leclerc, Auchan e Carrefour. Il numero dei corner attivi è aumentato: quelli di Coop sono passati dai 96 del 2009 a 100 nel 2010, quelli di Conad-Leclerc da 28 a 38. Diversi i livelli di fatturato medio annuo per corner rilevati nel 2010: 773mila euro per Coop e 630mila per Conad. Complessivamente il fatturato dei corner salute nel 2010 è stato di 61 milioni: prevalgono nettamente i parafarmaci e, tra i farmaci, gli Otc rispetto ai Sop. In tutte e quattro le organizzazioni operano, per ogni corner, almeno tre farmacisti abilitati che si alternano nei turni. Secondo i monitoraggi dei differenziali di prezzo dei prodotti offerti nei corner rispetto a quelli omologhi venduti in farmacia i risparmi per i consumatori sono stati di circa 17 milioni di euro solo per Coop e Conad-Leclerc. I corner Coop offrono informazioni, campagne di prevenzione, controlli gratuiti nel punto vendita e un sistema evoluto di farmaco-sorveglianza. Pur essendo leader nel campo, Coop ha finora dotato di corner solo il 13% delle sue unità di vendita, proprio perché ha ritenuto necessarie dimensioni minime efficienti elevate. Il corner tipo comprende circa 2000 prodotti, di cui oltre 1450 sono parafarmaci. Per i farmaci l’assortimento si assesta su circa 330 tra Otc e Sop. I singoli prezzi sono uniformi in tutti i corner (prezzo medio: 7,85 euro). L’autonomia decisionale dei responsabili dei corner è molto limitata. Il Sole24ORE, 3 aprile p. 11


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a Qacp Dopo l’editoriale di Paolo Siani, pubblicato sul numero 2, ci sono giunte due riflessioni sull’area pediatrica. Alla prima lettera di Marri segue una risposta di Franco Mazzini che da sempre si occupa di adolescenza, mentre la seconda ci sembra una lettera aperta rivolta a tutti i pediatri e vi invitiamo a intervenire.

Caro direttore, penso che uno dei problemi che la vostra Rivista tratterà sia l’ipotesi ministeriale (?) della pediatria di libera scelta solo fino a 6 anni. Ci ho pensato in questi ultimi tempi come vecchio medico di molti mestieri e anche come padre anziano. È ovvio che penso che fino a 14 anni il compito assistenziale sia del pediatra, ma mi ha colpito l’ipotesi di sollecitare l’assistenza dei pediatri fino a 18 anni. Quella è una età abbandonata e mi chiedo se i pediatri di base più che i generalisti si sentano preparati ad affrontare i problemi veri degli adolescenti da 14 a 18 anni. Voi mi insegnate che durante quell’età i bambini e i ragazzi o stanno bene di salute o hanno malattie croniche. Me lo dicono i miei amici pediatri e generalisti e l’ho riscontrato io stesso nei miei molti mestieri. L’assistenza da 14 a 18 anni, a parte le malattie croniche, dovrebbe essere, dunque, prevalentemente orientata ai problemi noncorporali che in adolescenza sono molti, delicati, nascosti, e quindi difficili, e da affrontare sul piano della comunicazione e poi della soluzione. È facile presupporre che i pediatri lo sanno fare o comunque lo sanno fare meglio dei generalisti. Finora, comunque, non si sono esercitati nel campo. Che ci siano alcuni pediatri o generalisti che si sono preparati ad affrontarli non cambia il problema: né gli uni né gli altri sono stati formati a farlo né nel corso di laurea né in quello della specializzazione dove nelle cliniche e negli ospedali mai hanno incontrato adolescenti “sani”. Se si sono posti il problema si sono da soli costruiti una cultura (in corpore vili?). Chiedere aiuto agli psicologi? Dove sono? Nei moribondi consultori? Non ho soluzioni; solo sarebbe bene affrontare il problema dell’adolescenza abbandonata con la modestia di “color che non sanno”. Intanto i ragazzi aspettano. Efrem Marri

Pediatri fino ai 18 anni?

L’Organizzazione Mondiale della Sanità e altri importanti organismi internazionali hanno ribadito che l’assistenza sanitaria fino ai 18 anni dovrebbe essere garantita dal pediatra. Al di là di questi pronunciamenti, pur di alta dignità, concordo con Lei che la fascia 14-18 sia stata trascurata e affidata a un “improbabile” attenzione dei medici di Medicina generale. È intuitivo che il pediatra di libera scelta che segue il bambino fin dai primi giorni di vita e interagisce con la sua famiglia possa rappresentare una maggior continuità di cura anche dopo il 14° anno di età (consentito dall’attuale contratto collettivo nazionale). È altrettanto vero che i pediatri da una decina d’anni stanno acquisendo maggiori competenze nel counselling con la famiglia e con gli adolescenti, migliorando le conoscenze e aprendo gli interessi verso la fascia dei teen agers. Gli stessi adolescenti preferiscono mantenere il proprio pediatra anche a 14 anni compiuti, tanto che molto spesso accedono ai nostri ambulatori anche se non più nostri assistiti per il SSN. Tuttavia è necessario un investimento più concreto sulla formazione della classe medica verso questa fascia di età e verso le sue richieste di salute. Occorre definire percorsi didattici più ampi e strutturati sul tema dell’adolescentologia all’interno del corso di specializzazione in Pediatria. Mi sembra inesatto riferirsi ai Consultori Giovani utilizzando il termine ‘moribondi’. Personalmente lavoro a Cesena, dove all’interno del Consultorio Giovani della nostra Ausl gestisco da oltre dieci anni un ambulatorio di Medicina dell’adolescente (avendo conseguito un diploma in Adolescentologia clinica e preventiva). Nel corso del 2011 il Consultorio Giovani di Cesena, compresi gli adolescenti che afferiscono al mio ambulatorio, ha seguito 1128 ragazzi di età compresa tra i 14 e i 21 anni, effettuando due aperture pomeridiane alla settimana. Non mi sembra un servizio in agonia; penso invece che occorra promuovere con maggiori risorse queste esperienze e rilanciare con forza la necessità di investire sul tema della educazione alla salute, particolarmente nella fascia adolescenziale. Purtroppo, storicamente, le decisioni politiche in ambito sanitario considerano solamente la ‘cura delle malattie’ (pur importante) piuttosto che la prevenzione del disagio o la promozione di fattori protettivi per la salute.

Non può essere una prospettiva adeguata, specie nel contesto attuale caratterizzato da una crescente complessità sociale, dall’aumento delle malattie croniche e delle condizioni di disabilità e di disagio psichico e relazionale, situazioni che, miscelate alla fragilità tipica degli adolescenti, portano ai comportamenti a rischio e agli “acting out” tipici di questa fascia di età. Farei un’ultima considerazione a cui tengo particolarmente: penso che noi pediatri riusciamo a coinvolgerci con qualità, entusiasmo e coerenza nei lavori di équipe multiprofessionale per l’affronto di situazioni di criticità psico-sociale e complessità assistenziale, in quanto formati a occuparci non solo di casi clinici, ma anche e soprattutto di famiglie e di adolescenti in una visione olistica e non parcellizzata. E questa sarà la vera scommessa assistenziale in cui dovremo impegnarci come area pediatrica nel prossimo futuro. Franco Mazzini ACP Emilia-Romagna

Dove va l’area pediatrica?

“Dove va la Pediatria?”. Cominciammo a farci questa domanda diversi anni fa, quando stava cambiando l’epidemiologia dei bisogni e, di conseguenza, sentivamo forte la necessità di un adeguamento professionale. La domanda che oggi mi pongo è: dove va l’area pediatrica? Perché, se al cambiamento professionale non corrisponde una evoluzione organizzativa, i conti non tornano. La nostra Pediatria si caratterizzava per le malattie acute, le emergenze ospedaliere, la prenatalità, la necessità di prevenzione e gli interventi profilattici. E la pediatria territoriale, con i pediatri di famiglia, e quella ospedaliera, con le terapie intensive neonatali e pediatriche, hanno risposto a questi bisogni. Oggi è profondamente diverso. L’assistenza alla gravidanza è migliorata, la mortalità neonatale è ridotta, ma sono aumentati gli esiti e le disabilità. Le malattie acute sono ben trattate e spesso prevenute; sono migliorate le gestione delle malattie croniche e la sopravvivenza a lungo termine, ma sono aumentati i quadri ad alta complessità assistenziale. L’adolescenza affronta crisi sociali e familiari che aumentano il disagio, fino a quadri psicopatologici gravi. 143


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L’approccio a questi (e ad altri) problemi non può che essere di competenza pediatrica, perché per affrontarli in maniera corretta è necessaria una professionalità che solo una cultura pediatrica può dare. E che riconosce i propri confini: basti dire che gli specialisti pediatri di alcune malattie croniche che oggi consentono una sopravvivenza fino all’età adulta o alla piena maturità (per esempio la fibrosi cistica) si trovano a fronteggiare evoluzioni e complicanze tipiche di quella fascia che non appartiene più alla loro conoscenza, e devono trovare continuità assistenziale presso i medici dell’adulto, a conferma che la specificità di ciascun ruolo esiste. La Pediatria attuale è cambiata e i problemi sono altri: ragionando in termini di salute, welfare e centralità del cittadino, mettendo cioè al centro il bambino e la sua famiglia e non il pediatra e la sua attuale organizzazione, dobbiamo chiederci: che cosa serve?

I bisogni

La gestione delle urgenze ed emergenze L’accessibilità oraria nell’ambulatorio del pediatra di famiglia è limitata, e per contratto non esiste reperibilità telefonica. Naturalmente, il singolo pediatra nel proprio ambulatorio non può dare una risposta. È necessario affrontare la gestione delle urgenze in sinergia fra pediatri del territorio e dell’ospedale, e qualificando l’intervento sui bambini e ragazzi da parte della continuità assistenziale e di tutte le risorse che già sono attrezzate per rispondere alla urgenza/emergenza sul territorio.

La gestione delle malattie croniche È carente da parte del pediatra il ruolo di rete e di advocacy per aiutare le famiglie a orientarsi nella complessità organizzativa, spesso manca qualsiasi contatto coi servizi coinvolti. È necessario affrontare il problema in maniera multidisciplinare, multiprofessionale, e in continuità con le Agenzie del territorio (servizi sociali, scuola, volontariato).

La gestione del disagio Mancano i rapporti con la neuropsichiatria (addirittura in un altro dipartimento), manca l’approccio all’adolescente, che esce dall’assistenza pediatrica a 14 anni, mancano supporti professionali. È necessario affrontare il disagio in continuità con i servizi sanitari che già si occupano di aspetti neuropsichiatrici, e con le risorse presenti sul territorio (accompagnamento, accoglienza, affido, adozioni, ricoveri, residenze e semiresidenze) adeguate all’età.

Le funzioni necessarie Per nessuno di questi tre problemi principali l’organizzazione attuale (e non le capacità professionali dei singoli) non dà risposte sufficienti. Per affrontare questi temi è necessario un modello organizzativo che non può più fondarsi sulla figura di un pediatra di famiglia “solitario”, ma su una continuità assistenziale di Pediatria territoriale in rete con gli altri servizi sanitari del territorio, con le altre agenzie, e con la Pediatria ospedaliera; che affronti i problemi dell’urgenza/emergenza e la cronicità fra 0 e 18 anni in armonia con la NPI, e che si interfacci con i sistemi dell’adulto in modo coerente (MMG, Area della disabilità e della salute mentale) che se ne fanno carico dai 18 anni in poi.

È necessario che gli interventi di prevenzione e di educazione sanitaria a sostegno della salute del bambino siano posti in capo a professioni sanitarie complementari adeguatamente formate. È necessario poter disporre di competenze epidemiologiche per la definizione del profilo di comunità e la lettura dei bisogni della popolazione pediatrica, per la valutazione dei consumi di farmaci, ricoveri, visite specialistiche. La storia cambia e il mondo cambia. Non in meglio o in peggio. Semplicemente cambia. L’arte, l’architettura, la cucina. E le organizzazioni. Le case cinematografiche, i supermercati così come gli ospedali. E altrettanto deve fare anche il territorio. Facciamo un conto serio: quanta popolazione pediatrica, quanti pediatri disponibili, quanta incidenza dei vari problemi di salute, quali funzioni e per quali professionalità. E quali costi, anche rispetto a un modello che, in assenza di competenze pediatriche, potrebbe portare a un maggior consumo di farmaci, di ricoveri, di complicanze, di esiti, di inappropriatezza. E a minor salute in termini globali: per il bambino, per la famiglia, per la comunità. Proponiamo al Ministro che si confronti con le Società scientifiche e culturali pediatriche per affrontare i contenuti di un cambiamento responsabile, e con le organizzazioni sindacali per le valutazioni di ricadute economiche e contrattuali. Oggi i bisogni sono più complessi di quanto lo fossero trent’anni fa, le risposte possibili più articolate e specializzate; i modelli organizzativi devono diventare più integrati. E per perseguire questo cambiamento, importante e profondo, non si possono difendere solo visioni di categoria o di organizzazione. L’area pediatrica è un’altra cosa. Antonella Brunelli

BERNARDO CONCOLINO CI HA LASCIATO Primario neonatologo d’avanguardia all’Ospedale di Catanzaro, è stato uno dei fondatori dell’ACP. Era un Uomo libero, un innovatore senza timori e senza complessi reverenziali nei riguardi di chiunque, colleghi, amministratori, politici. La Sua voglia di rinnovamento lo portò, insieme ad altri colleghi dell’Ospedale di Catanzaro, alla organizzazione dei primi corsi di formazione per i pediatri che ebbero luogo nell’ospedale catanzarese e ai quali seguirono – per molti anni – quelli tenuti a Copanello che raccoglievano aderenti da tutto il Meridione. Vi si aggiunse, negli anni, una palpabile tensione morale. Ha introdotto in Calabria tecniche rianimatorie per i neonati di livello internazionale. Ha curato, insieme, i suoi malati e la dignità del suo reparto, e si è sempre chiesto cosa valesse fare e anche, prima di tanti, quanto costasse farlo in termini economici. Per questo impegno Bernardo Concolino appartiene, a buon diritto, a quella schiera di “intellettuali del fare” che, in ogni epoca, hanno arricchito la storia del meridionalismo e della cultura meridionale. Lascia in noi un grande rimpianto.

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Caro Socio, quest'anno ti proponiamo una campagna per portare un amico in ACP. Fai iscrivere all'ACP un tuo amico che non è mai stato socio o non lo è più da cinque anni: per lui l'iscrizione per il 2012 è di solo Φ 50, tu concorri all'iscrizione gratuita al prossimo Congresso Nazionale di Torino. Se ognuno di noi porta uno solo dei suoi amici in ACP il numero dei nostri soci raddoppia. Proviamoci!

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2012


Quaderni

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website: www.quaderniacp.it

maggio-gi u g n o 20 1 2 vol 1 9 n° 3 Editoriali 97 La crisi dell’OMS. Ci riguarda? Giorgio Tamburlini 98 Informazione indipendente sui farmaci: interessa a qualcuno? Antonio Addis 99 Cosa c’entra la politica: il caso delle Linee Guida sull’autismo Laura Reali, Michele Gangemi 100 Il nuovo Piano Nazionale Vaccini 2012-14: molte novità Paolo Siani, Rosario Cavallo Research letters 101 Sessione Comunicazioni orali al XXIII Congresso Nazionale dell’Associazione Culturale Pediatri Red Forum 102 Diminuire la frequenza delle nascite con taglio cesareo si può: ecco come Ciro Guarino Salute pubblica 105 Guida pratica al monitoraggio della CRC Rita Campi 106 I fondi pubblici per la ricerca Intervista a Ignazio Marino Laura Reali Info 108 Ritorno di Garattini all’AIFA 108 È nato il portale della formazione in Sanità 108 Certificati inutili: appello urgente 108 Tentativi di suicidio negli adolescenti 109 Auto blu 109 Le abitudini degli italiani alla lettura Scenari 110 Stipsi funzionale cronica: polietilenglicole o lattulosio? Maria Francesca Siracusano L’angolo della comunità 113 Parlare ai bambini pretermine in terapia intensiva neonatale favorisce le vocalizzazioni Red Esperienze 114 Ti racconto una storia, aiutami a capire! Pediatri e psicoterapeute allo stesso tavolo Annalena Saletti, Enrico Valletta, Viviana Venturi, et al. Saper fare 117 Quando riprendere la scuola? Costantino Panza

Educazione in medicina 124 Modelli di apprendimento e formazione del personale di cura Antonella Lotti Il bambino e la legge 128 Ascolto del minore in sede civile nei procedimenti di separazione e divorzio Augusta Tognoni Vaccinacipì 132 Il nuovo Piano Nazionale Vaccini 2012-14: lavori in corso Franco Giovanetti Farmacipì 133 Antibiotici: a chi troppi e a chi… niente? Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra, Daniele Piovani Pediatri fra due mondi 134 In Africa per caso, poi per bisogno Franco Panizon Informazioni per genitori 136 0-12 mesi “Siamo sicuri?” Antonella Brunelli, Stefania Manetti, Costantino Panza Film 137 La cineterapia di Amarcord Un ricordo di Tonino Guerra Italo Spada Libri 138 Credere e conoscere di Carlo Maria Martini, Ignazio Marino 138 Mi è nato un papà. Anche i padri aspettano un figlio di Alessandro Volta 138 Sotto il camice niente? di Lucio Piermarini 139 Psicologia dell’adolescenza di Augusto Palmonari 139 Niente è più intatto di un cuore spezzato di Vanna De Angelis Offside 140 Conversazione di puericultura con Girolamo Mercuriale Red Lettere 143 Pediatri fino ai 18 anni? Efrem Marri 143 Dove va l’area pediatrica? Antonella Brunelli

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP La quota d’iscrizione per l’anno 2012 è di 100 euro per i medici, 10 euro per gli specializzandi, 30 euro per gli infermieri e per i non sanitari. Il versamento può essere effettuato: tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: - Associazione Culturale Pediatri, Via Montiferru, 6 - Narbolia (OR) indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota; - oppure con una delle altre modalità indicate sul sito www.acp.it alla pagina “Iscrizione”. Se ci si iscrive per la prima volta – dopo avere versato la quota come sopra indicato – occorre inviare una notifica dell’avvenuto pagamento al fax 1786075269 o all’indirizzo segreteria@acp.it indicando cognome, nome, indirizzo e qualifica. Gli iscritti all’ACP hanno diritto a ricevere la rivista bimestrale Quaderni acp, con apposita richiesta all’indirizzo info@csbonlus.org, la Newsletter bimestrale “La sorveglianza della letteratura per il pediatra” e la Newsletter “Fin da piccoli” del Centro per la Salute del Bambino. Hanno anche diritto a uno sconto sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino, indicata nel modulo di conto corrente postale della rivista e sulla quota di iscrizione al Congresso nazionale ACP. Possono usufruire di numerose iniziative di aggiornamento, ricevere pacchetti formativi su argomenti quali la promozione della lettura ad alta voce, l’allattamento al seno, la ricerca e la sperimentazione e altre materie dell’area pediatrica. Potranno partecipare a gruppi di lavoro su ambiente, vaccinazioni, EBM e altri. Per una descrizione più completa si può visitare il sito www.acp.it.

Quaderni acp 2012 19(3)  
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