Quaderni acp 2011 18(1) by Associazione Culturale Pediatri

Quaderni acp www.quaderniacp.it bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della

A ssociazione www.acp.it

C ulturale

P ediatri ISSN 2039-1374

I bambini nell’arte

g e n n a i o - f e b b r a i o 2 0 1 1 v o l 18 n ° 1 Poste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 2, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89

La Rivista è indicizzata in EMBASE

Quaderni acp Website: www.quaderniacp.it Genuary-February 2011; 18(1)

Have I a family? Giancarlo Biasini

Q uaderni

bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici a cura della

As s o c i a z i o n e

1 Editorial

Direttore

Music and brain in the first days of life. Specific activation for music processing in newborns Maria Cristina Saccuman, et al.

Direttore responsabile

2 Research

Architecture for children. Summer sea-camps in Italy Valter Balducci 6 Public health

Eating disorders Angelo Spataro

10 Mental health

Music and mind: proofs of evidence Maria Francesca Siracusano, et al. 11 Scenarios

Parents’ associations: from personal experience to add-on value for the care of tiny babies Carlo Corchia 14 Forum

High frequency oscillatory ventilation in preterm newborn infants: new study, old doubts Luca Maggio 16 Telescope

The pain of the newborn Patrizia Papacci

19 A close up on progress

Febrile rash enlarged lymph nodes and epilepsy Caterina Radice, et al. 23 Learning from a case

Variations in timing of surgery for Orchidopexy: consequences Red 26 Community corner

Global and local stereopsis Maria Vittoria Manzoli, et al. 27 Appraisals

The Italian Ministerial recommendations for flu prevention Rosario Cavallo 32 Vaccinacipì

AIFA recommendations on children and drugs for a better prescription appropriateness Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra 33 Farmacipì

Preventing or responding to a bad behaviour Costantino Panza, et al. 34 Informing parents

35 Movies 36 Books

38 Musical-mente 40 Meeting synopsis

Changes in growth hormone prescription: an ACP proposal Amnon Cohen, et al. 42 ACP news

45 Letters

acp

Giancarlo Biasini Franco Dessì

Comitato editoriale

Cu l t u r a l e

Pe d i a t r i

Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita on-line della letteratura medica ed è pubblicata per intero al sito web: www.quaderniacp.it e-mail: redazione@quaderniacp.it

Antonella Brunelli Sergio Conti Nibali Nicola D’Andrea Luciano De Seta Michele Gangemi Stefania Manetti Laura Reali Paolo Siani Francesca Siracusano Federica Zanetto

Indirizzi Amministrazione Associazione Culturale Pediatri

Collaboratori

via Nulvi 27, 07100 Sassari Cell. 392 3838502, Fax 079 3027041

Francesco Ciotti Giuseppe Cirillo Antonio Clavenna Carlo Corchia Italo Spada Organizzazione

Giovanna Benzi

Progetto grafico

Ignazio Bellomo Programmazione Web

Gianni Piras

via Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR) Tel. / Fax 078 357401

e-mail: francdessi@tiscali.it Direttore Giancarlo Biasini corso U. Comandini 10, 47521 Cesena

e-mail: giancarlo.biasini@fastwebnet.it Ufficio soci e-mail: ufficiosoci@acp.it Stampa Stilgraf viale Angeloni 407, 47521 Cesena Tel. 0547 610201

e-mail: info@stilgrafcesena.191.it QUADERNI ACP È PUBBLICAZIONE ISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALE DELLA STAMPA N° 8949 © ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRI ACP EDIZIONI NO PROFIT

LA COPERTINA “Ritratto di bambini (Bambini della famiglia Balbi)”, 1625-1627, Antonie van Dick (1599-1641), olio su tela. Londra, National Gallery.

QUADERNI ACP. NORME EDITORIALI. Sulla rivista possono essere pubblicati articoli riguardanti argomenti che siano di ausilio alla professione del pediatra: ricerche svolte nell’area delle cure primarie, casi clinici educativi, scenari clinici affrontati con metodologia EBM o secondo le modalità della medicina narrativa, revisioni su problemi di importanza generale e di ricerca avanzata, schede informative per i genitori. Sono inoltre graditi articoli riguardanti aspetti di politica sanitaria, considerazioni sull’attività e sull’impegno professionale del pediatra, riflessioni su esperienze professionali. I testi devono pervenire alla redazione (redazionequaderni@tiscali.it) via e-mail o via posta su floppy disk in via Marginesu 8, 07100 Sassari. Devono essere composti in Times New Roman corpo 12 e con pagine numerate. Le tabelle e le figure vanno inviate in fogli a parte, vanno numerate progressivamente, titolate e richiamate nel testo. Scenari, casi clinici, esperienze e revisioni non possono superare le 12.000 battute, riassunti compresi. Gli altri contributi non possono superare le 17.000 battute, salvo accordi con la redazione. Le lettere non devono superare le 2.500 battute; qualora siano di dimensioni superiori, possono essere ridotte dalla redazione (chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo). Il titolo deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione si riserva il diritto di modificare titolo e sottotitolo dell’articolo. Gli AA vanno indicati con nome e cognome. Va indicato: Istituto/Sede/Ente/Centro in cui lavorano gli AA e l’indirizzo e-mail dell’Autore (indicato per la corrispondenza). Gli articoli devono essere corredati da un riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 500-800 battute. Il riassunto deve essere possibilmente strutturato. Nel caso delle ricerche va necessariamente redatto in forma strutturata distribuendo il contenuto in introduzione, materiali e metodi, risultati e discussione (struttura IMRAD). La versione in inglese del riassunto può essere modificata a giudizio della redazione. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e in inglese; si consigliano gli AA di usare parole chiave contenute nel MESH di Medline. La traduzione in inglese di titolo, riassunto e parole chiave può essere fatta dalla redazione. La bibliografia deve essere redatta in ordine di citazione, tutta in caratteri tondi e conforme alle norme pubblicate nell’Index Medicus. Il numero d’ordine della citazione va inserito tra parentesi. Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al. Esempio per le riviste e per i testi (1) Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. (2) Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed, 1998. Le citazioni vanno contenute il più possibile (entro 10 voci) per non appesantire il testo. Della letteratura grigia (di cui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, chi ha editato l’articolo, la sede e l’anno di edizione. Il percorso redazionale è così strutturato: a) assegnazione dell’articolo in forma anonima a un redattore e a un revisore esterno che lo rivedono secondo una griglia valutativa elaborata dalla rivista; b) primo re-invio agli Autori, in tempo ragionevole, con accettazione o restituzione o richiesta di eventuali modifiche; c) elaborazione del manoscritto dalla redazione per adeguarlo alle norme editoriali e per renderlo usufruibile al target dei lettori della rivista. Deve essere dichiarata la provenienza di ogni fornitura di strumenti, attrezzature, materiali, aiuti finanziari utilizzati nel lavoro. È obbligatorio dichiarare l’esistenza di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione (e, in caso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cognizione di causa quanto contenuto nell’articolo.

Quaderni acp 2011; 18(1): 1

“Tengo famiglia” Giancarlo Biasini Direttore di Quaderni acp

Parole chiave Famiglia. Servizio Sanitario

Nazionale. Medico di medicina generale. Pediatra

Ci fu un tempo in cui Leo Longanesi, giornalista, editore di periodici fortunati come Omnibus e Il borghese, disegnatore e caricaturista, propose di sostituire lo stemma dei Savoia sul tricolore con un motto “Ho famiglia” che si napoletanizzò rapidamente in “Tengo famiglia”. L’espressione è divenuta proverbiale per indicare una categoria sociologica del costume per cui l’etica di un’intera società è in grado di giustificare o accettare azioni, ma anche omissioni, che sarebbero usualmente da considerare inaccettabili. Del resto la Costituzione all’articolo 29 e al titolo “Rapporti etico-sociali” nobilitò l’assunto definendo la famiglia “società naturale fondata sul matrimonio”, quasi a volerne mettere in risalto il valore primigenio ed essenziale sotto l’aspetto ontologico con una sorta di priorità nei confronti dell’ordinamento politico dello Stato e definendo poi agli articoli 30 e 31 i doveri verso di essa delle leggi della Repubblica. Non vi è stato partito che non abbia solleticato gli italiani nel definirsi difensore della famiglia. Ci si sarebbe potuto aspettare che il nostro Paese, dopo un lungo predominio dei partiti che, più degli altri, si dichiaravano difensori della famiglia, fosse fra i primi ad avervi stanziato risorse e sostegni. Se sia stato così, lo si può giudicare da pochi dati (OCSE 2009). Trasferimenti alla famiglia 1,36% del PIL contro la media europea a 27 Paesi del 2%; Francia 4% (tra servizi, trasferimenti e sgravi fiscali). Spesa sociale pro capite per la famiglia sul PIL (2007) Italia 4,5%, Spagna 6,0%, Francia 8,5%, Germania 10,6%, Norvegia 12,6%, Lus semburgo 14,6%. L’incidenza di povertà relativa dopo il primo figlio sale dal 10,8% al 12,1% delle famiglie. Arriva al 26,1% con il terzo figlio. Secondo l’As sociazione per lo sviluppo dell’industria nel Mezzogiorno, nel 2008 al 30% delle famiglie al Sud sono mancati i soldi per i vestiti; al 50% per gli alimenti; nel 16,7% dei casi hanno pagato in ritardo le

bollette; il 21% non ha avuto soldi per il riscaldamento (27,5% in Sicilia) e il 20% per sostenere spese mediche (in Sicilia e Campania circa il 25%). Nei Paesi del Nord Europa dove l’ispirazione religiosa non è alla base delle scelte politiche, le famiglie sono aiutate e fanno figli perché trovano possibile crescerli. Nei Paesi come il nostro, dove l’ispirazione religiosa è dichiarata essere alla base della politica, le famiglie stentano a sopravvivere e si producono cali demografici che si manifestano, ora, anche al Sud. Si parla da anni del quoziente familiare che dovrebbe aiutare, in un Paese votato al figlio unico, le famiglie che fanno più figli. Non v’è stato Piano Sanitario Nazionale che non abbia sottolineato l’impegno del SSN nella tutela della famiglia come luogo ideale per la promozione della salute, salvo a dimenticarsene nelle parti applicative. Quello del 2011-13 è a tal proposito drammaticamente opaco. Perché l’assistenza faccia della famiglia la sede privilegiata di educazione sanitaria, prevenzione, cura e riabilitazione, la sua presenza dovrebbe essere “continua, longitudinale e coerente nel tempo, integrata fra tutti i professionisti della salute che vi operano e capace di considerarla come integrata nella comunità” [1-2]. Questa sarebbe la famiglia capace di produrre una parola già consumata: empowerment. Oggi i medici che vi intervengono sono più monadi che professionisti in comunicazione fra di loro. Siamo di fronte sostanzialmente ad autarchie professionali. Colpa dei professionisti o delle istituzioni che proclamano, ma non sollecitano alcuna ricerca di continuità all’interno del SSN? Come è vissuto il momento del passaggio di un 14enne dal pediatra di famiglia (PdF) al medico di medicina generale (MMG)? Avviene fra carte o fra persone? Il pediatra trasmette al MMG, e il MMG ascolta la storia del cittadino che gli passa in assistenza? I traumi vissuti nella famiglia, le separazioni, i dolori, le malattie e le pseudomalattie sono argomenti di comunicazione [3]? Ma ancora prima, le ripercussioni della malattia cronica di un bambino o di un adulto sulla vita della

famiglia sono condivise tra i due o i tre medici che seguono la stessa famiglia: il pediatra, il MMG, lo specialista d’organo, il medico del consultorio, l’infermiere? O ognuno vive il suo modo di assistere per conto suo? Non solo malattie. Ci sono altri eventi che interessano la salute che andrebbero condivisi fra i vari medici che vi esercitano la professione: gli stili di vita, il problema sovrappesoobesità, il fumo, gli infortuni domestici, i vaccini come l’antinfluenzale e l’antiHPV, le esposizioni ad agenti, la spesso diversa gestione delle comuni infezioni delle vie aeree superiori, gli screening. Sono temi sui quali opinioni diverse, spesso esistenti, fra PdF, MMG, ginecologo, possono avere effetti deleteri. E le ASL? I rari progetti aziendali pediatrici finiscono (spesso? quasi sempre? sempre?) nel momento in cui il bambino è affidato al MMG al 14º anno o peggio al 6º anno. Non ci sarebbe un’ampia area di ricerca sul campo per queste aree di interesse comune sugli esiti di interventi preventivi iniziati in infanzia e condotti fino alla vita adulta? Non sarebbe interessante sapere se gli specializzandi percepiscono questa realtà dissociata nei servizi in cui imparano il loro mestiere? Sono preparati ad affrontarla? L’organizzazione dei servizi attraverso cui passa chi studia ha conseguenze sulla sua formazione e sul modo con cui riporrà all’interno del SSN. I PdF tutor sentono la necessità di affrontare questi argomenti durante il periodo del loro tutoraggio o li giudicano secondari rispetto alla formazione specifica “sulle malattie”[4]? Non è, questo, un problema per l’ACP che vuole guardare lontano? u Bibliografia [1] Definizione europea di medicina di famiglia. Documento a cura di Wonca Europe, 2003. [2] Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology. Oxford: Oxford U niversity Press, 1998. [3] Workshop Wonca Italia Assistenza alla famiglia. Il rapporto fra pediatra di famiglia e medico di medicina generale: discontinuità, contiguità o progetto condiviso? Roma, 6-7 marzo 2009. [4]www.gmc-uk.org/education/undergraduate/to morrws_doctors_2009.a.19k.

Per corrispondenza:

Giancarlo Biasini e-mail: giancarlo.biasini@fastwebnet.it

Quaderni acp 2011; 18(1): 2-5

Musica e cervello nei primi giorni di vita Attivazione specifica per la percezione della musica nei neonati

Maria Cristina Saccuman*°, Danilo Spada*, Daniela Perani*°-• *Facoltà di Psicologia, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano; °Divisione di Neuroscienze, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano; -Centro di Eccellenza per la Risonanza Magnetica ad Alto Campo (CERMAC), Istituto Scientifico San Raffaele, Milano; •Dipartimento di Medicina Nucleare, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano Abstract di voce, tanto che l’educazione musicale

Music and brain in the first days of life. Specific activation for music processing in newborns Background Despite the evidence for the importance of musical competences in early childhood, the neural basis of music processing in infants has remained unspecified. Methods We used functional MRI to measure brain activity in healthy newborns as they heard excerpts of classical music and altered versions of the same excerpts. Results Music evoked predominantly right-hemispheric activations in primary and higher order auditory cortex. During presentation of the altered excerpts, responses were reduced in the right auditory cortex and activations emerged in the left inferior frontal cortex and limbic structures. Conclusions The infant brain shows a hemispheric specialization for processing music as early as the first postnatal hours. Also, results show that the neural architecture underlying music processing in newborns is sensitive to subtle alterations of musical structure. Quaderni acp 2011; 18(1): 2-5 Key words Music. Auditory cortex. Inferior frontal gyrus. Functional MRI. Neonates

Introduzione Nonostante evidenze recenti indichino che le competenze musicali hanno

grande importanza nella prima infanzia, si conosce molto poco della base neurale della percezione della musica nei bambini piccoli. Metodi Il nostro gruppo ha utilizzato la risonanza magnetica funzionale per misurare l’attività neurale in neonati sani che sentivano brani di musica classica, e gli stessi brani alterati nella struttura. Risultati La musica evoca attivazioni prevalentemente nell’emisfero destro, in corteccia uditiva primaria e di ordine superiore. Durante la presentazione degli stimoli alterati si osservano una riduzione della risposta uditiva destra e il coinvolgimento di aree frontali inferiori sinistre e di aree appartenenti al sistema limbico. Conclusioni Il cervello del neonato mostra una specializzazione emisferica per l’elaborazione della musica fin dalle prime ore di vita, e l’architettura neurale che la sottende è sensibile ad alterazioni minime nella struttura musicale. Parole chiave Musica. Corteccia uditiva. Giro frontale inferiore. MRI funzionale. Neonati

Introduzione

I bambini piccoli sono molto sensibili all’informazione musicale, nonostante la percezione della musica implichi operazioni cognitive complesse. La musica suscita nei piccolissimi vero piacere, modulando la loro attenzione, calmandoli o rendendoli più vigili. Uno studio recente ha mostrato che pochi minuti al giorno di musica abbassano il consumo energetico a riposo di neonati prematuri, favorendone l’aumento di peso [1]. Sappiamo che bambini di pochi mesi sono già in grado di processare aspetti molto sofisticati degli stimoli musicali, in modo non molto diverso da come Per corrispondenza:

Maria Cristina Saccuman e-mail: cristina.saccuman@gmail.com

fanno gli adulti. Per esempio, di una melodia ricordano il rapporto fra un tono e l’altro, e la riconoscono anche se viene suonata o cantata ad altezze e con tempi diversi [2]. Queste competenze svolgono un ruolo cruciale nelle prime fasi dell’acquisizione del linguaggio, dato che l’elaborazione delle informazioni prosodiche fornisce indicazioni importanti per l’identificazione di sillabe, parole e frasi [3]. Fare musica modifica profondamente la sensibilità del sistema uditivo, mi gliorando le capacità di processare i suoni del linguaggio e di comprendere le sfumature di significato comunicate attraverso piccoli cambiamenti nel tono

potrebbe essere una strategia per aiutare bambini con disturbi del linguaggio o autismo a processare più accuratamente i suoni del linguaggio [4]. Oltre alle precoci capacità percettive c’è un aspetto che rende unico il rapporto fra musica e neonati. La musica è un’esperienza intensamente sociale, un mezzo efficace per comunicare e suscitare emozioni, tanto che la risposta emotiva indotta dalla comunicazione musicale potrebbe proprio essere alla base dell’interesse dei neonati per il linguaggio. Non per niente si tende istintivamente a parlare ai bambini con un linguaggio melodico caratteristico, lento e cantilenante, molto simile a un canto. Il coinvolgimento emotivo, insieme alle abilità percettive e computazionali, appare essere un ingrediente fondamentale per l’apprendimento normale del linguaggio [5]. Nonostante l’evidente importanza della competenza musicale nell’infanzia, fino a poco tempo fa si sapeva poco della neurobiologia della musica nei bambini. Da alcuni anni lo studio della musica occupa un posto di rilievo nelle neuroscienze cognitive. Come il linguaggio, la musica appare essere un’attività squisitamente umana, che coinvolge le nostre capacità di analisi di strutture complesse, di memoria e apprendimento, di integrazione fra azione e percezione, ed è in grado di suscitare emozioni profonde. Negli adulti, numerosi studi hanno dimostrato che il cervello si attiva in modo specifico quando si è esposti a stimoli musicali, con il coinvolgimento maggiore dell’emisfero destro, in aree temporali, frontali e parietali, e di strutture del cervello legate alle emozioni, come l’amigdala [6]. Non si sapeva però quale fosse il punto di partenza rispetto a ciò che si osserva negli adulti, se cioè quel network così ben descritto fosse il risultato di anni di esposizione alla musica o se fosse il frutto, almeno in parte, di predisposizioni biologiche, largamente indipendenti dall’esperienza.

ricerca

Questa domanda ha guidato il lavoro del nostro gruppo al San Raffaele di Milano [7]. Ci siamo chiesti quale fosse la base neurale della musica nei neonati. Il cervello dei neonati avrebbe trattato la musica come un qualsiasi stimolo sonoro? Come avrebbe reagito a piccoli cambiamenti nella sintassi musicale e all’introduzione di intervalli dissonanti?

Metodi

Per la prima volta abbiamo usato la risonanza magnetica funzionale (fMRI) in neonati a termine sani e non sedati, entro i primi tre giorni di vita. Sono stati inclusi nello studio diciotto neonati: 8 femmine e 10 maschi con Apgar a 5 minuti ≥ 8. I neonati sono stati reclutati nel reparto di Neonatologia dell’Istituto Scientifico San Raffaele, al termine di gestazione e parto normali. Sulla base di informazioni fornite dai genitori, si sono esclusi i neonati con storia familiare di disturbi dell’apprendimento e disturbi psichiatrici, neurologici e metabolici. La maggior parte dei membri delle famiglie immediate dei neonati era destrimane (88%). Nessun training musicale specifico era stato condotto durante la gravidanza. Abbiamo preferito che i bambini partecipanti non fossero figli di musicisti o di appassionati di musica, in modo da limitare al massimo l’esposizione prenatale alla musica, che giunge in utero anche se altamente filtrata. Le acquisizioni MRI sono state effettuate attraverso uno scanner Philips 1.5 T Intera (sequenza: EPI Gradient Echo Pulse, TR/TE = 3000/40 msec, voxel = 3.75 x 3.75 x 3 mm). Durante l’esame i neonati erano adagiati in una culla apposita, avvolti in una coperta. I suoni erano presentati attraverso cuffie dotate di un sistema per la soppressione attiva del rumore. Il comportamento dei neonati durante l’esame era monitorato con un microfono e una telecamera collocati all’interno dello scanner. Nella maggior parte dei casi, i neonati hanno dormito tranquillamente per gran parte dell’esame e, durante lo studio, hanno ascoltato brevi brani di musica classica strumentale e versioni degli stessi brani alterate digitalmente. Ogni brano durava 21 se condi ed era seguito da 21 secondi di silenzio, per un totale di 7 minuti di acquisizione; il tutto ripetuto due volte. Mentre la musica “originale” permetteva di

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rispondere alla domanda fondamentale sui correlati neurali della percezione della musica nei neonati, le condizioni alterate, identiche per ritmo, timbro e contorno melodico agli stimoli originali, rendevano possibile un’interpretazione più precisa dei dati, escludendo che l’attivazione osservata fosse una risposta uditiva a stimoli genericamente musicali. In una condizione che abbiamo chiamato “key shift” (trasposizione di tonalità), brevi porzioni di brano venivano trasposte di un semitono (l’intervallo musicale più piccolo usato nella musica occidentale tonale) più in alto o più in basso, provocando un’incongruenza rispetto al contesto armonico precedente. Riconoscere questo tipo di violazione richiede che l’ascoltatore costruisca e tenga in memoria la rappresentazione del centro tonale del brano musicale, e la confronti con il centro tonale del frammento spostato. Questa operazione, non banale dal punto di vista cognitivo, è alla base della elaborazione della sintassi armonica; il nostro interesse era di testare se il cervello del neonato fosse già sensibile a cambiamenti della chiave tonale. In una terza condizione, chiamata “dissonanza”, l’intera melodia dei brani veniva spostata superiormente di un semitono, mantenendo inalterato l’accompagnamento, creando pertanto sistematici intervalli dissonanti tra singole note della melodia e note dell’accompagnamento. Consonanza e dissonanza sono proprietà percettive dei toni presentati contemporaneamente. Nella definizione più semplice, un intervallo consonante è una combinazione di suoni percepita come piacevole, mentre un intervallo dissonante è percepito come spiacevole. La percezione della dissonanza, che dipende anzitutto da proprietà fisiologiche del sistema uditivo periferico, appare indipendente dall’esperienza musicale, ed è osservata anche in bambini molto piccoli. Bimbi di pochi mesi trovano spiacevole la musica dissonante, e l’uso di questi stimoli sgraditi, contrapposti a musica che i neonati trovano piacevole, ci ha permesso di investigare anche i correlati neurali delle emozioni. Le immagini funzionali sono state analizzate secondo il modello generale lineare con il software AFNI. Per ogni neonato si è stimata la percentuale di cambiamento del segnale per ogni condi-

zione sperimentale rispetto alla condizione “silenzio”. Dalle stime individuali si sono ottenute mappe di gruppo con una analisi della varianza (ANOVA) a effetti random, con soggetti come variabile random e tipo di stimolo come variabile fissa. I risultati riportati sono quindi generalizzabili alla popolazione con caratteristiche simili a quelle del gruppo esaminato. Rimandiamo all’articolo originale pubblicato su PNAS per ulteriori dettagli sulla costruzione degli stimoli, il disegno sperimentale e l’analisi dei dati [7].

Risultati

Sorprendentemente, durante la presentazione degli stimoli originali, i neonati, che ascoltavano musica per la prima volta fuori dal grembo materno, mostravano un’attivazione molto simile a quella osservata negli adulti, con una chiara dominanza dell’emisfero destro rispetto al sinistro (figura). Oltre alle cortecce uditive, che svolgono operazioni legate all’analisi dell’altezza dei suoni, erano attive aree temporali con funzioni di riconoscimento dei pattern di suoni, di codifica delle melodie e di processi che legano i suoni al movimento. Negli adulti la specializzazione delle cortecce uditive primarie e secondarie viene attribuita all’evoluzione di una specializzazione complementare, con la corteccia di sinistra più adatta alla codifica di suoni che variano molto velocemente – fondamentale per il linguaggio – e la corteccia destra, adatta invece alla decifrazione delle caratteristiche spettrali dei suoni, e quindi della musica [8]. Il nostro studio dimostra che quella specializzazione è già in atto alla nascita. Il coinvolgimento di aree al di fuori della corteccia uditiva primaria destra, che risulta molto simile all’attivazione osservata per l’elaborazione di frasi nell’emisfero sinistro, fa ipotizzare che il cervello del neonato stia già processando la complessa organizzazione gerarchica propria alla musica [9]. Ancora più sorprendente è stato osservare che l’attivazione era modulata dalle alterazioni degli stimoli musicali (figura). Nonostante gli stimoli alterati fossero molto simili agli stimoli originali dal punto di vista acustico, il cervello dei neonati mostrava di “riconoscere” la musica alterata, cambiando significativamente il pattern di attivazione cerebrale. 3

ricerca

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Attivazioni osservate con presentazione di stimoli musicali in neonati sani (18 neonati, analisi con fattori random, corretta per confronti multipli; p < 0,0002 a livello voxel, p < 0,05 a livello cluster). A. Attivazione per la musica originale rispetto alla baseline, mostrata su sei fette assiali. Notare la predominanza dell’emisfero destro in area temporale (freccia rossa). B. Attivazione per la musica alterata rispetto alla baseline. Notare l’attivazione nel giro frontale inferiore sinistro (freccia rossa), e la ridotta attivazione nel lobo temporale destro (freccia bianca). (Immagine adattata da PNAS 2010;107:4758-63).

Con le alterazioni dei brani musicali, l’attivazione temporale destra risultava ridotta, tanto da apparire simmetrica a quella sinistra, e limitata alla corteccia uditiva primaria. Venivano inoltre reclutate regioni temporali e frontali nell’emisfero sinistro non attive durante l’ascolto della musica originale. Questo indica che quella che si osserva per la musica è un’attivazione specifica, non una semplice risposta a stimoli con caratteristiche acustiche genericamente simili a quelle di stimoli musicali. I neonati riconoscono le piccole variazioni di struttura e so no sensibili all’inserimento di intervalli dissonanti. Il coinvolgimento di strutture dell’emisfero sinistro quali il giro temporale superiore e frontale inferiore è probabilmente da attribuire alla sensibilità dell’emisfero sinistro a frequenti cambiamenti di chiave tonale nella condizione key-shift, e all’ambiguità tonale della condizione dissonanza, come osservato in bambini di età scolare [10]. Negli adulti il giro frontale inferiore (area di Broca) appare avere un ruolo fondamentale nella percezione di irregolarità in sequenze strutturate. Infine, si dimostra che anche in bambini così piccoli l’ascolto della musica attiva strutture cerebrali sensibili a stimoli con forte contenuto emotivo. Questi dati 4

sono da interpretare con molta cautela, vista la difficoltà a risolvere da un punto di vista spaziale strutture molto piccole nel cervello del neonato. Possiamo comunque riportare di aver osservato un significativo aumento di segnale nel complesso amigdala-ippocampo destro durante l’ascolto di musica originale, che presumibilmente i neonati trovano piacevole. La musica alterata porta invece a un coinvolgimento della corteccia ippocampale ed entorinale sinistra, e forse anche dell’amigdala. Resta da specificare il significato di questa differenza emisferica, ma i dati confermano che già i neonati rispondono emotivamente alla musica, differenziando fra musica consonante e dissonante, così come suggerito dalle osservazioni comportamentali.

Discussione e conclusioni

Lo studio mostra come la capacità di percepire e godere della musica, così importante per lo sviluppo cognitivo ed emotivo, sia sottesa da una predisposizione neurologica specifica. Nei neonati è presente una dominanza emisferica destra per la percezione dell’informazione mu sicale, simile a quella osservata in bambini di età scolare e negli adulti. Inoltre si è osservata una modulazione della rispo-

sta confrontando gli stimoli originali con stimoli alterati, che pur rimanevano musicali. Questo risultato indica che la risposta ottenuta non è determinata da stimoli uditivi genericamente simili alla musica. Si dimostra come il cervello alla nascita sia sensibile a cambiamenti nella chiave tonale e a differenze nel livello di dissonanza dell’informazione musicale, con il coinvolgimento di aree frontolaterali inferiori che svolgeranno un ruolo essenziale nell’apprendimento del linguaggio. Infine, l’attivazione di strutture appartenenti al sistema limbico suggerisce che i neonati percepiscono la musica come stimolo che suscita emozione. È importante ricordare che i neonati studiati, di poche ore di vita, avevano cominciato a udire alcune settimane prima del la nascita. Non possiamo escludere che l’input ricevuto nel grembo materno abbia almeno in minima parte determinato la risposta della corteccia. Il cervello che si sviluppa è costantemente modellato dall’interazione fra esperienza e biologia. Quello che descriviamo, studiando i neonati, è un punto nella traiettoria dello sviluppo in cui l’esperienza ha peso minimo, e che può quindi informare sulle predisposizioni biologiche che portano, nella maggior parte dei casi, allo sviluppo cerebrale tipico.

ricerca

Il nostro studio è un primo passo per lavori futuri che esplorino la risposta neurale neonatale a stimoli con diversi gradi di musicalità – dal canto al linguag gio parlato con contenuto prosodico minimo – oltre agli effetti dell’esposizione sistematica dei bambini piccoli a stimoli musicali, anche con fini riabilitativi. u Bibliografia [1] Lubetzky R, Mimouni FB, Dollberg S, et al. Effect of music by Mozart on energy expenditure in growing preterm infants. Pediatrics 2009;125:e24-8. [2] Trehub SE. The developmental origins of musicality. Nature Neurosci 2003;6:669-73. [3] Jusczyk PW. How infants begin to extract words from speech. Trends Cogn Sci 1999;3:323-8. [4] Kraus N, Chandrasekaran B. Music training for the development of auditory skills. Nat Rev Neurosci 2010;11:599-605. [5] Meltzoff AN, Kuhl PK, Movellan J, et al. Foundations for a new science of learning. Science 2009;325:284-8. [6] Peretz I, Zatorre RJ. Brain organization for music processing. Annu Rev Psychol 2005;56:89-114. [7] Perani D, Saccuman MC, Scifo P, et al. Functional specializations for music processing in the human newborn brain. Proc Natl Acad Sci USA 2010; 107:4758-63. [8] Zatorre RJ, Belin P. Spectral and temporal processing in human auditory cortex. Cereb Cortex 2001;11:946-53. [9] Dehaene-Lambertz G, Hertz-Pannier L, Dubois J, et al. Functional organization of perisylvian activation during presentation of sentences in preverbal infants. Proc Natl Acad Sci USA 2006;103: 14240-5. [10] Koelsch S, Fritz T, Schulze K, et al. Adults and children processing music: An fMRI study. Neuroimage 2005;25:1068-76.

ICBD International Centre on Birth Defects and Prematurity WHO Collaborating Centre

Corso di Aggiornamento. Annuncio Preliminare

PREVENZIONE DELLE MALFORMAZIONI E DELLA PREMATURITÀ: PERCHÉ? E…COME? Roma, 19-20 maggio 2011 Perché questo corso Malformazioni e prematurità sono responsabili di circa l’80% delle morti nel primo anno di vita e rappresentano le cause principali di mortalità infantile. Sono inoltre una frequente causa di disabilità permanente. Prevenirle, riducendone il rischio, è un obiettivo ambizioso, ma possibile con interventi anche di sanità pubblica rivolti alle singole coppie che desiderano un bambino. In questi ultimi anni in vari Paesi europei ed extra-europei si stanno sviluppando iniziative su questo tema [Quaderni acp 2010;17:148-53]. Conoscerne l’epidemiologia, i fattori di rischio e protettivi, e le modalità di intervento più efficaci per ridurne la frequenza è un compito primario per ogni medico impegnato nella promozione della salute materno-infantile. A chi è rivolto A laureati in medicina e chirurgia che operano nel settore della salute materno-infantile in ambito clinico o di sanità pubblica: pediatri, neonatologi, ginecologi, ostetrici, genetisti e medici di medicina generale. Obiettivi Aggiornare su: – frequenza e fattori di rischio modificabili delle malformazioni congenite e del basso peso neonatale: prematurità e restrizione della crescita intrauterina; – strategie e interventi di prevenzione primaria. Struttura Il corso, introdotto da ampio materiale didattico inviato prima dell’inizio, si compone di 8 moduli, ognuno strutturato in: – due brevi presentazioni frontali della durata totale di 45 minuti; – commento guidato interattivo di uno o due articoli forniti prima del corso; – discussione su un “case study”; – risposte dei partecipanti (e loro valutazione) di domande poste dai docenti. Docenti:

Dante Baronciani, Vittorio Basevi, Carlo Corchia, Pierpaolo Mastroiacovo Nr. partecipanti al corso: 30 Quota iscrizione: 350 Euro Scadenza iscrizione: 10 febbraio 2011 È previsto l’accreditamento ECM Informazioni: e-mail icbd@icbd.org Tel. 06 3701905 La sede sarà indicata nelle prossime comunicazioni

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Un’architettura per l’infanzia. Colonie di vacanza in Italia Valter Balducci Professore aggregato della Facoltà di Architettura “Aldo Rossi”, Università di Bologna Abstract

Architecture for children. Summer sea-camps in Italy Since the 19th century summer sea-camps in Italy have been protective places from the dangers of industrial cities. The three main periods for the architecture of summer camps in Italy are described in this article. The first, from the middle of the 19th century to the first world war where the buildings’ architecture is expression of the fight against tuberculosis. The second period, between the two world wars, when summer sea-camps became places for the political training of young Italians. The third, after the second world war, characterized by innovative architectures and educational practices that placed the child at the centre. Quaderni acp 2011; 18(1): 6-9 Key words Summer sea-camps. Infancy. Health. Tuberculosis

Fin dalla metà del XIX secolo le colonie di vacanza costituiscono uno spazio di protezione dell’infanzia dai pericoli della città industriale e un crocevia di preoccupazioni terapeutiche ed educative. Il testo presenta i tre principali momenti della vicenda architettonica delle colonie di vacanza in Italia. Il primo, da metà del XIX secolo alla prima guerra mondiale, caratterizzato da edifici che traducono in forme architettoniche specifiche il primato della preoccupazione sanitaria della lotta alla tubercolosi. Il secondo, tra le due guerre mondiali, pone le colonie al centro del dispositivo di educazione politica della gioventù italiana. Il terzo, nel secondo dopoguerra, caratterizzato da innovazioni architettoniche ed educative che in taluni casi trasformano profondamente l’edificio portando il bambino al centro delle pratiche educative ma anche dello stesso progetto architettonico. Parole chiave Colonie marine. Infanzia. Salute. Tubercolosi

La pratica dell’invio dei bambini in colonia di vacanza ha interrogato la cultura architettonica italiana fin dalla metà del XIX secolo. Il punto d’avvio è nel vasto movimento culturale di scoperta della natura e di sviluppo del turismo che ha preso avvio nelle isole britanniche nel XVIII secolo e che vede nel contatto col mare un mezzo di cura dai disturbi connessi alla città industriale. Anche in Italia l’avvicinarsi al mare ha finalità terapeutiche. Nonostante l’iconografia delle colonie di vacanza in ogni tempo ci mostri un’immagine di speranza e di felicità, con bambini che corrono su spiagge, noi sappiamo che dietro di essa si nasconde il grande dramma collettivo della tubercolosi, una patologia connessa alla civiltà industriale molto diffusa nelle città specialmente tra i bambini, e responsabile di circa un quarto dei decessi all’inizio del XX secolo. Più che una malattia, si tratta di una epidemia che nel 1918 è descritta da Gallo Cabrini come Per corrispondenza:

Valter Balducci e-mail: valterbalducci@unibo.it

“un flagello dell’umanità... che toglie i bambini alle madri, le menti agli studi, le braccia al lavoro”, e che sarà controllata solo dagli antibiotici scoperti alla metà del XX secolo.

Primato del corpo e architettura ospedaliera

Quando le colonie di vacanza appaiono in Italia sono diverse dagli edifici di oggi. Sono il prodotto di un originale movimento filantropico fondato dal medico fiorentino ed eroe risorgimentale Giuseppe Barellai. Nonostante l’assenza di conoscenze precise sulla natura della tubercolosi, Barellai capisce il pericolo di questa patologia e la sua incidenza sulla mortalità infantile, e propone di proteggere i bambini dal contagio separandoli provvisoriamente dalla famiglia – ma anche dalla città e dall’ospedale che sono riconosciuti come luoghi d’infezione – portandoli per un periodo al mare. In viare i bambini al mare non è un’idea in

sé originale: già nel 1841 è documentato il soggiorno di alcuni bambini in case private sulla costa tirrenica del Ducato di Lucca. L’idea è originale nel senso che prevede l’organizzazione di questa pratica in grande scala a partire dal 1853, attraverso la promozione di società filantropiche radicate nelle principali città italiane e capaci di canalizzare il sentimento caritativo verso la costruzione di edifici in luoghi adatti ad assicurare il contatto diretto con l’acqua e l’aria del mare. A questi nuovi edifici, chiamati ospizi marini, si chiede la possibilità di alloggiare a basso costo i bambini, di nutrirli adeguatamente per renderli più forti. Il successo è immediato, tanto che nel 1885 sono già 20 i nuovi edifici costruiti. La loro localizzazione è il risultato di una precisa strategia nella quale le considerazioni sulla qualità del sito si accompagnano a quelle sulla sua accessibilità. Ne risulta una preferenza per i centri costieri già toccati dal turismo e raggiunti dalla rete ferroviaria, nonostante il conflitto col turismo borghese e la separazione dei bambini malati dalle famiglie in vacanza in nome di una certa idea di decenza e della paura di contagio per turisti e abitanti. Dopo l’organizzazione di soggiorni al mare in edifici già esistenti il primo edificio concepito per accogliere i bambini è realizzato a Viareggio tra il 1861 e il 1869. L’importanza di questo edificio è testimoniata dal suo autore, l’architetto Giuseppe Poggi, all’epoca incaricato del la trasformazione di Firenze in capitale d’Italia, e dalla presenza alla sua inaugurazione di Umberto e Amedeo di Savoia. Affacciato sul mare, questo edificio appare come una replica di un palazzo urbano: la relazione con l’agente curativo marino non interviene nella definizione architettonica dell’edificio e la risposta alla malattia infantile sembra affidata al simbolismo delle figure architettoniche della sua facciata – classicamente tripartita in base, piano nobile e coronamento –, mentre gli spazi interni ricordano

salute pubblica

Quaderni acp 2011; 18(1)

COLONIE MARINE REALIZZATE NEL XX SECOLO

1 = C. Nardi Greco, Colonia Fara, Chiavari (1935) 2 = M. Loreti, Colonia Varese, Milano Marittima (1937-1938) 3 = M. Loreti, Colonia Varese, Milano Marittima (1937-1938) 4 = Colonia Montecatini, Milano Marittima (1938-1939) 5 = BBPR, Colonia Elioterapica, Legnano (1938) 6 = M. Paniconi, G. Pediconi, Colonia XXVIII ottobre, Tirrenia (1933-1935) 7 = G. Lenzi, L. Lenzi, Colonia marina Santa Severa (1935)

piuttosto altri tipi di abitazione collettiva infantile, come conventi o seminari. Questa indipendenza delle figure architettoniche dalle finalità terapeutiche è frequente negli ospizi marini realizzati nel XIX secolo – come mostrano sia l’Ospi zio Marino Matteucci a Rimini (1870), costruito nelle forme di una villa suburbana, sia l’Ospizio Marino Veneto al Lido di Venezia (1869-73), organizzato su più corti come scuole o caserme. Ma nel momento in cui la tecnica terapeutica inizia ad associare all’isolamento del bambino da famiglia e città la necessità di forme edilizie capaci di massimizzare le condizioni climatiche – ad esempio aprendo le corti per aumentare la circolazione dell’aria e la penetrazione del sole – l’architettura degli ospizi marini ne verrà trasformata. Ne è testimone l’Ospizio Marino di Palermo (1873), i cui padiglioni riflettono le contemporanee ricerche sull’igiene

08 = G. Peverelli, Colonia Novarese, Rimini (1934) 09 = E. A. Griffini, C. Fratino, Colonia Redaelli, Cesenatico (1937-1938) 10 = V. Bonadè Bottino, Colonia FIAT, Marina di Massa (1934) 11 = S. Leoni, C. Liguori, Colonia dei Fasci di Rieti, Lido di Montesilvano (1937-1938) 12 = C. Busiri Vici, Colonia XXVIII ottobre, Cattolica (1932-1934) 13 = M. Paniconi, G. Pediconi, Colonia XXVIII ottobre, Tirrenia (1933-1935) 14 = Colonia OPAFS, Bellaria-Igea Marina (1937)

degli ospedali e sui rischi di contagio propri delle forme architettoniche chiuse. La ricerca di un equilibrio tra le esigenze di isolamento dei padiglioni e l’unità architettonica dell’edificio è esplicita nell’Istituto Scrofolosi Comasco a Rimi ni di Giovanni Tempioni (1906-07): qui i padiglioni sono disposti lungo un corridoio, i refettori e i dormitori affacciati sul mare, mentre i servizi che occorre isolare (sanitari, scale, cucine) sono affacciati sul lato opposto. Il confronto di questo edificio con l’ospedale “Aurelio Saffi” di Forlì dello stesso architetto (1903-15) mostra il ruolo assunto dai principi d’igiene nella definizione tipologica della colonia di vacanza, e la forza del modello a padiglioni che appare come un ideale cui tendere. Questa tensione è evidente nell’Ospizio Marino Bolognese a Rimini (1911-15), costruito su progetto dell’ingegnere Giu -

lio Marcovigi, prolifico progettista di ospedali a padiglioni, dal Niguarda a Milano al Policlinico a Bari. Questo edificio, i cui padiglioni disposti parallelamente alla costa sono riuniti in un’unica sequenza da una galleria centrale, rispecchia il primato dell’aspetto sanitario connesso alla lotta alla tubercolosi ma esclude le istanze proprie della popolazione infantile: così la simmetria corrisponde alla separazione per sesso e il carattere uniforme degli spazi interni richiama l’ambiente cupo degli ospedali all’inizio del XX secolo.

Un teatro di luoghi per insegnare e persuadere

Il vasto movimento di comitati locali promotori degli ospizi marini non sopravvive alle riforme dell’assistenza sociale che il regime fascista promuove fin dagli anni Venti con la fondazione del7

salute pubblica

l’Opera Nazionale Balilla, e poi assorbita dalla Gioventù Italiana del Littorio. Alla tradizionale lotta alla tubercolosi si associa un obiettivo di propaganda delle istanze ideologiche del regime e l’aspirazione a imprimere alla gioventù italiana un sentimento di disciplina. Ne risultano numerose realizzazioni, inedite per tipo e dimensioni, lungo le coste e le montagne italiane. Degli ospizi marini questi edifici non conservano molto e non solo perché vediamo all’opera una nuova generazione di architetti – come Giuseppe Vaccaro o Enrico A. Griffini, autori delle Co lonie AGIP e Redaelli a Cesenatico – ma anche per l’investimento del regime sul ruolo sociale dell’architettura. Promosse dagli organi periferici del partito fascista, ma anche da grandi gruppi industriali come la FIAT o la Dalmine, le colonie di vacanza sono sovente oggetto di concorsi nazionali e la loro produzione sarà presentata nella mostra sulle “colonie estive e assistenza all’infanzia” a Roma nel 1937. Frequentemente presenti in cine-giornali e riviste come fondali per le cerimonie del regime, le colonie trasmettono un’immagine di modernità e rappresentano la politica del regime per la gioventù. Esse promuovono un immaginario che si offre ai bambini con “l’aria gioiosa dei giochi meccanici”, trasportando l’infanzia in un ambiente irreale, altro rispetto a famiglia, città di provenienza e contesto nel quale la colonia è costruita. Scopo di questa figurazione extra-architettonica è produrre una precisa impressione sui giovani ospiti. I riferimenti a una modernità meccanica si accumulano: dall’estetica industriale debitrice del Lingotto di Matté Trucco (Colonia Novarese a Ri mini di Giuseppe Peverelli, 1934) agli aerei biplani (Colonia dei fasci di Rieti al Lido di Montesilvano di Francesco Leoni, 1937), dagli idrovolanti (Colonia Costanzo Ciano a Milano Marittima di Mario Loreti, 1937-38) ai sommergibili (Colonia XXVIII ottobre per i figli degli italiani all’estero a Cattolica di Clemen te Busiri Vici, 1932-34). A queste si ag giungono le trasfigurazioni alla scala dell’edificio di simboli come la “M” mussoliniana nella Colonia Ferrovieri a Bellaria (1927) o il littorio nella Colonia Fara a Chiavari di Camillo Nardi Greco (1935). 8

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Il soggiorno in colonia è organizzato da rituali prestabiliti e da dispositivi spaziali che rispondono a un obiettivo di controllo dei singoli individui. Una sequenza di frazioni temporali suddivide la giornata, dall’alzabandiera mattutina all’ammainabandiera serale in una costan te compressione della dimensione individuale che si accompagna all’esaltazione dei momenti di vita collettiva, i giochi, la ginnastica, le parate ecc., testimoniata anche dalla presenza ossessiva delle uniformi e dall’organizzazione in squadre. Lo spazio della colonia è anch’esso frazionato in dispositivi gerarchici e assemblati in sequenza con la finalità di produrre un effetto sul comportamento del bambino. Allo zoning delle funzioni si accompagna la separazione dei percorsi di bambini e personale, isolando la colonia da ogni interferenza esterna. L’isolamento è funzionale e simbolico: se le formalità di arrivo e le visite mediche sono operazioni di “bonifica” igienica, la sostituzione degli abiti con l’uniforme rappresenta una “bonifica” spirituale e morale dall’evidente scopo iniziatico. Ai riti giornalieri corrispondono altrettanti luoghi che sono l’oggetto di una ricerca originale di espressività: corti per le parate, atri, rampe e scale, ma anche refettori e dormitori. Spazi sovradimensionati rispetto alla misura del bambino, il quale troverà punti di riferimento soltanto nell’appartenenza alla squadra. Tra gli spazi che esprimono questa idea di “coabitazione disciplinata”, le scale e le rampe sono certamente quelli più spettacolari. Se nella Colonia dei fasci di Rieti al Lido di Montesilvano la scala è il centro reale e simbolico dell’edificio perché conduce all’alloggio del Comandante posto sul tetto, in altri casi la rampa trasforma ogni movimento in un momento solenne, trasformando la salita ai dormitori dei bambini in una ascensione cerimoniale, come nella Colonia Varese di Mario Loreti a Milano Marittima (1938). Le colonie di vacanza appaiono allora come dei “teatri di luoghi”, di cui Mario Labò e Attilio Podestà cercheranno di ricondurre la molteplicità figurativa e tipologica a una classificazione coerente basata sulla “relazione formale tra i volumi degli edifici e superfici vuote, o rizzontali o leggermente in pendio”. Fondata sulla composizione dei volumi

“nello spazio aperto”, questa classificazione mostra le possibilità espressive, quasi scultoree, della relazione tra questi edifici spesso isolati con le linee orizzontali della spiaggia e del mare o con la vista delle montagne. Le radici di questa relazione plastica tra l’architettura e il suo contesto naturale sono ben presenti nel dibattito italiano sull’architettura moderna e presuppongono un nuovo sguardo sulla realtà del territorio italiano. Già nel 1935 l’esposizione sull’Architet tura rurale italiana, promossa da Giuseppe Pagano e Guarnerio Daniel per la VI Triennale di Milano, invita alla scoperta dell’Italia: non delle antiche rovine dell’Impero romano amato dal fascismo, ma del paesaggio delle campagne e delle abitazioni rurali, i cui volumi puri sono proposti come modelli per l’architettura moderna italiana. In questa prospettiva gli articolati volumi delle colonie descritti da Labò e Podestà come movimenti scultorei di masse edilizie e come elementi architettonici che lavorano col sole e la luce, acquistano un nuovo significato. Per Gino Levi Montalcini “l’estro dell’architetto può dedicarsi ad una composizione ampia e disinvolta dell’atmosfera di un contesto mediocre preesistente; i livelli diversi propongono il movimento delle masse, delle esplanades, delle scale; l’insolazione e la ventilazione naturale offrono molte suggestioni di sporgenze e di sfondi, di ripari contro il sole e di griglie; i panorami del mare, dei laghi, delle montagne, le risorse delle masse verdi o delle rocce si prestano alle composizioni su pilotis, alle aperture con grande luce, alle terrazze, portici e logge”. In questo desiderio di costruire un paesaggio architettonico si può riconoscere la principale invenzione delle colonie di vacanza durante gli anni Trenta, e anche un’anticipazione dell’età del neo-realismo del dopoguerra quando l’illusione di un “rinascimento italiano” – centrale sia nel pensiero degli architetti che nell’ideologia fascista – viene sostituita dalla realtà della ricostruzione morale e materiale del Paese.

Città e villaggi dei fanciulli

All’indomani della seconda guerra mondiale la fine del regime fascista, il con-

salute pubblica

trollo della tubercolosi grazie alla diffusione degli antibiotici, e lo sviluppo del turismo di massa pongono la colonia di vacanza di fronte a nuovi programmi sociali. Promosse nuovamente da una molteplicità di istituzioni locali in gran parte private, le colonie sono spesso organizzate secondo i principi propri della morale cattolica, ma anche come luoghi di diffusione dei principi della pedagogia attiva (i CEMEA italiani sono costituiti negli anni Cinquanta). Nella complessiva trasformazione delle pratiche educative le colonie di vacanza vedono l’introduzione della nozione di “stage” per la formazione degli educatori, l’attenzione al bambino come individuo e la sostituzione della nozione di “massa” con quella di “gruppo”. Nel generale panorama di frenesia co struttiva degli anni Cinquanta e Sessanta alcune esperienze si distinguono per l’innovazione di metodi e dispositivi architettonici dove l’aspetto unitario e autoritario degli edifici è sostituito da configurazioni meno oppressive della dimensione ludica della popolazione infantile, e dove modalità educative innovative che portano la partecipazione del bambino al centro della vita della colonia trovano una rappresentazione architettonica. La Colonia Olivetti a Marina di Massa (Annibale Fiocchi e Ottavio Cascio, 1948-58) rappresenta il momento della penetrazione in Italia dei metodi educativi dei CEMEA, ai quali si ispira esplicitamente la pratica pedagogica adottata. Sostenere la spontaneità del bambino e la ricchezza delle sue relazioni con gli altri bambini è parte di un progetto culturale unico nel panorama italiano dell’epoca, dovuto ad Adriano Olivetti e fondato sul concetto di responsabilità sociale dell’impresa capitalistica che introduce un insieme di servizi sociali connessi alla vita familiare dei dipendenti – asili nido, colonie di vacanza, campeggi, ecc. L’architettura della colonia di Marina di Massa traduce le esigenze di socializzazione e di benessere dei bambini in spazi adeguati ai diversi momenti della vita in colonia, nei quali il gioco è visto come un momento della formazione della personalità del bambino. La colonia è organizzata in tre volumi paralleli di due piani e di diversa lunghezza, leggermente sospesi su pilotis, senza interferire con la pineta circostante ma con ampi portici

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per il gioco dei bambini che occupano l’essenziale del piano terreno. L’organizzazione della comunità infantile in piccoli gruppi e l’importanza delle attività ludiche ed educative si traducono talvolta in un’articolazione volumetrica che trasforma l’aspetto unitario dell’edificio in una sorta di villaggio, di piccola “città dei bambini”. Nel Bosco di Bulala presso Gela la Colonia Ente Zolfi costruita su progetto di Paola Coppola Pi gnatelli (1960) è composta da volumi isolati destinati a dormitori e sale gioco connessi da passaggi e portici. Ne risulta un paesaggio di pieni e vuoti nel quale si contemperano le esigenze d’indipendenza della singola équipe di bambini e d’integrazione delle équipes nella colonia. Questa articolazione per elementi funzionali come piccole unità di vicinato ordinate da poli di servizio riflette le contemporanee ricerche dell’urbanistica. Anche la colonia di vacanza progettata dallo stesso architetto a Terrasini, vicino a Palermo (1965), svolge questa analogia tra l’articolazione della colonia e i modelli organizzativi dell’urbanistica: qui le unità residenziali formate da una coppia di dormitori e sale gioco sono assemblate attorno a una piazza, la cui immagine urbana è accentuata dalla presenza del refettorio che vi si affaccia come una sorta di palazzo pubblico. La Colonia Sip-Enel a Riccione di Gian carlo de Carlo (1961-63) assume la di mensione infantile come punto d’avvio del progetto architettonico. Coerentemente all’idea di partecipazione degli abitanti alla definizione dell’architettura, l’organizzazione della colonia è pensata in funzione della scala di percezione dei bambini. La corte, che tradizionalmente caratterizza le colonie di vacanza dell’epoca, qui è definita da volumi indipendenti e non allineati che ne rompono l’immagine unitaria, simbolo del carattere intrinsecamente autoritario dell’istituzione, per sostituirla con quella di una piazza urbana definita da “case” indipendenti. Queste unità organizzative della colonia sono disposte in verticale su tre piani per refettorio e dormitori, e dotate di due piani intermedi per educatori, servizi e una terrazza a disposizione dei bambini. Ogni dormitorio ha sia il pavimento che il soffitto a gradoni: questo permette a ciascuno dei 12 bambini che lo occupa di scegliere la posizione del

proprio letto sia in relazione alla maggiore o minore altezza della camera in quel punto, che ai diversi punti di vista verso lo spazio esterno. I cambiamenti nei bisogni e nelle pratiche della vacanza nella società dei consumi a partire dagli anni Ottanta, con la preferenza dei soggiorni in famiglia rispetto a quelli collettivi, hanno lasciato sul territorio numerosi edifici oggi spesso inutilizzati e in cerca di un nuovo ruolo nella nostra società. Eppure le colonie di vacanza non rappresentano un’esperienza conclusa col successo del turismo di massa, ma una possibilità educativa ancora aperta per le famiglie nell’epoca contemporanea. Ne è testimone l’innovativa colonia per 500 bambini promossa dalla Provincia di Trento e attualmente in fase di realizzazione a Cesenatico (2008-10). Forse la vicenda delle colonie, non soltanto dal punto di vista architettonico, ma anche in quanto un luogo di formazione del bambino in cui gli aspetti solidaristici prevalgono su quelli individualistici, può considerarsi uno specchio del pensiero contemporaneo sull’educazione, sulla salute e sul tempo libero dell’infanzia. u

Bibliografia essenziale Balducci V (a cura di). Architetture per le colonie di vacanza. Esperienze europee. Firenze: Alinea 2005. Balducci V (a cura di). Architecture and Society of the Holiday Camps. History and Perspectives. Timisoara: Mirton-EOU, 2007. Balducci V. Thèmes d’architecture pour les colonies de vacances dans l’expérience italienne (18522008). In Jean Houssaye (a cura di), Centres de vacances et centres de loisirs. Rouen: Matrice (in corso di stampa). Cutini V, Pierini R. Le colonie marine della Toscana. Pisa: Edizioni ETS, 1993. De Martino S, Alex Wall S (a cura di). Cities of Childhood. Italian Colonie of the 1930s, London: Architectural Association, 1988. Istituto per i Beni Culturali della Regione Emilia Romagna, Colonie a mare. Il patrimonio delle colonie sulla costa romagnola quale risorsa urbana e ambientale. Bologna: Grafis, 1986. Jocteau GC (a cura di). Ai monti e al mare. Cento anni di colonie per l’infanzia. Milano: Fabbri Editori, 1990. Labò M, Podestà A. Colonie marine, montane, elioterapiche. Milano: Editoriale Domus, 1941. Levi Montalcini G. L’architecture d’aujourd’hui, 1939, 7, p. 88. Macelli E. Colonie di vacanza italiane degli anni ’30. Architetture per l’educazione del corpo e dello spirito. Firenze: Alinea, 2009. Pini G. Les hospices maritimes en Italie. In: Les institutions sanitaires en Italie. Milano: Hoepli, 1885, pp. 413-500. Vacances et Loisirs, numero monografico di L’architecture d’aujourd’hui 1939, 7.

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salute mentale

I disturbi del comportamento alimentare Fattori di rischio e fattori di protezione. Intervista a Lia Iacoponelli Angelo Spataro (a cura di) Pediatra di famiglia, ACP Trinacria, Responsabile della segreteria “Salute mentale” dell’ACP

Prosegue l’attività della segreteria “Salute mentale” con le interviste a esperti. Le interviste riguardavano i disturbi del linguaggio e i disturbi dell’apprendimento. Questa, riportata di seguito, riguarda i disturbi del comportamento alimentare (DCA). I DCA sono disturbi che insorgono tipicamente in età adolescenziale e adulta. Esistono però comportamenti, a esordio in età precoce, correlati a un successivo sviluppo di un DCA. Esistono fattori di rischio e fattori di protezione? Si può fare prevenzione? Qual è il ruolo del pediatra? L’intervistata è Lia Iacoponelli, Psichiatra, Psicoterapeuta, Dirigente del Centro per i Disturbi Alimentari ASP 6 di Palermo, che ringraziamo vivamente. Parole chiave DCA. Disturbi comporta-

mento alimentare

NED: Alimentazione incontrollata con abbuffate notturne AN: Anoressia Nervosa BN: Bulimia nervosa

Qual è la prevalenza dei DCA?

Quando si parla di DCA è utile includere, oltre ad Anoressia e Bulimia, anche il BED (Disturbo da Alimentazione Incontrollata) che conduce al sovrappeso e alla obesità, il NED (che è una sua variante con abbuffate notturne) e tutte le forme difficilmente definibili dalla nosografia attuale che il DSM-IV include in una casella chiamata NAS (Non Altrimenti Specificato). Si stima che la prevalenza dei DCA in Italia nelle donne fra i 12 e 25 anni sia: AN 0,5%; BN 1,5%; NAS 6%. Il BED è calcolato intorno al 10-30% della popolazione obesa adulta, benché la sua valutazione sia molto dipendente dai diversi criteri diagnostici utilizzati dai ricercatori (scende a 3-7% se si utilizzano le rigorose indicazioni del DSM-IV).

Esistono segni prodromici dei DCA rilevabili in età precoce?

Anoressia, bulimia e obesità si presentano nelle diverse fasi della vita sia come quadri complessi sia come sintomi che si succedono e si interscambiano. L’età di esordio dei sintomi caratteristici si colloca fra i 13 e i 19 anni, ma è possibile ricercare alcuni segni prodromici anche prima di questa età: a) mancata o confusa alfabetizzazione emotiva; b) difficoltà percettive riguardanti la consapevolezza delle sensazioni somatiche di fame e sazietà;

Per corrispondenza:

Angelo Spataro e-mail: spataro.angelo@alice.it 10

c) alimentazione lenta e selettiva, paura di mangiare cibi nuovi, rifiuto di cibi solidi; d) modificazioni delle scelte alimentari per paura di ingrassare; e) mancanza di “assertività” (mancanza cioè di adeguate competenze nel manifestare e soddisfare bisogni, emozioni e pensieri ) che può sfociare in comportamenti disfunzionali e in difficoltà relazionali.

Ci sono forme di attaccamento, stili educativi, relazioni familiari e sociali che predispongono ai DCA?

I fattori di rischio vanno ricercati a più livelli: socio-culturale, biologico e psicologico. L’influenza dei fattori socio-culturali ha sempre avuto un interesse di primo piano nel campo dei DCA. Pur concordando con chi ritiene “patogena” questa società dell’apparenza e delle performance a tutti i costi, ritengo che i veri fattori di rischio siano da ricercare soprattutto nelle diverse fasi della vita in cui, attraverso l’intersoggettività, l’essere umano realizza un’organizzazione attiva del sistema sé-altro. Stern mette in rilievo l’importanza della funzione materna di sintonizzazione affettiva con gli stati d’animo del bambino che è alla base della percezione di sé come essere agente, dotato di intenzionalità e quindi di una mente e di una individualità. La nutrizione è un’attività vitale per la costruzione del sé emergente, in quanto permette ripetuti contatti faccia a faccia e stimolazioni sociali. Gli studi sui neuroni specchio ci hanno permesso di comprendere il substrato biologico su cui si impiantano molte anomalie e molti disturbi comportamentali, fra cui i DCA. L’alimentazione per il bambino ha quindi più significati, poiché attraverso il cibo vengono espresse molte richieste che vanno da quelle chimiche a quelle affettive. Scrive Winnicott: “Un essere umano viene costruito dall’ambiente, da un adeguato nutrimento e dalle cure amorevoli dei genitori; le cure amorevo-

li sono necessarie per i processi innati di crescita emotiva”. Inoltre, deve essere sempre indagata una familiarità per disturbi depressivi, ansia, disturbi alimentari, disturbo ossessivo compulsivo, disturbi di personalità, tabagismo e alcolismo.

Quali sono i fattori di protezione che si devono mettere in atto? Possiamo fare prevenzione? La diagnosi precoce si traduce in una migliore prognosi?

La letteratura ha sempre sottolineato l’importanza di un attaccamento sicuro come fattore di protezione. In una società in crisi globale, come quella in cui i nostri bambini stanno crescendo, occorrono molti altri fattori di protezione: occorrono genitori formati ad assolvere al difficile ruolo di educatori; occorrono istituzioni scolastiche propositive e creative; occorre soprattutto una nuova e vera attenzione rivolta alle nuove generazioni. La prevenzione si può attuare in ogni momento e in ogni contesto, ma sarà più efficace se attuata soprattutto nella prima infanzia, puntando in particolar modo su educazione emotiva, assertività, educazione alimentare e sport di squadra. Fare diagnosi prima possibile è importantissimo, ma non sempre questo significa migliore prognosi.

Cosa può fare il pediatra?

Il pediatra è senza dubbio il medico che può fare veramente prevenzione primaria dei DCA, iniziando con il promuovere e sostenere l’allattamento al seno per poi continuare, durante tutto il periodo della prima infanzia, a monitorare i parametri biologici, correggendo errori alimentari, suggerendo attività sportive, con un occhio attento anche a tutto il contesto familiare che potrebbe presentare problemi psicosociali (in particolare abbandono, maltrattamento-abuso), stress e difficoltà emotive e relazionali, disturbi alimentari, obesità e turbe psicopatologiche. u

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Musica e mente: prove di efficacia dell’intervento Maria Francesca Siracusano*, Costantino Panza**, Stefano Gorini*** *Pediatra di famiglia, ASP Messina; **Pediatra di famiglia, ASL Reggio Emilia; ***Pediatra di famiglia, AUSL Rimini Abstract

Music and mind: proofs of evidence Scientific literature using the scenario methodology has been used to verify the efficacy of early music listening in the promotion of child’s wellbeing, in improving competent parenting and cognitive development. The search by PubMed, Embase, Google and Cochrane Library has produced some specific papers. The trials analyzed are of poor quality nevertheless some results confirm an improvement in cognitive tests through the activation of attention and also in the care relationship. Quaderni acp 2011; 18(1):11-13 Keywords Music. Child development

Abbiamo consultato la letteratura con il metodo degli “scenari” per verificare l’efficacia dell’ascolto precoce della musica per promuovere il benessere del bambino, migliorare la relazione di cura dei genitori e lo sviluppo cognitivo. La ricerca con i motori di ricerca e le banche dati PubMed, Embase, Google, Cochrane Library, ha fornito alcuni articoli pertinenti. I trial analizzati possiedono una insufficiente qualità metodologica, uniformità e ripetitività. Tuttavia alcuni risultati confermano che i test cognitivi migliorano in alcuni studi, attraverso l’attivazione dell’attenzione, così come la relazione di cura Parole chiave Musica. Sviluppo cognitivo

La musica è una legge morale, essa dà un’anima all’universo, le ali al pensiero, uno slancio all’immaginazione, un fascino alla tristezza, un impulso alla gaiezza e la vita a tutte le cose. Essa è l’essenza di tutte le cose, essa è l’essenza dell’ordine ed eleva ciò che è buono, di cui essa è la forma invisibile, ma tuttavia splendente, appassionata ed eterna. Platone

Scenario

I pediatri dell’ACP promuovono nei loro ambulatori il progetto “Nati per la Musica”, sensibilizzando i genitori ad accostare il bambino precocemente ai suoni e alla musica [1]. Abbiamo ritenuto di verificare l’efficacia dell’intervento con u na revisione della letteratura circa i programmi che utilizzano l’ascolto precoce della musica e la condivisione in famiglia di un ambiente sonoro di qualità.

Background

La musica, dunque, non è affatto, come le altre arti, l’immagine delle idee, ma è invece immagine della volontà stessa, della quale anche le idee sono oggettività: perciò l’effetto della musica è tanto

più potente e penetrante di quello delle altre arti: perché queste esprimono solo l’ombra, mentre essa esprime l’essenza. A. Schopenhauer [2]

Negli ultimi 10 anni vi è stato un notevole interesse in ambito delle neuroscienze sull’ascolto della musica. L’arte e la cultura vengono considerate da una prospettiva umanistica o storica e non biologica, e tuttavia l’arte è un prodotto della mente e come tale trae la sua origine nella funzione e nella struttura del sistema nervoso [3]. Quando si parla di ascolto della musica, si considerano tre livelli: acustico, cognitivo ed estetico [4]. A livello acustico, sono coinvolti il pattern spaziotemporale delle onde sonore, la specifica eccitazione delle cellule sensoriali, la via acustica con i suoi relè e le sue funzioni, le aree uditive primaria e secondaria e la corteccia sia sensitiva che motoria. A livello cognitivo sono coinvolti processi cognitivi che riguardano esclusivamente la musica (analisi spazio-temporale di altezza, intensità, timbro, durata del suono e ritmo della melodia) e processi comuni alle altre attività cognitive (per esempio memoria e attenzione). A livello estetico, ci si può domandare perché si

ama la musica e perché, in molti casi, se ne ama solo un certo tipo. Questa categoria comprende il vissuto esperienziale, le preferenze, l’educazione e gli aspetti socio-culturali della musica [4]. Moltissime persone accedono alla musica quotidianamente e volontariamente, più che a qualunque altra forma d’arte. Secondo Evans, la spiegazione è probabilmente da ricercare non tanto nell’ambito delle neuroscienze, nelle teorie evolutive o nella paleoantropologia, quanto nella natura umana e nel pensiero filosofico e sociologico [5]. L’Autore scrive di essere interessato soprattutto al potere della musica di far sentire meglio le persone, sia che questo sia formalizzato entro procedure cliniche (come la musicoterapia) o che sia perseguito individualmente come una fonte di appagamento, consolazione o piacere. Ascoltare musica consiste anche in queste aspettative, sul senso di familiarità, sorpresa, anticipazione, tensione, disimpegno, libertà, costrizione e così via [5]. La musica esprime anche forme della esperienza oltre che specifici contenuti emozionali che sono presenti in altre forme di arte. L’esperienza musicale è pre-organizzata nella nostra natura, ma filtrata, come ogni altra forma di espressione umana, dal contesto socio-culturale di cui siamo parte [5]. Bisogna considerare che, benché tutti possiedano il sofisticato sistema neurale atto a percepire la musica, esistono differenze individuali nelle capacità “innate” (nature) e su queste si possono innestare effetti dovuti allo studio e all’allenamento (nurture). Queste conoscenze sugli aspetti cognitivi dell’ascolto della musica possono costituire il presupposto per indagare sull’efficacia dei progetti che utilizzano la musica come intervento. Poiché l’obiettivo dello scenario è di valutare l’efficacia di un intervento basato sulla musica su tutti i bambini, non si prenderanno in considerazione gli studi riguardanti l’utilizzo della musica, come terapia su alcune patologie o sui prema-

Per corrispondenza:

Maria Francesca Siracusano e-mail: marsirac@tin.it

scenari 11

scenari

turi, le abilità cognitive dei musicisti o determinate dallo studio della musica, l’uso delle neuroimmagini, per studiare l’attivazione delle aree cerebrali in seguito all’ascolto della musica.

Domanda strutturata

La domanda è se l’ascolto precoce della musica possa produrre empowerment nel bambino e nella famiglia, se cioè ascoltare musica migliori lo sviluppo del bambino e la relazione di cura, e se il fatto che sia il pediatra a dare il consiglio ai genitori abbia una rilevanza e determini una migliore adesione al progetto. Formuliamo così la domanda strutturata: accostare il bambino [popolazione] precocemente alla musica [intervento] è efficace nel promuovere il suo sviluppo cognitivo? [outcome]

La ricerca

Iniziamo la ricerca dalla letteratura secondaria. Su Cochrane Library, nel database delle Revisioni Sistematiche, troviamo revisioni sull’utilizzo della musicoterapia in numerose situazioni patologiche non pertinenti al quesito [6]. Conduciamo quindi la ricerca su EMBASE (CP) e su PubMed (MFS) utilizzando il MeSH. Cominciamo da una ricerca più specifica che includa anche la modalità dell’intervento (consiglio del pediatra) con la stringa di ricerca (“Music” [Mesh] AND “Child Development” [Mesh]) AND “Pediatrics” [Mesh]) AND “Family Practice” [Mesh ]). Non troviamo nessun articolo. Con la stringa (“Music” [Mesh] AND “Child Development” [Mesh]) OR “Language Development” [Mesh]) AND “Clinical Trials as Topic” [Mesh])) troviamo numerosi articoli ri guardanti il disturbo del linguaggio e quindi non pertinenti. Decidiamo di fare una ricerca più ampia e meno specifica (“Music” [Mesh] OR “Music Therapy” [Mesh]) AND “Child Development” [Mesh]) togliendo il limite Clinical Trials. Troviamo 120 articoli. Abbiamo completato la ricerca su Google. Cinque articoli risultano pertinenti al nostro quesito [7-11].

Risultati

L’obiettivo di Glenn Schellenberg è di dimostrare, con una revisione non sistematica della letteratura, che ascolto della musica e lezioni di musica migliorano le capacità intellettive [7]. Nella sezione dell’articolo che si occupa di ascolto sono riportati i risultati della meta-analisi di Chabris et al. che analizza l’effetto Mozart, cioè l’incremento delle abilità cognitive nei successivi 10-15’ dall’ascolto di un CD di musica di Mozart con12

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frontato con il silenzio o la lettura in una popolazione di studenti [8]. La meta-analisi afferma che l’effetto Mozart può essere spiegato come una conseguenza dell’attenzione. Schellenberg riporta i risultati di studi che hanno riprodotto l’effetto Mozart, ma hanno ottenuto anche un effetto Schubert (migliore risposta ai test cognitivi dopo l’ascolto di Schubert) e un effetto Stephen King (stesso risultato dopo la lettura di un brano dello scrittore) [8]. L’Autore cita anche i risultati di un suo studio (di cui non è descritta la metodologia) in cui il tempo di disegno di bambini di 5 anni risulta più prolungato e il disegno più creativo in coloro che ascoltano le canzoncine della mamma e che le cantano. L’analisi della letteratura porta l’Autore a concludere che ascoltare musica (o cantare) può migliorare le performance su una varietà di test cognitivi e che l’effetto è mediato dall’attenzione e dal piacere e non sembra differire dall’esposizione a stimoli non musicali [5]. Ascol tare musica di Mozart o di altri grandi musicisti non sembra dunque avere conseguenze “speciali”. Si tratta di un effetto a breve termine mediato da stati di veglia e stati d’animo di piacere che può essere osservato anche quando i bambini ascoltano le canzoncine familiari cantate della mamma. Nella revisione di Maulik e Darmstadt si analizzano gli interventi precoci per bambini di 0-3 anni nel favorire un incremento delle funzioni neurocognitive, tra cui alcune buone pratiche a basso costo, e di poche risorse come il gioco, la lettura, la stimolazione tattile e musicale [9]. Gli Autori si sono proposti di riassumere le evidenze riguardanti l’efficacia di ciascuna strategia sullo sviluppo del bambino, con particolare attenzione su quegli interventi che possono essere trasferiti nei Paesi in via di sviluppo e nei bambini a rischio. Citano i risultati dei soli due studi (di cui non è descritto il disegno), d’intervento con musica e canto in setting di cure primarie che mostravano un migliore quoziente di sviluppo o una mi gliore qualità dell’interazione genitorefiglio. La scarsità degli studi e i risultati non univoci fanno concludere gli Autori che, nonostante si osservi un effetto di mi glioramento della interazione genitoribambino, per stabilire l’efficacia della musica sono necessarie ulteriori ricerche. L’ipotesi dello studio di Neville è che la musica costruisce e rafforza le abilità cognitive [10]. Per dimostrarla viene disegnato uno studio pre-post-intervento, nel quale i bambini vengono sottoposti a test cognitivi prima e dopo l’intervento musicale. L’articolo riporta i dati preli-

minari. Si tratta di 88 bambini tra 3 e 5 anni, di lingua inglese e basso livello socio-economico, della Head Start preschool, randomizzati in un gruppo intervento e tre gruppi controllo. Il gruppo intervento è una classe in cui i bambini svolgono attività musicali per 40 minuti al giorno, per quattro giorni a settimana per otto settimane e con un rapporto studenti/insegnanti di 5 a 2. Le attività musicali comprendono: ascoltare musica, muoversi al suono della musica, fare musica e cantare. I gruppi controllo includono: 1) una classe numerosa con un rapporto studenti/insegnanti 18:2, che riceve il programma scolastico regolare Head Start; 2) un gruppo di bambini che riceve il programma scolastico regolare ma con un rapporto studenti/insegnanti 5:2, definito piccolo gruppo; 3) un altro piccolo gruppo (studenti/insegnanti 5:2) in cui i bambini ricevono un programma scolastico (attention training) focalizzato su attenzione e consapevolezza dei dettagli. La tabella 1 riassume i risultati. Lo studio dimostra che tutti i bambini, anche quelli che utilizzano il normale programma scolastico in grande gruppo, migliorano i test cognitivi; il miglioramento significativo dei test non-verbali di IQ, le abilità numeriche e spaziali sono simili nei bambini del gruppo intervento e in quelli dei gruppi controllo che svolgono il programma scolastico focalizzato sull’attenzione e il regolare programma Head Start in piccoli gruppi. Ciò suggerisce che il fattore di miglioramento nelle abilità cognitive è l’incremento del tempo d’intensa attenzione dei bambini che si ottiene sia con le attività musicali che con il programma di attenzione in piccolo gruppo, e grazie a un rapporto studenti/insegnanti più basso. Walworth e coll. esaminano l’effetto della musica in uno studio quasi-sperimentale (ma con solo post-test) sullo sviluppo di 56 diadi genitori/bambini prematuri e a termine di età 7-24 mesi sullo sviluppo cognitivo dei bambini e sulla responsività dei genitori [11]. È valutato lo sviluppo cognitivo (comunicazione, motricità, problem solving, socialità) dopo l’intervento di sessioni musicali mirate per età, paragonato a un gruppo controllo. Le sessioni musicali erano di almeno 30 minuti una volta alla settimana per almeno cinque mesi. Venivano videoregistrati 10 minuti di gioco dopo l’intervento musicale. I risultati (valutati su un piccolissimo numero di bambini e genitori): i bambini che partecipano al gruppo musicale hanno un gioco significativamente più sociale con i genitori rispetto al gruppo controllo (p < 0,05); i genitori del gruppo musicale hanno una

scenari

TABELLA

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1: RISULTATI DELLO STUDIO SUL RAFFORZAMENTO DELLE ATTIVITÀ COGNITIVE DOPO UN INTERVENTO DI ATTIVITÀ MUSICALI

Gruppo

N° bamb. Intervento

Test pre- e post-intervento

Gruppo intervento Classe musicale in piccolo gruppo Rapporto studenti/insegnanti 5:2

40’ al giorno di attività musicali Test di linguaggio (p < 0,01) (ascoltare, muoversi, fare musica, cantare) Identificaz. delle lettere (p < 0,01) Vocabolario (p < 0,01) Abilità numeriche (p < 0,007) Test di intelligenza (p < 0,01) Stanford Binet non-verbal IQ test (p < 0,03)

Gruppo controllo 1 Gruppo ampio Rapporto studenti/insegnanti 18:2

Normale programma scolastico

Test di linguaggio (p < 0,01) Stanford Binet non verbal IQ test (p < 0,01)

Gruppo controllo 2 Gruppo piccolo Rapporto studenti/insegnanti 5:2

Normale programma scolastico

Test di linguaggio (p < 0,01)

Gruppo controllo 3 Gruppo attention training

Training basato sull’attenzione

Test di linguaggio (p < 0,01) Abilità numeriche (p < 0,001) Stanford Binet non verbal IQ test (p < 0,01)

I testi pre e post non sono uguali per tutti i gruppi. Il controllo due (vero controllo) è molto scarso

risposta più positiva nel gioco rispetto al gruppo controllo ma non statisticamente significativa; non c’è differenza tra prematuri e nati a termine. Questo studio ha molti limiti metodologici: sono i genitori a scegliere a quale gruppo essere assegnati; il campione è molto piccolo, sono utilizzati i risultati di soli 8 bambini e 7 genitori. Come già detto, sono effettuati solo post-test e nessun pre-test. Nonostante i limiti, lo studio dimostra un trend positivo nel gioco con i figli nel gruppo d’intervento e che molti dei genitori continuavano a svolgere il training musicale anche dopo la fine dello studio.

Conclusioni

La musica è la forma d’arte più presente nella vita degli individui, dona piacere e fa sentire bene. Le ricerche prese in esame non mostrano inequivocabili prove di efficacia sullo sviluppo cognitivo del bambino dopo l’utilizzo della musica o del canto da parte dei genitori o caregivers. I requisiti per stabilire l’efficacia di un intervento sono la documentazione di un’affidabile associazione statisticamente significativa tra intervento e outcome, la dimostrazione di una causalità di questa associazione; e che l’associazione tra intervento e outcome escluda co-fattori. Nel nostro quesito è necessaria la dimostrazione che i benefici dell’esposizione alla musica siano consistenti e ovviamen te estesi ad abilità non musicali; che siano sistematici e affidabili; che siano determinati dall’ascolto o dal fare musica e

non da altre attività associate utilizzate nello studio, che vi sia cioè un rapporto di causalità tra l’intervento (l’ascolto della musica) e l’effetto osservato sui test cognitivi. Per poter basare la pratica degli interventi sulle migliori conoscenze, un fattore essenziale è una chiara e accurata descrizione degli interventi. Gli interventi basati sulla musica sono particolarmente difficili da quantificare; infatti la descrizione degli stimoli musicali è talvolta complessa, la qualità e i metodi di somministrazione della musica non sono dettagliati, diverse sono le figure di coloro che partecipano agli interventi: terapisti, nurses, psicologi, medici, genitori. Se i metodi non sono ben descritti, è impossibile determinare la qualità degli interventi, incrociare gli interventi dei vari studi, identificare quale specifico componente sia responsabile dell’efficacia. Gli studi presi in considerazione sono scarsi, hanno evidenti limiti metodologici, modesta numerosità di popolazione. Gli esiti positivi valutati sulla socializzazione, capacità cognitive e linguaggio nei bambini di prima e seconda infanzia utilizzano quasi sempre gruppi non randomizzati e senza adeguato follow up. È difficile dimostrare l’assunto “musica per una mente migliore”, ma la plausibilità biologica dell’efficacia di un intervento precoce come NpM può considerarsi sostenuta dal fatto che ascoltare musica (o cantare) può migliorare le performance su una varietà di test cogni-

tivi ed è dimostrato un trend positivo nei comportamenti delle coppie genitorifigli studiate e che, come per quasi tutti i processi cognitivi, questo è mediato da una più intensa attenzione dei caregivers verso i bambini e da una migliore relazione di cura da parte degli adulti. Il tutto ci consente quindi di continuare a consigliare ai genitori di utilizzare l’ascolto della musica condiviso con i propri bambini, in attesa di ulteriori studi scientificamente più affidabili. u

Bibliografia [1] www.natiperlamusica.it. [2] Schopenhauer A. Il mondo come volontà e rappresentazione, I, 52 Da: La Grande Antologia Filosofica, Milano: Marzorati, 1971, vol. XIX, pp. 690-1. [3] Zatorre R. Musica, cibo per le neuroscienze? Quaderni acp 2007;14:22-5. [4] Weiser HG. Music and Brain, 2003. [5] Evans HM. Music, medicine and embodiment. Lancet 2010;375:886-7. [6] www.cochrane.org/reviews. [7] Schelleberg GE. Music and cognitive abilities. Does music make you smarter? Psychological Science 2005;14:317-20. [8] Chabris CF, Steele KM, Dalla Bella S, et al. Prelude or requiem for the ‘Mozart Effect’? Nature 1999;400:826-8. [9] Maulik PK, Darmstadt GL. Community-based interventions to optimize early childhood development in low resource settings J Perinatol 2009; 29:531-42. [10] Neville H. Effects of music training on brain and cognitive development in under-privileged 3-to 5-year-old children: Preliminary Results. Dana Foundation 2008;1-14. [11] Walworth D. Effects of developmental music groups for parents and premature or typical infants under two years on parental responsiveness and children social development J Music Therapy 2009;46:32-52.

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Le associazioni di genitori: da esperienza personale a valore aggiunto per la cura dei più piccoli Carlo Corchia International Centre on Birth Defects and Prematurity, Roma

In vista della sua conclusione, il forum sulla nascita pretermine non poteva non ospitare la voce dei genitori e dell’associazionismo. Il primo intervento è di Martina Bruscagnin, mamma padovana e presidente dell’Associazione “Vivere Onlus”, Coordinamento nazionale delle numerose associazioni di famiglie che hanno vissuto l’esperienza di un bimbo nato prima del termine. Il secondo è di Barbara Palermo, mamma palermitana e co-fondatrice dell’Associazione “Piccoli Passi”. Ricordiamo che sono bene accetti commenti e riflessioni su tutti gli altri articoli pubblicati nei precedenti quattro numeri della Rivista. Per l’invio ci si può collegare a www.quaderniacp.it e accedere al link “forum”, sezione “nascita pretermine”, oppure direttamente al mio indirizzo di posta elettronica (corchiacarlo@virgilio.it). (Carlo Corchia)

Parole chiave Nascita pretermine. Prema-

turità. Associazionismo

Martina Bruscagnin www.vivereonlus.com info@vivereonlus.com

Sono Martina Bruscagnin, presidente dell’Associazione “Vivere Onlus” e madre di Giorgia, bambina nata alla ventisettesima settimana, oggi di otto anni, che gode di ottima salute e di un carattere meraviglioso. In seguito a questa fortuna ricevuta ho ritenuto giusto cercare di aiutare altri genitori che hanno e stanno vivendo l’esperienza di aver visto nascere un bambino pretermine. Da qui l’impegno nel volontariato, aiutando a istituire “Vivere Onlus”. Il Coordinamento Nazionale “Vivere Onlus”, costituito a Modena nel 2004, riunisce le associazioni delle famiglie di bambini nati pretermine in Italia ed è, a sua volta, collegato al Coordinamento europeo “European Foundation for the Care of Newborn Infants” (EFCNI), Fondazione europea per l’assistenza neonatale. L’Organizzazione opera nel settore socio-sanitario senza fini di lucro. Tra gli scopi perseguiti assumono particolare rilevanza: – favorire l’interscambio culturale e la solidarietà tra le Associazioni che operano nel settore dell’assistenza neonatale a livello nazionale e internazionale, favorendo la costituzione di nuove associazioni; – promuovere iniziative specifiche a sostegno delle famiglie dei neonati a rischio e delle gravidanze a rischio; – promuovere iniziative per la tutela dei genitori di bambini nati pretermine o a termine con patologie;

– promuovere iniziative per l’umanizzazione dell’assistenza ai neonati; – promuovere la ricerca scientifica, la cultura e la formazione professionale nel campo della medicina perinatale, a livello nazionale e internazionale, at traverso strumenti idonei, iniziative e pubblicazione di periodici. Obiettivo principale è la creazione di reti di sostegno alle “famiglie pre-termine”, che prevedono momenti di solidarietà e scambio di esperienze al momento della nascita di un bambino prematuro e nel prosieguo della sua vita, attraverso azioni di accompagnamento alla famiglia. Le voci delle varie associazioni in coro chiedono un’efficace integrazione tra le varie componenti professionali dell’area neonatologica offrendo supporti, esperienze, condivisioni, progetti, finanziamenti, affinché si possano garantire concreti risultati sulla qualità di vita dei bambini prematuri. Una UO di terapia intensiva neonatale che sa collaborare, confrontarsi e interagire con l’associazione di genitori, ha più strumenti e maggiori stimoli, ma soprattutto competenze emotive da spendere in ogni ambito di intervento. Vorrei usare una metafora. Una medaglia, dove su una faccia sono forgiati i volti dei neonatologi italiani, sull’altra l’Associazione “Vivere Onlus”. Ma un unico oggetto, di uno stesso materiale. Se da un lato la ricerca scientifica, i progressi della medicina, la promozione di una cultura di vita e non solo di sopravvivenza dei bambini pretermine, sono l’oggetto principale del mondo medico e scientifico rappresentato dai neonatologi, dall’altro “Vivere” rappresenta il benessere nella sua accezione più ampia: è il sentire, la cura e l’accompa-

gnamento, ma anche l’ascolto proattivo, lo stimolo a reagire, la solidarietà alla famiglia pretermine. Fino a quando il bambino pretermine sarà considerato solo un paziente da mantenere in vita e non un soggetto di cura in grado di interagire con i genitori, i medici e gli infermieri, ogni intervento sarà parziale e non finalizzato al benessere, ma solo alla sopravvivenza mediante interventi tecnico-sanitari in senso stretto. A questi viene riconosciuto il ruolo fondamentale e indispensabile che occupano nel processo assistenziale, ma “Vivere”, propone una riflessione con uno sguardo che va oltre il confine dei reparti e che tocca i processi di integrazione socio-sanitaria, dove la presa in carico è forte, è condivisa e dove l’oggetto di cura è la famiglia pretermine. È la famiglia nel suo insieme a dover essere oggetto di cura fin dal primo momento del ricovero, e per far questo è necessario prestare attenzione a bisogni sempre diversificati che rendono complesso e non automatico trovare risposte adatte a ogni situazione. Le Associazioni che fanno parte di “Vivere” contribuiscono, in molte realtà italiane, a sostenere le famiglie rispondendo alla soddisfazione di bisogni primari (dove mangiare, dove dormire), a richieste di prima accoglienza e sostegno quando arrivano in reparto, proponendo un ascolto partecipato; forniscono counselling di primo livello e consulenze nell’area del lavoro (per esempio permessi retribuiti, ecc.) ma anche aiuto nella gestione della relazione con le figure sanitarie (uso di codici comunicativi comuni, abbattimento delle barriere e delle difese), e accompagnano nei processi di assistenza (soprattutto in presenza di situazioni di alta prematurità o patologie gravi).

Per corrispondenza:

Carlo Corchia e-mail: corchiacarlo@virgilio.it

forum

L’altra faccia della medaglia: non una mera sostituzione di ruoli, ma un’integrazione di risorse, di personale, di materiali e attrezzature e di fondi. Siamo un valore aggiunto, siamo ciò che può fare la differenza. Il confine tra l’ospedale e il territorio, tra personale medico-infermieristico e genitori deve essere superato in un’osmosi che può dare solo ricchezza: i genitori in reparto, il reparto in rete con gli altri servizi territoriali. La dimissione non deve essere la fine di un percorso sanitario ma solo un momento di cambiamento del luogo di cura; quella cura che la famiglia pretermine deve ricevere, almeno nei primi anni di vita del bambino, con percorsi di follow up socio-sanitari che prevedano le necessarie integrazioni fra interventi di diverso livello e le giuste risposte a richieste diversificate. Creare percorsi assistenziali complessi richiede non solo capacità progettuale ma competenze nella rilevazione adeguata dei bisogni, tempo ed energie. Richiede équipe integrate con altre figure professionali, come psicologi, operatori sociali, terapisti della riabilitazione; richiede l’apertura dei reparti ai genitori e la valorizzazione delle attività dei volontari, quasi nella totalità dei genitori che hanno vissuto l’esperienza della nascita pretermine del loro bambino. Ci auguriamo che sempre di più le organizzazioni pubbliche e le associazioni del Terzo Settore che si occupano dei nati pretermine possano unire sforzi e risorse nell’obiettivo di fornire risposte non ba nali e omogenee, ma diversificate, ri spondenti ai bisogni, e soprattutto che sappiano guardare con attenzione e partecipazione alle esigenze dei neonati, dei genitori e dell’intera famiglia. Insomma “Vivere Onlus” è l’altra faccia della medaglia, è la voce dei genitori.

Barbara Palermo barbaractp@libero.it

Per ogni mamma e papà la nascita del proprio bambino rappresenta la gioia più grande che corona il progetto di vita. Ogni vita che inizia porta con sé il grande mistero dell’amore, di fronte al quale spesso restiamo sbalorditi, ma senza rendercene conto. La mia esperienza di mamma, pur racchiudendo tutto ciò, è stata accompagna-

Quaderni acp 2011; 18(1)

ta da un forte momento di sofferenza e di turbamento. Quando a 27 anni ho scoperto di ospitare dentro di me un piccolo esserino portatore di sogni e paure, ho maturato immediatamente un forte senso di responsabilità sulla mia persona in quanto depositaria di un tesoro inestimabile, una nuova vita da difendere, forte e fragile. Felicità e incertezza i sentimenti predominanti: “Sarei stata una madre all’altezza, capace di accudire ed educare bene i propri piccoli”? Interrogativi, credo, spesso comuni per le neomamme. Ma, in me, questi dubbi sono diventati più forti, più duri da sciogliere quando la mia cicogna decise di arrivare più in fretta del previsto: per me troppo in fretta. All’inizio mi sono sentita confusa, smarrita. Perché? Perché? Perché? Oggi, a distanza di quasi 7 anni dal parto prematuro della mia bambina, guardandomi indietro so di poter dare delle risposte alle mie domande. Alla 28ª settimana, inspiegabilmente, mi sono ritrovata catapultata in una realtà a me sconosciuta. Dentro il letto bianco dell’ospedale cercavo di trattenere quella meravigliosa vita appesa a un filo. Presto è arrivato il cesareo, la mia piccola Gior gia pesava quasi 900 grammi, ma era viva. Piccola, dentro una culla trasparente, piena di tanti tubicini, ancora indifesa e anche bisognosa di cure urgenti, ma VIVA. La sua prima casa era l’incubatrice di un reparto di terapia intensiva neonatale. Non potrò mai dimenticare il rumore, assordante per il mio udito e angosciante dentro di me, dei monitor attaccati alla sua culla, che anche fuori da quella stanza riuscivo a sentire. Ancora oggi, a volte, tremo quando sento lo stesso “biip” al supermercato. Dovevo lottare ma ero disarmata di fronte agli eventi; non riuscivo a realizzare neanche un pensiero, gelata, preda di una realtà senza senso che ti assale togliendoti il respiro. Cosa pensare? Cosa pregare? Sogni e progetti crollati come un castello di sabbia. E parole di conforto da chi ti circonda, conforti che ti sfiorano ma che non lasciano traccia. E, infine, silenzi, interminabili, e speranze. A un certo punto solo speranze, che non ti devono mai abbandonare, che non devono smettere di sbalordirci.

A poco a poco ho capito che il tempo a mia disposizione per commiserarmi e dar sfogo ai miei sensi di colpa era vuoto e sterile, seppur ancora oggi penso di giustificare tali sentimenti; a un certo punto mi sono resa conto che dovevo dar voce all’amore e al dolore. È quello che ho fatto con le mie carezze, prendendomi cura della mia famiglia e lottando con Giorgia per la vita. Ricordo che, quando ogni sera la salutavamo, le dicevamo: “Giorgina, non farci brutti scherzi; mamma e papà vanno via ma ti vogliono ritrovare domani mattina allo stesso posto”! E lei l’indomani era sempre lì. A “piccoli passi” la mia bambina si faceva trovare ogni mattina al suo posto. Un giorno non la trovai più. Mi si gelò il sangue, ma per poco, perché mi dissero che era stata “promossa” e che era stata trasferita in terapia intermedia: che gioia! La stessa gioia che ho provato quando mi dissero che potevo portarmela a casa, la sua vera casa. La speranza ha sorretto me e Giovanni, ha rinsaldato la nostra unione e rafforzato il sogno di una famiglia serena. Ad aiutarci c’erano anche tante fotografie, flash di speranza che ritraevano altri bimbi che, come Giorgia, hanno lottato contro la morte vincendola. Questo sintetico racconto racchiude tutte la motivazioni che hanno portato me e mio marito e altri genitori che hanno vissuto la stessa esperienza presso l’Ospedale “Buccheri La Ferla” di Palermo a fondare un’Associazione che, non a caso, abbiamo chiamato “Piccoli Passi”. Il nome, infatti, ricorda le sfide difficili che, passo dopo passo, i piccoli pretermine devono affrontare, sfide severe che possono e devono essere fronteggiate con successo! La possibilità per i genitori di essere presenti in reparto 24 ore al giorno, la partecipazione empatica dello staff medicoinfermieristico, l’impegno di tutti i membri dell’Associazione nel sostegno continuo alle famiglie, la presenza di varie attività di supporto come consulenza psicologica, seminari sulla prematurità, incontri di self help, promozione dell’allattamento materno, sostegno alla banca del latte umano donato, rappresentano le basi su cui i “Piccoli Passi” possono camminare per raggiungere felicemente la meta. u 15

Quaderni acp 2011; 18(1): 16-18

Ventilazione oscillatoria nel neonato prematuro: nuovo studio, vecchi dubbi Luca Maggio UO di Neonatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Recensione dell’articolo di Cools F, et al. Elective high-frequency oscillatory versus conventional ventilation in preterm infants: a systematic review and meta-analysis of individual patients’ data. Lancet, 2010 Jun 12;375:2082-91.

Nonostante i numerosi trial pubblicati, esistono ancora dubbi relativamente ai possibili vantaggi e ai rischi dell’HFOV rispetto alla ventilazione convenzionale nel trattamento della sindrome respiratoria del prematuro. Con l’obiettivo di fare chiarezza in merito, il gruppo PreVILIG ha pubblicato una meta-analisi basata sui dati dei singoli pazienti, in grado dunque di valutare in modo più preciso, completo e affidabile la rilevanza clinica dell’intervento. L’analisi dei dati, basata su 10 trial per un totale di 3229 pazienti, non ha evidenziato alcun vantaggio significativo dell’HFOV relativamente agli outcome primari dell’intera popolazione e dei singoli sottogruppi di neonati. Questi risultati non legittimano l’uso elettivo della HFOV nei prematuri con sindrome respiratoria né quello selettivo in particolari gruppi a elevato rischio di danno polmonare. Parole chiave Neonato prematuro. Ventilazione oscillatoria. Bronco-displasia

ancora utilizzata in neonatologia; si tratta, infatti, di una revisione sistematica e meta-analisi basata sui dati dei singoli pazienti, ottenuti direttamente dai ricercatori che avevano condotto i singoli trial. I vantaggi di tale approccio non sono affatto da sottovalutare perché, riducendo tutti quei bias legati all’interpretazione di dati cumulativi, consentono di valutare in modo più preciso, completo e affidabile, la rilevanza clinica dell’intervento [4-6]. Lo studio ha preso in considerazione tutti i trial condotti in soggetti con età gestazionale al di sotto delle 35 settimane e randomizzati a HFOV o a VC. Ai responsabili dei singoli trial è stata richiesta tutta una serie di dati inerenti a ogni singolo paziente arruolato: in particolare, informazioni su 17 variabili riguardanti le caratteristiche di base, 4 l’intervento sperimentale, 6 l’intervento di controllo, 7 i co-interventi e 16, infine, gli esiti valutati [7]. Non tutti i ricercatori sono stati in grado di fornire le informazioni necessarie e dei 17 trial (3652 pazienti) ritenuti eleggibili per la revisione sistematica 10 (3229 pazienti) sono stati inclusi nell’analisi.

La ventilazione oscillatoria ad alta frequenza (HFOV) è stata accolta in terapia intensiva neonatale con l’entusiasmo e la convinzione riservati solo a quelle novità capaci di imprimere una svolta agli esiti più gravi della prematurità. Quasi tutti gli studi condotti sugli animali sembravano infatti garantire la possibilità concreta di un minor barotrauma e volutrauma rispetto alle varie forme di ventilazione convenzionale (VC), traducibili in un rischio decisamente ridotto di broncodisplasia (BPD). Non sempre però i dati sperimentali si traducono in chiari vantaggi clinici e, sfortunatamente, i risultati dei numerosi

Guardando agli outcome primari, l’uso di HFOV rispetto a quello della VC non si associa a differenze statisticamente significative relative al rischio di morte o BPD a 36 settimane di età postmestruale (RR 0,95; IC 95% 0,88-1,03), di morte o grave complicanza neurologica (RR 1,00; IC 95% 0,88-1,13) o di morte o BPD a 36 settimane di età postmestruale o grave complicanza neurologica (RR 0,98; IC 95% 0,91-1,05). La metodologia rigorosa può essere già considerata garanzia sufficiente per ritenere affidabile il risultato principale della revisione, ma non vanno dimenticati altri due punti che consolidano la validità

Abstract

High frequency oscillatory ventilation in preterm newborn infants: new study, old doubts Despite many randomised trials, neonatologists are still unsure about the potential benefits and harms of HFOV for support of preterm infants with respiratory distress. To clarify this issue, the PreVILIG collaboration planned the first meta-analysis of individual patients’ data in neonates; meta-analysis of individual patients’ data, rather than trial-based data, might indeed reduce biased conclusions. Individual patients’ data were obtained for 3229 infants from 10 trials: there was no overall advantage detected for elective use of HFOV; no subgroup of infants benefited from HFOV and ventilator type or ventilation strategy did not change the overall treatment effect. The results do not support the elective use of HFOV for preterm infants and neither its selective utilization on the basis of gestational age, birthweight for gestation, initial lung disease severity, or exposure to antenatal corticosteroids. Quaderni acp 2011; 18(1): 16-18 Keywords Premature infant. HFOV. BPD

HFOV, la ventilazione gentile

Per corrispondenza: Luca Maggio e-mail: luca.maggio@tin.it

trial randomizzati controllati che, nei nati prematuri con distress respiratorio, hanno confrontato HFOV e VC, mostrano risultati contrastanti e difficilmente generalizzabili. Inutile, poi, chiedere aiuto alle meta-analisi pubblicate precedentemente a riguardo perché ovviamente penalizzate da dati troppo eterogenei [1-3].

Come ottenere nuove informazioni da vecchi dati

In questo contesto è più che legittimo l’interesse suscitato dallo studio di Cools et al., coordinato dal PreVILIG (Preven tion of Ventilator Induced Lung Injury Collaborative Group), innanzitutto perché forte di una scelta metodologica non

Risultati principali

telescopio

dello studio. Il primo è l’assenza di eterogeneità significativa, il secondo è la conferma dei risultati anche dopo una “sensitivity analysis”, cioè un’analisi della robustezza dei risultati che ha come obiettivo quello di confermare i dati anche modificando alcuni criteri di inclusione degli studi nella revisione. In questo caso gli outcome primari non cambiano se, per esempio, vengono inclusi anche i trial con più del 20% dei dati mancanti o se viene escluso l’HIFI trial, condotto in era pre-surfactant e con una strategia di HFOV a bassa pressione, o se vengono esclusi quei trial con meno di 100 neonati arruolati o con un crossover di oltre il 20% in almeno uno dei due gruppi di trattamento [8]. Il limite principale della revisione non appartiene dunque a come i dati sono stati analizzati ma alla loro incompletezza: mancano infatti all’appello 430 neonati di 7 trial potenzialmente eleggibili, pari all’11% del totale dei soggetti randomizzati. In realtà, non è semplice capire se la quota di neonati esclusi avrebbe modificato i risultati finali della metaanalisi. Certo è che lo studio non fornisce alcuna informazione sulle caratteristiche dei trial esclusi (popolazione, tipo di intervento, definizione di gruppo di controllo, risultati, ecc.) e dunque pregiudica qualsiasi possibilità di valutare il peso di questo potenziale bias, togliendo robustezza alle conclusioni.

Analisi per sottogruppi

Cercando di identificare una o più categorie di soggetti in cui i risultati possano essere diversi da quelli generali, nessuno dei tre outcome primari è stato influenzato dall’età postnatale al momento della randomizzazione, dal sesso, dall’età ge stazionale, dal peso neonatale al di sotto del 10° percentile, dalla presenza di co rioamnionite, dall’indice di ossigenazione all’ingresso nel trial, dalla profilassi prenatale con steroidi né dal fatto di ricevere surfactant prima o dopo la randomizzazione. Anche la tipologia di ventilatore utilizzato per l’HFOV (SensorMe dics, HFOV a interruzione di flusso o altri oscillatori) o la scelta di una differente strategia ventilatoria (presenza o assenza di optimum lung volume strategy per l’HFOV e di lung protective ventilation strategy per la VC) non modificano alcun outcome primario.

Quaderni acp 2011; 18(1)

Esiste tuttavia un sottogruppo di soggetti in cui l’HFOV appare avere dei vantaggi rispetto alla VC: è quello dei neonati randomizzati tra 1 e 4 ore dopo l’intubazione, nei quali il rischio di morte o BPD a 36 settimane di età postmestruale (RR 0,84; IC 95% 0,72-0,98) e quello di morte o BPD a 36 settimane di età postmestruale o grave complicanza neurologica (RR 0,82; IC 95% 0,72-0,94) sono significativamente ridotti. Resta difficile pensare a una spiegazione con una plausibilità biologica convincente che renda conto del perché solo quei neonati arruolati dopo un’ora ma entro le quattro dall’intubazione possano beneficiare dei potenziali vantaggi dell’HFOV; senza contare che la gran parte degli studi condotti sugli animali dimostra che la precocità dell’inizio dell’HFOV è uno degli elementi critici per ridurre i rischi di danno polmonare. È dunque più che probabile che questo risultato sia viziato dall’artifizio di aver voluto trasformare una variabile continua (ore trascorse dall’intubazione all’arruolamento) in una variabile categorica (> 1 < 4 ore) e di aver identificato, a posteriori, un cut-off temporale utile per la statistica ma molto meno per la clinica. Va tuttavia segnalato che più della metà dei neonati arruolati tra 1 e 4 ore di vita proviene da un unico trial, nel quale i soggetti venivano randomizzati solo se, dopo aver ricevuto una dose di surfactant, avevano ancora bisogno di una MAP di almeno 6 cm H2O e di una FiO2 di almeno 0,25 [9]. Se l’HFOV debba essere la tecnica di prima scelta per quei neonati che anche dopo la prima fase di trattamento continuano ad avere un distress respiratorio in evoluzione è comunque ancora tutto da dimostrare.

Risultati secondari

L’analisi degli outcome secondari rileva che i neonati randomizzati con HFOV, ri spetto a quelli trattati con VC, hanno un rischio minore di essere sottoposti a chiusura chirurgica del dotto di Botallo (RR 0,61; IC 95% 0,43-0,88). Non esistono molti dati in letteratura a riguardo ma gli Autori della revisione suggeriscono un possibile ruolo dell’aumento delle resistenze vascolari polmonari indotto dalla HFOV e dunque il ridotto shunt sinistro-destro a livello duttale durante la fase di reclutamento polmonare [10-11].

Non va comunque dimenticato che il confronto tra VC e HFOV non poteva prevedere la cecità dell’intervento e che dunque alcune scelte terapeutiche, come la chiusura del dotto di Botallo, potrebbero essere state influenzate a priori dal tipo di ventilazione in corso. I neonati del gruppo HFOV hanno anche un rischio ridotto di forme gravi di retinopatia della prematurità (RR 0,83; IC 95% 0,71-1,00). A questo proposito si potrebbe ipotizzare il ruolo favorevole della “optimum lung volume strategy”, caratterizzata dalla priorità nella rapida riduzione della FiO2, ma l’interpretazione rimane del tutto speculativa perché i dati a disposizione della revisione sistematica si limitano al fabbisogno di ossigeno nelle prime 24 ore dopo la randomizzazione. Tra gli effetti collaterali negativi, l’uso di HFOV si associa a un rischio maggiore (RR 1,15; IC 95% 1,00-1,33) di air leak polmonare (pneumotorace, pneumomediastino, pneumopericardio, enfisema interstiziale). Il dato potrebbe far presupporre una maggior facilità di sovradistensione alveolare e di lesione dell’epitelio delle vie aeree in corso di HFOV ma, come gli altri outcome precedenti, deve essere giudicato con la cautela a cui si è obbligati di fronte alle analisi per sottogruppi.

Cosa c’è ancora da fare

Tirando le somme, questo è un lavoro organizzato e condotto in maniera eccellente che offre dati affidabili per poter pensare alla HFOV come a una tecnica ventilatoria associata a un’efficacia simile a quella della VC e non gravata da maggiori effetti collaterali negativi. Tuttavia, se l’obiettivo da raggiungere fosse stato realmente questo, sarebbe stato più indicato disegnare dei trial di equivalenza, che non mirano a dimostrare la superiorità di un intervento rispetto a un altro ma piuttosto la loro similitudine. In realtà, anche alla luce delle brillanti aspettative, si chiedeva alla HFOV indubbiamente qualcosa di più, ma questo qualcosa non è ancora arrivato: il rischio di morte o BPD è lo stesso rispetto a quello associato alla VC mentre invece si sperava potesse essere in qualche misura ridotto. Inutile, quindi, precipitarsi a sostituire in toto tecniche collaudate con 17

telescopio

Quaderni acp 2011; 18(1)

VENITE A TABIANO CHE HA VENT’ANNI! Terme di Tabiano (Parma) 18-19 febbraio 2011

altre forme di ventilazione, che dalla loro hanno il solo vantaggio di essere più nuove e con un appeal tecnologico migliore [12]. Questo non significa che l’HFOV sia una tecnica di ventilazione da accantonare ma piuttosto da raffinare, avendo però come nuovo punto di riferimento l’efficacia delle nuove tecniche di VC che, tra l’altro, non sempre sono state quelle utilizzate tra i controlli dei trial presi in esame dalla revisione. Al capitolo sicurezza della HFOV la voce relativa agli effetti a lungo termine è tuttora poco indagata. Rispetto al numero di trial condotti, i dati di follow up sono infatti rari e incompleti. Valutare gli outcome a distanza non era uno degli obiettivi della revisione ma aver curato in modo così rigoroso l’analisi di dati individuali dovrebbe essere un buon punto di partenza per poter pensare anche alla raccolta di dati a medio e lungo termine. Un’ultima parola sui possibili conflitti di interesse. Si dichiara che nessuno dei finanziatori ha avuto un ruolo nel disegno dello studio, nella raccolta, nell’analisi e nell’interpretazione dei dati, né tantomeno nella stesura del lavoro. Sponsor ufficiali: Nestlé Belgium, Belgian Red Cross e Dräger International. u

Bibliografia [1] Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 4. Art. No.: CD000104. [2] Henderson-Smart DJ, Cools F, Bhuta T, Offringa M. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute

pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 3. Art. No.: CD000104. [3] Cools F, Henderson-Smart DJ, Offringa M, Askie LM. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 3. Art. No.: CD000104. [4] Stewart LA, Parmar MKB. Meta-analysis of the literature or of individual patient data: is there a difference? Lancet 1993;341:418-22. [5] Simmonds MC, Higgins JP, Stewart LA, et al. Meta-analysis of individual patients’ data from randomized trials: a review of methods used in practice. Clin Trials 2005;2:209-17. [6] Reade MC, Delaney A, Bailey MJ, et al. Prospective meta-analysis using individual patient data in intensive care medicine. Intensive Care Med 2010;36:11-21. [7] Cools F, Askie LM, Offringa M, for the Prevention of Ventilator Induced Lung Injury Collaborative Study Group (PreVILIG Collaboration). Elective high-frequency oscillatory ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis. BMC Pediatr 2009;16:9-33. [8] HIFI Study Group. High-frequency oscillatory ventilation compared with conventional intermittent mechanical ventilation in the treatment of respiratory failure in preterm infants: neurodevelopmental status at 16 to 24 months of postterm age. J Pediatr 1990;117:939-46. [9] Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, et al., for the Neonatal Ventilation Study Group. High-frequency oscillatory ventilation versus conventional mechanical ventilation for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002;347:643-52. [10] Cambonie G, Guillaumont S, Luc F, et al. Haemodynamic features during high-frequency oscillatory ventilation in preterms. Acta Paediatr 2003;92:1068-73. [11] Polglase GR, Moss TJM, Nitsos I, et al. Differential effect of recruitment maneuvers on pulmonary blood flow and oxygenation during HFOV in preterm lambs. J Appl Physiol 2008;105:603-10. [12] Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, et al. Pro/con clinical debate: high-frequency oscillatory ventilation is better than conventional ventilation for premature infants. Crit Care 2003;7:423-6.

Venerdì 18 Febbraio ore 9 FAI LA DIAGNOSI Screening neonatale allargato (A. Burlina) Gli esami dell’endocrinologo (M. Pocecco) Immagini in uronefrologia: eco e poco più? (L. Peratoner) Il neuroimaging nelle anomalie EEG (G. Gobbi) Liber scriptus (C. Panza) ore 11,30 SESSIONI PARALLELE In laboratorio (A. Burlina) Dall’immagine ecografica alla diagnosi (L. Peratoner) I disturbi parossistici non epilettici (G. Gobbi) Pubertà anticipata, malattia tiroidea, ipostaturalismo (M. Pocecco) LE RACCOMANDAZIONI DELLO SPECIALISTA L’algologo (E. Barbi) Il nutrizionista: chi mangia troppo (M. Iaia) … e chi muore di fame (L. Peratoner) Il dermatologo (M. Cutrone) Il termalista (M. Pizzi) ore 18 SESSIONI PARALLELE Il dolore in chi non ha voce (E. Barbi) Il rischio obesità in età prescolare (M. Iaia) I casi clinici dermatologici pratici (M. Cutrone) ore 20 Cena musicale del ventennale con V. Canepa & M. Zecca Sabato 19 Febbraio ore 9 OCCHI BENE APERTI Fluoro (R. Buzzetti) PPI: quando sì e quando no (E. Valletta) Midazolam (E. Barbi) La tosse ambientale (G. Toffol) ore 11,30 FIN DA PICCOLI Gli interventi precoci: ragioni e vantaggi (G.C. Biasini) Le guide anticipatorie: aiutare i genitori a essere esperti dei bambini (S. Manetti) ore 12,30 Compilazione questionario (C. Panza) Prenotazioni last minute 0324 565523

Quaderni acp 2011; 18(1): 19-22

Il dolore del neonato Patrizia Papacci Neonatologo,Terapia Intensiva Neonatale, Policlinico Universitario “Agostino Gemelli”, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Abstract

The pain of the newborn This is the fifth article of a sequence dedicated to children’s pain. We are focused on how to assess and treat the pain of the newborn. The article points out the peculiarities of the pain system in the neonatal period and the influence of pain on the development of central and peripheral nervous system of the newborn. The specificities of pharmacological treatment and the effectiveness of non-pharmacological therapies in the neonate are described. Correct diagnosis and treatment of newborn’s pain are of essential importance, because its in this early age that the meaning of pain is imprinted in children’s memory and influences its relation to pain for life. Quaderni acp 2011; 18(1): 19-22 Key words Pain. Newborn. Preterm newborn. Pain assessment. Non-pharmacological

therapy. Paracetamol. NSAIDs. Opiates

Questo è il quinto articolo di una serie dedicata al dolore nel bambino. Ci soffermiamo su come valutare e trattare il dolore nel neonato. Vengono messe in evidenza le peculiarità del periodo neonatale relative al sistema algico-antalgico e alla influenza del dolore sullo sviluppo del sistema nervoso centrale e periferico del neonato. Si puntualizzano le specificità del trattamento farmacologico e la validità della terapia non farmacologica nel neonato. Sono di fondamentale importanza la diagnosi e il trattamento del dolore nel neonato, perché è in questa età della vita che si inscrive nella memoria il significato del dolore che resterà per il resto della vita. Parole chiave Dolore. Neonato. Prematuro. Misurazione del dolore. Trattamento non farmacologico. Paracetamolo. FANS. Oppioidi

“Il dolore è sempre una esperienza soggettiva, ogni individuo ne apprende il significato attraverso i vissuti correlati a una lesione durante i primi anni di vita” (IASP).

Nel 1985 Jeffrey Lawson, un neonato pretermine, fu sottoposto a intervento chirurgico di chiusura del dotto di Botallo mediante toracotomia. Jeffrey morì alcuni giorni più tardi. Sua madre, Jill Lawson, venne a sapere che Jeffrey era stato operato senza anestesia, soltanto con l’utilizzazione di miorilassanti. Jill Lawson, denunciò i sanitari, sostenendo che al decesso di suo figlio avessero contribuito le mancate anestesia e analgesia, e il processo che ne derivò si espresse a suo favore. Il caso di Jeffrey non era un caso isolato: infatti, fino alla metà degli anni ’80, era routine sottoporre i neonati a interventi di chirurgia senza anestesia e questo perché si riteneva che il neonato non sentisse dolore e che tanto più piccolo fosse,

tanto meno erano sviluppati il sistema nervoso centrale e la capacità di sentire dolore. Quasi tutti gli interventi di chirurgia maggiore o minore venivano effettuati sui neonati senza anestesia o analgesia, e i principali farmaci utilizzati erano i miorilassanti. Ne derivava che la chirurgia neonatale era gravata da elevatissima mortalità e, in casi di sopravvivenza, gravissimi esiti. Anche l’analgesia postoperatoria era inapplicata. Uno dei principali problemi che avevano indotto e tuttora, talvolta, inducono alla sottovalutazione del dolore neonatale è l’immaturità del sistema nervoso centrale e periferico. Numerose ricerche di neuroanatomia, neurofisiologia, neurochimica e neonatologia hanno dimostrato in maniera attualmente indiscutibile che “il neonato, anche il più piccolo prematuro, sente dolore e tale dolore va prevenuto e trattato” [1]. Lo sviluppo delle strutture anatomiche necessarie per la trasmissione del dolore avviene durante la vita fetale e nei primi

mesi di vita extrauterina. La quantità di recettori cutanei nocicettivi presenti nel neonato è uguale o superiore a quella dell’adulto, e la percezione sensitiva cutanea che compare nell’area periorale del feto umano alla settima settimana di gestazione gradualmente si espande a tutte le superfici cutanee e mucose, completandosi a 20 settimane di età gestazionale. La progressione maturativa della sensibilità cutanea procede in sincronia con lo sviluppo della sinapsi tra fibre afferenti e neuroni del corno dorsale del midollo spinale, che compaiono per primi durante la sesta settimana di gestazione. La mancanza di mielinizzazione è servita per molto tempo da supporto all’opinione che riteneva i neonati incapaci di sentire dolore. In realtà, anche negli adulti gli impulsi nocicettivi sono condotti da vie non mielinizzate e fibre poco mielinizzate, e la più lenta velocità di conduzione delle fibre nervose nel neonato è comunque compensata da una più breve distanza interneuronale. Le vie nervose associate alla nocicezione nel midollo spinale e nel cervello sono completamente mielinizzate fino al talamo da 30 settimane di gestazione, e la trasmissione del dolore alla corteccia è presente sin da 25 settimane di gestazione. Precoce e abbondante è anche l’espressione dei neuromediatori nocicettivi [2]. Il neonato però, pur avendo le strutture anatomiche per la nocicezione, presenta caratteristiche esclusive che rendono peculiare il problema del “dolore” in questa fase della vita.

Peculiarità del dolore neonatale

1. Le vie inibitorie discendenti hanno una maturazione più tardiva rispetto al sistema afferente nocicettivo. Ciò determina un’aumentata e persistente eccitabilità delle corna dorsali, con conseguente minore controllo endogeno dello stimolo doloroso. 2. Il controllo inibitorio locale (periferia e midollo spinale) è insufficiente e produce ampi campi di recezione, pro-

Per corrispondenza:

Patrizia Papacci e-mail: patrizia.papacci@tin.it

aggiornamento avanzato

lungate e diffuse risposte algiche. Stimoli non dolorosi successivi alla stimolazione dolorosa intensificano l’attività dei circuiti nocicettivi non inibiti e inducono reazioni di dolore (allodinia). Ne consegue un’aumentata sensibilità nocicettiva (dolore più intenso, più persistente e più diffuso): il neonato è iperalgesico. 3. La stimolazione dolorosa ripetuta determina modificazioni del sistema nervoso a livello periferico, spinale e centrale. A livello periferico: si realizza una aumentata proliferazione delle terminazioni nervose periferiche e delle loro connessioni con il corno dorsale del midollo spinale corrispondenti all’area del tessuto danneggiato. A livello spinale: le aree del corno dorsale del midollo spinale somatotopicamente correlate con la stimolazione dolorosa ripetuta presentano una aumentata eccitabilità a riposo e dopo stimolazione (parossismo neuronale). A livello centrale: il sistema nervoso centrale del neonato ha un’ampia espansione e un surplus di neuroni e sinapsi. Successivamente i circuiti neuronali che sono mantenuti attivi proliferano, mentre quelli inattivi degenerano. Da ciò consegue che le esperienze dolorose precoci e ripetitive da un lato consolidano e rinforzano le connessioni, dall’altro inducono una eccessiva depolarizzazione neuronale causando esocitotossicità e apoptosi. Maggiormente sensibili alla esocitotossicità sono i neuroni dei piccoli circuiti locali ad azione inibitoria. Il dolore e le altre esperienze che si realizzano durante il periodo neonatale possono determinare l’architettura definitiva del sistema dolorifico dell’adulto e possono predisporre al dolore cronico (parossismi, allodinia, iperpatia, disestesia, iperalgesia, sensibilizzazione centrale). L’aumentata morte neuronale può causare modificazioni nello sviluppo cerebrale con aumento della vulnerabilità ai disordini conseguenti allo stress e ai comportamenti ansia-mediati. 4. Nel neonato è presente un pattern di reazioni alla stimolazione dolorosa che si possono riassumere come un atteggiamento metabolico di emergenza, analogo alla risposta allo “stress” 20

Quaderni acp 2011; 18(1)

dell’adulto. Questa consiste in una serie di modificazioni organiche, fisiologiche e comportamentali: alterazioni della frequenza cardiaca e respiratoria, alterazioni della pressione arteriosa e venosa centrale, modificazioni del tono vagale, modificazioni della pressione parziale arteriosa di ossigeno e di anidride carbonica, modificazioni del pH, modificazioni ematochimiche ormonali e metaboliche, modificazioni comportamentali (pianto, espressione del viso sofferente, movimenti corporei). Nel neonato, soprattutto se prematuro, la stabilità metabolica è molto difficile da mantenere a causa di: 1) superficie corporea relativamente ampia con necessità di una notevole spesa energetica per il mantenimento della omeostasi termica; 2) elevato rapporto cervello/corpo con aumentata richiesta di glucosio; 3) necessità energetica per la crescita somatica; 4) adattamento metabolico e ormonale alla vita extrauterina e alla nutrizione enterale; 5) immaturità di sistemi enzimatici che controllano l’equilibrio metabolico; 6) ridotta capacità di autoregolazione dei flussi ematici distrettuali, particolarmente nel distretto cerebrale. Tali caratteristiche sostengono l’elevata incidenza di complicanze (danno ipossico-ischemico-emorragico cerebrale, scompenso metabolico, disfunzioni emodinamiche) secondarie al dolore soprattutto nel neonato pretermine. Il dolore nel neonato può causare aumento di morbilità e mortalità.

Nel neonato l’impossibile verbalizzazione impedisce la quantificazione e la qualificazione del dolore. Tuttavia le ben identificate reazioni fisiologiche e comportamentali alla stimolazione dolorosa sono state variamente combinate in scale di valutazione (monodimensionali: parametri solo fisiologici o comportamentali; pluridimensionali: parametri fisiologici e comportamentali), in modo da consentire la diagnosi, la quantificazione (dolore lieve - moderato - severo) e il monitoraggio del dolore nel neonato. Le scale di valutazione del dolore neonatale sono

numerose e raggruppabili in scale per il dolore acuto, cronico, procedurale, postoperatorio, e alcune consentono la valutazione dello stato di sedazione. Alcune scale applicabili anche ai neonati pretermine considerano tra gli item essenziali l’età gestazionale. Infatti, quanto più il neonato è prematuro, tanto più le reazioni al dolore sono prevalentemente fisiologiche rispetto alle reazioni comportamentali che invece prevalgono nei neonati più maturi e nei nati a termine [3]. Nel manuale ministeriale di prossima pubblicazione sono state individuate, fra le tante a disposizione, le seguenti scale algometriche [4]: 왘 PIPP (Premature Infant Pain Profile), per neonato pretermine; 왘 N-PASS (Neonatal Pain Assessmente and Sedation Scale) per neonato in terapia intensiva neonatale; 왘 NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), per dolore procedurale; 왘 FLACC per bambini da 0 a 3 anni e condizioni che non consentono la valutazione soggettiva del dolore. L’incapacità a esprimere verbalmente il dolore è stata, e talora è ancora, tra le cause di sottovalutazione del dolore nel neonato, specialmente se molto pretermine. Tuttavia, anche altre categorie di persone (portatori di deficit neurologici e cognitivi, sindromi, cromosomopatie, ecc.), pur non potendo esprimere verbalmente il dolore, sentono dolore e attualmente scale di valutazione consentono la diagnosi e il monitoraggio del dolore neonatale [5]. La terapia del dolore nel neonato come nelle altre età pediatriche può essere di tipo farmacologico e non farmacologico. Relativamente alla terapia farmacologica è essenziale la premessa che non è possibile considerare il neonato come un piccolo adulto, e questo perché la farmacocinetica e la farmacodinamica dell’età neonatale sono del tutto peculiari:

a) Metabolismo In generale il neonato ha, rispetto alle età successive: – una più bassa clearance epatica; – un minore legame con le proteine plasmatiche; – una ridotta clearance renale; – un maggiore volume di distribuzione;

aggiornamento avanzato

TABELLA

Quaderni acp 2011; 18(1)

1: POSOLOGIA E VIA DI SOMMINISTRAZIONE DEI PRINCIPALI FARMACI ANALGESICI E ANESTETICI NEONATALI

Gruppo farmacologico FANS

Principio attivo

Posologia

Ibuprofene

Endovenosa

10 mg/kg/die primo giorno 5 mg/kg/die giorni successivi

Indometacina

Endovenosa

0,20 mg/kg/dose ogni 12 h

Ketorolac

Endovenosa Intramuscolare

1 mg/kg/dose ogni 8 h

Neonato a termine

Orale ed endovenosa

Bolo 20 mg/kg Mantenimento 10 mg/kg/dose x 4

Pretermine (EG 32-36 s)

Rettale

Bolo 40 mg/kg Mantenimento 20 mg/kg/dose x 4

Pretermine (EG 28-31 s)

Orale ed endovenosa

Bolo 12,5 mg/kg Mantenimento 7,5 mg/kg/dose x 3

Orale ed endovenosa

Bolo 10 mg/kg Mantenimento 5 mg/kg/dose x 3

Morfina cloridrato

Endovenosa

Bolo 50-100 mcg/kg in 60’ Infusione continua 10-50 mcg/kg/h

Fentanil

Endovenosa

Bolo 5-10 mcg/kg/h Infusione continua 0,5-3 mcg/kg/h

Remifentanil

Endovenosa

Infusione continua 0,075-0,09 mcg/kg/min fino a 2,5 mcg/kg/min

Paracetamolo

OPPIOIDI MAGGIORI

Via di somministrazione

– un’aumentata permeabilità della barriera ematoencefalica.

b) Legame con le proteine La frazione dei farmaci farmacologicamente attiva è quella libera; essa penetra nei tessuti e agisce a livello dei siti bersaglio. Le proteine (a una glicoproteina acida, albumina) leganti farmaci sono ridotte nel neonato: ne risulta che la quantità di farmaco legata alle proteine plasmatiche è in equilibrio con la frazione libera che può essere così elevata nel plasma da aumentare il rischio di tossicità.

c) “Finestra terapeutica” La “finestra terapeutica” (intervallo tra inefficacia e sovradosaggio) non è la stessa nei neonati, nelle altre età pediatriche e negli adulti, e ciò è particolarmente evidente nel caso dei farmaci analgesici e sedativi. È altamente rischioso fare delle estrapolazioni dei dati dall’età pediatrica e ancor più dall’età adulta. A ciò si deve aggiungere che nel neonato molti farmaci analgesici e sedativi hanno una variabilità interindividuale estremamente ampia, dovuta a diversi fattori:

– il periodo neonatale è la fase della vita con le maggiori e più rapide modificazioni fisiologiche; – i pazienti sono molto eterogenei relativamente a peso, età gestazionale, età postnatale; – la patologia neonatale, soprattutto nel neonato pretermine, può modificare il legame dei farmaci con le proteine, la distribuzione tissutale, il flusso ematico al fegato, la funzionalità epatica e renale.

Per i farmaci con intervalli terapeutici molto stretti, quali i farmaci analgesici e sedativi, la variabilità interindividuale può essere così grande che le dosi medie consigliate potrebbero risultare inadeguate, in difetto o in eccesso, per numerosi pazienti. I farmaci usati per l’analgesia nel neonato sono gli oppioidi maggiori (morfina, fentanil, remifentanil) e farmaci non oppioidi (paracetamolo, ibuprofene, ketorolac), alcuni off-label per il periodo neonatale (tabella 1). Relativamente agli oppioidi, la morfina e il fentanil sono quelli più utilizzati, ma il

metabolismo d’organo (epatico) e la produzione di metaboliti farmacologicamente attivi (morfina) possono rendere “stretta” la finestra terapeutica. Il remifentanil, metabolizzato dalle esterasi plasmatiche e tissutali, e quindi a metabolismo non organo-dipendente, risulta avere requisiti più indicati per il periodo neonatale ed è l’oppioide che presenta maggiori caratteristiche di maneggevolezza. Gli oppioidi devono essere sempre somministrati in ambiente ospedaliero per i possibili effetti collaterali di cui il più pericoloso è la depressione respiratoria. L’azione degli oppioidi avviene per attivazione di specifici recettori, tra cui i recettori Mu1 e Mu2. Nel neonato è stata rilevata una più bassa concentrazione di recettori Mu1 ad azione prevalentemente analgesica, rispetto ai Mu2 con prevalente azione depressiva dell’attività respiratoria: ne consegue un aumento del rischio di depressione respiratoria quando si raggiunge l’effetto analgesico. Gli effetti collaterali sono comunque direttamente correlati a: 21

aggiornamento avanzato

Quaderni acp 2011; 18(1)

COME ISCRIVERSI O RINNOVARE L’ISCRIZIONE ALL’ACP

– modalità di somministrazione del farmaco (da evitare le somministrazioni in bolo rapido, l’infusione endovenosa continua è la modalità più sicura); – dose totale (la terapia deve essere individualizzata e monitorizzata); – associazione con altri farmaci, tra cui sedativi e miorilassanti (azione additiva o sinergica) o farmaci che competono con il legame alle proteine vettrici. Nel neonato la tolleranza agli oppioidi si realizza in tempi minori (circa 5 giorni) rispetto alle altre età pediatriche. Come per le altre età l’antidoto è il naloxone, il cui uso tuttavia deve essere effettuato con cautela, perché il rapido spiazzamento degli oppioidi può determinare una condizione di elevata algesia, sindrome di astinenza e la possibilità di effetti “rebound” con ricomparsa dei sintomi da sedazione. La sospensione degli oppioidi deve essere effettuata gradualmente per evitare il rischio di sindrome di astinenza.

Il paracetamolo è riservato a condizioni di dolore lieve-moderato, mentre l’ibuprofene e il ketorolac per il dolore moderato-severo. La gravità del dolore deve essere sempre valutata per la scelta terapeutica, dal momento che le caratteristiche del neonato non consentono un immediato ricorso ad altro farmaco in caso di inefficacia, dati i rischi di tossicità. Alcune tecniche anestesiologiche, quali i blocchi centrali (epidurale, caudale) e periferici con bupivacaina, naropina e oppioidi, sono efficaci nel neonato e consentono una maggiore modulazione della terapia farmacologica. L’analgesia per le procedure in aree superficiali può essere ottenuta nel neonato con l’applicazione topica di una emulsione eutetica di lidocaina 2,5% e prilocaina 2,5% base (EMLA), che presenta un assorbimento a livello dei tessuti cutanei di circa l’80% di sostanza anestetica senza dare tossicità: infatti i livelli raggiunti dalla lidocaina e dalla prilocaina nel sangue dopo applicazione di EMLA sono molto lontani dai livelli tossici per entrambi i farmaci [6]. L’analgesia non farmacologica nel neonato deriva da numerose esperienze che hanno dimostrato come il controllo dell’ambiente e l’applicazione di stimolazioni sensoriali riducano o aboliscano risposte di tipo algico nel neonato. L’a 22

nalgesia non farmacologica è una modalità che in primo luogo prevede la restrizione al minimo delle procedure dolorose e disturbanti il neonato ed è costituita da: somministrazione per os di sostanze dolci (glucosio o fruttosio), suzione non nutritiva, contatto delicato e graduale con il neonato (“gentle handling”), ca rezze contenimento, “coccole”, stimolazioni kinestetiche e vestibolari, stimolazioni olfattorie e uditive, coinvolgimento dei genitori nella procedura o nella cura, controllo delle stimolazioni d’ambiente (luci, rumori, stimoli termici) [7]. L’analgesia nel neonato è “un’arte” che richiede la conoscenza del paziente, dei farmaci e degli approcci, e che deve essere individualizzata e monitorizzata. La prevenzione e il trattamento del dolore nel neonato, come per qualsiasi altra età della vita, sono gli indicatori del livello massimo di qualità assistenziale. Nonostante le difficoltà concettuali e operative incontrate negli anni, notevoli sono stati i risultati conseguiti nel campo dell’analgesia al neonato. È auspicabile che la ricerca scientifica supporti ancora di più le possibilità diagnostiche e terapeutiche per questa fase della vita nella quale iniziano a iscriversi le esperienze dolorose (il neonato conserva la memoria del dolore) che definiranno per il resto della vita il significato del dolore. u

Bibliografia [1] American Academy of Pediatrics, Canadian Paediatric Society. Prevention and management of pain and stress in the neonate. Paediatrics 2000; 105:454-61. [2] Anand KJS, Phil D, Carr DB. The neuroanatomy, neurophisiology and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in the newborns children. Ped Clin North Am 1989;36:795-822. [3] Ranger M, Johnston CC, Anand KJ. Current controversies regarding pain assessment in neonates. Semin Perinatol 2007;31:283-8. [4] Ministero della Salute. Il dolore nel bambino. 2010. [5] Anand KJ. New perspectives on definition of pain. Pain 1996;67:3-6. [6] Allegaert K, Veyckemans F, Tibboel D. Clinical practice: analgesia in neonates. Eur J Pediatr. 2009;168:765-70. [7] Cignacco E, Hamers JP, Stoffel L, et al. The efficacy of non-pharmacological interventions in the management of procedural pain in preterm and term neonates. A systematic literature review. Eur J Pain 2007;11:139-52.

La quota d’iscrizione per l’anno 2011 è di: – Socio ordinario: euro 100,00 – Specializzando: euro 10,00 – Infermieri pediatrici e non sanitari: euro 30,00 Il versamento deve essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: Associazione Culturale Pediatri Via Montiferru, 6 Narbolia (OR) indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota. Per iscriversi la prima volta occorre inviare una richiesta (fax 079 302 70 41 oppure e-mail: segreteria@acp.it) con cognome, nome, indirizzo e qualifica. Nel caso si voglia predisporre un pagamento annuale automatico (come per le altre utenze: Telecom, Enel ecc.) con scadenza 15 gennaio si comunica alla propria banca il seguente codice SIA: 981A7. Questa modalità di pagamento non è vincolante e la si potrà revocare in qualsiasi momento attraverso una semplice comunicazione alla banca. Gli iscritti all’ACP hanno diritto a ricevere la rivista Quaderni acp e, con apposita richiesta all’indirizzo info@csbonlus.org, la Newsletter bimestrale “La sorveglianza della letteratura per il pediatra” e la Newsletter “Fin da piccoli” del Centro per la Salute del Bambino. La Newsletter mensile “Appunti di viaggio” con le attività del direttivo, delle segreterie e dei vari gruppi ACP. Hanno anche diritto a uno sconto di 25 euro sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino e un considerevole sconto sulla quota d’iscrizione al Congresso nazionale ACP. Possono usufruire di numerose iniziative di aggiornamento, ricevere pacchetti formativi su argomenti quali la promozione della lettura ad alta voce, l’allattamento al seno, la ricerca e la sperimentazione e altre materie dell’area pediatrica. Potranno partecipare a gruppi di lavoro su ambiente, vaccinazioni, EBM e altri. Per una descrizione più completa si può visitare il rinnovato sito www.acp.it in cui sono riportati e aggiornati tutti i documenti e le iniziative ACP: l’articolo del mese, congressi a distanza, lo speciale sul Congresso nazionale di Palermo.

Quaderni acp 2011; 18(1): 23-26

Febbre, linfoadenopatia, rash ed epilessia Caterina Radice, Paolo Baldassarri, Giustino Melideo*, Enrico Valletta UO di Pediatria e *UO di Neuropsichiatria Infantile, Ospedale G.B. Morgagni - L. Pierantoni, Azienda USL di Forlì Abstract

Febrile rash enlarged lymph nodes and epilepsy An 8-year old boy with epilepsy who had been treated with carbamazepine for three weeks presented a febrile rash resembling an unspecific viral illness. After few days, enlarged lymph nodes were noted and skin lesions became vasculitic in appearance. A hypersensitivity syndrome to carbamazepine was suspected and the drug immediately withdrawn. Following a three-week treatment with prednisone the rush resolved and the clinical picture substantially improved. Carbamazepine was changed with valproic acid without any further adverse reaction. Anticonvulsant drugs are increasingly used and the possibility of a hypersensitivity reaction should be kept in mind.

Quaderni acp 2011; 18(1): 23-26 Key words Anticonvulsant hypersensitivity syndrome. Antiepileptic drugs. Carbamaze -

pine. Valproic acid

Un bambino di 8 anni, da poche settimane in trattamento antiepilettico con carbamazepina, presenta un esantema febbrile che viene inizialmente interpretato come di origine virale. Il quadro, tuttavia, evolve rapidamente verso una forma vasculitica polimorfa con linfoadenopatia che fa porre il sospetto di una sindrome da ipersensibilità alla carbamazepina. La sospensione del farmaco e il trattamento con corticosteroidi per tre settimane risolvono le manifestazioni cliniche e la terapia antiepilettica può essere continuata con l’acido valproico senza ulteriori reazioni avverse. Il crescente utilizzo di farmaci anticonvulsivanti rende la sindrome da ipersensibilità agli antiepilettici un evento non improbabile. Parole chiave Sindrome da ipersensibilità agli anticonvulsivanti. Farmaci antiepilettici. Carbamazepina. Acido valproico

La storia

Kevin ha 8 anni, viene dall’Albania. Lo conosciamo da circa due settimane perché ha presentato alcuni episodi critici (almeno 5-6 negli ultimi 3 mesi) che hanno portato alla diagnosi di epilessia parziale a parossismi rolandici. Da allora è in trattamento con carbamazepina (100 mg x 2/die). A distanza di 12 giorni dalla dimissione Kevin torna con un esantema maculopapulare a carattere orticarioide diffuso a tutto il corpo, intensamente pruriginoso con esantema e febbre. All’inizio ipotizziamo un episodio di origine infettiva e somministriamo un antistaminico. Diverse ricerche sierologiche (HAV, Borrelia, Salmonella, Brucella, Mycoplasma, parvovirus B19, morbillo, adenovirus, tampone faringeo) risultano tutte negative. Lo rivediamo dopo 5-6 giorni: c’è ancora febbre remittente, le manifestazioni cutanee si intensificano e assumono una colorazione sempre più

vinosa come da componente vasculitica con aspetti polimorfi e a coccarda (figure 1-3). È comparsa anche un’importante linfoadenopatia laterocervicale, inguinale e ascellare, edema al volto con modesta fissurazione delle labbra e congiuntivite. Gli esami di laboratorio sono complessivamente in ordine: GB 9140/mmc (N 71%, L 13%, E 8%), Hb 14 g/dl, piastrine 457.000/mmc, PCR 27,7 mg/l, PT e PTT, profilo biochimico, AST, ALT e immunoglobuline nella norma.

L’ipotesi diagnostica e il decorso

L’ipotesi che si fa strada come la più probabile è a questo punto quella della reazione da ipersensibilità alla carbamazepina. Viene immediatamente sospesa e sostituita con il clobazam. Decidiamo di continuare prima con cetirizina e poi con idroxizina, quindi si inizia il trattamento corticosteroideo con prednisone 2 mg/kg/die. Assistiamo a una lenta ma evidente attenuazione del rash e del pru-

rito. L’ALT raggiunge un massimo di 1,5x il valore normale. Dopo tre settimane dall’esordio Kevin sta meglio, le manifestazioni cutanee appaiono nettamente regredite prima al tronco e successivamente agli arti e permane un’importante esfoliazione al dorso delle mani, agli avambracci e al tronco (figura 4). Il corticosteroide è stato sospeso, dopo progressiva riduzione della dose, a 20 giorni dall’inizio della terapia. Dopo 10 giorni dall’esordio, il clobazam è stato sostituito con l’acido valproico senza che si verificasse alcuna ulteriore reazione avversa.

Commento

La sindrome da ipersensibilità agli anticonvulsivanti ha origine con l’osservazione delle prime gravi reazioni cutanee all’idantoina ed è stata identificata, nel tempo, con varie denominazioni e acronimi: DHS (drug hypersensitivity syndrome), DRESS (drug rush with eosinophilia and systemic symptoms), ACHSS (anticonvulsant hypersensitivity syndrome), sindrome simil-mononucleosica o pseudolinfomatosa [1]. I farmaci antiepilettici aromatici (carbamazepina, oxcarbamazepina, fenobarbital, fenitoina), ma anche gli antiepilettici non aromatici, lamotrigina e acido valproico, possono essere responsabili di ACHSS soprattutto se somministrati in associazione tra loro [2-4]. Si tratta di una reazione idiosincrasica imprevedibile, non correlata al dosaggio e talvolta di estrema gravità. La sua prevalenza è di 1:1000-10.000 pazienti adulti trattati. Gravi reazioni cutanee alla lamotrigina sono state riportate nello 0,5-1% dei bambini in terapia [5]. Le basi patogenetiche della ACHSS non sono del tutto note. Fenobarbital, fenitoina e carbamazepina sono metabolizzati nel fegato dal sistema del citocromo P450 in ossidi arenici potenzialmente tossici, che vengono poi enzimaticamente detossificati dall’epossido-idrolasi microsomiale o dalla glutatione-transferasi. Un difetto di questi provocherebbe un

Per corrispondenza:

Enrico Valletta e-mail: e.valletta@ausl.fo.it

il caso che insegna

FIGURA

Quaderni acp 2011; 18(1)

1: ESANTEMA ORTICARIOIDE AL TRONCO

FIGURA

2: COLORAZIONE VINOSA E COMPONENTE VASCULITICA AGLI ARTI SUPERIORI

FIGURA

3: EDEMA DEL VOLTO E CHEILITE

accumulo di metaboliti in grado di danneggiare le cellule e determinare il quadro dell’ACHSS come effetto diretto o immuno-mediato. Recentemente, è stata dimostrata, in alcune etnie asiatiche, una relazione con l’HLA-B*1502 ed è stato proposto che nelle popolazioni a maggiore rischio la prescrizione della carbamazepina sia preceduta dalla determinazione di questo aplotipo predisponente [6-7]. L’esordio si verifica generalmente dopo 2-8 settimane dall’inizio della terapia, ma anche dopo 12 settimane o più. La triade febbre, linfoadenopatia e rash cutaneo è piuttosto evocativa [1]. L’e patite (talora grave, fino all’epatite fulminante) è abbastanza comune e si assiste spesso al coinvolgimento degli apparati gastrointestinale (44%) (vomito, 24

4: FASE ESFOLIATIVA A TRE SETTIMANE DALL’ESORDIO

diarrea, sanguinamento), muscolo-scheletrico (28%) (artromialgie), renale (16%) (ematuria, proteinuria, nefrite in terstiziale) e polmonare (16%) (pneumopatia interstiziale, addensamenti polmonari). Le manifestazioni cutanee sono polimorfe: esantema (90%), edema del volto e delle mani (72%), dermatite esfoliativa (50%), eritroderma diffuso (44%), lesioni vescicolo-bollose (16%), lesioni a bersaglio (12%) con possibile sovrapposizione clinica con la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi tossica epidermica (tabella) [8]. L’eosinofilia (730 cell/mmc), insieme all’incremento delle transaminasi, della PCR e della LDH (468 U/l) da noi riscontrati rientravano tra le alterazioni ematochimiche di più frequente riscontro nell’ACHSS.

All’inizio la diagnosi può non essere immediata e si può pensare di essere di fronte a un’infezione virale aspecifica (come in realtà è avvenuto nel nostro caso), una faringite streptococcica, una malattia di Kawasaki o un’infezione da EBV o da parvovirus. L’edema del volto e/o della zona periorbitale è un aspetto molto caratteristico dell’ACHSS e può aiutare nella diagnosi. Complicanza particolarmente grave è l’epatite che può evolvere verso l’insufficienza epatica. Componente fondamentale del trattamento è la sospensione del farmaco antiepilettico, nonostante la quale il quadro clinico può comunque mostrare un’iniziale progressione [1]. La terapia anticomiziale può essere proseguita evitando i composti aromatici per i quali il rischio

il caso che insegna

TABELLA:

Quaderni acp 2011; 18(1)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE MANIFESTAZIONI DA IPERSENSIBILITÀ LEGATE AI FARMACI (modificato da [8])

Diagnosi

Lesioni mucose

Lesioni cutanee

Segni e sintomi

Associazione con farmaci

Tempo dall’inizio della terapia (settimane)

Grave esantema (edematoso, pustoloso, purpurico), dermatite esfoliativa

30-50% Febbre, adenite, epatite, cardite, eosinofilia, linfociti atipici

90% Fenitoina, carbamazepina, oxcarbamazepina, fenobarbital, lamotrigina (+/- acido valproico)

2-8

Sindrome di Stevens- Lesioni in più di 2 sedi Lesioni sulla cute, Febbre alta, mal di Johnson congiuntiva, bocca e gola, rinorrea, tosse genitali; lesioni <10% della superficie corporea

48-64% Sulfamidici, fenitoina, carbamazepina, barbiturici, allopurinolo, aminopenicillina, FANS

1-3

Necrolisi tossica epi- Lesioni in più di 2 sedi Lesioni simili a quelle dermica del SJS con interessamento >30% della superficie corporea

43-65% Sulfamidici, fenitoina, carbamazepina, barbiturici, allopurinolo, penicillina, FANS

1-3

Sindrome da ipersen- Rare sibilità agli anticonvulsivanti (ACHSS)

di reazione crociata è del 70-80% e utilizzando, piuttosto, le benzodiazepine (soprattutto in caso di epatite), l’acido valproico o il gabapentin. Il trattamento corticosteroideo con prednisolone 0,53 mg/kg/die è comunemente consigliato, anche se non ancora formalmente testato in trial randomizzati. La durata del trattamento può essere di diverse settimane con progressiva riduzione della dose, ricorrendo alle immunoglobuline per via endovenosa in caso di fallimento della terapia steroidea. Sono descritti casi isolati di impiego della ciclosporina e della ciclofosfamide, così come guarigioni spontanee con la sola sospensione del farmaco responsabile. La rapida evoluzione clinica nel nostro caso e l’esteso interessamento cutaneo ci hanno indotto a un atteggiamento terapeutico attivo con l’utilizzo del corticosteroide. Nelle quattro casistiche pediatriche riportate da Newell e coll. è segnalato un solo decesso (per epatite) su 88 pazienti descritti [1].

Febbre, cefalea, mal di gola, leucopenia, lesioni delle vie respiratorie e dell’intestino

Cosa abbiamo imparato

Dal caso e dalla revisione della letteratura abbiamo imparato che: – come sempre nei casi di questa rubrica, l’anamnesi (per noi il dato relativo al trattamento con carbamazepina) è alla base del percorso diagnostico e aiuta a imboccare la strada giusta. L’ipotesi infettiva era una delle possibili, ma forse non “la più forte”; – nonostante la bassa prevalenza dell’ACHSS, il sempre più frequente utilizzo dei farmaci antiepilettici dovrebbe suggerirci di tenere ben presente questa possibilità; – stabilita la connessione causale e sospeso il farmaco responsabile, la terapia può essere proseguita con un principio attivo diverso che andrà scelto tenendo presenti le possibili reazioni crociate; – il trattamento con corticosteroidi è ritenuto ragionevole ed efficace, an -

che se non formalmente testato in trial randomizzati. u

Bibliografia [1] Newell BD, Moinfar M, Mancini AJ, et al. Retrospective analysis of 32 pediatric patients with anticonvulsant hypersensitivity syndrome (ACHSS). Pediatr Dermatol 2009;26:536-46. [2] Mansur AT, Yasar SP, Göktay F. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome: clinical and laboratory features. Int J Dermatol 2008;47:1184-9. [3] Carroll MC, Yueng-Yue KA, Esterly NB, et al. Drug induced hypersensitivity syndrome in pediatric patients. Pediatrics 2001;08:485-92. [4] Bessmertny O, Hatton RC, Gonzalez-Peralta RP. Antiepileptic hypersensitivity syndrome in children. Ann Pharmacother 2001;35:533-8. [5] Culy CR, Goa KL. Lamotrigine. A review of its use in childhood epilepsy. Paediatr Drugs 2000; 2:299-330. [6] Dredge DC, Parson EC, Carter LP, et al. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome treated with intravenous immunoglobulin. Pediatr Neurol 2010;43:65-9. [7] Locharernkul C, Shotelersuk V, Hirankarn N. HLA-B*1502 screening: Time to clinical practice. Epilepsia 2010;51:936-7. [8] Bartolozzi G. Reazioni cutanee ai farmaci (parte terza). Medico e Bambino Pagine Elettroniche, Febbraio 2008. www.medicoebam bino.com/?id=AP0802_30.htlm.

Quaderni acp 2011; 18(1): 26

L’angolo della comunità s’ispira a una iniziativa di Nature Medicine. Scelto un articolo si chiede il parere di professionisti anche di competenze diverse dagli Autori dell’articolo. Tutti sono chiamati a esprimersi su ciò che l’articolo può cambiare perché parte della comunità: o come specialisti di aree specifiche o semplicemente cittadini curiosi per ogni problema di salute.

Il ritardo dell’intervento per il testicolo ritenuto e le possibili gravi conseguenze

Parole chiave Testicolo ritenuto. Orchidopessi. Infertilità. Neoplasia

Il trattamento del bambino con testicolo ritenuto è stato oggetto di dibattito per decenni. Un recente Consenso di ricercatori di cinque Paesi nordici ha stabilito che l’età ideale per l’intervento di orchidopessi sta fra il 6° e il 12° mese. Un ritardo correla con un rischio di infertilità e degenerazione neoplastica del testicolo ritenuto. Un recentissimo studio (*) ha descritto la situazione in USA, che risulta assai diversa rispetto alle indicazioni. L’analisi delle cartelle cliniche chirurgiche di un database che raccoglie i dati di più di 40 ospedali pediatrici americani ha riscontrato che, tra il 1999 e il 2008, solo il

18% dei bambini con diagnosi di criptorchidismo è stato operato prima dell’anno di età e solo il 43% prima dei due anni. Età media di intervento: 4,4 anni. Queste percentuali non si sono modificate nel corso del decennio analizzato. In sostanza un intervento troppo tardivo. Gli Autori ipotizzano due scenari per una interpretazione di questo ritardo: un’attesa eccessiva prima dell’intervento o l’esistenza di un numero, più alto di quanto si ritiene, di testicoli retrattili che diventino ritenuti solo in un secondo tempo, quindi ben dopo i due anni di età. Gli Autori suggeriscono come rimedio per migliorare questa situazione una diffusione delle linee guida e una sensibilizzazione dei pediatri e dei chirurghi.

*Kokorowski PJ, Routh JC, Graham DA, et al. Variations in Timing of Surgery Among Boys Who Underwent Orchidopexy for Cryptorchidism. Pediatrics 2010;126;e576-e582.

IL PEDIATRA - I rischi della ritenzione testicolare sono noti. Non stupisce la conclusione della ricerca di Kokorowski perché conferma i risultati di un recente studio di coorte italiano (Marchetti F, et al. La gestione del bambino con testicolo ritenuto. Medico e Bambino 2010;29:250-8), condotto in collaborazione tra ACP, IRCCS Burlo Garofolo di Trieste e Clinica pediatrica dell’Università di Chieti. Ha analizzato 177 bambini con diagnosi di criptorchidismo nati nel 2004 e 2005 e seguiti da 140 pediatri di famiglia. Ha messo in evidenza che solo il 14% dei bambini con criptorchidismo viene attualmente operato prima di un anno di età, il 63% entro i due anni. L’età media al momento dell’intervento è di 1,9 anni. Risultati molto simili a quelli americani e analogo l’aumento del rischio, che deriva da due studi diversi e che si completano a vicenda: uno, l’americano, parte dalle chirurgie e quindi da casi selezionati; l’altro, quello italiano, dalla popolazione generale. Che fare? In Italia c’è uno strumento che va attivato: la collaborazione tra pediatra di famiglia e chirurgo che può avere un ruolo importante nella gestione del bambino criptorchide: il pediatra è responsabile della diagnosi corretta e del follow-up; il chirurgo dell’effettuazione dell’intervento nei tempi opportuni. Una migliore collaborazione, con condivisione dei medesimi protocolli diagnostico-terapeutici, è dunque necessaria per migliorare gli esiti dei bambini con questo problema. Meglio darsi da fare. Giacomo Toffol, Pediatra di famiglia, Asolo giacomo@giacomotoffol.191.it

IL CHIRURGO - Lo studio sul timing nel trattamento del testicolo ritenuto negli USA rivela comportamenti simili a quelli italiani: un ritardo nella correzione. Pur con le ovvie diversità fra USA e Italia di popolazione e di sistemi assistenziali si possono avanzare alcune considerazioni che sembrano valide in generale: – non vi è buona conoscenza delle linee-guida da parte dei pediatri; – non vi è buona attenzione a segnalare ai genitori il problema del loro bambino e i tempi di correzione consigliati; – si prescrivono ecografie seriate e solo tardivamente il bambino viene inviato al chirurgo; – il chirurgo deve attenersi ai criteri delle liste di attesa: il testicolo è ritenuto patologia minore, non urgente, soggetta a un’attesa che ne ritarda il trattamento; – nel ritardo incidono sicuramente le forme acquisite, per molto tempo sottostimate (nello studio USA il 31% di orchidopessi si riferisce all’età 7-18 anni). Che fare?; – divulgare tra i pediatri le LLGG sul testicolo ritenuto, compresa l’attenzione ai testicoli mobili e alle possibili ascensioni secondarie; – annotare nel libretto sanitario la condizione di testicolo ritenuto e le caratteristiche cliniche (palpabile, non palpabile, mobile ecc.); – inviare il bambino precocemente al chirurgo, che dovrà programmare l’intervento nel rispetto dei tempi consigliati; – favorire la realizzazione di “progetti” finalizzati alla riduzione delle liste di attesa per garantire il corretto timing nella correzione. Giovanna Riccipetitoni, Direttore Chirurgia Pediatrica Osp. dei Bambini V. Buzzi, Milano giovanna.riccipetitoni@icp.mi.it

IL MANAGER - L’articolo propone un intervento che può influire su fertilità, natalità, tumori: può interessare un manager che opera in un ambito locale? Si pensa che il manager in sanità sia guidato dai dati di attività e di consumo monitorati dal controllo di gestione; che da queste “letture” si definiscano le strategie per i bisogni di salute. E le buone pratiche cliniche? Devono interessare i manager perché i servizi erogati rispondano sia ai bisogni di salute che alle migliori conoscenze. Il che non è evidenziabile da dati del controllo di gestione bensì da altre “letture” lontane dal manager, ma vicine ai clinici cui spetta la conoscenza della letteratura. La modernizzazione dei comportamenti professionali e l’attenzione all’impatto di questi sulla salute nascono dalla frequentazione di entrambe le professioni e poi dalle valutazioni di fattibilità. Inserendo nel sistema i suggerimenti di Kokorowski si ha che il numero dei casi da trattare (ma va valutata l’incidenza dei testicoli in ascensore) non dovrebbe essere diverso dall’attuale ma si devono pianificare gli interventi per i bambini “sfuggiti” e da operare in un momento successivo a quello di elezione portandoli al tavolo dal quarto al primo anno di vita. Va compreso se questo aumento temporaneo di attività determinerà un allungamento nelle liste di attesa o comporterà più attività ambulatoriale e se questo non consigli un riassorbimento scaglionato nella pianificazione chirurgica. Le politiche materno-infantili sono oggi fragili e la salute dell’infanzia non sta a cuore a coloro che dispongono i finanziamenti. E questo aumenta il costo personale della scelta per chi la deve fare nei livelli locali. Antonella Brunelli, Direttore di Distretto, AUSL Cesena abrunelli@ausl-cesena.emr.it

LA GIORNALISTA - Sono perplessa nel dover dire la mia. Non sono una pediatra, non mi occupo di chirurgia e non sono nemmeno una mamma. Non rientro dunque tra le figure coinvolte nel problema del bambino con criptorchidismo. Sono però – come chiede la rubrica – parte della comunità. Potrei commentare che, anche in questo ambito della professione medica, dal mio osservatorio vedo uno scarto tra le conoscenze scientifiche e la realtà clinica; si osserverà anche una difficoltà nel cambiare una prassi clinica consolidata? Temi ricorrenti, discussi e ridiscussi (e in parte irrisolti) nella medicina basata sulle prove e centrata sul paziente. La sensazione è che qualsiasi mio commento sia banale, non aggiunga nulla di nuovo al già sentito dire. Oggi siamo tempestati di notizie e pareri, sembra che tutti sappiano tutto; circolano tante (troppe) informazioni: vere e inaffidabili, utili e inutili. In questo mare magnum, il medico di oggi deve discriminare quale informazione sia utile e quale informazione valga un cambiamento nella pratica clinica; deve saper riconoscere il buono dal cattivo e dal già sentito dire, e cosa sia opportuno trasferire nella pratica quotidiana. Più informazione può anche voler dire più incertezza e, paradossalmente, più prudenza nel cambiare una pratica consolidata e sicura. Atul Gawande (Con cura, Einaudi) identifica tre diversi approcci al cambiamento: “Ci sono gli adottanti precoci, quelli tardivi e poi quelli scettici. Un medico può avere delle buone ragioni per scegliere una di queste strade”. Potremmo aggiungere gli adottanti intenzionali. Essere aperti al cambiamento, in modo consapevole e prudente, con l’obiettivo di essere un buon medico e un buon cittadino. Laura Tonon, redattrice medico-scientifica laura@think2.it

Quaderni acp 2011; 18(1): 27-31

La stereopsi globale e locale Maria Vittoria Manzoli*, Isabel Rota*, Alessio Facchin*, Silvio Maffioletti** *Ottico-optometrista **Docente a contratto del Corso di Laurea in Ottica e Optometria, Università degli Studi di Milano - Bicocca Abstract

Global and local stereopsis Introduction Binocular vision have several advantages, including stereopsis. There are two kinds of stereopsis: global and local. The purpose of this research was to confirm, in evolutionary age, the presence of two separable type of stereopsis. Materials and methods For evaluation was utilized the Butterfly Stereo Acuity Test with LEA Symbols for local stereopsis and the TNO test for global stereopsis. The sample of subjects was composed of 130 children from 6 to 13 years. Results There are low correlation between the two test and significant quantitative difference with high results for local stereopsis. Discussion Global and local stereopsis are two separate type. For these reason, for a complete evaluation is always necessary to test the local and the global stereopsis. Quaderni acp 2011; 18(1): 27-31 Key words Binocular vision. Stereoacuity. Global stereopsis. Local stereopsis

Introduzione La visione binoculare offre vari vantaggi, tra cui la stereopsi. Si definiscono due tipologie di stereopsi, una locale e una globale. Scopo di questa ricerca è confermare che, in età evolutiva, le due tipologie di stereopsi e i relativi strumenti di indagine hanno caratteristiche e qualità differenti. Materiali e metodi La stereopsi locale è stata investigata attraverso l’utilizzo del Butterfly Stereo Acuity Test con LEA Symbols, mentre la stereopsi globale è stata indagata attraverso l’utilizzo del TNO Test. Hanno partecipato alla ricerca 130 soggetti tra i 6 e i 14 anni. Risultati È risultata una scarsa correlazione tra i due test utilizzati, con valori di stereopsi locale mediamente maggiori e diversi da quelli di stereopsi globale. Discussione La stereopsi globale e la stereopsi locale hanno effettivamente caratteristiche e qualità differenti. Per questo, quando si vuole verificare con precisione e completezza la qualità della visione binoculare, è opportuno eseguire sia un test per la stereopsi locale sia un test per la stereopsi globale. Parole chiave Visione binoculare. Stereoacuità. Stereopsi globale. Stereopsi locale

Introduzione

La visione binoculare (o binocularità) è la condizione in cui i due occhi partecipano alla formazione di un’unica immagine, consentendo al soggetto di integrare le immagini monoculari (leggermente dissimili) per costruire un’immagine singola con qualità superiori. Le immagini retiniche monoculari sono leggermente diverse, perché gli occhi distano tra loro 50-70 mm e hanno quindi un orientamento lievemente differente nei riguardi dell’oggetto osservato. Tale discrepanza prende il nome di disparità retinica. Il fondamento anatomo-fisiologico della binocularità è la presenza di una normale corrispondenza retinica. In ogni occhio, quando c’è normale corrispondenza retinica, ognuno dei punti retinici possie-

de le medesime coordinate spaziali di corrispondenti punti situati nella retina dell’occhio controlaterale. A ogni punto retinico dell’occhio destro corrisponde quindi un punto retinico dell’occhio sinistro in posizione omologa; tutti i punti coniugati vengono definiti “punti retinici corrispondenti”. Sulla comune direzione visiva dell’insieme dei punti retinici corrispondenti si fonda, in un sistema binoculare privo di anomalie, l’organizzazione dello spazio visivo [1]. Chi è dotato della visione binoculare ha svariati vantaggi: campo visivo più ampio; eliminazione dello scotoma fisiologico di ciascun occhio, grazie alla sovrapposizione dei due campi visivi monoculari; acutezza visiva superiore a quella monoculare; percezione stereoscopica [2].

Il sistema visivo, in assenza di anomalie della visione binoculare, attribuisce a ogni stimolo una specifica localizzazione spaziale. Quindi un oggetto, situato a sinistra del punto di fissazione, stimola un’area dell’emiretina temporale dell’occhio destro e una corrispondente area dell’emiretina nasale dell’occhio sinistro del soggetto; tali punti retinici corrispondenti permettono al soggetto di percepire l’oggetto, in visione binoculare singola, nello spazio sinistro del proprio campo visivo. La stimolazione simultanea di due punti retinici non corrispondenti (figura 1) dà invece luogo a direzioni visive incongrue che inducono a percepire l’oggetto come doppio (diplopia); allo stesso modo, presentando a due punti retinici corrispondenti due diversi oggetti (oppure il medesimo oggetto con colore, luminosità o dimensione diversi), si provoca nel soggetto una situazione di visione instabile, definita “confusione” [3]. Per eliminare tale inaccettabile condizione, il sistema visivo mette rapidamente in atto opportuni meccanismi adattivi, come la suspenopsia o la soppressione [4]. Il sistema visivo calcola, per ogni punto di fissazioFIGURA

1: PUNTI RETINICI CORRISPON-

DENTI

Stimolazione, in entrambi gli occhi, di punti retinici corrispondenti. Il soggetto, in visione binoculare, percepisce l’oggetto nello spazio sinistro del proprio campo visivo.

Per corrispondenza:

Silvio Maffioletti e-mail: silvio.maffioletti@virgilio.it

il punto su

ne, la disparità retinica degli oggetti che compongono lo spazio visivo e assegna loro una maggiore o minore profondità. Per questo la disparità retinica, prodotta dalla distanza che separa i due occhi, è la base della percezione della profondità. La binocularità può essere: stabile, instabile, assente. La seconda condizione, denominata binocularità fragile, può determinare sintomi astenopici e/o riduzione dell’efficienza visiva, soprattutto nel corso di attività che richiedono attenzione sostenuta per periodi prolungati come, per esempio, la lettura e la guida di veicoli [5] (figura 2). La valutazione della visione binoculare comprende una sequenza di test che indagano, in modo progressivo, dapprima la visione simultanea, poi la capacità fusionale e infine il senso stereoscopico [6]. Quest’ultimo rappresenta la forma più fine della cooperazione binoculare ed è maggiore nell’area centrale di fissazione, dove esiste una maggior capacità discriminativa conseguente all’elevata concentrazione dei coni [7]. La stereopsi è il processo visuo-percettivo che conduce alla sensazione della profondità, partendo da due immagini re tiniche monoculari leggermente differenti. Il senso stereoscopico (definito anche capacità stereoscopica o stereopsi) si realizza a livello della corteccia striata e a livelli corticali ancor più elevati, laddove vi è una rielaborazione delle informazioni provenienti dai due occhi; è stata riscontrata la presenza di neuroni sensibili alla disparità retinica in tutta la via magnocellulare e, più nello specifico, in V1, in V5 e nelle strisce spesse di V2 [8]. La valutazione della capacità stereoscopica permette di evidenziare disfunzioni visive anche di grado lieve. Una normale visione stereoscopica, per essere raggiunta, deve infatti necessariamente basarsi su un’adeguata qualità anatomo-funzionale (di ordine ottico-rifrattivo, neurale e motorio) di entrambi gli occhi [4]. È detta acutezza stereoscopica (o stereoacuità) la disparità minima sotto la quale non si produce alcun effetto stereoscopico nel soggetto esaminato. Un’acu tezza stereoscopica di 60 secondi di arco è nella norma, mentre 15-30 secondi d’arco rappresentano un valore clinicamente eccellente [6]. Una recente ricerca relativa alla capacità stereoscopica globale, eseguita su un campione di 92 sog28

Quaderni acp 2011; 18(1)

FIGURA

2: BINOCULARITÀ E INDICE D’INCIDENZA

Relazione tra il numero d’incidenti stradali (in ordinata, con i guidatori classificati in cinque tipologie in base al loro personale coefficiente d’incidentalità) e la qualità della visione binoculare (in legenda, classificata in quattro tipologie) [5]

FIGURA

3: STEREOPSI GLOBALE

Valutazione della stereopsi globale in 92 soggetti utilizzando lo stereotest TNO. Si evidenziano i 20 soggetti con un valore di stereopsi globale (in secondi di arco) superiore a 60” di arco e i 72 soggetti con un valore in secondi di arco inferiore o uguale a 60” di arco [9].

getti delle scuole primarie e secondarie utilizzando lo Stereotest TNO, ha evidenziato un valore di stereopsi superiore a 60” di arco in 20 soggetti (22%) e un valore inferiore o uguale a 60” di arco in 72 soggetti (78%) (figura 3) [9]. La capacità stereoscopica ha inizio più precocemente nelle femmine che nei maschi. Si affina poche settimane dopo la nascita grazie ai riflessi posturali di fissazione, di accomodazione, di conver-

genza, e allo sviluppo del riflesso di fusione [10]. Essa si completa attorno ai sei mesi, quando può essere ormai considerata pari a quella di una persona adulta [11]. L’indagine del senso stereoscopico, essendo una funzione raffinata e di alto livello, può evidenziare una binocularità inadeguata, che è opportuno approfondire in modo specifico e mirato tramite un esame visivo completo. A volte i test

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FIGURA

Quaderni acp 2011; 18(1)

4: BUTTERFLY STEREO ACUITY TEST CON LEA SYMBOLS

della stereopsi evidenziano problemi di soppressione centrale in persone, spesso di giovane età, che non lamentano disturbi specifici; un attento approfondimento optometrico è però in grado di evidenziare i problemi visivi (forie elevate verticali e/o orizzontali, anisometropia, astigmatismo irregolare) che sono in grado di provocare un significativo abbassamento della stereoacuità e indurre anomalie della visione binoculare [2-6].

La stereopsi può essere suddivisa in due tipologie, che agiscono a livelli differenti: la stereopsi locale e la stereopsi globale. La stereopsi locale è indotta da stimoli, o dettagli di stimoli, che presentano un grado variabile di disparità laterale, ov vero risultano spostati l’uno rispetto all’altro; è il tipo di stereopsi che si presenta normalmente nella visione binoculare dello spazio. La stereopsi globale è invece indotta da stimoli privi di dettagli monoculari evidenti; si tratta di matrici di punti pseudocasuali costruiti con una certa disparità laterale, ovvero spostati l’uno rispetto all’altro, che stimolano coppie di punti corrispondenti. La stereopsi locale viene indotta mediante coppie di mire simili, con margini chiari, spostate orizzontalmente l’una rispetto all’altra e proposte in visione separata ai due occhi mediante stereoscopi oppure per mezzo di filtri polarizzanti o anaglifici. La stereopsi globale viene invece proposta mediante filtri polarizzanti o anaglifici (figure 4 e 5) e richiede una capacità più fine al soggetto esaminato [4]; fa infatti riferimento alla stimolazione dei soli punti retinici corrispondenti, senza che vi siano chiari punti

FIGURA

5: STEREOTEST TNO

di riferimento figurali capaci di definire e rendere riconoscibili due immagini monoculari [12]. I soggetti che non presentano capacità stereoscopica possono comunque manifestare una parziale risposta positiva ai test della stereopsi locale, specie con stimoli a elevata stereoacuità, in quanto percepiscono (monocularmente) gli indizi di disparità. I test per la stereopsi globale non presentano invece indizi monoculari e possono essere superati correttamente soltanto dai soggetti con normale stereopsi [13]. La stereopsi locale e la stereopsi globale sono quindi due capacità percettive che sottostanno a meccanismi differenti. Si ipotizza che un campione di soggetti a cui vengono sottoposti due stereotest che, a 40 cm, investigano e quantificano la stereopsi globale e la stereopsi locale, evidenzino risultati diversi nelle due prove.

Materiali e metodi

Alla valutazione della stereoacuità hanno partecipato un campione di 108 bambini di età compresa tra i 6 e i 14 anni di Ostiglia (MN) e un campione di 22 ragazzi di età compresa tra i 10 e i 13 anni di Cologno al Serio (BG), per un totale di 130 soggetti. Il campione è stato raccolto durante uno screening scolastico. I responsabili della ricerca, d’accordo con il dirigente scolastico e le insegnanti, hanno scelto una classe per ogni età. All’interno della classe hanno partecipato allo screening tutti i bambini i cui genitori hanno autorizzato la valutazione, la raccolta e l’utilizzo dei dati a scopo di ricerca.

Tutti i soggetti presi in esame dovevano presentare un’acuità visiva binoculare da vicino, misurata a 40 cm con tavole ottotipiche “LEA Symbols” ad affollamento 100%, uguale o maggiore a 8/10. Per la rilevazione della stereopsi locale e globale sono stati utilizzati due test assai diffusi, il TNO (stereopsi globale) e il Butterfly Stereo Acuity Test con LEA Symbols (stereopsi locale). Il Butterfly Stereo Acuity Test con LEA Symbols (VAC, Vision Assessment Corporation, P/N 1010) è un test, presentato nel 2007, che valuta la stereopsi mediante opportuni stimoli rappresentati su lastre polarizzate; è particolarmente indicato per i bambini in età prescolare, pur essendo utilizzabile anche successivamente. Il test è suddiviso in tre settori raffiguranti rispettivamente una farfalla, tre strisce orizzontali in ciascuna delle quali sono rappresentati quattro LEA Symbols, dieci figure geometriche a rombo ciascuna delle quali contiene quattro cerchi. Le ali, le antenne e il corpo della farfalla, percepiti sollevati, evidenziano il senso del rilievo periferico; le tre strisce orizzontali con i quattro Lea Symbols (casa, cerchio, quadrato e mela), nelle quali un simbolo per ogni riga viene percepito sollevato, rappresentano il senso del rilievo paracentrale; le dieci figure romboidali, in ciascuna delle quali uno dei quattro cerchi viene percepito sollevato, rappresentano il senso del rilievo centrale (figura 4). Il TNO test (Lameris Ootech BV Nieuwegein) è un test di rilevazione del senso stereoscopico, molto utilizzato soprattutto con i bambini. Viene eseguito in buona illuminazione, appoggiandolo 29

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FIGURA

Quaderni acp 2011; 18(1)

Ai genitori dei bambini ai quali sono stati riscontrati valori ridotti di stereopsi è stata consigliata, mediante comunicazione alla famiglia, l’effettuazione di un’accurata visita specialistica finalizzata alla diagnosi e al trattamento di eventuali anomalie binoculari.

6: RISULTATI SPERIMENTALI

Risultati

Valori di stereoacuità media in base all’età. In ascissa l’età dei soggetti, in ordinata il valore di stereoacuità in secondi di arco. La scala della stereoacuità è espressa in valori logaritmici. È possibile osservare che i valori di stereopsi locale (LEA Symbols) sono maggiori rispetto a quelli di stereopsi globale (TNO).

sul leggio a 40 cm; al bambino vengono presentate le varie tavole e, di volta in volta, si chiede quale figura o quali particolari appaiono in rilievo. Il test è suddiviso in cinque parti; vengono presentate tavole raffiguranti due farfalle nella prima parte, quattro cerchi nella seconda, alcune figure geometriche nella terza, tre cerchi nella quarta (dove il cerchio centrale appare più piccolo degli altri), la figura di un cerchio privo di un settore nella parte finale, nella quale il bambino deve indicare in quale zona si trova lo spicchio mancante. È un test che l’Institute for Perception (Nederland) ha ideato per lo studio della condizione binoculare e la quantificazione dell’acuità stereoscopica nei bambini in età prescolare e scolare. Le tavole (strutturate come stereogrammi randomdot anaglifici) possono essere viste soltanto se entrambi gli occhi collaborano ed è presente visione stereoscopica. Sono costituite da puntini rossi e verdi random in cui una parte dell’immagine (rossa) è sovrapposta, con un certo grado di disparità laterale, all’altra metà stampata nel colore complementare (verde). Il test va eseguito indossando occhiali anaglifici con un filtro rosso e un filtro verde (figura 5). I due test sono stati presentati ai sogget30

ti, insieme ad altri test, durante uno screening visivo scolastico e sportivo. Per la loro esecuzione è stato appositamente allestito un locale la cui illuminazione è stata regolata a 500 lux, come richiesto dal manuale delle procedure dei test stessi. I soggetti venivano fatti sedere in posizione corretta a un tavolo (evitando possibili riflessi dovuti all’illuminazione artificiale delle lampade o alla luce naturale proveniente da finestre), sul quale era stato collocato un leggio con un’inclinazione di circa 20°. I due test, somministrati a una distanza di 40 cm, sono stati effettuati mantenendo lo stesso ordine: prima il Butterfly Stereo Acuity Test con LEA Symbols, successivamente il TNO test. I dati di stereoacuità raccolti sono stati registrati in se condi di arco e opportunamente tabulati. La valutazione per entrambi i test nei bambini ha richiesto non più di 6-7 minuti. La collaborazione da parte dei soggetti esaminati è stata elevata, stimolata dalla curiosità per l’evidente differenza tra l’osservare le tavole del test senza e con l’occhialino. I test sono stati eseguiti da M.V.M. e da I.R., nel corso di una ricerca che è stata poi utilizzata per la loro tesi finale in Ottica e Optometria presso l’Università degli Studi di Mila no; Bicocca.

I risultati medi per ogni fascia di età sono presentati in figura 6. Per analizzare la relazione tra i due test sono state effettuate due tipologie di analisi. È stata effettuata una correlazione parziale (corretta per età) tra i risultati ai due test. Essa è risultata bassa (r=0,17; p<0,01), evidenziando quindi una scarsa relazione tra i risultati dei due test. Per confrontare i valori di stereoacuità è stato inoltre effettuato un t-test tra i risultati medi ai test, che mostra una significativa differenza nella stereo acuità espressa nei due test (t(129)=5,71; p<0,0001), con un risultato mediamente maggiore per la stereopsi locale (figura 6).

Discussione

I test utilizzati si sono dimostrati sensibili e capaci di effettuare una quantificazione fine della stereopsi; raggiungono infatti i 20 secondi di arco per la stereopsi locale e i 15 secondi di arco per la stereopsi globale. È una valutazione più fine degli altri stereotest frequentemente utilizzati in ambito clinico (come il Lang Stereotest, che ha una sensibilità massima di 200 secondi di arco) e richiedono una buona collaborazione da parte del soggetto esaminato. I dati raccolti hanno evidenziato valori stereoscopici significativamente differenti e una bassa correlazione tra i due test. Molti soggetti presentano una buona stereopsi locale, che però non è accompagnata da un’altrettanto raffinata stereopsi globale; altri soggetti presentano invece una buona stereopsi globale senza esibire un’accurata raffinata stereopsi locale. Investigando l’abilità stereoscopica, è quindi opportuno eseguire sia un test per la stereopsi locale sia un test per la stereopsi globale. In questo modo si possono annullare i falsi risultati negativi e valutarla con maggior accuratezza, ampiezza e completezza. u

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Non conflitti di interesse da parte degli Autori.

Bibliografia [1] Airaghi E, Altimani A. I muscoli dell’occhio e la funzionalità binoculare. Milano: Assopto, 1997. [2] Faini M. L‘esame optometrico preliminare. Milano: Assopto, Acofis, 2003. [3] Griffin JR, Grisham JD. Binocular Anomalies: Diagnosis and Vision Therapy. Butterworth-Heinemann; 4 edition, 2002. [4] Rossetti A, Gheller P. Manuale di optometria e contattologia. Bologna: Zanichelli, 2ª ed., 2003. [5] Pocaterra R, Maffioletti S, Baggio L, Sartori S. Percezione visiva e sicurezza stradale, un protocollo di indagine per gli automobilisti italiani. Milano: Assopto, 2004. [6] Scheiman M, Wick B. Clinical management of binocular vision. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. [7] Grosvenor T. Primary care optometry. Boston: Butterworth Heinemann, 2002. [8] Manitto MP, Maffioletti S. Dagli occhi al cervello: il percorso della visione. In: Maffioletti S, Pregliasco R, Ruggeri L (a cura di). Il bambino e le abilità di lettura: il ruolo della visione. Milano: Franco Angeli, 2005. [9] Prudenzano S, Papagni A, Maffioletti S, Facoetti A. Abilità visive nell’età evolutiva: verifica e valutazione, Tesi di laurea in Ottica e Optometria, Università degli Studi di Milano, Bicocca, a. a. 2005/2006. [10] Ruggeri L, Ciriello M. Uno sguardo alla psicologia dello sviluppo. In: Maffioletti S, Pregliasco R, Ruggeri L (a cura di). Il bambino e le abilità di lettura: il ruolo della visione. Milano: Franco Angeli, 2005. [11] Salati R. Sviluppo della visione binoculare: metodiche sperimentali di studio. In: Polenghi F, Salati R (a cura di). Appunti di strabologia. Contributi alle giornate di studio anni 1999, 2000, 2001. Milano: Ghedimedia, 2003. [12] Julesz B. Foundations of Cyclopean Percep tion. Cambridge: MIT press, 2006. [13] Ruggeri L, Facchin A, Maffioletti S, et al. La standardizzazione italiana del protocollo visuocognitivo-motorio (PVCM) in ambiente. Rivista Italiana di Optometria 2003;26-4.

NO COMMENT

ECCO PERCHÉ SERVONO I GENITORI…

vaccin

Quaderni acp 2011; 18(1): 32

Le raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dell’influenza Finalmente un richiamo alla ragione Rosario Cavallo Pediatra di famiglia, Salice Salentino (Lecce)

Luisella Grandori lascia la rubrica “Vaccinacipì” che ha tenuto con grande competenza per molti anni. La ringraziamo con molta riconoscenza e affetto. Il Gruppo ACP “Prevenzione malattie infettive” si occuperà della rubrica da questo numero. Parole chiave Influenza. Vaccinazione an-

tinfluenzale. Raccomandazioni ministeriali

Diversamente da quanto accaduto negli ultimi anni, nel 2010 non si è attivata la macchina per propagandare la vaccinazione antinfluenzale: né pressioni mediatiche, né interviste a esperti, né scenari catastrofici. L’epidemia ci sarà anche quest’anno e (probabilmente) il virus A/H1N1 riprenderà nuovamente a circolare. Finalmente però le disposizioni del Ministero sono molto ragionevoli [1]. Le riassumiamo in pochi punti essenziali. – Si raccomanda la vaccinazione solo nelle categorie a rischio. – Si riconosce il ruolo preventivo di prima scelta (è il termine usato) del lavag gio delle mani associato alle altre misure di igiene respiratoria, isolamento volontario, uso di mascherine da parte dei malati. La forza di questi interventi sta nella loro aspecificità che consente di contrastare tutti i virus respiratori e non solo quelli influenzali [2]. La circolare contiene altre interessanti annotazioni: – Conferma che anche nel pieno della cosiddetta pandemia la sorveglianza virologica ha dimostrato che solo una piccola parte (il 38%) delle ILI era causata da un virus influenzale: un provvedimento come la vaccinazione poteva funzionare quindi solo in una piccola parte degli affetti. – Non propone la raccomandazione della vaccinazione universale di bambini e giovani adulti, pur riconoscendo di non poter neanche stimare quante persone (comunque molte) siano ancora suscettibili. Si tratta di un implicito riconoscimento dell’errore strategico fatto lo scorso anno. Il Ministro, che sembra avere a cuore le “prove”, avrà ripensato alle raccomandazioni di T. Jefferson di tenere conto che la OMS aveva modificato la Per corrispondenza:

Rosario Cavallo e-mail: rcavallo58@gmail.com 32

definizione di pandemia eliminando il richiamo alla grande letalità che il virus avrebbe dovuto dimostrare pri ma di essere dichiarato pandemico? Ci sono altri richiami alle evidenze: il documento ribadisce che il mancato inserimento dei bambini sani di età compresa tra 6 e 24 (o 60) mesi nelle categorie in cui il vaccino è raccomandato e gratuito dipende appunto dalla mancanza di dati che ne dimostrino l’efficacia: e questo nonostante che USA, Canada e alcuni Paesi della CE abbiano optato per la vaccinazione chiesta anche da SIP, FIMP e SITI. Giudichiamo ragionevole questa posizione. Per essere accettato con fiducia un intervento vaccinale deve dimostrare di essere inconfutabilmente sicuro a breve e a lungo termine e deve dimostrare una buona efficacia immunologica. La circolare afferma che “in presenza di buona corrispondenza tra composizione del vaccino (predisposto con molti mesi di anticipo e perciò non sempre perfettamente corrispondente ai virus circolanti) e virus circolanti... l’efficacia stimata... sotto i 16 anni è del 60-70%”: tanto minore quanto più piccolo è il bambino. Se pur necessarie, queste prerogative del vaccino non sono però sufficienti per raccomandarlo. Occorre dimostrare, con attendibile certezza, un sensibile effetto di “riduzione del rischio individuale di malattia, ospedalizzazione e morte”. E ovviamente queste dimostrazioni di efficacia devono precedere la promozione di un vaccino a “raccomandato”. Per l’influenza questa dimostrazione è problematica: non si è ancora in grado di distinguerla dalle ILI e quindi di riconoscere quanta parte delle ILI e loro complicanze siano prevenibili con uno strumento del tutto specifico come il vaccino che non ha speranza di agire su virus influenzali diversi da quello vaccinale. La circolare indica come potenziale motivo di raccomandazione, oltre alla riduzione del rischio individuale, anche l’eventuale dimostrazione di una riduzione del costo sociale. Argomento interessante. In un sistema fondato sul consenso informato, però, tale motivazione si rivelerà forse debole perché sono verosi-

milmente pochi i genitori che accetterebbero l’annuale vaccinazione del figlio col fine della riduzione del costo sociale. Tutto sommato sembra lecito continuare a mostrarsi scettici sulla raccomandazione universale di una vaccinazione che non ha una propria self evidence, cioè una evidenza così lampante da saltare agli occhi, come storicamente è stato per tetano, difterite, polio, vaiolo. Tanto più se, come dimostrato dalla nota revisione della Cochrane, tante e gravi sono le carenze metodologiche degli studi pro-vaccinazione [3]. Ci sono anche altri indizi che rafforzano lo scetticismo sulla efficacia del provvedimento. Il caso Puglia per esempio: vi si registra un tasso di copertura antinfluenzale molto alto (oltre il 23% nel 2009-10) nella fascia di età inferiore a 6 anni, senza che questo abbia inciso sull’altissimo tasso di ospedalizzazione e sul più alto consumo di antibiotici [4]. Che dire della belle indifference di quegli amministratori che hanno visto vaccinare anche il 30-40% dei bambini sani del proprio territorio? Avranno potuto ragionevolmente pensare che fossero tutti bambini a rischio? La sola ragionevole certezza è che il documento conferma le pratiche igieniche generali che, proprio per la loro aspecificità, sono capaci di ridurre la circolazione di tutti i virus responsabili di ILI e quindi di garantire il risultato. È positivo che le raccomandazioni diffuse per la campagna 2010-11 si siano attenute alle certezze. Speriamo fortemente che questi atteggiamenti, che l’ACP sostiene da sempre e talvolta invano, siano mantenuti. u

Bibliografia [1] Ministero della Salute. Circolare per la prevenzione e il controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2010-2011. 2010 jul 27. [2] Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, et al. Interventions for the interruption or reduction of the spread of respiratory viruses (Review). The Co chrane Library 2007, Issue 4 http://www.thecochranelibrary.com. [3] Demicheli V, Rivetti D, Deeks JJ, Jefferson TO. Vaccines for preventing influenza in healthy adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 2003. [4] http://www.salute.gov.it/influenza/paginaInternaMenuInfluenza.jsp?id=679&menu=strumentieservizi.

farm

Quaderni acp 2011; 18(1): 33

Le raccomandazioni dell’AIFA su farmaci e bambini per una maggiore appropriatezza di impiego Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra Centro d’Informazione sul Farmaco e la Salute, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

Parole chiave FANS. Mucolitici. Parace-

tamolo. Ketoprofene. Ibuprofene

Attenzione all’uso dei FANS in età pediatrica

Negli ultimi anni l’AIFA ha osservato un progressivo incremento del numero di segnalazioni di sospette reazioni avverse ad antinfiammatori non steroidei (FANS) in età pediatrica, in particolare dopo assunzione di ketoprofene e ibuprofene. Le reazioni avverse segnalate sono quelle già note per i FANS; in particolare riguardano la cute e il sistema gastrointestinale (per es. sanguinamenti). In molti casi l’ibuprofene era somministrato in associazione con il paracetamolo (come trattamento combinato o alternato). Il gruppo di lavoro pediatrico dell’AIFA ha, pertanto, redatto alcune raccomandazioni: • il paracetamolo e l’ibuprofene sono gli unici antipiretici raccomandati in età pediatrica; • l’uso combinato o alternato di ibuprofene e paracetamolo non è raccomandato in base alle scarse evidenze disponibili riguardo alla sicurezza e all’efficacia rispetto alla terapia con un singolo farmaco; • l’ibuprofene non è raccomandato in bambini con varicella o in stato di disidratazione; • è indispensabile prestare attenzione a possibili fattori concomitanti che possano incrementare il rischio di tossicità (trattamenti farmacologici, vomito, stato di disidratazione); • è raccomandata cautela in casi di grave insufficienza epatica o renale o in soggetti con malnutrizione grave; • non vi è alcuno studio pubblicato in letteratura che abbia dimostrato l’efficacia dei FANS nell’abbreviare la durata della sintomatologia presente in corso di infezioni acute delle vie respiratorie. Per corrispondenza:

Antonio Clavenna e-mail: clavenna@marionegri.it

Pertanto il loro impiego, con un presunto obiettivo curativo antinfiammatorio, in corso di queste condizioni, è fortemente sconsigliato. (http://www.agenziafarmaco.it/sites/default/files/fa ns__raccomandazione_wgp_23112010.pdf)

Paracetamolo e asma: cui prodest gridare al lupo?

La notizia è apparsa su molti quotidiani italiani: l’esposizione precoce al paracetamolo nei bambini molto piccoli è associata a un aumento del rischio di asma e di allergie. In precedenza altri studi avevano segnalato questo rischio, in particolare un’analisi dei dati raccolti nell’International Study of Asthma and Allergies in Child hood (ISAAC) (Quaderni acp 2008;15: 259). Il nuovo allarme viene da uno studio di coorte neozelandese che ha monitorato un totale di 914 bambini dalla nascita a 6 anni di età. Attraverso questionari somministrati ai genitori a 3 mesi, 15 mesi e 6 anni di età del bambino sono stati raccolti dati sulla somministrazione di farmaci (tra cui paracetamolo) e sulla frequenza di respiro sibilante, sintomi di rinite, allergia ed eczema. A 6 anni sono stati, inoltre, effettuati prick test. L’assunzione di paracetamolo almeno una volta nei primi 15 mesi di vita è risultata associata a un rischio più elevato di atopia a 6 anni di età (OR 3,61; IC 95% 0,33-9,77), mentre l’uso frequente del farmaco (> 10 volte) tra i 5 e i 6 anni di età sarebbe associato a un mag gior rischio di asma (OR 2,16; IC 95% 1,19-3,92). Lo studio soffre di alcuni limiti metodologici e non è in grado di discriminare tra il ruolo del paracetamolo e quello delle infezioni delle vie aeree (in cui il farmaco è spesso usato come trattamento sintomatico). Mentre la notizia ha avuto grande risalto sui mass-media, scarsa attenzione è stata riservata allo studio di coorte australiano pubblicato sul British Medical Journal nel settembre 2010, che aveva invece escluso un aumento del rischio di asma dopo aver analizzato i

dati tenendo conto anche della frequenza delle infezioni delle vie aeree.

(Wickens K, et al. The effects of early and late paracetamol exposure on asthma and atopy: a birth cohort. Clin Exp Allergy 2010: pubblicato on line il 29 settembre 2010; Lowe AJ, et al. Paracetamol use in early life and asthma: prospective birth cohort study. BMJ 2010 Sep 15;341:c4616)

Mucolitici controindicati al di sotto dei 2 anni di età anche in Italia

Sulla scia di quanto deciso dall’Agenzia francese dei medicinali (Quaderni acp 2010;17:181) anche l’Agenzia Italiana del farmaco (AIFA) ha effettuato una revisione dei dati sulla sicurezza dei mucolitici. Dopo aver valutato i dati di sicurezza dei mucolitici commercializzati in Italia, a fronte degli scarsi dati a supporto dell’efficacia di tali farmaci nei bambini di età al di sotto dei 2 anni e sulla base dei casi di ostruzione respiratoria e di peggioramento delle patologie respiratorie segnalati in Francia, l’AIFA ha adottato un provvedimento che vieta l’uso dei mucolitici, per via orale e rettale, nei bambini al di sotto dei 2 anni. Nessun cenno viene fatto, nella nota informativa dell’AIFA, all’impiego per aerosol. Il riassunto delle caratteristiche del prodotto e i foglietti illustrativi dei farmaci contenenti acetilcisteina, carbocisteina, ambroxolo, bromexina, sobrerolo, neltenexina, erdosteina e telmestina saranno perciò modificati, con l’introduzione della controindicazione all’uso nei bambini di età inferiore ai 2 anni e dell’ostruzione bronchiale nel paragrafo “Effetti indesiderati”. L’AIFA ha inoltre redatto un documento informativo destinato ai genitori riguardante l’impiego dei mucolitici e la gestione della tosse.

(http://www.agenziafarmaco.it/it/content/notainformativa-importante-sui-mucolitici-uso-oralee-rettale)

Quaderni acp 2011; 18(1): 34

Prevenire o rispondere a un cattivo comportamento Costantino Panza*, Antonella Brunelli**, Stefania Manetti*** *Pediatra di famiglia, Parma; **Direttore Distretto ASL Cesena, ACP Romagna; ***Pediatra di famiglia, ACP Campania

Parole chiave Comportamento. Regole.

Sculacciate. Empatia. Genitorialità

Un bambino che si comporta male mette a dura prova i suoi genitori e spesso bisogna prendere dei provvedimenti proprio quando si è arrabbiati e agitati. Ognuno di noi ha poi idee abbastanza diverse su quello che considera un buono o un cattivo comportamento. Per alcuni un bambino che crea tanto disordine nella sua stanza si comporta in maniera adeguata, per altri genitori, invece, questo può essere un comportamento non accettabile. In questo caso sono le regole che cambiano in base alle famiglie. Alcuni sono genitori più permissivi, altri meno, e questo dipende dal fatto che ognuno ha un suo modo di vedere, pensare, essere come persona; quindi è meglio stabilire le proprie regole. Ci sono però momenti in cui nulla di tutto quello che si cerca di fare sembra funzionare.

Cosa fare in questi casi?

Un buon suggerimento è quello di contare fino a dieci e poi passare all’azione. Per prima cosa chiedersi se il tuo bambino ha fatto realmente qualcosa di non accettabile per cui è necessario intervenire [1]. Chiedersi poi se il cattivo comportamento sia reale, cioè se il tuo bambino si è veramente comportato male in base alle regole che tu gli hai dato o se il suo comportamento potrebbe essere da te ignorato ma ha provocato reazioni non positive nelle altre persone presenti. Chiedersi quindi se il comportamento non possa essere stato causato da qualcosa di specifico, spesso è così: è sempre bene capire la causa per poter intervenire meglio. Chiedersi infine se un cattivo comportamento non sia stato provocato da te stesso: se per esempio, pur di far mangiare il tuo bimbo gli prometti caramelle o biscotti, è possibile che ogni volta che lui si trova in questa situazione urli e strepiti per ottenere quello che in momenti simili gli è stato dato. Qualsiasi comportamento tu abbia de ciso di adottare come genitore, occorre portarlo avanti per un po’ di tempo (nulla funziona in pochi giorni) ed è meglio essere in due, mamma e papà, a lavorare insieme sul cambiamento. Spesso, specie con i bimbi più piccini, non devi aspettarti una discussione, ciò non Per corrispondenza:

Costantino Panza e-mail: costpan@tin.it

vuole dire però che non è necessario parlare con loro, solo che non ti devi aspettare da parte loro che il discorso continui. Se si perde la pazienza, abbiamo il diritto di esternare la nostra rabbia ricordandoci che stiamo esprimendo un sentimento rivolto a una situazione e non verso il bambino. Se perdiamo il controllo in questi momenti, dovremo chiedere scusa al bambino.

Cosa non fare

Se sculacci il tuo bambino, spesso il cattivo comportamento s’interrompe ma dopo poco riprende. Sculacciare non serve a comportarsi meglio, spesso i bambini che vengono picchiati imparano a picchiare e ad adottare questo comportamento in futuro perché è un modo di fare che imparano dai genitori [2].

Suggerimenti pratici

Nessuno conosce meglio di un genitore il suo bambino. Impara, quindi, con calma a capire quali sono quelle situazioni che possono provocare in lui un comportamento non buono o rischioso: se, per esempio, sai che la sera è il momento peggiore della giornata perché è molto stanco e irritabile, cerca di creare un ambiente rilassato e tranquillo, di fare con lui cose piacevoli come leggere un libro, un gioco calmo e piacevole… Questo aiuta a non cadere in situazioni difficili in cui bisogna reagire subito e in modo improvviso! Cerca nei limiti del possibile, specialmente quando il tuo bimbo è piccolo, di creare in casa delle zone tranquille, senza troppi oggetti che si possono rompere, senza pericoli in modo che lui possa esplorare senza timore [3]. Se il tuo bimbo è totalmente impegnato in un gioco, dagli un po’ di tempo prima di cambiare quello che sta facendo, prova a dare qualche preavviso: “… tra 5 minuti dobbiamo fare questa cosa…”. Quando la situazione sta precipitando, cerca una distrazione che può essere al trettanto piacevole e più indicata. Parla con lui anche se è piccolo, i bambini hanno bisogno di parole e di sapere perché si sono comportati male, senza troppi discorsi; ricorda che il tono della tua voce è importante. Se sei arrabbiato/a per un cattivo comportamento, è bene dirlo; spiega al tuo bimbo

cosa ti ha ferito e come ti senti: questo lo aiuta a capire il sentimento degli altri! Cerca sempre di non dare giudizi negativi: “Sei sempre stato un bambino stupido e cattivo…”, arrabbiati per quello che ha fatto ma non esprimere giudizi negativi sulla persona! Questo serve a fare in modo che lui abbia stima in se stesso diventando più sicuro di sé. Ascolta il tuo bambino che si comporta male, permetti a lui/lei di esprimere i suoi sentimenti: è un modo per capire meglio il suo malessere. I bambini hanno bisogno di amore incondizionato da parte dei genitori. È importante chiarire che, sebbene un comportamento negativo sia sbagliato e quindi non sarà permesso, essi saranno sempre amati. Così, come lo rimproveri se si comporta male, va ricompensato esprimendo contentezza se si comporta bene, abbracciandolo e reagendo in maniera molto positiva. Il tuo bambino dovrebbe partecipare alle discussioni familiari quando si parla di regole e di comportamenti; in tal modo impara a rispettare il ruolo che tu hai come genitore. L’empatia, ossia la capacità di comprendere quello che un bambino sta provando, è una qualità che i genitori non dovrebbero mai lasciarsi sfuggire quando stanno con il loro bambino. Ogni bambino ha un suo carattere ben definito. È normale quindi comportarsi diversamente con un figlio rispetto a un altro, perché ciò che può andare bene per uno potrebbe non funzionare con l’altro. Ma se sei in difficoltà, in un momento critico e difficile, e pensi di non farcela, cerca di non perdere il controllo e parla con qualcuno, come il pediatra, che ti può dare dei buoni consigli. u

Bibliografia [1] American Academy of Pediatrics. Committee on Pyschosocial Aspects of Child and Family Health. Guidance for effective discipline. Pediatrics 1998;101:723-7. [2] Ateah CA, Secco L, Woodgate RL. The Risk and Alternatives to Physical Punishment Use With Children. J Pediatr Health Care 2003;17:126-32. [3] Department of Health. Birth to Five. http://www. dh.gov.uk/dr_consum_dh/groups/dh_digitalassets/doc uments/digitalasset/dh_107668.pdf. NHS 2009.

Quaderni acp 2011; 18(1): 35

ragazzi Lo sguardo di Quaderni acp sul Festival di Venezia

La multiculturalità alla base di una pacifica convivenza Italo Spada Comitato cinematografico dei ragazzi, Roma

Miral

“Miral è il nome di un fiore rosso che cresce ai bordi delle strade”. Miral è anche il nome di una bambina cresciuta nel collegio-orfanotrofio Dar Al Tifel di Gerusalemme, fondato dalla palestinese Hind Husseini nel 1948. Dalle storie intrecciate di quattro donne, Rula Jebreal ha tratto materiale per il suo romanzo, in gran parte autobiografico, La strada dei fiori di Miral. A trasportare in libro il film ha provveduto, invece, Julian Schnabel (quello de Lo scafandro e la farfalla), ebreo newyorkese e attuale compagno della giornalista e scrittrice palestinese naturalizzata italiana. L’anno dopo la fondazione dello Stato di Israele, Hind Husseini, una giovane donna palestinese benestante, s’imbatte in una cinquantina di bambini rimasti orfani dopo un attacco israeliano. Senza esitare, Hind apre ai piccoli le porte della sua casa e la trasforma in un istituto di accoglienza. Con il passare del tempo aumentano gli ospiti e l’istituto diventa una scuola che si prefigge di offrire istruzione e speranze. È qui che, nel 1978, arriva anche Miral, una bambina di 7 anni. È figlia di Nadia – sfortunata ragazza violentata dal padre, impulsiva e ribelle, danzatrice del ventre, detenuta e torturata in carcere, alcolizzata, suicida – e di un pacifista e fervente islamico. Miral cresce tra le mura dell’istituto, completamente ignara del conflitto israelo-palestinese che infiamma il suo paese. Se ne renderà conto improvvisamente e in maniera drammatica sulla soglia della maggiore età, quando assieme alle sue compagne d’istituto va a fare da maestrina ai bambini in un campo di rifugiati. È qui che la ragazza viene a conoscenza dell’intifada, dell’odio, degli attentati. Inizia per lei un lacerante conflitto interiore. In un primo momento, condizionata anche dall’amore per Hani, giovane attivista politico, sceglie la stessa strada di combattente che aveva portato in carPer corrispondenza:

Italo Spada e-mail: italospada@alice.it

cere Fatima, la sorella di suo padre ed ex compagna di cella di Nadia. Poi decide di seguire l’insegnamento di Mamma Hind, convinta sostenitrice del dialogo, della tolleranza e dell’importanza dell’istruzione come uniche strade verso la pace. “Il romanzo e il film – dice Rula Jebreal – sono dedicati alla figura di Husseini e a quella di mio padre, maestri di tolleranza. Mamma Hind in particolare aveva capito l’importanza dell’istruzione nel garantire un futuro di libertà alle donne. Se sono ignoranti, hanno solo due strade davanti: sposarsi o diventare prede dei fondamentalisti. Sono loro, insieme ai bambini, le prime vittime di ogni conflitto. Ma se Miral può insegnarci qualcosa è proprio questo: laddove c’è un bambino che ha bisogno, lì si trova anche chi può aiutarlo”. La Jebreal, che ha partecipato anche alla stesura della sceneggiatura, è stata per tutto il tempo delle riprese sul set in Medio Oriente, tra Gerusalemme e Ramallah: “Ho rivisto la mia vita, è stato doloroso – racconta – ma anche liberatorio. C’erano episodi, come lo stupro del padrino ai danni di mia madre, che facevano ancora male. Ma insieme ho ritrovato il volto di quelle donne che allora mi diedero coraggio”. “Da ebreo-americano – ha dichiarato invece il regista – avevo bisogno di rileggere la storia di questo dannato conflitto da un altro punto di vista. Un conflitto che ancora oggi non mi so spiegare, perché se i valori che il padre di Rula diede alla figlia sono gli stessi che mi ha trasmesso il mio, vuol dire che ebrei e palestinesi non sono poi tanto diversi”. Una storia sulla tolleranza, quindi; ma anche un ennesimo film sui bambini, vittime innocenti. Con una riflessione: a cambiare la vita degli individui, a volte, basta un gesto; a inserirli sulla strada della comprensione è, invece, indispensabile il ricorso all’istruzione. Basta questo semplice messaggio a fare di Miral un buon film? Qualche critico ha fatto notare la squilibrata visione del conflitto e l’eccessiva insistenza sulla brutalità della polizia israeliana, i difetti di sceneggiatura, lo svarione di due personaggi che si incontrano dopo 20 anni senza mostrare alcun

segno di invecchiamento, la colonna musicale da soap opera, il complicato intrecciarsi di più storie. Appunti in parte condivisibili, ma non sufficienti a offuscarne del tutto i pregi: la delicata descrizione delle scene drammatiche, l’uso misurato di spezzoni di cinegiornali, la buona prova degli attori (da Hiam Abbass, nei panni della Husseini, a Freida Pinto – The Millionaire – in quelli di una bella giovane Miral) e, soprattutto, la difesa della reciproca comprensione e della multiculturalità come valori indispensabili per una civile convivenza. In tutta sincerità, non è lungo l’elenco dei film che nel firmamento di Venezia 2010 hanno brillato di più. u

Miral Regia: Julian Schnabel Con: Freida Pinto, Hiam Abbass, Willem Dafoe, Alexander Siddig, Vanessa Redgrave, Omar Metwally Francia, Gran Bretagna, Israele, USA 2010 Durata: 112 minuti 35

Quaderni acp 2011; 18(1): 36-37

Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano

Possiamo costruire un attaccamento sicuro Femmie Juffer, Marian J. Bakermans-Kranenburg, M. H. van Ijzendoorn Promoting Positive Parenting Psycology Press. Taylor & Francis Group. New York 2008 pp. 238, euro 20 (su: www.amazon.co.uk)

Un genitore costruirà un attaccamento sicuro con suo figlio se sicuro è stato l’attaccamento con il proprio genitore: un destino tracciato e immutabile nel tempo e nelle generazioni. È questa la trasmissione intergenerazionale dell’attaccamento ed è stimata essere presente nel 75% dei casi. Un attaccamento sicuro, inoltre, è associato a migliori competenze sociali, una migliore relazione con i pari e i genitori, una migliore esperienza di adolescenza e con il partner in età adulta, rispetto a chi ha costruito un attaccamento insicuro. Insomma, un destino felice o drammatico che si definisce nei primi mesi di vita e sembra mantenersi indelebile per tutta l’esistenza. È possibile ribellarsi a questo phatos da tragedia greca? Per Marinus van Ijzendoorn e il suo gruppo del Centro di studio sulla famiglia e il bambino dell’Università di Leida non c’è dubbio: si possono spezzare le catene di una difficile relazione genitore-figlio agendo sulla sensibilità del genitore (parent sensitivity), ossia sulla capacità dei genitori di percepire i segnali del bambino e di rispondere a essi in modo adeguato; inoltre, lavorando sulla rappresentazione mentale dei genitori riguardo alla loro esperienza di attaccamento (parent attachment rappresentation). Interventi molto complicati, complessi o associati a lunghe psicoterapie? No, perché in terventi brevi di quattro-otto incontri domiciliari, utilizzando una videocamera per registrare le normali attività di famiglia e rivedendole insieme ai genitori ridiscutendo i comportamenti con gli operatori (video feedback) sono risultati essere molto efficaci nel modificare la sensibilità del genitore e l’attaccamento infantile. Una revisione sistematica di ottantotto diversi tipi d’intervento confermano che agire sulla base della teoria 36

dell’attaccamento con un intervento breve è meglio: less is more, nelle parole degli Autori. Tra i numerosi studi riportati, segnaliamo anche un’esperienza tutta italiana su bambini pretermine o con dermatite atopica. Degno di nota, nell’undicesimo capitolo, uno studio, sempre applicando il video feedback, su 237 bambini di 1-3 anni con comportamento oppositivo o aggressivo, associato a un modello di disciplina educativa di tipo autoritario e coercitivo. Nell’intento di favorire una migliore relazione genitore-figlio i ricercatori olandesi hanno proposto la lettura ad alta voce con il risultato misurabile di un sensibile miglioramento dello stile educativo dei genitori e con la riduzione dell’aggressività dei bambini. Una nuova opportunità per “Nati per Leggere”. Costantino Panza Quanto sono autonomi nelle scelte bambini e ragazzi?

dizio dei ragazzi su questi problemi che li riguardano e hanno affaticato le menti di medici, giuristi, psicologi, sociologi? Il volume Prima dei 18 anni affronta questi problemi con il contributo di molti esperti di varia provenienza, partendo dal quadro normativo, etico e deontologico attuale. Seguono esperienze istituzionali come quelle di tribunali dei minori e della Carta dei diritti del bambino in ospedale. Se ne è parlato ampiamente su questa rivista in occasione del Convegno tenuto a Milano nel 2009 sullo stesso tema (Quaderni acp 2009;16:92). Contributi di particolare interesse per noi pediatri sono quelli di G. Masera sulle competenze decisionali nei ragazzi con patologie oncologiche e di R. Milos, S. Rancati e I. Rosi sul rispetto dell’autonomia nel processo di assistenza infermieristica. Viene poi presentata una indagine su un campione di adolescenti che analizza il punto di vista degli attori. Si formulano, infine, proposte per la determinazione delle competenze decisionali con riferimento all’ambito sanitario. Giancarlo Biasini Una famiglia multiculturale di topini

Stefano Benzoni, Grazia Ofelia Cesaro, Paola Lovati, Paola Viziello Prima dei 18 anni Franco Angeli, 2010 pp. 169, euro 21,50

Una domanda che ci si pone ogni volta che un problema angoscioso interessa una famiglia riguarda il momento in cui il “minore” (parola orribile che i nostri redattori si rifiutano di accettare e correggono pervicacemente, nelle bozze, in “bambino” o “ragazzo”) diventa capace di autonome decisioni. Per quanto ci riguarda il problema interessa naturalmente il campo della salute. Insomma, quando un essere umano diventa “proprietario” della propria persona? Fino a quando è valido e accettabile il concetto che – tolte di mezzo la schiavitù e, forse, la diseguaglianza delle donne – l’uguaglianza di diritti inizia quando si sia raggiunta una precisa età determinata dalla legge? L’andamento dell’adolescente verso la capacità giuridica può essere valutato in modo da dare alla persona garanzie indipendentemente dalla bruta cronologia? E che succede quando le scelte degli adolescenti sono diverse da quelle degli adulti, siano essi medici o genitori? E qual è il giu-

Gaetano Gerbino Il grande tulipano

Illustrazioni di Elisabetta Gallina Tabula Fati Editore, 2010 pp. 76, euro 7

Ci sono libri che aprono mondi, che dicono molto di più della storia scritta e, per questo, sono preziosi. Il grande tulipano è il racconto di una famiglia di topini, delle avversità che incontra, con un malinconico lieto fine. Piacerà ai bambini e, speriamo, sarà una occasione di meraviglia per gli adulti. Il libro, infatti, contiene due versioni della stessa storia, una in italiano, l’altra in arbëreshë. Già perché il nostro scrittore appartiene a quell’antico ceppo degli albanesi d’Italia che, nel XV secolo, emigrarono nel nostro Sud mantenendo tradizioni e linguaggio, l’arbëreshë appunto. In tempi di quotidiane polemiche sull’emigrazione, è un bel messaggio quello che arriva da Gerbino, medico, anche lui emigrante, dalla Sicilia alla Romagna, dove vive e lavora. L’Autore non inventa soltanto storie ma è un apprezzato traduttore dall’alba-

libri

Quaderni acp 2011; 18(1)

« Mentre veniva preparata la cicuta, Socrate stava imparando un’aria sul flauto. “A cosa ti servirà?” gli fu chiesto. “A sapere quest’aria prima di morire”».

buona nese d’Italia e viceversa. I topini grigi, protagonisti della storia, ci svelano uno stupendo segreto: come si preparano i sogni. Il sogno, evento fondamentale e misterioso anche nella vita degli umani, viene confezionato dentro il grande tulipano in una sorta di paradiso terrestre, il Fantatopomondo, abitato da migliaia di topini bianchi. I tulitopini, sotto le direttive del tulimaestro, hanno il compito di spedire sulla terra sogni corrispondenti ai desideri. Anche senza scomodare Freud, si sa che i sogni sono quasi sempre realizzazioni “virtuali” di desideri. Adesso sappiamo anche chi li prepara! È una bella storia della buonanotte con preghiere incluse, preghiere di topino naturalmente. “Un bel giorno decisero di legare le loro vite per sempre e costruirono insieme la loro tana, dove vissero felici e gioirono ed ebbero tanti piccoli topini grigi = Një bukur ditë vendosën të lidhjën gjellët e tyre për gjithmonë e bënë strofullin e tyre ku rruan e trazhguan e patën shumë të nokërr ngjyrë hiri”. Anna Grazia Giulianelli Raccontare l’amore per la propria terra

Raja Shehadeh Il pallido Dio delle colline. Sui sentieri della Palestina che scompare

Emil Cioran

e apparentemente insensato stridore. Raja Shehadeh ci conduce, camminando, nel ricordo di una Palestina che ormai non esiste più, sorprendendoci con descrizioni, in una piacevole prosa e con un sentimento di grande tenerezza, di una terra rigogliosa, dolce, ricca d’intensa armonia tra natura e presenza umana che oggigiorno, tuttavia, va degenerando a causa della selvaggia colonizzazione israeliana unitamente a un forte impoverimento culturale ed economico della popolazione autoctona. Un grande pregio del libro è di raccontare un cammino con occhi pieni di amore verso la sua terra, evitando giudizi sommari su israeliani e arabi. Anzi, l’equilibrio con cui l’Autore rivisita gli ultimi decenni di storia e descrive i comportamenti tenuti da ambo le parti è molto apprezzabile, meravigliandoci continuamente con racconti di testimonianze e spiegazioni su come sia ormai insopportabile la vita quotidiana per un arabo nelle terre occupate. L’ultimo racconto, credibile forse proprio perché così inverosimile per essere un’invenzione narrativa, ci porta a considerare che l’Uomo non ha un’etnia o un passato da difendere con la violenza, ma solo un profondo disagio o dolore che spesso non sa come esprimere. Costantino Panza L’alimentazione non è un problema

EDT, 2010 pp. 196, euro 19

Le notizie giornalistiche, sempre drammatiche, forse non fanno comprendere l’assurda e tragica situazione che vive la Palestina di oggi. Per capirlo, si dovrebbe sperimentare la quotidianità attuale in questa terra dilaniata dall’odio e confrontarla con lo stile di vita che i palestinesi vivevano solo pochi decenni fa, prima delle rovinose guerre con Israele. Non potendolo fare in prima persona, ci affidiamo a questo libro scritto da un palestinese, avvocato con laurea inglese e studio a Ramallah, specializzato nel contestare gli espropri di terreni che gli israeliani sistematicamente operano ormai da molti anni nei confronti della popolazione palestinese. Il libro si sviluppa in sette racconti, ognuno dedicato a una lunga camminata attraverso i territori del’antica Palestina, dove vecchio e nuo vo, pace e guerra convivono in un assurdo

Paola Negri W la pappa!

Edizione Urra, 2010 pp. 384, euro 15

Un altro libro che parla di alimentazione, rivolto alle famiglie, ma che i pediatri non possono ignorare e anzi dovrebbero considerare proprio nell’approccio all’alimentazione complementare guidata del bambino. È qui la vera novità per tutti: l’arrivo di un bambino crea una grande occasione di cambiamento delle abitudini alimentari e dello stile di vita: un’occasione irripetibile, da non perdere, per riflettere sulle scelte che compiamo tutti i giorni, sia per il pediatra che può svolgere un ruolo impor-

tante di sostegno all’autonomia e consapevolezza dei genitori, sia per le famiglie, che possono godere del momento magico in cui il bambino inizia a sperimentare l’introduzione dei cibi solidi. Paola Negri, consulente in allattamento con diploma IBCLC e vicepresidente dell’associazione IBFAN (International Baby Food Action Network) sezione italiana, con la sua professionalità ma soprattutto con la sua impronta pratica, riconsegna la responsabilità in tema di alimentazione ai genitori, unici soggetti in grado di riconoscere i segnali dei propri fi gli e i loro tempi. Tenere il bambino a tavola con la famiglia sin dai primi assaggi significa saper aspettare il momento giusto, generalmente il sesto mese, significa sfruttare il desiderio di imitazione del bambino, che solo più tardi collegherà queste azioni al saziare la fame, significa proseguire con i soliti ritmi l’allattamento al seno o con sostituti. La prima parte del libro descrive bene come creare un clima favorevole, con esempi molto pratici e continui riferimenti scientifici e, in loro assenza, al buon senso. I genitori trovano risposte chiare alle più comuni domande e una guida anticipatoria per affrontare le situazioni che verranno a presentarsi con la crescita del bambino: “Finora mangiava di tutto e adesso...”, variazioni di appetito e di gusti, bambini che mangiano poco, bambini che non bevono il latte ecc. La seconda parte del libro, affrontando il tema dell’industrializzazione dell’alimentazione occidentale, della sua avanzata inarrestabile e delle sue conseguenze in termini di malattie cronico-degenerative, in particolare obesità, ci presenta un modo di mangiare sostenibile, non solo per la nostra salute ma anche da un punto vista ecologico ed etico. Anche in questa sezione troviamo molti consigli pratici, sul come fare la spesa, compostare gli scarti, ridurre gli imballaggi, utilizzare l’acqua del rubinetto. Per chi vuole saperne di più c’è uno spazio dedicato alla descrizione dei nutrienti fondamentali e uno dedicato ai gruppi di alimenti, in modo da realizzare una piramide alimentare personalizzata sulla base di chiare indicazioni generali. Infine ricette per tutti i gusti, per cimentarsi in un’attività creativa con i bambini. In bibliografia e sul sito di Paola Negri sono riportati i link delle risorse in rete, davvero numerose e qualificate. Se i pediatri non si affretteranno a fare marcia indietro, eliminando tabelle e prescrizioni e rivalutando le competenze dei genitori, presto si troveranno a rincorrere con grande fatica un cambiamento che per fortuna sta già arrivando. Patrizia Rogari 37

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Rubrica a cura di Federica Zanetto e Stefano Gorini

musical

Le iniziative di “Nati per la Musica”

Sicilia

“La musica come esperienza di vita dall’età prenatale all’infanzia”. È questo il titolo dell’incontro che si è svolto sabato 12 giugno 2010 presso il Circolo Culturale “Stesicoro” di Termini Imerese (PA). Angelo Spataro è intervenuto in rappresentanza dell’ACP per illustrare il progetto nazionale “Nati per la Musica”, accanto alla dott.ssa Marcellino, pedagogista, insegnante di scuola primaria, che ha parlato del progetto di educazione musicale di cui è coordinatrice nelle scuole. Il dott. Scibetta, medico psicoterapeuta, si è dedicato all’importanza della musicoterapia nel bambino patologico, soffermandosi in particolare su quello autistico. La prof. Manno ha riferito riguardo all’esperienza dei gruppi musicali formati da giovani allievi (età 10-13 anni) del Conservatorio di Palermo, dove è docente di pianoforte. A conclusione dell’incontro i ragazzi hanno eseguito opere di autori di musica classica e moderna oltre che brani di un giovane componente del gruppo che studia pianoforte e composizione. Angelo Spataro

Veneto

Il Sistema Bibliotecario del Comune di Venezia, che ha aderito a NpL sottoscrivendo con l’AUSL 12 un protocollo d’intesa, intende integrare ed estendere questa attività aderendo a “Nati per la Musica”. Attraverso la collaborazione con pediatri e genitori, s’intende incentivare esperienze musicali con bambini nelle prime fasce d’età per favorire un percorso educativo interculturale e un’educazione alla comprensione e alla relazione con l’altro. Si è attivata una collaborazione con la Società Italiana per l’Educazione Mu sicale (SIEM) per avviare un percorso formativo per operatori delle biblioteche e insegnanti, scegliendo come sede degli incontri il Centro cultura Canevon a Marghera, che ospita le attività musicali del Laboratorio Harmònia, un’associa 38

zione di genitori, figli e appassionati della musica che insieme hanno creato un progetto musicale, finalizzato alla diffusione della musica, principalmente tra i più piccoli. Al primo incontro che si è svolto il 15 ottobre 2010 hanno partecipato: Stefania Lucchetti, docente del Conservatorio di Venezia e rappresentante della SIEM, che ha illustrato il Progetto “NpM”, illustrando esperienze musicali e strategie didattiche; la dott.ssa Barbara Bologna, pediatra dell’ACP, con l’intervento “Svi luppo del bambino e suoi bisogni”, e Alessandra Sila del Centro per la Salute del Bambino di Trieste, che ha presentato “Musica e salute del bambino”. La dott.ssa Paola Pasut ha portato una significativa testimonianza dell’attività svolta dal gruppo ACP Asolo per la promozione del Progetto “NpM”, quale esempio di “buone pratiche” per la crescita del bambino. L’incontro è stato allietato da due momenti musicali offerti da giovani pianisti e dalle ragazze del coro femminile Harmònia, diretti da Nicola Ardolino. L’8 novembre 2010 si è svolto un incontro/laboratorio di presentazione di strategie ed esperienze pratiche: 0-3 anni: coccole musicali; 3-6 anni: costruzione di strumenti, a cura di Antonella Boscolo e Rossana Gesuato, operatrici musicali della SIEM sezione di Venezia. Ivana Ballarin Centro Servizi – Sistema Bibliotecario del Comune di Venezia (per ulteriori notizie: http://sbuvenezia.comune.venezia.it alla voce “Centro Servizi”) Il 16 ottobre 2010 si è rinnovato a Lentiai (BL) l’appuntamento con “Nati per la Musica”. A distanza di un anno infatti si è tenuto ancora presso la Scuola dell’Infanzia Nazaret un nuovo convegno in cui sono state presentate come modalità documentate per migliorare le competenze dei bambini la musica e la lettura ad alta voce. “Il fiabesco nella musica e… la

musicalità nelle fiabe”, questo il titolo del Convegno cui ha partecipato un elevato numero di educatrici e bibliotecarie provenienti da tutto il Veneto. Di alta qualità e seguiti con grande interesse gli interventi. Il professor Francesco Simenti ha aperto il Convegno con una relazione sulle fiabe e su come in esse si mescoli l’immaginario di ognuno di noi. Giacomo Toffol, componente del coordinamento della regione Veneto di “Nati per Leggere”, ha presentato i benefici del Progetto e la sua diffusione in tutta la Regione. La prof.ssa Johanella Tafuri, docente di Pedagogia musicale al Conservatorio di Bologna, ha documentato l’importanza che la musica assume nello sviluppo neurologico del neonato, e come questo sviluppo sia favorito dall’ascolto musicale. Simona Guardati, assessore del Comune di Dosson (TV), e Riccardo Stellon, presidente del Movimento per una Cultura dell’infanzia, hanno infine sintetizzato tutti gli interventi rinforzando ancora le potenzialità del mondo della musica e della fiaba quale esperienza preziosa per lo sviluppo dei bambini. Giacomo Toffol L’ACP “Jacopo Da Ponte” di Bassano del Grappa (VI) ha organizzato sabato 6 novembre 2010 il Convegno dal titolo: “UPPA – Un Pediatra per Amico, LIBRI E MUSICA fin da piccoli… per diventare grandi”. “Un Pediatra per Amico” da tre anni rappresenta un appuntamento annuale che l’Associazione “J. Da Ponte” organizza per genitori, insegnanti, ragazzi e amministrazioni locali con l’obiettivo di promuovere corretti stili di vita. Quest’anno sono state proposte la lettura e la musica in età precoce, con i progetti “Nati per Leggere” e “Nati per la Musica”. Il programma del Convegno di quest’anno è stato presentato come un concerto in cui l’avvicendarsi delle relazioni era sottolineato dai tempi musicali, da un iniziale “andante con brio“ fino a un “concerto vivacissimo”. Il Convegno, che ha ricevuto anche il patrocinio della Regione Veneto, è iniziato con il saluto

musical-mente

delle autorità rappresentative del Comune di Bassano del Grappa, dell’Asl n. 3 e dell’Ordine dei Medici di Vicenza. La prima relazione è stata condotta da Catherine Hamon, neuropsichiatra infan tile, presidente dell’Associazione PAREIMI, Centro Studi per il Benessere e la Salute Mentale del Bambino e dell’Adolescente di Forlì, con il titolo: “Tra libri e musica: il linguaggio in tutti i sensi”. Giorgia Golfetto, dottore di Ricerca in Scienze pedagogiche dell’Educazione e della Formazione, membro del Coordinamento regionale di “Nati per Leggere”, è intervenuta con l’esposizione di “Nati per Leggere, un progetto decennale: valori, obiettivi, protagonisti e progressi”. C’è stato spazio anche per l’ascolto sia di parole lette che di musica suonata dai 21 ragazzi della classe a indirizzo musicale della scuola media, che hanno accompagnato la voce del Lettore, un insegnante di lettura espressiva, nella declamazione di alcuni brani tratti dal libro di Daniel Pennac Come un romanzo. Il Convegno è ripreso con l’intervento del Maestro Roberto Spremulli, Direttore dell’Istituto di Musica Sacra “Santa Cecilia” di Rovigo e docente presso il Centro Musica Infanzia di Treviso, che ha relazionato riguardo alla sua esperienza sullo “Sviluppo dell’attitudine musicale: natura o cultura? Esperienze pedagogico-musicali della prima infanzia” e ha poi concluso coinvolgendo la platea in un esperimento musicale attitudinale, che ha entusiasmato e animato tutti. Stefano Gorini, pediatra di famiglia di Rimini, ha infine chiuso le relazioni con la presentazione del progetto NpM. Come tutti gli anni, è stato proposto a tutte le classi terze delle scuole medie del circondario un Concorso per la produzione di un breve video, quest’anno dal titolo: “MUSICA, per crescere… come Persone”. Questo bando è indetto dall’ACP. “J. Da Ponte” in collaborazione con la Società di Adolescentologia della Regione Veneto. Il premio è stato assegnato a pari

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merito a due classi e a conclusione della giornata sono stati proiettati i due video vincitori, con grandissima soddisfazione dei ragazzi, dei professori e dei presidi presenti. Mirella Finco Il 13 novembre 2010 si è svolta a Foligno, con il sostegno della Regione dell’Umbria, una giornata di formazione, nell’ambito del Progetto “Musicalnido”, rivolta agli educatori dei nidi e delle scuole dell’infanzia, agli insegnanti di musica, ai pediatri e agli operatori sociosanitari. Con questa iniziativa si è avviato anche in Umbria, in continuità con il Progetto Nazionale “Nati per la Musica”, un percorso di ampliamento e di valorizzazione delle esperienze sonoro-musicali che vengono proposte dentro i nidi e che, con il coinvolgimento delle famiglie e delle altre figure professionali, contribuirà ad allargare la consapevolezza dell’importanza di proporre la musica fin dai primi mesi di vita. Sono intervenuti Federica Zanetto e Stefano Gorini, pediatri ACP, accanto a Johannella Tafuri, docente di pedagogia musicale e Cecilia Pizzorno, docente di musica. Con il continuo riferimento a ricerche e sperimentazioni in ambito educativo, è stato sottolineato come i bambini siano in grado di comunicare in modo spontaneo e precoce attraverso il linguaggio musicale ancora prima che il linguaggio verbale sia completo. A conclusione della giornata sono stati mostrati dei video che hanno evidenziato come la predisposizione di esperienze e giochi sonori negli spazi dei nidi d’infanzia ponga i bambini in condizione di entrare nella musica con tutto il corpo e partecipare attivamente, con piacere e con intenzionalità, alla produzione sonoro musicale. Maria Angela Parziani Coordinatrice dei nidi comunali di Foligno

Umbria

Emilia Romagna

È stato realizzato presso il MAR, Museo d’Arte della Città di Ravenna, il progetto “Suoni in scena”, organizzato da “Artesonoraperibambini”, “I suoni in tasca” e “Teatro del Drago”, con il patrocinio di “Nati per la Musica”. L’evento si è articolato in una serie di iniziative a sfondo musicale, destinate ai bambini della fascia 0-6 e agli adulti, in particolare educatori dei nidi e delle scuole dell’infanzia: la mostra Chicchi di Suono, per giocare, immaginare e creare sonorità inedite, le giornate di studio e workshop, con l’intervento di pediatri e operatori musicali, gli spettacoli. All’incontro seminariale del 26 novembre hanno partecipato Franca Mazzoli e Arianna Sedioli, note esperte di educazione musicale, Nives Benati, del Coordinamento nazionale di “Nati per Leggere”, e Stefano Gorini, referente dell’ACP per “Nati per la Musica”. Sono stati illustrati i Progetti nazionali ACP “Nati per Leggere” e “Nati per la Musica”, evidenziandone le caratteristiche specifiche e le finalità comuni nell’ambito del sostegno alla genitorialità con evidenti vantaggi per le famiglie e per la società. Per Franca Mazzoli la musica può essere un tramite nelle prime relazioni interpersonali all’interno delle comunità educative per la prima infanzia. Tali ambienti devono essere pertanto particolarmente curati anche dal punto di vista acustico affinché si creino condizioni favorevoli all’espressione e alla comunicazione sonoro-musicale. L’importanza degli arredi e la possibilità di mettere a disposizione dei bambini installazioni sonore che stimolino la curiosità, l’immaginazione e la creatività sono documentate da Arianna Sedioli con suggestive immagini e riprese video di esperienze con i suoni al nido, a scuola, a casa, al museo. Maddalena Patella 39

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Rubrica a cura di Federica Zanetto

Bambini, diamoci una mano per un mondo migliore

I Comuni sono 64 e le scuole dell’infanzia 120. Queste le adesioni al progetto “Bambina, diamoci una mano per un mondo migliore”, organizzato dall’Assessorato alle Politiche familiari della Provincia di Padova in collaborazione con il Gruppo dei Pediatri per un mondo possibile dell’Associazione Culturale Pediatri, “MARNI HOLLY & PARTNERS” e la Fondazione della Cassa di Risparmio di Padova e Rovigo. Il Progetto è partito a gennaio 2011. L’incontro di presentazione del Progetto si è tenuto a Padova venerdì 12 novembre e ha visto la partecipazione di oltre 120 persone fra assessori, dirigenti scolastici, insegnanti e bibliotecari. Erano presenti per l’ACP Michele Gangemi (Past President) e Giacomo Toffol (coordinatore del gruppo PUMP), che hanno descritto gli obiettivi dell’Associazione con particolare riguardo al tema della salute ambientale. Il Progetto ha l’obiettivo di sensibilizzare le scuole dell’infanzia sulla tematica della salvaguardia della salute dei bambini e della promozione di comportamenti responsabili ed ecosostenibili in famiglia e a scuola tramite i bambini. Attraverso la lettura ad alta voce e la discussione a scuola di storie illustrate destinate a bambini dell’età di 5 anni si farà leva sui piccoli gesti quotidiani da adottare in famiglia per contribuire a salvaguardare la salute dei bambini e l’ambiente in cui essi vivono. Le edizioni Carthusia hanno pubblicato quattro albi illustrati che hanno per protagonista un bambino o una bambina di 5 anni che compie un’azione positiva per la propria salute e l’ambiente. I libri sono: – Leo e il movimento, che affronta il tema della mobilità sostenibile; – Ada e i rifiuti, quello della raccolta e del riutilizzo dei materiali; – Ado e la luce, quello del risparmio energetico; – Lea e l’acqua, quello del risparmio idrico. 40

L’ideazione dei soggetti e i testi sono di Adonella Comazzetto; l’editing di Marianna Turchi; le illustrazioni di Paola De Pero, Cristina Gibellato, Marissa Morelli, Ilaria Mozzi del Master “Illustrazione per l’Infanzia ed educazione estetica”, diretto dalla Prof.ssa Donatella Lombello, della Facoltà di Scienze della For mazione della Università di Padova. Il lavoro degli insegnanti che si occuperanno della iniziativa sarà preparato con appositi incontri formativi sulle correlazioni tra ambiente e salute dei bambini, e sulle possibili modalità di utilizzo dei materiali. Gli incontri si svolgeranno nei prossimi mesi. A ogni classe coinvolta verrà donato un kit contenente i quattro albi illustrati, un poster con medagliette adesive e una guida per le insegnanti. Alle biblioteche dei Comuni partecipanti verrà fornita, per approfondimenti scientifici, una copia del libro Inquinamento am bientale e salute dei bambini, realizzato dal gruppo PUMP dell’ACP. Al termine del percorso scolastico sarà infine effettuata una giornata-evento da svolgersi nei diversi Comuni interessati per presentare alla cittadinanza il lavoro svolto nelle scuole. Questo Progetto coniuga per la prima volta l’attività scientifica del gruppo PUMP con azioni pratiche che prevedono il coinvolgimento diretto dei bambini in azioni semplici ma importanti per migliorare l’ambiente e con esso la nostra salute. Auspichiamo che il Progetto pos sa essere esteso anche in altre realtà. Giacomo Toffol

Autismo: dalla ricerca alla risposta dei Servizi

Si è tenuto a Roma nei giorni 11 e 12 ottobre, presso l’Istituto Superiore di Sa nità, il Congresso dedicato a fare il punto su autismo e risposta dei Servizi. In Italia la situazione è assai disomogenea e solo tre Regioni prevedono percorsi dedicati alla diagnosi precoce e presa in carico di bambini affetti da autismo. Il ruolo del pediatra di famiglia nella diagnosi precoce e nel percorso assistenziale potrebbe e dovrebbe essere potenziato, accanto a quello dei Servizi di Neuropsi chiatria infantile.

Il prof. Nardocci ha presentato, per conto della SINPIA (Società Italiana di Neuropsichiatria infantile), quanto fatto, o meglio non fatto, dalle singole Regioni in questo ambito. La Pediatria è stata rappresentata da ACP (Gangemi) e FIMP (Concas). SIP, seppur invitata, ha disertato questa importante occasione. La salute mentale è una delle priorità dell’ACP, e Gangemi ha sottolineato la necessità di riorientare la formazione dei pediatri in questo ambito. Le Associazioni dei genitori e dei pazienti hanno, inoltre, rivendicato l’importanza della ricerca sulle cause e sugli interventi efficaci nell’autismo. Il Convegno si è concluso con l’impegno della presentazione delle nuove linee guida italiane entro maggio 2011, e del nuovo avvio del Tavolo ministeriale sull’autismo. Michele Gangemi

Bisogni comunicativi complessi e partecipazione nei contesti di vita

La Comunicazione Aumentativa e Alter nativa (CAA) è “ogni comunicazione che sostituisce o aumenta il linguaggio verbale” ed è “un’area della pratica clinica che cerca di compensare la disabilità temporanea o permanente di individui con bisogni comunicativi complessi attraverso l’uso di componenti comunicativi speciali o standard” (v. Quaderni acp 2007;14:34-8). Le indicazioni all’intervento includono non solo le patologie motorie ma anche autismo, ritardo mentale, sindromi genetiche, disfasia grave, malattie progressive. Sono però ancora poche le micro-équipe che all’interno dei servizi territoriali possono pensare dei progetti e lavorare sulla comunicazione nelle disabilità complesse. Il Convegno, svoltosi il 21 ottobre a Milano presso l’Istituto “Mario Negri”, è stato il momento di avvio di un percorso di assistenza, ricerca e studio, nato nell’ASL di Milano e finanziato dall’Assessorato alla Salute della Regione Lombardia per gli anni 2010-2013. Ne è capofila la UONPIA della Fondazione Policlinico; ne sono partner di progetto l’Azienda Ospe-

congressi controluce

daliera di Treviglio (sede di un Centro Sovrazonale di CAA), l’Istituto “Mario Negri” e il laboratorio di Genetica pediatrica del Policlinico di Milano e della Clinica pediatrica di Monza. Obiettivi del Progetto: garantire ai piccoli utenti l’accesso tempestivo agli strumenti comunicativi necessari anche attraverso un servizio di prova e prestito temporaneo degli ausili tecnologici (per prescrivere l’ausilio giusto nel momento giusto bisogna provarlo e sperimentarlo sul singolo bambino); sostenere lo spin off di nuovi gruppi di operatori di CAA all’interno delle 11 UONPIA della Lombardia che partecipano al percorso; affiancare un adeguato coaching al percorso formativo; produrre e diffondere materiali informativi specifici che aiutino a supportare gli interventi e anche ad analizzare il percorso d’intervento in utenti e famiglie e gli esiti conseguenti; valutare efficacia e trasferibilità della metodologia d’intervento messa in atto; aumentare qualità, tempestività ed efficacia degli interventi, limitando il più possibile i costi. Il modello, molto articolato e nato dall’esperienza di operatori che lavorano nel territorio, prevede procedure di accesso agli interventi diretti con gli utenti molto precise: i criteri di priorità sono prevalentemente legati alla presenza di una

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équipe di lavoro composta da servizio del territorio, insegnanti e genitori, che accetta consapevolmente di partecipare alla formazione e di mettersi in gioco, in una progressiva assunzione di competenze e sperimentando di volta in volta gli interventi da mettere in atto. A ogni UONPIA partecipante viene chiesto di individuare gli utenti attorno ai quali verrà effettuata la formazione: i casi sono dunque quelli in cui UONPIA, scuola, famiglia condividono l’opportunità di un intervento di CAA per quel bambino e garantiscono la propria presenza e partecipazione per tutto il percorso. La lettura ad alta voce di libri con il testo in simboli (una mostra molto bella e un video accompagnavano il Convegno) è uno strumento per l’intervento precoce molto efficace per il bambino e il suo ambiente. I libri, d’immediato utilizzo per i bambini ma anche per gli adulti, espongono a un elevato numero di simboli e, fortemente apprezzati anche dagli altri bambini del contesto, preparano molto bene il paziente e il suo ambiente ai successivi interventi di CAA (l’introduzione troppo precoce di strumenti di CAA in uscita rischia infatti di ridurre il linguaggio e i simboli di quel bambino, limitandosi alle parole prodotte spontaneamente). Cruciale la fase della valutazione,

prevista in un momento particolare di tutto il percorso con l’integrazione delle informazioni provenienti da tutti coloro che vi sono coinvolti. Verrà verificato in modo formalizzato se e come cambiano alcuni elementi di partenza quali il livello cognitivo del bambino, il livello di comprensione linguistica, la produzione verbale o con simboli, i problemi di comportamento, ma anche la soddisfazione dei partecipanti alla formazione e il grado di uso spontaneo degli strumenti. Valutare un percorso finalizzato per facilitare e creare un sistema e, in particolare, quali interventi sono efficaci e quali sono gli esiti di un processo di partecipazione (in cui confluiscono non solo il paziente e la famiglia, con tutte le caratteristiche che questo comporta, ma anche esperti, operatività, esperienze, punti di vista, strumenti) è una sfida che, come è stato ben sottolineato, rimanda a un’area molto ampia che non è solo quella di neuropsichiatria infantile, ma che riguarda i bisogni di salute dell’età evolutiva, dove poco è valutato in modo sistematico e tale da consentire ad altri di imparare, trasferire, lasciare il segno. Il settore della CAA, abbastanza unico, pone delle scommesse cui anche ACP deve prestare attenzione e riflessione. Federica Zanetto

news

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Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali

Modifiche della prescrizione dell’ormone della crescita. Una proposta dell’ACP Amnon Cohen*, Roberto Lala**, Aldo Ravaglia***, Sergio Bernasconi°, Brunetto Boscherini°°, Stefano Cianfarani°°°, Mauro Pocecco•, Mohamad Magnie••, Pietro Panei••• *Direttore Struttura Complessa Pediatria, Ospedale San Paolo, Savona; **Endocrinologo Pediatra, Ospedale Infantile Regina Margherita, Torino; ***Pediatra di famiglia, Chivasso; °Direttore Clinica Pediatrica dell’Università di Parma; °°Consulente Endocrinologia Pediatrica, Policlinico Tor Vergata, Roma; °°°Dirigente Endocrinologia Pediatrica, Policlinico Tor Vergata, Roma; •Direttore Struttura Complessa Pediatria, Ospedale M. Bufalini, Cesena; ••Endocrinologo Pediatra, Ospedale San Matteo, Pavia; •••Epidemiologo, Istituto Superiore Sanità Abstract

Changes in growth hormone prescription: an ACP proposal A study group for the prescription normative of growth hormone on behalf of the ACP (Paediatrician’s Cultural Association) has proposed an update on the actual prescription normative (AIFA note n. 39) for Growth Hormone, based on recent scientific evidences and organizing needs of the Italian Public Health Service. The proposal has been accepted by AIFA in the new version of noteand published on italian Gazzetta Ufficiale. Quaderni acp 2011; 18(1): 42-44 Key words Growth hormone. GH Therapeutical use

Viene presentata una proposta dell’Associazione Culturale Pediatri di aggiornamento della nota AIFA n. 39 relativa alla prescrizione a carico del Servizio Sanitario Nazionale dell’ormone della crescita (GH) sulla base delle recenti evidenze scientifiche e delle necessità organizzative del Servizio Sanitario Nazionale. La proposta è stata accettata dall’AIFA nella nuova versione della nota già pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale. Parole chiave Ormone della crescita. Uso terapeutico del GH

Introduzione

Nel 2002 il Direttivo Nazionale dell’As sociazione Culturale Pediatri (ACP) ha chiesto a un gruppo di endocrinologi pediatri di elaborare una proposta di aggiornamento della nota 39 della Commissione Unica del Farmaco (CUF) sulla prescrivibilità a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) dell’ormone della crescita (GH) [1]. La CUF, divenuta nel frattempo l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), ha accolto tale proposta, resa esecutiva con la pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale, anno XI, 3-4-2004 [2]. A seguito della pubblicazione della nota 39 del 2004, il processo d’istituzione delle Commissioni e dei Registri Regionali, previsto e auspicabile dalla nota stessa, si è attivato nella Regione Piemonte, che si è dotata da circa 10 anni di una Commissione e di un Registro operativo. A seguito dell’esperienza piemontese, altre Re gioni (Emilia Romagna, Veneto ecc.) hanno attivato le suddette commissioni. L’assenza di un completo e aggiornato Registro nazionale e delle relative Commissioni regionali non consente ancora di produrre un quadro complessivo dei dati clinico-epidemiologici e la verifica dell’applicazione dei nuovi criteri inseriti nella nota. Nel dicembre 2007, a seguito degli im portanti aspetti farmaco-economici che Per corrispondenza:

Aldo Ravaglia e-mail: aldoravaglia@alice.it 42

comporta l’utilizzo del GH e delle novità scientifiche emerse negli ultimi anni, il Direttivo nazionale dell’ACP ha nuovamente richiesto al Gruppo di studio di proporre un aggiornamento della nota. Il Gruppo di studio ha identificato i seguenti aspetti critici presenti nella nota 39: A. Nella nota era definito che un’alterata secrezione spontanea media di GH in presenza di normale risposta ai test farmacologici e a valori di IGF-1 inferiori o uguali a -2 DS costituiva uno dei criteri d’inclusione al trattamento con GH. Nella letteratura recente non vi sono documentate evidenze a sostegno dell’efficacia diagnostica della secrezione spontanea media di GH nella diagnosi di deficit di GH. Tale test risulta impegnativo all’utente e alla struttura sanitaria, senza offrire vantaggi ai fini diagnostici o co me strumento predittivo di risposta al trattamento [3]. Per queste ragioni è stata proposta la cancellazione di tale criterio ai fini del trattamento nella nuova versione della nota 39. B. Safety del protocollo di trattamento con GH nei soggetti affetti da sindrome di Prader-Willi (PWS). In seguito alla pubblicazione di casi di decesso in soggetti con PWS in corso di trattamento con GH, pur non essendo stato ancora chiarito in maniera definitiva il rapporto causa-effetto, sono stati condotti studi epidemiologici sulle popolazioni di PWS, da cui emergono i seguenti dati:

– il 75% dei decessi avviene nei primi 9 mesi di trattamento; – la maggioranza dei casi di decesso è causata da insufficienza respiratoria e/o infezioni respiratorie. Da queste osservazioni deriva la necessità di tutela dei soggetti con PWS proposti al trattamento, attraverso un’attenta valutazione prima e nel corso del trattamento, escludendo i soggetti gravemente obesi o con insufficienza respiratoria e/o sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno. È buona pratica effettuare lo studio strumentale del sonno prima di intraprendere il trattamento con GH. In corso di terapia, la comparsa di eventi di compromissione respiratoria deve indurre l’operatore a rivedere le indicazioni terapeutiche o a interrompere la terapia [4]. C. Novità in materia di trattamento con GH in bambini nati piccoli per l’età gestazionale (SGA). La Food and Drug Administration (FDA) in USA e l’European Medicines Agency (EMEA) hanno approvato l’utilizzo del GH nel trattamento dei bambini SGA in base ai dati degli ultimi anni. Tuttavia, il ridotto numero degli studi, i pochi casi studiati e la brevità del followup non consentono ancora una valutazione di efficacia solida. Per questi motivi la nuova versione della nota 39 prevede il trattamento con GH in un gruppo selezionato di soggetti SGA per un periodo sperimentale di anni due previa verifica e autorizzazione da parte delle commissioni regionali. Vista l’importanza clinica e farmaco-economica, si ritengono fondamentali e obbligatori il monitoraggio e la sorveglianza epidemiologica a livello nazionale dei casi autorizzati al trattamento. Questo compito è affidato a Commissioni Regionali ove esistono o, in alternativa, a una Commissione presso l’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Ai fini della definizione dei soggetti SGA, il gruppo di studio ha proposto come riferimento di crescita intrauterina per la popolazione italiana l’utilizzo delle tabelle di Gagliardi et al. [5] che si riporta in allegato (Allegato 1). D. Modalità di trattamento nell’età di transizione dei soggetti con deficit di GH.

acp news

Il periodo di transizione è definito come il lasso di tempo tra il raggiungimento della statura definitiva e l’età di 25 anni [6]. Durante il periodo di transizione è necessario rivalutare la funzione ipofisaria nei pazienti affetti da deficit di GH a esordio in età evolutiva con lo scopo di istituire terapia adeguata con GH, se necessario. La rivalutazione dell’attività dell’asse ipotalamo-ipofisario non è invece indicata nei casi genetici in cui si è documentata già una mutazione del fattore di trascrizione, nei casi di deficit isolato genetico di GH documentato da una specifica mutazione (GH-1, GHRH-R etc.) e nei pazienti affetti da deficit ipofisario multiplo con più di tre ormoni interessati. Tutti gli altri pazienti devono essere sottoposti a test farmacologici di stimolo dopo una sospensione della terapia per almeno un mese. Secondo il Consensus guidelines del 2007, il test farmacologico più indicato è quello di ipoglicemia insulina indotta (Insulin tolerance test) e il livello di soglia sotto il quale si considera la continuità del trattamento con GH in dosaggi adeguati per l’adulto è di 6 mcg/l [7]. Nel corso del periodo di transizione l’eventuale scelta terapeutica con GH deve garantire i livelli di produzione endogena del GH, che fisiologicamente risultano più bassi in tale periodo. Una seconda rivalutazione dell’asse è specialmente indicata all’età di 25 anni con il compimento della crescita somatica nei pazienti con deficit isolato di GH a esordio in età evolutiva, prima di considerare una terapia continuativa a vita. Tale rivalutazione è inoltre giustificata nei pazienti con esami discordanti nel periodo di transizione (esempio: casi con normale secrezione di GH dopo test di stimolo e con bassi livelli di IGF-1). E. Inadeguatezza di strutture organizzative a livello regionale finalizzate alla creazione di una rete nazionale per il monitoraggio, la sorveglianza e l’autorizzazione al trattamento con GH. La nuova nota prende atto della incompleta istituzione delle Commissioni re gionali e dei relativi Registri, e inserisce il concetto che “la compilazione del Registro da parte dei Centri prescrittori dovrà essere resa necessaria e indispensabile per la rimborsabilità della terapia da parte del SSN”. L’ISS si fa carico della sorveglianza epidemiologica nazionale con un Registro informatizzato del GH in collaborazione con le Commis sioni Regionali delle singole Regioni. L’ISS provvederà a sua volta a redigere un rapporto annuale e a inviarlo all’A genzia Italiana del Farmaco (AIFA) e al -

Quaderni acp 2011; 18(1)

la Conferenza degli Assessori Regionali alla Sanità. Lo scopo di questo percorso è quello di creare una rete nazionale che consenta il monitoraggio di dati epidemiologici attendibili sull’uso di GH in tutto il territorio nazionale.

La nuova versione completa della nota AIFA n. 39, approvata nel dicembre 2009

Le modifiche proposte sono stampate in corsivo: Ormone della crescita (somatotropina) La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di centri specializzati, universitari o delle Aziende Sanitarie, individuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: Età evolutiva – bassa statura da deficit di GH definito dai seguenti parametri clinico-auxologici e di laboratorio: I. PARAMETRI CLINICO-AUXOLOGICI a. statura < -3 DS oppure statura < -2 DS e velocità di crescita/anno < -1 DS rispetto alla norma per età e sesso, misurata a distanza di almeno 6 mesi con le stesse modalità oppure b. velocità di crescita/anno < -2 DS o < -1,5 DS dopo 2 anni consecutivi, anche in assenza di bassa statura; nei primi 2 anni di vita, sarà sufficiente fare riferimento alla progressiva decelerazione della velocità di crescita (la letteratura non fornisce a riguardo dati definitivi in termini di DS) oppure c. malformazioni/lesioni ipotalamoipofisarie dimostrate a livello neuroradiologico o difetti ipofisari multipli che comportino deficit di GH accertato in base a una delle modalità del punto II II. PARAMETRI DI LABORATORIO a. risposta di GH < 10 µg/l a due test farmacologici eseguiti in giorni differenti (la risposta a un solo test farmacologico >10 µg/l esclude la diagnosi di deficit di GH) oppure b. risposta di GH < 20 µg/l nel caso uno dei due test impiegati sia GHRH + arginina o GHRH + piridostigmina. [Eliminata la dicitura “secrezione spontanea media di GH nelle 24 ore, o quanto meno nelle 12 ore notturne, < 3 µg/l in presenza di normale risposta ai test farmacologici e valori di IGF-1 ≤ 2 DS”].

Altre condizioni dove il trattamento con rGH viene concesso in età pediatrica – sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata; – deficit staturale nell’insufficienza renale cronica; – soggetti prepuberi affetti dalla sindrome di Prader-Willi (PWS), geneticamente dimostrata, con Indice di Massa Corporea o Body Mass Index (BMI) < 95°, normale funzionalità respiratoria, non affetti da sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno; – bambini nati piccoli per l’età gestazionale (SGA - Small for Gestational Age) con età uguale o superiore a 4 anni. Per poter accedere al trattamento con GH in individui nati SGA è necessario rispondere ai seguenti criteri: – peso alla nascita nei nati singoli uguale o inferiore al -2 DS (< 3° centile) per l’età gestazionale, basato sulle tabelle di Gagliardi e comunque inferiore a 2500 g [5]; – età al momento della proposta di somministrazione del GH uguale o superiore ai 4 anni; – statura inferiore o uguale a -2,5 DS e velocità di crescita inferiore al 50º centile; – autorizzazione della Commissione Regionale preposta alla sorveglianza epidemiologica e al monitoraggio dell’ap propriatezza del trattamento con GH. Considerando la relativa limitata esperienza del trattamento con GH negli SGA in Italia, l’autorizzazione al trattamento con rGH in soggetti SGA è concessa per 2 anni, previa verifica e autorizzazione da parte delle Commissioni Regionali preposte alla sorveglianza epidemiologica e al monitoraggio dell’appropriatezza del trattamento con GH appartenenti alla residenza del paziente. Dopo 2 anni di terapia, il proseguimento terapeutico potrà essere nuovamente autorizzato dalle Commissioni Regionali dopo una verifica dei risultati clinici ottenuti nel periodo di trattamento. In caso di mancata istituzione della Commissione regionale, la proposta al trattamento con GH da parte del centro prescrittore dovrà essere indirizzata alla Commissione preposta alla sorveglianza epidemiologica e al monitoraggio dell’appropriatezza del trattamento con GH presso l’ISS, che dovrà dare una risposta al centro prescrittore entro giorni trenta dal ricevimento della richiesta. Età di transizione Viene definita età di transizione quella compresa tra il momento del raggiungi43

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mento della statura definitiva del soggetto trattato e l’età di 25 anni. Al raggiungimento della statura definitiva non è più indicata la terapia con GH nelle seguenti patologie: – sindrome di Turner; – insufficienza renale cronica; – sindrome di Prader-Willi; – soggetti nati piccoli per età gestazionale (SGA). Al raggiungimento della statura definitiva la terapia con GH può essere proseguita senza ulteriori rivalutazioni nelle seguenti patologie: – deficit di GH causato da mutazione genetica documentata; – panipopituitarismo con difetto di secrezione ormonale multiplo di almeno tre ormoni ipofisari. Al raggiungimento della statura definitiva la terapia con rGH negli altri soggetti con deficit di GH può essere proseguita solo se presentano dopo almeno un mese dalla sospensione del trattamento sostitutivo con rGH: – risposta di GH < 6 µg/l dopo ipoglicemia insulinica (ITT); oppure – risposta di GH < 19 µg/l dopo test farmacologico con GHRH+arginina.

trattamento con GH in base alle più recenti acquisizioni scientifiche in materia. Per il monitoraggio della prescrizione è necessario far riferimento alla prevalenza del trattamento nella popolazione compresa tra 0 e 18 anni d’età, che è stimabile, in base ai dati della letteratura scientifica internazionale degli ultimi 20 anni, in 1:2000 (tasso di esposizione al trattamento). Va inoltre tenuto conto che la coorte dei soggetti affetti dalle principali patologie per cui è indicata la terapia con GH è sostanzialmente stabile nel tempo e distribuita in modo omogeneo sul territorio.

Descrizione completa della nota

Evidenze disponibili

Età adulta È indicata la terapia con rGH in soggetti adulti, di età superiore a 25 anni, con livelli di GH allo stimolo con ipoglicemia insulinica < 3 µg/l o, in presenza di controindicazioni al test di ipoglicemia insulinica, con picco inadeguato di GH dopo stimoli alternativi, nei casi di: – ipofisectomia totale o parziale (chirurgica, da radiazioni); – ipopituitarismo idiopatico, post-traumatico, da neoplasie sellari e parasellari.

Età adulta Soggetti adulti con deficit di GH presentano un abbassamento della qualità di vita, una riduzione della forza muscolare, un aumento dell’adipe viscerale che, insieme a un aumento del colesterolo circolante, costituisce un fattore di rischio per complicanze cardiovascolari. In particolare, è stato dimostrato un chiaro aumento dei processi di aterosclerosi con netto incremento della mortalità da cause cardiovascolari. Il trattamento sostitutivo con GH biosintetico va comunque riservato solo ai rari casi nei quali vi sia un severo deficit di GH, dimostrato da un picco di risposta < 3 µg/l dopo ipoglicemia insulinica, oppure in presenza di controindicazioni al test dell’ipoglicemia (cardiopatie, patologia del SNC, età avanzata), a seguito di un picco inadeguato di GH dopo stimoli alternativi utilizzati con limiti di normalità appropriati alla loro potenza. Il test con GHRH + arginina viene a oggi ritenuto l’alternativa di prima scelta e, dopo questo stimolo, un severo deficit di GH è dimostrato da un picco dei livelli circolanti di GH < 9 µg/l. Il rigoroso rispetto di tali criteri esclude la possibilità di un uso improprio o eccessivo del farmaco.

BACKGROUND Età evolutiva In soggetti con caratteristiche clinicoauxologiche di cui il punto I e con normale secrezione di GH (punto II), la terapia può essere effettuata solo se autorizzata dalla Commissione Regionale preposta alla sorveglianza epidemiologica e al monitoraggio dell’appropriatezza del

In base alle evidenze della letteratura, all’approvazione da parte di FDA ed EMEA e alla luce del documento della Consensus Conference ad hoc (J Clin Endocrinol Metab 2007;92:804-10), si ritiene opportuno inserire indicazione in fascia A del trattamento con GH nei bambini nati SGA legato a una sorveglianza da parte delle Commissioni Regionali preposte alla sorveglianza epi-

demiologica e al monitoraggio dell’appropriatezza del trattamento con GH.

Particolari avvertenze

L’ISS si fa carico della sorveglianza epidemiologica nazionale mediante un Registro informatizzato dell’ormone della crescita (GH) in collaborazione con le Commissioni Regionali identificate dalle singole Regioni. Tali Commissioni sono preposte alla sorveglianza epidemiologica e al monitoraggio dell’appropriatezza del trattamento con GH a livello locale e a tal fine hanno libero accesso ai dati relativi ai residenti della propria Regione. La compilazione del Registro da parte dei Centri prescrittori dovrà essere resa necessaria e indispensabile per la rimborsabilità della terapia da parte del SSN. Annualmente l’Istituto Superiore di Sanità provvederà a redigere un rapporto e a inviarlo all’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e alla Conferenza degli Assessori Regionali alla Sanità.

La proposta del gruppo di studio è stata recepita integralmente dall’AIFA e inserita nella nuova nota 39, già pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale. u

Bibliografia [1] Bernasconi S, Boscherini B, Cohen A. Modifiche della prescrizione dell’ormone della crescita. Una proposta ACP. Quaderni acp 2005;12:20-1. [2] GU nota Cuf 39. Bollettino informazione sui farmaci 2004;9:3-4. [3] Rogol AD, Blethen SL, Sy JP, Veldhuis JD on behalf of the National Cooperative Growth Study (NCGS). Do growth hormone (GH) serial sampling, insulin-like growth factor-I (IGF-I) or auxological measurements have an advantage over GH stimulation testing in predicting the linear growth response to GH therapy? Clin Endocrinol 2003; 58:229-37. [4] Stafler P, Wallis C. Prader-Willi syndrome: who can have growth hormone? Arch Dis Child 2008; 93:341-5. [5] Gagliardi L, Maccagno F, Pedrotti D, et al. Standard antropometrici neonatali prodotti dalla task-force della Società Italiana di Neonatologia e basati su una popolazione italiana nord-orientale. Riv Ital Pediatr 1999;25:159-69. [6] Clayton PE, Cuneo RC, Juul A, et al. Consensus statement on the management of the GH-treated adolescent in the transition to adult care. Eur J Endocrinol 2005;152:165-70. [7] Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II: a statement of the GH Research Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European Society of Endocrinology, Japan Endocrine Society, and Endocrine Society of Australia. Ho KK; 2007 GH Deficiency Consensus Workshop Participants. Eur J Endocrinol 2007;157:695-700.

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a Qacp

Prevenzione primaria degli esiti avversi della riproduzione

Caro Direttore, ho letto con piacere l’articolo di Mastroiacovo, Baronciani e Bortolus sulla prevenzione degli esiti avversi della riproduzione (Quaderni acp 2010;17:148). Dalle indagini da me condotte risulta infatti una grave carenza riguardo all’informazione e al counselling da parte di chi assiste la donna in gravidanza. Anche in puerperio è scarsa l’attività in tal senso. Poco o niente si fa in periodo preconcezionale. Ciò, nonostante il Progetto Obiettivo Materno-Infantile, varato nel 2000, fornisca chiare indicazioni al riguardo, assegnando ai consultori familiari un ruolo centrale, in integrazione con i medici di medicina generale e i pediatri di famiglia. In effetti, le donne seguite dai CF (non più del 15%) o dalle ostetriche (non più del 3%) dichiarano di aver avuto più informazioni e più adeguate rispetto ai ginecologi. Anche i corsi di accompagnamento alla nascita, che peraltro iniziano troppo tardi, organizzati dai CF pubblici, sono associati a migliore qualità informativa e a migliori esiti di salute. L’applicazione integrale del POMI, con conseguente potenziamento dei consultori familiari secondo le indicazioni del POMI stesso, andrebbe incontro a quanto auspicato dagli Autori dell’articolo. In tale prospettiva i CF, messi in rete, farebbero da formidabile sponda ai medici di medicina generale e ai pediatri di famiglia per l’attività di approfondimento e di counselling. Che ci sia bisogno di aggiornamento professionale e di integrazione in rete è ovvio e inderogabile, ma si tratta di scegliere dove investire più produttivamente, valutando i risultati. Michele Grandolfo (michele.grandolfo@iss.it)

Ringraziamo Michele Grandolfo per l’attenzione dedicata al nostro articolo e all’argomento della salute della donna in vista di un concepimento. Concordia mo completamente con lui con quanto auspica. Nel progetto “Pensiamoci Prima” abbiamo privilegiato, come appun-

to auspicato da Grandolfo, i consultori familiari: il 20 novembre dell’anno scorso avevamo organizzato un corso proprio mirato agli operatori dei consultori familiari. Avevamo anche predisposto un percorso d’implementazione e di valutazione in alcuni consultori familiari di una ASL romana. L’entusiasmo e l’interesse espressi dagli operatori, tuttavia, hanno avuto scarso seguito ed evidentemente la routine giornaliera, l’esistenza di problematiche strutturali, la cronica mancanza di fondi (seppure minimi) non facilitano iniziative innovative volte a migliorare l’offerta culturale e di servizi da parte dei consultori. È vero: si tratta di un’esperienza limitata, ma indicativa. Concordiamo con Grandolfo nell’auspicare la rete tra consultori familiari, ginecologi, medici di medicina generale, pediatri e genetisti: per questo motivo nel progetto “Pensiamoci Prima” abbiamo coinvolto le rispettive organizzazioni scientifiche, sia nella stesura delle diapositive utilizzabili per corsi di formazione che nella stesura delle linee guida. Che altro è possibile fare? Probabilmen te ancora molto, e non soltanto in Italia, visto che anche in altri Paesi europei ed extra-europei il percorso che tende ad anticipare la promozione della salute materno-infantile al periodo che precede il concepimento non è così agevole e semplice come si vorrebbe. Grandolfo suggerisce di scegliere dove investire più produttivamente e valutarne i risultati. Non si può che essere d’accordo. Il problema principale è se investire su un settore socio-sanitario, su più settori socio-sanitari oppure, come ci stiamo convincendo più recentemente, sulla sensibilizzazione delle future madri e delle future coppie. L’obiettivo del progetto “Pensiamoci Prima” era predisporre materiale utile all’aggiornamento degli operatori socio-sanitari e alla sensibilizzazione dell’utenza, e diffonderlo quanto più possibile. Le limitate risorse economiche hanno limitato ovviamente “il quanto più possibile” e adesso sarebbero necessari investimenti cospicui da parte dello Stato e delle singole Regioni. Soprattutto nel campo della comunicazione sociale alle donne. È necessario infatti sostenere la

richiesta, per stimolare la risposta dei servizi. È necessario far comprendere ad ogni singola donna l’importanza della sua salute sia per se stessa, nel presente e per il futuro, che per i suoi figli, soprattutto da quando comincia a desiderare un bambino, il primo o i successivi. È quindi necessario, a nostro parere, investire ampiamente e senza indugio su un ampliamento radicale del paradigma della salute materno-infantile. Le cure, seppure precoci, in gravidanza non sono più sufficienti; è necessario che tutti siano consapevoli e convinti che l’ulteriore miglioramento della salute materno-infantile può essere ottenuto solo attraverso un miglioramento della salute della donna, senza attendere l’inizio della gravidanza. Pierpaolo Mastroiacovo

Caro Direttore, molto interessante l’articolo sulla Prevenzione primaria degli esiti avversi della riproduzione (Quaderni acp 2010;17: 148). Molto interessante sul piano dei principi, della razionalità e della logica, come molte delle cose che noi “illuministi” in questo Paese pensiamo che si dovrebbero fare. Giustamente gli Autori scrivono che, a loro parere (e anche mio), le campagne di sensibilizzazione lasciano il tempo che trovano e che sono sostanzialmente inefficaci specialmente nel raggiungere i ceti più sofferenti della popolazione che sono quelli che hanno i maggiori bisogni di informazione e di salute. Sempre giustamente scrivono che i professionisti che si occupano di diffondere le informazioni devono possedere almeno elementari conoscenze di counselling. Cosa ci manca, dunque, oltre alla instaurazione delle modalità di trasmissione delle informazioni, per raggiungere gli obiettivi che l’articolo ci suggerisce? Una cosa molto semplice: la struttura su cui calare i compiti e gli obiettivi e alla quale affidare la valutazione. Non bastano i soggetti professionalmente capaci e competenti se questi rimangono entità separate “in gurgite vasto”. Le interessanti ipotesi del GLISP (Gruppo di Lavoro Italiano Salute Preconcezionale), anche in presenza di qualche 45

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impegno economico, poco potranno se non ci sarà una struttura che le accoglie: gli esausti consultori familiari? Le future e futuribili unità di cure primarie pediatriche e generaliste? Le immaginate case delle salute? Chi ne ha più ne metta, ma la teoria organizzativa ci dice oramai chiaramente, in sanità come altrove, che non serve progettare senza avere un ambito in cui collocare il progetto. L’illuminista ha bisogno del programmatore e il programmatore di chi attua i programmi. Ma è pur sempre piacevole leggere cose intelligenti sulla vostra rivista. Efrem Marri Prima di tutto un vivo ringraziamento a Marri per aver apprezzato il nostro articolo. Siamo dunque d’accordo su tutto e non dobbiamo chiarire nulla di particolare. Marri lamenta la mancanza della “struttura” su cui calare i compiti che l’articolo suggerisce, e che possa valutare gli obiettivi che propone. Noi abbiamo sempre pensato che “la struttura” in grado di realizzare i compiti suggeriti (vedi la tabella 2 dell’articolo) già esista, e a ben considerare esiste anche la struttura di valutazione. Procediamo con ordine. La sezione dell’articolo “Quali figure professionali” esplicita chiaramente quale debba essere la “struttura” deputata alla realizzazione dei compiti suggeriti: è quella esistente, cioè la classe socio-sanitaria di ogni Paese moderatamente avanzato. Composta da: medici di medicina generale, pediatri, ginecologi, genetisti, ostetriche, farmacisti. Noi pensiamo che tutti i sanitari citati, in un modo o nell’altro (spesso in modo non appropriato e spesso in modo non completo), forniscano già adesso alcune raccomandazioni necessarie per mantenere un buono stato di salute dei propri pazienti, nel nostro caso, in particolare delle donne, o su come affrontare una possibile gravidanza. Il problema è che tali raccomandazioni risultano ancor oggi poco incisive e offerte in modo incompleto. Il progetto “Pensiamoci Prima” dovrebbe servire proprio a questo: incrementare l’incisività (counselling) e la completezza (raccomandazioni fornite nella linea guida, corsi, disponibilità sul sito delle lezioni) delle raccomandazioni che devono (tutte 46

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le raccomandazioni sono basate su evidenze robuste) essere fornite. Il counselling preconcezionale non è un’attività specialistica che necessiti di strutture particolari. Può diventare una normale attività di qualsiasi buon operatore sanitario. Compresa la modalità di counselling. Se oggigiorno questa attività non è ancora routinaria e patrimonio scontato di tutta la classe socio-sanitaria, in Italia e in tutto il resto del mondo, il motivo è semplice. Ancora non possiamo contare sul 100% dei sanitari convinti – davvero – dell’utilità della promozione della salute preconcezionale. È questo l’unico scoglio che dobbiamo affrontare. Ci vuole tempo, ne siamo consapevoli, ovunque, molto tempo ancora. Ma lo scoglio verrà superato, da questa struttura. Ne siamo convinti. Il punto è che tutta la classe socio-sanitaria deve essere profondamente convinta che la gravidanza non è un incidente (già oggi in Italia è programmata nel 60% dei casi; in Olanda, ad esempio, nell’85%). Tutta la classe socio-sanitaria deve essere profondamente convinta che la salute umana è influenzata da una serie di comportamenti preconcezionali (basti pensare solo come unico esempio all’ottimale controllo del diabete necessario per affrontare una gravidanza, senza nemmeno entrare nel labirinto del “fetal programming” e della epigenetica). Tutta la classe socio-sanitaria deve essere profondamente convinta che la prima visita ostetrica, seppure “precoce”, è già tardiva – se non addirittura inutile – per il raggiungimento di alcuni importanti obiettivi per la salute materno-infantile. Sono questi i tre punti prioritari che vanno risolti per superare lo scoglio di scetticismo che ancor oggi pervade dapprima la classe socio-sanitaria e ovviamente, di conseguenza, la popolazione. Fatto questo, tutto sarà “normale pratica clinica”. Ci vuole tempo, ma sarà così. L’abbiamo tirata per le lunghe. Ma lo stimolo è stato importante. Veniamo quindi sinteticamente al problema della valutazione. Come si valuta se le donne affronteranno una gravidanza senza fumo, senza alcol e con un multivitaminico a base di acido folico (e tutto il re -

sto)? Semplice. Anche qui basta essere profondamente convinti dell’utilità della valutazione. La struttura c’è: i CEDAP. E altre ancor più efficaci potrebbero esistere: i CEPVO (certificati di prima visita ostetrica). Basta essere convinti della loro utilità. Pierpaolo Mastroiacovo Se dobbiamo dire la nostra ci è sembrata una discussione interessante. In sostanza Grandolfo e Marri cercano “qualcosa” di strutturato in cui collocare le iniziative di prevenzione primaria degli esiti avversi della riproduzione con la quale completamente consentono; Grandolfo richiama il vecchio POMI che – ahimè – è un bambino mai nato di 10 anni. Mastroiacovo ritiene che le politiche si strutturino in grandi iniziative di formazione per la cultura medica. Lasciamo ai nostri lettori libertà di scelta, ma si tratta di un tema su cui sarebbe bene tornare. gcb

Il congresso ACP di Palermo

Gentile Direttore, le scrivo “a caldo” dopo le tre giornate di Palermo. Sono ospedaliera, socia ACP da pochi anni, professionalmente giovane (anche se giovane non mi sento) ed è la prima volta che riesco a partecipare a un Congresso nazionale ACP. Per me è stata un’avventura: lontanissima da casa, aerofobica (e venire con altri mezzi era praticamente impossibile) e con una bimba di 5 mesi e nonna al seguito, ma ho voluto fortemente partecipare e ne sono tornata entusiasta. Spero che le mie parole non sembrino forzate, ma una lunga maternità e un ambiente lavorativo sempre più ostile mi hanno portata a credere che la nostra professione stia vivendo un momento di profonda crisi. Parlo per chi, come me, lavora in ospedale e si trova a praticare una medicina essenzialmente “difensiva”, dove medici e infermieri, oberati da turni incalzanti e inaspriti dalle frustrazioni, si ritrovano ad allontanare i bambini dalla mente. A Palermo mi sono sentita a casa, in un pianeta di persone come me che parlava-

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no di tutto quello in cui credo; ho sentito parlare di genitori al centro, rischio clinico, allattamento, autosvezzamento, ambiente, il tutto con contenuti di altissimo livello scientifico e culturale e con il sorriso sulle labbra. Mi ha sinceramente emozionata il confronto fra Maurizio Aricò ed Ernesto Burgio, all’altezza dei migliori “congressoni” internazionali, ma, soprattutto, mi ha emozionato l’ACP e per una volta non mi sono sentita “aliena”. Come mamma che ha fatto delle scelte “contro corrente” mi sono trovata dall’altra parte della barricata ed è doloroso non sentirsi accolti; proprio per questo cerco sempre nel mio lavoro di mettere il bambino e i genitori al centro, di accompagnarli in un percorso di scelte consapevoli e di sostenerli anche qualora le scelte fossero diverse dai miei consigli. Forse questo è solo counselling da supermercato e neanche mi riesce bene, ma mi avete insegnato che avere i bambini in mente è un primo, importantissimo, passo. Per questo affido a lei, “voce” dell’ACP attraverso i Quaderni, i miei ringraziamenti al direttivo, agli organizzatori del congresso, ai relatori e a tutti i partecipanti che mi hanno fatta sentire a casa e mi hanno fatto credere che cambiar rotta è possibile. Con sincero affetto. Elena Uga Semplicemente grazie. In effetti è stato un buon congresso, quello di Palermo. Abbiamo visto facce nuove in una sala sempre piena. Continuiamo così. gcb

Caro Giancarlo, il tuo intervento all’assemblea dei soci a Palermo è stato una forte sorpresa per me. Hai detto che Quaderni costa troppo e il budget dell’Associazione è scarso. Hai detto che temi che Quaderni si legga poco. E hai concluso: “Se è così, perché tenere in vita una rivista costosa e poco utile?”. Hai chiesto di pensarci su e di non dare risposte affrettate. E così io ho seguito il tuo mandato. Ti premetto che io sono un outsider e perciò dovrai prendere le mie affermazioni con il giusto peso. Perché Quaderni è importante? Uscito, anzi, catapultato nelle cure pri-

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marie dopo numerosi anni passati vivendo all’interno dell’Università (due specialità pediatriche vivendo praticamente giorno e notte all’interno dell’ospedale), mi sono ritrovato casualmente a leggere un paio di numeri di Quaderni che parlavano della “Nuova famiglia che fa nuovi bambini”: una monografia a firma di uno psichiatra francese. Capperi! Era proprio quello che vivevo nel mio ambulatorio e nessuno me lo aveva mai raccontato. Una rivista straordinaria che dava dignità a quella parte della pediatria che ci si era dimenticati di insegnare – o semplicemente di riconoscere – nell’ambiente accademico. Quaderni ha fatto parte intima del mio cambiamento (o della mia crescita professionale, scegli tu) ed ha inciso non poco nel modificare l’attività clinica che attualmente svolgo. Se non avessi incontrato Quaderni, cosa sarebbe successo alla mia formazione, al mio pensiero? Forse, a suon di errori e pasticci, sarei arrivato comunque a una nuova consapevolezza della mia professione, ma non ne sono del tutto sicuro. Rimango preoccupato riguardo a questa riflessione. Ecco perché contesto la scelta di aver interrotto la pubblicazione di un numero della rivista. E se proprio quel numero avesse raggiunto anche un solo collega pronto a riconoscersi in un nuovo modo di fare pediatria? È un costo, questo, di una possibile perdita di “materiale umano” che possiamo permetterci per risparmiare un numero della rivista? Io sono convinto di no. Quaderni si legge poco? È vero, la tua percezione è anche la mia. La rivista è fatta bene, elegante nella forma e avvincente nei contenuti. Allora, perché non la si legge come si vorrebbe? Da una parte penso a una certa tradizione di una pediatria di famiglia dove l’aggiornamento viene vissuto come qualcosa da subire, e non come un processo da costruire in prima persona. Quaderni e Medico e Bambino cercano di rompere questa consuetudine ancora presente in molti ambienti. Ma questi processi richiedono la costruzione di una consapevolezza e talvolta devono passare generazioni (!) perché ciò avvenga.

Credo che Quaderni di oggi sia una rivista ancora molto giovane e deve attraversare ancora questa e le prossime generazioni per portare a compimento il proprio obiettivo. Proprio per questo motivo dobbiamo augurargli ancora lunga vita. Ma c’è un altro motivo per cui molti di noi tengono la rivista anche senza leggerne i contenuti. Io sono convinto che Quaderni sia un simbolo, anzi, il simbolo, del nostro spirito di advocacy verso il bambino senza compromesso alcuno. Molte riviste scientifiche, la maggior parte in verità, veicolano concetti. I concetti sono alla base del sapere scientifico. Questo è importantissimo. E i concetti hanno bisogno di segni per vivere. Mentre un simbolo, a differenza di un concetto, significa una moltitudine di pensieri che per esprimersi ha bisogno di parole, non di segni. Parole, quelle dei Quaderni, che non si fermano all’espressione dei concetti della scienza, ma esprimono la nostra coscienza. Ecco perché mi potrebbe anche bastare avere vicino a me la rivista per riconoscerne il suo valore simbolico e riempire di significato la mia stanza di ambulatorio. Non possiamo ammainare la nostra bandiera, il nostro simbolo, il nostro scrigno di parole perché dobbiamo ridistribuire i fondi dell’Associazione in più capitoli. Il simbolo in cui ci identifichiamo e con cui ci confrontiamo, cioè Quaderni, deve rimanere sempre presente. Alcuni lo utilizzeranno semplicemente come testimone, altri lo consumeranno avidamente, e così via. Alla fine, caro Giancarlo, i Quaderni rimangono, per me, il simbolo e la coscienza dell’intera Associazione. Sono il bene primario sul quale io non discuterei nemmeno. Costano tanto o poco, non importa: non devono essere messi in discussione. Prima i fondi ai Quaderni, poi a tutto il resto. Queste sono le mie priorità. Cosa propongo: – Quaderni come rivista bimestrale con un supplemento a fine anno monotematico. Un tema molto operativo e di riferimento soprattutto per le cure primarie. Un invito ad aprire la rivistasupplemento per chi normalmente non è abituato a leggere Quaderni. Una chance in più per farsi conoscere. 47

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– Quaderni in abbonamento cumulativo per chi è abbonato a Medico e Bambino (senza l’obbligo di iscrizione all’ACP). Perché no? L’abbonamento verrebbe scelto da chi è motivato a conoscere la nostra rivista. Uno spunto per una nuova diffusione. – Per stimolare la lettura di Quaderni: proporre dei quiz online utilizzando il portale della rivista su argomenti trattati nella rivista. Chi raggiunge il punteggio più alto avrà l’iscrizione gratis a un Congresso nazionale. Non è un’idea molto eccitante, lo ammetto, ma se è nell’ottica di stimolare la lettura di Quaderni, perché no? E a questo Congresso nazionale non c’era un simpatico concorso rivolto a chi portava più iscritti ad iscriversi al Convegno stesso? – Ai Congressi nazionali ACP dedicare almeno un intervento verso un tema riportato su Quaderni. Forse questo lo si fa già, ma non sempre, credo, in modo sistematico. Argomento e relatore scelti a cura della Redazione della rivista. – Non mi intendo molto di ACP, ma non trovo corretto che l’Associazione debba sostenere finanziariamente studi clinici. Per questo dovrebbero esserci i dipartimenti di Cure Primarie, le agenzie del farmaco, oppure Fondazioni pubbliche e così via. Il nostro scopo è formare pediatri e proporre delle ricerche. I finanziamenti devono avere altre strade. – Non so esattamente cosa comporti essere una Onlus in termini giuridici. Non potrebbe essere così anche per la nostra associazione, favorendo in tal modo possibili donazioni (per esempio il 5x1000 IRPEF)? – Aumentare la quota associativa. Come hai letto, contesto dalla “a” alla “zeta” il tuo intervento all’assemblea, ma ne sono intimamente convinto, lo contesti anche tu. Non riesco a pensare altrimenti. Tuttavia, le tue affermazioni così nette meritano delle chiare e limpide dichiarazioni da parte di tutto il Direttivo. 48

Quaderni acp 2011; 18(1)

Forse avrei dovuto inviare questa lettera direttamente a loro. Ma preferisco indirizzarla a te per la conoscenza che ci lega. Se ritieni che questa lettera possa avere un qualche interesse, saprai utilizzarla nel modo che riterrai più opportuno. Costantino Panza Grazie per la tua lettera e per i suggerimenti che esamineremo attentamente. Anche io sono convinto che Quaderni sia oggi una buona rivista. Certamente aperta ai problemi internazionali della medicina; ha seguito le vicende della editoria del mondo scientifico; ha inaugurato in Italia gli scenari clinici secondo Sakett e ne ha, nello stesso tempo, verificato i limiti nell’area delle cure primarie; ha parlato per prima di “Narrative medicine; è una rivista “elegante perché purificata dalla pubblicità” come mi ha detto qualcuno, non acipino, al Congresso di Palermo. E un altro ancora mi ha detto di non farci caso: “I pediatri leggono poco di tutto”. Il problema è che consuma il 42% circa delle risorse dell’ACP. PLoS Medicine è online e costa solo due volte e mezzo di più e ha un ben diverso impatto. E poi c’è il futuro che è già cominciato e al quale bisogna pensare. L’ACP vi ha sempre pensato e le sue riviste sono state sempre pensate nell’oggi per il domani: Prospettive in Pediatria è stata la prima rivista di rassegne, La rivista Italiana di Pediatria la prima rivista italiana con revisori, M&B pensata per i bisogni di una generazione di PLS che si affacciava alla professione e Quaderni una rivista che affrontando il quotidiano della clinica vi è evasa per avere un pensiero in più. Noi siamo debitori alla carta di gran parte del progresso umano, ma i digitali nativi sono già fra noi. I giovani pediatri lavorano e si informano più sul web che sulla carta. È anche per questo che leggono meno le riviste cartacee? Insomma una serie di problemi è davanti a noi; meglio pensarci. In questa Associazione di solito le decisioni vengono dopo il pensiero. Continuiamo così. Hai fatto delle proposte. Ci sono certamente altri che vogliono parlarne. Noi siamo in attesa. gcb

RICERCA ENBe SULLA PROFILASSI DEL WHEEZING: BECLOMETASONE VS PLACEBO La ricerca Prosegue la fase attiva dello studio clinico controllato randomizzato verso placebo che vuole valutare sicurezza ed efficacia di impiego del beclometasone nella prevenzione del wheezing in bambini con infezioni virali delle vie aeree superiori. Stato dell’arte A fine novembre si è svolto un incontro con i coordinatori locali dei pediatri partecipanti alla ricerca per la verifica dell’andamento dell’arruolamento dei bambini, per l’avvio della fase di monitoraggio dello studio e per la condivisione di alcuni aspetti organizzativi. Al termine della 13ª settimana 34 pediatri hanno visitato 615 bambini eleggibili, di cui 218 (35,4%) sono stati arruolati nello studio (dato aggiornato a domenica 9 gennaio 2010). Dei bambini arruolati, 137 sono maschi e 81 femmine (l’età media è di 2,7 anni). Informazione ai ricercatori A dicembre è stato pubblicato il secondo numero della Newsletter ENBe News con l’aggiornamento bibliografico di ciò che è stato indicizzato nel corso del 2010 nelle banche dati (Medline, Embase e Cochrane) in tema di diagnosi, trattamento e profilassi del wheezing e dell’asma in età prescolare. La newsletter è stata proposta come strumento di informazione per i pediatri e le figure professionali che partecipano a ENBe e a quelle interessate che ne fanno richiesta inviando il proprio nominativo all’indirizzo e-mail della Segreteria di ENBe: enbe@marionegri.it.

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gennai o -f e b b r a i o 2 0 1 1 v ol 18 n ° 1 Editoriale 1 “Tengo famiglia” Giancarlo Biasini Ricerca 2 Musica e cervello nei primi giorni di vita Maria Cristina Saccuman, Danilo Spada, Daniela Perani Salute pubblica 6 Un’architettura per l’infanzia. Colonie di vacanza in Italia Valter Balducci Salute mentale 10 I disturbi del comportamento alimentare Angelo Spataro (a cura di) Scenari 11 Musica e mente: prove di efficacia dell’intervento Costantino Panza, Maria Francesca Siracusano, Stefano Gorini Forum 14 Le associazioni di genitori: da esperienza personale a valore aggiunto per la cura dei più piccoli Carlo Corchia Telescopio 16 Ventilazione oscillatoria nel neonato prematuro: nuovo studio, vecchi dubbi Luca Maggio Aggiornamento avanzato 19 Il dolore del neonato Patrizia Papacci Il caso che insegna 23 Febbre, linfoadenopatia, rash ed epilessia Caterina Radice, Paolo Baldassarri, Giustino Melideo, Enrico Valletta

Vaccinacipì 32 Le raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dell’influenza Rosario Cavallo Farmacipì 33 Le raccomandazioni dell’AIFA sui farmaci e bambini per una maggiore appropriatezza di impiego Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra Informazioni per genitori 34 Prevenire o rispondere a un cattivo comportamento Costantino Panza, Antonella Brunelli, Stefania Manetti Film 35 La multiculturalità alla base di una pacifica convivenza Italo Spada Libri 36 Promoting Positive Parenting di F. Juffer, M. J. Bakermans-Kranenburg, M. H. van Ijzendoorn 36 Prima dei 18 anni di S. Benzoni, G. O. Cesaro, P. Lovati, P. Viziello 36 Il grande tulipano di G. Gerbino 37 Il pallido Dio delle colline di R. Shehadeh 37 W la pappa! di P. Negri Musical-mente 38 Le iniziative di “Nati per la Musica” Federica Zanetto, Stefano Gorini (a cura di) Congressi controluce 40 Bambini, diamoci una mano per un mondo migliore 40 Autismo: dalla ricerca alla risposta dei Servizi 40 Bisogni comunicativi complessi

L’angolo della comunità 26 Il ritardo dell’intervento per il testicolo ritenuto e le possibili gravi conseguenze Red

Acp news 42 Modifiche della prescrizione dell’ormone della crescita. Una proposta dell’ACP Amnon Cohen, Roberto Lala, Aldo Ravaglia, et al.

Il punto su 27 La stereopsi globale e locale Maria Vittoria Manzoli, Isabel Rota, Alessio Facchin, Silvio Maffioletti

Lettere 45 Prevenzione primaria degli esiti avversi della riproduzione 46 Il congresso ACP di Palermo

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP

La quota d’iscrizione per l’anno 2011 è di 100 euro soci ordinari, 10 euro per gli specializzandi, 30 euro per infermieri pediatrici e non sanitari. Il versamento deve essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: Associazione Culturale Pediatri - via Montiferru, 6 - Narbolia (OR), indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota. Per iscriversi la prima volta occorre inviare una richiesta (fax 079 302 70 41 oppure e-mail: segreteria@acp.it) con cognome, nome, indirizzo e qualifica. Nel caso si voglia predisporre un pagamento annuale automatico (come per le altre utenze: Telecom, Enel ecc.) con scadenza 15 gennaio si comunica alla propria banca il seguente codice SIA: 981A7. Questa modalità di pagamento non è vincolante e la si potrà revocare in qualsiasi momento attraverso una semplice comunicazione alla banca. Gli iscritti all’ACP hanno diritto a ricevere la rivista Quaderni acp e, con apposita richiesta all’indirizzo info@csbonlus.org, la Newsletter bimestrale “La sorveglianza della letteratura per il pediatra” e la Newsletter “Fin da piccoli” del Centro per la Salute del Bambino. La Newsletter mensile “Appunti di viaggio” con le attività del direttivo, delle segreterie e dei vari gruppi ACP. Hanno anche diritto a uno sconto di 25 euro sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino e un considerevole sconto sulla quota d’iscrizione al Congresso nazionale ACP. Possono usufruire di numerose iniziative di aggiornamento, ricevere pacchetti formativi su argomenti quali la promozione della lettura ad alta voce, l’allattamento al seno, la ricerca e la sperimentazione, e altre materie dell’area pediatrica. Potranno partecipare a gruppi di lavoro su ambiente, vaccinazioni, EBM e altri. Per una descrizione più completa si può visitare il rinnovato sito www.acp.it in cui sono riportati e aggiornati tutti i documenti e le iniziative ACP: l’articolo del mese, congressi a distanza, lo speciale sul Congresso nazionale di Palermo.